Κοιλιακή ταχυκαρδία (Ventricular Tachycardia ή VT) λέγεται η ταχυκαρδία με περισσότερους  από 100 παλμούς ανά λεπτό (συνήθως 120 ως 250/ λεπτό) που ξεκινά από κάποια από τις δυο κοιλίες της καρδιάς και έχει περισσότερες από 3 συνεχόμενες συστολές. (Μοιάζουν με συνεχόμενες έκτακτες κοιλιακές συστολές με συχνότητα > 100/ λεπτό)

Στην πιο πάνω καταγραφή Holter φαίνεται κοιλιακή ταχυκαρδία με 5 διαδοχικές κοιλιακές συστολές σε συχνότητα 165 /λεπτό.

Η Κοιλιακή ταχυκαρδία, η κοιλιακή μαρμαρυγή και μια ειδική κοιλιακή ταχυαρρυθμία που λέγεται Torsades de pointes, ονομάζονται κοιλιακές ταχυαρρυθμίες. (Δες πιο κάτω)

Η γρήγορη Κοιλιακή ταχυκαρδία που επιμένει και δεν αντιμετωπίζεται άμεσα, εξελίσσεται σε κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Αν όμως αυτή σταματήσει έγκαιρα μόνη της, προκαλείται συγκοπτικό επεισόδιο ή μόνο ζάλη εξάντληση κλπ. (Δες πιο κάτω)

Τόσο στην Κοιλιακή ταχυκαρδία όσο και στην κοιλιακή μαρμαρυγή πρέπει γίνει άμεσα (εντός 2 λεπτών) ηλεκτρική απινίδωση και καρδιοαναπνευστική ανάνηψη, αλλιώς καταργείται η σύσπαση της καρδιάς και έρχεται ο θάνατος.

Η Κοιλιακή ταχυκαρδία είναι επικίνδυνη ιδίως αν διαρκεί πάνω από 30 δευτερόλεπτα οπότε ονομάζεται ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑ κοιλιακή ταχυκαρδία (SVT).

Όταν υπάρχουν 3 ή περισσότερες συνεχόμενες κοιλιακές συστολές (με ρυθμό πάνω από 100-120/ανά λεπτό) που διαρκούν λιγότερο από 30 δευτερόλεπτα και σταματούν μόνες τους, ονομάζεται ΜΗ επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (NonSVT ή NSVT). (Δες πιο κάτω)

Υπ’ όψιν ότι οι έκτακτες κοιλιακές συστολές, όπως και η μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία είναι συχνές τόσο σε όσους έχουν καρδιοπάθεια όσο και στους μη καρδιοπαθείς.

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Η κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να εμφανιστεί σε κατασκευαστική ανωμαλία ή και χωρίς κατασκευαστική βλάβη που να αναγνωρίζει προς το παρόν η ιατρική (ιδιοπαθής).

Η κατασκευαστική ανωμαλία (μακροσκοπική ή μικροσκοπική – μοριακή) μπορεί να οφείλεται σε ισχαιμία (οξύ έμφραγμα ή ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια) ή και σε ΜΗ ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια (NICM).

Περισσότεροι από τους μισούς με καρδιακή ανακοπή από κοιλιακή μαρμαρυγή που συνέβηκε εκτός του νοσοκομείου, παρουσιάζουν οξύ έμφραγμα ή/και σημαντική στεφανιαία νόσο.

Μια σημαντική αιτία κοιλιακής ταχυκαρδίας είναι η καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35%.

[Κλάσμα εξωθήσεως ή Ejection Fraction (EF) ονομάζεται το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της). Αυτό φυσιολογικά πρέπει να είναι μεγαλύτερο από 50%.]

Η ΜΗ ισχαιμικής αιτιολογίας κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να συμβεί από γονιδιακή νόσο, από φλεγμονή πχ. από μυοκαρδίτιδα, από βαλβιδοπάθεια (π.χ. στένωση αορτικής βαλβίδας), από συγγενή καρδιοπάθεια (π.χ. από συγγενή ανωμαλία των στεφανιαίων αρτηριών, τετραλογία Fallot), από καρδιακή ανεπάρκεια άσχετη με ισχαιμία, από ηλεκτρολυτικές διαταραχές (π.χ. υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία), από κατάχρηση ουσιών ή από φάρμακα (Δες πιο κάτω) κλπ.

Η γονιδιακή νόσος μπορεί να προκαλεί Διαυλοπάθεια (π.χ. εκ γενετής σύνδρομο μακρού QT), ή Μυοκαρδιοπάθεια (π.χ. Αρρυθμιογόνο Μυοκαρδιοπάθεια, Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια, Διατατική μυοκαρδιοπάθεια, Περιοριστική Μυοκαρδιοπάθεια), ή νευρομυϊκές παθήσεις ( π.χ. Μυϊκή Δυστροφία Duchenne) κλπ. (Δες στο τέλος)

Όταν η ιατρική δεν γνωρίζει ακόμη την αιτία της, αυτή ονομάζεται ιδιοπαθής (π.χ. ιδιοπαθής κοιλιακή ταχυκαρδία από το χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας στο 75% των περιπτώσεων ή της αριστερής κοιλίας στο 25% των περιπτώσεων) κλπ.

[Genetic risk for VA/SCD, typical triggers for VA/SCD, age at presentation with VA/SCD, sex predominance, and typical VA (PVT/VF vs. MVT) in different diseases associated with VA/SCD. ACS, acute coronary syndrome; ARVC, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy; BrS, Brugada syndrome; CAD, coronary artery disease; CPVT, catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia; DCM, dilated cardiomyopathy; HCM, hypertrophic cardiomyopathy; LQT, long QT syndrome; MVT, monomorphic ventricular tachycardia; PVT, polymorphic ventricular tachycardia; rTOF, repaired tetralogy of Fallot; SCD, sudden cardiac death; VA, ventricular arrhythmia; VF, ventricular fibrillation]

ΤΑ ΕΙΔΗ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ – ΤΑΧΥΑΡΡΥΘΜΙΑΣ

Η κοιλιακή ταχυκαρδία ανάλογα με τη μορφή της στο ΗΚΓμα, μπορεί να διαχωριστεί σε μονόμορφη (το QRS στο ΗΚΓφημα είναι ίδιας μορφολογίας) ή πολύμορφη (pleomorphic. Τα QRS είναι διαφορετικής μορφολογίας) ή bidirectional (από δυο διευθύνσεις, με εναλλάξ μεταβολή του άξονα του QRS).

[Η bidirectional μπορεί να παρατηρηθεί σε τοξικότητα από Δακτυλίτιδα (Digoxin) ή σε κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία]

Ένα είδος πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας που συμβαίνει σε ύπαρξη μακρού QT στο ΗΚΓμα, ονομάζεται  Torsades de pointes (TdP).

(Αυτή συνήθως σταματά μόνη της, αλλά μερικές φορές μπορεί εξελιχθεί σε κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο)

Ο Κοιλιακός Πτερυγισμός (Ventricular flutter) είναι μια ρυθμική μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία με 300 περίπου παλμούς/λεπτό.

Η Κοιλιακή μαρμαρυγή (Ventricular fibrillation) παρουσιάζει μεγάλη μεταβλητότητα στο ΗΚΓφημα με πολλές εστίες (> 300) στις κοιλίες να παράγουν ταυτόχρονα ηλεκτρισμό, με αποτέλεσμα να μην συγχρονίζεται η σύσπαση των μυϊκών κυττάρων των κοιλιών και έτσι σταματά να εκτοξεύει αίμα η καρδιά, οπότε επέρχεται ο θάνατος.

[Αιφνίδια καρδιακή ανακοπή (SCA) σημαίνει ξαφνική διακοπή της καρδιακής λειτουργίας. Αυτή δημιουργείται από κοιλιακή μαρμαρυγή, γρήγορη κοιλιακή ταχυκαρδία, έντονη βραδυαρρυθμία ή ασυστολία.

Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (SCD) είναι o μη αναμενόμενος που συμβαίνει στα πρώτα 60 λεπτά από την έναρξη συμπτωμάτων.

Καταιγίδα κοιλιακών ταχυκαρδιών, ονομάζονται τα περισσότερα από 2 επαναλαμβανόμενα επεισόδια επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας/μαρμαρυγής στο 24ωρο.]

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος συμβαίνει περίπου σε 1 ανά 1.300 ανθρώπους κάθε χρόνο στους μεγαλύτερους των 35 ετών και ιδίως στους άντρες. Αυτός οφείλεται κυρίως σε στεφανιαία νόσο (ισχαιμία, έμφραγμα), αλλά και σε άλλες παθήσεις όπως βαλβιδοπάθειες (π.χ. στένωση αορτικής βαλβίδας), καρδιακή ανεπάρκεια, ηλεκτρολυτικές διαταραχές κλπ.

Στους νέους κάτω των 35 ετών, αιφνίδιος καρδιακός θάνατος συμβαίνει περίπου σε 1/50.000 ανά έτος ιδίως σε άθληση και προκαλείται κυρίως από διαυλοπάθεια, μυοκαρδιοπάθεια (υπερτροφική, διατατική, αρρυθμιογόνο κλπ.), μυοκαρδίτιδα, συγγενή καρδιοπάθεια,  κατάχρηση ουσιών (π.χ. μεθαμφεταμίνη, κοκαΐνη) κλπ.

ΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΡΡΥΘΜΙΩΝ

Η κοιλιακή ταχυκαρδία ξεκινά και μπορεί να δημιουργηθεί και με τους 3 μηχανισμούς δημιουργίας αρρυθμιών.

Οι κοιλιακές αρρυθμίες δημιουργούνται είτε όταν αρχίζει να βηματοδοτεί ένα σημείο σε μια από τις δυο κοιλίες της καρδιάς (κάτω από το δεμάτιο του His), λόγω αυξημένου αυτοματισμού ή από πρώιμες και καθυστερημένες ξανα-εκπολώσεις, είτε από μηχανισμό επανεισόδου (RE–ENTRY).

Ο μηχανισμός επανεισόδου είναι ο συχνότερος σε κατασκευαστική ανωμαλία, ενώ οι ξανα-εκπολώσεις είναι ο κύριος μηχανισμός σε “φυσιολογική” καρδιά.     

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Η Κοιλιακή ταχυκαρδία προκαλεί αίσθημα επίμονων παλμών, δύσπνοια με ταχύπνοια, πόνο στο στήθος, ζάλη και μειωμένη αντίληψη, εξάντληση, υπόταση, ωχρότητα, εφίδρωση,  κλπ.

Η γρήγορη Κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να προκαλέσει συγκοπτικό επεισόδιο (αν σταματήσει μόνη της) αλλιώς αν επιμένει και δεν αντιμετωπιστεί άμεσα, προκαλεί κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.

Η μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία μειώνει λιγότερο την εκτοξευόμενη ποσότητα αίματος (όγκος παλμού), συγκριτικά με τις άλλες, αλλά και σ’ αυτήν αν η ταχυκαρδία είναι > 170-180 παλμούς/λεπτό, εκτοξεύεται ελάχιστο αίμα από την καρδιά.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051941

Η επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (SVT) και η μακράς διάρκειας (αλλά < 30 sec) μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (NSVT) παρουσιάζονται συχνότερα στους αθλητές από τους μη αθλητές, ενώ οι έκτακτες κοιλιακές συστολές παρουσιάζονται συχνότερα στους μη αθλητές.

Υπ’ όψιν ότι η ένταση των συμπτωμάτων συνήθως είναι άσχετη τόσο με τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου, όσο και με την έκταση της κατασκευαστικής βλάβης της καρδιάς.

Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΑΙΤΙΑΣ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Αν συμβεί κοιλιακή ταχυκαρδία πρέπει να βρεθεί αν υπάρχει βλάβη στην καρδιά που να την προκάλεσε και ποια είναι αυτή.

>> Έτσι λαμβάνεται ιστορικό (ατομικό και οικογενειακό), διενεργείται ΗΚΓμα, Υπερηχοκαρδιογράφημα, δοκιμασία κοπώσεως και τοποθέτηση Holter ρυθμού (αν τα συμπτώματα είναι σποραδικά αραιά θα τοποθετηθεί εμφυτεύσιμο Holter, ILR).

>> Επίσης διενεργείται αναίμακτη στεφανιογραφία για πιθανή ανεύρεση αποφρακτικής ισχαιμικής στένωσης ή ανώμαλης έκφυσης στεφανιαίας αρτηρίας.

>> Η διενέργεια καρδιακής μαγνητικής τομογραφίας (cMRI) με έλεγχο ανεύρεσης καθυστερημένης ενίσχυσης του σήματος μετά από χορήγηση Γαδολινίου (Late Gadolinium Enhancement ή LGE), είναι χρήσιμη, ιδίως για έλεγχο ουλής στο μυοκάρδιο, αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας, υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας κλπ.

>> Επιπλέον θα διενεργηθεί γονιδιακός έλεγχος ιδίως σε νέους <40 όπου δεν υπάρχει εμφανής καρδιακή βλάβη με ανεξήγητο συγκοπτικό επεισόδιο και με οικογενειακό ιστορικό βεβαιωμένης νόσου που μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο θάνατο (π.χ. αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια) ή αν υπάρχει ανεξήγητος αιφνίδιος θάνατος σε 1^ου βαθμού συγγενή, σε ηλικία κάτω των 35 -40 ετών.

[Οι οικογενείς κληρονομικές παθήσεις που προκαλούν Αιφνίδιο Θάνατο από Κοιλιακή Ταχυκαρδία – Μαρμαρυγή είναι κυρίως οι Μυοκαρδιοπάθειες και οι Διαυλοπάθειες (Παθήσεις των διόδων μεταφοράς – διακίνησης Ιόντων – Ηλεκτρολυτών).]

https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(20)30953-X/fulltext

>> Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (ΕΡS) με ηλεκτρική διέγερση, πιθανώς θα χρειαστεί σε όσους το κλάσμα εξωθήσεως είναι 35% ως 40% και είχαν μη εξηγήσιμη συγκοπή, για να φανεί αν προκαλείται κοιλιακή ταχυκαρδία.

Αυτή συνήθως διενεργείται για εύρεση της εστίας της κοιλιακής ταχυαρρυθμίας ώστε να ακολουθήσει κατάλυση της.

Επιπλέον θα χρειαστεί ΕΡS στο σύνδρομο Brugada (BrS) όπως και σε όσους πιθανολογείται ύπαρξη παραπληρωματικού  δεματίου.

Δεν διενεργείται ΕΡS σε όσους υπάρχουν τα κριτήρια για τοποθέτηση ICD (δες πιο κάτω) και στις διαυλοπάθειες (εκτός του συνδρόμου Brugada).

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Τόσο στην Κοιλιακή ταχυκαρδία όσο και στην κοιλιακή μαρμαρυγή πρέπει γίνει άμεσα (εντός 2 λεπτών) ηλεκτρική απινίδωση και καρδιοαναπνευστική ανάνηψη αλλιώς καταργείται η σύσπαση της καρδιάς και έρχεται ο θάνατος.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΜΟΝΟΜΟΡΦΗΣ ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Η ΑΜΕΣΗ θεραπεία της μονόμορφης επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας.

α) Αν υπάρχει αιμοδυναμική Αστάθεια, γίνεται συγχρονισμένη ηλεκτρική απινίδωση.

β1) Αν δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια και υπάρχει κατασκευαστική καρδιακή πάθηση γίνεται συγχρονισμένη ηλεκτρική απινίδωση και αν αυτή δεν είναι αποτελεσματική, χορηγείται iv Procainamide. Αν και αυτή δεν είναι αποτελεσματική, χορηγείται iv Αmiodarone [ή Sotalol (οδηγία ΙΙβ)].

β2) Αν δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια και δεν υπάρχει κατασκευαστική καρδιακή πάθηση αλλά υπάρχει τυπικό ΗΚΓφημα ιδιοπαθούς κοιλιακής ταχυκαρδίας, χορηγείται ανάλογα με το είδος της, είτε β-αναστολέας είτε Verapamil.

(Η Verapamil απαγορεύεται σε άγνωστης αιτιολογίας- προέλευσης ταχυκαρδία με ευρέα QRS).

γ) Στις πιο πάνω περιπτώσεις αν τα φάρμακα δεν αποδώσουν, γίνεται συγχρονισμένη ηλεκτρική απινίδωση.

ΓΙΑ ΝΑ ΜΗΝ ΔΗΜΙΟΥΡΓΗΘΕΙ ή ΕΠΑΝΑΛΗΦΘΕΙ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ

Για να μη συμβεί ή επαναληφθεί κοιλιακή ταχυκαρδία θεραπεύεται η υποκείμενη καρδιακή νόσος (ή βελτιστοποιείται η θεραπεία της π.χ. σε καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσο κλπ.), διορθώνονται οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ελαχιστοποιείται η λήψη καφεΐνης και συμπαθομιμητικών φαρμάκων, διορθώνεται η άπνοια ύπνου και χορηγείται β-αναστολέας (πιθανώς και άλλο αντιαρρυθμικό φάρμακο) και ίσως διενεργηθεί Ablation. (Δες πιο κάτω)

[Αν αυτά δεν επαρκούν, ίσως ωφελήσει η συμπαθεκτομή (κατάργηση της συμπαθητικής νεύρωσης της καρδιάς) κυρίως στο σύνδρομο του μακρού QΤ (LQTS) και στην Κατεχολαμινεργική Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία (CPVT).]

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η πρωτογενής πρόληψη κοιλιακών ταχυαρρυθμιών και αιφνιδίου θανάτου σε Ισχαιμική Καρδιακή Νόσο. (WCD = wearable cardioverter-defibrillator)

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η δευτερογενής πρόληψη κοιλιακών ταχυαρρυθμιών και αιφνιδίου θανάτου σε Ισχαιμική Καρδιακή Νόσο.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ MΕΤΑ

Για την άμεση ΔΙΑΚΟΠΗ της κοιλιακής ταχυκαρδίας – ταχυαρρυθμίας αν ξανασυμβεί μετά, χρειάζεται να έχει τοποθετηθεί εμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (Implantable Cardioverter Defibrillator ή ICD).

Ο ICD δεν προλαβαίνει τη δημιουργία κοιλιακής ταχυκαρδίας – ταχυαρρυθμίας, αλλά επεμβαίνει για τη διακοπή της αν αυτή συμβεί. Δες το άρθρο ο Εμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής.

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Γενικά τα μόνα από τα αντιαρρυθμικά φάρμακα που βρέθηκε ότι παρατείνουν τη ζωή για πρόληψη (πρωτογενή και δευτερογενή) αιφνίδιου καρδιακού θανάτου είναι οι β-αναστολείς π.χ. Βισοπρολόλη, Καρβεντιλόλη, Μετοπρολόλη κλπ.

Άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα που μπορεί να χρησιμοποιηθούν είναι η Αμιοδαρόνη – Angoron (για πρόληψη σε όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως < 40%), η Βεραπαμίλη – Isoptin (για την αντιμετώπιση σταθεροποιημένων ασθενών με Ιδιοπαθή κοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου σε δεμάτιο-α της αριστερής κοιλίας ή IFLVT), η Φλεκαϊνίδη – Tambocor (σε κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία ή CPVT) και άλλα αντιαρρυθμικά σε σπάνιες περιπτώσεις.

[>> Η  Βεραπαμίλη απαγορεύεται μαζί με β αναστολέα]

[Η IFLVT (Idiopathic fascicular left ventricular tachycardia) είναι σπάνια και μπορεί να συμβεί κυρίως σε άντρες 15 ως 40 ετών με αίσθημα παλμών, ζάλη και πιθανόν συγκοπτικό επεισόδιο.

https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-9/Idiopathic-fascicular-left-ventricular-tachycardia]

ΟΙ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ

>> Πέρα από τα φάρμακα πρέπει να ελέγχεται το Κάλιο, το Μαγνήσιο και το Ασβέστιο στο αίμα, τα οποία δεν πρέπει να είναι μειωμένα.

Για την αποτροπή κοιλιακής ταχυκαρδίας, το Κάλιο καλύτερα να είναι  4 – 5 mmol/L (mEq/L), το Μαγνήσιο καλύτερα να είναι 2 – 2.2 mg/dL (mEq/L) και το Ασβέστιο 9 – 10 mg/dL.

Η χορήγηση Μαγνησίου χρειάζεται ιδίως σε κοιλιακές αρρυθμίες που οφείλονται σε επίκτητο σύνδρομο μακρού QΤ. (δες πιο κάτω τα φάρμακα που το προκαλούν)

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη αιφνιδίου καρδιακού θανάτου σε ΜΗ Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (NICM) WCD = wearable cardioverter-defibrillator

ΚΑΤΑΛΥΣΗ (ABLATION) ΤΗΣ ΕΣΤΙΑΣ ΤΗΣ ΑΡΡΥΘΜΙΑΣ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ

Όταν τα φάρμακα (π.χ. Αμιοδαρόνη, β-αναστολέας) δεν είναι αποτελεσματικά (ή δεν είναι ανεκτά) στην επαναλαμβανόμενη συμπτωματική μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να γίνει καταστροφή (κατάλυση) της εστίας παραγωγής της μέσω καθετήρα.

Η ίδια ένδειξη ισχύει και για επεισόδια πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας ή κοιλιακής μαρμαρυγής που πυροδοτούνται από έκτακτη κοιλιακή συστολή, αν η εστία της μπορεί να ανιχνευθεί.

Η ίδια ένδειξη ισχύει και αν υπάρχει ICD, ώστε να μειωθούν οι ηλεκτρικές απινιδώσεις από αυτόν.

Η κατάλυση είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην περίπτωση που η εστία της είναι κάτω από το ενδοκάρδιο και στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, ενώ είναι δύσκολη σε ΜΗ ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια.

Η κατάλυση διενεργείται σε εξειδικευμένα κέντρα, με ανεύρεση της εστίας μετά από ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (EPS) με προγραμματισμένη ηλεκτρική διέγερση.

Πριν την κατάλυση γίνεται υπολογισμός του κινδύνου από αυτήν με δυο βοηθήματα, το PAINESD και το I-VT score.

Πάντως οι μελέτες δεν έδειξαν ότι η κατάλυση μειώνει τη θνητότητα, οπότε πρέπει να ζυγίζεται το όφελος και ο κίνδυνος από αυτήν.

https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(19)30210-3/fulltext

Σε περίπτωση ουλής από προηγούμενο έμφραγμα ή φλεγμονή, στόχος της είναι η καταστροφή επιζώντων μυϊκών ινών μέσα ή στις παρυφές ουλώδους ιστού συνήθως με καθετήρα ραδιοσυχνότητας (ή κρυοκατάλυσης), ώστε να σταματήσει ο μηχανισμός επανεισόδου.

Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της κατάλυσης στην κοιλιακή ταχυκαρδία από ισχαιμία, δυστυχώς στα δύο χρόνια οι μισοί ξαναπαρουσιάζουν κοιλιακή ταχυκαρδία.

Κατάλυση θα χρειαστεί επίσης στην περίπτωση που υπάρχει παραπληρωματικό δεμάτιο που επιτρέπει την κίνηση του ρεύματος προς την κοιλία, ώστε να μη συμβεί – ξανασυμβεί κοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιος θάνατος.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7779814/

Η ανωτέρω εικόνα δείχνει την ουλή (λευκή) στη περιοχή της βάσης του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και περιαορτικά, από ειδικό πρόγραμμα ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης. (η μοβ γραμμές είναι τα ηλεκτρόδια του ICD)

Η ΣΤΕΡΟΤΑΚΤΙΚΗ ΚΑΤΑΛΥΣΗ ΜΕ ΑΚΤΙΝΕΣ Χ ΥΨΗΛΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ

Τελευταία δοκιμάζεται η μέθοδος της στεροτακτικής κατάλυσης της εστίας της κοιλιακής ταχυκαρδίας με εξωτερική ακτινοβολία με ακτίνες Χ (stereotactic arrhythmia radioablation – STAR ή Stereotactic body radiotherapy – SBRT).

Αν αυτή εξελιχθεί, γίνει αποτελεσματικότερη και μειωθεί και η βλάβη από την ακτινοβολία (Radiation induced cardiac toxicity ή RICT), θα έχουμε ακόμη ένα όπλο στα χέρια μας για την καταστροφή της εστίας της αρρυθμίας.

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2020.00108/full

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7779814/

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΟΥΝ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ

Αρκετά φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν κοιλιακή ταχυκαρδία και πιθανώς αιφνίδιο θάνατο.

Αυτά είναι: Τα φάρμακα που παρατείνουν το QT (επίκτητο LQTS) και μπορεί να προκαλέσουν κοιλιακή ταχυκαρδία Torsades de pointes, τα φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν σύνδρομο Brugada, τα φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία και αντικαρκινικά φάρμακα.

Α) Το επίκτητο LQTS οφείλεται σε φάρμακα και σε υπο-καλιαιμία, υπο-νατριαιμία, υπο-μαγνησιαιμία.

Πληροφορίες για τα φάρμακα που παρατείνουν το QT μπορεί να βρει κάποιος στη διεύθυνση:

https://www.crediblemeds.org/index.php/drugsearch

Τα συχνότερα φάρμακα που παρατείνουν το QT, είναι:

Τα Αντιαρρυθμικά της ομάδας ΙΙΙ: (π.χ.  Dronedaron – Multaq, Sotalol – Sotalol) και τα Αντιαρρυθμικά της ομάδας Ια (π.χ.  Quinidine, Ρrocainamide, Δισοπυραμίδη – Rytmodan)

Ψυχοτρόπα: Haloperidol (Aloperidin) Phenothiazines Citalopram (Ceropram) τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (π.χ. Clomipramine- Anafranil)

Αντιβιοτικά: Erythromycin, Pentamidine, Azithromycin, Chloroquine, Ciprofloxacin, Fluconazole, Levofloxacin, Moxifloxacin, Clarithromycin, Itraconazole, Ketoconazole

Άλλα: Αντισυλληπτικά που περιέχουν μόνο προγεστερόνη κλπ.

Β) Το σύνδρομο Brugada μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο θάνατο κυρίως τη νύκτα σε άντρες περίπου 40 ετών.

Η πρόκληση κοιλιακής μαρμαρυγής και θανάτου ευνοείται από ορισμένα φάρμακα: Από τα αντιαρρυθμικά της ομάδας Ιc (π.χ. Προπαφαινόνη–Ρυθμονόρμ, Φλεκαϊνίδη–Flecarythm), από τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, από ουσίες (π.χ. κοκαΐνη, πολύ αλκοόλ).

Τα αντιαρρυθμικά της ομάδας Ιc, ΔΕΝ πρέπει να χορηγούνται σε όσους είχαν προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου, ούτε σε όσους έχουν μυοκαρδιοπάθεια. (Δες πιο κάτω)

Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στην ακόλουθη διεύθυνση:

https://www.brugadadrugs.org/avoid/

Γ) Η μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να ξεκινήσει και από φάρμακα.

Αυτά είναι: Τα αντιαρρυθμικά της ομάδας Ιc (π.χ. Προπαφαινόνη–Ρυθμονόρμ, Φλεκαϊνίδη–Flecarythm), η Δακτυλίτιδα, η Θεοφυλλίνη, η Αδρεναλίνη, η Εφεδρίνη, ορισμένα αντικαταθλιπτικά κλπ.

Η Δακτυλίτιδα δεν πρέπει ξεπερνά τα 1.2 ng/mL στο αίμα, η δε  Θεοφυλλίνη δεν πρέπει ξεπερνά τα 20 μg/mL.

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.12.060

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000905

Δ) Επιπλέον διάφορα αντικαρκινικά φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν κοιλιακές αρρυθμίες και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, π.χ.:

Ανθρακυκλίνες (π.χ. Daunorubicin, doxorubicin κλπ. ), Capecitabine (αντιμεταβολίτης), 5 Φθοριο-ουρακίλη ή 5-FU (αντιμεταβολίτης), Τριοξείδιο Αρσενικού, Cetuximab (μονοκλωνικό αντίσωμα), Necitumumab (μονοκλωνικό αντίσωμα), Vandetanib (αναστολέας VEGF), Romidepsin (αναστολέας ακετυλίωσης ιστονών) κλπ.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circep.117.005443

Η ΜΗ ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ (NSVT)

Η NSVT διαρκεί από 3 συνεχόμενες έκτακτες κοιλιακές συστολές ως συνεχόμενες έκτακτες κοιλιακές συστολές 30 δευτερολέπτων, είναι άνω των 100  παλμών ανά λεπτό και σταματά από μόνη της.

Η NSVT εμφανίζεται σε καρδιοπαθείς και μη, και είναι ασυμπτωματική ή προκαλεί αίσθημα παλμών.

Η ύπαρξη της προβλέπει αυξημένη καρδιαγγειακή θνητότητα, όχι όμως αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.

Η πρόγνωση της εξαρτάται από το αν υπάρχει υποκείμενη καρδιακή νόσος και πια είναι αυτή. Αν δεν υπάρχει υποκείμενη καρδιακή νόσος, η πρόγνωση είναι καλύτερη.

Αν η NSVT εμφανιστεί σε μη καρδιοπαθείς κατά την άσκηση και ιδίως μετά από αυτήν, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακών θανάτων στο μέλλον λόγω άγνωστης ακόμη καρδιαγγειακής πάθησης, ενώ σε όσους η NSVT μειώνεται στην άσκηση, αυτή έχει καλοήθη πρόγνωση.

Ο έλεγχος στους άνω των 35-40 ετών αφορά κυρίως τον αποκλεισμό στεφανιαίας νόσου, ενώ στους κάτω των 35 ετών πρέπει να αποκλειστούν οι μυοκαρδιοπάθειες, οι διαυλοπάθειες, οι βαλβιδοπάθειες, η κρυφή υπέρταση κλπ.

Η αντιμετώπιση της NSVT αφορά την αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου και τη χορήγηση ή αύξηση της δόσης β- αναστολέα, ιδίως αν αυτή προκαλεί συμπτώματα.

Σε όσους με συμπτώματα (π.χ. συγκοπτικά επεισόδια) ο β-αναστολέας δεν σταματά την NSVT, μπορεί να ακολουθήσει κατάλυση της εστίας της.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehac262/6675633

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000549

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/41/2793/2293363

https://cprguidelines.eu/assets/guidelines/RESUS-8903-ALS.pdf

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1608029

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1609758

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1211107

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7779814/

https://www.intechopen.com/online-first/74776

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109712042258?via%3Dihub

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5372000/

https://thoracickey.com/8-the-implantable-cardioverter-defibrillator/

https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(16)31005-4/fulltext

https://www.britishcardiovascularsociety.org/resources/editorials/articles/new-decade-ventricular-tachycardia-ablation

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΡΡΥΘΜΙΩΝ

Η θεραπεία αρρυθμίας περιλαμβάνει 2 σκέλη: Της εξάλειψης της αρρυθμίας (ή τουλάχιστον της διακύμανσης των παλμών σε ανεκτά επίπεδα, 50-90/λεπτό) και της αποφυγής επανεμφάνισης της (ή πρώτης εμφάνισης της).

(Προηγούμενο άρθρο αναφέρεται στις Αρρυθμίες)

α) Η ΕΞΑΛΕΙΨΗ περιλαμβάνει: Φαρμακευτική θεραπεία ή χειρισμούς ή ηλεκτρική απινίδωση ή τοποθέτηση βηματοδότη. (Επίσης αν χρειάζεται τη διόρθωση των ηλεκτρολυτών στο αίμα και τη διακοπή ή εξουδετέρωση κάποιου φαρμάκου που προκαλεί την αρρυθμία).

Ο στόχος της θεραπείας είναι η επιστροφή στον φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό ή σε αποτυχία, τουλάχιστον να σταθεροποιήσουμε τη συχνότητα μεταξύ 50 και 90 παλμών/λεπτό.

β) Η αποφυγή ΕΠΑΝΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ή πρώτης εμφάνισης περιλαμβάνει:

i) Yγιεινοδιαιτητικές αλλαγές, όπως η αποφυγή του καπνίσματος, η μείωση του άγχους, το βάδισμα, η υγιεινότερη διατροφή, η αποφυγή της παχυσαρκίας, η αποφυγή υπερβολικού αλκοόλ κλπ.

ii) Φαρμακευτική θεραπεία, Ablation, τοποθέτηση βηματοδότη, προληπτική τοποθέτηση ICD κλπ.

iii) Επίσης πρέπει να αποφεύγεται υπέρταση (η αρτηριακή πίεση να έχει μέσο όρο περίπου το 130/80 mm Hg).

iv) Μετά πρέπει ο γιατρός να φροντίζει να μην υπάρχουν διαταραχές (μείωση ή αύξηση) ηλεκτρολυτών στο αίμα όπως του Καλίου, του Μαγνησίου, του Ασβεστίου, του Νατρίου.

v) Επιπλέον πρέπει να ελέγχεται μήπως κάποιο φάρμακο που χορηγείται προκαλεί αρρυθμίες. Δυστυχώς υπάρχει το παράδοξο ότι ορισμένα αντιαρρυθμικά φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν χειρότερες αρρυθμίες (π.χ. μελέτη CAST).

Οι αρρυθμίες προκαλούνται με 3 τρόπους. Αύξηση του αυτοματισμού (automaticity), μετεκπόλωση (ξανα-εκπόλωση= EADs/DADs = triggered activity) και επανείσοδο (reentry).

[Τα μόνα από τα αντιαρρυθμικά που δεν προκαλούν κοιλιακές αρρυθμίες είναι οι β- αναστολείς (π.χ. Lopresor) και οι ανταγωνιστές Ασβεστίου (π.χ. Tildiem).

Από τα υπόλοιπα, την μικρότερη πιθανότητα να προκαλέσει κοιλιακές αρρυθμίες έχει η Αmiodarone (Angoron) ακολουθούμενη από τη Sotalol (ομάδα αντιαρρυθμικών ΙΙΙ).

Την μεγαλύτερη πιθανότητα πρόκλησης κοιλιακών αρρυθμιών έχει η Flecainide και η Propafenone (ομάδα αντιαρρυθμικών Ιc). (Ενδιάμεση πιθανότητα έχουν οι ομάδες Ια και Ιβ).]

vi) Γενικά, αν μια αρρυθμία δεν είναι επικίνδυνη και επίσης δεν κάνει αφόρητη τη ζωή (βαρύτητα και συχνότητα συμπτωμάτων) καλύτερα να αφήνεται χωρίς φάρμακα. 

vii) H θεραπεία της αρρυθμίας περιλαμβάνει τη θεραπεία συνυπαρχουσών Καρδιακών παθήσεων όπως στεφανιαίας νόσου, βαλβιδοπάθειας κλπ.

ΤΡΟΠΟΙ ΔΡΑΣΗΣ ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα δρούν σε διάφορες στιγμές της εκπόλωσης και επαναπόλωσης των μυϊκών κυττάρων και των βηματοδοτικών κυττάρων του φλεβόκομβου, του κολποκοιλιακού κόμβου και των ινών του Purkinje, μέσω αποκλεισμού των καναλιών των Ιόντων Νατρίου, Ασβεστίου, Καλίου στη κυτταρική μεμβράνη.

Έτσι μειώνουν τον αυτοματισμό, μπλοκάρουν τις πρώιμες και καθυστερημένες ξανα-εκπολώσεις (EAD,  DAD) και σταματούν τον μηχανισμό επανεισόδου.

[Οι πιο πάνω δράσεις τους επιτυγχάνονται κυρίως με i) παράταση της διάρκειας της ανερέθιστης περιόδου (ERP), με ii) αύξηση του ουδού (κατώφλι) που ξεκινά η νέα εκπόλωση- φάση 0 (και τελειώνει η φάση 4) (π.χ. το μεταθέτουν στα -30 αντί στα -40 mV) ή/και με iii) μείωση της κλίσης της φάσης 4 της διαστολικής εκπόλωσης (SDD), στα κύτταρα του φλεβόκομβου και του κολποκοιλιακού κόμβου ή iv) με μείωση του ελάχιστου δυναμικού ενέργειας πιο κάτω από τα -60 mV (υπερ-επαναπόλωση) στο τέλος της φάσης 3 (και αρχής της φάσης 4) π.χ. από την Αδενοσίνη.]

Παλιότερα από τον Vaughan Williams προτάθηκε μια ταξινόμηση των αντιαρρυθμικών φαρμάκων σε 4 ομάδες, βασισμένη στην ιδιότητα τους να αποκλείουν ορισμένους διαύλους Ιόντων (Νάτριο, Ασβέστιο, Κάλιο, Μαγνήσιο).

Όμως με τις σημερινές γνώσεις της Ιατρικής αυτή η ταξινόμηση θεωρείται ατελής, γιατί τα περισσότερα αντιαρρυθμικά φάρμακα δρουν σε πολλούς διαύλους Ιόντων ταυτόχρονα.

# Υπ’ όψιν ότι αν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή (pre-excited AF) και παραπληρωματικό δεμάτιο, απαγορεύονται τα φάρμακα Διλτιαζέμη, Βεραπαμίλη, οι β-Αναστολείς, η Δακτυλίτιδα, η Αμιοδαρόνη που μειώνουν την αγωγή του ηλεκτρισμού προς τις κοιλίες μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου. (Γιατί έτσι ευνοείται η αγωγή του ηλεκτρισμού μέσω του παραπληρωματικού δεματίου, οπότε μπορεί να προκληθεί κοιλιακή μαρμαρυγή (αιφνίδιος θάνατος).

# Απαγορεύεται η συγχορήγηση των βραδυκαρδικών ανταγωνιστών Ασβεστίου (Διλτιαζέμη, Βεραπαμίλη) με β- αναστολείς.

# Καλά αποτελέσματα σε μερικές αρρυθμίες έχει η συγχορήγηση β- αναστολέων με φάρμακα της ομάδας Ιc (Propafenone).

Β-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ- ΟΜΑΔΑ ΙΙ ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΩΝ

Οι β-αναστολείς δρουν κυρίως μειώνοντας την κλίση της διαστολικής εκπόλωσης (φάση 4) των κυττάρων των κόμβων και επίσης σαν έμμεσοι αποκλειστές των διαύλων Ασβεστίου (Μειώνουν την ταχύτητα εκπόλωσης (φάση 0) στα κύτταρα κυρίως του κολποκοιλιακού κόμβου).

Οι β-αναστολείς είναι τα μόνα αντιαρρυθμικά φάρμακα που με σιγουριά προστατεύουν από αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Στην ουσία δρουν εναντίον όλων μηχανισμών πρόκλησης αρρυθμίας, χωρίς να προκαλούν κοιλιακές αρρυθμίες.

Οι β-αναστολείς μειώνουν τη δράση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (και των κατεχολαμινών, αδρεναλίνης και νορ-αδρεναλίνης του αίματος) πάνω στα κύτταρα της καρδιάς (κυρίως μέσω των β1 υποδοχέων), οπότε μειώνουν την κλίση της φάσης 4 των κυττάρων του φλεβόκομβου και του κολποκοιλιακού κόμβου (κύτταρα βραδείας απόκρισης).

Έτσι έχουμε βραδυκαρδία και μείωση του αυτοματισμού (της δράσης έκτοπων κυττάρων βηματοδοτών).

Inward Na+ and Ca+ + ions (depolarization) Outward K+ current (repolarization) 3. Increased HR) threshold. 4. Slow spontaneousInward Na+ ions. (d HR) Automaticity – a pacemaker cell’s ability to spontaneously depolarize, reach threshold, and propagate an AP.

Ταυτόχρονα δρούν και σαν τους ανταγωνιστές Ασβεστίου (ομάδα 4 αντιαρρυθμικών) γιατί μειώνουν την είσοδο Ασβεστίου (μέσω μείωσης του cAMP) και ίσως την απελευθέρωση Ασβεστίου από το ενδοπλασματικό δίκτυο.

[Με τη μείωση του Ασβεστίου στα κύτταρα βραδείας απόκρισης (κυρίως στον κολποκοιλιακό κόμβο και λιγότερο στον φλεβόκομβο) μειώνεται η κλίση της φάσης 0 (εκπόλωση) (δρα στους υποδοχείς ΙCa–L).

Έτσι έχουμε βραδυκαρδία και μείωση της ταχύτητας διάδοσης των δυναμικών ενέργειας στον κολποκοιλιακό κόμβο, οπότε αυξάνεται η ανερέθιστη περίοδος (ΕRP) του και σταματά η επανείσοδος.

Επίσης δρώντας στα μυϊκά κύτταρα (ταχείας απόκρισης) οι ανταγωνιστές Ασβεστίου μειώνουν τη συσπαστικότητα της καρδιάς.]

Οι β- αναστολείς είναι αποτελεσματικοί σε υπερκοιλιακές αρρυθμίες (φλεβοκομβική ταχυκαρδία, επανείσοδο μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου (AVNRT), Κολπική Μαρμαρυγή και Κολπικό Πτερυγισμό  και σε Κοιλιακές αρρυθμίες (VT, PVC, LQTS, CPVT ARVC)

Προτιμούνται για τις αρρυθμίες όσοι είναι καρδιοεκλεκτικοί (μόνο β1 δράση) και δεν έχουν ISA: Ατενολόλη – Atenolol (π.χ. Tenormin), Μετοπρολόλη – Metoprolol (π.χ. Lopresor), Βισοπρολόλη – Bisoprolol (π.χ. Concor), Βηταξολόλη – Betaxolol (π.χ. Kerlone), Νεμπιβολόλη – Νebivolol (π.χ. Lobivon), Εσμολόλη –Esmolol (ενδοφλέβιο, μικρής διάρκειας ζωής).

[Η Προπρανολόλη – Propranolol (Inderal) έχει β1 και β2 δράση (δεν είναι καρδιοεκλεκτική) και επιπλέον μειώνει τη δράση των διαύλων Νατρίου.] 

ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΔΙΑΥΛΩΝ ΚΑΛΙΟΥ- ΟΜΑΔΑ III

Παρατείνουν την επαναπόλωση (φάση 3) σε ΟΛΑ τα καρδιακά κύτταρα

Τα φάρμακα της ομάδας ΙΙΙ δρούν κυρίως μπλοκάροντας τους διαύλους Καλίου, άρα μειώνοντας την έξοδο Καλίου σε ΟΛΑ τα καρδιακά κύτταρα στη φάση 3 της επαναπόλωσης οπότε αυτή καθυστερεί να γίνει. Στο ΗΚΓφημα εμφανίζεται παράταση του διαστήματος QT.

Με αυτόν τον τρόπο παρατείνουν τη φάση 2 (το πλατό) στα κύτταρα ταχείας εκπόλωσης και την ανερέθιστη περίοδο του δυναμικού ενέργειας (παρατείνουν το QT). Έτσι μειώνουν την επανείσοδο και τον αυτοματισμό.

Χρησιμοποιούνται σε υπερκοιλιακές και σε κοιλιακές αρρυθμίες.

Τα φάρμακα αυτής της ομάδας είναι η Αmiodarone (Angoron), η Dronedaron (Multaq), η Sotalol (Sotalol), η Dofetilide και η Ibutilide (Corvert). (στην ίδια ομάδα ανήκε και το Bretylium που χρησιμοποιούνταν παλιότερα για επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες).

Η Αmiodarone, η Dronedaron, η Dofetilide, η Ibutilide και η Sotalol χρησιμοποιούνται στην Κολπική Μαρμαρυγή (και τον Κολπικό Πτερυγισμό).

Η Αmiodarone και η Sotalol επιπλέον, χορηγούνται και για επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες (εκτός από torsades de pointes). (Υπ’ όψιν ότι η Sotalol μπορεί να προκαλέσει την κοιλιακή ταχυκαρδία torsades de pointes.)

a) Η Σοταλόλη – Sotalol

δρα αποκλείοντας τους διαύλους Καλίου (IKr) στη φάση 3 της επαναπόλωσης και επιπλέον αποκλείει τους β-υποδοχείς (1 και 2) οπότε δρα και σαν μη καρδιοεκλεκτικός β-αναστολέας. ΔΕΝ βρέθηκε να ωφελεί στο προσδόκιμο ζωής.

Παρενέργειες: Βραδυκαρδία, υπόταση, καρδιακή ανεπάρκεια (αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου σε καρδιακή ανεπάρκεια), συγκοπή από torsades de pointes (οπότε για να ξεκινήσει να χορηγείται πρέπει να γίνει εισαγωγή σε νοσοκομείο και παρακολούθηση), εξάντληση, ζάλη, αδυναμία, δύσπνοια, κατάθλιψη, ναυτία, διάρροια κλπ.

Εννοείται ότι οι παρενέργειες είναι ανάλογες της δόσης, της ηλικίας, της ύπαρξης καρδιακής ανεπάρκειας κλπ.

Η κοιλιακή ταχυκαρδία torsades de pointes έχει πιθανότητα να συμβεί σε 1:166 αν η Sotalol χορηγείται για κολπική μαρμαρυγή και σε 1:25 αν χορηγείται σε επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία.

Αντενδείκνυται σε: Υπερτροφία αριστερής κοιλίας, συστολική καρδιακή ανεπάρκεια, άσθμα, υποκαλιαιμία, παράταση του QT και βαρειά νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης κάτω από 30 ml/min).

ΑΜΙΟΔΑΡΟΝΗ – AMIODARONE

b) Η Αμιοδαρόνη – Amiodarone επιπλέον του αποκλεισμού ΟΛΩΝ των διαύλων του Καλίου (IKr, IK1, IKs, Ito) προκαλεί και αποκλεισμό των διαύλων Ασβεστίου (ICa) και Νατρίου (ΙNa), αποκλείει τους β και τους α υποδοχείς και επιπλέον τους υποδοχείς της Τ3 στο DNA.

Χρησιμοποιείται και σε όσους έχουν Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Στεφανιαία Νόσο.

Αυτή φαίνεται ότι μάλλον παρατείνει τη ζωή ιδίως αν υπάρχει μειωμένη συσπαστικότητα, με < 40% κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας (μειώνει τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου), αλλά έχει πολλές πιθανές παρενέργειες από διάφορα συστήματα του οργανισμού.

Βέβαια στη ελάχιστη δόση συντήρησης που τη χορηγούμε στην Ελλάδα (100 mg συγκριτικά με πάνω από 200 που χορηγείται στις ΗΠΑ), οι παρενέργειες είναι σπάνιες, αλλά αν δοθεί για χρόνια μπορεί να συμβούν.

Για να δράσει χρειάζεται να χορηγείται 1 μήνα και για φύγει τελείως η δράση της πρέπει να περάσει πάνω από 1 μήνας.

Παρενέργειες:

Από το Καρδιαγγειακό: Βραδυκαρδία, υπόταση, σπάνια ή καθόλου προκαλεί torsades de pointes.

Από άλλα συστήματα: Εναποθέσεις στον κερατοειδή, ανωμαλίες στον θυρεοειδή, περιφερική νευροπάθεια, αταξία, τρεμούλα, βλάβη του ήπατος, πνευμονική ίνωση, ζάλη, ναυτία, φωτοευαισθησία, γυναικομαστία κλπ.

Σε όποιον χορηγείται Amiodarone, αρχικά και κάθε 6 μήνες μετά, χρειάζεται περιοδικός έλεγχος με φυσική εξέταση, ΗΚΓφημα, έλεγχος της SGPT και της TSH στο αίμα, ακτινογραφία πνευμόνων και σπειρομέτρηση.

Επειδή αποκλείει στο ήπαρ ορισμένα συνένζυμα (CYP3A4, CYP2C9) σε ορισμένα φάρμακα μειώνει τη δράση και σε άλλα την αυξάνει.

Χρειάζεται προσοχή αν χορηγούνται φάρμακα που παρατείνουν το QT, σε ανθρώπους με νόσο φλεβόκομβου και κολποκοιλιακού κόμβου και σε προϋπάρχουσα ηπατική βλάβη.

Αυξάνει την πιθανότητα μυοπάθειας μαζί με Στατίνη. Αν συγχορηγείται με Sintrom ή Digoxin μειώνουμε τη δόση τους.

Ειδικότερα στη λειτουργία του Θυρεοειδούς και των ορμονών του δρα με 3 τρόπους: 1) Δρα άμεσα τοξικά στον θυρεοειδή, 2) περιφερικά αποκλείει τη δράση της D2 οπότε μειώνεται η μετατροπή της Τ4 στην ενεργή Τ3 (έτσι αυξάνεται στο αίμα η Τ4 και μειώνεται η Τ3) και 3) δρα μέσω της μεγάλης ποσότητας Ιωδίου που περιέχει (σε ημερήσια δόση 100 mg, απελευθερώνει περίπου 4 mg ελεύθερου Ιωδίου).

Η βλάβη στον θυρεοειδή μπορεί να είναι Υποθυρεοειδισμός (περίπου στο 15% όσων λαμβάνουν Amiodarone, περισσότερο σε γυναίκες και σε μη διαγνωσμένη ακόμη θυρεοειδίτιδα Hashimoto) ή Θυρεοτοξίκωση (στο 5% όσων λαμβάνουν Amiodarone, περισσότερο σε άντρες, κυρίως από καταστροφική θυρεοειδίτιδα).

Υπ’ όψιν ότι η ενδοφλέβια Amiodarone που χορηγείται σε επιμένουσες, επικίνδυνες για τη ζωή κοιλιακές αρρυθμίες, δρα κυρίως μέσω της δράσης της σαν β-αναστολέα και ανταγωνιστή Ασβεστίου.

c) Η Δροναδερόνη – Dronedarone

είναι παρόμοια με την Amiodarone, χωρίς Ιώδιο στο μόριο της οπότε δεν υπάρχουν οι παρενέργειες που οφείλονται σ’ αυτό. Δρα αποκλείοντας πολλούς διαύλους Ιόντων.

Χορηγείται σε Κολπική Μαρμαρυγή, έχει μικρότερη επιτυχία από την Amiodarone και απαγορεύεται σε Καρδιακή ανεπάρκεια. Σπάνια προκαλεί ηπατική ανεπάρκεια και torsades de pointes.

Δεν συγχορηγείται με φάρμακα που παρατείνουν το QT ή με ισχυρούς αποκλειστές του συνενζύμου CYP3A4 (π.χ. verapamil, diltiazem, Αντιμυκητιασικά- azoles) ή σε βαρειά νεφρική ανεπάρκεια.

d) H Ιμπουτιλίδη – Ibutilide

δρα αποκλείοντας τους διαύλους Καλίου (μειώνοντας την έξοδο Καλίου) και επιπλέον ανοίγει διαύλους Νατρίου στη φάση 2 του plateau οπότε μπαίνει Νάτριο στο κύτταρο τότε.

Χρησιμοποιείται ενδοφλέβια σε Κολπικό πτερυγισμό ή Κολπική μαρμαρυγή (επιτυχία 35%), μπορεί να προκαλέσει όμως πολύμορφη ή torsades de pointes Κοιλιακή Ταχυκαρδία στο 3%.

e) Η Ντοφετιλίδη – Dofetilide

(δεν υπάρχει στην Ελλάδα) αποκλείει μόνο τους διαύλους I_Kr, και χορηγείται από το στόμα σε κολπική μαρμαρυγή και κολπικό πτερυγισμό. Μπορεί να προκαλέσει την κοιλιακή ταχυκαρδία torsade de pointes.

ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΔΙΑΥΛΩΝ ΝΑΤΡΙΟΥ- ΟΜΑΔΑ Ι

Μειώνουν την ταχύτητα εκπόλωσης (φάση 0) στα μυϊκά κύτταρα των κόλπων, των κοιλιών και στις ίνες Purkinje.

Η ομάδα Ι περιλαμβάνει τα αντιαρρυθμικά που μπλοκάρουν την είσοδο του Νατρίου στη φάση 0, (οπότε καθυστερεί η άνοδος του δυναμικού ενέργειας στα +25 mV), στα μυϊκά κύτταρα των κόλπων, των κοιλιών και των ινών Purkinje.

Έτσι μειώνεται η ταχύτητα εκπόλωσης τους (ταχύτητα αγωγής του δυναμικού ενέργειας- του “ηλεκτρισμού”). Λόγω αυτής της δράσης μπορεί να προκληθούν επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες.

Ανάλογα με τη δράση τους στη διάρκεια (φάση 3) του δυναμικού ενέργειας (φαίνεται στο ΗΚΓφημα σαν το διάστημα QT) χωρίζονται σε 3 υπο-ομάδες.

Η ομάδα Ιa προκαλεί παράταση του, η ομάδα Ib προκαλεί μείωση του και η ομάδα Ic δεν το επηρεάζει.

Τα φάρμακα της ομάδας Ιa είναι η Quinidine (Quinidine), η Ρrocainamide, η Δισοπυραμίδη – Disopyramide (Rytmodan), η Ajmaline, η Prajmaline, της ομάδας Ib είναι η Λιδοκαΐνη – Lidocaine (Lidocaine), η Mexiletine (Mexitil), η Tocainide και τα φάρμακα της ομάδας Ic είναι η Flecainide (Flecarythm) και η Propafenone (Ρυθμονόρμ ή Rytmonorm).

Αυτά χορηγούνται ΣΠΑΝΙΑ τώρα, εκτός της  Propafenone.

Χορηγούνται μερικές φορές: H Quinidine για ασθενείς με σύνδρομο Brugada/ Η ενδοφλέβια Lidocaine σε ανθεκτική Κοιλιακή ταχυκαρδία ή σε καρδιακή συγκοπή (ιδίως αν υπάρχει μαρτυρία)/ Η Μexiletine από το στόμα για συγγενές σύνδρομο μακρού QT/ Η Flecainide σε Κατεχολαμινική Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία (CPVT).

Κινιδίνη – Quinidine (Hydroquinidine)  (ομάδα IA)

Χρησιμοποιείται κυρίως για ανθρώπους με σύνδρομο βραχέως QT (SQTS) και σύνδρομο Brugada (BrS)

Δρά στους υποδοχείς INa, Ito, IKr, M (Μουσκαρινικοί) και Άλφα.

Οι καρδιακές επιπλοκές της είναι κυρίως ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, η συγκοπή και κοιλιακή ταχυκαρδία TdP.

Οι μη καρδιακές επιπλοκές της είναι ζάλη, τρεμούλα, ναυτία, αιματολογικά προβλήματα, διάρροια, οισοφαγίτιδα, θολή όραση, εξάνθημα, αδυναμία κλπ.

Μεξιλετίνη – Mexiletine (Mexitil) (ομάδα IB)

Χρησιμοποιείται κυρίως για ανθρώπους με σύνδρομο LQT3

Δρά στους υποδοχείς INa

Οι καρδιακές επιπλοκές της είναι ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, η καρδιακή ανεπάρκεια κλπ.

Οι μη καρδιακές επιπλοκές της είναι ζάλη, τρεμούλα, αταξία, παραισθησίες, ναυτία, αιματολογικά προβλήματα.

Φλεκαϊνίδη – Flecainide (Flecarythm) (ομάδα IC)

Χρησιμοποιείται κυρίως για την κοιλιακή ταχυκαρδία CPVT.

Δρά στους υποδοχείς INa, IKr, IKur.

Οι καρδιακές επιπλοκές της είναι η δυσλειτουργία του φλεβόκομβου, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, η πρόκληση φαρμακευτικού συνδρόμου Brugada, κοιλιακής ταχυκαρδίας σε ύπαρξη εμφράγματος (παλιού ή νέου), η επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως.

Οι μη καρδιακές επιπλοκές της είναι ζάλη, τρεμούλα, οπτικές διαταραχές, δύσπνοια, ναυτία.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4325304/

ΠΡΟΠΑΦΑΙΝΟΝΗ – PROPAFENONE

Η Propafenone (Ρυθμονόρμ ή Rytmonorm) εκτός του ισχυρού αποκλεισμού της εισόδου Νατρίου, μέσω των διαύλων INa (στη φάση 0), δρα επιπλέον εμποδίζοντας την έξοδο Καλίου στη φάση 3 (IKr, IKur), και επιπλέον αποκλείοντας β και α υποδοχείς.

 Χρησιμοποιείται από το στόμα ή ενδοφλέβια για θεραπεία ή προφύλαξη σε ανθεκτικές υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες μόνο σε όσους δεν έχουν στεφανιαία νόσο ή σοβαρή κατασκευαστική ανωμαλία (π.χ. παλιό έμφραγμα).

Τουλάχιστον 1/2 με 1 ώρα πριν τη χορήγηση της, πρέπει να χορηγηθεί β- αναστολέας π.χ. Lopresor (ή ανταγωνιστής Ασβεστίου, π.χ. Diltiazem– Tildiem), ώστε σε περίπτωση μετατροπής σε Κολπικό Πτερυγισμό να μην έχουμε 300 παλμούς/λεπτό στις κοιλίες.

(Αν δημιουργηθεί κολπικός πτερυγισμός κινδυνεύουμε να έχουμε 1:1 μεταφορά των κολπικών εκπολώσεων στις κοιλίες με 300 παλμούς/λεπτό και μετά θάνατο από κοιλιακή μαρμαρυγή.)

Άλλες παρενέργειες της είναι η πρόκληση καρδιακής ανεπάρκειας, κολποκοιλιακού αποκλεισμού, φαρμακευτικού συνδρόμου Brugada, υπότασης, ζάλης, ναυτίας, διάρροιας, ξηροστομίας, τρέμουλου, θολής όρασης κλπ.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σαν χάπι στην “τσέπη” (μετά από χρήση β-αναστολέα, π.χ. Lopresor), από ορισμένους ασθενείς με αραιή παροξυσμική Κολπική Μαρμαρυγή, με την προϋπόθεση ότι έχει δοκιμαστεί προηγουμένως σε νοσοκομείο και είναι ασφαλής.

http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/early/2014/04/10/CIR.0000000000000041.full.pdf

ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΔΙΑΥΛΩΝ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΚΟΙ)- ΟΜΑΔΑ IV

Μειώνουν την ταχύτητα εκπόλωσης (φάση 0) στα κύτταρα των κόμβων- κυρίως του κολποκοιλιακού κόμβου.

Οι Βραδυκαρδικοί αποκλειστές διαύλων Ασβεστίου (CCBs) [ή ΜΗ Διυδροπυριδίνες (non–DHPs)] είναι η Βεραπαμίλη – Verapamil (π.χ. Isoptin) και η Διλτιαζέμη – Diltiazem (π.χ. Tildiem), μειώνουν την είσοδο Ασβεστίου στα κύτταρα, δρώντας στους υποδοχείς ΙCa–L.

Η μείωση του Ασβεστίου στα κύτταρα βραδείας απόκρισης (κυρίως στον κολποκοιλιακό κόμβο και λιγότερο στον φλεβόκομβο) μειώνει την κλίση της φάσης 0 (εκπόλωση).

Έτσι έχουμε μείωση της ταχύτητας διάδοσης των δυναμικών ενέργειας στον κολποκοιλιακό κόμβο, οπότε αυξάνεται η ανερέθιστη περίοδος (ΕRP) του και σταματά η επανείσοδος.

Δρώντας στα μυϊκά κύτταρα (ταχείας απόκρισης) οι ανταγωνιστές Ασβεστίου μειώνουν τη συσπαστικότητα της καρδιάς.

Χρησιμοποιούνται σε AVNRT και για μείωση των παλμών στις κοιλίες σε Κολπική Μαρμαρυγή και Κολπικό Πτερυγισμό.

Αν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή και ταυτόχρονα παραπληρωματικό δεμάτιο απαγορεύονται οι Βραδυκαρδικοί CCBs. [Ευνοούν η αγωγή του ηλεκτρισμού μέσω του παραπληρωματικού δεματίου, οπότε μπορεί να προκληθεί κοιλιακή μαρμαρυγή (αιφνίδιος θάνατος).]

Με τη χρησιμοποίηση τους υπάρχει κίνδυνος κολποκοιλιακού αποκλεισμού και επίσης φλεβοκομβικής βραδυκαρδίας.

Δρώντας στα κύτταρα του μυοκαρδίου προκαλούν μείωση της συσπαστικότητας και επιδείνωση της Καρδιακής Ανεπάρκειας.

Αυτοί αντενδείκνυνται σε βαρειά φλεβοκομβική βραδυκαρδία, σε σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό, σε καρδιακή ανεπάρκεια κ.λ.π.

Απαγορεύεται η συγχορήγηση τους με β- αναστολείς.

ΑΛΛΑ ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΠΟΥ ΔΕΝ ΥΠΑΓΟΝΤΑΙ ΣΤΙΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ

 Δακτυλίτιδα- Digoxin: Δρα μπλοκάροντας τη λειτουργία της αντλίας Κ+/Να+, οπότε υπάρχει περισσότερο Να+ στο εσωτερικό του κυττάρου.

Αυτό οδηγεί σε μειωμένη λειτουργία της άλλης διαστολικής αντλίας Να+/Ca++, οπότε βγαίνει λιγότερο Ca++ από το κύτταρο, έτσι αυξάνεται η συσπαστικότητα των καρδιακών μυοκυττάρων.

Επίσης δρα στον κολποκοιλιακό κόμβο σαν παρασυμπαθητικομιμηκό  φάρμακο μειώνοντας τη διέλευση των κολπικών εκπολώσεων προς τις κοιλίες (αυξάνει την ERP).

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε Κολπική Μαρμαρυγή, Κολπικό Πτερυγισμό για μείωση των παλμών που φτάνουν στις κοιλίες (rate control), ιδίως αν συνυπάρχει Καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως ή αν συνυπάρχει χαμηλή πίεση.

Όταν χορηγείται χρειάζεται να γίνεται συχνός έλεγχος της στάθμης της στο αίμα (≤ 1.2 ng/ml) όπως και της νεφρικής λειτουργίας (eGFR) (σε νεφρική ανεπάρκεια χρειάζεται μείωση δόσης).

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.12.060

Πιθανές παρενέργειες: Από Καρδιά, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, Κοιλιακές Αρρυθμίες κλπ. Από άλλα συστήματα, ανορεξία, ναυτία, έμετοι, διάρροια, κοιλιακό άλγος, ζάλη, σύγχυση, λήθαργος, πονοκέφαλος, εμφάνιση πράσινων ή κίτρινων νεφελίων στην όραση, σκοτώματα, γυναικομαστία κλπ.

Απαγορεύεται σε συνύπαρξη παραπληρωματικού δεματίου, κοιλιακών αρρυθμιών, υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, υποκαλιαιμίας, υπερασβεστιαιμίας, κολποκοιλιακού αποκλεισμού κλπ.

Αδενοσίνη– Αdenosine

Χρησιμοποιείται ενδοφλέβια για διακοπή παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με συμμετοχή των κυττάρων του κολποκοιλιακού κόμβου (AVNRT, AVRT). Η δράση της διαρκεί ελάχιστα (λιγότερο από λεπτό).

[Σταματά την επανείσοδο (reentry) στον κολποκοιλιακό κόμβο μέσω 3 μηχανισμών:

Μέσω των Α1 υποδοχέων της, αυξάνει την έξοδο Καλίου στη φάση της επαναπόλωσης οδηγώντας σε μείωση του ελάχιστου δυναμικού ενέργειας πιο κάτω από τα -60 mV (υπερ-επαναπόλωση), οπότε καθυστερεί η νέα εκπόλωση (αργεί να έρθει η φάση 0), έτσι έχουμε βραδυκαρδία.

Επίσης μειώνει την είσοδο Ασβεστίου στη φάση 0, οπότε μειώνεται η ταχύτητα αγωγής του ηλεκτρισμού (δυναμικού ενέργειας) κυρίως στα κύτταρα του κολποκοιλιακού κόμβου.

Επιπλέον μειώνει την απελευθέρωση νορ-αδρεναλίνης από τα νευρικά κύτταρα.]

Προκαλεί παροδικό βρογχόσπασμο (προσοχή σε βρογχικό άσθμα) υπόταση (λόγω αγγειοδιαστολής) και ενδεχομένως στηθαγχικό πόνο, ζάλη κλπ.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται δεξιά η δράση της Αδενοσίνης και αριστερά η δράση των β-αναστολέων στη διαστολική εκπόλωση των βηματοδοτικών κυττάρων.

Vernakalant (Brinavess):

Χρησιμοποιείται ενδοφλεβίως για φαρμακευτική ανάταξη της ταχείας κολπικής μαρμαρυγής πρόσφατης έναρξης, με επιτυχία περίπου 65%. (δεν είναι εγκεκριμένο στις Η.Π.Α.)

Δρά κυρίως παρατείνοντας την ανερέθιστη περίοδο των κυττάρων των κόλπων (και πολύ λιγότερο των κοιλιών), μπλοκάροντας την επαναπόλωση τους (μέσω των καναλιών I_Kur, I_{K, ACh}). (επίσης δρα στα κανάλια Νατρίου).

Ρανολαζίνη – Ranolazine (Ranexa):

Χρησιμοποιείται κυρίως σαν αντι-στηθαγχικό φάρμακο ιδίως σε διαβητικούς. (αυξάνει τον μεταβολισμό της γλυκόζης εις βάρος του μεταβολισμού των ελεύθερων λιπαρών οξέων, έτσι χρησιμοποιείται αποδοτικότερα το οξυγόνο από τα καρδιακά κύτταρα).

Σαν αντιαρρυθμικό δρα μπλοκάροντας τα κανάλια Νατρίου και Καλίου (INa, IKr), οπότε μειώνει τις κοιλιακές αρρυθμίες.

Με τη μείωση του ενδοκυττάριου Νατρίου, μειώνεται και το ενδοκυττάριο Ασβέστιο (λειτουργεί λιγότερο η Αντλία Να+/Ca++). Έτσι μειώνεται και η συσπαστικότητα της καρδιάς.

Παρενέργειες: βραδυκαρδία, υπόταση, ζάλη, ναυτία, πονοκέφαλος, δύσπνοια, συγκοπή.

Ιβαμπραδίνη – Ivabradine (Procoralan):

Δρα στον Φλεβόκομβο μειώνοντας τους παλμούς του. Το επιτυγχάνει αποκλείοντας τους υποδοχείς If.

Έτσι μειώνεται η είσοδος Νατρίου στα κύτταρα του φλεβόκομβου οπότε μειώνεται η κλίση της φάσης 4 της διαστολικής εκπόλωσης προκαλώντας βραδυκαρδία.

Χρησιμοποιείται σε Καρδιακή Ανεπάρκεια και Στηθάγχη για μείωση παλμών, εφ’ όσον υπάρχει φλεβοκομβικός ρυθμός, αν δεν αρκεί ο β-αναστολέας ή αν αυτός απαγορεύεται ή αν αυτός προκαλεί παρενέργειες. (Αυτή αυξάνει τον κίνδυνο Κολπικής Μαρμαρυγής).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000549
• http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1056871917300825