Οι αυτοάνοσες παθήσεις προκαλούνται από βλάβη οργάνων ή ιστών ή κυττάρων λόγω δυσλειτουργίας του ανοσοποιητικού μας συστήματος, που δυστυχώς εκλαμβάνει σαν ξένες ορισμένες πρωτεΐνες του σώματος μας και επιτίθεται εναντίον τους.

>> Οι αυτοάνοσες παθήσεις οφείλονται σε γονιδιακές μεταλλάξεις ή/και σε επιγενετικές (περιβαλλοντικές) αιτίες. (Δες στο τέλος)

Οι επιγενετικές αιτίες μπορεί να είναι μια λοίμωξη από ιό ή μικρόβιο, ορισμένα χημικά στη διατροφή ή στον εισπνεόμενο αέρα, ορισμένα φάρμακα, αλλαγές στο μικροβίωμα του εντέρου (λόγω της σύγχρονης υγιεινής διαβίωσης), ένα οξειδωτικό stress κλπ.

Το τελικό αποτέλεσμα είναι ότι ορισμένα από τα Τ   λεμφοκύτταρα μας ή/και ορισμένα από τα Β λεμφοκύτταρα μας στρέφονται εναντίον του οργανισμού μας. Τα Β λεμφοκύτταρα προκαλούν αυτοάνοσες παθήσεις μέσω των αυτο-αντισωμάτων που παράγουν (αφού μετατραπούν σε πλασματοκύτταρα). (Δες στο τέλος)

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΞΟΥΔΕΤΕΡΩΣΗ ΟΣΩΝ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΩΝ ΣΤΡΕΦΟΝΤΑΙ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ

Το ανοσοποιητικό μας σύστημα καταστρέφει διάφορους εισβολείς (μικροοργανισμούς, ουσίες κλπ.) που μπαίνουν στο σώμα μας και επιπλέον διατηρεί μνήμη για την περίπτωση επόμενης εισβολής του ιδίου μικροοργανισμού.

Όμως για να μην καταστρέφει και τις δικές μας πρωτεΐνες, όσα λεμφοκύτταρα στρέφονται εναντίον μας εξουδετερώνονται.

Η ικανότητα του ανοσοποιητικού συστήματος να διαχωρίζει μεταξύ των ξένων και των δικών μας πρωτεϊνών και να ΜΗ θεωρεί σαν ξένες και να ανέχεται τις δικές μας πρωτεΐνες ονομάζεται ανοσολογική ανοχή (Immune tolerance).

Τα Τ και Β λεμφοκύτταρα έχουν εκατομμύρια διαφορετικούς υποδοχείς (TCR τα Τ / BCR τα Β) που δημιουργούνται με τυχαίο τρόπο (με τυχαίο ανασυνδυασμό γονιδίων ή V(D)J recombination) στο θύμο αδένα τα Τ, στο μυελό των οστών τα Β.

Αυτό συμβαίνει για να μπορούν να αναγνωρίζουν  όλες τις μελλοντικές απειλές από ξένες πρωτεΐνες εισβολέων στο σώμα μας. Όμως αναπόφευκτα, λόγω του τυχαίου τρόπου δημιουργίας τους, δυστυχώς πολλοί από τους υποδοχείς των Β και Τ λεμφοκυττάρων, στρέφονται και εναντίον δικών μας πρωτεϊνών.

Έτσι η φύση, ο Θεός, έπρεπε να εξουδετερώσουν αυτά τα Β και Τ λεμφοκύτταρα που οι υποδοχείς τους στρέφονται εναντίον μας.

Αυτό γίνεται σε πρώτη φάση στο θύμο αδένα για τα Τ και στο μυελό των οστών για τα Β λεμφοκύτταρα και λέγεται κεντρική ανοσολογική ανοχή (central tolerance), δηλαδή στην ουσία γίνεται ¨εξουδετέρωση¨ όσων λεμφοκυττάρων στρέφονται εναντίον μας.

Αργότερα στους λεμφαδένες και στον σπλήνα, γίνεται δεύτερη “εξουδετέρωση” (peripheral tolerance) όσων λεμφοκυττάρων στρέφονται εναντίον μας και ξέφυγαν από την πρώτη “εξουδετέρωση”. (Λεπτομέρειες υπάρχουν στο τέλος)

>> Ανάλογα με τα κύτταρα που προσβάλλονται δημιουργούνται περίπου 100 διαφορετικές αυτοάνοσες παθήσεις και η προσβολή μπορεί να αφορά ένα όργανο (π.χ. θυρεοειδίτιδα του Hashimoto, Διαβήτης τύπου 1, Λεύκη κλπ.) ή πολλά όργανα (π.χ. Ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικός Ερυθηματώδης λύκος κλπ.).

>> Σε πολλές από τις αυτοάνοσες παθήσεις προκαλείται και βλάβη στην καρδιά ή/και τα αγγεία. Η βλάβη μπορεί να είναι επιτάχυνση της αθηρωμάτωσης, καρδιακή ανεπάρκεια από βλάβη του μυ, περικαρδίτιδα, βλάβη βαλβίδων (π.χ. ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας), αρρυθμίες, διαταραχές αγωγής του ηλεκτρισμού, πνευμονική αρτηριακή υπέρταση κλπ.

ΟΙ ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Περίπου το 6% του πληθυσμού και περισσότερο οι γυναίκες (5:1 συγκριτικά με τους άντρες), έχει κάποια αυτοάνοση πάθηση που συνήθως ξεκινά στην ενήλικη ζωή.

Μερικές από τις γνωστότερες αυτοάνοσες παθήσεις είναι ο υποθυρεοειδισμός από Θυρεοειδίτιδα του Hashimoto, ο υπερθυρεοειδισμός (από νόσο του Graves), ο Σ. Διαβήτης τύπου Ι, η Ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο Ερυθηματώδης λύκος, η Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα, η Σκληροδερμία (Συστηματική Σκλήρυνση) , η Δερματομυοσίτιδα, το σύνδρομο Sjögren, η νόσος του Addison κλπ.

Μερικές ακόμη αυτοάνοσες παθήσεις είναι, η κοιλιοκάκη, η ελκώδης κολίτιδα, η κακοήθης αναιμία, η απλαστική αναιμία, η λεύκη, η ψωρίαση, η μυασθένεια Gravis, η πολλαπλή σκλήρυνση (MS ή Σκλήρυνση κατά Πλάκας) που προσβάλλει το κεντρικό νευρικό σύστημα, η πέμφιγα, και άλλες περίπου 100 αυτοάνοσες παθήσεις.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΙΣ ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Τα συμπτώματα ποικίλουν ανάλογα με την πάθηση, όμως μπορεί να υπάρχουν: Δεκατική πυρετική κίνηση, εξάντληση, πόνοι σε μυς ή/και σε αρθρώσεις, εξάνθημα κλπ. Τα συμπτώματα μπορεί να υποχωρούν και να ξαναεμφανίζονται κατά περιόδους.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΟΡΙΣΜΕΝΕΣ ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Η Ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι η συχνότερη χρόνια φλεγμονώδης πολυαρθρίτιδα και εμφανίζεται περίπου στο 1% των ενηλίκων, κυρίως στις γυναίκες (σε αναλογία 3:1 με τους άνδρες), κυρίως μεταξύ 20 και 50 χρονών.

Αυτή είναι συμμετρική πολυαρθρίτιδα μικρών και μεγάλων αρθρώσεων που παρουσιάζει καταστροφή των οστών της άρθρωσης και υπερπλασία της αρθρικής μεμβράνης.

Οι καρδιακές εκδηλώσεις της μπορεί να είναι περικαρδίτιδα (40%), μυοκαρδίτιδα, αυξημένη πιθανότητα στεφανιαίας νόσου (περίπου 50%), καρδιακής ανεπάρκειας, ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας, κολπικών αρρυθμιών κλπ.

ΑΓΓΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΙΤΙΔΑ (ΑΓΚΥΛΩΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ)

Η Αγκυλοποιητική Σπονδυλαρθρίτιδα είναι χρόνια συστηματική φλεγμονή των συνδέσμων της σπονδυλικής στήλης, των ιερολαγονίων αρθρώσεων και άλλων περιφερικών αρθρώσεων (συνήθως δεν είναι αμφοτερόπλευρες), εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 200 ενήλικες (με ίδια συχνότητα σε άντρες και γυναίκες).

Οι καρδιακές επιπλοκές της αφορούν φλεγμονή στην αορτή, ανεπάρκεια αορτικής (και μιτροειδούς) βαλβίδας, διαταραχές στη μετάδοση του ηλεκτρισμού κυρίως στον κολποκοιλιακό κόμβο, βλάβη στο μυ της καρδιάς κλπ.

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ

Ο Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος είναι χρόνια φλεγμονώδης νόσος πολλών συστημάτων του σώματος που εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 2.000 ενήλικες, κυρίως στις γυναίκες (σε αναλογία 9:1 με τους άνδρες). Μπορεί να προκαλέσει βλάβη σε πολλά όργανα, όπως στις αρθρώσεις, στα νεφρά, στο νευρικό σύστημα (κεντρικό και περιφερικό), εξάνθημα κλπ.

Επίσης μπορεί να προκαλέσει δευτεροπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο με θρομβώσεις, αυτόματες αποβολές κλπ.

Οι καρδιακές εκδηλώσεις του μπορεί να είναι περικαρδίτιδα (50%), ενδοκαρδίτιδα Libman-Sacks και βαλβιδικές ανωμαλίες (50%), μυοκαρδίτιδα, διπλάσια πιθανότητα στεφανιαίας νόσου, αυξημένη πιθανότητα καρδιακής ανεπάρκειας, κολπικών αρρυθμιών, π.χ. φλεβοκομβική ταχυκαρδία, διαταραχές αγωγής, συχνά ήπια πνευμονική αρτηριακή υπέρταση κλπ.

ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΑ (ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ)

Το διάχυτο Σκληρόδερμα είναι σπάνια αυτοάνοση πάθηση που προκαλεί εναπόθεση κολλαγόνου (από τους ινοβλάστες) στο δέρμα και τα εσωτερικά όργανα (καρδιά, νεφρά, πνεύμονες, γαστρεντερικό κλπ.) και επιπλέον βλάβη των μικρών αρτηριών.

Αυτή εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 5.000 ενήλικες (νέα εμφάνιση 150 περίπου άνθρωποι ανά έτος στην Ελλάδα), κυρίως σε γυναίκες (σε αναλογία περίπου 4 προς 1 με τους άνδρες). Η έναρξη της συνήθως γίνεται σε ηλικία 30 ως 65 ετών.

Από πλευράς καρδιάς συνήθως υπάρχει υγρό στο περικάρδιο, ίνωση στην καρδιά με επακόλουθο καρδιακή ανεπάρκεια, διαταραχές αγωγής ηλεκτρισμού, έκτακτες κοιλιακές συστολές, βλάβη των αρτηριολίων στην καρδιά με συνέπεια καρδιακή ανεπάρκεια και στα πνευμονικά αρτηριόλια με συνέπεια πνευμονική αρτηριακή υπέρταση.

Επιπλέον συνήθως συνυπάρχει το φαινόμενο Raynaud’s στα χέρια (και πόδια) από σπασμό των αρτηριολίων λόγω κρύου και από άγχος.

[Σε ανεξήγητη δύσπνοια (μετά από μη επεμβατικές εξετάσεις, π.χ. υπερηχοκαρδιογράφημα, καρδιακή μαγνητική τομογραφία,  BNP/NT-proBNP), συνιστάται δεξιός καθετηριασμός (RHC) για αποκλεισμό πνευμονικής υπέρτασης]

https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929

Η ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΣΗ ΜΕ ΠΟΛΥΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ (WEGENER)

Η κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (GPA) είναι μια σπάνια αυτοάνοση πάθηση όπου το ανοσοποιητικό επιτίθεται και προκαλεί βλάβη στο ενδοθήλιο των μικρών αγγείων σε όλο το σώμα. (Αυτή λεγόταν αγγειίτιδα Wegener)

Η κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα παρατηρείται περίπου σε 1 ανά 5.000 ανθρώπους και εμφανίζεται ιδίως σε ηλικίες 35 ως 65 ετών, με ίδια συχνότητα σε άντρες και γυναίκες.

Το αποτέλεσμα είναι ότι μειώνεται η αιμάτωση σχεδόν σε όλα τα όργανα (και εμφανίζονται νεκρωτικές κοκκιωματώδεις μάζες) με συχνότερη εντόπιση τους πνεύμονες, το ανώτερο αναπνευστικό και τα νεφρά. (Επιπλέον μπορεί να εμφανιστεί θρομβοεμβολική νόσος)

Τα συμπτώματα εξαρτώνται από τα όργανα που έχουν προσβληθεί και είναι συνηθέστερα βήχας, δύσπνοια, ρινική συμφόρηση, πυρετική κίνηση, εξάντληση και απώλεια βάρους.

Τα αυτοαντισώματα που ανιχνεύονται είναι συνηθέστερα τα ANCA (anti neutrophil cytoplasmic antibodies ή αντιουδετεροφιλικά κυτοπλασματικά αντισώματα), όμως συνήθως χρειάζεται βιοψία σε κοκκιωματώδεις μάζες για να μπει η διάγνωση της.

Η σύγχρονη θεραπεία για την ελαφρά νόσο είναι η Μethotrexate + Κορτιζόνη και για την βαρειά νόσο είναι η Rituximab* + Κορτιζόνη. Επίσης για τη βαρειά νόσο έχει εγκριθεί το Avacopan – Tanveos (αποκλειστής του υποδοχέα του συμπληρώματος C5a).

Το Rituximab* (MabThera) είναι μονοκλωνικό αντίσωμα κατά των Β λεμφοκυττάρων (anti-CD20 antibody)

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΟΥΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

Η θεραπεία, πέρα από τις υγιεινο-διαιτητικές αλλαγές, γίνεται με αντιρευματικά φάρμακα που τροποποιούν τη νόσο (disease-modifying antirheumatic drugs ή DMARDs) και εξαρτάται κυρίως από τη βαρύτητα της πάθησης και από διάφορους παράγοντες του ασθενούς.

[Η βιταμίνη D (2000 IU/μέρα) σε ανθρώπους μεγαλύτερους των 50-55 ετών, ίσως μειώνει τη μελλοντική εμφάνιση αρκετών αυτοάνοσων παθήσεων κατά 22%, μετά από 5 χρόνια χορήγησης. (Δρα σε κύτταρα της εγγενούς και επίκτητης ανοσίας, με τελικό αποτέλεσμα τη μείωση φλεγμονωδών κυτταροκινών και αυτοαντισωμάτων)

https://www.bmj.com/content/376/bmj-2021-066452]

>>>> Η αρχική θεραπεία ξεκινά με φάρμακα που μειώνουν τη δράση του ανοσοποιητικού συνολικά (csDMARDs): Αρχίζουμε με Μethotrexate  και αν αυτή αντενδείκνυται μπορεί να χορηγηθεί Leflunomide ή Sulfasalazine (ή Hydroxychloroquine σε ελαφρά νόσο ή σε επάνοδο της), με ή χωρίς Κορτιζόνη (για λίγο, μέχρι να δράσουν τα υπόλοιπα).

[Αν δεν είναι ικανοποιητικό το αποτέλεσμα ίσως μπορεί να χορηγηθεί συνδυασμός methotrexate + sulfasalazine + hydroxychloroquine]

>>> Αν σε 3-6 μήνες δεν υπάρχει αποτέλεσμα με 2 τουλάχιστον από τα csDMARDs, μαζί με τη Methotrexate  προσθέτουμε tsDMARDs όπως αναστολείς Κινάσης (JAK inhibitors)* ή προσθέτουμε βιολογικά bDMARDs, και ιδίως τους αναστολείς TNF** (π.χ. η Tofacitinib αυξάνει τους καρκίνους και τα καρδιαγγειακά επεισόδια συγκριτικά με τους αναστολείς TNF).

[*Οι tsDMARDs JAK inhibitors είναι η Upadacitinib (Rinvoq), η Baricitinib (Olumiant), η Tofacitinib (Xeljanz), η Filgotinib (Jyseleca).

**Οι TNF inhibitors είναι μονοκλωνικά αντισώματα π.χ. η Infliximab (Remicade), η Adalimumab (Humira), η Certolizumab (Cimzia), η Golimumab (Simponi) ή η πρωτεΐνη (circulating receptor fusion protein) Etanercept (Enbrel)]

>> Σε βαρειά νόσο (αν δεν υπάρχει ικανοποιητικό αποτέλεσμα από τα προηγούμενα), μπορεί επίσης να χορηγηθεί Rituximab (MabThera) (μονοκλωνικό αντίσωμα κατά των Β λεμφοκυττάρων, anti-CD20 antibody) μαζί με Methotrexate.

Σε βαρειά νόσο (αν δεν υπάρχει ικανοποιητικό αποτέλεσμα από τα προηγούμενα) μπορεί να χορηγηθεί αναστολέας της Ιντερλευκίνης 6 όπως η Sarilumab (Kevzara) (ή η Tocilizumab / RoActemra) μαζί με Methotrexate.

Σε βαρειά νόσο μπορεί επίσης να χορηγηθεί Abatacept  (Orencia) (αποκλείει τη δράση των Τ λεμφοκυττάρων, T cell costimulatory inhibitor) μαζί με Methotrexate.

Το Anakinra  (Κineret) (αποκλειστής της Ιντελευκίνης 1) μπορεί να χορηγηθεί στα πλαίσια ιατρικής μελέτης.

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΩΝ ΑΥΤΟΑΝΟΣΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΣΤΕΡΑ

Οι αυτοάνοσες παθήσεις ξεκινούν να δημιουργούνται λόγω του ότι συνυπάρχουν ταυτόχρονα η πρωτεΐνη στόχος (λέγεται αυτοαντιγόνο) και μια προδιάθεση του ανοσοποιητικού συστήματος να στραφεί εναντίον των δικών του πρωτεϊνών.

>> Οι αυτοάνοσες παθήσεις οφείλονται σε γονιδιακές παραλλαγές – μεταλλάξεις ή/και σε επιγενετικές (περιβαλλοντικές) αιτίες.

> Οι γονιδιακές μεταλλάξεις μπορεί να συμβούν στα Τ και Β λεμφοκύτταρα μας ή σε γονίδιο αντιγόνου ιστοσυμβατότητας** (HLA ή MHC) ή σε γονίδιο της πρωτεΐνης autoimmune regulator*** ή σε γονίδιο κυτταροκίνης (ή υποδοχέα κυτταροκίνης) ή σε γονίδιο που κάνει μια παραγόμενη πρωτεΐνη να μοιάζει με ξένη]

> Οι επιγενετικές αιτίες μπορεί να είναι μια λοίμωξη από ιό ή μικρόβιο, ορισμένα χημικά στη διατροφή ή στον εισπνεόμενο αέρα, ορισμένα φάρμακα, αλλαγές στο μικροβίωμα του εντέρου (λόγω της σύγχρονης υγιεινής διαβίωσης), ένα οξειδωτικού stress κλπ.

>>> 1) Από πλευράς του ανοσοποιητικού συστήματος οι αυτοάνοσες παθήσεις δημιουργούνται λόγω του ότι:

α) Σταματά η κεντρική και η περιφερική αναγνώριση – ανοχή (tolerance) και εξουδετέρωση  των  λεμφοκυτάρων Τ και Β που οι υποδοχείς τους στρέφονται εναντίον των δικών μας πρωτεϊνών.

[Τα Τ και Β λεμφοκύτταρα έχουν εκατομμύρια διαφορετικούς υποδοχείς (TCR τα Τ, BCR τα Β) που δημιουργούνται με τυχαίο τρόπο (με τυχαίο ανασυνδυασμό γονιδίων ή V(D)J recombination) στο θύμο αδένα τα Τ, στο μυελό των οστών τα Β.

Αυτό συμβαίνει για να μπορούν να αναγνωρίζουν  όλες τις μελλοντικές απειλές από ξένες πρωτεΐνες εισβολέων στο σώμα μας. Όμως αναπόφευκτα, λόγω του τυχαίου τρόπου δημιουργίας τους, δυστυχώς μερικοί από τους υποδοχείς των Β ή Τ λεμφοκυττάρων, στρέφονται και εναντίον δικών μας πρωτεϊνών.

Έτσι η φύση, ο Θεός, έπρεπε να εξουδετερώσουν αυτά τα Β και Τ λεμφοκύτταρα που οι υποδοχείς τους στρέφονται και εναντίον δικών μας  πρωτεϊνών.

Η ικανότητα του ανοσοποιητικού συστήματος να ΜΗ θεωρεί σαν ξένες και να μην αντιδρά, να ανέχεται τις δικές μας πρωτεΐνες ονομάζεται ανοσολογική ανοχή (immunological tolerance).

Αυτό γίνεται αρχικά στο στο θύμο αδένα για τα Τ και στο μυελό των οστών για τα Β λεμφοκύτταρα και λέγεται κεντρική ανοσολογική ανοχή (central tolerance) δηλαδή αναγνώριση και εξουδετέρωση των λεμφοκυττάρων που οι υποδοχείς τους στρέφονται και εναντίον των δικών μας  πρωτεϊνών.

Αργότερα γίνεται στους λεμφαδένες και στο σπλήνα για όσα λεμφοκύτταρα ξεφύγουν και λέγεται  περιφερική ανοσολογική ανοχή (peripheral tolerance), δηλαδή περιφερική αναγνώριση και εξουδετέρωση των λεμφοκυττάρων που οι υποδοχείς τους στρέφονται και εναντίον των δικών μας  πρωτεϊνών.

Υπ’ όψιν ότι υπάρχουν πολλά σημεία ελέγχου της ανοσολογικής ανοχής (self-tolerance checkpoints) τόσο κεντρικά όσο και περιφερικά.]

i) Η κεντρική αναγνώριση και εξουδετέρωση (central tolerance) συμβαίνει στο θύμο αδένα για τα Τ λεμφοκύτταρα [με τη βοήθεια και της πρωτεΐνης autoimmune regulator*** (AIRE), και του άξονα RANK/RANKL] και στο μυελό των οστών για τα Β λεμφοκύτταρα.

[Ο άξονας RANK/RANKL δρα μέσω των μυελωδών επιθηλιακών κυττάρων του θύμου αδένα (mTECs)]

>> Έτσι όσα ανώριμα Τ λεμφοκύτταρα βρεθούν ότι ενώνονται ΙΣΧΥΡΑ στις πρωτεΐνες του σώματος μας που εμφανίζονται στις πρωτεΐνες MHC Ι και MHC ΙΙ** στην επιφάνεια των επιθηλιακών (mTECs), των δενδριτικών κυττάρων και των Β λεμφοκυττάρων του θύμου, καταστρέφονται ώστε να μην μπουν στην κυκλοφορία (negative selection).

>> Με παρόμοιο μηχανισμό καταστρέφονται και όσα ανώριμα Β λεμφοκύτταρα βρεθούν ότι ενώνονται ΙΣΧΥΡΑ στις πρωτεΐνες του σώματος μας που εμφανίζονται στα MHC Ι και MHC ΙΙ** δενδριτικών κυττάρων στο μυελό των οστών.

Αν βρεθεί ότι ο υποδοχέας των Β λεμφοκυττάρων, BCR, συνδέεται με πρωτεΐνες του σώματος μας (αυτοαντιγόνα) στο μυελό των οστών, θα υποστεί θάνατο ή θα γίνει αλλαγή του υποδοχέα με κόψιμο, αναδιάταξη και ράψιμο των γονιδίων του (V(D)J recombination).

ii) Η περιφερική αναγνώριση και εξουδετέρωση (peripheral tolerance) γίνεται στους λεμφαδένες, τον σπλήνα και τοπικά σε άλλους ιστούς, για όσα λεμφοκύτταρα ξέφυγαν από την κεντρική εξουδετέρωση.

Αυτή γίνεται είτε με άμεση απενεργοποίηση ή θάνατο (clonal deletion) τους είτε από τα ρυθμιστικά – ανοσοκατασταλτικά λεμφοκύτταρα Tregs και Bregs (επίσης από ανασταλτικές Κυτταροκίνες, από κύτταρα της εγγενούς ανοσίας κλπ.)

Επιπλέον όσα Β λεμφοκύτταρα δεν δεχθούν διεγερτικά σήματα από T_FH λεμφοκύτταρα υφίστανται θάνατο. (Όσα από τα T_FH λεμφοκύτταρα ενώνονταν ισχυρά με δικά μας αντιγόνα εξαλείφθηκαν κεντρικά στο θύμο αδένα).

[Τα Tregs (Regulatory T) είναι υποπληθυσμός των Τ λεμφοκυττάρων που δημιουργείται στο θύμο αδένα και τα Bregs (Regulatory B), δημιουργούνται στον μυελό των οστών  και εκκρίνουν μεταξύ άλλων ανοσοκατασταλτικών ουσιών, και Ιντερλευκίνη 10 (B10 Bregs).

Τα  Tregs και τα  Bregs καταστέλλουν το ανοσοποιητικό σύστημα όταν έχει εξοντωθεί ο εισβολέας και επιπλέον βοηθούν στην πρόληψη αυτοάνοσων παθήσεων.

Η λειτουργία των Tregs είναι κυρίως να μειώνουν τον πολλαπλασιασμό, την ενεργοποίηση και την παραγωγή κυτταροκινών των CD4+ T και CD8+ T λεμφοκυττάρων.

Αυτό γίνεται από τον πυρηνικό παράγοντα αντιγραφής FoxP3 που περιέχουν, κυρίως μέσω της παραγωγής Ιντερλευκίνης 10 (IL 10) και του παράγοντα TGF-β.

>> Όταν υπολειτουργούν/δυσλειτουργούν τα Tregs και τα Bregs, δεν μειώνονται τα Τ λεμφοκύτταρα (CD4+ και CD8+) και τα Β λεμφοκύτταρα αντίστοιχα, που στρέφονται εναντίον του σώματος, οπότε εμφανίζονται αυτοάνοσες παθήσεις.

(Αντίθετα όταν αυτά υπερλειτουργούν ευνοείται η δημιουργία καρκίνου, λόγω μείωσης της κατασταλτικής δράσης του ανοσοποιητικού απέναντι στα καρκινικά κύτταρα.)]

β) Λόγω μεταλλάξεων σε Τ και Β λεμφοκύτταρα μας, κατά τη διαδικασία της κλωνοποίησης τους, που αυξάνονται με την πάροδο της ηλικίας.

>>> 2) Όμως μπορεί και οι δικές μας πρωτεΐνες να τροποποιηθούν:

α) είτε λόγω μετάλλαξης σε γονίδιο που κάνει την παραγόμενη πρωτεΐνη να μοιάζει με ξένη.

β) είτε λόγω φλεγμονής, ή οξειδωτικού stress ή λόγω λοίμωξης από μικρόβιο**** ή από ιό***** (π.χ. από τον ιό Coxsackie), οπότε τα κύτταρα μας αρχίζουν να εκκρίνουν φλεγμονώδεις ουσίες (κυτταροκίνες, Ιντερφερόνες) που προσελκύουν το ανοσοποιητικό μας σύστημα να τα εκλάβει σαν ξένα και να επιτεθεί εναντίον τους.

Επίσης σε λοίμωξη ή τραύμα π.χ. στον οφθαλμό, απελευθερώνονται κρυμμένες πρωτεΐνες οπότε το ανοσοποιητικό στρέφεται εναντίον τους.

[**Τα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας (Human Leucocyte Antigen ή HLA) λέγονται και σύμπλεγμα μείζονος ιστοσυμβατότητας (major histocombatibility complex ή MHC), είναι γλυκοπρωτεΐνες στην επιφάνεια των κυττάρων μας και είναι τα “σημάδια” ότι τα κύτταρα είναι δικά μας.

Οι πρωτεΐνες MHC είναι απαραίτητες για να διαχωρίζει το αμυντικό μας σύστημα, ποια μόρια – αντιγόνα είναι δικά μας (αυτοαντιγόνα) και πια είναι ξένα ή αν τα κύτταρα είναι φυσιολογικά ή μολυσμένα π.χ. από ιό, βακτήριο.

Επίσης σε περίπτωση μεταμόσχευσης οργάνου το αμυντικό σύστημα απορρίπτει το μόσχευμα, αν αυτό δεν έχει ίδια MHC ή HLA με του λήπτη

***Η πρωτεΐνη autoimmune regulator παρουσιάζει τις φυσιολογικές πρωτεΐνες του σώματος μας στα επιθηλιακά κύτταρα του θύμου αδένα (mTEC), έτσι ώστε όσα Τ λεμφοκύτταρα συνδεθούν ισχυρά με αυτές καταστρέφονται

****Παράδειγμα λοίμωξης από μικρόβιο είναι η λοίμωξη από Στρεπτόκοκκο στην παιδική ηλικία που προκαλεί προοδευτικά επιδεινούμενη Ρευματική βλάβη σε καρδιακές βαλβίδες.

Το ανοσοποιητικό σύστημα που στρέφεται κατά πρωτεϊνών του Στρεπτόκοκκου, στρέφεται και κατά της Μυοσίνης των καρδιακών βαλβίδων που μοιάζει με τις πρωτεΐνες του Στρεπτόκοκκου (molecular mimicry, cross-reactivity)

*****Παράδειγμα λοίμωξης από τον ιό Coxsackie Β είναι η πιθανή πρόκληση Σ. Διαβήτη τύπου 1.]

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S000293431500443X

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1568997221002007

https://ard.bmj.com/content/79/6/685

https://www.nature.com/articles/s41375-021-01231-3

https://www.pnas.org/content/116/18/9014

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2021.592914/full

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2021.731947/full

https://www.mdpi.com/1422-0067/21/23/9067/htm#

https://www.nature.com/articles/d42859-021-00026-x

https://www.nature.com/articles/nri.2017.19

https://www.nature.com/articles/nri.2016.9

https://www.revespcardiol.org/en-cardiovascular-disorders-rheumatic-disease-articulo-S1885585711004014

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/imm.12831

https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/2021-ACR-Guideline-for-Treatment-Rheumatoid-Arthritis-Early-View.pdf

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2020.623265/full

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2021.766698/full

https://www.mdpi.com/2073-4409/10/5/1190/htm

https://www.nice.org.uk/guidance/ng100/chapter/Recommendations

Ενημερώθηκε στις 8/9/2020

Η φυσιολογική αορτική βαλβίδα έχει τρία φύλλα-γλωχίνες. Μερικά όμως παιδιά, κυρίως αγόρια, γεννιούνται με δύο γλωχίνες στην αορτική βαλβίδα, λόγω ανωμαλίας του συνδετικού ιστού που προκαλεί συγκόλληση των δυο από τις τρεις γλωχίνες, στην αρχή της κυήσεως.

Αυτή η ανωμαλία ονομάζεται διγλώχιν αορτική βαλβίδα (Δ.Α.Β.) (Bicuspid Aortic Valve ή BAV) και είναι η συχνότερη συγγενής (εκ γενετής) καρδιακή ανωμαλία (περίπου 1:100 γεννήσεις).

Οι συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες υπάρχουν κατά την γέννηση του νεογνού και αφορούν την λάθος κατασκευή της καρδιάς ή των μεγάλων αγγείων κοντά στην καρδιά, λόγω μη ομαλής δημιουργίας τους στην αρχή της κυήσεως, εξ’ αιτίας κληρονομικών ή/και περιβαλλοντικών αιτίων.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΟΡΤΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ

Η καρδιακές βαλβίδες, τέσσερις στον αριθμό, είναι μηχανισμοί που επιτρέπουν την ροή του αίματος μόνο προς τα μπροστά όταν ανοίγουν και εμποδίζουν την επιστροφή του αίματος προς τα πίσω στην επόμενη φάση όταν αυτές κλείνουν. Το άνοιγμα και το κλείσιμο εκτελούνται διαδοχικά και συνεχώς στην ζωή μας.

Η αορτική βαλβίδα, μία από τις 4 βαλβίδες, παρεμβάλλεται ανάμεσα στην αριστερή κοιλία και την αορτή και σκοπός της είναι να επιτρέπει στο αίμα να κινείται μόνο προς την αορτή. Αυτή φυσιολογικά αποτελείται από 3 γλωχίνες που εκφύονται από την ρίζα της αορτής.

Όταν είναι κλειστή η φυσιολογική αορτική βαλβίδα φαίνεται σαν ένας κύκλος με 3 ακτίνες από το κέντρο του προς την περιφέρεια, που μοιράζουν την επιφάνεια του κύκλου σε 3 ίσα μέρη (μοιάζει με το σήμα της Μερσεντές).

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Περίπου ένα σε κάθε εκατό παιδιά, κυρίως αγόρια (1.5 αγόρια : 1 κορίτσι) παρουσιάζουν Δ.Α.Β..

Συνήθως η Δ.Α.Β. είναι σποραδική. Συχνά όμως κληρονομείται με αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα (με ατελή πολλές φορές διεισδυτικότητα), οπότε όταν ανευρεθεί διγλώχιν Α.Β. σε κάποιον, οι συγγενείς του πρώτου βαθμού, πρέπει να ελέγχονται με υπερηχοκαρδιογράφημα. Στο 25% περίπου των συγγενών ανθρώπων με Δ.Α.Β., ανευρίσκεται διγλώχιν αορτική βαλβίδα ή/και αορτοπάθεια.

ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΕ ΥΠΑΡΞΗ Δ.Α.Β.

Συνήθως μαζί με την Δ.Α.Β., συνυπάρχουν και άλλες συγγενείς ανωμαλίες (λόγω ανωμαλίας του συνδετικού ιστού), στο 55% περίπου των ατόμων που την παρουσιάζουν, όπως διάταση-ανεύρυσμα στην αρχή της ανιούσας αορτής, ή ανώμαλες στεφανιαίες αρτηρίες ή ισθμική στένωση της αορτής.

Η Δ.Α.Β. θα πρέπει να θεωρείται σαν νόσος όχι μόνο της αορτικής βαλβίδας, αλλά όλης της αορτικής ρίζας.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ – ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ Δ.Α.Β.

Η εξέταση “κλειδί” για την διάγνωση της Δ.Α.Β., είναι το διαθωρακικό έγχρωμο υπερηχοκαρδιογράφημα. Με αυτό θα ελεγχθεί επιπλέον αν υπάρχει στένωση ή ανεπάρκεια της βαλβίδας και η βαρύτητα τους και θα ελεγχθεί και η ανιούσα αορτή.

Αν υπάρχει δυσκολία στην διάγνωση με το υπερηχοκαρδιογράφημα, λόγω παχυσαρκίας ή λόγω χρονίας αναπνευστικής πνευμονοπάθειας, μπορεί να διενεργηθεί διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα ή καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR) ή αορτογραφία μαγνητικού συντονισμού ή αορτογραφία με αξονικό τομογράφο για έλεγχο της αορτής.

Επίσης θα διενεργηθεί ηλεκτροκαρδιογράφημα για εύρεση πιθανών αρρυθμιών και δοκιμασία κοπώσεως για να φανεί η πραγματική λειτουργική κατάσταση του ασθενούς.

# Η παρακολούθηση με απεικονιστική μέθοδο θα γίνεται τουλάχιστον μια φορά τον χρόνο, σε σημαντική βαλβιδοπάθεια (Vmax > 3 m/sec) ή όταν η διάμετρος της αορτής ξεπεράσει τα 4 εκατοστά.

ΒΑΡΥΤΗΤΑ- ΠΟΡΕΙΑ – ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Το φάσμα της βαρύτητας της Δ.Α.Β. είναι ευρύ και κυμαίνεται από την βαρειά βλάβη της σε νεογνό (σπάνια περίπτωση), ως την ελαφρά ασυμπτωματική βλάβη της σε μεγάλη ηλικία.

Περίπου 1 στα 50 παιδιά με Δ.Α.Β. θα παρουσιάσει συμπτώματα από σημαντική βαλδιδοπάθεια μέχρι την εφηβεία.

Το συνηθέστερο σενάριο είναι η Δ.Α.Β. να λειτουργεί επαρκώς για δεκαετίες, οπότε τα συμπτώματα εμφανίζονται κυρίως σε ηλικία γύρω στα 40 λόγω εκφύλισης-γήρανσης της βαλβίδας, εναπόθεσης ασβεστίου και δημιουργίας ανεπάρκειας ή συνηθέστερα στενώσεως της βαλβίδας (οπότε η αριστερή κοιλία δυσκολεύεται να εκτοξεύσει το αίμα μέσα από την στενεμένη Δ.Α.Β., προς την αορτή).

Σχεδόν οι μισοί άνθρωποι με Δ.Α.Β., θα χρειαστούν επέμβαση όταν φτάσουν την ηλικία 30 ως 50 ετών, είτε λόγω στένωσης (συνηθέστερα), είτε λόγω ανεπάρκειας είτε λόγω μεικτής βλάβης της διγλώχινος βαλβίδας.

Σε μέση ηλικία περίπου 52 ετών το 40% παρουσιάζει καρδιακές επιπλοκές (παθολογικές ή ανάγκη για εγχείρηση).

## Σε μια μεγάλη σειρά με 642 ανθρώπους με Δ.Α.Β. που είχαν μέσο όρο ηλικίας τα 35 χρόνια και παρακολουθούνταν μέχρι να γίνουν σχεδόν 45 χρονών, 22% από αυτούς χρειάστηκαν εγχείρηση της βαλβίδας ή/και της αορτής, 2% παρουσίασε διαχωρισμό αορτής και 2.65% πέθανε από καρδιακή αιτία (το 1.9% από καρδιακή ανεπάρκεια και το υπόλοιπο από διαχωρισμό αορτής ή μετά από εγχείρηση για τη βαλβίδα).

Υπ’ όψιν ότι οι ενήλικες, περίπου 34 ετών, με Δ.Α.Β., έχουν παρόμοιο προσδόκιμο επιβίωσης με τον γενικό πληθυσμό (10ετής επιβίωση 96% vs 97%).

Όσο βαρύτερη η στένωση της αορτικής βαλβίδας τόσο αυξάνονται τα συμβάματα, σχεδόν 6πλασιάζονται και όσο βαρύτερη η ανεπάρκεια της,  τόσο αυξάνονται τα συμβάματα, σχεδόν 3πλασιάζονται.

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/182573

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Τα συμπτώματα είναι αυτά της στενωτικής ή ανεπαρκούσας βαλβίδας. Επίσης μπορεί να συμβεί ρήξη ανευρύσματος ή διαχωρισμός της αορτής ή βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα.

Η βαρειά στένωση της αορτικής βαλβίδας, δεν εμφανίζει αρχικά συμπτώματα. Όταν εμφανιστούν αργότερα στηθάγχη ή δύσπνοια ή λιποθυμία χρειάζεται επείγουσα εγχείρηση. Μπορεί επίσης να υπάρξει αιφνίδιος θάνατος σπάνια (λιγότερο από 1%) σε ασυμπτωματικό ακόμη και με βαρειά στένωση της αορτικής βαλβίδας.

Στην βαρειά ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, για πολλά χρόνια, ακόμη και για 10ετίες, δεν υπάρχουν συμπτώματα. Υπάρχει όμως ελάχιστος κίνδυνος αιφνιδίου θανάτου (η συχνότητα του είναι 1 ανά 500 σε ασυμπτωματικό με καλή λειτουργία της Α.Κ.). Αργότερα εμφανίζονται εύκολη κούραση, δύσπνοια, στηθάγχη στο βάδισμα, λιποθυμία, αρρυθμίες, αίσθημα έντονων παλμών.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ-ΠΟΤΕ ΓΙΝΕΤΑΙ ΕΠΕΜΒΑΣΗ;

Οι περισσότεροι άνθρωποι με Δ.Α.Β. θα χρειαστούν επέμβαση (σχεδόν πάντα αντικατάσταση βαλβίδας και σπάνια βαλβιδοπλαστική), όταν φτάσουν σε ηλικία 30 ως 65 ετών, είτε μόνο στην βαλβίδα είτε στην βαλβίδα και την αορτή (περίπου το 30% θα χρειαστεί και επέμβαση στην αορτή).

Επέμβαση χρειάζεται αν: 1) Υπάρχουν συμπτώματα (στην καθημερινή ζωή ή σε δοκιμασία κοπώσεως) ή 2) αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι < 50% ή 3) αν μειωθεί η συστολική αρτηριακή πίεση στη δοκιμασία κοπώσεως ή 4) αν η χειρουργική θνητότητα προβλέπεται να είναι μικρή και ταυτόχρονα: Η μέγιστη ταχύτητα του αίματος είναι > 5,5 m/s, το ΒΝΡ είναι > 3 φορές αυξημένο, αν η συστολική πίεση στην πνευμονική αρτηρία είναι > 60 mmHg (πνευμονική υπέρταση τύπου 2) κλπ.

Επίσης αντικατάσταση της βαλβίδας θα γίνει (ακόμη και σε μέτρια στένωση της) αν θα διενεργηθεί κάποια άλλη εγχείρηση στην καρδιά ή την ανιούσα αορτή.

Το ανωτέρω σχεδιάγραμμα δείχνει τις οδηγίες του 2020 της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa554/5898606#206962579

Υπ’ όψιν ότι δεν υπάρχει φαρμακευτική θεραπεία που αποδεδειγμένα να μειώνει τον ρυθμό επιδείνωσης της Δ.Α.Β. ή της συνοδού αορτοπάθειας.

Αν υπάρχει υπέρταση αυτή πρέπει να αντιμετωπιστεί με β-αναστολείς και α-ΜΕΑ (ή Σαρτάνες).

Όταν γίνεται επέμβαση αντικατάστασης της Δ.Α.Β. λόγω βαρειάς στένωσης ή βαρειάς ανεπάρκειας της βαλβίδας, συνιστάται αντικατάσταση και της ανιούσας αορτής αν αυτή έχει διάμετρο μεγαλύτερη από 4.5 εκατοστά. (Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία και Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας)

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000029

# Σε νέους < 25 ετών με Δ.Α.Β. και βαρειά στένωση της αορτικής βαλβίδας, χωρίς Ασβέστιο σ’ αυτήν και καθόλου ή ελάχιστη ανεπάρκεια ίσως μπορεί να διενεργηθεί διάταση με μπαλόνι. (οδηγία τύπου ΙΙβ)

# Εγχείρηση σε ανεύρυσμα αορτής σε ασθενή με Δ.Α.Β. (bicuspid aortic disease) γίνεται όταν η διάμετρος της αορτής ξεπεράσει τα 5.5 εκατοστά (η ίδια οδηγία ισχύει και για όσους δεν έχουν Δ.Α.Β.).

Σε διάμετρο της αορτής από 5.1 ως 5.5 εκατοστά και Δ.Α.Β., συνιστάται εγχείρηση στην αορτή είτε αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό διαχωριστικού ανευρύσματος της αορτής είτε αν ο ρυθμός διάτασης της αορτής είναι μεγαλύτερος από 0.5 εκατοστό τον χρόνο.

[Η πιθανότητα οξέως διαχωριστικού ανευρύσματος σε ανεύρυσμα αορτής και Δ.Α.Β. είναι περίπου 1/3225/έτος]

ΑΛΛΑ ΜΕΤΡΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΚΑΙ ΜΗ

Επίσης συστήνεται καθημερινό βάδισμα, μείωση της πρόσληψης αλατιού και Νατρίου, μείωση του σωματικού βάρους στο επιθυμητό αναλόγως του ύψους, διακοπή του καπνίσματος και εμβολιασμός κατά της γρίπης και του πνευμονιόκοκκου.

Να σημειωθεί ότι απαγορεύεται η ισομετρική άσκηση (πχ σήκωμα, σπρώξιμο ή τράβηγμα βαρειών αντικειμένων)  λόγω του ότι για όση ώρα διαρκεί αυτή, αυξάνεται πολύ η συστολική πίεση (οπότε προστίθεται επιπλέον φορτίο στην Α.Κ.).

Όσοι ενήλικες δεν έχουν σημαντική δυσλειτουργία της διγλώχινος Α.Β. και η διάμετρος της αορτής τους είναι μικρότερη από 4 εκατοστά, δεν χρειάζονται περιορισμό στην άσκηση (εκτός της ισομετρικής).

ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΑΠΟ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

Για να μην εισχωρήσει στο αίμα κάποιο μικρόβιο και προκαλέσει επιπλέον βλάβη στην βαλβίδα συστήνεται άριστη στοματική υγιεινή.

Προφύλαξη από βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα με αντιβίωση συστήνεται τώρα, μόνο για συγκεκριμένες οδοντιατρικές πράξεις και μόνο αν υπάρχει τεχνητή βαλβίδα ή αν έχει προηγηθεί ενδοκαρδίτιδα ή για ορισμένες συγγενείς καρδιοπάθειες, όχι όμως την Δ.Α.Β..

Για μη οδοντιατρικές διαγνωστικές παρεμβάσεις όπως ουρολογικές ή γαστρεντερολογικές, δεν συστήνεται προφύλαξη, εκτός και αν υπάρχει ενεργή λοίμωξη.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/36/2739/4095039#115331374

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/cir.0000000000000503

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000603

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000029

Ενημερώθηκε στις 31/1/2022

Ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας είναι η μη στεγανή σύγκληση των 3 φύλλων της, οπότε κάθε φορά που η αριστερή κοιλία διαστέλλεται-μεγαλώνει, μια ποσότητα αίματος από την αορτή επιστρέφει προς τα πίσω, μέσα στην αριστερή κοιλία.

Η αορτική βαλβίδα παρεμβάλλεται ανάμεσα στην αριστερή κοιλία και την αορτή και σκοπός της είναι να επιτρέπει στο αίμα να κινείται μόνο προς την αορτή.

Έτσι μια ποσότητα αίματος κινείται συνεχώς μπρος-πίσω ανάμεσα στην Αριστερή Κοιλία (Α.Κ.) και την αορτή.

Για να αντεπεξέλθει η Α.Κ. ώστε να εκτοξεύει αυξημένη ποσότητα αίματος με κάθε σύσπαση της, αναγκάζεται να διαταθεί-μεγαλώσει και επιπλέον να αυξήσει το πάχος του τοιχώματός της. Με αυτούς τους τρόπους καταφέρνει να ανταποκρίνεται, συνήθως για δεκαετίες, στις ανάγκες του σώματος για αίμα.

Όμως μετά από πολλά χρόνια η Α.Κ. “κουράζεται”-δυσλειτουργεί, δηλαδή α: μειώνεται το κλάσμα εξωθήσεως της κάτω από 50% (το ποσοστό του αίματος που εκτοξεύει η Α.Κ. στην αορτή από το αίμα που μπήκε σε αυτήν κατά την διαστολή) και β: μεγαλώνει η τελοσυστολική διάμετρος της πάνω από 5 εκατοστά (η μικρότερη διάμετρος της Α.Κ., στην φάση της συστολής). Έτσι αδυνατεί να εκτοξεύσει όσο αίμα χρειάζεται το σώμα, δηλαδή δημιουργείται καρδιακή ανεπάρκεια, οπότε αρχίζουν τα συμπτώματα.

[Η καρδιακές βαλβίδες, τέσσερις στον αριθμό, είναι μηχανισμοί που επιτρέπουν την ροή του αίματος μόνο προς τα μπροστά όταν ανοίγουν και εμποδίζουν την επιστροφή του αίματος προς τα πίσω στην επόμενη φάση όταν αυτές κλείνουν. Το άνοιγμα και το κλείσιμο εκτελούνται διαδοχικά και συνεχώς στην ζωή μας. (Περισσότερες πληροφορίες για την ανατομία και λειτουργία της καρδιάς υπάρχουν στο άρθρο η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας).

Όταν συσπάται-συστέλλεται η αριστερή κοιλία (Α.Κ.) ανοίγει η αορτική βαλβίδα και το αίμα εκτοξεύεται στην αορτή από όπου θα προωθηθεί μέσω όλο και μικρότερων αρτηριών σε όλο το σώμα. Σε επόμενη φάση η Α.Κ. διαστέλλεται για να μπορέσει να υποδεχτεί το αίμα που προέρχεται από τους πνεύμονες.

Σε σπάνιες περιπτώσεις η ανεπάρκεια της βαλβίδας ξεκινά ξαφνικά και χωρίς προειδοποίηση. Τότε έχουμε την οξεία αορτική ανεπάρκεια που απαιτεί άμεση ιατρική παρέμβαση.]

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Στοιχεία για την συχνότητα της στην Ελλάδα δεν υπάρχουν. Στις Η.Π.Α. περίπου το 10% του πληθυσμού παρουσιάζει κάποιας βαρύτητας Ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας (Α.Α.Β.). Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται η συχνότητα και η βαρύτητα της. Στους μικρότερους των 50 ετών σπάνια εμφανίζεται Α.Α.Β..

Στις ηλικίες 60 ως 69 ετών σχεδόν το 1% παρουσιάζει μέτρια ή βαρειά Α.Α.Β. και το 9% παρουσιάζει ελαφρά Α.Α.Β..

Στους μεγαλύτερους των 70 ετών, περίπου στο 2.2% εμφανίζεται μέτρια ή βαρειά Α.Α.Β. και στο 13% υπάρχει ελαφρά Α.Α.Β..

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ Α.Α.Β.

Η διάγνωση θα τεθεί με την ακρόαση του ασθενούς με το στηθοσκόπιο, όπου ακούγεται χαρακτηριστικό φύσημα.

Επιπλέον σε βαρειά Α.Α.Β. η μικρή πίεση (διαστολική) είναι συχνά κάτω από το 6 (60 mm Hg) και η διαφορά της μεγάλης πίεσης (συστολικής) με την μικρή πίεση συχνά ξεπερνά το 10 (100 mm Hg).

Όμως η εξέταση “κλειδί” για την διάγνωση είναι το διαθωρακικό έγχρωμο υπερηκαρδιογράφημα. Με αυτό επίσης θα εκτιμηθεί η βαρύτητα της Α.Α.Β., θα ελεγχθεί αν η αορτική βαλβίδα έχει δύο φύλλα-γλωχίνες αντί των φυσιολογικών τριών, θα ελεγχθεί η ανιούσα αορτή και θα υπολογιστεί η λειτουργικότητα της Α.Κ. Σε μερικές περιπτώσεις ίσως χρειαστεί να διενεργηθεί διοισοφάγειο υπερηκαρδιογράφημα.

Αν υπάρχει δυσκολία στην διάγνωση με το υπερηχοκαρδιογράφημα, λόγω παχυσαρκίας ή λόγω χρονίας αναπνευστικής πνευμονοπάθειας, μπορεί να διενεργηθεί καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMRΙ).

Επίσης θα διενεργηθεί ηλεκτροκαρδιογράφημα για εύρεση πιθανών αρρυθμιών και δοκιμασία κοπώσεως για να φανεί η πραγματική λειτουργική κατάσταση του ασθενούς.

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Η Α.Α.Β. οφείλεται είτε σε i) πρωτοπαθή βλάβη της βαλβίδας είτε ii) δευτεροπαθώς σε ανεύρυσμα-διάταση της ανιούσας αορτής.

i) Στις ανεπτυγμένες χώρες συνηθέστερη πρωτοπαθής αιτία της είναι η εκφύλιση και εναπόθεση ασβεστίου στην βαλβίδα σε ηλικιωμένους και η εκ γενετής ύπαρξη δύο μόνο γλωχίνων στην αορτική βαλβίδα (διγλώχιν αορτική βαλβίδα), αντί των φυσιολογικών τριών.

Στις αναπτυσσόμενες χώρες η συνηθέστερη πρωτοπαθής αιτία της είναι η βλάβη της βαλβίδας από ρευματικό πυρετό (στρεπτοκοκκική λοίμωξη) που γίνεται συνήθως στην παιδική ηλικία και επιδεινώνεται σε δεκαετίες.

ii) Όταν διαταθεί ο δακτύλιος της αορτής από όπου εκφύονται οι τρεις γλωχίνες της βαλβίδας, αυτές απομακρύνονται μεταξύ τους και έτσι μένει χαραμάδα την ώρα που πρέπει να εφάπτονται πλήρως (χωρίς να υπάρχει βλάβη στην βαλβίδα).

Η Διγλώχιν αορτική βαλβίδα είναι η συχνότερη συγγενής ανωμαλία. Περίπου ένα με δυο σε κάθε εκατό παιδιά, κυρίως αγόρια, γεννιούνται με δύο γλωχίνες στην αορτική βαλβίδα, λόγω ανωμαλίας του συνδετικού ιστού που προκαλεί συγκόλληση των δυο από τις τρεις γλωχίνες, στην αρχή της κυήσεως.

ΠΟΡΕΙΑ-ΣΥΜΤΩΜΑΤΑ- ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Για πολλά χρόνια, ακόμη και για 10ετίες, δεν υπάρχουν συμπτώματα. Υπάρχει όμως ελάχιστος κίνδυνος αιφνιδίου θανάτου (η συχνότητα του είναι 1 ανά 500 σε ασυμπτωματικό με καλή λειτουργία της Α.Κ.).

Αργότερα εμφανίζονται εύκολη κούραση, δύσπνοια, στηθάγχη στο βάδισμα, λιποθυμία, αρρυθμίες, αίσθημα έντονων παλμών και ίσως αιφνίδιος θάνατος.

Μόλις εμφανιστούν τα συμπτώματα η κλινική κατάσταση του ασθενούς συνήθως επιδεινώνεται ταχύτατα.

Για παράδειγμα σε βαρειά Α.Α.Β., αν αυτή είναι ασυμπτωματική η ετήσια θνητότητα είναι περίπου 2.5% ενώ αν υπάρχουν έντονα συμπτώματα η ετήσια θνητότητα δεκαπλασιάζεται, περίπου στο 25%.

Γι’ αυτό οι οδηγίες συνιστούν επέμβαση πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων, εφ’ όσον εμφανιστεί δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (Α.Κ.). Η δυσλειτουργία της Α.Κ. γίνεται αντιληπτή από ορισμένους δείκτες στο υπερηχοκαρδιογράφημα. Έχουμε δυσλειτουργία αν το κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας μειωθεί κάτω από 50% ή/και αν η τελοσυστολική διάμετρος της αριστερής κοιλίας ξεπεράσει τα 5 εκατοστά. Είναι συνεπώς πολύ σημαντική η συχνή παρακολούθηση με το υπερηχοκαρδιογράφημα.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ-ΠΟΤΕ ΓΙΝΕΤΑΙ ΕΠΕΜΒΑΣΗ;

Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία στις τελευταίες της οδηγίες (2021) συνιστά επέμβαση για την θεραπεία της ΒΑΡΕΙΑΣ πρωτοπαθούς Α.Α.Β.:

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab395/6358470

Α) Σε Συμπτωματικούς ασθενείς.

Β) Σε Ασυμπτωματικούς ασθενείς, αντικατάσταση της βαλβίδας, γίνεται:

i) Αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 50% (ή σε μερικές περιπτώσει αν είναι < 55%) ή αν η τελοσυστολική διάμετρος της Α.Κ. είναι μεγαλύτερη από 5 εκατοστά.

ii) Σε όποιον υποβάλλεται σε καρδιακή εγχείρηση για άλλη αιτία, συμπτωματικό ή ασυμπτωματικό.

(Σε όσους έχουν ένδειξη για εγχείρηση της αορτικής βαλβίδας, και η αορτή ξεπερνά τα 4.5 εκατοστά, θα χειρουργηθεί και αυτή ταυτόχρονα)

iii) Εγχείρηση θα γίνει επιπλέον σε όσους η αορτή είναι > 5.5 cm (άσχετα από τη βαρύτητα της ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας) ή αν η αορτή είναι > 5 cm και η αορτική βαλβίδα είναι διγλώχιν.

Η χειρουργική θνητότητα μπορεί να υπολογιστεί με το STS score της Ένωσης Αμερικάνων Θωρακοχειρουργών.

ΤΟ ΕΙΔΟΣ ΤΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ ΚΑΙ Η ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας μπορεί να γίνει είτε με μηχανική είτε με βιολογική βαλβίδα (ανθρώπινη, χοιρινή ή βόεια). Η βιολογική βαλβίδα προτιμάται σε μεγαλύτερους των 60 – 65 ετών αλλά και σε όσους μικρότερους δεν μπορεί να χορηγηθεί αντιπηκτική θεραπεία.

Η μηχανική βαλβίδα απαιτεί την χορήγηση αντιπηκτικού Sintrom, εφ’ όρου ζωής με διατήρηση του INR στο 2.5.

Η βιολογική βαλβίδα, απαιτεί Sintrom μόνο για 3 μήνες (INR στο 2 – 2.5) και μετά ασπιρίνη 100 mg εφ’ όρου ζωής.

Πριν την εγχείρηση, συνιστάται η διενέργεια στεφανιογραφίας, κυρίως σε άντρες μεγαλύτερους των 40 ετών ή σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση γιατί αν συνυπάρχει στεφανιαία νόσος, αυτή πρέπει να διορθωθεί ταυτόχρονα με την επέμβαση στην βαλβίδα.

ΑΛΛΑ ΜΕΤΡΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΚΑΙ ΜΗ

Τα φάρμακα δίνονται αναμένοντας την εγχείρηση ή σε όποιον ασθενή δεν θέλει εγχείρηση. Συμπτώματα στην πρωτοπαθή Α.Α.Β., ίσον εγχείρηση.

α) φάρμακα για μείωση της δύσπνοιας και αποφυγή οξέως πνευμονικού οιδήματος όπως τα διουρητικά.

β) σε συστολική πίεση πάνω από 140 mm Hg, χορηγούνται ανταγωνιστές ασβεστίου (εκτός της Διλτιαζέμης και της Βεραπαμίλης) και α-ΜΕΑ (αν αυτοί δεν είναι ανεκτοί χορηγούνται σαρτάνες)

γ) σε βαρειά Α.Α.Β. και συμπτώματα ή δυσλειτουργία της Α.Κ. χορηγούνται i) α-ΜΕΑ (ή σαρτάνες) και ii) β- αναστολείς (bisoprolol, ή carvedilol, ή metoprolol) με έλεγχο των παλμών, να μην κατέβουν κάτω από 70/λεπτό.

Επίσης συστήνεται καθημερινό βάδισμα, μείωση της πρόσληψης αλατιού και Νατρίου, μείωση του σωματικού βάρους στο επιθυμητό αναλόγως του ύψους, διακοπή του καπνίσματος και εμβολιασμός κατά της γρίπης και του πνευμονιόκοκκου.

Να σημειωθεί ότι απαγορεύεται η ισομετρική άσκηση (π.χ. σήκωμα, σπρώξιμο ή τράβηγμα βαρειών αντικειμένων) λόγω του ότι για όση ώρα διαρκεί αυτή, αυξάνεται πολύ, τόσο η συστολική πίεση (οπότε προστίθεται επιπλέον φορτίο στην Α.Κ.), όσο και η διαστολική πίεση οπότε ρέει περισσότερο αίμα προς τα πίσω, στην Α.Κ., μέσω της ανεπαρκούς Α.Β..

Αυτά γνωρίζουμε σήμερα για την ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Όταν εκδοθούν νέες οδηγίες, από την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία, θα γνωρίζουμε περισσότερα.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/129/23/2440.full.pdf

https://academic.oup.com/eurheartj/article/4095039/2017-ESC-EACTS-Guidelines-for-the-management-of#supplementary-data