Για τη στένωση της έσω καρωτίδας μια πρόσφατη μελέτη, η CREST-2 Registry, από τις ΗΠΑ, έδειξε ότι με τέλειες σημερινές προϋποθέσεις (άριστοι γιατροί, νέας τεχνολογίας stent κλπ.), με την τοποθέτηση stent, οι επιπλοκές (θάνατοι + εγκεφαλικά) ήταν λίγες (συγκριτικά με παλιότερα).

Σε ασυμπτωματικούς κάτω των 80 ετών, με στένωση >70%, παρουσιάστηκαν στις 30 μέρες: 1% εγκεφαλικά, 0.35% θάνατοι και 0.17% εμφράγματα.

Οι αντίστοιχες τιμές για τους συμπωματικούς (εγκεφαλικό στους προηγούμενους 6 μήνες) και στένωση >50%, ήταν: 2.4% εγκεφαλικά, 0.42% θανάτους και 0.2% εμφράγματα.

http://www.onlinejacc.org/content/74/25/3071

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΕΣΩ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ

Η στένωση της έσω καρωτίδας, από αθηροσκληρωτική πλάκα, ευθύνεται περίπου για το 12% των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων. 

Η πλάκα μπορεί να είναι σταθερή και ασυμπτωματική ή μπορεί να γίνει πηγή εμβόλων προς την πρόσθια και μέση εγκεφαλική αρτηρία ή και προς μικρότερες αρτηρίες.

Τα έμβολα μπορεί να είναι θρόμβοι που δημιουργούνται στην επιφάνεια της ή και κομμάτια της πλάκας που αποσπώνται από αυτήν.

Η πιθανότητα η πλάκα να γίνει πηγή εμβόλου που να προκαλέσει εμβολικό ισχαιμικό εγκεφαλικό ήταν 1 με 2% τον χρόνο.

Όμως με την σημερινή φαρμακευτική θεραπεία (που κατεβάζει την LDL κάτω από 70 mg/dL και με την προσθήκη ασπιρίνης) η επίπτωση ισχαιμικού εγκεφαλικού κατέβηκε περίπου στο 0.8% ανά έτος.

Η αθηροσκληρωτική πλάκα συνήθως δημιουργείται στην αρχή της έσω καρωτίδας και στο διχασμό της κοινής καρωτίδας.

Αυτή δημιουργείται από τους ίδιους παράγοντες κινδύνου που ευθύνονται και για την στεφανιαία νόσο, δηλαδή το κάπνισμα, την υπέρταση, τον σ. διαβήτη, την υπερχοληστεριναιμία, την κληρονομικότητα, τη μεγάλη ηλικία, το αντρικό φύλο, κλπ.

Στένωση της έσω καρωτίδας, σε ποσοστό πάνω από 50% της διαμέτρου του αυλού, παρατηρείται περίπου στο 7.5% των αντρών και στο 5% των γυναικών, άνω των 65 ετών.

ΟΙ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ

Στις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας, το 2017, όσον αφορά την τοποθέτηση stent:

i) Για τους ασυμπτωματικούς, το όφελος είναι ελάχιστα μεγαλύτερο από τη ζημιά  (οδηγία τύπου ΙΙβ).

ii) Για τους συμπτωματικούς (εγκεφαλικό το τελευταίο 6μηνο):

α) Σε στένωση 50%-69%, ισχύει το ίδιο (οδηγία τύπου ΙΙβ).  

β) Σε στένωση 70%-99%,  η τοποθέτηση stent μπορεί να διενεργηθεί (οδηγία ΙΙα) σε: Ηλικία > 80, σε σημαντική καρδιοπάθεια, σε βαριά πνευμονοπάθεια, σε επαναστένωση μετά εγχείρηση, σε ύπαρξη προηγούμενης μεγάλης εγχείρησης ή ακτινοβολίας στο λαιμό, σε πλήρη απόφραξη της άλλης έσω καρωτίδας κλπ. (λόγω αυξημένου κινδύνου εμφράγματος και εγκεφαλικού από εγχείρηση).

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038

BMT = η Καλύτερη Φαρμακευτική Θεραπεία /// CAS = carotid artery stenting (Τοποθέτηση STENT)/// CEA = carotid endarterectomy (Χειρουργική Ενδαρτηρεκτομή)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Σύγκριση τοποθέτησης stent με τη σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία δεν έχει γίνει, αλλά συγκρίθηκε η τοποθέτηση του με την εγχείρηση, όπου βρέθηκε να υπερέχει η εγχείρηση, τόσο στις επιπλοκές των 30 ημερών, όσο και στη μείωση των ισχαιμικών εγκεφαλικών μετά τον 1^ο χρόνο.

Η λήψη Στατίνης και Ασπιρίνης θεωρείται σωτήρια και σχεδόν μόνο αυτά τα φάρμακα φτάνουν για τους περισσότερους που έχουν ασυμπτωματική στένωση της έσω καρωτίδας.

Όσον αφορά τους ασυμπτωματικούς, η ενδαρτηρεκτομή θα χρειαστεί σε λίγους  και η τοποθέτηση stent θα χρειαστεί σε ελάχιστους.

Για τους συμπτωματικούς η τοποθέτηση stent μπορεί να διενεργηθεί (οδηγία ΙΙα), σε όσους έχουν στένωση 70%-99% και έχουν: Ηλικία >80 ή σημαντική καρδιοπάθεια, ή βαριά πνευμονοπάθεια, ή έχουν επαναστένωση μετά εγχείρηση, ή έχει γίνει μεγάλη εγχείρηση ή ακτινοβολία στο λαιμό, ή υπάρχει πλήρης απόφραξη της άλλης έσω καρωτίδας κλπ.

Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στο άρθρο, η ασυμπτωματική στένωση της έσω καρωτίδας.

Μερικές μελέτες (παρατήρησης, μη τυχαιοποιημένες) μέχρι τώρα έχουν δείξει αύξηση των αιμορραγιών, χωρίς όφελος μείωσης θρομβοεμβολικού κινδύνου από τη μόνιμη χορήγηση αντιπηκτικών,  μετά από ABLATION σε Κολπική Μαρμαρυγή.

(ABLATION σε Κολπική Μαρμαρυγή = Καταστροφή, με Κάψιμο ή Πάγωμα, περιοχών του αριστερού κόλπου της Καρδιάς, γύρω από τις πνευμονικές φλέβες)

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jce.13822

Όμως υπάρχουν και άλλες μελέτες παρατήρησης, που δείχνουν 4-5πλασιασμό των θρομβοεμβολικών επεισοδίων αν διακοπεί η αντιπηκτική θεραπεία μετά από Ablation (σε CHA₂DS₂-VASc score 2 ή περισσότερο). Αν δε είχε προηγηθεί ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, τότε 14πλασιάζεται ο κίνδυνος.

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2587114

Υπ, όψιν ότι τα επεισόδια ασυμπτωματικής Κολπικής Μαρμαρυγής 5πλασιάζονται μετά από Ablation.

Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία αναφέρει ότι λόγω μη ύπαρξης προ-οπτικών τυχαιοποιημένων μελετών, η χορήγηση αντιπηκτικών μετά τους 3 μήνες από το Ablation θα πρέπει να ακολουθεί τους γενικούς κανόνες, άσχετα από το αποτέλεσμα της Ablation.

Το καλύτερο μέχρι στιγμής εργαλείο για το υπολογισμό του θρομβο-εμβολικού κινδύνου είναι το CHA2DS2-VASc score. Βάσει αυτού αποφασίζουμε αν πρέπει να δοθεί αντιπηκτική θεραπεία, για πρόληψη εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Μακροχρόνια αντιπηκτική θεραπεία, άσχετα από την υποομάδα της Κολπικής Μαρμαρυγής, χορηγείται:

α) Αν έχει προηγηθεί αγγειακό ή παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

β) Αν στο εργαλείο CHA2DS2-VASc ο Άντρας έχει βαθμό 1 ή περισσότερο και η Γυναίκα βαθμό 2 ή περισσότερο.

# Σε βαθμό εμβολικού κινδύνου 0, σύμφωνα με το πιο πάνω score, ΔΕΝ χορηγείται κανένα αντιπηκτικό φάρμακο ούτε και Αντιαιμοπεταλιακό.

[Επίσης πρέπει να υπολογίζεται ο κίνδυνος αιμορραγίας με το  HAS-BLED score ή με το ORBIT score*

*ORBIT score: (> 75 ετών: 1 βαθμός / Χαμηλός αιματοκρίτης: 2 βαθμοί / Ιστορικό αιμορραγίας: 2 βαθμοί / Μειωμένη νεφρική λειτουργία με eGFR < 60 mL/min: 1 βαθμός / Λήψη αντιαιμοπεταλιακού, π.χ. Ασπιρίνης, Κλοπιδογρέλης κλπ.: 1 βαθμός). Άθροισμα 4 ή περισσότερο = Μεγάλος κίνδυνος αιμορραγίας]

Βάσει της αβεβαιότητας για το συγκεκριμένο θέμα, προτείνεται η διενέργεια προ-οπτικής τυχαιοποιημένης μελέτης με σκοπό τη σίγουρη απάντηση στο ερώτημα.

Μέχρι τότε η χορήγηση αντιπηκτικών μετά τους 3 μήνες από το Ablation θα πρέπει να ακολουθεί τους γενικούς κανόνες, της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (που αναφέρονται πιο πάνω) και της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας (που είναι ίδιες), άσχετα από το αποτέλεσμα της Ablation.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/38/2893/2334964

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000041#

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

### Για την πήξη και τις θρομβώσεις επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρούν στους παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα τη μειωμένη παραγωγή Ινώδους.

Τα συνήθως χρησιμοποιούμενα είναι το Sintrom, τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs) και οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

### Για τα αντιπηκτικά επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

[Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εμποδίζοντας τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και έτσι τη δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Αυτά που χρησιμοποιούμε κυρίως σήμερα είναι η Ασπιρίνη και οι ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων των αιμοπεταλίων ή υποδοχέων P2Y_12.

### Για τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ]