Ενημερώθηκε στις 9/4/2023

Στην Πνευμονική Υπέρταση το αίμα δυσκολεύεται να περάσει μέσα από τους πνεύμονες, οπότε αρχικά δημιουργείται αντιρροπιστική υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας (με συμπτώματα δύσπνοιας, εξάντλησης και ζάλης στην κόπωση) και τελικά δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια (με πρήξιμο στην κοιλιά και τα πόδια).

Αυτή παρουσιάζεται περίπου στο 1% του παγκόσμιου πληθυσμού, ιδίως στους μεγαλύτερους των 65 ετών.

Ονομάζεται Πνευμονική Υπέρταση γιατί αυξάνεται παθολογικά, όλο και περισσότερο η πίεση στις πνευμονικές αρτηρίες.

[Αύξηση της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία = μέση πνευμονική πίεση ηρεμίας (PAPm) >20 mmHg όπως υπολογίζεται σε δεξιό καρδιακό καθετηριασμό- RHC]

Αυτή οφείλεται είτε σε βλάβη των αρτηριολίων (οι μικρότερες τελικές αρτηρίες), οπότε ονομάζεται Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση είτε οφείλεται σε παθήσεις της αριστερής πλευράς της καρδιάς ή σε παθήσεις των Πνευμόνων ή σε επαναλαμβανόμενες εμβολές θρόμβων στις αρτηρίες των πνευμόνων ή σε άλλες σπάνιες περιπτώσεις (οπότε ονομάζεται Πνευμονική Υπέρταση).

Η αρχική διάγνωση της βασίζεται στο  Υπερηχοκαρδιογράφημα και ακολουθεί η εύρεση των αιτίων που την προκαλούν.

Η θεραπεία στρέφεται κατά της πάθησης που την προκαλεί και πιθανόν να χρειαστούν Διουρητικά, Οξυγόνο, Αντιπηκτικά κ.λ.π.. Επιπλέον πρέπει να μειωθεί το βάρος στο φυσιολογικό (ανάλογα με το ύψος) και να υπάρχει καθημερινό βάδισμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις χορηγείται τελικά ειδική αγγειοδιασταλτική θεραπεία.

[Η δεξιά κοιλία εκτοξεύει το φλεβικό αίμα στον πνεύμονα μέσω της πνευμονικής αρτηρίας, ώστε, αυτό να προσλάβει Οξυγόνο και να αποβάλει Διοξείδιο του άνθρακα (στα τριχοειδή).

 Στη συνέχεια η αριστερή πλευρά της καρδιάς αναρροφά το οξυγονωμένο αίμα από τον πνεύμονα, μέσω των πνευμονικών φλεβών και το αποστέλλει σε όλα τα κύτταρα του σώματος, διαμέσου της αορτής.]

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Η αύξηση της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία, λόγω αύξησης των πνευμονικών αντιστάσεων, προκαλεί προοδευτικά δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας, με συμπτώματα, όπως δύσπνοια, εξάντληση και ζάλη, να εμφανίζονται αρχικά στην κόπωση.

(Άλλα πιθανά συμπτώματα είναι η στηθάγχη, η συγκοπή, ο ξηρός βήχας και η ναυτία στην προσπάθεια.)

Σε επιδείνωση, αργότερα, τα συμπτώματα εμφανίζονται με λιγότερη κούραση και στο τέλος και σε ηρεμία.

Επιπλέον στο τέλος εμφανίζονται και συμπτώματα δεξιάς καρδιακής  ανεπάρκειας, όπως οίδημα στα σφυρά (πρήξιμο στα πόδια) και ασκίτης (πρήξιμο στην κοιλιά).

Όταν κάποιος παρουσιάζει τα πιο πάνω συμπτώματα (ιδίως αν έχει Νόσο του Συνδετικού ιστού) πρέπει να υποψιαζόμαστε και την Πνευμονική Υπέρταση, εκτός από άλλες παθήσεις.

Η Πνευμονική Υπέρταση (Pulmonary Hypertension- ΡΗ) εμφανίζεται περίπου σε 1:10.000 ανθρώπους και χωρίζεται σε 5 κατηγορίες ανάλογα με την αιτιολογία της.

ΟΙ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΤΗΣ ΡΗ, ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΙΑ ΠΟΥ ΤΗΝ ΠΡΟΚΑΛΕΙ

# 1) Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση (Pulmonary Arterial Hypertension- PAH)

Αυτή οφείλεται σε βλάβη μόνο των αρτηριολίων (οι μικρές τελικές αρτηρίες που καταλήγουν στον πνεύμονα), ενώ οι πνευμονικές φλέβες παραμένουν φυσιολογικές.

[Η βλάβη των αρτηριολίων στην ΡΑΗ οφείλεται σε επίμονο σπασμό τους (είναι περισσότερο αυξημένες η ενδοθηλίνη ή/και η θρομβοξάνη που προκαλούν αγγειόσπασμο, συγκριτικά με την προστακυκλίνη που προκαλεί αγγειοδιαστολή), σε αλλαγή της μορφολογίας τους και σε τοπικές θρομβώσεις.]

Η ΡΑΗ εμφανίζεται σε 15–60 ανθρώπους ανά 1.000.000 πληθυσμού και οι μισές περιπτώσεις είναι ιδιοπαθείς (η αιτία είναι άγνωστη προς το παρόν) ή κληρονομικές. Η μέση ηλικία της διάγνωσης της είναι τα 50-65 έτη.

Η ΡΑΗ μπορεί να είναι Ιδιοπαθής (ΙΡΑΗ, παλιότερα λεγόταν πρωτοπαθής), κληρονομική (ΗΡΑΗ, κυρίως από μετάλλαξη του γονιδίου BMPR2), από φάρμακα, από τοξίνες (π.χ. Colza oil – λάδι αγριοκράμβης), από αυτοάνοσες παθήσεις του συνδετικού ιστού [π.χ. σκληροδερμία (systemic sclerosis), μικτές παθήσεις του συνδετικού ιστού, ερυθηματώδη λύκο], από συγγενείς καρδιοπάθειες (ιδίως μεσοκοιλιακή επικοινωνία, ανοικτό αρτηριακό- βοτάλιο πόρο, μεσοκολπική επικοινωνία, μερική ανώμαλη σύνδεση πνευμονικών φλεβών), από Σχιστοσωμίαση, από κίρρωση με πυλαία υπέρταση, λοίμωξη από HIV κ.λ.π.

[ΡΑΗ από φάρμακα μπορεί να εμφανιστεί σε ενήλικες από ανορεξιογόνα φάρμακα (ΑΡΑΗ) που έχουν αποσυρθεί (π.χ. Aminorex, Benfluorex, Fenfluramine) ή σε νεογνά που θηλάζουν από μητέρα που λαμβάνει σαν αντικαταθλιπτικό φάρμακο εκλεκτικό αναστολέα επαναπρόσληψης σεροτονίνης- SSRI, π.χ. Zolfot, Seroxat, Ladose, Cipralex, Seropram.]

# Οι ασθενείς με πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (PAH) έχουν τη μέση πίεση πνευμονικής αρτηρίας (PAPm) ≥20 mm Hg + αυξημένες τις πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις (PVR) > 3 WU (μονάδες Wood). (Δες στο τέλος του άρθρου)

# 2) Πνευμονική Υπέρταση (ΡΗ) οφειλόμενη σε παθήσεις της αριστερής πλευράς της καρδιάς

(π.χ. Καρδιακή Ανεπάρκεια συστολική ή διαστολική, βαλβιδοπάθεια μιτροειδούς ή αορτικής βαλβίδας, παθήσεις του περικαρδίου).

Αυτή η κατηγορία αποτελεί τη συχνότερη αιτία ΡΗ, αλλά σ’ αυτήν συνήθως η ΡΗ δεν είναι βαρειά. Αρχικά επηρεάζονται οι πνευμονικές φλέβες και τα τριχοειδή των πνευμόνων.

# 3) Πνευμονική Υπέρταση (ΡΗ) οφειλόμενη σε παθήσεις του Πνεύμονα και/ή σε Υποξαιμία, όπως χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), διάμεση περιοριστική πνευμονική πάθηση, άπνοια ύπνου, χρόνια παραμονή σε μεγάλο υψόμετρο κλπ.

# 4) Πνευμονική Υπέρταση (ΡΗ) οφειλόμενη σε χρόνια στένωση- απόφραξη πνευμονικών αρτηριών.

Μπορεί να προκληθεί από Χρόνια Θρομβοεμβολική Πνευμονική Υπέρταση (CTEPH) και Πνευμονική Υπέρταση οφειλόμενη σε άλλες αποφράξεις της πνευμονικής αρτηρίας (π.χ. οφειλόμενες σε θρομβοφιλίες).

 # 5) Πνευμονική Υπέρταση (ΡΗ) χωρίς ξεκάθαρο και/ή με πολλούς μηχανισμούς.

Εδώ υπάγονται οι χρόνιες αιμολυτικές αναιμίες, η χρόνια μυελοϋπερπλαστική νόσος (CMPD), η σπληνεκτομή, η Σαρκοείδωση, ο υπερθυρεοειδισμός, ο υποθυρεοειδισμός, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, οι εμβολές από καρκινικά κύτταρα, ο όγκος στον πνεύμονα, η μεσοπνευμόνια ίνωση (από ιστόπλασμα, από ακτινοβολία) κλπ.

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα δείχνει τις αιτίες της Πνευμονικής Υπέρτασης (ΡΗ).

Thromboembolic disease = Ομάδα 4 της ΡΗ / Lung disease = Ομάδα 3 της ΡΗ / IPAH και ΑΡΑΗ = Υποκατηγορίες της Πνευμονικής Αρτηριακής Υπέρτασης (ΡΑΗ), ομάδα 1 της ΡΗ / Left side heart disease = Παθήσεις της Αριστερής πλευράς της καρδιάς, ομάδα 2 της ΡΗ.

Η ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΥΠΑΡΞΗΣ ΡΗ

Αν υπάρξει κλινική υποψία ΡΗ (από τα συμπτώματα και την φυσική εξέταση), διενεργείται αρχικά  Υπερηχοκαρδιογράφημα (η εξέταση «κλειδί») για να εκτιμηθεί αν η πιθανότητα ύπαρξης ΡΗ είναι μικρή, μέτρια, ή μεγάλη και συνυπολογίζεται η ύπαρξη ή μη, παθήσεων που προκαλούν Πνευμονική Υπέρταση (ΡΗ).

# Η πιθανότητα ΡΗ, βάσει του Υπερηχοκαρδιογραφήματος, είναι μικρή αν η TRV* είναι <2.8 m/sec, χωρίς άλλα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα ΡΗ.

 # Η πιθανότητα ΡΗ είναι μέτρια είτε αν η TRV είναι 2.9 – 3.4 m/sec είτε αν η TRV είναι <2.8 m/sec και συνυπάρχουν και άλλα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα ΡΗ.

# Η πιθανότητα ΡΗ είναι μεγάλη είτε αν η TRV είναι >3.4 m/sec είτε αν η TRV είναι 2.9 -3.4 m/sec και επιπλέον συνυπάρχουν και άλλα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα ΡΗ.

[*TRV = tricuspid regurgitant velocity = μέγιστη ταχύτητα ροής ανεπάρκειας τριγλώχινας, σε m/sec

*Άλλα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα ΡΗ = συνδυασμός 2 από τα πιο κάτω Α, Β, Γ:

 Α: Από τις ΚΟΙΛΙΕΣ: Η δεξιά κοιλία είναι διατεταμένη > 1:1 προς την αριστερή κοιλία ή υπάρχει επιπέδωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος.

 Β: Από την ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ: Η διάμετρος της πνευμονικής αρτηρίας είναι >25 mm ή υπάρχει αρχική διαστολική ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας με ταχύτητα >2.2 m/sec ή υπάρχει χρόνος επιτάχυνσης του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας <105 msec ή/και υπάρχει μεσοσυστολική κόμβωση.

 Γ: Από την ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗ ΦΛΕΒΑ- ΔΕΞΙΟ ΚΟΛΠΟ: Η διάμετρος της κάτω κοίλης φλέβας είναι >21 mm με μειωμένη, <50%, μείωση διαμέτρου στην βαθειά εισπνοή ή η τελοσυστολική επιφάνεια του δεξιού κόλπου είναι > 18 cm²]

Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΤΑ ΤΟ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

Σε άνθρωπο που έχει συμπτώματα δύσπνοιας, εξάντλησης, ζάλης (στηθάγχης, συγκοπής, ξηρού βήχα, ναυτίας) στη σωματική προσπάθεια (π.χ. στο βάδισμα):

## Αν η υπερηχοκαρδιογραφική πιθανότητα ΡΗ είναι μικρή: Σκεφτόμαστε άλλες αιτίες των συμπτωμάτων, αν όμως υπάρχουν παράγοντες κινδύνου ή παθήσεις από τις ομάδες 1 (PAH) ή 4 (CTEPH), διενεργείται επανέλεγχος Υπερηχοκαρδιογραφήματος ανά έτος (ΙΙα).

## Αν η υπερηχοκαρδιογραφική πιθανότητα ΡΗ είναι μέτρια και:

α) Δεν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου ή παθήσεις από τις ομάδες ΡΗ 1 ή 4, σκεφτόμαστε άλλες αιτίες των συμπτωμάτων και επανέλεγχο Υπερηχοκαρδιογραφήματος σε 1 χρόνο (ΙΙα).

β) Υπάρχουν παράγοντες κινδύνου ή παθήσεις από τις ομάδες ΡΗ 1 (PAH) ή 4 (CTEPH), πρέπει να γίνει επιπλέον έλεγχος, συμπεριλαμβανομένου δεξιού καρδιακού καθετηριασμού (ΙΙα).

γ) Υπάρχουν παράγοντες κινδύνου ή παθήσεις από τις ομάδες ΡΗ 2 (παθήσεις της αριστερής πλευράς της καρδιάς) ή 3 (πνευμονικές παθήσεις) ή 5 (χωρίς ξεκάθαρο μηχανισμό), πιθανόν χρειάζεται να γίνει επιπλέον έλεγχος (ΙΙβ).

[Δεξιός καθετηριασμός για τις ομάδες ΡΗ 2 (αριστερή καρδιακή πάθηση) ή 3 (πνευμονική πάθηση) διενεργείται αν θα γίνει μεταμόσχευση.]

## Αν η υπερηχοκαρδιογραφική πιθανότητα ΡΗ είναι μεγάλη: Πρέπει να γίνει επιπλέον έλεγχος, συμπεριλαμβανομένου δεξιού καθετηριασμού (Ι).

Η ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΡΗ

Η διαγνωστική προσέγγιση αρχίζει με την υποψία της ΡΗ σε ύπαρξη συμπτωμάτων, συνεχίζει με υπερηχοκαρδιογραφική ευρήματα συμβατά με την ΡΗ και συνυπολογίζει την ύπαρξη ή μη, συνυπαρχουσών παθήσεων που προκαλούν Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση (ομάδα ΡΗ 1) ή Χρόνια Θρομβοεμβολική Πνευμονική Υπέρταση (ομάδα ΡΗ 4).

Συνεχίζει με τον έλεγχο για εύρεση των συχνότερων παθήσεων που προκαλούν ΡΗ, δηλαδή ύπαρξη αριστερής καρδιακής πάθησης (ομάδα ΡΗ 2) ή πνευμονικής πάθησης (ομάδα ΡΗ 3).

Αν υπάρχουν υπερηχοκαρδιογραφική ευρήματα συμβατά με ΡΗ και δεν υπάρχει αριστερή καρδιακή πάθηση ή πνευμονική πάθηση, διενεργείται σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης του πνεύμονα (V/Q scan) για διαφορική διάγνωση μεταξύ ΡΑΗ (ΡΗ 1) και CTEPH (ΡΗ 4).

Αν το V/Q scan είναι φυσιολογικό, σχεδόν αποκλείεται η CTEPH και σκεφτόμαστε παθήσεις που προκαλούν ΡΑΗ (ή τις σπάνιες παθήσεις της ομάδας 5).

Αν βρεθεί να υπάρχει CTEPH πρέπει να διενεργηθούν και εξετάσεις για θρομβοφιλία.

ΑΛΛΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Από το ΗΚΓμα μπορεί να υπάρχουν ευρήματα όπως strain της δεξιάς κοιλίας, δεξιός άξονας, αποκλεισμός δεξιού σκέλους, κολπική μαρμαρυγή κλπ.

Η ακτινογραφία θώρακα, η μέτρηση της ζωτικής χωρητικότητας του πνεύμονα και τα αέρια αίματος βοηθούν στην διάγνωση της ΡΗ.

Η ακτινογραφία ασθενούς με Ιδιοπαθή Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση. Τα αστέρια δείχνουν διάταση των πνευμονικών αρτηριών. Υπάρχει απότομη μείωση της διαμέτρου της δεξιάς πνευμονικής αρτηρίας με μείωση των πνευμονικών αγγείων στην περιφέρεια των πνευμόνων (βέλη),

Οι αιματολογικές εξετάσεις BNP (ή NT-proBNP) δείχνουν τον βαθμό δυσλειτουργίας του μυοκαρδίου.

Η αξονική θώρακα (CT) δείχνει ανωμαλίες στην καρδιά, στα αγγεία, στο πνευμονικό παρέγχυμα και στον μεσοπνευμόνιο χώρο. (Αν διενεργηθεί και αγγειογραφία πνευμονικών αρτηριών βρίσκει την CTEPH.)

Η καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR) είναι ακριβέστερη από την υπερηχοκαρδιογραφία για την εκτίμηση της δεξιάς κοιλίας.

Δεξιός καθετηριασμός (Right Heart Catheterization – RHC) χρειάζεται για επιβεβαίωση της διάγνωσης σε ΡΑΗ (ομάδα 1) και σε CTEPH (ομάδα 4) και διενεργείται σε ειδικά κέντρα.

Η RHC στα ειδικά κέντρα,  παρουσιάζει χαμηλή νοσηρότητα (περίπου 1.1%) και θανάτους περίπου 1:2000.

[Η δοκιμασία διαστολής των πνευμονικών αγγείων  (Pulmonary vasoreactivity testing) χρησιμοποιείται μόνο σε ασθενείς με Ιδιοπαθή ΡΑΗ (IPAH), Κληρονομική ΡΑΗ (HPAH) ή σε ΡΑΗ από φαρμακευτικές ουσίες, για να βρεθούν όσοι είναι κατάλληλοι για θεραπεία με ανταγωνιστή Ασβεστίου (CCB).

Αυτή διενεργείται με εισπνεόμενο Μονοξείδιο του Αζώτου (ΝΟ) ή εισπνεόμενο Ιloprost ή εναλλακτικά με ενδοφλέβια Epoprostenol και δεν διενεργείται σε άλλους με ΡΑΗ ή σε ΡΗ των υπολοίπων ομάδων.]

Διάχυτο σκληρόδερμα συχνά συσχετίζεται με θετικά αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) και ειδικότερα με αυτοαντισώματα Fibrillarin (AFA) (ή anti–U3-RNP).

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΡΗ

Α) Η θεραπεία στρέφεται κατά της πάθησης που προκαλεί την ΡΗ (αιτιολογική θεραπεία)

Β) Επίσης συνιστώνται Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα (απώλεια σωματικού βάρους και συχνή άσκηση) και ειδικές συμβουλές.

# Επιπλέον υπολογίζεται η αρχική βαρύτητα της ΡΗ, βάσει της κατάταξης του WHO (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας),  πριν την έναρξη της θεραπείας (ώστε να γνωρίζουμε αργότερα αν υπήρξε όφελος από τη θεραπεία).

[Κατά τον WHO (Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας) η λειτουργική βαρύτητα της ΡΗ είναι 4 σταδίων: Στάδιο I, η συνήθης δραστηριότητα δεν προκαλεί συμπτώματα. Στάδιο II, υπάρχει ελαφρύς περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας από τα συμπτώματα. Στάδιο IΙΙ, υπάρχει μεγάλος περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας λόγω συμπτωμάτων. Στάδιο IV, τα συμπτώματα εμφανίζονται με την παραμικρή προσπάθεια ή και χωρίς προσπάθεια.]

Γ) Άλλα φαρμακευτικά μέτρα: Σε δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια χορηγούνται Διουρητικά π.χ. Lasix και ίσως Aldactone / Χορηγείται Οξυγόνο (ιδίως στην ομάδα 3) αν αυτό είναι μειωμένο (ο κορεσμός του αρτηριακού Οξυγόνου είναι <90%) / Αν συνυπάρχει κολπική μαρμαρυγή με αυξημένους παλμούς χορηγείται Δακτυλίτιδα / Χορηγείται Σίδηρος αν αυτός είναι χαμηλός.

Το αντιπηκτικό Sintrom χορηγείται στην CTEPH (ομάδα 4). Αυτό ίσως να είναι χρήσιμο και σε ορισμένες κατηγορίες (ιδιοπαθής- IPAH, κληρονομική- HPAH)  της ΡΑΗ (ομάδα 1) και απαγορεύεται στην Σκληροδερμία (Systemic Sclerosis).

Συνιστάται επιπλέον εμβολιασμός κατά της Γρίπης και κατά του Πνευμονιόκοκκου.

Δ) Όσοι δεν ανταποκριθούν στην αιτιολογική θεραπεία και ανήκουν στα λειτουργικά στάδια ΙΙ ως IV κατά WHO και επίσης υπάγονται στις ομάδες 1 (PAH) ή 4 (CTEPH) (ή ενδεχομένως ομάδας 3, με  PDE5) της ΡΗ, μπορεί να χρειαστούν επιπλέον, προχωρημένη αγγειοδιασταλτική θεραπεία που στρέφεται κατά της ίδιας της ΡΗ.

Η προχωρημένη θεραπεία διενεργείται σε εξειδικευμένα κέντρα ΡΗ και χορηγείται μόνο αν έχει προηγηθεί- διενεργηθεί δεξιός καθετηριασμός (RHC) (και δοκιμασία διαστολής των πνευμονικών αγγείων) και αφού έχει γίνει ενδελεχής έλεγχος της αιτιολογίας της ΡΗ.

Η προχωρημένη θεραπεία περιλαμβάνει είτε Ανταγωνιστές Ασβεστίου είτε άλλα αγγειοδιασταλτικά φάρμακα.

Σε όσους έχουν ευνοϊκή αντίδραση στη δοκιμασία διαστολής των πνευμονικών αγγείων (μικρός αριθμός ανθρώπων με ΙΡΑΗ και ΗΡΑΗ) χορηγούνται Ανταγωνιστές Ασβεστίου (CCBs) σε μεγάλες δόσεις. [Νιφεδιπίνη 120–240 mg (ή Αμλοδιπίνη 10-20 mg) σε όσους έχουν βραδυκαρδία και Διλτιαζέμη 240–720 mg σε όσους έχουν ταχυκαρδία].

Αν  η δοκιμασία διαστολής των πνευμονικών αγγείων δεν είναι ευνοϊκή ή αν δεν έχει διενεγερθεί η δοκιμασία, χορηγούνται άλλα αγγειοδιασταλτικά φάρμακα εγκεκριμένα για όσους δεν έχουν ευνοϊκή αντίδραση στη δοκιμασία διαστολής. Αυτά είναι:

1) Οι Ανταγωνιστές των υποδοχέων Ενδοθηλίνης (Endothelin Receptor Antagonists – ERAs), π.χ. Ambrisentan (Volibris), Bosentan (π.χ. Klimurtan), Macitentan (Opsumit).

2) Οι Ενισχυτές της αύξησης ΝΟ (Μονοξείδιο Αζώτου)- cGMP:

α)  Οι αναστολείς της Phosphodiesterase 5 (μειώνουν την αποδόμηση cGMP) για την ομάδα 1 (ΡΑΗ): π.χ. Tadalafil (Cialis), Sildenafil (Viagra).

β) Οι ενισχυτές της παραγωγής cGMP, όπως το Riociguat (Adempas), για την ομάδα 4 (CTEPH) και για λειτουργική κλάση ΙΙ ως IV κατά τον WHO.

3) Οι Αγωνιστές της οδού της Προστακυκλίνης  (prostacyclin pathway agonists), π.χ. Beraprost, Iloprost, Treprostinil, Epoprostenol και Selexipag. Αυτοί χορηγούνται στην λειτουργική κλάση ΙΙΙ και IV κατά τον WHO.

Οι ERAs και οι ενισχυτές ΝΟ συνήθως χορηγούνται ταυτόχρονα στην λειτουργική κλάση ΙΙΙ (και ΙΙ) κατά τον WHO.

>>> Ειδικότερα προτιμάται ο συνδυασμός Ambrisentan και Tadalafil.

>> Αν δεν είναι ικανοποιητική η μείωση των συμπτωμάτων με αυτά σε ασθενείς με ΡΑΗ, μπορεί να αλλάξει το Tadalafil σε Riociguat, ή να προστεθεί και 3^ο φάρμακο από τους prostacyclin pathway agonists π.χ. η Selexipag (ή εισπνεόμενη προστακυκλίνη, όπως το Iloprost).

https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(20)34043-5/fulltext

Το ανωτέρω σχεδιάγραμμα αφορά μόνο την ΡΑΗ.

Ε) Όσοι δεν ανταποκριθούν σε καμιά θεραπεία διενεργείται οπή στο μεσοκολπικό διάφραγμα (Atrial septostomy) ώστε να κινηθεί μέρος του αίματος απ’ ευθείας στον αριστερό κόλπο, χωρίς να περάσει από τους πνεύμονες.

Πειραματικά μπορεί να διενεργηθεί απονεύρωση πνευμονικής αρτηρίας (Pulmonary artery denervation – PADN)

Αν και αυτή δεν ωφελήσει μπορεί να διενεργηθεί μεταμόσχευση πνευμόνων.

 Φάρμακα υπό διερεύνηση είναι το Ralinepag και το Sotatercept.  

Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΚΑΙ Η ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΕ ΡΑΗ

Μεγάλη σημασία για την πρόγνωση έχει η ικανότητα άσκησης, δηλαδή η απόσταση που μπορεί να βαδίσει ο άνθρωπος σε 6 λεπτά, σε οριζόντιο επίπεδο (6 minute walking test – 6MWT). Φυσιολογικά ξεπερνά τα 440 μέτρα (165 m ως 440 m = Μέτρια πρόγνωση / κάτω από 165 μέτρα = βαρειά πρόγνωση).

ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ < 5% ΑΝΑ ΕΤΟΣ)

Η λειτουργική κλάση κατά τον WHO είναι I (η συνήθης δραστηριότητα δεν προκαλεί συμπτώματα) ή II (υπάρχει ελαφρής περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας) με 6MWT > 440 μέτρα και χωρίς δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας.

ΜΕΣΑΙΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ 5-10% ΑΝΑ ΕΤΟΣ)

Η λειτουργική κλάση κατά τον WHO είναι IΙΙ (υπάρχει μεγάλος περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας λόγω συμπτωμάτων), με 6MWT 165 ως 440 μέτρα και με δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας, αλλά χωρίς δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.

ΜΕΓΑΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ >10% ΑΝΑ ΕΤΟΣ)

Η λειτουργική κλάση κατά τον WHO είναι IΙΙ ή IV (συμπτώματα με την παραμικρή προσπάθεια ή και χωρίς προσπάθεια) με 6MWT <165 μέτρα και με δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.

Η ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ (PVR)

Αγγειακή αντίσταση είναι η αντίσταση που συναντά (και πρέπει να υπερνικήσει) το αίμα για να περάσει μέσα από τα αγγεία ώστε να δημιουργήσει ροή. Αυτή εκφράζεται σε μονάδες Wood (WU).

Όσον αφορά στη συστηματική κυκλοφορία αυτή ονομάζεται SVR (Systemic vascular resistance) και φυσιολογικά είναι 9-19 μονάδες Wood, στη δε πνευμονική κυκλοφορία αυτή ονομάζεται PVR (Pulmonary vascular resistance) και φυσιολογικά είναι < 2 μονάδες Wood.

[PVRΙ = PVR/m² επιφάνειας σώματος, π.χ. PVR 2 WU σε επιφάνεια σώματος 2 m² , οδηγεί σε PVRI 4 WU m²]

Έτσι Πνευμονική αγγειακή αντίσταση (PVR) είναι η αντίσταση που βρίσκει το αίμα για να περάσει μέσω των πνευμονικών αγγείων ώστε να καταλήξει στον αριστερό κόλπο.

Η αντίσταση (R) ισούται με τη διαφορά πιέσεως (ΔΡ) μεταξύ της μέσης πίεσης στην πνευμονική αρτηρία και της μέσης πίεσης στον αριστερό κόλπο, διαιρούμενη με τη ροή του αίματος στην πνευμονική κυκλοφορία (Q). R= ΔP/Q

Όταν χρειάζεται αυτή η πληροφορία, για να αποφευχθεί ο πολύ δύσκολος καθετηριασμός αριστερά ώστε να μετρηθεί η μέση πίεση του αριστερού κόλπου, μετράται η  πίεση ενσφηνώσεως των πνευμονικών τριχοειδών (ή PAWP) που γίνεται με δεξιό καθετηριασμό της καρδιάς.

[Η PAWP είναι ίση με τη μέση πίεση του αριστερού κόλπου (σε απουσία στένωσης της μιτροειδούς βαλβίδας) ή με την τελοδιαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας (ή LVEDP) μείον 2-3 mm Hg (για τη μέση διαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας)].

Οπότε η διαφορά πιέσεως (ΔΡ) είναι η μέση πίεση στην πνευμονική αρτηρία (ή PAPm) μείον τη μέση πίεση ενσφηνώσεως των πνευμονικών τριχοειδών, που μετρούνται και οι δύο με δεξιό καθετηριασμό.

Οι ασθενείς με πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (PAH) έχουν τη μέση πίεση πνευμονικής αρτηρίας (PAPm) ≥20 mm Hg + αυξημένες τις πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις (PVR) > 2 WU (μονάδες Wood).

Όμως υπάρχει η προϋπόθεση να είναι φυσιολογική η πίεση ενσφηνώσεως των πνευμονικών τριχοειδών (ή PAWP) < 15 mm Hg. Αν αυτή είναι > 15 mm Hg σημαίνει ότι υπάρχει πάθηση της αριστερής κοιλίας και έτσι ΔΕΝ υπάρχει PAH.

Αν οι πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις (PVR) είναι < 2 WU, υπάρχει μη ταξινομημένη Πνευμονική υπέρταση, που μπορεί να οφείλεται σε συγγενή καρδιοπάθεια, ηπατοπάθεια, πνευμονική νόσο, υπερθυρεοειδισμό κλπ.

unclassified PH may present with congenital heart disease (CHD), liver disease, airway disease, lung disease, or hyperthyroidism explaining their mPAP elevation

# Αν σε ενήλικες οι πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις (PVR) είναι > 5 WU (μονάδες Wood) [ή σε παιδιά ο Δείκτης Πνευμονικής Αγγειακής Αντίστασης (PVRI) είναι > 3 WU m²], τότε η σύγκλειση του VSD ή του ASD δημιουργεί απαράδεκτα ψηλή θνητότητα και νοσηρότητα.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929

https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/1/67/2887599#108780316

Ο ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ

Υπερθυρεοειδισμός είναι η αυξημένη παραγωγή και έκκριση στο αίμα των Τ4 και Τ3 από υπερλειτουργία του Θυρεοειδούς (χωρίς να υπάρχει ανάγκη). Η συχνότερη αιτία του (75% των περιπτώσεων), είναι η νόσος του Graves (GD).

[O θυρεοειδής αδένας είναι ένας ενδοκρινής αδένας που βρίσκεται στον λαιμό και έχει σαν λειτουργία την παραγωγή και έκκριση στο αίμα των ορμονών Τ4 (κατά 80%) και Τ3 (κατά 20%).

Οι Τ4 και Τ3 δρουν σχεδόν σε όλα τα κύτταρα του σώματος, όπου ρυθμίζουν κυρίως τον μεταβολισμό (πόσο γρήγορα “καίγονται” οι θερμίδες) και την θερμογένεση και επιπλέον βοηθούν την καρδιά, τον εγκέφαλο, τους μυς και άλλα όργανα να λειτουργούν φυσιολογικά.]

In target tissues, nuclear receptors for thyroid. hormones have a greater affinity for T3 than for T4. The secretion rate, plasma concentration, half-life, and onset of action are all greater for T4 than for T3.

ΑΙΤΙΕΣ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ

Ο Υπερθυρεοειδισμός οφείλεται κυρίως στην αυτοάνοση Νόσο του Graves (Graves’ Disease- GD).

Η νόσος του Graves παρατηρείται κυρίως σε νεώτερες γυναίκες και οφείλεται στα αυτοαντισώματα  TSAb (Τhyroid Stimulating Αntibodies) που διεγείρουν τους υποδοχείς της TSH στον θυρεοειδή.

Άλλες αιτίες Υπερθυρεοειδισμού είναι η Τοξική Πολυοζώδη Βρογχοκήλη (ΤMNG) στο 15% και το Τοξικό Αδένωμα (ΤΑ) στο 5%.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Έκδηλος- Συμπτωματικός Υπερθυρεοειδισμός υπάρχει περίπου στο 0.65% του πληθυσμού. Σ’ αυτόν η TSH είναι σχεδόν ανύπαρκτη και συνήθως (στο 95%) είναι αυξημένη η fT4. (Στο υπόλοιπο 5% είναι αυξημένη η Τ3).

Υποκλινικός (με λίγα ή χωρίς συμπτώματα) Υπερθυρεοειδισμός υπάρχει όταν είναι φυσιολογικές η fT4 και η Τ3 ενώ είναι μειωμένη η TSH. (αυτός παρατηρείται περίπου στο 2% του πληθυσμού).

Θυρεοτοξίκωση είναι το Κλινικό Σύνδρομο από την αυξημένη παρουσία στο αίμα της fΤ4 και της Τ3 άσχετα από την προέλευση τους, δηλαδή μπορεί να προέλθει και χωρίς Υπερθυρεοειδισμό.

Στο 3% των περιπτώσεων θυρεοτοξίκωσης δεν υπάρχει Υπερθυρεοειδισμός και αυτές οφείλονται είτε σε προέλευση των Τ4 ή/και Τ3 άσχετη με τον Θυρεοειδή είτε σε Θυρεοειδίτιδες (φλεγμονή του Θυρεοειδή και παθητική απελευθέρωση στο αίμα των  Τ4 και Τ3 που είχαν ήδη παραχθεί).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Για τη διάγνωση του Υπερθυρεοειδισμού, πρώτα θα μετρηθεί η TSH και αν βρεθεί χαμηλή < 0.4 mIU/L θα μετρηθούν οι fT4 και η T3.

Αν η fT4 ή/και η T3 βρεθούν ψηλές, θα ακολουθήσει είτε ραδιο-ισοτοπική πρόσληψη Τεχνητίου 99m, κυρίως σε υποψία TMNG ή TA είτε Έγχρωμο υπερηχογράφημα και επιπλέον έλεγχος των Αντισωμάτων TSAb ή TSI.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Αν οι Τ4 και Τ3 είναι αυξημένες στο αίμα (σε υπερθυρεοειδισμό ή/και σε θυρεοτοξίκωση) όλες οι λειτουργίες του σώματος επιταχύνονται. Έτσι αρχικά ο άνθρωπος εμφανίζεται γεμάτος ενέργεια και νευρικότητα (που μπορεί να αποδοθεί λανθασμένα σε άγχος) αλλά σε μεταγενέστερο χρόνο αισθάνεται εξαντλημένος γιατί έχουν πάθει υπερκόπωση τα κύτταρα του.

Οι αυξημένες Τ3- Τ4 προκαλούν Μείωση του βάρους, Ταχυκαρδία, Αίσθημα παλμών από Κολπική μαρμαρυγή ή από έκτακτες συστολές, Καρδιακή ανεπάρκεια, προκαλούν Ευερεθιστότητα, Νευρικότητα, Υπερκινητική συμπεριφορά, Δυσφορία στην ζέστη, Ιδρώτα, Εξάντληση, Τρεμούλα χεριών, Δύσπνοια, διαταραχές Ύπνου, Πολυδιψία, διαταραχές κύκλου, μείωση της χοληστερίνης, Κατάγματα από δημιουργία Οστεοπόρωσης, μυϊκή αδυναμία, συχνότερες κενώσεις κ.λπ.

Τα ευρήματα ανάλογα με την πάθηση που προκαλεί την Θυρεοτοξίκωση: Στη νόσο του Graves υπάρχει Διόγκωση του θυρεοειδούς, Εξόφθαλμος στο 25-30%, στην ΤMNG υπάρχει Δυσφαγία, Ορθόπνοια, λόγω πιέσεως της τραχείας και του οισοφάγου και στην Υποξεία Θυρεοειδίτιδα υπάρχει πόνος μπροστά στο λαιμό.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Για να ξεκινήσει θεραπεία χρειάζεται πρώτα να βρεθεί η αιτία της θυρεοτοξίκωσης και να εκτιμηθεί η βαρύτητα της ανάλογα κυρίως με την τιμή της fT4 (αλλά και της Τ3).

Επίσης πρέπει να εκτιμηθούν οι Καρδιαγγειακές και άλλες επιπλοκές.

Επιπλέον θα εκτιμηθεί το μέγεθος της βρογχοκήλης και η βαρύτητα πιθανού εξόφθαλμου (Graves’ orbitopathy– GO).

Α) Σε όσους έχουν συμπτωματική θυρεοτοξίκωση ή παλμούς ηρεμίας > 90/ λεπτό ή συνυπάρχουσα Καρδιαγγειακή πάθηση θα δοθεί β- αναστολέας.

Β) Ανάλογα με την πάθηση:

Σε Τοξική Πολυοζώδη Βρογχοκήλη και Τοξικό Αδένωμα προτιμάται η Εγχείρηση- Θυρεοειδεκτομή (παρουσιάζει τις λιγότερες υποτροπές) και δευτερευόντως η Θεραπεία με Ραδιενεργό Ιώδιο  131 (RAI).

Σε νόσο του Graves μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ακτινοβολία με Ραδιενεργό Ιώδιο ή η χορήγηση φαρμάκων (ΑΤD) ή η Θυρεοειδεκτομή.

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΝΟΣΟ ΤΟΥ GRAVES

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι η Μethimazole (MMI) (Unimazole) και η Carbimazole (Thyrostat). Μόνο στο πρώτο 3μηνο της εγκυμοσύνης χρησιμοποιείται η Ρropylthiouracil (Prothuril).

# Πριν το ξεκίνημα των φαρμάκων αλλά και αργότερα πρέπει να ελέγχονται συχνά η Γενική Αίματος, οι Τρανασαμινάσες και η Χολερυθρίνη (για πιθανή βλάβη ήπατος ή ακοκκιοκυτταραιμία).

# Γενικά υπάρχουν ελαφρές παρενέργειες από τα φάρμακα στο 13% και σοβαρές παρενέργειες σε λιγότερο από το 0.5% των ασθενών.

Η αρχική δόση της ΜΜΙ είναι πιο μεγάλη (π.χ. 30 mg) και όταν επανέλθουν η fT4 ΚΑΙ η Τ3 στο φυσιολογικό αρχίζει η σταδιακή (πάντα με την προϋπόθεση ότι η fT4 ΚΑΙ η Τ3 είναι φυσιολογικές) μείωση της και συνεχίζεται η χορήγηση της σε δόση συντήρησης (π.χ. 5mg MMI) για 12 ως 18 μήνες.

# Η αρχική δόση είναι ανάλογη κυρίως με την αρχική τιμή της fT4 (λαμβάνοντας υπ’ όψιν και τα συμπτώματα και το μέγεθος του Θυρεοειδούς).

*α) Η θεραπεία διακόπτεται στο τέλος του 18μηνου αν βρεθούν φυσιολογική η TSH και φυσιολογικά τα αυτοαντισώματα TSAb. Η μελλοντική υποτροπή της GD σ’ αυτή την περίπτωση έχει πιθανότητα 25%.

*β) Αν όμως τα αυτοαντισώματα TSAb βρεθούν αυξημένα στο τέλος της 18μηνης θεραπείας, τότε υπάρχει πιθανότητα υποτροπής στο 90% της GD.

Τότε αν επιλεγεί η συνέχιση της φαρμακευτικής θεραπείας (με ΜΜΙ), θα γίνεται έλεγχος ανά 6μηνο των TSH, fT4 καιT3 και ανά 1 χρόνο των TSAb. Όταν τα TSAb βρεθούν φυσιολογικά, η θεραπεία σταματά.

# Μετά τη διακοπή της θεραπείας γίνεται συχνός έλεγχος της TSH και των fT4- T3.

# Αν υπάρξει υποτροπή (μέσος όρος περίπου στο 50-60 %) της GD στο μέλλον, είτε γίνεται εγχείρηση είτε χορηγείται ραδιενεργό Ιώδιο 131 είτε χορηγείται ξανά 2^ο σχήμα ΜΜΙ.

Θεωρείται ότι υπάρχει ίαση, αν 1 χρόνο μετά την διακοπή της ΜΜΙ, είναι φυσιολογικές η TSH, η fT4 και ηT3.

Στη μείωση των υποτροπών βοηθά η χορήγηση Σεληνίου και Βιταμίνης D, αν αυτά είναι μειωμένα και ίσως η χορήγηση μικρών δόσεων Ιωδιούχου Καλίου και ενδεχομένως η χορήγηση Ανοσοκατασταλτικών (π.χ. Κορτιζόνης) ΜΕΤΑ την διακοπή της ΜΜΙ.

# Η θεραπεία του Υποκλινικού Υπερθυρεοειδισμού, όπου χρειάζεται, είναι παρόμοια με του Κλινικού- Έκδηλου Υπερθυρεοειδισμού.

# Θεραπεία του Υποκλινικού Υπερθυρεοειδισμού συνιστάται σε ορισμένες περιπτώσεις όπως: α) Όταν η TSH είναι συνεχώς <0.1 mU/L και η ηλικία >65 ετών. β) Όταν η TSH είναι συνεχώς <0.1 mU/L και η ηλικία <65 ετών: Σε ασθενείς με καρδιακή πάθηση ή με οστεοπόρωση κ.λ.π.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

http://online.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2016.0229 (2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis)

Ο ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

Υπερθυρεοειδισμός είναι η αυξημένη παραγωγή και έκκριση στο αίμα των Τ4 και Τ3 από υπερλειτουργία του Θυρεοειδούς (χωρίς να υπάρχει ανάγκη). Η συχνότερη αιτία του (75-80% των περιπτώσεων), είναι η νόσος του Graves (GD). Αυτή παρατηρείται περίπου στο 0.5% του πληθυσμού και σε μερικές οικογένειες μπορεί να υπάρχει κληρονομικότητα.

Οι περισσότερες περιπτώσεις Υπερθυρεοειδισμού είναι αυτοάνοσες από συνδυασμό κληρονομικότητας και περιβαλλοντικών παραγόντων. Η επίπτωση του στα φύλα είναι περίπου 10 γυναίκες προς 1 άντρα.

Θυρεοτοξίκωση είναι το Υπερμεταβολικό Κλινικό Σύνδρομο από την αυξημένη παρουσία στο αίμα της fΤ4 και της Τ3 άσχετα από την προέλευση τους, δηλαδή μπορεί να προέλθει και χωρίς Υπερθυρεοειδισμό, π.χ. από λήψη χαπιών Τ4.

Αύξηση της ολικής Τ4 (και σε μερικές περιπτώσεις και της ολικής Τ3) στο αίμα, χωρίς να υπερλειτουργεί (euthyroid hyperthyroxinemia) ο θυρεοειδής παρατηρείται σε ανωμαλίες των πρωτεϊνών που ενώνονται με την Τ4, από μπλοκάρισμα της μετατροπής της Τ4 σε Τ3 π.χ. από Αμιοδαρώνη (Angoron), σε οξεία ψύχωση κ.λ.π.

Έκδηλος- Κλινικός (με συμπτώματα) Υπερθυρεοειδισμός με ανύπαρκτη- πολύ μειωμένη- TSH και είτε αυξημένη fT4 (στο 95% των περιπτώσεων) είτε αυξημένη Τ3 (στο 5% των περιπτώσεων) υπάρχει περίπου στο 0.65% του πληθυσμού.

Υποκλινικός (με ελαφρά ή και χωρίς συμπτώματα) Υπερθυρεοειδισμός υπάρχει όταν είναι φυσιολογικές η fT4 και η Τ3 ενώ είναι μειωμένη η TSH. Η συχνότερη αιτία του, ιδίως σε ηλικιωμένους είναι Τοξική πολυοζώδης Βρογχοκήλη.

Ο Υποκλινικός Υπερθυρεοειδισμός (subclinical hyperthyroidism- SH) μπορεί να χωριστεί

α) σε περιπτώσεις με τιμές TSH κάτω από 0.1 mIU/L και παρατηρείται ίσως στο 0.7% του πληθυσμού και

β) σε περιπτώσεις με τιμές TSH μεταξύ 0.1 και 0.4 mIU/L και παρατηρείται ίσως στο 1.5-2% του πληθυσμού. Ψηλότερα ποσοστά Υποκλινικού Υπερθυρεοειδισμού παρατηρούνται σε γυναίκες και ηλικιωμένους.

O Υποκλινικός Υπερθυρεοειδισμός (SH) αυξάνει την καρδιαγγειακή θνητότητα κατά 50% (συγκριτικά με όσους δεν τον έχουν), αυξάνει τον κίνδυνο Καρδιακής Ανεπάρκειας και προκαλεί Προδιαβήτη. Επίσης σχεδόν 3πλασιάζει την πιθανότητα Κολπικής Μαρμαρυγής σε ανθρώπους > 60 ετών. Επιπλέον αυξάνει τον κίνδυνο για κατάγματα ισχίου κατά 36% σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση.

Περίπου το 4% του SH εξελίσσεται σε Κλινικό Υπερθυρεοειδισμό κάθε χρόνο και περίπου το 9% του SH (κυρίως σε νόσο του Graves) αυτοθεραπεύεται κάθε χρόνο, με την TSH να γίνεται φυσιολογική > 0.4 mIU/L.

Αυτός μπορεί να οφείλεται σε έλλειψη Ιωδίου σε ορισμένες περιοχές (ιδίως σε ηλικιωμένες γυναίκες) ή μπορεί να συμβαίνει γιατί θα εκδηλωθεί στο μέλλον κλινικός Υπερθυρεοειδισμός (με ίδια συμπτώματα και αιτίες ).

Άλλες περιπτώσεις με μείωση, μεταξύ 0.1 και 0.4 mIU/L, της TSH παρατηρούνται: Στον 3^ο περίπου μήνα της εγκυμοσύνης, σε βαρειές παθήσεις, σε χορήγηση Κορτιζόνης, σε ορισμένους ηλικιωμένους, σε μερικούς καπνιστές κ.λ.π.     

Επίσης σε τιμές TSH μεταξύ 0.1 και 0.4 mIU/L, μπορεί να υπάρχει διαφορετική ρύθμιση (καθορισμένη συνήθως γενετικά) του άξονα Υποθαλάμου-Υπόφυσης-Θυρεοειδούς (τότε η fT4 και η Τ3 είναι στα χαμηλά φυσιολογικά όρια).

ΑΙΤΙΕΣ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ

Causes Of Hyperthyroidism

Ο Υπερθυρεοειδισμός οφείλεται:

α) Η συχνότερη αιτία του (κατά 75% στους νεώτερους) είναι η αυτοάνοση Νόσος του Graves (Graves’ Disease- GD) που υπάρχει ιδίως στο 2% των νεώτερων γυναικών.

Αυτή οφείλεται σε παθολογική παραγωγή αντισωμάτων που επιταχύνουν τη λειτουργία του Θυρεοειδή. Τα αντισώματα ονομάζονται TRAb (Thyroid Receptor Antibodies) και ειδικότερα ευθύνονται τα TSAb (Τhyroid Stimulating Αntibodies) που διεγείρουν τους υποδοχείς της TSH στον θυρεοειδή.

 Στη Νόσο του Graves υπάρχει πρήξιμο στον λαιμό από βρογχοκήλη (διόγκωση του Θυρεοειδούς αδένα) και επίσης μπορεί να υπάρχει εξόφθαλμος (στο 30%) δηλαδή να προεξέχει το ένα ή και τα δύο μάτια (ή τα μάτια να φαίνονται πιο μεγάλα λόγω ανόδου των πάνω βλεφάρων). Πιο σπάνια μπορεί να υπάρχει ειδική δερματοπάθεια.

Σε ελαφρά νόσο του Graves συμβαίνει αυτόματη θεραπεία, από μόνη της, στο 30% σχεδόν.

β) σε Τοξική Πολυοζώδη Βρογχοκήλη (Toxic Multi-Nodular Goiter- ΤMNG) στο 15% των περιπτώσεων. Υπάρχει αύξηση ή δημιουργία νέων όζων που αυτονομούνται αργότερα, ιδίως σε ηλικιωμένους και σε περιοχές με έλλειψη Ιωδίου. Αυτή πιθανώς δημιουργείται λόγω μεταλλάξεων στον υποδοχέα της TSH και στην πρωτεΐνη Gs (που διεγείρει την adenylyl cyclase για την παραγωγή του cAMP).

γ) σε Τοξικό Αδένωμα (ΤΑ) στο 5%. Το μέγεθος του είναι > 2.5 mm. Αυτό οφείλεται σε μετάλλαξη γονιδίων και αυτόνομη παραγωγή Τ4-Τ3.

δ) Σπάνια είναι αυξημένη ή φυσιολογική η ΤSΗ (αντί πολύ μειωμένη όπως στις πιο πάνω περιπτώσεις) και αυξημένη η παραγωγή και έκκριση fΤ4 ή/και Τ3.

Αυτό μπορεί να οφείλεται σε αδένωμα της Υπόφυσης που εκκρίνει ΤSΗ ή σε μετάλλαξη του γονιδίου (THRB) για τον υποδοχέα β (στον πυρήνα του κυττάρου) της Τ3, οπότε υπάρχει αντίσταση στη δράση της Τ3.

http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(16)00278-6.pdf

ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΩΣΗ ΧΩΡΙΣ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ

Στο 3% των περιπτώσεων θυρεοτοξίκωσης δεν υπάρχει Υπερθυρεοειδισμός και αυτές οφείλονται:

α) σε προέλευση των Τ4 ή/και Τ3 άσχετη με τον Θυρεοειδή, είτε εξωγενή-τεχνητή θυρεοτοξίκωση (factitious thyrotoxicosis) από λήψη σκευασμάτων με Τ4 ή Τ3 είτε ενδογενή π.χ. από struma ovarii (σπάνιος καρκίνος ωοθήκης με θυρεοειδικό ιστό) ή από μεταστατικό διαφοροποιημένο καρκίνο του θυρεοειδούς.

β) Σε Θυρεοειδίτιδες. Αυτές οφείλονται σε παθητική απελευθέρωση στο αίμα προπαραχθείσων Τ4 και Τ3 από τον Θυρεοειδή λόγω φλεγμονής του (αυτοάνοση ή από λοίμωξη ή χημική ή μηχανική).

Οι Θυρεοειδίτιδες από φλεγμονή είναι 2 ειδών:

α) Η Υποξεία Θυρεοειδίτιδα με πόνο, από ίωση (συνοδεύεται από πυρετό).

β) Η Σιωπηλή Θυρεοειδίτιδα (Σ.Θ.) χωρίς πόνο (από λεμφοκυτταρική φλεγμονή- μπορεί να κυμαίνεται από 0.5% ως 22% των θυρεοτοξικών περιπτώσεων. Όσο μεγαλύτερη είναι η έλλειψη Ιωδίου στη διατροφή του πληθυσμού τόσο πιο αυξημένη είναι αυτή.

Η Σ.Θ. μπορεί να προκληθεί από θεραπεία με Λίθιο (στη ψυχιατρική), με interferon-α (διεγείρει το αμυντικό σύστημα του οργανισμού- χρησιμοποιείται για ηπατίτιδα C, μελάνωμα, λευχαιμία κλπ), με αναστολείς της tyrosine kinase (αντικαρκινικά-αντιλευχαιμικά φάρμακα) κλπ.

Στις Σ.Θ. υπάγονται και η θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό και η μετά από λήψη Αμιοδαρώνης- Αngoron (στο 5-10% των περιπτώσεων λήψης Αμιοδαρώνης).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ

Πρώτα θα μετρηθεί η TSH και αν βρεθεί χαμηλή < 0.4 mIU/L θα μετρηθούν οι fT4 και η T3.

[Υπ’ όψιν ότι αν κάποιος παίρνει πολυβιταμινούχα σκευάσματα που περιέχουν Βιοτίνη (Vit Β7) πρέπει να τα διακόπτει μέρες πριν τις εξετάσεις του Θυρεοειδή, γιατί αυτή επιδρά στα εργαστηριακά αποτελέσματα]

Αν η fT4 ή/και η T3 βρεθούν ψηλές, θα ακολουθήσει είτε ραδιο-ισοτοπική πρόσληψη Ιωδίου 123 (ή Τεχνητίου 99m), κυρίως σε υποψία TMNG ή TA είτε Έγχρωμο υπερηχογράφημα ροής Θυρεοειδούς και επίσης έλεγχος των Αντισωμάτων που διεγείρουν τον υποδοχέα TSH (TSHR-Stimulating Ab- TSAb).

[Τα αντισώματα που συνδέονται με τον υποδοχέα TSH (TSHR) λέγονται TRAbs και χωρίζονται σε 3 ομάδες.

Η μια είναι τα TSAbs (όπου S=Stimulating) που προκαλούν τον Υπερθυρεοειδισμό (νόσο του Graves) και τον εξόφθαλμο (λόγω δράσης τους στους ινοβλάστες πίσω από το μάτι). Αυτά αν μετρούνται με βιοαντιδραστήρια (bioassays) έχουν ευαισθησία και ειδικότητα που είναι σχεδόν 100% για τη διάγνωση της νόσου του Graves.

http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/thy.2014.0346?journalCode=thy

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4958915/

https://www.karger.com/Article/Pdf/478522 (8 Αυγ 2017 – 2017 European Thyroid Association)

Η άλλη είναι η ομάδα των TBAbs (όπου Β=Blocking) που προκαλούν Υποθυρεοειδισμό και η τρίτη είναι η ομάδα των N-TRAbs (όπου Ν=Νeutral) που δεν διεγείρουν ούτε μπλοκάρουν τον υποδοχέα TSH (ίσως σχετίζονται με απόπτωση- προγραμματισμένο θάνατο θυρεοειδικών κυττάρων).

Η Ανοσοσφαιρίνη που διεγείρει τον Υποδοχέα της TSH (TSHR) stimulating immunoglobulin λέγεται TSI και η δράση της μοιάζει με των TSAbs αλλά δεν είναι ειδική μόνο γι’ αυτά. Αυτή βρίσκει όλες τις περιπτώσεις της νόσου του Graves (ευαισθησία 100%) και έχει ειδικότητα 98.7% (μόνο στο 1.3% λέει ψέματα ότι τάχα έχουν νόσο του Graves).

Ίσως το καλύτερο από τα αντιδραστήρια είναι το TSI της Siemens.]

http://jalm.aaccjnls.org/content/early/2017/09/18/jalm.2017.024067

Σε GD και ΤΜΝG, το κλάσμα Τ3/Τ4 είναι >20 ng/μg (λόγω πολύ μεγαλύτερης έκκρισης Τ3 συγκριτικά με Τ4), ενώ σε θυρεοειδίτιδα μετά τοκετό είναι <20.

Για τη διάγνωση της Νόσου Graves η ευαισθησία του Ιωδίου 123 (ή Τεχνητίου 99m), όπως και του Υπερηχογραφήματος είναι παρόμοια, περίπου 96%.

Στη δοκιμασία-σπινθηρογράφημα (Το σπινθηρογράφημα προτιμάται κυρίως στην Αμερική) RAIU (Radioactive Iodine Uptake) με ραδιο-ισοτοπική πρόσληψη Ιωδίου ¹²³ ή Τεχνητίου ^99m  :

Στη νόσο του Graves, θα φανεί αύξηση της πρόσληψης σε όλο τον αδένα και επίσης αύξηση του μεγέθους του.

Στην ΤMNG θα φανεί συνήθως ακανόνιστη αυξημένη πρόσληψη σε μερικά σημεία.

Στο Τοξικό αδένωμα θα φανεί αύξηση της πρόσληψης σε ένα σημείο και μείωση στον υπόλοιπο αδένα.

Στη Θυρεοτοξίκωση χωρίς Υπερθυρεοειδισμό, η πρόσληψη είτε θα είναι πολύ μειωμένη είτε ανύπαρκτη.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΩΣΗΣ

α) Ανεξάρτητα από την αιτία της θυρεοτοξίκωσης.

Η δράση της Τ3 γίνεται κυρίως σε γονίδια στο DNA όπου ρυθμίζει (αυξάνει ή μειώνει) τον ρυθμό παραγωγής των αντίστοιχων πρωτεϊνών- ενζύμων αλλά δρα και με μη γονιδιακό τρόπο (π.χ. στις αντλίες Να+ Κ+ και Να+ Ca++).

Οι Τ4 και Τ3 δρουν σχεδόν σε όλα τα κύτταρα του σώματος, όπου ρυθμίζουν κυρίως τον μεταβολισμό και την θερμογένεση (και συνεπώς την θερμοκρασία) και επιπλέον βοηθούν την καρδιά, τον εγκέφαλο, τους μυς και άλλα όργανα να λειτουργούν φυσιολογικά.

Οι Τ3 και Τ4 επηρεάζουν μεταξύ άλλων την διαμόρφωση (differentiation) του οργανισμού, την ανάπτυξη (σώματος και εγκεφάλου), τους καρδιακούς παλμούς, το βάρος, τον γυναικείο κύκλο κ.λ.π.

Αν οι Τ4 και Τ3 είναι αυξημένες στο αίμα (σε υπερθυρεοειδισμό ή/και σε θυρεοτοξίκωση) όλες οι λειτουργίες του σώματος επιταχύνονται. Έτσι αρχικά ο άνθρωπος εμφανίζεται γεμάτος ενέργεια και νευρικότητα (που μπορεί να αποδοθεί λανθασμένα σε άγχος) αλλά αργότερα στην πορεία αισθάνεται εξαντλημένος γιατί έχουν πάθει υπερκόπωση τα κύτταρα του.

Οι αυξημένες Τ3- Τ4 αυξάνουν την θερμογένεση, τον βασικό μεταβολικό ρυθμό, διεγείρουν το συμπαθητικό νευρικό σύστημα, αυξάνουν την ροή του αίματος σε διάφορα όργανα, αυξάνουν την λιπόλυση, μειώνουν την Χοληστερίνη (LDL και HDL) και προκαλούν μείωση του βάρους (παρά την καλή διατροφή), μειώνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη (οπότε αυξάνουν το Σάκχαρο στο αίμα) κλπ.

Ειδικότερα στο Καρδιαγγειακό σύστημα: Αυξάνουν τη ροή του αίματος στις αρτηρίες και μειώνουν την συστηματική αγγειακή αντίσταση (SVR) δρώντας στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων, αυξάνουν τη σύσπαση της καρδιάς, προκαλούν Ταχυκαρδία, Αίσθημα παλμών από Κολπική μαρμαρυγή ή από έκτακτες συστολές (κολπικές και κοιλιακές), αυξάνουν τα εμβολικά εγκεφαλικά επεισόδια, αυξάνουν την Καρδιακή ανεπάρκεια είτε από μείωση της σύσπασης είτε και χωρίς μείωση της σύσπασης (από υπερτροφία) κλπ.

Άλλα συμπτώματα από Νευρο-ψυχιατρικές διαταραχές είναι η Ευερεθιστότητα, η Νευρικότητα, η Υπερκινητική συμπεριφορά, η γρήγορη ομιλία, η μείωση των γνωστικών λειτουργιών κλπ.

Επιπλέον συμπτώματα είναι: Δυσφορία στην ζέστη, Ιδρώτας, Εξάντληση, Τρεμούλα χεριών, Δύσπνοια, διαταραχές Ύπνου, Πολυδιψία, διαταραχές κύκλου (π.χ. αραίωση κύκλου), συμπτώματα από τα μάτια, μείωση της χοληστερίνης, Κατάγματα από δημιουργία Οστεοπόρωσης, μυϊκή αδυναμία, συχνότερες κενώσεις (όχι διάρροια) κ.λ.π.

Σε ηλικίες > 60 ετών η ένταση των συμπτωμάτων (εκτός από την απώλεια βάρους και την δύσπνοια) δεν σχετίζεται ακριβώς με το ύψος των τιμών των Τ3- fΤ4.

https://academic.oup.com/jcem/article-lookup/doi/10.1210/jc.2009-2495

# Τα συμπτώματα του υποκλινικού Υπερθυρεοειδισμού είναι παρόμοια αλλά ελαφρύτερα.

β) Ανάλογα με την πάθηση που προκαλεί τον Υπερθυρεοειδισμό:

1) Στη νόσο του Graves: Διόγκωση του θυρεοειδούς, Φύσημα στον θυρεοειδή, Εξόφθαλμος στο 25%, Δερματοπάθεια στο 1% και σπάνια πληκτροδακτυλία.

2) Στην ΤMNG: Δυσφαγία, Ορθόπνοια, αίσθημα κόμπου κ.λ.π. λόγω πιέσεως της τραχείας και του οισοφάγου.

3) Σε Υποξεία Θυρεοειδίτιδα: Πόνος μπροστά στο λαιμό.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Για να ξεκινήσει θεραπεία χρειάζεται πρώτα να βρεθεί η αιτία της θυρεοτοξίκωσης και να εκτιμηθεί η βαρύτητα ανάλογα κυρίως με την τιμή της fT4 (αλλά και της Τ3).

Επίσης πρέπει να εκτιμηθούν οι Καρδιαγγειακές και άλλες επιπλοκές ( π.χ. Νευρομυϊκές).

Επιπλέον θα εκτιμηθεί το μέγεθος της βρογχοκήλης, πιθανών συμπιεστικών συμπτωμάτων και η βαρύτητα πιθανού εξόφθαλμου (Graves’ orbitopathy– GO).

Α) Σε όσους έχουν συμπτωματική θυρεοτοξίκωση ή παλμούς ηρεμίας > 90/ λεπτό ή συνυπάρχουσα Καρδιαγγειακή πάθηση θα δοθεί β- αναστολέας (σε πνευμονική πάθηση καρδιοεκλεκτικός β αναστολέας ή Diltiazem/Verapamil).

Β1) Σε TMNG (Τοξική Πολυοζώδη Βρογχοκήλη)

Θεραπεία με Ραδιενεργό Ιώδιο (RAI) (Υποτροπή στο 20%) ή Εγχείρηση Θυρεοειδεκτομής (υποτροπή <1% σε ολική ή υφολική θυρεοειδεκτομή).

Φάρμακα θα δοθούν σπάνια (μακροχρόνια και σε μικρές δόσεις), γιατί με τη διακοπή τους συνήθως επανέρχεται η Θυρεοτοξίκωση.

Β2) Σε ΤΑ (Τοξικό Αδένωμα)

Θεραπεία με Ραδιενεργό Ιώδιο (RAI) (Υποτροπή ή επιμονή στο 16%) ή Εγχείρηση Μερικής Θυρεοειδεκτομής (υποτροπή <1%).

Φάρμακα θα δοθούν σπάνια (μακροχρόνια και σε μικρές δόσεις), γιατί με τη διακοπή τους συνήθως επανέρχεται η Θυρεοτοξίκωση.

# Ειδικότερα για την TMNG ή την TA:

* Προτιμάται η RAI σε μεγάλες ηλικίες, σε συνυπάρχουσες παθήσεις, σε μικρό μέγεθος βρογχοκήλης, σε αδυναμία πρόσβασης σε έμπειρο χειρούργο με μεγάλο όγκο θυρεοειδεκτομών (ιδίως για την TMNG) κλπ.

* Προτιμάται η εγχείρηση αν υπάρχουν πιεστικά φαινόμενα στο λαιμό (μεγάλη βρογχοκήλη > 80 γραμμαρίων), σε πιθανότητα ύπαρξης καρκίνου, σε συνύπαρξη υπερπαραθυρεοειδισμού που χρειάζεται εγχείρηση, σε επέκταση πίσω από το στέρνο, σε ανάγκη άμεσης θεραπείας κλπ.

* Προτιμούνται τα φάρμακα (ATDs) σε μεγάλη ηλικία με μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης, σε αυξημένο χειρουργικό κίνδυνο, σε αδυναμία ablation κλπ.

* Σε επιλεγμένους ασθενείς όπου δεν είναι δυνατή η RAI, η εγχείρηση και η μακροχρόνια χορήγηση φαρμάκων μπορεί να διενεργηθεί Αblation με αιθανόλη ή ραδιοσυχνότητα, εφ’ όσον υπάρχει η σχετική εμπειρία.

Β3) Σε νόσο του Graves (GD)

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ακτινοβολία με Ραδιενεργό Ιώδιο 131 (RAI) για καταστροφή  Θυρεοειδικού Ιστού ή χορήγηση φαρμάκων (ΑΤD) ή η Θυροειδεκτομή.

1)      Η θεραπεία με RAI προτιμάται σε:

Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια, Πνευμονική Υπέρταση, Περιοδική Θυρεοτοξική Υποκαλιαιμική Παράλυση, ύπαρξη άλλων συνοδών παθήσεων που αυξάνουν το χειρουργικό κίνδυνο, αν δεν υπάρχει πρόσβαση σε χειρούργο με μεγάλο όγκο εγχειρήσεων θυρεοειδούς, σε όσους αντενδείκνυται ή απέτυχε η φαρμακευτική θεραπεία, σε όσους έχει προηγηθεί χειρουργείο στο λαιμό κλπ.

Η θεραπεία με RAI αντενδείκνυται σε:

Εγκυμοσύνη, Θηλασμό, αν η γυναίκα προγραμματίζει εγκυμοσύνη στο επόμενο 6μηνο, αν συνυπάρχει καρκίνος θυρεοειδούς ή αν υπάρχει υποψία για καρκίνο θυρεοειδούς κλπ.

2)      Η θεραπεία με Φάρμακα (AntiThyroid Drugs- ATDs) προτιμάται:

Σε ενεργή οφθαλμοπάθεια (GO), σε όσους χρειάζεται γρήγορη μείωση των Τ3-Τ4, σε ηλικιωμένους και σε όσους συνυπάρχουσες παθήσεις που αυξάνουν τον χειρουργικό κίνδυνο, σε όσους έχει προηγηθεί εγχείρηση ή ακτινοβόληση στον λαιμό, σε όσους δεν μπορούν να εγχειριστούν από έμπειρο (high-volume) χειρούργο, σε εγκυμοσύνη κλπ.

Απαγορεύεται αν υπάρχει γνωστή από παλιότερη χρήση βαρειά παρενέργεια στα ATDs.

3)      Η θεραπεία με εγχείρηση προτιμάται σε:

Γυναίκες που σχεδιάζουν εγκυμοσύνη, σε πιεστικά φαινόμενα ή/και μεγάλη βρογχοκήλη (>80 γραμμάρια), αν υπάρχει καρκίνος ή υποψία καρκίνου, αν συνυπάρχει υπερπαραθυρεοειδισμός που χρειάζεται εγχείρηση, αν είναι πολύ ψηλά τα ΤSAb, σε συνύπαρξη μέτριας προς βαρειάς οφθαλμοπάθειας (GO- εξόφθαλμος) κλπ.

Δεν προτιμάται: Σε συνύπαρξη άλλης βαρειάς πάθησης, αν δεν βρεθεί χειρούργος με μεγάλο αριθμό εγχειρήσεων θυρεοειδούς κλπ. Σε εγκυμοσύνη μπορεί να διενεργηθεί μόνο στο 2^ο τρίμηνο αλλά με κίνδυνο περίπου 5% διακοπής της κυήσεως.

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΝΟΣΟ ΤΟΥ GRAVES

Τα φάρμακα (ATDs) που χρησιμοποιούνται είναι oi Thioamides Μethimazole (MMI) (Unimazole),  Carbimazole (Thyrostat) και Ρropylthiouracil (PTU) (Prothuril).

Η  Carbimazole των 5 mg μετατρέπεται, στο σώμα, γρήγορα σε Μethimazole 3 mg (αναλογία 10 προς 6). Και οι δύο χορηγούνται σε μια ημερήσια δόση.

H Μethimazole και η Carbimazole χορηγούνται σε όλες τις περιπτώσεις που χρειάζονται φάρμακα, εκτός του πρώτου 3μήνου της εγκυμοσύνης που προτιμάται η Ρropylthiouracil.

Μερικοί γιατροί ξεκινούν και συνεχίζουν με μεγάλες δόσεις ΜΜΙ και με ταυτόχρονη χορήγηση L-thyroxine (π.χ. Τ4, Thyrohormone, Euthyrox, Medithyrox, Thyro-4, Tirosint) αλλά αυτή η τακτική (block and replace therapy) αποθαρρύνεται γιατί έχει περισσότερες φαρμακευτικές παρενέργειες.

Οι δόσεις πρέπει από την αρχή να είναι οι μικρότερες δυνατές για την επίτευξη του στόχου της μείωσης στο φυσιολογικό των τιμών της fT4 και της Τ3 (Ευθυρεοειδισμός).

Η αρχική δόση της ΜΜΙ είναι πιο μεγάλη και όταν επανέλθουν η fT4 ΚΑΙ η Τ3 στο φυσιολογικό αρχίζει σταδιακή μείωση (π.χ. 30 mg→20 mg→15 mg→10 mg→7.5 mg→5 mg) της δόσης και συνεχίζεται η χορήγηση της σε δόση συντήρησης (π.χ. 5mg MMI) για 12 ως 18 μήνες.

*Η θεραπεία διακόπτεται στο τέλος του 18μηνου αν βρεθούν φυσιολογική η TSH και φυσιολογικά τα αυτοαντισώματα TSAb. Η μελλοντική υποτροπή της GD σ’ αυτή την περίπτωση έχει πιθανότητα 25%.

# Μετά τη διακοπή της θεραπείας γίνεται έλεγχος της TSH (και των fT4- T3) στον 2^ο-5^ο-10^ο μήνα και μετά κάθε 9 μήνες.

*Αν τα αυτοαντισώματα TSAb βρεθούν αυξημένα στο τέλος της 18μηνης θεραπείας, τότε υπάρχει πιθανότητα υποτροπής της GD 90% !, οπότε αν επιλεγεί η συνέχιση της φαρμακευτικής θεραπείας (με ΜΜΙ), θα γίνεται έλεγχος ανά 6μηνο των TSH, fT4 καιT3 και ανά 1 χρόνο των TSAb. Η φαρμακευτική θεραπεία έχει δοθεί για πολλά χρόνια. Όταν τα TSAb βρεθούν φυσιολογικά, η θεραπεία σταματά.

# Η υποτροπή της GD σε λευκούς, εξαρτάται από τα γονίδια τους (π.χ. ύπαρξη πολυμορφισμού των HLA DQA2, HLA DRB1^∗03, and HLA DQB1^∗02)  και από περιβαλλοντικούς παράγοντες (π.χ. είναι μεγαλύτερη σε Άγχος, Κάπνισμα και σε λήψη Μεγάλης- φαρμακευτικής δόσης Ιωδίου).

Αν υπάρξει υποτροπή (μέσος όρος περίπου στο 50-60 %) της GD στο μέλλον, γίνεται εγχείρηση ή χορηγείται ραδιενεργό Ιώδιο 131 ή χορηγείται ξανά 2^ο σχήμα ΜΜΙ.

Μια μελέτη στην Κίνα έδειξε ότι 48 μήνες μετά τη διακοπή της ΜΜΙ, στο 2ο  φαρμακευτικό σχήμα, η υποτροπή της GD ήταν μόνο 15%.

Το 2^ο σχήμα ΜΜΙ ξεκινά όπως και το 1^ο, με προτελική δόση 2.5 mg/ημέρα (qd), όταν η fT4 και η Τ3 γίνουν φυσιολογικές.

Η δόση των 2.5 mg/ημέρα συνεχίζει για 5 μήνες και στη συνέχεια για άλλους 5 μήνες χορηγείται η δόση των 2.5 mg μέρα παρά μέρα (qod). (η TSΗ πρέπει να είναι >2.0 μIU/ml)

http://www.eje-online.org/content/172/3/321.full

Η χορήγηση μικρών δόσεων Ιωδιούχου Καλίου (38 mg/ημέρα) βοηθά μαζί με μικρότερη δόση ΜΜΙ (π.χ. 15 mg), στην μείωση των υποτροπών. Επίσης στη μείωση των υποτροπών βοηθά η χορήγηση Σεληνίου και Βιταμίνης D (αν αυτή είναι μειωμένη).

Επιπλέον, ίσως η χορήγηση Ανοσοκατασταλτικών (π.χ. Κορτιζόνης) ΜΕΤΑ την διακοπή της ΜΜΙ, βοηθά στην μείωση των υποτροπών.

http://online.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.2015.0647

Θεωρείται ότι υπάρχει ίαση, αν 1 χρόνο μετά την διακοπή της ΜΜΙ, είναι φυσιολογικά η TSH, η fT4 και ηT3.

# Η αρχική δόση είναι ανάλογη κυρίως με την αρχική τιμή της fT4 (λαμβάνοντας υπ’ όψιν και τα συμπτώματα και το μέγεθος του Θυρεοειδούς).

Έτσι περίπου, για ενήλικες:

Για τιμές fT4: 1.9 ως 2.8 ng/dL (24-35 pmol/L) χορηγούνται: 5-10 mg MMI.

Για τιμές fT4: 2.8 ως 3.8 ng/dL χορηγούνται: 10-15 mg MMI.

Για τιμές fT4: 3.8 ως 5.7 ng/dL χορηγούνται: 20-40 mg MMI.

(Η PTU ξεκινά με 100 mg 2-3 φορές τη μέρα και σε δόση συντήρησης συνεχίζει με 50 mg 2-3 φορές τη μέρα).

Η fT4 και η Τ3 πρέπει να ελέγχονται σε 1 μήνα μετά την έναρξη της θεραπείας. Μόλις οι τιμές των fT4 και Τ3 γίνουν φυσιολογικές μειώνεται η δόση της ΜΜΙ κατά 30-50% και ξαναελέγχονται η fT4 και η Τ3 στον μήνα και αργότερα ανά 2μηνο.

Γενικά επιδιώκεται να είναι φυσιολογικές οι τιμές των fT4 και Τ3 με τη μικρότερη δυνατή δόση ΜΜΙ.

# Πριν το ξεκίνημα των φαρμάκων αλλά και αργότερα πρέπει να ελέγχονται συχνά η Γενική Αίματος, οι Τρανασαμινάσες και η Χολερυθρίνη (για πιθανή βλάβη ήπατος ή ακοκκιοκυτταραιμία).

# Γενικά υπάρχουν ελαφρές παρενέργειες από τα φάρμακα στο 13% και σοβαρές παρενέργειες σε λιγότερο από το 0.5% των ασθενών.

Η Ακοκκιοκυτταραιμία εμφανίζεται συνηθέστερα στο πρώτο 3μηνο, περίπου σε 1 ανά 1.000 ιδίως αν η δόση της MMI είναι > 20 mg/ημέρα. Βαρειά βλάβη του ήπατος (liver failure) εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 3.500 στο πρώτο 3μηνο.

Αν τα λευκοκύτταρα μειωθούν σε <1.000 ή τα ηπατικά ένζυμα αυξηθούν στο 5πλάσιο του φυσιολογικού, τότε θα γίνει άμεση διακοπή του φαρμάκου (υπ’ όψιν ότι ο υπερθυρεοειδισμός από μόνος του μπορεί να αυξήσει τις Τρανσαμινάσες).

https://www.hindawi.com/journals/ije/2017/3813540/#B100

http://online.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.2014.0350

Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται γραπτώς για ορισμένα συμπτώματα- παρενέργειες των φαρμάκων και αν αυτά συμβούν να ενημερώνουν άμεσα το γιατρό τους. Αυτά είναι: Ίκτερος, πόνος στην κοιλιά, αρθραλγίες, σκούρα ούρα, εξάνθημα, ναυτία, εξάντληση, πυρετός, φαρυγγίτιδα, “λευκά” κόπρανα μεταλλική γεύση, κνησμός κλπ.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΟΥ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΣΜΟΥ

# Η θεραπεία του Υποκλινικού Υπερθυρεοειδισμού, όπου χρειάζεται, είναι παρόμοια με του Κλινικού- Έκδηλου Υπερθυρεοειδισμού.

# Πριν αρχίσει η θεραπεία πρέπει να βεβαιωθεί ότι η πτώση της TSH είναι μόνιμη με επανελέγχους κάθε 5 μήνες περίπου.  

# Θεραπεία του Υποκλινικού Υπερθυρεοειδισμού συνιστάται σε ορισμένες περιπτώσεις:

α) Όταν η TSH είναι συνεχόμενα <0.1 mU/L και η ηλικία >65 ετών.

β) Όταν η TSH είναι συνεχόμενα <0.1 mU/L και η ηλικία <65 ετών σε ορισμένους:

Σε ασθενείς με καρδιακή πάθηση (ή με παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά).

Σε όσους έχουν οστεοπόρωση.

Σε όσες γυναίκες είναι στην εμμηνόπαυση και δεν παίρνουν οιστρογόνα ή διφωσφονικά.

Σε όσους έχουν συμπτώματα παρά το ότι είναι φυσιολογικές η fT4 και η Τ3.

# Όταν η TSH είναι συνεχόμενα <0.1 mU/L και η ηλικία <65 ετών, δεν υπάρχουν συμπτώματα και δεν υπάρχουν οι πιο πάνω προϋποθέσεις, ίσως θα ξεκινήσει θεραπεία.

# Στόχος της θεραπείας είναι η TSH να γίνει φυσιολογική, να μην υπάρχουν συμπτώματα και να βελτιωθεί η οστεοπόρωση.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• http://online.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2016.0229 (2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis)
• 

Ενημερώθηκε στις 29/5/2021

 Η ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΑΠΟ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

# Νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό (CI-ΑΚΙ ή CIN) ονομάζεται η παροδική (συνήθως) μείωση της νεφρικής λειτουργίας  από την τοξική βλάβη που προκαλείται στα νεφρά μερικών ανθρώπων κατά την απέκκριση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού υλικού που χορηγήθηκε ενδοαγγειακά, για ιατρικούς λόγους.

Συχνά οι καρδιολόγοι στέλνουμε τους ανθρώπους για έλεγχο κυρίως των στεφανιαίων αρτηριών με Ιωδιούχο σκιαγραφικό, αν έχουμε ενδείξεις ότι υπάρχει στεφανιαία νόσος (στένωση σε στεφανιαία αρτηρία).

Όμως μπορεί να προκληθεί οξεία τοξική βλάβη στα νεφρά (Νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό) από το Ιωδιούχο μόριο και αυτή μπορεί να κυμανθεί από 1-2% ως και πάνω από 50% !

Η πιθανότητα είναι ανάλογη με ορισμένες παθήσεις του ασθενούς, όπως και με την ποσότητα του σκιαγραφικού υλικού (ακόμη και το είδος του) και από το αν χορηγηθεί ενδοφλέβια ή ενδοαρτηριακά.

# Επειδή η CI-ΑΚΙ δεν έχει θεραπεία, πρέπει οπωσδήποτε να μειώσουμε τη βλάβη από το σκιαγραφικό υλικό, με ορισμένα προληπτικά μέτρα, με σπουδαιότερο την αραίωση με ενυδάτωση πριν και μετά, του σκιαγραφικού που απεκκρίνεται στα ουροφόρα σωληνάρια.

# Αν δεν είναι απολύτως απαραίτητη η χορήγηση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού, την αποφεύγουμε.

# Αν η χορήγηση δεν μπορεί να αποφευχθεί, χορηγείται η ελάχιστη δυνατή δόση του και πρέπει να προτιμάται το ισοωσμοτικό Visipaque, αντί των χαμηλής ωσμοτικότητας σκιαγραφικών, όσον αφορά Καρδιολογικές παρεμβάσεις. (δες πιο κάτω)

# Πριν πρέπει να διακόψουμε όποια νεφροτοξική ουσία χορηγείται στον άνθρωπο (48 ώρες πριν) και επίσης να του διορθώσουμε τυχόν αναιμία, υπο-ογκαιμία, υπόταση και υπο-λευκωματιναιμία.

Επίσης ίσως βοηθά η διακοπή 48 ώρες πριν των α- ΜΕΑ και των Σαρτανών (φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην Καρδιολογία και στην Υπέρταση).

# Ελέγχουμε Πριν και 48 ώρες μετά,την Κρεατινίνη του αίματος και βάσει αυτής υπολογίζουμε την λειτουργικότητα του νεφρού (eGFR) και την τυχόν μεταβολή της Κρεατινίνης.

# Αν βρεθεί από τον υπολογισμό της Νεφρικής λειτουργίας και των άλλων παραγόντων κινδύνου, ότι ο άνθρωπος που θα υποβληθεί στη χορήγηση του σκιαγραφικού, είναι χαμηλού κινδύνου για CI-AKI, του συστήνουμε τη λήψη άφθονων υγρών από το στόμα πριν και μετά, με στόχο να έχει διούρηση πάνω από 150 ml ανά ώρα.

# Αν είναι ψηλού κινδύνου πρέπει να χορηγηθεί ενδοφλεβίως φυσιολογικός ορός (NaCl 0.9%) πριν (6-12 ώρες) και μετά (12-24 ώρες) την χορήγηση του σκιαγραφικού, με στόχο τα ούρα να είναι περισσότερα από 350 ml την ώρα, με την προϋπόθεση ότι θα γίνεται έλεγχος να μην συμβεί Καρδιακή Κάμψη.

# Επίσης θα χορηγείται μία μεγάλη δόση Στατίνης 24 ώρες πριν.

ΤΟ ΓΑΔΟΛΙΝΙΟ ΣTH ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Το σκιαγραφικό παραμαγνητικό Γαδολίνιο που χρησιμοποιείται σε μαγνητικές τομογραφίες (ΜRI) μπορεί να προκαλέσει ανίατη ίνωση (Nephrogenic systemic fibrosis/ NSF) στο δέρμα και τα εσωτερικά όργανα, αν χρησιμοποιηθεί σε ανθρώπους με νεφρική ανεπάρκεια.

Σε όσους έχουν eGFR (δείκτης νεφρικής βλάβης) κάτω από 30 ml/min δεν χρησιμοποιείται και σε όσους έχουν GFR 30 ως 45 ml/min χορηγείται με εξαιρετικές προφυλάξεις και άμεση χρήση τεχνητού νεφρού για αφαίρεση του.

Σε όσους έχουν eGFR > 60 ml/min μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε δόση < 0.1 mmol/kg, όμως γενικά υπάρχει κίνδυνος περίπου 2% για NSF. Νεώτερα σκευάσματα όπως το gadobenate dimeglumine (ΜultiHance) έχουν λιγότερο κίνδυνο.

Τα μακροκυκλικά παραμαγνητικά σκευάσματα (π.χ. gadobutrol – Gadavist) έχουν μειωμένη πιθανότητα εναπόθεσης στον εγκέφαλο, αλλά περισσότερη πιθανότητα άμεσης αλλεργικής αντίδρασης (σχεδόν 1:1.000 vs 1:20.000) συγκρινόμενα με τα γραμμικά σκευάσματα (π.χ. gadopentetate dimeglumine – Magnevist).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546000/

# Ελπίζουμε στο μέλλον να βρεθούν άλλα σκιαγραφικά που να μην είναι τοξικά για τα Νεφρά, μέχρι τότε όμως μειώνουμε τον κίνδυνο για CI-AKI με τα πιο πάνω μέτρα.

Η ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΑΠΟ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΜΕ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΑ

Νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό ονομάζεται η τοξική βλάβη που προκαλείται στα νεφρά μερικών ανθρώπων κατά την απέκκριση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού υλικού που χορηγήθηκε ενδοαγγειακά για ιατρικούς λόγους.

Η βλάβη από το Ιωδιούχο σκιαγραφικό οφείλεται κυρίως στην τοξική δράση του στα κύτταρα των ουροφόρων σωληναρίων, σε απόφραξη ουροφόρων σωληναρίων, στην μειωμένη οξυγόνωση του νεφρού λόγω αγγειόσπασμου και στη δημιουργία ελευθέρων ριζών που επιτείνουν τις βλάβες.

Η βλάβη και η μείωση της λειτουργικότητας του Νεφρού συνήθως είναι μικρού βαθμού, ασυμπτωματική και παροδική, εμφανίζεται 24 ώρες (αύξηση Κρεατινίνης) μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού, κορυφώνεται στις 3-4 μέρες και στο 80% περίπου, αυτοθεραπεύεται στις επόμενες 14 μέρες.

Αν συμβεί βλάβη από το σκιαγραφικό υλικό, αυτή θεωρείται ανεξάρτητος παράγοντας αυξημένης θνητότητας μελλοντικά. (δες πιο κάτω)

Η Νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό στη βιβλιογραφία ονομάζεται Contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) ενώ παλιότερα ονομαζόταν Contrast Induced Nefropathy (CIN).

Ο ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ CI-AKI

Σαν βλάβη στα νεφρά από τη CI-AKI, έχει επικρατήσει να ορίζεται η αύξηση της τιμής της Κρεατινίνης (παρ’ όλο που αυτή είναι δείκτης λειτουργικότητας των νεφρών και όχι βλάβης των ουροφόρων σωληναρίων) κατά > 0.5 mg/dL σε απόλυτη τιμή ή η αύξηση της > από 25% (συγκριτικά με την τιμή της πριν τη χορήγηση του σκιαγραφικού), εντός 48- 72 ωρών από τη χορήγηση του σκιαγραφικού υλικού.

Εννοείται ότι δεν πρέπει να υπάρχει κάποια άλλη εμφανής αιτία πρόκλησης της Νεφρικής βλάβης.

Για να ελέγξουμε αν έγινε CI-AKI, μετρούμε την Κρεατινίνη του αίματος ΠΡΙΝ τη χορήγηση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και την ξανα-μετρούμε 48- 72 ώρες μετά.

Επίσης μετρούμε την Κρεατινίνη του αίματος, πριν από τη χορήγηση ενδοαγγειακού σκιαγραφικού και βάσει αυτής υπολογίζουμε αν λειτουργούν καλά ή όχι τα Νεφρά για να πάρουμε τα απαραίτητα μέτρα πριν και μετά τη χορήγηση του Ιωδιούχου ενδοαγγειακού σκιαγραφικού.

Ίσως στο μέλλον χρησιμοποιούμε και μια άλλη αιματολογική εξέταση, την Cystatin C (πριν και μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού) για τη διάγνωση και την πρόγνωση της CI-AKI. (δες πιο κάτω)

Η λειτουργικότητα των Νεφρών εξαρτάται από την ικανότητα τους για Κάθαρση- αφαίρεση μη χρήσιμων ουσιών όπως της Κρεατινίνης (Creatinine Clearance/GFR) από το αίμα και την αποβολή τους στα ούρα (δες πιο κάτω).

Η ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΙΩΔΙΟΥΧΩΝ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ

Η σύγχρονη Ιατρική και ιδίως η καρδιολογία βασίζεται πολύ στις απεικονιστικές εξετάσεις και θεραπείες που απαιτούν τη χρησιμοποίηση ιωδιούχου σκιαγραφικού υλικού.

Στην καρδιολογία οι συχνότερες παρεμβάσεις με σκιαγραφικό υλικό αφορούν τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου και είναι η αξονική και η κλασσική στεφανιογραφία.

Ακολουθεί η αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent, σε ορισμένες περιπτώσεις στεφανιαίας νόσου.

Τελευταίως χορηγείται σκιαγραφικό υλικό και στη διαδερμική τοποθέτηση τεχνητής αορτικής βαλβίδας (TAVI ή TAVR) σε ορισμένες περιπτώσεις βαρειάς στένωσης της.

Εκτός των Ιωδιούχων σκιαγραφικών, δυστυχώς δεν υπάρχει προς το παρόν κάποιο άλλο υλικό που να είναι και ακίνδυνο για τη σκιαγράφηση των αγγείων. Γίνονται προσπάθειες με το αέριο CO₂ που όμως μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε πολύ λίγες περιπτώσεις (δες πιο κάτω).

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ CI-AKI

Η συχνότητα της CI-AKI κυμαίνεται από 1-2% στον γενικό πληθυσμό χωρίς παράγοντες κινδύνου (για CI-AKI) και φτάνει μέχρι και > 30% ακόμη και 50% σε ορισμένες περιπτώσεις.

Φαίνεται όμως ότι η συχνότητα της CI-AKI υποεκτιμάται γιατί λίγοι γιατροί ζητούν έλεγχο Κρεατινίνης πριν και 2- 3 μέρες μετά τη χορήγηση ενδοαγγειακού σκιαγραφικού υλικού.

Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ CI-ΑΚΙ

Από όσους παρουσιάσουν CI-ΑΚΙ, στο 80% (περίπου) επανέρχεται πλήρως η νεφρική λειτουργία, στο 19% (περίπου) παραμένει μικρού βαθμού μόνιμη βλάβη (αύξηση του eGFR>25%) και σε < 1% χρειάζεται η χρησιμοποίηση τεχνητού νεφρού.

http://heart.bmj.com/content/early/2016/02/08/heartjnl-2014-306962

Αν όμως προϋπάρχει νεφρική βλάβη ή/και σ. Διαβήτης ή αν διενεργηθεί πρωτογενής αγγειοπλαστική για οξύ έμφραγμα STEMI, το ποσοστό όσων θα χρειαστούν τεχνητό νεφρό είναι μεγαλύτερο.

 ΠΟΙΟΣ ΚΙΝΔΥΝΕΥΕΙ ΑΠΟ CI-AKI ?

Ο σπουδαιότερος παράγοντας κινδύνου για CI-AKI είναι η προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη αλλά υπάρχουν και άλλοι παράγοντες όπως ο Σ. Διαβήτης, η μεγάλη ηλικία κ.λ.π.

Επίσης παράγοντα κινδύνου αποτελεί και η μεγάλη ποσότητα του σκιαγραφικού υλικού όπως και η ενδοαρτηριακή χορήγηση του. (δες πιο κάτω)

Το σπουδαιότερο που πρέπει να κάνουμε οι γιατροί ΠΡΙΝ από τη χορήγηση του ενδοαγγειακού σκιαγραφικού, είναι να ελέγξουμε αν λειτουργούν καλά τα νεφρά, με την Κρεατινίνη του αίματος και από αυτήν να υπολογίσουμε την eGFR (estimated Glomeroular Filtration Rate).

Αν η eGFR είναι < από 60 ml/min σημαίνει ότι υπάρχει μέτρια ή σοβαρή νεφρική βλάβη ( όσο λιγότερα τα ml/min, τόσο είναι βαρύτερη η βλάβη). (δες πιο κάτω)

Σ’ αυτή την περίπτωση υπάρχει πολύ μεγάλη πιθανότητα το σκιαγραφικό να αυξήσει ακόμη περισσότερο τη νεφρική βλάβη, οπότε πρέπει να λάβουμε όλα τα απαιτούμενα μέτρα για αποτροπή της επιπλέον βλάβης των νεφρών.

Ο Mehran και οι συνεργάτες προσπάθησαν να τυποποιήσουν τον κίνδυνο για CIN και το αποτέλεσμα είναι ένα on line βοήθημα μόνο για όσους έχουν παράγοντες κινδύνου για τη δημιουργία CI-AKI, στη διεύθυνση:

http://www.renalguard.com/educational/contrast-induced-nephropathy-risk-calculator

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ CI-AKI

Θεραπεία της CI-AKI (βλάβης που έχει ήδη συμβεί στα νεφρά), δυστυχώς δεν υπάρχει οπότε το μόνο που μπορούμε να κάνουμε είναι να προλάβουμε (όσο είναι δυνατόν) τη βλάβη από το σκιαγραφικό υλικό.

Η καλύτερη θεραπεία της CIN είναι η πρόληψη κυρίως με ενυδάτωση (χορήγηση υγρών πριν, κατά και μετά την χορήγηση του σκιαγραφικού υλικού) ώστε να αραιωθεί, να μειωθεί η συγκέντρωση, του Ιωδιούχου υλικού στα νεφρικά σωληνάρια για να γίνει λιγότερη βλάβη σ’ αυτά. (δες πιο κάτω)

Έτσι πρέπει:

Α) Nα εκτιμήσουμε τον κίνδυνο του κάθε ασθενούς για CI-ΑΚΙ.

Οι παράγοντες κινδύνου για CI-ΑΚΙ εξαρτούνται από την κατάσταση του εξεταζομένου ασθενούς και από το είδος της ιατρικής παρέμβασης, στην ουσία την ποσότητα του Ιωδιούχου σκιαγραφικού.

Ο σπουδαιότερος παράγοντας του ασθενούς είναι η προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη.

Συνεπώς πρέπει να ελέγχουμε την Κρεατινίνη του αίματος και από αυτήν να υπολογίζουμε την eGFR σε όλους που πρόκειται να υποβληθούν σε ενδοαγγειακή χορήγηση Ιωδιούχου σκιαγραφικού, ώστε να γνωρίζουμε τον κίνδυνο τους για CI-AKI.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι η μεγάλη ηλικία, η ύπαρξη Σ. Διαβήτη, η ύπαρξη αναιμίας, η ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας, η υποογκαιμία, η υπόταση, ότι προκαλεί νεφρική υποαιμάτωση, η λήψη νεφροτοξικών φαρμάκων και άλλοι λιγότερο σημαντικοί παράγοντες. (λεπτομέρειες πιο κάτω)

Επίσης η χορήγηση του σκιαγραφικού σε αρτηρία (όπως στην καρδιολογία) προκαλεί περισσότερο CI-AKI από ότι η χορήγηση του σε φλέβα.

Επιπλέον εξυπακούεται ότι όσο μικρότερη η δόση του σκιαγραφικού τόσο λιγότερος ο κίνδυνος για CI-AKI. (λεπτομέρειες πιο κάτω)

Β) Να διορθώσουμε όσους παράγοντες κινδύνου μπορούμε να επηρεάσουμε.

i) να διακόψουμε κάποιο νεφροτοξικό φάρμακο που ενδεχομένως παίρνει ο άνθρωπος 48 ώρες πριν π.χ. τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ορισμένα αντιβιοτικά όπως οι αμινογλυκοζίδες (Gentamicin, Tobramycin, Amikacin Streptomycin, Kanamycin) η Amphotericin κ.λ.π. ή να αναβάλουμε την χορήγηση σκιαγραφικού.

(Όσον αφορά την Μετφορμίνη και την ενδοαγγειακή χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού, δες πιο κάτω)

ii) Nα επιδιορθώσουμε τυχόν αναιμία.

iii) να επιδιορθώσουμε τυχόν υπο-ογκαιμία ή υπόταση.

iv) να επιδιορθώσουμε τυχόν υπο-λευκωματιναιμία.

Γ) Η Ενυδάτωση:

i) Σε eGFR < 60 και ιδίως < 40 ml/min (σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία), πρέπει να προκαλέσουμε μεγάλη αραίωση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού υλικού με χορήγηση επαρκών ποσοτήτων υγρών, ΠΡΙΝ και ΜΕΤΑ τη χορήγηση του.

Για την ενυδάτωση χορηγείται ενδοφλέβιο ισοτονικό διάλυμα NaCl 0.9%, σε ρυθμό 1 ως 1.5 ml/κιλό βάρους/ώρα, αρχίζοντας 6 ως 12 ώρες ΠΡΙΝ την χορήγηση του σκιαγραφικού και συνεχίζοντας για 12 ως και 24 ώρες ΜΕΤΑ. (λεπτομέρειες πιο κάτω)

Αν γίνεται έλεγχος της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας (ώστε να μην ξεπεράσει κάποιο όριο), μπορεί να φτάσει η χορήγηση μέχρι και 5 ml/κιλό βάρους/ώρα (δες πιο κάτω)

Αν διατηρείται όγκος ούρων > 350 mL/ώρα μειώνεται η πιθανότητα CI‐AKI.

Βέβαια πρέπει να ελέγχουμε την πιθανότητα πρόκλησης οξείας Καρδιακής Ανεπάρκειας με τη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών και επίσης την πιθανότητα αρρυθμιών και υπέρτασης.

ii) Σε eGFR > 60 ml/min, χορηγούμε από το στόμα υγρά, τόσα ώστε ο όγκος των ούρων να είναι > 150 mL/ώρα.

Δ) να χορηγήσουμε, ιδίως από πριν, ορισμένα αντιοξειδωτικά φάρμακα όπως την Ν- Ακετυλοκυστείνη, ίσως βιταμίνη C και επιπλέον Στατίνες σε μεγάλες δόσεις.

i) Η N–acetylcysteine (π.χ. Trebon-N) είναι ισχυρή αντιοξειδωτική ουσία κατά των ελευθέρων ριζών. Πιθανώς ωφελεί αν χορηγηθεί από το στόμα πριν και μετά σε δόση 600-1200 mg ανά 12ωρο. Λόγω του ότι δεν προκαλεί βλάβες και επιπλέον είναι φτηνή δεν χάνουμε αν την χορηγήσουμε σε ανθρώπους με eGFR < 60 ml/min.

(Πάντως μια πρόσφατη μελέτη δεν βρήκε όφελος από τη χορήγηση Ν- Ακετυλοκυστείνης

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1710933#t=article)

Επίσης οι Αμερικανικές οδηγίες του 2021 αναφέρουν ότι δεν πρέπει να χρησιμοποιείται.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

ii) Οι Στατίνες έχουν αντιφλεγμονώδη και αντιοξειδωτική δράση και η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία τις συνιστά με οδηγία τύπου ΙΙα, σε μία δόση 24 ώρες πριν το σκιαγραφικό είτε Ατορβαστατίνη (π.χ. Lipitor) 80 mg είτε Ροσουβαστατίνη (π.χ. Crestor) 40 mg είτε Σιμβαστατίνη (π.χ. Zocor) 80 mg.

Ε) να χορηγούμε την ελάχιστη δυνατή δόση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού.

Ζ) Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία θεωρεί ότι είναι καλύτερα να χορηγείται Ισο-ωσμωτικό ( π.χ. Visipaque) αντί για Χαμηλής ωσμωτικότητας σκιαγραφικό.

(Τα πιο επικίνδυνα για βλάβη στα νεφρά στην ομάδα της χαμηλής ωσμωτικότητας, ήταν το Οmnipaque (Iohexol) και το Ioxaglate./Γενικά τα υπόλοιπα της ομάδας γίνονται πιο επικίνδυνα από το Visipaque, αν χορηγηθούν ενδαρτηριακά σε μεγάλη δόση >340 ml).

Η) να μην χορηγούμε Σκιαγραφικό παρά μόνο αν είναι απολύτως απαραίτητο.

 (Πάντως υπάρχουν μερικές περιπτώσεις όπως το έμφραγμα STEMI και η πιθανολογούμενη Πνευμονική Εμβολή με υπόταση, όπου η ανάγκη για γρήγορη διάγνωση ή/και θεραπεία επιβάλλουν άμεση χορήγηση σκιαγραφικού υλικού οπότε δεν υπάρχει καθόλου χρόνος για προληπτικά μέτρα για τη CI-ΑΚΙ.)

Η ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ ΚΑΙ Η ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΩΔΙΟΥΧΟΥ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟΥ

Όσον αφορά την Μετφορμίνη, φάρμακο για τον Σ. Διαβήτη (π.χ. Glucophage): Σε επιδείνωση της Νεφρικής λειτουργίας αυτή αυξάνεται στο αίμα και υπάρχει το ενδεχόμενο να προκαλέσει αύξηση της παραγωγής γαλακτικού οξέως από το έντερο και έτσι να δημιουργηθεί η σπάνια και επικίνδυνη γαλακτική οξέωση (1/35.000/έτος).

Σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολέγιο Ακτινολογίας (ΑCR) το 2016, αν υπάρχει Νεφρική βλάβη (τύπου ΙΙΙ και μικρότερη), με eGFR >30 mL/min/1.73m2, ΔΕΝ διακόπτουμε την Μετφορμίνη ούτε πριν ούτε μετά τη χορήγηση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού.

(Η άλλη σύσταση τους για διακοπή της Μετφορμίνης αν το eGFR είναι <30 mL/min, δεν βοηθά γιατί σ’ αυτή την περίπτωση δεν δίνουμε Μετφορμίνη)

https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/Contrast-Manual/2016_Contrast_Media.pdf/#page=49

https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehu278

Όμως σύμφωνα με την Καναδική Ακτινολογική Εταιρία (2012) αν το eGFR είναι < 45 ml/min, είναι σοφότερο να διακόψουμε την Μετφορμίνη τη μέρα της χορήγησης του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και να την ξαναχορηγήσουμε αν μετά από 48 ώρες δεν δημιουργηθεί CI-AKI.

Ίσως η ίδια τακτική να χρειάζεται και αν το eGFR <60 ml/min αλλά θα χορηγηθεί σκιαγραφικό σε μεγάλη ποσότητα, ενδοαρτηριακά, ή αν υπάρχουν παράγοντες που ευνοούν την γαλακτική οξέωση (όπως αλκοολισμός ή βαρειά ηπατοπάθεια ή καρδιακή ανεπάρκεια ή βαρειά λοίμωξη ή μυϊκή ισχαιμία).

http://www.carjonline.org/article/S0846-5371(12)00116-7/fulltext

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5288947/?report=classic

ΤΟ CO₂ ΣΑΝ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟ

Σε περίπτωση που χρειάζεται αποκλειστικά απεικόνιση αρτηριών ΚΑΤΩ από το διάφραγμα ή φλεβών, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το CO₂ (εκτοπίζει το αίμα), σε συνδυασμό με  ψηφιακή αξονική τομογραφία, ιδίως αν υπάρχει νεφρική βλάβη ή αλλεργία στο ιώδιο.

Το CO₂ λόγω της μεγάλης διαλυτότητας του δεν προκαλεί κλινικά σημαντικό εμβολισμό αερίου και αποβάλλεται από τους πνεύμονες σε ένα πέρασμα του.

Επιπολής μηριαία αρτηρία με απόφραξη (μεγάλο βέλος). Δεξιά η ίδια περίπτωση με χορήγηση CO₂ . Το μικρότερο βέλος δείχνει την ιγνυακή αρτηρία που αιματώνεται από παράπλευρη κυκλοφορία.

http://emedicine.medscape.com/article/1097889-overview

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ CI–AKI

Η ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΚΑΙ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

Η Κρεατινίνη είναι ένα μη χρήσιμο παράγωγο του μεταβολισμού της φωσφο-Κρεατίνης των σκελετικών μυών, παράγεται σε σταθερό ρυθμό, ανάλογα με την μυϊκή μάζα του ανθρώπου και σαν μη χρήσιμη ουσία για το σώμα, αποβάλλεται στα ούρα.

Σε μειωμένη λειτουργικότητα των νεφρών μειώνεται η αποβαλλόμενη Κρεατινίνη στα ούρα και έτσι αυξάνεται η ποσότητα της στο αίμα.

Η ικανότητα του νεφρού για την αποβολή άχρηστων ή βλαβερών ουσιών εκφράζεται από το πόση ποσότητα του αίματος με “άχρηστες” ουσίες μπορούν να καθαρίσουν τα νεφρά σε ένα λεπτό (ml/min) ή Glomerular Filtration Rate (GFR).

Από την Κρεατινίνη του αίματος μπορούμε να υπολογίσουμε πόσα ml αίματος με Κρεατινίνη μπορούν να καθαρίσουν τα Νεφρά σε ένα λεπτό, δηλαδή πόση είναι η Κάθαρση Κρεατινίνης (Creatinine Clearance).

Η Κάθαρση Κρεατινίνης είναι ένας αδρός δείκτης (υπερεκτιμά ελαφρώς) του ρυθμού της σπειραματικής διήθησης (Glomeroular Filtration Rate ή GFR).

Στην κλινική πρακτική, λόγω ευκολίας, η GFR (Glomeroular Filtration Rate) υπολογίζεται συνήθως με τον τύπο των Cockcroft-Gault (γνωρίζοντας ότι το αποτέλεσμα δεν είναι απολύτως ακριβές), από την τιμή της Κρεατινίνης, το βάρος, την ηλικία και το φύλο του ανθρώπου οπότε αναγράφεται σαν e- GFR, όπου το e σημαίνει estimated.

Μπορεί κάποιος να υπολογίσει εύκολα το eGFR στην ακόλουθη διεύθυνση του διαδικτύου:

 http://www.mcw.edu/calculators/creatinine.htm

Σε ανθρώπους με κίρρωση ή σε καχεκτικούς, λόγω μικρής μυϊκής μάζας, ο υπολογισμός της νεφρικής λειτουργίας με αυτόν τον τύπο, υποεκτιμά την νεφρική βλάβη.

Αν λειτουργούν φυσιολογικά τα νεφρά μπορούν να καθαρίσουν περισσότερα από 90 ml αίματος με Κρεατινίνη σε 1 λεπτό, δηλαδή η Κάθαρση Κρεατινίνης (Creatinine Clearance) ή ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης, GFR είναι > 90 ml/min.

Αν όμως η GFR είναι < 60 ml/min σημαίνει ότι υπάρχει μέτρια νεφρική βλάβη και αν είναι <30 ml/min υπάρχει βαρειά νεφρική βλάβη.

Οι άνθρωποι με χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (ιδίως αν η eGFR είναι < 60 ml/min), δυστυχώς παρουσιάζουν την μεγαλύτερη πιθανότητα να παρουσιάσουν CI-ΑΚΙ, οπότε επιδεινώνεται ακόμη περισσότερο η βλάβη στα νεφρά τους.

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΗΣ CI-ΑΚΙ

Μεγάλη πιθανότητα για δημιουργία CI-ΑΚΙ υπάρχει στην περίπτωση του εμφράγματος STEMI όπου υπάρχει άμεση ανάγκη για διενέργεια αγγειοπλαστικής με stent, οπότε δεν υπάρχει καθόλου χρόνος για προληπτικά μέτρα (και επιπλέον πολλοί από τους ασθενείς έχουν αυξημένη πιθανότητα για CI-ΑΚΙ λόγω Σ. Διαβήτη ή/και ήδη μειωμένης Νεφρικής λειτουργίας ή/και μεγάλη ηλικία).

http://heart.bmj.com/content/early/2016/02/08/heartjnl-2014-306962#ref-8

http://www.renal.org/information-resources/the-uk-eckd-guide/normal-gfr#sthash.w349NPlG.dpbs

Πάντως σύμφωνα με μια μελέτη σε ανθρώπους μη εισηγμένους στο νοσοκομείο, που χρειάστηκαν αξονική τομογραφία με ενίσχυση σκιαγραφικού (CECT), βρέθηκε ότι η συχνότητα της CI-ΑΚΙ, ήταν 11% και βαρειά νεφρική ανεπάρκεια δημιουργήθηκε στο 1%.

http://cjasn.asnjournals.org/content/5/1/4?ijkey=e3e1b4c7aebc2d7e7b43ec5a2e60371f22dcf885&keytype2=tf_ipsecsha

ΑΛΛΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΒΛΑΒΗΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ (ΕΚΤΟΣ ΤΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ)

Η πιο ευρείας χρήσης εξέταση που μας δείχνει βλάβη στη λειτουργία των νεφρών είναι η Κρεατινίνη του αίματος και η υπολογιζόμενη από αυτήν ικανότητα διήθησης των νεφρών σε ml/λεπτό (Glomeroular Filtration Rate/ GFR).

Όμως η Κρεατινίνη όπως έχει φανεί σε πειραματόζωα- πιθήκους έχει μικρή μόνο συσχέτιση με την ιστολογική βλάβη στα νεφρά (ιδίως αν αυτή είναι μικρού βαθμού) από το σκιαγραφικό υλικό (CI-ΑΚΙ).

Εκτός από την Κρεατινίνη, υπάρχουν και νεότεροι, δείκτες της βλάβης στα νεφρά όπως η NGAL (αυξάνεται σε 4 ώρες) και η Cystatin C του αίματος (αυξάνεται σε 24 ώρες), η IGFBP7, η TIMP-2, η KIM-1, η IL-18 και άλλοι.

https://www.karger.com/Article/Pdf/363555

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3695762/

Η Cystatin C του αίματος (πρωτεΐνη που εκκρίνεται, για αποβολή από το σώμα, από όσα κύτταρα έχουν πυρήνα) είναι πολύ πιο ευαίσθητος δείκτης της νεφρικής βλάβης από την Κρεατινίνη, δεν εξαρτάται από μυϊκή μάζα, ηλικία και φύλο, επηρεάζεται όμως από υπερθυρεοειδισμό, από λήψη κορτιζόνης κλπ.

Σε μια πρόσφατη μελέτη από την Κίνα, βρέθηκε ότι αν αυξηθεί η Cystatin C περισσότερο από 15% εντός 48ώρου (συγκριτικά με την τιμή της πριν τη χορήγηση του σκιαγραφικού) βρίσκει πολύ μεγαλύτερο ποσοστό CI-ΑΚΙ απ’ ότι η αύξηση της Κρεατινίνης.

http://jaha.ahajournals.org/content/6/1/e004747

Η CI-ΑΚΙ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΗ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ

Η εμφάνιση CI-ΑΚΙ μετά από αγγειοπλαστική σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα νοσηρότητας και θνητότητας στις 30 μέρες και στον 1 χρόνο (απόλυτη αύξηση 4.2% και 7% αντίστοιχα) συγκριτικά με τη μη εμφάνιση της.

Εξυπακούεται ότι οι ίδιοι παράγοντες (π.χ. μεγάλη ηλικία, βαρύτερο έμφραγμα, σ. διαβήτης, προϋπάρχουσα νεφροπάθεια) προκαλούν και την CI-ΑΚΙ και την αυξημένη θνητότητα, όμως φαίνεται ότι η CI-ΑΚΙ επιτείνει την ήδη βαριά πρόγνωση.

http://heart.bmj.com/content/early/2016/02/08/heartjnl-2014-306962

http://circinterventions.ahajournals.org/content/8/8/e002475

ΠΟΙΟΣ ΚΙΝΔΥΝΕΥΕΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ ΑΠΟ CI-AKI ?

Οι παράγοντες κινδύνου για CI-ΑΚΙ εξαρτούνται από την κατάσταση του εξεταζομένου ασθενούς, από το είδος της ιατρικής παρέμβασης και από το ιωδιούχο σκεύασμα.

α) Οι παράγοντες του ΑΣΘΕΝΟΥΣ είναι η ύπαρξη προϋπάρχουσας νεφρικής βλάβης, η μεγάλη ηλικία (ιδίως πάνω από 75 ετών), η ύπαρξη Σ. Διαβήτη, η ύπαρξη αναιμίας (αιματοκρίτης κάτω από 39 στους άντρες/κάτω από 36 στις γυναίκες), η ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας (3^ου και 4^ου σταδίου ή κλάσμα εξωθήσεως<45% ή οξύ πνευμονικό οίδημα στο παρελθόν), η υποογκαιμία (π.χ. αφυδάτωση, αιμορραγία), η υπόταση (συστολική πίεση <80 mm Hg), ότι προκαλεί νεφρική υποαιμάτωση, αν λαμβάνονται νεφροτοξικά φάρμακα και άλλοι λιγότερο σημαντικοί παράγοντες.

Ο σπουδαιότερος παράγοντας του ασθενούς είναι η ύπαρξη προϋπάρχουσας νεφρικής βλάβης. Σε μέτρια νεφρική βλάβη τύπου ΙΙΙ με eGFR 30-60 ml/min, το ποσοστό της CI-ΑΚΙ κυμαίνεται από 7,5% ως 14% ανάλογα με την ποσότητα του σκιαγραφικού υλικού (πάνω ή κάτω από 100 ml).

β) Οι παράγοντες που αφορούν την ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ είναι κυρίως αν αυτή είναι διαγνωστική ή θεραπευτική και αν είναι προγραμματισμένη ή επείγουσα.

Σε αγγειοπλαστική με stent για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο το ποσοστό της CI-ΑΚΙ είναι αυξημένο, περίπου 13%, ενώ σε διαγνωστική στεφανιογραφία είναι περίπου 2%.

γ) Όσον αφορά στο ΙΩΔΙΟΥΧΟ ΣΚΕΥΑΣΜΑ το μέγεθος της βλάβης εξαρτάται από την ποσότητα του (κυρίως πάνω ή κάτω από 100 ml) και το είδος του.

1) Η ποσότητα του Ιωδιούχου σκιαγραφικού.

Το ιωδιούχο σκεύασμα σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία/ ESC (2014) δεν πρέπει να ξεπερνά σε καμία περίπτωση τα 350 mL ή τα 4 mL/Κιλό βάρους ή ο λόγος της ποσότητας του σκιαγραφικού σε mL δεν πρέπει να ξεπερνά τις 3.4 φορές την Κάθαρση της Κρεατινίνης (CrCl) π.χ. αν η eGFR (CrCl) είναι 70 ml/min, η χορηγούμενη ποσότητα δεν πρέπει να ξεπερνά τα 238 ml.

Αν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <60 ml/min (σταδίου ΙΙΙ ή περισσότερο), θεωρείται λογικό να χορηγούνται μόνο 30 ml σκιαγραφικού υλικού αν γίνεται διαγνωστική στεφανιογραφία (κλασική ή αξονική) και μόνο 100 ml αν γίνεται αγγειοπλαστική με stent.

2) Το είδος του Ιωδιούχου σκιαγραφικού.

Φαίνεται ότι ίσως τη λιγότερη βλάβη στο νεφρό, από πλευράς ιωδιούχων σκευασμάτων, την προκαλεί το ισοωσμωτικό σκεύασμα Iodixanol (π.χ. Visipaque), ιδίως σε όσους έχουν νεφροπάθεια ή/και σ. διαβήτη.

[Ο όρος χαμηλής ωσμωτικότητας είναι παραπλανητικός. Τα χαμηλής ωσμοτικότητας, έχουν περίπου 2-3 πλάσια Ωσμωτικότητα (μόρια ανά μονάδα όγκου) από το Ισο-ωσμωτικό Visipaque.

Τα χαμηλής ωσμοτικότητας σκιαγραφικά είναι πολλά και διαφορετικά μεταξύ τους.

Πάντως δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ του Iomeron (Iomeprol) και του Visipaque ως προς την πρόκληση Νεφροπάθειας παρά μόνο σε μεγάλη δόση, > 340 ml και ενδο-αρτηριακά.

Τα πιο επικίνδυνα για βλάβη στα νεφρά της ομάδας της χαμηλής ωσμωτικότητας, ήταν το Οmnipaque (Iohexol) και το Ioxaglate.]

Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2014 προτιμούν τα ισο-ωσμωτικά (π.χ. Iodixanol/ Visipaque) αντί τα χαμηλής ωσμωτικότητας (π.χ. iohexol/ Omnipaque)  με οδηγία τύπου ΙΙα.

http://www.sbccv.org.br/medica/imagebank/2014-ESC-EACTS-Guidelines-on-Myocardial-Revascularization.pdf

http://jaha.ahajournals.org/content/5/6/e003777

Γενικά όσο περισσότεροι οι παράγοντες εμφάνισης της CI-ΑΚΙ, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα να εμφανιστεί αυτή.

Η ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ ΣΤΗΝ CI-ΑΚΙ

Η ενυδάτωση προκαλεί γρηγορότερη αποβολή του ιωδιούχου σκευάσματος αυξάνοντας την σπειραματική διήθηση (GFR) και επιπλέον αραιώνει τα μόρια του σκιαγραφικού υλικού στα νεφρικά σωληνάρια.

Παρ’ όλο που μια τελευταία μελέτη από τη Δανία (AMACING study) αμφισβητεί το ρόλο της ενυδάτωσης σε περίπτωση χορήγησης ιωδιούχου σκευάσματος σε ανθρώπους με νεφρική βλάβη ΙΙΙ (eGFR, 30-59 mL/min), μέχρι να διενεργηθούν νέες μεγαλύτερες μελέτες για το θέμα, θα συνεχίσει η ενυδάτωση να αποτελεί τον θεμέλιο λίθο για την πρόληψη της CI-ΑΚΙ.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30057-0/fulltext

Σε eGFR < 60 και ιδίως < 40 ml/min, πρέπει να προκαλέσουμε μεγάλη αραίωση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού υλικού με χορήγηση επαρκών ποσοτήτων υγρών ΠΡΙΝ και ΜΕΤΑ τη χορήγηση του (χωρίς όμως να προκαλέσουμε οξύ πνευμονικό οίδημα σε όσους έχουν καρδιακό πρόβλημα που προδιαθέτει σ’ αυτό).

Η ενυδάτωση θα ξεκινήσει 6-12 ώρες πριν και θα συνεχίσει για 12-24 ώρες μετά, με ενδοφλέβιο ισοτονικό διάλυμα ΝaCl 0.9%, σε ρυθμό 1 ως 1.5 ml/κιλό βάρους/ώρα.

Όσον αφορά τη χορήγηση Διττανθρακικού Νατρίου (0.84%) αντί για ΝaCl 0.9%. αποθαρρύνεται (οδηγία τύπου ΙΙΙ) από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία.

Αν διατηρείται όγκος ούρων > 350 mL/ώρα μειώνεται η πιθανότητα CI‐AKI.

Βέβαια πρέπει να ελέγχουμε την πιθανότητα πρόκλησης Καρδιακής Ανεπάρκειας με τη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών και επίσης την πιθανότητα αρρυθμιών και υπέρτασης.

Στην μελέτη POSEIDON χορηγήθηκε ποσότητα διαλύματος 0.9 % NaCl, βάσει της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας και χωρίς να προκληθεί καρδιακή ανεπάρκεια η επίπτωση της CI-AKI ήταν μειωμένη. (έφτασαν μέχρι τα 5 ml/kg/ώρα vs  1.5 ml/kg/ώρα).

http://clinicaltrialresults.org/Slides/TCT%202012/Brar-POSEIDON%20TCT12%20LBCT.pdf

Άλλη προσέγγιση, με οδηγία τύπου ΙΙβ (το όφελος σχεδόν ίδιο με την πιθανή βλάβη), από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία, για όσους είναι πολύ ψηλού κινδύνου για CI-AKI, ή όπου δεν υπάρχει χρόνος για προφυλακτική ενυδάτωση, χορηγείται Φουροσεμίδη (π.χ. Lasix) μισή ώρα πριν, μετρούνται τα ούρα να είναι > 300 ml/ώρα και χορηγούνται τα ανάλογα υγρά ενδοφλεβίως, για 4 ώρες μετά. Παρόμοιο σύστημα είναι το εμπορικό RenalGuard.

http://www.renalguard.com/

Επίσης η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία για πολύ βαρειά Νεφρική ανεπάρκεια συνιστά με οδηγία τύπου ΙΙβ, προφυλακτική αιμοδιήθηση 6 ώρες πριν από πολύπλοκη αγγειοπλαστική.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• http://www.sbccv.org.br/medica/imagebank/2014-ESC-EACTS-Guidelines-on-Myocardial-Revascularization.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4819627/
• http://jaha.ahajournals.org/content/5/6/e003777
• http://circinterventions.ahajournals.org/content/8/8/e002475.short?rss=1
• http://heart.bmj.com/content/early/2016/02/08/heartjnl-2014-306962
• http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703(15)00692-4/fulltext
• https://www.nature.com/nrneph/journal/v13/n5/full/nrneph.2017.41.html
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5289438/#pone.0168726.s001
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28233565
• http://www.renalguard.com/educational/contrast-induced-nephropathy-risk-calculator
• http://jaha.ahajournals.org/content/6/2/e004498#ref-7
• http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/nep.12429/abstract
• http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703(16)00064-8/fulltext
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5424439/#B24
• 

Ενημερώθηκε στις 26/06/2020

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

H Καρδιά είναι μια Εξωπραγματική (Θεϊκής κατασκευής) ηλεκτρομηχανική Αντλία από μυς και νεύρα, που συσπάται περίπου 3 δισεκατομμύρια φορές στη διάρκεια της ζωής του ανθρώπου.

Για να συσταλεί και να εκτοξεύσει το αίμα ο καρδιακός μυς, πρέπει να διεγερθεί από ηλεκτρικό ρεύμα που η καρδιά παράγει μόνη της, στο φλεβόκομβο (“εργοστάσιο παραγωγής ηλεκτρισμού” στον δεξιό κόλπο).

Το Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) καταγράφει την παραγωγή και εξάπλωση του ηλεκτρικού ρεύματος στην καρδιά δηλαδή τις μεταβολές στο ηλεκτρικό δυναμικό που συμβαίνουν διαδοχικά, ανά πάσα στιγμή στα κύτταρα της.

Αυτές οι μεταβολές στο ηλεκτρικό δυναμικό  καταγράφονται εύκολα με τη συσκευή του ηλεκτροκαρδιογράφου από 12 διαφορετικές “οπτικές γωνίες” γύρω από την καρδιά.

Αυτές οι “οπτικές γωνίες” λέγονται απαγωγές και καταγράφονται από 9 ηλεκτρόδια που τοποθετούνται στο δέρμα, ένα σε κάθε χέρι, ένα στο αριστερό πόδι και 6 στο θώρακα (το ηλεκτρόδιο στο δεξί πόδι είναι η γείωση).

Ο ηλεκτροκαρδιογράφος καταγράφει σε χαρτί το ηλεκτρικό ρεύμα (ΗΚΓ)  δηλαδή  το στιγμιαίο άθροισμα των μεταβολών στο ηλεκτρικό δυναμικό της καρδιάς και ΔΕΝ χορηγεί ηλεκτρισμό στον άνθρωπο.

Με το HKΓφημα γίνεται η διάγνωση: Των αρρυθμιών (π.χ. της κολπικής μαρμαρυγής, των εκτάκτων συστολών κλπ.), του εμφράγματος (STEMI, NSTEMI, και τύπου 2), της ισχαιμίας (στεφανιαίας νόσου), των διαυλοπαθειών κλπ.

Αυτό βοηθά επίσης στη διάγνωση: Της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας (π.χ. σε Υπέρταση, στένωση της αορτικής βαλβίδας κλπ.), της περικαρδίτιδας, της πνευμονικής υπέρτασης, της πνευμονικής εμβολής, των ηλεκτρολυτικών διαταραχών κλπ.

Μορφές ΗΚΓματος είναι το Holter συνεχούς καταγραφής ΗΚΓματος και η δοκιμασία κοπώσεως (ΗΚΓ κατά το βάδισμα, στο ιατρείο).

Ο Ηλεκτρισμός της καρδιάς (το HKΓφημα) και το ότι Ζούμε, οφείλεται στις μετακινήσεις Ιόντων Νατρίου, Ασβεστίου και Καλίου, μέσα και έξω από τα καρδιακά κύτταρα.

# Το ηλεκτρικό ρεύμα της καρδιάς δημιουργείται με τη διάδοση των εκπολώσεων και επαναπολώσεων (δυναμικό ενέργειας- action potential) που ξεκινούν από το φλεβόκομβο και φτάνουν μέχρι τα τελευταία μυικά κύτταρα των κοιλιών.

# Τα μυοκύτταρα της Καρδιάς χρειάζεται να Εκπολωθούν για να γίνει η Σύσπαση τους και να Επαναπολωθούν για να ακολουθήσει η Χαλάρωση τους.

# Για να διατηρείται ο κύκλος της Εκπόλωσης> Σύσπασης> Επαναπόλωσης> Χαλάρωσης, μεταβάλλεται διαδοχικά το ηλεκτρικό δυναμικό στο εσωτερικό των μυοκυττάρων (από αρνητικό σε θετικό και ξανά σε αρνητικό).

# Η Εκπόλωση (Depolarization) συμβαίνει λόγω εισόδου ιόντων Νατρίου (αρχικά) και Ασβεστίου (στη συνέχεια) στο εσωτερικό του μυοκυττάρου, οπότε το φορτίο στο εσωτερικό από τα – 90 mV αυξάνεται σε λίγο πάνω από τα 0 mV.

# Η Επαναπόλωση (Repolarization) γίνεται λόγω εξόδου ιόντων Καλίου από το εσωτερικό του μυοκυττάρου, οπότε το φορτίο στο εσωτερικό ξανακατεβαίνει στα – 90 mV.

# Στη φάση της ηρεμίας (διαστολή, χαλάρωση της καρδιάς) ειδικές πρωτεϊνικές αντλίες στη μεμβράνη του μυοκυττάρου, επαναφέρουν το Ασβέστιο και το Νάτριο σε πολύ μεγαλύτερη συγκέντρωση στο εξωτερικό του, ενώ αντίθετα επαναφέρουν το Κάλιο σε μεγαλύτερη συγκέντρωση στο εσωτερικό του, ώστε να ξαναρχίσει ο κύκλος Εκπόλωσης – Επαναπόλωσης.

# Η σύσπαση του μυοκυττάρου στη φάση της Εκπόλωσης, ξεκινά με τη σύνδεση ιόντων Ασβεστίου στην Τροπονίνη C.

Έτσι προκαλείται τελικά το “τράβηγμα” της Ακτίνης από τη Μυοσίνη και η σύσπαση των μυικών κυττάρων και ολόκληρης της καρδιάς.

# Για το ΗΚΓ στην ΙΣΧΑΙΜΙΑ και στο ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ STEMI, Δες πιο κάτω

ΤΟ ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ

 H Καρδιά αποτελείται από 2 ενωμένες μυϊκές αντλίες, με κοινό ηλεκτρικό σύστημα  (από εξειδικευμένα κύτταρα παραγωγής και μεταφοράς ηλεκτρισμού), και κοινό σύστημα τροφοδοσίας τους μέσω των στεφανιαίων αρτηριών.

Για να συσταλεί και να εκτοξεύσει το αίμα ο καρδιακός μυς, πρέπει να διεγερθεί από ηλεκτρικό ρεύμα που η καρδιά το παράγει μόνη της, στον φλεβόκομβο.

Το ΗΚΓφημα δείχνει την παραγωγή και εξάπλωση του ηλεκτρικού ρεύματος στην καρδιά (το στιγμιαίο μέσο άνυσμα των εκπολώσεων και επαναπολώσεων των καρδιακών κυττάρων), όπως φαίνεται από 12 διαφορετικές οπτικές γωνίες (απαγωγές).

To HKΓφημα (όπως και το ότι Ζούμε), οφείλεται στις μετακινήσεις Ιόντων Νατρίου, Ασβεστίου και Καλίου, μέσα και έξω από τα Καρδιακά Kύτταρα.

Το κάθε τμήμα του ΗΚΓφήματος, αντιπροσωπεύει τις μετακινήσεις Ιόντων εκείνη τη στιγμή (τη δράση συγκεκριμένων διαύλων Ιόντων) στα κύτταρα του μυοκαρδίου στα διάφορα τμήματα της Καρδιάς.

Τα μυϊκά κύτταρα της Καρδιάς χρειάζεται να Εκπολωθούν (φάση 0-1-2) για να γίνει η Σύσπαση τους και να Επαναπολωθούν (φάση 3-4) για να ακολουθήσει η Χαλάρωση τους.

Το ηλεκτρικό ρεύμα της καρδιάς δημιουργείται με τη διάδοση των εκπολώσεων και επαναπολώσεων (δυναμικό ενέργειας- action potential) από το φλεβόκομβο και μέχρι τα κοιλιακά μυοκύτταρα.

Για να διατηρείται ο κύκλος της Εκπόλωσης> Σύσπασης> Επαναπόλωσης> Χαλάρωσης (5 φάσεις), μεταβάλλεται διαδοχικά το ηλεκτρικό δυναμικό στο εσωτερικό των μυοκυττάρων από τα – 90 mV στα +25 mV και ξανά στα – 90 mV (δυναμικό ενέργειας- action potential).

Η Εκπόλωση ξεκινά με την είσοδο ιόντων Νατρίου (φάση 0) στο εσωτερικό των μυοκυττάρων, οπότε το φορτίο στο εσωτερικό τους από τα –90 mV αυξάνεται στα +25 mV.

Στη φάση 1 αρχίζει η έξοδος Καλίου (αρχική μικρή επαναπόλωση) που μειώνει το εσωτερικό δυναμικό από το +25 σε λίγο πάνω από 0 mV.

Στη φάση 2 διατηρείται το δυναμικό λίγο πάνω από τα 0 mV γιατί αρχίζει η είσοδος Ασβεστίου ενώ συνεχίζει η έξοδος Καλίου.

Στη φάση 2 με την εισροή του Ασβεστίου (Ca++) στο μυοκύτταρο απελευθερώνεται και άλλο Ca++ (CICR), από το σαρκοπλασματικό δίκτυο, οπότε προκαλείται η σύσπαση των μυοκυττάρων, μέσω σύνδεσης του Ca++, με την Τροπονίνη C. Η σύσπαση των μυοκυττάρων  προκαλείται από το “τράβηγμα” της Ακτίνης από τη Μυοσίνη.

Η Επαναπόλωση, φάση 3, γίνεται λόγω μεγάλης εξόδου ιόντων Καλίου από το εσωτερικό του μυοκυττάρου (και διακοπής της εισόδου Ασβεστίου), οπότε το φορτίο στο εσωτερικό ξανακατεβαίνει στα – 90 mV.

Στη φάση 4 (διαστολή μυοκυττάρων) ειδικές πρωτεϊνικές αντλίες στη μεμβράνη του μυοκυττάρου, επαναφέρουν το Ασβέστιο και το Νάτριο σε πολύ μεγαλύτερη συγκέντρωση στο εξωτερικό του, ενώ αντίθετα επαναφέρουν το Κάλιο σε μεγαλύτερη συγκέντρωση στο εσωτερικό του, ώστε να ξαναρχίσει ο κύκλος Εκπόλωσης – Επαναπόλωσης.

Στην ίδια φάση, επειδή το Ca++ βγαίνει έξω, χαλαρώνουν τα μυοκύτταρα των κοιλιών (φάση διαστολής), για να μπορέσουν οι κοιλίες να υποδεχτούν το καινούργιο αίμα από τους κόλπους.

Το ΗΚΓφημα δείχνει τις μεταβολές στο ηλεκτρικό δυναμικό (voltage),  που συμβαίνουν διαδοχικά (την παραγωγή και εξάπλωση του ηλεκτρικού ρεύματος στην καρδιά).

# Όταν συμβαίνει η φάση 4, που το εσωτερικό των μυοκυττάρων παραμένει σταθερά φορτισμένο στα – 90 mV, το ΗΚΓφημα δείχνει οριζόντια γραμμή με 0  voltage (ισοηλεκτρική γραμμή). Στη φάση αυτή ολόκληρο το μυοκάρδιο των κοιλιών είναι σε επαναπόλωση και είναι το διάστημα από το τέλος του κύματος Τ ως την αρχή του κύματος Q.

Μικρότερη ισοηλεκτρική γραμμή φαίνεται από το τέλος του κύματος S ως την αρχή του κύματος Τ (τμήμα SΤ), όπου όλο το μυοκάρδιο των κοιλιών είναι σε φάση εκπόλωσης (φάση 2), οπότε δεν υπάρχει μεταβολή στο ηλεκτρικό δυναμικό (βρίσκεται λίγο πάνω από τα 0 mV).

EKG and One Cardiac Cycle

ΤΟ ST ΣΕ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ

## Αν υπάρχει μειωμένη οξυγόνωση λόγω μείωσης της ροής του αίματος προς τα μυοκύτταρα από στένωση στεφανιαίας αρτηρίας (ισχαιμία ή Έμφραγμα NSTEMI) δεν λειτουργούν επαρκώς οι αντλίες που αυξάνουν το Κ+ στο εσωτερικό των μυοκυττάρων (στη φάση της διαστολής ή φάση ηρεμίας 4) του υπενδοκαρδίου (αυτά είναι πιο πιο ευάλωτα σε μειωμένη οξυγόνωση, ισχαιμία), οπότε το ηλεκτρικό δυναμικό τους παραμένει στα -60 mV (αντί για -90 mV).

Αυτό δημιουργεί κίνηση ρεύματος προς τα κύτταρα της επιφάνειας της αριστερής κοιλίας που παραμένουν στα -90 mV, κατά τη διαστολή της καρδιάς, οπότε ανεβαίνει η ισοηλεκτρική γραμμή από το τέλος του Τ ως την αρχή του q.

Έτσι φαίνεται ψευδώς πεσμένη η ισοηλεκτρική γραμμή του διαστήματος ST στη φάση 2, όπου όλο το μυοκάρδιο των κοιλιών είναι σε φάση εκπόλωσης. (Το ηλεκτρικό δυναμικό βρίσκεται λίγο πάνω από τα 0 mV).

## Στο οξύ έμφραγμα STEMI όπου υπάρχει μηδενισμός της ροής του αίματος (λόγω πλήρους απόφραξης στεφανιαίας αρτηρίας από θρόμβο πάνω σε αθηρωματική πλάκα), υπάρχει ισχαιμία σε όλο το πάχος του τοιχώματος του μυοκαρδίου που επηρεάζεται από τη συγκεκριμένη αρτηρία.

Έτσι το ηλεκτρικό δυναμικό των μυοκυττάρων όλου του πάχους του συγκεκριμένου τοιχώματος παραμένει στα -60 mV (αντί για -90 mV).

Οπότε στη φάση της διαστολής (4) δημιουργείται κίνηση ηλεκτρικού ρεύματος προς τις περιοχές της καρδιάς που δεν έχουν ισχαιμία (από τα κύτταρα με -60 mV, προς τα κύτταρα με -90 mV).

Αυτό προκαλεί πτώση της ισοηλεκτρικής γραμμής από το τέλος του Τ ως την αρχή του q σε όσα ηλεκτρόδια “βλέπουν” την περιοχή του εμφράγματος.

Γι’ αυτό φαίνεται ψευδώς ανεβασμένη η ισοηλεκτρική γραμμή του διαστήματος ST στη φάση 2, όπου όλο το μυοκάρδιο των κοιλιών είναι σε φάση εκπόλωσης.

TO HΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

H Καρδιά είναι μια Εξωπραγματική (Θεϊκής κατασκευής) ηλεκτρο-μηχανική Αντλία από μυς και νεύρα, που συσπάται περίπου 3 δισεκατομμύρια φορές στη διάρκεια της ζωής του ανθρώπου.

Αυτή αποτελείται από 2 ενωμένες μυϊκές αντλίες, με κοινό ηλεκτρικό σύστημα  (από εξειδικευμένα κύτταρα παραγωγής και μεταφοράς ηλεκτρισμού), και κοινό σύστημα τροφοδοσίας τους μέσω των στεφανιαίων αρτηριών.

Η δεξιά αντλία αναρροφά το αίμα από τις φλέβες και το εκτοξεύει στους πνεύμονες για να παραλάβει οξυγόνο (και να αφήσει το Διοξείδιο του Άνθρακα- CO2). Ακολούθως η αριστερή αντλία αναρροφά το οξυγονωμένο πια αίμα από τους πνεύμονες και το εκτοξεύει στις αρτηρίες μέσω της αορτής, για να προσφέρει το οξυγόνο και τα υπόλοιπα θρεπτικά συστατικά σε όλα τα κύτταρα του οργανισμού.

Η δεξιά και η αριστερή αντλία αποτελούνται από 2 χώρους, τον κόλπο και την κοιλία. Η αριστερή κοιλία (Α.Κ.) είναι ο σπουδαιότερος από τους 4 χώρους της καρδιάς.

Για να κινείται το αίμα μόνο προς τα μπρός, υπάρχουν 4 βαλβίδες στην καρδιά. Δύο βαλβίδες στην δεξιά αντλία και δυο βαλβίδες στην αριστερή αντλία.

Δεξιά υπάρχει η τριγλώχιν βαλβίδα στην είσοδο της δεξιάς κοιλίας, ανάμεσα στον κόλπο και την κοιλία και η πνευμονική βαλβίδα στην έξοδο της δεξιάς κοιλίας προς την αρτηρία που μεταφέρει το αίμα στους πνεύμονες (πνευμονική αρτηρία).

Αριστερά υπάρχει η μιτροειδής βαλβίδα στην είσοδο της αριστερής κοιλίας, ανάμεσα στον αριστερό κόλπο και την αριστερή κοιλία, και η αορτική βαλβίδα στην έξοδο της αριστερής κοιλίας προς την αορτή.

Ο ΗΛΕΚΤΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ 

Για να συσταλεί και να εκτοξεύσει το αίμα ο καρδιακός μυς, πρέπει να διεγερθεί από ηλεκτρικό ρεύμα. Το ηλεκτρικό ρεύμα, η καρδιά το παράγει μόνη της, στον φλεβόκομβο (“εργοστάσιο παραγωγής ηλεκτρισμού”), οποίος βρίσκεται στον δεξιό κόλπο.

Ο φλεβόκομβος αποτελείται από ειδικά κύτταρα που δημιουργούν ηλεκτρικό δυναμικό (ηλεκτρικό ρεύμα) ώστε τελικά να προκληθεί η σύσπαση της καρδιάς που θα διακινήσει το αίμα στο σώμα.

Τα κύτταρα του φλεβόκομβου έχουν την ιδιότητα να εκπολώνονται αυτόματα, χωρίς να υπάρχει εξωτερικό ηλεκτρικό ερέθισμα. [Στη φάση 4 στα κύτταρα του φλεβόκομβου υπάρχει μια σταδιακή αυτόματη εκπόλωση (διαστολική εκπόλωση). Όταν αυτή φτάσει σε ένα όριο (π.χ. -40 mV), αρχίζει η απότομη κανονική εκπόλωση που δημιουργεί την βηματοδότηση της καρδιάς.]

Το ηλεκτρικό ρεύμα αφού αρχικά προκαλέσει τη σύσπαση των δυο κόλπων, μετά φτάνει σε έναν ¨υποσταθμό¨ που λέγεται κολποκοιλιακός κόμβος.

Η λειτουργία του κολποκοιλιακού κόμβου είναι τεράστιας σημασίας γιατί προκαλεί μια χρονική καθυστέρηση (λειτουργεί σαν αντίσταση) στην δίοδο του ηλεκτρικού ρεύματος προς τις κοιλίες, ώστε να προλάβουν οι δύο κόλποι να αδειάσουν όλο το αίμα που περιέχουν, προς τις κοιλίες, πριν αυτές αρχίσουν να συσπώνται για να εκτοξεύσουν το αίμα προς τους πνεύμονες (η δεξιά) και προς την αορτή (η αριστερή).

Υπ’ όψιν ότι το γέμισμα των δύο κοιλιών με αίμα γίνεται παθητικά κατά 75% μέσω των ανοικτών κολπο-κοιλιακών βαλβίδων (μιτροειδής, τριγλώχιν) και ενεργητικά από τη συστολή των κόλπων κατά 25% (που συμβαίνει προς το τέλος της διαστολής των κοιλιών).

Ο κολποκοιλιακός κόμβος αποτελείται από ειδικά κύτταρα που βρίσκονται ανάμεσα στους δυο κόλπους στο σημείο αμέσως πάνω από τις κοιλίες και σε φυσιολογική καρδιά είναι το μόνο σημείο από όπου μπορεί να περάσει ο ηλεκτρισμός από τους κόλπους στις κοιλίες. (δες παραπληρωματικό δεμάτιο)

Από εκεί το ηλεκτρικό ρεύμα συνεχίζει να κινείται μέσω ενός μικρού σε μήκος δεματίου νευρικών ινών (δεμάτιο του His) που στη συνέχεια χωρίζεται στο δεξιό και το αριστερό δεμάτιο του His, για να φτάσει στο μυοκάρδιο των δυο κοιλιών, μέσω των τελικών νευρικών ινών αγωγής ρεύματος (ίνες του Purkinje).

Οι νευρικές ίνες είναι εξειδικευμένα κύτταρα μεταφοράς ηλεκτρισμού (εκπολώσεων και επαναπολώσεων).

Το αριστερό δεμάτιο χωρίζεται επιπλέον σε αριστερό πρόσθιο ημι-δεμάτιο και αριστερό οπίσθιο ημι-δεμάτιο. (το δεμάτιο περιέχει πολλές νευρικές ίνες και μοιάζει με ένα καλώδιο με πολλά λεπτά συρματάκια)

Το αριστερό οπίσθιο δεμάτιο χρειάζεται κυρίως για να προκαλέσει τη σύσπαση των θηλοειδών μυών της αριστερής κοιλίας ώστε να κλείσουν έγκαιρα οι δυο γλωχίνες της μιτροειδούς βαλβίδας και να μην συμβεί επιστροφή αίματος προς τα πίσω στον αριστερό κόλπο. (Το δεξιό δεμάτιο έχει ειδικές ίνες γι’ αυτό τον σκοπό)

Έτσι οι δυο κοιλίες συσπώνται ταυτόχρονα, αμέσως μετά τους κόλπους, και εκτοξεύουν το αίμα η μεν αριστερή κοιλία προς τις αρτηρίες του σώματος, η δε δεξιά κοιλία προς τους πνεύμονες.

Η σύσπαση του μυός των κοιλιών για να είναι πιο αποδοτική, ξεκινά από την κορυφή και κατευθύνεται προς την αορτική βαλβίδα αριστερά, και προς την πνευμονική βαλβίδα δεξιά.

Το ηλεκτρικό ρεύμα της καρδιάς συμβαίνει με τη διάδοση των εκπολώσεων και επαναπολώσεων (δυναμικό ενέργειας- action potential) από το φλεβόκομβο και μέχρι τα κοιλιακά μυοκύτταρα (μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου, του δεματίου του His και των ινών του Purkinje).

ΤΟ ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

Με το ΗΚΓφημα μπορούμε να διαγνώσουμε Έμφραγμα, Ισχαιμία, Αρρυθμίες κλπ.

Το ΗΚΓφημα δείχνει την παραγωγή και εξάπλωση του ηλεκτρικού ρεύματος στην καρδιά (το στιγμιαίο μέσο άνυσμα των εκπολώσεων και επαναπολώσεων των καρδιακών κυττάρων), όπως φαίνεται από 12 διαφορετικές οπτικές γωνίες (απαγωγές).

Φυσιολογικά το ηλεκτρικό ρεύμα παράγεται στον φλεβόκομβο, όπως προαναφέρθηκε και από εκεί εξαπλώνεται με εκπόλωση των μυϊκών ινών, πρώτα στους κόλπους οπότε το ΗΚΓφημα δείχνει μια χαρακτηριστική μορφολογία, το λεγόμενο κύμα Ρ και μετά στις κοιλίες όπου αυτό δείχνει άλλο χαρακτηριστικό κύμα, το QRS.

Το ΗΚΓφημα δείχνει μεταβολές στο ηλεκτρικό δυναμικό (voltage), έτσι όταν συμβαίνει η φάση 4, που το εσωτερικό των μυοκυττάρων παραμένει σταθερά φορτισμένο στα – 90 mV, το ΗΚΓφημα δείχνει οριζόντια γραμμή με 0  voltage (ισοηλεκτρική γραμμή).

Στη φάση αυτή ολόκληρο το μυοκάρδιο των κοιλιών είναι σε επαναπόλωση και είναι το διάστημα από το τέλος του κύματος Τ ως την αρχή του κύματος q.

Μικρότερη ισοηλεκτρική γραμμή φαίνεται από το τέλος του κύματος S ως την αρχή του κύματος Τ (τμήμα SΤ), όπου όλο το μυοκάρδιο των κοιλιών είναι σε φάση εκπόλωσης (φάση 2), οπότε δεν υπάρχει μεταβολή στο ηλεκτρικό δυναμικό (βρίσκεται λίγο πάνω από τα 0 mV).

Μικρή ισοηλεκτρική γραμμή με 0  voltage, φαίνεται επίσης μεταξύ του τέλους του κύματος Ρ και της αρχής της εκπόλωσης των κοιλιών Q, που είναι κυρίως η φάση της διόδου του ηλεκτρικού ρεύματος στον κολποκοιλιακό κόμβο και το δεμάτιο του His.

Μετά από το κύμα QRS, ακολουθεί το κύμα Τ που δείχνει την επαναπόλωση  των ινών των κοιλιών. (Tο κύμα επαναπόλωσης των κόλπων είναι κρυμμένο μέσα στο QRS).

Το κύμα Τ, έχει φυσιολογικά ίδια θετική (ή αρνητική) κατεύθυνση με το QRS, γιατί τα τελευταία μυοκύτταρα που εκπολώνονται (στο έξω μέρος της αριστερής κοιλίας- επικάρδιο), είναι και τα πρώτα που επαναπολώνονται λόγω του ότι έχουν μικρότερης διάρκειας εκπόλωση από τα άλλα.

Αντίθετα, σε Ισχαιμία, τα μυοκύτταρα που είναι στο εσωτερικό της αριστερής κοιλίας- ενδοκάρδιο επαναπολώνονται νωρίτερα από τα έξω μυοκύτταρα και έτσι το κύμα Τ, έχει αντίθετη κατεύθυνση από το  QRS.

Η ΕΚΠΟΛΩΣΗ ΚΑΙ ΕΠΑΝΑΠΟΛΩΣΗ ΤΩΝ ΜΥΟΚΥΤΤΑΡΩΝ

Τα μυοκύτταρα της Καρδιάς χρειάζεται να Εκπολωθούν για να γίνει η Σύσπαση τους και να Επαναπολωθούν για να ακολουθήσει η Χαλάρωση τους.

Για να συμβαίνει αυτός ο κύκλος (των 5 φάσεων), μεταβάλλεται διαδοχικά το ηλεκτρικό δυναμικό στο εσωτερικό του μυοκυττάρου από τα – 90 mV στα +25 mV και ξανά στα – 90 mV (δυναμικό ενέργειας- action potential).

ΦΑΣΗ 0- ΤΑΧΕΙΑ ΦΑΣΗ ΕΚΠΟΛΩΣΗ ΤΩΝ ΜΥΟΚΥΤΤΑΡΩΝ

Τα μυοκύτταρα όταν είναι σε κατάσταση ηρεμίας (φάση 4) είναι αρνητικά φορτισμένα στο εσωτερικό τους περίπου στα – 90 mV (συγκριτικά με το ηλεκτρικό δυναμικό στο εξωτερικό τους).

Όταν διεγερθεί ηλεκτρικά (εκπολωθεί) το διπλανό μυοκύτταρο (ή ίνα του Purkinje) αρχίζουν να εισρέουν θετικά ιόντα (Κα+, Να+, Cα++) από το εσωτερικό του (κυτταρόπλασμα), στο εσωτερικό του μυοκυττάρου που είναι ακόμη σε ηρεμία, μέσω ειδικών πόρων- συνδέσεων που επιτρέπουν την απ’ ευθείας επικοινωνία των δυο κυτταροπλασμάτων μεταξύ τους (gap junctions).

Αυτά τα θετικά ιόντα ανεβάζουν το ηλεκτρικό δυναμικό των μυοκυττάρων από τα -90 mV στα -80 mV και έτσι προκαλείται το άνοιγμα των διαύλων του Νατρίου (Να+) που βρίσκονται στη μεμβράνη τους.

Τότε το Να+ που είναι σε αφθονία στο εξωτερικό τους εισρέει ακαριαία (σε 2ms) στο εσωτερικό των μυοκυττάρων, οπότε το ηλεκτρικό δυναμικό στο εσωτερικό τους ανεβαίνει περίπου στα +25 mV. Επίσης ταυτόχρονα ανοίγουν οι δίαυλοι Ασβεστίου τύπου L και κλείνουν οι δίαυλοι Καλίου K₁.

(Υπ’ όψιν ότι οι δίαυλοι Καλίου είναι πάρα πολλοί και δρουν σε διάφορες φάσεις του κύκλου εκπόλωσης-επαναπόλωσης).

ΦΑΣΗ 1- ΜΙΚΡΗΣ ΜΕΡΙΚΗΣ ΑΡΧΙΚΗΣ ΕΠΑΝΑΠΟΛΩΣΗΣ

Στη συνέχεια σταματά γρήγορα η είσοδος του Να+ (κατά 99%) και ανοίγουν οι δίαυλοι του Καλίου (Κ+) (ειδικότερα οι δίαυλοι K_to) που το αφήνουν να βγει από το εσωτερικό των μυοκυττάρων, όπου είναι σε αφθονία, στο εξωτερικό τους, οπότε μειώνεται ελαφρώς το θετικό φορτίο στο εσωτερικό τους από τα + 25 mV, στα λίγο πάνω από τα 0 mV.

ΦΑΣΗ 2- ΣΤΑΘΕΡΟΥ ΕΠΙΠΕΔΟΥ (PLATEAU)

Οι δίαυλοι Ασβεστίου (Ca++) τύπου L που είχαν ανοίξει στην φάση 0 συνεχίζουν να είναι ανοικτοί και συνεχίζει να μπαίνει το Ca++ στο εσωτερικό των μυοκυττάρων, ενώ συνεχίζει να βγαίνει το Κ+ (μέσω των διαύλων K_to) προς τα έξω, οπότε δημιουργείται ισορροπία ηλεκτρικών φορτίων στο εσωτερικό του κυττάρου που παραμένει φορτισμένο λίγο πάνω τα 0 mV.

Στη φάση αυτή με την εισροή του Ca++ απελευθερώνεται και άλλο Ca++ (CICR), από το σαρκοπλασματικό δίκτυο, οπότε προκαλείται η σύσπαση των μυοκυττάρων, μέσω σύνδεσης του Ca++, με την Τροπονίνη C (δες πιο κάτω).

Η φάση αυτή του plateau είναι πολύ σπουδαία, για να μπορέσει να καθυστερήσει η επαναπόλωση, ώστε να προλάβουν να εκτοξεύσουν το αίμα οι δυο κοιλίες.

ΦΑΣΗ 3- ΕΠΑΝΑΠΟΛΩΣΗΣ

Στη συνέχεια σταματά η είσοδος του Ca++ στο εσωτερικό του κυττάρου ενώ συνεχίζει η έξοδος του Κ+,  (κυρίως από τους διαύλους Κs, Κ₁ και K_r) οπότε μειώνεται το θετικό φορτίο στο εσωτερικό του κυττάρου και από περίπου 0 mV, ξαναγίνεται αρνητικό στα -90 mV.

Στη φάση 0, 1, 2 και μέρος της 3 το κύτταρο δεν μπορεί να εκπολωθεί ξανά, δηλαδή δεν μπορεί να ξαναμπεί Να+ μέσα, οπότε έχουμε την απόλυτη ενερέθιστη περίοδο.

Στο τέλος της φάσης 3, το κύτταρο μπορεί να εκπολωθεί από ένα ισχυρό ερέθισμα οπότε έχουμε τη σχετική ανερέθιστη περίοδο.

ΦΑΣΗ 4 – ΗΡΕΜΙΑΣ

Όταν φτάσει στα -90 mV, συνεχίζει η έξοδος Κ+, κυρίως μέσω των διαύλων Κ1 (η ηλεκτροχημική ισορροπία του Κ+ είναι στα -96 mV, οπότε αυτό συνεχώς βγαίνει έξω από το κύτταρο μέσω των διαύλων Κ+) και αρχίζουν να λειτουργούν οι αντλίες που περιγράφονται πιο κάτω, οπότε γίνεται η επαναφορά των μυοκυττάρων στην αρχική κατάσταση ηρεμίας τους, από πλευράς φορτισμένων ιόντων, μέσα και έξω από το κύτταρο.

Η φάση 4 διαρκεί μέχρι να ξαναρχίσει η φάση 0 και η διαδικασία να επαναληφθεί διαδοχικά (Εκπόλωση > Σύσπαση> Επαναπόλωση> Χαλάρωση).

Σ’ αυτή τη φάση το Ca++ βγαίνει έξω και έτσι χαλαρώνουν τα μυοκύτταρα των κοιλιών, φάση διαστολής, για να μπορέσουν οι κοιλίες να υποδεχτούν το καινούργιο αίμα από τους κόλπους.

Στη φάση ηρεμίας το Ασβέστιο και το Νάτριο διατηρούνται σε πολύ μεγαλύτερη συγκέντρωση στο εξωτερικό του μυοκυττάρου, ενώ αντίθετα, το Κάλιο διατηρείται σε μεγαλύτερη συγκέντρωση στο εσωτερικό του μέσω των αντλιών που περιγράφονται πιο κάτω.

ΟΙ ΑΝΤΛΙΕΣ ΣΤΗ ΜΕΜΒΡΑΝΗ ΠΟΥ ΔΙΑΤΗΡΟΥΝ ΤΟ ΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ

Για να ξαναγίνει η όλη διαδικασία, στη διάρκεια της φάσης 4, το Νάτριο (που είχε μπει μέσα στη φάση 0) και το Ασβέστιο (που είχε μπει στη φάση 2) πρέπει να ξαναβγούν από το μυοκύτταρο ενώ το Κάλιο (που βγαίνει συνεχώς έξω μέσω των διαύλων Κ+) πρέπει να ξαναμπεί σ’ αυτό, ώστε να μπορέσει να ξαναγίνει η νέα εκπόλωση.

Αυτό γίνεται με πρωτεϊνικές αντλίες που βρίσκονται στη μεμβράνη του μυοκυττάρου.

Η αντλία Να+/Ca++ (πρωτεΐνη NCX) ανταλλάσει 3 άτομα Να+ με 1 άτομο Ca++ και έτσι εξάγει το Ασβέστιο στο εξωτερικό του μυοκυττάρου. Όμως με τη λειτουργία της αυξάνει το ενδοκυττάριο Νάτριο.

Οπότε αυτό το Νάτριο (από τη λειτουργία της αντλίας Να+/Ca++) και το Νάτριο που είχε μπει μέσα στη φάση 0, το βγάζει έξω η αντλία Κ+/Να+, που ανταλλάσει 3 άτομα Να+ με 2 άτομα Κ+, οπότε και το Κ+ (που βγαίνει έξω από τους διαύλους Κ+) ξαναμπαίνει μέσα.

Επιπλέον όμως για την έξοδο του Ca++ υπάρχει και η αντλία Ca++ (PMCA) στη μεμβράνη, που το βγάζει έξω σ’ αυτή τη φάση της ηρεμίας, (ώστε να ξαναμπεί αργότερα στη φάση 2).

Η ΣΥΣΠΑΣΗ ΤΟΥ ΜΥΟΚΥΤΤΑΡΟΥ

Στη φάση 2 το Ασβέστιο (Ca++) στο εσωτερικό (κυτταρόπλασμα) του μυοκυττάρου συνδέεται με την Τροπονίνη C που μετακινεί το σύμπλεγμα των Τροπονινών και την Τροπομυοσίνη πάνω στην Ακτίνη ώστε να απελευθερωθούν οι θέσεις της όπου θα ενωθεί η Μυοσίνη μαζί της για να αρχίσει η σύσπαση του μυοκυττάρου.

Κεφαλές της Μυοσίνης τραβούν τα ινίδια της Ακτίνης προς το κέντρο και αρχίζει η σύσπαση του σαρκομερίου (η μικρότερη μονάδα σύσπασης) και του-των μυοκυττάρου-ων.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

# Για να συσταλεί και να εκτοξεύσει το αίμα ο καρδιακός μυς, πρέπει να διεγερθεί από ηλεκτρικό ρεύμα που η καρδιά παράγει μόνη της, στον φλεβόκομβο.

# Το ηλεκτρικό ρεύμα της καρδιάς δημιουργείται με τη διάδοση των εκπολώσεων και επαναπολώσεων (δυναμικό ενέργειας- action potential) από το φλεβόκομβο και μέχρι τα κοιλιακά μυοκύτταρα.

# Τα μυοκύτταρα της Καρδιάς χρειάζεται να Εκπολωθούν για να γίνει η Σύσπαση τους και να Επαναπολωθούν για να ακολουθήσει η Χαλάρωση τους.

# Για να διατηρείται ο κύκλος της Εκπόλωσης> Σύσπασης> Επαναπόλωσης> Χαλάρωσης, μεταβάλλεται διαδοχικά το ηλεκτρικό δυναμικό στο εσωτερικό των μυοκυττάρων.

# Η Εκπόλωση συμβαίνει λόγω εισόδου ιόντων Νατρίου (αρχικά) και Ασβεστίου (στη συνέχεια) στο εσωτερικό του μυοκυττάρου, οπότε το φορτίο στο εσωτερικό από τα – 90 mV αυξάνεται σε λίγο πάνω από τα 0 mV.

# Η Επαναπόλωση γίνεται λόγω εξόδου ιόντων Καλίου από το εσωτερικό του μυοκυττάρου, οπότε το φορτίο στο εσωτερικό ξανακατεβαίνει στα – 90 mV.

# Στη φάση της ηρεμίας ειδικές πρωτεϊνικές αντλίες στη μεμβράνη του μυοκυττάρου, επαναφέρουν το Ασβέστιο και το Νάτριο σε πολύ μεγαλύτερη συγκέντρωση στο εξωτερικό του, ενώ αντίθετα επαναφέρουν το Κάλιο σε μεγαλύτερη συγκέντρωση στο εσωτερικό του, ώστε να ξαναρχίσει ο κύκλος Εκπόλωσης – Επαναπόλωσης.

# Η σύσπαση του μυοκυττάρου ξεκινά με τη σύνδεση ιόντων Ασβεστίου στην Τροπονίνη C. Έτσι προκαλείται τελικά το “τράβηγμα” της Ακτίνης από τη Μυοσίνη.

# Το ΗΚΓφημα δείχνει τις μεταβολές στο ηλεκτρικό δυναμικό που συμβαίνουν διαδοχικά (την παραγωγή και εξάπλωση του ηλεκτρικού ρεύματος στην καρδιά).

Τελικά:  To HKΓφημα (όπως και το ότι Ζούμε), οφείλεται στις μετακινήσεις Ιόντων Νατρίου, Ασβεστίου και Καλίου, μέσα και έξω από τα Καρδιακά Μυοκύτταρα.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

http://advan.physiology.org/content/41/1/29

Ενημερώθηκε στις 6/9/2019

Η Πνευμονική Εμβολή (Pulmonary Embolism ή PE) είναι η ξαφνική απόφραξη μικρής ή μεγάλης αρτηρίας του πνεύμονα, από θρόμβο- έμβολο που προήλθε από άλλο σημείο, συνήθως από εν τω βάθει  φλέβα του ποδιού (εν τω βάθει  θρομβοφλεβίτιδα/ Deep Vein Thrombosis- DVT).

O θρόμβος (ή κομμάτι του) ξεκολλά από τη φλέβα που δημιουργήθηκε, μετακινείται μέσω του φλεβικού συστήματος, περνά από την δεξιά πλευρά της καρδιάς και καταλήγει σε αρτηρία του πνεύμονα.

Σπάνια ο θρόμβος μπορεί να προέλθει από άλλη φλέβα εκτός των ποδιών, π.χ. από φλέβα στο χέρι.

Αν μια εν τω βάθει  θρομβοφλεβίτιδα (DVT) προκαλέσει Πνευμονική Εμβολή (PE) και οι δυο παθήσεις μαζί λέγονται Φλεβο-Θρομβο-Εμβολική νόσος ή VTE (Venous Thromboembolism).

Ο θρόμβος σε DVT μπορεί να διαλυθεί από μόνος του (ενδογενής ινοδώλυση) ή ένα κομμάτι του να αποκολληθεί και να προκαλέσει ΡΕ (περίπου στο 25% των DVT).

Σπάνια η Πνευμονική Εμβολή (PE) μπορεί να γίνει και από άλλα υλικά εκτός του θρόμβου, όπως λίπος, αέρα, καρκινικά κύτταρα κλπ. ή να προέλθει από φλέβα άλλης περιοχής του σώματος.

Περίπου 17.000 Έλληνες κάθε χρόνο παρουσιάζουν VTE (δηλαδή Πνευμονική Εμβολή από εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα). Η ΡΕ ευθύνεται για το 10% των ενδονοσοκομειακών θανάτων.

Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται και ο κίνδυνος VTE, όμως αυτή παρατηρείται ακόμη και σε παιδιά κατά τη νοσηλεία τους για διάφορες αιτίες. Σε ηλικία άνω των 70, σχεδόν 1 στους 200 ανθρώπους παρουσιάζει VTE κάθε χρόνο.

Η Φλεβο-Θρομβο-Εμβολική νόσος (VTE) είναι το τρίτο συχνότερο οξύ καρδιαγγειακό σύνδρομο μετά το έμφραγμα και το ισχαιμικό εγκεφαλικό.

Η VTE είναι επείγουσα κατάσταση και ο γιατρός πρέπει να την έχει στο νου του για να τη διαγνώσει. Περίπου το 10% όσων παρουσιάσουν οξεία ΡΕ, πεθαίνουν, ιδίως κατά τις πρώτες ώρες μετά την εμφάνιση της, συνεπώς είναι βασικής σημασίας η επείγουσα διάγνωση και θεραπεία της.

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

# Οι συνέπειες της ΡΕ εξαρτώνται κυρίως από το μέγεθος του θρόμβου και κυμαίνονται από  αιφνίδιο θάνατο σε πολύ μεγάλο θρόμβο, ως κανένα σύμπτωμα σε πολύ μικρό θρόμβο.

# Η DVT μπορεί να δημιουργηθεί από προσωρινή (αναστρέψιμη) αιτία του προηγούμενου 3μήνου ή από ‘’μόνιμη’’ αιτία π.χ. από καρκίνο ή από άγνωστη αιτία.

# Για τη ΔΙΑΓΝΩΣΗ της πιθανολογούμενης ΡΕ:

α) αν ο ασθενής παρουσιαστεί με υπόταση προχωρούμε άμεσα σε CT αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών.

β) αν δεν υπάρχει υπόταση υπολογίζουμε την αρχική κλινική πιθανότητα να υπάρχει η ΡΕ, πριν να γίνουν ειδικές εξετάσεις, με δείκτες όπως το Wells Scoring System και το Geneva Scoring System.

Αν βάσει αυτών των δεικτών η πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι μικρή ή μέτρια διενεργείται εξέταση του D-dimer και αν αυτή βρεθεί φυσιολογική, σχεδόν αποκλείεται η VTE.

Αν η αρχική πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι μεγάλη, διενεργείται άμεσα CT Αγγειογραφία.

# Για την ΠΡΟΓΝΩΣΗ θανάτου στις 30 μέρες σε βεβαιωμένη ΡΕ, σε ασθενείς χωρίς υπόταση, και για την ταξινόμηση της σε κατηγορίες κινδύνου, χρησιμοποιούνται αρχικά οι κλινικοί δείκτες PESΙ ή sPESI.

ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

ΟΙ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ ΡΕ

Οι συνέπειες της ΡΕ, οξείες και μακροχρόνιες, εξαρτώνται από το μέγεθος του θρόμβου όπως και από την προηγούμενη κατάσταση των πνευμόνων και της καρδιάς και κυμαίνονται από  αιφνίδιο θάνατο σε πολύ μεγάλο θρόμβο, ως κανένα σύμπτωμα σε πολύ μικρό θρόμβο οπότε η ΡΕ δεν γίνεται αντιληπτή.

Στην Πνευμονική Εμβολή από μεγάλο μέγεθος θρόμβου, εξ’ αιτίας απόφραξης μεγάλου τμήματος του αρτηριακού δικτύου του πνεύμονα, δημιουργείται μείωση της οξυγόνωσης του αίματος, οξεία υπερφόρτωση πίεσης της δεξιάς κοιλίας, ισχαιμία της και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, ταχυκαρδία (ίσως και κολπική μαρμαρυγή) και επιπλέον μείωση του αίματος που ρέει στην αριστερή κοιλία και συνεπώς μείωση του εκτοξευόμενου αίματος προς την αορτή και τις αρτηρίες του σώματος.

Αν συνυπάρχει και ανοικτό ωοειδές τρήμα -PFO (στο 25% των ανθρώπων), το φλεβικό αίμα περνά στην αριστερή πλευρά της καρδιάς μειώνοντας ακόμη περισσότερο την οξυγόνωση του αίματος και αυξάνοντας τον κίνδυνο για παράδοξη εμβολή θρόμβου στον εγκέφαλο.

Περίπου στο 5% των ΡΕ δημιουργείται χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση (chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension – CTEPH) με επίμονη δύσπνοια μετά από 3μηνη αντιπηκτική θεραπεία, από χρόνια παρεμπόδιση της ροής του αίματος λόγω θρόμβου σε μεγάλη αρτηρία του πνεύμονα.

Τα μικρά περιφερικά φρομβο-έμβολα δεν δημιουργούν σημαντικά αιμοδυναμικά προβλήματα και υποξαιμία, αλλά δημιουργούν το λεγόμενο πνευμονικό έμφρακτο με αιμόπτυση, πλευριτικό πόνο και μικρή πλευριτική συλλογή.

ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ VTE

Οι καταστάσεις που προκαλούν VTE μπορούν να χωριστούν αναλόγως του επικινδυνότητας τους, αναλόγως του αν η αιτία της είναι μόνιμη ή προσωρινή και αναλόγως του παθοφυσιολογικού μηχανισμού που προκαλεί την θρόμβωση.

# Η DVT (και συνεπώς η VTE) δημιουργείται από 3 μηχανισμούς, το ‘’στάσιμο’’ αίμα στις εν τω βάθει φλέβες του μηρού ή της γαστροκνημίας, τη βλάβη του ενδοθηλίου του τοιχώματος της φλέβας και την υπερπηκτικότητα του αίματος.

# Η DVT μπορεί να δημιουργηθεί από προσωρινή (αναστρέψιμη) αιτία του προηγούμενου 3μήνου, όπως μεγάλο τραύμα, εγχείρηση, κάταγμα ποδιού, τραυματισμό σπονδυλικής στήλης, εγκυμοσύνη (και 6 εβδομάδες μετά), αντισυλληπτικά, ακινησία οποιασδήποτε αιτιολογίας κλπ.

Μπορεί όμως να δημιουργηθεί από άγνωστη αιτία ή από ‘’μόνιμη’’ αιτία π.χ. από καρκίνο (ιδίως του αίματος, του πνεύμονα, του γαστρεντερικού, του παγκρέατος και του εγκεφάλου) ή από κληρονομική Θρομβοφιλία ή από το Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

Αν έχει συμβεί προηγούμενη πνευμονική εμβολή, αυτή θεωρείται πολύ ισχυρός παράγοντας κινδύνου για νέα ΡΕ. Πέρα από την αυξημένη αρχική πιθανότητα επαναδημιουργίας ΡΕ, υπάρχει και απομακρυσμένη πιθανότητα νέας ΡΕ, που φτάνει στο 30% στη 10ετία.

# Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία, οι παράγοντες κινδύνου (αιτίες) της VTE χωρίζονται σε:

https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Guidelines/publications/APEAcute%20PE_Web%20Addenda.pdf

α) Iσχυρούς παράγοντες κινδύνου, όπως κάταγμα ποδιού, μεγάλο τραύμα, αντικατάσταση του ισχίου ή του γόνατος, τραυματισμός σπονδυλικής στήλης, νοσηλεία (το προηγούμενο 3μηνο) για καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα ή κολπική μαρμαρυγή και ιστορικό προηγούμενης VTE.

β) Ενδιάμεσους παράγοντες κινδύνου, όπως αυτοάνοσες παθήσεις, μετάγγιση αίματος, ύπαρξη κεντρικής φλεβικής γραμμής, χημειοθεραπεία, συμφορητική καρδιακή ή πνευμονική ανεπάρκεια, ερυθροποιητικοί παράγοντες, ορμονική θεραπεία υποκατάστασης, καρκίνος (ιδίως μεταστατικός), αντισυλληπτικά, παραλυτικό εγκεφαλικό, μετά από εγκυμοσύνη, θρομβοφιλία, αρθροσκοπική εγχείρηση γόνατος, λοίμωξη (π.χ. πνευμονία, ουρολοίμωξη), φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, θρόμβωση επιφανειακής φλέβας κλπ.

γ) Ήπιοι– ασθενείς παράγοντες κινδύνου, όπως κατάκλιση πάνω από 3 μέρες, Σ. Διαβήτης, Υπέρταση, πολύωρη ακινησία σε λεωφορείο ή αεροπλάνο, μεγάλη ηλικία, λαπαροσκοπική εγχείρηση, παχυσαρκία, κύηση, κιρσοί.

Επίσης το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο ΡΕ, γιατί αυξάνει τον αιματοκρίτη. (Ο μυελός των οστών αναγκάζεται να παράγει περισσότερα ερυθρά γιατί ένα μέρος της αιμοσφαιρίνης τους, έχει “αχρηστευθεί” από το μονοξείδιο του άνθρακα που προέρχεται από το τσιγάρο).

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΡΕ

Οι συνέπειες, η βαρύτητα και τα συμπτώματα της ΡΕ, είναι ανάλογες του μεγέθους του θρόμβου και από το ποσοστό της συνολικής επιφάνειας των αγγείων του πνεύμονα που έχει αποφραχθεί.

Αν το μέγεθος του θρόμβου είναι πολύ μεγάλο αποφράσσεται η κεντρική πνευμονική αρτηρία, οπότε και προκαλείται αιφνίδιος θάνατος.

Αν αντίθετα ο θρόμβος είναι πολύ μικρός αποφράσσεται περιφερικό μικρό αρτηρίδιο και μπορεί να μην παρουσιαστούν συμπτώματα.

Ύποπτα συμπτώματα της ΡΕ είναι η Δύσπνοια (αυτή βρίσκεται στο 50% όσων τελικά γίνει η διάγνωση της ΡΕ), ο πόνος στον θώρακα (40%), ο βήχας (23%), η λιποθυμία (6%), η αιμόπτυση (8%), ευρήματα DVT (24%) και ο πυρετός (10%).

Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει ταχυκαρδία, υποξαιμία και σε βαρειά ΡΕ διάταση των σφαγίτιδων φλεβών που εμφανίζονται διογκωμένες στο λαιμό.

Σε DVT εμφανίζονται πόνος, οίδημα, ζέστη και ερυθρότητα και ίσως διάταση των επιφανειακών φλεβών.

Η οριστική διάγνωση της πνευμονικής εμβολής- ΡΕ θα γίνει συνήθως με την εξέταση της αξονικής τομογραφίας (CT) με αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών.

Αν αυτή απαγορεύεται σε κάποιον ή δεν είναι διαθέσιμη, η διάγνωση θα γίνει με σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης πνευμόνων.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΡΕ

Αρχικά θα διενεργηθούν ορισμένες συνηθισμένες εξετάσεις όπως η μέτρηση του Οξυγόνου του αρτηριακού αίματος (κορεσμός κάτω από 95%) και το ΗΚΓφημα (Ταχυκαρδία και αλλοιώσεις ενδεικτικές του ‘’ζορίσματος’’- strain της δεξιάς κοιλίας), που μπορεί να δείξουν αυξημένη πιθανότητα χωρίς να είναι ειδικά για ΡΕ.

Η ακτινογραφία των πνευμόνων βοηθά μόνο για τον αποκλεισμό άλλων αιτίων των συμπτωμάτων του ασθενούς.

# Οι ειδικές εξετάσεις που διενεργούνται για τη διάγνωση της ΡΕ, εξαρτώνται από το αν υπάρχει υπόταση ή όχι.

Α) Αν η πιθανολογούμενη ΡΕ, παρουσιαστεί με ΥΠΟΤΑΣΗ (συστολική πίεση κάτω από 90):

1) Προχωρούμε άμεσα σε αξονική τομογραφία του θώρακα με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού (CT Angiography).

Αν αυτή δείξει ΡΕ, έχουμε την διάγνωση και προχωρούμε σε άμεση θρομβόλυση και χορήγηση αντιπηκτικού, αλλιώς ψάχνουμε για άλλη πάθηση στον ασθενή.

2) Αν δεν υπάρχει δυνατότητα άμεσης CT Αγγειογραφίας, διενεργείται άμεσα υπερηχοκαρδιογράφημα.

Αν αυτό δεν δείξει υπερφόρτωση πίεσης της δεξιάς κοιλίας, ψάχνουμε για άλλες αιτίες της κλινικής εικόνας του ασθενούς (π.χ. οξύ έμφραγμα, οξύ διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής κλπ.).

Αν το υπερηχοκαρδιογράφημα δείξει σημάδια υπερφόρτωσης πίεσης της δεξιάς κοιλίας (παρ’ όλο που μπορεί να οφείλονται σε προϋπάρχουσα καρδιακή πάθηση ή πνευμονική πάθηση) και δεν υπάρχει δυνατότητα άλλης εξέτασης και επιπλέον ο ασθενής είναι σε αστάθεια θεωρείται ότι μάλλον υπάρχει ΡΕ και ίσως χορηγείται αντιπηκτικό (και γίνεται θρομβόλυση ?).

Β) Σε ασθενή με υποψία ΡΕ, ΧΩΡΙΣ ΥΠΟΤΑΣΗ, πρέπει να υπολογίσουμε την αρχική κλινική πιθανότητα να υπάρχει η ΡΕ, πριν να γίνουν ειδικές εξετάσεις (pre-test πιθανότητα).

Γι’ αυτόν τον σκοπό έχουν επινοηθεί ορισμένοι δείκτες πιθανότητας της ΡΕ, όπως το Wells Scoring System και το Geneva Scoring System.

Αφού έχουμε την αρχική πιθανότητα για την ύπαρξη ή όχι ΡΕ και έχουμε αποκλείσει άλλες παθήσεις (οξύ έμφραγμα, το διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής, η οξεία βαλβιδική δυσλειτουργία και ο επιπωματισμός της καρδιάς) που προκαλούν παρόμοια συμπτώματα, μπορούμε να προχωρήσουμε, αναλόγως της πιθανότητας, στη διενέργεια ειδικών εξετάσεων για τη διάγνωση της.

α) Αν η αρχική πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι μικρή ή μέτρια διενεργείται η εξέταση του δείκτη θρομβοδιάλυσης-θρομβογένεσης D-dimer.

Μέχρι την ηλικία των 50 ετών, αν το D-dimer βρεθεί πάνω από 500 µg/L η διάγνωση της ΡΕ είναι πιθανή αλλά όχι σίγουρη.

Σε ανθρώπους άνω των 50 ετών χρησιμοποιείται σαν όριο τιμής του D-dimer το γινόμενο της ηλικίας επί 10 µg/L (ηλικία x 10 µg/L), π.χ. σε άνθρωπο 70 ετών το όριο γίνεται 700 µg/L, ώστε να μειωθεί η πιθανότητα ψεύτικης διάγνωσης ΡΕ.

>> Αν ο δείκτης D-dimer βρεθεί φυσιολογικός, σε μικρή ή μέτρια πιθανότητα ΡΕ, σχεδόν αποκλείεται η VTE.

Η αρνητική προγνωστική αξία, δηλαδή η ΜΗ ύπαρξη Πνευμονικής Εμβολής- ΡΕ, σε τιμή D–dimer κάτω από 750 ng/mL, σε πιθανότητα μικρή, μέτρια και ψηλή του Wells Scoring System, ήταν 99.2%, 95.5% και 79.3% αντίστοιχα.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.13574/full

>> Αν αντίθετα αυτός βρεθεί αυξημένος τότε διενεργείται αξονική τομογραφία του θώρακα με χορήγηση σκιαγραφικού (CT Angiography) για επιβεβαίωση ή αποκλεισμό της ΡΕ.

β) Αν η αρχική πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι εξ’ αρχής μεγάλη, η CT Αγγειογραφία διενεργείται άμεσα, οπότε θα έχουμε και άμεσα τη διάγνωση (ή τον αποκλεισμό) της ΡΕ.

H ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ

Όταν η ύπαρξη της ΡΕ βεβαιωθεί με τις ανωτέρω εξετάσεις, ακολούθως πρέπει να την ταξινομήσουμε σε κατηγορίες, ανάλογα με την επικινδυνότητα της, ώστε να δοθεί η κατάλληλη θεραπεία γι’ αυτήν.

Σε ασθενείς χωρίς υπόταση, για την πρόγνωση θανάτου στις 30 μέρες σε βεβαιωμένη ΡΕ και την ταξινόμηση της σε κατηγορίες κινδύνου, χρησιμοποιούνται αρχικά οι κλινικοί δείκτες PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) ή sPESI (simplified PESI).

 Ακολούθως χρησιμοποιούνται υπερηχοκαρδιογραφικοί δείκτες (διάμετρος δεξιάς κοιλίας/διάμετρος αριστεράς κοιλίας) και αιματολογικοί δείκτες (π.χ. το ΒΝΡ και ιδίως η Τροπονίνη).

(Σε έντονη υπερφόρτωση πίεσης η τελοδιαστολική διάμετρος της δεξιάς κοιλίας είναι μεγαλύτερη από 0.9 συγκριτικά με της αριστερής κοιλίας και οι αιματολογικοί δείκτες BNP (brain natriuretic peptide) είναι αυξημένο > 100 pg/ml ή NT-proBNP είναι αυξημένο > 500 pg/mΙ).

Επίσης αυξημένες είναι η Τροπονίνη και η H-FABP (Heart-type fatty acid-binding protein) που είναι δείκτες νεκρώσεως μυοκαρδιακών ινών στην ουσία δείχνουν την ισχαιμία από έντονη υπερφόρτωση πίεσης της δεξιάς κοιλίας.)

Έτσι για λόγους πρόγνωσης η ΡΕ κατατάσσεται σε:

α) Υψηλού κινδύνου θανάτου (> 15% ενδονοσοκομειακά) αν συνυπάρχει υπόταση ή καρδιογενές shock. (Περίπου το 5% των ΡΕ, λόγω μαζικής εμβολής).

β1) Μέσου προς Υψηλού κινδύνου θανάτου είναι η ΡΕ, σε PESI ΙΙΙ ως V ή σε sPESI > 0, με αιμοδυναμική σταθερότητα αλλά με επιβάρυνση της δεξιάς κοιλίας (όπως φαίνεται με το υπερηχοκαρδιογράφημα ή με το αυξημένο BNP) και ταυτόχρονα αύξηση της Τροπονίνης.

β2) Μέσου προς Χαμηλού κινδύνου θανάτου είναι η ΡΕ, αν δεν υπάρχει επιβάρυνση της δεξιάς κοιλίας ούτε και αύξηση της Τροπονίνης (ή υπάρχει μόνο το ένα από 2 ευρήματα).

γ) Χαμηλού κινδύνου θανάτου (< 3%) είναι η ΡΕ, σε PESI Ι ή ΙΙ ή σε Spesi 0 (δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια και δεν υπάρχει επιβάρυνση της δεξιάς κοιλίας, ούτε αύξηση του ΒΝΡ, ούτε αύξηση της Τροπονίνης). (Το 35% περίπου των ΡΕ είναι χαμηλού κινδύνου).

 (Επίσης έχουν προταθεί διάφορα άλλα scores για την εκτίμηση της πιθανότητας θανάτου στην ΡΕ. ένα από αυτά περιλαμβάνει την Τροπονίνη, την υπερφόρτωση της δεξιάς κοιλίας, την ύπαρξη Ταχυκαρδίας πάνω από 110/λεπτό και την πίεση μεταξύ 90 και 100 mmHg.        http://erj.ersjournals.com/content/44/3/694)

Η ΥΠΟΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ (SUB–SEGMENTAL)

Αν η αξονική τομογραφία (CT) με αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών δείξει  θρόμβο μόνο σε ένα περιφερικό κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας (περίπου στο 7% των ΡΕ), σε ανθρώπους χαμηλής πιθανότητας για ΡΕ, η σιγουριά δεν είναι μεγάλη ότι υπάρχει πραγματικά ΡΕ και χρειάζεται επιπλέον διαγνωστικός έλεγχος.

Τότε προχωρούμε σε συμπιεστικό υπερηχογράφημα των φλεβών των ποδιών για να δούμε αν φανεί θρόμβος (DVT).

Αν φανεί DVT, ιδίως πάνω από το γόνατο, χορηγείται άμεσα αντιπηκτική θεραπεία.

Αν δεν φανεί DVT, προχωρούμε ή μη σε θεραπεία εξατομικευμένα, λαμβάνοντας υπ’ όψιν την κλινική εικόνα την πιθανότητα ΡΕ και τον κίνδυνο αιμορραγίας (με το εργαλείο HAS-BLEED).

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΡΕ

ΤΟ D–DIMER

Το D-dimer είναι το μικρότερο πρωτεϊνικό θραύσμα (FDP – fibrin degradation product) από τη διάλυση του Ινώδους που υπάρχει στον ερυθρό θρόμβο (με τη δράση του ενζύμου Πλασμίνη).

Μόλις γίνει μια οξεία θρόμβωση ξεκινά ταυτόχρονα και η διαδικασία διάλυσης του θρόμβου- της ενδογενούς ινωδόλυσης.

Έτσι αν δεν υπάρχει αυξημένο D-dimer στο αίμα, δεν μπορεί να υπάρχει οξεία θρόμβωση ούτε σε φλέβα (DVT) ούτε και πνευμονική εμβολή.

Αν η κλινική πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ είναι μικρή ή μέτρια και το ποσοτικό D-dimer είναι φυσιολογικό, η διάγνωση της σχεδόν αποκλείεται (πιθανότητα  < 3%).

Το D-dimer είναι ευαίσθητος δείκτης για VTE αλλά δυστυχώς είναι μειωμένη η ειδικότητα του (περίπου στο 50%), δηλαδή αν είναι αυξημένο, >500 µg/L, μπορεί να οφείλεται σε άλλες παθήσεις.

Η αύξηση του D-dimer μπορεί να μην οφείλεται σε ενδοαγγειακή θρόμβωση, αλλά σε άλλους λόγους όπως πρόσφατη εγχείρηση, τραύμα, λοίμωξη-φλεγμονή, σε ηπατοπάθεια, σε καρκίνο, σε εγκεφαλικό, σε έμφραγμα, σε καρδιακή ανεπάρκεια, σε εγκυμοσύνη σε ενδονοσοκομειακούς ασθενείς κλπ.

Όσο πιο αυξημένο το D-dimer, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα ενδοαγγειακής θρόμβωσης (πχ. VTE, θρομβοφιλία, διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη) ή λοίμωξη-φλεγμονή ή καρκίνο.

Αν είναι αυξημένα τα Τριγλυκερίδια ή η Χολερυθρίνη, ή ο Ρευματοειδής παράγων ή υπάρχει Αιμόλυση, τότε αυξάνεται ψευδώς το D-dimer.

Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο μειώνεται η σιγουριά όταν βρεθεί αυξημένο το D-dimer, λόγω άλλων παθήσεων που συνυπάρχουν.

Γι’ αυτό σε ανθρώπους άνω των 50 ετών πρέπει να χρησιμοποιείται σαν όριο τιμής του D-dimer το γινόμενο της ηλικίας επί 10 µg/L (ηλικία x 10 µg/L), ώστε να μειωθεί η πιθανότητα ψεύτικης διάγνωσης ΡΕ.

(Υπ’ όψιν ότι τιμή D-dimer >273 ng/mL, σε ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο, προβλέπει (ανεξάρτητα από άλλους παράγοντες) 10 και πλέον χρόνια μετά, αυξημένους καρδιαγγειακούς θανάτους, αυξημένους θανάτους από καρκίνο και ιδίως φλεβική θρομβοεμβολή.

http://circ.ahajournals.org/content/early/2018/01/23/CIRCULATIONAHA.117.029901)

Η ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΜΕ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ

Η μέθοδος επιλογής για τη διάγνωση της ΡΕ είναι η αξονική τομογραφία (CT) με αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών. Αυτή έχει πάνω από 90% ευαισθησία και ειδικότητα στην ανεύρεση θρόμβου.

Υπ’ όψιν ότι μερικές φορές γίνεται υπερδιάγνωση της ΡΕ, ιδίως σε περιφερικό κλάδο (υπο- τμηματικό) της πνευμονικής αρτηρίας (sub-segmental).

Υπ’ όψιν ότι στο 1-2% των αξονικών τομογραφιών των πνευμόνων που γίνονται για άλλη αιτία, φαίνεται σαν τυχαίο εύρημα ύπαρξη θρόμβου, ιδίως σε ανθρώπους με καρκίνο ή κολπική μαρμαρυγή.

Ίσως σ’ αυτές τις δυο περιπτώσεις και αν ο θρόμβος είναι τμηματικός και κεντρικότερα, να χρειάζεται αντιπηκτική θεραπεία.

CT με αγγειογραφία που δείχνει ΡΕ, με μεγάλη δεξιά κοιλία, μεγάλο δεξιό κόλπο και μικρό αριστερό κόλπο.

ΤΟ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ

Το σπινθηρογράφημα αερισμού /αιματώσεως των πνευμόνων (Ventilation–perfusion scintigraphy –V/Q scan) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε μερικές περιπτώσεις, αντί για CT αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών.

Αυτές οι περιπτώσεις αφορούν κυρίως στην εγκυμοσύνη, σε αλλεργία στο ιώδιο, σε βαρειά νεφρική ανεπάρκεια κλπ.

Αν η αιμάτωση φανεί μειωμένη σε κάποιο σημείο του πνεύμονα, ενώ ο αερισμός είναι φυσιολογικός στο ίδιο σημείο (mismatch), τίθεται η διάγνωση της ΡΕ.

Το μεγάλο πρόβλημα της εξέτασης είναι ότι πολλές φορές δεν είναι διαγνωστική- δεν λέει με σιγουριά  αν υπάρχει ή όχι πρόβλημα, ιδίως σε ανθρώπους άνω των 75 ετών.

Αν αυτό είναι φυσιολογικό δεν υπάρχει ΡΕ και είναι ασφαλές να μην δοθεί αντιπηκτική θεραπεία. Αν δείξει πρόβλημα σχεδόν πάντα υπάρχει ΡΕ.

Υπ’ όψιν ότι είναι πολύ χρήσιμο σε επίμονη δύσπνοια 3 μήνες μετά από οξεία ΡΕ, για αποκλεισμό της CTEPH.

ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

Η οξεία ΡΕ, ανάλογα με το μέγεθος του θρόμβου, μπορεί να προκαλέσει αύξηση της πίεσης και δυσλειτουργία στη δεξιά κοιλία με διάταση της, υποκινησία του προσθίου τοιχώματος της και ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας.

Το υπερηχοκαρδιογράφημα δεν βοηθά σημαντικά στη διάγνωση της ΡΕ, αλλά στη πρόγνωση της.

ΣΥΜΠΙΕΣΤΙΚH ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦIA ΦΛΕΒΩΝ (COMPRESSION VENOUS ULTRASONOGRAPHY – CUS)

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η ΡΕ δημιουργείται από θρόμβο του ποδιού (DVT). Όμως με τη συμπιεστική υπερηχογραφiα των φλεβών- CUS, DVT φαίνεται μόνο στο 40% όσων έχουν ΡΕ (και σε περισσότερους αν έχουν συμπτώματα DVT).

Η DVT είναι δύσκολο να φανεί σε υπερηχογράφημα ροής της φλέβας, οπότε χρησιμοποιείται μια έμμεση μέθοδος, η CUS.

Αν αυτή δείξει ότι η φλέβα συμπιέζεται, δεν υπάρχει DVT. Αντίθετα αν δεν συμπιέζεται, υπάρχει κάτι που την εμποδίζει να συμπιεστεί και είναι ο θρόμβος.

Philadelphia Illustration Dept./Elsevier

Δεξιά φαίνεται ότι η μηριαία φλέβα συμπιέζεται, οπότε δεν υπάρχει DVT.

Αν αυτή δείξει εγγύς DVT (πάνω από το γόνατο) σε άνθρωπο με υποψία ΡΕ, δεν χρειάζεται να γίνει άλλη εξέταση και μπορεί να αρχίσει η αντιπηκτική θεραπεία.

Αν δείξει μόνο κάτω από το γόνατο DVT, χρειάζονται και άλλες διαγνωστικές εξετάσεις.

https://www.ejves.com/article/S1078-5884(20)30868-6/fulltext

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

# Η VTE είναι επείγουσα κατάσταση και ο γιατρός πρέπει να την έχει στο νου του για να τη διαγνώσει.

# Οι συνέπειες της ΡΕ εξαρτώνται κυρίως από το μέγεθος του θρόμβου και κυμαίνονται από  αιφνίδιο θάνατο σε πολύ μεγάλο θρόμβο, ως κανένα σύμπτωμα σε πολύ μικρό θρόμβο.

# Η DVT μπορεί να δημιουργηθεί από προσωρινή (αναστρέψιμη) αιτία του προηγούμενου 3μήνου ή από ‘’μόνιμη’’ αιτία π.χ. από καρκίνο ή από άγνωστη αιτία

# Για τη ΔΙΑΓΝΩΣΗ της πιθανολογούμενης ΡΕ

α) αν ο ασθενής παρουσιαστεί με υπόταση προχωρούμε άμεσα σε CT αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών.

β) αν δεν υπάρχει υπόταση υπολογίζουμε την αρχική κλινική πιθανότητα να υπάρχει η ΡΕ, πριν να γίνουν ειδικές εξετάσεις, με δείκτες όπως το Wells Scoring System και το Geneva Scoring System.

Αν βάσει αυτών των δεικτών η πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι μικρή ή μέτρια διενεργείται εξέταση του D-dimer και αν βρεθεί φυσιολογικός, σχεδόν αποκλείεται η VTE.

Αν η αρχική πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι μεγάλη, η CT Αγγειογραφία διενεργείται άμεσα.

# Για την ΠΡΟΓΝΩΣΗ θανάτου στις 30 μέρες σε βεβαιωμένη ΡΕ, σε ασθενείς χωρίς υπόταση, και την ταξινόμηση της σε κατηγορίες κινδύνου, χρησιμοποιούνται αρχικά οι κλινικοί δείκτες PESΙ ή sPESI.

Για τη θεραπεία της Πνευμονικής Εμβολής πατήστε εδώ.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz405/5556136#143627909

https://academic.oup.com/eurheartj/article/35/43/3033/503581/2014-ESC-Guidelines-on-the-diagnosis-and

http://www.onlinejacc.org/content/accj/67/8/976.full.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4775716/

http://www.acc.org/sitecore/content/Sites/ACC/Home/Latest-in-Cardiology/Articles/2015/03/30/09/03/Contemporary-Management-of-Acute-Pulmonary-Embolism

Πιο πάνω φαίνονται οι κυψελίδες και τα τριχοειδή αγγεία. Το φλεβικό αίμα (μπλε χρώμα) παίρνει το Οξυγόνο από τον αέρα με την εισπνοή και γίνεται αρτηριακό (κόκκινο) και αφήνει το Διοξείδιο του Άνθρακα να βγει μέσω των κυψελίδων στον αέρα με την εκπνοή.

Ενημερώθηκε στις 25/12/2021

Η Πνευμονική Εμβολή (Pulmonary Embolism ή PE) είναι η απόφραξη μικρής ή μεγάλης αρτηρίας του πνεύμονα, από θρόμβο– έμβολο που προήλθε από άλλο σημείο, συνήθως από εν τω βάθει  φλέβα του ποδιού (εν τω βάθει  θρομβοφλεβίτιδα/ Deep Vein Thrombosis- DVT).

O θρόμβος (ή κομμάτι του) ξεκολλά από τη φλέβα που δημιουργήθηκε, μετακινείται μέσω του φλεβικού συστήματος, περνά από την δεξιά πλευρά της καρδιάς και  καταλήγει σε αρτηρία του πνεύμονα.

Σπάνια ο θρόμβος μπορεί να προέλθει από άλλη φλέβα εκτός των ποδιών, π.χ. από φλέβα στο χέρι.

Αν μια εν τω βάθει  θρομβοφλεβίτιδα (DVT) προκαλέσει Πνευμονική Εμβολή (PE) και οι δυο παθήσεις μαζί λέγονται Φλεβο-Θρομβο-Εμβολική νόσος ή VTE (Venous Thromboembolism).

Οι συνέπειες της ΡΕ, οξείες και μακροχρόνιες, εξαρτώνται από το μέγεθος του θρόμβου όπως και από την προηγούμενη κατάσταση των πνευμόνων και της καρδιάς και κυμαίνονται από  αιφνίδιο θάνατο σε πολύ μεγάλο θρόμβο, ως κανένα σύμπτωμα σε πολύ μικρό θρόμβο οπότε η ΡΕ δεν γίνεται αντιληπτή.

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

# Η οξεία Πνευμονική Εμβολή (ΡΕ) παρουσιάζει μεγάλο κίνδυνο θανάτου, γι’ αυτό είναι επιτακτική ανάγκη να την υποψιαστεί ο γιατρός, να γίνει η διάγνωση της και να θεραπευτεί αυτή άμεσα.

# Για να δοθεί η κατάλληλη θεραπεία για την ΡΕ, πρέπει αυτή να ταξινομηθεί σε κατηγορίες, ανάλογα με την επικινδυνότητα της.

# Επιπλέον, πέρα από την επικινδυνότητα της ΡΕ, πρέπει να γνωρίζουμε και τον κίνδυνο του ασθενούς για αιμορραγία (με το score HAS-BLED).

# Σε όλους με ΡΕ θα δοθεί αντιπηκτική θεραπεία.

Η ΑΜΕΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

1) Α) Χορηγείται ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους υποδορίως (LMWH).

[Ενδοφλέβια ηπαρίνη (UFH) θα χορηγηθεί (αντί της LMWH) σε αιμοδυναμική αστάθεια ή σε κάθαρση κρεατινίνης < 15 – 30 mL/min ή σε πολύ μεγάλη παχυσαρκία.]

# Αν γίνει χορήγηση των NOACs Rivaroxaban (Xarelto) ή Apixaban (Eliquis), αυτά χορηγούνται από την πρώτη μέρα και δεν χορηγείται αρχικά ενδοφλέβια ηπαρίνη ή LMWH.

(Η Rivaroxaban χορηγείται σε μεγαλύτερη από το κανονικό δόση, 15 mg x 2, για τις πρώτες 21 μέρες και η Apixaban 10 mg x 2, για τις πρώτες 7 μέρες).

Επίσης χορηγούνται οξυγόνο, φυσιολογικός ορρός <500 ml i.v κλπ.

Β) Μετά τη σταθεροποίηση, διενεργείται αξονική τομογραφία θώρακα με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό (CTPA) για επιβεβαίωση της ΡΕ.

Γ) Αν υπάρχει υπόταση (< 90 mm Hg) και ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι αυξημένος, γίνεται θρομβόλυση εντός 48 ωρών από την έναρξη συμπτωμάτων. Θρομβόλυση διενεργείται και σε επιδείνωση του ασθενούς.  Αλλιώς απαγορεύεται η συστηματική θρομβόλυση

[Σε αντένδειξη της θρομβόλυσης (λόγω μεγάλου κινδύνου αιμορραγίας) ή σε αποτυχία της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης, αν υπάρχει εμπειρία, θα γίνει εμβολεκτομή με καθετήρα, με ή χωρίς χορήγηση θρομβολυτικού τοπικά στον θρόμβο.]

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η στρατηγική για την ΡΕ, ανάλογα με τον κίνδυνο της

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται ο διαγνωστικός- θεραπευτικός αλγόριθμος σε όσους υπάρχει υποψία ΡΕ, αλλά δεν έχουν αιμοδυναμική αστάθεια

[Σε ασθενείς που υπάγονται στον μέσο προς υψηλό κίνδυνο, καλύτερα να μην γίνεται θρομβόλυση, επιπλέον της αντιπηκτικής αγωγής, γιατί μειώνεται μεν ελαφρά η θνητότητα στις 30 μέρες κατά 0.8% σε απόλυτη τιμή, αλλά αυξάνονται σημαντικά οι μείζονες αιμορραγίες (οι ενδοκρανιακές κατά 2.2% σε απόλυτη τιμή και οι μη ενδοκρανιακές κατά 5% σε απόλυτη τιμή).] 

2) Μετά τις πρώτες 5 μέρες, χορηγείται ένα από τα NOACs (νέα αντιπηκτικά), ενώ σε καρκίνο και ιδίως στον καρκίνο του γαστρεντερικού, συνεχίζεται η χορήγηση LMWH.

# Σε όσους έχουν ΡΕ χαμηλού κινδύνου μπορεί μετά την αρχική νοσηλεία να δοθεί εξιτήριο και να συνεχίσει η παρακολούθηση τους σαν εξωτερικού αρρώστου.

# Μετά το εξιτήριο θα χρειαστούν επανέλεγχοι για πιθανότητα επαναθρομβώσεως- επανεμβολής, για αιμορραγικές επιπλοκές, για πιθανή CTEPH κλπ.

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΧΩΡΙΣ ΚΑΡΚΙΝΟ

# Η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας θα είναι τουλάχιστον 3 μήνες, σε όλους με ΡΕ.

# Αν είναι πρώτο επεισόδιο ΡΕ και αν η αιτία που προκάλεσε την VTE είναι έντονη παροδική αιτία, στους 3 μήνες σταματά η αντιπηκτική θεραπεία (π.χ. κάταγμα / εγχείρηση με γενική αναισθησία > 30 λεπτά / κλινήρης στο νοσοκομείο >3 μέρες).

# Η αντιπηκτική θεραπεία θα δοθεί για απεριόριστη διάρκεια, χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής [μετά τους 6 μήνες η Apixaban και η Rivaroxaban χορηγούνται σε μειωμένες δόσεις (2.5 mg x2 η πρώτη / 10 mg x1 η δεύτερη)]:

A) 1) Αν η αιτία που προκάλεσε την ΡΕ, δεν μπορεί να βρεθεί.

    2) Αν η αιτία επιμένει.

3) Αν η αιτία που προκάλεσε την ΡΕ, είναι ήπια παροδική (π.χ. μικρή εγχείρηση με γενική αναισθησία < 30 λεπτά / κλινήρης στο νοσοκομείο < 3 μέρες ή κλινήρης στο σπίτι > 2 μέρες / λήψη οιστρογόνων ή αντισυλληπτικών /εγκυμοσύνη ή λοχεία / τραύμα ποδιού χωρίς κάταγμα / πολύωρη πτήση κλπ.) ή ήπια παρατεταμένη (π.χ. φλεγμονώδης νόσος του εντέρου / ενεργή αυτοάνοση πάθηση κλπ.)

4) Σε αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο [σ’ αυτό θα δοθεί Sintrom, αντί για NOAC].

[Επίσης συχνά χρειάζεται απεριόριστη χορήγηση αντιπηκτικού και σε θρομβοφιλίες (π.χ. έλλειψη αντιθρομβίνης, πρωτείνης C ή S και σε ασθενείς με ομόζυγο παράγοντα V Leiden ή ομόζυγο μετάλλαξη της prothrombin G20210A)]

B) Αν υπάρξει νέο επεισόδιο ΡΕ ή DVT (που δεν σχετίζεται με έντονη παροδική αιτία).

# Θα πρέπει να ελέγχεται συχνά η ηπατική και νεφρική λειτουργία όπως και ο κίνδυνος αιμορραγίας στη διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας.

# Αν για οποιαδήποτε αιτία δεν μπορεί να δοθεί αντιπηκτικό μετά τους 6 μήνες, τότε θα δοθεί Ασπιρίνη ή Sulodexide (Aterina).

Πίνακας παραγόντων κινδύνου για θρομβοεμβολή ανάλογα με τον κίνδυνο επανεμφάνισης μακροχρόνια

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ

Σε ασθενή με ΡΕ και ενεργό καρκίνο χορηγείται αντιπηκτική θεραπεία πέραν του 6μήνου, με LMWH χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής, εκτός και αν ο καρκίνος θεραπευτεί.

# Μπορεί να δοθεί Apixaban ή Rivaroxaban (αντί για LMWH) αν δεν υπάρχει καρκίνος του γαστρεντερικού.

ΜΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

Μόλις εμφανιστεί ο ασθενής με την υποψία της ΡΕ, αυτός πρέπει να σταθεροποιηθεί (με χορήγηση Οξυγόνου, με μικρή ποσότητα ενδοφλέβιων υγρών κλπ.) ενώ ταυτόχρονα γίνεται ο διαγνωστικός έλεγχος για επιβεβαίωση ή αποκλεισμό της ΡΕ.

Σε φλεβο-θρομβο-εμβολική νόσο (VTE), χορηγούνται αντιπηκτικά για να μην ξαναδημιουργηθεί θρόμβωση και να μην επεκταθεί ο θρόμβος που ήδη υπάρχει.

Σε μαζική Πνευμονική Εμβολή με υπόταση (συστολική πίεση κάτω από 90 mm Hg) και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος, επιπλέον του αντιπηκτικού χορηγείται και θρομβολυτικό φάρμακο ενδοφλέβια, για τη διάλυση του επικίνδυνου για τη ζωή θρόμβου (πρωτογενής θρομβόλυση).

Στη μαζική (υψηλού κινδύνου) ΡΕ, αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγάλος, αντί για ενδοφλέβια θρομβόλυση, μπορεί να επιχειρηθεί διάλυση και αναρρόφηση του θρόμβου με καθετήρα μηχανικά, με ή χωρίς τοπική χορήγηση θρομβολυτικού (εμβολεκτομή).

Για την πρόγνωση της βαρύτητας της ΡΕ και της θνητότητας των 30 ημερών που θα προκληθεί από αυτήν, χρησιμοποιούνται ο Δείκτης PESI  ή ο δείκτης sPESI. (δες το άρθρο «η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής»).

Η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας κυμαίνεται από 3 μήνες (το ελάχιστον) ως και την επ’ αόριστον χορήγηση της.

Η απόφαση για τη συνέχιση του αντιπηκτικού ή τη διακοπή του στο 3μηνο, εξαρτάται από 2 παράγοντες: Κυρίως τον κίνδυνο επανάληψης της VTE και τον κίνδυνο αιμορραγίας. 

Ο κίνδυνος επανάληψης της VTE εξαρτάται: α) από το αν η αιτία της θρόμβωσης ήταν προσωρινή- προκλητή ή αν αυτή δημιουργήθηκε απρόκλητα, β) από τη θέση της DVT (πάνω ή κάτω από το γόνατο), γ) από το αν αυτή ήταν πρώτη ή δεύτερη VTE και δ) από τις άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις του ασθενούς.

# Ο κίνδυνος επανάληψης της VTE είναι μικρός αν η αιτία που την προκάλεσε είναι πρόσκαιρη-παροδική– προκλητή ή αν είναι η πρώτη απρόκλητη DVT κάτω από το γόνατο. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας είναι 3 μήνες (ή και περισσότερο αν η πρόσκαιρη αιτία επιμένει).

Ο κίνδυνος επανάληψης της VTE σε 1 χρόνο εξαρτάται από την αιτία της. Αν η VTE προκλήθηκε από εγχείρηση είναι 0.6%. Αν προκλήθηκε από άλλη παροδική αιτία είναι 3%. Σε απρόκλητη (ιδιοπαθή) είναι 6%. Σε ενεργό καρκίνο είναι 15%.

Οι περιπτώσεις που η αιτία της VTE είναι παροδική- προκλητή, είναι:

Αν αυτή προκλήθηκε από μεγάλο τραύμα, από εγχείρηση, από κάταγμα ποδιού, από τραυματισμό σπονδυλικής στήλης, από αντικατάσταση του ισχίου ή του γόνατος, από νοσηλεία στο προηγούμενο 3μηνο για καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα, από μετάγγιση αίματος, από αρθροσκοπική εγχείρηση γόνατος, από λοίμωξη (π.χ. πνευμονία, ουρολοίμωξη), από ύπαρξη κεντρικής φλεβικής γραμμής, από εγκυμοσύνη (τρίτο τρίμηνο και 6 εβδομάδες μετά), από αντισυλληπτικά, από κατάκλιση πάνω από 3 μέρες, από πολύωρη ακινησία σε λεωφορείο ή αεροπλάνο κλπ.

# Ο κίνδυνος αιμορραγίας υπολογίζεται με το score HAS-BLED.

Όταν κάποιος βρίσκεται σε αντιπηκτική θεραπεία, ο κίνδυνος του για αιμορραγία είναι χαμηλός (0.8% / έτος) αν δεν υπάρχουν παράγοντες αιμορραγίας, μέτριος (1.6% / έτος) αν υπάρχει 1 παράγοντας κινδύνου και ψηλός (> 6.5% / έτος) αν υπάρχουν 2 ή περισσότεροι παράγοντες κινδύνου.

# Σε οποιαδήποτε περίπτωση η VTE δημιουργείται από μη προσωρινή- απρόκλητη αιτία όπως ο ενεργός καρκίνος ή άλλες μόνιμες παθήσεις, ή από άγνωστη αιτία, ο κίνδυνος επανάληψης είναι μεγάλος και η αντιπηκτική θεραπεία χορηγείται παρατεταμένα, ίσως επ’ αόριστον, εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος.

Επίσης παρατεταμένα αντιπηκτικό χορηγείται, εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος, σε περίπτωση 2^ης απρόκλητης VTE.

Για να χορηγηθεί παρατεταμένα το αντιπηκτικό, απαιτείται ο κίνδυνος αιμορραγίας να είναι μικρός και είναι πιθανότερη η αόριστη χορήγηση, αν έγινε ΡΕ (αντί μόνο DVT), αν ο ασθενής είναι άντρας και αν 1 μήνα μετά από τη διακοπή του αντιπηκτικού, διενεργηθεί η εξέταση του δείκτη θρομβογένεσης D–dimer και αυτός βρεθεί αυξημένος.

(Η τιμή που θεωρείται αυξημένο το D-dimer είναι ανάλογη με την ηλικία, ώστε να μην υπάρχουν πολλές ψεύτικες διαγνώσεις ΡΕ.

Αυξημένος θεωρείται ο D-dimer σε τιμή πάνω από 500 ng/mL για ηλικία ως 50 ετών. Για ηλικία 60 ετών θεωρείται αυξημένος σε τιμή πάνω από 600 ng/mL, σε ηλικία 70 ετών θεωρείται αυξημένος σε τιμή πάνω από 700 ng/mL κλπ.)

Τα αντιπηκτικά που χρησιμοποιούνται σε VTE είναι:

α) το Sintrom (ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ- Vitamin K Antagonist– VKA),

β) τα νεότερα αντιπηκτικά- NOACs (Dabigatran – Pradaxa/ Rivaroxaban – Xarelto / Apixaban – Eliquis/ Εdoxaban – Lixiana) και

γ) η ενδοφλέβια ηπαρίνη (UFH) ή η χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη (LMWH) ή η Fondaparinux (Arixtra).

# Αρχικά και για 7 περίπου μέρες, χορηγείται παρεντερικά Ηπαρίνη ή LMWH (π.χ, Enoxaparin- Clexane) ή Fondaparinux (Arixtra) μόνο αν είναι να χορηγηθεί Sintrom ή από τα NOACs η Dabigatran (Pradaxa) ή η Εdoxaban (Lixiana). Στην περίπτωση του Sintrom, γίνεται επικάλυψη μέχρι το INR να φτάσει στο 2.

# Σε χορήγηση των NOACs Rivaroxaban (Xarelto) ή Apixaban (Eliquis), αυτά χορηγούνται από την πρώτη μέρα και δεν χορηγείται αρχικά παρεντερική ηπαρίνη ή LMWH. (Η Rivaroxaban χορηγείται σε μεγαλύτερη από το κανονικό δόση, 15 mg x 2, για τις πρώτες 21 μέρες και η Apixaban 10 mg x 2, για τις πρώτες 7 μέρες).

Ειδικότερα, σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες (2016) του Αμερικανικού Κολεγίου Γιατρών Θώρακος (American College of Chest Physicians- ACCP) και άλλους ειδικούς στη θεραπεία της VTE που δημοσιεύθηκαν στο περιοδικό CHEST:

http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2479255

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ VTE

Ι) ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

Σε VTE, για να μην ξαναγίνει (ή επεκταθεί) θρόμβος, χορηγούνται αντιπηκτικά.

Α) Aν ΔΕΝ υπάρχει καρκίνος αυτά προτιμούνται με την εξής σειρά: NOACs > Sintrom > LMWH.

Β) Aν υπάρχει ενεργός καρκίνος, τα αντιπηκτικά προτιμούνται με την εξής σειρά: LMWH > NOACs ή Sintrom.

 Γ) Σε εγγύς (πάνω από γόνατο) ή περιφερική (δες Θ1) DVT ή ΡΕ που προκαλείται από εγχείρηση ή από άλλη παροδική αιτία, χορηγείται 3μηνη θεραπεία.

Δ) Σε απρόκλητη DVT ή ΡΕ χορηγείται τουλάχιστον 3μηνη θεραπεία. (Αξιολογείται στο 3μηνο το όφελος και η ζημιά για εκτίμηση παράτασης της).

Ε1) Αν είναι η πρώτη απρόκλητη εγγύς DVT ή ΡΕ ή η δεύτερη απρόκλητη VTE (άσχετα από εγγύς ή άπω DVT) και ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος συνιστάται συνέχιση της αντιπηκτικής θεραπείας πέραν του 3μήνου, χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής.

Ε2) Αν στις ανωτέρω περιπτώσεις ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγάλος συνιστάται 3μηνη θεραπεία.

Ζ) Σε ενεργό καρκίνο και DVT ποδιού ή ΡΕ, χορηγείται παρατεταμένη, χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής αντιπηκτική θεραπεία, ακόμη και αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγάλος. (Ανά 6μηνο-12μηνο γίνεται απαναξιολόγηση).

http://www.onlinejacc.org/content/accj/67/8/976.full.pdf

Η) Σε απρόκλητη εγγύς DVT ή ΡΕ, αμέσως μετά τη διακοπή της αντιπηκτικής θεραπείας (όποτε και αν γίνει) χορηγείται Ασπιρίνη εφ’ όσον δεν υπάρχει αντένδειξη γι’ αυτήν.

Η Ασπιρίνη δεν είναι εναλλακτική στην Αντιπηκτική θεραπεία σε ανθρώπους με παρατεταμένη θεραπεία.

Θ1) Σε οξεία μεμονωμένη (χωρίς ΡΕ) περιφερική (κάτω από το γόνατο) DVT αν αποφασιστεί η χορήγηση αντιπηκτικού (σε βαρειά συμπτώματα ή αν υπάρχουν παράγοντες για επέκταση* του θρόμβου προς τον μηρό), αυτό χορηγείται για 3 μήνες.

(* Μεγάλη αύξηση του D-dimer, εκτεταμένη θρόμβωση, δεν υπάρχει αναστρέψιμος παράγοντας που να την προκάλεσε, υπάρχει ενεργός καρκίνος, υπάρχει ιστορικό VTE, η θρόμβωση είναι κοντά στις εγγύς φλέβες, υπάρχει COVID-19, είναι ενδο-νοσοκομειακός ασθενής κλπ.)

Παράγοντες που ευνοούν την επέκταση, είναι: το αυξημένο D-dimer, ο θρόμβος είναι μεγάλος (> 50 χιλιοστά μήκος > 7 χιλιοστά διάμετρο) ή αφορά > 1 φλέβα, αν είναι κοντά στις εγγείς φλέβες, αν αυτός έγινε χωρίς αιτία, αν υπάρχει καρκίνος, αν έχει ξαναγίνει VTE, αν η φλέβα είναι η περονιαία ή η κνημιαία. Επίσης αν ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος χορηγείται αντιπηκτικό.

Θ2) Αν δεν αποφασιστεί η χορήγηση αντιπηκτικού, γίνεται παρακολούθηση των εν τω βάθει φλεβών για 14 μέρες. Αν ο θρόμβος επεκταθεί, ακόμη και τοπικά, χορηγείται αντιπηκτικό.

Ι) Σε περίπτωση παρατεταμένης θεραπείας πέραν του 3μήνου δεν υπάρχει λόγος αλλαγής του αντιπηκτικού. (Η Αpixaban για 3 μήνες χορηγείται σε δόση 5 mg επί 2 και για περισσότερο χρόνο,  2.5 mg επί 2)

Κ) Σε περίπτωση παρατεταμένης θεραπείας πέραν του 3μήνου πρέπει να γίνεται περιοδική επαναξιολόγηση (ίσως ανά 6μηνο) της χορήγησης του αντιπηκτικού.

Λ) Γενικά χρειάζεται Ενημέρωση του ασθενούς για το όφελος και την πιθανή ζημιά και συναπόφαση.

Μ) Οι ασθενείς με ΡΕ, χαμηλού κινδύνου (PESI κατηγορία I or II και sPESI κατηγορία 0), πιθανόν να πάρουν νωρίς εξιτήριο μετά το πρώτο 5-7ήμερο και να συνεχίσουν τη θεραπεία στο σπίτι.

Ν) Σε ΡΕ σε έγκυο, προτιμάται μια  LMWH.        

Ξ1) Όποιος μπορεί να πάρει αντιπηκτικό δεν πρέπει να έχει Φίλτρο στην Κάτω Κοίλη Φλέβα.

Ξ2) Ανακτήσιμο Φίλτρο στην Κάτω Κοίλη Φλέβα τοποθετείται σε όσους απαγορεύεται η αντιπηκτική θεραπεία λόγω μεγάλου αιμορραγικού κινδύνου.

Ο) Σε DVT δεν χρησιμοποιούνται ελαστικές κάλτσες, εκτός των περιπτώσεων που έχουν έντονα συμπτώματα (π.χ. οξύ πόνο).

Π1) Σε περιφερική (sub-segmental) ΡΕ (SSPE), αν δεν υπάρχει εγγύς DVT και ο κίνδυνος επανάληψης της VTE είναι μικρός, γίνεται μόνο περιοδική παρακολούθηση με πιεστικό υπερηχογράφημα των φλεβών και στα δυο πόδια.

Π2) Χορηγείται αντιπηκτικό στην ανωτέρω περίπτωση, αν ο κίνδυνος επανάληψης είναι μεγάλος: σε απρόκλητη ΡΕ, σε ενεργό καρκίνο, σε μειωμένη κινητικότητα, αν τα έμβολα είναι πολλαπλά, αν υπάρχουν συμπτώματα, αν υπάρχει χρόνια καρδιακή ή αναπνευστική πάθηση, αν υπάρχει αυξημένη αρχική κλινική πιθανότητα ΡΕ, αν είναι αυξημένο το D-dimer  και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός.

Περιφερική, sub-segmental, εμβολή στον δεξιό μέσο λοβό και αριστερό κάτω λοβό του πνεύμονα.

Ρ) Σε επανάληψη της VTE, ενώ βρίσκεται σε αντιπηκτική θεραπεία συνιστάται χορήγηση LMWH τουλάχιστον προσωρινά, για 1 μήνα και έλεγχος για πιθανό αδιάγνωστο καρκίνο. Αν ήδη έπαιρνε LMWH, συνιστάται αύξηση της δόσης της κατά 25%.

Σ) Σε ασθενείς με οξεία εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα του άνω άκρου (UE-DVT) που αφορά την μασχαλιαία φλέβα και κεντρικότερα, συνιστάται αντιπηκτική θεραπεία. (Αν αναμένεται επιπλέον όφελος με μικρό μόνο κίνδυνο αιμορραγίας, ίσως χρειάζεται και θρομβολυτική θεραπεία.)

Τ) Σε ορισμένους ασθενείς (όπως επιλέγονται από ομάδα ειδικών) με χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση (CTEPH), συνιστάται χειρουργική Θρομβοενδαρτηρεκτομή.

ΙΙ) ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ

Α) Σε μαζική ΡΕ (υψηλού κινδύνου)  με υπόταση (συστολική πίεση < 90 mm Hg διαρκείας > 15 λεπτών) ή shock συνιστάται πρωτογενής ενδοφλέβια θρομβόλυση, εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος. Αυτή πρέπει να γίνει άμεσα, μόλις γίνει η διάγνωση της μαζικής ΡΕ.

Η ενδοφλέβια θρομβόλυση θα γίνει με rtPA (ανασυνδυασμένος ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου) π.χ. Αlteplase (100 mg), Reteplase ή Tenecteplase (40 mg)

Β) Η πρωτογενής ενδοφλέβια Θρομβόλυση σε όσους έχουν μέσο προς υψηλό κίνδυνο, δυστυχώς παρουσιάζει περισσότερη ζημιά (αιμορραγίες), συγκριτικά με το όφελος (μείωση θνητότητας στις 30 μέρες).

Σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη σε ασθενείς που υπάγονται στον μέσο προς υψηλό κίνδυνο αν γίνει θρομβόλυση (επιπλέον της αντιπηκτικής αγωγής) μειώνεται ελαφρά η θνητότητα στις 30 μέρες (0.8% σε απόλυτη τιμή), αλλά αυξάνονται σημαντικά οι μείζονες αιμορραγίες. Οι ενδοκρανιακές κατά 2.2% σε απόλυτη τιμή και οι μη ενδοκρανιακές κατά 5% σε απόλυτη τιμή.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1302097

Γι’ αυτό τον λόγω είναι καλύτερα να μην γίνει πρωτογενής ενδοφλέβια θρομβόλυση σ’ αυτή την κατηγορία ή ίσως το θρομβολυτικό να χορηγηθεί στη μισή δόση (οι προκαταρκτικές αποδείξεις είναι ασθενείς / προς το παρόν δεν υπάρχει ένδειξη) ή να γίνει χορήγηση του θρομβολυτικού, τοπικά στο σημείο του θρόμβου, μέσω καθετήρα (π.χ. 10–20 mg rtPA).

Γ) Αν δεν υπάρχει υπόταση αλλά βαρειά εικόνα και επιπλέον υπάρξει επιδείνωση (συμπτωμάτων, ζωτικών σημείων, καρδιακών δεικτών, κορεσμός Οξυγόνου στο αίμα) θα χρειαστεί ενδοφλέβια θρομβόλυση διάσωσης, εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός. Η παρακολούθηση για τυχόν επιδείνωση και ενώ είναι σε παρεντερική ηπαρίνη, θα διαρκέσει για τουλάχιστον 72 ώρες.

ΟΙ ΑΠΟΛΥΤΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ

Οι απόλυτες αντενδείξεις της θρομβόλυσης είναι: Προηγούμενη ενδοκρανιακή αιμορραγία, γνωστή πάθηση των ενδοκράνιων αγγείων, γνωστός καρκίνος στον εγκέφαλο, ισχαιμικό εγκεφαλικό προηγούμενου 3μήνου, σε υποψία διαχωρισμού της αορτής, αιμορραγική διάθεση, πρόσφατη εγχείρηση στον εγκέφαλο ή τη σπονδυλική στήλη, πρόσφατο τραύμα στο κεφάλι με κάταγμα ή βλάβη εγκεφάλου.

ΟΙ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ

Οι σχετικές αντενδείξεις της θρομβόλυσης είναι: ηλικία >75, εγκυμοσύνη, χρήση αντιπηκτικού, πάνω από 10 λεπτά ανάνηψη, εσωτερική αιμορραγία του τελευταίου μήνα, βαρειά αρρύθμιστη υπέρταση (ΣΑΠ >180/ή ΔΑΠ >110), μεγάλη εγχείρηση των τελευταίων 21 ημερών, Ισχαιμικό εγκεφαλικό παλαιότερο των 3 μηνών, άνοια.

ΙΙΙ) ΕΜΒΟΛΕΚΤΟΜΗ- ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ

Σε ασθενείς με οξεία ΡΕ που κινδυνεύει η ζωή τους (με υπόταση ή shock) και μεγάλο κίνδυνο αιμορραγίας, όπου απαγορεύεται να γίνει ενδοφλέβια θρομβόλυση, συνιστάται κερματισμός και αναρρόφηση (εμβολεκτομή) του θρόμβου με καθετήρα, με ή χωρίς τοπική θρομβόλυση.

# Επίσης στις ανωτέρω περιπτώσεις η εμβολεκτομή με ή χωρίς τοπική θρομβόλυση μπορεί να γίνει σε αποτυχία της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης.

Οι μέθοδοι με καθετήρα χωρίζονται σε αυτές με τοπική θρομβόλυση (π.χ. θρομβόλυση υποβοηθούμενη από υπερήχους) και σε αυτές χωρίς τοπική θρομβόλυση (σε περιπτώσεις που απαγορεύεται η χρησιμοποίηση ακόμη και τοπικά χορηγούμενου θρομβολυτικού).

Πιο πάνω φαίνεται καθετήρας που υποβοηθά την τοπική θρομβόλυση με υπερήχους.

Οι τελευταίες είναι η ρεολυτική εμβολεκτομή, η περιστροφική εμβολεκτομή,  η εμβολεκτομή με αναρρόφηση κλπ.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι οδηγίες για την οξεία θεραπεία της πνευμονικής εμβολής υψηλού κινδύνου.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι οδηγίες για την οξεία θεραπεία της πνευμονικής εμβολής μέτριου ή χαμηλού κινδύνου.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι οδηγίες για την παρακολούθηση μετά το εξιτήριο (του επιζώντα πνευμονικής εμβολής).

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η πιθανότητα ξαναδημιουργίας ΡΕ.

ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ DVT ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ

Πρόσφατα είχαμε νέες οδηγίες για την DVT από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/doi/10.1093/eurheartj/ehx003/3002647/Diagnosis-and-management-of-acute-deep-vein

Σ’ αυτές μεταξύ των άλλων αναφέρονται:

Για το αν θα συνεχιστεί η αντιπηκτική θεραπεία πέραν του 3μήνου- 6μήνου λαμβάνεται υπ’ όψιν το όφελος και ο κίνδυνος ξεχωριστά του κάθε ανθρώπου.

Αν διακοπεί η θεραπεία, διενεργείται φλεβικό υπερηχογράφημα, για μελλοντική σύγκριση.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

# Η οξεία Πνευμονική Εμβολή (ΡΕ) παρουσιάζει μεγάλο κίνδυνο θανάτου, γι’ αυτό είναι επιτακτική ανάγκη να την υποψιαστεί ο γιατρός, να γίνει η διάγνωση της και να θεραπευτεί άμεσα.

# Για να δοθεί η κατάλληλη θεραπεία για την ΡΕ, πρέπει αυτή να ταξινομηθεί σε κατηγορίες, ανάλογα με την επικινδυνότητα της.

# Επιπλέον, πέρα από την επικινδυνότητα της ΡΕ, πρέπει να γνωρίζουμε και τον κίνδυνο του ασθενούς για αιμορραγία (με το score HAS-BLED).

# Αν δεν είναι μεγάλος ο κίνδυνος αιμορραγίας, σχεδόν σε όλους με ΡΕ θα δοθεί αντιπηκτική θεραπεία.

# Η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας θα είναι 3 μήνες αν η αιτία που προκάλεσε την VTE είναι συγκεκριμένη και παροδική.

# Η αντιπηκτική θεραπεία θα διαρκέσει περισσότερο από 3 μήνες, χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής αν η αιτία που την προκάλεσε είναι άγνωστη ή είναι ενεργός καρκίνος ή άλλη μόνιμη πάθηση και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος.

# Σε μαζική ή ψηλού κινδύνου ΡΕ (με υπόταση) όπου κινδυνεύει η ζωή, θα χορηγηθεί επιπλέον και ενδοφλέβια θρομβόλυση (αν δεν είναι μεγάλος ο κίνδυνος αιμορραγίας).

# Σε ασθενείς που υπάγονται στον μέσο προς υψηλό κίνδυνο, καλύτερα να μην γίνεται θρομβόλυση, επιπλέον της αντιπηκτικής αγωγής, γιατί μειώνεται μεν ελαφρά η θνητότητα στις 30 μέρες κατά 0.8% σε απόλυτη τιμή, αλλά αυξάνονται σημαντικά οι μείζονες αιμορραγίες (οι ενδοκρανιακές κατά 2.2% σε απόλυτη τιμή και οι μη ενδοκρανιακές κατά 5% σε απόλυτη τιμή). 

# Σε αντένδειξη (λόγω μεγάλου κινδύνου αιμορραγίας) ή αποτυχία της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης, αν υπάρχει εμπειρία, θα γίνει εμβολεκτομή με καθετήρα, με ή χωρίς χορήγηση θρομβολυτικού τοπικά στον θρόμβο.

# Σε όσους έχουν ΡΕ χαμηλού κινδύνου μπορεί μετά την αρχική 5-7ήμερη νοσηλεία να δοθεί εξιτήριο και να συνεχίσει η παρακολούθηση τους σαν εξωτερικού αρρώστου.

Η θεραπεία της ΡΕ συνεχίζει να εξελίσσεται. Μέχρι να ακολουθήσουν νέες οδηγίες ισχύουν οι ανωτέρω οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου Γιατρών του Θώρακος (American College of Chest Physicians- ACCP).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)01507-5/fulltext

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz405/5556136#143627998

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz405/5556136#143627909

http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2479255

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1302097

http://www.onlinejacc.org/content/accj/67/8/976.full.pdf

http://www.bloodjournal.org/content/123/12/1794?sso-checked=true

https://academic.oup.com/eurheartj/article/35/41/2855/407413/Management-of-venous-thrombo-embolism-an-update

Ενημερώθηκε στις 27/12/2017

Ο καθαρός αέρας είναι βασική προϋπόθεση για την καλή υγεία. Δυστυχώς όμως η μόλυνση της ατμόσφαιρας συνεχίζει να υπάρχει και να προκαλεί σοβαρές βλάβες στην υγεία μας.

Μειώνοντας τα επίπεδα της ατμοσφαιρικής ρύπανσης μειώνονται οι καρδιαγγειακές παθήσεις (Υπέρταση, Στεφανιαία Νόσος, Ισχαιμικά Εγκεφαλικά), ο καρκίνος του πνεύμονα, επίσης οι χρόνιες και οι οξείες παθήσεις του πνεύμονα συμπεριλαμβανομένου του βρογχικού άσθματος και της αναπνευστικής πνευμονοπάθειας και ο Σ. Διαβήτης.

Στο σχεδιάγραμμα φαίνεται η διευρυμένη σχετική αύξηση του κινδύνου θανάτου (HR) ανά συγκέντρωση ΡΜ 2.5 (LRIs = Λοιμώξεις Κατωτέρου Αναπνευστικού / IHD = Στεφανιαία Νόσος / lung cancer = Καρκίνος Πνεύμονα / stroke = Εγκεφαλικό / COPD = Χρονία Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια)

https://www.pnas.org/content/pnas/115/38/9592.full.pdf

Το 2012 πέθαναν πρόωρα 3.7 εκατομμύρια άνθρωποι στην γη εξ’ αιτίας της εξωτερικής μόλυνσης της ατμόσφαιρας.

Το 2015 πέθαναν πρόωρα 9 εκατομμύρια άνθρωποι στην γη εξ’ αιτίας της μόλυνσης γενικά και κυρίως της μόλυνσης από την ατμόσφαιρα.

Η βλάβη στην υγεία προκαλείται μέσω φλεγμονής, οξειδωτικού στρες, δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου, θρομβογένεσης και αρρυθμιογένεσης.

Ο αέρας που αναπνέουμε είναι μολυσμένος εξωτερικά από διάφορες πηγές, αλλά μπορεί να είναι μολυσμένος και εσωτερικά από πηγές μέσα στο σπίτι όπως το τζάκι και η ξυλόσομπα.

Η ρύπανση του εξωτερικού αέρα προέρχεται από χιλιάδες διαφορετικά συστατικά.

Για την υγεία, τα πιο σημαντικά από τα ρυπογόνα είναι τα μικροσωματίδια (PM), το όζον, το διοξείδιο του αζώτου, οι πτητικές οργανικές ενώσεις (όπως το βενζόλιο), το μονοξείδιο του άνθρακα και το διοξείδιο του θείου.

Τα πιο βλαβερά για την υγεία συστατικά του μολυσμένου αέρα είναι κυρίως τα πολύ μικρά μικροσωματίδια.

Τα πολύ μικρά μικροσωματίδια με διάμετρο κάτω από 2.5 μm (PM_2.5) είναι πολύ περισσότερο βλαβερά για την υγεία, από τα μικροσωματίδια που έχουν διάμετρο μεταξύ 2.5 και 10 μm (PM₁₀). Όσα δε έχουν διάμετρο μικρότερη από 0.1 μm (PM_0.1), είναι τα επιβλαβέστερα όλων. Ένα μικρόν (μm) είναι δέκα χιλιάδες φορές μικρότερο από ένα εκατοστό. (Τα PM₁₀ περιέχουν και τα άλλα 2, τα δε PM_2.5 περιέχουν τα PM_0.1).

Γενικά όσο πιο μικρό το σωματίδιο τόσο πιο βαθιά μπαίνει στους πνεύμονες και στο αίμα μας.

Τα PM_2.5 προέρχονται από αυτοκίνητα, από εργοστάσια παραγωγής ηλεκτρισμού, από καύση άνθρακα, πετρελαίου και ξύλου για θέρμανση. Αυτά μπορεί να μεταφερθούν με τον αέρα περισσότερο από 100 χιλιόμετρα μακριά.

Μπορεί να δει κανείς τις συγκεντρώσεις των PM_2.5 στην ατμόσφαιρα της γης, ανά ώρα, στην διεύθυνση του διαδικτύου http://waqi.info/. Δυστυχώς η Ελλάδα δεν μετρά τα PM_2.5 και έτσι δεν εμφανίζονται στοιχεία για εμάς.

Το όριο τους σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) είναι τα 25 μg/m3. Η τιμή αυτή αφορά μέσο όρο 24ώρου. Για μέσο όρο έτους το όριο είναι τα 10 μg/m3.

Ο κίνδυνος από τα PM_2.5 προέρχεται τόσο από την μακροχρόνια τους όσο και από την βραχυχρόνια εισπνοή τους.

Η βραχυχρόνια εισπνοή τους για λίγες ώρες ως βδομάδες πυροδοτεί- αυξάνει την καρδιακή νοσηρότητα και θνητότητα, τα αγγειακά εγκεφαλικά, τις αρρυθμίες, την καρδιακή ανεπάρκεια και την αναπνευστική νοσηρότητα και θνητότητα.

Όσον αφορά την βραχυχρόνια εισπνοή τους, μια μελέτη του 2014, δημοσιευμένη στο περιοδικό Thorax που αφορούσε δεδομένα από όλη την γη, έδειξε ότι σε ημέρες που ήταν αυξημένη η συγκέντρωση των PM_2.5, αυξάνονταν και οι θάνατοι κυρίως από αναπνευστικά αίτια. Για κάθε 10 μg/m3 αύξησης των PM_2.5 αυξανόταν κατά 1% η γενική θνητότητα και κατά 1.5% η αναπνευστική θνητότητα.

http://thorax.bmj.com/content/69/7/660.full.pdf+html

Μια νέα μελέτη δείχνει ότι κάθε 10 μg/m³  αύξησης των PM_2.5 προκαλεί στατιστικά σημαντική απόλυτη αύξηση των θανάτων κατά 1.42 ανά εκατομμύριο ανθρώπων ανά ημέρα, ακόμη και σε τιμές που η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας θεωρεί ανεκτές- κάτω από όριο των 25 μg/m³.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2667069?redirect=true

Όσον αφορά την μακροχρόνια δράση τους, γνωρίζουμε ότι η μακροχρόνια εισπνοή των PM_2.5 αυξάνει την θνητότητα. Ειδικότερα η θνητότητα είναι αυξημένη από καρδιαγγειακές αιτίες και ιδίως από στεφανιαία νόσο. Σχεδόν 1 στους 5 θανάτους από στεφανιαία νόσο, στις Η.Π.Α., σχετίζεται με αύξηση των PM_2.5.

Αν τηρούσαμε τις οδηγίες του ΠΟΥ ότι ο ετήσιος μέσος όρος των PM_2.5 δεν πρέπει να ξεπερνά το όριο των 10 μg/m3, το όφελος θα ήταν σχεδόν 2 χρόνια παράταση της ζωής στους ανθρώπους ηλικίας 30 ετών.

Σε μια πρόσφατη (Σεπτέμβριος 2015) μελέτη από τις Η.Π.Α., δημοσιευμένη στο περιοδικό Environmental Health Perspectives, φαίνεται ότι για κάθε 10 µg/m3 αύξηση των PM2.5 στην ατμόσφαιρα, αυξάνεται περίπου κατά 10% η καρδιαγγειακή θνητότητα, κατά 3% η θνητότητα από όλες τις αιτίες (αφαιρουμένων των ατυχημάτων) και κατά 27% η θνητότητα από τους πνεύμονες σε όσους δεν κάπνισαν ποτέ. Σ’ αυτήν μελετήθηκαν 517.000 άνθρωποι 50 ως 71 ετών, από το 2000 ως το 2009

http://ehp.niehs.nih.gov/wp-content/uploads/advpub/2015/9/ehp.1509676.acco.pdf

Τα PM_2.5 υπολογίζεται ότι ευθύνονται για το 9.4% των θανάτων από στεφανιαία νόσο παγκοσμίως.

Η σύσταση των PM_2.5 είναι διαφορετική ανάλογα με την πηγή προέλευσης τους. Έτσι υπήρχε πάντα το ερώτημα αν όλα είναι το ίδιο βλαβερά, ή αν μόνο ορισμένα από αυτά, με συγκεκριμένη σύσταση πειράζουν στην υγεία.

Έτσι ήταν επιτακτική η ανάγκη για την ανεύρεση της σύστασης των PM_2.5 που είναι υπεύθυνα για την βλάβη στην υγεία.

Μια μελέτη που δημοσιεύτηκε τον Δεκέμβριο του 2015 στο ίδιο περιοδικό, το Environmental Health Perspectives, έρχεται να απαντήσει εν μέρει σ’ αυτό το ερώτημα, στο σκέλος των θανάτων από στεφανιαία νόσο, εξ’ αιτίας των εισπνεόμενων μικροσωματιδίων PM_2.5.

Η μελέτη αφορούσε 445.860 ενήλικες από 100 διαφορετικές περιοχές των Η.Π.Α., που τους παρακολούθησαν για 22 χρόνια (από το 1982 ως το 2004). Σ’ αυτήν βρέθηκε ότι πέρα από τον βαθμό συγκέντρωσής τους ανά κυβικό μέτρο αέρα μεγαλύτερη σημασία έχει η σύσταση τους.

Ειδικότερα, βρέθηκε ότι η μακροχρόνια εισπνοή των PM_2.5 που προέρχονται από την καύση κάρβουνου και δευτερευόντως από τα πετρελαιοκίνητα αυτοκίνητα είναι η υπεύθυνη για την αύξηση των θανάτων από στεφανιαία νόσο.

Επίσης βρέθηκε ότι τα PM_2.5 που περιέχουν οργανικό Άνθρακα και Κάλιο και προέρχονται από την καύση βιομάζας δεν αυξάνουν την θνητότητα από στεφανιαία νόσο. Τα PM_2.5 που περιέχουν Ασβέστιο και Πυρίτιο, προέρχονται από χώμα που μεταφέρεται από τον αέρα και επίσης δεν αυξάνουν την θνητότητα από στεφανιαία νόσο.

Από την σύσταση των PM_2.5 μπορεί να εκτιμηθεί η πηγή προέλευσης τους.

Όσα μικροσωματίδια PM_2.5 περιέχουν Αρσενικό και Σελήνιο προέρχονται από την καύση των ορυκτών καυσίμων και είναι αυτά που προκαλούν αύξηση των θανάτων από στεφανιαία νόσο. Επίσης τα PM_2.5 που περιέχουν στοιχειώδη άνθρακα προέρχονται από την καύση των πετρελαιοκίνητων αυτοκινήτων και προκαλούν επίσης αύξηση των θανάτων από στεφανιαία νόσο.

Τα PM_2.5 που προέρχονται από την καύση κάρβουνου αυξάνουν περίπου κατά 5 φορές τον κίνδυνο, συγκριτικά με τα συνολικά PM_2.5.

Ανά 1 µg/m3 αύξηση της μάζας των PM_2.5 που προέρχονται από την καύση κάρβουνου, αυξάνει κατά 5% τον κίνδυνο από στεφανιαίους θανάτους.

Βέβαια οι στατιστικές μελέτες δεν αποδεικνύουν σχέση αιτίου και αποτελέσματος, όμως λόγω των γνώσεων μας σε βιολογικό επίπεδο της βλάβης που προκαλούν τα PM_2.5 , τα αποτελέσματα αυτά είναι σχεδόν σίγουρο ότι δείχνουν σχέση αιτίας- βλάβης.

Συμπέρασμα της μελέτης (ως προς το μερίδιο της αερορρύπανσης στην θνητότητα από στεφανιαία νόσο): Μειώνοντας την χρησιμοποίηση του κάρβουνου και του πετρελαίου θα μειωθεί η θνητότητα από στεφανιαία νόσο.

http://ehp.niehs.nih.gov/wp-content/uploads/advpub/2015/12/ehp.1509777.acco.pdf

Μια πρόσφατη μελέτη (Αύγουστος 2017) από την Κίνα δείχνει ότι η βραχυχρόνια εισπνοή των μικροσωματιδίων ΡΜ 2.5 δρα επιπλέον και στο κεντρικό νευρικό σύστημα οπότε αυξάνει την Κορτιζόνη και τις Κατεχολαμίνες.

Αυτά οδηγούν σε αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης, του σακχάρου, των λιπαρών οξέων, της αντίστασης στην ινσουλίνη (όπως και ο προδιαβήτης) κ.λ.π.

Επίσης οδηγούν σε αύξηση βιοδεικτών φλεγμονής και οξειδωτικού stress. Έτσι  ενεργοποιούν τα ενδοθηλιακά κύτταρα των αρτηριών και ευνοούν τη δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών.

http://circ.ahajournals.org/content/136/7/618

Συμπερασματικά, πρέπει να φροντίσουμε να παράγουμε την ενέργεια που μας χρειάζεται από ανανεώσιμες πηγές ενέργειας, όπως ο ήλιος, ο αέρας και τα κύματα και επιπλέον να στραφούμε σε οικολογικότερα μέσα μετακίνησης όπως τα πόδια μας, το ποδήλατο και τα αυτοκίνητα με ηλεκτρισμό ή υδρογόνο για τις μεγάλες αποστάσεις.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/36/2/83.long
• http://circ.ahajournals.org/content/121/21/2331.full.pdf

Ενημερώθηκε στις 4/4/2019

Η Οστεοπόρωση είναι μια προοδευτικά εξελισσόμενη, σιωπηλή πάθηση του σκελετού που χαρακτηρίζεται από μειωμένη μάζα των οστών και προδιαθέτει σε κατάγματα.

ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ

Για την πρόληψη και θεραπεία της Οστεοπόρωσης

1) Ασκούμαστε κυρίως με βάδισμα,

2) Δίνουμε πολλά Γαλακτοκομικά στα παιδιά μέχρι την ηλικία των 20 ετών,

3) Βάζουμε στη διατροφή μας πολλά γαλακτοκομικά με καθόλου ή λίγα λιπαρά), πολλά ψάρια (ιδίως τα λιπαρά), αρκετούς ξηρούς καρπούς (άψητους και ανάλατους- ιδίως αμύγδαλα, ηλιόσπορους, κολοκυθόσπορους κλπ.), μπρόκολα, μανιτάρια και αυγά (3 ως 7 κρόκους τη βδομάδα),

4) Αφήνουμε τον ήλιο να βλέπει το δέρμα μας.

Για τη θεραπεία της Οστεοπόρωσης

1) Αν ο κίνδυνος για κατάγματα είναι ψηλός χορηγούνται και φάρμακα, όπως τα Διφωσφονικά,

2) Αν δεν επαρκεί η λήψη Ασβεστίου και Βιταμίνης D από την διατροφή, αυτά λαμβάνονται στη δόση που υπολείπεται μέχρι να φτάσουμε στην συνιστώμενη ημερήσια δόση τους που είναι μέχρι 1.2 γραμμάρια Ασβεστίου και  800 μονάδες βιταμίνης D.

ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΣΤΕΡΑ

Τα οστά μας είναι γεμάτα δοκίδες και μικρές τρύπες εσωτερικά σαν κερήθρα.

Ο ιστός των οστών αποτελείται από πρωτεΐνες, κολλαγόνο και ασβέστιο, είναι ζωντανός, συνεχώς δε διαλύεται ο παλιός (από τα κύτταρα των οστεοκλαστών) και στη θέση του ξαναδημιουργείται νέος, που τον αντικαθιστά (από τα κύτταρα των οστεοβλαστών).

Μετά τα 35 χρόνια τα οστά μας χάνουν περισσότερο ιστό από ότι κτίζουν, έτσι οι τρύπες γίνονται μεγαλύτερες, τα οστά γίνονται πιο σπογγώδη  και η πυκνότητα τους μειώνεται.

Μέχρι την ηλικία των 20- 25 ετών, η οστική πυκνότητα αυξάνεται, παραμένει σταθερή μέχρι τα 35 και μετά αρχίζει να μειώνεται, με αυξημένο ρυθμό μείωσης στις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση.

Όταν η οστική πυκνότητα μειωθεί πολύ έχουμε την οστεοπόρωση και τα κατάγματα δημιουργούνται ευκολότερα. Τα σημεία με τα περισσότερα κατάγματα είναι το ισχίο, ο καρπός και η σπονδυλική στήλη.

Επίσης εξ’ αιτίας της οστεοπόρωσης χάνουμε ύψος και κυρτώνουμε όσο μεγαλώνουμε.

Στην Ελλάδα περίπου 400.000 άνθρωποι παρουσιάζουν οστεοπόρωση και περίπου 1.300.000 παρουσιάζουν ελαφρύτερη μείωση της οστικής πυκνότητας που λέγεται οστεοπενία. Συνεπώς σχεδόν ο μισός πληθυσμός άνω των 50 ετών παρουσιάζει οστεοπόρωση και οστεοπενία.

Τα 2/3 των καταγμάτων του ισχίου συμβαίνουν σε γυναίκες, κυρίως μετά την ηλικία των 65, οπότε από τότε πρέπει να αρχίζει και ο έλεγχος της οστικής πυκνότητας (BMD – bone mineral density) με την μέθοδο DXA (dual-energy X-ray absorptiometry – αυτή έχει ελάχιστη ακτινοβολία).

Με αυτήν συγκρίνεται η πυκνότητα του οστού και βαθμολογείται με αναφορά την πυκνότητα του οστού νεαρού υγιούς ατόμου. Τα αποτελέσματα βγαίνουν σαν Τ- score και αν αυτό είναι -2.5 και λιγότερο υπάρχει οστεοπόρωση. Στην οστεοπενία το Τ- score είναι μεταξύ -1 και -2.5.

Η οστεοπόρωση είναι σιωπηλή νόσος, χωρίς συμπτώματα, μέχρι να συμβεί ένα κάταγμα που να συνοδεύεται από πόνο.

Σχεδόν οι μισές γυναίκες και το 25% των αντρών άνω των 50 ετών, θα παρουσιάσουν κάποιο κάταγμα (με ή χωρίς πόνο) λόγω της οστεοπόρωσης.

Τα κατάγματα από αυτήν δημιουργούνται με ελάχιστη πίεση στο οστό, π.χ. με ένα πέσιμο ή με ένα σκύψιμο.

Υπ’ όψιν ότι όσο πιο αυξημένη είναι η οστική πυκνότητα στην ηλικία των 20 ετών, τόσο περισσότερο απόθεμα οστίτη ιστού υπάρχει, οπότε παρ’ όλο που αυτός μειώνεται με την ηλικία, πάλι μένει αρκετός για να μην δημιουργηθεί οστεοπόρωση.

Οι παράγοντες που ευνοούν την δημιουργία της είναι:

Η μειωμένη οστική πυκνότητα σε ηλικία 20 ετών, η μεγάλη ηλικία, το γυναικείο φύλο, ο υπερθυρεοειδισμός ή η λήψη θυροξίνης, η μείωση των οιστρογόνων στις γυναίκες, η μείωση των ανδρογόνων στους άντρες ή η λήψη ορισμένων φαρμάκων για καρκίνο του προστάτη, η κληρονομικότητα (ύπαρξη κατάγματος από οστεοπόρωση στην μητέρα ή τον πατέρα), το μικρό σώμα, ο υπερπαραθυρεοειδισμός, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η αυξημένη παραγωγή κορτιζόνης από τα επινεφρίδια (σύνδρομο Cushing) ή η μακροχρόνια χορήγηση κορτιζόνης, η μακροχρόνια χορήγηση φαινυτοΐνης, η μειωμένη κατανάλωση τροφών με ασβέστιο, η καθιστική ζωή, το κάπνισμα, η αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ κλπ.

Η ΕΝΑΡΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΑΠΟ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ

Η έναρξη θεραπείας εξαρτάται από τον κίνδυνο κατάγματος στην επόμενη 10ετία, από την οστική πυκνότητα του οστού και από την ύπαρξη κατάγματος χαμηλής βίας (με ελάχιστο κτύπημα).

Η Θεραπεία ξεκινά στις πιο κάτω περιπτώσεις:

Α) Αν η οστική πυκνότητα είναι <-2.5, στο ισχίο ή στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης (Σ.Σ.).

Β) Αν έχει συμβεί κάταγμα χαμηλής βίας στο ισχίο ή στην σπονδυλική στήλη (ακτινογραφία οσφυικής και θωρακικής μοίρας).

Γ)  Αν έχουν συμβεί περισσότερα από 1 κάταγμα χαμηλής βίας σε άλλο σημείο.

Δ) Σε οστεοπενία (Τ score: -2.5 ως -1):

Αν η πιθανότητα ξεπερνά (για την Ελλάδα) τα πιο κάτω όρια, τότε αρχίζει φαρμακολογική θεραπεία: 

i) Για ανθρώπους κάτω από 75 ετών αν η πιθανότητα είναι >2.5% για κάταγμα ισχίου ή/και αν η πιθανότητα είναι >10% για μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα (σπονδυλικής στήλης, καρπού, ισχίου, ώμου).

ii) Για ανθρώπους άνω των 75 ετών αν η πιθανότητα είναι >5% για κάταγμα ισχίου ή/και αν η πιθανότητα είναι >15% για μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα.

# Η πιθανότητα να συμβεί στην επόμενη 10ετία, μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα και κάταγμα του ισχίου υπολογίζεται από ένα διαδικτυακό εργαλείο, το FRAX.

Ο υπολογισμός γίνεται με ερωτηματολόγιο [με ή χωρίς έλεγχο της οστικής πυκνότητας με DXA ( BMD του αυχένα μηριαίου σε g/cm²)]. Το FRAX ισχύει μόνο αν δεν λαμβάνεται θεραπεία στα τελευταία 2+ χρόνια.

https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=49

ΦΑΡΜΑΚΑ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ

Τα πρώτα φάρμακα που χορηγούνται ονομάζονται Διφωσφονικά (εμποδίζουν την διάλυση του οστικού ιστού). Αυτά είναι το Alendronate (π.χ. Fosamax), Risedronate ή το Zoledronic acid.

Στα 4 χρόνια ξανα-ελέγχεται  ο κίνδυνος κατάγματος  και σε όσες γυναίκες παραμένουν σε ψηλό κίνδυνο συνεχίζονται τα Διφωσφονικά, ενώ σε όσες μειώθηκε σε μέτριο ο κίνδυνος για κάταγμα, γίνεται προσωρινή διακοπή τους (bisphosphonate holiday).

ΤΑ ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΑ ΚΑΙ Η ΟΣΤΕΟΝΕΚΡΩΣΗ ΤΗΣ ΓΝΑΘΟΥ

Σπάνια παρενέργεια των Διφωσφονικών, είναι η οστεονέκρωση της γνάθου (ONJ) σε ποσοστό από 1:10.000 ως 1:100.000.

Σε καρκίνο των οστών όπου αυτά χορηγούνται σε μεγάλες δόσεις και επιπλέον ενδοφλέβια, η συχνότητα της ONJ μπορεί να φτάσει στο 10%.

Αν ή θεραπεία με αυτά διαρκέσει >4 χρόνια, ο κίνδυνος για ONJ είναι 1 ανά 500.

Η εξαγωγή δοντιού κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αυτά έχει κίνδυνο για ONJ, 1 στα 200 (ή 0.5%).

Γι’ αυτό αν αυτά λαμβάνονται για > 4 χρόνια, συνιστάται η διακοπή χορήγησης τους για 2 μήνες πριν την εξαγωγή δοντιού (αλλιώς, σύμφωνα με την Αμερικανική Οδοντιατρική Εταιρία, δεν συνιστάται η διακοπή τους).

# Αν τα Διφωσφονικά δεν είναι αποτελεσματικά ή προκαλούν σοβαρές παρενέργειες, έχουμε άλλα φάρμακα, όπως π.χ. Denosumab (Prolia) σαν εναλλακτική αρχική θεραπεία.

ΟΙ ΥΓΙΕΙΝΟ-ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ

Επίσης χρειάζεται άσκηση, χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D (αν η πρόσληψη τους με την διατροφή είναι μειωμένη), διακοπή του καπνίσματος και της λήψης οινοπνευματωδών.

### Σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση ισχύουν όσα φαίνονται στο πιο κάτω σχεδιάγραμμα, σύμφωνα με την Αμερικανική Ενδοκρινολογική Εταιρία.

https://academic.oup.com/jcem/article/104/5/1595/5418884

ΤΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΚΑΙ Η ΒΙΤΑΜΙΝΗ D.

Το ασβέστιο (Ca) είναι ζωτικής σημασίας για τη λειτουργία του οργανισμού. Είναι απαραίτητο για τα οστά, για τα δόντια, για την λειτουργία μυών, την επικοινωνία των νεύρων, την πήξη του αίματος, την παραγωγή ορισμένων ορμονών, τον φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό και άλλα.

Το βρίσκουμε στα γαλακτοκομικά προϊόντα αλλά και στα μπρόκολα, τις σαρδέλες με τα κόκαλα τους, τον ηλιόσπορο, τα αμύγδαλα, το σουσάμι, τα φύλλα από τα ραπανάκια, στο kale (είδος λαχανίδας) και αλλού.

Οι ημερήσιες ανάγκες του οργανισμού για ασβέστιο είναι ανάλογες με την ηλικία και το φύλο: Σε ηλικίες 9 ως 18 ετών χρειάζονται 1.3 γραμμάρια. Σε ηλικίες 19 ως 50 ετών χρειάζονται 1 γραμμάριο. Οι γυναίκες πάνω από τα 50 χρειάζονται 1.2 γραμμάρια. Οι άντρες από 50 ως 70 ετών χρειάζονται 1 γραμμάριο και σε ηλικία πάνω από τα 70 χρειάζονται 1.2 γραμμάρια.

Αν το σώμα δεν παίρνει όσο ασβέστιο του χρειάζεται, τα μεν παιδιά δεν αναπτύσσονται όσο πρέπει, οι δε ενήλικες παρουσιάζουν οστεοπόρωση και κατάγματα.

Τα επίπεδα του ασβεστίου στο αίμα, διατηρούνται εντός ορισμένων ορίων από ορμόνες όπως την παραθορμόνη, την καλσιτονίνη και την βιταμίνη D.

Για υγιή σκελετό δεν φτάνει μόνο η επαρκής λήψη ασβεστίου από τα φαγητά αλλά χρειάζεται και άσκηση (βάδισμα), διακοπή του καπνίσματος, μείωση του αλκοόλ και η επαρκής λήψη βιταμίνης D, όπως και μαγνησίου (Mg).

Χορήγηση συμπληρωματικού ασβεστίου χρειάζεται μόνο σε όσους δεν προσλαμβάνουν επαρκές ασβέστιο με την διατροφή τους και πάντα πρέπει να συγχορηγείται με βιταμίνη D (αν αυτή είναι μειωμένη στο αίμα) και ίσως και με Μαγνήσιο.

Υπ’ όψιν ότι το όφελος από την λήψη του ασβεστίου είναι προσωρινό και  εξαφανίζεται σε 2 περίπου χρόνια από την διακοπή του.

Δυο πρόσφατες μελέτες, μετα-αναλύσεις, από την Νέα Ζηλανδία που δημοσιεύτηκαν στο ιατρικό περιοδικό BMJ, αναφέρουν ότι η χορήγηση συμπληρωματικού ασβεστίου σε ανθρώπους άνω των 50 ετών, ωφελεί ελάχιστα στην οστική πυκνότητα (αυξάνοντας την μόνο κατά 1 ως 2%) και καθόλου στην μείωση των καταγμάτων, σε οποιοδήποτε σημείο του σκελετού τους.

http://www.bmj.com/content/351/bmj.h4183

http://www.bmj.com/content/351/bmj.h4580

Το Ασβέστιο, όπου χρειάζεται, χορηγείται σε διαιρεμένες δόσεις του 0.5 γραμμαρίου, κατά τη διάρκεια του φαγητού για να μειωθεί ο κίνδυνος παρενεργειών. Αν υπάρχει υποσιτισμός, ίσως καλύτερα αυτό να χορηγείται στην μορφή του tricalcium phosphate, για να ληφθεί και ο φώσφορος μαζί με το ασβέστιο.

Η Ευρωπαϊκή Εταιρία Εμμηνόπαυσης (ΕΜΑS) συνιστά (Οκτώβριος 2017) για τις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση ημερήσια λήψη 700 ως 1200 mg στοιχειώδους Ασβεστίου συνολικά. Προτιμότερο αυτό να λαμβάνεται από την διατροφή.

http://www.maturitas.org/article/S0378-5122(17)30953-2/fulltext

Το Μαγνήσιο υπάρχει  στο γάλα και γιαούρτι, στο αβοκάντο, στα ψάρια (π.χ. σκουμπρί), στους ξηρούς καρπούς (π.χ. αμύγδαλα) στο σουσάμι, στους κολοκυθόσπορους, στα πράσινα λαχανικά (π.χ. σπανάκι), στις μπανάνες, στην μαύρη σοκολάτα, στα όσπρια, στο καφέ ρύζι, στην κινόα, στα αποξηραμένα σύκα και αλλού.

Η χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου μπορεί να προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως δυσκοιλιότητα, πέτρες στα νεφρά, συμπτώματα από το γαστρεντερικό (όπως δυσπεψία) και καρδιαγγειακές βλάβες.

Μερικές μετα-αναλύσεις δείχνουν αύξηση, κατά 20% περίπου, των εμφραγμάτων στους άντρες, λόγω ταχείας αυξήσεως του ασβεστίου στο αίμα μετά τη λήψη του συμπληρώματος (επιδρά στην λειτουργία των αγγείων και στην πηκτικότητα του αίματος). Η ασφάλεια της χορήγησης του στις μεσήλικες γυναίκες δεν είναι γνωστή.

Σύμφωνα με μια μελέτη από τη Σουηδία, αν το συνολικά προσλαμβανόμενο ασβέστιο είναι είτε κάτω από 0.6 είτε πάνω από 1.4 γραμμάριο ανά ημέρα, αυξάνεται ο καρδιαγγειακός κίνδυνος (έμφραγμα και ίσως αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο).

 Η Αμερικανική Εταιρία Κλινικών Ενδοκρινολόγων (AACE) συνιστά χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου μόνο αν το ασβέστιο της διατροφής είναι λίγο και η δόση του συμπληρώματος θα είναι τόση ώστε μαζί με το διατροφικό ασβέστιο να μην ξεπερνούν το 1.2 γραμμάρια.

Όσον αφορά την βιταμίνη D, συνιστούν έλεγχο της στάθμης της στο αίμα και αν χρειάζεται η χορήγηση συμπληρωματικής βιταμίνης, η δόση της πρέπει να εξατομικεύεται. Η συνήθης ημερήσια δόση της είναι 600 ως 800 IU.

https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD-HealthProfessional/

Η βιταμίνη D συντίθεται στο δέρμα με την δράση της ηλιακής ακτινοβολίας, αλλά επιπλέον προσλαμβάνεται και μέσω της διατροφής, κυρίως από τα λιπαρά ψάρια και δευτερευόντως από τα μανιτάρια, το γάλα, τον κρόκο του αυγού και άλλα.

Η στάθμη της στο αίμα εκτιμάται με έλεγχο της 25(OH)D, ιδανικότερα τον χειμώνα.

Πέρα από την υγεία του σκελετού, αυτή χρησιμεύει στην αποτροπή καρκίνου, στον πολλαπλασιασμό των κυττάρων και αλλού.

Για να διευκρινισθούν όλα τα θέματα που αφορούν στην χορήγηση ασβεστίου χρειαζόμαστε νέες τυχαιοποιημένες καλά σχεδιασμένες προ-οπτικές μελέτες με μεγάλο αριθμό συμμετεχόντων, που θα ελέγχουν την αποτελεσματικότητα όπως και τις παρενέργειες των συμπληρωμάτων ασβεστίου και  της βιταμίνης D.

 Συμπέρασμα: Μέχρι να έχουμε τα αποτελέσματα από τις νέες μελέτες, χορηγούμε συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης D, μόνο αν δεν επαρκεί η λήψη τους από την διατροφή και μόνο στην ποσότητα που υπολείπεται μέχρι να φτάσουμε στην συνιστώμενη ημερήσια δόση τους (1.2 γραμμάριο ασβέστιο και  800 IU βιταμίνης D).

Συμπερασματικά:

Για την πρόληψη και θεραπεία της Οστεοπόρωσης

1) Ασκούμαστε κυρίως με βάδισμα,

2) Δίνουμε πολλά Γαλακτοκομικά στα παιδιά μέχρι την ηλικία των 20 ετών,

3) Βάζουμε στη διατροφή μας πολλά γαλακτοκομικά με καθόλου ή λίγα λιπαρά), πολλά ψάρια (ιδίως τα λιπαρά), αρκετούς ξηρούς καρπούς (άψητους και ανάλατους- ιδίως αμύγδαλα, ηλιόσπορους, κολοκυθόσπορους κλπ.), μπρόκολα (τον χειμώνα), μανιτάρια και αυγά (2-3 κρόκους την βδομάδα),

4) Αφήνουμε τον ήλιο να χαϊδεύει το δέρμα μας.

Για τη θεραπεία της Οστεοπόρωσης

1) Αν ο κίνδυνος για κατάγματα είναι ψηλός χορηγούνται και φάρμακα, όπως τα Διφωσφονικά,

2) Αν δεν επαρκεί η λήψη Ασβεστίου και Βιταμίνης D από την διατροφή, αυτά λαμβάνονται στη δόση που υπολείπεται μέχρι να φτάσουμε στην συνιστώμενη ημερήσια δόση τους που είναι μέχρι 1.2 γραμμάρια Ασβεστίου και  800 μονάδες βιταμίνης D.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/jcem/article/104/5/1595/5418884

http://www.ere.gr/assets/files/scientific/21_secured_COVER.pdf

https://link.springer.com/article/10.1007/s00198-014-2794-2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24114400

http://nof.org/files/nof/public/content/file/3244/upload/963.pdf

http://www.bmj.com/content/342/bmj.d2040

http://www.nature.com/bonekeyreports/2014/141008/bonekey201474/full/bonekey201474.html

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4384676/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25491763/

Ενημερώθηκε στις 27/6/2021

Η μυοκαρδίτιδα είναι φλεγμονή του μυός της καρδιάς από διάφορες αιτίες και συνήθως εμφανίζεται σε υγιή κατά τα λοιπά άτομα.

Αυτή μπορεί να εκδηλώνεται με ελάχιστα ή καθόλου συμπτώματα ή αντίθετα να εμφανιστεί με καταστροφική κλινική εικόνα και ίσως θάνατο από καρδιακή ανεπάρκεια ή αρρυθμία. Στην 3ετία, το 21% των περιστατικών μυοκαρδίτιδας εξελίσσεται σε διατατική μυοκαρδιοπάθεια.

Περίπου το 10% των αιφνιδίων θανάτων σε νέους οφείλεται σε μυοκαρδίτιδα.

Αυτή εμφανίζεται κυρίως σε άντρες (περίπου 70%) ιδίως κάτω 45 ετών.

Η μυοκαρδίτιδα παρουσιάζει πολλές προκλήσεις και δυσκολίες στον γιατρό, όπως στο να γίνει η διάγνωσή της, στην διευκρίνιση της αιτιολογίας της και επίσης στην θεραπεία της.

ΑΙΤΙΕΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ

Η μυοκαρδίτιδα μπορεί να οφείλεται σε πολλές αιτίες, όπως διάφορους μικροοργανισμούς, από τοξίνες (π.χ. αλκοόλ, ανθρακυκλίνες, κοκαΐνη, αμφεταμίνες), αντιδράσεις υπερευαισθησίας (π.χ. από φάρμακα όπως αντιβιοτικά, κλοζαπίνη ή από δάγκωμα φιδιού ή εντόμων) και από διάφορες γενικευμένες παθήσεις όπως αυτοάνοσες (π.χ. ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα), σαρκοείδωση, θυρεοτοξίκωση.

Όσον αφορά τα φάρμακα, οι Immune checkpoint inhibitors (ICI) που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία ορισμένων καρκίνων και τα εμβόλια mRNA για την Covid 19, μπορεί να προκαλέσουν επίσης μυοκαρδίτιδα.

Στους μικροοργανισμούς περιλαμβάνονται κυρίως οι ιοί, και λιγότερο συχνά άλλοι όπως βακτηρίδια (π.χ. σταφυλόκοκκος, βρουκέλα σαλμονέλα), σπειροχαίτες (π.χ. λεπτοσπείρωση), μύκητες, ρικέτσιες (π.χ. τύφος, από ψίλους, τσιμπούρια), πρωτόζωα (π.χ. τοξοπλάσμωση), παρασιτικά σκουλίκια (π.χ. εχινόκοκκος).

Στο σημερινό άρθρο θα αναφερθούμε στις ιογενείς μυοκαρδίτιδες, οι οποίες αποτελούν την συχνότερη αιτία μυοκαρδίτιδας στις ανεπτυγμένες χώρες.

ΑΙΤΙΕΣ ΙΟΓΕΝΟΥΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ

Η πραγματική συχνότητα της ιογενούς μυοκαρδίτιδας είναι άγνωστη. Ίσως στο 3% των συμπτωματικών ιογενών λοιμώξεων οι ιοί εγκαθίστανται στο μυοκάρδιο και προκαλούν μυοκαρδίτιδα.

Οι ιοί που ενοχοποιούνται είναι συνήθως o κορωνοϊός SARS-CoV-2 οι εντεροιοί, οι αδενοιοί, ο παρβοιός Β19, ο ιός της γρίπης, ο ιός της ηπατίτιδος C, ο ιός Epstein-Barr, ο ιός του έρπητα και άλλοι.

Στην πιο πάνω εικόνα φαίνονται οι ιοί που σχετίζονται με χρόνια φλεγμονώδης μυοκαρδιοπάθεια

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Η παθοφυσιολογία της είναι πολύπλοκη και δεν είναι πλήρως κατανοητή προς το παρόν.

Στην 1^η φάση (οξεία μυοκαρδίτιδα), διαρκείας λίγων ημερών (< 30), οι ιοί μέσω του αίματος είτε μολύνουν καρδιακά μυοκύτταρα και προκαλούν τον θάνατό τους, είτε/και μολύνουν το ενδοθήλιο των τριχοειδών αγγείων και των αρτηριολίων της καρδιάς. Το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού (αντισώματα και λευκοκύτταρα) αναλαμβάνουν δράση καταστρέφοντας τους ιούς και τα μολυσμένα μυοκύτταρα.

Στις περισσότερες περιπτώσεις η μυοκαρδίτιδα θεραπεύεται σε αυτό το στάδιο. Αν, σπάνια, υπάρξει μαζική καταστροφή μυοκυττάρων, θα έχουμε κεραυνοβόλο καρδιακή ανεπάρκεια.

Σε επόμενη, 2^η φάση διαρκείας μερικών εβδομάδων, την αυτοάνοση φάση, σε μερικούς ασθενείς δυστυχώς ο οργανισμός συνεχίζει να παράγει αντισώματα και να συγκεντρώνει λευκοκύτταρα (Τ- λεμφοκύτταρα) στο μυοκάρδιο παρά το ότι επιτεύχθηκε ο έλεγχος του πολλαπλασιασμού των ιών.

Επίσης μετά την καταστροφή της μεμβράνης των μυοκυττάρων ο οργανισμός εκλαμβάνει σαν ξένα, ορισμένα ενδοκυττάρια συστατικά τους, όπως την μυοσίνη και δημιουργεί αντισώματα εναντίον τους.

Στους περισσότερους η μυοκαρδίτιδα θεραπεύεται σε αυτό το στάδιο, οπότε ινώδης ιστός καταλαμβάνει το κενό των νεκρών μυοκυττάρων. Μερικοί όμως περίπου το 25%, ατυχώς, προχωρούν στην επόμενη φάση.

Στην 3η φάση, διαρκείας εβδομάδων, μηνών ή και ετών, δημιουργείται καρδιακή ανεπάρκεια. Αυτή γίνεται ή από παραμονή φλεγμονής και ονομάζεται χρόνια φλεγμονώδης μυοκαρδιοπάθεια χωρίς ιούς ή από παραμονή ιών και ονομάζεται χρόνια ιογενής μυοκαρδιοπάθεια, με ή χωρίς φλεγμονή.

Σε βάθος 3ετίας στο 21% των περιπτώσεων μυοκαρδίτιδας, διαστέλλονται οι κοιλίες της καρδιάς και μειώνεται η συσπαστικότητά τους μέσω νευρο-ορμονικών μηχανισμών και αιμοδυναμικών πιέσεων, δημιουργώντας διατατική μυοκαρδιοπάθεια.

ΙΣΤΟΡΙΚΟ – ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Στο ιστορικό συνήθως αναφέρεται να έχει προηγηθεί τον τελευταίο μήνα, πυρετός καταβολή, ή φαρυγγίτιδα ή αμυγδαλίτιδα ή λοίμωξη αναπνευστικού ή συμπτώματα ιογενούς γαστρεντερίτιδος.

Τα συμπτώματά της μπορεί να είναι πυρετός, πόνος στο θώρακα, ταχυκαρδία, δύσπνοια, εξάντληση, αίσθημα παλμών ή ακόμη και αιφνίδιος θάνατος από κοιλιακές αρρυθμίες ή κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Αν έχει προσβληθεί και το περικάρδιο από τον ιό, συνυπάρχει περικαρδίτιδα και θωρακικός πόνος. Συνήθως υπάρχει δύσπνοια στο 72%, πόνος στον θώρακα στο 32% και αρρυθμίες στο 18% των ασθενών.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ

Το σπουδαιότερο για την διάγνωση της μυοκαρδίτιδας, είναι να περάσει από την σκέψη του γιατρού, ότι μπορεί να υπάρχει μυοκαρδίτιδα.

Πρέπει να τονιστεί ότι μας λείπει η ειδική εξέταση που θα μας δώσει την διάγνωση με μεγάλη σιγουριά και ταυτόχρονα να είναι ακίνδυνη.

Σε υποψία μυοκαρδίτιδας πρέπει να γίνουν ορισμένες εξετάσεις:

α) Αίματος, όπως γενική αίματος, ΤΚΕ, CRP, τροπονίνη , εξετάσεις για αυτοάνοσες παθήσεις, έλεγχος αντισωμάτων κατά ιών, PCR (ελέγχει το γονιδίωμα του ιού) κλπ. Ίσως η σημαντικότερη, για τον αποκλεισμό μυοκαρδίτιδας, είναι η τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας.

Με την εξέταση της τροπονίνης υψηλής ευαισθησίας Ι ή Τ, μπορεί να ανιχνευθεί σχεδόν σε όλους τους ασθενείς η οξεία μυοκαρδίτιδα. Και οι δύο τροπονίνες είναι πρωτεϊνικά μόρια που βρίσκονται μόνο στα μυοκαρδιακά κύτταρα. Όταν τραυματιστούν τα μυϊκά κύτταρα της καρδιάς, οι τροπονίνες απελευθερώνονται στην κυκλοφορία και όσο μεγαλύτερος ο τραυματισμός-νέκρωση των μυοκυττάρων, τόσο πιο αυξημένες είναι οι τιμές τους στο αίμα.

[Σύμφωνα με μια μελέτη όταν τεθεί σαν όριο το 0.01 ng/ml για την τροπονίνη Τ, ανιχνεύεται το 100% των περιπτώσεων μυοκαρδίτιδας. Πρακτικά λοιπόν αν η τροπονίνη Τ είναι κάτω από αυτό το όριο, δεν είναι δυνατόν να υπάρχει μυοκαρδίτιδα. Σε άλλη μελέτη, βρέθηκε ότι οι 81 στους 100 που είχαν μυοκαρδίτιδα, παρουσίαζαν τροπονίνη ψηλότερη από 0.1 ng/ml.

Μια μελέτη έδειξε ότι ανιχνεύεται η ύπαρξη ιών στο αίμα, με PCR, ακόμη και φυσιολογικών παιδιών σε ποσοστό 8%, ενώ στο αίμα παιδιών με μυοκαρδίτιδα ανιχνεύθηκαν οι ιοί σε ποσοστό 43%]

β) Ηλεκτροκαρδιογράφημα, το οποίο παρουσιάζει αλλοιώσεις μη ειδικές στο 85% των περιπτώσεων.

γ) Υπερηχοκαρδιογράφημα. Σ’ αυτό ίσως φανεί τμηματική υποκινησία του μυοκαρδίου, πάχυνση στο τοίχωμα από την φλεγμονή, μείωση του κλάσματος εξωθήσεως, υγρό στο περικάρδιο κ.λ.π.

δ) Ακτινογραφία θώρακος.

ε) Καρδιακή τομογραφία μαγνητικού συντονισμού (c-MRI). Αυτή χρησιμεύει στην διάγνωση και παρακολούθηση της μυοκαρδίτιδας, όπως και στην καθοδήγηση της βιοψίας του καρδιακού μυός. Ανιχνεύει το οίδημα, την νέκρωση και την ίνωση στο μυοκάρδιο, παρουσιάζει όμως πολλά ψευδώς θετικά αποτελέσματα.

Δεξιά c-MRI με χρήση Γαδολινίου

ζ) Σε ενήλικες μπορεί να χρειαστεί ψηφιακή στεφανιογραφία, για τον αποκλεισμό οξέως στεφανιαίου συνδρόμου.

η) Να σημειωθεί ότι η τελεσίδικη διάγνωση της ιογενούς μυοκαρδίτιδας τίθεται μόνο με ενδομυοκαρδιακή βιοψία. Όμως λόγω της επικινδυνότητας της δεν χρησιμοποιείται συχνά. Αυτή διενεργείται κυρίως σε βαρειά καρδιακή ανεπάρκεια είτε προσφάτου ενάρξεως, είτε μη ανταποκρινόμενη στην θεραπεία. Επίσης σε συνύπαρξη σοβαρών κοιλιακών αρρυθμιών ή κολποκοιλιακού αποκλεισμού.

Αυτή δυστυχώς παρουσιάζει πολλά ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Αν όμως ανιχνευθεί ιός στο μυοκάρδιο, είμαστε σίγουροι για την διάγνωση και την αιτία της μυοκαρδίτιδας.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι περισσότεροι ασθενείς με οξεία μυοκαρδίτιδα χρειάζονται συμπτωματική θεραπεία, ξεκούραση και αποχή από έντονη φυσική δραστηριότητα για 6 μήνες τουλάχιστον.

Θα επιτραπεί η πλήρης δραστηριότητα αφού διενεργηθούν και βρεθούν φυσιολογικά υπερηχοκαρδιογράφημα, 24ωρο ΗΚΓφημα (Holter) και δοκιμασία κοπώσεως, στο τέλος του 6μήνου.

Αν υπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως, θα χορηγηθεί η κλασική θεραπεία της.

Σε ασθενείς με μυοκαρδίτιδα και φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως, ίσως βοηθούν  οι β αναστολείς και αναστολείς του συστήματος ρενίνης – αγγειοτενσίνης – αλδοστερόνης.

Σε ύπαρξη αρρυθμίας θα δοθεί η αντίστοιχη θεραπεία γι’ αυτήν.

Όταν γίνει γνωστή η μυοκαρδίτιδα, ήδη έχουν περάσει μέρες ως εβδομάδες από την ίωση και έτσι τα αντι-ιικά φάρμακα δεν έχουν αποτέλεσμα. (Στην περίπτωση της χρονίας ιογενούς μυοκαρδιοπάθειας ίσως αυτά έχουν θέση)

Αν περάσουν 6 μήνες συμπτωματικής μυοκαρδίτιδας και υπάρχει φλεγμονή στο μυοκάρδιο, χωρίς όμως ανεύρεση ιού, χορηγείται ανοσοκαταστολή με κορτιζόνη και αζαθιοπρίνη.

Ακόμη διερευνάται η χρησιμότητα της Ιντερφερόνης, της γ-σφαιρίνης και της κορτιζόνης. Η γ-σφαιρίνη πιθανόν να είναι χρήσιμη σε παιδιά που βρέθηκε ιός στο αίμα ή τα κόπρανά τους με την εξέταση PCR.

Σε βαρειά καρδιακή ανεπάρκεια ίσως χρειαστεί ενδοαορτική αντλία ή άλλες συσκευές μηχανικής υποστήριξης της καρδιάς και σαν τελική θεραπεία της είναι η μεταμόσχευση καρδιάς.

Αυτά γνωρίζουμε σήμερα για την ιογενή μυοκαρδίτιδα. Ευελπιστούμε ότι σε λίγα χρόνια θα ξέρουμε περισσότερα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• https://www.nature.com/articles/s41569-020-00435
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7673642/
• Circulation 2014; 129: 115-128 Diagnosis and Treatment of Myocarditis in Children in the Current Era Charles E. Canter, MD; Kathleen P Simpson, MD.
• EHJ 2013, 3 July 2636-2648, Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.