Περίπου το 25% των ανθρώπων άνω των 40 ετών λαμβάνει Στατίνες. Οι Στατίνες είναι τα σπουδαιότερα φάρμακα που έχουμε για τη μείωση της αυξημένης LDL Χοληστερίνης.

Η αυξημένη LDL Χοληστερίνη δημιουργεί αθηρωματικές πλάκες (στενώσεις) στις αρτηρίες μας, που προκαλούν στεφανιαία νόσο,  έμφραγμα, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, στένωση καρωτίδων, περιφερική αρτηριοπάθεια κλπ.

Βρέθηκε ότι για κάθε μείωση της LDL χοληστερίνης στο αίμα κατά 39 mg/dL, μειώνονται στα 5 χρόνια, οι θάνατοι από στεφανιαία νόσο κατά 20%, τα εγκεφαλικά κατά 17% και τα μεγάλα καρδιαγγειακά επεισόδια (έμφραγμα, εγκεφαλικό, επέμβαση επαναιμάτωσης στεφανιαίων, θάνατοι από στεφανιαία) κατά 22%.

Τα πιο πάνω οφέλη από τη μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων αφορούν και όσους είναι μεγαλύτεροι των 75 ετών.

Βέβαια ο θεμέλιος λίθος για την μείωση-θεραπεία της αυξημένης LDL χοληστερίνης είναι οι Υγιεινο- διαιτητικές αλλαγές που είναι οι αλλαγές στην διατροφή, η άσκηση και η μείωση του σωματικού βάρους.

Αν οι υγιεινο- διαιτητικές αλλαγές δεν είναι επαρκείς τότε προστίθεται και φαρμακευτική θεραπεία.

[Η φαρμακευτική θεραπεία της αυξημένης LDL Χοληστερίνης γίνεται κυρίως με την χορήγηση Στατινών. Αν αυτές δεν επαρκούν, προστίθεται και Εζετιμίμπη. Αν ο συνδυασμός  δεν επαρκεί, προστίθενται και νεότερα φάρμακα, όπως οι αναστολείς του ενζύμου PCSK9.

Υπάρχουν και άλλα, ακόμη πιο νέα φάρμακα για τη μείωση της αυξημένης LDL χοληστερίνης, όπως το Bempedoic acid και το Inclisiran.]

Οι Στατίνες μειώνουν τη σύνθεση χοληστερίνης στα ηπατοκύτταρα επειδή εμποδίζουν την δράση του ενζύμου HMG-CoA reductase. Η μείωση της σύνθεσης χοληστερίνης στα ηπατοκύτταρα, προκαλεί αυξημένη πρόσληψη της από το αίμα και συνεπακόλουθα μείωση της σ’ αυτό.

Πέρα από τη μείωση της LDL Χοληστερίνης στο αίμα, οι Στατίνες έχουν και άλλες δράσεις στον οργανισμό (πλειοτροπικές δράσεις), π.χ. αντιφλεγμονώδεις, αντιοξειδωτικές και αντιθρομβωτικές δράσεις.

ΤΑ ΕΙΔΗ ΤΩΝ ΣΤΑΤΙΝΩΝ

Οι Στατίνες είναι δύο ειδών, οι μεγάλης ισχύος (μειώνουν τη χοληστερίνη κατά 50% -60%) και οι μέτριας ισχύος (μειώνουν τη χοληστερίνη κατά 30-50%).

> Μεγάλης ισχύος είναι η Ατορβαστατίνη – Atorvastatin (π.χ. Lipitor) σε δόση 40-80mg και η Ροσουβαστατίνη – Rosuvastatin (π.χ. Crestor) σε δόση 20-40 mg.

> Μέτριας ισχύος είναι η Σιμβαστατίνη – Simvastatin (π.χ. Zocor) 20–40 mg, η Πραβαστατίνη – Pravastatin (π.χ. Pravachol) 40 mg, η Λοβαστατίνη – Lovastatin (π.χ. Mevacor) 40 mg, η Φλουβαστατίνη – Fluvastatin (π.χ. Lescol) XL 80 mg και η Πιταβαστατίνη – Pitavastatin (π.χ. Livazo) 2–4 mg.

>> Υπ’ όψιν ότι αν η βιταμίνη D είναι μειωμένη, η αποτελεσματικότητα των Στατινών και ιδίως της Ατορβαστατίνης είναι μειωμένη.

ΟΙ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΤΩΝ ΣΤΑΤΙΝΩΝ

Οι Στατίνες είναι από τα πιο σπουδαία φάρμακα της ιατρικής, όμως όπως όλα τα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν και παρενέργειες.

Οι Στατίνες μπορεί να προκαλέσουν κυρίως συμπτώματα από τους μυς, αύξηση των ηπατικών ενζύμων και σπάνια Σ. Διαβήτη.

Αυτές πιθανώς αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας στον εγκέφαλο, όμως επειδή μειώνουν πολύ τον κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, τα συνολικά εγκεφαλικά είναι πολύ μειωμένα.

Οι Στατίνες ΔΕΝ επηρεάζουν τις γνωστικές λειτουργίες (ίσως και να προστατεύουν από τη νόσο του Alzheimer), δεν επηρεάζουν τη νεφρική λειτουργία, δεν προκαλούν καταρράκτη, δεν προκαλούν βλάβη των τενόντων, δεν αυξάνουν τον κίνδυνο καρκίνου.

[Παρά την αναγγελία του FDA του 2012 για πιθανό κίνδυνο μείωσης των νοητικών- γνωστικών λειτουργιών σε ανθρώπους που λαμβάνουν Στατίνη, οι τελευταίες μελέτες για το θέμα αναφέρουν ότι παρά την ύπαρξη μερικών σπάνιων περιπτώσεων (case reports), οι Στατίνες συγκρινόμενες με ψευδοφάρμακο, ΔΕΝ προκαλούν αυτήν την παρενέργεια.

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2021.04.075

https://www.nature.com/articles/s41514-021-00071-w]

Α) ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ Σ. ΔΙΑΒΗΤΗΣ

Οι Στατίνες προκαλούν εμφάνιση νέου Σ. Διαβήτη σε 1 ως 2 ανά 1000 ανθρώπους ανά έτος (σε μεγαλύτερο ποσοστό αν υπάρχει προδιαβήτης ή μεταβολικό σύνδρομο).

Σε μεγάλες ηλικίες και σε πολύ μεγάλες δόσεις (π.χ. Atorvastatin ή Simvastatin 80 mg) μπορεί να εμφανιστεί Σ. Διαβήτης (Σ.Δ.)  σε 1 άτομο/500/έτος.

Η Πραβαστατίνη εμφανίζει τον μικρότερο κίνδυνο και η Ροσουβασττίνη τον μεγαλύτερο κίνδυνο Σ. Διαβήτη.

Χορηγούμε όμως τη Στατίνη, γιατί το όφελος που προκαλεί από την μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων, είναι πολύ μεγαλύτερο από τον κίνδυνο δημιουργίας Σ. Διαβήτη από αυτήν.

Β) ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ ΜΥΪΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Σοβαρή μυϊκή βλάβη, συμπεριλαμβανομένης και της Ραβδομυόλυσης, συμβαίνει σε λιγότερους από 1 ανά 1.000 ανθρώπους που λαμβάνουν μέγιστη δόση Στατίνης και ιδίως αν λαμβάνονται ορισμένα άλλα φάρμακα μαζί με τη Στατίνη.

Η επιβλαβής δράση των Στατινών στους μυς συνήθως εξαρτάται από τη χορηγούμενη δόση τους, από τη συγχορήγηση με άλλα φάρμακα, αλλά και από τα γονίδια του κάθε ανθρώπου που σχετίζονται με τα ένζυμα μεταβολισμού και εξουδετέρωσης της κάθε Στατίνης.

(Δες στο τέλος: Οι Στατίνες και άλλα φάρμακα)

>> ΤΑ ΜΥΪΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ Η CΡK ΚΑΤΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΤΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ μπορεί να εκδηλωθούν κυρίως με 5 τρόπους:

1) Με Ασυμπτωματική αύξηση της Κρεατίνης Κινάσης ή CK (λέγεται και CΡK = Κρεατίνη Φωσφοκινάση).

[Η CΡK είναι ένζυμο που υπάρχει κυρίως σε ιστούς που καταναλώνουν πολλή ενέργεια, όπως οι σκελετικοί μυς (ισοένζυμο CK-ΜΜ), η καρδιά (ισοένζυμο CK-ΜΒ) και ο εγκέφαλος (ισοένζυμο CK-ΒΒ).

Όταν υπάρξει βλάβη αυτών των ιστών η CΡK διαρρέει στο αίμα. Η ανώτερη φυσιολογική τιμή της στο αίμα αφορά την CK-ΜΜ των σκελετικών μυών, και είναι περίπου τα 300 U/L για άντρες και τα 200 U/L για γυναίκες, μετά από 7ήμερη αποχή από άσκηση.

(Σε ανθρώπους με Αφρικανικά γονίδια μπορεί να είναι πολύ ψηλότερη)]

2) Με συμπτώματα από τους μυς (μυαλγία, κράμπες, αδυναμία, εξάντληση κλπ.) που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της λήψης της Στατίνης, αλλά δεν είναι σίγουρο ότι οφείλονται στη Στατίνη (αυτά λέγονται SAMS – Statin Associated Muscle Symptoms) και εμφανίζονται περίπου στο 10% -20% όσων λαμβάνουν Στατίνη.

Τα SAMS εμφανίζονται σε μεγάλους μυς, είναι συνήθως αμφοτερόπλευρα, μπορεί να συνυπάρχει μικρή αύξηση της CK και πιθανολογείται ότι αυτά προκαλούνται με την ιδέα ότι θα συμβούν (nocebo effect).

Δυστυχώς δεν υπάρχει κάποια διαγνωστική δοκιμασία για την διάγνωση των SAMS. Αν μπορούσαμε στην καθημερινή μας πρακτική να χορηγήσουμε ψευδοφάρμακο ίδιας μορφής με τη λαμβανόμενη Στατίνη, ίσως θα μπορούσε να διευκρινιστεί η αιτία των SAMS.

Πάντως τα SAMS από Στατίνη είναι μόνο 0.5% ως 1% περισσότερα συγκριτικά με αυτά από ψευδοφάρμακο.

Αν η βιταμίνη D είναι χαμηλή (< 20 ng/mL) στο αίμα, αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης SAMS.

3) Μυαλγίες (πόνοι στους μυς) με αύξηση της CK, αλλά < 5πλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου. Αυτές εμφανίζονται περίπου σε 1 ανά 666 ανά έτος.

4) Μυοπάθεια (ανεξήγητοι πόνοι ή/και αδυναμία στους μυς) και αύξηση της CK > 10πλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου. Αυτή εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 7.500 ανά έτος.

Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο για μυοπάθεια και ραβδομυόλυση, είναι ο υποθυρεοειδισμός χωρίς θεραπεία, η νεφρική ανεπάρκεια, η προϋπάρχουσα μυϊκή νόσος,  η χαμηλή Βιταμίνη D κλπ.

Ο μικρότερος κίνδυνος για μυοπάθεια υπάρχει με τη χορήγηση Φλουβαστατίνης και Πραβαστατίνης.

5) Ραβδομυόλυση. Αυτή είναι βαρειά μυοπάθεια με αύξηση της CK > 40πλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου. Αυτή εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 50.000 ανά έτος και προκαλεί μυοσφαιρινουρία, οξεία νεφρική βλάβη (ΑΚΙ) και θάνατο.

Γ) ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ ΗΠΑΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ

Οι Στατίνες αυξάνουν ελαφρώς (κάτω από 120 U/L) τα ηπατικά ένζυμα (Τρανσαμινάσες SGPT, SGOT και γGT) σε ποσοστό περίπου 1.2%, χωρίς καμιά κλινική σημασία.

Σοβαρή ηπατοτοξικότητα συμβαίνει περίπου σε 1 ανά 100.000 ανθρώπους που λαμβάνουν Στατίνη.

>> Η Ιδιοσυγκρασιακή βλάβη του ήπατος (Idiosyncratic drug-induced liver injury ή IDILI) από τις Στατίνες είναι εξαιρετικά σπάνια, συμβαίνει σε 1/80.000 ως 1/500.000 ανά έτος σύμφωνα με διάφορες μελέτες και τότε εννοείται ότι  διακόπτουμε τη Στατίνη.

Πάντως μόνο η Ατορβαστατίνη έχει κάποια πιθανότητα Ιδιοσυγκρασιακής βλάβης (Most-DILI-Concern) ενώ οι άλλες Στατίνες έχουν ασήμαντη πιθανότητα (Less-DILI-Concern ή Ambiguous DILI-concern).

https://www.fda.gov/science-research/liver-toxicity-knowledge-base-ltkb/drug-induced-liver-injury-rank-dilirank-dataset

[Η IDILI είναι η καταστροφή ηπατικών κυττάρων από ανοσοαλλεργική αντίδραση φαρμάκου και πρωτεϊνών.

Η IDILI είναι άσχετη με τη δόση του φαρμάκου και εμφανίζεται ή όχι ανάλογα με τα γονίδια των ενζύμων που εξουδετερώνουν το συγκεκριμένο φάρμακο στο ήπαρ και τα γονίδια του συμπλέγματος μείζονος ιστοσυμβατότητας.

Υπ’ όψιν ότι το αντιβιοτικό Αμοξυκιλλίνη+ Κλαβουναλικό οξύ (π.χ. Augmentin) είναι το συχνότερο φάρμακο που μπορεί να προκαλέσει οξεία ηπατική βλάβη, περίπου 1/2.500 συνταγές.]

# Γενικά οι θάνατοι από οξεία ηπατική βλάβη σε ανθρώπους που λαμβάνουν Στατίνη, δεν διαφέρουν συγκριτικά με τους ανθρώπους που δεν λαμβάνουν Στατίνη.

ΗΠΑΤΙΚΑ ΕΝΖΥΜΑ ΚΑΙ ΗΠΑΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ

>> Η Τρανσαμινάση SGPT (λέγεται και ALT) είναι η πιο αξιόπιστη Τρανσαμινάση που είναι ειδική για τα ηπατικά κύτταρα. Αυτή αυξάνεται στο αίμα αν η μεμβράνη του ηπατικού κυττάρου παρουσιάζει αυξημένη διαπερατότητα ή νέκρωση, ενώ η γGT αυξάνεται σε βλάβη  κυρίως των χοληφόρων.

Οι Φυσιολογικές τιμές της SGPT (ALT) είναι για τους Άνδρες περίπου <45 IU/L, και για τις Γυναίκες περίπου <35 IU/L.

## Μετά την έναρξη της Στατίνης (συνήθως στο πρώτο 4μηνο) παρουσιάζεται αύξηση της SGPΤ, κάτω όμως από το 3πλάσιο της ανώτερης τιμής της (κάτω από 120 U/L περίπου για τους άντρες, κάτω από 100 U/L περίπου για τις γυναίκες) σε λιγότερο από το 2.5% των ανθρώπων.

Όσο αυξάνεται η δόση της Στατίνης, τόσο πιθανότερη είναι η αύξηση της SGPΤ.

>> Αυτή η μικρή αύξηση της SGPT από τη χορήγηση Στατίνης ΔΕΝ σημαίνει βλάβη των ηπατικών κυττάρων, γιατί δεν συνυπάρχουν ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις στο ήπαρ, ούτε και αύξηση άλλων δεικτών ηπατικής βλάβης.

Η αύξηση της SGPT (<120 U/L για τους άντρες, <100 U/L για τις γυναίκες) είναι συνήθως παροδική στο 70% των περιπτώσεων, χωρίς να διακοπεί η Στατίνη.

Πιθανώς αυτή η αύξηση οφείλεται σε αυξημένη διαπερατότητα της μεμβράνης του ηπατοκυττάρου από αλλαγή της σύνθεσης των λιπιδίων της και επακόλουθη διαρροή ηπατικών ενζύμων (και SGPT) στο αίμα.

Στην περίπτωση που επιμένει η αύξηση της SGPT (και αν δεν υπάρχει ταυτόχρονα αύξηση της ολικής χολερυθρίνης, ούτε και της γGT), ίσως θα μειώσουμε τη δόση της Στατίνης στο μισό ή θα χορηγήσουμε άλλη ηπιότερη Στατίνη και θα ξανα-ελέγξουμε σε μερικές μέρες.

## Λιγότερο από το 0.7% των ανθρώπων που λαμβάνουν Στατίνη εμφανίζουν αύξηση της SGPT που φτάνει το 3πλάσιο ως 5πλάσιο (>120 U/L για τους άντρες, >100 U/L για τις γυναίκες), οπότε πρέπει να διακόψουμε τη Στατίνη.

Η έντονη ηπατική βλάβη διαγιγνώσκεται αν: i) Η SGPT ξεπεράσει το 5πλάσιο (συνήθως > 200 U/L) ή ii) αν με την αύξηση της SGPT στο 3πλάσιο ως 5πλάσιο (συνήθως 120-200 U/L), αυξηθεί ταυτόχρονα η ολική χολερυθρίνη >2πλάσιο (>2.5 mg/dL) ή η γGT >2πλάσιο (>60 -100 U/L)

ΘΑ ΧΟΡΗΓΗΣΟΥΜΕ ΣΤΑΤΙΝΗ ΣΕ ΑΝΘΡΩΠΟΥΣ ΜΕ ΗΠΑΤΙΚΗ ΠΑΘΗΣΗ ?

# Σε οξεία ηπατική βλάβη (π.χ. ιογενή ή αλκοολική) απαγορεύεται η χορήγηση Στατίνης.

# Σε ανθρώπους που έχουν οπωσδήποτε ανάγκη τη Στατίνη και έχουν αντιρροπούμενη κίρρωση μπορεί να χορηγηθεί, με συχνή όμως παρακολούθηση.

# Σε ανθρώπους με ΜΗ αλκοολική λιπώδη διήθηση του ήπατος (non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD) ή με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (nonalcoholic steatohepatitis – NASH) οι Στατίνες ίσως και να ωφελούν.

ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Όταν συγχορηγείται Στατίνη με άλλα φάρμακα χρειάζεται προσοχή, γιατί αυξάνεται ο κίνδυνος παρενεργειών από αυτήν.

[Από την αλληλεπιδράση ενός φαρμάκου με ένα άλλο (drug-drug interaction ή DDI) μπορεί προκληθεί αύξηση ή μείωση της δραστικότητας ή τοξικότητα του ενός ή του άλλου ή και των δυο φαρμάκων.

Πέρα από το είδος, τη δόση, τη διάρκεια χορήγησης του κάθε φαρμάκου, η DDI εξαρτάται και από τα γονίδια, την ηλικία > 65 ετών, τις τυχόν συνυπάρχουσες παθήσεις του κάθε ανθρώπου (π.χ. ηπατική ή νεφρική βλάβη, καρδιακή ανεπάρκεια κλπ.)]

Α) Η συγχορήγηση Στατίνης και Φιμπράτης, π.χ. για όποιον έχει Στεφανιαία νόσο και ταυτόχρονα Τριγλυκερίδια > 500 mg/dL, παρουσιάζει αυξημένο κίνδυνο μυοπάθειας (και τα δυο είδη φαρμάκων μπορεί να την προκαλέσουν από μόνα τους).

Αν χρειάζεται οπωσδήποτε* η συγχορήγηση Στατίνης και Φιμπράτης, χορηγείται η Φενοφιμπράτη –  Fenofibrate (Lipidil) μαζί με μικρότερη δόση μιας από τις Στατίνες, τη Φλουβαστατίνη, ή την Ατορβαστατίνη, ή τη Ροσουβαστατίνη, ή την Πιταβαστατίνη, ή τη Σιμβαστατίνη, ώστε να είναι μικρότερος ο κίνδυνος μυοπάθειας.

(Η Γεμφιμπροζίλη –Gemfibrozil πρέπει να αποφεύγεται)

(*Κυρίως σε όσους έχουν Σ. Διαβήτη ή Καρδιαγγειακή νόσο + Τριγλυκερίδια > 500 mg/dL)

Β) Τα φάρμακα και οι Στατίνες όπως και διάφορες τοξικές ουσίες εισέρχονται – μεταβολίζονται – αποβάλλονται – εξουδετερώνονται κυρίως στο ήπαρ (επίσης στα νεφρά, στον γαστρεντερικό σωλήνα κλπ.):

α) από ορισμένα ένζυμα του κυτοχρώματος CYP450, όπως το CYP3A4, το CYP2C9, το CYP2C19  κλπ., β) από το ένζυμο Permeability glycoprotein ή P–gp (της οικογένειας των ενεργητικών μεταφορέων έξω από τη μεμβράνη), γ) από τα ένζυμα μεταφορείς φαρμάκων OATP (Organic Anion-Transporting Polyprotein) στα ηπατικά κύτταρα, το OATP1B1  και το OATP1B3.

>> Όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με ορισμένες Στατίνες και άλλα συγκεκριμένα φάρμακα, (διαφορετικά για κάθε Στατίνη) που αναστέλλουν αυτά τα ένζυμα, αυξάνεται η συγκέντρωση, η δράση και οι παρενέργειες των συγκεκριμένων Στατινών.

α1) Το ένζυμο 3A4 (CYP3A4) στο κυτοχρώμα  P450 εξουδετερώνει τις Στατίνες Σιμβαστατίνη, Λοβαστατίνη και Ατορβαστατίνη κυρίως στα ηπατικά κύτταρα.

Έτσι όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα (π.χ. το αντιβιοτικό Κλαριθρομυκίνη, ορισμένα αντιμυκητιασικά, ορισμένα αντι-ιικά κλπ.) που αναστέλλουν το ένζυμο CYP3A4, κυρίως μέσω άμεσου ανταγωνισμού, αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών.

(Λεπτομέρειες για τα φάρμακα υπάρχουν πιο κάτω)

α2) Το ένζυμο 2C9 (CYP2C9) στο κυτοχρώμα  P450 εξουδετερώνει τις Στατίνες Ροσουβαστατίνη, Φλουβαστατίνη, Πιταβαστατίνη κυρίως στα ηπατικά κύτταρα.

Έτσι όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα π.χ. Αμιοδαρόνη, το αντιβιοτικό Bactrimel ή Septrin, ορισμένα αντιμυκητιασικά όπως η metronidazole (Flagyl) και ότι τελειώνει σε azole, που αναστέλλουν το ένζυμο CYP2C9, κυρίως μέσω άμεσου ανταγωνισμού, αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών.

β) Το ένζυμο Permeability glycoprotein ή P–gp σχετίζεται με την εξουδετέρωση κυρίως των Στατινών Σιμβαστατίνη, Λοβαστατίνη, Ατορβαστατίνη και Πιταβαστατίνη.

Έτσι όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα (π.χ. τα καρδιολογικά Dipyridamole (π.χ. Plavix), Carvedilol (π.χ. Carvepen) και πολλά άλλα που αναστέλλουν το ένζυμο P–gp κυρίως μέσω άμεσου ανταγωνισμού, αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών, αλλά ΚΑΙ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΑΥΤΩΝ.

(Λεπτομέρειες για τα φάρμακα υπάρχουν στο τέλος)

γ) Τα ένζυμα μεταφορείς OATP (Organic Anion-Transporting Polyprotein) φαρμάκων στα ηπατικά κύτταρα:

γ1) Το OATP1B1  σχετίζεται με την εξουδετέρωση κυρίως των Στατινών Σιμβαστατίνη, Ατορβαστατίνη, Πιταβαστατίνη, Πραβαστατίνη, Ροσουβαστατίνη.

Έτσι όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα, αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών:

Gemfibrozil (π.χ. Lopid), Sildenafil (π.χ. Viagra), Sacubitril (Entresto), Carbamazepine (π.χ. Tegretol), Κλαριθρομυκίνη (π.χ. Klaricid), Erythromycin (π.χ. Erythrocin), Τελιθρομυκίνη (KETEK), Roxithromycin (π.χ. Rulid), Rifampin (π.χ. Rifampicin), ορισμένα αντι-ιικά αναστολείς πρωτεάσης, Cyclosporine κλπ.

γ2) Το OATP1B3 σχετίζεται με την εξουδετέρωση κυρίως των Στατινών Πραβαστατίνη, Ροσουβαστατίνη, Φλουβαστατίνη.

Έτσι όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα, αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών: Sacubitril (Entresto), Κλαριθρομυκίνη (π.χ. Klaricid), Erythromycin (π.χ. Erythrocin), Τελιθρομυκίνη (KETEK), Roxithromycin (π.χ. Rulid), Rifampin (π.χ. Rifampicin), Κυκλοσπορίνη κλπ.

ΤΟ ΕΝΖΥΜΟ CYP3A4 ΚΑΙ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Το ένζυμο 3A4 (CYP3A4) στο κυτοχρώμα  P450 εξουδετερώνει τις Στατίνες Σιμβαστατίνη, Λοβαστατίνη και Ατορβαστατίνη.

Τα άλλα  φάρμακα που αναστέλλουν το ένζυμο CYP3A4 είναι οι έντονοι αναστολείς και μέτριοι αναστολείς.

>> Έντονοι αναστολείς του CYP3A4 είναι: Τα αντιβιοτικά Κλαριθρομυκίνη (π.χ. Klaricid) και Τελιθρομυκίνη, τα αντιμυκητιασικά Ιτρακοναζόλη και Κετοκοναζόλη, τα αντι-ιικά αναστολείς της πρωτεάσης Atazanavir, Darunavir, Indinavir, Lopinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir, Tipranavir και το αντικαταθλιπτικό Nefazodone.

>> Μέτριοι αναστολείς του CYP3A4 είναι: Το αντιβιοτικό Ερυθρομυκίνη (π.χ. Erythrocin), τα αντιμυκητιασικά Φλουκοναζόλη και Μικοναζόλη, το αντιαρρυθμικό Αμιοδαρόνη (Angoron), οι αναστολείς του Ασβεστίου Διλτιαζέμη (π.χ. Tildiem) και Βεραπαμίλη (Isoptin), τα αντ-ιικά Delavirdine, Amprenavir, Fosamprenavir  και φυτικά, όπως το Γκρέιπφρουτ, η Εχινάτσεα, η Αγριοκερασιά, το Χαμομήλι, η Γλυκόριζα, Το Κράνμπερι κλπ.

ΤΟ ΕΝΖΥΜΟ P–gp ΚΑΙ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Το ένζυμο Permeability glycoprotein ή P–gp σχετίζεται με την εξουδετέρωση κυρίως των Στατινών: Σιμβαστατίνη, Λοβαστατίνη, Ατορβαστατίνη και Πιταβαστατίνη.

Χρειάζεται προσοχή όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα που αναστέλλουν το ένζυμο P–gp κυρίως μέσω άμεσου ανταγωνισμού γιατί αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών, αλλά ΚΑΙ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΑΥΤΩΝ:

> Τα καρδιολογικά: Dipyridamole (π.χ. Plavix), Carvedilol (π.χ. Carvepen), οι αναστολείς του Ασβεστίου Felodipine (π.χ. Plendil), Nicardipine (π.χ. Cardene), Διλτιαζέμη (π.χ. Tildiem) και Βεραπαμίλη (Isoptin), Amiodarone (Angoron), Quinidine, Ranolazine (Ranexa) Captopril (π.χ. Capoten), Reserpine κλπ.

> Τα άλλα: η Κολχικίνη, η Σιμετιδίνη (π.χ. Tagamet) και η Ομεπραζόλη (π.χ. Losec), η Sertraline (π.χ. Zoloft), η Clarithromycin (π.χ. Κlaricid), η Azithromycin (π.χ. Zithromax), η Erythromycin (π.χ. Erythrocin), ορισμένα αντιμυκητιασικά, ορισμένα αντι-ιικά αναστολείς της πρωτεάσης κλπ.

Αυτό το ένζυμο αφαιρεί φάρμακα από τα εντερικά, ηπατικά, νεφρικά και άλλα κύτταρα  μέσω της μεμβράνης τους.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/ATV.0000000000000073

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000456

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/27/2526/4987130

http://www.onlinejacc.org/content/74/21/2554

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4483758/
https://alzres.biomedcentral.com/…/10.1186/s13195-017-0237-y
http://www.acc.org/…/sun-445pmet-hope-3-the-effect-of-bp-an…
https://www.aafp.org/afp/2017/0201/p151.html

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCRESAHA.118.312782

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.025

https://www.fda.gov/science-research/liver-toxicity-knowledge-base-ltkb/drug-induced-liver-injury-rank-dilirank-dataset

https://gut.bmj.com/content/66/6/1154

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5644425/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7572163/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8392689/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4766774/

https://www.ebmconsult.com/articles/medications-inhibitors-cyp3a4-enzyme

https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.136101?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/17/1012/2465952

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2018/12/12/07/23/statin-safety-and-adverse-events

https://thrombosisjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12959-021-00299-2

https://www.bmj.com/content/372/bmj.n135

https://www.bmj.com/content/374/bmj.n1537

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/journal-scans/2021/09/13/18/57/side-effect-patterns-in-a-crossover

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33895864/

Ενημερώθηκε στις 24/6/2024

Τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χρειάζονται για την αποφυγή ανεπιθύμητων θρομβώσεων ή θρομβοεμβολών σε περιπτώσεις όπως είναι: Η Κολπική μαρμαρυγή, τα Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα (έμφραγμα STEMI και N-STEMI), η θρομβοφλεβίτιδα, η πνευμονική εμβολή, οι Θρομβοφιλίες.

Επιπλέον τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χρειάζονται σε ύπαρξη τεχνητής μηχανικής βαλβίδας στην καρδιά (π.χ. σε αντικατάσταση στενωμένης αορτικής βαλβίδας), σε ανεύρυσμα αρτηρίας (π.χ. της κοιλιακής αορτής), σε ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ή παροδικό ισχαιμικό), σε σταθερή (χρόνια) στεφανιαία νόσο, σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, σε στένωση των καρωτίδων κλπ.

Τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χωρίζονται σε αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα αναλόγως του τρόπου που δρουν για να μην δημιουργηθεί ο θρόμβος.

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εναντίον της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων και της δημιουργίας του αρχικού μαλακού αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρουν στους παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα να μην σχηματιστεί το πλέγμα του ινώδους και ο τελικός στέρεος θρόμβος.

## Το άρθρο καλό είναι να διαβαστεί μαζί με το άρθρο Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ.

ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΔΡΟΥΝ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΤΗΣ ΣΥΣΣΩΡΕΥΣΗΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΚΑΙ ΤΗΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΧΙΚΟΥ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΥ ΘΡΟΜΒΟΥ

Τα Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα  χρησιμοποιούνται πολύ συχνά σε ανθρώπους με σταθερή (χρόνια) στεφανιαία νόσο, με Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (έμφραγμα STEMI και N-STEMI), με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ή παροδικό ισχαιμικό), με αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, με στένωση των καρωτίδων, μετά από αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent, μετά από Εγχείρηση Bypass κλπ.

Τα Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα είναι κυρίως η Ασπιρίνη και οι αποκλειστές των P2Y₁₂ υποδοχέων των αιμοπεταλίων (η Κλοπιδογρέλη, η Τικαγκρελόρη, η Πρασουγρέλη, η Κανγκρελόρη και η Τικλοπιδίνη).

Επίσης Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα  είναι η Cilostazol, το Vorapaxar (Zontivity) και οι ενέσιμοι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa (η Abciximab, η Eptifibatide και η Tirofiban)

>> ΓΙΑ προγραμματισμένη ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ και ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ: Δες στο άρθρο  για τον προεγχειρητικό έλεγχο.

ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΟΙ ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΟΥΣ

Η ΑΣΠΙΡΙΝΗ

Η Ασπιρίνη αποκλείει μόνιμα το ένζυμο COX-1, οπότε δεν παράγεται Θρομβοξάνη Α2 (TXA2) για την ενεργοποίηση του αντίστοιχου υποδοχέα στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων, έτσι μειώνει τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων.

Μετά την προσκόλληση των αιμοπεταλίων ενεργοποιείται απελευθέρωση Αραχιδονικού Οξέως (ΑΑ) από μεμβράνες του αιμοπεταλίου στο εσωτερικό του και από αυτό παράγεται TXA2 με τη βοήθεια του ενζύμου COX 1.

[Το Trifluzal (Aflen), που χρησιμοποιείται σε μερικές χώρες, έχει παρόμοιο τρόπο δράσης με την Ασπιρίνη]

[Υπ’ όψιν ότι η Ναπροξένη, που είναι το ασφαλέστερο μη ασπιρινούχο μη κορτικοειδές αντιφλεγμονώδες, δρα προσωρινά στο ίδιο ένζυμο, το COX-1, οπότε και μειώνει προσωρινά τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων.

Για να μην ανταγωνίζεται τη δράση της Ασπιρίνης καλύτερα η Ναπροξένη να χορηγείται 2+ ώρες μετά την Ασπιρίνη.]

Η Ασπιρίνη είναι το βασικότερο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο και χορηγείται σε δόση 100 mg για δευτερογενή πρόληψη κυρίως σε ασθενείς με: Σταθερή Στεφανιαία Νόσο ή μετά από Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (έμφραγμα STEMI ή NSTEMI) ή μετά από αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent ή μετά από Εγχείρηση Bypass ή μετά από ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων ή σε στένωση καρωτίδας.

Προληπτική χορήγηση (πρωτογενής πρόληψη) σε υγιείς με τα μέχρι στιγμής δεδομένα δεν συστήνεται, ούτε σε μη διαβητικούς, ούτε σε διαβητικούς.

[Στους Διαβητικούς μετά από 7.4 χρόνια μειώνει τα σοβαρά καρδιαγγειακά επεισόδια (έμφραγμα, εγκεφαλικό, θάνατος από αυτά) κατά 1.1%  (απόλυτη μείωση) αλλά αυξάνει τις σοβαρές αιμορραγίες κατά 0.9% (απόλυτη αύξηση).]

Επιλεγμένα η Ασπιρίνη (75-100 mg) μπορεί να χορηγηθεί για πρωτογενή πρόληψη σε ορισμένους ανθρώπους που έχουν πάνω από 10%* κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων στη 10ετία και είναι μεταξύ 40 και 60 (70 κατά άλλους) ετών, εφ’ όσον δεν έχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας**.

>> Υπ’ όψιν ότι σε όσους ήδη λαμβάνουν Ασπιρίνη, αυτή ΔΕΝ σταματά να χορηγείται, εκτός και αν είναι αυξημένος ο κίνδυνος τους για αιμορραγία.

[*Ο Κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων στη 10ετία υπολογίζεται με τον Υπολογιστή κινδύνου ASCVD Risk Calculator των AHA/ACC ή τον Υπολογιστή κινδύνου   του ACC: https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/

** Ο Κίνδυνος σοβαρής αιμορραγίας υπολογίζεται με τον Υπολογιστή κινδύνου  https://www.mdcalc.com/calc/807/has-bled-score-major-bleeding-risk]

Προληπτικά χορηγείται Ασπιρίνη 81 mg από τη 12^η εβδομάδα ως τον τοκετό, σε εγκύους με αυξημένο κίνδυνο προεκλαμψίας (π.χ. με προϋπάρχουσα υπέρταση).

# Σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζεται συγχορήγηση της Ασπιρίνης με άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο, οπότε ο συνδυασμός ονομάζεται διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία. Αυτή αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας.

# Η τριπλή αντιθρομβωτική θεραπεία (ΤΑΤ) σε όσους έχουν Κολπική Μαρμαρυγή, δηλαδή με NOAC (ή Sintrom) + Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη, αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας

ΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ P2Y₁₂ (ΑDP)

Τους υποδοχείς P2Y₁₂ (ΑDP) αποκλείουν μόνιμα τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Κλοπιδογρέλη, Πρασουγρέλη και Τικλοπιδίνη, ενώ η Τικαγκρελόρη και η Κανγκρελόρη (IV Kengrexal) τους αποκλείουν αναστρέψιμα.

Αυτοί χρησιμοποιούνται μαζί με την Ασπιρίνη σε περιπτώσεις όπου χρειαζόμαστε ενισχυμένη αντιθρομβωτική δράση, όπως σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή σε τοποθέτηση DE Stent κλπ.

Η CLOPIDOGREL Κλοπιδογρέλη  (π.χ. Plavix),  είναι προ-φάρμακο, δηλαδή δεν δρα στην μορφή που την δίνουμε, αλλά μετατρέπεται στο ήπαρ, μετά από διπλή οξείδωση της, κυρίως από το ένζυμο CYP2C19, του κυτοχρώματος Ρ450, στο ενεργό φάρμακο – μεταβολίτη της και είναι αυτός που αναστέλλει μόνιμα τους υποδοχείς ADP των αιμοπεταλίων.

Όμως έχει παρατηρηθεί ότι περίπου στο 25-30% των ανθρώπων η Κλοπιδογρέλη έχει μειωμένη δράση, οπότε το φαινόμενο το ονομάζουμε αντίσταση στην Κλοπιδογρέλη.

[Αυτό οφείλεται σε διάφορες μεταλλάξεις που δημιουργούν μείωση της δράσης του γονιδίου CYP2C19 (που παράγει το ένζυμο CYP2C19), με συχνότερο το γονίδιο CYP2C19*2 και το γονίδιο CYP2C19*3.

Περίπου στο 3% του πληθυσμού υπάρχει μετάλλαξη και στα 2 γονίδια (2*/2*    2*/3*     3*/3*), ένα από κάθε γονιό, οπότε τότε είναι πολύ μειωμένη η αντιαιμοπεταλιακή δράση της Κλοπιδογρέλης.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/ATVBAHA.118.311963

Οπότε όταν υπάρχει το γονίδιο CYP2C19*2 ή *3, υπάρχει μείωση της δράσης του ενζύμου CYP 2C19 του κυτοχρώματος, έτσι η Κλοπιδογρέλη μετατρέπεται λίγο ή πολύ λίγο στον ενεργό μεταβολίτη της.]

Στην Ελλάδα το ποσοστό του CYP2C19*2 είναι 14% και στην Κύπρο 21%

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6906321/

Επίσης φάρμακα που αποκλείουν το ένζυμο CYP 2C19, όπως τα γαστροπροστατευτικά  Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) και Εσομεπραζόλη (π.χ. Nexium) μειώνουν τη μετατροπή της Κλοπιδογρέλης στους ενεργούς μεταβολίτες της, οπότε καλύτερα να αποφεύγονται μαζί με την Κλοπιδογρέλη (ελαττώνουν κατά 20% τη μείωση της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων).

Η Κλοπιδογρέλη χορηγείται σε δόση 75 mg/ημέρα σε ορισμένες περιπτώσεις διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας και επίσης μόνη της σε σταθερή χρόνια στεφανιαία νόσο και άλλες παθήσεις αν δεν είναι ανεκτή η Ασπιρίνη.

Πάντως παρόλο που αυτή έχει λιγότερη αντιαιμοπεταλιακή δράση από την Τικαγρελόρη, σε ασθενείς με αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, παρουσιάζει παρόμοιο κλινικό όφελος με αυτήν.

Από τη μέρα της διακοπής της Κλοπιδογρέλης χρειάζονται 7.5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

Η PRASUGREL Πρασουγρέλη (Efient)  είναι και αυτή προφάρμακο, υφίσταται όμως μια μόνο οξείδωση στο κυτόχρωμα Ρ450 πριν να αποκλείσει τον υποδοχέα ADP.

Η Πρασουγρέλη χορηγείται στην περίπτωση εμφράγματος που υποβάλλεται σε αγγειοπλαστική (παρουσιάζει ταχεία και ισχυρή αντιαιμοπεταλιακή δράση), όμως προκαλεί και περισσότερες αιμορραγίες από την Κλοπιδογρέλη.

Γι’ αυτό η Πρασουγρέλη απαγορεύεται αν υπάρχει ιστορικό εγκεφαλικού ή παροδικού ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Αυτή χορηγείται σε δόση 10 mg/ημέρα. Σε όσους είναι >75 ετών ή < από 60 κιλά ή δεν χορηγείται ή χορηγείται με μεγάλη προσοχή και σε δόση  5 mg/ημέρα.

Από τη μέρα της διακοπής της Πρασουγρέλης χρειάζονται 8.5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

Η TICAGRELOR Τικαγρελόρη (Brilique), δεν χρειάζεται καμία μετατροπή για να δράσει κατά της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων (μέσω αποκλεισμού του υποδοχέα P2Y₁₂ ή ADP).

Αυτή είναι ισχυρότερη και ταχύτερης δράσης από την Κλοπιδογρέλη, οπότε μειώνει περισσότερο από αυτήν τα ισχαιμικά επεισόδια σε οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, άσχετα από την διενέργεια ή μη αγγειοπλαστικής.

Η δόση της είναι 90 mg χ 2 φορές τη μέρα, αν όμως αποφασιστεί παράταση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας χορηγείται σε μικρότερη δόση 60  mg χ 2 φορές τη μέρα.

Η Τικαγρελόρη μπορεί να προκαλέσει περισσότερες αιμορραγίες από την Κλοπιδογρέλη και μερικές φορές δύσπνοια συνήθως ήπια και μάλλον παροδική, με άγνωστο μηχανισμό.

Επίσης αυτή μπορεί να προκαλέσει βραδυαρρυθμίες λόγω μείωσης του αυτοματισμού του φλεβόκομβου και μείωση της αγωγής στον κολποκοιλιακό κόμβο. Δεν πρέπει να χορηγείται σε 2ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό.

Λόγω των 3 πιο πάνω παρενεργειών της (αιμορραγία, δύσπνοια, βραδυαρρυθμίες), την διακόπτει περίπου το 20% μακροχρόνια. https://www.onlinejacc.org/content/73/19/2454

Επίσης χρειάζεται προσοχή αν συγχορηγούνται φάρμακα που αναστέλλουν ή αυξάνουν ισχυρά τη δράση του ενζύμου CYP3 λόγω του ότι η Τικαγρελόρη μεταβολίζεται – εξουδετερώνεται από αυτό.

# Τη δράση της Τικαγρελόρης μειώνουν φάρμακα που αυξάνουν τη δράση του ενζύμου CYP3A4 (inducers): rifampin, dexamethasone, phenytoin, phenobarbital, carbamazepine, και το Σπαθόχορτο ή Βαλσαμόχορτο (St John’s wort)

# Τη δράση της Τικαγρελόρης αυξάνουν φάρμακα που αποκλείουν τη δράση του ενζύμου CYP3A4 (inhibitors): ketoconazole, itraconazole, voriconazole, fluconazole, clarithromycin, ritonavir, atazanavir lopinavir, nelfinavir και diltiazem. Έτσι αν παρατηρηθεί αιμορραγία πρέπει να ελεγχθεί μήπως χορηγείται κάποιο από αυτά τα φάρμακα.

# Η συγχορήγηση της Τικαγρελόρης με τις Στατίνες, Σιμβαστατίνη (π.χ. Zocor) και Λοβαστατίνη (π.χ. Mevacor) αυξάνει πολύ τη δραστικότητα τους, οπότε πρέπει να μειωθεί η δόση αυτών των 2 Στατινών.

> Δοκιμάζεται το ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα Βentracimab, που εξουδετερώνει τη δράση της σε περίπτωση τραυματισμού ή ανάγκης διενέργειας επείγουσας εγχείρησης.

Από τη μέρα της διακοπής της Τικαγρελόρης χρειάζονται 5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.12445

# Υπ’ όψιν ότι η Τικαγρελόρη μετά από 3μηνη συγχορήγηση με Ασπιρίνη σε έμφραγμα και τοποθέτηση stent, μπορεί να χορηγηθεί και μόνη της, σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας.

ΑΛΛΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

# Η CILOSTAZOL είναι εκλεκτικός αναστρέψιμος αναστολέας της Φωσφοδιεστεράσης 3 (PDE 3), οπότε προκαλεί αύξηση του ενδοκυττάριου cAMP στα αιμοπετάλια και στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων, με τελικό αποτέλεσμα τη μείωση της δημιουργίας αιμοπεταλιακών θρόμβων, την αγγειοδιαστολή των αρτηριών και τη βελτίωση της λειτουργίας του ενδοθηλίου.

Η Cilostazol είναι αποτελεσματική για βελτίωση των συμπτωμάτων σε διαλείπουσα χωλότητα (οδηγία τύπου Ι). Η δόση της είναι 100 mg 2 φορές τη μέρα.

Η Cilostazol  αντενδείκνυται αν συνυπάρχει Καρδιακή Ανεπάρκεια.

Όμως λόγω παρενεργειών της (π.χ. κεφαλαλγία, διάρροια, ζάλη, αίσθημα παλμών) το 20% όσων την λαμβάνουν τη διακόπτει στο πρώτο 3μηνο.

Το γαστροπροστατευτικό  Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) δεν πρέπει να συγχορηγείται με τη Cilostazol γιατί αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας από αυτήν.

# H Διπυραδαμόλη (Persantin) (75 mg/ημέρα) δρα κυρίως σαν αναστολέας της Φωσφοδιεστεράσης 5 (PDE 5) των αιμοπεταλίων και συνεπώς τη συσσώρευση τους.

Αυτή ίσως μπορεί να χρησιμοποιηθεί για δευτερογενή πρόληψη (να μην συμβεί ξανά) ισχαιμικoύ εγκεφαλικού μαζί με Ασπιρίνη.

# Το Vorapaxar (Zontivity) είναι αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο ανταγωνιστής των υποδοχέων PAR-1 (ανταγωνιστής του υποδοχέα της Θρομβίνης).

Το Vorapaxar δυστυχώς έχει μελετηθεί σε συγχορήγηση με Ασπιρίνη ή/και Κλοπιδογρέλη όπου έδειξε μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων σε ασθενείς μετά από έμφραγμα, αλλά με αύξηση των μέτριων – βαρειών αιμορραγιών.

Έτσι χρειάζονται νέες μελέτες για φανεί αν πράγματι έχει θέση στην φαρέτρα μας.

Πάντως στις τελευταίες (2020) οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για το έμφραγμα NSTEMI, το Vorapaxar δεν αναφέρεται καθόλου.

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/05/18/13/58/vorapaxar

# Η Abciximab, η Eptifibatide και η Tirofiban είναι ενέσιμοι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa.

Σήμερα που υπάρχουν η Τicagrelor και η Ρrasugrel (ισχυρά και με ταχύτατη δράση),  οι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa μπορούν να χρησιμοποιηθούν (οδηγία ΙΙα) για διάσωση κατά – μετά αγγειοπλαστική σε περιπτώσεις επαναθρόμβωσης με μείωση της ροής του αίματος.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137

# Eπίσης δοκιμάζεται ένας ανταγωνιστής του υποδοχέα GPVI που εμποδίζει τη προσκόλληση (adhesion) των αιμοπεταλίων στο κολλαγόνο, το Revacept. Αυτό θεωρητικά θα έχει μειωμένο κίνδυνο αιμορραγιών, αλλά ζητούμενο είναι η αποτελεσματικότητα του.

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ (χωρίς έμφραγμα το προηγούμενο 12μηνο):

Χωρίς αγγειοπλαστική: Χορηγείται μόνο Ασπιρίνη.

Που έγινε εγχείρηση bypass: Χορηγείται μόνο Ασπιρίνη.

Σε ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ

Όταν υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, δηλαδή έμφραγμα (με ή χωρίς αγγειοπλαστική) ή όταν τοποθετηθεί Stent σε σταθερή στεφανιαία νόσο, δεν είναι αρκετή μόνο η αντιαιμοπεταλιακή δράση της Ασπιρίνης.

Έτσι χρειαζόμαστε και άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή) που να δρα εμποδίζοντας πάλι την συγκόλληση των αιμοπεταλίων αλλά με διαφορετικό τρόπο από αυτόν της Ασπιρίνης, οπότε συγχορηγείται αναστολέας των υποδοχέων P2Y₁₂ (ΑDP).

# Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία στη στεφανιαία νόσο αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας.

ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο συνιστάται χορήγηση Ασπιρίνης εντός 24 ως 48 ωρών. Αν έχει προηγηθεί χορήγηση θρομβολυτικής θεραπείας (tPA), αναβάλλεται η Ασπιρίνη για 24 ώρες.

Σε ασθενή με ΜΗ καρδιοεμβολικό (και χωρίς ενδοκράνια στένωση) ελαφρύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (NIHSS score <4) ή υψηλού κινδύνου παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο – ΤΙΑ (ABCD2 score > 3) ξεκινά άμεσα διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (ιδανικά στις πρώτες 12-24 ώρες / ανεκτά στις πρώτες 7 μέρες) για 21 ως 90 μέρες, και μετά χορηγείται μακροχρόνια μόνο Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη.

https://www.mdcalc.com/abcd2-score-tia

https://www.mdcalc.com/nih-stroke-scale-score-nihss

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία αποτελείται από Ασπιρίνη 50 to 325 mg ημερησίως και Κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως (ή συνδυασμός Ασπιρίνης 25 mg και Διπυριδαμόλης 200 mg, δυο φορές ημερησίως).

[Με οδηγία IIb: Χορηγείται άμεσα (εντός 24 ωρών) Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη σε ασθενή με ΜΗ καρδιοεμβολικό ελαφρύ ή μέτριο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (NIHSS score <6) ή υψηλού κινδύνου παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ABCD2 score > 5) για 30 μέρες, και μετά χορηγείται μακροχρόνια μόνο Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη]

Η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου από αθηρωμάτωση ενδοκράνιας μεγάλης αρτηρίας αναφέρεται στο άρθρο για το εγκεφαλικό επεισόδιο.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/STR.0000000000000375

https://www.onlinejacc.org/content/75/15/1804

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000211

# Για εμβολικό ισχαιμικό εγκεφαλικό από κολπική μαρμαρυγή, ισχύουν όσα αναφέρονται στο αντίστοιχο άρθρο.

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ (PAD) ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

# Σε συμπτωματική αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων (ΡΑD) χορηγείται Ασπιρίνη (75 ως 325 mg) ή Κλοπιδογρέλη 75 mg (οδηγία τύπου Ι).

# Σε ασυμπτωματική ΡΑD με ΑΒΙ < 0.9 (οδηγία τύπου ΙΙα) χορηγείται Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη σύμφωνα με τις Αμερικανικές Οδηγίες.

[Στην PAD, η Ασπιρίνη χορηγείται για να μειωθεί η πιθανότητα ξαφνικής απόφραξης της αρτηρίας του κάτω άκρου και ταυτόχρονα η πιθανότητα εμφράγματος και εγκεφαλικού.]

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000470

Όμως στις Ευρωπαϊκές οδηγίες δεν συνιστάται η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου σε ασυμπτωματική ΡΑD.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

# Η Cilostazol είναι αποτελεσματική για βελτίωση των συμπτωμάτων σε διαλείπουσα χωλότητα (οδηγία τύπου Ι). Η δόση της είναι 100 mg 2 φορές τη μέρα.

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη μπορεί να είναι λογική (οδηγία τύπου ΙΙβ) μετά από επέμβαση επαναιμάτωσης του κάτω άκρου.

Το όφελος από την προσθήκη Vorapaxar σε υφιστάμενη αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία είναι αβέβαιο (οδηγία τύπου ΙΙβ)

# Αν υπήρξε έμφραγμα (< 3 έτη) μπορεί να συγχορηγηθεί μικρή δόση Ασπιρίνης με Τικαγρελόρη.

 ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε συμπτωματική ή ασυμπτωματική στένωση καρωτίδας (με στένωση > 50%) χορηγείται Ασπιρίνη. Αν υπάρχει δυσανεξία σ’ αυτήν χορηγείται Κλοπιδογρέλη. Η ίδια τακτική ακολουθείται και μετά από ενδαρτηρεκτομή (CEA) για 1 χρόνο τουλάχιστον.

Μετά από τοποθέτηση stent (CAS) χορηγείται διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Κλοπιδογρέλη για 1 μήνα και στη συνέχεια Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη για 11 τουλάχιστον μήνες.

[Αυτή μπορεί να παραταθεί σε περίπτωση ύπαρξης εμφράγματος του τελευταίου 12μήνου και χαμηλού κινδύνου αιμορραγίας]

Σε περίπτωση ελαφρού ισχαιμικού εγκεφαλικού ή παροδικού εγκεφαλικού (ΤΙΑ) μπορεί να χορηγηθεί διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία στο πρώτο 24ωρο και για 1 μήνα.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137#199808833

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#207818666

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/2/119/4095042#107689933

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043#108531416

Ενημερώθηκε στις 8/10/2020

Α) H ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

Όσοι έχουν Κολπική Μαρμαρυγή (ακόμη και παροξυσμική) λαμβάνουν αντιπηκτικό φάρμακο, Sintrom ή NOAC, για πρόληψη θρόμβωσης στον αριστερό κόλπο και εμβολής (συνήθως στον εγκέφαλο) εκτός και αν ο κίνδυνος θρομβο-εμβολικού επεισοδίου είναι ανύπαρκτος  (δείκτης CHA₂DS₂-VASc: 0 για τους άντρες ή 0-1 για τις γυναίκες / δες πιο κάτω).

Γενικά σε ανθρώπους με Κολπική Μαρμαρυγή προτιμάται ένα NOAC [Dabigatran (Pradaxa) / Rivaroxaban  (Xarelto) / Apixaban (Eliquis)] αντί του Sintrom.

Το Sintrom όμως προτιμάται σε περιπτώσεις μηχανικής βαλβίδας και σε κολπική μαρμαρυγή με μέτρια ή βαρειά στένωση μιτροειδούς βαλβίδας ή βαρειά νεφρική ανεπάρκεια. (< 15-30 ml/min).

Για τον υπολογισμό του κινδύνου θρομβοεμβολικού επεισοδίου σε κολπική μαρμαρυγή υπάρχει το score CHA2DS2-VASc.

Ο κίνδυνος του ανθρώπου για αιμορραγία υπολογίζεται με το score HAS-BLED, όμως ακόμη και αν αυτός είναι ψηλός, συνήθως θα δώσουμε αντιπηκτική θεραπεία.

Ο δείκτης αιμορραγίας score HAS-BLED, χρησιμεύει περισσότερο για ανίχνευση και διόρθωση (αν είναι δυνατό) των παραγόντων που ευνοούν αιμορραγία.

Β) Η ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT ΣΕ ΕΜΦΡΑΓΜΑ

Τριπλή θεραπεία (ΤΑΤ), δηλαδή NOAC (ή Sintrom) + Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη, θα χορηγηθεί σε όλους, MONO μέχρι την έξοδο από το Νοσοκομείο.

[Οι ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων των αιμοπεταλίων είναι τρεις, η Clopidogrel- Κλοπιδογρέλη  (Plavix), η Prasugrel- Πρασουγρέλη (Efient)  και η Ticagrelor- Τικαγρελόρη (Brilique).]

a1) Η συνήθης αντιθρομβωτική θεραπεία που χορηγείται στους περισσότερους:

Μετά το εξιτήριο, χορηγείται μαζί με το  αντιπηκτικό φάρμακο, μόνο ένα αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (DAT = Διπλή αντιθρομβωτική θεραπεία), στους περισσότερους, εκτός και αν ο κίνδυνος ισχαιμίας/θρομβώσεων είναι αυξημένος (δες πιο κάτω) για 12 μήνες και μετά συνεχίζει μόνο το αντιπηκτικό.

Από τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα προτιμάται ένας ανταγωνιστής των ADP, P2Y₁₂ υποδοχέων των αιμοπεταλίων αντί της Ασπιρίνης και από αυτούς προτιμάται η Κλοπιδογρέλη.

[Αν ο κίνδυνος θρομβώσεως είναι ψηλός και ο αιμορραγικός κίνδυνος χαμηλός μπορεί να δοθεί η Τικαγρελόρη (όχι η Πρασουγρέλη).]

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1817083?query=featured_home

a2) Αν ο αιμορραγικός κίνδυνος ψηλός: Θα δοθεί μόνο για 6 μήνες DAT (Κλοπιδογρέλη + Αντιπηκτικό φάρμακο) και μετά αντιπηκτικό μόνο.

a3) Αν ο κίνδυνος θρομβώσεως είναι ψηλός και ο αιμορραγικός κίνδυνος χαμηλός: Θα δοθεί Τριπλή θεραπεία (Αντιπηκτικό φάρμακο + Κλοπιδογρέλη + Ασπιρίνη) για 1 μήνα (ή ίσως αντιπηκτικό φάρμακο + Τικαγρελόρη, χωρίς Ασπιρίνη), ακολούθως DAT (Κλοπιδογρέλη + Αντιπηκτικό) για 11 μήνες και μετά αντιπηκτικό μόνο.

b) Μετά τη διακοπή του αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου (στο 6μηνο ή στο 12μηνο) συνεχίζεται μόνο του  το αντιπηκτικό φάρμακο στην πλήρη του δόση (ανάλογα και με τη νεφρική λειτουργία).

Γ) ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΧΩΡΙΣ ΚΙΝΔΥΝΟ ΕΜΒΟΛΗΣ ΚΑΙ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT

Σε όσους έχουν κολπική μαρμαρυγή αλλά ο κίνδυνος θρομβο-εμβολικού επεισοδίου είναι ανύπαρκτος  (CHA₂DS₂-VASc: 0 για τους άντρες ή 0-1 για τις γυναίκες), θα χορηγηθεί διπλή αντιαιμοπεταλική θεραπεία (DAPT), χωρίς αντιπηκτικό, από την αρχή για 6 μήνες σε τοποθέτηση STENT σε χρόνια σταθερή στεφανιαία νόσο ή για 12 μήνες σε τοποθέτηση STENT μετά από οξύ έμφραγμα.

(Οι 6 και οι 12 μήνες που αναφέρονται πιο πάνω ισχύουν για περίπτωση που δεν υπάρχει μεγάλος κίνδυνος αιμορραγίας.)

Για την πιθανή παράταση της διπλής αντιαιμοπεταλικής θεραπείας μετά το 6μηνο ή το 12μηνο χρησιμοποιείται ένας δείκτης υπολογισμού θρόμβωσης και αιμορραγίας, το DAPT score.

Αν το άθροισμα των βαθμών του DAPT score είναι ίσο ή μεγαλύτερο από 2 ίσως μπορεί να παραταθεί η διπλή αγωγή.

[Διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία- αγωγή σημαίνει Ασπιρίνη, σε δόση 81 mg (75 ως 100 mg), και ταυτόχρονα ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων ADP (P2Y₁₂) των αιμοπεταλίων.

Υπ’ όψιν ότι η Ασπιρίνη χορηγείται επ’ αόριστον στη στεφανιαία νόσο.]

Η ΓΑΣΤΡΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑ

Σε όλες τις ανωτέρω περιπτώσεις (Τριπλής ή διπλής αντιθρομβωτική θεραπείας και διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας) θα χορηγηθεί γαστροπροστατευτικό φάρμακο είτε η Φαμοτιδίνη (π.χ. Peptan) είτε κάποια Πραζόλη π.χ. Παντοπραζόλη (Controloc, Pantium) ή Ραμπεπραζόλη (Pariet).

Η Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) και η Εσομεπραζόλη (π.χ. Nexium) μειώνουν τη μετατροπή της Κλοπιδογρέλης στους ενεργούς μεταβολίτες της, οπότε πρέπει να αποφεύγονται στην περίπτωση που λαμβάνεται αυτή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#207818666

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043#108531416

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034722

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/16/1330/4942493

Ενημερώθηκε στις 19/10/2020

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

Σύμφωνα με τις οδηγίες του Αμερικανικού Κολεγίου Χειρουργών (2018) που αφορούν το χειρισμό των αντιπηκτικών και αντιαιμοπεταλιακών σε προγραμματισμένη εγχείρηση.

https://www.anesthesiallc.com/images/eAlertsSource/American-College-of-Surgeons-Guidelines-02-25-19.pdf

### ΣΤΑ DOACs:

ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση

1) Σε ΑΥΞΗΜΕΝΟ κίνδυνο αιμορραγίας: Διακοπή 3 μέρες πριν/  Επανέναρξη 2-3 μέρες μετά

2) Σε Μειωμένο κίνδυνο αιμορραγίας: Διακοπή 2 μέρες πριν/  Επανέναρξη 24 ώρες μετά.

### ΣΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Α) Στην Ασπιρίνη: ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση /// Διακοπή 7-10 μέρες  (αν ΔΕΝ υπάρχει DΕStent στον τελευταίο χρόνο) / Επανέναρξη της όταν μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας.

Σε εγχείρηση με μειωμένο κίνδυνο αιμορραγίας ΔΕΝ γίνεται διακοπή της Ασπιρίνης !! (δες πιο κάτω)

Β) Στα άλλα αντιαιμοπεταλιακά: ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση /// Διακοπή 5-7 μέρες  σε ΟΛΕΣ τις εγχειρήσεις / Επανέναρξη τους όταν μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας. 

### ΣΤΟ SINTROM

Α) Για όσους λαμβάνουν το Sintrom και έχουν ρευματική μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας ή τεχνητή μηχανική βαλβίδα στην καρδιά, γίνεται γεφύρωση.

[Η γεφύρωση θα γίνει με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, σε δόση 1 mg/κιλό x 2 ημερησίως (αν η κάθαρση Κρεατινίνης είναι >30 mL/min).]

Β) Για τους υπόλοιπους, γίνεται γεφύρωση μόνο  σε μεγάλο θρομβοεμβολικό κίνδυνο  > 10% τον χρόνο (τιμή CHA₂DS₂–VASc, από 7 και πάνω) ή αν έχει προηγηθεί το προηγούμενο τρίμηνο θρομβοεμβολικό επεισόδιο (και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι αυξημένος και δεν υπάρχει στο τελευταίο τρίμηνο μεγάλη αιμορραγία ή αιμορραγία στον εγκέφαλο).

#### Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ  ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΗΣ ΣΕ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

Υπολογίζουμε τον κίνδυνο για θρομβοεμβολή κατά τις μέρες διακοπής του με τον υπολογιστή με το εργαλείο  score CHA2DS2-VASc.

#### Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ

Το ACC αναφέρει ότι ο κίνδυνος της αιμορραγίας εξαρτάται τόσο από το είδος της εγχείρησης όσο και από παράγοντες του ασθενούς.

Ο κίνδυνος ανάλογα με το είδος της εγχείρησης και ανά ειδικότητα φαίνεται σε πίνακα του ACC (Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας).

http://jaccjacc.acc.org/Clinical_Document/PMAC_Online_Appendix.pdf

### Για την πήξη και τις θρομβώσεις επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρούν στους παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα τη μειωμένη παραγωγή Ινώδους.

Τα συνήθως χρησιμοποιούμενα είναι το Sintrom, τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs) και οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

### Για τα αντιπηκτικά επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εμποδίζοντας τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και έτσι τη δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Αυτά που χρησιμοποιούμε κυρίως σήμερα είναι η Ασπιρίνη και οι ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων των αιμοπεταλίων ή υποδοχέων P2Y_12.

### Για τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ 

ΓΕΝΙΚΑ

# Τα Αντιπηκτικά φάρμακα όπως το Sintrom και τα νεότερα αντιπηκτικά- NOACs (Dabigatran – Pradaxa/ Rivaroxaban – Xarelto / Apixaban – Eliquis) χρησιμοποιούνται πολύ συχνά στην Καρδιολογία για αποφυγή ανεπιθύμητων θρομβώσεων.

Αυτά χρησιμοποιούνται κυρίως σε ανθρώπους με Κολπική Μαρμαρυγή για πρόληψη εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου αλλά και σε ύπαρξη μηχανικών καρδιακών βαλβίδων, σε καταστάσεις υπερπηκτικότητας του αίματος (π.χ. αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο) και σε εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα.

Περίπου 1 στους 6 ανθρώπους που λαμβάνουν αντιπηκτική θεραπεία, θα χρειαστεί να υποβληθεί σε προγραμματισμένη μικρή ή μεγάλη εγχείρηση ή παρέμβαση (π.χ. κολονοσκόπηση) κάθε χρόνο.

# Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα είναι η Ασπιρίνη και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ADP (P2Y₁₂) των αιμοπεταλίων. Οι τελευταίοι είναι τρεις, η Clopidogrel- Κλοπιδογρέλη  (Plavix), η Prasugrel- Πρασουγρέλη (Efient)  και η Ticagrelor- Τικαγρελόρη (Brilique).

Τα Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εμποδίζοντας τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και έτσι τη δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Αυτά χρησιμοποιούνται πολύ συχνά στην Καρδιολογία και στη Νευρολογία, σε ανθρώπους με Σταθερή Στεφανιαία Νόσο ή μετά από Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο ή μετά από τοποθέτηση stent ή μετά από Εγχείρηση Bypass ή μετά από ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, για να μην δημιουργούνται θρόμβοι στις αθηροσκληρωτικές πλάκες, στο stent ή στο παρακαμπτήριο μόσχευμα.

Έτσι υπάρχουν ορισμένα ερωτήματα πριν από μια προγραμματισμένη εγχείρηση:

Θα χρειαστεί να διακοπεί η αντιθρομβωτική θεραπεία πριν την εγχείρηση; και για πόσο;

Για όσες μέρες θα σταματήσει η χορήγηση της αντιθρομβωτικής θεραπείας, πρέπει να γίνει γεφύρωση της; Δηλαδή πρέπει να δοθεί για την περίοδο διακοπής της, κάποια ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH);

ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ

 ΤΟ SINTROM

Α) Για όσους λαμβάνουν το Sintrom και έχουν ρευματική μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας ή τεχνητή μηχανική βαλβίδα στην καρδιά, γίνεται γεφύρωση.

[Η γεφύρωση θα γίνει με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, σε δόση 1 mg/κιλό x 2 ημερησίως (αν η κάθαρση Κρεατινίνης είναι >30 mL/min).]

Β) Για τους υπόλοιπους, γίνεται γεφύρωση μόνο  σε μεγάλο θρομβοεμβολικό κίνδυνο  > 10% τον χρόνο (τιμή CHA₂DS₂–VASc, από 7 και πάνω) ή αν έχει προηγηθεί το προηγούμενο τρίμηνο θρομβοεμβολικό επεισόδιο (και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι αυξημένος και δεν υπάρχει στο τελευταίο τρίμηνο μεγάλη αιμορραγία ή αιμορραγία στον εγκέφαλο).

[# Υπολογίζουμε τον κίνδυνο για θρομβοεμβολή κατά τις μέρες διακοπής του με τον υπολογιστή CHA₂DS₂–VASc.

# Αν ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μεγάλος θα πρέπει να υπολογίσουμε τον κίνδυνο αιμορραγίας, ανάλογα με την επέμβαση και τον ασθενή.

#  Γεφύρωση θα γίνει αν ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μεγάλος και ταυτόχρονα ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος.]

Σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολέγιο Χειρουργών:

https://www.anesthesiallc.com/images/eAlertsSource/American-College-of-Surgeons-Guidelines-02-25-19.pdf

Στο Sintrom: Γεφύρωση γίνεται σε Ψηλό** (δες πίνακα) και πιθανώς σε μέτριο* θρομβοεμβολικό κίνδυνο με CHA2DS2-VASc score > 5-6 /// Η διακοπή γίνεται 5-6 μέρες πριν/ Η επανέναρξη γίνεται 24 ώρες μετά

** Επίσης ψηλός θρομβοεμβολικός κίνδυνος υπάρχει σε ισχαιμικό εγκεφαλικό < 3 μήνες ή σε ορισμένες μηχανικές καρδιακές βαλβίδες, σε πνευμονική εμβολή του τελευταίου 3μηνου και σε βαρειά  θρομβοφιλία (αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, έλλειψη αντιθρομβίνης, πρωτείνης C ή S και σε ασθενείς με ομόζυγο παράγοντα V Leiden ή ομόζυγο μετάλλαξη της prothrombin G20210A)

* Μέτριος θρομβοεμβολικός κίνδυνος υπάρχει σε ισχαιμικό εγκεφαλικό > 3 μήνες, σε ορισμένες μηχανικές καρδιακές βαλβίδες, σε πνευμονική εμβολή πριν 3-12 μήνες (ή σε ενεργό καρκίνο), σε ελαφρά θρομβοφιλία (ετερόζυγος παράγοντας V Leiden ή ετερόζυγος μετάλλαξη της prothrombin G20210A)

Ο ανωτέρω πίνακας δείχνει την πρακτική σε περίπτωση γεφύρωσης

ΤΑ ΝΕΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ (ΝΟΑCs ή DOACs)

# Στα ΝΟΑCs ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση.

A) Για επέμβαση ελάχιστου και χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία, αυτά μπορεί να ληφθούν μέχρι και το προηγούμενο βράδυ της Εγχείρησης και να επαναχορηγηθούν το ίδιο το βράδυ της εγχείρησης.

B) Για επέμβαση ψηλού κινδύνου για αιμορραγία, η τελευταία δόση τους πρέπει να χορηγηθεί 48 ώρες πριν και ίσως περισσότερο.

[Για την Dabigatran όμως, αν συνυπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR 30 – 50 mL/min, την σταματούμε > 96 ώρες πριν. Για 50- 80 mL/min, > 72 ώρες πριν και για eGFR > 80 mL/min, > 48 ώρες πριν.  (Το 80% της αποβολής της γίνεται από τα νεφρά)]

# Η επαναχορήγηση τους θα γίνει μέχρι και 48 ώρες μετά, αν έχει σταματήσει η αιμορραγία και αναλόγως και του κινδύνου αιμορραγίας και θρόμβωσης.

# Αν αναμένεται καθυστερημένη αιμορραγία, μπορεί να χορηγηθούν και 72 ώρες μετά.

# Μετά την εγχείρηση και ανάλογα με την επιθυμία του χειρούργου μπορεί να δοθεί θρομβοπροφύλαξη με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) ή ηπαρίνη, μέχρι την επαναχορήγηση του NOAC.

Σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολέγιο Χειρουργών:

https://www.researchgate.net/publication/327203174_American_College_of_Surgeons’_Guidelines_for_the_Perioperative_Management_of_Antithrombotic_Medication

Στα DOACs: ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση

1) Σε ΑΥΞΗΜΕΝΟ κίνδυνο αιμορραγίας: Διακοπή 3 μέρες πριν/  Επανέναρξη 2-3 μέρες μετά

2) Σε Μειωμένο κίνδυνο αιμορραγίας: Διακοπή 2 μέρες πριν/  Επανέναρξη 24 ώρες μετά.

ΣΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Α) Ασπιρίνη: ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση /// Διακοπή 7-10 μέρες  (αν ΔΕΝ υπάρχει DΕStent στον τελευταίο χρόνο) / Επανέναρξη της όταν μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας.

Σε εγχείρηση με μειωμένο κίνδυνο αιμορραγίας ΔΕΝ γίνεται διακοπή της Ασπιρίνης !! (δες πιο κάτω)

Β) Στα άλλα αντιαιμοπεταλιακά: ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση /// Διακοπή 5-7 μέρες  σε ΟΛΕΣ τις εγχειρήσεις / Επανέναρξη τους όταν μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας.  

ΜΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

Για να μπορέσει να απαντηθεί αν και πότε χρειάζεται γεφύρωση, πρέπει:

1) Να γνωρίζουμε τον κίνδυνο της δημιουργίας θρόμβου από την πάθηση του ανθρώπου και συνεπώς από την προσωρινή διακοπή του αντιπηκτικού.

2) Να γνωρίζουμε τον κίνδυνο του κάθε ανθρώπου για αιμορραγία (π.χ. να γνωρίζουμε τον αριθμό των αιμοπεταλίων, αν υπάρχει βλάβη του ήπατος κλπ.).

3) Να γνωρίζουμε τον κίνδυνο αιμορραγίας κάθε διαγνωστικής ή θεραπευτικής επέμβασης (και επίσης να κρίνουμε το επείγον ή μη της επέμβασης).

http://jaccjacc.acc.org/Clinical_Document/PMAC_Online_Appendix.pdf

Αρχικά λοιπόν θα υπολογίσουμε τον κινδύνου θρομβοεμβολικού επεισοδίου με το score CHA2DS2-VASc.

Γενικά, όσο αυξάνεται ο κίνδυνος θρομβοεμβολικού επεισοδίου, τόσο αυξάνεται η ανάγκη για γεφύρωση του Sintrom, εκτός και αν είναι αυξημένος ο κίνδυνος αιμορραγίας.

Ο κίνδυνος αιμορραγίας εξαρτάται από α) τον κίνδυνο του ασθενούς για αιμορραγία (υπολογίζεται με το score HAS-BLED) και από β) τον κίνδυνο της συγκεκριμένης εγχείρησης για αιμορραγία.

Αν χρειαστεί γεφύρωση, στη θέση του Sintrom που θα διακοπεί, αυτή γίνεται με τη χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (αν όμως η κάθαρση κρεατινίνης είναι <30 mL/min , προτιμάται η ενδοφλέβια ηπαρίνη).

Στη λήψη της απόφασης για γεφύρωση ή μη, καλό είναι να συμμετέχει ο χειρούργος, ο καρδιολόγος και ο ασθενής.

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ

Ευτυχώς το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας (ACC) εξέδωσε πρόσφατες, Ιανουάριος 2017 οδηγίες για τα αντιπηκτικά και την εγχείρηση και αναφέρει σχετικά με το θέμα της γεφύρωσης:

http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/01/05/j.jacc.2016.11.024

1)  Σε όσους λαμβάνουν τα νεώτερα αντιπηκτικά, NOACs, δεν γίνεται γεφύρωση.

Για το ίδιο θέμα, η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία / ΑΗΑ, σε οδηγία της, το Φεβρουάριο του 2017, αναφέρει ότι θα σκεφτούμε τη γεφύρωση στα NOACs, μόνο αν έχει συμβεί θρομβοεμβολικό επεισόδιο τις τελευταίες 6 εβδομάδες (και δεν είναι μεγάλος ο κίνδυνος αιμορραγίας).

2) Για όσους λαμβάνουν το Sintrom και έχουν ρευματική μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας ή τεχνητή μηχανική βαλβίδα στην καρδιά, γίνεται γεφύρωση.

3)  Για όσους λαμβάνουν το Sintrom, χωρίς να υπάρχουν οι πιο πάνω καταστάσεις- παθήσεις, αποφασίζουμε ανάλογα με την τιμή που θα βρεθεί από τον υπολογισμό του θρομβοεμβολικού κινδύνου με το CHA₂DS₂–VASc :

α) Σε τιμή του ως και 4 (όπου ο κίνδυνος εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι < 5%, τον χρόνο) και χωρίς ιστορικό ισχαιμικού εγκεφαλικού, δεν γίνεται γεφύρωση.

β) Σε τιμή του 5 ή 6 (όπου ο κίνδυνος εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι 5 ως 10%, τον χρόνο) και αν ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος, πιθανότερα θα χορηγηθεί θεραπεία γεφύρωσης μόνο αν υπάρχει στο ιστορικό προηγούμενο θρομβοεμβολικό επεισόδιο (ισχαιμικό εγκεφαλικό, παροδικό ή μη, ή εμβολικό επεισόδιο σε άλλη αρτηρία).

 (Για τον κίνδυνο αιμορραγίας δες πιο κάτω.)

γ) Σε τιμή από 7 και πάνω (όπου ο κίνδυνος εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι > 10% τον χρόνο) ή αν έχει προηγηθεί το προηγούμενο τρίμηνο θρομβοεμβολικό επεισόδιο, γίνεται γεφύρωση μόνο αν ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι αυξημένος και αν δεν υπάρχει στο τελευταίο τρίμηνο μεγάλη αιμορραγία ή αιμορραγία στον εγκέφαλο.

Όπου χρειαστεί Γεφύρωση, αυτή θα γίνει βάσει του κατωτέρου σχεδιαγράμματος, από τις τελευταίες οδηγίες (Αύγουστος 2017) της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για τις Βαλβιδοπάθειες.

Ιδανικά σε θρομβοεμβολικό επεισόδιο του τελευταίου 3μήνου και επίσης αν χρειάζεται διόρθωση κάποιων παραγόντων του ασθενή (π.χ. διόρθωση συστολικής υπέρτασης), αναβάλλεται η προγραμματισμένη εγχείρηση.

Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ

Το ACC αναφέρει σχετικά, ότι ο κίνδυνος της αιμορραγίας εξαρτάται τόσο από το είδος της εγχείρησης όσο και από παράγοντες του ασθενούς.

1)  Ο κίνδυνος ανάλογα με το είδος της εγχείρησης φαίνεται σε συνοδευτικό πίνακα του ACC.

 http://jaccjacc.acc.org/Clinical_Document/PMAC_Online_Appendix.pdf

Βεβαίως πέρα από τον πίνακα πρέπει επιπλέον ο χειρούργος να καθορίσει αν στην εγχείρηση περιμένει μεγάλη ή μικρή αιμορραγία.

Όμως αν ο ασθενής πρόκειται να υποβληθεί σε ενδοραχιαία αναισθησία ή σε συγκεκριμένες επεμβάσεις, ακόμη και με τη δημιουργία μικρής αιμορραγίας υπάρχουν συνέπειες όπως αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα.

Οι επεμβάσεις που ακόμη και να συμβεί μόνο μικρή αιμορραγία θεωρούνται υψηλού κινδύνου είναι, οι εγχειρήσεις καρδιάς, εγκεφάλου, σπονδυλικής στήλης και οι ενδοφθάλμιες (επίσης η οσφυονωτιαία παρακέντηση).

2) Ο κίνδυνος του ασθενούς να αιμορραγήσει εξαρτάται και από δικούς του παράγοντες (άσχετα με τον κίνδυνο της κάθε εγχείρησης). Αυτός εκτιμάται με τον υπολογιστή αιμορραγίας score HAS-BLED (που δεν θεωρείται τέλειος). Σε βαθμό 3, ο κίνδυνος μείζονος αιμορραγίας είναι μέτριος προς μεγάλος (3.72/100 ασθενείς -έτη).

3)  Πέρα από την τιμή του score HAS-BLED, αν υπάρχει ένα από τα επόμενα θεωρείται ότι ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγάλος: α) Μεγάλη αιμορραγία ή ενδοκράνια αιμορραγία το τελευταίο 3μηνο. β) Μειωμένος αριθμός αιμοπεταλίων ή μείωση της ικανότητας τους για συσσώρευση (περιλαμβάνει και τη λήψη αντιαιμοπεταλιακών π.χ. Ασπιρίνη). γ) Ύπαρξη INR πάνω από 3. δ) Αιμορραγία σε παρόμοια εγχείρηση ή σε προηγούμενη γεφύρωση.

(Το HAS–BLED περιλαμβάνει: Ηλικία > 65, Συστολική Υπέρταση (πάνω από 160 mm Hg), Προηγούμενο Εγκεφαλικό, Ιστορικό προηγούμενης αιμορραγίας, πολύ βαρειά Νεφρική ανεπάρκεια, επηρεασμένη Ηπατική λειτουργία με αυξημένη SGPT (πάνω από το τριπλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού) ή αυξημένη Χολερυθρίνη (πάνω από το διπλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού), δυσχερής ρύθμιση INR σε λήψη Sintrom, λήψη αντιαιμοπεταλιακού ή αντιφλεγμονώδους, κατανάλωση πάνω από 8 ποτών την εβδομάδα.)

Η ΠΕΡΙ-ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΓΕΦΥΡΩΣΗΣ ΤΟΥ SINTROM

Η περι-επεμβατική τακτική στην περίπτωση μεγάλου θρομβοεμβολικού κινδύνου και μικρού κινδύνου αιμορραγίας, που χρειάζεται η γεφύρωση:

* Το Sintrom θα διακοπεί 5 μέρες πριν την επέμβαση (ανάλογα και με το INR).

* Η LMWH σε θεραπευτικές δόσεις (η Enoxaparin 1.5 mg/Kg/24ωρο // η Deltaparin 200 IU/Kg/24ωρο) θα ξεκινήσει 2 μέρες μετά τη διακοπή του Sintrom.

Η τελευταία δόση της θα δοθεί 24 ώρες και περισσότερο, πριν την επέμβαση στο 50% της συνολικής ημερήσιας θεραπευτικής δόσης (αν χορηγείται σε μια ημερήσια δόση).

Η υπολειπόμενη δράση της LMWH μπορεί να ελεγχθεί με ειδικό αντιδραστήριο antifactor Xa.

 * Πριν την επέμβαση πρέπει να ελεγχθεί το INR και να είναι οπωσδήποτε <1.5

* Αν έχει σταματήσει η αιμορραγία, η επαναχορήγηση του Sintrom μπορεί να ξεκινήσει ακόμη και το ίδιο βράδυ, στην προηγούμενη του δόση και σε 5 μέρες να ελεγχθεί το INR. (Η θεραπευτική του στάθμη με το INR στο 2-3, δημιουργείται μετά από μέρες.)

* Η LMWH θα ξαναχορηγηθεί μόλις σταματήσει η αιμορραγία, πάντως >24 ώρες από την επέμβαση, οπότε συγχορηγείται για λίγες μέρες με το Sintrom και μέχρι το INR να φτάσει στο 2.

* Σε περιπτώσεις που υπάρχει κίνδυνος καθυστερημένης αιμορραγίας, μπορεί να καθυστερήσει η επαναχορήγηση της LMWH για 48-72 ώρες και ίσως, σε περίπτωση ακινησίας, να χορηγηθεί μικρή προφυλακτική δόση της  από την επόμενη μέρα της επέμβασης (η Enoxaparin 40 mg/24ωρο // η Deltaparin 5000 IU/24ωρο).

Για το Sintrom ακολουθούμε τον πιο κάτω πίνακα.

* Σύμφωνα με το ACC, αν η εγχείρηση είναι χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία και ο ασθενής δεν έχει παράγοντες κινδύνου για αιμορραγία, μπορεί να μην διακοπείτο Sintrom !

* Όμως, ακόμη και έτσι, δεν νομίζω να βρεθεί χειρούργος να δεχτεί να χειρουργήσει χωρίς διακοπή του Sintrom. Επίσης, προσωπικά, ακόμη και αν ο κίνδυνος για αιμορραγία είναι χαμηλός, δεν θα μπορούσα να στείλω άνθρωπο για εγχείρηση χωρίς να διακοπεί το Sintrom και το INR να κατέβει τη μέρα της εγχείρησης στο 1.5 !

ΤΑ ΝΟΑCs (ή DOACs)

1) Για επέμβαση χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία, αυτά μπορεί να ληφθούν μέχρι και το προηγούμενο βράδυ.

2) Για επέμβαση ψηλού κινδύνου για αιμορραγία, η τελευταία δόση τους πρέπει να χορηγηθεί τουλάχιστον 48 ώρες πριν.

3) Για την Dabigatran όμως, αν συνυπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR 30 – 50 mL/min, την σταματούμε > 96 ώρες πριν. Για 50- 80 mL/min, > 72 ώρες πριν και για eGFR > 80 mL/min, > 48 ώρες πριν.  (Το 80% της αποβολής της γίνεται από τα νεφρά)

4) Η επαναχορήγηση τους θα γίνει μέχρι και 48 ώρες μετά, αν έχει σταματήσει η αιμορραγία και αναλόγως και του κινδύνου αιμορραγίας και θρόμβωσης.

5) Αν αναμένεται καθυστερημένη αιμορραγία, μπορεί να χορηγηθούν και 72 ώρες μετά.

6) Στα ΝΟΑCs δεν γίνεται γεφύρωση (εκτός σπανίων εξαιρέσεων).

ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΕΝΩ ΛΑΜΒΑΝΕΤΑΙ NOAC

Στις τελευταίες οδηγίες, του 2018, της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Καρδιακού Ρυθμού, αναφέρονται τα μέτρα που μπορεί να ληφθούν σε περίπτωση αιμορραγίας.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Α) Στα ΝΟΑCs δεν γίνεται γεφύρωση.

Β) Όσον αφορά το Sintrom, υπολογίζουμε τον κίνδυνο για θρομβοεμβολή κατά τις μέρες διακοπής του με τον υπολογιστή CHA₂DS₂–VASc.

  α) Αν ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μεγάλος θα πρέπει να υπολογίσουμε τον κίνδυνο αιμορραγίας, ανάλογα με την επέμβαση και τον ασθενή.

   β) Αν ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μεγάλος και ταυτόχρονα ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος θα γίνει γεφύρωση.

   γ) Η γεφύρωση θα γίνει με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (αν η κάθαρση Κρεατινίνης είναι >30 mL/min).

Βλέπουμε ότι σιγά-σιγά ξεκαθαρίζει το τοπίο και σε αυτόν τον τομέα της Ιατρικής, όπου μερικές αποφάσεις πρέπει να ληφθούν από κοινού από τον καρδιολόγο, τον χειρούργο (αν χρειαστεί και τον αιματολόγο) και επίσης και από τον ασθενή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/16/1330/4942493
• http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/01/05/j.jacc.2016.11.024
• http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/02/06/CIR.0000000000000477/tab-article-info

Ενημερώθηκε στις 19/10/2020

Πρόσφατα εξέδωσαν οδηγίες για τις Γαστρεντερικές Ενδοσκοπήσεις και τη χρήση των Αντιπηκτικών και Αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, τόσο η Αμερικανική Εταιρία Γαστρεντερικών Ενδοσκοπήσεων (ASGE) όσο και η Ευρωπαϊκή Εταιρία Γαστρεντερικών Ενδοσκοπήσεων (ΕSGE) μαζί με τη Βρετανική Εταιρία Γαστρεντερολόγων (ΒSG).

http://www.asge.org/uploadedFiles/Publications_(public)/Practice_guidelines/Antithrombotics.pdf

http://www.esge.com/assets/downloads/pdfs/guidelines/2016_s_0042_102652.pdf

https://www.esge.com/endoscopy-in-patients-on-antiplatelet-or-anticoagulant-therapy-including-direct-oral-anticoagulants.html

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΤΑ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Για την αποφυγή ανεπιθύμητων θρομβοεμβολών ή θρομβώσεων σε περιπτώσεις όπως η κολπική Μαρμαρυγή και το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, η Ιατρική έχει τα αντιθρομβωτικά φάρμακα που χωρίζονται σε αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα αναλόγως του τρόπου- σημείου που δρουν για να μην δημιουργηθεί ο θρόμβος.

Για να δημιουργηθεί ο γνωστός μας κόκκινος θρόμβος χρειάζεται να προηγηθεί ο λευκός αιμοπεταλιακός θρόμβος και μετά να ενωθούν με αυτόν το Ινώδες και ερυθροκύτταρα.

### Για την πήξη και τις θρομβώσεις επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρούν στους παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα τη μειωμένη παραγωγή Ινώδους.

Τα συνήθως χρησιμοποιούμενα είναι το Sintrom, τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs) και οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

### Για τα αντιπηκτικά επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εμποδίζοντας τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και έτσι τη δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Αυτά που χρησιμοποιούμε κυρίως σήμερα είναι η Ασπιρίνη και οι ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων των αιμοπεταλίων ή υποδοχέων P2Y_12.

### Για τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΤΙ ΓΙΝΕΤΑΙ ΑΝ ΚΑΠΟΙΟΣ ΧΡΕΙΑΣΤΕΙ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ;

 Όμως τι γίνεται αν κάποιος από τους ανθρώπους αυτούς χρειαστεί να υποβληθεί σε Κολονοσκόπηση ή Γαστροσκόπηση;

Θα διακοπεί η θεραπεία για να μην υπάρξει αιμορραγία κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης; Για πόσες μέρες; Πότε θα ξανα-αρχίσει η χορήγηση τους; Θα αυξηθεί ο κίνδυνος θρόμβωσης από τη διακοπή τους; Θα χρειαστεί να γίνει γεφύρωση με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, στη θέση των αντιπηκτικών ή αντι-αιμοπεταλιακών που θα διακοπούν για λίγες μέρες;

Για να μπορέσουν να απαντηθούν τα ερωτήματα πρέπει:

1) Να γνωρίζουμε τον κίνδυνο της δημιουργίας θρόμβου από την πάθηση του ανθρώπου και συνεπώς τον κίνδυνο θρόμβωσης από τη διακοπή του αντιπηκτικού.

Η δημιουργία θρομβώσεων εξαρτάται από την πάθηση και τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά του ανθρώπου. Για τον υπολογισμό του κινδύνου θρομβοεμβολικού επεισοδίου σε κολπική μαρμαρυγή υπάρχει το score CHA2DS2-VASc

2) να γνωρίζουμε τον κίνδυνο αιμορραγίας κάθε διαγνωστικής ή θεραπευτικής επέμβασης (και επίσης να κρίνουμε το επείγον ή μη της επέμβασης).

Οι ενδοσκοπικές επεμβάσεις χωρίζονται σε ψηλού (π.χ. πολυπεκτομή) ή χαμηλού (π.χ. διαγνωστική ενδοσκόπηση και βιοψία ταυτόχρονα) κινδύνου για αιμορραγία. Περισσότερες πληροφορίες για τον κίνδυνο κάθε ενδοσκοπικής επέμβασης, μπορεί να δει κάποιος στους πίνακες των οδηγιών.

3) να γνωρίζουμε τον κίνδυνο του κάθε ανθρώπου για αιμορραγία (π.χ. να γνωρίζουμε τον αριθμό των αιμοπεταλίων, αν υπάρχει βλάβη του ήπατος).

Για τον υπολογισμό του κινδύνου αιμορραγίας του κάθε ανθρώπου υπάρχει το score HAS-BLED.

Τα συμπεράσματα είναι παρόμοια στις Ευρωπαϊκές και στις Αμερικανικές οδηγίες. Τα συμπεράσματα τους αναφέρονται ανάλογα με το είδος του φαρμάκου, ανάλογα με το αν η ενδοσκοπική επέμβαση είναι χαμηλού ή ψηλού κινδύνου για αιμορραγία και ανάλογα με τον κίνδυνο θρόμβωσης κάθε πάθησης.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΟΔΗΓΙΩΝ 

α) Στα Αντιαιμοπεταλιακά δεν γίνεται γεφύρωση.

β) Στα ΝΟΑCs (DΟΑCs) δεν γίνεται γεφύρωση.

Ειδικότερα στις Ευρωπαϊκές οδηγίες αναφέρεται ότι αν γίνει γεφύρωση σ’ αυτά, αυξάνεται ο κίνδυνος αιμορραγίας κατά 4 περίπου φορές, χωρίς κάποια μείωση των θρομβοεμβολικών επεισοδίων.

γ) Θεραπεία γεφύρωσης δηλαδή η χορήγηση Ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους- LMWH (π.χ. Ενοξαπαρίνη, Δελταπαρίνη), για τις μέρες της διακοπής του Sintrom, χορηγείται αν ο θρομβοεμβολικός κίνδυνος από την υποκείμενη πάθηση είναι πολύ μεγάλος.

Αυτός είναι πολύ μεγάλος στις επόμενες περιπτώσεις:

1) σε ιστορικό θρομβο-εμβολικής νόσου π.χ. ισχαιμικό εγκεφαλικό (μόνιμο ή παροδικό) ή άλλη αρτηριακή θρομβοεμβολή, του τελευταίου 6μήνου.

2) σε ιστορικό φλεβο-θρομβο- πνευμονο-εμβολικής νόσου, VTE, του προηγούμενου 3μήνου.

3) αν υπάρχει Τεχνητή μεταλλική Βαλβίδα Μιτροειδούς. 

4) για τη Μεταλλική Βαλβίδα στην Αορτή υπάρχει διχογνωμία.

4) αν υπάρχει προσθετική βαλβίδα οπουδήποτε και κολπική μαρμαρυγή ταυτόχρονα.

5) αν συνυπάρχει κολπική μαρμαρυγή με μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας.

6) αν υπάρχει Βαρειά Θρομβοφιλία.

Η ΠΕΡΙ-ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΓΕΦΥΡΩΣΗΣ

Η περι-επεμβατική τακτική στην περίπτωση λοιπόν πολύ μεγάλου θρομβοεμβολικού κινδύνου και ταυτόχρονα ενδοσκοπική επέμβαση ψηλού κινδύνου για αιμορραγία:

* Το Sintrom θα διακοπεί 5 μέρες πριν την επέμβαση.

* Η LMWH σε θεραπευτικές δόσεις (η Enoxaparin 1.5 mg/Kg/24ωρο // η Deltaparin 200 IU/Kg/24ωρο) θα ξεκινήσει 2 μέρες μετά τη διακοπή του Sintrom.

Η τελευταία δόση της θα δοθεί 24 ώρες (και ίσως περισσότερο) πριν την επέμβαση στο 50% της συνολικής ημερήσιας θεραπευτικής δόσης (αν χορηγείται σε μια ημερήσια δόση).

* Πριν την επέμβαση πρέπει να ελεγχθεί το INR και να είναι οπωσδήποτε <1.5

* Αν έχει σταματήσει η αιμορραγία, η επαναχορήγηση του Sintrom μπορεί να ξεκινήσει ακόμη και το ίδιο βράδυ, στην προηγούμενη του δόση και σε 5 μέρες να ελεγχθεί το INR. (Η θεραπευτική του στάθμη με το INR στο 2-3, δημιουργείται μετά από μέρες.)

* Η LMWH θα ξαναχορηγηθεί μόλις σταματήσει η αιμορραγία, πάντως >24 ώρες από την επέμβαση, οπότε συγχορηγείται για λίγες μέρες με το Sintrom και μέχρι το INR να φτάσει στο 2.

* Σε περιπτώσεις που υπάρχει κίνδυνος καθυστερημένης αιμορραγίας, μπορεί να καθυστερήσει η επαναχορήγηση της LMWH για 48-72 ώρες (Αμερικανικές οδηγίες) και ίσως, σε περίπτωση ακινησίας, να χορηγηθεί μικρή προφυλακτική δόση της  από την επόμενη μέρα της επέμβασης (η Enoxaparin 40 mg/24ωρο // η Deltaparin 5000 IU/24ωρο).

Βοήθεια για τις περι-επεμβατικές αντιπηκτικές πρακτικές προσφέρεται on line από ένα εργαλείο στο διαδίκτυο: http://mappp.ipro.org/

# Οι Θρομβοφιλίες χωρίζονται σε βαρειές και μη. Βαρειές είναι η έλλειψη πρωτείνης C, πρωτείνης S και Αντιθρομβίνης , όπως και το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Για τη διακοπή του Sintrom σ’ αυτές συνιστάται η συνεργασία με Αιματολόγο.

δ) Όσον αφορά την Ασπιρίνη, αυτή δεν θα διακοπεί εκτός ελαχίστων εξαιρέσεων που αναφέρονται πιο κάτω.

Αν αυτή χορηγείται για πρωτογενή πρόληψη (δηλαδή χωρίς να υπάρχει γνωστή βλάβη) μπορεί να διακοπεί χωρίς κανένα πρόβλημα.

 ε) Αν το Sintrom ή το ΝΟΑC  πρόκειται να χορηγηθεί για μικρό χρονικό διάστημα π.χ. για 3 μήνες σε φλεβο-θρομβο-εμβολική νόσο με πνευμονική εμβολή- VTE, αναβάλλουμε την ενδοσκοπική επέμβαση μέχρι να περάσει το 3μηνο.

Επίσης αν η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή θα δοθεί για σύντομο χρονικό διάστημα π.χ. για 1 μήνα μετά από τοποθέτηση γυμνού μεταλλικού Stent (BMS), πάλι αναβάλλουμε την επέμβαση.

Η ΤΑΚΤΙΚΗ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΕΙΔΟΣ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΟΥ 

Ι) Ασθενείς που λαμβάνουν Αντιπηκτικά Φάρμακα.

Α) Sintrom

1) Για ενδοσκοπική επέμβαση χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία, το Sintrom συνεχίζει να χορηγείται (εφ’ όσον το INR την προηγούμενη εβδομάδα ήταν εντός των θεραπευτικών ορίων).

(Προσωπικά νομίζω ότι είναι καλύτερα το πρωί της επέμβασης το INR να είναι 1.5)

2) Για ενδοσκοπική επέμβαση ψηλού κινδύνου για αιμορραγία, το Sintrom σταματά να χορηγείται 5 μέρες πριν.

Σιγουρευόμαστε όμως ότι αμέσως πριν επέμβαση το INR είναι < 1.5, χωρίς θεραπεία γεφύρωσης αν ο θρομβοεμβολικός κίνδυνος δεν είναι πολύ μεγάλος.

3) Η επαναχορήγηση του θα γίνει μέχρι και 48 ώρες μετά, αναλόγως και του κινδύνου αιμορραγίας και θρόμβωσης. Αν όμως έχει σταματήσει η αιμορραγία, η επαναχορήγηση του μπορεί να ξεκινήσει ακόμη και το ίδιο βράδυ, στην προηγούμενη του δόση και σε 5 -7 μέρες να ελεγχθεί το INR.

4) Για ενδοσκοπική επέμβαση ψηλού κινδύνου για αιμορραγία και υποκείμενη πάθηση πολύ μεγάλου θρομβοεμβολικού κινδύνου, ακολουθείται η πρακτική της γεφύρωσης, όπως αναφέρεται πιο πάνω.

Β) ΝΟΑCs (ή DOACs)

1) Για ενδοσκοπική επέμβαση χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία, αυτά μπορεί να ληφθούν μέχρι και το προηγούμενο βράδυ.

2) Για ενδοσκοπική επέμβαση ψηλού κινδύνου για αιμορραγία, η τελευταία δόση τους πρέπει να χορηγηθεί τουλάχιστον 48 ώρες πριν.

Για την Dabigatran όμως, αν συνυπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR 30 – 50 mL/min, την σταματούμε 72 ώρες πριν (το 80% της αποβολής της γίνεται από τα νεφρά).

3) Η επαναχορήγηση τους θα γίνει μέχρι και 48 ώρες μετά, αναλόγως και του κινδύνου αιμορραγίας και θρόμβωσης.

Επειδή αυτά ξεκινούν να δρουν “άμεσα”, πρέπει να υπάρχει πλήρης αιμόσταση πριν την επαναχορήγηση τους δεδομένου και του ότι προς το παρόν δεν υπάρχει αντίδοτο για τα 3 από αυτά, την Rivaroxaban, την Apixaban και την Edoxaban (η τελευταία δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα).

Σε περιπτώσεις όμως που στην ενδοσκόπηση θα γίνει υποβλεννογόνια εκτομή (ESD) ή βλεννογόνια εκτομή (EMR) που υπάρχει κίνδυνος καθυστερημένης αιμορραγίας, τότε η επαναχορήγηση τους θα γίνει αργότερα, ίσως στις 72 ώρες.

Για την Dabigatran (Pradaxa) κυκλοφόρησε πρόσφατα το αντίδοτο Idarucizumab (Praxbind).

Το ανωτέρω νομόγραμμα είναι από τις Ευρωπαϊκές οδηγίες

IΙ ) Ασθενείς που λαμβάνουν Αντιαιμοπεταλικά Φάρμακα

Α) Η ΑΣΠΙΡΙΝΗ

1) Η Ασπιρίνη των 100 mg που χορηγείται για δευτερογενή πρόληψη (αν υπάρχει ήδη νόσος) συνεχίζει να χορηγείται σε όλες τις ενδοσκοπικές επεμβάσεις, εκτός των υποβλεννογονίων εκτομών (ESD), της μεγάλης > 2 cm βλεννογόνιας εκτομής (EMR) του παχέως εντέρου, της βλεννογόνιας εκτομής στο ανώτερο γαστρεντερικό και την εκτομή του φύματος του Vater.

Στις ανωτέρω περιπτώσεις που εξαιρούνται, πάντα ελέγχουμε πρώτα αν μπορεί να αναβληθεί η ενδοσκόπηση και αν δεν είναι δυνατόν να γίνει αυτό, συγκρίνουμε τον κίνδυνο της διακοπής της Ασπιρίνης με τον κίνδυνο της μη διακοπής της.

2) Αν αυτή χορηγείται για πρωτογενή πρόληψη μπορεί να διακοπεί σε όλες τις περιπτώσεις.

Β)   ΟΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΩΝ P2Y₁₂ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ

1) Οι ανταγωνιστές των P2Y₁₂ υποδοχέων των αιμοπεταλίων (thienopyridines) συνεχίζουν να χορηγούνται αν η ενδοσκοπική επέμβαση είναι χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία.

2)      Αν όμως η επέμβαση είναι ψηλού κινδύνου και δεν υπάρχει DEStent ή οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, τότε διακόπτουμε τη χορήγηση τους για 5 –7 μέρες πριν την επέμβαση (την Τicagrelor για 3-5 μέρες). Αν λαμβάνεται διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία συνεχίζει μόνο η χορήγηση Ασπιρίνης.

3)      Αλλιώς αν έχει τοποθετηθεί DEStent τους προηγούμενους 12 μήνες ή έχει συμβεί οξύ στεφανιαίο σύνδρομο τους προηγούμενους 12 μήνες, γίνεται συνεννόηση του γαστρεντερολόγου με τον καρδιολόγο και τον ενδιαφερόμενο ασθενή, για την πιθανή αναβολή της ενδοσκοπικής επέμβασης ανάλογα και με το πόσο επείγουσα είναι αυτή.

4)      Η επαναχορήγηση τους θα γίνει μέχρι και 48 ώρες μετά, μόνο εφ’ όσον έχει γίνει αιμόσταση και αναλόγως και του κινδύνου αιμορραγίας και θρόμβωσης.

5)      Δεν χορηγείται θεραπεία γεφύρωσης κατά τη διακοπή τους.

Το πιο πάνω νομόγραμμα προέρχεται από τις Ευρωπαϊκές οδηγίες

# Σε περίπτωση διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας πατήστε εδώ.

# Σε περιπτώσεις 3πλής θεραπείας, π.χ. αν ο άνθρωπος με κολπική μαρμαρυγή που λαμβάνει ήδη ΝΟΑC ή Sintrom πάθει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, οπότε χρειάζεται και διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία πατήστε εδώ. Στην περίπτωση αυτή συνιστάται αναβολή της ενδοσκοπικής επέμβασης.

Αν αυτή δεν μπορεί να αναβληθεί συναποφασίζουν ο Καρδιολόγος με τον Γαστρεντερολόγο τον Αιματολόγο και τον Ασθενή, για την καλύτερη θεραπευτική απόφαση.

Περισσότερες πληροφορίες μπορεί να δει όποιος ενδιαφέρεται, στις ίδιες τις οδηγίες.

Ο ανωτέρω πίνακας προέρχεται από τις Αμερικανικές οδηγίες

Ευτυχώς βλέπουμε ότι μετά τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Καρδιακού Ρυθμού, για το θέμα (Αύγουστος 2015), ακολούθησαν οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής και Αμερικανικής Εταιρίας Γαστρεντερικών Ενδοσκοπήσεων όπως και της Αγγλικής Γαστρεντερολογικής Εταιρίας.

Αυτά μέχρι στιγμής. Περιμένουμε και τις οδηγίες και των Χειρουργικών Εταιριών.

Ενημερώθηκε στις 5/10/2020

Για την αποφυγή των θρομβώσεων, χρειαζόμαστε φάρμακα που να εμποδίζουν την συγκόλληση των αιμοπεταλίων, δηλαδή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα.

(Για λεπτομέρειες δες το άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ)

Ένα φάρμακο που όλοι γνωρίζουμε, η Ασπιρίνη σε μικρή δόση 75 ως 100 mg/ ημέρα, είναι ένα τέτοιο φάρμακο (αντιαιμοπεταλιακό).

[Αυτή δρα σταματώντας την παραγωγή θρομβοξάνης Α2 (ΤΧΑ2) από τα αιμοπετάλια. (Έτσι δεν ενεργοποιείται ο αντίστοιχος υποδοχέας στην επιφάνεια του αιμοπεταλίου).]

Η δημιουργία θρόμβωσης είναι η αφορμή για την δημιουργία των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων (έμφραγμα STEMI και NSTEMI) όπως και για την οξεία απόφραξη στα STENTS. Σ’ αυτές τις δύο περιπτώσεις χρειάζεται να μειωθεί η δημιουργία θρομβώσεων.

Όταν λοιπόν υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή όταν τοποθετηθεί Stent σε σταθερή στεφανιαία νόσο, δεν είναι αρκετή μόνο η αντιαιμοπεταλιακή δράση της Ασπιρίνης.

Έτσι χρειαζόμαστε και άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή) που να δρα εμποδίζοντας πάλι την συγκόλληση των αιμοπεταλίων αλλά με διαφορετικό τρόπο από αυτόν της Ασπιρίνης.

Έχουμε λοιπόν και άλλη ομάδα αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων που δρουν ανταγωνιστικά σε άλλους υποδοχείς (στους υποδοχείς ADP ή υποδοχείς P2Y₁₂) των αιμοπεταλίων με αποτέλεσμα την επιπλέον μείωση της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων.

Στην ομάδα αυτή έχουμε την Κλοπιδογρέλη (π.χ. Plavix) και τους νεώτερους, ισχυρότερους ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων, την Πρασουγρέλη (Efient) και την Τικαγρελόρη (Brilique).

Διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (DAPT) σημαίνει Ασπιρίνη, σε δόση 75 ως 100 mg και ταυτόχρονα ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων ADP (P2Y₁₂) των αιμοπεταλίων.

Αυτοί είναι τρεις, η Clopidogrel Κλοπιδογρέλη  (Plavix), η Prasugrel Πρασουγρέλη (Efient)  και ηTicagrelor Τικαγρελόρη (Brilique).

Η Πρασουγρέλη απαγορεύεται αν υπάρχει ιστορικό εγκεφαλικού ή παροδικού ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Εξυπακούεται ότι όσον αφορά τη χορήγηση της Ασπιρίνης αυτή γίνεται είναι “εφ’ όρου ζωής”.

# Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία μπορεί να παραταθεί αν σε κάποιο άνθρωπο είναι αυξημένος ο κίνδυνος θρομβώσεων και ταυτόχρονα είναι μειωμένος ο κίνδυνος αιμορραγιών.

Για να πάρουμε την απόφαση για παράταση της DAPT στο ΤΕΛΟΣ της αρχικής θεραπείας, μας βοηθά ο δείκτης  DAPT score. Αυτός υπολογίζει το όφελος (μείωση πιθανότητας νέου εμφράγματος) και τον κίνδυνο (αύξηση πιθανότητας αιμορραγίας), αν παραταθεί η DAPT.

Ο κίνδυνος αιμορραγίας υπολογίζεται στην ΑΡΧΗ της θεραπείας (και στη διάρκεια της) με το PRECISE-DAPT score  και την ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR. Αυτός είναι ψηλός αν το PRECISE-DAPT score είναι  ≥25 και υπάρχουν κριτήρια του ARC-HBR**.

[Τριπλή αντιθρομβωτική θεραπεία σημαίνει αντιπηκτικό (π.χ. αν υπάρχει Κολπική Μαρμαρυγή) και δυο αντιαιμοπεταλιακά μαζί. Γι’ αυτήν, σε περίπτωση τοποθέτησης  STENT πατήστε εδώ.]

ΠΟΤΕ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΔΙΠΛΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΑΛΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (DAPT)

Α) Σε ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ (χωρίς έμφραγμα το προηγούμενο 12μηνο):

1) Χωρίς αγγειοπλαστική: Δεν χορηγείται DAPT

2) Που έγινε εγχείρηση bypass: Δεν χορηγείται DAPT

 Ίσως χορηγείται, αν γίνει εγχείρηση off-pump  (μελέτη DACAB)

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2020/08/29/12/38/popular-cabg

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050749

3) Που έγινε ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ: Χορηγείται DAPT με Κλοπιδογρέλη

i) για 6 μήνες αν δεν υπάρχει μεγάλος κίνδυνος για αιμορραγία

Αν δεν υπάρχει σημαντική εμφανής αιμορραγία ή ψηλός κίνδυνος αιμορραγίας μπορεί να είναι λογικό να συνεχίσει η χορήγηση της και μετά το 6μηνο, άγνωστο για πόσο προς το παρόν (οδηγία ΙΙβ).

ii) για 3 μήνες αν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας

iii) για 1 μήνα σε πολύ μεγάλο κίνδυνο αιμορραγίας.

Β) Μετά από ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ STEMI ή NSTEMI:

1) ΑΝ ΧΟΡΗΓΗΘΗΚΕ ΜΟΝΟ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ:

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι ψηλός  (με το PRECISE-DAPT score ≥25 ή ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR) χορηγείται  διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και με Κλοπιδογρέλη για > 1 μήνα και ίσως ως 6 μήνες.

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός (PRECISE-DAPT score < 25 και μη ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR), χορηγείται για για 12 μήνες, διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη και μετά τους 12 μήνες μπορεί να συνεχίσει* (ΙΙβ) Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη (καλύτερα σε δόση 60 mg x2).

Σε έμφραγμα STEMI με θρομβόλυση :

i) Αν έγινε θρομβόλυση (ινοδώλυση) ΜΟΝΟ (Χωρίς αγγειοπλαστική): χορηγείται Κλοπιδογρέλη για 1 μήνα και ίσως και περισσότερο μέχρι 12 μήνες, αν δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας.

ii) Αν έγινε ινοδώλυση (θρομβόλυση) και ακολούθησε αγγειοπλαστική, χορηγείται Κλοπιδογρέλη για 12 μήνες (οι άλλοι 2 αναστολείς των υποδοχέων P2Y 12 δεν έχουν μελετηθεί σ’ αυτή την περίπτωση)

2) Σε NSTEMI ή STEMI χωρίς θρομβόλυση,

ΜΕΤΑ από την ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ και ΧΩΡΙΣ κολπική μαρμαρυγή:

# Η συνήθης πρακτική αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός και ταυτόχρονα είναι μεγάλος ο κίνδυνος ισχαιμίας είναι να χορηγείται για 12 μήνες τουλάχιστον, διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη ή Πρασουγρέλη.

(Η Κλοπιδογρέλη θα χορηγηθεί αν αντενδείκνυνται οι δυο προηγούμενοι αναστολείς των P2Y₁₂)

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι ψηλός  (με το PRECISE-DAPT score ≥25 ή ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR) χορηγείται  διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και με Κλοπιδογρέλη για 3 – 6 μήνες και μετά Ασπιρίνη.

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι  ΠΟΛΥ ψηλός με αιμορραγία τον τελευταίο μήνα (ή αν σχεδιάζεται εγχείρηση bypass το επόμενο κοντινό διάστημα), χορηγείται  διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και με Κλοπιδογρέλη για 1 μήνα και μετά Κλοπιδογρέλη.

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός (PRECISE-DAPT score < 25 και μη ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR) και ταυτόχρονα είναι μικρός και ο κίνδυνος ισχαιμίας, χορηγείται για 3 μήνες Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη, και στη συνέχεια μόνο Τικαγρελόρη ίσως και για περισσότερο από 12 μήνες (!) (Καλύτερα σε δόση 60 mg x2)

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός (PRECISE-DAPT score < 25 και μη ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR) και ταυτόχρονα είναι μέτριος ο κίνδυνος ισχαιμίας, χορηγείται για για 12 μήνες τουλάχιστον, διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη ή Πρασουγρέλη και μετά τους 12 μήνες μπορεί να συνεχίσει* (ΙΙβ) Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη  (Καλύτερα σε δόση 60 mg x2)

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός και ταυτόχρονα ο κίνδυνος ισχαιμίας είναι μεγάλος, χορηγείται για για 12 μήνες τουλάχιστον, διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη ή Πρασουγρέλη και μετά τους 12 μήνες συνεχίζει* (ΙΙα) Ασπιρίνη και Ριβαροξαμπάνη σε μικρή δόση (2.5 mg x 2).

(*Αν δεν υπάρχει εγκεφαλικό επεισόδιο στο παρελθόν, ή πρόσφατη αιμορραγία από το γαστρεντερικό, ή αναιμία με πιθανή αιτία αιμορραγία από το γαστρεντερικό, ή αιμορραγική διάθεση, ή πολύ μεγάλη ηλικία, ή ηπατική ανεπάρκεια, ή νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <15 mL/min)

3) Σε NSTEMI ή STEMI χωρίς θρομβόλυση,

ΜΕΤΑ από εγχείρηση BYPASS

Αν στο επόμενο 12 μηνο μετά το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο γίνει εγχείρηση bypass, συνεχίζει να χορηγείται, μέχρι να συμπληρωθεί το 12μηνο από το έμφραγμα, ο ανταγωνιστής των υποδοχέων ADP (P2Y₁₂) των αιμοπεταλίων, που χορηγείτο πριν την εγχείρηση.

Αν όμως ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι ψηλός, η DAPT χορηγείται για 6 μήνες.

Η ΓΑΣΤΡΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑ

# Σε περιπτώσεις διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας ή Τριπλής ή διπλής αντιθρομβωτική θεραπείας, θα χορηγηθεί γαστροπροστατευτικό φάρμακο είτε η Φαμοτιδίνη (π.χ. Peptan) είτε κάποια Πραζόλη π.χ. Παντοπραζόλη (Controloc, Pantium) ή Ραμπεπραζόλη (Pariet).

Η Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) και η Εσομεπραζόλη (π.χ. Nexium) μειώνουν τη μετατροπή της Κλοπιδογρέλης στους ενεργούς μεταβολίτες της, οπότε πρέπει να αποφεύγονται στην περίπτωση που λαμβάνεται αυτή.

ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

 Το 2017 η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία και το 2016 η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία/Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας (AHA/ ACC) εξέδωσαν ανακοίνωση- οδηγία για το ποιος από τους ασθενείς με ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ και για πόσο χρόνο, πρέπει να λαμβάνει διπλή αντι-αιμοπεταλιακή θεραπεία. (2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease)

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΣΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ

Οι θρόμβοι ξεκινούν με την συγκόλληση πάρα πολλών αιμοπεταλίων μεταξύ τους, (αλληλοενώνονται μέσω μορίων ινωδογόνου), για τη δημιουργία αρχικά του λευκού αιμοπεταλιακού θρόμβου. (Ακολούθως αυτός εξελίσσεται στον γνωστό μας κόκκινο θρόμβο με την προσθήκη ινώδους και ερυθροκυττάρων).

Για την αποφυγή των θρομβώσεων, χρειαζόμαστε φάρμακα που να εμποδίζουν την συγκόλληση των αιμοπεταλίων, δηλαδή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα.

Ένα φάρμακο που όλοι γνωρίζουμε, η Ασπιρίνη σε μικρή δόση 75 ως 100 mg/ ημέρα, είναι ένα τέτοιο φάρμακο (αντιαιμοπεταλιακό). Αυτή δρα σταματώντας την παραγωγή θρομβοξάνης Α2 (ΤΧΑ2) από τα αιμοπετάλια. (Έτσι δεν ενεργοποιείται ο αντίστοιχος υποδοχέας στην επιφάνεια του αιμοπεταλίου).

Όμως όταν υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή όταν τοποθετηθεί Stent, δεν είναι αρκετή μόνο η αντιαιμοπεταλιακή δράση της Ασπιρίνης. Έτσι χρειαζόμαστε και άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή) που να δρα εμποδίζοντας πάλι την συγκόλληση των αιμοπεταλίων αλλά με διαφορετικό τρόπο από αυτόν της Ασπιρίνης.

Έχουμε λοιπόν και άλλη ομάδα αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων που δρουν ανταγωνιστικά σε άλλους υποδοχείς (στους υποδοχείς ADP ή υποδοχείς P2Y₁₂) των αιμοπεταλίων με αποτέλεσμα την επιπλέον μείωση της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων.

Στην ομάδα αυτή έχουμε την Κλοπιδογρέλη (π.χ. Plavix) και τους νεώτερους, ισχυρότερους ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων, την Πρασουγρέλη (Efient) και την Τικαγρελόρη (Brilique).

Εξυπακούεται ότι με τα φάρμακα που εμποδίζουν την δημιουργία των θρόμβων έχουμε αυξημένο κίνδυνο αιμορραγιών.

Έτσι δυστυχώς πρέπει να ισορροπούμε σε ένα τεντωμένο σχοινί, ΜΕΙΩΝΟΝΤΑΣ ΜΕΝ ΤΗΝ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΘΡΟΜΒΩΝ, ΑΛΛΑ ΟΧΙ ΤΟΣΟ ΠΟΛΥ ΩΣΤΕ ΝΑ ΕΧΟΥΜΕ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ.

Η ΔΙΠΛΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ

Αν η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή παραταθεί, μειώνεται ο κίνδυνος θρομβώσεων, αυξάνεται όμως ο κίνδυνος αιμορραγιών.

Αν σε έναν άνθρωπο ο κίνδυνος θρόμβωσης είναι αυξημένος και η πιθανότητα αιμορραγίας είναι μειωμένη, τότε ίσως είναι λογικό να παραταθεί η χορήγηση της διπλής αγωγής.

Αυξημένος ισχαιμικός- θρομβωτικός κίνδυνος υπάρχει σε: Μεγάλη ηλικία, πολλά παλιά εμφράγματα, εκτεταμένη στεφανιαία νόσο, αν πέρασαν λιγότεροι από 12 μήνες από το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, σε Σ. Διαβήτη και σε Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια.

Αυξημένος κίνδυνος θρόμβωσης στο stent υπάρχει επιπλέον των ανωτέρω, σε: Κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 40% και σε θέματα που αφορούν το stent όπως μικρή διάμετρος του, μεγάλο μήκος του κ.λ.π..

Αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας υπάρχει σε: Ιστορικό προηγούμενης αιμορραγίας, λήψη αντιπηκτικού, γυναικείο φύλο, μικρό σωματικό βάρος, αναιμία, χρόνια θεραπεία με κορτιζόνη ή αντιφλεγμονώδη, σε Σ. Διαβήτη και σε Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια.

Ψηλός κίνδυνος αιμορραγίας σημαίνει ή ότι έχει γίνει αιμορραγία λαμβάνοντας διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή ή ότι υπάρχουν άλλες καταστάσεις με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας (π.χ. λήψη αντιπηκτικού, ενεργό έλκος ή εγχείρηση στον εγκέφαλο).

ΝΕΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΕ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΗΣ ΑΓΩΓΗΣ

Σε ασθενείς που τοποθετήθηκε stent έχει επινοηθεί ένας νέος δείκτης για υπολογισμό του κινδύνου θρόμβωσης και αιμορραγίας αν παραταθεί η διπλή αγωγή, το DAPT score.

Αν το άθροισμα των βαθμών του DAPT score είναι ίσο ή μεγαλύτερο από 2 ίσως μπορεί να παραταθεί η διπλή αγωγή.

Σε ηλικία πάνω από 75, αφαιρούνται 2 βαθμοί. Σε ηλικία 65 ως 74, αφαιρείται 1 βαθμός. Από 1 βαθμός προστίθεται σε κάθε μία από τις επόμενες περιπτώσεις: Καπνιστής, οξύ έμφραγμα, Σ. Διαβήτης, προηγούμενη αγγειοπλαστική ή προηγούμενο έμφραγμα, διάμετρος stent κάτω από 3 χιλιοστά. Από 2 βαθμοί προστίθενται σε καρδιακή ανεπάρκεια ή κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 30% και σε τοποθέτηση stent σε φλεβικό μόσχευμα προηγηθείσας εγχείρησης bypass.

Eπίσης ένας νεότερος δείκτης το precise-dapt score υπολογίζει τον κίνδυνο αιμορραγίας στους πρώτους 3-6 μήνες και στους 12-24 μήνες με τη διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία.

Υπ’ όψιν ότι και οι δυο δείκτες δεν έχουν ακόμη πλήρη σιγουριά (όπως και η Ιατρική).

ΠΟΤΕ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΗΣ ΤΩΝ P2Y₁₂ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ (ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΤΗΣ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ)

Οι συστάσεις αφορούν όσους ΔΕΝ παίρνουν αντιπηκτική θεραπεία και όσον αφορά τα stents, αναφέρονται ΜΟΝΟ στα τελευταίας γενιάς DE Stents.

Οποιοσδήποτε που παρουσίασε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, αν για ένα χρόνο τουλάχιστον δεν παρουσίασε αστάθεια (νέο οξύ στεφανιαίο ή ασταθή στηθάγχη) θεωρείται ότι παρουσιάζει σταθερή στεφανιαία νόσο.

Οδηγία τύπου Ι, σημαίνει πρέπει να χορηγηθεί (το όφελος είναι πολύ μεγαλύτερο από τον κίνδυνο). Οδηγία τύπου ΙΙα σημαίνει είναι λογικό να χορηγηθεί (το όφελος είναι μεγαλύτερο από τον κίνδυνο), τύπου ΙΙβ σημαίνει μπορεί να ληφθεί υπ’ όψιν (το όφελος είναι σχεδόν ίδιο με τον κίνδυνο) και τύπου ΙΙΙ σημαίνει ότι απαγορεύεται.

Η ΓΑΣΤΡΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΣΤΗ ΔΙΠΛΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ  

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή αυξάνει ακόμη περισσότερο τις αιμορραγίες (συγκριτικά με την μονή αγωγή), κυρίως στο ανώτερο γαστρεντερικό σύστημα. Έτσι όπου την χορηγούμε χρειαζόμαστε συχνά φάρμακα για την μείωση της έκκρισης γαστρικού οξέος ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος γαστρορραγίας και αιμορραγίας από το δωδεκαδάκτυλο.

Η προληπτική χορήγηση φαρμάκων για γαστροπροστασία  κατά την διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, αναφέρεται σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας.

Γενικά τα φάρμακα για γαστροπροστασία πρέπει να χορηγούνται αν υπάρχει ιστορικό αιμορραγίας από το γαστρεντερικό ενώ εχορηγείτο διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία και είναι λογικό να χορηγούνται αν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για αιμορραγία του γαστρεντερικού (μεγάλη ηλικία, ταυτόχρονη χρήση Sintrom, κορτιζόνης, αντιφλεγμονωδών, ενεργό ελικοβακτηρίδιο). Απαγορεύεται η χορήγηση τους σαν ρουτίνα σε όλους τους υπόλοιπους ταυτόχρονα με τη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή.

# Σε περιπτώσεις διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας ή Τριπλής ή διπλής αντιθρομβωτική θεραπείας, θα χορηγηθεί γαστροπροστατευτικό φάρμακο είτε η Φαμοτιδίνη (π.χ. Peptan) είτε κάποια Πραζόλη π.χ. Παντοπραζόλη (Controloc, Pantium) ή Ραμπεπραζόλη (Pariet).

Η Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) και η Εσομεπραζόλη (π.χ. Nexium) μειώνουν τη μετατροπή της Κλοπιδογρέλης στους ενεργούς μεταβολίτες της, οπότε πρέπει να αποφεύγονται στην περίπτωση που λαμβάνεται αυτή.

ΑΝ ΧΡΕΙΑΣΤΕΙ ΜΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ, ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΝΕΑΣ ΓΕΝΙΑΣ STENT (DES)

Α) Ιδανικά περιμένουμε να περάσουν τουλάχιστον 6 ΜΗΝΕΣ από την τοποθέτηση του DES, (οδηγία τύπου Ι) για να γίνει η εγχείρηση και η διακοπή της Κλοπιδογρέλης. Αν είναι δυνατόν ΔΕΝ σταματούμε την Ασπιρίνη πριν την εγχείρηση. (Σε νευροχειρουργική ή οπισθοβολβική ή προστατική εγχείρηση καλύτερα να σταματά και η Ασπιρίνη). Η Κλοπιδογρέλη επαναχορηγείται όσο το δυνατό συντομότερα μετά την εγχείρηση με αρχική δόση εφόδου 300 mg, και μετά 75 mg ημερησίως.

Β) Η εγχείρηση πρέπει να καθυστερήσει ΟΠΩΣΔΗΠΟΤΕ 3 ΜΗΝΕΣ  από την τοποθέτηση του DES. (οδηγία τύπου ΙΙΙ)

Γ) Για το διάστημα μεταξύ 3 και 6 μηνών, πρέπει να συναποφασίσουν ο χειρούργος με τον καρδιολόγο, τον αναισθησιολόγο και τον ασθενή, αναλόγως του κινδύνου σε περίπτωση που αναβληθεί η εγχείρηση και του κινδύνου θρόμβωσης στο DES αν δεν αναβληθεί αυτή. (οδηγία τύπου ΙΙβ)

Θεραπεία γεφύρωσης με παρεντερικό αντιαιμοπεταλιακό ΙΙβ/ΙΙΙα (tirofiban ή eptifibatide) ή με αντιπηκτικό (ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους π.χ. Clexane), με τις υπάρχουσες γνώσεις, ΔΕΝ συστήνεται.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043#108531416

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#207818666

https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehx419

http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/03/28/CIR.0000000000000404.full.pdf

http://circinterventions.ahajournals.org/content/8/10/e003208.full

http://europace.oxfordjournals.org/content/17/10/1467

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=2275675#tab1

http://circ.ahajournals.org/content/130/25/e344.full