Η πρωτεΐνη ANGPTL3, που παράγεται στο ήπαρ, δημιουργήθηκε από τη φύση – το Θεό, για να μπορούμε να επιβιώνουμε σε περιόδους πείνας.

Έτσι σε περιόδους που υπάρχει τροφή, με τη βοήθεια της ANGPTL3, η τροφή αποθηκεύεται σαν λίπος – ενέργεια, για τις περιόδους που δεν θα υπάρχει τροφή.

Η αποθήκευση της τροφής γίνεται επειδή η ANGPTL3 αναστέλλει λιπολυτικά ένζυμα, τη λιποπρωτεινική λιπάση (LPL) και τη ενδοθηλιακή λιπάση (EL).

[Η Λιποπρωτεϊνική Λιπάση (LPL) αφαιρεί τα Τριγλυκερίδια από τα Χυλομικρά (και προσφέρει τα λιπαρά οξέα τους στον λιπώδη ιστό για αποθήκευση) και από τις πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες –VLDL (και προσφέρει τα λιπαρά οξέα τους στην καρδιά και τους μυς για άμεση χρήση). Αυτή παράγεται σ’ αυτούς τους ιστούς.

https://www.mdpi.com/2077-0383/13/17/5229

H Ενδοθηλιακή Λιπάση (EL) δρα με παρόμοιο τρόπο με την LPL, αλλά κυρίως και επιπλέον διασπά τα Φοσφωλιπίδια στα σωματίδια των HDL, οπότε προκαλεί μείωση της HDL στο αίμα. Αυτή παράγεται στα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων]

Έτσι με τη δράση της ANGPTL3, δεν αποδομούνται τα Τριγλυκερίδια και συνεπώς και η Χοληστερίνη, αυτά αυξάνονται στο αίμα, και είναι διαθέσιμα για αποθήκευση.

Υπ’ όψιν ότι η εκ γενετής έλλειψη της ANGPTL3 προστατεύει από Στεφανιαία Νόσο.

>> Αν μειώσουμε τη δράση της ANGPTL3 με φάρμακα, αυξάνεται η δραστικότητα των δυο λιπολυτικών ενζύμων, οπότε αυξάνεται η ταχύτητα της μετατροπής των Τριγλυκεριδίων  (VLDL και χυλομικρά), σε ΙDL και αυτής σε LDL Χοληστερίνη. Τελικά αυξάνεται η πρόσληψη της τελευταίας από το ήπαρ, οπότε μειώνονται και οι τρεις αυτές Λιποπρωτείνες στο αίμα.

Όμως μειώνεται επιπλέον ελαφρά και η ΗDL λόγω της δράσης της EL.

Όπως βλέπουμε οι δράσεις αυτές δεν εξαρτώνται από τη λειτουργία του υποδοχέα LDL στα ηπατοκύτταρα.

[Η Λιποπρωτεΐνη a (Lp a) δεν προέρχεται από τον προηγούμενο κύκλο, οπότε δεν μειώνεται όπως οι προηγούμενες 4 λιποπρωτεΐνες]

Σήμερα όμως που πολλοί υπερκαταναλώνουμε φαγητό, η πρωτεΐνη ANGPTL3 βοηθά στη δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών που οδηγούν σε Έμφραγμα, Εγκεφαλικό, Αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων κλπ.

Έτσι αν αναστείλουμε τη δράση της με φάρμακα, μειώνονται στο αίμα οι Λιποπρωτείνες VLDL (πολύ χαμηλής πυκνότητας) και τα απομεινάρια τους. Αυτό οδηγεί σε μείωση των Τριγλυκεριδίων και της LDL Χοληστερίνης στο αίμα οπότε μειώνεται η δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών.

Η ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΤΗΣ ΠΡΩΤΕΙΝΗΣ ANGPTL3

Η πρωτεΐνη ANGPTL3 μπορεί να ανασταλεί με διάφορες νέες ιατρικές τεχνολογίες:

α) Με μονοκλωνικά αντισώματα: Είναι ήδη εγκεκριμένο το μονοκλωνικό αντίσωμα Evinacumab (Evkeeza) για όσους έχουν Ομόζυγο Οικογενή Υπερχοληστεριναιμία – HoFH (ενδοφλέβια χορήγηση ανά 30 μέρες).

Σε διαδικασία ελέγχου βρίσκεται το ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα LY3475766 κατά του συμπλέγματος ANGPTL3/8 που αναστέλλει μόνο την LPL, οπότε δεν μειώνεται η HDL.

β) Μέσω αδρανοποίησης του mRNA της πρωτεΐνης ANGPTL3:

i) Με τεχνολογία siRNA: Τα Ζodasiran και Solbinsiran.

ii) Με τεχνολογία συμπληρωματικού ολιγονουκλεοτιδίου – ASO: Το Vupanorsen (η Pfizer το διέκοψε).

γ) Με εμβόλιο που οδηγεί το ανοσοποιητικό σύστημα να παράγει αντισώματα που ενώνονται με την πρωτεΐνη ANGPTL3 και εξουδετερώσουν τη δράση της.

δ) Με απ’ ευθείας δράση στο DNA. Αναστέλλεται μόνιμα η παραγωγή λειτουργικής πρωτεΐνης ANGPTL3 μέσω της τεχνολογίας CRISPR/Cas9 με το ενδοφλέβιο CTX310™ που χορηγείται εφ’ άπαξ και μεταβάλλει το γονίδιο ANGPTL3.

Σιγά – σιγά αναπτύσσονται νέες τεχνολογίες – νέα φάρμακα, για να μειώνεται όπου χρειάζεται η LDL Χοληστερίνη και επιπλέον τα απομεινάρια των TRL (triglyceride-rich lipoproteins) ακόμη περισσότερο.

[Τα Τριγλυκερίδια  μεταφέρονται στο πλάσμα με τις TRL (triglyceride-rich lipoproteins). Αυτές είναι κυρίως οι VLDLs (very-low-density lipoproteins) και σε μικρότερο βαθμό οι IDLs (intermediate-density lipoproteins)]

>> Πρόσφατα βρέθηκε ότι το όφελος από τη μείωση της ANGPTL3 είναι μεγαλύτερο από τη μείωση της APOC3 πρωτεΐνης.

https://www.atherosclerosis-journal.com/article/S0021-9150(25)01369-3/fulltext

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://e-jla.org/DOIx.php?id=10.12997/jla.2025.14.e35

https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2025/05/27/10/55/Emerging-Gene-Therapies-For-Familial-Hypercholesterolemia

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2017.02.030

https://www.cambridge.org/core/journals/expert-reviews-in-molecular-medicine/article/advancing-crispr-genome-editing-into-gene-therapy-clinical-trials-progress-and-future-prospects/75DB28FCC5D678AF1EBE1D94639BA3C6

Ενημερώθηκε στις 20/11/2019

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

H απολιποπρωτεΐνη C–III (apoC–III)  είναι μια από τις πολλές απο-λιποπρωτεΐνες που ενώνονται με τα σωματίδια των λιποπρωτεϊνών. Αυτή παράγεται από το ήπαρ και το λεπτό έντερο και βρίσκεται κυρίως στα χυλομικρά και τις VLDL λιποπρωτεΐνες.

Η Apo-CIII προωθεί την παραγωγή των VLDL λιποπρωτεϊνών και επιπλέον μειώνει την αποδόμηση τους.

# H apoC–III είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου Καρδιαγγειακών επεισοδίων, (x 147%), εντονότερος από τα Τριγλυκερίδια.

# Η apoC–III υπάρχει στον οργανισμό για να μην μειώνονται υπερβολικά τα Τριγλυκερίδια σε περιόδους που δεν υπάρχει φαγητό, αλλά δυστυχώς αυτή αυξάνει τα καρδιαγγειακά επεισόδια μέσω διαφόρων μηχανισμών, που καταλήγουν σε έμμεση και άμεση αθηρωμάτωση.

Η apoC-ΙΙΙ αυξάνει τα Τριγλυκερίδια, συμβάλλει στο μεταβολισμό των λιποπρωτεϊνών και επιπλέον προκαλεί και άμεσα φλεγμονή στο αρτηριακό τοίχωμα και στο πάγκρεας (σε τιμές Τριγλυκεριδίων πάνω από 500 mg/dL και ιδίως πάνω από 900 mg/dL προκαλείται παγκρεατίτιδα).

Η αύξηση των Τριγλυκεριδίων συμβαίνει εν μέρει γιατί εμποδίζει τη δράση της  Λιποπρωτεϊνικής Λιπάσης (LPL) που διασπά- προκαλεί λιπόλυση των Τριγλυκεριδίων σε Ελεύθερα Λιπαρά Οξέα (FFA) και Γλυκερίνη και επιπλέον και με τις άλλες δράσεις της. (δες πιο κάτω)

Τα FFA από τα Χυλομικρά προσφέρενται στον λιπώδη ιστό για αποθήκευση και από τις VLDL προσφέρονται στη καρδιά και τους μυς για ενέργεια.

Αν όμως τα FFA είναι σε περίσσεια, (έτσι όπως είναι ή αφού οξειδωθούν) διεισδύουν στο τοίχωμα των αρτηριών και συμμετέχουν στη δημιουργία της αθηροσκληρωτικής πλάκας.

[Τα Τριγλυκερίδια  μεταφέρονται στο πλάσμα με τις TRL (triglyceride-rich lipoproteins). Αυτές είναι κυρίως οι VLDLs (very-low-density lipoproteins) και σε μικρότερο βαθμό οι IDLs (intermediate-density lipoproteins).

# Τα Τριγλυκερίδια χρησιμεύουν για την προσφορά ενέργειας στους ιστούς και δεν προκαλούν άμεσα αθηρογένεση.]

# Η αθηρογένεση από την ApoC-III προκαλείται κυρίως μέσω των μικρών πυκνών LDL, των λιποπρωτεϊνών VLDL, των IDL και από τη φλεγμονή που προκαλεί αυτή.

# Αν είναι αυξημένα τα Τριγλυκερίδια και ταυτόχρονα μειωμένη η ApoC III, τότε δεν αυξάνονται τα Καρδιαγγειακά επεισόδια.

Fig 1

# Γενετικές μελέτες έχουν δείξει ότι όσοι έχουν μεταλλαγμένο το γονίδιο APOC3, ώστε να παράγεται μειωμένη apoC–III, έχουν λιγότερα καρδιαγγειακά επεισόδια όπως και λιγότερα Τριγλυκερίδια και VLDL και αυξημένη HDL.

# Σε όσους έχουν πάρα πολύ ψηλά Τριγλυκερίδια (π.χ. στο Σύνδρομο της  Οικογενούς Χυλομικροναιμίας- FCS) φαίνεται λογικός στόχος η apoC-III, αφού με τα υπάρχοντα φάρμακα, τις Φιμπράτες (π.χ. Lipidil) δεν έχουμε θεαματική μείωση τους.

Το Olezarsen (Tryngolza) είναι γονιδιακό φάρμακο που στρέφεται κατά της απολιποπρωτεΐνης C και χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του Συνδρόμου της Οικογενούς Χυλομικροναιμίας (FCS).Αυτό είναι ολιγονουκλεοτίδιο (ASO) που καταστρέφει το mRNA της apo C-III (πρώην AKCEA-APOCIII-L_Rx).

# Οι τιμές της apoC–III  καλύτερα να είναι < 7 mg/dL.

# Ίσως σύντομα να αρχίσουμε να χρησιμοποιούμε ένα νέο φάρμακο ASO, το Volanesorsen (Waylivra) όχι μόνο σε ανθρώπους με  familial chylomicronemia syndrome (FCS), αλλά και σε ανθρώπους με ψηλή apoC–III ή/και ψηλά Τριγλυκερίδια νηστείας > 500 mg/dL, που είναι ταυτόχρονα ψηλού κινδύνου για Καρδιαγγειακά επεισόδια παρά τις υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές και τη χρήση Στατίνης ή/και Φιμπράτης. Όμως αυτό δυστυχώς σε μερικούς προκαλεί μείωση των αιμοπεταλίων.

# Δοκιμάζονται ορισμένα ειδικά Ω-3 λιπαρά οξέα (μόνο με EPA) για τη μείωση των Τριγλυκεριδίων και ενδεχομένως και της apoC-III όπως το Icosapent Ethyl (VASCEPA) ή E-EPA Dr. Tolonen’s (4 gr/ημέρα).

# Επίσης δοκιμάζεται ένα νέο φάρμακο (ARO-APOC3  ή plozasiran) με τεχνολογία siRNA που δρα με παρόμοιο τρόπο με το Volanesorsen, καταστρέφοντας το mRNA του γονιδίου APOC3 ώστε να μην παράγεται η απολιποπρωτεΐνη apoC-III.

Αυτό είναι το ολιγονουκλεοτίδιο (ASO) που καταστρέφει το mRNA της apo C-III (AKCEA-APOCIII-L_Rx –

Olezarsen) και κατάφερε να μειώσει τα Τριγλυκερίδια κατά 65%.

Έτσι λόγω μείωσης της apoC–III, η Λιποπρωτεϊνική Λιπάση (LΡL) δρα εντονότερα με αποτέλεσμα τη μεγαλύτερη διάσπαση των Τριγλυκεριδίων (άρα μείωση τους στο αίμα) σε Γλυκερίνη και FFA. (δες πιο κάτω)

# Περιμένουμε ακόμη να δούμε αν μειώνοντας τα Τριγλυκερίδια ή/και την apoC–III, θα μειωθούν και τα Καρδιαγγειακά επεισόδια.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

# H απολιποπρωτεΐνη apoC–III είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου Καρδιαγγειακών επεισοδίων, πολύ εντονότερος από τα Τριγλυκερίδια.

# Τα Τριγλυκερίδια χρησιμεύουν για την προσφορά ενέργειας σε ιστούς και δεν προκαλούν άμεσα αθηρογένεση.

# Η αθηρογένεση από την ApoC-III προκαλείται κυρίως μέσω των μικρών πυκνών LDL, των λιποπρωτεϊνών VLDL, IDL και από τη φλεγμονή που προκαλεί αυτή.

# Αν είναι αυξημένα τα Τριγλυκερίδια και ταυτόχρονα μειωμένη η ApoC-III, τότε δεν αυξάνονται τα Καρδιαγγειακά επεισόδια.

# Σε όσους έχουν πάρα πολύ ψηλά Τριγλυκερίδια (π.χ. στο Σύνδρομο της  Οικογενούς Χυλομικροναιμίας- FCS) φαίνεται λογικός στόχος η apoC-III, αφού με τα υπάρχοντα φάρμακα, τις Φιμπράτες (π.χ. Lipidil) δεν έχουμε θεαματική μείωση τους.

# Ίσως σύντομα να αρχίσουμε να χρησιμοποιούμε ένα νέο φάρμακο ASO, το Volanesorsen όχι μόνο σε ανθρώπους με FCS, αλλά και σε ανθρώπους με ψηλή apoC–III ή/και ψηλά Τριγλυκερίδια νηστείας > 500 mg/dL, που είναι ταυτόχρονα ψηλού κινδύνου για Καρδιαγγειακά επεισόδια παρά τις υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές και τη χρήση Στατίνης ή/και Φιμπράτης.

# Δοκιμάζονται ορισμένα ειδικά Ω-3 λιπαρά οξέα για τη μείωση των Τριγλυκεριδίων και ενδεχομένως και της apoC-III [Icosapent Ethyl (VASCEPA), omega-3 carboxylic acids ( Epanova)].

# Περιμένουμε ακόμη να δούμε αν μειώνοντας τα Τριγλυκερίδια ή/και την apoC–III, θα μειωθούν και τα Καρδιαγγειακά επεισόδια.

ΜΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

Τελευταίως αρχίζει να ενοχοποιείται για Καρδιαγγειακά επεισόδια (π.χ. Έμφραγμα, Ισχαιμικό Εγκεφαλικό) και η απολιποπρωτεΐνη apoC–III (apoC3), πέρα από τους άλλους γνωστούς παράγοντες κινδύνου των καρδιαγγειακών επεισοδίων που είναι τα μικρά πυκνά σωματίδια LDL (sd-LDL), η λιποπρωτείνη-a Lp(a), η Φλεγμονή, το Κάπνισμα, η Υπέρταση, ο Σ. Διαβήτης, η Κληρονομικότητα, η Καθιστική ζωή, το Μεταβολικό Σύνδρομο, η εισπνοή ΡΜ 2.5 κ.λ.π.

H apoC–III επίσης σχετίζεται με τον Σ. Διαβήτη τύπου 2 (είναι αυξημένη σ’ αυτόν), με το Μεταβολικό Σύνδρομο (με τη βαρύτητα του και τη φλεγμονή από αυτό) και με κίνδυνο μη αλκοολικής λιπώδους διήθησης του ήπατος (non-alcoholic fatty liver disease).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28245894

H απολιποπρωτεΐνη apoC–III είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου Καρδιαγγειακών συμβαμάτων, πολύ εντονότερος από τα Τριγλυκερίδια. Αυτή σχετίζεται με διπλασιασμό των Καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Η apoC-ΙΙΙ αυξάνει τα Τριγλυκερίδια, συμβάλλει στο μεταβολισμό των λιποπρωτεϊνών και επιπλέον προκαλεί και άμεσα φλεγμονή στο αρτηριακό τοίχωμα και στο πάγκρεας (σε τιμές Τριγλυκεριδίων πάνω από 500 mg/dL και ιδίως πάνω από 900 mg/dL προκαλείται παγκρεατίτιδα).

Η αύξηση των Τριγλυκεριδίων συμβαίνει εν μέρει γιατί εμποδίζει τη δράση της  Λιποπρωτεϊνικής Λιπάσης (LPL) που διασπά- προκαλεί λιπόλυση των Τριγλυκεριδίων σε Ελεύθερα Λιπαρά Οξέα (FFA) και Γλυκερίνη και επιπλέον και με τις άλλες δράσεις της. (δες πιο κάτω)

Τα Τριγλυκερίδια σε τιμές πάνω από 200 και ιδίως πάνω από 300 mg/dL αυξάνουν πολύ τον Καρδιαγγειακό κίνδυνο και τους θανάτους από όλες τις αιτίες και όσο πιο αυξημένα είναι, τόσο πιο ψηλότερος ο κίνδυνος μακροχρόνια.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4264548/

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61177-6/abstract

H απολιποπρωτεΐνη apoC–III είναι μια από τις πολλές πρωτεΐνες-απολιποπρωτεΐνες που περιβάλλουν τα σωματίδια των λιπιδίων (ώστε να σχηματιστούν λιποπρωτεΐνες) για να μπορούν αυτά να μεταφέρονται μέσω του αίματος.

H apoC–III είναι απολιποπρωτεΐνη μικρού μεγέθους (79 αμινοξέων) που παράγεται κυρίως στο ήπαρ και δευτερευόντως στο έντερο και βρίσκεται κυρίως στις λιποπρωτεΐνες που είναι πλούσιες σε Τριγλυκερίδια- TRL (VLDL στη νηστεία και Χυλομικρά μετά το φαγητό) και στην HDL.

Σε μικρότερο βαθμό η apoC–III βρίσκεται στα απομεινάρια (Remnants) των VLDL (IDL και LDL) και στα απομεινάρια των Χυλομικρών.

(TRL= Triglycerides Reach Lipoproteins / VLDL= Very Low Density Lipoprotein= Πολύ Χαμηλής Πυκνότητας Λιποπρωτεΐνη / IDL= Intermediate Density Lipoprotein= Ενδιάμεσης Πυκνότητας Λιποπρωτεΐνη / LDL= Low Density Lipoprotein= Χαμηλής Πυκνότητας Λιποπρωτεΐνη / HDL= High Density Lipoprotein= Υψηλής Πυκνότητας Λιποπρωτεΐνη).

Fig 1

Η σπουδαιότερη δράση της apoC–III είναι η ρύθμιση του μεταβολισμού των Τριγλυκεριδίων και των Λιποπρωτεϊνών (υπάρχει στον οργανισμό για να μην μειώνονται υπερβολικά τα Τριγλυκερίδια σε περιόδους που δεν υπάρχει φαγητό) αλλά δυστυχώς αυτή αυξάνει τα καρδιαγγειακά επεισόδια μέσω διαφόρων μηχανισμών, που καταλήγουν σε έμμεση και άμεση αθηρωμάτωση.

Τα απομεινάρια των TRLs και τα ελεύθερα λιπαρά οξέα όπως και τα σωματίδια της LDL, εισχωρούν κάτω από το ενδοθήλιο των αρτηριών και δημιουργούν τις αθηροσκληρωτικές πλάκες.

# Γενετικές μελέτες έχουν δείξει ότι όσοι έχουν μεταλλαγμένο το γονίδιο APOC3, ώστε να παράγεται μειωμένη apoC–III, έχουν λιγότερα καρδιαγγειακά επεισόδια όπως και λιγότερα Τριγλυκερίδια και VLDL και αυξημένη HDL.

H αύξηση των Καρδιαγγειακών επεισοδίων από την apoC–III γίνεται εμμέσως μέσω των λιποπρωτεϊνών VLDL, IDL, sd LDL (μικρές-πυκνές LDL) και απευθείας από αύξηση της φλεγμονής (μέσω ενεργοποίησης του ΝF κB και τελικά των αθηρογόνων κυτοκινών IL-1β και IL-18 και επιπλέον μέσω ενεργοποίησης του μορίου VCAM-1 στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων για πρόσδεση των μονοκυττάρων).

Για κάθε 5 mg/dL που αυξάνεται η ολική apoC–III στο αίμα έχουμε αύξηση του Καρδιαγγειακού κινδύνου κατά 33% περίπου, ενώ για κάθε 5 mg/dL που αυξάνεται η apoC-III που υπάρχει στις μη-ΗDL Λιποπρωτεΐνες ο Καρδιαγγειακός κίνδυνος αυξάνεται κατά 2.5 φορές !

Πέρα από την τιμή της, πολύ καλός δείκτης αθηροσκλήρωσης είναι και το κλάσμα apoC-III/apo-B (η ποσότητα apoC–III στα αθηρογόνα σωματίδια που έχουν την apo–Β).

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1933287415002378

# Αν είναι αυξημένα τα Τριγλυκερίδια και ταυτόχρονα μειωμένη η ApoC-III, τότε δεν αυξάνονται τα Καρδιαγγειακά επεισόδια.

 # Η ύπαρξη apoC–III στα σωματίδια LDL σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος (γίνονται πιο αθηρογόνα), συγκριτικά με τα σωματίδια LDL που δεν έχουν apoC-III και ο κίνδυνος που προκαλεί η LDL, οφείλεται κατά μεγάλο μέρος στα σωματίδια LDL που περιέχουν apoC–III.

Περίπου το 12% του συνόλου των σωματιδίων LDL έχουν 10-20 μόρια apoC–III ανά 1 σωματίδιο LDL και το υπόλοιπο 88% των σωματιδίων LDL δεν έχει κανένα μόριο apoC–III.

http://circ.ahajournals.org/content/124/19/2065?ijkey=371063d511b0e94823142ab399f868884482c69b&keytype2=tf_ipsecsha

# Όσα σωματίδια HDL έχουν την απολιποπρωτεΐνη apo C–III (επιπλέον της apo Α-1), μάλλον προκαλούν αθηρωμάτωση, αντί να προστατεύουν από αυτήν.

Σε περιόδους χωρίς φαγητό, κατά τη διάσπαση των Τριγλυκεριδίων, που βρίσκονται στα σωματίδια VLDL από την LPL (σε FFA και γλυκερίνη), η apoC–III μεταφέρεται προσωρινά στα σωματίδια HDL (δρουν σαν αποθήκη της apoC-III), ώστε να μπορέσει να δράσει η LPL.

Όταν συντίθενται οι VLDL και τα Χυλομικρά μετά από φαγητό, η apo CIII ξαναεπιστρέφει σ’ αυτές από τα σωματίδια HDL.

# Μέσω του γονιδίου APOC3 η ινσουλίνη προκαλεί μείωση της apo C–III ενώ η γλυκόζη την αυξάνει.

Σε ανθρώπους με Σ. Διαβήτη τύπου 2 παρατηρείται αύξηση της apo C–III (και των Τριγλυκεριδίων).

Η apo C–III καταστρέφει τα β- κύτταρα του παγκρέατος ευνοώντας τη δημιουργία Σ. Διαβήτη.

ΤΑ ΛΙΠΙΔΙΑ ΚΑΙ ΟΙ ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΙΝΕΣ

Τα Τριγλυκερίδια, όπως και η Χοληστερίνη, δεν μπορούν να κυκλοφορήσουν στο αίμα στη μορφή που είναι, έτσι κυκλοφορούν συνδεδεμένα με απολιποπρωτεΐνες  κυρίως σε 5 μορφές Λιποπρωτεϊνών (Χυλομικρά, VLDL, IDL, LDL και HDL).

Το σύμπλεγμα της απολιποπρωτεΐνης (που περιβάλλει) και του σωματιδίου με τα λιπίδια λέγεται Λιποπρωτεΐνη.

Οι Λιποπρωτείνες είναι σφαιρικά σωματίδια (πολύπλοκες μακρομοριακές κατασκευές), που έχουν στο εσωτερικό τους εστεροποιημένη Χοληστερίνη και Τριγλυκερίδια και στο περίβλημα φωσφολιπίδια, ελεύθερη χοληστερίνη και μια ή περισσότερες απολιποπρωτείνες.

Οι Λιποπρωτείνες χρησιμεύουν για τη μεταφορά των Τριγλυκεριδίων από το λεπτό έντερο και το ήπαρ στους μυς για ενέργεια και για τη μεταφορά της Χοληστερίνης από το ήπαρ στα κύτταρα όπου χρησιμοποιείται σαν δομικό υλικό για την κατασκευή των μεμβρανών των κυττάρων (εξωτερικής και εσωτερικών), την σύνθεση ορισμένων ορμονών και τη δημιουργία χολικών οξέων.

Οι απολιποπρωτεΐνες πέρα από τη λειτουργία τους σαν αναγκαία συστατικά για τη μετακίνηση των λιπιδίων στο αίμα, ασκούν και άλλες δράσεις.

Χρησιμεύουν για τη σύνδεση των λιποπρωτεϊνών με τους υποδοχείς τους σε κύτταρα και επιπλέον μερικές χρειάζονται για τη δράση ορισμένων ενζύμων (συνένζυμα), π.χ. η apo Α-1 χρειάζεται για τη λειτουργία της LCAT και η C-II για τη λειτουργία της LPL.

ΟΙ ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ APOC–III

Η apoC–III αυξάνει στο αίμα τα Τριγλυκερίδια, την VLDL και τα απομεινάρια της, τα Χυλομικρά και τα απομεινάρια τους. Επίσης αυξάνει τις μικρές πυκνές LDL και επιπλέον αυξάνει άμεσα τη φλεγμονή στο αρτηριακό τοίχωμα.

Οι αυξήσεις στα Τριγλυκερίδια, την VLDL και τα απομεινάρια της, τα Χυλομικρά και τα απομεινάρια τους, γίνονται:

α) μέσω μείωσης της δράσης της Λιποπρωτεϊνικής Λιπάσης (LPL) και της ηπατικής Λιπάσης (HL),

β) μέσω αποκλεισμού των ηπατικών υποδοχέων LDL-R, που αφαιρούν τα απομεινάρια των λιποπρωτεϊνών TRL, οπότε αυτά αυξάνονται στο αίμα και

γ) μετά το φαγητό η apoC–III βοηθά στην παραγωγή μεγάλου μεγέθους σωματιδίων VLDL από το ήπαρ.

# Προκαλεί αύξηση στο αίμα των μικρών πυκνών LDL (sdLDL) που είναι έντονα αθηρογόνες. Όσα σωματίδια VLDL έχουν apoC–III (περίπου το 50% από αυτά) μετατρέπονται σε sdLDL.

# Προκαλεί αύξηση της φλεγμονής στο αρτηριακό τοίχωμα και την αθηρωματική πλάκα μέσω:

α) ενεργοποίησης του ΝF κB που διεγείρει το DNA του πυρήνα των μακροφάγων για τον σχηματισμό τελικά των έντονα αθηρογόνων κυτοκινών IL-1β και IL-18 και

β) ενεργοποιεί το μόριο VCAM-1 στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων όπου προσδένονται τα μονοκύτταρα του αίματος για να καταπολεμήσουν τελικά την οξειδωμένη LDL.

Η ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΙΝΙΚΗ ΛΙΠΑΣΗ

Η Λιποπρωτεϊνική Λιπάση (LPL) διασπά τα Τριγλυκερίδια σε Ελεύθερα Λιπαρά Οξέα (FFA) και Γλυκερίνη. (H Γλυκερίνη επιστρέφει στο ήπαρ για επαναχρησιμοποίηση.)

Τα FFA από τα Χυλομικρά προσφέρενται στον λιπώδη ιστό για αποθήκευση και από τις VLDL προσφέρονται στη καρδιά και τους μυς για ενέργεια.

Αν όμως τα FFA είναι σε περίσσεια, (έτσι όπως είναι ή αφού οξειδωθούν) διεισδύουν στο τοίχωμα των αρτηριών και συμμετέχουν στη δημιουργία της αθηροσκληρωτικής πλάκας.

Τα υπολείμματα των Χυλομικρών (chylomicron Remnants) και των VLDL (VLDL Remnants) απομακρύνονται από την κυκλοφορία αφαιρούμενα από υποδοχείς στα κύτταρα του ήπατος.

Όμως και αυτά αν είναι σε περίσσεια διεισδύουν στο τοίχωμα των αρτηριών και συμμετέχουν στη δημιουργία της αθηροσκληρωτικής πλάκας.

Η LPL παράγεται από τους ίδιους τους ιστούς που χρειάζονται τα FFA (λιπώδη, καρδιά, μυς) και εξάγεται στο ενδοθήλιο (στον αυλό) των τριχοειδών τους.

Για τη δράση της LPL χρειάζεται η απολιποπρωτεΐνη apo-C2, ενώ αντίθετα η apo-CΙΙΙ και η ANGPTL3 εμποδίζουν τη δράση της.

ΜΕΛΕΤΕΣ ΜΕ ΕΝΑ ΝΕΟ ΦΑΡΜΑΚΟ ASO, ΤΟ VOLANESORSEN

Για την μείωση της παραγωγής  της apoC–III δοκιμάζεται ένα νέο φάρμακο antisense ολιγονουκλεοτίδιο (ASO), το Volanesorsen (πρώην IONIS- ISIS- APOCIII Rx και πρώην ISIS 304801).

Το Volanesorsen είναι ένα μικρό-νουκλεοτίδιο που προσκολλάται στο APOC3 mRNA που θα προχωρήσει στο ριβόσωμα για να παραχθεί η αντίστοιχη πρωτεΐνη apoC–III.

Όμως με την προσκόλληση του Volanesorsen, το ένζυμο Ριβονουκλεάση Η1, καταστρέφει το APOC3 mRNA, οπότε δεν παράγεται η apoC–III.

Το APOC3 mRNA προέρχεται από το γονίδιο APOC3 του DNA που είναι στον πυρήνα του κυττάρου.

Αφού με το Volanesorsen, δεν παράγεται πια η apoC–III, δεν εξουδετερώνεται η LΡL από αυτήν, οπότε η LΡL δρα εντονότερα με αποτέλεσμα τη μεγαλύτερη διάσπαση των Τριγλυκεριδίων σε Γλυκερίνη και FFA.

Το Volanesorsen δοκιμάζεται για χρησιμοποίηση σε μια σπάνια (περίπου 4.000 άνθρωποι στη γη) γενετική πάθηση, το Σύνδρομο Οικογενούς Χυλομικροναιμίας (Familial Chylomicronemia Syndrome- FCS).

Αυτή χαρακτηρίζεται από μη δραστική LΡL, που οδηγεί σε πολύ αυξημένα Τριγλυκερίδια, πάνω από 2.000 mg/dL.

# Σε μελέτη του 2015 το Volanesorsen (σε εβδομαδιαίες ενέσεις 300 mg, για 13 εβδομάδες) κατάφερε να μειώσει την apoC–III κατά 80% (μέση αρχική τιμή 22 mg/dL) και τα Τριγλυκερίδια κατά 71% (μέση αρχική τιμή 600 mg/dL) την VLDL κατά 70% και τα Χυλομικρά κατά 60% και να αυξήσει την HDL κατά 45%. Η μη HDL Χοληστερίνη και τα apoB σωματίδια έμειναν τα ίδια.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1400283#t=articleBackground

Σε μια επόμενη μελέτη, την APPROACH, χορηγήθηκε το Volanesorsen για 52 εβδομάδες σε 66 ανθρώπους που είχαν FCS με παρόμοια αποτελέσματα, (77% μείωση Τρυγλυκεριδίων από αρχική τιμή πάνω από 2000 ) και μείωση επεισοδίων παγκρεατίτιδας αλλά σε αρκετούς μείωσε τα αιμοπετάλια και σε ελάχιστους διακόπηκαν οι ενέσεις Volanesorsen, λόγω μεγάλης μείωσης των αιμοπεταλίων (θρομβοκυτοπενία).

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02211209

Παρόμοια μελέτη με παρόμοια αποτελέσματα, σε ανθρώπους με ψηλά τριγλυκερίδια, χωρίς  FCS, ήταν η μελέτη COMPASS σε 113 ανθρώπους με Τριγλυκερίδια νηστείας ≥ 500 mg/dL.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

# H απολιποπρωτεΐνη apoC–III είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου Καρδιαγγειακών επεισοδίων, πολύ εντονότερος από τα Τριγλυκερίδια.

# Τα Τριγλυκερίδια χρησιμεύουν για την προσφορά ενέργειας σε ιστούς και δεν προκαλούν άμεσα αθηρογένεση.

# Η αθηρογένεση από την ApoC-III προκαλείται κυρίως μέσω των μικρών πυκνών LDL, των λιποπρωτεϊνών VLDL, IDL και από τη φλεγμονή που προκαλεί αυτή.

# Αν είναι αυξημένα τα Τριγλυκερίδια και ταυτόχρονα μειωμένη η ApoC-III, τότε δεν αυξάνονται τα Καρδιαγγειακά επεισόδια.

# Σε όσους έχουν πάρα πολύ ψηλά Τριγλυκερίδια (π.χ. στο Σύνδρομο της  Οικογενούς Χυλομικροναιμίας- FCS) φαίνεται λογικός στόχος η apoC-III, αφού με τα υπάρχοντα φάρμακα, τις Φιμπράτες (π.χ. Lipidil) δεν έχουμε θεαματική μείωση τους.

by activating lipoprotein lipase and  apo CIII production. PPARα also  synthesis of apoproteins AI & AII.  VLDL & LDL  HDL. photo.

# Ίσως σύντομα να αρχίσουμε να χρησιμοποιούμε ένα νέο φάρμακο ASO, το Volanesorsen όχι μόνο σε ανθρώπους με FCS, αλλά και σε ανθρώπους με ψηλή apoC–III ή/και ψηλά Τριγλυκερίδια νηστείας > 500 mg/dL, που είναι ταυτόχρονα ψηλού κινδύνου για Καρδιαγγειακά επεισόδια παρά τις υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές και τη χρήση Στατίνης ή/και Φιμπράτης.

# Δοκιμάζονται ορισμένα ειδικά Ω-3 λιπαρά οξέα για τη μείωση των Τριγλυκεριδίων και ενδεχομένως και της apoC-III [Icosapent Ethyl (VASCEPA), omega-3 carboxylic acids ( Epanova)].

# Περιμένουμε ακόμη να δούμε αν μειώνοντας τα Τριγλυκερίδια ή/και την apoC–III, θα μειωθούν και τα Καρδιαγγειακά επεισόδια.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• http://circ.ahajournals.org/content/136/7/618
• https://www.nature.com/articles/s41598-017-05163-w
• http://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.2217/clp.15.7
• http://care.diabetesjournals.org/content/40/3/346
• http://www.besjournal.com/Articles/Archive/2017/No1/201702/t20170224_138606.html
• https://www.lipid.org/sites/default/files/10-_sacks_frank.pdf
• http://www.onlinejacc.org/content/64/23/2525
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5517646/
• http://atvb.ahajournals.org/content/37/6/1013
• http://www.ajconline.org/article/S0002-9149(16)30484-2/fulltext
• 

Ενημερώθηκε στις 10/4/2017

Τα τελευταία χρόνια γίνεται μια επανάσταση όπου ο άνθρωπος παρεμβαίνει στη φύση σταματώντας τη ”μετάφραση” ορισμένων ανεπιθύμητων πρωτεϊνών από το DNA.

Τα φάρμακα συμπληρωματικά ολιγονουκλεοτίδια (anti-sense oligonucleotide- ASO), ενώνονται με το  m- RNA και σταματούν την μετάφραση- παραγωγή των αντίστοιχων πρωτεϊνών στα ριβοσώματα των κυττάρων.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΓΕΝΕΤΙΚΟ ΚΩΔΙΚΑ

Το DNA που μεταφέρει τον γενετικό μας κώδικα βρίσκεται στον πυρήνα των κυττάρων και αποτελείται από διπλή έλικα με διαδοχικά νουκλεοτίδια που τα απαρτίζουν 4 βάσεις (οι πουρίνες Αdenine- Α και Guanine-G και οι πυριμιδίνες Thymine-T και Cytosine-C, ) σε σειρά όπως περιγράφηκε από τους Watson–Crick.

transcription

Κάθε 3 νουκλεοτίδια- βάσεις έχουν τη γενετική πληροφορία για ένα αμινοξύ.

Το αγγελιοφόρο (messenger) m- RNA μεταφέρει τη γενετική πληροφορία, σε μονή έλικα, αφού την αντιγράψει από το DNA του πυρήνα του κυττάρου, στα ριβοσώματα ώστε να παραχθούν τα αμινοξέα και στη συνέχεια οι πρωτεΐνες από αυτά.

Το m- RNA έχει 3 βάσεις ίδιες (Adenine- Α, Cytosine-C, Guanine-G) με το DNA και αντί για την Θυμίνη (Thymine-T) έχει μια ελαφρώς διαφορετική βάση την Uracil- U.

Στο σχεδιάγραμμα φαίνεται η διόρθωση γενετικής πάθησης με μετάλλαξη μόνο μιας βάσης. Αφαιρείται η μεταλλαγμένη βάση U και αντικαθίσταται από την ορθή βάση C.

Τα γονίδια, που μεταφέρουν την κληρονομική πληροφορία για την κατασκευή και λειτουργία μας έχουν από 100δες ως πάνω από 1.000.000 νουκλεοτίδια- βάσεις.

Συνολικά το ανθρώπινο γονιδίωμα (DNA) έχει 20.000 ως 25.000 γονίδια. Το ανθρώπινο γονιδίωμα έχει περισσότερα από 3 δισεκατομμύρια νουκλεοτίδια.

https://www.dnalc.org/view/16933-3D-Animation-of-DNA-to-RNA-to-Protein.html

Έχουμε δύο αντίγραφα από κάθε ένα γονίδιο, ένα από τον πατέρα μας και ένα από τη μητέρα μας. Λιγότερο από το 1% των γονιδίων μας διαφέρουν ελαφρά από άνθρωπο σε άνθρωπο.

TO ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΟΛΙΓΟΝΟΥΚΛΕΟΤΙΔΙΟ ASO

Όταν το φαρμακευτικό ολιγονουκλεοτίδιο ενωθεί σε κάποιο σημείο του m- RNA, μέσω των συμπληρωματικών βάσεων (η Α ενώνεται με την Τ και την U / η C ενώνεται με την G), τότε καταστρέφεται το m- RNA από την Ριβονουκλεάση Η1 οπότε σταματά η παραγωγή της αντίστοιχης πρωτεΐνης από τα ριβοσώματα.

ΜΕΡΙΚΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ASO ΣΤΙΣ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΕΣ

Η θεραπεία με χορήγηση ολιγονουκλεοτιδίου (anti-sense oligonucleotide- ASO), έχει δοκιμαστεί για τη μείωση της αυξημένης Λιποπρωτεΐνης a (Lp- a), μέσω της μείωσης της παραγωγής της Αποπρωτεΐνης a (που ενώνεται με ένα σωματίδιο LDL), με το φάρμακο- ASO, ISIS Apo(a)_Rx.

Επίσης έχει δοκιμαστεί ένα φάρμακο- ASO, για τη μείωση της παραγωγής της Απολιποπρωτεΐνης Β 100 (apoB 100), το Μipomersen (Kynamro) ώστε να μειωθούν όλα τα αθηρογόνα σωματίδια που έχουν την  apoB 100. Αυτό χορηγείται για τη θεραπεία της ομόζυγης οικογενούς υπερχοληστεριναιμίας (homozygous familial hypercholesterolemia- HoFH).

Επιπλέον έχει δοκιμαστεί το φάρμακο ASO, ISIS 304801 για ανθρώπους με Τριγλυκερίδια πάνω από 350 mg/dL. Αυτό μειώνει την απολιποπρωτείνη C3, που σχετίζεται και με τον μεταβολισμό των πλούσιων σε Τριγλυκερίδια Λιποπρωτεινών.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1400283#t=articleBackground

Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΠΡΩΤΕΙΝΗΣ ANGPTL 3

Πρόσφατα, το Νοέμβριο 2016, ανακοινώθηκε σε συνέδριο της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας, η δοκιμή ενός άλλου φαρμάκου- ASO, του IONIS- ANGPTL3- L_Rx που δρα μειώνοντας την παραγωγή μιας πρωτεΐνης, της ANGPTL 3, ώστε να μειωθούν οι Λιποπρωτεΐνες στο αίμα (οπότε μειώνονται τόσο τα Τριγλυκερίδια, όσο και η LDL χοληστερίνη).

Αυτό δοκιμάστηκε σε εθελοντές με αυξημένα Τριγλυκερίδια και “αδρανοποίησε” το υπεύθυνο γονίδιο που δίνει εντολή για την παραγωγή της πρωτεΐνης ANGPTL 3 στο ήπαρ (selective antisense inhibition of ANGPTL3 expression).

Η αδρανοποίηση γίνεται δυνατή με τη χορήγηση, σαν φαρμάκου, ενός ολιγονουκλεοτιδίου (anti-sense oligonucleotide- ASO), ώστε να ενωθεί με το  m- RNA και  να σταματήσει η παραγωγή της πρωτεΐνης ANGPTL3, από τα ριβοσώματα των κυττάρων του ήπατος.

Με παρόμοιο τρόπο δρα και το ARO-ANG3 που είναι small interfering RNA (siRNA). Επίσης δοκιμάζεται το μονοκλωνικό αντίσωμα Εvinacumab για εξουδετέρωση της πρωτεΐνης ANGPTL 3.

 Η ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ANGPTL3

Ορισμένες πρωτεΐνες που μοιάζουν με την αγγειοποιητίνη (Angiopoietin-like protein 3,4,8 (ANGPTL 3,4,8) ρυθμίζουν τα λιπίδια του αίματος μέσω της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης (LPL) και της ενδοθηλιακής λιπάσης (EL).

Η λιποπρωτεϊνική λιπάση (LPL) αφαιρεί τα τριγλυκερίδια (και τελικά τα λιπαρά οξέα) κυρίως από τα Χυλομικρά (και τα προσφέρει στον λιπώδη ιστό) και από τις πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες –VLDL (και τα προσφέρει στη καρδιά και τους μυς).

Όταν η ANGPTL 3 λείπει, όπως για παράδειγμα σε μετάλλαξη του γονιδίου που δίνει εντολές για την παραγωγή της, έχουμε την οικογενή συνδυασμένη ΥΠΟ-βήτα-λιποπρωτεϊναιμία  (familial combined hypobetalipoproteinemia- FHBL 2) όπου είναι πολύ χαμηλή η τιμή όλων των λιποπρωτεϊνών.

Υπ’ όψιν ότι δεν παρατηρούνται προβλήματα στον οργανισμό από την έλλειψη της ANGPTL 3.

Μετά από φαγητό ενεργοποιείται η  ANGPTL3 (παράγεται στο ήπαρ), που εμποδίζει τη δράση της LPL στον καρδιακό και τους σκελετικούς μυς (και μειώνεται η δράση της ANGPTL4) οπότε υπάρχουν τριγλυκερίδια από τα Χυλομικρά (και τελικά λιπαρά οξέα) που προσφέρονται στον λευκό λιπώδη ιστό για αποθήκευση.

Κατά τη νηστεία συμβαίνει το ανάποδο δηλαδή ενεργοποιείται η ANGPTL4 που εμποδίζει τη δράση της LPL στο λιπώδη ιστό και μειώνεται η δράση της ANGPTL3, οπότε αυξάνεται η δράση της LPL που διασπά τα τριγλυκερίδια των πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνών –VLDL  σε λιπαρά οξέα  και τα προσφέρει στη καρδιά και τους μυς για ενέργεια.

Σε έλλειψη της ANGPTL3, αυξάνεται η δραστικότητα των δυο λιπολυτικών ενζύμων, οπότε αυξάνεται η ταχύτητα της μετατροπής της VLDL σε ΙDL και αυτής σε LDL και τελικά η πρόσληψη της τελευταίας από το ήπαρ, οπότε μειώνονται και οι τρεις στο αίμα. Μειώνεται επίσης και η ΗDL που εξαρτάται και από τις ΙDL και LDL.

Η λιποπρωτεΐνη a (Lp- a) δεν προέρχεται από τον προηγούμενο κύκλο, οπότε δεν μειώνεται όπως οι προηγούμενες 4 λιποπρωτεΐνες.

Όμως επειδή μειώνεται ταυτόχρονα και η ΗDL, δεν γνωρίζουμε τα μακροχρόνια αποτελέσματα στα καρδιαγγειακά συμβάματα.

Σε μια πρόσφατη δημοσίευση (Μάρτιος 2017) φάνηκε ότι η εκ γενετής έλλειψη της ANGPTL3 προστατεύει από Στεφανιαία Νόσο.

http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/03/28/j.jacc.2017.02.030

Συμπερασματικά: Βλέπουμε ότι άνοιξε ο θαυμαστός καινούργιος κόσμος όπου ο άνθρωπος παρεμβαίνει στη φύση και μέσω των anti-sense ολιγονουκλεοτιδίων (ASO) σταματά τη μετάφραση του γενετικού κώδικα σε πρωτεΐνες.

Μάλλον αυτού του είδους οι παρεμβάσεις με την καταστροφή συγκεκριμένων τμημάτων του m- RNA θα χρησιμοποιούνται στη θεραπεία ορισμένων σπάνιων παθήσεων, συμπεριλαμβανομένων των βαρειών (ομόζυγων) οικογενών Δυσλιπιδαιμιών για την αποτροπή Καρδιαγγειακών παθήσεων.

http://rsob.royalsocietypublishing.org/content/6/4/150272

http://professional.heart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@scon/documents/downloadable/ucm_489904.pdf