Αν κάποιος με γνωστή*¹ στεφανιαία νόσο παρουσιάσει σταθερό επαναλαμβανόμενο πόνο στο θώρακα (στηθάγχη*²) ενώ λαμβάνει την καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία, τι κάνουμε για να δούμε αν ο πόνος οφείλεται σε επιδείνωση της γνωστής στεφανιαίας νόσου ?

Σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες (Καρδιολογικές Εταιρίες ΑΗΑ και ACC) του 2021, προχωρούμε στα εξής βήματα:

>>> Σε γνωστή στεφανιαία νόσο ΜΗ υψηλού κινδύνου*⁵ και ΜΗ έντονη σταθερή στηθάγχη*², διενεργούνται οι δοκιμασίες κοπώσεως με προτίμηση στις απεικονιστικές μεθόδους.

>> Αν οι δοκιμασίες κοπώσεως δείξουν μέτρια ή βαρειά ισχαιμία διενεργείται κλασική στεφανιογραφία (ICA) με έλεγχο του FFR*³ ή του iFR*⁴.

>>> Σε Υψηλού*⁵ κινδύνου στεφανιαία νόσο ή έντονη στηθάγχη (συχνή ή με μικρή κούραση) διενεργείται κλασική στεφανιογραφία (ICA) με έλεγχο του FFR ή του iFR (οδηγία Ι) ή αν έχει προηγηθεί η τοποθέτηση stent (> 3 mm) ή εγχείρηση bypass, διενεργείται αξονική αναίμακτη στεφανιογραφία (CCTA) (οδηγία ΙΙα) και βελτιστοποιείται η φαρμακευτική θεραπεία.

>> Αν το FFR βρεθεί < 81% ή το iFR βρεθεί < 90%, διενεργείται επαναγγείωση.

>>> Σε γνωστή στεφανιαία νόσο, αλλά με στένωση < 50% και επίμονη σταθερή στηθάγχη, διενεργείται αξονική στεφανιογραφία (CCTA) με έλεγχο του FFR ct*⁶ (αν η στένωση είναι 40% – 85%) ή/και δοκιμασία κοπώσεως.

>> Αν το FFR ct βρεθεί < 81% ή αν βρεθεί μέτρια ή βαρειά ισχαιμία στη δοκιμασία κοπώσεως, διενεργείται κλασική στεφανιογραφία (ICA). Αν δεν βρεθεί κάποιο από τα προηγούμενα, γίνεται έλεγχος για INOCA*⁷.

https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2021.07.053

Συντομογραφίες:    

Γνωστή*¹ στεφανιαία νόσος = Προηγούμενο έμφραγμα ή επαναγγείωση ή στεφανιαία νόσος (αποφρακτική ή μη) που φάνηκε σε στεφανιογραφία (αναίμακτη ή μη).

Στηθάγχη*² = Πόνος στο θώρακα, επιγάστριο, λαιμό, χέρια ή τα ισοδύναμα του (π.χ. δύσπνοια, εξάντληση).

FFR*³ (Κλασματική Εφεδρεία Ροής) = το κλάσμα της πίεσης μετά την αθηρωματική πλάκα προς την πίεση στην αορτή (ταυτόχρονη μέτρηση σε μέγιστη υπεραιμία από Αδενοσίνη).

iFR*⁴ (“Στιγμιαία” Εφεδρεία Ροής) = το ίδιο κλάσμα που μετράται χωρίς πρόκληση υπεραιμίας και μόνο σε συγκεκριμένη φάση της διαστολής (wave free period).

Υψηλού*⁵ κινδύνου στεφανιαία νόσος = Στέλεχος με στένωση > 50% ή στένωση σε αναίμακτη στεφανιογραφία με FFR ct <0.81.

FFR ct*⁶ = Το FFR της CCTA (υπολογίζεται από τη ροή του σκιαγραφικού πριν και μετά τη στένωση).

INOCA*⁷ = Ισχαιμία και στηθαγχικός πόνος, με διάχυτη αθηρωμάτωση ή/και δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας (CMD), χωρίς αθηρωματική εστιακή στένωση (τοπική, σε μεγάλη αρτηρία).

Οι θερμοκρασίες του περιβάλλοντος πέραν των συνηθισμένων για τον κάθε τόπο, κυρίως οι χαμηλές και λιγότερο οι αυξημένες, θεωρούνται υπεύθυνες για το 7% περίπου των θανάτων που δεν οφείλονται σε δυστυχήματα. Αυτοί προκαλούνται κυρίως από καρδιαγγειακές και πνευμονικές αιτίες.

Οι θάνατοι αυξάνονται κυρίως στις ευαίσθητες ομάδες όπως είναι οι ηλικιωμένοι, τα μικρά παιδιά, οι φτωχότεροι και όσοι έχουν χρόνια πάθηση.

Οι θάνατοι αυτοί κατά περίεργο τρόπο, σχετίζονταν λιγότερο με τις ακραίες θερμοκρασίες και περισσότερο με τις μη ακραίες θερμοκρασίες (πιθανώς λόγω προσαρμογής ή/και αποφυγής εξόδου από το σπίτι ή/και αποτελεσματικότερου κράτους σ’ αυτές).

Οι άνθρωποι μπορούν να προσαρμόζονται μακροχρόνια, μέχρι κάποιο βαθμό, στις αλλαγές των θερμοκρασιών στο μέρος που ζουν.

Οι θάνατοι αυξάνονται όσο περισσότερο ασυνήθιστες είναι οι θερμοκρασίες για το μέρος που είναι προσαρμοσμένοι οι άνθρωποι. (π.χ. στη Σιβηρία δεν αυξάνονται οι θάνατοι από τη μείωση της θερμοκρασίας).

Υπ’ όψιν ότι αν φυσά και βοριάς τότε η θερμοκρασία που αισθανόμαστε είναι μικρότερη. Π.χ. αν υπάρχει θερμοκρασία 5 βαθμών και υπάρχει βοριάς 20 χιλιομέτρων, τότε αισθανόμαστε τη θερμοκρασία σαν να είναι 1.1 βαθμοί.

https://www.weather.gov/epz/wxcalc_windchill

Η ιδανική θερμοκρασία, όπου παρατηρούνται οι λιγότεροι θάνατοι είναι διαφορετική για κάθε τόπο (περίπου η 75^η θέση από πλευράς συνόλου θερμοκρασιών του κάθε τόπου), π.χ. στην Αγγλία κυμαίνεται μεταξύ 15 και 20 βαθμών, ενώ στην Ιταλία, Ισπανία (και πιθανώς και στην Ελλάδα) κυμαίνεται μεταξύ 20 και 25 βαθμών Κελσίου.

Όσον αφορά την υπερβολική ζέστη, οι θάνατοι αυξάνονται λιγότερο απ’ αυτήν συγκριτικά με τους θανάτους από το κρύο και κυρίως μέσα στις επόμενες 4 -5 μέρες από καύσωνα.

Όσον αφορά στο κρύο, έχει υπολογιστεί ότι για κάθε 1 βαθμό Κελσίου πτώσης της θερμοκρασίας, αυξάνονται οι θάνατοι, από όλες τις αιτίες, σχεδόν κατά 0.5% (!!), μέσα στις επόμενες 12 -15 μέρες.

https://www.ajconline.org/article/S0002-9149(15)01710-5/fulltext

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΑΥΞΗΜΕΝΩΝ ΘΑΝΑΤΩΝ

Η έκθεση στο ασυνήθιστο κρύο προκαλεί αγγειόσπασμο (αυξάνεται η αρτηριακή πίεση), αυξάνει την πηκτικότητα του αίματος, οπότε προκαλούνται θρομβώσεις (αυξάνονται τα επεισόδια στηθάγχης, τα εμφράγματα και τα εγκεφαλικά επεισόδια), προκαλεί βρογχόσπασμο (οπότε αυξάνονται οι πνευμονικές λοιμώξεις) κλπ.

Επιπλέον τα τζάκια προκαλούν μόλυνση του αέρα, τόσο εσωτερική όσο και εξωτερική και επιπλέον ο χειμώνας είναι η εποχή της γρίπης.

ΠΩΣ ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΝΑ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΘΟΥΜΕ ΑΠΟ ΤΟ ΚΡΥΟ ?

# Πρέπει να έχουμε υπ’ όψιν ότι το κρύο και η σωματική εργασία αυξάνουν το φορτίο στην καρδιά, οπότε πρέπει να τα αποφεύγουμε, αν δεν είναι απολύτως αναγκαία (μπορεί να προκαλέσουν στηθάγχη και έμφραγμα).

Συνεπώς πρέπει να γνωρίζουμε τα συμπτώματα του καρδιακού πόνου (στηθάγχη και ισοδύναμα της).

# Αν δεν χρειάζεται να βγούμε από το σπίτι, το αποφεύγουμε (ιδίως αν έχουμε στεφανιαία νόσο ή πνευμονική νόσο) και αν είναι απαραίτητο, ντυνόμαστε καλά (πολλά στρώματα προστασίας), φορούμε γάντια και καπέλο (μερικοί βόρειοι λαοί λένε ότι δεν υπάρχει κακός καιρός αλλά κακό ντύσιμο !).

# Φροντίζουμε να έχουμε εμβολιαστεί για τη γρίπη κάθε χρόνο, από το φθινόπωρο και για όσους προβλέπεται πρέπει να εμβολιαστούν απέναντι στον πνευμονιόκοκκο.

# Ασκούμαστε μέσα στο σπίτι (ή σε γυμναστήριο για τους νεώτερους χωρίς προβλήματα υγείας).

# Χρησιμοποιούμε ηλεκτρική κουβέρτα ή την παλιά γνωστή θερμοφόρα, τρώμε υγιεινά και πίνουμε ζεστά ροφήματα.

# Εξυπακούεται ότι δεν καπνίζουμε και δεν πίνουμε αλκοόλ.

# Αν παρουσιαστεί πυρετός ή βήχας συμβουλευόμαστε το γιατρό μας, ξεκουραζόμαστε και πίνουμε άφθονα ζεστά υγρά (π.χ. σούπες, τσάι κλπ.).

# Επίσης μαθαίνουμε τεχνητή ανάνηψη για την περίπτωση που κάποιος γνωστός ή άγνωστος, πέσει κάτω και δεν αναπνέει.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.heart.org/en/health-topics/consumer-healthcare/what-is-cardiovascular-disease/cold-weather-and-cardiovascular-disease

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)62114-0/fulltext

https://academic.oup.com/aje/article/168/12/1397/155356

https://www.eea.europa.eu/data-and-maps/indicators/heat-and-health-2/assessment

http://www.ag-myresearch.com/uploads/1/3/8/6/13864925/2014_guo_epidem.pdf

https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4306

https://www.heart.org/en/news/2019/12/11/cold-heart-facts-why-you-need-to-watch-out-in-winter

Ενημερώθηκε στις 9/12/24

ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ

Γνωρίζουμε ότι η Ισχαιμία και το σύμπτωμα της, ο στηθαγχικός πόνος, μπορεί να προκληθούν από μια αθηρωματική εστιακή στένωση (τοπική, σε μεγάλη αρτηρία) αλλά γνωρίζουμε ότι μπορεί να προκληθούν και από διάχυτη αθηρωμάτωση ή/και από δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας (CMD).

Περίπου το 50% των γυναικών και το 20% των αντρών που διερευνούνται για ύπαρξη ισχαιμίας του μυοκαρδίου και το αποτέλεσμα της, τον στηθαγχικό πόνο, δεν εμφανίζουν σημαντική αποφρακτική στένωση στη στεφανιογραφία.

Η διαφορά γυναικών – αντρών, οφείλεται σε γενετικές και σε ορμονικές διαφορές (π.χ. μείωση οιστρογόνων μετά την εμμηνόπαυση).

# Η ύπαρξη στηθαγχικού πόνου ή/και η ισχαιμίας σε διαγνωστική εξέταση, ΧΩΡΙΣ την ύπαρξη σημαντικών στενώσεων στις επικάρδιες στεφανιαίες αρτηρίες, λέγεται INOCA. (Παλιά η INOCA λεγόταν στεφανιαίο ή καρδιακό Σύνδρομο Χ).

[ANOCA λέγεται η ύπαρξη στηθάγχης ΧΩΡΙΣ την ύπαρξη σημαντικών στενώσεων στις επικάρδιες στεφανιαίες αρτηρίες]

Η INOCA μπορεί να οφείλεται κυρίως σε έναν ή περισσότερους μηχανισμούς: Σε διάχυτη, μη αποφρακτική, αθηρωμάτωση στεφανιαίας αρτηρίας, σε Δυσλειτουργία της Μικροκυκλοφορίας των στεφανιαίων αρτηριών, σε παροδικό Σπασμό επικάρδιων στεφανιαίων αρτηριών.

# Η δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας των στεφανιαίων αρτηριών (CMD) οφείλεται κυρίως σε συνδυασμό αύξησης των αντιστάσεων και μείωσης της διαστολής της μικροκυκλοφορίας της καρδιάς.

Αυτή συνυπάρχει συνήθως με στένωση των στεφανιαίων αρτηριών, κυρίως μη σημαντική και προκαλεί σχεδόν το 60% των περιπτώσεων της INOCA.

Η CMD πέρα από την ισχαιμία και την στηθάγχη που προκαλεί, αυξάνει την θνητότητα (διπλασιάζει τους καρδιακούς θανάτους στις γυναίκες) και φαίνεται ότι συμμετέχει στη δημιουργία της καρδιακής ανεπάρκειας με φυσιολογική σύσπαση της καρδιάς (κλάσμα εξωθήσεως > 50%).

# Αγγειοσυσπαστική στηθάγχη (VSA) είναι η στηθάγχη που οφείλεται σε παροδικό σπασμό των επικάρδιων στεφανιαίων αρτηριών.

Η VSA εμφανίζεται κυρίως σε νεότερους, ιδίως καπνιστές, στην ξεκούραση και περισσότερο στις πρώτες πρωινές ώρες.

Δυστυχώς στην καθημερινή πρακτική δεν χορηγούμε φαρμακευτική θεραπεία, αν δεν βρεθεί σημαντική στένωση σε στεφανιαία αρτηρία σε ανθρώπους με στηθάγχη ή/και ισχαιμία (INOCA), με αποτέλεσμα αυτοί να παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο καρδιακού θανάτου.

# Η θεραπεία της INOCA είναι:

i) οι αλλαγές στον τρόπο ζωής με διακοπή του καπνίσματος, απώλεια βάρους, άσκηση και υγιεινή διατροφή.

ii) αν βρεθεί μειωμένη η ικανότητα διαστολής των αρτηριολίων ή σπασμός των επικάρδιων στεφανιαίων αρτηριών (με παθολογική δοκιμασία ενδοστεφανιαίας Ακετυλχολίνης), χορηγούνται ανταγωνιστές Ασβεστίου (CCBs) και Νιτρώδη μακράς δράσεως.

iii)  αν βρεθεί αύξηση των μικροαγγειακών αντιστάσεων (και φυσιολογική δοκιμασία Ακετυλχολίνης), χορηγούνται β-αναστολέας, α-ΜΕΑ, Στατίνη και Ασπιρίνη.

https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2021.07.053

ΜΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

Η INOCA

INOCA ονομάζεται η ύπαρξη ξεκάθαρης στηθάγχης ή/και ευρημάτων ισχαιμίας σε διαγνωστική εξέταση, ΧΩΡΙΣ την ύπαρξη σημαντικών στενώσεων στις επικάρδιες στεφανιαίες αρτηρίες.

 [Σε αντιστοιχία MINOCA είναι η ύπαρξη εμφράγματος του μυοκαρδίου, ΧΩΡΙΣ την ύπαρξη σημαντικής στένωσης στην αντίστοιχη επικάρδια στεφανιαία αρτηρία

(INOCA = Ischemia and No Obstructive Coronary Artery disease / MINOCA = Myocardial Infarction and No Obstructive Coronary Artery disease)]

Σημαντικές στενώσεις σημαίνει ανατομικές στενώσεις > 50%, όμως πριν λίγους μήνες η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία πρόσθεσε, για διαγνωστικούς λόγους, στις μη σημαντικές στενώσεις και αυτές με στένωση <90% που έχουν φυσιολογικό FFR ή iFR  (= μη σημαντική μείωση της πίεσης μετά τη στένωση).

(Ισχαιμία =  μειωμένη προσφορά αίματος στα μυοκαρδιακά κύτταρα, συγκριτικά με τη ζήτηση του από αυτά)

Η INOCA μπορεί να οφείλεται σε μια ή περισσότερες από τις πιο κάτω αιτίες:

α) σε διάχυτη, μη αποφρακτική, αθηρωμάτωση στεφανιαίας αρτηρίας με μειωμένη ροή εξ’ αιτίας της, με μειωμένο CFR (δες πιο κάτω) με αυξημένο score Ασβεστίου και ευρήματα της σε ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα (IVUS).

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι μεταβολές του CFR ανάλογα με την ύπαρξη εστιακής στένωσης ή/και διάχυτης αθηρωμάτωσης, χωρίς και με θετικό remodeling (Artgm = Στεφανιογραφία).

β) σε στένωση μικρότερη από 50% με μειωμένη ροή μετά από αυτήν (μειωμένο CFR και μειωμένο FFR ή iFR).

γ) σε Δυσλειτουργία της Μικροκυκλοφορίας των στεφανιαίων αρτηριών (Coronary Microvascular Dysfunction – CMD), που προκαλεί μικροαγγειακή στηθάγχη (MicroVascular Angina – MVA).

δ) σε Λειτουργικές παροδικές στενώσεις  επικάρδιων στεφανιαίων αρτηριών από παροδικό σπασμό τους (VasoSpastic Angina – VSA) ή από ενδο-μυοκαρδιακή γέφυρα.

ε) Υπάρχει βέβαια και η περίπτωση της ψευδώς θετικής δοκιμασίας ισχαιμίας (αν δεν συνυπάρχει στηθαγχικός πόνος), αλλά το πιθανότερο είναι ότι υπάρχει μια ή περισσότερες από τις πιο πάνω αιτίες.

Οι ασθενείς με INOCA πρέπει να ελέγχονται για τις αιτίες της και να χορηγείται θεραπεία ανάλογα με την αιτία που την προκαλεί, όπως και να αρχίζουν Υγιεινο-διαιτητικά μέτρα.

Ο έλεγχος θα γίνει με μέτρηση της μέγιστης προς τη βασική ροή στις στεφανιαίες αρτηρίες (CFR ) και των μικροαγγειακών αντιστάσεων και όπου χρειάζεται και με δοκιμασία Ακετυλχολίνης (vasoreactivity testing). (Δες πιο κάτω)

Το CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα με ΡΕΤ ή με CMR ή με Stress CT myocardial perfusion imaging (CTCA/CTP) και ονομάζεται MFR (Myocardial Flow Reserve) και επιπλέον με διαθωρακικό Doppler στον LAD (πρόσθιο κατιόντα). (Δες πιο κάτω)

Για την αγγειοσυσπαστική στηθάγχη χρειάζεται να τοποθετηθεί Holter ΗΚΓφήματος. (Δες πιο κάτω)

Η ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΣΤΗΘΑΓΧΗ (MVA) ΚΑΙ

Η ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΜΙΚΡΟΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ (CMD)

Η δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας των στεφανιαίων αρτηριών, CMD, πέρα από την ισχαιμία και την στηθάγχη (πόνος ή ίσως δύσπνοια στην προσπάθεια) που προκαλεί, αυξάνει τη θνητότητα και φαίνεται ότι συμμετέχει στη δημιουργία της καρδιακής ανεπάρκειας με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως (preserved ejection fraction – HFpEF).

Η μικροαγγειακή στηθάγχη προκαλείται από τη μείωση της ποσότητας-ροής του αίματος που περνά από τη μικροκυκλοφορία.

Στο 70% περίπου των περιπτώσεων CMD συνυπάρχει διάχυτη, μη στενωτική αθηρωμάτωση των στεφανιαίων αρτηριών και μπορεί να συνυπάρχει και αποφρακτική στένωση τους.

Η CMD οφείλεται κυρίως:

είτε i) σε αύξηση των μικροαγγειακών αντιστάσεων (Micro Vascular Resistance – MVR) στη μικροκυκλοφορία (μείωση της microcirculatory conductance), λόγω μείωσης του αυλού των αρτηριολίων ή λόγω μείωσης του αριθμού των τριχοειδών αγγείων.

είτε ii) σε μείωση της ικανότητας διαστολής των αρτηριολίων (arteriolar dysregulation) ή και σύσπαση τους, λόγω δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου τους ή/και των λείων μυϊκών ινών τους.

είτε iii) είναι δευτεροπαθής από υπερτροφία της αριστερής κοιλίας (π.χ. σε βαριά στένωση αορτικής βαλβίδας, υπερτασική καρδιοπάθεια, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια) ή από φλεγμονή της μικροκυκλοφορίας (π.χ. σε μυοκαρδίτιδα, αγγειίτιδα).

i) Η ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΑΝΤΙΣΤΑΣΕΩΝ

Η αύξηση των μικροαγγειακών αντιστάσεων MVR, οφείλεται σε βλάβη της μικροκυκλοφορίας από την ηλικία και τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου.

[Αγγειακή αντίσταση είναι η αντίσταση που συναντά (και πρέπει να υπερνικήσει) το αίμα για να περάσει μέσα από τα αγγεία ώστε να δημιουργήσει ροή.]

Όταν αυξηθούν οι μικροαγγειακές αντιστάσεις MVR, δημιουργείται δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας των στεφανιαίων αρτηριών (CMD)

Όταν οι μικροαγγειακές αντιστάσεις MVR (Micro Vascular Resistance) είναι αυξημένες, μειώνεται η Στεφανιαία Εφεδρεία Ροής ή CFR (Coronary Flow Reserve) κάτω από 2 και δημιουργείται σχετική αύξηση (ή ψευδο-φυσιολογικοποίηση) του FFR (από αύξηση της πίεσης μετά από επικάρδια στένωση).

Oι MVR μετρούνται είτε με thermodilution σαν IMR (παθολογικές > 25 U) είτε με καθετήρα Doppler σαν hMR (παθολογικές >2.5 mmHg/cm/s).

(IMR = Index of Microcirculatory Resistance / hMR hyperemic Microvascular Resistance)

Το CFR είναι ο λόγος της μέγιστης ροής στο ΣΥΝΟΛΟ της στεφανιαίας κυκλοφορίας, που προκαλείται με Αδενοσίνη (ή Regadenoson), προς τη βασική ροή και μετράται με αισθητήρα Doppler σε ενδοστεφανιαίο καθετήρα.

Ένα βασικό πρόβλημα της είναι ότι λόγω άγχους η βασική ροή είναι αυξημένη, οπότε το CFR εμφανίζεται ψευδώς μειωμένο (ίσως η χορήγηση ηρεμιστικού πριν βοηθά).

Σε νέα άτομα το CFR είναι >3.5 αλλά όσο μεγαλώνει η ηλικία, τόσο μικραίνει αυτό. Στις ηλικίες που μας ενδιαφέρουν το CFR φυσιολογικά πρέπει να είναι > 2 – 2.5.

Το CFR μας πληροφορεί για τη ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΗ ισχαιμία, δηλαδή τη μείωση της ροής από τη CMD, αλλά ταυτόχρονα και για τη μείωση της ροής από τυχόν υπάρχουσα εστιακή στένωση ή/και από διάχυτη αθηρωμάτωση.

[Το  CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα με ΡΕΤ (με ⁸²Rubidium ή ¹³N-ammonia) ή με CMR και ονομάζεται MFR (Myocardial Flow Reserve).

Επιπλέον στο διαθωρακικό Doppler (TTDE) στον LAD μπορεί να φανεί αναίμακτα το CFR στον LAD (προσθία κατιούσα στεφανιαία αρτηρία).

(H θετική δοκιμασία κοπώσεως με πτώση ST ≥0.1 mV, δείχνει ισχαιμία σε κυτταρικό επίπεδο).

(Σε ανθρώπους με μη σημαντικές στενώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες και μειωμένο CFR με αυξημένες μικροαγγειακές αντιστάσεις, η πρόγνωση είναι ίδια με όσους έχουν σημαντικές στενώσεις, ιδίως αν συνυπάρχει Σ. Διαβήτης.)]

https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2021.07.053

# Η θεραπεία της μικροαγγειακής στηθάγχης με αύξηση των μικροαγγειακών αντιστάσεων (CFR <2-2.5 και IMR ≥25 units) και φυσιολογική δοκιμασία Ακετυλχολίνης είναι η συνήθης, με β-αναστολέα, α-ΜΕΑ, Στατίνη, Ασπιρίνη και αλλαγές στον τρόπο ζωής με διακοπή του καπνίσματος, απώλεια βάρους, άσκηση και υγιεινή διατροφή.

ii) Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΔΙΑΣΤΟΛΗΣ ΤΩΝ ΑΡΤΗΡΙΟΛΙΩΝ (ARTERIOLAR DYSREGULATION)

Η μείωση της ικανότητας διαστολής των αρτηριολίων προκαλεί μείωση του CFR και οφείλεται σε δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και μειωμένη χάλαση των λείων μυϊκών ινών των αρτηριολίων.

Προκαλείται δε, τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου: Υπέρταση, Σ. Διαβήτη, Κάπνισμα, Υπερχοληστεριναιμία, ηλικία, Μεταβολικό σύνδρομο, Νεφρική νόσος κλπ.

Σε μερικές περιπτώσεις αντί για μείωση της ικανότητας διαστολής των αρτηριολίων, έχουμε αγγειοσύσπαση τους.

Αυτή θα διαγνωστεί από το σπασμό (< 90% της διαμέτρου του αυλού επικάρδιας αρτηρίας), τον στηθαγχικό πόνο και και τις μεταβολές στο κύμα ST του ΗΚΓφήματος, που προκαλεί η χορήγηση ενδοστεφανιαίας Ακετυλχολίνης.

# Η θεραπεία της μειωμένης ικανότητας διαστολής των αρτηριολίων, είναι η χορήγηση ανταγωνιστών Ασβεστίου (CCBs) και/ή Νιτρωδών μακράς δράσεως (παρόμοια με της στηθάγχης που οφείλεται σε σπασμό των επικάρδιων στεφανιαίων αρτηριών) και με αλλαγές στον τρόπο ζωής με διακοπή του καπνίσματος, απώλεια βάρους, άσκηση και υγιεινή διατροφή.

Υπ’ όψιν ότι εξελίσσεται το Zibotentan ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων της Ενδοθηλίνης Α για να μην προκαλείται σπασμός στη μικροκυκλοφορία από την Ενδοθηλίνη.

Ο ΣΠΑΣΜΟΣ ΤΩΝ ΕΠΙΚΑΡΔΙΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ

ΚΑΙ Η ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΗ ΣΤΗΘΑΓΧΗ

Η στηθάγχη που οφείλεται σε παροδικό σπασμό επικάρδιων στεφανιαίων αρτηριών ονομάζεται αγγειοσυσπαστική στηθάγχη (VasoSpastic Angina – VSA)

Αυτή η στηθάγχη εμφανίζεται κυρίως σε νεότερους, ιδίως καπνιστές, στην ξεκούραση και περισσότερο στις πρώτες πρωινές ώρες.

Οι άνθρωποι αυτοί έχουν παροδικές μεταβολές του κύματος ST του ΗΚΓφήματος την ώρα του στηθαγχικού πόνου. Αν η μεταβολή είναι ανάσπαση του κύματος ST, τότε ονομάζεται στηθάγχη Prinzmetal.

Για τη διάγνωση της θα χρειαστεί τοποθέτηση καταγραφικού ΗΚΓφήματος (Holter), ενδεχομένως και > 7 ημέρες και θα επιβεβαιωθεί με ενδοστεφανιαία χορήγηση Ακετυλχολίνης (με > 90% σπασμό του αυλού) ή Εργονοβίνης κατά τη διάρκεια “φυσιολογικής” Στεφανιογραφίας (ICA).

# Η θεραπεία της, είτε ο σπασμός δημιουργείται σε επικάρδια αρτηρία είτε σε αρτηριόλια, είναι η χορήγηση ανταγωνιστών Ασβεστίου (CCBs) και/ή Νιτρωδών μακράς δράσεως.

ΕΝΔΕΙΚΤΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/36/3415/7743115

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.008126

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz425/5556137#168538026

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024534

http://www.onlinejacc.org/content/72/23_Part_A/2841.abstract

http://www.onlinejacc.org/content/67/10/1158.abstract

https://www.icrjournal.com/articles/Angina-Without-Obstructive-CAD-BHF-CorMicA-Trial

http://www.onlinejacc.org/content/74/19/2361

http://www.onlinejacc.org/content/72/21/2625

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041595

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043952

https://www.emjreviews.com/interventional-cardiology/article/microvascular-angina-diagnosis-assessment-and-treatment/

Ο ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

O θυρεοειδής αδένας είναι ένας ενδοκρινής αδένας που βρίσκεται στον λαιμό και έχει σαν λειτουργία την παραγωγή και έκκριση στο αίμα των ορμονών Τ4 (κατά 80%) και Τ3 (κατά 20%).

Οι Τ4 και Τ3 δρουν σχεδόν σε όλα τα κύτταρα του σώματος, όπου ρυθμίζουν κυρίως τον βασικό μεταβολισμό και την θερμογένεση και επιπλέον βοηθούν την καρδιά, τον εγκέφαλο, τους μυς και άλλα όργανα να λειτουργούν φυσιολογικά.

Οι Τ3 και Τ4 επηρεάζουν μεταξύ άλλων την διαμόρφωση- δημιουργία των οργάνων στο έμβρυο και την ανάπτυξη (σώματος και εγκεφάλου).

Επίσης οι Τ3 και Τ4 είναι απαραίτητες για τη δομή των κυττάρων (κυτταροσκελετός) και τη διακίνηση ιόντων μέσω των κυτταρικών μεμβρανών δρώντας στους διαύλους Καλίου και στις αντλίες Να+/Ca++ και Κ+/Να+.

Μέσα στα κύτταρα του σώματος η Τ4 μετατρέπεται σε Τ3 που είναι και η ενεργή ορμόνη.

Η δράση της Τ3 γίνεται κυρίως σε γονίδια (στο DNA) όπου ρυθμίζει (αυξάνει ή μειώνει) τον ρυθμό παραγωγής των αντίστοιχων πρωτεϊνών- ενζύμων, αλλά δρα και με μη γονιδιακό τρόπο στα μιτοχόνδρια το κυτταρόπλασμα και τις μεμβράνες (π.χ. στις αντλίες Να+/Κ+ και Να+/Ca++). Επίσης σε μικρό βαθμό δρα και η Τ4, κατά μη γονιδιακό τρόπο μέσω των υποδοχέων στη μεμβράνη, integrin αvβ3.

Αν οι Τ4 και Τ3 είναι αυξημένες στο αίμα (σε Υπερθυρεοειδισμό ή/και σε Θυρεοτοξίκωση) όλες οι λειτουργίες του σώματος επιταχύνονται και αν αυτές είναι μειωμένες (σε Υποθυρεοειδισμό) όλες οι λειτουργίες του σώματος επιβραδύνονται.

Οι Τ4 και Τ3 δρουν άμεσα στην Καρδιά (όπου αυξάνουν την σύσπαση της, βελτιώνουν τη χάλαση της και προκαλούν ταχυκαρδία) και στα αγγεία (μειώνουν τις περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις χαλαρώνοντας τις λείες μυϊκές ίνες).

Τελικό αποτέλεσμα των δράσεων, κυρίως της Τ3, είναι η αύξηση της παροχής αίματος από την καρδιά (το αίμα που διακινεί ανά λεπτό).

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΕ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ

Σε Yπερλειτουργία του Θυρεοειδή παρατηρούνται:

Μείωση του βάρους / Ευερεθιστότητα, Νευρικότητα, Υπερκινητική συμπεριφορά, διαταραχές Ύπνου / Δυσφορία στην ζέστη, Μείωση της χοληστερίνης, συχνότερες κενώσεις, συχνότερες περίοδοι στις γυναίκες,  κ.λπ.

Ειδικότερα από το Καρδιαγγειακό σύστημα μπορεί να υπάρχουν:

Ταχυκαρδία, πιθανή κολπική μαρμαρυγή, αύξηση της Συστολικής και μείωση της διαστολικής πίεσης, στην άσκηση έχουμε δύσπνοια και εύκολη εξάντληση και επίσης μπορεί να προκληθεί στηθάγχη.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΕ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ

Σε Yπολειτουργία του Θυρεοειδή τα συνηθέστερα συμπτώματα στους ενήλικες είναι:

Η αύξηση του βάρους / ο λήθαργος, η κατάθλιψη, η απώλεια μνήμης / η μη αντοχή στο κρύο, αύξηση της LDL Χοληστερίνης, η δυσκοιλιότητα, η αραίωση των εμμήνων ρύσεων κλπ.

Ειδικότερα από το Καρδιαγγειακό σύστημα μπορεί να υπάρχουν:

Βραδυκαρδία, Δύσπνοια και ευκολότερη κούραση, αύξηση Καρδιαγγειακών επεισοδίων και ιδίως της στεφανιαίας νόσου, διαστολική υπέρταση, υγρό στο περικάρδιο.

Ο ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ ΜΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

Η ΠΑΡΑΓΩΓΗ Τ4 ΚΑΙ Τ3 ΑΠΟ ΤΟΝ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΑΔΕΝΑ

Η Τ4 (Θυροξίνη ή Τετρα-Ιωδο-θυρονίνη) και η Τ3 (Τρι-Ιωδο-θυρονίνη) δημιουργούνται από τον θυρεοειδή αδένα στα θυλάκια του, από Ιώδιο και από το αμινοξύ Τυροσίνη.

Η Τ4 και Τ3 δημιουργούνται και εκκρίνονται από τον θυρεοειδή αδένα μετά από εντολή- διέγερση μιας άλλης ορμόνης, της ΤSH, που παράγεται από την Υπόφυση του εγκεφάλου.

Η δε ΤSH παράγεται μετά από εντολή μιας άλλης ορμόνης, της TRH, που εκκρίνεται από τον Υποθάλαμο του εγκεφάλου [άξονας HPT (Hypothalamus- Pituitary- Thyroid) άξονας Υποθαλάμου- Υπόφυσης- Θυρεοειδούς].

[Το Ιώδιο μπαίνει από το αίμα στα κύτταρα των θυλακίων (από τον συν-μεταφορέα Νατρίου- Ιωδίου- ΝΙS) και στη συνέχεια εκκρίνεται στο κολλοειδές εσωτερικό του θυρεοειδικού θυλακίου (από τον μεταφορέα Pendrin). Εκεί οξειδώνεται (από I^– σε Ι) και ενώνεται με το αμινοξύ Τυροσίνη (που βρίσκεται στην Thyroglobulin- Tg).

Δημιουργούνται έτσι (με τη βοήθεια της πρωτεΐνης- ενζύμου Thyroperoxidase- ΤΡΟ) η DIT (Δυ-Ιωδινομένη Τυροσίνη) και η MIT (Μονο-Ιωδινομένη Τυροσίνη). Δυο DIT δημιουργούν την Τ4 (με 4 άτομα Ιωδίου), ενώ μια DIT και μια ΜΙΤ δημιουργούν την Τ3 (με 3 άτομα Ιωδίου).

Οι Τ4 και Τ3 όταν εκκριθούν στο αίμα από τον θυρεοειδή, συνδέονται με πρωτεΐνες (κυρίως την T Βinding Globulin- TBG) εκτός ενός ελάχιστου ποσοστού που κυκλοφορούν ελεύθερες, την free- fT4 και την free- fT3. (Οι πρωτεΐνες που έχουν συνδεθεί με τις Τ4 και Τ3, αποτελούν στην ουσία την αποθήκη τους).

Το ποσοστό της ελεύθερης (free) Τ4 είναι το 0.03% και της fΤ3 είναι το 0.3% των εκκρινόμενων ποσοτήτων τους από τον θυρεοειδή.

Η ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΩΝ Τ3 ΚΑΙ Τ4

Αν οι τιμές των θυρεοειδικών ορμονών Τ3 και Τ4 είναι ψηλές ή χαμηλές για το σώμα, ο οργανισμός προσπαθεί να τις επαναφέρει στο φυσιολογικό μέσω δύο μηχανισμών.

α) Στο αίμα, αυτό γίνεται μέσω του άξονα ΗΡΤ, (negative-feedback system) όπου αυξάνεται ή μειώνεται η ποσότητα της TRH και της TSH, αν αντίστοιχα είναι μειωμένη ή αυξημένη στο αίμα η Τ4 και η Τ3.

β) Μέσα στο κύτταρο η προσπάθεια μείωσης ή αύξησης της ενδοκυτταρικής ποσότητας της Τ3, γίνεται μέσω αυξομείωσης των ποσοτήτων δύο ενζύμων της Deiodinase 3 και της Deiodinase 2. Στην αυξομείωση των δύο ενζύμων συμμετέχουν και miRNA.

https://cellandbioscience.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13578-017-0141-y

Για παράδειγμα στον Υπερθυρεοειδισμό ή/και Θυρεοτοξίκωση όπου η Τ4 και η Τ3 είναι αυξημένες στο αίμα, το κύτταρο προσπαθεί να αμυνθεί μειώνοντας την πολύ μεγάλη ποσότητα της Τ3, μέσω μείωσης της D2 και αύξησης της D3 και επιπλέον η Υπόφυση μειώνει την παραγωγή TSH σε πολύ χαμηλά επίπεδα μη ανιχνεύσιμα πολλές φορές.

Οι αντίθετες δράσεις γίνονται στον Υποθυρεοειδισμό.

ΟΙ ΤΡΟΠΟΙ ΔΡΑΣΗΣ ΚΑΙ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ ΤΩΝ Τ4-Τ3

Η Τ3 και η Τ4, αφού αποσυνδεθούν από την TBG, μπαίνουν στα κύτταρα του σώματος (μέσω των μεταφορέων MCT8- monocarboxylate 8).

T4 and T3 must dissociate from thyroxine binding globulin (TBG) in plasma before entering into the cells. In the cells, T4 is deiodinated to T3 that enters nucleus and attaches to specific receptors which promotes mRNA and protein synthesis.

Μέσα στα κύτταρα του σώματος η Τ4 μετατρέπεται σε Τ3 που είναι και η ενεργή ορμόνη. Η Τ4 πριν να μπει στο κύτταρο δρα ελάχιστα συνδεόμενη σε υποδοχείς της μεμβράνης.

Η D2 (5′-deiodinase τύπου 2) με τη βοήθεια Σεληνίου, αυξάνει την μετατροπή της (σχεδόν) ανενεργής προ-ορμόνης Τ4 στην ενεργή ορμόνη Τ3 αφαιρώντας ένα Ιώδιο από τον έξω δακτύλιο ενώ η D3 μετατρέπει την Τ4 σε reverse T3- RT3, που είναι ανενεργή, αφαιρώντας ένα Ιώδιο από τον έσω δακτύλιο.

Στην αυξο-μείωση των ενζύμων D2 και D3 συμμετέχουν miRNA που είναι οι ακριβείς ρυθμιστές (fine tuning) της παραγόμενης  ποσότητας τους.

Η Τ3 (που εκκρίθηκε από τον θυρεοειδή και αυτή που προήλθε από την Τ4) δρα με δύο τρόπους:

α) Στον πυρήνα των κυττάρων αυξάνοντας ή μειώνοντας τον ρυθμό αντιγραφής (transcription) ορισμένων γονιδίων του DNA, σε mRNA, αυξάνοντας ή μειώνοντας έτσι τη δημιουργία των αντίστοιχων πρωτεϊνών- ενζύμων από τα ριβοσώματα.

Στον πυρήνα των κυττάρων στόχων η Τ3 δρα απ’ ευθείας σε ειδικό υποδοχέα, τον ΤΗReceptor (ή αλλιώς TReceptor) του DNA.

β) Μη γονιδιακά, στο κυτταρόπλασμα στα μιτοχόνδρια, στην μεμβράνη (π.χ. στις αντλίες Να+ Κ+/Να+ Ca++) και άλλα σημεία έξω από τον πυρήνα των κυττάρων, ρυθμίζοντας κυρίως τον μεταβολισμό.

[Υπάρχουν 2 υποδοχείς της Τ3 στο DNA, ο THRα και ο THRβ.

Στην καρδιά και στον εγκέφαλο υπάρχουν και οι δυο υποδοχείς. Ο THRβ ρυθμίζει την παραγωγή Τ4 και Τ3 μέσω του άξονα HPT και επίσης ρυθμίζει την δημιουργία του αμφιβληστροειδούς και του κοχλία. Ο THRα ρυθμίζει την ανάπτυξη και λειτουργία των οστών και του εντέρου.]

ΟΙ ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΩΝ Τ3 ΚΑΙ Τ4 ΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Οι Τ4 και Τ3 δρουν άμεσα στην Καρδιά (όπου αυξάνουν την σύσπαση της, βελτιώνουν τη χάλαση της και προκαλούν ταχυκαρδία) και στα αγγεία (μειώνουν τις περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις χαλαρώνοντας τις λείες μυϊκές ίνες).

Τελικό αποτέλεσμα των δράσεων, κυρίως της Τ3, είναι η αύξηση της παροχής αίματος από την καρδιά (το αίμα που διακινεί ανά λεπτό).

Α) Η δράση τους στην Kαρδιά:

1) Aυξάνoυν την συσπαστικότητα της καρδιάς

α) μέσω αύξησης του ρυθμού ενεργοποίησης του γονιδίου (MYH6) της α-MHC (Μyosin Ηeavy Chain) οπότε αυξάνεται η παραγωγή α-MHC (βαρειών αλύσεων της μυοσίνης) και μείωσης του ρυθμού  ενεργοποίησης του γονιδίου της β-MHC.

Η δραστικότητα της α-MHC είναι εντονότερη (αυξάνεται η μετατροπή  της χημικής σε μηχανική ενέργεια) από της β-MHC, οπότε αυξάνεται η ταχύτητα σύσπασης της καρδιάς.

β) μέσω αύξησης των β1 αδρενεργικών υποδοχέων στην Καρδιά

2) Βελτιώνουν την διαστολή της καρδιάς (προκαλούν χαλάρωση των μυοκυττάρων, μέσω αύξησης της επανα-πρόσληψης Ασβεστίου κατά τη διαστολή, από αύξηση του ενζύμου SERCA2).

3) Προκαλούν Ταχυκαρδία (Αυξάνουν τους β1 αδρενεργικούς υποδοχείς στην Καρδιά)

4) Προκαλούν Υπερτροφία της Καρδιάς (Αυξάνουν τον πολλαπλασιασμό των μυοκυττάρων).

5) Αυξάνουν την ροή αίματος στα στεφανιαία αγγεία.

6) Αυξάνουν την Αγγειογένεση τόσο στην υγιή καρδιά όσο και μετά από έμφραγμα (αυξάνουν τον VEGF, τον FGF2 και την ANGPT).

7) Μειώνουν τις συνέπειες οξέος εμφράγματος. (Δρούν στην ζώνη ανάμεσα στα νεκρωμένη και την υγιή περιοχή, α) μειώνοντας την απόπτωση (προγραμματισμένο θάνατο) των καρδιακών μυοκυττάρων, β) με αντι- ινώδεις δράσεις τους, γ) αυξάνουν την ροή αίματος στις στεφανιαίες αρτηρίες και δ) αυξάνουν την Αγγειογένεση.

[Στο 10% των οξέων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου παρατηρείται Υποκλινικός Υποθυρεοειδισμός και στο 17% παρατηρείται σύνδρομο χαμηλής Τ3 ή euthyroid sick syndrome (μειώνεται η μετατροπή της Τ4 σε Τ3 περιφερικά, οπότε αυξάνεται η rT₃ ενώ η TSH και η Τ4 είναι φυσιολογικές).

Γίνονται μελέτες για πιθανό όφελος από άμεση χορήγηση Τ3 ή Τ4 στο οξύ έμφραγμα και αργότερα αν δημιουργηθεί καρδιακή ανεπάρκεια.]

Β) Η δράση στα αγγεία

Οι ορμόνες του θυρεοειδή διαστέλλουν τις αρτηρίες μέσω διαφόρων μηχανισμών:

 Αυξάνουν την παραγωγή Μονοξειδίου του Αζώτου (Ν.Ο.) (αυξάνουν την συνθετάση του Ν.Ο. στα ενδοθηλιακά κυρίως κύτταρα), μειώνουν τους υποδοχείς αγγειοτενσίνης, αυξάνουν την επαναπρόσληψη Ασβεστίου από τα αρτηριόλια.

Η αρχική διαστολή των αγγείων μειώνει την αιμάτωση των νεφρών οπότε σε 2^η φάση, ενεργοποιείται ο άξονας Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης  που οδηγεί σε αύξηση του όγκου αίματος (κατακράτηση Νατρίου και Νερού) και σε σπασμό των αγγείων μέσω της Αγγειοτενσίνης ΙΙ

ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ

Στον Υπερθυρεοειδισμό, από το Καρδιαγγειακό σύστημα υπάρχουν (ή μπορεί να υπάρχουν):

Δύσπνοια και εύκολη εξάντληση και πιθανώς στηθάγχη στην άσκηση

[Τυπικά υπάρχει η λεγόμενη Υπερδυναμική Κυκλοφορία με αύξηση του κλάσματος εξωθήσεως στην ηρεμία (και αύξηση της παροχής αίματος), αλλά δυστυχώς με παράδοξη μείωση του στην άσκηση οπότε έχουμε δύσπνοια και εύκολη εξάντληση, ιδίως αν συνυπάρχει γνωστή ή άγνωστη Καρδιακή πάθηση.

Αν υπάρχει ακόμη και μικρού βαθμού στεφανιαία νόσος (με μικρή στένωση < 50%) μπορεί να προκληθεί ισχαιμία και στηθάγχη σε κούραση, λόγω αυξημένης ζήτησης Οξυγόνου από το μυοκάρδιο.]

 Ταχυκαρδία

Αύξηση της Συστολικής και μείωση της διαστολικής πίεσης (μείωση SVR).

Κολπική μαρμαρυγή

ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ

Στον Υποθυρεοειδισμό, από το Καρδιαγγειακό σύστημα υπάρχουν (ή μπορεί να υπάρχουν):

Δύσπνοια και ευκολότερη κούραση (ηρεμίας και κοπώσεως) λόγω μείωσης της παροχής αίματος από την καρδιά (από μείωση της συσπαστικότητας και διαστολική δυσλειτουργία της Αριστερής Κοιλίας).

Βραδυκαρδία

Διαστολική Υπέρταση (αύξηση της SVR),

Αύξηση Καρδιαγγειακών επεισοδίων και ιδίως της στεφανιαίας νόσου λόγω αύξησης της LDL Χοληστερίνης και αύξησης της θρομβογένεσης (μέσω αύξησης της δράσης του παράγοντα VII και μείωσης της ινωδόλυσης)

Υγρό στο περικάρδιο

Περισσότερα για τον Υπερ-Θυρεοειδισμό και τον Υπο-Θυρεοειδισμό αναγράφονται σε άλλα άρθρα της Ιστοσελίδας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.omicsonline.org/open-access/heart-follows-thyroid-0974-8369-1000255.php?aid=61791

http://www.nature.com/nrcardio/journal/v14/n1/full/nrcardio.2016.174.html?WT.feed_name=subjects_biological-therapy

http://www.eurothyroid.com/files/download/Wiersinga-EDITORIAL-ETJ-2015-4-438909.pdf

https://www.nature.com/articles/nrendo.2015.205

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5359910/

http://www.thyroidmanager.org/chapter/assay-of-thyroid-hormones-and-related-substances3/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27048695

http://online.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2016.0229

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3712768/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/articles/28785539/

Η Ρανολαζίνη (Ranexa) είναι ένα φάρμακο 2ης επιλογής για την στηθάγχη. Όμως πόσο αποτελεσματική είναι αυτή;

Ένα πρόσφατο άρθρο που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό Circulation, αναφέρει ότι η Ρανολαζίνη μετά από μη πλήρη αγγειοπλαστική, δεν ωφελεί περισσότερο από ψευδοφάρμακο στην μείωση της στηθάγχης ή στην ποιότητα της ζωής. Φάνηκε να προσφέρει μόνο μια ελάχιστη βελτίωση στην υποομάδα των  Διαβητικών στο 6μηνο, αλλά στο 12μηνο αυτή η βελτίωση εξαφανίστηκε. Επίσης ωφέλησε οριακά όσους είχαν πιο συχνή στηθάγχη (ανά ημέρα ή εβδομάδα) πριν την έναρξη της μελέτης.

Η μελέτη έγινε σε περισσότερους από 2.000 ασθενείς, με μέσο όρο ηλικίας τα 63 χρόνια, σε 15 διαφορετικές χώρες και ήταν πολυκεντρική τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή όπου οι μισοί έπαιρναν Ρανολαζίνη και οι άλλοι μισοί το ψευδοφάρμακο. Η Ρανολαζίνη προστέθηκε στα φάρμακα πρώτης επιλογής με την ελπίδα να μειώσει τα επεισόδια στηθάγχης.

http://circ.ahajournals.org/content/early/2015/11/08/CIRCULATIONAHA.115.019768.full.pdf

Σε άλλη εργασία η Ρανολαζίνη μείωσε τα στηθαγχικά επεισόδια και την ανάγκη για υπογλώσσια δισκία νιτρογλυκερίνης (κατά μισό σχεδόν δισκίο την εβδομάδα) κυρίως σε όσους διαβητικούς είχαν την γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) μεγαλύτερη από 7%.

http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2013/03/10/18/03/terisa

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/34/38/2949.full.pdf

Σε όποιον έχει χρόνια σταθερή στεφανιαία νόσο, για να εξαλειφθεί ο στηθαγχικός πόνος πρέπει να μειώσουμε την ισχαιμία του μυός, αφ’ ενός μειώνοντας τις ανάγκες του μυοκαρδίου σε αίμα, αφ’ ετέρου αυξάνοντας την προσφορά αίματος μετά την στένωση στην στεφανιαία αρτηρία.

Έτσι χορηγούμε φάρμακα 1^ηςεπιλογής και αν η στηθάγχη δεν μειωθεί επαρκώς προσθέτουμε σ’ αυτά φάρμακα 2^ηςεπιλογής.

Τα φάρμακα 1^ης επιλογής είναι τα νιτρώδη ταχείας δράσεως (υπογλώσσια) συν β-Αναστολείς ή Διλτιαζέμη (ή Βεραπαμίλη). Αν οι παλμοί είναι χαμηλοί μπορούμε να χορηγήσουμε διυδροπυριδινικούς ανταγωνιστές ασβεστίου (π.χ. αμλοδιπίνη). Αν η στηθάγχη είναι έντονη, συγχορηγούμε β-Αναστολέα με διυδροπυριδινικό ανταγωνιστή ασβεστίου.

Τα φάρμακα 2^ης επιλογής είναι τα νιτρώδη μακράς διαρκείας δράσεως, η Ιβαμπραδίνη (μειώνει τους παλμούς αν υπάρχει φλεβοκομβικός ρυθμός), η Νικορανδίλη, η Τριμεταζιδίνη και η Ρανολαζίνη που αναφερθήκαμε πιο πάνω.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ: Η Ρανολαζίνη δεν υπερτερεί σε σχέση με ψευδοφάρμακο στην μείωση της στηθάγχης, εφ’ όσον η χορήγηση της βασίζεται μόνο σε αγγειογραφικές στενώσεις. Πιθανόν όμως να είναι χρήσιμη σε όσους παρουσιάζουν συχνά επεισόδια στηθάγχης ή σε αρρύθμιστους διαβητικούς με στηθάγχη.