Στην πιο πάνω φωτογραφία φαίνεται ο Alexander Fleming που ανακάλυψε την πενικιλίνη τυχαία, το 1928, όταν ένα τριβλίο με σταφυλόκοκκους μολύνθηκε από μούχλα.

[Στο τριβλίο φαίνεται μια καθαρή ζώνη γύρω από τη μούχλα που είναι η ζώνη των εξοντωμένων σταφυλόκοκκων]

Τα βακτήρια είναι ένα είδος μικροβίων. Τα μικρόβια είναι μικροσκοπικοί μονοκύτταροι αόρατοι οργανισμοί, που βρίσκονται σχεδόν παντού στη γη, ακόμη και στο σώμα μας (π.χ. το μικροβίωμα στο έντερο, με σχεδόν 40 τρισεκατομμύρια βακτήρια).

Τα μικρόβια διαχωρίζονται σε βακτήρια, ιούς, μύκητες (π.χ. Ιστόπλασμα, μύκητας Candida), αρχαία και πρωτόζωα (π.χ. τα παράσιτα: Αμοιβάδες, τοξόπλασμα, πλασμώδιο ελονοσίας κλπ.).

[Οι ιοί είναι μικροσκοπικά παρασιτικά σωματίδια που βρίσκονται στο όριο μεταξύ ζωντανών και μη ζωντανών οργανισμών. Αυτοί αναπαράγονται μόνο σε ζωντανά κύτταρα ζώων, φυτών, βακτηρίων κλπ., τα οποία και καταστρέφουν]

Τα βακτήρια είναι είτε βλαβερά προκαλώντας λοιμώξεις είτε ωφέλιμα (π.χ. το μικροβίωμα μας, η ζύμωση τροφίμων κλπ.).

[Τα βακτήρια και τα αρχαία μοιάζουν. Είναι προκαρυωτικά κύτταρα, χωρίς εσωτερικές μεμβράνες, όμως τα αρχαία κατασκευάζουν τις πρωτεΐνες από το DNA τους, παρόμοια με εμάς (αποτελούμαστε από ευκαρυωτικά κύτταρα) αλλά συνήθως ζουν σε ακραίες συνθήκες του πλανήτη μας]

Τα ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ είναι φάρμακα για την εξουδετέρωση των βακτηριακών μόνο λοιμώξεων, είτε μέσω εξόντωσης (βακτηριοκτόνα) είτε με διακοπή του πολλαπλασιασμού τους (βακτηριοστατικά) και τελικά εξόντωσης τους από το ανοσοποιητικό σύστημα.

*Στην κλινική αποτελεσματικότητα των δυο αυτών ομάδων, δεν υπάρχει διαφορά. Όμως μόνο βακτηριοκτόνα αντιβιοτικά χορηγούνται, αν το ανοσοποιητικό σύστημα είναι εξασθενημένο ή σε ορισμένες πολύ επικίνδυνες λοιμώξεις που θέλουν άμεση θεραπεία, όπως η ενδοκαρδίτιδα, η μηνιγγίτιδα, η βακτηριαιμία κλπ.

ΤΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΔΡΟΥΝ ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΤΩΝ ΒΑΚΤΗΡΙΩΝ

Αυτά ανάλογα με τον μηχανισμό που στοχεύουν το βακτήριο ταξινομούνται σε 5 ομάδες:

(Δες πιο κάτω εκτενέστερα)

# 1) Οι αναστολείς της σύνθεσης του κυτταρικού τοιχώματος. Βακτηριοκτόνα.

Στο κυτταρικό τοίχωμα δρουν οι Βήτα-Λακτάμες και οι αναστολείς σύνθεσης της πεπτιδογλυκάνης (π.χ. Vancomycin).

Οι Βήτα-Λακτάμες αποτελούνται από τις Πενικιλίνες, τις Κεφαλοσπορίνες, τις Carbapenems και τις Monobactams.

# 2) Οι αναστολείς της σύνθεσης των πρωτεϊνών. Βακτηριοστατικά (με εξαίρεση τις Αμινογλυκοσίδες που είναι βακτηριοκτόνες).

Στην ομάδα αυτή υπάγονται οι Αμινογλυκοσίδες (π.χ. Gentamicin, Amikacin, Tobramycin), οι Τετρακυκλίνες (π.χ. Vibramycin), οι Μακρολίδες (π.χ. Azithromycin, Clarithromycin, Roxithromycin) και επιπλέον οι Λινκοσαμίδες (Clindamycin), οι Οξαζολιδινόνες, η Χλοραμφενικόλη και οι Στρεπτογραμίνες.

# 3) Οι αναστολείς της σύνθεσης του DNA και του RNA. Βακτηριοκτόνα.

Αυτοί είναι οι αναστολείς της αντιγραφής και επιδιόρθωσης του DNA (π.χ. Fluoroquinolones), οι θραύστες του DNA (π.χ. Μετρονιδαζόλη), οι αναστολείς του RNA (π.χ. Rifamycins).

# 4) Οι αναστολείς της σύνθεσης του Φολικού Οξέως. Βακτηριοστατικά.

π.χ. Sulfonamides και Trimethoprim (π.χ. Bactrimel, Septrin)

# 5) Οι Καταστροφείς της μεμβράνης. Βακτηριοκτόνα. (π.χ. Polymyxins)

ΣΥΝΔΙΑΣΜΟΙ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ

## Τα αντιβιοτικά, όταν χρειάζεται, μπορεί να συγχορηγηθούν. Ένας καλός συνεργικός συνδυασμός είναι οι Πενικιλλίνες με τις Αμινογλυκοσίδες.

## Όμως μερικοί συνδυασμοί αντιβιοτικών απαγορεύονται, όπως Αντιβιοτικό βακτηριοκτόνο μαζί με βακτηριοστατικό ή Αντιβιοτικά που δρουν στο ίδιο ακριβώς σημείο του βακτηρίου (ανταγωνίζονται μεταξύ τους, π.χ. Μακρολίδες + Λινκοσαμίδες).

>> Ο συνδυασμός Κεφαλοσπορίνης με Αμινογλυκοσίδη μπορεί να προκαλέσει Νεφρική βλάβη, έτσι χρειάζεται να παρακολουθείται συνεχώς η νεφρική λειτουργία.

 (Δες πιο κάτω)

ΠΟΙΟ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΟ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ?

>>> Σε μια σοβαρή λοίμωξη (ή όπου είναι δυνατόν) πρέπει απομονωθεί το υπεύθυνο βακτήριο από το σημείο της λοίμωξης και να γίνει Καλλιέργεια και Αντιβιόγραμμα. Αυτό δείχνει ποιά αντιβιοτικά αντιμετωπίζουν το συγκεκριμένο στέλεχος βακτηρίου.

Μέχρι να έχουμε το αποτέλεσμα του αντιβιογράμματος (είδος βακτηρίου και προφίλ ευαισθησίας του στα διάφορα αντιβιοτικά), η αρχική θεραπεία είναι εμπειρική (δηλαδή βασίζεται στην πιθανότερη αιτία της λοίμωξης).

Η χρώση Gram μπορεί να βοηθήσει στην αρχική επιλογή του αντιβιοτικού. (Δες πιο κάτω)

Όταν έχουμε το αντιβιόγραμμα, σε 48 και πλέον ώρες, ακολουθούμε τα αποτελέσματα του.

Αν το βακτήριο είναι ευαίσθητο στο αντιβιοτικό που ήδη χορηγείται, η θεραπεία συνεχίζεται κανονικά με αυτό, μέχρι να ολοκληρωθούν οι προβλεπόμενες ημέρες και να σταματήσουν τα συμπτώματα. Αλλιώς αυτό θα αλλαχθεί βάσει του αντιβιογράμματος.

Εξαίρεση στη διενέργεια καλλιέργειας αποτελεί η Ιγμορίτιδα λόγω δυσκολίας στη λήψη του υλικού λοίμωξης από το Ιγμόρειο, οπότε η αντιβίωση παραμένει εμπειρική. (Δες πιο κάτω)

Η επιλογή του σωστού αντιβιοτικού που χορηγείται εμπειρικά (ή βάσει του αντιβιογράμματος) εξαρτάται από το είδος του βακτηρίου, το σημείο της λοίμωξης και το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς (νεφρική και ηπατική λειτουργία, ηλικία, χορήγηση άλλων φαρμάκων).

ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ ΕΜΠΕΙΡΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ακολουθούν γενικές πληροφορίες (και όχι εξατομικευμένες οδηγίες) για τη λήψη αντιβιοτικού. Η επιλογή και η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας πρέπει να γίνεται μόνο από τον θεράποντα γιατρό.

>> Σε ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗ από μη επιπλεγμένη κυστίτιδα σε Γυναίκες συνήθως χορηγείται Φωσφομυκίνη (Fosfocin) σε μία μόνο δόση ή Νιτροφουραντοΐνη (Furolin) για 5 ημέρες.

>> Σε ΟΞΕΙΑ ΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑ, αντιβίωση δεν χορηγείται, γιατί αυτή σε ποσοστό 90-95% είναι ιογενής.

Το βασικό στην κλινική εκτίμηση είναι να αποκλειστεί η πνευμονία, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν υψηλός ή επίμονος πυρετός, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, χαμηλός κορεσμός οξυγόνου ή παθολογικά ευρήματα από την ακρόαση των πνευμόνων.

Εξαίρεση αποτελούν: 1) Οι άνθρωποι με παρόξυνση ΧΑΠ (Χρόνια Αναπνευστική Πνευμονοπάθεια)  με πυώδη πτύελα, 2) Οι ανοσοκατασταλμένοι, 3) Όσοι δεν είναι στους προηγούμενους, μετά από επανεκτίμηση, πιθανόν να χρειαστούν αντιβίωση αν η βρογχίτιδα επιμένει πάνω από 10 μέρες ή αν υπάρχει πυρετός πάνω από 39 βαθμούς Κελσίου.

Σ’ αυτούς ενδεχομένως μπορεί να χορηγηθεί είτε Azithromycin (Zithromax) για 3 μέρες είτε Doxycycline (Vibramycin) για 5 μέρες  είτε Augmentin για 5 μέρες.

>> Σε ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔA

Η φαρυγγίτιδα οφείλεται συνήθως σε ιό. Αν όμως βρεθεί Στρεπτόκοκκος Α, (με Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος ή με STREP – test), στο 10-15% των περιπτώσεων, χορηγείται είτε Πενικιλλίνη V (Ospen) είτε Amoxil, για 10 μέρες οπωσδήποτε (το δεύτερο έχει ευκολότερο δοσολογικό σχήμα).

>> Σε ΑΠΟΣΤΗΜΑ ΔΟΝΤΙΟΥ, αυτό χρειάζεται άμεση οδοντιατρική αντιμετώπιση (παροχέτευση, ενδοδοντική θεραπεία ή εξαγωγή).

Αν υπάρχει συστηματική συμμετοχή, όπως πυρετός, επεκτεινόμενο οίδημα ή εάν η άμεση οδοντιατρική αντιμετώπιση δεν είναι εφικτή, θα χρειαστεί αντιβιοτική θεραπεία, π.χ. Αmoxicillin (ή Penicillin V).

Αν σε 2-3 μέρες δεν αρχίζει να υποχωρεί το οίδημα και ο πυρετός, το Amoxil αντικαθίσταται με Augmentin ή προστίθεται επιπλέον Flagyl.

Η χορήγηση σταματά 24 ώρες μετά από την υποχώρηση των συμπτωμάτων, με την προϋπόθεση ότι έχει εκτελεστεί η απαραίτητη οδοντιατρική πράξη.

>> Σε ΟΞΕΙΑ ΙΓΜΟΡΙΤΙΔΑ

Η Οξεία Ιγμορίτιδα περίπου στο 95% των περιπτώσεων είναι ιογενής (π.χ. Γρίπη, κοινό κρυολόγημα). Η βακτηριακή Ιγμορίτιδα εμφανίζεται σαν δευτερογενής επιμόλυνση σε ίωση.

Σε ήπιες, μη επιπλεγμένες περιπτώσεις μπορεί, με δυνατότητα επανεκτίμησης, να εφαρμοστεί αναμονή με παρακολούθηση.

Αντιβίωση θα χορηγηθεί ανάλογα με την εξέλιξη των συμπτωμάτων (μόνο εμπειρικά) : Αν τα συμπτώματα επιμένουν για πάνω από 10 ημέρες χωρίς βελτίωση, ή όταν υπάρχει εξαρχής πολύ υψηλός πυρετός (>39°C), ή αν μετά από αρχική βελτίωση υπάρξει επιδείνωση.

Αντιβιοτικό πρώτης επιλογής είναι το Augmentin για 5 ως 7 ημέρες. Σε αλλεργία στην πενικιλλίνη σε ενήλικες, μπορεί να χορηγηθεί Vibramycin για τις ίδιες μέρες.

>> Σε ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΝΟΣΗΛΕΙΑ (της Κοινότητας)

Η βακτηριακή πνευμονία ξεκινά συνήθως απότομα με πολύ υψηλό πυρετό. (Περίπου στο 20-25% στους ενήλικες αυτή προκαλείται από ιό)

Αντιβίωση χορηγείται για 5-7 μέρες, και σταματά αν δεν υπάρχει πυρετός για 72 ώρες:

α) Αν υπάρχουν και άλλες παθήσεις (π.χ. Σ. Διαβήτης, ΧΑΠ, Καρδιακή πάθηση) ή αν ελήφθη αντιβίωση* το τελευταίο τρίμηνο: Μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε Augmentin ΜΑΖΙ με Zithromax ή ΜΑΖΙ με Vibramycin, είτε Tavanic μόνο του. (* Συνήθως ΔΕΝ χορηγείται αντιβιοτικό της ίδιας ομάδας με αυτό που λήφθηκε πριν).

β) Αν ΔΕΝ υπάρχουν και άλλες παθήσεις και δεν έχει ληφθεί αντιβίωση το τελευταίο τρίμηνο: Επαρκεί μόνο του το Amoxil (3 γραμμάρια/24ωρο) ή η Vibramycin.

Η ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΝΤΟΧΗ

Η μικροβιακή αντοχή (AMR) είναι μια από τις μεγαλύτερες απειλές για την ανθρωπότητα γιατί τα βακτήρια αναπτύσσουν ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά οπότε η αντιμετώπιση τους είναι δύσκολη και  μερικές φορές αδύνατη.

Η χρήση αντιβιοτικών, μπορεί να δημιουργήσει, μέσω φυσικής επιλογής, στελέχη που δεν εξοντώνονται από τα γνωστά αντιβιοτικά.

Λόγω του ότι τα βακτήρια πολλαπλασιάζονται με απίστευτη ταχύτητα, κατά τη φάση του πολλαπλασιασμού τους με διχοτόμηση, γίνονται τυχαία λάθη κατά την αντιγραφή του DNA τους.

Οπότε αν ένα βακτήριο τύχει να εμφανίσει μια γενετική μετάλλαξη που αλλάζει ελαφρώς τη δομή του (κάποια πρωτεΐνη του), ώστε το αντιβιοτικό να μην είναι πια δραστικό, αυτό επιβιώνει από το αντιβιοτικό και πολλαπλασιάζεται ανεξέλεγκτα.

[Υπάρχουν όμως και ορισμένα αντιβιοτικά (π.χ. Φθοριοκινολόνες) που ενεργοποιούν ένα μηχανισμό έκτακτης άμυνας (το σύστημα SOS) στο βακτήριο, οπότε αυτό αρχίζει να αντιγράφει το DNA του πολύ γρηγορότερα και με περισσότερα λάθη]

Τα βακτήρια δυστυχώς εξελίσσουν την ικανότητα να καταπολεμούν τα αντιβιοτικά που τα σκοτώνουν, και δυστυχώς μοιράζονται αυτούς τους αμυντικούς μηχανισμούς τους ακόμη και με διαφορετικά είδη βακτηρίων που δεν είχαν εκτεθεί στο ίδιο αντιβιοτικό !!

Αυτό μπορεί να συμβεί ακόμη και με ανθεκτικά βακτήρια που βρίσκονται στο έδαφος λόγω αντιβιοτικών που δόθηκαν σε κτηνοτροφικές μονάδες !!

[Τα βακτήρια ανταλλάσσουν τα γονίδια της ανθεκτικότητας τους (μέσω πλασμιδίων) με τρεις κύριους τρόπους: Με άμεση επαφή μεταξύ τους, μέσω βακτηριοφάγων ιών και με είσοδο τμημάτων DNA από το περιβάλλον γύρο τους]

** Όταν έχει εντοπιστεί το βακτήριο που προκαλεί τη λοίμωξη, για να έχουμε τη μικρότερη δυνατή βλάβη στη μικροβιακή χλωρίδα, προτιμούμε πάντα αντιβιοτικό ΣΤΕΝΟΥ φάσματος, π.χ. για χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο ευαίσθητου στη μεθικιλλίνη (Gram +) προτιμάται κάποια Πενικιλίνη από αυτές: Dicloxacillin, Nafcillin, Oxacillin, Penicillin. (Δες πιο κάτω)

Ενώ για το Κολοβακτηρίδιο (E. Coli / Gram–) σε απλές λοιμώξεις του ουροποιητικού προτιμάται η Nitrofurantoin – Furolin (Θραύστης του DNA). (Δες πιο κάτω)

Δυστυχώς η αλόγιστη χρήση αντιβιοτικών φαρμάκων επιταχύνει τη μικροβιακή αντοχή, και έτσι δημιουργούνται υπερβακτήρια που παρουσιάζουν αντίσταση σε πολλά ταυτόχρονα διαφορετικά είδη αντιβιοτικών !!

>>>> Συνεπώς δεν πρέπει να λαμβάνουμε αντιβιοτικά αν πραγματικά δεν μας χρειάζονται, γιατί έτσι χωρίς να έχουμε όφελος (π.χ. σε ιογενή λοίμωξη, σε βακτηριακή λοίμωξη σε αποδρομή), έχουμε τις παρενέργειες τους (π.χ. από το γαστρεντερικό, τη δημιουργία αντοχής στο αντιβιοτικό κλπ.).

Επίσης προσπαθούμε να προφυλαχτούμε από τα βακτήρια (π.χ. πλένουμε τα χέρια μετά την τουαλέτα και πριν να φάμε), είμαστε συνεπείς με το πρόγραμμα εμβολιασμού κλπ.

[Η βακτηριακή αντοχή μπορεί να γίνει με διαφόρους μηχανισμούς: 1) Με τη δημιουργία μικροσκοπικών αντλιών εκροής στην επιφάνεια του βακτηρίου που βγάζουν έξω το αντιβιοτικό, 2) Με την παραγωγή ενζύμων (π.χ. καρβαπενεμασών που εξουδετερώνουν τις β Λακτάμες), 3) Με αλλαγή του σημείου που συνδέεται το αντιβιοτικό ώστε αυτό να σταματήσει να συνδέεται, 4) Με μείωση της διαπερατότητας του τοιχώματος τους (και της εισόδου) στα αντιβιοτικά]

Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗΣ ΑΝΤΟΧΗΣ

>> Η επιστήμη προσπαθεί να ανταπεξέλθει με διάφορους τρόπους. Οι πιο πρόσφατοι είναι οι εξής:

Α) Με βακτηριοφάγους ιούς που εξοντώνουν το συγκεκριμένο βακτήριο.

(Αυτή είναι εξατομικευμένη ιατρική ακριβείας: Απομονώνεται το υπεύθυνο βακτήριο από δείγμα από το σημείο λοίμωξης του ασθενούς. Το βακτήριο καλλιεργείται στο εργαστήριο και εκτίθεται σε δείγμα από χιλιάδες διαφορετικούς βακτηριοφάγους ιούς, οπότε μόλις βρεθεί  ο κατάλληλος ή οι κατάλληλοι, αυτός χορηγείται στον ασθενή)

Β) Με συνθετικούς ιούς στο εργαστήριο που τους προστίθεται η τεχνολογία γενετικής επεξεργασίας CRISPR, ώστε να κόψουν το γονίδιο αντοχής του βακτηρίου.

Γ) Με Βοηθητικά συνοδευτικά Μόρια των αντιβιοτικών (με τη βοήθεια και της τεχνητής νοημοσύνης), οπότε δημιουργούνται ισχυρά νέα συνδυαστικά φάρμακα, όπως το Zaynich (Cefepime/Zidebactam) και το Emblaveo (Aztreonam/Avibactam), για την αντιμετώπιση σοβαρών λοιμώξεων από Gram– υπερβακτήρια.  

ΤΟ ΠΕΡΙΒΛΗΜΑ ΤΩΝ ΒΑΚΤΗΡΙΩΝ ΚΑΙ Η ΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ

Τα βακτήρια έχουν κυτταρικό τοίχωμα που τους προσφέρει μηχανική ακεραιότητα (και ιδιαίτερο σχήμα) και εσωτερικά από αυτό έχουν μεμβράνη φωσφολιπιδίων που ελέγχει την είσοδο και έξοδο ουσιών από το βακτήριο.

Το τοίχωμα αποτελείται κυρίως από πεπτιδογλυκάνες (μεγάλα πολυμερή από μονάδες σακχάρων που σχηματίζουν πλέγμα με τη βοήθεια συνδέσεων πεπτιδικών γεφυρών). Οι πεπτιδογλυκάνες αποτελούν το στόχο των β-λακταμών (Πενικιλίνες, Κεφαλοσπορίνες, Carbapenems, Monobactams) που εμποδίζουν τη σύνθεση τους. (Δες πιο κάτω)

[Ευτυχώς οι πεπτιδογλυκάνες δεν υπάρχουν στα ανθρώπινα κύτταρα]

Η εσωτερική μεμβράνη αποτελείται από 2 στοιβάδες φοσφωλιπιδίων με διάφορες πρωτεΐνες ανάμεσα τους και είναι ο στόχος ορισμένων αντιβιοτικών (π.χ. Πολυμυξίνες, Κολιστίνη)  που προκαλούν τρύπες σ’ αυτήν και διαρροή του εσωτερικού του βακτηρίου. (Δες πιο κάτω)

Η ΧΡΩΣΗ GRAM

Ενώ η καλλιέργεια υλικού για το είδος των βακτηρίων δίνει αποτέλεσμα σε 24 ως 48 ώρες, αυτά διαχωρίζονται γρήγορα, σε μισή ώρα, με τη χρώση Gram που δείχνει αν υπάρχει χοντρό τοίχωμα πεπτιδογλυκανών οπότε αυτό βάφεται μωβ, έτσι γνωρίζουμε ότι το βακτήριο είναι Gram θετικό (Gram +).  Ενώ αν τα βακτήρια αποκτήσουν ροζ χρώμα τότε είναι Gram αρνητικό (Gram –).

>> Η χρώση Gram διενεργείται κυρίως σε σοβαρές λοιμώξεις, σε περιοχές του σώματος που φυσιολογικά δεν έχουν μικρόβια.

>> Έτσι προσανατολίζεται άμεσα ο γιατρός για να δώσει την κατάλληλη ομάδα αντιβιοτικών, σ’ αυτές τις περιπτώσεις.

# Τα Gram θετικά (Gram+) βακτήρια έχουν πολύ χοντρό τοίχωμα πεπτιδογλυκάνης (οπότε βάφονται μωβ) και από κάτω μια μεμβράνη φωσφολιπιδίων.

*Παραδείγματα βακτηρίων που είναι gram+, είναι ο Σταφυλόκοκκος (Staphylococcus aureus / Προκαλεί λοιμώξεις του δέρματος, πνευμονίες, τροφική δηλητηρίαση από την τοξίνη του κλπ.), ο Πνευμονιόκοκκος (Streptococcus pneumoniae – Προκαλεί πνευμονίες, μηνιγγίτιδες κλπ. // Streptococcus pyogenes – Προκαλεί στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα, λοιμώξεις δέρματος κλπ.), ο Εντερόκοκκος (Enterococcus faecalis – Προκαλεί λοιμώξεις του ουροποιητικού) κλπ.

*Γι’ αυτά (εκτός από την τροφική δηλητηρίαση από σταφυλόκοκκο που προκαλείται από την τοξίνη του) μπορεί να δοθεί άμεσα (πριν τα αποτελέσματα της καλλιέργειας) μια β-Λακτάμη. (Δες πιο κάτω).

>>> Ειδικότερα για τους συνήθεις Σταφυλοκόκκους (MSSA), χορηγείται μόνο  Augmentin, ή Cloxacillin ή Ceftriaxone, γιατί οι απλές πενικιλίνες κατά 95% δεν τους εξοντώνουν. (Δες πιο κάτω)

>>> Για ανθεκτικό MRSA Σταφυλόκοκκο: Για λοιμώξεις του δέρματος από αυτόν: Προτιμούνται η Clindamycin, η Doxycycline, η Bactrimel. (Δες πιο κάτω)

Για βαριές ή συστημικές λοιμώξεις προτιμούνται η Vancomycin, η Linezolid, η Daptomycin ή η Ceftaroline (Δες πιο κάτω)

# Τα Gram αρνητικά (Gram–) βακτήρια έχουν μια εξωτερική μεμβράνη που περιέχει Λιποπολυσακχαρίτες (LPS), μετά ένα πολύ λεπτό τοίχωμα πεπτιδογλυκανών (οπότε βάφονται ρόζ), και από κάτω μια εσωτερική μεμβράνη με φωσφολιπίδια.

Η εξωτερική μεμβράνη των Λιποπολυσακχαριτών κάνει τα Gram αρνητικά βακτήρια πιο ανθεκτικά σε πολλά αντιβιοτικά, γιατί εμποδίζει τη είσοδο τους στο βακτήριο.

Παραδείγματα βακτηρίων που είναι gram–, είναι το Κολοβακτηρίδιο (Escherichia coli. Κατοικεί στο έντερο, ορισμένα στελέχη του όμως προκαλούν γαστρεντερίτιδες, ουρολοιμώξεις κλπ.), η Σαλμονέλλα (Salmonella enterica. Αυτή προκαλεί τροφικές δηλητηριάσεις, τυφοειδή πυρετό κλπ.), η Ψευδομονάδα (Pseudomonas aeruginosa / Επιμολύνει  πληγές και εγκαύματα, προκαλεί ωτίτιδες, λοίμωξη του κερατοειδούς των ματιών, πνευμονία κλπ.), η Κλεμπσιέλλα (Klebsiella pneumoniae / Προκαλεί σοβαρές λοιμώξεις του αναπνευστικού και του ουροποιητικού) κλπ.

>> Γι’ αυτά μπορεί να δοθεί άμεσα (πριν τα αποτελέσματα της καλιέργειας): Augmentin (Αμοξικιλίνη+Κλαβουλανικό οξύ) (όχι για την Ψευδομονάδα ή την Κλεμψιέλλα) ή οι Κινολόνες Ciprofloxacin, Levofloxacin για μέτριας βαρύτητας λοιμώξεις. (Δες πιο κάτω)

Για την Ψευδομονάδα χρειάζονται ειδικά αντιψευδομοναδικά φάρμακα (όπως η Ciprofloxacin, η Ceftazidime ή το Tazocin)

>> Σε σοβαρότερες λοιμώξεις μπορεί να χορηγηθούν άμεσα Κεφαλοσπορίνες 3^ης-4^ης γενιάς, π.χ. Ceftriaxone, Ceftazidime ή αντιψευδομοναδική Πενικιλίνη π.χ. Tazocin (Πιπερακιλίνη+Ταζομπακτάνη). (Δες πιο κάτω)

>> Σε λοιμώξεις απειλητικές για τη ζωή μπορεί να χορηγηθούν άμεσα Carbapenems, π.χ. Meropenem, Imipenem. (Δες πιο κάτω)

ΤΑ ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑ

Πέρα από τα γνωστά βακτήρια, τα αερόβια, υπάρχουν και άλλα, που λέγονται  αναερόβια γιατί ζουν με ελάχιστο ή καθόλου Οξυγόνο. Αυτά ζουν σχεδόν παντού στον πλανήτη και τα περισσότερα από αυτά είναι απαραίτητα για τη ζωή (ανακυκλώνουν θρεπτικά συστατικά, χρειάζονται για τη σωστή λειτουργία του πεπτικού συστήματος των ζώων, εκτός των αμιγώς σαρκοφάγων κλπ.).

Όμως υπάρχουν και αναερόβια βακτήρια που είναι επιβλαβή για εμάς και τα ζώα, όπως το Κλωστηρίδιο του τετάνου, το Κλωστηρίδιο της αλλαντίασης, το Clostridium perfringens (προκαλεί αεριογόνο γάγγραινα), το Clostridioides difficile (μπορεί να προκαλέσει τη ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα – Δες πιο κάτω) κλπ.

Τα αναερόβια βακτήρια ζουν και στο σώμα μας σε σημεία όπως στο έντερο (βοηθούν στην πέψη), στο γυναικείο κόλπο (για διατήρηση όξινου του pH του) κλπ.

Τα  αναερόβια βακτήρια αποτελούν το μεγαλύτερο μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας μας (π.χ. Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis).

[Οι σπόροι του κλωστηριδίου του Τετάνου ζουν στη σκόνη, στο έδαφος και σε κόπρανα ζώων, π.χ. σε μηρυκαστικά, σε άλογα, σε μικρό ποσοστό σκυλιών κλπ. Παροδικά παρατηρείται και στο 10% περίπου των υγειών ανθρώπων]

OI ¨ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ¨ ΤΩΝ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΕΥΡΕΩΣ ΦΑΣΜΑΤΟΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΚΑΙ ΙΣΧΥΡΗ ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ ΔΡΑΣΗ (π.χ. Clindamycin, Αμοξικιλλίνη/Κλαβουλανικό οξύ, Carbapenems) (Δες πιο κάτω)

Μπορεί από αυτά να προκληθεί κολπική μυκητίαση που δημιουργείται από υπερανάπτυξη, κυρίως του μύκητα Candida albicans λόγω της εξόντωσης των αναεροβίων βακτηρίων που δεν του επέτρεπαν να πολλαπλασιάζεται ανεξέλεγκτα.

Επίσης μπορεί να δημιουργηθεί ΨΕΥΔΟΜΕΜΒΡΑΝΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ από αυτά.

Εκτός από τα άλλα αναερόβια στο έντερο, υπάρχει σε μικρούς αριθμούς και το  Clostridioides difficile που είναι εξαιρετικά ανθεκτικό σε πολλά αντιβιοτικά που έχουν και ισχυρή αναερόβια δράση, γιατί διαθέτει μηχανισμούς άμυνας ή σχηματίζει σπόρους που παραμένουν ανέπαφοι.

Όταν ένα αντιβιοτικό εξαφανίσει τους ανταγωνιστές του, που είναι τα άλλα αναερόβια βακτήρια, οι σπόροι αυτοί αρχίζουν να πολλαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα πια. Έτσι δημιουργείται η επικίνδυνη Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα.

Για την αντιμετώπιση του C. Difficile, χορηγείται Fidaxomicin ή Vancomycin από το στόμα.

Αν αυτά δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν χορηγείται Metronidazole (Flagyl). (Δες πιο κάτω)

Πιο πάνω φαίνονται Αντιβιοτικά και τα Βακτήρια που εξοντώνουν.

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:2025-7-18_Antibiotic_coverage_revision.png

https://foamid.com/2018/03/26/antimicrobials-spectrum-of-activity/

ΕΚΤΕΝΕΣΤΕΡΑ

ΤΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΔΡΟΥΝ ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΤΩΝ ΒΑΚΤΗΡΙΩΝ

Αυτά ομαδοποιούνται σε 5 ομάδες, ανάλογα με το μηχανισμό – σημείο δράσης τους:

# Οι αναστολείς της σύνθεσης του κυτταρικού τοιχώματος. Βακτηριοκτόνα.

# Οι αναστολείς της σύνθεσης των πρωτεϊνών. Βακτηριοστατικά (εξαίρεση οι Αμινογλυκοσίδες).

# Οι αναστολείς της σύνθεσης του DNA και του RNA. Βακτηριοκτόνα.

# Οι αναστολείς της σύνθεσης του Φολικού Οξέως. Βακτηριoστατικά.

# Οι καταστροφείς της μεμβράνης. Βακτηριοκτόνα.

1^oς ΣΤΟΧΟΣ: ΤΟ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑ ΤΩΝ ΒΑΚΤΗΡΙΩΝ

Στο κυτταρικό τοίχωμα δρουν οι Βήτα-Λακτάμες και οι αναστολείς σύνθεσης της πεπτιδογλυκάνης. (Υπ’ όψιν ότι το Μυκόπλασμα δεν έχει τοίχωμα και πεπτιδογλυκάνες, οπότε τα αντιβιοτικά που δρούν κατά του τοιχώματος, δεν είναι αποτελεσματικά γι’ αυτό)

ΟΙ ΒΗΤΑ-ΛΑΚΤΑΜΕΣ

Οι Βήτα-Λακτάμες αποτελούνται από τις Πενικιλίνες, τις Κεφαλοσπορίνες, τις Carbapenems και τις Monobactams.

Οι β- Λακτάμες καταστρέφουν  τη δομή του τοιχώματος που περιβάλλει τα βακτήρια. Οι β- Λακτάμες σταματούν τη σύνδεση των πεπτιδογλυκανών μεταξύ τους (ενώνονται με τα ένζυμα των βακτηρίων PBPs*, που συνδέουν τις πεπτιδογλυκάνες), έτσι τα βακτήρια δημιουργούν αδύναμο τοίχωμα, μπαίνει νερό μέσα, οπότε αυτά διογκώνονται και διαλύονται (οσμωτική διάλυση).

[PBPs* (penicillin-binding proteins). Υπ’ όψιν ότι οι μεμβράνες των κυττάρων μας, δεν έχουν πεπτιδογλυκάνες]

** Οι Πενικιλίνες:

# Αρχικά είχαμε την Πενικιλίνη G σε ενέσιμη μορφή και την Πενικιλίνη V από το στόμα.

Αυτή εξουδετερώνει Gram+, όπως τον Στρεπτόκοκκο, τον Enterococcus faecalis, τη Listeria από μολυσμένα τρόφιμα, το Clostridium που προκαλεί την αεριογόνο γάγγραινα και το Clostridium του Τετάνου, για τον  Bacillus του Άνθρακα, και για την Gram– Ναϊσσέρια της Μηνιγγίτιδας.

# Μετά δημιουργήθηκαν (προστέθηκε μια πλευρική αλυσίδα που εμποδίζει το ένζυμο του βακτηρίου να σπάσει τον β-λακταμικό δακτύλιο) Πενικιλίνες Ανθεκτικές στην Πενικιλλινάση* (Αντισταφυλοκοκκικές), ειδικές κατά του Σταφυλόκοκκου (όχι του ανθεκτικού – MRSA), όπως η Cloxacillin (η καλύτερη για τον απλό Σταφυλόκοκκο), η Oxacillin, η Dicloxacillin και η Nafcillin. Επιπλέον εξοντώνουν τον Στρεπτόκκο.

(*Οι Πενικιλλινάσες είναι ένζυμα που παράγει ένα βακτήριο, συνήθως μετά από μετάλλαξη στο DNA πλασμιδίου του. Αυτές διασπούν το δακτύλιο των β-Λακταμών της Πενικιλίνης, οπότε τα αντιβιοτικά σταματούν να δρουν.)

# Αμινοπενικιλλίνες ευρέος Φάσματος, δημιουργήθηκαν (με μια επιπλέον αμινομάδα στη χημική δομή τους) για να περνούν από τα κανάλια διόδου της εξωτερικής μεμβράνης των Gram– βακτηρίων. Έτσι εξουδετερώνουν και πολλά Gram- βακτήρια. Αυτές είναι η Amoxicillin και η Ampicillin.

# Πενικιλίνες αυξημένης ισχύος

(Πενικιλίνη + αναστολέας βακτηριακών ενζύμων αντοχής)

> Με την προσθήκη επιπλέον και Clavulanic acid στην Αμοξικιλλίνη (φάρμακο Augmentin), λύθηκε το πρόβλημα της ευαισθησίας στις Πενικιλλινάσες και δημιουργήθηκαν οι Πενικιλίνες αυξημένης ισχύος. (Είναι καλή για τον απλό Σταφυλόκοκκο, όχι τον ανθεκτικό – MRSA)

Το Clavulanic acid συνδέεται μόνιμα πάνω στις Πενικιλλινάσες, οπότε η Αμοξικιλλίνη δρα ανενόχλητη κατά του βακτηρίου.

> Άλλος από το στόμα συνδυασμός είναι η Sultamicillin που είναι συνδυασμός Αμπικιλλίνης + Σουλμπακτάμης (Begalin/Unasyn).

# Πενικιλίνες εκτεταμένου φάσματος. Είναι ισχυρότατες πενικιλλίνες κατά σοβαρών λοιμώξεων ιδίως από ψευδομονάδα, όπως η Piperacillin. Αυτές εξουδετερώνουν gram + και gram –, όπως και αναερόβια βακτήρια.

> Ο συνδυασμός Piperacillin και Tazobactam δεν εξουδετερώνεται από τις Πενικιλινάσες των μικροβίων (φάρμακο Tazocin), οπότε είναι η ισχυρότερη Πενικιλίνη μέχρι σήμερα.

** Οι Κεφαλοσπορίνες: Ταξινομούνται σε 5 κατηγορίες.

Και οι Κεφαλοσπορίνες διασπώνται από ένζυμα των βακτηρίων. Το ένζυμο που διασπά τις Κεφαλοσπορίνες και τις Πενικιλλίνες, ονομάζεται β-λακταμάση.

Η 1^η γενιά εξουδετέρωνε κυρίως Gram+ βακτήρια (Σταφυλόκοκκο, Στρεπτόκοκκο). Από το στόμα η Cefadroxil (π.χ. Moxacef), η Cephalexin (π.χ. Ceporex) και η Cefazolin (ενέσιμο, νοσοκομειακό). Κυρίως για λοιμώξεις δέρματος.

Η 5^η γενιά σχεδιάστηκε για να εξουδετερώνει τον Gram+ ανθεκτικό χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (MRSA), Ceftaroline fosamil (ενέσιμο – π.χ. Zinforo).

Η 2^η γενιά εξουδετερώνει Gram+ βακτηρίων και ορισμένα Gram–, όπως ο Αιμόφιλος της influenzae). Από το στόμα Cefuroxime axetil (π.χ. Zinadol), Cefaclor (π.χ. Ceclor), ενέσιμο Cefoxitin. Κυρίως για λοιμώξεις του αναπνευστικού και ιγμορίτιδες.

Η 3^η γενιά εξουδετερώνει καλά τα Gram–. Παραδείγματα: από το στόμα η Cefixime ( π.χ. Ceclat) και ενέσιμα η Ceftriaxone (π.χ. Rocephin),η Cefotaxime (π.χ. Claforan), η Ceftazidime (π.χ. Solvetan). Κυρίως για μηνιγγίτιδα και σοβαρές νοσοκομειακές λοιμώξεις.

Η 4^η γενιά έχει πολύ καλή δράση κατά Gram+  και Gram– ταυτόχρονα βακτηρίων. Ενέσιμο νοσοκομειακό είναι η Cefepime (π.χ. Maxipime) ή σε συνδυασμό με έναν αναστολέα, Cefepime + Enmetazobactam (Exblifep). Για πολύ βαριές λοιμώξεις.

** Οι Carbapenems

Είναι ενέσιμα αντιβιοτικά τελευταίας ελπίδας για βαριές ανθεκτικές λοιμώξεις. Είναι ανθεκτικές στην εξουδετέρωση από τις β Λακταμάσες των βακτηρίων.

Δρουν κατά Gram+, Gram–, και αναεροβίων βακτηρίων.

Αυτές είναι η Meropenem, η Imipenem + Cilastatin (Primaxin), η Ertapenem, η Doripenem.

(Η Doripenem και η Meropenem δρουν και κατά της Ψευδομονάδας ενώ η Ertapenem δεν την αντιμετωπίζει καθόλου). Η Imipenem χρειάζεται να συνδυάζεται με Cilastatin για να μην καταστρέφεται από ένζυμα των νεφρών.

** Οι Monobactams

Δρουν μόνο κατά Gram– βακτηρίων. Αυτή είναι η Aztreonam (εμπορική ονομασία Azactam).

Συνδυάζεται με Αμινογλυκοσίδες για την εξόντωση ανθεκτικής Ψευδομονάδας.

Πρόσφατα συνδυάζεται με αναστολέα β Λακταμασών, την Αvibactam (Aztreonam/Avibactam).

Για βαριές μεικτές λοιμώξεις (π.χ. ενδοκοιλιακές) μπορεί να συνδυαστεί με Flagyl (Μετρονιδαζόλη) για τα αναερόβια βακτήρια. Επιπλέον μπορεί να προστεθεί και Vancomycin για τα Gram+ βακτήρια.

ΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΣΥΝΘΕΣΗΣ ΤΗΣ ΠΕΠΤΙΔΟΓΛΥΚΑΝΗΣ- ΤΑ ΓΛΥΚΟΠΕΠΤΙΔΙΑ

Άλλη ομάδα αντιβιοτικών που δρα αναστέλλοντας τη σύνθεση του κυτταρικού τοιχώματος, είναι τα Γλυκοπεπτίδια. Αυτά χορηγούνται παρεντερικά και δρουν μόνο κατά των Gram+ βακτηρίων.

Καταστρέφουν το κυτταρικό τοίχωμα των βακτηρίων με άλλο μηχανισμό διαφορετικό από τις βήτα-λακτάμες. Ενώνονται με την πρόδρομη ουσία των πεπτιδογλυκανών (στην D-Ala-D-Ala, άκρη της) σαν καλύπτρα, οπότε οι πεπτιδογλυκάνες δεν μπορούν να ενωθούν μεταξύ τους.

Γνωστότερη είναι η Vancomycin. Άλλα Γλυκοπεπτίδια είναι η Teicoplanin, (κατά του ανθεκτικού χρυσίζοντα σταφυλοκόκκου και του εντεροκόκκου), η Dalbavancin, η Oritavancin, η Telavancin (παράγωγο της Vancomycin, αναστέλλει τη σύνδεση των πεπτιδογλυκανών μεταξύ τους και επιπλέον αυξάνει τη διαπερατότητα της μεμβράνης του βακτηρίου).

Η Bacitracin

Η Bacitracin είναι ένα πολυπεπτιδικό αντιβιοτικό μόνο για εξωτερική τοπική χρήση. Δρα με άλλο τρόπο. Αυτή σταματά τη λειτουργία του φορέα που μεταφέρει τα δομικά μόρια της πεπτιδογλυκάνης προς τα έξω, με αποτέλεσμα να σταματά η δημιουργία του κυτταρικού τοιχώματος του βακτηρίου.

**Η Φωσφομυκίνη εμποδίζει το σχηματισμό του κυτταρικού τοιχώματος των βακτηρίων με διαφορετικό τρόπο. Μπαίνει στο βακτήριο και μπλοκάρει το ένζυμο MurA που είναι υπεύθυνο για το πρώτο βήμα σύνθεσης των πεπτιδογλυκανών.

2^ΟΣ ΣΤΟΧΟΣ: H ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΤΗΣ ΣΥΝΘΕΣΗΣ ΤΩΝ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ ΤΩΝ ΒΑΚΤHΡΙΩΝ

Τα αντιβιοτικά αυτά δρουν στο ριβόσωμα των βακτηρίων (με διαφορετικούς τρόπους το καθένα) οπότε είτε σταματά η σύνθεση των πρωτεϊνών τους είτε παράγονται μη λειτουργικές – ελαττωματικές πρωτεΐνες για τις διάφορες λειτουργίες τους.

[Ευτυχώς εμείς έχουμε διαφορετικά ριβοσώματα από τα βακτήρια, οπότε δεν επηρεάζεται η παραγωγή των δικών μας πρωτεϊνών]

Στην ομάδα αυτή υπάγονται οι Αμινογλυκοσίδες, οι Τετρακυκλίνες, οι Μακρολίδες και επιπλέον οι Λινκοζαμίδες (ή Λινκοζαμίνες), οι Οξαζολιδινόνες, η Χλοραμφενικόλη και οι Στρεπτογραμίνες.

Οι δυο πρώτες δρουν στην υπομονάδα 30S του Ριβοσώματος των βακτηρίων και όλες οι άλλες στην υπομονάδα του 50S του Ριβοσώματος τους.

[Το Fusidic acid εμποδίζει την παραγωγή πρωτεϊνών με άλλο τρόπο και χρησιμοποιείται τοπικά (και συστηματικά) κυρίως για τον Σταφυλόκοκκο. (Παγιδεύει τον Παράγοντα Επιμήκυνσης G αμινοξέων των βακτηρίων στην περιοχή που ενώνονται οι υπομονάδες 30S και 50S)]

ΟΙ ΑΜΙΝΟΓΛΥΚΟΣΙΔΕΣ (AMINOGLYCOSIDES)

Οι Αμινογλυκοσίδες είναι ισχυρά  παρεντερικά βακτηριοκτόνα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται, κυρίως για σοβαρές λοιμώξεις από Gram– βακτήρια.

Σ’ αυτές υπάγονται: Η Gentamicin, η Amikacin, η Tobramycin, η Streptomycin, και η Neomycin.

Οι δύο τελευταίες σπάνια χρησιμοποιούνται σήμερα.

Επειδή οι Αμινογλυκοζίδες παρουσιάζουν Νεφροτοξικότητα και Ωτοτοξικότητα, πρέπει να παρακολουθείται η στάθμη τους στο αίμα.

>> Συχνά συνδυάζονται με τα αντιβιοτικά που καταστρέφουν το κυτταρικό τοίχωμα, π.χ. β-λακτάμες (π.χ. Πενικιλίνες, Κεφαλοσπορίνες) ή γλυκοπεπτίδια (Βανκομυκίνη).

Οι β-λακτάμες καταστρέφουν το κυτταρικό τοίχωμα, έτσι η αμινογλυκοσίδη μπαίνει ευκολότερα στο εσωτερικό του.

ΟΙ ΤΕΤΡΑΚΥΚΛΙΝΕΣ (TETRACYCLINES)

Οι Τετρακυκλίνες (Τetracyclines) είναι βακτηριοστατικά αντιβιοτικά που δρουν τόσο σε Gram+, όσο και σε Gram– βακτήρια (είναι ευρέως φάσματος).

Χρησιμοποιούνται κυρίως σε Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα (Χλαμύδια και Μυκόπλασμα genitalium), σε Λοιμώξεις από τσιμπήματα εντόμων (νόσος του Lyme – Μπορρελίωση από τσιμπούρι), τη Ρικετσιώση (π.χ. Μεσογειακός πυρετός από τσιμπούρι, ψύλλο, ψείρα, ακάρεα) και τη Βρουκέλλωση (Μελιταίος πυρετός, κυρίως από κατανάλωση μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών από μολυσμένα αιγοπρόβατα ή αγελάδες), κατά της Σοβαρής Ακμής κλπ.

Η Τετρακυκλίνη που χρησιμοποιείται συχνότερα είναι η Doxycycline (Vibramycin).

Άλλες Τετρακυκλίνες είναι η Minocycline, και η ίδια η Τετρακυκλίνη (για εξωτερική κυρίως χρήση).

Άλλη νεότερη ενδοφλέβια Τετρακυκλίνη είναι η Tigecycline. Είναι αντιβιοτικό τελευταίας εφεδρείας για εξαιρετικά ανθεκτικά νοσοκομειακά βακτήρια Gram+ και Gram–.

ΟΙ ΜΑΚΡΟΛΙΔΕΣ (MACROLIDES)

Οι Μακρολίδες είναι βακτηριοστατικά αντιβιοτικά και μερικές φορές χρησιμοποιούνται σε ανθρώπους αλλεργικούς στην Πενικιλλίνη.

Αυτές είναι η Azithromycin (με μεγάλο χρόνο ημίσειας ζωής, οπότε θεραπεία 4 ημερών επαρκεί), η Clarithromycin (για λοιμώξεις αναπνευστικού, για το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού κλπ.), η Roxithromycin (νέας γενιάς Μακρολίδη με ενισχυμένη διεισδυτικότητα στους ιστούς), και η πρώτη Μακρολίδη, η Erythromycin (που χρησιμοποιείται λίγο λόγω παρενεργειών από το γαστρεντερικό σύστημα).

Χρησιμοποιούνται για αναπνευστικές λοιμώξεις (π.χ. άτυπη πνευμονία από μυκόπλασμα, για ιγμορίτιδες κλπ.), για λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων, για σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (ιδίως από Χλαμύδια), για λοιμώξεις στο ανώτερο αναπνευστικό π.χ. αμυγδαλίτιδα, για μέση ωτίτιδα κλπ.

**Χρειάζεται προσοχή γιατί αυξάνουν τα επίπεδα των Στατινών, του Sintrom κλπ. και επιπλέον παρατείνουν το διάστημα QT στο ΗΚΓφημα, με κίνδυνο σοβαρών αρρυθμιών.

ΟΙ ΛΙΝΚΟΖΑΜΙΔΕΣ (LINCOSAMIDES)

Οι Λινκοσαμίδες χρησιμοποιούνται κυρίως για τη θεραπεία σοβαρών λοιμώξεων από αναερόβια βακτήρια και Gram+ κόκκους.

Είναι βακτηριοστατικά αντιβιοτικά και σήμερα χρησιμοποιείται σχεδόν μόνο η Clindamycin. (άλλη Λινκοσαμίδη, η αρχική, είναι η Lincomycin η οποία δεν χορηγείται πια στους ανθρώπους ).

Η Clindamycin χορηγείται κυρίως για οστεομυελίτιδα (λοίμωξη οστών), για πνευμονία από αναερόβια βακτήρια, Λοίμωξη του δέρματος και των μαλακών μορίων από τον ανθεκτικό χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (MRSA), για καταπολέμηση των αναεροβίων βακτηρίων (μαζί με άλλα αντιβιοτικά) σε ενδοκοιλιακές λοιμώξεις κλπ.

Πιθανές Παρενέργειες: Η Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα και η κολπική μυκητίαση. (Δες πιο πάνω)

ΟΙ ΟΞΑΖΟΛΙΔΙΝΟΝΕΣ (OXAZOLIDINONES)

Αυτές χρησιμοποιούνται σαν τελευταία γραμμή άμυνας για τη θεραπεία λοιμώξεων από ανθεκτικό χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (MRSA / Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus) και από εντερόκοκκο ανθεκτικό στη βανκομυκίνη.

Εκπρόσωποι της ομάδας είναι η Linezolid και η νεώτερη Tedizolid.

Η ΧΛΩΡΑΜΦΕΝΙΚΟΛΗ (CHLORAMPHENICOL)

Αυτή χρησιμοποιείται μόνο τοπικά – εξωτερικά ή σπάνια παρεντερικά σαν τελευταία γραμμή άμυνας (λόγω κινδύνου απλαστικής αναιμίας) για την αντιμετώπιση πολύ σοβαρών ή ανθεκτικών λοιμώξεων από τυφοειδή πυρετό ή βακτηρική μηνιγγίτιδα που δεν ανταποκρίνονται σε άλλα αντιβιοτικά.

OI ΣΤΡΕΠΤΟΓΡΑΜΙΝΕΣ (STREPTOGRAMINS)

Οι Στρεπτογραμίνες χρησιμοποιούνται μόνο για αντιμετώπιση ανθεκτικών στα υπόλοιπα αντιβιοτικά βακτηρίων, όπως ο Εντερόκοκκος faecium (όχι ο Enterococcus faecalis) ο Στρεπτοκόκκος, ο Χρυσίζων Σταφυλόκοκκος.

Εκπροσωπούνται από το ενδοφλέβιο Synercid (αναλογία 30% Quinupristin και 70% Dalfopristin) και την  Pristinamycin που λαμβάνεται από το στόμα.

3^ΟΣ ΣΤΟΧΟΣ: ΤΟ DNA KAI TO RNA ΤΩΝ ΒΑΚΤΗΡΙΩΝ

Αυτοί είναι οι αναστολείς της αντιγραφής και επιδιόρθωσης του DNA, οι θραύστες του DNA, οι αναστολείς της δημιουργίας του RNA.  Το τελικό αποτέλεσμα είναι η αναστολή της σύνθεσης των πρωτεϊνών τους, όπως και στον δεύτερο στόχο.

## Οι Αναστολείς του DNA (Αντιγραφή/Επιδιόρθωση): Κινολόνες / Φθοριοκινολόνες (Fluoroquinolones) και Clofazimine.

Η Clofazimine χρησιμοποιείται κατά της Λέπρας και επίσης για πολυανθεκτική φυματίωση. (Συνδέεται απευθείας στο DNA εμποδίζοντας την αντιγραφή του, επίσης δρα και με άλλους μηχανισμούς, όπως είναι η παραγωγή ελευθέρων ριζών Οξυγόνου).

ΟΙ ΦΘΟΡΙΟΚΙΝΟΛΟΝΕΣ (FLUOROQUINOLONES)

Τα τελευταία χρόνια υπάρχουν πολύ αυστηροί περιορισμοί στη χρήση των φθοριοκινολονών, λόγω πολύ σοβαρών παρενεργειών, π.χ. ρήξη τενόντων, περιφερική νευροπάθεια, καρδιακές αρρυθμίες (από παράταση του διαστήματος QT του ΗΚΓφήματος) κλπ.

Αυτές χορηγούνται μόνο για σοβαρές λοιμώξεις ή αν υπάρχει αντοχή των βακτηρίων σε άλλα αντιβιοτικά ή αν προκληθεί αλλεργία από άλλο αντιβιοτικό.

Οι Γενιές των Φθοριοκινολονών:

Η 1^η γενιά ήταν το Ναλιδιξικό Οξύ.

Η 2^η γενιά περιλαμβάνει τη Ciprofloxacin (Ciproxin), τη Norfloxacin (Norocin) κλπ. Είναι αποτελεσματικά κατά Gram–, και έχουν περιορισμένη δράση κατά Gram+ βακτηρίων. Χρησιμοποιούνται για Ουρολοιμώξεις, Προστατίτιδες κλπ.

Η 3^η γενιά περιλαμβάνει κυρίως τη Levofloxacin (Tavanic). Δρα κατά Gram+, Gram– βακτηρίων και άτυπων βακτηρίων (π.χ. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila). Χρησιμοποιείται για πνευμονίες, σοβαρές δερματικές λοιμώξεις, ιγμορίτιδα κλπ.

Η 4^η γενιά περιλαμβάνει κυρίως τη Moxifloxacin (Avelox). Ευρύτατης δράσης με ενισχυμένη δράση κατά Gram+ και κατά των αναερόβιων βακτηρίων (και του Clostridioides difficile). Χρησιμοποιείται για μικτές λοιμώξεις, σοβαρές ενδοκοιλιακές λοιμώξεις, βαριές πνευμονίες.

## Οι Θραύστες του DNA: Η Μετρονιδαζόλη (για αναερόβια βακτήρια), Τινιδαζόλη και Νιτροφουραντοΐνη (ενεργοποιούνται μέσα στο βακτήριο και παράγουν ελεύθερες ρίζες που “σπάνε” την αλυσίδα του DNA).

Η Μετρονιδαζόλη (Flagyl): Αυτή ενεργοποιείται μόνο μέσα στα κύτταρα των αναερόβιων μικροβίων, επειδή μόνο αυτά διαθέτουν τα κατάλληλα ένζυμα για να την κάνουν τοξική.

Έτσι αυτή “κόβει” το DNA των αναερόβιων βακτηρίων και τα σκοτώνει, ενώ δεν πειράζει σχεδόν καθόλου τα αερόβια βακτήρια του οργανισμού (καθώς αυτά δεν μπορούν να την ενεργοποιήσουν)

Η Tinidazole (Fasigyn) δρα κατά Σεξουαλικώς μεταδιδόμενων βακτηρίων όπως το ανθεκτικό Mycoplasma genitalium, κατά αναεροβίων βακτηρίων (π.χ. Gardnerella vaginalis) και κατά παρασίτων (Τrichomoniasis, Giardiasis, Αμοιβάδωση).

Η Νιτροφουραντοΐνη (Furolin): Οι δραστικοί μεταβολίτες της επιτίθενται στο DNA προκαλώντας πολλαπλά “κατάγματα”, ενώ παράλληλα μπλοκάρουν και τον γενικότερο μεταβολισμό των Νουκλεϊνικών οξέων.

Χρησιμοποιείται για τη θεραπεία και την πρόληψη (σε χαμηλή δόση) των λοιμώξεων του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος.

## Οι Αναστολείς του RNA (σταματούν τη δημιουργία RNA)

Σ’ αυτά υπάγονται οι Rifamycins και η Fidaxomicin

Η Fidaxomicin (παλιότερα Lipiarmycin) δρα κατά του Clostridioides difficile που προκαλεί τη Ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα (Δεν απορροφάται από το γαστρεντερικό σύστημα).

Στην κατηγορία των Rifamycins υπάγονται τα αντιβιοτικά:

Rifamycin (Η αρχική Rifamycin. Γιά τη θεραπεία της διάρροιας των ταξιδιωτών)

Rifampicin ή Rifampin (Θεραπεία της φυματίωσης)

Rifapentine (Θεραπεία της φυματίωσης)

Rifaximin (Δρα τοπικά στο γαστρεντερικό σωλήνα. Για τη διάρροια των ταξιδιωτών, το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (IBS) και την ηπατική εγκεφαλοπάθεια)

Rifabutin (Για το Mycobacterium avium σε ασθενείς με HIV)

4^ΟΣ ΣΤΟΧΟΣ: Οι αναστολείς της σύνθεσης του Φολικού Οξέως.

Είναι Βακτηριοστατικά αντιβιοτικά που σταματούν τη σύνθεση Φολικού οξέως του βακτηρίου, που χρειάζεται για παραγωγή του DNA τους (συνεπώς και τον πολλαπλασιασμό τους) και του RNA τους. (Ο άνθρωπος δεν το συνθέτει, το προσλαμβάνει από τα φαγητά).

Ο συνδυασμός Σουλφαμεθοξαζόλης και Τριμεθοπρίμης (ονομάζεται Κοτριμοξαζόλη) σταματά δύο ένζυμα σε διαδοχικά στάδια της σύνθεσης του Φολικού Οξέως (π.χ. Bactrimel, Septrin).

Ο συνδυασμός χρησιμοποιείται κυρίως για ουρολοιμώξεις και λοιμώξεις του αναπνευστικού.

5^ΟΣ ΣΤΟΧΟΣ: Οι καταστροφείς της μεμβράνης.

Αυτά είναι οι Πολυμυξίνες (Polymyxins) που στοχεύουν τους Λιποπολυσακχαρίτες ή LPS (δες πιο πάνω), στην εξωτερική και εσωτερική μεμβράνη μόνο των Gram αρνητικών βακτηρίων, όπου προκαλούν “τρύπες” με συνέπεια τη διαρροή των εσωτερικών συστατικών και το θάνατό τους (Βακτηριοκτόνα).

Η Κολιστίνη (Πολυμυξίνη Ε / π.χ. COLISTIN/NORMA) χρησιμοποιείται σαν το τελικό μέσο άμυνας κατά πολυανθεκτικών Gram αρνητικών βακτηρίων (όπως η Pseudomonas aeruginosa και η Klebsiella pneumoniae).

Η πολυμυξίνη Β χρησιμοποιείται σε τοπικά σκευάσματα σχεδόν πάντα σε συνδυασμό με άλλα αντιβιοτικά ή κορτιζόνη.

Στη μεμβράνη μόνο των Gram θετικών βακτηρίων (π.χ. σε Χρυσίζωντα Σταφυλόκοκκο ανθεκτικό στη Μεθικιλλίνη ή MRSA, σε εντερόκοκκο ανθεκτικό στη Vancomycin ή VRE), δρουν τα κυκλικά λιποπεπτίδια όπως η Daptomycin (Cubicin) που προκαλεί διαρροή του εσωτερικού και θάνατο του βακτηρίου (μέσω εκπόλωσης της μεμβράνης του, από έξοδο Καλίου). Αυτή χρησιμοποιείται σε βακτηριαιμία και δύσκολες δερματικές λοιμώξεις.

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Από όταν πρωτοανακαλύφθηκε (το 1928) το πρώτο αντιβιοτικό  (Πενικιλλίνη) και πρωτοχρησιμοποιήθηκε (το 1943), τα αντιβιοτικά έχουν σώσει εκατομμύρια ανθρώπους από τα βακτήρια.

Όμως λόγω της υπερχρήσης τους, δημιουργήσαμε αντοχή των βακτηρίων στα αντιβιοτικά. Έτσι:

>> Δεν λαμβάνουμε αντιβιοτικό αν πραγματικά δεν μας χρειάζεται, γιατί έτσι χωρίς να έχουμε όφελος, έχουμε τις παρενέργειες του και την πιθανή δημιουργία αντοχής στο αντιβιοτικό, οπότε στο μέλλον αν το χρειαστούμε, δυστυχώς αυτό δεν θα εξοντώνει το βακτήριο.

>> Επίσης τηρούμε τους κανόνες υγιεινής, π.χ. πλύσιμο χεριών, και είμαστε συνεπείς με το πρόγραμμα εμβολιασμών μας.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/

https://www.merckmanuals.com/professional/infectious-diseases/bacteria-and-antibacterial-medications

https://www.merckmanuals.com/professional/infectious-diseases/bacteria-and-antibacterial-medications

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:2025-7-18_Antibiotic_coverage_revision.png

https://www.tg.org.au/products/therapeutic-guidelines/updates/antibiotic/march-2025/

https://idmp.ucsf.edu/content/antibiotic-stewardship-and-spectrum-guide

https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/core-elements/outpatient-antibiotic-stewardship.html

https://arpsp.cdc.gov/resources/OAU-Antibiotic-Class-Definitions.pdf

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17460913.2026.2633088#d1e4119

https://www.cdc.gov/antimicrobial-resistance/about/index.html

https://aware.essentialmeds.org/groups

https://www.nhsinform.scot/campaigns/antimicrobial-resistance-amr

https://www.orthobullets.com/basic-science/9059/antibiotic-classification-and-mechanism

https://microbeonline.com/mechanisms-of-action-of-antibiotics-an-overview/

Περίπου το 25% των ανθρώπων άνω των 40 ετών λαμβάνει Στατίνες. Οι Στατίνες είναι τα σπουδαιότερα φάρμακα που έχουμε για τη μείωση της αυξημένης LDL Χοληστερίνης.

Η αυξημένη LDL Χοληστερίνη δημιουργεί αθηρωματικές πλάκες (στενώσεις) στις αρτηρίες μας, που προκαλούν στεφανιαία νόσο,  έμφραγμα, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, στένωση καρωτίδων, περιφερική αρτηριοπάθεια κλπ.

Βρέθηκε ότι για κάθε μείωση της LDL χοληστερίνης στο αίμα κατά 39 mg/dL, μειώνονται στα 5 χρόνια, οι θάνατοι από στεφανιαία νόσο κατά 20%, τα εγκεφαλικά κατά 17% και τα μεγάλα καρδιαγγειακά επεισόδια (έμφραγμα, εγκεφαλικό, επέμβαση επαναιμάτωσης στεφανιαίων, θάνατοι από στεφανιαία) κατά 22%.

Τα πιο πάνω οφέλη από τη μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων αφορούν και όσους είναι μεγαλύτεροι των 75 ετών.

Βέβαια ο θεμέλιος λίθος για την μείωση-θεραπεία της αυξημένης LDL χοληστερίνης είναι οι Υγιεινο- διαιτητικές αλλαγές που είναι οι αλλαγές στην διατροφή, η άσκηση και η μείωση του σωματικού βάρους.

Αν οι υγιεινο- διαιτητικές αλλαγές δεν είναι επαρκείς τότε προστίθεται και φαρμακευτική θεραπεία.

[Η φαρμακευτική θεραπεία της αυξημένης LDL Χοληστερίνης γίνεται κυρίως με την χορήγηση Στατινών. Αν αυτές δεν επαρκούν, προστίθεται και Εζετιμίμπη. Αν ο συνδυασμός  δεν επαρκεί, προστίθενται και νεότερα φάρμακα, όπως οι αναστολείς του ενζύμου PCSK9.

Υπάρχουν και άλλα, ακόμη πιο νέα φάρμακα για τη μείωση της αυξημένης LDL χοληστερίνης, όπως το Bempedoic acid και το Inclisiran.]

Οι Στατίνες μειώνουν τη σύνθεση χοληστερίνης στα ηπατοκύτταρα επειδή εμποδίζουν την δράση του ενζύμου HMG-CoA reductase. Η μείωση της σύνθεσης χοληστερίνης στα ηπατοκύτταρα, προκαλεί αυξημένη πρόσληψη της από το αίμα και συνεπακόλουθα μείωση της σ’ αυτό.

Πέρα από τη μείωση της LDL Χοληστερίνης στο αίμα, οι Στατίνες έχουν και άλλες δράσεις στον οργανισμό (πλειοτροπικές δράσεις), π.χ. αντιφλεγμονώδεις, αντιοξειδωτικές και αντιθρομβωτικές δράσεις.

ΤΑ ΕΙΔΗ ΤΩΝ ΣΤΑΤΙΝΩΝ

Οι Στατίνες είναι δύο ειδών, οι μεγάλης ισχύος (μειώνουν τη χοληστερίνη κατά 50% -60%) και οι μέτριας ισχύος (μειώνουν τη χοληστερίνη κατά 30-50%).

> Μεγάλης ισχύος είναι η Ατορβαστατίνη – Atorvastatin (π.χ. Lipitor) σε δόση 40-80mg και η Ροσουβαστατίνη – Rosuvastatin (π.χ. Crestor) σε δόση 20-40 mg.

> Μέτριας ισχύος είναι η Σιμβαστατίνη – Simvastatin (π.χ. Zocor) 20–40 mg, η Πραβαστατίνη – Pravastatin (π.χ. Pravachol) 40 mg, η Λοβαστατίνη – Lovastatin (π.χ. Mevacor) 40 mg, η Φλουβαστατίνη – Fluvastatin (π.χ. Lescol) XL 80 mg και η Πιταβαστατίνη – Pitavastatin (π.χ. Livazo) 2–4 mg.

>> Υπ’ όψιν ότι αν η βιταμίνη D είναι μειωμένη, η αποτελεσματικότητα των Στατινών και ιδίως της Ατορβαστατίνης είναι μειωμένη.

ΟΙ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΤΩΝ ΣΤΑΤΙΝΩΝ

Οι Στατίνες είναι από τα πιο σπουδαία φάρμακα της ιατρικής, όμως όπως όλα τα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν και παρενέργειες.

Οι Στατίνες μπορεί να προκαλέσουν κυρίως συμπτώματα από τους μυς, αύξηση των ηπατικών ενζύμων και σπάνια Σ. Διαβήτη.

Αυτές πιθανώς αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας στον εγκέφαλο, όμως επειδή μειώνουν πολύ τον κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, τα συνολικά εγκεφαλικά είναι πολύ μειωμένα.

Οι Στατίνες ΔΕΝ επηρεάζουν τις γνωστικές λειτουργίες (ίσως και να προστατεύουν από τη νόσο του Alzheimer), δεν επηρεάζουν τη νεφρική λειτουργία, δεν προκαλούν καταρράκτη, δεν προκαλούν βλάβη των τενόντων, δεν αυξάνουν τον κίνδυνο καρκίνου.

[Παρά την αναγγελία του FDA του 2012 για πιθανό κίνδυνο μείωσης των νοητικών- γνωστικών λειτουργιών σε ανθρώπους που λαμβάνουν Στατίνη, οι τελευταίες μελέτες για το θέμα αναφέρουν ότι παρά την ύπαρξη μερικών σπάνιων περιπτώσεων (case reports), οι Στατίνες συγκρινόμενες με ψευδοφάρμακο, ΔΕΝ προκαλούν αυτήν την παρενέργεια.

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2021.04.075

https://www.nature.com/articles/s41514-021-00071-w]

Α) ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ Σ. ΔΙΑΒΗΤΗΣ

Οι Στατίνες προκαλούν εμφάνιση νέου Σ. Διαβήτη σε 1 ως 2 ανά 1000 ανθρώπους ανά έτος (σε μεγαλύτερο ποσοστό αν υπάρχει προδιαβήτης ή μεταβολικό σύνδρομο).

Σε μεγάλες ηλικίες και σε πολύ μεγάλες δόσεις (π.χ. Atorvastatin ή Simvastatin 80 mg) μπορεί να εμφανιστεί Σ. Διαβήτης (Σ.Δ.)  σε 1 άτομο/500/έτος.

Η Πραβαστατίνη εμφανίζει τον μικρότερο κίνδυνο και η Ροσουβασττίνη τον μεγαλύτερο κίνδυνο Σ. Διαβήτη.

Χορηγούμε όμως τη Στατίνη, γιατί το όφελος που προκαλεί από την μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων, είναι πολύ μεγαλύτερο από τον κίνδυνο δημιουργίας Σ. Διαβήτη από αυτήν.

Β) ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ ΜΥΪΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Σοβαρή μυϊκή βλάβη, συμπεριλαμβανομένης και της Ραβδομυόλυσης, συμβαίνει σε λιγότερους από 1 ανά 1.000 ανθρώπους που λαμβάνουν μέγιστη δόση Στατίνης και ιδίως αν λαμβάνονται ορισμένα άλλα φάρμακα μαζί με τη Στατίνη.

Η επιβλαβής δράση των Στατινών στους μυς συνήθως εξαρτάται από τη χορηγούμενη δόση τους, από τη συγχορήγηση με άλλα φάρμακα, αλλά και από τα γονίδια του κάθε ανθρώπου που σχετίζονται με τα ένζυμα μεταβολισμού και εξουδετέρωσης της κάθε Στατίνης.

(Δες στο τέλος: Οι Στατίνες και άλλα φάρμακα)

>> ΤΑ ΜΥΪΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ Η CΡK ΚΑΤΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΤΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ μπορεί να εκδηλωθούν κυρίως με 5 τρόπους:

1) Με Ασυμπτωματική αύξηση της Κρεατίνης Κινάσης ή CK (λέγεται και CΡK = Κρεατίνη Φωσφοκινάση).

[Η CΡK είναι ένζυμο που υπάρχει κυρίως σε ιστούς που καταναλώνουν πολλή ενέργεια, όπως οι σκελετικοί μυς (ισοένζυμο CK-ΜΜ), η καρδιά (ισοένζυμο CK-ΜΒ) και ο εγκέφαλος (ισοένζυμο CK-ΒΒ).

Όταν υπάρξει βλάβη αυτών των ιστών η CΡK διαρρέει στο αίμα. Η ανώτερη φυσιολογική τιμή της στο αίμα αφορά την CK-ΜΜ των σκελετικών μυών, και είναι περίπου τα 300 U/L για άντρες και τα 200 U/L για γυναίκες, μετά από 7ήμερη αποχή από άσκηση.

(Σε ανθρώπους με Αφρικανικά γονίδια μπορεί να είναι πολύ ψηλότερη)]

2) Με συμπτώματα από τους μυς (μυαλγία, κράμπες, αδυναμία, εξάντληση κλπ.) που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της λήψης της Στατίνης, αλλά δεν είναι σίγουρο ότι οφείλονται στη Στατίνη (αυτά λέγονται SAMS – Statin Associated Muscle Symptoms) και εμφανίζονται περίπου στο 10% -20% όσων λαμβάνουν Στατίνη.

Τα SAMS εμφανίζονται σε μεγάλους μυς, είναι συνήθως αμφοτερόπλευρα, μπορεί να συνυπάρχει μικρή αύξηση της CK και πιθανολογείται ότι αυτά προκαλούνται με την ιδέα ότι θα συμβούν (nocebo effect).

Δυστυχώς δεν υπάρχει κάποια διαγνωστική δοκιμασία για την διάγνωση των SAMS. Αν μπορούσαμε στην καθημερινή μας πρακτική να χορηγήσουμε ψευδοφάρμακο ίδιας μορφής με τη λαμβανόμενη Στατίνη, ίσως θα μπορούσε να διευκρινιστεί η αιτία των SAMS.

Πάντως τα SAMS από Στατίνη είναι μόνο 0.5% ως 1% περισσότερα συγκριτικά με αυτά από ψευδοφάρμακο.

Αν η βιταμίνη D είναι χαμηλή (< 20 ng/mL) στο αίμα, αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης SAMS.

3) Μυαλγίες (πόνοι στους μυς) με αύξηση της CK, αλλά < 5πλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου. Αυτές εμφανίζονται περίπου σε 1 ανά 666 ανά έτος.

4) Μυοπάθεια (ανεξήγητοι πόνοι ή/και αδυναμία στους μυς) και αύξηση της CK > 10πλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου. Αυτή εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 7.500 ανά έτος.

Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο για μυοπάθεια και ραβδομυόλυση, είναι ο υποθυρεοειδισμός χωρίς θεραπεία, η νεφρική ανεπάρκεια, η προϋπάρχουσα μυϊκή νόσος,  η χαμηλή Βιταμίνη D κλπ.

Ο μικρότερος κίνδυνος για μυοπάθεια υπάρχει με τη χορήγηση Φλουβαστατίνης και Πραβαστατίνης.

5) Ραβδομυόλυση. Αυτή είναι βαρειά μυοπάθεια με αύξηση της CK > 40πλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου. Αυτή εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 50.000 ανά έτος και προκαλεί μυοσφαιρινουρία, οξεία νεφρική βλάβη (ΑΚΙ) και θάνατο.

Γ) ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ ΗΠΑΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ

Οι Στατίνες αυξάνουν ελαφρώς (κάτω από 120 U/L) τα ηπατικά ένζυμα (Τρανσαμινάσες SGPT, SGOT και γGT) σε ποσοστό περίπου 1.2%, χωρίς καμιά κλινική σημασία.

Σοβαρή ηπατοτοξικότητα συμβαίνει περίπου σε 1 ανά 100.000 ανθρώπους που λαμβάνουν Στατίνη.

>> Η Ιδιοσυγκρασιακή βλάβη του ήπατος (Idiosyncratic drug-induced liver injury ή IDILI) από τις Στατίνες είναι εξαιρετικά σπάνια, συμβαίνει σε 1/80.000 ως 1/500.000 ανά έτος σύμφωνα με διάφορες μελέτες και τότε εννοείται ότι  διακόπτουμε τη Στατίνη.

Πάντως μόνο η Ατορβαστατίνη έχει κάποια πιθανότητα Ιδιοσυγκρασιακής βλάβης (Most-DILI-Concern) ενώ οι άλλες Στατίνες έχουν ασήμαντη πιθανότητα (Less-DILI-Concern ή Ambiguous DILI-concern).

https://www.fda.gov/science-research/liver-toxicity-knowledge-base-ltkb/drug-induced-liver-injury-rank-dilirank-dataset

[Η IDILI είναι η καταστροφή ηπατικών κυττάρων από ανοσοαλλεργική αντίδραση φαρμάκου και πρωτεϊνών.

Η IDILI είναι άσχετη με τη δόση του φαρμάκου και εμφανίζεται ή όχι ανάλογα με τα γονίδια των ενζύμων που εξουδετερώνουν το συγκεκριμένο φάρμακο στο ήπαρ και τα γονίδια του συμπλέγματος μείζονος ιστοσυμβατότητας.

Υπ’ όψιν ότι το αντιβιοτικό Αμοξυκιλλίνη+ Κλαβουναλικό οξύ (π.χ. Augmentin) είναι το συχνότερο φάρμακο που μπορεί να προκαλέσει οξεία ηπατική βλάβη, περίπου 1/2.500 συνταγές.]

# Γενικά οι θάνατοι από οξεία ηπατική βλάβη σε ανθρώπους που λαμβάνουν Στατίνη, δεν διαφέρουν συγκριτικά με τους ανθρώπους που δεν λαμβάνουν Στατίνη.

ΗΠΑΤΙΚΑ ΕΝΖΥΜΑ ΚΑΙ ΗΠΑΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ

>> Η Τρανσαμινάση SGPT (λέγεται και ALT) είναι η πιο αξιόπιστη Τρανσαμινάση που είναι ειδική για τα ηπατικά κύτταρα. Αυτή αυξάνεται στο αίμα αν η μεμβράνη του ηπατικού κυττάρου παρουσιάζει αυξημένη διαπερατότητα ή νέκρωση, ενώ η γGT αυξάνεται σε βλάβη  κυρίως των χοληφόρων.

Οι Φυσιολογικές τιμές της SGPT (ALT) είναι για τους Άνδρες περίπου <45 IU/L, και για τις Γυναίκες περίπου <35 IU/L.

## Μετά την έναρξη της Στατίνης (συνήθως στο πρώτο 4μηνο) παρουσιάζεται αύξηση της SGPΤ, κάτω όμως από το 3πλάσιο της ανώτερης τιμής της (κάτω από 120 U/L περίπου για τους άντρες, κάτω από 100 U/L περίπου για τις γυναίκες) σε λιγότερο από το 2.5% των ανθρώπων.

Όσο αυξάνεται η δόση της Στατίνης, τόσο πιθανότερη είναι η αύξηση της SGPΤ.

>> Αυτή η μικρή αύξηση της SGPT από τη χορήγηση Στατίνης ΔΕΝ σημαίνει βλάβη των ηπατικών κυττάρων, γιατί δεν συνυπάρχουν ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις στο ήπαρ, ούτε και αύξηση άλλων δεικτών ηπατικής βλάβης.

Η αύξηση της SGPT (<120 U/L για τους άντρες, <100 U/L για τις γυναίκες) είναι συνήθως παροδική στο 70% των περιπτώσεων, χωρίς να διακοπεί η Στατίνη.

Πιθανώς αυτή η αύξηση οφείλεται σε αυξημένη διαπερατότητα της μεμβράνης του ηπατοκυττάρου από αλλαγή της σύνθεσης των λιπιδίων της και επακόλουθη διαρροή ηπατικών ενζύμων (και SGPT) στο αίμα.

Στην περίπτωση που επιμένει η αύξηση της SGPT (και αν δεν υπάρχει ταυτόχρονα αύξηση της ολικής χολερυθρίνης, ούτε και της γGT), ίσως θα μειώσουμε τη δόση της Στατίνης στο μισό ή θα χορηγήσουμε άλλη ηπιότερη Στατίνη και θα ξανα-ελέγξουμε σε μερικές μέρες.

## Λιγότερο από το 0.7% των ανθρώπων που λαμβάνουν Στατίνη εμφανίζουν αύξηση της SGPT που φτάνει το 3πλάσιο ως 5πλάσιο (>120 U/L για τους άντρες, >100 U/L για τις γυναίκες), οπότε πρέπει να διακόψουμε τη Στατίνη.

Η έντονη ηπατική βλάβη διαγιγνώσκεται αν: i) Η SGPT ξεπεράσει το 5πλάσιο (συνήθως > 200 U/L) ή ii) αν με την αύξηση της SGPT στο 3πλάσιο ως 5πλάσιο (συνήθως 120-200 U/L), αυξηθεί ταυτόχρονα η ολική χολερυθρίνη >2πλάσιο (>2.5 mg/dL) ή η γGT >2πλάσιο (>60 -100 U/L)

ΘΑ ΧΟΡΗΓΗΣΟΥΜΕ ΣΤΑΤΙΝΗ ΣΕ ΑΝΘΡΩΠΟΥΣ ΜΕ ΗΠΑΤΙΚΗ ΠΑΘΗΣΗ ?

# Σε οξεία ηπατική βλάβη (π.χ. ιογενή ή αλκοολική) απαγορεύεται η χορήγηση Στατίνης.

# Σε ανθρώπους που έχουν οπωσδήποτε ανάγκη τη Στατίνη και έχουν αντιρροπούμενη κίρρωση μπορεί να χορηγηθεί, με συχνή όμως παρακολούθηση.

# Σε ανθρώπους με ΜΗ αλκοολική λιπώδη διήθηση του ήπατος (non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD) ή με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (nonalcoholic steatohepatitis – NASH) οι Στατίνες ίσως και να ωφελούν.

ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Όταν συγχορηγείται Στατίνη με άλλα φάρμακα χρειάζεται προσοχή, γιατί αυξάνεται ο κίνδυνος παρενεργειών από αυτήν.

[Από την αλληλεπιδράση ενός φαρμάκου με ένα άλλο (drug-drug interaction ή DDI) μπορεί προκληθεί αύξηση ή μείωση της δραστικότητας ή τοξικότητα του ενός ή του άλλου ή και των δυο φαρμάκων.

Πέρα από το είδος, τη δόση, τη διάρκεια χορήγησης του κάθε φαρμάκου, η DDI εξαρτάται και από τα γονίδια, την ηλικία > 65 ετών, τις τυχόν συνυπάρχουσες παθήσεις του κάθε ανθρώπου (π.χ. ηπατική ή νεφρική βλάβη, καρδιακή ανεπάρκεια κλπ.)]

Α) Η συγχορήγηση Στατίνης και Φιμπράτης, π.χ. για όποιον έχει Στεφανιαία νόσο και ταυτόχρονα Τριγλυκερίδια > 500 mg/dL, παρουσιάζει αυξημένο κίνδυνο μυοπάθειας (και τα δυο είδη φαρμάκων μπορεί να την προκαλέσουν από μόνα τους).

Αν χρειάζεται οπωσδήποτε* η συγχορήγηση Στατίνης και Φιμπράτης, χορηγείται η Φενοφιμπράτη –  Fenofibrate (Lipidil) μαζί με μικρότερη δόση μιας από τις Στατίνες, τη Φλουβαστατίνη, ή την Ατορβαστατίνη, ή τη Ροσουβαστατίνη, ή την Πιταβαστατίνη, ή τη Σιμβαστατίνη, ώστε να είναι μικρότερος ο κίνδυνος μυοπάθειας.

(Η Γεμφιμπροζίλη –Gemfibrozil πρέπει να αποφεύγεται)

(*Κυρίως σε όσους έχουν Σ. Διαβήτη ή Καρδιαγγειακή νόσο + Τριγλυκερίδια > 500 mg/dL)

Β) Τα φάρμακα και οι Στατίνες όπως και διάφορες τοξικές ουσίες εισέρχονται – μεταβολίζονται – αποβάλλονται – εξουδετερώνονται κυρίως στο ήπαρ (επίσης στα νεφρά, στον γαστρεντερικό σωλήνα κλπ.):

α) από ορισμένα ένζυμα του κυτοχρώματος CYP450, όπως το CYP3A4, το CYP2C9, το CYP2C19  κλπ., β) από το ένζυμο Permeability glycoprotein ή P–gp (της οικογένειας των ενεργητικών μεταφορέων έξω από τη μεμβράνη), γ) από τα ένζυμα μεταφορείς φαρμάκων OATP (Organic Anion-Transporting Polyprotein) στα ηπατικά κύτταρα, το OATP1B1  και το OATP1B3.

>> Όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με ορισμένες Στατίνες και άλλα συγκεκριμένα φάρμακα, (διαφορετικά για κάθε Στατίνη) που αναστέλλουν αυτά τα ένζυμα, αυξάνεται η συγκέντρωση, η δράση και οι παρενέργειες των συγκεκριμένων Στατινών.

α1) Το ένζυμο 3A4 (CYP3A4) στο κυτοχρώμα  P450 εξουδετερώνει τις Στατίνες Σιμβαστατίνη, Λοβαστατίνη και Ατορβαστατίνη κυρίως στα ηπατικά κύτταρα.

Έτσι όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα (π.χ. το αντιβιοτικό Κλαριθρομυκίνη, ορισμένα αντιμυκητιασικά, ορισμένα αντι-ιικά κλπ.) που αναστέλλουν το ένζυμο CYP3A4, κυρίως μέσω άμεσου ανταγωνισμού, αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών.

(Λεπτομέρειες για τα φάρμακα υπάρχουν πιο κάτω)

α2) Το ένζυμο 2C9 (CYP2C9) στο κυτοχρώμα  P450 εξουδετερώνει τις Στατίνες Ροσουβαστατίνη, Φλουβαστατίνη, Πιταβαστατίνη κυρίως στα ηπατικά κύτταρα.

Έτσι όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα π.χ. Αμιοδαρόνη, το αντιβιοτικό Bactrimel ή Septrin, ορισμένα αντιμυκητιασικά όπως η metronidazole (Flagyl) και ότι τελειώνει σε azole, που αναστέλλουν το ένζυμο CYP2C9, κυρίως μέσω άμεσου ανταγωνισμού, αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών.

β) Το ένζυμο Permeability glycoprotein ή P–gp σχετίζεται με την εξουδετέρωση κυρίως των Στατινών Σιμβαστατίνη, Λοβαστατίνη, Ατορβαστατίνη και Πιταβαστατίνη.

Έτσι όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα (π.χ. τα καρδιολογικά Dipyridamole (π.χ. Plavix), Carvedilol (π.χ. Carvepen) και πολλά άλλα που αναστέλλουν το ένζυμο P–gp κυρίως μέσω άμεσου ανταγωνισμού, αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών, αλλά ΚΑΙ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΑΥΤΩΝ.

(Λεπτομέρειες για τα φάρμακα υπάρχουν στο τέλος)

γ) Τα ένζυμα μεταφορείς OATP (Organic Anion-Transporting Polyprotein) φαρμάκων στα ηπατικά κύτταρα:

γ1) Το OATP1B1  σχετίζεται με την εξουδετέρωση κυρίως των Στατινών Σιμβαστατίνη, Ατορβαστατίνη, Πιταβαστατίνη, Πραβαστατίνη, Ροσουβαστατίνη.

Έτσι όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα, αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών:

Gemfibrozil (π.χ. Lopid), Sildenafil (π.χ. Viagra), Sacubitril (Entresto), Carbamazepine (π.χ. Tegretol), Κλαριθρομυκίνη (π.χ. Klaricid), Erythromycin (π.χ. Erythrocin), Τελιθρομυκίνη (KETEK), Roxithromycin (π.χ. Rulid), Rifampin (π.χ. Rifampicin), ορισμένα αντι-ιικά αναστολείς πρωτεάσης, Cyclosporine κλπ.

γ2) Το OATP1B3 σχετίζεται με την εξουδετέρωση κυρίως των Στατινών Πραβαστατίνη, Ροσουβαστατίνη, Φλουβαστατίνη.

Έτσι όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα, αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών: Sacubitril (Entresto), Κλαριθρομυκίνη (π.χ. Klaricid), Erythromycin (π.χ. Erythrocin), Τελιθρομυκίνη (KETEK), Roxithromycin (π.χ. Rulid), Rifampin (π.χ. Rifampicin), Κυκλοσπορίνη κλπ.

ΤΟ ΕΝΖΥΜΟ CYP3A4 ΚΑΙ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Το ένζυμο 3A4 (CYP3A4) στο κυτοχρώμα  P450 εξουδετερώνει τις Στατίνες Σιμβαστατίνη, Λοβαστατίνη και Ατορβαστατίνη.

Τα άλλα  φάρμακα που αναστέλλουν το ένζυμο CYP3A4 είναι οι έντονοι αναστολείς και μέτριοι αναστολείς.

>> Έντονοι αναστολείς του CYP3A4 είναι: Τα αντιβιοτικά Κλαριθρομυκίνη (π.χ. Klaricid) και Τελιθρομυκίνη, τα αντιμυκητιασικά Ιτρακοναζόλη και Κετοκοναζόλη, τα αντι-ιικά αναστολείς της πρωτεάσης Atazanavir, Darunavir, Indinavir, Lopinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir, Tipranavir και το αντικαταθλιπτικό Nefazodone.

>> Μέτριοι αναστολείς του CYP3A4 είναι: Το αντιβιοτικό Ερυθρομυκίνη (π.χ. Erythrocin), τα αντιμυκητιασικά Φλουκοναζόλη και Μικοναζόλη, το αντιαρρυθμικό Αμιοδαρόνη (Angoron), οι αναστολείς του Ασβεστίου Διλτιαζέμη (π.χ. Tildiem) και Βεραπαμίλη (Isoptin), τα αντ-ιικά Delavirdine, Amprenavir, Fosamprenavir  και φυτικά, όπως το Γκρέιπφρουτ, η Εχινάτσεα, η Αγριοκερασιά, το Χαμομήλι, η Γλυκόριζα, Το Κράνμπερι κλπ.

ΤΟ ΕΝΖΥΜΟ P–gp ΚΑΙ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Το ένζυμο Permeability glycoprotein ή P–gp σχετίζεται με την εξουδετέρωση κυρίως των Στατινών: Σιμβαστατίνη, Λοβαστατίνη, Ατορβαστατίνη και Πιταβαστατίνη.

Χρειάζεται προσοχή όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα που αναστέλλουν το ένζυμο P–gp κυρίως μέσω άμεσου ανταγωνισμού γιατί αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών, αλλά ΚΑΙ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΑΥΤΩΝ:

> Τα καρδιολογικά: Dipyridamole (π.χ. Plavix), Carvedilol (π.χ. Carvepen), οι αναστολείς του Ασβεστίου Felodipine (π.χ. Plendil), Nicardipine (π.χ. Cardene), Διλτιαζέμη (π.χ. Tildiem) και Βεραπαμίλη (Isoptin), Amiodarone (Angoron), Quinidine, Ranolazine (Ranexa) Captopril (π.χ. Capoten), Reserpine κλπ.

> Τα άλλα: η Κολχικίνη, η Σιμετιδίνη (π.χ. Tagamet) και η Ομεπραζόλη (π.χ. Losec), η Sertraline (π.χ. Zoloft), η Clarithromycin (π.χ. Κlaricid), η Azithromycin (π.χ. Zithromax), η Erythromycin (π.χ. Erythrocin), ορισμένα αντιμυκητιασικά, ορισμένα αντι-ιικά αναστολείς της πρωτεάσης κλπ.

Αυτό το ένζυμο αφαιρεί φάρμακα από τα εντερικά, ηπατικά, νεφρικά και άλλα κύτταρα  μέσω της μεμβράνης τους.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/ATV.0000000000000073

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000456

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/27/2526/4987130

http://www.onlinejacc.org/content/74/21/2554

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4483758/
https://alzres.biomedcentral.com/…/10.1186/s13195-017-0237-y
http://www.acc.org/…/sun-445pmet-hope-3-the-effect-of-bp-an…
https://www.aafp.org/afp/2017/0201/p151.html

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCRESAHA.118.312782

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.025

https://www.fda.gov/science-research/liver-toxicity-knowledge-base-ltkb/drug-induced-liver-injury-rank-dilirank-dataset

https://gut.bmj.com/content/66/6/1154

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5644425/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7572163/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8392689/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4766774/

https://www.ebmconsult.com/articles/medications-inhibitors-cyp3a4-enzyme

https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.136101?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/17/1012/2465952

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2018/12/12/07/23/statin-safety-and-adverse-events

https://thrombosisjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12959-021-00299-2

https://www.bmj.com/content/372/bmj.n135

https://www.bmj.com/content/374/bmj.n1537

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/journal-scans/2021/09/13/18/57/side-effect-patterns-in-a-crossover

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33895864/