'Αρθρο

Επιτρέπεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση άρθρων και ενημερώσεων της ιστοσελίδας αρκεί να αναφέρεται η πηγή τους.

ΝΕΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ (ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ) ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΜΕ STENT RETRIEVER

Ενημερώθηκε στις 27/1/2018

Εγκεφαλικό ονομάζεται το οξύ νευρολογικό πρόβλημα (π.χ. παράλυση άκρου), εξ’ αιτίας οξείας νέκρωσης περιοχής του εγκεφάλου (έμφρακτο) λόγω ξαφνικής διακοπής της τροφοδοσίας της με αίμα. Αυτό διαρκεί για περισσότερες από 24 ώρες. Η διάγνωση του θα επιβεβαιωθεί με απεικονιστικές μεθόδους.

Η νέκρωση περιοχής του εγκεφάλου οφείλεται είτε σε θρόμβωση (Θρομβωτικό- Ισχαιμικό Εγκεφαλικό) είτε σε αιμορραγία (Αιμορραγικό Εγκεφαλικό) σε αρτηρία του εγκεφάλου.

Περίπου το 87% των επεισοδίων οφείλονται σε απόφραξη της αρτηρίας από θρόμβο και το 13% οφείλονται σε αιμορραγία από ρήξη αγγείου.

stroke

Πάντως οι περισσότερες μικροβλάβες, αγγειακής αιτιολογίας, στον εγκέφαλο, δεν συνοδεύονται από γνωστή οξεία νευρολογική βλάβη και συνεπώς δεν χαρακτηρίζονται σαν εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά σαν σιωπηλό εγκεφαλικό έμφρακτο. Στον γενικό πληθυσμό παρατηρούνται στο 18% των ανθρώπων, αλλά το ποσοστό αυξάνεται με την ηλικία. Αυτά ανευρίσκονται κυρίως σε μαγνητικές τομογραφίες και σε νεκροτομές.

Κάθε χρόνο υπολογίζεται ότι γύρω στους 33.000 ανθρώπους στην Ελλάδα παθαίνουν εγκεφαλικό επεισόδιο (θρόμβωση ή αιμορραγία). Περίπου οι 25.000 το παρουσιάζουν για πρώτη φορά και στους υπόλοιπους 8.000 είναι  επαναληπτικό εγκεφαλικό.

Τα εγκεφαλικά αποτελούν την 3η αιτία θανάτου και την πρώτη αιτία αναπηρίας στην Ελλάδα.

Ένα χρόνο μετά το εγκεφαλικό, περίπου το 37% των ασθενών έχει πεθάνει, το 33% έχει μόνιμη αναπηρία και μόνο το 30% είναι σχετικά καλά.

ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟ- ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ

Ο θρόμβος διακόπτει τη ροή του αίματος μετά από αυτόν, οπότε το επεισόδιο λέγεται ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (δεν αιματώνεται το αντίστοιχο τμήμα του εγκεφάλου) και η νέκρωση του εγκεφαλικού ιστού λόγω του θρόμβου λέγεται ισχαιμικό έμφρακτο.

1)      Ο θρόμβος μπορεί να δημιουργηθεί σε αθηροσκληρωτική πλάκα τοπικά (περίπου στο 50% των ισχαιμικών) σε αρτηρία του εγκεφάλου (εγκεφαλική θρόμβωση) ή να δημιουργηθεί σε άλλο σημείο του κυκλοφορικού συστήματος και να μεταφερθεί με την κυκλοφορία στον εγκέφαλο, όπου σφηνώνει σε μια αρτηρία όταν δεν χωρά για να προχωρήσει άλλο σ’ αυτήν (εμβολική εγκεφαλική θρόμβωση).

2)      Στην εμβολική θρόμβωση (περίπου στο 20% των ισχαιμικών- εμβολικό ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) ο θρόμβος δημιουργείται είτε στoν αριστερό κόλπο της καρδιάς (από μια αρρυθμία που λέγεται κολπική μαρμαρυγή) είτε στις μεγάλες αρτηρίες ανάμεσα στην καρδιά και τον εγκέφαλο π.χ. στις καρωτίδες (περίπου το 10% των ισχαιμικών εγκεφαλικών) ή την αορτή.

3)      Σχεδόν το 30% των ισχαιμικών εγκεφαλικών είναι άγνωστης αιτιολογίας (Κρυπτογενή). Σ’ αυτά οι θρόμβοι μπορεί να δημιουργούνται από αιματολογικές παθήσεις που ευνοούν την δημιουργία θρόμβων, όπως το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο ή από τη λήψη αντισυλληπτικών, ή από μη συμπτωματική κολπική μαρμαρυγή (σχεδόν στο 30% των κρυπτογενών εγκεφαλικών ανευρίσκεται ασυμπτωματική κολπική μαρμαρυγή στην 3ετία, με υποδόρια συσκευή καταγραφής- ILR). Μπορεί επίσης αυτά να συμβούν από μεταφορά θρόμβου από τις φλέβες μέσω ανοίγματος στο τοίχωμα μεταξύ των δυο κόλπων της καρδιάς (από Ανοικτό Ωοειδές Τρήμα που υπάρχει περίπου στο 25% των ενηλίκων) ή από κομμάτι αθηρωματικής πλάκας της ανιούσας αορτής ή από άλλες αιτίες.

ΠΑΡΟΔΙΚΟ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ

Μερικές φορές ο οργανισμός καταφέρνει να διαλύσει τον θρόμβο, συνήθως σε λίγα λεπτά ως ώρες (συνήθως σε 5 με 10 λεπτά), οπότε δεν μένει μόνιμη βλάβη στον εγκέφαλο. Αυτή η περίπτωση ονομάζεται Παροδικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο. Σε λιγότερο από 24 ώρες πρέπει να μην παραμένει απολύτως κανένα σύμπτωμα. (Βέβαια ο ορισμός του 24ώρου είναι αυθαίρετος).

Αυτό στην ουσία πρέπει να θεωρηθεί προειδοποιητικό επεισόδιο, γιατί στο 33% των περιπτώσεων παρουσιάζεται δεύτερο ισχαιμικό- θρομβωτικό εγκεφαλικό (διάρκειας άνω του 24ώρου) στους επόμενους 12 μήνες. Μόνο στο 80% των ισχαιμικών εγκεφαλικών προηγείται παροδικό εγκεφαλικό.

Μόλις συμβεί το παροδικό ισχαιμικό πρέπει να ληφθούν μέτρα για να σταθεροποιηθούν οι αθηροσκληρωτικές πλάκες (π.χ. μείωση χοληστερίνης, διόρθωση υπέρτασης, διακοπή καπνίσματος), επιπλέον να χορηγηθούν αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα για μείωση του κινδύνου δημιουργίας θρόμβων και επίσης να γίνει έλεγχος από νευρολόγο, καρδιολόγο και να υποβληθεί σε ορισμένες εξετάσεις π.χ. έλεγχο καρωτίδων.

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ

Οι αιμορραγίες στον εγκέφαλο είτε είναι μέσα στην εγκεφαλικό ιστό (ενδοεγκεφαλική αιμορραγία) είτε είναι γύρω του οπότε ονομάζονται υπαραχνοειδείς αιμορραγίες. Και στις δύο περιπτώσεις το αίμα πιέζει τον εγκέφαλο. Υπάρχουν δυο παθολογικές περιπτώσεις στα αγγεία που μπορεί να ραγούν, τα ανευρύσματα και οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ

Κάθε τμήμα του εγκεφάλου ελέγχει ορισμένες λειτουργίες του σώματος, οπότε αν συμβεί νέκρωση του, οι λειτουργίες που ελέγχονται από αυτό σταματούν.

Ανάλογα λοιπόν σε ποια αρτηρία του εγκεφάλου θα συμβεί η θρόμβωση, θα επηρεαστούν διαφορετικές λειτουργίες του σώματος, αυτές που ελέγχονται από το τμήμα του εγκεφάλου που δεν θα αιματώνεται πια.

Για παράδειγμα, αν νεκρωθεί η περιοχή που ελέγχει την κινητικότητα του αριστερού χεριού, τότε δεν θα μπορεί ο εγκέφαλος να δίνει εντολή για να κινείται το αριστερό χέρι.

Μπορεί λοιπόν να συμβούν ξαφνικά αδυναμία κινήσεως ή/και μούδιασμα στο πρόσωπο, το χέρι, το πόδι, στη μία πλευρά του σώματος. Μπορεί να υπάρξει ξαφνική σύγχυση ή δυσκολία ομιλίας ή αντίληψης ή δυσκολία στην όραση, απώλεια μνήμης, προσανατολισμού, συντονισμού, ισορροπίας, ζάλη ή πονοκέφαλος κλπ.

ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ

Η τεράστια πλειοψηφία των εγκεφαλικών οφείλεται σε θρόμβωση πάνω σε αθηροσκληρωτική πλάκα. Συνεπώς πρέπει να εμποδιστεί η δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών. Τη δημιουργία των πλακών, ευνοούν ορισμένοι παράγοντες που μπορούν να τροποποιηθούν, όπως το κάπνισμα, η υπερχοληστεριναιμία (αύξηση LDL ή/και μείωση HDL), η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης.

Συνεπώς πρέπει όποιος καπνίζει να το σταματήσει, να ρυθμιστεί η  αρτηριακή πίεση (το σπουδαιότερο μαζί με τη διακοπή του καπνίσματος), να μειωθεί η χοληστερίνη και να ρυθμιστεί ο σ. διαβήτης.

Η θεραπεία τους αναφέρεται σε άλλα άρθρα της ιστοσελίδας.

Επιπλέον πρέπει να γίνεται έλεγχος για ύπαρξη κολπικής μαρμαρυγής και έλεγχος των καρωτίδων.

ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Ο ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ – ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ

Για να φανεί αν το επεισόδιο οφείλεται σε θρόμβωση ή αιμορραγία και επιπλέον σε ποιο σημείο ποιάς αρτηρίας υπάρχει ο θρόμβος ή η αιμορραγία, πρέπει να γίνει επειγόντως απεικόνιση των αρτηριών του εγκεφάλου προτιμότερο με αγγειογραφία αξονικού τομογράφου (CTA) ή με αγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRA).

οπτική απεικόνιση βλαβών λόγω εγκεφαλικού επεισοδίου

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΥ-ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ

Όταν το εγκεφαλικό οφείλεται σε θρόμβο πρέπει να τον διαλύσουμε όσο το δυνατό συντομότερα για μην νεκρωθεί τμήμα του εγκεφάλου με τις γνωστές συνέπειες όπως αναφέρονται πιο πάνω.

Για τη διάλυση του θρόμβου και επαναιμάτωση του εγκεφάλου, μέχρι πρόσφατα είχαμε στην διάθεση μας μόνο την ενδοφλέβια θρομβολυτική αγωγή (με r-tPA/ανασυνδυασμένος ενεργοποιητής του ιστικού πλασμινογόνου).

Δυστυχώς με την ενδοφλέβια θρομβολυτική αγωγή έχουμε καλά αποτελέσματα σε λιγότερο από το 30% των περιπτώσεων όσον αφορά τις θρομβώσεις των μεγάλων εγκεφαλικών αρτηριών.

ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΤΟΥ ΘΡΟΜΒΟΥ ΜΕ ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ STENT RETRIEVER

Ευτυχώς η επιστήμη προχωρεί και έτσι βρέθηκε και άλλος τρόπος για επαναιμάτωση του αντίστοιχου τμήματος του εγκεφάλου. Αντί για διάλυση του θρόμβου, αυτός αφαιρείται μέσω ειδικού καθετήρα.

Ο καθετήρας εισάγεται μέσω του δέρματος στη μηριαία αρτηρία και προωθείται μέσω των εγκεφαλικών αρτηριών μέχρι το σημείο που βρίσκεται ο θρόμβος. Αφού ο θρόμβος “αγκαλιαστεί” από μεταλλικό πλέγμα, αναρροφείται μέσω του καθετήρα και εξάγεται από το σώμα (παράδειγμα συστήματος stent retriever είναι το Solitaire™).

Η μέθοδος, με την σημερινή τεχνολογία, είναι αποτελεσματική στην αφαίρεση του θρόμβου, στο 70 με 80% περίπου των θρομβώσεων μεγάλων εγκεφαλικών αρτηριών.

Πρόσφατα είχαμε τα αποτελέσματα μερικών μελετών που έδειξαν την αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου είτε μόνης της είτε μετά από θρομβόλυση.

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ STENT RETRIEVERS

Έτσι λόγω των καλών αποτελεσμάτων των τελευταίων μελετών, η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία (AHA) σε συνεργασία με την Αμερικανική Εταιρία Εγκεφαλικών (ASA) εξέδωσαν κοινή οδηγία το 2015 για την άμεση εφαρμογή της μεθόδου (Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment).

Βάσει αυτής πρέπει (οδηγία τύπου Ι) η εφαρμογή της μεθόδου με το stent retriever να γίνει όσο το δυνατό συντομότερο, οπωσδήποτε σε λιγότερες από 6 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων, εφ’ όσον η θρόμβωση αφορά μεγάλες αρτηρίες όπως την έσω καρωτίδα ή την εγγύς μέση εγκεφαλική αρτηρία (Μ1 της MCA) και εφ’ όσον διαπιστωθεί τόσο η θρόμβωση όσο και η ύπαρξη βιώσιμου εγκεφαλικού ιστού (ASPECT score >5) με αξονική (CTA) ή μαγνητική τομογραφία (MRA).

Οι ίδιες οδηγίες θεωρούν απαραίτητη προϋπόθεση να έχει χορηγηθεί η ενδοφλέβια θρομβολυτική αγωγή, με το r-tPA, τις πρώτες 4.5 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων.

(Μια μελέτη που παρουσιάστηκε στο διεθνές συνέδριο για τα εγκεφαλικά στο L.A. το 2018, αναφέρει ότι η Τenecteplase (0.25 mg/kg) είναι  καλύτερη από την Αlteplase (0.9 mg/kg).)

Άρα η μέθοδος με το stent retriever πρέπει να χρησιμοποιείται επιπλέον της θρομβόλυσης, αν υπάρχουν οι πιο πάνω προϋποθέσεις.

Αν όμως υπάρχει αντένδειξη στη χορήγηση θρομβολυτικού (όπως για παράδειγμα όταν ο ασθενής λαμβάνει αντιπηκτικό) τότε βάσει των οδηγιών είναι λογικό να διενεργηθεί (οδηγία τύπου ΙΙα) η μέθοδος με το stent retriever.

Επίσης σαν οδηγία τύπου ΙΙβ την πιθανολογούν για χρησιμοποίηση και για θρόμβους σε άλλες μικρότερες αρτηρίες όπως το μέσο (Μ2) και άπω (Μ3) τμήμα της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (MCA), για τις πρόσθιες και τις οπίσθιες  εγκεφαλικές αρτηρίες, τις βασικές αρτηρίες και τις σπονδυλικές αρτηρίες.

Η μεγάλη ηλικία δεν αποτελεί αντένδειξη για εφαρμογή της μεθόδου.

Η μέθοδος πρέπει να εφαρμόζεται σε ειδικά κέντρα εγκεφαλικών επεισοδίων από ομάδα με ειδικό νευροαγγειοεπεμβατικό γιατρό (που έχει τις εθνικές και διεθνείς απαιτήσεις), με ειδικό νευρολόγο για εγκεφαλικά και με ειδικό νευροαναισθησιολόγο.

Σε μια μετα-ανάλυση που δημοσιεύτηκε στο ιατρικό περιοδικό Jama (27/9/2016), το μεγαλύτερο όφελος παρατηρήθηκε όταν ο χρόνος από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι την είσοδο του καθετήρα στη μηριαία αρτηρία ήταν λιγότερο από 2 ώρες.

Mετά τις 7.3 ώρες δεν παρατηρήθηκε όφελος συγκριτικά με όσους είχε χορηγηθεί μόνο θρομβολυτική αγωγή με r-tPA.

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2556124

To 2018 είχαμε νέες οδηγίες από την Αμερική για τη θεραπεία των Ισχαιμικών Εγκεφαλικών. 

http://stroke.ahajournals.org/content/early/2018/01/23/STR.0000000000000158

Μεταξύ των άλλων, σ’ αυτές αναφέρεται:

# Δεν περιμένουμε τα αποτελέσματα της θρομβόλυσης για να προχωρήσουμε σε θρομβεκτομή με stent retriever (αν υπάρχουν τα κριτήρια γι’ αυτό).

# Σε όσους πληρούν τα κριτήρια της μελέτης DAWN και έχουν απόφραξη σε μεγάλη αρτηρία της πρόσθιας κυκλοφορίας, η θρομβεκτομή με stent retriever, θα γίνει μέχρι και 24 ώρες μετά (6-16 ώρες οδηγία τύπου Ι/ 16-24 ώρες οδηγία τύπου ΙΙα).

# Η χορήγηση Ασπιρίνης και Κλοπιδογρέλης για 21 μέρες μετά από μικρό ισχαιμικό εγκεφαλικό μειώνει την πιθανότητα 2ου εγκεφαλικού.

# Η αρτηριακή πίεση πρέπει να είναι < 180-185/105-110 mm Hg, πριν και μετά τη χορήγηση θρομβόλυσης. (Επιπλέον δεν πρέπει να υπάρχει υπόταση).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ: Η επιστήμη προχωρεί, η ιατρική προχωρεί, σπουδαία πράγματα συμβαίνουν σε νέες διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους, αλλά πρέπει και εμείς να βοηθήσουμε προληπτικά τον εαυτό μας.

Συνοπτικά, δεν καπνίζουμε, τρώμε υγιεινά, περπατούμε πολύ, δεν έχουμε αυξημένο βάρος και ελαχιστοποιούμε το αλάτι και το αλκοόλ.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

εγκεφαλική αρτηρία

Print Friendly
Μοιραστείτε το άρθρο :