Η δημιουργία θρόμβου σε αγγείο συμβαίνει σε καταστάσεις υπερπηκτικότητας του αίματος, σε καταστάσεις βραδείας ή στροβιλώδους ροής  (στάσης) του αίματος και σε τραυματισμό ή φλεγμονή του ενδοθηλίου του αγγείου (τριάδα Virchow).

Οι Θρομβοφιλίες είναι καταστάσεις υπερπηκτικότητας του αίματος και συνεπώς δημιουργίας θρόμβων στα αγγεία, χωρίς να υπάρχει αιτία (χωρίς να υπάρχει  αιμορραγία από τραυματισμό τους).

Αυτές εκτρέπουν τη συνεχή λεπτή ισορροπία μεταξύ της πρόκλησης θρόμβων και του περιορισμού τους, προς την πλευρά της θρομβογένεσης και των θρομβοεμβολικών επεισοδίων (VTE).

Οι Θρομβοφιλίες είναι είτε κληρονομικές είτε εμφανίζονται αργότερα οπότε λέγονται επίκτητες.

Οι Θρομβοφιλίες  δημιουργούν θρομβώσεις κυρίως σε φλέβες ποδιών ή χεριών (αν συμβεί εν τω βάθει θρομβοφλεβίδα, πιθανώς ακολουθεί πνευμονική εμβολή), αλλά και στον εγκέφαλο, στα μάτια, στο ήπαρ (σύνδρομο Budd-Chiari), στις μεσεντέριες φλέβες κλπ.

Επιπλέον βοηθούν μαζί με άλλους παράγοντες κινδύνου για θρομβώσεις στις αρτηρίες (ισχαιμικό εγκεφαλικό, έμφραγμα κλπ.)

Επίσης αυξάνουν τον κίνδυνο απώλειας του εμβρύου σε εγκυμοσύνη.

Όμως υπάρχουν και άλλοι παράγοντες – καταστάσεις (περιβαλλοντικές ή γονιδιακές) που ευνοούν τις θρομβώσεις, και αν συνδυαστούν με κάποια θρομβοφιλία αυξάνεται πολύ ο κίνδυνος θρόμβωσης.

Αυτοί οι παράγοντες ευνοούν τις θρομβώσεις σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό και διαχωρίζονται σε ισχυρής, μέτριας και ελαφράς πιθανότητας για θρόμβωση. (Δες πιο κάτω)

Επίσης μερικές φορές μπορεί να συνυπάρχει ένα είδος θρομβοφιλίας με ακόμη μια θρομβοφιλία είτε από γονιδιακή μετάλλαξη μακρινού προγόνου είτε από επίκτητη θρομβοφιλία, οπότε αυξάνεται κατά πολύ ο κίνδυνος θρομβώσεων.

[Οι επίκτητες θρομβοφιλίες έχουν χαρακτηριστικό παράδειγμα το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (antiphospholipid syndrome ή APS).]

ΟΙ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕΣ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΕΣ

Οι κληρονομικές θρομβοφιλίες οφείλονται σε μετάλλαξη γονιδίου που σχετίζεται με κάποια από τις πρωτεΐνες της πήξεως, και συνέβηκε σε έναν πρόγονο, στο παρελθόν. Αυτές ανιχνεύονται σήμερα περίπου στο 50% όσων παρουσιάσουν απρόκλητη θρόμβωση.

Οι μεταλλάξεις μπορεί να είναι δυο ειδών: Είτε μετάλλαξη που προκαλεί απώλεια της λειτουργίας ή της ποσότητας των πρωτεϊνών – φυσικών αναστολέων της πήξεως, είτε μετάλλαξη που προκαλεί αύξηση της λειτουργίας παράγοντα της πήξεως, όπως του παράγοντα της πήξεως V (Leiden), της Προθρομβίνης (παράγοντας πήξεως ΙΙ) και του παράγοντα VIII.

[Η Υπερομοκυστεΐναιμία θεωρείται ασθενής δείκτης αυξημένου κινδύνου για θρομβοεμβολικά επεισόδια (π.χ. πνευμονική εμβολή).

Υπ’ όψιν ότι αυξημένο (2πλάσιο) κίνδυνο θρομβώσεων παρουσιάζουν όσοι δεν έχουν ομάδα αίματος 0.]

Πάντως ακόμη και σήμερα, μεγάλο ποσοστό (περίπου 50%) των γονιδιακών αιτίων που προκαλούν τις κληρονομικές οικογενειακές θρομβοφιλίες, δεν είναι γνωστό.

Οι πιο επικίνδυνες μορφές θρομβοφιλίας με ψηλό κίνδυνο για θρομβοεμβολικό επεισόδιο, είναι κυρίως οι ομόζυγοι με μετάλλαξη Leiden στον παράγοντα της πήξεως V (70πλάσιος κίνδυνος*), οι ομόζυγοι με μετάλλαξη G20210A στην Προθρομβίνη ή FII G20210A (20πλάσιος κίνδυνος*), όσοι έχουν συνδυασμό θρομβοφιλιών (π.χ. ετερόζυγος παράγων V Leiden και ετερόζυγος μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης. Ο κίνδυνος είναι 20πλάσιος*) και όσοι έχουν  ετερόζυγο μείωση της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ (20πλάσιος κίνδυνος*).

Μικρότερη επικινδυνότητα παρουσιάζουν όσοι έχουν ετερόζυγο μείωση της πρωτεΐνης C (8πλάσιος κίνδυνος*) ή της πρωτεΐνης S (7πλάσιος κίνδυνος*).

Ακόμη μικρότερο κίνδυνο θρομβώσεως έχουν οι ετερόζυγοι με μετάλλαξη Leiden στον παράγοντα της πήξεως V (5πλάσιος κίνδυνος*) και οι ετερόζυγοι με μετάλλαξη G20210A στην Προθρομβίνη (4πλάσιος κίνδυνος*), η σπάνια αύξηση του παράγοντα VIII (2πλάσιος κίνδυνος*) κλπ.

[*Η πιθανότητα για πρώτη θρόμβωση σε φλέβα και θρομβοεμβολή (VTE) συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό που έχει πιθανότητα 1-1.5/1000/έτος.]

ΟΙ ΓΟΝΙΔΙΑΚΕΣ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΕΣ ΚΑΙ Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΟΥΣ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

ΚΑΙ ΣΕ ΘΡΟΜΒΟΕΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟ

>>> Η ετερόζυγος μείωση της πρωτεΐνης C εμφανίζεται περίπου σε 1:300 ανθρώπους και αυξάνει τον κίνδυνο για 1^η φλεβική θρόμβωση κατά 8 φορές.

(Περίπου το 3% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν αυτή τη μετάλλαξη)

Η ομόζυγος μείωση της πρωτεΐνης C είναι σπάνια, εμφανίζεται ίσως σε 1:750.000 ανθρώπους και εκδηλώνεται με βαρειά μορφή στο νεογνό (πορφύρα fulminans ή NPF)

>>> Η ετερόζυγος μείωση της πρωτεΐνης S εμφανίζεται περίπου σε 1:300 ανθρώπους στην Ευρώπη και αυξάνει τον κίνδυνο για 1^η φλεβική θρόμβωση κατά 7 φορές.

(Περίπου το 3% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν αυτή τη μετάλλαξη)

Η ομόζυγος μείωση της πρωτεΐνης S είναι σπάνια, εμφανίζεται ίσως σε 1:4.000.000 ανθρώπους και εκδηλώνεται με βαρειά μορφή στο νεογνό (πορφύρα fulminans ή NPF)

>>> Η ετερόζυγος μείωση της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ εμφανίζεται περίπου σε 1:2.000 ανθρώπους και αυξάνει τον κίνδυνο για 1^η φλεβική θρόμβωση κατά 20 φορές.

(Περίπου το 2% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν αυτή τη μετάλλαξη)

(Η ομόζυγος μορφή συνήθως είναι ασύμβατη με τη ζωή)

>>> Ο συνδυασμός θρομβοφιλιών (π.χ. ετερόζυγος παράγων V Leiden και ετερόζυγος μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης είναι σπάνιος και  αυξάνει τον κίνδυνο για 1^η φλεβική θρόμβωση κατά 20 φορές.

>>> Η ετερόζυγος μετάλλαξη στο γονίδιο G20210A της Προθρομβίνης (FII G20210A) εμφανίζεται περίπου σε 1:30 Έλληνες και αυξάνει τον κίνδυνο για 1^η φλεβική θρόμβωση κατά 5 φορές.

(Περίπου το 4% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν αυτή τη μετάλλαξη)

Η ομόζυγος μετάλλαξη της Προθρομβίνης εμφανίζεται περίπου σε 1:1000 Ευρωπαίους και αυξάνει τον κίνδυνο για 1^η φλεβική θρόμβωση κατά 20 φορές.

>>> Η ετερόζυγος μετάλλαξη του παράγοντα V Leiden είναι πολύ συχνή στους Ευρωπαίους, περίπου σε 1:12 και ο κίνδυνος για 1^η φλεβική θρόμβωση είναι 6πλάσιος από το γενικό πληθυσμό.

(Περίπου το 15-20% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν αυτή τη μετάλλαξη)

Η ομόζυγος μετάλλαξη του παράγοντα V Leiden εμφανίζεται περίπου σε 1: 650 Ευρωπαίους και ο κίνδυνος για 1^η φλεβική θρόμβωση είναι 70πλάσιος από το γενικό πληθυσμό.

>>> Η φρομβοφιλία από αύξηση του παράγοντα VIII (> 150%) παρατηρείται πολύ συχνά, στο 9% του πληθυσμού και ο κίνδυνος για 1^η φλεβική θρόμβωση από αυτήν είναι 2πλάσιος από το γενικό πληθυσμό.

Επιπλέον από αυτήν αυξάνεται ο κίνδυνος για ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο στο 2πλάσιο.

(Περίπου το 25% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν αυτή τη μετάλλαξη)

https://ejnpn.springeropen.com/articles/10.1186/s41983-021-00275-7

[*Η πιθανότητα για πρώτη θρόμβωση σε φλέβα και θρομβοεμβολή (VTE) συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό.

Στο γενικό πληθυσμό η πιθανότητα παθολογικής θρομβοεμβολής (VTE) είναι περίπου 1-1.5/1.000 ανά έτος.

# Τα στοιχεία ποικίλουν στη βιβλιογραφία.]

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΛΗΡΟΜΙΚΟΤΗΤΑ

Η γενετική πληροφορία, τα γονίδια στο DNA μας, έχουν κληρονομηθεί σε 23 ζεύγη χρωμοσωμάτων, το ένα του ζεύγους από τον πατέρα μας και το άλλο του ζεύγους από τη μητέρα μας.

Τα 22 ζεύγη χρωμοσωμάτων λέγονται αυτοσωματικά (ομόλογα) χρωμοσώματα και επιπλέον υπάρχει ένα ζεύγος χρωμοσωμάτων του φύλου (ΧΥ στον άντρα, ΧΧ στη γυναίκα).

Οι γονιδιακές θρομβοφιλίες κληρονομούνται με αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα. Αυτοσωματική γιατί η μετάλλαξη βρίσκεται στα αυτοσωματικά χρωμοσώματα και επικρατούσα γιατί αν το παιδί πάρει ένα μόνο ελαττωματικό γονίδιο (ετερόζυγος μορφή), είτε τη μητέρα είτε από τον πατέρας, θα παρουσιάσει τη “νόσο”.

Αν τύχει όμως να το έχουν και οι δύο γονείς και το παιδί δυστυχώς πέσει στο 25% και πάρει και τα δύο ελαττωματικά γονίδια (ομόζυγος μορφή), η νόσος θα είναι πολύ βαρύτερη.

Αν το ελαττωματικό γονίδιο το έχει ο ένας μόνο γονέας υπάρχει 50% πιθανότητα να το παρουσιάσει το κάθε παιδί (ετερόζυγος μορφή) και 50% πιθανότητα να μην υπάρχει καθόλου η μετάλλαξη στο παιδί.

Αν το ελαττωματικό γονίδιο το έχουν και οι δυο γονείς (εξαιρετικά σπάνια περίπτωση), υπάρχει 50% πιθανότητα το παιδί να πάρει το ένα μόνο ελαττωματικό γονίδιο (ετερόζυγος μορφή), 25% πιθανότητα να μην υπάρχει καθόλου η μετάλλαξη στο παιδί και 25% πιθανότητα το παιδί να πάρει και τα δύο ελαττωματικά γονίδια (ομόζυγος μορφή).

ΠΟΤΕ ΕΞΕΤΑΖΟΥΜΕ ΓΙΑ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΕΣ ?

Οι περισσότεροι ασθενείς με θρομβοεμβολή  δεν χρειάζεται να ελεγχθούν για γενετική θρομβοφιλία λόγω του ότι το αποτέλεσμα δεν επηρεάζει τη θεραπεία.

>>>  Πριν να αρχίσει έλεγχος πρέπει να αποκλειστούν το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, ο καρκίνος, τα αυτοάνοσα νοσήματα, η σπάνια παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία, η λήψη αντισυλληπτικών ή οιστρογόνων, η λήψη τεστοστερόνης, κοκαΐνης, ερυθροποιητίνης κλπ.

>>> Έλεγχος διενεργείται κυρίως αν υπάρχει θρόμβωση σε φλέβα, χωρίς αιτιολογικό παράγοντα (δες πιο κάτω) σε ηλικία κάτω των 40 ετών ή χωρίς ή ήπιο αιτιολογικό παράγοντα ιδίως σε άντρα, ηλικίας κάτω των 50 ετών.

>>> Η πιθανότητα υπάρξεως γενετικής θρομβοφιλίας ενισχύεται αν: α) Η θρόμβωση έγινε σε ασυνήθιστη θέση π.χ. εγκεφαλική φλέβα (CVST), σπλαχνική φλέβα κλπ., β) αν υπάρχει ιστορικό θρομβο-εμβολικών επεισοδίων  σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών και γ) αν έχει υπάρξει προηγούμενη θρόμβωση σε φλέβα.

>> Επίσης διενεργείται έλεγχος σε γυναίκες που είχαν θρομβοεμβολή στην εγκυμοσύνη ή μέχρι 2 μήνες μετά.

> Έλεγχος ίσως γίνεται επίσης σε γυναίκες με 3 τουλάχιστον ανεξήγητες αποβολές, ιδίως αν υπάρχει ιστορικό θρομβο-εμβολικών επεισοδίων  σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών.

Επίσης καλό είναι να ελέγχονται για θρομβοφιλία (και για το αντιφοσφωλιπιδικό σύνδρομο) νέα άτομα που έχουν Ανοικτό Ωοειδές Τρήμα (PFO) και παρουσίασαν εγκεφαλικό επεισόδιο από θρόμβο.

Επιπλέον ίσως πρέπει να ελέγχονται για θρομβοφιλία (και για το αντιφοσφωλιπιδικό σύνδρομο) νέα άτομα με έμφραγμα μυοκαρδίου, χωρίς στενώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες (MINOCA).

Για να ελεγχθεί το αίμα για θρομβοφιλία, χρειάζεται να γίνει διακοπή του Sintrom για τουλάχιστον 15-30 μέρες και των νέων αντιπηκτικών (NOACS) για τουλάχιστον 3-5 μέρες.

Επιπλέον τα επίπεδα της πρωτεΐνης C, της πρωτεΐνης S και της αντιθρομβίνης ΙΙΙ μειώνονται στην οξεία φάση της θρόμβωσης, συνεπώς δεν πρέπει να μετρούνται σ’ αυτή τη φάση.

Στους πρώτους μήνες μετά την θρομβοφλεβίτιδα, μόνο γονιδιακές εξετάσεις μπορούν να γίνουν.

>> Έλεγχος για θρομβοφιλία μπορεί να είναι χρήσιμος σε γυναίκες που είναι 1^ου βαθμού συγγενείς όσων έχουν γνωστή επικίνδυνη θρομβοφιλία και σκοπεύουν να τεκνοποιήσουν.

Η ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ VTE

Ο στόχος της χορήγησης θεραπείας μετά από 1^η θρόμβωση σε φλέβα είναι η πρόληψη πνευμονικής εμβολής.

Η χορήγηση παρατεταμένης αντιπηκτικής θεραπεία σε θρομβοφιλία εξαρτάται κυρίως από την ύπαρξη ή όχι απρόκλητης εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδας, από το αν έχει υπάρξει και άλλη θρομβοφλεβίτιδα στο παρελθόν, από τη θέση της θρόμβωσης, από την ύπαρξη ή όχι οικογενειακού ιστορικού θρομβοεμβολής, από τον κίνδυνο αιμορραγίας (score HAS-BLED), από τον τύπο της θρομβοφιλίας και από τις προτιμήσεις του ασθενούς.

Βάσει των οδηγιών, σε θρομβοεμβολική νόσο (VTE) η αντιπηκτική θεραπεία χορηγείται για απεριόριστη διάρκεια, χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής αν  η αιτία που την προκάλεσε, δεν μπορεί να βρεθεί, αν η αιτία επιμένει, αν είναι σε ασυνήθιστη θέση, αν έχει επαναληφθεί κλπ.

>> Η παρουσία μιας από τις επικίνδυνες θρομβοφιλίες, ιδίως αν ΔΕΝ υπήρξε μείζων αναστρέψιμος παράγοντας, δικαιολογεί την παρατεταμένη αντιπηκτική θεραπεία, παρ’ όλο που γνωρίζουμε ότι ο κίνδυνος δεύτερης θρομβοεμβολής δεν είναι τόσο μεγάλος όσο της πρώτης.

>>> Έτσι σε όσους έχουν εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα και είναι ομόζυγοι με V Leiden ή με FII G20210A, ή έχουν συνδυασμό θρομβοφιλιών ή έχουν μείωση της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ ή της πρωτεΐνης C ή της πρωτεΐνης S, χορηγείται ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗ δόση αντιπηκτικών με περιοδική επαναξιολόγηση.

Η παρατεταμένη χορήγηση αντιπηκτικών μειώνει την πιθανότητα επαναθρόμβωσης κατά 90% περίπου, αλλά αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας.

https://www.ejves.com/article/S1078-5884(20)30868-6/fulltext#secsectitle0705

Το αντιπηκτικό θα είναι είτε το  Sintrom (ή Warfarin) είτε τα νέα αντιπηκτικά NOACs (ή DOACs) π.χ. Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Dabigatran (Pradaxa) είτε οι Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

Μετά τους 6 μήνες μειώνεται η δόση του Eliquis στα 2.5 mg x 2 και του Xarelto στα 10 mg x 1 (Για τα άλλα 2 δεν υπάρχουν μελέτες)

>>> Στη μειωμένη δραστικότητα της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ,  σαν αντιπηκτική θεραπεία χορηγείται μόνο το Sintrom με στόχο το INR να είναι στο 2-2.5.

Υπ’ όψιν ότι στην αρχή της χορήγησης Sintrom, αν υπάρχει μείωση της πρωτεΐνης C ή της πρωτεΐνης S, μπορεί να προκληθεί νέκρωση στο δέρμα (warfarin–induced skin necrosis), λόγω προσωρινής υπερπηκτικότητας του αίματος (οι παράγοντες της πήξεως που εξαρτώνται από τη βιταμίνη Κ, αργούν περισσότερο να εξουδετερωθούν, συγκριτικά με την πρωτεΐνη C και S).

Η χορήγηση των NOACs βρέθηκε αποτελεσματική, όμως αυξήθηκαν οι μηνομητρορραγίες από αυτά, εκτός και αν λαμβανόταν η Dabigatran (Pradaxa).

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.018917

Για όσους έχουν νεφρική νόσο πρέπει να ελέγχεται προσεκτικά η δόση και το είδος του αντιπηκτικού.

Η δόση των ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) εξαρτάται και από σωματικό βάρος.

Η ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ 

Η ύπαρξη θρομβοφιλίας και το είδος της είναι μια μόνο από τις πολλές παραμέτρους που καθορίζει τον κίνδυνο θρομβοεμβολής.

Έτσι  όποιος έχει θρομβοφιλία (ή έχει έντονο οικογενειακό ιστορικό) προληπτικά πρέπει να αποφεύγει την ακινησία, να πίνει πολλά υγρά, να μην καπνίζει, να χάσει κιλά, να μην παίρνει αντισυλληπτικά (ούτε ερυθροποιητίνη, τεστοστερόνη, κοκαΐνη) κλπ.

Α) Σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου για θρόμβωση, π.χ. ακινησία λόγω εγχείρησης, τραύματος, νόσου, σε αεροπορικό ταξίδι > 4 ωρών κλπ. συνιστάται η προληπτική χορήγηση είτε Ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) είτε ενός νέου αντιπηκτικό (NOAC), είτε fondaparinux (Arixtra).

[Στην ανεπάρκεια της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ η αποτελεσματικότητα των LMWH είναι μειωμένη, οπότε πρέπει να χορηγηθεί NOAC (ή Sintrom).]

Β) Προληπτική μακροχρόνια χορήγηση αντιπηκτικού σε άνθρωπο με γνωστή θρομβοφιλία, χωρίς να υπάρχει επεισόδιο θρομβοεμβολής και χωρίς να υπάρχει περίπτωση υψηλού κινδύνου για θρόμβωση, δεν συστήνεται γιατί ο κίνδυνος αιμορραγίας από τα υπάρχοντα αντιπηκτικά είναι μεγαλύτερος από 1%/έτος, ενώ ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μικρότερος από 1%/έτος.

[Ο μεγαλύτερος κίνδυνος θρομβοεμβολής χωρίς τις ανωτέρω προϋποθέσεις προέρχεται από την ομόζυγο V Leiden και είναι περίπου 0.85%/έτος]

Γ) Σε εγκυμοσύνη

i) αν έχει υπάρξει προσωπικό ιστορικό θρομβοεμβολής χορηγείται σε όλες προφυλακτικά, στη διάρκεια της εγκυμοσύνης και για 6 εβδομάδες μετά, LMWH.

ii) ακόμη και αν δεν υπάρχει προσωπικό ιστορικό θρομβοεμβολής χορηγείται προφυλακτικά, στη διάρκεια και για 6 εβδομάδες μετά, LMWH, στις εξής περιπτώσεις:

Σε ομόζυγο V Leiden, σε ομόζυγο μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης, σε συνδυασμό θρομβοφιλίας (π.χ. ετερόζυγος παράγων V Leiden και ετερόζυγος μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης) ακόμη και αν δεν υπάρχει ιστορικό θρομβοεμβολής και σε ανεπάρκεια της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ με ιστορικό θρόμβωσης σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών.

iii) Στην ανεπάρκεια της πρωτεΐνης C και της πρωτεΐνης S χορηγείται LMWH για 6 εβδομάδες μόνο μετά τον τοκετό (ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι πολύ αυξημένος),  αν υπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολή ή ιστορικό θρόμβωσης σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών.

iv) σε ανεπάρκεια της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ πολλές επιστημονικές εταιρίες συνιστούν να χορηγείται LMWH και πριν τον τοκετό και μετά από αυτόν για 6 εβδομάδες, ακόμη και χωρίς ιστορικό θρόμβωσης σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών.

v) Δεν θα δοθεί θρομβοπροφύλαξη ούτε στη διάρκεια ούτε μετά: Σε ετερόζυγο V Leiden και σε ετερόζυγο μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης, ακόμη και αν υπάρχει ιστορικό θρόμβωσης σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών.

Αν θα δοθεί προληπτική χορήγηση LMWH, καλύτερα αυτή να ξεκινά από πριν την εγκυμοσύνη όταν αυτή αποφασιστεί.

ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ 1^ο ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙΔΑΣ

α) Iσχυροί παράγοντες κινδύνου, όπως κάταγμα ποδιού, μεγάλο τραύμα, αντικατάσταση του ισχίου ή του γόνατος, τραυματισμός σπονδυλικής στήλης, νοσηλεία (το προηγούμενο 3μηνο) για καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα ή κολπική μαρμαρυγή και ιστορικό προηγούμενης θρομβοεμβολικής νόσου (VTE).

β) Ενδιάμεσοι παράγοντες κινδύνου, όπως αυτοάνοσες παθήσεις, μετάγγιση αίματος, ύπαρξη κεντρικής φλεβικής γραμμής, χημειοθεραπεία, συμφορητική καρδιακή ή πνευμονική ανεπάρκεια, ερυθροποιητικοί παράγοντες, αντισυλληπτικά, ορμονική θεραπεία υποκατάστασης μετά την εμμηνόπαυση, καρκίνος (ιδίως μεταστατικός), ισχαιμικό εγκεφαλικό, αρθροσκοπική εγχείρηση γόνατος, λοίμωξη (π.χ. πνευμονία, ουρολοίμωξη), φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, θρόμβωση επιφανειακής φλέβας, 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό κλπ.

γ) Ήπιοι παράγοντες κινδύνου, όπως κατάκλιση πάνω από 3 μέρες, πολύωρη ακινησία σε λεωφορείο ή αεροπλάνο, μεγάλη ηλικία, λαπαροσκοπική εγχείρηση, παχυσαρκία, κύηση*, κιρσοί, κάπνισμα, Σ. Διαβήτης, υπέρταση κλπ.

ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΥΝΟΟΥΝ ΤΙΣ ΕΠΑΝΑΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ

Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία, οι παράγοντες κινδύνου για ΕΠΑΝΑΛΗΨΗ θρομβοεμβολικού επεισοδίου χωρίζονται σε μειωμένης πιθανότητας (< 3%/έτος), μέτριας πιθανότητας (3-8%/έτος) και αυξημένης πιθανότητας (> 8%/έτος).

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/4/543/5556136#211358911

α) Αυξημένη πιθανότητα, > 8%/έτος: καρκίνος (ιδίως μεταστατικός), αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, προηγούμενο επεισόδιο χωρίς αιτία, και ιδίως αν υπάρχουν οι εξής γενετικές θρομβοφιλίες: ομόζυγοι με V Leiden ή ομόζυγοι με FII G20210A, ή συνδυασμός θρομβοφιλιών ή η μείωση της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ, της πρωτεΐνης C, της πρωτεΐνης S κλπ.

β) Μέτρια πιθανότητα, 3-8%/έτος: γενική αναισθησία < 30 λεπτά, εισαγωγή σε νοσοκομείο για < 3 μέρες, θεραπεία με αντισυλληπτικά/ οιστρογόνα, κύηση* και 6 εβδομάδες μετά, παραμονή στο κρεβάτι στο σπίτι για > 3 μέρες, τραύμα στο πόδι που εμποδίζει την κίνηση > 3 μέρες, πτήση > 4 ωρών,  φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, ενεργή αυτοάνοση πάθηση, αν η αιτία της δεν μπορεί να βρεθεί κλπ.

γ) Μειωμένη πιθανότητα, < 3%/έτος: γενική αναισθησία > 30 λεπτά, εισαγωγή σε νοσοκομείο για > 3 μέρες, τραύμα με κάταγμα κλπ.

[* Στην εγκυμοσύνη αυξάνονται οι παράγοντες της πήξεως VIII και το Ινωδογόνο και μειώνεται η πρωτεΐνη S κλπ. Επιπλέον μειώνεται η ροή του αίματος στις φλέβες και επηρεάζεται το ενδοθήλιο από τις ορμονικές αλλαγές.]

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.ejves.com/article/S1078-5884(20)30868-6/fulltext

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/4/543/5556136#211358911

https://ashpublications.org/bloodadvances/article/5/4/927/475194/American-Society-of-Hematology-2021-guidelines-for

https://www.glowm.com/article/heading/vol-8–maternal-medical-health-and-disorders-in-pregnancy–prevention-of-thromboembolic-disease-and-thrombophilias-in-pregnancy/id/414623#

https://link.springer.com/article/10.1007/s11739-021-02656-5

https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02090-y

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.018917

https://www.heighpubs.org/cjog/cjog-aid1059.php

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/4/543/5556136#211358723

https://medlineplus.gov/genetics/condition/protein-s-deficiency

https://rarediseases.org/rare-diseases/protein-s-deficiency/

https://emedicine.medscape.com/article/205582

https://emedicine.medscape.com/article/205470

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.14667

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.14648

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.15109

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.13022

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11239-015-1197-3

https://ashpublications.org/blood/article/134/26/2346/422690/How-I-treat-patients-with-hereditary-antithrombin

https://ejnpn.springeropen.com/articles/10.1186/s41983-021-00275-7

Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS) είναι μια συστηματική αυτοάνοση πάθηση, όπου αντιφωσφολιπιδικά αυτο-αντισώματα (aPLs) προκαλούν επαναλαμβανόμενες θρομβώσεις σε όλα τα είδη των αγγείων (αρτηρίες, φλέβες και μικρά αγγεία)   και επίσης επιπλοκές της εγκυμοσύνης, όπως αυτόματες αποβολές, προεκλαμψία κλπ.

Αυτό παρατηρείται περίπου σε 1: 2.000 ανθρώπους, ίσως περισσότερο στις γυναίκες και είναι η συχνότερη επίκτητη Θρομβοφιλία.

[Οι Θρομβοφιλίες είναι καταστάσεις υπερπηκτικότητας του αίματος και συνεπώς δημιουργίας θρόμβων σε αγγείο, χωρίς λόγο (δηλαδή  χωρίς τραυματισμό και αιμορραγία). Αυτές χωρίζονται σε κληρονομικές Θρομβοφιλίες και επίκτητες Θρομβοφιλίες.]

Πιθανώς το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (Antiphospholipid syndrome ή APS) προκαλεί το 20% των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων σε ανθρώπους κάτω των 50 ετών και το 15% των αυτόματων αποβολών.

Περίπου στο 50% των περιπτώσεων συνυπάρχει και άλλη αυτοάνοση πάθηση και κυρίως συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (SEL) οπότε ονομάζεται δευτεροπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

(Αν δεν συνυπάρχει και άλλη αυτοάνοση πάθηση, αυτό ονομάζεται πρωτοπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.)

>>> Ο όρος “αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα” (aPL ) δεν θεωρείται δόκιμος, γιατί αυτά τα αυτο-αντισώματα δεν στοχεύουν τα φωσφολιπίδια (λιπίδια των μεμβρανών των κυττάρων), αλλά  στοχεύουν πρωτεΐνες που συνδέονται με τα φωσφολιπίδια, με σπουδαιότερη την β2GPI.

(Η πρωτεΐνη β2GPI κυκλοφορεί στο αίμα και σχετίζεται με την πήξη, το ανοσοποιητικό σύστημα και τον καθαρισμό του αίματος από ανεπιθύμητες ουσίες.)

>>> Η παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αυτο-αντισωμάτων (antiphospholipid antibodies ή aPLs) σε ασυμπτωματικούς είτε με SEL, είτε χωρίς SEL, δεν θέτει τη διάγνωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου αν δεν έχει συμβεί κλινικό επεισόδιο (θρόμβωση ή επιπλοκή στην κύηση).

Όμως και σ’ αυτή την περίπτωση (δηλαδή ύπαρξη μόνο αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων) αυξάνεται ο κίνδυνος θρομβώσεων (λιγότερο από 1% ανά έτος) και επιπλοκών της εγκυμοσύνης, ανάλογα με το προφίλ των aPLs (δες πιο κάτω) και ανάλογα με τη συνύπαρξη άλλων παραγόντων για θρομβωτικά επεισόδια, όπως ακινησία λόγω εγχείρησης, λήψη αντισυλληπτικών κλπ.

Οι επιπλοκές της εγκυμοσύνης στο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, ίσως προκαλούνται από τη μη κανονική ανάπτυξη του πλακούντα, με διαφορετικό μηχανισμό, λόγω διέγερσης του συστήματος του συμπληρώματος από τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, και όχι από θρομβώσεις.

Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

1) >> Οι επιπλοκές της εγκυμοσύνης από το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο θεωρούνται οι εξής: i) 3 τουλάχιστον αυτόματες αποβολές πριν τη 10^η εβδομάδα, ii) θάνατος του εμβρύου μετά τη 10^η εβδομάδα, iii) πρόωρος τοκετός πριν την 34^η εβδομάδα (λόγω προεκλαμψίας ή ανεπάρκειας του πλακούντα).

Πιθανώς το APS συμμετέχει σε ποσοστό 10% στις αποτυχημένες κυήσεις.

2) >> Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο προκαλεί θρομβώσεις και αυτές εκδηλώνονται σαν διάφορες παθήσεις:

α) Η Θρόμβωση σε φλέβα προκαλεί: Εν τω βάθει Θρομβοφλεβίτιδα (πιθανώς το APS συμμετέχει σε ποσοστό 9.5% σε όσους έχουν εν τω βάθει Θρομβοφλεβίτιδα)  και θρομβοεμβολική νόσο με πνευμονική εμβολή (VTΕ).

β) Η Θρόμβωση σε αρτηρίες προκαλεί: Ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (πιθανώς το APS συμμετέχει σε ποσοστό 13.5% σε όσους παρουσιάζουν Ισχαιμικό εγκεφαλικό ) και Έμφραγμα (πιθανώς το APS συμμετέχει σε ποσοστό 11.5% σε όσους παρουσιάζουν έμφραγμα).

γ) Η Θρόμβωση στα μικρά αγγεία αρτηρίες προκαλεί: Στο δέρμα: έλκη, κοκκίνισμα του δέρματος που μοιάζει με δίχτυ, στα νεφρά: νεφροπάθεια (aPL‐associated nephropathy ή APLN), στον εγκέφαλο: άνοια, επιληψία, ημικρανίες κλπ.

Επίσης μπορεί να συμβεί, σε λιγότερο από το 1% των περιπτώσεων, συνήθως μετά από λοίμωξη, το καταστροφικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (Catastrophic APS ή CAPS) από θρομβώσεις μικρών αγγείων σε πολλά (> 3) ταυτόχρονα όργανα, λόγω των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων.

Το CAPS παρουσιάζει διάχυτη ενδαγγειακή πήξη στο 25% των περιπτώσεων και θνητότητα περίπου 50%.

Στην πιο πάνω εικόνα φαίνεται το πλέγμα του Ινώδους που είναι πολύ πυκνότερο σε άνθρωπο με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

>> Θρομβώσεις και φλεγμονή στο ενδοθήλιο των καρδιακών βαλβίδων προκαλούν την Ενδοκαρδίτιδα Libman‐Sacks ιδίως σε όσους έχουν συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.

(Η Ενδοκαρδίτιδα Libman‐Sacks είναι άσηπτη δημιουργία εκβλαστήσεων κυρίως στη μιτροειδή και αορτική βαλβίδα και πρόκληση αρτηριακών εμβολών των εκβλαστήσεων)

>> Σε μερικούς ανθρώπους με APS μειώνονται τα αιμοπετάλια στο αίμα (θρομβοκυτοπενία)

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου  γίνεται από την ύπαρξη κλινικής εικόνας θρόμβωσης ή επιπλοκών της κύησης και επίμονης εύρεσης στο αίμα (με μεσοδιάστημα >3 μήνες), τουλάχιστον ενός από τα 3 “αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα”.

Υπ’ όψιν ότι οι τελευταίες οδηγίες, όσον αφορά την αναίτια εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα αναφέρουν ότι έλεγχος για την ύπαρξη των τριών “αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων”, θα γίνει αν σχεδιάζεται πιθανή διακοπή της αντιπηκτικής θεραπείας.

https://www.ejves.com/article/S1078-5884(20)30868-6/fulltext#secsectitle0015

Η διάγνωση του γίνεται από την επίμονη εύρεση στο αίμα, τουλάχιστον ενός από τα τρία: Αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (aCL) IgG και IgM ή/και αντισώματα κατά της βήτα 2 γλυκοπρωτεΐνης Ι (anti–β2GPI) IgG και IgM ή/και αντιπηκτικό του λύκου (LA)

Όσοι παρουσιάζουν και τις 3 εξετάσεις θετικές, χωρίς να υπάρχει ενεργή λοίμωξη ή φλεγμονή, δηλαδή και το aCL, και το αντι-β2GPI, και το LA, έχουν μεγαλύτερα ποσοστά θρομβώσεων και αποβολών (5.3% θρομβοεμβολικά επεισόδια ανά έτος).

Η θετική εξέταση του αντιπηκτικού του Λύκου σχετίζεται περισσότερο με θρομβωτικά και μαιευτικά κλινικά επεισόδια, συγκριτικά με την ύπαρξη θετικών aCL ή αντι-β2GPI.

Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (aPL ) εμφανίζονται παροδικά περίπου στο 3% του πληθυσμού, χωρίς να υπάρχει αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, ιδίως σε λοιμώξεις, καρκίνο, χρόνια φλεγμονή, μεγάλη ηλικία κλπ.

Αρκετές φορές δεν ανευρίσκεται θετική καμία από τις 3 εξετάσεις, οπότε το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο ονομάζεται οροαρνητικό. Γι’ αυτό το λόγο πιθανόν στα κριτήρια του Σίδνεϊ και του Sapporo να προστεθούν και τα αντισώματα που στοχοποιούν το σύμπλεγμα Phosphatidylserine/Prothrombin (aPS/PT).

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Για τη θεραπεία ή πρόληψη του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου λαμβάνονται υπ’ όψιν το προφίλ των aPLs, η ύπαρξη προηγούμενου ιστορικού θρομβώσεων ή μαιευτικών επιπλοκών, η ύπαρξη ή όχι συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, η συνύπαρξη άλλων παραγόντων για θρομβωτικά επεισόδια (ακινησία λόγω εγχείρησης, λήψη αντισυλληπτικών κλπ.) και η συνύπαρξη κλασικών παραγόντων κινδύνου π.χ. καπνίσματος κλπ.

https://ard.bmj.com/content/78/10/1296.long

Η ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ

Ασπιρίνη 100 mg/ημέρα χορηγείται σε όλους με ψηλό προφίλ aPL (LA θετικό ή θετικά και τα δυο από τα άλλα 2 αντισώματα ή ψηλοί και επίμονοι τίτλοι ενός από τα άλλα 2 αντισώματα) σε:

α) ασυμπτωματική ύπαρξη aPL,

β) σε ύπαρξη SEL (χωρίς προηγούμενο επεισόδιο θρομβωτικό ή επιπλοκές εγκυμοσύνης),

γ) σε ΜΗ εγκυμονούσες αν είχε συμβεί παλιότερα επιπλοκή της εγκυμοσύνης και

δ) σε εγκυμονούσες με ψηλό προφίλ aPL ακόμη και χωρίς κάποιο προηγούμενο επεισόδιο.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΣΕ ΦΛΕΒΑ

Χορηγείται Ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ (π.χ. Sintrom) με στόχο το INR να είναι 2-3, και διάρκεια ανάλογη με το αν ήταν απρόκλητη ή όχι η θρόμβωση.

Τα νεώτερα αντιπηκτικά (NOACs ή DOACs) ίσως μπορούσαν να δοθούν σε φλεβική θρόμβωση χωρίς ψηλό προφίλ aPL, ιδίως αν υπάρχει αντένδειξη στο Sintrom.

[Τα νεώτερα αντιπηκτικά (NOACs ή DOACs)  δεν συστήνονται για φλεβική θρόμβωση και τριπλή θετικότητα (και τα 3 “αντισώματα” θετικά).]

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ (π.χ. ΕΜΦΡΑΓΜΑ, ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ)

Χορηγείται Ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ (π.χ. Sintrom) με στόχο INR 2.5 – 3.5, ανάλογα και με τον κίνδυνο του ανθρώπου για αιμορραγία.

Τα νεώτερα αντιπηκτικά (NOACs ή DOACs) μέχρι στιγμής δεν συστήνονται για APS και αρτηριακές θρομβώσεις.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝ ΕΠΑΝΑΛΗΦΘΕΙ ΘΡΟΜΒΩΣΗ (ΦΛΕΒΙΚΗ ή ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ), ΠΑΡΑ ΤΗΝ ΚΑΛΗ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΤΟ SINTROM

Συνεχίζει το Sintrom μαζί με Ασπιρίνη 100 mg με στόχο INR 2-3, ή χορηγείται ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

Η ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΑΝ ΕΧΕΙ ΠΡΟΗΓΗΘΕΙ ΜΑΙΕΥΤΙΚΟ ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

Αν υπάρχουν 3 ή περισσότερες αυτόματες αποβολές πριν την 10^η εβδομάδα ή απώλεια εμβρύου μετά τη 10^η εβδομάδα, χορηγείται συνδυασμός Ασπιρίνης 100 mg και προφυλακτικής δόσης LMWH και συνεχίζει η LMWH για 6 – 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό.

Η ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΑΝ ΕΧΕΙ ΠΡΟΗΓΗΘΕΙ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟ ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

Χορηγείται συνδυασμός Ασπιρίνης 100 mg και θεραπευτικής δόσης LMWH και συνεχίζει η LMWH για 6 – 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό.

[Ίσως στο μέλλον να χρησιμοποιούνται φάρμακα που σταματούν τη δράση του συστήματος του συμπληρώματος όπως το Eculizumab  (Soliris).

Αυτό είναι μονοκλωνικό αντίσωμα που εμποδίζει την τελική  διέγερση του συστήματος του συμπληρώματος (C5) και δοκιμάζεται για θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια ή για το καταστροφικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (CAPS)]

Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ρευματολογικής “Εταιρίας” (EULAR).

https://ard.bmj.com/content/78/10/1296.long

Η ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Η επικρατούσα άποψη είναι ότι τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα έχουν κύριο στόχο (αυτοαντιγόνο) τη βήτα 2 γλυκοπρωτεΐνη Ι (β2GPI). Αυτή είναι μια πρωτεΐνη του αίματος που ενώνεται έντονα με τα φωσφολιπίδια στις μεμβράνες των κυττάρων.

Η βήτα 2 γλυκοπρωτεΐνη Ι (παλιότερα ονομαζόταν απολιποπρωτεΐνη H), παράγεται κυρίως από τα ηπατοκύτταρα, από ενδοθηλιακά κύτταρα, από κύτταρα του πλακούντα κλπ. και παίζει σπουδαίο ρόλο στην πήξη (και την προκαλεί και την αποτρέπει αναλόγως του περιβάλλοντος), στο ανοσοποιητικό σύστημα (ειδικότερα ρυθμίζει το συμπλήρωμα), στον καθαρισμό του αίματος από ανεπιθύμητες ουσίες (π.χ. βακτήρια, νεκρά κύτταρα, διάφορες ουσίες κλπ.

Τα αντισώματα κατά της βήτα 2 γλυκοπρωτεΐνης Ι, εκτρέπουν την ισορροπία προς τη δημιουργία θρομβώσεων.

Η βήτα 2 γλυκοπρωτεΐνη κυκλοφορεί στο αίμα σχεδόν μόνο σε κλειστή, στρόγγυλη μορφή και φαίνεται ότι σε περιπτώσεις που αυτή ανοίγει, εμφανίζονται κρυπτο-αντιγόνα που προκαλούν τη δημιουργία αυτο-αντισωμάτων.]

Με τη ένωση των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων με τη βήτα 2 γλυκοπρωτεΐνη Ι (β2GPI), α) διεγείρεται το σύστημα του συμπληρώματος και β) διεγείρονται κύτταρα όπως τα αιμοπετάλια (αυξάνεται η συγκόλληση τους λόγω αύξησης των υποδοχέων IIb/IIIa και της θρομβοξάνης Α2), τα ενδοθηλιακά κύτταρα (αυξάνεται ο ιστικός παράγοντας της πήξεως), τα μονοκύτταρα (αυξάνεται ο ιστικός παράγοντας της πήξεως), τα ουδετερόφιλα (αυξάνεται ο ιστικός παράγοντας της πήξεως και οι παγίδες έξω από αυτά ή NETs) κλπ.

Επίσης το σύμπλεγμα αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων με την β2GPI, μειώνει τη δραστικότητα φυσικών αναστολέων της πήξεως όπως του αναστολέα του ιστικού παράγοντα της πήξεως ή TFPI και της πρωτεΐνης C και επιπλέον μειώνει τη δραστικότητα των ινωδολυτικών μηχανισμών.

Το τελικό αποτέλεσμα είναι ότι στο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS) αυξάνεται η πηκτικότητα του αίματος και το τρισδιάστατο πλέγμα του ινώδους είναι πολύ πυκνότερο, έτσι ο ερυθρός θρόμβος είναι πιο δύσκολο να διαλυθεί από τους ινοδωλυτικούς μηχανισμούς.

>> Όσον αφορά της επιπλοκές στην εγκυμοσύνη, αυτές προκαλούνται από τη μη κανονική ανάπτυξη του πλακούντα, πιθανώς λόγω διέγερσης του συστήματος του συμπληρώματος από τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, και όχι από θρομβώσεις.

ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΓΙΑ ΤΑ ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (aPL)

Τα 3 αντιφωσφολιπιδικά “αντισώματα” (aPL) είναι:

α) Αντισώματα (αντι-β2GPI) IgG ή IgM κατά της βήτα 2 γλυκοπρωτεΐνης Ι (β2GPI) [σε ποσοστό πάνω από την 99^η θέση του πληθυσμού, >20 chemiluminescence units (CU) με τη νεώτερη μέθοδο CLIA]

β) Αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (aCL) IgG ή IgM

Αυτά θεωρούνται παθολογικά αν η τιμή τους ξεπερνά την 99^η θέση του φυσιολογικού πληθυσμού, συνήθως >40 antiphospholipid units/mL.

[Η Καρδιολιπίνη είναι φωσφολιπίδιο κυρίως στο εσωτερικό των μιτοχονδρίων (τα σωματίδια παραγωγής ενέργειας των κυττάρων)]

γ) Αντιπηκτικό του λύκου (LA)

Το Αντιπηκτικό του λύκου  είναι λειτουργική εργαστηριακή δοκιμασία της πήξεως, που δεν βασίζεται σε συγκεκριμένο αυτοαντίσωμα, πιθανώς όμως συμμετέχουν αντισώματα κατά της β2GPI και αντισώματα εναντίον της Προθρομβίνης ή εναντίον του συμπλέγματος Phosphatidylserine/Prothrombin (αντι-PS/PT).

Σε περίπτωση που ο χρόνος πήξεως του εξεταζομένου είναι μεγαλύτερος του φυσιολογικού λόγω μείωσης της δημιουργίας του πλέγματος του ινώδους από τα ανωτέρω αντισώματα, προστίθενται φωσφολιπίδια που ενώνονται με το σύμπλεγμα αντισώματος – πρωτεΐνης, και έτσι αυτός επανέρχεται στο φυσιολογικό.

Οι εξετάσεις που χρησιμοποιούνται γι’ αυτό είναι η activated partial thromboplastin time (aPTT) και η dilute Russell Viper Venom Time (dRVVT)

Υπ’ όψιν ότι δεν πρέπει να διενεργείται το Αντιπηκτικό του λύκου, αν λαμβάνεται οποιοδήποτε αντιπηκτικό.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0268960X19300268

https://ard.bmj.com/content/78/10/1296.long

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra1705454

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)60709-X/fulltext

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.13022

https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1358863X17737374

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16420554/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33567576/

https://www.ejves.com/article/S1078-5884(20)30868-6/fulltext#secsectitle0015

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11239-015-1197-3

https://www.reumatologiaclinica.org/en-recommendations-spanish-rheumatology-society-for-articulo-S2173574319301765