Υποκαλιαιμία είναι η χαμηλή συγκέντρωση του Καλίου (Κ+) στο αίμα, κάτω από 3.5 mEq/L ή mmol/L. (Το Κάλιο ιδανικά έχει συγκέντρωση στο αίμα από 4 ως 4.5 mEq/L)

Αν δε η συγκέντρωση του Καλίου στο αίμα είναι λιγότερη από 2.9 mEq/L και ιδίως αν είναι λιγότερη από 2.5 mEq/L τότε η Υποκαλιαιμία είναι επικίνδυνη για τη ζωή.

Η Υποκαλιαιμία είναι η συχνότερη διαταραχή ηλεκτρολυτών, το δε Κάλιο (Κ+) είναι ο κυριότερος ενδοκυττάριος ηλεκτρολύτης ή κατιόν (άτομο Καλίου με θετικό ηλεκτρικό φορτίο).

Η Υποκαλιαιμία είναι συχνή σε ανθρώπους που νοσηλεύονται ή είναι σε ιδρύματα και σε όσους παίρνουν διουρητικά για Υπέρταση ή Καρδιακή Ανεπάρκεια. (Για τις αιτίες της Υποκαλιαιμίας, δες πιο κάτω)

Υπ’ όψιν ότι περίπου το 50% των περιπτώσεων Υποκαλιαιμίας συνοδεύεται από Υπομαγνησιαιμία, ιδίως σε όσους λαμβάνουν διουρητικά.

Επαρκής πρόσληψη (AI) Καλίου για φυσιολογικές καταστάσεις σε ηλικίες άνω των 18 ετών, είναι τα 3.4 γραμμάρια ημερησίως για τους άντρες και τα 2.6 γραμμάρια ημερησίως για τις γυναίκες.

[Πρόσφατη μελέτη υποστηρίζει ότι για κάθε 1 γραμμάριο αύξησης της ημερήσιας πρόσληψης Καλίου μειώνεται ο καρδιαγγειακός κίνδυνος κατά 18%.

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2109794]

Το σώμα περιέχει περίπου 140 γραμμάρια (3500 mEq) Καλίου. Όσο Κάλιο δεν χρειάζεται από το προσλαμβανόμενο με τη διατροφή, αποβάλλεται κυρίως από τα νεφρά (90%), λίγο με τα κόπρανα (10%) και ελάχιστο από τον ιδρώτα.

Ο οργανισμός προσπαθεί να διατηρεί το Κάλιο του αίματος σταθερό (ομοιοστασία), μέσω της αποβολής του περισσεύματος του από τα νεφρά (με κύριο ρυθμιστή της αποβολής την Αλδοστερόνη) και μέσω της προσωρινής μετακίνησης του Καλίου μέσα ή έξω από τα μυϊκά κυρίως κύτταρα, από την αντλία Na+/K+ ATPase (ΝΚΑ), με κύριους ρυθμιστές τις εισόδου Καλίου στα κύτταρα τις Κατεχολαμίνες (β2 διεγέρτες) και την Ινσουλίνη που εκκρίνεται μετά από λήψη τροφής.

Υπ’ όψιν ότι μόνο το 2% περίπου του συνολικού Καλίου του σώματος είναι έξω από τα κύτταρα (λόγω δράσης της αντλίας NΚA), συνεπώς αν η Υποκαλιαιμία οφείλεται σε αυξημένη αποβολή του ή μειωμένη πρόσληψη του, μια μικρή μείωση στο Κάλιο του πλάσματος αντανακλά πολύ μεγαλύτερη μείωση στο ενδοκυττάριο Κάλιο.

[Το ενδοκυττάριο Κάλιο βρίσκεται κυρίως στους μυς (70%) και λιγότερο στο ήπαρ, στα ερυθρά αιμοσφαίρια κλπ.

Οι αντλίες NΚA υπάρχουν σε πολλά είδη κυττάρων, αλλά είναι αυξημένες στα κύτταρα των νεφρών, του εγκεφάλου και στα σπερματικά κύτταρα.

Η αντλία NΚA εξάγει 3 ιόντα Νατρίου από τα κύτταρα και εισάγει 2 ιόντα Καλίου σ’ αυτά]

Η ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΚΑΛΙΟΥ  

Το Κάλιο χρειάζεται για τη δημιουργία και διάδοση του ηλεκτρισμού στα μυϊκά κύτταρα της καρδιάς, στα νευρικά κύτταρα, στα σκελετικά μυϊκά κύτταρα κλπ.

Επιπλέον χρειάζεται για το μεταβολισμό των κυττάρων (π.χ. για την έκκριση Ινσουλίνης), για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης, συμμετέχει στην οξεοβασική ισορροπία (το ενδοκυττάριο Κ+ ανταλλάσσεται με εξωκυττάρια ιόντα Υδρογόνου Η+), για την κινητικότητα του εντέρου  κλπ.

Το Κάλιο συμμετέχει επίσης σε ενζυματικές δραστηριότητες (π.χ. στο μεταβολισμό των υδατανθράκων), στη διαίρεση των κυττάρων κλπ.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ

Τα συμπτώματα από την Υποκαλιαιμία εξαρτώνται από τη διάρκεια και το βαθμό της και σχετίζονται κυρίως α) με τη δημιουργία και διάδοση του ηλεκτρισμού  στα νευρικά και μυϊκά κύτταρα, και στα κύτταρα της καρδιάς (Δες πιο κάτω) β) με το Μεταβολισμό των κυττάρων, γ) με πρόκληση Μεταβολικής Αλκάλωσης, δ) με δημιουργία Πολυουρίας από δράση στα νεφρά  κλπ.

[Η Υποκαλιαιμία προκαλεί Μεταβολική Αλκάλωση (pH >7.45), λόγω μείωσης των οξέων στο αίμα.

Η μείωση των οξέων στο αίμα στην Υποκαλιαιμία γίνεται με 2 τρόπους: Για να αυξηθεί το Κάλιο στο αίμα, ανταλλάσσεται εξωκυττάριο Η+ (οξέα), με ενδοκυττάριο Κ+. Επιπλέον στην Υποκαλιαιμία αυξάνεται η αποβολή Η+ από τα εσπειραμένα σωληνάρια του νεφρού].

Η Υποκαλιαιμία επηρεάζει την καρδιά (προκαλεί μέχρι και θανατηφόρες καρδιακές αρρυθμίες) τους μυς, τα νευρικό σύστημα, το γαστρεντερικό σύστημα και προκαλεί εξάντληση, μυϊκή αδυναμία (μέχρι παράλυση σε βαρειά Υποκαλιαιμία), κράμπες (μέχρι ραβδομυόλυση σε βαρειά Υποκαλιαιμία), τρεμούλες, αδιαθεσία, μούδιασμα, δυσκοιλιότητα, ναυτία, κοιλιακούς πόνους, ψυχικά συμπτώματα (π.χ. ευερεθιστότητα, σύγχυση) κλπ.

Η χρόνια Υποκαλιαιμία αυξάνει την αρτηριακή πίεση, τα αγγειακά εγκεφαλικά, τη νεφρολιθίαση (λόγω αύξησης της αποβολής Ασβεστίου στα ούρα), προδιαθέτει σε οστεοπορωτικά κατάγματα (μειώνει την οστική πυκνότητα), μειώνει την έκκριση Ινσουλίνης (προκαλείται Υπεργλυκαιμία) κλπ.

ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑ (Λεπτομέρειες υπάρχουν στο τέλος)

Η Υποκαλιαιμία προκαλεί αύξηση των επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής και κοιλιακών αρρυθμιών π.χ. Torsades de pointes, πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας, κοιλιακής μαρμαρυγής και αιφνιδίου θανάτου.

Άλλες αρρυθμίες που μπορεί να προκληθούν είναι οι έκτακτες κοιλιακές και κολπικές συστολές, κομβική ταχυκαρδία, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, φλεβοκομβική βραδυκαρδία κλπ.

Στο ΗΚΓμα φαίνεται πτώση του διαστήματος ST, μείωση – επιπέδωση του κύματος Τ, εμφάνιση κύματος U (καθυστερημένη επαναπόλωση των τελευταίων κυττάρων της αριστερής κοιλίας, π.χ. θηλοειδών μυών?) και πιθανώς παράταση του διαστήματος QT (στην ουσία μακρό QU).

ΠΗΓΕΣ ΚΑΛΙΟΥ

Το Κάλιο υπάρχει κυρίως στα όσπρια (ιδίως φακές και μαυρομάτικα φασόλια), στα αποξηραμένα βερίκοκα, στα αποξηραμένα σύκα, στις σταφίδες, στο αβοκάντο, στα κολοκυθάκια, στις πατάτες, στο χυμό πορτοκαλιού, στη μπανάνα, στο γάλα, στο γιαούρτι, στο σπανάκι, στις ντομάτες, στις πατάτες, στα πορτοκάλια, στο κοτόπουλο, στο μοσχάρι, στο σολομό, κλπ.

ΑΙΤΙΕΣ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ

Οι αιτίες που προκαλούν μείωση του Καλίου στο αίμα είναι κυρίως η αυξημένη απώλεια του από τα νεφρά και από το γαστρεντερικό, από μετακίνηση του μέσα στα κύτταρα, και σπάνια από υπερβολικό ιδρώτα ή μειωμένη πρόσληψη του με τη διατροφή.

α) Η αυξημένη απώλεια του από τα νεφρά συμβαίνει λόγω χορήγησης Διουρητικών, Κορτιζόνης, από σύνδρομο Cushing, μερικές φορές από Υπομαγνησιαιμία (ιδίως αν είναι αυξημένο το Νάτριο στο αίμα), από πρωτοπαθή Υπεραλδοστερονισμό (ή σύνδρομο Conn), από στένωση νεφρικής αρτηρίας (αυξάνεται το Νάτριο και μειώνεται το Κάλιο στο αίμα), από βλάβη στα νεφρικά σωληνάρια λόγω Νεφροτοξικών φαρμάκων (π.χ. Αμινογλυκοζίδες, Πενικιλίνες, Αμφοτερισίνη Β, Αζιθρομυκίνη, Cisplatin, Κυκλοφωσφαμίδη), από διαφορές Νεφρικές παθήσεις, από σπάνια γενετικά σύνδρομα των νεφρών (Σύνδρομα Bartter, Gitelman και Liddle), από ωσμωτική διούρηση (π.χ. σε Σ. Διαβήτη), από μεταβολική Αλκάλωση, από υπερβολική Καφεΐνη (και από χρόνια υπερβολική, > 4 λίτρα, λήψη Cola), από συνεχή χρήση Γλυκόριζας (δρα σαν την Αλδοστερόνη)  κλπ.

β) Η αυξημένη απώλεια του από το γαστρεντερικό μπορεί να συμβεί λόγω συνεχών εμετών ή διάρροιας, από συχνή χρήση υπακτικών (π.χ. Φαινολοφθαλείνης), σε φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου π.χ. Ελκώδης κολίτιδα, Νόσος του Crohn κλπ.

γ) Η μετακίνηση του Καλίου μέσα στα κύτταρα προκαλεί προσωρινή Υποκαλιαιμία και γίνεται από την αύξηση της δράσης των αντλιών Na+/K+ ATPase, λόγω χορήγησης Ινσουλίνης σε Διαβητική κετοξέωση, από Κατεχολαμίνες, από β2 συμπαθομιμητικά φάρμακα (π.χ. Albuterol, Terbutaline, Εphedrine), από Θεοφυλλίνη, από θυρεοτοξίκωση ή Υπερθυρεοειδισμό, από Αλκάλωση (μπαίνει Κάλιο στα κύτταρα σε αντάλλαγμα με έξοδο Η+), από Υποθερμία, από Υποκαλιαιμική περιοδική παράλυση, σπάνια από τις αντιψυχωσικές ουσίες Quetiapine (π.χ. Seroquel) και Risperidone κλπ.

>> Σπάνιες αιτίες Υποκαλιαιμίας είναι ο υπερβολικός ιδρώτας και η μειωμένη πρόσληψη του Καλίου από τη διατροφή (π.χ. σε νευρική ανορεξία, σε άνοια, σε κετογονική δίαιτα*).

[*Στην κετογονική δίαιτα δυστυχώς αποκλείονται από τη διατροφή πολλά τρόφιμα που έχουν Κάλιο, όπως οι πατάτες και οι μπανάνες και επιπλέον αυξάνεται η αποβολή Καλίου από τα νεφρά, λόγω μείωσης των επιπέδων ινσουλίνης]

>> Αν υπάρχει πολύ μεγάλος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων, όπως π.χ. σε Οξεία Λευχαιμία, και δεν γίνει άμεσος διαχωρισμός σε πλάσμα και κύτταρα, εμφανίζεται Ψευδο-Υποκαλιαιμία που είναι ψευδές εργαστηριακό αποτέλεσμα, λόγω εισόδου του Καλίου στα λευκά αιμοσφαίρια.

ΠΩΣ  ΒΡΙΣΚΕΤΑΙ Η ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ

Η αιτία της Υποκαλιαιμίας συχνά μπορεί να φανεί από το ιστορικό, π.χ. υπάρχει λήψη Διουρητικών, Κορτιζόνης, λήψη νεφροτοξικών φαρμάκων, υπακτικών φαρμάκων, β2 συμπαθομιμητικών, θεοφυλλίνης, συχνή χρήση γλυκόριζας, συνεχείς εμετοί ή διάρροιες κλπ.

Πέρα από το ιστορικό θα ληφθεί αίμα για βασικές εξετάσεις, π.χ. Κάλιο, Νάτριο, Μαγνήσιο, Ασβέστιο, Σάκχαρο, Κρεατινίνη κλπ.

Αν δεν είναι εμφανής από το ιστορικό η αιτία της υποκαλιαιμίας, α) μετράται το Κάλιο που αποβάλλεται – χάνεται από τα νεφρά, ελέγχεται η κατάσταση της οξεοβασικής ισορροπίας στο αίμα* (μπορεί να υπάρχει Αλκάλωση), η τιμή του Μαγνησίου σ’ αυτό και το επίπεδο της Αρτηριακής Πίεσης.

[*Για να διατηρηθεί η οξεοβασική ισορροπία στο αίμα, το pH πρέπει να είναι 7.4 που είναι το ιδανικό επίπεδο για τις βιολογικές διεργασίες στο σώμα.

Tο pH διατηρείται σταθερό με τη δράση των νεφρών (αποβάλλουν Οξέα και επαναπροσλαμβάνουν Αλκάλεα – Βάσεις) και των πνευμόνων (μέσω αυξομειώσεων στην αποβολή CO2).

Αν το pH είναι περισσότερο από 7.45 υπάρχει Αλκάλωση, ενώ αν είναι μικρότερο από 7.35 υπάρχει Οξέωση]

>> Αν δεν υπάρχει υπερβολική απώλεια Καλίου από τα νεφρά, ελέγχονται οι άλλες αιτίες που προκαλούν Υποκαλιαιμία.

>> Αν αποβάλλεται από τα νεφρά αυξημένη ποσότητα Καλίου ελέγχονται οι αιτίες που προκαλούν απώλεια του από τα νεφρά.

Σε τυχαίο δείγμα ούρων ελέγχεται η ποσότητα Καλίου που αν είναι μεγαλύτερη από 15 – 20 mmol/L (ή mEq/L ) και o λόγος Καλίου προς Κρεατινίνη (KCR) που αν είναι μεγαλύτερος από 1.5 -2 (mmol Καλίου/mmol Κρεατινίνης) ή μεγαλύτερος από 13 mEq Καλίου/g Κρεατινίνης, η Υποκαλιαιμία συνήθως οφείλεται σε αυξημένη απώλεια του από τα νεφρά.

 Αν η απώλεια Καλίου από τα νεφρά είναι υπερβολική ο διαγνωστικός αλγόριθμος κινείται ανάλογα με το Ph και την Αρτηριακή Πίεση.

Σε αυξημένη απώλεια Καλίου από τα Νεφρά και ύπαρξη Υπέρτασης, παθήσεις που προκαλούν Υποκαλιαιμία είναι ο πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός, το σύνδρομο Cushing, το σύνδρομο Liddle κλπ.

Σε αυξημένη απώλεια Καλίου από τα Νεφρά και ύπαρξη φυσιολογικής πίεσης, περιπτώσεις που προκαλούν Υποκαλιαιμία είναι η χρήση Διουρητικών, η Υπομαγνησιαιμία, το σύνδρομο Bartter, το σύνδρομο Gitelman κλπ.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ

Ο θεμέλιος λίθος της θεραπείας της Υποκαλιαιμίας είναι η διόρθωση της αιτίας που την προκαλεί.

>> Αν αιτία της Υποκαλιαιμίας είναι η είσοδος του Καλίου μέσα στα κύτταρα (δες πιο πάνω), χορηγείται το Κάλιο με μεγάλη προσοχή, γιατί μόλις διορθωθεί η προσωρινή αιτία, το Κάλιο θα επανέλθει στον εξωκυττάριο χώρο και θα προκληθεί Υπερκαλιαιμία.

>>> Η θεραπεία της Υποκαλιαιμίας, αν η αιτία της Υποκαλιαιμίας ΔΕΝ είναι η μετακίνηση του Καλίου ενδοκυτταρίως και εφ’ όσον ΔΕΝ υπάρχει βαρειά Νεφρική Ανεπάρκεια:

Η χορήγηση Καλίου γίνεται κατά προτίμηση με σκεύασμα Χλωριούχου Καλίου από το στόμα (το ενδοφλέβιο Κάλιο προκαλεί έντονη φλεγμονή στη φλέβα).

Η ενδοφλέβια χορήγηση προτιμάται αν υπάρχουν Ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις ή νευρολογικά συμπτώματα, ή ισχαιμία μυοκαρδίου ή υπάρχει λήψη Δακτυλίτιδας ή αν δεν λειτουργεί το έντερο, ή αν ο ασθενής δεν μπορεί να ανεχτεί το Κάλιο από το στόμα.

Η ενδοφλέβια χορήγηση του (σε διάλυμα 0.9% sodium chloride) θα γίνει με ρυθμό μέχρι 10 mEq/ώρα (π.χ. 30 meq/L KCl ανά Λίτρο, σε 4 ώρες).

>> Υπ’ όψιν ότι κατά τη θεραπεία πρέπει να ελέγχεται το Κάλιο στο αίμα και ΗΚΓφημα καθημερινά.

(Παραδείγματα χορήγησης Καλίου ανάλογα με την Υποκαλιαιμία, υπάρχουν στο τέλος)

>>Αν χρειάζεται Ινσουλίνη, αυτή θα δοθεί ΜΕΤΑ τη διόρθωση της Υποκαλιαιμίας (>3.5 mEq/L).

>> Σε περίπτωση που υπάρχει Υποκαλιαιμία, αλλά χρειάζεται να συνεχιστεί η χορήγηση διουρητικών (π.χ. σε Υπέρταση, σε Καρδιακή Ανεπάρκεια κλπ.), θα προστεθεί επιπλέον του Καλίου, διουρητικό που κατακρατά Κάλιο π.χ. Eplerenone (π.χ. Inspra) ή Spirolactone (π.χ. Αldactone), ή Amiloride (Amiloride +Furosemide = Frumil ή Amiloride + Hydrochlorothiazide = Moduretic) ή Triamterene.

>>> Αν συνυπάρχει Υπομαγνησιαιμία, αυτή θα πρέπει να διορθωθεί ΠΡΙΝ τη χορήγηση Καλίου π.χ. με ενδοφλέβιο Μαγνήσιο (MgSO₄) 10-20 mEq στην πρώτη ώρα και μετά 4 mEq ανά ώρα, μέχρι το Μαγνήσιο να φτάσει στο αίμα τα 1.7 mEq/L.

[Υπ’ όψιν ότι περίπου το 50% των περιπτώσεων Υποκαλιαιμίας συνοδεύεται από Υπομαγνησιαιμία, ιδίως σε όσους λαμβάνουν διουρητικά.

Το Μαγνήσιο χρειάζεται σαν συμπαράγοντας για τη λειτουργία της αντλίας Na+/K+ ATPase  που μεταφέρει Κάλιο μέσα στα κύτταρα.

Επιπλέον το χαμηλό Μαγνήσιο στο αίμα προκαλεί απώλεια Καλίου από τα νεφρικά σωληνάρια.]

Παραδείγματα χορήγησης Καλίου, ανάλογα με τη μείωση του στο αίμα όταν η αιτία της Υποκαλιαιμίας ΔΕΝ είναι η μετακίνηση του Καλίου ενδοκυτταρίως και εφ’ όσον ΔΕΝ υπάρχει βαρειά Νεφρική Ανεπάρκεια (το eGFR είναι > 30 ml/min):

>>> Αν το Κάλιο στο αίμα είναι 2.5 mEq/L υπάρχει έλλειψη περίπου 300 mEq Καλίου στο σώμα (ενδο και εξωκυττάριο), οπότε για αναπλήρωση μόνο θα χορηγηθούν είτε ενδοφλεβίως είτε/και από το στόμα:

α) Περίπου 22 φύσιγγες POTASSIUM CHLORIDE 10% (κάθε φύσιγγα περιέχει 1g χλωριούχου καλίου που αντιστοιχεί σε 13.4mEq K+), στην αντίστοιχη ποσότητα διαλύματος ΝαCl 0.9% (σε 1 λίτρο μπορούν να προστεθούν μέχρι 7 φύσιγγες) σε περισσότερες από 36 ώρες.

β) Από το στόμα, μετά από φαγητό, περίπου 15 συνολικά κουταλιές της σούπας των 15 ml SOPA-K (15 ml SOPA K = 19.7 mEq K+) διαιρεμένες σε 3 δόσεις την ημέρα για 5 μέρες (αυτό δεν περιέχει ζάχαρη).

(Την πρώτη μέρα χορηγείται μεγαλύτερη ποσότητα)

>>>  Αν το Κάλιο στο αίμα είναι 3 mEq/L υπάρχει έλλειψη περίπου 150 mEq Καλίου στο σώμα (ενδο και εξωκυττάριο), οπότε για αναπλήρωση μόνο θα χορηγηθούν από το στόμα, μετά το φαγητό: Περίπου 8 συνολικά κουταλιές των 15 ml SOPA K (15 ml SOPA K = 19.7 mEq K+) διαιρεμένες σε 2 δόσεις την ημέρα για 4 μέρες

[ή 42 συνολικά διαλυόμενα χάπια KLOREF (1 χάπι KLOREF = 3.52 mEq K+) διαιρεμένα σε 4 δόσεις την ημέρα για 5 μέρες]

ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑ ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

Η Υποκαλιαιμία προκαλεί αύξηση των επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής και κοιλιακών αρρυθμιών π.χ. Torsades de pointes, πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας, κοιλιακής μαρμαρυγής και αιφνιδίου θανάτου.

Άλλες αρρυθμίες που μπορεί να προκληθούν είναι έκτακτες κοιλιακές και κολπικές συστολές, κομβική ταχυκαρδία, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, φλεβοκομβική βραδυκαρδία κλπ.

Οι δράσεις στους ηλεκτρολύτες από την Υποκαλιαιμία, δημιουργούνται γιατί αυτή μειώνει τη δράση της αντλίας Na⁺–K⁺ ATPase (οπότε μειώνεται η είσοδος Καλίου στα κύτταρα, αυξάνεται το ενδοκυττάριο Νάτριο και αυξάνεται το ενδοκυττάριο Ασβέστιο μέσω μείωσης της εξόδου του από την αντλία NCX).

Επίσης παραδόξως μειώνεται η μετακίνηση Κ+ προς τον εξωκυττάριο χώρο (μειώνονται οι ανοιχτοί δίαυλοι Καλίου, I_Kr, κατά την επαναπόλωση).

Τελικά η Υποκαλιαιμία προκαλεί Υπερπόλωση (γίνεται πιο αρνητικό το εσωτερικό του κυττάρου)** στη φάση ηρεμίας, παρατείνει τη φάση 2 (φάση plateau ή Action Potential), καθυστερεί η φάση 3 της επαναπόλωσης, με τελικό αποτέλεσμα να δημιουργούνται πρώιμες μετεκπολώσεις (EADs), καθυστερημένες μετεκπολώσεις (DADs), αυξημένος αυτοματισμός και αρρυθμίες επανεισόδου.

[Η Υπερπόλωση** μειώνει την ερεθισιμότητα (ή ανταπόκριση) των μυϊκών και νευρικών κυττάρων. Μειώνεται το ηλεκτρικό δυναμικό στο εσωτερικό των μυοκυττάρων, στη φάση ηρεμίας, πιο κάτω από τα – 90 mV, οπότε τα κύτταρα δεν εκπολώνονται εύκολα και μειώνεται η διάδοση του ηλεκτρισμού.

Στην καρδιά αυξάνεται επίσης η ερεθισιμότητα (αυξάνονται τα βηματοδοτικά ρεύματα  (I_f) που προκαλούν εκπόλωση στα βηματοδοτικά κύτταρα ιδίως των ινών Purkinje)]

Υπ’ όψιν ότι η Υποκαλιαιμία σε όποιον παίρνει Δακτυλίτιδα (Digoxin), αυξάνει την τοξικότητα της. (Η Δακτυλίτιδα δρα μπλοκάροντας τη λειτουργία της αντλίας Na⁺–K⁺ ATPase).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.119.315641

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCEP.116.004667

https://ec.bioscientifica.com/view/journals/ec/7/4/EC-18-0109.xml

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5399982/

https://emedicine.medscape.com/article/242008-overview

https://www.fortunejournals.com/articles/hypokalemia-a-practical-approach-to-diagnosis-and-treatment.html

https://www.aafp.org/afp/2015/0915/p487.html

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5881435/

https://ec.bioscientifica.com/view/journals/ec/7/4/EC-18-0109.xml

Γνωρίζουμε ότι όποιος παρουσιάσει COVID 19 και έχει Υπέρταση παρουσιάζει 6% κίνδυνο να πεθάνει ενώ αν δεν παρουσιάζει κάποια πάθηση ο κίνδυνος είναι 0.9%.

Από την έναρξη της COVID 19 έχουν ακουστεί αλληλοσυγκρουόμενες απόψεις για το ενδεχόμενο οφέλους ή βλάβης από τη χρησιμοποίηση μιας ομάδας αντι-υπερτασικών φαρμάκων που ονομάζονται αναστολείς του Συστήματος Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS).

Αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται επιπλέον (μαζί με άλλα) και σε καρδιακή ανεπάρκεια και μετά από έμφραγμα.

Η ανησυχία προέκυψε λόγω του ότι ο ιός SARS-CoV-2 εισέρχεται στα κύτταρα (κυρίως του πνεύμονα, του εντέρου και των αγγείων) μέσω των υποδοχέων του ενζύμου Μ.Ε.Α 2 (ACE2).

Υπ’ όψιν ότι όλες οι Καρδιολογικές Εταιρίες της γης συστήνουν τη ΜΗ διακοπή τους.

## Μια μετα-ανάλυση από την Κίνα στις 27 Μαρτίου, έδειξε ότι όσοι ήταν > 65 ετών και ελάμβαναν Σαρτάνη (ARB) λόγω υπέρτασης πριν από την εισαγωγή στο νοσοκομείο λόγω COVID 19, είχαν μειωμένο κίνδυνο να αποκτήσουν βαρειά πνευμονία, συγκριτικά με όσους δεν ελάμβαναν αντιυπερτασικό φάρμακο.

Αντίθετα όσοι ελάμβαναν Ανταγωνιστή Ασβεστίου (CCB), δεν έδειξαν κανένα όφελος.

Για τις υπόλοιπες ομάδες αντιυπερτασικών φαρμάκων (π.χ.  Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α., διουρητικά, β αναστολείς κλπ.) δεν μπόρεσαν να εξαχθούν συμπεράσματα, λόγω του μικρού αριθμού όσων ελάμβαναν αυτά τα φάρμακα.

Όμως επειδή οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. δρουν με παρόμοιο τρόπο πιθανολογείται ότι και αυτοί θα έχουν ευνοϊκό αποτέλεσμα.

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.20.20039586v1.full.pdf

## Άλλη πρόσφατη (17/4/2020) μη τυχαιοποιημένη αναδρομική μελέτη παρατήρησης σε υπερτασικούς με COVID 19, έδειξε ότι η χρησιμοποίηση αναστολέων RAAS, μείωσε τον κίνδυνο θανάτου συγκριτικά  με όσους χρησιμοποιούσαν διαφορετικά αντι-υπερτασικά φάρμακα.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCRESAHA.120.317134

### Μια άλλη μη τυχαιοποιημένη μελέτη (1η Μαΐου) έδειξε όφελος (67%) από τη χρήση Ανταγωνιστή του Μ.Ε.Α. (ή από Στατίνη 65%), αλλά όχι από τη χρήση Σαρτάνης.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2007621?query=C19&cid=DM91174_NEJM_Registered_Users_and_InActive&bid=191194452

Όσον αφορά τη Σαρτάνη, Losartan (π.χ. Cozaar), αυτή αρχίζει να ελέγχεται σε προ-οπτική μελέτη αν ωφελεί στην COVID 19 (Losartan for Patients With COVID-19 Not Requiring Hospitalization – https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04311177)

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa235/5810479

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2764299

https://www.nature.com/articles/s41581-020-0279-4

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.016509

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (RAAS)

Σε περιπτώσεις υπότασης ή υπονατριαιμίας έπρεπε να υπάρχει ένα σύστημα διόρθωσης, ώστε να συνεχίσει η ζωή, π.χ. σε περίπτωση αιμορραγίας ή αφυδάτωσης, για να μην πέσει η αρτηριακή πίεση υπερβολικά.

Οπότε η φύση, ο Θεός έφτιαξε το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS) που αυξάνει το Νάτριο και το Νερό στο αίμα (μειώνοντας την αποβολή τους στα ούρα). Επιπλέον το σύστημα προκαλεί σπασμό των αρτηριών ώστε να αυξάνεται η αρτηριακή πίεση.

Έτσι ανακαλύφθηκαν φάρμακα που δρούν μπλοκάροντας το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης σε διάφορα σημεία του, ώστε να μην δημιουργείται  σπασμός των αγγείων και αύξηση του Νατρίου και του Νερού (όγκου) του αίματος.

Αυτά είναι: 1) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α., 2) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ και 3) Οι Αναστολείς της Ρενίνης.

1) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (α-Μ.Ε.Α./ACE inhibitors) είναι: Η Captopril (π.χ. Capoten), η Ramipril (π.χ. Τriatec), η Enalapril (π.χ. Renitec), η Lisinopril (π.χ. Zestril), η Quinapril (π.χ. Accupron), η Fosinopril (π.χ. Monopril), η Perindopril (π.χ. Coversyl), η Trandolapril (π.χ. Odrik), η Benazepril (π.χ. Cibacen) κ.λ.π.

2) Οι Ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ (Σαρτάνες/ARBs) είναι: Η Losartan (π.χ. Cozaar), η Valsartan (π.χ. Diovan), η Olmesartan (π.χ. Olmetec, Olartan), η Eprosartan (π.χ. Teveten), η Azilsartan (π.χ. Edarbi), η Candesartan (π.χ. Atacand), η Irbesartan (π.χ. Aprovel, Lucidel), η Telmisartan (π.χ. Micardis, Pritor) κ.λ.π.

3) Οι Αναστολείς της Ρενίνης: Η Aliskiren (π.χ. Rasilez).

Ενημερώθηκε στις 02/1/2022

# Για τις διαφορές μεταξύ γρίπης και COVID-19, πατήστε: εδώ

Ο ΝΕΟΣ ΚΟΡΩΝΟΪΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΙΝΑ

H εξέλιξη του νέου κορωνοϊού από την Κίνα (SARS-CoV-2) που προκαλεί τη νόσο  COVID-19, μέχρι τις 2 Ιανουαρίου 2022 (Εργαστηριακά επιβεβαιωμένα  κρούσματα):

# Παγκόσμια: Κρούσματα: 290,640,023 / Θάνατοι: 5,460,449  

>> Οι Θάνατοι είναι 2% σε όσους υπάρχει έκβαση (εξιτήριο ή θάνατος) από όσους είχαν εισαχθεί σε Νοσοκομείο. 

>> Από τα κρούσματα που έχουν επιβεβαιωθεί εργαστηριακά και είναι είτε στο σπίτι είτε στο Νοσοκομείο, το 0.3% είναι πολύ βαρειά.

 Κρούσματα ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού: 37,286

Θάνατοι ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού: 700

# Ελλάδα: Κρούσματα: 1.258.495  / Θάνατοι: 20.910 

Κρούσματα ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού: 121.635

Θάνατοι ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού: 2.021

# Κύπρος: Κρούσματα: 172.697 / Θάνατοι: 639

Κρούσματα ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού: 141.490 

Θάνατοι ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού: 524

Ο ΚΑΛΥΤΕΡΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΣΥΓΚΡΙΣΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΡΩΝ ΜΗ ΔΙΑΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΙΟΥ, (ΚΑΙ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΗΣ ΜΟΛΥΝΣΗΣ ΤΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ, ΠΡΙΝ 15-20 ΠΕΡΙΠΟΥ ΗΜΕΡΕΣ) ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΘΑΝΑΤΟΙ ΑΝΑ 1 ΕΚΑΤΟΜΜΥΡΙΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ !!

Βουλγαρία: 4516

Η.Π.Α.: 2538

Βέλγιο: 2429

Ιταλία: 2282

Αγγλία: 2175

Ελλάδα: 2021

Ισπανία: 1911

Γαλλία: 1893

Πορτογαλία: 1871

Σουηδία: 1498

Ελβετία: 1304

Γερμανία: 1341

Ολλανδία: 1219

Παγκόσμια: 700

Κύπρος: 524

Νορβηγία: 238

Ιαπωνία: 146

Νότιος Κορέα: 112

Αυστραλία: 87

https://www.worldometers.info/coronavirus/ 

Πως εξηγούνται οι τεράστιες διαφορές στην αναλογία θανάτων προς τα Εργαστηριακά επιβεβαιωμένα  κρούσματα ?

Μια σοβαρή παράμετρος είναι προφανώς ο αριθμός των ελεγχομένων ανθρώπων ανά 1,000,000 πληθυσμού. Άλλη παράμετρος είναι η ικανότητα του Υγειονομικού συστήματος κάθε χώρας και σίγουρα υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που δεν γνωρίζουμε προς το παρόν. 

Το ποσοστό θανάτων που υπολογίζεται ΔΕΝ είναι το πραγματικό. Αυτό αφορά μόνο τα εργαστηριακά επιβεβαιωμένα κρούσματα και αυξάνεται αργότερα γιατί υπάρχει μια χρονοκαθυστέρηση μεταξύ της έναρξης συμπτωμάτων και θανάτου περίπου 18 ημερών.

Στο τέλος της επιδημίας που θα μπουν και τα ασυμπτωματικά κρούσματα (10πλάσια ?) και επιπλέον θα γνωρίζουμε τους τελικούς θανάτους, τότε θα γνωρίζουμε το πραγματικό ποσοστό θανάτων από την COVID 19.

Μια ιδέα του ποσοστού θανάτων ΧΩΡΙΣ όμως τα Ασυμπτωματικά κρούσματα, μπορούμε να πάρουμε από την Κίνα, που εμφανίζεται στο 5.6%.

Συγκριτικά η εποχιακή γρίπη στις Η.Π.Α. έχει case fatality rate 0.1% ή 1/1.000

# Ίσως ο σωστότερος τρόπος είναι να υπολογίσουμε τους θανάτους ανά επιβεβαιωμένα κρούσματα ΠΡΙΝ 11-12 μέρες (τόσος είναι περίπου ο μέσος όρος από την εισαγωγή στο νοσοκομείο μέχρι το θάνατο)

https://www.worldometers.info/coronavirus/

https://ourworldindata.org/coronavirus

# H θνητότητα διαφέρει από χώρα σε χώρα (κυμαίνεται από λιγότερο από 0.6% ως 15%), κυρίως ανάλογα με το αν μπαίνουν και Ασυμπτωματικοί στο δείγμα, π.χ. Ισλανδία, Μπαχρέιν, Νότιος Κορέα κλπ.

Επίσης επειδή οι θάνατοι συμβαίνουν σε 18 μέρες (κατά μέσο όρο) από τα πρώτα συμπτώματα, στο τέλος της επιδημίας θα έχουμε το ακριβές νούμερο της θνησιμότητας.

Επιπλέον εξαρτάται και από τα μέτρα που έχουν ληφθεί σε κάθε χώρα και ανάλογα με το πόσο επαρκές είναι το υγειονομικό της σύστημα.

# Υπ’ όψιν ότι στην πλειοψηφία τους όσοι είναι κάτω των 30 ετών φαίνεται ότι νοσούν χωρίς συμπτώματα, οπότε δεν ελέγχονται (εκτός και αν είχαν στενές επαφές με νοσούντα), έτσι η ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΕΙΝΑΙ ΠΟΛΥ ΜΙΚΡΟΤΕΡΗ ΠΙΘΑΝΩΣ ΚΟΝΤΑ ΣΤΟ 0.5% (από την άλλη οι θάνατοι θα είναι λίγο περισσότεροι γιατί από τη στιγμή των πρώτων συμπτωμάτων μπορεί να κάποιος να πεθάνει ακόμη και σε 6 εβδομάδες).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2002387

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2002032

Το ποσοστό των ασυμπτωματικών περιστατικών, μπορεί να φανεί με τον έλεγχο ύπαρξης αντισωμάτων κατά του ιού σε αντιπροσωπευτικό δείγμα του γενικού πληθυσμού.

Μια πρόσφατη (16 Μαρτίου) μελέτη αναφέρει ότι τα πραγματικά κρούσματα πιθανώς είναι 7 φορές περισσότερα από τα εργαστηριακά επιβεβαιωμένα και ότι οι ασυμπτωματικοί φορείς αποτελούν την πηγή μόλυνσης του 79% των επιβεβαιωμένων περιστατικών.

https://science.sciencemag.org/content/early/2020/03/13/science.abb3221.abstract

[*Περίπου το 55% της μετάδοσης του ιού (προ-συμπτωματικοί) γίνεται 2-3 μέρες ΠΡΙΝ (!!) να εκδηλωθούν τα συμπτώματα.

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.05.20031815v1.full.pdf+html

Μια άλλη μελέτη μάλιστα, έδειξε ότι η μεγαλύτερη μεταδοτικότητα ήταν 2 μέρες πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων.

https://www.jwatch.org/na51402/2020/04/23/covid-19-might-be-most-transmissible-presymptomatic-period?query=C19]

Η “πραγματική ακτινογραφία” του πληθυσμού που έχει μολυνθεί φαίνεται από στοιχεία της Νότιας Κορέας που ελέγχει και ασυμπτωματικούς (με κόκκινο χρώμα)

ΕΝΑΣ ΑΝΘΡΩΠΟΣ ΠΟΣΟΥΣ ΜΟΛΥΝΕΙ ?

Στο πιο πάνω διάγραμμα, φαίνεται η μετάδοση από 1 σε 3 ανθρώπους (Ro = 3). Στην 3η μετάδοση θα έχουμε 39 μολυσμένους από 1 αρχικό και συνεχίζει κάθε φορά επί 3.

# Για να σταματήσει η εξάπλωση μιας ίωσης, πρέπει 1 κρούσμα να μολύνει <1 άνθρωπο [transmission rate (Ro)]. Η γρίπη έχει transmission rate (Ro) = 1.3.

## Με τις μέχρι τώρα γνώσεις, φαίνεται ότι ένα κρούσμα μολύνει περίπου 3-4 ή ίσως και >6 [transmission rate (Ro)] άλλους ανθρώπους (και κατά την περίοδο επώασης) αν ΔΕΝ υπάρχουν περιοριστικά μέτρα.

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.18.20037994v3.full.pdf

## Για κάθε ένα γνωστό περιστατικό, πιθανώς υπάρχουν ακόμη 5 ως 15 (?) είτε ελαφρά  είτε προ-συμπτωματικά* είτε και ασυμπτωματικά περιστατικά ιδίως από τους νεώτερους των 30 ετών (που μολύνουν άλλους ακόμη και μέχρι 21 μέρες !! μετά τη εύρεση θετικής εργαστηριακής διάγνωσης).

ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΞΑΠΛΩΣΗΣ ΤΟΥ ΙΟΥ

Οι 12 σπουδαιότερες συμβουλές πρόληψης είναι:

1) Αποφεύγονται οι χειραψίες και τα φιλιά.

2) Χρειάζεται συχνό και διεξοδικό πλύσιμο χεριών με σαπούνι για τουλάχιστον 20 δευτερόλεπτα πολλές φορές τη μέρα και ιδίως μόλις μπαίνουμε στο σπίτι και πριν το φαγητό.

3) Αποφεύγεται η επαφή άπλυτων χεριών με τα μάτια, το στόμα και τη μύτη.

4) Καθαρίζουμε με βαμβάκι ή (χαρτοπετσέτα) που έχει οινόπνευμα (> 70%) το κινητό μας συχνά.

5) Αποφεύγουμε την είσοδο σε ανελκυστήρες.

6) Ακουμπούμε τα κοινόχρηστα πόμολα, κουμπιά κλπ. με βαμβάκι (ή χαρτοπετσέτα) που έχει οινόπνευμα (> 70%) και αποφεύγουμε να ακουμπούμε την κουπαστή σκάλας.

7) Αποφεύγεται η επαφή με άρρωστους που έχουν λοίμωξη στο αναπνευστικό (πυρετός ή/και βήχας κλπ.).

8) Αποφεύγονται οι πολυσύχναστοι και κλειστοί χώροι π.χ. το μετρό, τα λεωφορεία, τα αεροπλάνα, το σινεμά, οι καφετέριες, η εκκλησία, τα σχολεία, το σουπερμάρκετ κλπ.) και αν δεν γίνεται αλλιώς κρατούμε απόσταση πάνω από 2 μέτρα.

9) Αν καπνίζουμε, το σταματούμε άμεσα.

10) Όποιος ανήκει στις ευαίσθητες ομάδες, δηλαδή πάσχει από καρδιαγγειακή πάθηση, πνευμονική πάθηση, σ. διαβήτη, καρκίνο, υπέρταση  κλπ, ή είναι πάνω από 60 ετών καλό είναι να αυτοπεριοριστεί στο σπίτι του, εθελοντικά.

11) Παραμένει στο σπίτι όποιος δεν έχει έχει κατεπείγουσα δουλειά, ακόμη και αν είναι κάτω των 60 ετών ή δεν έχει κάποια πάθηση.

12) ΝΑ ΦΟΡΟΥΜΕ ΜΑΣΚΑ ΟΤΑΝ ΕΙΜΑΣΤΕ ΕΚΤΟΣ ΤΟΥ ΣΠΙΤΙΟΥ ΚΟΝΤΑ ΣΕ ΑΛΛΟΥΣ ΑΝΘΡΩΠΟΥΣ

Παρ’ όλο που ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας δεν τη συνιστά παρά μόνο σε ασθενείς και σε όσους τους φροντίζουν (ιατρικο-νοσηλευτικό προσωπικό και οι συγγενείς όσων φροντίζουν κρούσμα στο σπίτι), το Αμερικανικό CDC τονίζει ότι ΟΛΟΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΤΗ ΦΟΡΟΥΜΕ, ΟΤΑΝ ΕΙΜΑΣΤΕ ΕΚΤΟΣ ΤΟΥ ΣΠΙΤΙΟΥ ΚΟΝΤΑ ΣΕ ΑΛΛΟΥΣ ΑΝΘΡΩΠΟΥΣ (π.χ. λιγότερο από 3 μέτρα απόσταση).

Περισσότερα για τη μάσκα θα δείτε σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας, πατώντας: εδώ

Αν έχουμε πυρετό ή/και βήχα παραμένουμε σπίτι μας ΚΑΙ τηλεφωνούμε στο 1135 ή στο 210 52 120 54.

# Πίνουμε πολλά ζεστά υγρά (π.χ. τσάι, σούπα) και αν έχουμε ψηλό πυρετό παίρνουμε αντιπυρετικό.

# Συνιστάται απομόνωση σε ένα δωμάτιο χωρίς επαφή με άλλους ή με ζώα και χρησιμοποίηση διαφορετικού μπάνιου (αν υπάρχει).

# Χρησιμοποιείται μάσκα, τόσο από τον πιθανά μολυσμένο, όσο και από τους υπόλοιπους στην οικογένεια.

# Το κάθε μέλος της οικογένειας χρησιμοποιεί δικά του αποκλειστικά αντικείμενα καθημερινής χρήσης, όπως ποτήρια, πιάτα, μαχαιροπήρουνα, πετσέτες κλπ.

# Αν σε 6-10 μέρες μετά εμφανιστεί δύσπνοια (δυσκολία αναπνοής) ξανα-τηλεφωνούμε στο 1135 ή στο 210 52 120 54.

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/locations-confirmed-cases.html

Όπως αναφέρει το Κινεζικό CDC για τις πρώτες 72,314 περιπτώσεις του COVID-19, μέχρι τις 11/2/2020:

Αυτός είναι εξαιρετικά μεταδοτικός αλλά με ελαφρά νόσηση στο 82% και βαριά πνευμονία στο 18%, κυρίως στους άνω των 60 ετών ή/ και σε όσους έχουν συνυπάρχουσες παθήσεις.

Μια μελέτη στις 17/3/2020 από Αμερική δείχνει ότι δυστυχώς είναι δυνατή η μετάδοση του νέου κορωνοϊού και από σταγονίδια στον αέρα και από τις επιφάνειες.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2004973

Ο ιός παραμένει μέχρι:

72 ώρες στα Πλαστικά

48 ώρες στα Ανοξείδωτα

24 ώρες στο Χαρτί

4+ ώρες στο Αερόλυμα: 4

(Οι υπόλοιποι κορωνοϊοί ζούν (και μπορεί να μολύνουν) μέχρι 9 μέρες σε διάφορες επιφάνειες)

Η απολύμανση με 0.1% υποχλωριώδες νάτριο (χλωρίνη) ή με αλκοόλ > 70% μπορεί να τους καταστρέψει.

https://www.journalofhospitalinfection.com/article/S0195-6701(20)30046-3/pdf

http://weekly.chinacdc.cn/en/article/id/e53946e2-c6c4-41e9-9a9b-fea8db1a8f51

https://www.worldometers.info/coronavirus/coronavirus-age-sex-demographics/

Το ποσοστό των θανάτων ανά ηλικία στην Κίνα και στην Ιταλία:

0-9 ετών: 0%

10-29 ετών%: 0.2%   0%

30-39 ετών: 0.2%

40-49 ετών: 0.4%   0.3%

50-59 ετών: 1.3%   1%

60-69 ετών: 3.6%   3.2%

70-79 ετών: 8%   11.8%

80+ ετών: 14.8%   19.2%

Τα ποσοστά των θανάτων στους ηλικιωμένους, πιθανώς είναι αυξημένα και λόγω της επιλογής που είναι αναγκασμένοι να κάνουν οι γιατροί μεταξύ ηλικιωμένων και νεώτερων ασθενών (λόγω μη επάρκειας κρεβατιών στις ΜΕΘ και φαρμάκων από τη μια και έλλειψης γιατρών από την άλλη).

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6915e3.htm?s_cid=mm6915e3_w

Το ποσοστό των θανάτων ανάλογα με τις προϋπάρχουσες παθήσεις:

Καμία πάθηση: 0.9%

Καρκίνος: 5.6%

Υπέρταση: 6%

Χρόνια αναπνευστική νόσος: 6.3%

Σ. Διαβήτης: 7.3%

Καρδιαγγειακές παθήσεις: 10.5%

(Το 75% είναι σε ανθρώπους με προϋπάρχουσες παθήσεις)

Το ποσοστό των θανάτων ανάλογα με το φύλο, σε εργαστηριακά επιβεβαιωμένα κρούσματα ήταν 1.7 Άντρες προς 1 Γυναίκα (Άντρες 4.7% και Γυναίκες 2.8%).

Η διαφορά πιθανώς οφείλεται στο ότι οι ελάχιστες γυναίκες καπνίζουν στην Κίνα.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Ο ιός μεταφέρεται πολύ εύκολα από άνθρωπο σε άνθρωπο, με σταγονίδια (εισβάλλει ακόμη και από τα μάτια) και με σωματική επαφή.

Ο χρόνος από τη στιγμή της μόλυνσης μέχρι την εμφάνιση των συμπτωμάτων (χρόνος επώασης) είναι περίπου 4-6 μέρες (από 2 ως 14 μέρες).

Η νόσος διαρκεί από 2 ως 8 εβδομάδες, ανάλογα με τη βαρύτητα της.

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30566-3/fulltext

Τα συμπτώματα που προκαλεί είναι συμπτώματα του αναπνευστικού, όπως πυρετός (όμως στο 44% μπορεί να μην υπάρχει πυρετός στην αρχή), βήχας και δύσπνοια, μυαλγίες, εξάντληση, συμπτώματα από το γαστρεντερικό (σπανιότερα) και συχνά πνευμονία (ελαφρά κυρίως).

Στο 82% περίπου των βεβαιωμένων περιπτώσεων η κλινική εικόνα είναι ελαφρά (με ή χωρίς ελαφρά πνευμονία), στο 14% παρουσιάζεται βαρειά πνευμονία (SARS) και στο 4% είναι κρίσιμη (με βαρειά πνευμονία και επιπλέον σηψαιμία και βλάβη σε πολλά όργανα).

Αν συμβεί βαρειά πνευμονία (στο 14% των βεβαιωμένων κρουσμάτων) αυτή εμφανίζεται 6 περίπου μέρες μετά τα πρώτα συμπτώματα.

Αν δυστυχώς συμβεί θάνατος, αυτός γίνεται 18.5 μέρες (15 – 60 μέρες) μετά από την έναρξη των συμπτωμάτων ή περίπου 10 μέρες από την εισαγωγή στο νοσοκομείο λόγω δύσπνοιας.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Σ’ αυτήν (νόσος COVID 19) αυξάνεται η CRP (C-reactive protein), αυξάνεται το ένζυμο LDH (λόγω θανάτου των κυττάρων από ιό) και μειώνονται τα λεμφοκύτταρα λόγω καταστροφής τους από τον ιό. (Όσο λιγότερα τα λεμφοκύτταρα, τόσο βαρύτερη είναι η νόσος)

Επιπλέον η αύξηση του D- DIMER και της Τροπονίνης Ι δείχνει ότι θα ακολουθήσει θάνατος.

https://www.thelancet.com/pb-assets/Lancet/pdfs/S014067362305663.pdf

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.20.20072702v2.full.pdf

Επίσης  συνήθως υπάρχουν ευρήματα αμφοτερόπλευρης πνευμονίας στην αξονική τομογραφία θώρακα (CT).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση θα γίνει όταν υπάρχει θετική RT-PCR (Real-time reverse transcriptase polymerase chain reaction) που ανιχνεύει το RNA του ιού σε ρινοφαρυγγικά επιχρίσματα (π.χ. με το Novel Coronavirus PCR Fluorescence Diagnostic Kit, BioGerm Medical Biotechnology).

Το Αμερικανικό CDC (Κέντρο ελέγχου και πρόληψης νόσων) συνιστά να γίνεται έλεγχος ΑΝ Ο ΓΙΑΤΡΟΣ ΥΠΟΨΙΑΖΕΤΑΙ τη νόσο.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ-ΠΡΟΛΗΨΗ

Δυστυχώς δεν υπάρχει εμβόλιο ούτε και ειδικό αντι-ιικό φάρμακο για τον νέο κορωνοϊό από την Κίνα, οπότε ο καλύτερος τρόπος πρόληψης είναι η αποφυγή επαφής με μολυσμένο άνθρωπο.

Δοκιμάζονται ορισμένα φάρμακα γι’ αυτόν, η Chloroquine (και η Υδροξυ-Χλωροκίνη), η interferon-1β, το Remdesivir, το Favipiravir και θεραπευτικά μονοκλωνικά αντισώματα.

Το lopinavir–ritonavir δυστυχώς μια μελέτη από την Κίνα δεν το βρήκε ωφέλιμο.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282

https://eody.gov.gr/wp-content/uploads/2020/03/COVID-19-home-care.pdf

https://eody.gov.gr/wp-content/uploads/2020/04/COVID19-algorithm-8.4.2020STLGSZ-1.pdf

Η ΥΔΡΟΞΥΧΛΩΡΟΚΙΝΗ ΣΤΗΝ COVID-19

Επιτέλους η πρώτη, μικρή (62 άνθρωποι), τυχαιοποιημένη, τυφλή κλινική μελέτη με ΥδροξυΧλωροκίνη (HCQ) και ψευδοφάρμακο σε ασθενείς με ελαφρά COVID-19 από Πανεπιστημιακό νοσοκομείο στην Κίνα.

Αυτή έδειξε ότι η χορήγηση 400 mg του φαρμάκου /24ωρο για 5 μέρες, μείωσε (συγκριτικά με το ψευδοφάρμακο):

α) Τα συμπτώματα πυρετό και βήχα

β) Τη βαρύτητα της πνευμονίας σε αξονική τομογραφία πριν και μετά τη χορήγηση (80.6% συγκριτικά με 54.8%).

γ) Από όσους έλαβαν ψευδοφάρμακο 4 προχώρησαν σε βαρειά νόσηση και κανένας από την ομάδα της HCQ.

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.22.20040758v2.full.pdf

Επίσης μια μελέτη από τη Μασσαλία, δείχνει ότι η Υδροξυ-Χλωροκίνη (200 mg επί 3) μειώνει τον ιό από τον ρινοφάρυγγα κατά 70% σε 6 μέρες. Αν επιπλέον συνδυαστεί και με Αζυθρομυκίνη (500 mg την 1η μέρα και μετά 250 mg/ημέρα, για 4 μέρες) εξαλείφει τελείως τον ιό από τον ρινοφάρυγγα σε 6 μέρες.

https://www.mediterranee-infection.com/wp-content/uploads/2020/03/Hydroxychloroquine_final_DOI_IJAA.pdf

Επίσης το αντι-ιικό φάρμακο Favipiravir (Avigan) για τη γρίπη από την Ιαπωνία, βρέθηκε αποτελεσματικό για την COVID-19.

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/therapeutic-options.html

Η Tocilizumab που είναι μονοκλωνικό αντίσωμα (σε όσους βρίσκεται βαρειά πνευμονία, ψηλός πυρετός και ψηλή IL-6 >40 pg/mL ή αν δεν υπάρχει αυτή σε d dimer >1000 ng/mL) για αποκλεισμό της δράσης της Ιντερλευκίνης 6 (του συνδρόμου καταιγιστικής απελευθέρωσης κυτοκινών ή CRS. Αυτό οφείλεται σε υπέρμετρη αύξηση κυτοκινών).

H δόση της είναι 400 mg ενδοφλέβια μία μόνο φορά.

https://www.ser.es/wp-content/uploads/2020/03/TCZ-and-COVID-19.pdf

Οι Ιταλικές οδηγίες αναφέρουν σαν δόση της τα 8 mg/kg (μέγιστο 800 mg/dose), σε βραδεία ενδοφλέβια χορήγηση. αν δεν υπάρξει σημαντική βελτίωση σε 10 ώρες μπορεί να ξαναχορηγηθεί.

Σύμφωνα με τις Ιταλικές οδηγίες χορηγείται και Κορτιζόνη, αν χορηγηθεί η Tocilizumab.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7097833/

# Η χορήγηση Κορτιζόνης πιθανώς αυξάνει τους Θανάτους.

https://www.idsociety.org/covid19guidelines

# Σε όλους με την είσοδο στο νοσοκομείο χορηγείται προφυλακτικά ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους και για ένα μήνα μετά την έξοδο τους, ένα από τα νέα αντιπηκτικά (εκτός υπάρχει αιμορραγία ή πολύ χαμηλά αιμοπετάλια).

Αν υπάρχει θρομβοεμβολική νόσος (VTE) χορηγείται η αντίστοιχη θεραπεία.

https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020201629

ΣΕΝΑΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΑΝΔΗΜΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΤΕΛΙΚΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΙΟΥ

1^ο Σενάριο: Αν η θνησιμότητα αφορά το 0.1% του ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ, τότε οι θάνατοι σε περίπτωση πανδημίας (μόλυνση του 60% του πληθυσμού), ίσως να είναι 6.000 και θα αφορούν κυρίως τους άνω των 65 ετών ή/και όσους έχουν ορισμένες χρόνιες παθήσεις (ή καπνίζουν).

2^ο  Σενάριο: Αν η θνησιμότητα βρεθεί τελικά να αφορά το 0.5% του ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ, τότε οι θάνατοι σε περίπτωση πανδημίας (μόλυνση του 60% του πληθυσμού) ίσως να είναι 30.000 (!!) και θα αφορούν κυρίως τους άνω των 65 ετών ή/και όσους έχουν ορισμένες χρόνιες παθήσεις (ή καπνίζουν).

# Μεγάλη σημασία έχει να ΜΗΝ νοσήσουμε όλοι μαζί ώστε να επαρκέσουν οι μονάδες εντατικής θεραπείας και το νοσηλευτικό προσωπικό και επιπλέον να μην συμβούν θάνατοι γιατρών-νοσηλευτών.

Αυτό επιτυγχάνεται με την καθολική απαγόρευση κυκλοφορίας.

Αν η καθολική απαγόρευση κυκλοφορίας γίνει από όλες τις χώρες της γης, ίσως να σταματήσει η πανδημία.

Αλλιώς ακόμη και η Κίνα, που φαίνεται με τα σημερινά δεδομένα ότι σταματά την εξάπλωση του ιού, θα ξανα-μολυνθεί από τις άλλες χώρες, εκτός και αν σταματήσει όλες τις επαφές με άλλες χώρες και κλείσει τελείως τα σύνορα της, πράγμα αδύνατον με τη σημερινή ζωή.

Θα πρέπει να το πάρουμε απόφαση, ότι θα ζήσουμε και με αυτόν τον ιό, όπως και με όλους τους άλλους ιούς που είχαμε από παλιότερες εποχές.

Πάντως σε κάθε κρίση η επιστήμη βελτιώνεται. Η διαφορά είναι ότι τώρα η επιστήμη είναι πολύ καλύτερη και πιστεύω ότι σύντομα θα βρεθεί και θεραπεία και εμβόλιο.

Οπότε οι γιατροί θα συνιστούμε να γίνεται και αυτό το εμβόλιο σε όσους είναι >65 ετών ή/και έχουν χρόνια πάθηση. (Μεγάλη χαρά για τις εταιρίες που ασχολούνται)

Να ευχόμαστε ότι θα μεταλλαχθεί προς το καλύτερο για μας ο ιός, ώστε να καταλήξει τελικά σαν τους άλλους κορονωιούς που προκαλούν απλό κρυολόγημα. Μας έλαχε να ζούμε, ατυχώς, σε ιστορικές μέρες !!

ΟΙ ΚΟΡΩΝΟΪΟΙ

Οι κορωνοϊοί (ή κορωναϊοί ή CoVs) που προκαλούν λοίμωξη στον άνθρωπο είναι 7 γνωστοί μέχρι σήμερα (ονομάζονται έτσι γιατί εμφανίζεται γύρω τους εικόνα που μοιάζει με κορώνα).

ΟΙ ΑΚΙΝΔΥΝΟΙ ΚΟΡΩΝΟΪΟΙ

Οι 4 από τους 7 κορωνοϊούς προκαλούν ελαφρά ή μέτρια συμπτώματα στο ανώτερο αναπνευστικό (τα συμπτώματα είναι αυτά του κοινού κρυολογήματος και είναι πυρετός, κακουχία, ξηρός λαιμός, μύτη που τρέχει, βήχας, πονοκέφαλος). Περίπου το 25% των περιπτώσεων κοινού κρυολογήματος οφείλονται σ’ αυτούς.

Αυτοί μπορούν να προκαλέσουν επιπλέον πνευμονία ή βρογχίτιδα (πρωτογενή από τον ιό ή δευτεροπαθή από μικρόβιο), ιδίως σε ευάλωτες ομάδες, όπως ηλικιωμένους, μικρά παιδιά, ανθρώπους με καρδιακές ή αναπνευστικές παθήσεις και σε ανθρώπους με πρόβλημα στο ανοσοποιητικό σύστημα.

ΟΙ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΙ ΚΟΡΩΝΟΪΟΙ

Οι υπόλοιποι 3 κορωνοϊοί μπορεί να προκαλέσουν βαρειά πνευμονία και ίσως θάνατο από αυτήν. Αυτοί είναι ο παλιός SARS, ο MERS και ο νέος κορωνοϊός από την Κίνα (2019-nCoV).

Αυτοί προκαλούν έντονα συμπτώματα του αναπνευστικού, όπως ψηλό πυρετό, βήχα και δύσπνοια, πόνους στο σώμα και συχνά πνευμονία και ίσως θάνατο.

Αυτοί οι κορωνοϊοί προήλθαν από ζώα (π.χ. καμήλες, γάτες, βοοειδή, χοιρινά, κοτόπουλα, νυχτερίδες, φίδια, μυρμηγκοφάγους κλπ.) μεταλάχθηκαν και μεταδόθηκαν στον πρώτο άνθρωπο. Στη συνέχεια άρχισαν να μεταδίδονται από άνθρωπο σε άνθρωπο με τον ίδιο τρόπο όπως και ο ιός της γρίπης.

Ο κορωνοϊός SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) εμφανίστηκε μεταξύ του 2002 και του 2004 και προκάλεσε 800 θανάτους παγκοσμίως.

Ο κορωνοϊός MERS (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus) εμφανίστηκε στην αραβική χερσόνησο το 2012 και περίπου το 1/3 όσων τον παρουσιάζουν πεθαίνει.

Στην εικόνα φαίνονται κορωνοϊοί MERS έξω από μολυσμένο κύτταρο.

### Υπ’ όψιν ότι η γρίπη παρουσιάζει πιθανότητα θανάτου 1/1.000, σκοτώνει όμως πολύ περισσότερους (μέχρι στιγμής) γιατί είναι πολύ περισσότερα τα κρούσματα της.

Παγκοσμίως (πληθυσμός περίπου 7.800.000.000) προκαλεί περίπου 4.000.000 βαρειές νοσήσεις και 470.000 αναπνευστικούς θανάτους (η θνησιμότητα της είναι 0.1% ή 1/1.000, στο άθροισμα των ασυμπτωματικών, ελαφρών και βαριών νοσήσεων).

ΠΗΓΕΣ

https://eody.gov.gr/neos-koronaios-covid-19/

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/guidance-prevent-spread.html

https://www.ecdc.europa.eu/en/novel-coronavirus-china

https://www.ecdc.europa.eu/en/geographical-distribution-2019-ncov-cases

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/

https://www.thelancet.com/coronavirus

https://www.nejm.org/coronavirus

Ενημερώθηκε στις 28/12/21

Η Υπέρταση προκαλεί Χρόνια Νεφρική Νόσο (Ανεπάρκεια), όμως και η Χρόνια Νεφροπάθεια (συμπτωματική ή όχι) συνοδεύεται (ή και προκαλεί) ως και στο 90% από Υπέρταση.

Η μείωση της ψηλής αρτηριακής πίεσης στους Υπερτασικούς μειώνει τον Καρδιαγγειακό τους κίνδυνο, σε όσους δε επιπλέον έχουν και Χρόνια Νεφρική Νόσο, μειώνει το ρυθμό επιδείνωσης της.

ΣΤΟΧΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΣΤΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ- ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Ο στόχος της αρτηριακής πίεσης στους Υπερτασικούς είναι αυτή να κατέβει στα 120-130 / <80 mmHg για τους μικρότερους των 65 ετών και στα 130-140/<80 mmHg για τους μεγαλύτερους των 65 ετών.

Αν όμως υπάρχει Λευκωματουρία (> 300-1000 mg/ημέρα), ο στόχος είναι για όλους τα 120-130 / <80 mmHg.

ΤΑ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΕ ΣΥΝΥΠΑΡΞΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

α) Αν υπάρχει Λευκωματουρία (>300 mg/g) προτιμάται έναρξη της θεραπείας με  αναστολέα RAAS (σε eGFR μεγαλύτερο από 30 ml/min) και αν δεν επαρκεί για τη μείωση της πίεσης, προστίθεται Ανταγωνιστής Ασβεστίου ή/και Διουρητικό. (Δες πιο κάτω).

>> Σε Λευκωματουρία (>300 mg/g) και ύπαρξη  Σ. Διαβήτη χορηγείται αναστολέας των υποδοχέων SGLT2 (αν το eGFR είναι >25 mL/min), όπως η Dapagliflozin (Forxiga) και η Empagliflozin (Jardiance).

https://diabetesjournals.org/clinical/article/doi/10.2337/cd22-as01/139035/Standards-of-Medical-Care-in-Diabetes-2022

β) Αν δεν υπάρχει Λευκωματουρία η έναρξη της θεραπείας θα γίνει με 1 ή 2 από τα επόμενα: Αναστολέας RAAS,  Ανταγωνιστής Ασβεστίου, Διουρητικό.

Για τη Φαρμακευτική Θεραπεία της Υπέρτασης υπάρχουν 3 κύριες ομάδες Αντι-υπερτασικών φαρμάκων:

1) Οι αναστολείς RAAS: α) Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ ή ACE inhibitors) ή β) οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ (Σαρτάνες ή ARBs). (Δες πιο κάτω)

Αυτοί χορηγούνται ιδίως αν υπάρχει Λευκωματουρία με ACR (Αlbumin : Creatinine Ratio) > 300 mg/g ή Σ. Διαβήτης.

>> Αν όμως με τη χορήγηση τους η Κρεατινίνη αυξηθεί >30% αυτοί διακόπτονται.

2) Οι ανταγωνιστές ασβεστίου Διυδροπυριδίνες (Dihydropyridines-DHPs), π.χ. Αmlodipine (π.χ. Norvasc, Amlopen), Lercanidipine (Zanidip), Manidipine (π.χ. Manyper)

3) Τα Διουρητικά κυρίως τα διουρητικά της Αγκύλης (Loop diuretics): Αυτά είναι η Furosemide (Lasix), η Torsemide (Tormis) κλπ.

>> Σε ύπαρξη πολυκυστικής νεφρικής νόσου, τα διουρητικά ΔΕΝ χορηγούνται.

>> Αν το eGFR είναι <30 mL/min, χορηγείται διουρητικό της αγκύλης, π.χ. Lasix, αντί για θειαζιδικό διουρητικό)

>> Αν το eGFR είναι >30 mL/min και αν χρειάζεται, μπορεί να προστεθούν στο Lasix και θειαζιδικά διουρητικά, όπως η Hydrochlorothiazide (π.χ. Diuren) ή παρόμοια όπως η Indapamide (π.χ. Fludex).

Αν η πίεση παραμένει ψηλή προστίθενται:

4) Αν παραμένει ψηλή η πίεση προστίθενται στα προηγούμενα, οι β-αποκλειστές που μεταβολίζονται από το ήπαρ, όπως: Carventilol (π.χ. Dilatrend, Carvepen), Metoprolol (π.χ. Lopresor).

5) Αν παραμένει ψηλή η πίεση προστίθενται στα προηγούμενα και άλλα φάρμακα με δράση στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (π.χ. Moxonidine – Fisiotens) ή στους α- υποδοχείς (π.χ. Doxazosin – Cardura).

6) Αν το eGFR είναι >45 mL/min και το Κάλιο είναι χαμηλό μπορεί να προστεθεί Ανταγωνιστής της Αλδοστερόνης, όπως η Finerenone (μη στεροειδής αποκλειστής), η Spironolactone (π.χ. Αldactone), η Eplerenone (π.χ. Inspra).

7) Αν η πίεση παραμένει ψηλή μπορούν να προστεθούν και αναστολείς των υποδοχέων SGLT2, ακόμη και  αν ΔΕΝ υπάρχει Σ. Διαβήτης, όπως η Dapagliflozin (Forxiga) και η Empagliflozin (Jardiance).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2024816

Πρόσφατη μελέτη (2021) από την Ελβετία αναφέρεται στην Υπέρταση σε Νεφρική Νόσο και οπτικοποιεί τα συμπεράσματα στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα.

[a): Οι αναστολείς RAAS θα χρειαστεί να διακοπούν κυρίως, σε βαρειά υπερκαλιαιμία (που δεν μπορεί να διορθωθεί αλλιώς), σε επίμονη συμπτωματική υπόταση, σε μεγάλη πτώση του eGFR ή αν με την έναρξη τους αυξηθεί η Κρεατινίνη > 30%]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7797323/#cit0074

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33338413/

Άρθρο από το Εδιμβούργο, 2019, Management of Hypertension in Chronic Kidney Disease

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6422950/#CR46

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα, είναι από τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (2018) για την υπέρταση σε όσους έχουν Χρόνια Νεφρική Νόσο.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119

ΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ RAAS (ACE INHIBITORS ή ARBS) ΚΑΙ Η ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Οι αναστολείς του RAAS (ACE inhibitors ή ARBs) προσφέρουν νεφροπροστασία, πέρα από αυτήν που οφείλεται στην μείωση της πίεσης, επειδή μειώνουν την αποβολή Λευκώματος από τα Νεφρά (κατά 35-40%), ακόμη και χωρίς να υπάρχει υπέρταση, οπότε αποτελούν την πρώτη επιλογή σε υπερτασικούς με Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια και Λευκωματουρία (Διαβητικούς ή μη).

Επίσης αυτοί αποτελούν πρώτη επιλογή σε υπερτασικούς με καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα μυοκαρδίου ή με Σ. Διαβήτη.

Γνωρίζουμε ότι είναι ωφέλιμο (λόγω νεφροπροστασίας) και σχεδόν ασφαλές να χορηγούνται οι αναστολείς του RAAS σε ελαφρά και μέτρια νεφρική ανεπάρκεια (δηλαδή με eGFR μεγαλύτερο από 30 ml/min).

Όμως σε όσους έχουν βαρύτερη Νεφρική Ανεπάρκεια 4^ου + 5^ου σταδίου (eGFR < από 30 ml/min) που δεν συνοδεύεται από λευκωματουρία, φαίνεται ότι οι αναστολείς του RAAS επιδεινώνουν τη Νεφρική βλάβη.

Ερώτημα: Αν η νεφρική λειτουργία επιδεινωθεί (eGFR < 30 mL/min) ενώ χορηγούνται ανταγωνιστές RAΑS, τους διακόπτουμε ?

Αν συνεχίσει η χορήγηση τους, μειώνονται οι θάνατοι (απόλυτη μείωση 13.6%/5ετία), μειώνονται τα καρδιαγγειακά επεισόδια (απόλυτη μείωση 11.9%/5ετία), αλλά αυξάνεται ο κίνδυνος για ανάγκη τεχνητού νεφρού (απόλυτη αύξηση 8.3%/5ετία).

https://jasn.asnjournals.org/content/32/2/424

Άλλη μελέτη δείχνει καρδιαγγειακό όφελος, χωρίς σημαντική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2762699

Περιμένουμε και τα αποτελέσματα της μελέτης STOP-ACEi για να γνωρίζουμε αν μπορούμε να συνεχίζουμε τους αναστολείς RAAS σε βαρειά Νεφρική ανεπάρκεια (eGFR μικρότερο από 30 ml/min).

https://www.bmj.com/content/356/bmj.j791.long

https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(18)30136-4/fulltext

https://academic.oup.com/ndt/article/31/2/255/2460038

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33338413/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7797323/#cit0074

Η ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ ΑΠΟ ΤΑ ΑΝΤΙ-ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ

Η μείωση της πίεσης στους υπερτασικούς, μερικές φορές συνοδεύεται από αύξηση της Κρεατινίνης (δείκτης Νεφρικής βλάβης), ιδίως αν το αντι-υπερτασικό φάρμακο που χρησιμοποιείται ανήκει στους αναστολείς του συστήματος Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS). (για τους αναστολείς του συστήματος RAAS δες πιο κάτω)

Περίπου το 15% των ανθρώπων που αρχίζουν να λαμβάνουν αναστολείς RAAS θα παρουσιάσει αύξηση της Κρεατινίνης πάνω από 10%.

Αυτή η αύξηση της Κρεατινίνης συνυπάρχει (δεν συνδέεται αιτιολογικά) κυρίως με επιδείνωση της Νεφρικής Ανεπάρκειας, με Καρδιακή Ανεπάρκεια και με αύξηση της ολικής θνητότητας (ιδίως αν προϋπήρχε eGFR < 45 ml/min).

Η αύξηση της Κρεατινίνης από την μείωση της πίεσης οφείλεται στη μείωση του GFR από μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης.

Ειδικότερα για τους αναστολείς του συστήματος RAAS η αύξηση της Κρεατινίνης συνήθως οφείλεται στη μείωση του GFR από μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης, κυρίως γιατί αυτοί εμποδίζουν τη σύσπαση του απαγωγού αρτηριολίου του νεφρώνα και ΟΧΙ σε τραυματισμό των νεφρών.

Ίσως η αύξηση της Κρεατινίνης σε όσους λαμβάνουν αναστολείς RAAS αποκαλύπτει άγνωστη Νεφροπάθεια (οπότε η αύξηση της Κρεατινίνης θεωρείται σαν δείκτης αυξημένου κινδύνου).

Η μακροχρόνια σημασία της αύξησης της Κρεατινίνης δεν είναι γνωστή ακόμη. Πάντως σε όσους παρατηρηθεί αύξηση της Κρεατινίνης με την έναρξη αναστολέα RAAS, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος κυρίως για επιδείνωση Νεφρικής Ανεπάρκειας και πρόκληση Καρδιακής Ανεπάρκειας.

Βάσει των Αγγλικών οδηγιών (NICE):

Συνιστάται έλεγχος της Κρεατινίνης (και του Καλίου του αίματος) πριν και μετά (10 μέρες) την έναρξη, ή την αύξηση δόσης των αναστολέων RAAS και αν η Κρεατινίνη αυξηθεί και παραμένει αυξημένη (σε 2 διαδοχικές μετρήσεις) περισσότερο από 30% ή το eGFR μειωθεί > 25% συστήνεται διακοπή τους ή μεγάλη μείωση της δόσης και επανέλεγχος και αν χρειάζεται, χορηγούνται αντι-υπερτασικά φάρμακα από άλλες κατηγορίες.

Η διακοπή συστήνεται αν δεν υπάρχει υπο-ογκαιμία (π.χ. από πυρετό), ούτε χρησιμοποίηση αντι-φλεγμονωδών φαρμάκων (NSAIDs). Αν δεν υπάρχει εξήγηση για την αύξηση της Κρεατινίνης πρέπει να ελέγχεται μήπως υπάρχει στένωση της νεφρικής αρτηρίας.

## Γενικά αν το eGFR μειωθεί, αλλά λιγότερο από 25% στις πρώτες εβδομάδες της θεραπείας (αναμενόμενη μείωση) και σταθεροποιηθεί μετά από 7-15 μέρες, χωρίς άλλη πτώση, συνεχίζεται η θεραπεία.

Αν όμως συνεχίσει η πτώση του eGFR ή αν είναι μεγαλύτερη από 25%, τότε θα γίνει διακοπή ή μείωση του αναστολέα RAAS και αν χρειάζεται, θα χορηγηθούν αντι-υπερτασικά φάρμακα από άλλες κατηγορίες.

https://www.nice.org.uk/guidance/GID-NG10118/documents/draft-guideline

https://academic.oup.com/ndt/article/31/2/255/2460038

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις οδηγίες του National Kidney Foundation 

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (RAAS)

Σε περιπτώσεις υπότασης ή υπονατριαιμίας (π.χ. σε αιμορραγία ή αφυδάτωση) έπρεπε να υπάρχει ένα σύστημα διόρθωσης, ώστε να συνεχίσει η ζωή.

Έτσι η φύση, ο Θεός έφτιαξε το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS) που αυξάνει το Νάτριο και το Νερό στο αίμα (μειώνοντας την αποβολή τους στα ούρα). Επιπλέον το σύστημα προκαλεί σπασμό των αρτηριών ώστε να αυξάνεται η αρτηριακή πίεση.

Όταν τα Νεφρά αντιληφθούν μείωση της ροής του αίματος σ’ αυτά, δηλαδή μείωση της σπειραματικής διήθησης (GFR) ή Υπονατριαιμία, εκκρίνουν το ένζυμο, την Ρενίνη, στο αίμα (αυτή αποτελεί την πρώτη ουσία του συστήματος).

Οι αναστολείς του συστήματος RAAS, το μπλοκάρουν σε διάφορα σημεία του, ώστε να εμποδίζεται η τελική διέγερση των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ.

Η Αγγειοτενσίνη ΙΙ αυξάνει την αρτηριακή πίεση μέσω δυο μηχανισμών. α) Με κατακράτηση Νατρίου και Νερού και β) με σπασμό των αγγείων.

[Το νερό το κατακρατά μέσω άμεσης δράσης στα Νεφρά αλλά και μέσω δράσης στην Υπόφυση που αυξάνει την Αντιδιουρητική Ορμόνη – ΑDH που δρα στα αθροιστικά ουροφόρα σωληνάρια των Νεφρών.

Επίσης η Αγγειοτενσίνη ΙΙ, δρα στα επινεφρίδια προκαλώντας έκκριση Αλδοστερόνης.

Η Αλδοστερόνη ευνοεί την παραγωγή διαύλων Νατρίου και Καλίου και αυξάνει τη δράση των αντλιών Κ-Να, στα κύτταρα των αθροιστικών κυρίως ουροφόρων σωληναρίων στα Νεφρά. Έτσι προκαλεί απορρόφηση του Νατρίου (και Νερού) από τα ούρα στο αίμα (και ταυτόχρονα αποβολή Καλίου στα ούρα).]

Οι αναστολείς του συστήματος RAAS είναι κυρίως α-Μ.Ε.Α. και οι Σαρτάνες (οι Αναστολείς της Ρενίνης, π.χ. Aliskiren – Rasilez) σπάνια χρησιμοποιούνται.

α) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (ή α-Μ.Ε.Α. ή ACE inhibitors) είναι:

Η Captopril (π.χ. Capoten), η Ramipril (π.χ. Τriatec), η Enalapril (π.χ. Renitec), η Lisinopril (π.χ. Zestril), η Quinapril (π.χ. Accupron), η Fosinopril (π.χ. Monopril), η Perindopril (π.χ. Coversyl), η Trandolapril (π.χ. Odrik), η Benazepril (π.χ. Cibacen) κ.λ.π.

β) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ (ή Σαρτάνες ή ARBs) είναι:

Η Losartan (π.χ. Cozaar), η Valsartan (π.χ. Diovan), η Olmesartan (π.χ. Olmetec, Olartan), η Eprosartan (π.χ. Teveten), η Azilsartan (π.χ. Edarbi), η Candesartan (π.χ. Atacand), η Irbesartan (π.χ. Aprovel, Lucidel), η Telmisartan (π.χ. Micardis, π.χ. Pritor) κ.λ.π.

## Υπ’ όψιν ότι ο συνδυασμός α-Μ.Ε.Α. και Σαρτανών, απαγορεύεται.

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα, είναι από τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (2018)

Για τη Χρόνια Νεφρική Νόσο υπάρχει άλλο άρθρο στην ιστοσελίδα.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(18)30136-4/fulltext

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6422950/

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119#133825733

https://www.bmj.com/content/356/bmj.j791.long

https://academic.oup.com/ndt/article/25/12/3977/1862962

https://academic.oup.com/ndt/article/31/2/255/2460038

https://www.andeal.org/vault/pq95.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6356875/

https://kidneyfoundation.cachefly.net/professionals/KDOQI/guidelines_bp/guide_11.htm

https://renal.org/information-resources/the-uk-eckd-guide/hypertension/

https://cjasn.asnjournals.org/content/14/4/617

https://www.nice.org.uk/guidance/cg182/chapter/1-Recommendations#pharmacotherapy

Η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία (ΑΗΑ) και η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής (ΑΑΡ) εξέδωσαν κοινή δήλωση για τη μείωση της κατανάλωσης των ποτών με ζάχαρη από τα παιδιά.

https://pediatrics.aappublications.org/content/early/2019/03/21/peds.2019-0282

Στη δήλωση αναφέρεται ότι η κατανάλωση τροφίμων και ιδίως ποτών με πρόσθετη ζάχαρη ή με προσθήκη επιτραπέζιας Ζάχαρης, παρουσιάζουν μεγάλο κίνδυνο για την υγεία τόσο στα παιδιά, όσο και στους ενήλικες.

[Η πρόσθετη ζάχαρη μπορεί να είναι Σουκρόζη (επιτραπέζια ζάχαρη), Γλυκόζη, σιρόπι καλαμποκιού με ψηλή φρουκτόζη κλπ.]

Αυτά προκαλούν Παχυσαρκία, Σ. Διαβήτη τύπου 2 (ακόμη και στα παιδιά !), καρδιαγγειακές παθήσεις, βλάβη στα δόντια, Υπέρταση, Δυσλιπιδαιμία, Λιπώδες ήπαρ και αύξηση της Θνητότητας.

Όσον αφορά τα ποτά με προσθήκη ζάχαρης, αναφέρουν ότι αυτά είναι ελάχιστης διατροφικής αξίας, δεν έχουν φυτικές ίνες και δεν προσφέρουν το αίσθημα της κορεσμού.

Δεν απαγορεύονται η φρουκτόζη και η γαλακτόζη που υπάρχουν αυτούσιες στα φρούτα, τα λαχανικά και στο φυσικό άγλυκο γάλα, ούτε απαγορεύονται τα ποτά διαίτης και οι 100% φυσικοί χυμοί.

ΤΑ ΑΠΛΑ ΖΑΧΑΡΑ

Προτιμάται η πρόσληψη απλών ζαχάρων ή μονοσακχαριτών (γλυκόζης, φρουκτόζης, γαλακτόζης), όπως αυτά υπάρχουν αυτούσια στα τρόφιμα π.χ. στα φρούτα, στο γάλα και αλλού.

Η επιτραπέζια ζάχαρη είναι δι-σακχαρίτης (ονομάζεται Σουκρόζη) και αποτελείται από γλυκόζη και φρουκτόζη.

Τα απλά ζάχαρα που επεξεργάστηκαν από τον άνθρωπο δεν έχουν διατροφική αξία γιατί δεν έχουν βιταμίνες, άπεπτες φυτικές ίνες και ιχνοστοιχεία, γι’ αυτό και πρέπει να αποφεύγονται. Αυτά βρίσκονται στα γλυκά, τα σιρόπια, σε ορισμένα αναψυκτικά και στην επιτραπέζια ζάχαρη.

Επίσης τρόφιμα με προσθήκη φρουκτόζης πρέπει να αποφεύγονται, γιατί το ήπαρ μετατρέπει σε τριγλυκερίδια το περίσσευμά της.

[Τα τρόφιμα, εκτός από τις βιταμίνες και τα ιχνοστοιχεία, περιέχουν 3 συστατικά. Τους υδατάνθρακες, τα λίπη και τις πρωτεΐνες. Αυτά μαζί με τα οινοπνευματώδη προσφέρουν τις θερμίδες που χρειάζεται για ενέργεια το σώμα.

Οι δε υδατάνθρακες είναι 3 ειδών, τα απλά ζάχαρα, οι σύνθετοι υδατάνθρακες (υπάρχουν στις πατάτες, στον αρακά, στο καλαμπόκι, στα δημητριακά, στο ρύζι κλπ.) και οι φυτικές ίνες (άπεπτοι υδατάνθρακες).]

Μια πρόσφατη μελέτη, Μάρτιος 2019, αναφέρει ότι σε όσους μεγαλύτερους των 75 ετών χορηγείται αντι-υπερτασική θεραπεία και η συστολική τους πίεση κατεβαίνει <130 mm Hg, παρουσιάζουν μείωση νοητικών λειτουργιών μετά από 1 χρόνο, συγκριτικά με όσους έχουν συστολική πίεση πάνω από 130 mm Hg και ιδίως πάνω από 150 mm Hg.

http://www.annfammed.org/content/17/2/100.full

Το εύρημα ταιριάζει με τις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2018 για την Υπέρταση, που αναφέρουν:

# Σε ηλικίες 80 και πάνω ετών έναρξη της θεραπείας γίνεται αν η συστολική πίεση είναι >160 mm Hg ! ή/και η διαστολική >90 mm Hg.

# Oι θεραπευτικοί στόχοι :

Στους άνω των 65 ετών η συστολική πίεση πρέπει να κατέβει κάτω από 140 mm Hg αλλά όχι κάτω από 130 mm Hg.

Για όλους η διαστολική πίεση πρέπει να είναι μικρότερη από 80 mm Hg.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119

Α) Δύο πρόσφατες μελέτες (6 Νοεμβρίου 2018) έδειξαν ότι ακόμη και μικρή αύξηση της αρτηριακής πίεσης πριν την ηλικία των 40 ετών, αυξάνει τα καρδιαγγειακά επεισόδια (εμφράγματα και εγκεφαλικά) αργότερα στη μέση ηλικία.

1) Μελέτη από ΗΠΑ: Όσοι είχαν πίεση > 140/90 mm Hg πριν την ηλικία των 40 ετών, παρουσίαζαν 3.5 φορές περισσότερα καρδιαγγειακά επεισόδια αργότερα στη μέση ηλικία, συγκριτικά με όσους είχαν πίεση <120 / 80 mm Hg.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2712542

2) Μελέτη από Κορέα: Όσοι είχαν πίεση 130-139 mm Hg / 80-89 mm Hg, πριν την ηλικία των 40 ετών, παρουσίαζαν 26% περισσότερα καρδιαγγειακά επεισόδια αργότερα στη μέση ηλικία, συγκριτικά με όσους είχαν πίεση <120 / 80 mm Hg.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2712544

# Στις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες (2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension) αναφέρεται ότι είναι συνετό σε ανθρώπους < 40 ετών με πίεση > 140/90 mmHg να χορηγούμε αντιυπερτασικά φάρμακα, αν δεν αποδώσουν οι Υγιεινο-Διαιτητικές αλλαγές, ώστε να μην έχουμε αργότερα βλάβη των οργάνων στόχων (καρδιά, εγκέφαλος, νεφρά, μάτια).

Β) Μια πρόσφατη μελέτη παρατήρησης (29 Οκτωβρίου 2018) έδειξε ότι όσοι είχαν υπέρταση 1^ου σταδίου κατά τις Ευρωπαϊκές οδηγίες (δηλαδή πίεση μεταξύ 140-159/90-99 mm Hg) και ήταν χαμηλού κινδύνου (χωρίς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου ούτε καρδιαγγειακή πάθηση) δεν ωφελήθηκαν ούτε στην θνητότητα ούτε στα καρδιαγγειακά επεισόδια μετά από 5.8 χρόνια φαρμακευτικής θεραπείας.

Αντίθετα τα φάρμακα προκάλεσαν αύξηση υπότασης, λιποθυμιών, νεφρικής βλάβης κλπ.

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2708195

Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία για τους ίδιους “περίπου” ανθρώπους συστήνει:

Όσοι έχουν πίεση μεταξύ 140/90 mm Hg και 159/99 mm Hg, είναι χαμηλού κινδύνου (10 κίνδυνος στο Heart- SCORE risk < 5%) και δεν έχουν βλάβη οργάνου στόχου της υπέρτασης, αρχίζουν Υγιεινο-Διαιτητικές αλλαγές για 3 ως 6 μήνες και αν αυτές δεν μειώσουν την πίεση, τότε ξεκινά και φαρμακευτική θεραπεία (για ανθρώπους <80 ετών).

https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/2018_esc_esh_guidelines_hta.pdf

ΟΙ ΕΥΡΩΠΑΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΤΙΜΩΝΤΑΙ

Δυστυχώς οι τελευταίες Ευρωπαϊκές και Αμερικανικές οδηγίες διαφέρουν. Οι Αμερικάνοι έχουν κατεβάσει το όριο της πίεσης που θεωρούμε Υπέρταση από τα 140/90 mm Hg στα 130/80 mm Hg.

Εμείς στην Ελλάδα ακολουθούμε τις Ευρωπαϊκές οδηγίες που είναι και νεότερες (2018).

Έτσι η Πίεση > 140/90 mm Hg:

Ευρωπαϊκές οδηγίες = 1^ου βαθμού υπέρταση ((πίεση 140-160/90-100 mm Hg).

Αμερικανικές οδηγίες = 2^ου βαθμού υπέρταση (πίεση 140-180/90-120 mm Hg).

Ενώ η Πίεση 130-139/80-89 mm Hg:

Ευρωπαϊκές οδηγίες = υψηλή φυσιολογική πίεση (130-139/ 85-89 mm Hg).

Αμερικανικές οδηγίες = 1^ου βαθμού υπέρταση.

ΟΙ ΕΥΡΩΠΑΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

Οι νέες Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2018 για την υπέρταση, (ESC/ESH hypertension guidelines) ανακοινώθηκαν στη Βαρκελώνη (επίσημα με λεπτομέρειες στο Μόναχο τον Αύγουστο).

http://www.esh2018.eu/ESH2018_3.pdf

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy339/5079119

# Σ’ αυτές η συστολική πίεση 130- 139 mm Hg και η διαστολική 85-89 mm Hg χαρακτηρίζεται σαν υψηλή φυσιολογική πίεση (και όχι σαν υπέρταση).

# Σε ηλικίες 18 ως 79 ετών έναρξη της θεραπείας γίνεται αν η συστολική πίεση είναι >140 mm Hg ή/και η διαστολική >90 mm Hg.

Αν στους πιο πάνω υπάρχει Στεφανιαία Νόσος ή Εγκεφαλικό πιθανόν να ξεκινήσει η θεραπεία και σε συστολική πίεση >130 mm Hg

# Σε ηλικίες 80 και πάνω ετών έναρξη της θεραπείας γίνεται αν η συστολική πίεση είναι >160 mm Hg ! ή/και η διαστολική >90 mm Hg.

# Oι θεραπευτικοί στόχοι στους υπερτασικούς:

1)      Στους κάτω των 65 ετών, η συστολική πίεση πρέπει να κατέβει κάτω από 130 mm Hg αλλά όχι κάτω από 120 mm Hg.

2)      Στους άνω των 65 ετών η συστολική πίεση πρέπει να κατέβει κάτω από 140 mm Hg αλλά όχι κάτω από 130 mm Hg.

3)      Για όλους η διαστολική πίεση πρέπει να είναι μικρότερη από 80 mm Hg.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

# Η προτεινόμενη φαρμακευτική θεραπεία:

α) Η αρχική φαρμακευτική θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει 2 διαφορετικές ομάδες αντι-υπερτασικών φαρμάκων καλύτερα σε ένα χάπι.

Έναν ACE inhibitor (ή μια Σαρτάνη, ARB) + ανταγωνιστή Ασβεστίου (CCB) ή + διουρητικό.

β) Αν η αρτηριακή πίεση δεν μειωθεί επαρκώς τότε χορηγούνται και τα 3 μαζί, δηλαδή ACE inhibitor (ή ARB) + CCB + διουρητικό (κατά προτίμηση σε ένα χάπι).

γ) Αν και πάλι η αρτηριακή πίεση δεν μειωθεί επαρκώς τότε προστίθεται β- αναστολέας ή α- αναστολέας ή σπιρονολακτόνη ή διουρητικό της αγκύλης (ανάλογα με τις συνυπάρχουσες παθήσεις).

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Τόσο οι ACE inhibitors όσο και οι ARBs μειώνουν την λευκωματινουρία περισσότερο από άλλες ομάδες φαρμάκων και επίσης προστατεύουν από την επιδείνωση της Νεφρικής Ανεπάρκειας.

Μια αύξηση της Κρεατινίνης και μείωση του eGFR αναμένονται με τη θεραπεία της Υπέρτασης και ιδίως με τη λήψη ACE inhibitors και οι ARBs, αλλά αν η Κρεατινίνη αυξηθεί περισσότερο από 30%, χρειάζεται να ελεγχθεί επειγόντως η περίπτωση νεφραγγειακής  υπέρτασης.

ΟΙ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

Τον Νοέμβριο του 2017 οι Αμερικανικές οδηγίες ήταν πολύ αυστηρότερες και βάφτιζαν υπέρταση όποια αρτηριακή πίεση ξεπερνά το όριο των 130 ή/και 80 mm Hg.

http://hyper.ahajournals.org/…/2…/11/10/HYP.0000000000000065

# Αυτές  συνιστούσαν έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας:

a) Σε ΟΛΟΥΣ που έχουν αρτηριακή πίεση > 130 ή/ και > 80mm Hg, αν ο 10ετής κίνδυνος τους για έμφραγμα ή εγκεφαλικό είναι> 10% ή έχουν Καρδιαγγειακή πάθηση.

[Αν έχει προηγηθεί ισχαιμικό εγκεφαλικό (μη Lacunar) το όριο είναι το > 140/90 mm Hg].

b) Αν ο 10ετής κίνδυνος είναι <10% και ΔΕΝ υπάρχει καρδιαγγειακή πάθηση ισχύουν ότι γνωρίζαμε μέχρι τώρα, δηλαδή έναρξη Θεραπείας θα γίνει αν η αρτηριακή πίεση είναι > 140/90 mm Hg).

# O στόχος της θεραπείας σε όλους, βάσει των Αμερικανικών οδηγιών, είναι μειωθεί η αρτηριακή πίεση κάτω από 130/80 mm Hg [εκτός των ισχαιμικών εγκεφαλικών (μη Lacunar) όπου το όριο θα είναι 130-140/80 mm Hg].

* Το 2016 η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία (AHA) εξέδωσε έναν επικαιροποιημένο υπολογιστή κινδύνου για την επόμενη 10ετία, τον ASCVD Risk Calculator.

ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΑΠΟΨΗ

Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες μου φαίνονται πιο σωστές για να μην υποβάλλουμε τους υπερτασικούς στη ζημιά που προκάλεσαν τα φάρμακα στη μελέτη SPRINT, (ορθοστατική υπόταση, υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία και βλάβη στα νεφρά).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939

Νομίζω ότι πρέπει να ξεκινούμε θεραπεία σε:

a) Όσους έχουν αρτηριακή πίεση πάνω από 130/80 mm Hg και καρδιαγγειακό κίνδυνο πάνω από 15% στη 10ετία ή ήδη υπάρχουσα καρδιαγγειακή πάθηση (δεν λαμβάνεται υπ’ όψιν παλιό ισχαιμικό εγκεφαλικό).

Στόχος είναι η πίεση να κατέβει στα 125-130/70-80 mm Hg (ελέγχοντας για βλάβη στα νεφρά, το Κάλιο,  το Νάτριο και για ορθοστατική υπόταση).

b) Όσους έχουν αρτηριακή πίεση πάνω από 143/90 mm Hg, δεν παρουσιάζουν καρδιαγγειακή πάθηση και έχουν κάτω από 15% καρδιαγγειακό κίνδυνο στη 10ετία.

Στόχος είναι η πίεση να κατέβει στα 130-135/80 mm Hg.

c) Όσους είναι πάνω από 80 ετών και έχουν αρτηριακή πίεση πάνω από 140-150/90 mm Hg.

Στόχος η πίεση να κατέβει στα 130- 140/80  mm Hg.

* Καρδιαγγειακή πάθηση ορίζεται είτε η βλάβη οργάνου στόχου της υπέρτασης (συμπτωματική ή ασυμπτωματική), όπως η Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια, η Στεφανιαία Νόσος, η Καρδιακή Ανεπάρκεια, το παλαιό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, το Παροδικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο είτε η συνύπαρξη Σακχαρώδους Διαβήτη είτε η ύπαρξη ανευρύσματος της θωρακικής ή κοιλιακής αορτής, η στένωση των έσω καρωτίδων, όπως και η ύπαρξη αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων.

Ο στόχος της φαρμακευτικής θεραπείας είναι η προοδευτική ελάττωση της πίεσης στον αναφερόμενο στόχο, χωρίς να έχουμε παρενέργειες από τα φάρμακα.

Η Δ.Α.Π. δεν πρέπει να είναι μικρότερη από 65 mm Hg ιδίως αν υπάρχει στεφανιαία νόσος ή σ. διαβήτης ή ο υπερτασικός είναι μεγαλύτερος των 70 ετών.

Για τη Φαρμακευτική Θεραπεία της Υπέρτασης υπάρχουν 4 κύριες ομάδες Αντι-υπερτασικών φαρμάκων:

1) Τα Διουρητικά

2) Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (Αγγειοτασίνης) (α-ΜΕΑ)

3) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ (Σαρτάνες)

4) Οι ανταγωνιστές ασβεστίου (CCB)

Επίσης χρησιμοποιούνται οι β-αποκλειστές (οι οποίοι στις τελευταίες οδηγίες αφαιρέθηκαν από τις κύριες ομάδες των αντι-υπερτασικών φαρμάκων).

Επιπλέον υπάρχουν και άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σπανιότερα (με δράση στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα ή στους α- υποδοχείς).

# Ο θεμέλιος λίθος της αντιυπερτασικής θεραπείας είναι οι ΥΓΙΕΙΝΟ-ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ αλλαγές (απώλεια σωματικού βάρους, άσκηση, μείωση του προσλαμβανομένου Νατρίου, μείωση οινοπνευματωδών κ.λ.π.).

# ΑΝ αυτές δεν φτάνουν, για την επιθυμητή μείωση της Υπέρτασης, προσθέτουμε Φάρμακα.

# Προτιμούνται οι ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ με ΜΙΚΡΟΤΕΡΕΣ δόσεις από το κάθε φάρμακο. Έτσι έχουμε μεγαλύτερη μείωση της Αρτηριακής Πίεσης (Α.Π.), με λιγότερες παρενέργειες από τα φάρμακα (π.χ. βλάβη νεφρών, υποκαλιαιμία κ.λ.π.).

# Συνήθως ξεκινούμε την θεραπεία με Διουρητικό και α-ΜΕΑ (ή Σαρτάνη).

# Αν, μετά από ένα μήνα, χρειαστεί τριπλός συνδυασμός η θεραπεία είναι διουρητικό + α-ΜΕΑ (ή Σαρτάνη) + CCB. (αν δεν υπάρχει αντένδειξη για κάποιο από αυτά).

# Αν και πάλι η αρτηριακή πίεση δεν μειωθεί επαρκώς τότε προστίθεται β- αναστολέας ή α- αναστολέας ή σπιρονολακτόνη ή διουρητικό της αγκύλης (ανάλογα με τις συνυπάρχουσες παθήσεις).

[Στην καρδιολογία αγαπούμε τους β- αποκλειστές και τους χορηγούμε από την αρχή, γιατί πολλοί Υπερτασικοί έχουν ταυτόχρονα Στεφανιαία νόσο ή Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Ταχυκαρδία που προκαλείται και από τους DHPs CCBs. (δες πιο κάτω)

Με τους αγγειοδιασταλτικούς β- αποκλειστές οι παρενέργειες τους είναι ελάχιστες. (δες πιο κάτω)]

Ανθεκτική Υπέρταση λέμε ότι υπάρχει αν με 3 φάρμακα από διαφορετικές κατηγορίες δεν επιτυγχάνεται ο έλεγχος (ο στόχος) της Αρτηριακής Πίεσης (το 1 από τα 3 φάρμακα απαιτείται να είναι διουρητικό) ή αν επιτεύχθηκε ο στόχος με 4 ή περισσότερα φάρμακα.

 (Πριν τεθεί η “σφραγίδα” ότι υπάρχει Ανθεκτική Υπέρταση, πρέπει να αποκλειστεί η Υπέρταση της Άσπρης μπλούζας και να σιγουρευτούμε ότι ο Υπερτασικός παίρνει τα φάρμακα του.)

Σαν 4ο φάρμακο μπορεί να είναι β-αναστολέας (προτιμάται) είτε Σπιρονολακτόνη είτε Furosemide (π.χ. Lasix). 

# Αν και πάλι δεν κατέβει η Α.Π. όσο χρειάζεται τότε προσθέτουμε ένα αντιυπερτασικό φάρμακο που δρα στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, π.χ. Moxonidine (π.χ. Fisiotens). (δες πιο κάτω)

# Γενικά αν η ψηλή Α.Π. δεν μειώνεται εύκολα, ελέγχουμε εντατικότερα για ύπαρξη δευτεροπαθούς υπέρτασης, π.χ. από Πρωτοπαθή Υπεραλδοστερονισμό (τελευταία υπολογίζεται ότι η συχνότητα του στους υπερτασικούς φτάνει και στο 10%, ενώ παλιότερα νομίζαμε ότι αφορά λιγότερο από το 1%).

Ιδανική εξέταση γι’ αυτόν είναι το κλάσμα της Αλδοστερόνης σε ng/dL δια τη δραστικότητα της Ρενίνης πλάσματος σε ng/mL/h.

Αν η τιμή του λόγου ξεπερνά το 30-35 ανιχνεύονται όλοι όσοι τον παρουσιάζουν (με ψευδώς θετική τιμή στο 5% περίπου)

Για έλεγχο της πιθανής ύπαρξης Φαιοχρωμοκυττώματος, ιδανικότερη εξέταση είναι η μέτρηση των μετανεφρινών σε ούρα 24ώρου.

Για εύκολο έλεγχο της ποσότητας του λευκώματος στα ούρα 24ωρου, αντί για μάζεμα ούρων 24ωρου υπολογίζεται σε δείγμα ούρων η Λευκωματίνη ούρων σε mg/dL και διαιρείται δια την Κρεατινίνη ούρων σε g/dL (κλάσμα ACR) και το αποτέλεσμα είναι περίπου η Λευκωματίνη ούρων 24ωρου σε mg/μέρα]

http://emedicine.medscape.com/article/920713-workup

# Συστήνεται, τουλάχιστον ανά 3μηνο, έλεγχος του ΜΕΣΟΥ ΟΡΟΥ των πιέσεων, κατά τη διάρκεια της θεραπείας π.χ. στην καρδιά κάθε εποχής (Καλοκαίρι, Φθινόπωρο, Χειμώνας, Άνοιξη).

# Τουλάχιστον οι μισές μετρήσεις τόσο του πρώτου μήνα (στο ξεκίνημα της θεραπείας) όσο και αργότερα σε κάθε μία από τις 4 εποχές, πρέπει να είναι κάτω από τον στόχο του μέσου όρου της Α.Π..

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/14/1008/3108833/Redefining-blood-pressure-targets

Στα πιο πάνω σχεδιαγράμματα φαίνεται η ακολουθούμενη σειρά φαρμάκων στη θεραπεία της Υπέρτασης (πανω) και στη θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης (κάτω).

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Α) ΤΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ

Τα διουρητικά είναι κυρίως τα Θειαζιδικά (και τα παρόμοια) και τα διουρητικά της Αγκύλης. Υπάρχουν ακόμη 2 ομάδες με ελαφρύ διουρητικό αποτέλεσμα και κατακράτηση Καλίου, τα Καλιο-προστατευτικά διουρητικά και οι Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης.

α) Τα Θειαζιδικά (Thiazide) και παρόμοια διουρητικά.

i) Τα θειαζιδικά: Το συχνότερα χρησιμοποιούμενο είναι η Hydrochlorothiazide(π.χ. Diuren). Επίσης η bendroflumethiazide (Bendroflumethiazide – TEVA) και ότι καταλήγει σε ….thiazide

ii) Τα παρόμοια: Η Chlorthalidone(π.χ. Hygroton, Unidone), η Indapamide (π.χ. Fludex) και η Metolazone (π.χ. Zaroxolyn).

β) Τα διουρητικά της Αγκύλης (Loop diuretics): Αυτά είναι η Furosemide (Lasix), η Torsemide (Tormis), η Bumetanide και το Εthacrynic acid

γ) Τα Καλιο-προστατευτικά διουρητικά: Αυτά είναι η Amiloride και η Triamterene

Amiloride +Furosemide = Frumil // Amiloride + Hydrochlorothiazide = Moduretic

δ) Οι Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης: Αυτά είναι η Spironolactone (π.χ. Αldactone) η η Eplerenone (π.χ. Inspra) και η Finerenone (Kerendia / μη στεροειδής αποκλειστής).

Β) Οι αναστολείς του Συστήματος ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (RAAS)

Σε περιπτώσεις υπότασης ή υπονατριαιμίας έπρεπε να υπάρχει ένα σύστημα διόρθωσης, ώστε να συνεχίσει η ζωή, π.χ. σε περίπτωση αιμορραγίας ή αφυδάτωσης, για να μην πέσει η αρτηριακή πίεση υπερβολικά.

Οπότε η φύση, ο Θεός έφτιαξε το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS) που αυξάνει το Νάτριο και το Νερό στο αίμα (μειώνοντας την αποβολή τους στα ούρα). Επιπλέον το σύστημα προκαλεί σπασμό των αρτηριών ώστε να αυξάνεται η αρτηριακή πίεση.

Έτσι ανακαλύφθηκαν φάρμακα που δρούν μπλοκάροντας το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης σε διάφορα σημεία του, ώστε να μην δημιουργείται  σπασμός των αγγείων και αύξηση του Νατρίου και του Νερού (όγκου) του αίματος.

Αυτά είναι: 1) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α., 2) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ και 3) Οι Αναστολείς της Ρενίνης.

1) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (α-Μ.Ε.Α./ACE inhibitors) είναι: Η Captopril (π.χ. Capoten), η Ramipril (π.χ. Τriatec), η Enalapril (π.χ. Renitec), η Lisinopril (π.χ. Zestril), η Quinapril (π.χ. Accupron), η Fosinopril (π.χ. Monopril), η Perindopril (π.χ. Coversyl), η Trandolapril (π.χ. Odrik), η Benazepril (π.χ. Cibacen), η Zofenopril (Zofepril) κ.λ.π.

2) Οι Ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ (Σαρτάνες/ARBs) είναι: Η Losartan (π.χ. Cozaar), η Valsartan (π.χ. Diovan), η Olmesartan (π.χ. Olmetec, Olartan), η Eprosartan (π.χ. Teveten), η Azilsartan (π.χ. Edarbi), η Candesartan (π.χ. Atacand), η Irbesartan (π.χ. Aprovel, Lucidel), η Telmisartan (π.χ. Micardis, Pritor) κ.λ.π.

3) Οι Αναστολείς της Ρενίνης: Η Aliskiren (π.χ. Rasilez).

Γ) ΟΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Οι ανταγωνιστές Ασβεστίου (Calcium Channel Blockers- CCBs), αποκλείουν τη δράση των διαύλων Ασβεστίου (τύπου L), εμποδίζοντας την είσοδο Ασβεστίου στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων.

Αυτοί είναι δυο ειδών, i) οι Διυδροπυριδίνες και ii) οι μη Διυδροπυριδίνες.

i) Οι Διυδροπυριδίνες (Dihydropyridines-DHPs) (συνήθως ταχυκαρδικοί CCBs) δρουν κυρίως στα αγγεία (αγγειοεκλεκτικές) και είναι:

η Αmlodipine (π.χ. Norvasc, Amlopen), η Νifedipine (Adalat), η Felodipine (Plendil), η Isradipine (Lomir), η Lercanidipine (Zanidip), η Nimodipine (Nimotop), η Nisoldipine (Syscor), η Nitrendipine (Baypress), η Lacidipine (π.χ. Lacipil), η Barnidipine (π.χ. Vasexten), η Manidipine (π.χ. Manyper) (αυτή είναι 3^ης γενιάς DHP και δρα στους Τ υποδοχείς Ασβεστίου), η Clevidipine, Clinidipine, Levamlodipine, Nicardipine κ.λ.π.

ii) Οι ΜΗ Διυδροπυριδίνες (non-DHPs) ή Βραδυκαρδιακοί CCBs, επιπλέον από τη δράση τους στα αγγεία δρουν και στους διαύλους Ασβεστίου σε κύτταρα της καρδιάς, οπότε προκαλούν φλεβοκομβική βραδυκαρδία και επιδείνωση της Καρδιακής Ανεπάρκειας.

Αυτοί είναι: Η Diltiazem (π.χ. Tildiem) και η Verapamil (π.χ. Isoptin).

Δ) ΟΙ Β- ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ

Οι β- Αναστολείς μειώνουν τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος, αποκλείοντας ανταγωνιστικά τους β- υποδοχείς όπου δρουν οι Κατεχολαμίνες (Αδρεναλίνη και Νορ- Αδρεναλίνη) που παράγονται στα επινεφρίδια.

Οι β- αναστολείς ταξινομούνται βάσει ορισμένων ιδιοτήτων τους:

α) Οι ΜΗ εκλεκτικοί β-αναστολείς δρουν αποκλείοντας όλους τους β- υποδοχείς και μειώνοντας όλες τις δράσεις του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος. Aυτοί είναι:

i) Xωρίς ISA: Propranolol (π.χ. Inderal), Nadolol (π.χ. Corgard), Timolol (κυρίως σε οφθαλμικές σταγόνες), Tertalolol.

ii) Με ISA: Pindolol (π.χ. Visken), Oxprenolol (π.χ. Trasicor), Carteolol (κυρίως σε οφθαλμικές σταγόνες), Penbutolol, Bucindolol, Alprenolol.

β) Οι Καρδιοεκλεκτικοί ή β1-αναστολείς δρουν, σε χαμηλές δόσεις, μόνο στους β1 υποδοχείς, μειώνοντας τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού συστήματος μόνο στην Καρδιά και στα Νεφρά.

Αυτοί προτιμούνται σε παθήσεις των πνευμόνων και σε όσους χορηγείται ινσουλίνη (Κρύβουν σε λιγότερο βαθμό τα συμπτώματα υπογλυκαιμίας). Aυτοί είναι:

i) Xωρίς ISA  (ενδογενή συμπαθομιμική δράση) : Atenolol (π.χ. Tenormin), Metoprolol (π.χ. Lopresor), Bisoprolol (π.χ. Concor, Blocatens), Betaxolol (π.χ. Kerlone), Bevantolol, Esmolol (ενδοφλέβιο, μικρής διάρκειας ζωής).

ii) Με ISA: Celiprolol (π.χ. Selectol), Αcebutolol.

γ) Όσοι δρουν προκαλώντας επιπλέον και αγγειοδιαστολή (άρα είναι μεγαλύτερη η πτώση της αρτηριακής πίεσης),

είτε i) αποκλείοντας ταυτόχρονα και τους α1 υποδοχείς στα αγγεία και το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα: Labetalol (π.χ. Trandate), Carventilol (π.χ. Dilatrend, Carvepen), Bucindolol

είτε ii) ευνοώντας επιπλέον την παραγωγή Μονοξειδίου του Αζώτου (ΝΟ): Nebivolol (π.χ. Lobivon). Αυτή προκαλεί και τη λιγότερη στυτική δυσλειτουργία από τους β-αναστολείς.

Ε) ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

α) Οι α1-Αναστολείς. Αυτοί μειώνουν την Α.Π. λόγω αγγειοδιαστολής, δρώντας στους α1 Αδρενεργικούς υποδοχείς των αγγείων. Συνήθως προκαλούν ορθοστατική υπόταση. Αυτοί είναι: Η Terazocin (π.χ. Hytrin), η Doxazocin (π.χ. Cardura), η Prazocin (Minipress αλλού).

β) Όσα προκαλούν άμεση αγγειοδιαστολή δρώντας στις λείες μυϊκές ίνες των αρτηριολίων. Αυτοί είναι η Hydralazine και η Minoxidil (διεγείρει την τριχοφυΐα)

γ) Όσα δρουν στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, μειώνοντας τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού συστήματος. Αυτοί είναι η Moxonidine (Fisiotens, Cynt), η  Clonidine (Catapresan), η Methyldopa (Aldomet), η Guanfacine.

δ) Όσα δρουν στον προσυναπτικό νευρώνα. Εμποδίζουν την απελευθέρωση νορ-αδρεναλίνης. π.χ.  η Reserpine.

ΑΝΑΛΥΤΙΚΑ ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Α) ΤΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ

Τα διουρητικά είναι κυρίως τα Θειαζιδικά (και τα παρόμοια) διουρητικά) και τα διουρητικά της Αγκύλης.

Υπάρχουν ακόμη 2 ομάδες με ελαφρύ διουρητικό αποτέλεσμα (και κατακράτηση Καλίου), τα Καλιο-προστατευτικά διουρητικά και οι Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης.

(Υπάρχει ακόμη μια κατηγορία πολύ ελαφρών διουρητικών, οι αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης, όπως η Acetazolamide (π.χ.  Diamox), που χρησιμοποιούνται κυρίως στο γλαύκωμα).

α) Τα Θειαζιδικά (Thiazide) και παρόμοια διουρητικά.

Δρουν μειώνοντας την επαναρρόφηση Νατρίου και Νερού στα νεφρικά σωληνάρια, οπότε αυτά μειώνονται στο αίμα και αυξάνονται στα ούρα. Επίσης αυξάνουν την αποβολή Καλίου στα ούρα και προκαλούν αύξηση ουρικού οξέος στο αίμα.

Μπορεί να προκαλέσουν υπονατριαιμία και υποκαλιαιμία. Πριν τη χορήγηση πρέπει να ελέγχεται τυχόν αλλεργία σε Σουλφοναμίδες.

i) Τα θειαζιδικά

Το συχνότερα χρησιμοποιούμενο είναι η Hydrochlorothiazide (π.χ. Diuren) (Σπάνια χρησιμοποιείται μόνη της, όμως χρησιμοποιείται σαν συνοδευτικό σχεδόν σε όλες τις άλλες ομάδες αντι-υπερτασικών φαρμάκων)

Επίσης η bendroflumethiazide (Bendroflumethiazide – TEVA) και ότι καταλήγει σε ….thiazide

ii) Τα παρόμοια

Η Chlorthalidone (π.χ. Hygroton), η Indapamide (π.χ. Fludex) και η Metolazone (π.χ. Zaroxolyn). Αυτά συνήθως χρησιμοποιούνται σαν συνοδευτικά άλλες ομάδες αντι-υπερτασικών.

Τα Θειαζιδικά διουρητικά αυξάνουν το Σάκχαρο στο αίμα ελάχιστα, περίπου κατά 5 mg/dL, κυρίως αν υπάρχει χαμηλό Κάλιο στο σώμα.

Όμως σε Διαβητικούς με υπέρταση, μειώνουν τον Καρδιαγγειακό κίνδυνο όπως και οι α-Μ.Ε.Α. και οι Σαρτάνες. (δες πιο κάτω)

β) Τα διουρητικά της Αγκύλης (Loop diuretics)

Αυτά δρούν στην αγκύλη του Henle στα Νεφρά εμποδίζοντας την επαναπορρόφηση NaCl (Αλατιού) , οπότε αυτό αποβάλλεται μαζί με Νερό στα τελικά ούρα. Χρησιμοποιούνται κυρίως σε νεφρική ανεπάρκεια (μειωμένη σπειραματική διήθηση- GFR), σε υπερτασικές κρίσεις και σε Καρδιακή ανεπάρκεια.

Αυτά είναι: η Furosemide (Lasix), η Torsemide (Tormis), η Bumetanide και το Εthacrynic acid

Σε συνδυασμό, η Furosemide + Amiloride = Frumil

Παρενέργειες των Θειαζιδικών διουρητικών και των διουρητικών της Αγκύλης είναι η Υποκαλιαιμία, η Υπονατριαιμία, η Υπο-ογκαιμία και η αύξηση του ουρικού οξέως στο αίμα.

γ) Τα Καλιο-προστατευτικά διουρητικά (Potassium Sparing diuretics).

Eίναι ήπια διουρητικά που μειώνουν την αποβολή Καλίου από τον οργανισμό. Χρησιμοποιούνται μαζί με άλλα διουρητικά.

Αυτά είναι η Amiloride και η Triamterene

Amiloride +Furosemide = Frumil // Amiloride + Hydrochlorothiazide = Moduretic

δ) Οι Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης (Aldosterone antagonists ή MRAs)

Η Αλδοστερόνη (παράγεται στα επινεφρίδια) προκαλεί απορρόφηση του Νατρίου (και Νερού) από τα ούρα στο αίμα (και ταυτόχρονα αποβολή Καλίου στα ούρα).

Χρειαζόταν για τη διατήρηση της ζωής παλιά όταν οι άνθρωποι δεν είχαν αλάτι (ΝαCl) να προσθέσουν στο φαγητό αλλά ταυτόχρονα έχαναν πολύ αλάτι από τον ιδρώτα τους.

Οι ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης δρούν ακριβώς αντίθετα, αποβάλλοντας το Νάτριο και αυξάνοντας το Κάλιο στο αίμα. Χρησιμοποιούνται κυρίως σε υπερτασικούς με χαμηλή Ρενίνη.

Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης είναι η Spironolactone (π.χ. Αldactone) και η Eplerenone (π.χ. Inspra). Αυτή δρα σαν την Spironolactone, χωρίς όμως να επηρεάζει τους υποδοχείς των Ανδρογόνων και της Προγεστερόνης.

Β) Οι αναστολείς του Συστήματος ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (RAAS).

Αυτά είναι: 1) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α., 2) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ και 3) Οι Αναστολείς της Ρενίνης.

Και οι 3 ομάδες δρουν έχοντας σαν τελικό αποτέλεσμα την ΜΗ διέγερση των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ, οπότε έχουμε αποβολή Νατρίου (και Νερού) και διαστολή των αγγείων.

Έτσι δεν έχει νόημα η συγχορήγηση τους και επιπλέον είναι και επικίνδυνη.

Σύμφωνα με την ADA (2017) από συγχορήγηση τους μπορεί να προκληθεί Υπερκαλιαιμία, Συγκοπή και Οξεία Νεφρική Βλάβη.

http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2016/12/15/40.Supplement_1.DC1/DC_40_S1_final.pdf

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (RAAS)

Σε περιπτώσεις υπότασης ή υπονατριαιμίας έπρεπε να υπάρχει ένα σύστημα διόρθωσης, ώστε να συνεχίσει η ζωή. (Π.χ. σε περίπτωση αιμορραγίας ή αφυδάτωσης, για να μην πέσει η αρτηριακή πίεση υπερβολικά. Επίσης σε ορισμένες περιοχές όταν παλιά οι άνθρωποι δεν είχαν αλάτι (ΝαCl) να προσθέσουν στο φαγητό αλλά ταυτόχρονα έχαναν πολύ αλάτι από τον ιδρώτα τους.)

Έτσι η φύση, ο Θεός έφτιαξε το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS) που αυξάνει το Νάτριο και το Νερό στο αίμα (μειώνοντας την αποβολή τους στα ούρα). Επιπλέον το σύστημα προκαλεί σπασμό των αρτηριών ώστε να αυξάνεται η αρτηριακή πίεση.

Όταν τα Νεφρά αντιληφθούν μείωση της ροής του αίματος σ’ αυτά, δηλαδή μείωση της σπειραματικής διήθησης (GFR) ή Υπονατριαιμία, εκκρίνουν το ένζυμο Ρενίνη στο αίμα. Αυτή κόβει ένα μέρος από το Αγγειοτενσινογόνο, που παράγεται στο ήπαρ (και εκκρίνεται στο αίμα) και δημιουργεί την Αγγειοτενσίνη Ι.

http://www.dreamstime.com/stock-photos-renin-angiotensin-system-nephron-aldosterone-physiological-image42647293

Στη συνέχεια ένα ένζυμο που βρίσκεται κυρίως στην κυκλοφορία των Πνευμόνων, το Μετατρεπτικό Ένζυμο της Αγγειοτενσίνης ή Μ.Ε.Α. (Angiotensin converting enzyme ή A.C.E.) κόβει ένα μέρος από την Αγγειοτενσίνη Ι  και την μετατρέπει σε Αγγειοτενσίνη ΙΙ.

Η Αγγειοτενσίνη ΙΙ αυξάνει την αρτηριακή πίεση μέσω δυο μηχανισμών. α) Με κατακράτηση Νατρίου και Νερού και β) με σπασμό των αγγείων.

Το νερό το κατακρατά μέσω άμεσης δράσης στα Νεφρά αλλά και μέσω δράσης στην Υπόφυση που αυξάνει την Αντιδιουρητική Ορμόνη– ΑDH που δρα στα αθροιστικά ουροφόρα σωληνάρια των στα Νεφρών.

Επίσης η Αγγειοτενσίνη ΙΙ, δρα στα επινεφρίδια προκαλώντας έκκριση Αλδοστερόνης.

Η Αλδοστερόνη ευνοεί την παραγωγή διαύλων Νατρίου και Καλίου και αυξάνει τη δράση των αντλιών Κ-Να, στα κύτταρα των αθροιστικών κυρίως ουροφόρων σωληναρίων στα Νεφρά. Έτσι προκαλεί απορρόφηση του Νατρίου (και Νερού) από τα ούρα στο αίμα (και ταυτόχρονα αποβολή Καλίου στα ούρα).

Με αυτόν τον τρόπο, με το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS), μπορεί να διατηρηθεί η ζωή, σε Υπόταση ή Υπονατριαιμία.

Η φύση, ο Θεός δημιούργησαν αυτό το σύστημα για καλό. Όμως στην εποχή που ζούμε με την αυξημένη λήψη Αλατιού, την παχυσαρκία, την καθιστική ζωή και το άγχος, η Αρτηριακή Πίεση αυξάνεται από τη δράση του.

Έτσι ανακαλύφθηκαν πολλά φάρμακα που δρούν μπλοκάροντας το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης σε διάφορα σημεία του, ώστε να μην δημιουργείται  σπασμός των αγγείων και αύξηση του Νατρίου και του Νερού (όγκου) του αίματος.

Οι ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (α-Μ.Ε.Α.) εμποδίζουν την μετατροπή της Αγγειοτενσίνης Ι, σε Αγγειοτενσίνη ΙΙ.

Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης (ή Αγγειοτασίνης) ΙΙ (ARBs ή Σαρτάνες), αποτρέπουν τη δράση της, μπλοκάροντας τη σύνδεση της στους υποδοχείς ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ.

Τελικό αποτέλεσμα των δύο ανωτέρω φαρμακευτικών ομάδων είναι η αγγειοδιαστολή, η μείωση της έκκρισης Αντιδιουρητικής ορμόνης και η μείωση της Αλδοστερόνης.

Άλλα φάρμακα που δρουν μπλοκάροντας το σύστημα είναι οι ανταγωνιστές της Ρενίνης (συνδέονται μαζί της εμποδίζοντας την να μετατρέψει το Αγγειοτενσινογόνο σε Αγγειοτενσίνη Ι) και οι ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης (αυτοί δρουν μόνο στο σκέλος που αφορά τη δράση της Αλδοστερόνης).

Β1) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (α-Μ.Ε.Α./ACE inhibitors) είναι: Η Captopril (π.χ. Capoten), η Ramipril (π.χ. Τriatec), η Enalapril (π.χ. Renitec), η Lisinopril (π.χ. Zestril), η Quinapril (π.χ. Accupron), η Fosinopril (π.χ. Monopril), η Perindopril (π.χ. Coversyl), η Trandolapril (π.χ. Odrik), η Benazepril (π.χ. Cibacen) κ.λ.π.

Β2) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ (Σαρτάνες/ARBs) είναι: Η Losartan (π.χ. Cozaar), η Valsartan (π.χ. Diovan), η Olmesartan (π.χ. Olmetec, π.χ. Olartan) , η Eprosartan (π.χ. Teveten), η Azilsartan (π.χ. Edarbi), η Candesartan (π.χ. Atacand), η Irbesartan (π.χ. Aprovel, Lucidel), η Telmisartan (π.χ. Micardis, π.χ. Pritor) κ.λ.π.

Οι ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (α-Μ.Ε.Α.) όπως και οι Σαρτάνες (όταν δεν είναι ανεκτοί οι α-Μ.Ε.Α. λόγω ξερόβηχα), είναι η πρώτη επιλογή σε υπερτασικούς με νεφρική ανεπάρκεια και λευκωματουρία. Επίσης σε υπερτασικούς με καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα μυοκαρδίου ή με Σ. Διαβήτη.

Β3) Οι Αναστολείς της Ρενίνης

Αναστολέας Ρενίνης είναι η Aliskiren (π.χ. Rasilez)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28379619

Γ) ΟΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Οι ανταγωνιστές Ασβεστίου (Calcium Channel Blockers- CCBs), αποκλείουν τη δράση των διαύλων Ασβεστίου (τύπου L), εμποδίζοντας την είσοδο Ασβεστίου στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων.

Έτσι, επειδή δεν υπάρχει αρκετό Ασβέστιο για τη “συσκευή σύσπασης”, Μυοσίνης-Ακτίνης, προκαλείται αγγειοδιαστολή και πτώση της αρτηριακής πίεσης.

Επίσης δρουν στο μυοκάρδιο μειώνοντας την είσοδο ασβεστίου στα μυοκύτταρα. Έτσι επειδή υπάρχει λιγότερο Ασβέστιο για τη “συσκευή” σύσπασης, Τροπονίνης C- Μυοσίνης- Ακτίνης προκαλείται μείωση της σύσπασης του μυοκαρδίου.

Επιπλέον ίσως δρουν μειώνοντας την παραγωγή Αλδοστερόνης.

Αυτοί είναι δυο ειδών, i) οι Διυδροπυριδίνες και ii) οι μη Διυδροπυριδίνες.

α) Οι Διυδροπυριδίνες (Dihydropyridines-DHPs) (συνήθως ταχυκαρδικοί CCBs) δρουν κυρίως στα αγγεία (αγγειοεκλεκτικές) και είναι:

η Αmlodipine (π.χ. Norvasc, Amlopen), η Νifedipine (Adalat), η Felodipine (Plendil), η Isradipine (Lomir), η Lercanidipine (Zanidip), η Nimodipine (Nimotop), η Nisoldipine (Syscor), η Nitrendipine (Baypress), η Lacidipine (π.χ. Lacipil), η Barnidipine (π.χ. Vasexten), η Manidipine (π.χ. Manyper) (αυτή είναι 3^ης γενιάς DHP και δρα στους Τ υποδοχείς Ασβεστίου), η Clevidipine, Clinidipine, Levamlodipine, Nicardipine κ.λ.π.

Αυτοί συνήθως προκαλούν αντανακλαστική ταχυκαρδία. Πρέπει δε να αποφεύγονται σε βαρειά στένωση της αορτικής βαλβίδας και σε υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.

β) Οι ΜΗ Διυδροπυριδίνες (non-DHPs) ή Βραδυκαρδιακοί CCBs, δρουν επιπλέον από τη δράση τους στα αγγεία και στους διαύλους Ασβεστίου στα κύτταρα του κολποκοιλιακού κόμβου, οπότε υπάρχει κίνδυνος κολποκοιλιακού αποκλεισμού και επίσης στα κύτταρα του φλεβόκομβου οπότε προκαλείται φλεβοκομβική βραδυκαρδία.

Δρώντας στα κύτταρα του μυοκαρδίου προκαλούν μείωση της συσπαστικότητας και επιδείνωση της Καρδιακής Ανεπάρκειας.

Οι ΜΗ Διυδροπυριδινικοί είναι:

Η Verapamil (π.χ. Isoptin) και η Diltiazem (π.χ. Tildiem)

Αυτοί αντενδείκνυνται σε βαρειά φλεβοκομβική βραδυκαρδία, σε σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό, σε καρδιακή ανεπάρκεια κ.λ.π.

Απαγορεύεται η συγχορήγηση τους με β- αναστολείς.

Nifedipine^ Amlodipine. Felodipine. Nicardipine. Non-DHP# Diltiazem^ Verapamil^ ^ Do not use short acting agents in treatment of HTN. # Do not combine with beta-blockers: increased risk of bradycardia. Doses provided in Dr DiDomenico’s lecture on angina. Goodman and Gilmans: The Pharmacologic Basis of Therapeutic 12th edition:

Δ) ΟΙ Β- ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ

Οι β- Αναστολείς (beta blockers) αποκλείουν ανταγωνιστικά τους β- υποδοχείς όπου δρουν οι Κατεχολαμίνες (Αδρεναλίνη και Νορ- Αδρεναλίνη) που παράγονται στα επινεφρίδια.

Έτσι οι β- Αναστολείς μειώνουν τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος.

Το Συμπαθητικό Νευρικό Σύστημα είναι υπεύθυνο για την φυσιολογική αντίδραση που συμβαίνει σε οποιαδήποτε κατάσταση αφορά απειλή για τη ζωή και μάχη.

Αυτό αυξάνει τους καρδιακούς παλμούς, αυξάνει την ενέργεια και εκτρέπει το αίμα προς τους σκελετικούς μυς.

Τα τελευταία χρόνια οι β- Αναστολείς σταμάτησαν να θεωρούνται φάρμακα πρώτης επιλογής για την Αρτηριακή Υπέρταση.

# Για τη χορήγηση τους στην Υπέρταση προτιμούνται κυρίως οι αγγειοδιασταλτικοί β- αναστολείς και οι μη καρδιοεκλεκτικοί με ISA. (δες πιο κάτω)

Οι β- υποδοχείς είναι 3 ειδών:

i) οι β1 που βρίσκονται στην καρδιά (προκαλούν ταχυκαρδία και αύξηση της δύναμης της σύσπασης της καρδιάς) και στα νεφρά (αυξάνουν την έκκριση Ρενίνης με τελικό αποτέλεσμα την κατακράτηση Νατρίου και Νερού και σπασμό των αγγείων).

ii) οι β2 που βρίσκονται στους πνεύμονες (προκαλούν βρογχοδιαστολή), στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων (προκαλούν χαλάρωση- αγγειοδιαστολή), στους σκελετικούς μυς [για άμεση αναερόβια (χωρίς τη χρήση οξυγόνου) προσφορά ενέργειας σ’ αυτούς, μέσω γλυκογενόλυσης], στο ήπαρ (άμεση προσφορά Γλυκόζης στο αίμα) και αλλού.

iii) οι β3 που βρίσκονται στα λιποκύτταρα, όπου προκαλούν λιπόλυση, δηλαδή διασπούν τα Τριγλυκερίδια σε γλυκερίνη και ελεύθερα λιπαρά οξέα για ενέργεια στην καρδιά και τους μυς.

Οι β- αναστολείς ταξινομούνται βάσει ορισμένων ιδιοτήτων τους,

α) σε ΜΗ εκλεκτικούς και εκλεκτικούς,

β) σε αυτούς που έχουν ενδογενή συμπαθο- μιμική δράση (intrinsic sympathomimetic activity- ISA) και σε όσους δεν την έχουν,

γ) σε όσους δρουν αγγειοδιασταλτικά, είτε αποκλείοντας και τους α1 υποδοχείς είτε προκαλώντας παραγωγή ΝΟ,

δ) σε όσους έχουν και επιπλέον αντιαρρυθμική δράση

ε) ανάλογα με το αν εξουδετερώνονται από το ήπαρ ή αποβάλλονται από τα νεφρά.

α) Οι ΜΗ εκλεκτικοί β-αναστολείς δρουν αποκλείοντας όλους τους β- υποδοχείς), μειώνοντας όλες τις δράσεις του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος.

Aυτοί είναι:

i) Xωρίς ISA: Propranolol (π.χ. Inderal), Nadolol (π.χ. Corgard), Timolol (κυρίως σε οφθαλμικές σταγόνες), Tertalolol.

ii) Με ISA: Pindolol (π.χ. Visken), Oxprenolol (π.χ. Trasicor), Carteolol (κυρίως σε οφθαλμικές σταγόνες), Penbutolol, Bucindolol, Alprenolol.

Οι Καρδιοεκλεκτικοί ή β1-αναστολείς δρούν (σε χαμηλές δόσεις) μόνο στους β1 υποδοχείς, μειώνοντας τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού συστήματος μόνο στην Καρδιά και στα Νεφρά.

Αυτοί προτιμούνται σε παθήσεις των πνευμόνων και σε όσους χορηγείται ινσουλίνη (Κρύβουν σε λιγότερο βαθμό τα συμπτώματα υπογλυκαιμίας).

Aυτοί είναι:

i) Xωρίς ISA: Atenolol (π.χ. Tenormin), Metoprolol (π.χ. Lopresor), Bisoprolol (π.χ. Concor), Betaxolol (π.χ. Kerlone), Bevantolol, Esmolol (ενδοφλέβιο, μικρής διάρκειας ζωής).

ii) Με ISA: Celiprolol (π.χ. Selectol), Αcebutolol.

β) Όσοι έχουν ενδογενή συμπαθο- μιμική δράση (ISA), δρουν στον υποδοχέα σαν την αδρεναλίνη και τη νορ- αδρεναλίνη αλλά σε πολύ μικρότερο βαθμό και ταυτόχρονα αποκλείουν την έντονη δράση της αδρεναλίνης και της νορ- αδρεναλίνης.

Αυτοί έχουν επιπλέον αγγειοδιασταλτική δράση, όπως και η επόμενη ομάδα.

γ) Όσοι δρουν προκαλώντας επιπλέον και αγγειοδιαστολή με μεγαλύτερη πτώση της αρτηριακής πίεσης,

είτε i) αποκλείοντας ταυτόχρονα και τους α1 υποδοχείς (στα αγγεία και το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα) όπου επίσης δρουν η Αδρεναλίνη και η Νορ- Αδρεναλίνη (έτσι σε κατάστασεις αυξημένης έκκρισης Αδρεναλίνης σταματά ο αγγειόσπασμος):

Labetalol (π.χ. Trandate), Carventilol (π.χ. Dilatrend, π.χ. Carvepen), Bucindolol

είτε ii) ευνοώντας επιπλέον την παραγωγή Μονοξιδίου του Αζώτου (ΝΟ):

Nebivolol (π.χ. Lobivon)

δ) Αντιαρρυθμική δράση:

i) Οι β- αναστολείς έχουν αντιαρρυθμική δράση. Δρουν κυρίως μειώνοντας την κλίση της διαστολικής εκπόλωσης (φάση 4) των κυττάρων των κόμβων και επίσης σαν έμμεσοι αποκλειστές των διαύλων Ασβεστίου (Μειώνουν την ταχύτητα εκπόλωσης (φάση 0) στα κύτταρα κυρίως του κολποκοιλιακού κόμβου).

Χρησιμοποιούνται (οι καρδιοκλεκτικοί) για τη μείωση των εκτάκτων κοιλιακών συστολών.

ii) H Sotalol (Sotalol) (μη εκλεκτικός β- αναστολέας) έχει και επιπλέον αντιαρρυθμική δράση. Η Sotalol δρα αποκλείοντας τους διαύλους Καλίου (IKr) στη φάση 3 της επαναπόλωσης και επιπλέον αποκλείει τους β-υποδοχείς (1 και 2) οπότε δρα και σαν μη καρδιοεκλεκτικός β-αναστολέας.

ε) Ανάλογα με το αν εξουδετερώνονται από το ήπαρ ή αποβάλλονται από τα νεφρά μπορεί να επιλεγεί ποιος β-αναστολέας θα χορηγηθεί αν υπάρχει Νεφρική ή Ηπατική Ανεπάρκεια.

Παρενέργειες β-αναστολέων: Oι κυριότερες είναι η μεγάλη βραδυκαρδία, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, ο βρογχόσπασμος, τα κρύα άκρα, η αϋπνία, η κατάθλιψη, η αύξηση του σωματικού βάρους και η μικρή αύξηση της πιθανότητας πρόκλησης Σ. Διαβήτη.

Αυτές μπορεί να είναι λιγότερες ή περισσότερες, ανάλογα με την κατηγορία του β- αναστολέα.

Όσον αφορά τον Σ. Διαβήτη προτιμούνται κυρίως οι αγγειοδιασταλτικοί Carventilol και Nebivolol και ίσως η Celiprolol. (Οι υπόλοιποι αυξάνουν ελαφρώς το Σάκχαρο στο αίμα)

Επίσης λόγω του ότι οι β- αναστολείς προκαλούν βραδυκαρδία, αν συμβεί υπογλυκαιμία, αυτή δεν γίνεται εύκολα αντιληπτή από τον ασθενή.

Απαγορεύονται οι β- αναστολείς κυρίως σε: Έντονη βραδυκαρδία, ψηλού βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό, οξύ πνευμονικό οίδημα, βαρύ άσθμα ή βρογχόσπασμο, βαρειά κατάθλιψη (ιδίως η Propranolol), βαρειά διαλείπουσα χωλότητα (οι μη καρδιοκλεκτικοί).

Ε) ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

α) Οι α1-Αναστολείς. Αυτοί μειώνουν την Α.Π. λόγω αγγειοδιαστολής, δρώντας στους α1 Αδρενεργικούς υποδοχείς των αγγείων. Συνήθως προκαλούν ορθοστατική υπόταση.

Αυτοί είναι η Terazocin (π.χ. Hytrin), η Doxazocin (π.χ. Cardura), η Prazocin (Minipress αλλού).

β) Όσα προκαλούν άμεση αγγειοδιαστολή δρώντας στις λείες μυϊκές ίνες των αρτηριολίων.

Αυτοί είναι η Hydralazine και η Minoxidil (διεγείρει την τριχοφυΐα)

γ) Όσα δρουν στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, μειώνοντας τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού συστήματος.

Αυτοί είναι η Moxonidine (Fisiotens, Cynt), η  Clonidine (Catapresan), η Methyldopa (Aldomet), η Guanfacine.

δ) Με δράση στον προσυναπτικό νευρώνα. Εμποδίζουν την απελευθέρωση νορ-αδρεναλίνης.

π.χ.  η Reserpine.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:

# Προσθέτουμε Αντι-Υπερτασικά Φάρμακα, αν δεν επαρκούν οι ΥΓΙΕΙΝΟ-ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ αλλαγές για να μειωθεί η Αρτηριακή Πίεση στο απαιτούμενο Φυσιολογικό (ανάλογα με την Ηλικία και τις Συνυπάρχουσες παθήσεις του Υπερτασικού).

# Προτιμούμε φάρμακα από πολλές ομάδες (ανάλογα και με τις Συνυπάρχουσες Παθήσεις) σε ΜΙΚΡΕΣ δόσεις, ώστε να μην έχουμε παρενέργειες από τα φάρμακα.

# Απαγορεύεται η συγχορήγηση α-ΜΕΑ με Σαρτάνη όπως και η συγχορήγηση β-αποκλειστή με βραδυκαρδικό  CCB.

# Ανά 3μηνο τουλάχιστον ξανα-υπολογίζουμε τον Μέσο Όρο των πιέσεων μιας εβδομάδας και προσαρμόζουμε τη δόση των Αντι-Υπερτασικών Φαρμάκων.

# Ελέγχουμε συχνά το Κάλιο, Νάτριο, Μαγνήσιο και την Κρεατινίνη.

Ενημερώθηκε στις 14/06/2020

Η υπέρταση, στις διάφορες μορφές της, εμφανίζεται στο 10-15% των κυήσεων και είναι από τις κυριότερες αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας τόσο της εγκύου όσο και του εμβρύου και επιπλέον συμβάλλει σε πρόωρους τοκετούς.

Στην έγκυο μπορεί να προκαλέσει αποκόλληση πλακούντα, αγγειακό εγκεφαλικό, ανεπάρκεια οργάνων, οξύ πνευμονικό οίδημα, διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, ακόμη και θάνατο.

Στο έμβρυο μπορεί να προκαλέσει επιβράδυνση της ανάπτυξης του ή ακόμη και θάνατο.

Οι μορφές της υπέρτασης στην έγκυο είναι η Προϋπάρχουσα Χρόνια Υπέρταση, η Υπέρταση της Εγκυμοσύνης, η Προεκλαμψία, η Υπέρταση της Εγκυμοσύνης πάνω σε προϋπάρχουσα χρόνια υπέρταση και πρωτεΐνουρία και η Υπέρταση που ξεκαθαρίζεται 6-7 εβδομάδες μετά τον τοκετό αν ήταν Προϋπάρχουσα Χρόνια Υπέρταση ή Υπέρταση της Εγκυμοσύνης.

Τον μεγαλύτερο κίνδυνο από τις υπερτασικές διαταραχές προκαλεί η Προεκλαμψία.

Υπέρταση Εγκυμοσύνης έχουμε όταν η συστολική ή η διαστολική πίεση βρεθεί τουλάχιστον 2 φορές, με μεσοδιάστημα 4 ωρών, πάνω από 140/ή 90 mm Hg αντίστοιχα (τιμές ιατρείου- καθιστή θέση).

Οι μετρήσεις στο σπίτι θεωρούνται καλύτερες και το όριο τότε αλλάζει. Έχουμε υπέρταση όταν ο μέσος όρος ημερών ξεπερνά τα 135/ή 85 mm Hg.

Όλα τα είδη της υπέρτασης στην εγκυμοσύνη χρειάζονται στενή παρακολούθηση με συχνό έλεγχο των συμπτωμάτων της εγκύου, των κινήσεων του εμβρύου και της πρωτεΐνης των ούρων, των τρανσαμινασών και των αιμοπεταλίων του αίματος.

Υπενθύμιση: Πρέπει να αποφεύγονται, σχεδόν όλα, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα στην εγκυμοσύνη, γιατί μπορεί να αυξήσουν την αρτηριακή πίεση, να προκαλέσουν καρδιακή ανεπάρκεια και επίσης έμφραγμα και ισχαιμικό εγκεφαλικό.

Η ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΟ

Ελαφρά Υπέρταση είναι: 140–149/90–99 mmHg (τιμές γραφείου).

Μέτρια Υπέρταση είναι: 150–159 ή/και 100–109 mmHg (τιμές γραφείου).

Βαριά Υπέρταση είναι: ≥160/110 mmHg (τιμές γραφείου).

ΜΟΡΦΕΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ

Η υπέρταση στην έγκυο μπορεί να παρουσιαστεί σε 4 μορφές:

α) Να είναι Προϋπάρχουσα Χρόνια Υπέρταση στο 3% περίπου των κυήσεων.

Αυτή εννοείται ότι επιπλέον επιμένει για περισσότερο από 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό.

Λόγω της φυσιολογικής μείωσης της αρτηριακής πίεσης στο 1^ο και 2^ο τρίμηνο κατά 5-10 mm Hg μπορεί να “κρυφτεί” μια αδιάγνωστη προϋπάρχουσα υπέρταση και να εκτιμηθεί εσφαλμένα σαν Υπέρταση της Εγκυμοσύνης αργότερα που η πίεση ξανα-αυξάνεται φυσιολογικά στο 3^ο τρίμηνο.

β) Υπέρταση της Εγκυμοσύνης (Gestational hypertension) στο 6-7% των κυήσεων.

Αυτή προκαλείται από την εγκυμοσύνη, πρωτο-εμφανίζεται μετά την 20^η εβδομάδα και υποχωρεί μέχρι την 42^η μέρα μετά τον τοκετό. Σ’ αυτήν δεν υπάρχει σημαντική πρωτεΐνουρία.

Η διάγνωση Υπέρταση της Εγκυμοσύνης μπορεί να είναι προσωρινή.

Αν αργότερα εμφανιστεί βλάβη οργάνων στόχων της προεκλαμψίας ή πρωτεΐνουρία, η διάγνωση αλλάζει σε Προ-εκλαμψία.

Αν αργότερα η υπέρταση επιμένει για περισσότερο από 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό, η διάγνωση αλλάζει σε Χρόνια Υπέρταση.

Σημαντική πρωτεΐνουρία είναι η ύπαρξη πάνω από 300 mg πρωτεΐνης σε ούρα 24ωρου ή αν σε τυχαίο δείγμα ούρων η σχέση πρωτεΐνης προς κρεατινίνη είναι μεγαλύτερη από 0.3 (και τα δύο σε mg/dL).

Με ταινίες αντιδραστηρίου μπορεί να εκτιμηθεί κυρίως ποιοτικά η περιεκτικότητα των ούρων σε πρωτεΐνη, έτσι αποθαρρύνεται η χρησιμοποίηση τους. Αν φανεί 1+ σταυρός πρέπει να ακολουθήσει εξέταση ούρων όπως περιγράφεται πιο πάνω.

γ) Προ-εκλαμψία είναι η προηγούμενη περίπτωση με επιπλέον σημαντική νεοεμφανιζόμενη πρωτεΐνουρία (λόγω βλάβης νεφρών) ή δυσλειτουργία άλλων οργάνων της εγκύου.

Προεκλαμψία εμφανίζεται περίπου στο 6% περίπου των κυήσεων. Αν μια γυναίκα είναι υπερτασική πριν να μείνει έγκυος, αυτή παρουσιάζει 25% πιθανότητα να πάθει προεκλαμψία.

Βαρειά προ-εκλαμψία εμφανίζεται σε 1 ανά 200 περίπου κυήσεις.

# Η προεκλαμψία μπορεί να επιδεινωθεί ή να εμφανιστεί για πρώτη φορά μετά τον τοκετό.

Η Εκλαμψία είναι προ-εκλαμψία με σπασμούς επιπλέον, λόγω έντονου εγκεφαλικού οιδήματος.

Οι σπασμοί μπορεί να εμφανιστούν στη διάρκεια του τοκετού ή και μετά τον τοκετό.

δ) Προεκλαμψία πάνω σε προϋπάρχουσα χρόνια υπέρταση (επιπλέον αύξηση των τιμών της υπέρτασης μετά την 20^η εβδομάδα συν πρωτεΐνουρία ή δυσλειτουργία άλλων οργάνων στόχων της προεκλαμψίας).

Σε όποια γυναίκα παρουσιάσει υπέρταση της εγκυμοσύνης ή προεκλαμψία- εκλαμψία, αργότερα χρειάζεται κάθε χρόνο καρδιολογικός έλεγχος.

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΣΕ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ

Οι εξετάσεις που πρέπει να γίνουν είναι αιματολογικές (Γ. αίματος με Αιμοπετάλια, Τρανσαμινάσες, Κρεατινίνη Ηλεκτρολύτες, ουρικό οξύ κ.λ.π.), ούρων (Γενική ούρων, 24ωρα ούρα για πρωτεΐνουρία και μετανεφρίνη κ.λ.π.), υπερηχογράφημα νεφρών – επινεφριδίων και επίσης Doppler υπερηχογράφημα των μητριαίων αρτηριών μετά την 16^η εβδομάδα για έλεγχο μειωμένης ροής στον πλακούντα. Επιπλέον μέτρηση της ροής του αίματος στις ομφαλικές αρτηρίες αν η ανάπτυξη του εμβρύου είναι μειωμένη. Επίσης βυθοσκόπηση.

Επιπλέον σε πιθανολογούμενη προεκλαμψία είναι χρήσιμη η αιματολογική εξέταση ΒΝΡ (Βήτα Νατριουριτικό Πεπτίδιο). Η αύξηση του συνήθως προηγείται της αύξησης των τρανσαμινασών και της κρεατινίνης.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΟΥΠΑΡΧΟΥΣΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Οι γυναίκες με υπέρταση πρέπει να ρυθμιστούν πριν μείνουν έγκυοι.

Θα ρυθμιστούν φαρμακευτικά και θα πρέπει να μειώσουν το αλάτι, να ασκούνται, να διακόψουν το τσιγάρο και το αλκοόλ, να τρώνε υγιεινότερα και αν είναι υπέρβαρες να χάσουν βάρος.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΟ

Το αλάτι πρέπει να μειωθεί, αλλά όχι κάτω από 5.75 γραμμάρια τη μέρα.

Η μέτρια άσκηση σε φυσιολογική εγκυμοσύνη χρειάζεται να γίνεται τουλάχιστον 3 φορές την εβδομάδα για μισή ώρα.

Παρακολουθείται συνεχώς η πίεση, το σωματικό βάρος και η πρωτεΐνη στα ούρα 2 φορές την εβδομάδα.

# Αν η υπέρταση > 170 mm Hg ή/και >110 mm Hg χρειάζεται επείγουσα εισαγωγή στο νοσοκομείο.

# Τοκετός χρειάζεται επειγόντως σε προεκλαμψία με διαταραχές οράσεως ή διαταραχές πήξεως. Σε ασυμπτωματικές εγκύους με υπέρταση της εγκυμοσύνης ή ελαφρά προεκλαμψία, ο τοκετός γίνεται στην 37 εβδομάδα.

ΠΟΤΕ ΞΕΚΙΝΑ Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ?

Το 2018 η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία στις οδηγίες της αναφέρει:

Η φαρμακευτική θεραπεία ξεκινά σε υπέρταση της εγκυμοσύνης, σε προϋπάρχουσα υπέρταση + υπέρταση εγκυμοσύνης ή υπέρταση με βλάβη οργάνου στόχου (ακόμη και υποκλινική) αν η συστολική πίεση είναι >140 mmHg ή η διαστολική πίεση είναι >90 mmHg.

Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις χωρίς βλάβη οργάνου στόχου, η θεραπεία ξεκινά αν η συστολική πίεση είναι >150 mmHg ή η διαστολική πίεση είναι >95 mmHg.

ΠΟΙΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΟ ?

### Αν μια γυναίκα μείνει έγκυος και ελάμβανε φαρμακευτική θεραπεία με ανταγωνιστές του Μετατρεπτικού ενζύμου (α-ΜΕΑ) ή Σαρτάνες, ανταγωνιστές Ρενίνης ή ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης λόγω προϋπάρχουσας Υπέρτασης, αυτά πρέπει να σταματήσουν (μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στο έμβρυο).

Επίσης τα διουρητικά και ιδίως η Χλωροθειαζίδη πρέπει να αποφεύγονται γιατί μειώνουν τη ροή του αίματος στον πλακούντα και μπορεί να προκληθεί βλάβη στο έμβρυο.

Αν λαμβανόταν β-αναστολέας καλύτερα αυτός να αλλάξει στον β-αναστολέα Labetalol (η Ατενολόλη πρέπει να αλλάξει οπωσδήποτε). Οι σφυγμοί του εμβρύου και της μητέρας πρέπει ελέγχονται συχνά.

### Τα φάρμακα που χορηγούνται στην εγκυμοσύνη είναι:  Labetalol ή/και Ανταγωνιστές Ασβεστίου (Διυδροπυριδίνες ή CCBS π.χ. Nifedipine) ή/και Methyldopa.

Υπ’ όψιν ότι η μελέτη που αναφέρει για τα φάρμακα που πρέπει να χορηγηθούν στην εγκυμοσύνη, έγινε πριν 40 χρόνια, που δεν υπήρχαν τα νέα φάρμακα.

Π.χ. αντί για Νifedipine (π.χ. Adalat, Μacorel) θα μπορούσε ίσως να δοθεί η Manidipine (π.χ. Manyper) και αντί για Labetalol (π.χ. Trandate) θα μπορούσε ίσως να δοθεί η Carventilol (π.χ. Dilatrend, π.χ. Carvepen).

#Ένα πρόσφατο άρθρο δείχνει ότι σε εγκυμοσύνη μετά την 28η εβδομάδα, η  Nifedipine είναι πιο αποτελεσματική από τη Labetalol και το Methyldopa.

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31282-6/fulltext

[Η Νifedipine και η Manidipine είναι Ανταγωνιστές Ασβεστίου – Διυδροπυριδίνες ή CCBS. Η Manidipine είναι 3^ης γενιάς Διυδροπυριδίνη που προκαλεί λιγότερες παρενέργειες). 

Η Labetalol και η Carventilol ανήκουν στην ίδια ομάδα. Είναι β- αναστολείς με αγγειοδιασταλτική δράση (αποκλείουν ταυτόχρονα και τους α1 υποδοχείς των αγγείων και του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος).]

Ο ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Στόχος της φαρμακευτικής θεραπείας είναι η συστολική πίεση να είναι μεταξύ 130 και 140 mm Hg, η δε διαστολική πίεση να είναι μεταξύ 80 και 90 mm Hg.

Μαζί με τη φαρμακευτική θεραπεία, ελέγχουμε την πίεση, το σωματικό βάρος και την πρωτεΐνη των ούρων 3-4 φορές την εβδομάδα.

Σε βαριά υπέρταση με τιμές πίεσης πάνω από 160 /ή 110 mmHg η θεραπεία και ο στόχος είναι όπως και στη μέτρια υπέρταση, ελέγχουμε όμως την πίεση 4-5 φορές την μέρα και μια φορά την μέρα την πρωτεΐνη στα ούρα και το σωματικό βάρος.

Η αντι-υπερτασική θεραπεία συνεχίζει και μετά τον τοκετό μέχρι η αρτηριακή πίεση να κατέβει στα 130-140 ή/και 80-90 mmHg, οπότε μειώνουμε (ή ενδεχομένως σταματούμε αργότερα) τα φάρμακα, ανάλογα με την πορεία της πίεσης.

Αν η πίεση αυξηθεί για πρώτη φορά μετά τον τοκετό και είναι ίση ή μεγαλύτερη από 140 ή/και 90 mmHg ξεκινούμε αντι-υπερτασική θεραπεία και ακολουθούμε τις οδηγίες για τη θεραπεία της υπέρτασης.

Αν κάποια έγκυος με υπέρταση σταματήσει να πηγαίνει στη δουλειά της, μειώνονται οι πιθανότητες άγχους της και κερδίζουμε το μέρος της υπέρτασης που οφείλεται στο άγχος της εργασίας.

Προς το τέλος της εγκυμοσύνης στην έγκυο με υπέρταση μερικές φορές συστήνεται κατάκλιση σε αριστερή πλάγια θέση (για να μην πιέζεται η κάτω κοίλη φλέβα). Αν και δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι αυτό ωφελεί, δεν υπάρχουν και αποδείξεις ότι πειράζει.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:

Η ψηλή πίεση (πάνω από 140/90 mmHg) βοηθά το αίμα να φτάσει ευκολότερα στο έμβρυο, προκαλεί όμως βλάβες στη μητέρα, ιδίως αν προϋπάρχουν βλάβες σε όργανα στόχους της πίεσης ή συνυπάρχει Σ. Διαβήτης (ή Καρδιαγγειακή Πάθηση ή Χρόνια Νεφροπάθεια).

Ελπίζουμε στο μέλλον να ξεκαθαριστεί ακριβώς το όριο της αρτηριακής πίεσης που πρέπει να ξεκινά η φαρμακευτική θεραπεία, ώστε να βρεθεί η χρυσή τομή ανάμεσα στο όφελος της μητέρας και του εμβρύου. 

Η υπέρταση στην πρώτη εγκυμοσύνη αρχίζει να θεωρείται παράγοντας μελλοντικού καρδιαγγειακού κινδύνου και τα καρδιαγγειακά επεισόδια εμφανίζονται σε μικρότερη ηλικία σε όσες γυναίκες την εμφανίσουν.

Ενδεικτική βιβλιογραφία

• https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119#186438203
• www.acog.org/~/media/Task%20Force%20and%20Work%20Group%20Reports/public/HypertensioninPregnancy.pdf
• http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/32/24/3147
• http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2013/07/04/eurheartj.eht151.full.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27554460
• https://www.nice.org.uk/guidance/qs35/chapter/Quality-statement-1-Pre-pregnancy-advice-for-women-with-treated-hypertension
•