Ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας (Mitral regurgitation ή MR) λέγεται η μη στεγανή σύγκληση των δυο φύλλων (γλωχίνων) της, οπότε όταν συσπάται η αριστερή κοιλία το αίμα που βρίσκεται σ’ αυτήν εκτοξεύεται δυστυχώς και προς τα πίσω στον αριστερό κόλπο, αντί μόνο στην αορτή όπως είναι το σωστό.

Έτσι στην Ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας αφ’ ενός μεν εκτοξεύεται λιγότερο αίμα προς την αορτή, αφ’ ετέρου δε, δεν μπορεί να αναρροφηθεί εύκολα το αίμα από τους πνεύμονες.

Οι άνθρωποι άνω των 75 ετών παρουσιάζουν μέτρια προς βαρειά ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας σε ποσοστό 12.5%.

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Η χρόνια ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας μπορεί να είναι πρωτοπαθής, από βλάβη δομικών στοιχείων της βαλβίδας (γλωχίνων, τενοντίων χορδών, θηλοειδών μυών) ή να είναι δευτεροπαθής, λόγω διάτασης της αριστερής κοιλίας από καρδιακή ανεπάρκεια, με φυσιολογική όμως βαλβίδα (π.χ. από στεφανιαία νόσο, διατατική μυοκαρδιοπάθεια κλπ.)

[Η πρωτοπαθής ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, προκαλείται στις ανεπτυγμένες χώρες κυρίως από πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας (παλιότερα ήταν συχνή η βλάβη της από ρευματικό πυρετό).

Αυτή οφείλεται σε μυξωματώδη εκφύλιση της βαλβίδας στα νεότερα άτομα, ενώ σε μεγαλύτερες ηλικίες οφείλεται σε εκφύλιση λόγω μείωσης των συνδετικών και ελαστικών στοιχείων στην βαλβίδα.]

Η βαρειά πρωτοπαθής ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας αργότερα οδηγεί σε οξύ πνευμονικό οίδημα και σε δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Αν δεν διορθωθεί προκαλεί τελικά θάνατο (περίπου 50% στην 5ετία).

Η θεραπεία της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας είναι φαρμακευτική και αν χρειάζεται και επεμβατική.

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ

Σε όσους έχουν βαρειά πρωτοπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, η εγχείρηση αποτελεί την πρώτη επιλογή σε ανθρώπους:

α) με έντονα συμπτώματα

β) σε ασυμπτωματικούς με κολπική μαρμαρυγή ή με συστολική πνευμονική υπέρταση (> 50 mm Hg) ή αν το κλάσμα εξωθήσεως τους είναι < 60% (ή η LVESD ≥45 mm)

[ή αν η LVESD είναι ≥40 mm και επιπλέον υπάρχει: είτε μεγάλη διάταση του αριστερού κόλπου (≥60 mL/m² BSA) είτε πρόπτωση της μιτροειδούς με την άκρη της γλωχίνας να γυρνά προς τον αριστερό κόλπο (flail leaflet).]

# Η εγχείρηση δεν προσφέρει όφελος επιβίωσης στη δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Συνιστάται σχεδόν μόνο αν ο ασθενής χρειάζεται να υποβληθεί σε εγχείρηση bypass και η δευτεροπαθής ανεπάρκεια είναι βαριά.

Γενικά προτιμάται η επιδιόρθωση της βαλβίδας (βαλβιδοπλαστική) αντί της αντικατάστασης της, εφ’ όσον  το επιτρέπει η ανατομία  της βαλβίδας.

Αν χρειάζεται αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας, αυτή μπορεί να γίνει είτε με μηχανική (για μικρότερους των 65-70 ετών) είτε με βιολογική βαλβίδα (ανθρώπινη, χοιρινή ή βόεια).

Όμως σε ένα μεγάλο ποσοστό δεν μπορεί να διενεργηθεί εγχείρηση λόγω πολύ μεγάλου κινδύνου θανάτου (από μεγάλη ηλικία, από μείωση της σύσπασης της αριστερής κοιλίας ή από τη συνύπαρξη βαρειών παθήσεων).

Λόγω αυτής της ανάγκης κατά τα τελευταία χρόνια έχουν εξελιχθεί μέθοδοι που βελτιώνουν την ανεπάρκεια, χωρίς να γίνεται εγχείρηση.

[Σε εγχείρηση της μιτροειδούς βαλβίδας με ταυτόχρονη βαλβιδοπλαστική της τριγλώχινας βαλβίδας (σε μέτρια ή ελαφριά ανεπάρκεια της), συγκριτικά με την εγχείρηση της μιτροειδούς μόνο: Στα 2 χρόνια μειώθηκε η πιθανότητα αύξησης της βαρύτητας της ανεπάρκειας της τριγλώχινας αλλά αυξήθηκε η ανάγκη για τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη (κυρίως λόγω κολποκοιλιακού αποκλεισμού) από το 2.5% στο 14.1%/

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2115961]

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/36/2739/4095039#115331418

ΟΙ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ (ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΑ)

Αυτές γίνονται με καθετήρα που εισάγεται από φλέβα (διαδερμικά), τρυπά το μεσοκολπικό διάφραγμα και φτάνει στην “χαλασμένη” μιτροειδή βαλβίδα είτε για να την επιδιορθώσει είτε για να την αντικαταστήσει.

(Η απόφαση για το αν είναι εφικτή μια διαδερμική τεχνική και επιπλέον η καθοδήγηση κατά τη διάρκεια της, γίνεται με τη χρησιμοποίηση διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήματος και τρισδιάστατης απεικόνισης της μιτροειδούς βαλβίδας.)

Α) Τα συστήματα διαδερμικής “επιδιόρθωσης” που μικραίνουν τη χαραμάδα ανάμεσα στα φύλλα της βαλβίδας και είναι 3 ειδών: Η επιδιόρθωση με συσκευή που “συρράπτει ” (ενώνει) τα δυο φύλλα της βαλβίδας, η άμεση βαλβιδοπλαστική και η έμμεση βαλβιδοπλαστική.

1) Για την “ένωση” των φύλλων της βαλβίδας (edge-to-edge) υπάρχουν δυο συσκευές μέχρι σήμερα, το MitraClip σύστημα της Abbott, με > 80.000 τοποθετήσεις σε όλη τη γη και το νέο σύστημα PASCAL της Edward.

2) Με τη διαδερμική άμεση βαλβιδοπλαστική τοποθετείται συνθετικός ενισχυτικός δακτύλιος που υποστηρίζει τον ανατομικό μιτροειδικό δακτύλιο (annulus) από όπου εκφύονται τα δυο φύλλα της βαλβίδας, οπότε μικραίνει το κενό ανάμεσα τους σε περίπτωση δευτεροπαθούς ανεπάρκειας της βαλβίδας (π.χ. Edwards Cardioband mitral reconstruction system, Millipede IRIS complete annuloplasty ring).

3) Για τη διαδερμική έμμεση βαλβιδοπλαστική τοποθετούνται συσκευές που ασκούν εξωτερικά περιμετρική δύναμη στο δακτύλιο (annulus) από όπου εκφύονται τα δυο φύλλα της βαλβίδας, οπότε μικραίνει το κενό ανάμεσα τους (π.χ. Carillon Mitral Contour System και MVRx ARTO System).

Β) Τα συστήματα διαδερμικής “αντικατάστασης” της μιτροειδούς βαλβίδας (Transcatheter mitral valve implantation ή TMVI)είναι δυο ειδών:

i) Αυτά που χρησιμοποιούν παράτυπα συσκευές που προορίζονται για TAVI  (TAVR = διαδερμική αντικατάσταση της στενωμένης αορτικής βαλβίδας)

Στην ανωτέρω εικόνα φαίνεται μια βαλβίδα Sapien 3 που τοποθετείται στη θέση μιας χαλασμένης βιολογικής βαλβίδας της μιτροειδούς (αυτή είχε τοποθετηθεί παλιότερα με εγχείρηση).

ii) Συσκευές εξειδικευμένες για τη μιτροειδή βαλβίδα, που προς το παρόν δεν έχουν πάρει πράσινο φως για χρησιμοποίηση σε ανθρώπους.

ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ MITRACLIP ΤΗΣ ABBOTT

Το σύστημα MITRACLIP είναι το πρώτο διαδερμικό σύστημα που χρησιμοποιήθηκε.

Έχει εγκριθεί από το FDA για δυο περιπτώσεις συγκεκριμένων ασθενών με βαρειά ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας:

# Σαν παρηγορητική θεραπεία σε βαρειά χρόνια εκφυλιστική (όχι ρευματική) πρωτοπαθή ανεπάρκεια της, που έχουν λογικό προσδόκιμο επιβίωσης, αλλά μεγάλη πιθανότητα χειρουργικού θανάτου (> 6% αν θα γινόταν βαλβιδοπλαστική, > 8% αν θα γινόταν αντικατάσταση της βαλβίδας).

# Σαν θεραπεία δευτεροπαθούς ανεπάρκειας της από καρδιακή ανεπάρκεια, όταν η μέγιστη ανεκτή υπάρχουσα θεραπεία, φαρμακευτική κυρίως, δεν επαρκεί.

Σ’ αυτήν, το MITRACLIP προσφέρει επιπλέον της μείωσης των συμπτωμάτων και όφελος επιβίωσης. Αυτή η ένδειξη έγινε πρόσφατα δεκτή από το FDA. (Η εγχείρηση δεν προσφέρει όφελος επιβίωσης στη δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας.)

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://smw.ch/article/doi/smw.2019.20023#d06ebe3d900c4e458bf80e9436c13452d24e7246

Ενημερώθηκε στις 3/9/2023

Βακτηριακή Ενδοκαρδίτιδα (Infective Endocarditis) είναι η μόλυνση του εσωτερικού της καρδιάς (ενδοκάρδιο, βαλβίδες, τενόντιες χορδές, οπή μεσοκολπικής επικοινωνίας) που οφείλεται στην είσοδο μικροβίων (κυρίως Στρεπτόκοκκου ή Σταφυλόκοκκου ή Εντερόκοκκου) στο αίμα (βακτηριαιμία).

# Τα συμπτώματα της Βακτηριακής Ενδοκαρδίτιδας δεν είναι ειδικά, αλλά συνήθως υπάρχει πυρετός και ρίγος. Μπορεί να υπάρχουν εξάντληση, νυκτερινοί ιδρώτες, ανορεξία, απώλεια βάρους, μυαλγίες και αρθραλγίες.

# Η μόλυνση αφορά:

α) Το ενδοκάρδιο (εσωτερική επιφάνεια της καρδιάς) και τις βαλβίδες με βλάβη.

(Το ενδοκάρδιο μολύνεται ευκολότερα αν υπάρχει μη διορθωμένη κυανωτική συγγενής καρδιοπάθεια ή συγγενής καρδιοπάθεια που έγιναν shunts ή μπήκαν προσθέσεις.)

β) Οτιδήποτε ξένο υλικό έχει τοποθετηθεί ιατρικά, π.χ. τεχνητές βαλβίδες (με εγχείρηση ή διαδερμική τοποθέτηση), προσθετικό υλικό που χρησιμοποιείται για την επιδιόρθωση βαλβίδων (και ίσως σε καλώδια βηματοδοτών ή απινιδωτών).

# Τα μικρόβια αργότερα ενώνονται με αιμοπετάλια και ινώδες οπότε δημιουργούνται οι εκβλαστήσεις (Vegetations).

# Η Βακτηριακή Ενδοκαρδίτιδα προκαλεί καρδιακή ανεπάρκεια, βαλβιδική ανεπάρκεια, και εμβολικά επεισόδια από κερματισμό των εκβλαστήσεων.

ΣΕ ΠΟΙΟΥΣ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ?

ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΓΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ:

>> Υψηλού κινδύνου μόλυνσης – Χορήγηση εφ’ όρου ζωής:

# Αν υπήρξε Βακτηριακή Ενδοκαρδίτιδα στο παρελθόν

# Σε ύπαρξη προσθετικών βαλβίδων (τοποθετημένες με εγχείρηση ή διαδερμικά)

# Σε ύπαρξη οποιοδήποτε υλικού για διόρθωση βαλβίδας

# Σε ύπαρξη συγγενούς καρδιοπάθειας, χειρουργημένης ή μη (εξαιρείται η ύπαρξη μονήρους βαλβιδικής βλάβης) ιδίως αν είναι κυανωτική μη χειρουργημένη

# Σε ύπαρξη συσκευής υποβοήθησης κοιλίας της καρδιάς.

>> Αντιβιοτική προφύλαξη μπορεί να ληφθεί υπ’ όψιν (οδηγία ΙΙβ) σε ασθενείς με μεταμοσχευμένη καρδιά.

>> Υψηλού κινδύνου μόλυνσης – Χορήγηση για 6 μήνες:

 # Σε ύπαρξη Συσκευών σύγκλησης διαφράγματος (μεσοκολπικού ή μεσοκοιλιακού)

# Σε ύπαρξη Συσκευής σύγκλησης κολπικού ωτίου, αγγειακά μοσχεύματα, φίλτρου στην κάτω κοίλη φλέβα, central venous system ventriculo-atrial shunts κλπ.

# Σε ύπαρξη προσθετικού υλικού στην καρδιά άσχετου με βαλβίδα.

>> Σε ασθενείς ΜΕΤΡΙΟΥ κινδύνου για Βακτηριακή Ενδοκαρδίτιδα ΔΕΝ χορηγείται αντιβιοτική προφύλαξη σαν ρουτίνα, αλλά ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΛΗΦΘΕΙ ΥΠ’ ΟΨΙΝ ανάλογα με την περίπτωση του κάθε ανθρώπου (οδηγία ΙΙβ):

#   Σε Βαλβιδοπάθεια ρευματικής ή εκφυλιστικής ή συγγενούς (ακόμη και σε διγλώχινα αορτική βαλβίδα) αιτιολογίας.

# Σε ύπαρξη βηματοδότη ή εμφυτεύσιμου απινιδωτή

# Σε Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια

Οι περιπτώσεις που θα χορηγηθεί Αντιβιοτική Προφύλαξη:

>> Σε εξαγωγή δοντιού, σε χειρισμούς στα ούλα ή γύρω από δόντι ή σε διάτρηση του βλεννογόνου ή σε ενδο-οδοντική θεραπεία (απονεύρωση) ή σε τοποθέτηση εμφυτεύματος ή σε βιοψία στο στόμα κλπ.

> Αντιβιοτική προφύλαξη μπορεί να ληφθεί υπ’ όψιν (οδηγία ΙΙβ) σε ασθενείς υψηλού κινδύνου που θα υποβληθούν σε θεραπευτική ή διαγνωστική επέμβαση στα συστήματα γαστρεντερικό, αναπνευστικό, ουροποιητικό, μυοσκελετικό ή στο δέρμα.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehad193/7243107

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.11.035

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/44/3075/2293384

ΤΟ ΤΡΥΠΗΜΑ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΤΟ ΤΑΤΟΥΑΖ

# Το τρύπημα του σώματος και ιδίως της γλώσσας όπως και το τατουάζ, πρέπει να αποφεύγονται ιδίως στους υψηλού κινδύνου για Βακτηριακή Ενδοκαρδίτιδα όπως και σε όσους έχουν βλάβη σε βαλβίδα.

Πάντως αν διενεργηθούν, χρειάζεται πλήρης αντισηψία, χωρίς να συνιστάται προληπτική αντιβίωση.

ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ?

# Ενδοκαρδίτιδα μπορεί να συμβεί είτε από την μικρού βαθμού επαναλαμβανόμενη βακτηριαιμία είτε από μεγάλου βαθμού βακτηριαιμία κατά τις διάφορες ιατρικές “επεμβάσεις” ακόμη και χωρίς να υπάρχουν καρδιακές “βλάβες”.

Α) Είσοδος μικροβίων από το στόμα:

# Μικρού βαθμού επαναλαμβανόμενη βακτηριαιμία συμβαίνει σε καθημερινές δραστηριότητες όπως το βούρτσισμα των δοντιών και το μάσημα της τροφής, ιδίως αν η υγιεινή των δοντιών δεν είναι καλή.

### Συνεπώς έχει τεράστια σημασία η καλή υγιεινή στα δόντια και το στόμα.

# Μεγάλη βακτηριαιμία συμβαίνει σε εξαγωγή δοντιού, σε χειρισμούς στα ούλα ή γύρω από δόντι ή σε διάτρηση του βλεννογόνου ή σε ενδο-οδοντική θεραπεία (απονεύρωση) ή σε τοποθέτηση εμφυτεύματος κλπ.

## Σε περίπτωση που θα τοποθετηθεί προσθετική βαλβίδα ή ξένο υλικό στην καρδιά ή στα αγγεία συνιστάται, τουλάχιστον 2 εβδομάδες προηγουμένως, να γίνει διόρθωση όλων των πιθανών οδοντικών εστιών μόλυνσης.

# Υπολογίζεται ότι σε οδοντικές “επεμβάσεις” συμβαίνει 1 περίπτωση Βακτηριακής Ενδοκαρδίτιδας (Β.Ε.) ανά 45.000 επεμβάσεις χωρίς προστασία αντιβίωσης και 1 περίπτωση Β.Ε. ανά 150.000 επεμβάσεις με αντιβιοτική προφύλαξη.

# Από την άλλη, η χορήγηση αντιβίωσης έχει ένα μικρό κίνδυνο αλλεργίας. Πάντως η θανατηφόρα αλλεργία από τη χορήγηση Αμοξυκιλλίνης (π.χ. Amoxil) από το στόμα, είναι σπάνια.

# Η χορηγούμενη προληπτική αντιβίωση είναι συνήθως Αμοξυκιλλίνη 2 γραμμάρια από το στόμα 1 ώρα πριν (σε παιδιά 50 mg/κιλό βάρους).

Σε περίπτωση γνωστής αλλεργίας στην Αμοξυκιλλίνη (ή την Πενικιλλίνη) χορηγείται Κεφαλοσπορίνη ή Αζιθρομυκίνη ή Κλαριθρομυκίνη.

Β) Είσοδος μικροβίων από ΑΛΛΑ σημεία του σώματος:

>> ΔΕΝ υπάρχει απαγόρευση και μπορεί να ενδεχομένως να χορηγηθεί (οδηγία ΙΙβ) προληπτική αντιβίωση αν ο “ασθενής” είναι υψηλού κινδύνου, σε “επέμβαση” διαγνωστική ή θεραπευτική του ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού, του ουροποιητικού, του γυναικολογικού, του γαστρεντερικού, του δέρματος και των μαλακών μορίων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

2023 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehad193/7243107

2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000503

Μια πρόσφατη μελέτη υποστηρίζει ότι στη βαρειά (Vmax πάνω από 4 μέτρα /sec) Ασυμπτωματική Στένωση της Αορτικής Βαλβίδας πρέπει να διενεργείται αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας ΝΩΡΙΤΕΡΑ από ότι συνιστούν οι σημερινές οδηγίες, σε δύο περιπτώσεις:

Α) Αν το όριο του κλάσματος εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας είναι ΜΙΚΡΟΤΕΡΟ από 60%, αντί για μικρότερο από 50% που ισχύει σήμερα..

Β) Αν η Vmax είναι πάνω από 5 μέτρα /sec, (άσχετα από τον εγχειρητικό κίνδυνο).

[# Κλάσμα Εξωθήσεως της Αριστερής Κοιλίας = Το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της).

# Vmax = Η μέγιστη ταχύτητα ροής του αίματος στο σημείο της στενωμένης βαλβίδας.

– Και τα δύο μετρούνται με το Υπερηχοκαρδιογράφημα]

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2703125

Όταν βρεθεί βαρειά Στένωση της Αορτικής Βαλβίδας και υπάρχουν ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ διενεργείται ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ εγχείρηση αντικατάστασης με τεχνητή βαλβίδα (SAVR) ή διαδερμική τοποθέτηση τεχνητής βαλβίδας μέσω καθετήρα (οι Αμερικανοί την ονομάζουν TAVR και οι Ευρωπαίοι την ονομάζουν TAVI).

(Τα συμπτώματα αυτά είναι η λιποθυμία, η στηθάγχη, η εξάντληση και η δύσπνοια στο βάδισμα.)

Ενημερώθηκε στις 19/3/2019

Η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι η συχνότερη βαλβιδοπάθεια στις αναπτυγμένες χώρες.

Μερικοί ασθενείς με στένωση της αορτικής βαλβίδας χρειάζονται εγχείρηση, για αντικατάστασή της με τεχνητή βαλβίδα.

Έτσι άρχισε να τοποθετείται πάνω στην βαρειά στενωμένη αορτική βαλβίδα, μια εκπτυσσόμενη τεχνητή βαλβίδα που μπαίνει μέσω καθετήρα, από τη μηριαία αρτηρία (η τοποθέτηση μέσω του θώρακα δεν συνιστάται πια).

 Η μέθοδος ονομάζεται TAVR στις ΗΠΑ (TAVI στην Ευρώπη) και χρησιμοποιείται σε βαρειά συμπτωματική στένωση της αορτικής βαλβίδας αντί της εγχείρησης, σε ανθρώπους >75 ετών, αν η χειρουργική θνητότητα εκτιμάται >4%.

Ο ανωτέρω πίνακας αναφέρει πότε προτιμάται η εγχείρηση (SAVR) και πότε προτιμάται η TAVI (TAVR). Συστάσεις της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (2017)

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/36/2739/4095039

Σύμφωνα με μια πρόσφατη μελέτη (SURTAVI trial) που επιδοτήθηκε από τη εταιρία Medtronic, η μέθοδος δοκιμάστηκε και σε συμπτωματικούς ασθενείς μέσου όρου ηλικίας 80 ετών με  χειρουργική θνητότητα βάσει του STS score 4.5%.

Τα αποτελέσματα της 2ετίας ήταν παρόμοια με της εγχείρησης ανοικτής καρδιάς (θάνατος + σημαντικό εγκεφαλικό, περίπου 13%).

[Η TAVR είχε περισσότερα περιστατικά υπολειπόμενης αορτικής ανεπάρκειας και αυξημένη ανάγκη για τοποθέτηση βηματοδότη (26%).

Η SAVR (εγχείρηση) είχε περισσότερη πιθανότητα οξείας νεφρικής βλάβης, νέας κολπικής μαρμαρυγής και ανάγκης μεταγγίσεων.]

Ο σκοπός της τοποθέτησης TAVR ή TAVI είναι κυρίως η βελτίωση της ποιότητας της ζωής.

http://watchlearnlive.heart.org/CVML_Player.php?moduleSelect=replac

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1838843#sec3.5

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=2473589

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=2473588

Πρόσφατα έγιναν γνωστά τα αποτελέσματα 5ετίας της μελέτης CoreValve  από τις Η.Π.Α., που αφορούν ανθρώπους 83 ετών και υψηλή χειρουργική θνητότητα 7.4%.

Σ’ αυτά είτε με την TAVR είτε με την SAVR η ολική θνητότητα (5ετίας) ήταν παρόμοια, περίπου 55% ενώ και τα μείζονα εγκεφαλικά ήταν παρόμοια περίπου 13%.

http://www.onlinejacc.org/content/72/22/2687

Η TAVR άρχισε να χρησιμοποιείται και σε ασθενείς που ο χειρουργικός κίνδυνος θανάτου τους είναι ενδιάμεσος > 4% (μελέτη SAPIEN 3).

http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm517281.htm

Στο συνέδριο του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας (ACC) που τελείωσε χθες στη Νέα Ορλεάνη, παρουσιάστηκε η μελέτη PARTNER 3 (71 κέντρα, 1000 ασθενείς μέσης ηλικίας 73 ετών) όπου η TAVR δοκιμάστηκε και σε ανθρώπους χαμηλού χειρουργικού κινδύνου θανάτου 1.9% με τη SAVR (σύμφωνα με το STS score της Ένωσης Αμερικάνων Θωρακοχειρουργών).

Σε όσους δεν έγινε άλλη ταυτόχρονη επέμβαση για στεφανιαία νόσο (PCI ή CABG), οι θάνατοι στον 1 χρόνο ήταν 1.1% με την TAVR και 2.4% με την SAVR. Τα σημαντικά εγκεφαλικά ήταν 1.3% και 2.7% αντίστοιχα.

Παρ’ όλο που η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική, τα αποτελέσματα στον 1 χρόνο μετά από TAVR ή  SAVR, έδειξαν ότι η TAVR μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε όσους έχουν μικρό χειρουργικό κίνδυνο θανάτου, 1.9% με τη SAVR.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1814052

Όμως παρ’ όλη την ευκολία της, η TAVR παρουσιάζει 3 προβλήματα συγκριτικά με την SAVR: 1) Με αυτήν αυξάνεται η ανάγκη τοποθέτησης βηματοδότη, 2) αυξάνεται η πιθανότητα ανεπάρκειας της τεχνητής αορτικής βαλβίδας (όσο μεγαλύτερος ο βαθμός ανεπάρκειας, τόσο μεγαλύτερη η θνητότητα) και 3) υπάρχει πρόβλημα- ερώτημα για την ανθεκτικότητα της βαλβίδας της TAVR.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109718393975?via%3Dihub

# Όμως ο κίνδυνος θανάτου μετά τα 3.5 χρόνια φαίνεται ότι είναι μεγαλύτερος με την TAVR (ή TAVI), συγκριτικά με την εγχείρηση (SAVR).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Είναι σοφό να ακολουθούμε τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής (ESC) και της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας (ΑΗΑ/ACC) για το θέμα.

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις τελευταίες οδηγίες των ΑΗΑ/ACC του 2017.

https://ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000503

Ο πιο πάνω πίνακας είναι από τις οδηγίες της ESC του 2017.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/36/2739/4095039#115331374

http://newheartvalve.com/hcp/tavr-overview?video=1&content=45&field=content_3#2

Πρόπτωση της Μιτροειδούς Βαλβίδας είναι η παθολογική αναστροφή και πρόπτωση τμημάτων της μιας ή και των δυο γλωχίνων της, προς τον αριστερό κόλπο κατά την συστολή της αριστερής κοιλίας. Είναι η συχνότερη βαλβιδοπάθεια και παρατηρείται στο 0.6- 3% του πληθυσμού και λίγο συχνότερη στις γυναίκες. (Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται το ποσοστό).

Αυτή οφείλεται σε προοδευτικά εξελισσόμενη, για 10ετίες, εκφύλιση του συνδετικού ιστού της βαλβίδας της μιτροειδούς και των τενοντίων χορδών, λόγω γονιδιακών ανωμαλιών.

(παρακάτω υπάρχουν πληροφορίες για τη συσκευή της μιτροειδούς βαλβίδας)

Λόγω της μείωσης της ισχύος του συνδετικού ιστού της βαλβίδας και εξ’ αιτίας της πίεσης που ασκείται σ’ αυτήν κάθε φορά που συσπάται η αριστερή κοιλία, μεγαλώνει  σιγά-σιγά η επιφάνεια της βαλβίδας και επιπλέον γυρνά προς τα πίσω αργότερα, προσπίπτοντας στον αριστερό κόλπο. Επιπλέον για τους ίδιους λόγους οι τενόντιες χορδές γίνονται λεπτότερες και επιμηκύνονται.

Αν η Πρόπτωση της Μιτροειδούς Βαλβίδας (πρόπτωση από τούδε) είναι πολύ μεγάλη, τα δύο φύλλα της βαλβίδας δεν εφάπτονται πλήρως μεταξύ τους οπότε από την χαραμάδα που παραμένει, μια ποσότητα αίματος επιστρέφει προς τα πίσω, ανάποδα, στον αριστερό κόλπο κατά την σύσπαση της αριστερής κοιλίας. Όταν συμβαίνει αυτό έχουμε ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας (Α.Μ.Β). Αυτή μπορεί να κυμαίνεται από ελάχιστη ως πολύ βαρειά.

Η μεγάλη πλειοψηφία των ανθρώπων με πρόπτωση είτε δεν παρουσιάζουν Α.Μ.Β., είτε παρουσιάζουν μικρή μόνο Α.Μ.Β., οπότε σε αυτούς χρειάζεται μόνο τακτική παρακολούθηση και εφαρμογή υγιεινο-διαιτητικών μέτρων.

Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας είναι η πρώτη αιτία πρωτοπαθούς (δηλαδή από βλάβη της ίδιας της βαλβίδας) Ανεπάρκειας της Μιτροειδούς Βαλβίδας και αποτελεί την συχνότερη αιτία για εγχείρηση στην μιτροειδή βαλβίδα, στις αναπτυγμένες χώρες.

Η γενική πρόγνωση της πρόπτωσης είναι άριστη, εκτός ενός μικρού ποσοστού (περίπου 7%) που θα εξελιχθεί σε βαρειά ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας και ενός ελάχιστου ποσοστού θα παρουσιάσει σοβαρές επιπλοκές όπως βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα ή αιφνίδιο θάνατο από κοιλιακή ταχυκαρδία κοιλιακή μαρμαρυγή (κυρίως λόγω ίνωσης με LGE+) ή θα χρειαστεί επείγουσα εγχείρηση λόγω ρήξης τενόντιας χορδής.

Συνήθως η πρόπτωση είναι πρωτοπαθής, από βλάβη στη βαλβίδα και τις τενόντιες χορδές και άλλες φορές είναι δευτεροπαθής από μειωμένη αιμάτωση και δυσλειτουργία των θηλοειδών μυών (ισχαιμία του μυοκαρδίου).

Στο άρθρο θα αναφερθούμε μόνο στην πρωτοπαθή πρόπτωση.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΑΛΒΙΔΑ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ

Η βαλβίδα της μιτροειδούς είναι μια από τις τέσσερις που υπάρχουν στην καρδιά. Αυτή ανοίγει (για περάσει το αίμα από τον αριστερό κόλπο στην αριστερή κοιλία) και κλείνει (για να μην επιστρέψει προς τα πίσω το αίμα) διαδοχικά, σε όλη τη ζωή μας.

Η συσκευή της βαλβίδας αποτελείται την κυκλική βάση (μιτροειδικός δακτύλιος) από όπου εκφύονται οι γλωχίνες, από δυο φύλλα- γλωχίνες, από δυο θηλοειδείς μυς που εκφύονται από το εσωτερικό της αριστερής κοιλίας και από τις τενόντιες χορδές που ξεκινούν από τους θηλοειδείς μυς και καταλήγουν στην ελεύθερη άκρη των γλωχίνων.

Οι τενόντιες χορδές μαζί με τους θηλοειδείς μυς χρειάζονται για να μην αναστρέφονται οι δύο γλωχίνες της μιτροειδούς βαλβίδας προς τους κόλπους όταν συσπάται η αριστερή κοιλία.

ΑΙΤΙΕΣ – ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ

Η πρόπτωση δημιουργείται από πολλές διαφορετικές γενετικές διαταραχές και επιπλέον ίσως στην διάρκεια των σταδίων της συμμετέχουν και περιβαλλοντικοί παράγοντες (π.χ. κάπνισμα, υπέρταση).

Η εκφύλιση στην πρόπτωση εμφανίζεται με δυο διαφορετικές ιστοπαθολογικές εικόνες. Δεν γνωρίζουμε αν αυτές είναι διαδοχικές εικόνες του ίδιου συνδρόμου ή αν είναι δυο διαφορετικά γενετικά σύνδρομα.

Στα άτομα κάτω των 55 ετών συνήθως η εκφύλιση είναι μυξωματώδης  και οφείλεται σε εκβλαστήσεις κολλαγόνου ιστού, πάχυνση και επιμήκυνση των γλωχίνων.

Σε μεγαλύτερες ηλικίες, συνήθως οφείλεται σε εκφύλιση λόγω μείωσης των συνδετικών και ελαστικών στοιχείων στην βαλβίδα.

Στην πρόπτωση οι τενόντιες χορδές περιέχουν λιγότερο κολλαγόνο από τις φυσιολογικές, είναι λεπτότερες, έχουν μεγαλύτερο μήκος και μερικές φορές σπάνε, ιδίως σε όσους είναι μεγαλύτεροι των 60 ετών.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ- ΕΜΦΑΝΙΣΗ

Αυτή είναι η συχνότερη βαλβιδοπάθεια και παρατηρείται σχεδόν στο 3% του πληθυσμού (περίπου 300.000 Έλληνες), κυρίως μετά την ηλικία των 30 ετών, με την ίδια περίπου κατανομή ανά 10ετία μέχρι την ηλικία των 80 ετών και σχεδόν με την ίδια συχνότητα σε άντρες και γυναίκες.

Παρ’ όλο που υπάρχει η γονιδιακή ανωμαλία από την γέννηση, στα παιδιά και στους νεαρούς ενήλικες η πρόπτωση δεν είναι συχνή (0.3% και 0.6% αντίστοιχα).

Οι γονιδιακές ανωμαλίες που προκαλούν πρόπτωση συνήθως προκαλούν σποραδική εμφάνιση της, μερικές φορές όμως είναι κληρονομικές οπότε αυτή παρατηρείται και σε άλλα άτομα της ίδιας οικογένειας.

Η πρόπτωση μπορεί να συνυπάρχει με ορισμένα σύνδρομα (Συνδρομική πρόπτωση) όπως με το σύνδρομο Marfan, με το σύνδρομο Ehlers-Danlos, με τον πολυκυστικό νεφρό, με την ατελή οστεογένεση, με σκελετικές ανωμαλίες (π.χ. σκολίωση), με νόσο του Graves (αυτοάνοσος υπερθυρεοειδισμός), με νόσο του Ebstein (συγγενής ανωμαλία της καρδιάς), με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια και με άλλες παθήσεις.

(Το σύνδρομο Marfan είναι κληρονομική πάθηση του συνδετικού ιστού και σε όσους το παρουσιάζουν είναι συνήθης η πρόπτωση).

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση της πρόπτωσης γενικά είναι άριστη, αν δεν υπάρχει ή υπάρχει μικρού μόνο βαθμού ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας (οπότε η θνητότητα είναι ίδια με του γενικού πληθυσμού).

Ένα μικρό ποσοστό (περίπου 7%) θα εξελιχθεί σε βαρειά Α.Μ.Β. και θα αντιμετωπιστεί με τις οδηγίες για την Α.Μ.Β..

>> Επιπλέον η Πρόπτωση της Μιτροειδούς Βαλβίδας μπορεί να συνυπάρχει με MAD περίπου στο 50% των ανθρώπων με μυξωματώδη πρόπτωση.

ΜΑD = Η Συστολική αποσύνδεση του μιτροειδικού δακτυλίου στο σημείο της οπισθίας γλωχίνας από το μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας και η μετακίνηση του προς τον αριστερό κόλπο.

Υπ’ όψιν ότι η ΜΑD μπορεί να υπάρχει και μόνη της, χωρίς Πρόπτωση της Μιτροειδούς Βαλβίδας.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ  

Η διάγνωση της γίνεται είτε κατά την ακρόαση του θώρακα, όπου ακούγεται ένα ή περισσότερα κλικ περίπου στο μέσον της συστολής της καρδιάς και επιπλέον και ένα φύσημα μετά, αν υπάρχει ανεπάρκεια της Μ.Β., είτε μπορεί να φανεί σε τυχαία εξέταση με υπερηχοκαρδιογράφημα.

Σε όρθια θέση το κλικ ακούγεται πιο νωρίς, κοντά στην έναρξη της σύσπασης της καρδιάς.

Η διάγνωση της πρόπτωσης πρέπει να γίνεται όπως καθορίζουν οι οδηγίες, ώστε να αποφεύγεται η “υπερδιάγνωση” της και το αχρείαστο άγχος στον άνθρωπο που κατά λάθος βαφτίζεται ότι παρουσιάζει πρόπτωση.

Στο υπερηχοκαρδιογράφημα, που διενεργείται παραστερνικά (επιμήκης τομή) εμφανίζεται μετατόπιση-κίνηση τουλάχιστον 2 χιλιοστών (από το επίπεδο του μιτροειδικού δακτυλίου) της μιάς ή και των δυο γλωχίνων της Μ.Β. προς τον αριστερό κόλπο.

Αν ταυτόχρονα υπάρχει αύξηση του πάχους της γλωχίνας πάνω από τα 5 χιλιοστά ονομάζεται κλασική πρόπτωση, αλλιώς μη κλασική πρόπτωση. Η πάχυνση μπορεί να εκτείνεται σε όλη την επιφάνεια της βαλβίδας ή να υπάρχει μόνο τοπικά στην βαλβίδα.

Η τομή που φαίνονται και οι 4 κοιλότητες της καρδιάς δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για την διάγνωση της πρόπτωσης.

Άλλος τρόπος διάγνωσης της είναι η καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR). Με αυτήν μπορεί να φανεί επιπλέον αν υπάρχει ίνωση στους θηλοειδείς μυς.

Επίσης καλό είναι να τοποθετηθεί Holter (24ωρη καταγραφή ΗΚΓφήματος) για πιθανή ανεύρεση αρρυθμιών και σε μεγαλύτερα άτομα καλό είναι να διενεργηθεί δοκιμασία κοπώσεως για να φανεί η αντοχή στο βάδισμα και πιθανή συνύπαρξη ισχαιμίας.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Η παρακολούθηση της, με το υπερηχοκαρδιογράφημα, γίνεται ανά 2 ως 3 χρόνια. Αν υπάρχει μέτρια ή βαρειά Α.Μ.Β., η παρακολούθηση γίνεται ανά 6 ως 12 μήνες. Αν επιδεινωθούν τα συμπτώματα ή εμφανιστούν νέα, χρειάζεται άμεσος επανέλεγχος.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ-ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Η πρόπτωση συνήθως είναι σχεδόν ασυμπτωματική μέχρι την ηλικία των 50-55 ετών και μετά επιδεινώνεται γρήγορα.

Υπάρχουν δυο φάσεις στα συμπτώματα της πρόπτωσης:

1^η φάση: Συνήθως σε ηλικία 30 ετών μπορεί να ξεκινήσουν ορισμένα συμπτώματα είτε από επιπλοκές της πρόπτωσης είτε από τυχαία συνύπαρξη είτε από αυξημένη δράση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος είτε λόγω ύπαρξης 3^ου χώρου (ο μικρός χώρος λόγω της πρόπτωσης ανάμεσα στην κοιλία και τον κόλπο).

2^η φάση: Μετά την ηλικία των 55-60 ετών εμφανίζεται η περίοδος της ταχείας επιδείνωσης της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας, οπότε τότε εμφανίζονται τα συμπτώματα της Α.Μ.Β..

Τα συμπτώματα που μπορεί να εμφανιστούν στην 1^η φάση είναι: Ακίνδυνος πόνος στον θώρακα (πιθανώς από το stress που υφίστανται οι θηλοειδείς μυς), αίσθημα παλμών (αρρυθμία), ζαλάδες, απώλεια συνειδήσεως, δύσπνοια, άγχος, εξάντληση, ορθοστατικά συμπτώματα (ταχυκαρδία, αρρυθμία, υπόταση σε όρθια θέση) και άλλα.

Μέχρι την ηλικία των 55 ετών περίπου, η συχνότητα καρδιακής ανεπάρκειας, κολπικής μαρμαρυγής, αγγειακού εγκεφαλικού, συγκοπής, πόνων στο στήθος και δύσπνοιας είναι ίδια σε όσους έχουν πρόπτωση με τους υπόλοιπους που δεν έχουν.

Όσοι με πρόπτωση είναι μικρότεροι των 40 ετών μπορεί σπάνια να παρουσιάσουν αιφνίδιο θάνατο με συχνότητα περίπου 1/250.000/έτος.

Περίπου το 7% των αιφνιδίων θανάτων σε άτομα μικρότερα των 40 ετών (13% για τις νεαρές γυναίκες) οφείλονται σε πρόπτωση.

Αυτός μπορεί να συμβεί είτε σε ύπαρξη βαρειάς Α.Μ.Β. σε ηλικία συνήθως άνω των 60 ετών είτε σε μικρότερη ηλικία, κυρίως σε νεαρές γυναίκες, ιδίως αν υπάρχει πρόπτωση και των δυο γλωχίνων.

Ο αιφνίδιος θάνατος μπορεί να συμβεί με δυο τρόπους:

α) Συνήθως συμβαίνει λόγω ίνωσης των θηλοειδών μυών και της περιοχής της αριστερής κοιλίας από όπου εκφύονται αυτοί, λόγω του stress που υφίστανται από την υπερβολική επιμήκυνση τους από την πρόπτωση κατά την συστολή της αριστερής κοιλίας. Η ίνωση στο μυοκάρδιο είναι αρρυθμιογενές υπόστρωμα.

Ίσως στο μέλλον να διενεργούμε καρδιακή τομογραφία μαγνητικού συντονισμού (cMRI) και αν ανευρίσκεται ίνωση στην ανωτέρω περιοχή, να διενεργείται ablation σ’ αυτήν.

 β) Επίσης μπορεί να συμβεί και λόγω αυξημένης δράσης του συμπαθητικού νευρικού συστήματος.

Επίσης λόγω της πρόπτωσης μπορεί να συμβούν θρομβοεβολικά επεισόδια, κυρίως λόγω δημιουργίας κολπικής μαρμαρυγής από μέτρια-βαρειά ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας ή από αιμοπεταλιακούς θρόμβους που δημιουργούνται στην γλωχίνα.

Επιπλέον μπορεί να συμβεί βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, όμως καλώς ή κακώς, δεν συνιστάται πλέον χορήγηση προληπτικής αντιβίωσης (π.χ. πριν οδοντιατρική εργασία που θα παρουσιάσει αιμορραγία).

Αν μελλοντικά, στη 2^η φάση, δημιουργηθεί μέτρια προς βαρειά Α.Μ.Β. (με ή χωρίς ρήξη τενοντίων χορδών), ο ασθενής παρουσιάζει δύσπνοια και τα υπόλοιπα συμπτώματα της βαρειάς Α.Μ.Β.. Η καρδιακή θνητότητα σ’ αυτή τη φάση εξαρτάται κυρίως από την βαρύτητα της ανεπάρκειας της μιτροειδούς και την δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.

Αν υπάρξει ρήξη τενοντίων χορδών ή θηλοειδών μυών έχουμε οξεία Α.Μ.Β..

Περισσότερες πληροφορίες για την Ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας, υπάρχουν εδώ.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η πρόπτωση δεν χρειάζεται θεραπεία εκτός και αν παρουσιάζει μέτρια ή βαρειά ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Η θεραπεία της τότε είναι η θεραπεία της Α.Μ.Β..

Βέβαια αν υπάρχει κάποια αρρυθμία όπως ταχυπαλμία, έκτακτες συστολές ή κολπική μαρμαρυγή, θα δοθεί η ειδική θεραπεία γι’ αυτές. Για την ταχυπαλμία και τις έκτακτες συστολές χορηγούμε β-αναστολέα (π.χ. μετοπρολόλη). (η θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής φαίνεται σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας).

Καλό είναι όποιος έχει αρρυθμίες να απέχει από καφέδες, οινοπνευματώδη, κάπνισμα και από φάρμακα με εφεδρίνη. 

Πιθανώς οι Σαρτάνες τροποποιούν την εξέλιξη της σποραδικής πρόπτωσης.

Όποιος έχει πρόπτωση, πρέπει να βαδίζει, τουλάχιστον 15 χιλιόμετρα εβδομαδιαίως, και κατά το βάδισμα ή την άσκηση χρειάζεται χορήγηση αρκετών υγρών.

Επίσης χρειάζεται να υπάρχει καλή στοματική υγιεινή και ίσως χρειάζονται αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα για την αποφυγή δημιουργίας αιμοπεταλιακών θρόμβων. Επίσης χρειάζεται καλή ρύθμιση της υπέρτασης αν υπάρχει αυτή.

Οι περισσότεροι με πρόπτωση δεν χρειάζεται να αλλάξουν δραστηριότητες και συνήθειες.

*Πρέπει να τονισθεί ότι  οφείλουμε να διαβεβαιώσουμε τον άνθρωπο με πρόπτωση που δεν έχει μέτρια ή βαρειά βαλβιδική ανεπάρκεια, ότι η πρόγνωση του είναι όπως των υπολοίπων ανθρώπων για να μην του δημιουργήσουμε ψυχολογικά προβλήματα χωρίς λόγο.

Συμπερασματικά, το κλειδί είναι να αναγνωρίσουμε όσους έχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών, να προσπαθήσουμε να τις αποτρέψουμε και όσους παρουσιάζουν ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας να τους παρακολουθούμε στενά και όποτε χρειαστεί, να επέμβουμε σύμφωνα με τις οδηγίες για την Α.Μ.Β..

Επίσης είναι φανερή η ανάγκη, εξ’ αιτίας πολλών ελλείψεων στις γνώσεις μας, να γίνουν περισσότερες μελέτες για να ξεκαθαριστούν τα θέματα που αφορούν στην γενετική και στην παθοφυσιολογία της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

• http://circ.ahajournals.org/content/132/7/556.full
• http://circ.ahajournals.org/content/129/21/2158.full.pdf
• https://www.karger.com/Article/FullText/351094
• http://watchlearnlive.heart.org/CVML_Player.php?moduleSelect=prolap

Ενημερώθηκε στις 13/1/2026

Στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι η χρόνια συνεχώς επιδεινούμενη εκφυλιστική πάθηση της, όπου η βαλβίδα στενεύει προοδευτικά όλο και περισσότερο.

Στην στένωση της βαλβίδας της αορτής, η αριστερή κοιλία δυσκολεύεται να εκτοξεύσει το αίμα προς την αορτή μέσω της αορτικής βαλβίδας. Αν η στένωση υπερβεί κάποιο όριο, αδυνατεί τελικά αυτή να εκτοξεύσει όσο αίμα χρειάζεται το σώμα.

Για να καταφέρει να εκτοξεύει το αίμα η αριστερή κοιλία σταδιακά αυξάνει το πάχος του τοιχώματος της (υπερτροφία) και αργότερα μεγαλώνει επιπλέον.

Η στένωση της αορτικής βαλβίδας (Σ.Α.Β.) είναι η συχνότερη βαλβιδοπάθεια στις αναπτυγμένες χώρες.

Το 2014 είχαμε τις τελευταίες οδηγίες για τις βαλβιδοπάθειες από την AHA/ACC (Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία/ Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας). Το άρθρο αυτό βασίζεται κυρίως σ’ αυτές τις οδηγίες. Η διεύθυνση των οδηγιών στο διαδίκτυο είναι:  http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1838843#sec3.5

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΟΡΤΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ

Η αορτική βαλβίδα παρεμβάλλεται ανάμεσα στην αριστερή κοιλία και στην αορτή και σκοπός της είναι επιτρέπει στο αίμα να κινείται μόνο προς την αορτή.

Αυτή ανοίγει, όταν συσπάται η αριστερή κοιλία για να κινηθεί το αίμα προς τα μπρός στην αορτή και κλείνει, όταν διαστέλλεται η αριστερή κοιλία έτσι ώστε να μην αναρροφηθεί από αυτήν το αίμα που εκτοξεύθηκε προηγουμένως στην αορτή.

Η αριστερή κοιλία διαστέλλεται για να υποδεχτεί το οξυγονωμένο αίμα από τους πνεύμονες, μέσω του αριστερού κόλπου και συσπάται για να το εκτοξεύσει στην αορτή ώστε να διανεμηθεί το οξυγονωμένο

αίμα σε όλα τα κύτταρα του σώματος.

Η αορτή είναι η μεγαλύτερη αρτηρία του σώματος και μοιάζει με τον κορμό ενός δέντρου από όπου και διακλαδίζονται όλο και μικρότερες αρτηρίες, σαν τα κλαδιά του δέντρου.

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ – ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Αυτή παρουσιάζεται σχεδόν στο 5% των ανθρώπων άνω των 65 ετών λόγω εκφύλισης της βαλβίδας και αργότερα και εναπόθεσης ασβεστίου. Σε μικρότερες ηλικίες οφείλεται σε συγγενή (εκ γενετής) διγλώχινα αορτική βαλβίδα. Η οφειλόμενη σε ρευματικό πυρετό Σ.Α.Β., είναι σπάνια σήμερα στις αναπτυγμένες χώρες.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Η Σ.Α.Β. είναι μια χρόνια συνεχώς επιδεινούμενη πάθηση, όπου η βαλβίδα στενεύει προοδευτικά για πάρα πολλά χρόνια. Σ’ αυτήν δεν παρουσιάζεται κανένα σύμπτωμα μέχρις ότου σιγά- σιγά η επιφάνεια της βαλβίδας, στην φάση που ανοίγει, μειωθεί κάτω από το 1 τετραγωνικό εκατοστό, οπότε εμφανίζονται συμπτώματα συνήθως στο βάδισμα, όπως  λιποθυμία ή προ-λιποθυμία,  στηθάγχη,  εξάντληση και  δύσπνοια.

Η περίοδος που χρειάζεται για φτάσει η επιφάνεια της βαλβίδας να μειωθεί στο 1 τετραγωνικό εκατοστό λόγω της προοδευτικής ασβεστοποίησης, είναι μεγάλη αλλά διαφορετική για κάθε ασθενή και κυμαίνεται από 10 ως 20+ χρόνια.

Από την έναρξη των συμπτωμάτων μόνο το 33% περίπου των ασθενών ζεί για 5 χρόνια. Επίσης τότε ο κίνδυνος αιφνιδίου θανάτου αυξάνεται κατά πολύ ενώ πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων αυτός είναι λιγότερος από 1% ανά έτος (σε ασυμπτωματικούς με >3 και >4 μέτρα/sec είναι 2.5 ανά 1000 ανά έτος).

Η δύσπνοια πολλές φορές είναι δύσκολο να εκτιμηθεί αν οφείλεται στην Σ.Α.Β., είτε γιατί ο ασθενής δεν έχει καλή φυσική κατάσταση είτε γιατί αυτός μειώνει την σωματική του δραστηριότητα για να μην λαχανιάζει είτε γιατί είναι ηλικιωμένος είτε γιατί έχει και άλλες παθήσεις που προκαλούν δύσπνοια.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Συνήθως η διάγνωση της Σ.Α.Β. γίνεται τυχαία είτε σε ακρόαση του θώρακα από τον γιατρό που ακούει χαρακτηριστικό φύσημα (σαν να φυσά κάποιος) την ώρα που η καρδιά συσπάται είτε σε προληπτικό έλεγχο με υπερηχοκαρδιογράφημα.

Αν η στένωση της βαλβίδας είναι μεγάλου βαθμού συνήθως στην ακρόαση δεν ακούγεται ο ήχος κλεισίματος της βαλβίδας και στο υπερηχοκαρδιογράφημα η ταχύτητα με την οποία περνά το αίμα (Vmax – μέγιστη ταχύτητα ροής) μέσα από την στενεμένη βαλβίδα αυξάνεται και ξεπερνά τα 4 μέτρα ανά δευτερόλεπτο.

Όσο μεγαλύτερη είναι η στένωση τόσο αυξάνεται η Vmax. Όπως το ποτάμι που στο σημείο που στενεύει η κοίτη του, το νερό τρέχει με πολύ μεγαλύτερη ταχύτητα και όσο πιο στενή η κοίτη, τόσο μεγαλύτερη η ταχύτητα στο σημείο της στένωσης.

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα δείχνει υπερτροφία της αριστερής κοιλίας.

Δύο νέες εξετάσεις μπορούν ενδεχομένως να βοηθήσουν στην πρόγνωση και στην απόφαση για εγχείρηση σε βαρειά στένωση της αορτικής βαλβίδας

Η Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων (ΡΕΤ), μπορεί να μας προσφέρει πληροφορίες για την φλεγμονή και την εναπόθεση ασβεστίου στην αορτική βαλβίδα και η Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία (CMR) μπορεί να μας πληροφορήσει για τη δημιουργία ίνωσης στο υπερτροφικό μυοκάρδιο (συνεπώς μπορούμε να δούμε αν η βαρειά στένωση της αορτικής βαλβίδας προχωρεί προς Καρδιακή Ανεπάρκεια).

http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/07/26/08/21/utility-of-pet-and-mri-in-as?w_nav=TI

Η τιμή του BNP του αίματος προσφέρει πληροφορία για το στρες που υφίσταται η αριστερή κοιλία προσπαθώντας να εκτοξεύσει το αίμα μέσα από την στενεμένη βαλβίδα.

Στις τελευταίες (2017) δε οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας η αύξηση του BNP στο 3πλάσιο θεωρείται ένδειξη για εγχείρηση σε ασυμπτωματικό με βαρειά Στένωση.

ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες των AHA/ACC ελαφρά τροποποιημένες, τα στάδια είναι:

Στάδιο Α: Σε κίνδυνο για στένωση, όταν υπάρχει διγλώχιν αορτική βαλβίδα ή σκλήρυνση της βαλβίδας. Η Vmax (μέγιστη ταχύτητα ροής) είναι μέχρι 2 μέτρα ανά δευτερόλεπτο.

Στάδιο Β: Επιδεινούμενη στένωση. Αν η Vmax είναι μέχρι 3 μέτρα ανά δευτερόλεπτο υπάρχει ελαφρά στένωση (Β1) και αν αυτή είναι από 3 ως 4 μέτρα ανά δευτερόλεπτο υπάρχει μέτρια στένωση (Β2).

Στάδιο C: Ασυμπτωματική βαριά στένωση. Η επιφάνεια της βαλβίδας είναι μικρότερη από 1 τετραγωνικό εκατοστό (ή μικρότερη από 0,6 τετραγωνικά εκατοστά ανά τετραγωνικό μέτρο επιφάνειας σώματος).

Στο C1 στάδιο η Vmax είναι 4 ως 5 μέτρα ανά δευτερόλεπτο.

Στο C2 στάδιο η στένωση είναι πολύ βαριά οπότε η Vmax είναι πάνω από 5 μέτρα ανά δευτερόλεπτο.

Στο C3 στάδιο η Vmax είναι πάνω από 4 μέτρα /sec και είναι μειωμένο το κλάσμα εξωθήσεως.

 Στάδιο D: Συμπτωματική βαριά στένωση. Στο στάδιο D1 η Vmax είναι πάνω από 4 μέτρα ανά δευτερόλεπτο και υπάρχουν και συμπτώματα είτε στο ιστορικό είτε στην δοκιμασία κοπώσεως.

Αν επιπλέον υπάρχει και μειωμένο (κάτω από 50%) κλάσμα εξωθήσεως αυτή είναι ακόμη πιο βαριά και έχουμε το στάδιο D2.

Το στάδιο D3 είναι το τελικό στάδιο της ανεγχείρητης βαλβίδας, με διάταση της αριστερής κοιλίας και καρδιακή ανεπάρκεια.

Η ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ

Η δοκιμασία κοπώσεως είναι χρήσιμο να διενεργηθεί σε ασυμπτωματικό με βαριά στένωση σταδίου C, για να επιβεβαιωθεί ότι πράγματι είναι ασυμπτωματικός και απαγορεύεται σε συμπτωματικό με βαριά στένωση σταδίου D.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Δεν υπάρχει φάρμακο που να διορθώνει στενεμένη αορτική βαλβίδα. Αν συνυπάρχει υπέρταση σε οποιοδήποτε στάδιο της Σ.Α.Β., θα αντιμετωπιστεί αυτή οπωσδήποτε, με τα συνήθη φάρμακα της υπέρτασης. Τα διουρητικά όμως πρέπει να αποφεύγονται εκτός και αν η αριστερή κοιλία είναι διογκωμένη.

Ο ασθενής με Σ.Α.Β. πρέπει να μειώσει το βάρος του στο επιθυμητό (ύψος σε μέτρα στο τετράγωνο, επί 25), να μειώσει την πρόσληψη αλατιού, να διακόψει το κάπνισμα, να βαδίζει τουλάχιστον 15 χιλιόμετρα την βδομάδα (διαιρεμένο σε τουλάχιστον 3 διαφορετικές μέρες) και να αποφεύγει την ισομετρική (σήκωμα- σπρώξιμο- τράβηγμα βαρών) και την ανταγωνιστική άθληση.

Ίσως τα φάρμακα Διφωσφονικά με άζωτο (αντιοστεολυτικά,  αντιοστεοπορωτικά) (Alen- neri- iban- pami- rise dronate και zoledronic acid), μόνο σε γυναίκες άνω των 65 ετών μειώνουν την εναπόθεση ασβεστίου στην βαλβίδα.

Πιθανώς η βιταμίνη Κ2 μειώνει την εναπόθεση ασβεστίου στην αορτική βαλβίδα.

Όσον αφορά τις Στατίνες, αυτές δεν ωφελούν αν χορηγηθούν για μείωση του ρυθμού στένωσης της αορτικής βαλβίδας.

ΠΟΤΕ ΠΡΟΧΩΡΟΥΜΕ ΣΕ ΕΠΕΜΒΑΣΗ;

Α) Όταν βρεθεί βαρειά Σ.Α.Β. (επιφάνεια βαλβίδας ≤1 cm² ή μέσο gratient >40 mm Hg ή Vmax πάνω από 4 μέτρα /sec) που υπάρχουν συμπτώματα διενεργείται επείγουσα εγχείρηση αντικατάστασης με τεχνητή βαλβίδα (SAVR) ή διαδερμική τοποθέτηση τεχνητής βαλβίδας μέσω καθετήρα (οι Αμερικανοί την ονομάζουν TAVR και οι Ευρωπαίοι την ονομάζουν TAVI).

Τα συμπτώματα αυτά είναι η λιποθυμία, η στηθάγχη, η εξάντληση και η δύσπνοια στο βάδισμα. 

Β) Σε αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας- AVR σε Ασυμπτωματικό προχωρούμε:

i) Σε βαρειά Σ.Α.Β και μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως < 50% (ή < 55%).

ii) Σε βαρειά Σ.Α.Β., αν δημιουργηθούν στη δοκιμασία κοπώσεως συμπτώματα (π.χ. μειωμένη η αντοχή) ή μειωθεί η αρτηριακή πίεση > 20 mm Hg κατά την διάρκεια της.

iii) Αν ο εγχειρητικός κίνδυνος είναι μικρός* και υπάρχει πολύ βαρειά στένωση της βαλβίδας με μέσο gradient > 60 mm Hg ή η μέγιστη ταχύτητα του αίματος είναι > 5 m/sec ή αν αυτή αυξάνεται > 0.3 m/sec το χρόνο (με βαρειά ασβεστοποίηση της βαλβίδας) ή αν το ΒΝΡ είναι πάνω από το 3πλάσιο του φυσιολογικού.

iv) σε στάδιο Β2 (πάνω από 3 μέτρα /sec) και περισσότερο αν πρόκειται να διενεργηθεί στον ασθενή άλλη εγχείρηση στην καρδιά ή την αορτή.

*Ο κίνδυνος θανάτου υπολογίζεται με το

STS-PROM: http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/#/calculate

ή με το EuroSCORE II: http://www.euroscore.org/calc.html

Επιλογή μεθόδου:

Εγχείρηση (SAVR): Σε ηλικία < 75 ετών αν ο εγχειρητικός κίνδυνος είναι < 4% (STS- prom ή EuroSCORE II) ή αν δεν μπορεί να διενεργηθεί TAVI ή αν ταυτόχρονα διενεργείται άλλη εγχείρηση (όπως εγχείρηση bypass ή εγχείρηση στην ανιούσα αορτή) σε μέτρια (Moderate aortic stenosis is defined as a valve area of 1.0–1.5 cm² (or mean aortic gradient of 25–40 mmHg)) και μεγαλύτερη στένωση της βαλβίδας.

TAVI: Σε ηλικία > 75 ετών αν ο εγχειρητικός κίνδυνος είναι > 8% (STS- prom ή EuroSCORE II) ή αν δεν μπορεί να διενεργηθεί εγχείρηση.

Η χειρουργική θνητότητα είναι 1 ως 3% για μικρότερους των 70 ετών και 4 ως 8% για τους μεγαλύτερους των 70 ετών. Βεβαίως η θνητότητα δεν εξαρτάται μόνο από την ηλικία αλλά και από την βαρύτητα της στένωσης, τις άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις του ασθενούς και την ικανότητα του καρδιοχειρουργού.

Σύμφωνα με τις τελευταίες (Αύγουστος 2021) οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας προχωρούμε σε εγχείρηση σύμφωνα με το πιο κάτω σχεδιάγραμμα.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab395/6358470

https://academic.oup.com/eurheartj/article/46/44/4635/8234488

Πριν την επέμβαση ελέγχουμε την κατάσταση των στεφανιαίων αρτηριών, ώστε αν υπάρχει σοβαρή στένωση, αυτή να αντιμετωπιστεί (bypass) ταυτόχρονα με την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας.

ΤΟ ΕΙΔΟΣ ΤΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ ΚΑΙ Η ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας μπορεί να γίνει είτε με μηχανική είτε με βιολογική βαλβίδα (ανθρώπινη, χοιρινή ή βόεια). Η βιολογική βαλβίδα προτιμάται σε μεγαλύτερους των 60 – 65 ετών αλλά και σε όσους μικρότερους δεν μπορεί να χορηγηθεί αντιπηκτική θεραπεία.

Μετά την επέμβαση:

# Σε μηχανική βαλβίδα χορηγείται Sintrom επ’ αόριστον με στόχο του INR το 2.5

Αν ο κίνδυνος θρομβοεμβολικού επεισοδίου είναι μεγάλος , π.χ. σε ύπαρξη κολπικής μαρμαρυγής ή προηγούμενου θρομβοεμβολικού επεισοδίου ή παλιάς τεχνολογίας μηχανική βαλβίδα ή σε υπερπηκτικό σύνδρομο, ο στόχος του INR είναι 3.

# Σε βιοπροσθετική βαλβίδα χορηγείται Sintrom για 3 μήνες και μετά Ασπιρίνη 100 mg επ’ αόριστον.

# Σε TAVR χορηγείται Ασπιρίνη 100 mg επ’ αόριστον (εκτός και αν χρειάζεται για άλλο λόγο αντιπηκτικό ή διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία)

TAVI ή TAVR (ΜΕΣΩ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΕΚΠΤΥΣΣΟΜΕΝΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ)

Σε ορισμένους ασθενείς μεγάλης ηλικίας η χειρουργική θνητότητα στην εγχείρηση (SAVR)είναι ψηλή.

Έτσι άρχισε να τοποθετείται πάνω στην βαρειά στενωμένη αορτική βαλβίδα, μια εκπτυσσόμενη τεχνητή βαλβίδα που μπαίνει μέσω καθετήρα, από τη μηριαία αρτηρία.

 Η μέθοδος ονομάζεται TAVR στις ΗΠΑ (TAVI στην Ευρώπη) και χρησιμοποιείται σε βαρειά συμπτωματική στένωση της αορτικής βαλβίδας αντί της εγχείρησης, σε ανθρώπους >75 ετών, αν η χειρουργική θνητότητα εκτιμάται >4%.

Περισσότερα για την TAVI (TAVR) υπάρχουν σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας.

ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ή TAVR (TAVI) ?

Είναι σοφό να ακολουθούμε τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής (ESC) και της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας (ΑΗΑ/ACC) για το θέμα.

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις τελευταίες οδηγίες των ΑΗΑ/ACC του 2017.

https://ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000503

Ο πιο πάνω πίνακας είναι από τις οδηγίες της ESC του 2017.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/36/2739/4095039#115331374

Αυτά γνωρίζουμε σήμερα για την στένωση της αορτικής βαλβίδας. Όταν έχουμε νέες οδηγίες θα ξέρουμε περισσότερα.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/36/2739/4095039#115331374

https://ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000503

Ενημερώθηκε στις 8/9/2020

Η φυσιολογική αορτική βαλβίδα έχει τρία φύλλα-γλωχίνες. Μερικά όμως παιδιά, κυρίως αγόρια, γεννιούνται με δύο γλωχίνες στην αορτική βαλβίδα, λόγω ανωμαλίας του συνδετικού ιστού που προκαλεί συγκόλληση των δυο από τις τρεις γλωχίνες, στην αρχή της κυήσεως.

Αυτή η ανωμαλία ονομάζεται διγλώχιν αορτική βαλβίδα (Δ.Α.Β.) (Bicuspid Aortic Valve ή BAV) και είναι η συχνότερη συγγενής (εκ γενετής) καρδιακή ανωμαλία (περίπου 1:100 γεννήσεις).

Οι συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες υπάρχουν κατά την γέννηση του νεογνού και αφορούν την λάθος κατασκευή της καρδιάς ή των μεγάλων αγγείων κοντά στην καρδιά, λόγω μη ομαλής δημιουργίας τους στην αρχή της κυήσεως, εξ’ αιτίας κληρονομικών ή/και περιβαλλοντικών αιτίων.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΟΡΤΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ

Η καρδιακές βαλβίδες, τέσσερις στον αριθμό, είναι μηχανισμοί που επιτρέπουν την ροή του αίματος μόνο προς τα μπροστά όταν ανοίγουν και εμποδίζουν την επιστροφή του αίματος προς τα πίσω στην επόμενη φάση όταν αυτές κλείνουν. Το άνοιγμα και το κλείσιμο εκτελούνται διαδοχικά και συνεχώς στην ζωή μας.

Η αορτική βαλβίδα, μία από τις 4 βαλβίδες, παρεμβάλλεται ανάμεσα στην αριστερή κοιλία και την αορτή και σκοπός της είναι να επιτρέπει στο αίμα να κινείται μόνο προς την αορτή. Αυτή φυσιολογικά αποτελείται από 3 γλωχίνες που εκφύονται από την ρίζα της αορτής.

Όταν είναι κλειστή η φυσιολογική αορτική βαλβίδα φαίνεται σαν ένας κύκλος με 3 ακτίνες από το κέντρο του προς την περιφέρεια, που μοιράζουν την επιφάνεια του κύκλου σε 3 ίσα μέρη (μοιάζει με το σήμα της Μερσεντές).

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Περίπου ένα σε κάθε εκατό παιδιά, κυρίως αγόρια (1.5 αγόρια : 1 κορίτσι) παρουσιάζουν Δ.Α.Β..

Συνήθως η Δ.Α.Β. είναι σποραδική. Συχνά όμως κληρονομείται με αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα (με ατελή πολλές φορές διεισδυτικότητα), οπότε όταν ανευρεθεί διγλώχιν Α.Β. σε κάποιον, οι συγγενείς του πρώτου βαθμού, πρέπει να ελέγχονται με υπερηχοκαρδιογράφημα. Στο 25% περίπου των συγγενών ανθρώπων με Δ.Α.Β., ανευρίσκεται διγλώχιν αορτική βαλβίδα ή/και αορτοπάθεια.

ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΕ ΥΠΑΡΞΗ Δ.Α.Β.

Συνήθως μαζί με την Δ.Α.Β., συνυπάρχουν και άλλες συγγενείς ανωμαλίες (λόγω ανωμαλίας του συνδετικού ιστού), στο 55% περίπου των ατόμων που την παρουσιάζουν, όπως διάταση-ανεύρυσμα στην αρχή της ανιούσας αορτής, ή ανώμαλες στεφανιαίες αρτηρίες ή ισθμική στένωση της αορτής.

Η Δ.Α.Β. θα πρέπει να θεωρείται σαν νόσος όχι μόνο της αορτικής βαλβίδας, αλλά όλης της αορτικής ρίζας.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ – ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ Δ.Α.Β.

Η εξέταση “κλειδί” για την διάγνωση της Δ.Α.Β., είναι το διαθωρακικό έγχρωμο υπερηχοκαρδιογράφημα. Με αυτό θα ελεγχθεί επιπλέον αν υπάρχει στένωση ή ανεπάρκεια της βαλβίδας και η βαρύτητα τους και θα ελεγχθεί και η ανιούσα αορτή.

Αν υπάρχει δυσκολία στην διάγνωση με το υπερηχοκαρδιογράφημα, λόγω παχυσαρκίας ή λόγω χρονίας αναπνευστικής πνευμονοπάθειας, μπορεί να διενεργηθεί διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα ή καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR) ή αορτογραφία μαγνητικού συντονισμού ή αορτογραφία με αξονικό τομογράφο για έλεγχο της αορτής.

Επίσης θα διενεργηθεί ηλεκτροκαρδιογράφημα για εύρεση πιθανών αρρυθμιών και δοκιμασία κοπώσεως για να φανεί η πραγματική λειτουργική κατάσταση του ασθενούς.

# Η παρακολούθηση με απεικονιστική μέθοδο θα γίνεται τουλάχιστον μια φορά τον χρόνο, σε σημαντική βαλβιδοπάθεια (Vmax > 3 m/sec) ή όταν η διάμετρος της αορτής ξεπεράσει τα 4 εκατοστά.

ΒΑΡΥΤΗΤΑ- ΠΟΡΕΙΑ – ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Το φάσμα της βαρύτητας της Δ.Α.Β. είναι ευρύ και κυμαίνεται από την βαρειά βλάβη της σε νεογνό (σπάνια περίπτωση), ως την ελαφρά ασυμπτωματική βλάβη της σε μεγάλη ηλικία.

Περίπου 1 στα 50 παιδιά με Δ.Α.Β. θα παρουσιάσει συμπτώματα από σημαντική βαλδιδοπάθεια μέχρι την εφηβεία.

Το συνηθέστερο σενάριο είναι η Δ.Α.Β. να λειτουργεί επαρκώς για δεκαετίες, οπότε τα συμπτώματα εμφανίζονται κυρίως σε ηλικία γύρω στα 40 λόγω εκφύλισης-γήρανσης της βαλβίδας, εναπόθεσης ασβεστίου και δημιουργίας ανεπάρκειας ή συνηθέστερα στενώσεως της βαλβίδας (οπότε η αριστερή κοιλία δυσκολεύεται να εκτοξεύσει το αίμα μέσα από την στενεμένη Δ.Α.Β., προς την αορτή).

Σχεδόν οι μισοί άνθρωποι με Δ.Α.Β., θα χρειαστούν επέμβαση όταν φτάσουν την ηλικία 30 ως 50 ετών, είτε λόγω στένωσης (συνηθέστερα), είτε λόγω ανεπάρκειας είτε λόγω μεικτής βλάβης της διγλώχινος βαλβίδας.

Σε μέση ηλικία περίπου 52 ετών το 40% παρουσιάζει καρδιακές επιπλοκές (παθολογικές ή ανάγκη για εγχείρηση).

## Σε μια μεγάλη σειρά με 642 ανθρώπους με Δ.Α.Β. που είχαν μέσο όρο ηλικίας τα 35 χρόνια και παρακολουθούνταν μέχρι να γίνουν σχεδόν 45 χρονών, 22% από αυτούς χρειάστηκαν εγχείρηση της βαλβίδας ή/και της αορτής, 2% παρουσίασε διαχωρισμό αορτής και 2.65% πέθανε από καρδιακή αιτία (το 1.9% από καρδιακή ανεπάρκεια και το υπόλοιπο από διαχωρισμό αορτής ή μετά από εγχείρηση για τη βαλβίδα).

Υπ’ όψιν ότι οι ενήλικες, περίπου 34 ετών, με Δ.Α.Β., έχουν παρόμοιο προσδόκιμο επιβίωσης με τον γενικό πληθυσμό (10ετής επιβίωση 96% vs 97%).

Όσο βαρύτερη η στένωση της αορτικής βαλβίδας τόσο αυξάνονται τα συμβάματα, σχεδόν 6πλασιάζονται και όσο βαρύτερη η ανεπάρκεια της,  τόσο αυξάνονται τα συμβάματα, σχεδόν 3πλασιάζονται.

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/182573

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Τα συμπτώματα είναι αυτά της στενωτικής ή ανεπαρκούσας βαλβίδας. Επίσης μπορεί να συμβεί ρήξη ανευρύσματος ή διαχωρισμός της αορτής ή βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα.

Η βαρειά στένωση της αορτικής βαλβίδας, δεν εμφανίζει αρχικά συμπτώματα. Όταν εμφανιστούν αργότερα στηθάγχη ή δύσπνοια ή λιποθυμία χρειάζεται επείγουσα εγχείρηση. Μπορεί επίσης να υπάρξει αιφνίδιος θάνατος σπάνια (λιγότερο από 1%) σε ασυμπτωματικό ακόμη και με βαρειά στένωση της αορτικής βαλβίδας.

Στην βαρειά ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, για πολλά χρόνια, ακόμη και για 10ετίες, δεν υπάρχουν συμπτώματα. Υπάρχει όμως ελάχιστος κίνδυνος αιφνιδίου θανάτου (η συχνότητα του είναι 1 ανά 500 σε ασυμπτωματικό με καλή λειτουργία της Α.Κ.). Αργότερα εμφανίζονται εύκολη κούραση, δύσπνοια, στηθάγχη στο βάδισμα, λιποθυμία, αρρυθμίες, αίσθημα έντονων παλμών.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ-ΠΟΤΕ ΓΙΝΕΤΑΙ ΕΠΕΜΒΑΣΗ;

Οι περισσότεροι άνθρωποι με Δ.Α.Β. θα χρειαστούν επέμβαση (σχεδόν πάντα αντικατάσταση βαλβίδας και σπάνια βαλβιδοπλαστική), όταν φτάσουν σε ηλικία 30 ως 65 ετών, είτε μόνο στην βαλβίδα είτε στην βαλβίδα και την αορτή (περίπου το 30% θα χρειαστεί και επέμβαση στην αορτή).

Επέμβαση χρειάζεται αν: 1) Υπάρχουν συμπτώματα (στην καθημερινή ζωή ή σε δοκιμασία κοπώσεως) ή 2) αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι < 50% ή 3) αν μειωθεί η συστολική αρτηριακή πίεση στη δοκιμασία κοπώσεως ή 4) αν η χειρουργική θνητότητα προβλέπεται να είναι μικρή και ταυτόχρονα: Η μέγιστη ταχύτητα του αίματος είναι > 5,5 m/s, το ΒΝΡ είναι > 3 φορές αυξημένο, αν η συστολική πίεση στην πνευμονική αρτηρία είναι > 60 mmHg (πνευμονική υπέρταση τύπου 2) κλπ.

Επίσης αντικατάσταση της βαλβίδας θα γίνει (ακόμη και σε μέτρια στένωση της) αν θα διενεργηθεί κάποια άλλη εγχείρηση στην καρδιά ή την ανιούσα αορτή.

Το ανωτέρω σχεδιάγραμμα δείχνει τις οδηγίες του 2020 της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa554/5898606#206962579

Υπ’ όψιν ότι δεν υπάρχει φαρμακευτική θεραπεία που αποδεδειγμένα να μειώνει τον ρυθμό επιδείνωσης της Δ.Α.Β. ή της συνοδού αορτοπάθειας.

Αν υπάρχει υπέρταση αυτή πρέπει να αντιμετωπιστεί με β-αναστολείς και α-ΜΕΑ (ή Σαρτάνες).

Όταν γίνεται επέμβαση αντικατάστασης της Δ.Α.Β. λόγω βαρειάς στένωσης ή βαρειάς ανεπάρκειας της βαλβίδας, συνιστάται αντικατάσταση και της ανιούσας αορτής αν αυτή έχει διάμετρο μεγαλύτερη από 4.5 εκατοστά. (Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία και Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας)

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000029

# Σε νέους < 25 ετών με Δ.Α.Β. και βαρειά στένωση της αορτικής βαλβίδας, χωρίς Ασβέστιο σ’ αυτήν και καθόλου ή ελάχιστη ανεπάρκεια ίσως μπορεί να διενεργηθεί διάταση με μπαλόνι. (οδηγία τύπου ΙΙβ)

# Εγχείρηση σε ανεύρυσμα αορτής σε ασθενή με Δ.Α.Β. (bicuspid aortic disease) γίνεται όταν η διάμετρος της αορτής ξεπεράσει τα 5.5 εκατοστά (η ίδια οδηγία ισχύει και για όσους δεν έχουν Δ.Α.Β.).

Σε διάμετρο της αορτής από 5.1 ως 5.5 εκατοστά και Δ.Α.Β., συνιστάται εγχείρηση στην αορτή είτε αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό διαχωριστικού ανευρύσματος της αορτής είτε αν ο ρυθμός διάτασης της αορτής είναι μεγαλύτερος από 0.5 εκατοστό τον χρόνο.

[Η πιθανότητα οξέως διαχωριστικού ανευρύσματος σε ανεύρυσμα αορτής και Δ.Α.Β. είναι περίπου 1/3225/έτος]

ΑΛΛΑ ΜΕΤΡΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΚΑΙ ΜΗ

Επίσης συστήνεται καθημερινό βάδισμα, μείωση της πρόσληψης αλατιού και Νατρίου, μείωση του σωματικού βάρους στο επιθυμητό αναλόγως του ύψους, διακοπή του καπνίσματος και εμβολιασμός κατά της γρίπης και του πνευμονιόκοκκου.

Να σημειωθεί ότι απαγορεύεται η ισομετρική άσκηση (πχ σήκωμα, σπρώξιμο ή τράβηγμα βαρειών αντικειμένων)  λόγω του ότι για όση ώρα διαρκεί αυτή, αυξάνεται πολύ η συστολική πίεση (οπότε προστίθεται επιπλέον φορτίο στην Α.Κ.).

Όσοι ενήλικες δεν έχουν σημαντική δυσλειτουργία της διγλώχινος Α.Β. και η διάμετρος της αορτής τους είναι μικρότερη από 4 εκατοστά, δεν χρειάζονται περιορισμό στην άσκηση (εκτός της ισομετρικής).

ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΑΠΟ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

Για να μην εισχωρήσει στο αίμα κάποιο μικρόβιο και προκαλέσει επιπλέον βλάβη στην βαλβίδα συστήνεται άριστη στοματική υγιεινή.

Προφύλαξη από βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα με αντιβίωση συστήνεται τώρα, μόνο για συγκεκριμένες οδοντιατρικές πράξεις και μόνο αν υπάρχει τεχνητή βαλβίδα ή αν έχει προηγηθεί ενδοκαρδίτιδα ή για ορισμένες συγγενείς καρδιοπάθειες, όχι όμως την Δ.Α.Β..

Για μη οδοντιατρικές διαγνωστικές παρεμβάσεις όπως ουρολογικές ή γαστρεντερολογικές, δεν συστήνεται προφύλαξη, εκτός και αν υπάρχει ενεργή λοίμωξη.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/36/2739/4095039#115331374

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/cir.0000000000000503

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000603

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000029

Ενημερώθηκε στις 31/1/2022

Ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας είναι η μη στεγανή σύγκληση των 3 φύλλων της, οπότε κάθε φορά που η αριστερή κοιλία διαστέλλεται-μεγαλώνει, μια ποσότητα αίματος από την αορτή επιστρέφει προς τα πίσω, μέσα στην αριστερή κοιλία.

Η αορτική βαλβίδα παρεμβάλλεται ανάμεσα στην αριστερή κοιλία και την αορτή και σκοπός της είναι να επιτρέπει στο αίμα να κινείται μόνο προς την αορτή.

Έτσι μια ποσότητα αίματος κινείται συνεχώς μπρος-πίσω ανάμεσα στην Αριστερή Κοιλία (Α.Κ.) και την αορτή.

Για να αντεπεξέλθει η Α.Κ. ώστε να εκτοξεύει αυξημένη ποσότητα αίματος με κάθε σύσπαση της, αναγκάζεται να διαταθεί-μεγαλώσει και επιπλέον να αυξήσει το πάχος του τοιχώματός της. Με αυτούς τους τρόπους καταφέρνει να ανταποκρίνεται, συνήθως για δεκαετίες, στις ανάγκες του σώματος για αίμα.

Όμως μετά από πολλά χρόνια η Α.Κ. “κουράζεται”-δυσλειτουργεί, δηλαδή α: μειώνεται το κλάσμα εξωθήσεως της κάτω από 50% (το ποσοστό του αίματος που εκτοξεύει η Α.Κ. στην αορτή από το αίμα που μπήκε σε αυτήν κατά την διαστολή) και β: μεγαλώνει η τελοσυστολική διάμετρος της πάνω από 5 εκατοστά (η μικρότερη διάμετρος της Α.Κ., στην φάση της συστολής). Έτσι αδυνατεί να εκτοξεύσει όσο αίμα χρειάζεται το σώμα, δηλαδή δημιουργείται καρδιακή ανεπάρκεια, οπότε αρχίζουν τα συμπτώματα.

[Η καρδιακές βαλβίδες, τέσσερις στον αριθμό, είναι μηχανισμοί που επιτρέπουν την ροή του αίματος μόνο προς τα μπροστά όταν ανοίγουν και εμποδίζουν την επιστροφή του αίματος προς τα πίσω στην επόμενη φάση όταν αυτές κλείνουν. Το άνοιγμα και το κλείσιμο εκτελούνται διαδοχικά και συνεχώς στην ζωή μας. (Περισσότερες πληροφορίες για την ανατομία και λειτουργία της καρδιάς υπάρχουν στο άρθρο η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας).

Όταν συσπάται-συστέλλεται η αριστερή κοιλία (Α.Κ.) ανοίγει η αορτική βαλβίδα και το αίμα εκτοξεύεται στην αορτή από όπου θα προωθηθεί μέσω όλο και μικρότερων αρτηριών σε όλο το σώμα. Σε επόμενη φάση η Α.Κ. διαστέλλεται για να μπορέσει να υποδεχτεί το αίμα που προέρχεται από τους πνεύμονες.

Σε σπάνιες περιπτώσεις η ανεπάρκεια της βαλβίδας ξεκινά ξαφνικά και χωρίς προειδοποίηση. Τότε έχουμε την οξεία αορτική ανεπάρκεια που απαιτεί άμεση ιατρική παρέμβαση.]

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Στοιχεία για την συχνότητα της στην Ελλάδα δεν υπάρχουν. Στις Η.Π.Α. περίπου το 10% του πληθυσμού παρουσιάζει κάποιας βαρύτητας Ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας (Α.Α.Β.). Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται η συχνότητα και η βαρύτητα της. Στους μικρότερους των 50 ετών σπάνια εμφανίζεται Α.Α.Β..

Στις ηλικίες 60 ως 69 ετών σχεδόν το 1% παρουσιάζει μέτρια ή βαρειά Α.Α.Β. και το 9% παρουσιάζει ελαφρά Α.Α.Β..

Στους μεγαλύτερους των 70 ετών, περίπου στο 2.2% εμφανίζεται μέτρια ή βαρειά Α.Α.Β. και στο 13% υπάρχει ελαφρά Α.Α.Β..

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ Α.Α.Β.

Η διάγνωση θα τεθεί με την ακρόαση του ασθενούς με το στηθοσκόπιο, όπου ακούγεται χαρακτηριστικό φύσημα.

Επιπλέον σε βαρειά Α.Α.Β. η μικρή πίεση (διαστολική) είναι συχνά κάτω από το 6 (60 mm Hg) και η διαφορά της μεγάλης πίεσης (συστολικής) με την μικρή πίεση συχνά ξεπερνά το 10 (100 mm Hg).

Όμως η εξέταση “κλειδί” για την διάγνωση είναι το διαθωρακικό έγχρωμο υπερηκαρδιογράφημα. Με αυτό επίσης θα εκτιμηθεί η βαρύτητα της Α.Α.Β., θα ελεγχθεί αν η αορτική βαλβίδα έχει δύο φύλλα-γλωχίνες αντί των φυσιολογικών τριών, θα ελεγχθεί η ανιούσα αορτή και θα υπολογιστεί η λειτουργικότητα της Α.Κ. Σε μερικές περιπτώσεις ίσως χρειαστεί να διενεργηθεί διοισοφάγειο υπερηκαρδιογράφημα.

Αν υπάρχει δυσκολία στην διάγνωση με το υπερηχοκαρδιογράφημα, λόγω παχυσαρκίας ή λόγω χρονίας αναπνευστικής πνευμονοπάθειας, μπορεί να διενεργηθεί καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMRΙ).

Επίσης θα διενεργηθεί ηλεκτροκαρδιογράφημα για εύρεση πιθανών αρρυθμιών και δοκιμασία κοπώσεως για να φανεί η πραγματική λειτουργική κατάσταση του ασθενούς.

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Η Α.Α.Β. οφείλεται είτε σε i) πρωτοπαθή βλάβη της βαλβίδας είτε ii) δευτεροπαθώς σε ανεύρυσμα-διάταση της ανιούσας αορτής.

i) Στις ανεπτυγμένες χώρες συνηθέστερη πρωτοπαθής αιτία της είναι η εκφύλιση και εναπόθεση ασβεστίου στην βαλβίδα σε ηλικιωμένους και η εκ γενετής ύπαρξη δύο μόνο γλωχίνων στην αορτική βαλβίδα (διγλώχιν αορτική βαλβίδα), αντί των φυσιολογικών τριών.

Στις αναπτυσσόμενες χώρες η συνηθέστερη πρωτοπαθής αιτία της είναι η βλάβη της βαλβίδας από ρευματικό πυρετό (στρεπτοκοκκική λοίμωξη) που γίνεται συνήθως στην παιδική ηλικία και επιδεινώνεται σε δεκαετίες.

ii) Όταν διαταθεί ο δακτύλιος της αορτής από όπου εκφύονται οι τρεις γλωχίνες της βαλβίδας, αυτές απομακρύνονται μεταξύ τους και έτσι μένει χαραμάδα την ώρα που πρέπει να εφάπτονται πλήρως (χωρίς να υπάρχει βλάβη στην βαλβίδα).

Η Διγλώχιν αορτική βαλβίδα είναι η συχνότερη συγγενής ανωμαλία. Περίπου ένα με δυο σε κάθε εκατό παιδιά, κυρίως αγόρια, γεννιούνται με δύο γλωχίνες στην αορτική βαλβίδα, λόγω ανωμαλίας του συνδετικού ιστού που προκαλεί συγκόλληση των δυο από τις τρεις γλωχίνες, στην αρχή της κυήσεως.

ΠΟΡΕΙΑ-ΣΥΜΤΩΜΑΤΑ- ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Για πολλά χρόνια, ακόμη και για 10ετίες, δεν υπάρχουν συμπτώματα. Υπάρχει όμως ελάχιστος κίνδυνος αιφνιδίου θανάτου (η συχνότητα του είναι 1 ανά 500 σε ασυμπτωματικό με καλή λειτουργία της Α.Κ.).

Αργότερα εμφανίζονται εύκολη κούραση, δύσπνοια, στηθάγχη στο βάδισμα, λιποθυμία, αρρυθμίες, αίσθημα έντονων παλμών και ίσως αιφνίδιος θάνατος.

Μόλις εμφανιστούν τα συμπτώματα η κλινική κατάσταση του ασθενούς συνήθως επιδεινώνεται ταχύτατα.

Για παράδειγμα σε βαρειά Α.Α.Β., αν αυτή είναι ασυμπτωματική η ετήσια θνητότητα είναι περίπου 2.5% ενώ αν υπάρχουν έντονα συμπτώματα η ετήσια θνητότητα δεκαπλασιάζεται, περίπου στο 25%.

Γι’ αυτό οι οδηγίες συνιστούν επέμβαση πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων, εφ’ όσον εμφανιστεί δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (Α.Κ.). Η δυσλειτουργία της Α.Κ. γίνεται αντιληπτή από ορισμένους δείκτες στο υπερηχοκαρδιογράφημα. Έχουμε δυσλειτουργία αν το κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας μειωθεί κάτω από 50% ή/και αν η τελοσυστολική διάμετρος της αριστερής κοιλίας ξεπεράσει τα 5 εκατοστά. Είναι συνεπώς πολύ σημαντική η συχνή παρακολούθηση με το υπερηχοκαρδιογράφημα.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ-ΠΟΤΕ ΓΙΝΕΤΑΙ ΕΠΕΜΒΑΣΗ;

Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία στις τελευταίες της οδηγίες (2021) συνιστά επέμβαση για την θεραπεία της ΒΑΡΕΙΑΣ πρωτοπαθούς Α.Α.Β.:

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab395/6358470

Α) Σε Συμπτωματικούς ασθενείς.

Β) Σε Ασυμπτωματικούς ασθενείς, αντικατάσταση της βαλβίδας, γίνεται:

i) Αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 50% (ή σε μερικές περιπτώσει αν είναι < 55%) ή αν η τελοσυστολική διάμετρος της Α.Κ. είναι μεγαλύτερη από 5 εκατοστά.

ii) Σε όποιον υποβάλλεται σε καρδιακή εγχείρηση για άλλη αιτία, συμπτωματικό ή ασυμπτωματικό.

(Σε όσους έχουν ένδειξη για εγχείρηση της αορτικής βαλβίδας, και η αορτή ξεπερνά τα 4.5 εκατοστά, θα χειρουργηθεί και αυτή ταυτόχρονα)

iii) Εγχείρηση θα γίνει επιπλέον σε όσους η αορτή είναι > 5.5 cm (άσχετα από τη βαρύτητα της ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας) ή αν η αορτή είναι > 5 cm και η αορτική βαλβίδα είναι διγλώχιν.

Η χειρουργική θνητότητα μπορεί να υπολογιστεί με το STS score της Ένωσης Αμερικάνων Θωρακοχειρουργών.

ΤΟ ΕΙΔΟΣ ΤΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ ΚΑΙ Η ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας μπορεί να γίνει είτε με μηχανική είτε με βιολογική βαλβίδα (ανθρώπινη, χοιρινή ή βόεια). Η βιολογική βαλβίδα προτιμάται σε μεγαλύτερους των 60 – 65 ετών αλλά και σε όσους μικρότερους δεν μπορεί να χορηγηθεί αντιπηκτική θεραπεία.

Η μηχανική βαλβίδα απαιτεί την χορήγηση αντιπηκτικού Sintrom, εφ’ όρου ζωής με διατήρηση του INR στο 2.5.

Η βιολογική βαλβίδα, απαιτεί Sintrom μόνο για 3 μήνες (INR στο 2 – 2.5) και μετά ασπιρίνη 100 mg εφ’ όρου ζωής.

Πριν την εγχείρηση, συνιστάται η διενέργεια στεφανιογραφίας, κυρίως σε άντρες μεγαλύτερους των 40 ετών ή σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση γιατί αν συνυπάρχει στεφανιαία νόσος, αυτή πρέπει να διορθωθεί ταυτόχρονα με την επέμβαση στην βαλβίδα.

ΑΛΛΑ ΜΕΤΡΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΚΑΙ ΜΗ

Τα φάρμακα δίνονται αναμένοντας την εγχείρηση ή σε όποιον ασθενή δεν θέλει εγχείρηση. Συμπτώματα στην πρωτοπαθή Α.Α.Β., ίσον εγχείρηση.

α) φάρμακα για μείωση της δύσπνοιας και αποφυγή οξέως πνευμονικού οιδήματος όπως τα διουρητικά.

β) σε συστολική πίεση πάνω από 140 mm Hg, χορηγούνται ανταγωνιστές ασβεστίου (εκτός της Διλτιαζέμης και της Βεραπαμίλης) και α-ΜΕΑ (αν αυτοί δεν είναι ανεκτοί χορηγούνται σαρτάνες)

γ) σε βαρειά Α.Α.Β. και συμπτώματα ή δυσλειτουργία της Α.Κ. χορηγούνται i) α-ΜΕΑ (ή σαρτάνες) και ii) β- αναστολείς (bisoprolol, ή carvedilol, ή metoprolol) με έλεγχο των παλμών, να μην κατέβουν κάτω από 70/λεπτό.

Επίσης συστήνεται καθημερινό βάδισμα, μείωση της πρόσληψης αλατιού και Νατρίου, μείωση του σωματικού βάρους στο επιθυμητό αναλόγως του ύψους, διακοπή του καπνίσματος και εμβολιασμός κατά της γρίπης και του πνευμονιόκοκκου.

Να σημειωθεί ότι απαγορεύεται η ισομετρική άσκηση (π.χ. σήκωμα, σπρώξιμο ή τράβηγμα βαρειών αντικειμένων) λόγω του ότι για όση ώρα διαρκεί αυτή, αυξάνεται πολύ, τόσο η συστολική πίεση (οπότε προστίθεται επιπλέον φορτίο στην Α.Κ.), όσο και η διαστολική πίεση οπότε ρέει περισσότερο αίμα προς τα πίσω, στην Α.Κ., μέσω της ανεπαρκούς Α.Β..

Αυτά γνωρίζουμε σήμερα για την ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Όταν εκδοθούν νέες οδηγίες, από την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία, θα γνωρίζουμε περισσότερα.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/129/23/2440.full.pdf

https://academic.oup.com/eurheartj/article/4095039/2017-ESC-EACTS-Guidelines-for-the-management-of#supplementary-data

Ενημερώθηκε στις 3/1/2026

Ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας λέγεται η μη στεγανή σύγκληση των δυο φύλλων (γλωχίνων) της, οπότε όταν συσπάται η αριστερή κοιλία το αίμα που βρίσκεται σ’ αυτήν εκτοξεύεται δυστυχώς και προς τα πίσω στον αριστερό κόλπο.

Έτσι στην Ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας αφ’ ενός μεν εκτοξεύεται λιγότερο αίμα προς την αορτή, αφ’ ετέρου δε, δεν μπορεί να αναρροφηθεί εύκολα το αίμα από τους πνεύμονες.

ΣΤΗΝ ΑΡΧΗ ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑ

Η καρδιά αποτελείται από δυο ενωμένες μυϊκές αντλίες, με κοινό ηλεκτρικό σύστημα και κοινό σύστημα παροχής αίματος στον μυ της. Η δεξιά αντλία αναρροφά το αίμα από τις φλέβες και το εκτοξεύει στους πνεύμονες για να παραλάβει οξυγόνο. Η αριστερή αντλία αναρροφά το οξυγονωμένο πια αίμα από τους πνεύμονες και το εκτοξεύει στις αρτηρίες, μέσω της αορτής, για να προσφέρει το οξυγόνο και τα υπόλοιπα θρεπτικά συστατικά σε όλα τα κύτταρα του οργανισμού.

Η δεξιά και η αριστερή αντλία αποτελούνται από δυο χώρους η κάθε μία, τον κόλπο και την κοιλία. Η αριστερή κοιλία είναι ο σπουδαιότερος από τους τέσσερις χώρους της καρδιάς.

Για να κινείται το αίμα μόνο προς τα μπρός, υπάρχουν 4 βαλβίδες στην καρδιά. Δύο βαλβίδες στην δεξιά αντλία και δυο βαλβίδες στην αριστερή αντλία.

Δεξιά υπάρχει η τριγλώχιν βαλβίδα στην είσοδο της δεξιάς κοιλίας, ανάμεσα στον κόλπο και την κοιλία και η πνευμονική βαλβίδα στην έξοδο της δεξιάς κοιλίας προς την αρτηρία που μεταφέρει το αίμα στους πνεύμονες (πνευμονική αρτηρία).

Αριστερά υπάρχει η μιτροειδής βαλβίδα στην είσοδο της αριστερής κοιλίας, ανάμεσα στον αριστερό κόλπο και την αριστερή κοιλία, και η αορτική βαλβίδα στην έξοδο της αριστερής κοιλίας προς την αορτή.

Όταν δεν κλείνουν τελείως στεγανά οι βαλβίδες και μένει “χαραμάδα” ανάμεσα στα φύλλα- γλωχίνες τους, επιστρέφει αίμα προς τα πίσω οπότε έχουμε ανεπάρκεια βαλβίδας. Όσο μεγαλύτερη η “χαραμάδα” τόσο μεγαλύτερη η ποσότητα του αίματος που επιστρέφει προς τα πίσω και τόσο βαρύτερη η βαλβιδική ανεπάρκεια.

Όταν υπάρχει ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας (Α.Μ.Β.), κατά την σύσπαση-συστολή της αριστερής κοιλίας, το αίμα που βρίσκεται σ’ αυτήν εκτοξεύεται ταυτόχρονα στην αορτή όπως είναι το σωστό, αλλά δυστυχώς και προς τα πίσω στον αριστερό κόλπο. Έτσι μια ποσότητα αίματος διακινείται συνεχώς μπρός – πίσω ανάμεσα στον αριστερό κόλπο και την αριστερή κοιλία. Αυτό το αίμα προκαλεί διόγκωση των δύο κοιλοτήτων λόγω υπερφόρτωσης όγκου αίματος.

Για να μην αναστρέφονται οι δύο γλωχίνες της μιτροειδούς βαλβίδας (Μ.Β.) προς τους κόλπους όταν συσπάται η αριστερή κοιλία, υπάρχουν οι τενόντιες χορδές που τις συγκρατούν. Αυτές ξεκινούν από μικρούς μυς στο εσωτερικό της κοιλίας, τους θηλοειδείς μυς και καταλήγουν στην άκρη των γλωχίνων (η κατασκευή θυμίζει αλεξίπτωτο).

Η ΛΕΞΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ

Επειδή η λέξη ανεπάρκεια χρησιμοποιείται (δυστυχώς) εκτός από την βαλβιδική ανεπάρκεια και για την καρδιακή ανεπάρκεια και για την στεφανιαία ανεπάρκεια, οι μη γιατροί μπερδεύονται. Νομίζουν ότι είναι η ίδια κατάσταση, ενώ είναι διαφορετικές παθήσεις.

Καρδιακή ανεπάρκεια ονομάζεται η μείωση της ικανότητας της καρδιάς να στέλνει όση ποσότητα αίματος χρειάζεται το σώμα. Εννοείται ότι η σοβαρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, είναι μια από τις αιτίες που οδηγούν σε καρδιακή ανεπάρκεια.

Η ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ Μ.Β.

Στην ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, επιστρέφει αίμα προς τα πίσω, ως μη όφειλε, από την αριστερή κοιλία προς τον αριστερό κόλπο, λόγω “χαραμάδας” ανάμεσα στα δυο φύλλα της βαλβίδας, όπως αναφέρεται πιο πάνω.

Η σημερινή συνηθέστερη αιτία της Α.Μ.Β. είναι η μυξωματώδης εκφύλιση της βαλβίδας (εκβλαστήσεις κολλαγόνου ιστού, πάχυνση και επιμήκυνση των γλωχίνων), ενώ παλιότερα ήταν η βλάβη της από ρευματικό πυρετό.

Ας σημειωθεί ότι ελάχιστη, άνευ σημασίας, διαφυγή από την μιτροειδή βαλβίδα, που εμφανίζεται στο έγχρωμο Doppler, υπάρχει περίπου στον μισό πληθυσμό της γης και δεν έχει σχέση με την ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας.

Στοιχεία συχνότητας στον γενικό πληθυσμό (επιπολασμός) των βαλβιδοπαθειών για την Ελλάδα δεν έχουμε. Στις Η.Π.Α. περίπου το 2.5% του πληθυσμού παρουσιάζει μέτρια προς βαρειά βαλβιδοπάθεια. Όσο αυξάνεται η ηλικία, τόσο αυξάνεται ο επιπολασμός. Οι άνω των 75 ετών παρουσιάζουν μέτρια προς βαρειά βαβιδοπάθεια σε ποσοστό 12.5%.

Στην Ευρώπη η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας είναι η δεύτερη συχνότερη βαλβιδοπάθεια που απαιτεί εγχείρηση.

ΤΟ ΕΓΧΡΩΜΟ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

Όταν κάποιος γιατρός ακούσει με τα ακουστικά του ένα φύσημα (ονομάζεται φύσημα γιατί ακούγεται σαν κάποιος να φυσά) στο στήθος του εξεταζομένου ανθρώπου, πρέπει αυτός να ελεγχθεί με έγχρωμο υπερηχοκαρδιογράφημα και ηλεκτροκαρδιογράφημα από καρδιολόγο.

Το έγχρωμο υπερηχοκαρδιογράφημα αποτελεί την εξέταση-κλειδί για την διάγνωση και παρακολούθηση της Α.Μ.Β., όπως και των υπόλοιπων βαλβιδοπαθειών. Βεβαίως δεν πρέπει να ξεχνούμε το ιστορικό και τη φυσική εξέταση του ασθενούς.

Με το έγχρωμο υπερηχοκαρδιογράφημα θα διευκρινισθεί η αιτία της Α.Μ.Β. και η βαρύτητα της. Επίσης με αυτό θα ελέγχεται ανά διαστήματα η εξέλιξη της. Σε ελαφρά Α.Μ.Β. ο έλεγχος γίνεται ανά 3ετία και σε μέτρια ανά έτος. Αν υπάρξουν συμπτώματα ή επιδείνωση συμπτωμάτων, όπως δύσπνοια ή εξάντληση, χρειάζεται άμεσος επανέλεγχος. Επιπλέον με αυτό θα παρακολουθείται η μηχανική ή η βιολογική βαλβίδα μετά από επέμβαση.

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Η χρόνια ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας οφείλεται είτε σε πρωτοπαθή πάθηση-βλάβη των γλωχίνων της βαλβίδας ή των τενοντίων χορδών ή των θηλοειδών μυών είτε σε διάταση της αριστερής κοιλίας (remodeling) με φυσιολογική όμως βαλβίδα που ονομάζεται δευτεροπαθής Α.Μ.Β..

Η πρωτοπαθής Α.Μ.Β., προκαλείται στις ανεπτυγμένες χώρες κυρίως από πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας.

Η πρόπτωση της Μ.Β. παρατηρείται περίπου στο 3% του πληθυσμού. Σε αυτήν η μία ή και οι δύο γλωχίνες αναστρέφονται προσπίπτοντας στον αριστερό κόλπο κατά την σύσπαση της αριστερής κοιλίας (μοιάζει με την αναστροφή ομπρέλας από τον αέρα).

Αυτή οφείλεται σε μυξωματώδη εκφύλιση της βαλβίδας στα νεότερα άτομα, ενώ σε μεγαλύτερες ηλικίες οφείλεται σε εκφύλιση λόγω μείωσης των συνδετικών και ελαστικών στοιχείων στην βαλβίδα.

Η πρόγνωση της πρόπτωσης της Μ.Β. γενικά είναι άριστη εκτός ενός μικρού ποσοστού που εξελίσσεται σε βαρειά Α.Μ.Β.. Η διάγνωση της πρόπτωσης της Μ.Β. πρέπει να γίνεται όπως καθορίζουν οι οδηγίες, ώστε να αποφεύγεται η “υπερδιάγνωση” της.

Στις φτωχές χώρες η πρωτοπαθής Α.Μ.Β. προκαλείται κυρίως από βλάβη της βαλβίδας από παλαιό ρευματικό πυρετό που έγινε συνήθως σε παιδική ηλικία λόγω στρεπτοκοκκικής λοιμώξεως.

Επίσης αυτή μπορεί να προκληθεί από βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα (βλάβη από κάποιο μικρόβιο στην βαλβίδα), ή από παρατεταμένη χρήση εργοταμίνης ή ακόμη και από τραύμα στον θώρακα, ή από ακτινοβολία στον θώρακα ή από αυτοάνοσες νόσους.

Η δευτεροπαθής Α.Μ.Β., μπορεί να δημιουργηθεί από οποιαδήποτε πάθηση προκαλεί διάταση της αριστερής κοιλίας. Αυτή προκαλεί παρεκτόπιση των θηλοειδών μυών και διάταση της βάσης (μιτροειδικός δακτύλιος) από όπου εκφύονται οι γλωχίνες της μιτροειδούς βαλβίδας. Έτσι απομακρύνονται η μία από την άλλη και δεν εφάπτονται πλήρως μεταξύ τους. Τέτοιες καταστάσεις είναι η διατατική μυοκαρδιοπάθεια και η στεφανιαία νόσος.

Για την διερεύνηση της αιτίας της δευτεροπαθούς Α.Μ.Β., συνήθως απαιτείται διενέργεια στεφανιογραφίας (αξονικής ή κλασσικής).

 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Συνήθως αρχικά η ανεπάρκεια της Μ.Β. είναι ελαφρά και ασυμπτωματική, αργότερα δε μετά από δεκαετίες, εξελίσσεται σε βαρειά ανεπάρκεια με συμπτώματα.

Στην βαρειά Α.Μ.Β., η αριστερή κοιλία εκτοξεύει λιγότερο αίμα προς τα μπρός στην αορτή, λόγω της απώλειας που έχει εκτοξεύοντας το και προς τα πίσω στον αριστερό κόλπο. Έτσι ο ασθενής αισθάνεται εξάντληση λόγω του μειωμένου αίματος που προσφέρεται στα όργανα του σώματος του.

Αν η ποσότητα του αίματος που επιστρέφει προς τα πίσω, ξεπερνά κάποιο όριο, μεγαλώνει ο αριστερός κόλπος και έτσι δεν μπορεί να αναρροφηθεί από τους πνεύμονες όλη η ποσότητα του αίματος που εκτόξευσε σ’ αυτούς η δεξιά κοιλία, οπότε έχουμε συμφόρηση των πνευμόνων και δύσπνοια.

Επίσης στην βαρειά ανεπάρκεια, αργότερα, αυξάνεται πολύ η πίεση του αίματος στους πνεύμονες. Αυτή με την σειρά της επιβαρύνει την δεξιά πλευρά της καρδιάς προκαλώντας πνευμονική υπέρταση και αδυναμία της να αναρροφήσει το αίμα από τις φλέβες, λόγω δημιουργίας δευτεροπαθούς ανεπάρκειας στην τριγλώχινα βαλβίδα. Το τελικό αποτέλεσμα είναι ασκίτης, δηλαδή πρήξιμο της κοιλιάς από υγρά και οίδημα στα σφυρά, δηλαδή πρήξιμο των ποδιών από υγρά.

Επιπλέον λόγω της διάτασης του αριστερού κόλπου δημιουργούνται συχνά αρρυθμίες με συχνότερη την κολπική μαρμαρυγή.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΒΑΡΕΙΑΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ Α.Μ.Β.

Φάρμακα που να διορθώνουν το μηχανικό πρόβλημα της βαλβίδας, δηλαδή να εξαλείψουν την “χαραμάδα” ανάμεσα στα φύλλα της, δεν υπάρχουν.

Η έναρξη συμπτωμάτων ειδοποιεί για άμεση επέμβαση.

Όμως επέμβαση γίνεται και σε ασυμπτωματικούς με στόχο, εφ’ όσον γίνει έγκαιρα, να προλάβει την δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας στην Α.Μ.Β., έχουμε όταν η αριστερή κοιλία δεν καταφέρνει να εκτοξεύει με κάθε σύσπαση της περισσότερο από το 60% του αίματος που εισρέει σ’ αυτήν (κλάσμα εξωθήσεως). Το 60% λόγω του ότι ένα μέρος του αίματος εκτοξεύεται και προς τα πίσω στον αριστερό κόλπο.

ΠΟΤΕ ΓΙΝΕΤΑΙ ΕΠΕΜΒΑΣΗ;

Το 2025 η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία εξέδωσε νέες οδηγίες για τις Βαλβιδοπάθειες.

Η επέμβαση γίνεται:

Α) Σε συμπτωματικούς ασθενείς αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι μεγαλύτερο από 30%.

Β) Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς:

i) Αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι < 60% ή/και η τελοσυστολική (η μικρότερη) διάμετρος της αριστερής κοιλίας είναι μεγαλύτερη από 4 εκατοστά.

ii) Αν υπάρχει είτε κολπική μαρμαρυγή (που οφείλεται στην ανεπάρκεια της μιτροειδούς) είτε συστολική πνευμονική υπέρταση μεγαλύτερη από 50 mm Hg.

iii) Αν ο αριστερός κόλπος είναι πολύ μεγάλος, με διάμετρο > 55 mm (ή με όγκο > 60 mL/m²), εφ’ όσον αναμένεται επιτυχία μεγαλύτερη από 95% και θνητότητα μικρότερη από 1%, ακόμη και αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι μεγαλύτερο από 60% και η τελοσυστολική διάμετρος της αριστερής κοιλίας είναι μικρότερη από 4 εκατοστά.

iv) Αν υπάρχουν τουλάχιστον 3 από τις εξής 4 καταστάσεις: α) τουλάχιστον μέτρια ανεπάρκεια της Τριγλώχινος βαλβίδος, β) ο αριστερός κόλπος είναι πολύ μεγάλος, με διάμετρο > 55 mm, γ) υπάρχει κολπική μαρμαρυγή, δ) υπάρχει συστολική πνευμονική υπέρταση μεγαλύτερη από 50 mm Hg.

Η θεραπεία της Ανεπάρκειας της Μιτροειδούς βαλβίδας φαίνεται στο πιο κάτω σχήμα.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/46/44/4635/8234488

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab395/6358470

Γενικά προτιμάται η επιδιόρθωση (βαλβιδοπλαστική) της βαλβίδας αντί της αντικατάστασης της, αν το αποτέλεσμα θα αντέξει στο χρόνο (αν η ανατομία της βαλβίδας είναι κατάλληλη, ιδίως αν χρειάζεται επιδιόρθωση μόνο η οπίσθια γλωχίνα και ο μιτροειδικός δακτύλιος και αν η επιδιόρθωση διενεργηθεί από πεπειραμένο χειρούργο σε κέντρο με μεγάλο όγκο επεμβάσεων στην Μ.Β. με περισσότερες από 140 τον χρόνο).

Αν χρειάζεται αντικατάσταση της Μ.Β., αυτή μπορεί να γίνει είτε με μηχανική είτε με βιολογική βαλβίδα (ανθρώπινη, χοιρινή ή βόεια). Η βιολογική βαλβίδα προτιμάται σε μεγαλύτερους των 65 – 70 ετών αλλά και σε όσους δεν μπορεί να χορηγηθεί αντιπηκτική θεραπεία.

Η διάρκεια ζωής της βιολογικής βαλβίδας είναι μικρότερη από της μηχανικής βαλβίδας.

Η χειρουργική θνητότητα είναι περίπου διπλάσια με την αντικατάσταση συγκριτικά με την επιδιόρθωση.

 Η χειρουργική θνητότητα μπορεί να υπολογιστεί με το STS score της Ένωσης Αμερικάνων Θωρακοχειρουργών.

Η μηχανική βαλβίδα απαιτεί την χορήγηση αντιπηκτικού Sintrom, εφ’ όρου ζωής με διατήρηση του INR στο 3.

Η βιολογική βαλβίδα, απαιτεί Sintrom μόνο για 3 μήνες (INR στο 2.5) και μετά ασπιρίνη 100 mg εφ’ όρου ζωής.

Πριν την εγχείρηση, συνιστάται η διενέργεια στεφανιογραφίας, κυρίως σε άντρες μεγαλύτερους των 40 ετών ή σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση γιατί αν συνυπάρχει στεφανιαία νόσος, αυτή πρέπει να διορθωθεί ταυτόχρονα με την επέμβαση στην βαλβίδα.

ΟΙ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ (ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΑ) (ΤMVR)

Οι επεμβάσεις με καθετήρα αναγράφονται σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας: Η ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ (ΜΕ ΚΑΙ ΧΩΡΙΣ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ)

Αυτές γίνονται με καθετήρα που εισάγεται από φλέβα (διαδερμικά), τρυπά το μεσοκολπικό διάφραγμα και φτάνει στην “χαλασμένη” μιτροειδή βαλβίδα είτε για να την επιδιορθώσει είτε για να την αντικαταστήσει. (Transcatheter MV repair- ΤMVR)

(Η απόφαση για το αν είναι εφικτή μια διαδερμική τεχνική και επιπλέον η καθοδήγηση κατά τη διάρκεια της, γίνεται με τη χρησιμοποίηση διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήματος και τρισδιάστατης απεικόνισης της μιτροειδούς βαλβίδας.)

 Α) Τα συστήματα διαδερμικής “επιδιόρθωσης” που μικραίνουν τη χαραμάδα ανάμεσα στα φύλλα της βαλβίδας και είναι 3 ειδών: Η επιδιόρθωση με συσκευή που “συρράπτει ” (ενώνει) τα δυο φύλλα της βαλβίδας, η άμεση βαλβιδοπλαστική και η έμμεση βαλβιδοπλαστική.

1) Για την “ένωση” των φύλλων της βαλβίδας (edge-to-edge) υπάρχουν δυο συσκευές μέχρι σήμερα, το MitraClip σύστημα της Abbott (δες πιο κάτω), με > 80.000 τοποθετήσεις σε όλη τη γη και το νέο σύστημα PASCAL της Edward.

2) Με τη διαδερμική άμεση βαλβιδοπλαστική τοποθετείται συνθετικός ενισχυτικός δακτύλιος που υποστηρίζει τον ανατομικό μιτροειδικό δακτύλιο (annulus) από όπου εκφύονται τα δυο φύλλα της βαλβίδας, οπότε μικραίνει το κενό ανάμεσα τους σε περίπτωση δευτεροπαθούς ανεπάρκειας της βαλβίδας (π.χ. Edwards Cardioband mitral reconstruction system, Millipede IRIS complete annuloplasty ring).

3) Για τη διαδερμική έμμεση βαλβιδοπλαστική τοποθετούνται συσκευές που ασκούν εξωτερικά περιμετρική δύναμη στο δακτύλιο (annulus) από όπου εκφύονται τα δυο φύλλα της βαλβίδας, οπότε μικραίνει το κενό ανάμεσα τους (π.χ. Carillon Mitral Contour System και MVRx ARTO System).

Β) Τα συστήματα διαδερμικής “αντικατάστασης” της μιτροειδούς βαλβίδας (Transcatheter mitral valve implantation ή TMVI)είναι δυο ειδών:

i) Αυτά που χρησιμοποιούν παράτυπα συσκευές που προορίζονται για TAVI (TAVR = διαδερμική αντικατάσταση της στενωμένης αορτικής βαλβίδας)

ii) Συσκευές εξειδικευμένες για τη μιτροειδή βαλβίδα, που προς το παρόν δεν έχουν πάρει πράσινο φως για χρησιμοποίηση σε ανθρώπους.

 ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ MITRACLIP ΤΗΣ ABBOTT

Το MitraClip είναι ένα διαδερμικό σύστημα (εισάγεται από τη μηριαία φλέβα) με καθετήρα που πιάνει μαζί, χείλος με χείλος και φέρνει σε επαφή, στο κέντρο, τις δύο γλωχίνες της μιτροειδούς βαλβίδας, οπότε δημιουργούνται δυο μικρότερες επιφάνειες μη επαφής- ανοίγματα αντί για μια μεγάλη.

Έτσι αντί να επιστρέφει μεγάλη ποσότητα αίματος (3+) από την αριστερή κοιλία στον αριστερό κόλπο, επιστρέφει λιγότερη (< 2+).

Υπ’ όψιν ότι με τη μέθοδο δεν παρατείνεται η ζωή (προς το παρόν) αλλά μειώνεται μόνο η δύσπνοια και η εξάντληση.

Το σύστημα MITRACLIP είναι το πρώτο διαδερμικό σύστημα που χρησιμοποιήθηκε.

Έχει εγκριθεί από το FDA για δυο περιπτώσεις συγκεκριμένων ασθενών με βαρειά ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας:

# Σαν παρηγορητική θεραπεία σε βαρειά χρόνια εκφυλιστική (όχι ρευματική) πρωτοπαθή ανεπάρκεια της, που έχουν λογικό προσδόκιμο επιβίωσης, αλλά μεγάλη πιθανότητα χειρουργικού θανάτου (> 6% αν θα γινόταν βαλβιδοπλαστική, > 8% αν θα γινόταν αντικατάσταση της βαλβίδας).

# Σαν θεραπεία δευτεροπαθούς ανεπάρκειας της από καρδιακή ανεπάρκεια, όταν η μέγιστη ανεκτή υπάρχουσα θεραπεία, φαρμακευτική κυρίως, δεν επαρκεί.

Σ’ αυτήν, το MITRACLIP προσφέρει επιπλέον της μείωσης των συμπτωμάτων και όφελος επιβίωσης. Αυτή η ένδειξη έγινε πρόσφατα δεκτή από το FDA. (Η εγχείρηση δεν προσφέρει όφελος επιβίωσης στη δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας.)

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Τα φάρμακα δίνονται όταν υπάρχουν συμπτώματα, δηλαδή στην ουσία όταν έχει δημιουργηθεί καρδιακή ανεπάρκεια και δίνονται αναμένοντας την εγχείρηση ή σε όποιον ασθενή δεν θέλει εγχείρηση. Συμπτώματα στην πρωτοπαθή Α.Μ.Β., ίσον εγχείρηση.

α) φάρμακα για μείωση της δύσπνοιας και αποφυγή οξέως πνευμονικού οιδήματος όπως τα διουρητικά.

β) φάρμακα που επιπλέον της μειώσεως της δύσπνοιας προσφέρουν και παράταση ζωής στον ασθενή όπως i) οι α-ΜΕΑ και αν αυτοί δεν είναι ανεκτοί οι σαρτάνες, ii) η σπιρονολακτόνη (ή η επλερενόνη) σε κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο από 35% και εφ’ όσον δεν υπάρχει βαρειά νεφρική ανεπάρκεια iii) οι β- αναστολείς (bisoprolol, ή carvedilol, ή metoprolol), iv) τα αντιπηκτικά σε συνύπαρξη κολπικής μαρμαρυγής και v) ίσως η δακτυλίτιδα αν συνυπάρχει ταχυαρρυθμία.

Επίσης συστήνεται καθημερινό βάδισμα, μείωση της πρόσληψης αλατιού και Νατρίου, μείωση του σωματικού βάρους στο επιθυμητό αναλόγως του ύψους, μείωση της αρτηριακής πίεσης αν αυτή ξεπερνά τα 140/90 mm Hg, διακοπή του καπνίσματος και εμβολιασμός κατά της γρίπης και του πνευμονιόκοκκου.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ Α.Μ.Β.

Για την θεραπεία της δευτεροπαθούς Α.Μ.Β., θεραπεύουμε την αιτία που την προκαλεί και ακολουθούμε τα γενικά μέτρα φαρμακευτικά και μη.

ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΑΠΟ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

Για να μην εισχωρήσει στο αίμα κάποιο μικρόβιο και προκαλέσει επιπλέον βλάβη στην βαλβίδα συστήνεται άριστη στοματική υγιεινή.

Προφύλαξη από βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα με αντιβίωση συστήνεται τώρα, μόνο για συγκεκριμένες οδοντιατρικές πράξεις και μόνο αν υπάρχει τεχνητή βαλβίδα ή αν έχει προηγηθεί ενδοκαρδίτιδα ή για ορισμένες συγγενείς καρδιοπάθειες.

Για μη οδοντιατρικές παρεμβάσεις όπως ουρολογικές ή γαστρεντερολογικές, δεν συστήνεται προφύλαξη, εκτός και αν υπάρχει ενεργή λοίμωξη.

Η ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΟΥ ΠΥΡΕΤΟΥ

Προφύλαξη από νέο επεισόδιο ρευματικού πυρετού, με πενικιλίνη, συστήνεται κυρίως μέχρι την ηλικία των 40 ετών ή για τουλάχιστον 10 χρόνια μετά το τελευταίο επεισόδιο του ρευματικού πυρετού.

Αυτά γνωρίζουμε σήμερα για την Α.Μ.Β. Σε μερικά χρόνια θα έχουμε τις νέες Αμερικανικές οδηγίες για αυτήν, με ότι νεώτερο βρεθεί στο μεταξύ.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab395/6358470

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaf194/8234488?login=false

https://academic.oup.com/eurheartj/article/4095039/2017-ESC-EACTS-Guidelines-for-the-management-of#supplementary-data

http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/early/2014/02/27/CIR.0000000000000029.full.pdf

https://www.onlinejacc.org/content/75/17/2236