Υπονατριαιμία ονομάζεται η μείωση του Νατρίου στο αίμα σε τιμή μικρότερη από 135 mEq/L και είναι συχνή διαταραχή υγρών και ηλεκτρολυτών. Αν δε το Νάτριο είναι < 125 mEq/L (ή mmol/L) η Υπονατριαιμία είναι βαρειά.

Αυτή οφείλεται σε πολλές διαφορετικές αιτίες που προκαλούν σχετικά αυξημένη ποσότητα Νερού (από αυξημένη πρόσληψη ή/και από μειωμένη αποβολή του) στο αίμα, συγκριτικά με το Νάτριο του αίματος.

Συνήθως αυτή οφείλεται σε υπερβολική λήψη Νερού, σε μεγαλύτερη απώλεια Νατρίου (συγκριτικά με το Νερό) λόγω λήψης Θειαζιδικών Διουρητικών, σε Καρδιακή ανεπάρκεια κλπ. Όμως αρκετές φορές υπάρχουν περισσότερες από μια αιτίες που προκαλούν Υπονατριαιμία.

Η Υπονατριαιμία παρατηρείται περίπου στο 5% των ενηλίκων, σχεδόν στο 20% των εισαγομένων στα νοσοκομεία και υπάρχει περίπου στο 30% των ενδονοσοκομειακών ασθενών.

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Τα συμπτώματα της Υπότονης (δες πιο κάτω) Υπονατριαιμίας δημιουργούνται κυρίως από είσοδο Νερού και δημιουργία οιδήματος στα νευρικά κύτταρα του εγκεφάλου.

Τα συμπτώματα που προκαλούνται από την Υπονατριαιμία εξαρτώνται από την αιτία της, την ταχύτητα της δημιουργίας της (Οξεία < 48 ώρες ή Χρόνια > 48 ώρες), τη βαρύτητα της και τη διάρκεια της.

Η Χρόνια Υπότονη Υπονατριαιμία (διάρκειας > 48 ώρες) προκαλεί λιγότερο έντονα συμπτώματα, γιατί πρόλαβαν τα κύτταρα του εγκεφάλου να αντιρροπήσουν μερικώς. Τα συμπτώματα μπορεί να μην γίνουν αντιληπτά και είναι μειωμένες γνωστικές λειτουργίες, διαταραχή προσοχής, πονοκέφαλοι, κράμπες, ναυτία (χωρίς εμέτους), εξάντληση, σύγχυση, αστάθεια με συνεπακόλουθες πτώσεις και κατάγματα και  επιπλέον αυξάνεται ο κίνδυνος οστεοπόρωσης.

Η Οξεία έντονη Υπότονη Υπονατριαιμία προκαλεί εγκεφαλικό οίδημα με συμπτώματα εμετούς, σπασμούς, δύσπνοια, έντονη υπνηλία, αναπνευστική ανακοπή και κώμα.

[Όταν η Υπονατριαιμία αναπτύσσεται γρήγορα, τα κύτταρα του εγκεφάλου δεν προλαβαίνουν (χρειάζονται 24-48 ώρες) να διώξουν Νάτριο, Κάλιο, Χλώριο και οργανικές ωσμωτικές ουσίες (π.χ. Ταυρίνη, Σορβιτόλη, Βεταΐνη) από μέσα τους, ώστε να μπαίνει λιγότερο Νερό σ’ αυτά από την Υπονατριαιμία]  

>> Η διατήρηση της Ωσμωτικότητας του πλάσματος (το υγρό μέρος του αίματος) μεταξύ 275 και 295 mΟsm/Kg Νερού είναι απαραίτητη για το σωστό μεταβολισμό των κυττάρων και τη φυσιολογική λειτουργία των οργάνων μας. Δες πιο κάτω

Η ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ

Η Ωσμωτικότητα (Osmolality) του πλάσματος αναφέρεται στον αριθμό των διαλυμένων σωματιδίων, όπως των Ηλεκτρολυτών (π.χ. Νάτριο. Κάλιο, Μαγνήσιο) και χημικών ουσιών (π.χ. Γλυκόζη, ουρία) στο Νερό του πλάσματος, ανά κιλό Νερού.

Οι μεμβράνες των κυττάρων είναι διαπερατές για το Νερό οπότε αυτό κινείται όπου η Ωσμωτικότητα είναι μεγαλύτερη. Στην Υπονατριαιμία σχεδόν πάντα είναι μειωμένη η Ωσμωτικότητα του αίματος (Υπότονη Υπονατριαιμία), οπότε το Νερό του πλάσματος μπαίνει μέσα στα κύτταρα.

Η Ωσμωτικότητα του πλάσματος (mOsm/kgr) ισούται με 2[Na+] (σε mEq/lt) + Γλυκόζη (σε mg/dL)/18 + Ουρία (σε mg/dL)/2.8

Η Ωσμωτικότητα των υγρών του σώματος διατηρείται σε φυσιολογικά όρια με μηχανισμούς που ρυθμίζουν την πρόσληψη και απέκκριση Νερού.

Αν τα ωσμωτικά δραστικά μόρια, όπως το Νάτριο, μειωθούν στο πλάσμα του αίματος (Ωσμωτικότητα <275 mΟsm/Kg Νερού), το Νερό του πλάσματος, μπαίνει μέσα στα κύτταρα μας και προκαλεί οίδημα τους, γιατί αυτά συγκριτικά (με το πλάσμα) έχουν μεγαλύτερη πυκνότητα Νατρίου. (αποτελεσματική Ωσμωτικότητα ή Τονικότητα). Δες στο τέλος

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΒΑΣΕΙ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ ΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΣΤΟ ΣΩΜΑ (ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ)

Οι αιτίες της Υπονατριαιμίας σύμφωνα με τις Αμερικανικές Οδηγίες κατατάσσονται βάσει της ποσότητας του Νερού στο σώμα, σε μειωμένου, αυξημένου και φυσιολογικού όγκου.

Ο κλινικός διαχωρισμός του μειωμένου από τον φυσιολογικό όγκο του Νερού δεν είναι αξιόπιστος (έχει μειωμένη ευαισθησία και ειδικότητα), Όμως η ύπαρξη αυξημένου όγκου φαίνεται από την ύπαρξη οιδήματος στα κάτω άκρα και ασκίτη (υγρό στην κοιλιά).

Έτσι σύμφωνα με τις νεώτερες Ευρωπαϊκές οδηγίες προτιμάται η αντικειμενική μέτρηση της Ωσμωτικότητας του αίματος.

Η Μειωμένου όγκου Υπονατριαιμία συνήθως οφείλεται σε έντονες ή/και συνεχιζόμενες απώλειες από το Γαστρεντερικό (Διάρροιες, Εμετοί), σε λήψη Θειαζιδικών Διουρητικών, σε υπερβολικό ιδρώτα κλπ.

Η Φυσιολογικού όγκου Υπονατριαιμία συνήθως οφείλεται σε ανεπάρκεια επινεφριδίων, σε βαρύτατο Υποθυρεοειδισμό, σε Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης Αντιδιουρητικής Ορμόνης ή SIADH) (δες πιο κάτω) κλπ.

Η Αυξημένου όγκου Υπονατριαιμία συνήθως οφείλεται σε Συμφορητική Καρδιακή ανεπάρκεια, Νεφρωσικό σύνδρομο, Κίρρωση του ήπατος, λήψη μεγάλων ποσοτήτων Νερού (ιδίως σε συνδυασμό με αποφυγή λήψης αλατιού) κλπ.

ΑΝΕΥΡΕΣΗ ΤΗΣ ΑΙΤΙΑΣ ΤΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ– ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ (ΕΥΡΩΠΑΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ)

Αν βρεθεί Οξεία (<48 ωρών) Υπότονη Υπονατριαιμία ή αν υπάρχουν έντονα εγκεφαλικά συμπτώματα από αυτήν (π.χ. εμετοί, παραλήρημα, σπασμοί, κώμα) χορηγείται άμεσα θεραπεία με υπέρτονο διάλυμα NaCl 3%. (Δες πιο κάτω)

Από ιατρικές αιτίες η Οξεία Υπονατριαιμία παρατηρείται μετά από εγχείρηση (π.χ. προστατεκτομή), μετά από προετοιμασία για κολονοσκόπηση κλπ.

ΑΝ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΕΝΤΟΝΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ:

α) Αν δεν υπάρχουν έντονα συμπτώματα πρέπει αρχικά να διαχωριστεί με μέτρηση της Ωσμωτικότητας του πλάσματος αν η Υπονατριαιμία είναι Υπότονη ή σπάνια μη υπότονη (Ισότονη ή Υπέρτονη).

Η Υπότονη Υπονατριαιμία, έχει μετρημένη εργαστηριακά (όχι υπολογισμένη) ωσμωτικότητα < 275 mosm/Kg και είναι η συχνότερη μορφή Υπονατριαιμίας.

[Η ΜΗ υπότονη Υπονατριαιμία είναι η Ισότονη (275-295  mosm/Kg) και η Υπέρτονη (> 295 mosm/Kg) Υπονατριαιμία.

Αυτές μπορεί να οφείλονται σε Υπεργλυκαιμία (Σ. Διαβήτη), σε ενδοφλέβια έγχυση Μαννιτόλης ή Γλικίνης, σε ενδοφλέβιο υπέρτονο Σκιαγραφικό κλπ.

Επίσης αυτή μπορεί να είναι Ψευδο-υπονατριαιμία από εργαστηριακό τεχνικό λάθος, λόγω ύπαρξης αυξημένων στερεών σωματιδίων διαλυμένων στο πλάσμα, σε ύπαρξη αυξημένων Τριγλυκεριδίων (ή πολύ ψηλών τιμών Χοληστερίνης) ή αυξημένων πρωτεϊνών στο πλάσμα, όπως π.χ. σε πολλαπλούν μυέλωμα]

>> Η διάγνωση της Υπότονης Υπονατριαιμίας τίθεται αφού αποκλειστούν η ΨευδοΥπονατριαιμία, η Ισότονη Υπονατριαιμία και η Υπέρτονη Υπονατριαιμία.

Στη συνέχεια πρέπει να βρεθεί η αιτία (ή οι αιτίες) της Υπότονης Υπονατριαιμίας.

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΥΠΟΤΟΝΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

Η αιτία της Υπότονης Υπονατριαιμίας βρίσκεται με εξέταση της Ωσμωτικότητας των ούρων, του Νατρίου των ούρων και του όγκου του Νερού στον εξωκυττάριο χώρο.

β) Το επόμενο βήμα είναι η μέτρηση της Ωσμωτικότητας των Ούρων (σε δείγμα).

# Αν αυτή είναι <100 mOsm/kg (Ειδικό Βάρος περίπου < 1003), τότε υπάρχει αυξημένη πρόσληψη Νερού με ή χωρίς μειωμένη πρόσληψη Νατρίου (NaCl), που οφείλεται σε πρωτογενή πολυδιψία ή χορήγηση αυξημένης ποσότητας ενδοφλέβιου Νερού ή σε μεγάλη κατανάλωση μπύρας ή σε συνεχή υπερπροσπάθεια με λήψη Νερού μόνο (π.χ. μαραθωνοδρόμοι).

# Αν αυτή είναι >100 mOsm/kg, τότε πρέπει να μετρηθεί το Νάτριο των ούρων (σε δείγμα).

γ1) Αν το Νάτριο των ούρων είναι < 30 mmol/L τότε η αιτία είναι ο μειωμένος αποτελεσματικός αρτηριακός όγκος αίματος.

i) Aν ο όγκος του Εξωκυττάριου χώρου είναι αυξημένος η Υπότονη Υπονατριαιμία οφείλεται σε Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Κίρρωση του ήπατος ή Νεφρωσικό σύνδρομο ή Νεφρική ανεπάρκεια κλπ.

ii) Aν ο όγκος του Εξωκυττάριου χώρου είναι μειωμένος, η Υπότονη Υπονατριαιμία οφείλεται σε μεγαλύτερη απώλεια Νατρίου συγκριτικά με του Νερού.

Αυτή οφείλεται σε απώλειες από το Γαστρεντερικό (διάρροιες εμετοί), σε πρόσφατη χρήση Διουρητικών, σε μετακίνηση υγρών από τα αγγεία στους Ιστούς (third-spacing) όπως σε Παγκρεατίτιδα, Εγκαύματα, μεγάλο τραύμα, αποφρακτικό ειλεό, λοίμωξη, αλλεργικές αντιδράσεις, υποαλβουμιναιμία κλπ.

γ2) Αν το Νάτριο των ούρων είναι >30 mmol/L, πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν αν λαμβάνονται αυτή τη στιγμή Διουρητικά, οπότε θεωρούνται αυτά ότι προκαλούν την Υπότονη Υπονατριαιμία, πρέπει όμως να ερευνηθούν και άλλες πιθανές αιτίες της.

δ) Αν δεν λαμβάνονται Διουρητικά (ή ACEIs ή Σαρτάνες, και δεν υπάρχει Νεφρική πάθηση), τότε λαμβάνεται υπ’ όψιν ο όγκος του Νερού στον εξωκυττάριο χώρο.

δ1) Αν αυτός είναι μειωμένος, υπάρχει πρωτοπαθής ανεπάρκεια επινεφριδίων (π.χ. νόσος Adisson), ή απώλεια από το γαστρεντερικό (εμετοί) ή υπάρχει υπερβολική απώλεια Νατρίου από τα Νεφρά, που οφείλεται σε κατάχρηση Διουρητικών ή σε έλλειψη Αλατοκορτικοειδών ή σε Νεφρίτιδα ή σε Νεφρική σωληναριακή Οξέωση ή σε Ωσμωτική διούρηση, ή σε Σύνδρομο απώλειας Νατρίου από Εγκέφαλο (από αυξημένο εγκεφαλικό νατριουρητικό πεπτίδιο – ΒΝΡ).

δ2) Αν αυτός είναι φυσιολογικός, τότε υπάρχει βαρύς Υποθυρεοειδισμός (TSH > 50 mU/l) ή δευτεροπαθής ανεπάρκεια επινεφριδίων (π.χ. από αδένωμα υποφύσεως) ή Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης Αντιδιουρητικής Ορμόνης (SIADH),  κλπ.

ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΡΟΣΦΟΡΗΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ΑΝΤΙΔΙΟΥΡΗΤΙΚΗΣ ΟΡΜΟΝΗΣ (SIADH)

Το SIADH προκαλεί έκκριση ADH (από την υπόφυση ή από έκτοπη παραγωγή), ανεξάρτητα από την Ωσμωτικότητα του πλάματος και τον όγκο του κυκλοφορούντος αίματος.

Το SIADH οφείλεται σε νεοπλάσματα (όπως το μικροκυτταρικό του πνεύμονα, του παγκρέατος κλπ.), σε φάρμακα (π.χ. Ψυχοφάρμακα, Καρβαμαζεπίνη, Αντικαρκινικά φάρμακα όπως η Βινκριστίνη, η Κυκλοφωσφαμίδη κλπ.), σε εγκεφαλικό επεισόδιο, σε πνευμονία, μετά από εγχείρηση, και σε άλλες αιτίες.

Η μέτρηση της ADH, δεν συνιστάται για τη διάγνωση του συνδρόμου.

Η Αντιδιουρητική Ορμόνη (ADH ή Βαζοπρεσίνη) που εμποδίζει την αποβολή Νερού από τα Νεφρά, αυξάνεται σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις με Υπονατριαιμία (εκτός και αν υπάρχει προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια ή ψυχογενής πολυδιψία ή υπερκατανάλωση μπύρας ή χρήση αμφεταμινών ή έκσταση).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΥΠΟΤΟΝΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

Η θεραπεία της Χρόνιας Υπότονης Υπονατριαιμίας (με όγκο εξωκυτταρίου χώρου αυξημένο ή φυσιολογικό), χωρίς συμπτώματα ή με ελαφρά μόνο συμπτώματα:

α) Αντιμετωπίζεται η αιτία που την προκάλεσε,

β) Μειώνεται η λήψη Νερού και Υγρών (μερικές φορές και < 1 λίτρο ημερησίως),

[Ανάλογα και με τη σχέση του Νατρίου + Καλίου των ούρων προς το Νάτριο του αίματος – τύπος Furst / Αν η σχέση είναι κάτω από 0.5, στερούμε 1 λίτρο Νερού/ημέρα. Αν είναι > 1, ΔΕΝ στερούμε Νερό]

γ) Χορηγείται Αλάτι (ΝaCl) με τη διατροφή περίπου 5 γραμμάρια την ημέρα,

>> Επιπλέον  ελέγχεται αν συνυπάρχει Υποκαλιαιμία, για την άμεση διόρθωση της.

>> δ1) Aν ο όγκος του  Εξωκυττάριου χώρου είναι αυξημένος, πρέπει να αυξηθεί η αποβολή Νερού από τα Νεφρά (αύξηση ούρων) με: Διουρητικά της αγκύλης όπως το Lasix ή με σκευάσματα Ουρίας από το στόμα (προκαλεί ωσμωτική διούρηση / αντενδείκνυται σε Κίρρωση).

(Μπορεί να κατασκευαστούν από τον φαρμακοποιό φακελάκια  με Ουρία 10 γρ. + NaHCO₃ 2 γρ. + Κιτρικό Οξύ 1.5 γρ. + Σουκρόζη 200 mg και να διαλύονται σε 75 γρ. Νερού)

Επίσης αύξηση της αποβολής των ούρων προκαλούν και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της Αντιδιουρητικής Ορμόνης (ADH), αν υπάρχει μεγάλη αύξηση της ADH, με συχνό έλεγχο του Νατρίου για την αποφυγή Υπερνατριαιμίας. Αυτοί δρουν στα Νεφρά και λέγονται Βαπτάνες (π.χ. Τolvaptan – Jinarc).

Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες συνιστούν κατά της χρησιμοποίησης των ανταγωνιστών των υποδοχέων της Αντιδιουρητικής Ορμόνης.

https://academic.oup.com/ndt/article/29/suppl_2/i1/1904943#84654329

[Επιπλέον ερευνάται και η Εμπαγλιφλοζίνη (Jardiance) τόσο για αυξημένο όγκο του  Εξωκυττάριου χώρου όσο και για το Σύνδρομο της απρόσφορης έκκρισης Αντιδιουρητικής Ορμόνης (SIADH) όπου ο  όγκος του  Εξωκυττάριου χώρου είναι φυσιολογικός. Αυτή αυξάνει την αποβολή Νερού και Γλυκόζης στα ούρα.

https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04447911]

>> δ2) Στη Χρόνια Υπότονη Υπονατριαιμία που ο όγκος του  Εξωκυττάριου χώρου είναι μειωμένος χορηγείται ισότονο διάλυμα π.χ. ορρός με NaCl 0.9% και σταματούν τα Διουρητικά.

>> δ3) Στη Χρόνια Υπότονη Υπονατριαιμία που ο όγκος του  Εξωκυττάριου χώρου είναι φυσιολογικός π.χ. σε πρωτογενή πολυδιψία ή υπερκατανάλωση μπύρας, σταματά η χορήγηση υγρών μέχρι να επανέλθει το Νάτριο στα 130 mEq/L.

> Αν υπάρχει SIADH, σταματά η χορήγηση υγρών και αν χρειαστεί χορηγείται Ουρία 0.35 g/kg/ημέρα ή μικρή δόση Lasix + Αλάτι (NaCl) από το στόμα. (Ευρωπαϊκές οδηγίες)

Σε περίπτωση Χρόνιας Υπότονης Υπονατριαιμίας έχει γίνει προσαρμογή των εγκεφαλικών κυττάρων (με αποβολή διαλυτών), έτσι απαγορεύεται η γρήγορη διόρθωση της, ώστε να μη συμβεί το Σύνδρομο της Ωσμωτικής Μυελινόλυσης ή ODS ή Κεντρικής Μυελινόλυσης της Γέφυρας του Εγκεφάλου. Αυτό δημιουργείται από συρρίκνωση νευρικών κυττάρων και δημιουργεί οξεία παράλυση, δυσαρθρία και κώμα.

(Μυελινόλυση = Βλάβη στο λιπώδες μονωτικό περίβλημα των νευρικών κυττάρων)

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΜΕ ΕΝΤΟΝΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Αν υπάρχουν ΣΟΒΑΡΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ στην Υπότονη Υπονατριαιμία υπάρχει επείγουσα ανάγκη να γίνει γρήγορη αντιμετώπιση της γιατί η διόρθωση του εγκεφαλικού οιδήματος υπερτερεί του κινδύνου δημιουργίας του Συνδρόμου της Ωσμωτικής Μυελινόλυσης.

Σε Οξεία ή Χρόνια Υπονατριαιμία με Νάτριο < 120 mEq/L και με έντονα συμπτώματα (εμετοί, υπνηλία, σπασμοί, δύσπνοια, κώμα) Υπονατριαιμία:

>> Χορηγούνται ενδοφλέβια 100–150 mL (2 mL/κιλό) υπέρτονου ορού 3% NaCl σε χρονικό διάστημα 15 λεπτών με παρακολούθηση του Νατρίου του αίματος και επανάληψη αν χρειαστεί, μέχρι 3 φορές και μέχρι το Νάτριο του αίματος να αυξηθεί κατά 5 mEq/L στην πρώτη ώρα ή/και να μειωθούν τα συμπτώματα, οπότε και σταματούν οι ενδοφλέβιες χορηγήσεις.

Κατά το πρώτο 24ωρο η αύξηση του Νατρίου του αίματος δεν πρέπει να ξεπεράσει τα 8 – 10 mEq/L, και τα 8 mEq/L για κάθε επόμενο 24ωρο μέχρι το Νάτριο του αίματος να φτάσει τα 130 mEq/L.

[Αρχικά ελέγχεται το Νάτριο του αίματος κάθε 20-30 λεπτά, μετά ανά 6ωρο και μετά ανά 24ωρο]

Ταυτόχρονα ξεκινά και η θεραπεία της αιτίας που προκάλεσε την Υπονατριαιμία.

>> Αν ο όγκος νερού είναι αυξημένος χορηγείται και Lasix.

>> Επίσης  ελέγχεται αν συνυπάρχει Υποκαλιαιμία, για την άμεση διόρθωση της.

Αν συμβεί υπερδιόρθωση και Υπερνατριαιμία, χορηγείται Νερό χωρίς ηλεκτρολύτες (π.χ. ορρός Δεξτρόζης 5%) και ίσως και Desmopressin i.v. 2 µg (συνθετικό ανάλογο της ADH), με επανάληψη όχι συχνότερα από 8 ώρες.

[Το ανώτερο όριο ημερήσιας διόρθωσης καλύτερα να είναι τα 8 mEq/L, με συχνή παρακολούθηση του Νατρίου του αίματος ώστε να μην συμβεί Υπερνατριαιμία.

Πάντως βρέθηκε ότι η αύξηση του Νατρίου του αίματος κατά 5 mEq/L επαρκεί για σημαντική μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης και συνεπώς των συμπτωμάτων της Υπονατριαιμίας]

Σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο να συμβεί Σύνδρομο της Ωσμωτικής Μυελινόλυσης η ημερήσια διόρθωση του Νατρίου δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 5 mEq/L.

Αυξημένο κίνδυνο παρουσιάζουν όσοι έχουν Νάτριο αίματος <105 mEq/L ή Υποκαλιαιμία ή αλκοολισμό ή ηπατική ανεπάρκεια ή Νευρική ανορεξία]

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟ ΝΑΤΡΙΟ, ΤΟ ΝΕΡΟ ΚΑΙ ΤΗΝ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ 

Το Νερό στο ενήλικο σώμα καταλαμβάνει περίπου το 60% του σωματικού βάρους και βρίσκεται μέσα (ενδοκυττάριο) και έξω από τα κύτταρα (εξωκυττάριο).

Ένα μέρος (περίπου το 5% σωματικού βάρους) του Νερού βρίσκεται στο πλάσμα του αίματος (το υγρό μέρος του αίματος, αν αφαιρεθούν τα ερυθροκύτταρα, τα λευκοκύτταρα και τα αιμοπετάλια).

Το Νάτριο (Να+) είναι ο κυριότερος ηλεκτρολύτης (κατιόν) του πλάσματος και του εξωκυττάριου χώρου, μαζί δε με τα υπόλοιπα σωματίδια (τα άλλα κατιόντα, τα ανιόντα, τη γλυκόζη και την ουρία) δημιουργούν την ωσμωτικότητα του πλάσματος.

Η Ωσμωτικότητα (Osmolality) του πλάσματος μας δείχνει την ισορροπία μεταξύ Ηλεκτρολυτών και Νερού και εξαρτάται από τον αριθμό όλων των διαλυμένων σωματιδίων σ’ αυτό.

Η διατήρηση της μεταξύ 275 και 295 mΟsm/Kg Νερού είναι απαραίτητη για τον σωστό μεταβολισμό των κυττάρων και τη φυσιολογική λειτουργία των οργάνων μας.

>> Η Αποτελεσματική Ωσμωτικότητα ή Τονικότητα αναφέρεται στον αριθμό των διαλυμένων σωματιδίων (στο πλάσμα) που προκαλούν κίνηση Νερού μεταξύ του ενδοκυττάριου και του εξωκυττάριου χώρου.

Η Ωσμωτική πίεση δείχνει την τάση του Νερού να μετακινείται με Ώσμωση μεταξύ του ενδοκυττάριου και του εξωκυττάριου χώρου. Όσο ψηλότερη η Ωσμωτικότητα ενός διαλύματος, τόσο περισσότερο Νερό μετακινείται προς αυτό.

Η Ωσμωτικότητα μετράται με Ωσμωμετρικές μεθόδους και είναι περίπου το διπλάσιο του αθροίσματος του Nατρίου και Καλίου.

Η Ωσμωτικότητα του πλάσματος (mOsm/kgr) = 2[Na+](σε mEq/lt) + Γλυκόζη (σε mg/dL)/18 + Ουρία (σε mg/dL)/2.8.

(Για κάθε αύξηση του Σακχάρου κατά 100mg/dl πάνω από το φυσιολογικό, παρατηρείται μείωση του νατρίου περίπου 2.4 meq/L)

Η διαφορά μεταξύ της μετρούμενης εργαστηριακά (αληθούς) και της εκτιμώμενης με τον πιο πάνω τύπο Ωσμωτικότητας, ονομάζεται Ωσμωτική Διαφορά (Gap).

Αν αυτή υπερβαίνει τα +10 mOsm/kg δείχνει ότι υπάρχουν και άλλες εξωτερικές πηγές ωσμωτικά ενεργών ουσιών στο πλάσμα, όπως Μαννιτόλη, Σαλικυλικά, διάφορες Αλκοόλες, Ακετόνη κλπ. ή ότι υπάρχει Υπερτριγλυκεριδαιμία ή αύξηση των πρωτεϊνών στο πλάσμα (π.χ. σε πολλαπλούν μυέλωμα).

https://www.omnicalculator.com/health/serum-osmolality#osmotic-gap

Η Ωσμωτικότητα του πλάσματος μετράται από ωσμωυποδοχείς στον υποθάλαμο. Αν εντοπιστεί αυξημένη ωσμωτικότητα στο πλάσμα, δίνεται εντολή στην υπόφυση για την παραγωγή αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH/ Αυτή λέγεται και Βαζοπρεσίνη), που με τη σειρά της δίνει εντολή στα νεφρά για επαναπορρόφηση Νερού.

Επιπλέον τασεο-υποδοχείς (στον αριστερό κόλπο, στους καρωτιδικούς κόλπους και στο αορτικό τόξο) δίνουν εντολή για μείωση (αν αυξηθεί ο όγκος του αίματος) ή αύξηση (σε υποογκαιμία) της έκκρισης της ADH.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.jcehepatology.com/article/S0973-6883%2821%2900244-9/fulltext

https://www.ajkd.org/article/S0272-6386%2814%2900893-2/fulltext

https://jcmtjournal.com/article/view/3375

https://jasn.asnjournals.org/content/28/5/1340.long

https://academic.oup.com/ndt/article/29/suppl_2/i1/1904943

https://www.statpearls.com/ArticleLibrary/viewarticle/23274

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2021.693738/full

https://ec.bioscientifica.com/view/journals/ec/5/5/G4.xml

https://emergencymed.org.il/how-to-manage-hyponatremia-spoon-feed-version/

Η Οξεοβασική ισορροπία είναι η σταθερή αναλογία μεταξύ των Οξέων και των Βάσεων που υπάρχουν στο αίμα, ώστε το pH να είναι ελαφρώς αλκαλικό 7.4 (7.36 – 7.44), με σκοπό να εκτελούνται ιδανικά οι λειτουργίες του σώματος όπως η παραγωγή και εξάπλωση του ηλεκτρισμού στην καρδιά, οι αμέτρητες ενζυματικές αντιδράσεις του μεταβολισμού κλπ.

[Το pH είναι κλίμακα που δείχνει τα επίπεδα Οξέων και Βάσεων (ή Αλκάλεων) στο σώμα ή αλλιώς το δυναμικό του Υδρογόνου (potential of Hydrogen, pH).

Στην κλίμακα pH, ουδέτερο pH είναι το 7 όπου υπάρχει πλήρης αλληλοεξουδετέρωση Οξέων και Βάσεων. Σε τιμές > 7 υπερισχύουν οι Βάσεις (Αλκαλικό pH) και σε τιμές < 7 υπερισχύουν τα Οξέα (Όξινο pH).]

Όταν το pH είναι ελαφρώς αλκαλικό με τιμή στο 7.4 στο αρτηριακό αίμα (και το χώρο έξω από τα κύτταρα), η  προσφορά Οξυγόνου στα κύτταρα (από την αιμοσφαιρίνη) είναι βέλτιστη και επίσης διατηρείται σταθερή η τρισδιάστατη δομή των πρωτεϊνών (π.χ. ενζύμων και διαύλων των κυτταρικών μεμβρανών κλπ.) ώστε να υπάρχει τέλεια ισορροπία ηλεκτρολυτών και υγρών κλπ.

Αν το pH του αίματος είναι μεγαλύτερο από 7.4, υπάρχει Αλκάλωση (Αλκαλαιμία), και αν είναι μικρότερο από 7.4, υπάρχει Οξέωση (Οξυαιμία).

>> Θέτοντας το διαφορετικά, Οξεοβασική ισορροπία είναι η ισορροπία μεταξύ πρόσληψης και παραγωγής Πρωτονίων (κατιόντων Υδρογόνου ή Η+) από τη μια, και εξουδετέρωσης τους από την άλλη, ώστε αυτά να είναι σταθερά στο αρτηριακό αίμα. (Δες πιο κάτω)

[Οι άνθρωποι αποτελούμαστε περίπου από 60-70% νερό (ανάλογα με την ηλικία). Το νερό (Η20), διασπάται σε κατιόν Η+ ή πρωτόνιο (Οξύ) και ανιόν ΟΗ- (Βάση).]

Πέρα από τα Οξέα από τη διατροφή συνεχώς συντίθενται στο σώμα μας Οξέα, με αφθονότερο το Ανθρακικό Οξύ (που προέρχεται από το Διοξείδιο του Άνθρακα, CO₂, της αερόβιας κυτταρικής αναπνοής) αλλά και Οξέα από το μεταβολισμό του οργανισμού.

Οι άνθρωποι έχουμε αερόβια κυτταρική αναπνοή, δηλαδή χρησιμοποιούμε το Οξυγόνο της ατμόσφαιρας μαζί με τις τροφές (υδατάνθρακες, λίπη), για την παραγωγή του “ενεργειακού καυσίμου” του ΑΤΡ, που χρειάζεται το σώμα μας.

Σαν υποπροϊόντα της διαδικασίας παραγωγής του ΑΤΡ αποβάλλονται από τα κύτταρα Διοξείδιο του άνθρακα (CO₂) και Νερό, που όταν ενωθούν δημιουργείται το ασθενές οξύ, Ανθρακικό οξύ (H₂CO₃).

Το ανθρακικό οξύ (H₂CO₃) διασπάται ξανά σε CO₂ που αποβάλλεται από τον πνεύμονα στον αέρα, και  Νερό (Η2Ο) που παραμένει στο αίμα. (Υπολογίζεται ότι αποβάλλονται περίπου 290 λίτρα CO₂ στο 24ωρο).

[Το CO₂ που παράγεται από τα κύτταρα μεταφέρεται στους πνεύμονες κυρίως σαν Διττανθρακικά (HCO₃^– ) περίπου κατά 70%]

Επίσης ο μεταβολισμός του σώματος δημιουργεί συνεχώς και άλλα Οξέα (π.χ. Φωσφορικό οξύ, Θειικό Οξύ, Γαλακτικό οξύ κλπ.), αλλά και Βάσεις όπως Διττανθρακικά (HCO3- ), ανιόντα Χλωρίου (Cl-) κλπ.

Δυστυχώς στη συνήθη σημερινή Δυτική διατροφή τα υποπροϊόντα του μεταβολισμού των τροφίμων είναι περισσότερο Οξέα (από πρωτεΐνες ζωικής προέλευσης και αναψυκτικά τύπου Cola που περιέχουν Φωσφορικό οξύ) και λιγότερο Βάσεις (από φρούτα και λαχανικά).

Μερικοί θεωρούν ότι με τη σύγχρονη διατροφή των ζωικών πρωτεϊνών υπάρχει χρόνια υποκλινική μικρού βαθμού μεταβολική οξέωση. Αυτό γιατί γίνεται αντιρρόπηση του pH για πολλά χρόνια πριν αυτό να μεταβληθεί. Έτσι προτείνουν ιδανικότερο pH πρέπει να θεωρείται το 7.42.

https://openheart.bmj.com/content/8/2/e001730]

ΠΩΣ ΔΙΑΤΗΡΕΙΤΑΙ ΣΤΑΘΕΡΟ ΤΟ pH ? (Λεπτομέρειες υπάρχουν στο τέλος)

Αν το pH μεταβληθεί αναλαμβάνουν διάφορα συστήματα να το επαναφέρουν κοντά στο 7.4. Αυτά είναι:

α) Χημικά ρυθμιστικά συστήματα διατήρησης σταθερού pH που δρουν σε δευτερόλεπτα. Αυτά είναι ασθενή Οξέα και οι αντίστοιχες συζυγείς Βάσεις τους στο αίμα και ενδοκυττάρια που είναι σε σταθερή ισορροπία μεταξύ τους. (Δες πιο κάτω)

β) Οι πνεύμονες που αυξάνουν ή μειώνουν την αποβολή Διοξειδίου του Άνθρακα (CO2) και δρουν σε λεπτά ως ώρες.

Αν αυξηθεί η αποβολή του CO2, μειώνεται η μερική τάση του (pCO2) στο αίμα, και αν μειωθεί η αποβολή του CO2, αυξάνεται η μερική τάση του (pCO2) στο αίμα.

γ) Τα νεφρά που αυξάνουν ή μειώνουν την επαναπορρόφηση και παραγωγή Διττανθρακικών (HCO3-) και την αποβολή Οξέων (Η+) στα ούρα και δρουν σε ώρες ως μέρες.

δ) άλλα όργανα όπως τα οστά, το ήπαρ, ο εγκέφαλος κλπ.

ΤΑ ΠΡΩΤΟΝΙΑ ΚΑΙ Η ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ

Οξεοβασική ισορροπία είναι η ισορροπία μεταξύ πρόσληψης και παραγωγής κατιόντων Υδρογόνου (Η+) ή πρωτονίων από τη μια, και εξουδετέρωσης τους από την άλλη, ώστε αυτά στο αρτηριακό αίμα να είναι σταθερά (να ισούνται με 40 nmol/L που αντιστοιχεί στο pH 7.4).

Το κατιόν Υδρογόνου (Η+) δημιουργείται όταν το άτομο του Υδρογόνου χάνει το ηλεκτρόνιο του (που είναι αρνητικά φορτισμένο), οπότε παραμένει το πρωτόνιο του πυρήνα του που είναι θετικά φορτισμένο (κατιόν Υδρογόνου ή Η+).

Η αύξηση των κατιόντων Υδρογόνου (Η+) ή πρωτονίων στο αίμα λέγεται Οξέωση και η μείωση τους λέγεται Αλκάλωση.

Οξύ είναι όποια ουσία δημιουργεί κατιόντα Υδρογόνου (Η+) ή πρωτόνια σε διάλυμα και Βάση (ή Άλκαλι) είναι όποια ουσία τα αποδέχεται.

[Τα θετικά ιόντα (με λιγότερα ηλεκτρόνια) είναι Οξέα και τα αρνητικά ιόντα (με περισσότερα ηλεκτρόνια) είναι Βάσεις ή Αλκάλεα.

Συνεπώς τα Οξέα είναι δέκτες ηλεκτρονίων και οι Βάσεις είναι δότες ηλεκτρονίων]

ΟΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΣΤΟ ΤΕΛΟΣ)

Όμως σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις μεταβάλλεται η Οξεοβασική ισορροπία και προκαλείται είτε Οξέωση με μείωση του pH (< 7.4) είτε Αλκάλωση με αύξηση του pH (>7.4).

Οι διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας μπορεί να είναι Οξείες ή Χρόνιες, Ελαφρές ή Βαρειές, Απλές ή Μεικτές.

Επειδή ο οργανισμός προσπαθεί να αντιρροπήσει  τις μεταβολές της Οξεοβασικής ισορροπίας, στις απλές αμιγείς διαταραχές, όταν συμβεί η αντιρρόπηση, το pCO2 και τα HCO3- μεταβάλλονται πάντα προς την ίδια κατεύθυνση, αλλιώς πρόκειται για μικτή διαταραχή.

Οι Φυσιολογικές τιμές της μερικής τάσης του Διοξειδίου του Άνθρακα, CO2 (pCO2) στο αρτηριακό αίμα είναι τα 40 mm Hg και των Διττανθρακικών (HCO3-) είναι τα 24 mEq/L (ή mmol/L).

Οι απλές διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας είναι 4: Η Οξέωση, Αναπνευστική ή Μεταβολική και η Αλκάλωση, Αναπνευστική ή Μεταβολική.

Η ΟΞΕΩΣΗ (pH < 7.4 ή H⁺ > 40 nmol/L)

Η Οξέωση είτε οφείλεται σε συσσώρευση Διοξειδίου του Άνθρακα (CO2) στο αίμα, (τότε το pCO2 είναι > 40 mm Hg), οπότε ονομάζεται Αναπνευστική οξέωση, είτε οφείλεται σε συσσώρευση Οξέων ή απώλεια Διττανθρακικών από το αίμα (τότε τα HCO3-, είναι < 24 mEq/L), οπότε ονομάζεται Μεταβολική Οξέωση.

Στην Αναπνευστική Οξέωση η πρωτοπαθής διαταραχή είναι η αύξηση του pCO2 > 40 mm Hg και η αντιρρόπηση από τα νεφρά αυξάνει σε ώρες ως μέρες και τα HCO3- (> 24 mEq/L).

Στη Μεταβολική Οξέωση η πρωτοπαθής διαταραχή είναι η μείωση των HCO3- < 24 mEq/L και η αντιρρόπηση από τους πνεύμονες μειώνει σε λεπτά ως ώρες και το pCO2 (< 40 mm Hg).

Η ΑΛΚΑΛΩΣΗ (pH > 7.4 ή H⁺ < 40 nmol/L)

Η Αλκάλωση είτε οφείλεται σε μείωση του Διοξειδίου του Άνθρακα στο αίμα (με pCO2 < 40 mm Hg), λόγω αύξησης της συχνότητας και του βάθους των αναπνοών, οπότε ονομάζεται Αναπνευστική Αλκάλωση, είτε οφείλεται σε συσσώρευση Βάσεων (HCO₃⁻) ή απώλεια Οξέων (Η+) από το αίμα (τα HCO3- είναι > 24 mEq/L), οπότε ονομάζεται Μεταβολική Αλκάλωση.

Στην Αναπνευστική Αλκάλωση η πρωτοπαθής διαταραχή είναι η μείωση του pCO2 < 40 mm Hg και η αντιρρόπηση από τα νεφρά μειώνει σε ώρες ως μέρες και τα HCO3- (< 24 mEq/L).

Στη Μεταβολική Αλκάλωση η πρωτοπαθής διαταραχή είναι η αύξηση των HCO3- > 24 mEq/L και η αντιρρόπηση από τους πνεύμονες αυξάνει σε λεπτά ως ώρες και το pCO2 (> 40 mm Hg).

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ

Για τη διάγνωση μιας ή περισσότερων διαταραχών της Οξεοβασικής ισορροπίας, απαιτείται η λήψη ακριβούς ιστορικού, φυσική εξέταση, έλεγχος Ηλεκτρολυτών και Κρεατινίνης, έλεγχος των αερίων του αρτηριακού αίματος κλπ.

Τα αέρια του αίματος περιλαμβάνουν την τιμή του pH, το pCO2 (κορεσμός CO2), τα HCO3- (Διττανθρακικά) και τον SaO₂ (κορεσμός Οξυγόνου).

Η τιμή των HCO3- υπολογίζεται από την εξίσωση Henderson Hasselbalch (Δες πιο κάτω).

Πρώτα βρίσκεται αν υπάρχει Οξέωση ή Αλκάλωση από την τιμή του pH.

>> Σε Οξέωση (χαμηλό pH, < 7.4 ή H⁺ > 40 nmol/L):

# Αν το pCO2 είναι αυξημένο πάνω από τα 40 mm Hg υπάρχει Αναπνευστική Οξέωση.

Αν υπάρχει αντιρρόπηση της Αναπνευστικής Οξέωσης τα HCO3- είναι αρκετά αυξημένα πάνω από τα 24 mEq/L.

# Αν τα HCO3- είναι κάτω από τα 24 mEq/L, υπάρχει Μεταβολική Οξέωση.

Αν το pCO2 είναι κοντά στα 40 mm Hg η Μεταβολική Οξέωση δεν αντιρροπείται.

Αν το pCO2 είναι αρκετά κάτω από 40 mm Hg η Μεταβολική Οξέωση αντιρροπείται από τους πνεύμονες.

>> Σε Αλκάλωση (αυξημένο pH, > 7.4 ή H⁺ < 40 nmol/L) :

# Αν το pCO2 είναι μειωμένο κάτω από τα 40 mm Hg υπάρχει Αναπνευστική Αλκάλωση.

Αν υπάρχει αντιρρόπηση της Αναπνευστικής αλκάλωσης τα HCO3- είναι αρκετά μειωμένα κάτω από τα 24 mEq/L.

# Αν τα HCO3- είναι αυξημένα πάνω από τα 24 mEq/L, υπάρχει Μεταβολική Αλκάλωση.

Αν το pCO2 είναι αρκετά αυξημένο πάνω από τα 40 mm Hg υπάρχει αντιρρόπηση της Μεταβολικής Αλκάλωσης από τους πνεύμονες.

ΤΑ ΧΗΜΙΚΑ ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗΣ ΣΤΑΘΕΡΟΥ pH (ΕΚΤΕΝΕΣΤΕΡΑ)

Στο σώμα υπάρχουν χημικά ρυθμιστικά συστήματα διατήρησης σταθερού pH, που είναι τα ασθενή Οξέα και οι συζυγείς Βάσεις τους στο αίμα και τον εξωκυττάριο χώρο, που βρίσκονται σε σταθερή ισορροπία μεταξύ τους ώστε το pH να είναι 7.4.

>> Με αυτά τα συζυγή χημικά συστήματα διατήρησης σταθερού pH, επιτυγχάνεται η άμεση εξουδετέρωση – απορρόφηση της περίσσειας ισχυρών Οξέων (Η+) ή ισχυρών Βάσεων (OH⁻) και η αντικατάσταση τους με ασθενή Οξέα και ασθενείς Βάσεις αντίστοιχα.

>> Το σπουδαιότερο, αποδοτικότερο, εξωκυττάριο (και ενδοκυττάριο) χημικό ρυθμιστικό σύστημα διατήρησης σταθερού pH, είναι το σύστημα (ζεύγος) Διττανθρακικών ανιόντων / Ανθρακικού Οξέως όπου μια αναλογία 1 μορίου του ασθενούς Ανθρακικού Οξέως (H2CO3 ) προς 20 μόρια Διττανθρακικών ανιόντων (HCO3-), που είναι ασθενείς βάσεις, διατηρεί το pH του αίματος στο 7.4.

CO2 + H20 = H2C03 (Ανθρακικό οξύ) = H+ (Πρωτόνια) + HCO3- (Διττανθρακικά) 

Το Διοξειδίου του Άνθρακα (CO₂) ενώνεται με Νερό (H20) και δημιουργείται Ανθρακικό Οξύ

## Η εξίσωση Henderson Hasselbalch όταν εφαρμόζεται σ’ αυτό το ρυθμιστικό σύστημα, δείχνει ότι το pH εξαρτάται από τη σχέση ανάμεσα στα Διττανθρακικά (HCO3-) και τη μερική πίεση του Διοξειδίου του Άνθρακα (pCO2).

Τα Διττανθρακικά (HCO3-) είναι η μεταβολική παράμετρος που ρυθμίζεται κυρίως από τα νεφρά ενώ η μερική πίεση του Διοξειδίου του Άνθρακα (pCO2) ρυθμίζεται από τους πνεύμονες.

>> Παράδειγμα εξουδετέρωσης του ισχυρού Υδροχλωρικού Οξέως (HCI) και αντικατάστασης του με το ασθενές Ανθρακικό Οξύ (H2C03) από το σύστημα:

HCI + NaHCO3 (Διττανθρακικό Νάτριο) => H2C03 (Ανθρακικό οξύ) + NaCl (Αλάτι).

Το H2C03 μετατρέπεται σε CO2 + H20 (νερό) και στη συνέχεια το CO2 αποβάλλεται από τους πνεύμονες.

>> Παράδειγμα εξουδετέρωσης της ισχυρής Βάσης Υδροξείδιο του Νατρίου (NaOH) και αντικατάστασης της με την ασθενή Βάση (ΝaHCO3) από το σύστημα:

NaOH + H2C03 (Ανθρακικό οξύ) =>  ΝaHCO3 (Διττανθρακικό Νάτριο) + H₂O (Νερό)

ΑΛΛΑ ΧΗΜΙΚΑ ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ

Όμως υπάρχουν και άλλα χημικά ρυθμιστικά συστήματα διατήρησης σταθερού pH, όπως:

>> Οι Πρωτεΐνες που δρουν κυρίως μέσα στα κύτταρα, αλλά και στο πλάσμα, και είναι από τα σημαντικότερα εξουδετερωτικά συστήματα σε αυξομειώσεις του pH.

Σε Αλκάλωση τα αμινοξέα, που απαρτίζουν τις πρωτεΐνες, απελευθερώνουν Η+ αντιρροπιστικά από τις Καρβοξυλικές ομάδες (αριστερά στο πιο κάτω σχεδιάγραμμα) ενώ σε Οξέωση, προσλαμβάνουν Η+ αντιρροπιστικά στις Αμινοομάδες (αυτές δρουν σαν ασθενείς βάσεις).

>> Το σύστημα της Αιμοσφαιρίνης των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η Αιμοσφαιρίνη, Hb- (μέσω των αμινοξέων της Ιστιδίνης), προσλαμβάνει την περίσσεια Η+ σε περίπτωση Οξέωσης (και μετατρέπεται σε HHb), και επιπλέον προσλαμβάνει CO2 από τα κύτταρα που απελευθερώνει στους πνεύμονες.

[Το CO₂ που παράγεται από τα κύτταρα μεταφέρεται στους πνεύμονες κυρίως με 3 τρόπους: Σαν Διττανθρακικά (HCO₃^– ) περίπου το 70%, ενωμένο με την Αιμοσφαιρίνη (CO₂Hb) περίπου το 20%, και σαν διαλυμένο αέριο στο αίμα περίπου το 10%.]

>> Το σύστημα των Φωσφορικών περιλαμβάνει το ασθενές Οξύ (H₂PO₄^–  ή Διυδρογονωμένο Φωσφορικό Οξύ) και τη συζυγή ασθενή Βάση του, τα Φωσφορικά ανιόντα (HPO4^{– –}).

Αυτό βρίσκεται κυρίως στο εσωτερικό όλων των κυττάρων και ιδίως στα κύτταρα των νεφρικών σωληναρίων και δρα κατά παρόμοιο τρόπο με το συζυγές σύστημα Διττανθρακικών ανιόντων / Ανθρακικού Οξέως.

Το ισχυρό Οξύ HCl ενώνεται με την ασθενή Βάση Na₂HPO₄ και μετατρέπεται στο ασθενές Οξύ NaH₂PO₄ και NaCl (Αλάτι).

Η ισχυρή Βάση NaOH ενώνεται με το ασθενές Οξύ NaH₂PO₄ και μετατρέπεται στην ασθενή Βάση Na₂HPO4 και H₂O (Νερό).

ΤΑ ΑΛΛΑ ΟΡΓΑΝΑ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗΣ ΣΤΑΘΕΡΟΥ pH

ΟΙ ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ

>> Οι πνεύμονες αυξάνουν ή μειώνουν την αποβολή CO2 (στην ουσία του ανθρακικού οξέως) μεταβάλλοντας τη συχνότητα και το βάθος των αναπνοών με στόχο να επανέλθει το pH στο 7.4.

Έτσι αν υπάρχει Μεταβολική Οξέωση (μείωση του pH στο αίμα) προκαλείται ταχύπνοια, ενώ σε Μεταβολική Αλκάλωση (αύξηση του pH στο αίμα) προκαλείται βραδύπνοια.

ΤΑ ΝΕΦΡΑ

>> Τα νεφρά με στόχο να επανέλθει το pH στο 7.4:

> Σε Οξέωση (pH < 7.4 στο αίμα) προκαλούν πιο όξινα ούρα, αυξάνοντας την επαναπορρόφηση και την παραγωγή Διττανθρακικών και αυξάνοντας την αποβολή Οξέων (Η+) σε μορφή ιόντος αμμωνίου (NH₄⁺) και φωσφορικού οξέως (H₂PO₄^–).

[Σε περίπτωση χρόνιας νεφρικής βλάβης, τα νεφρά δεν μπορούν να παράγουν επαρκή ποσότητα NH₄⁺ οπότε δημιουργείται μεταβολική οξέωση]

> Σε Αλκάλωση (pH > 7.4 στο αίμα) τα νεφρά προκαλούν πιο αλκαλικά ούρα μειώνοντας την επαναπορρόφηση Διττανθρακικών και μειώνοντας την αποβολή Οξέων (Η+).

ΤΑ ΟΣΤΑ

>> Τα Οστά δρουν κυρίως σαν αποθήκη Βάσεων, έτσι όταν αυξηθούν τα Οξέα (Η+ ή πρωτόνια) στο αίμα:

Αμέσως Φωσφορικές (PO₄⁻³) και Ανθρακικές (CO₃⁻²) βάσεις βγαίνουν από αυτά για να εξουδετερώσουν τα οξέα.

Επιπλέον κατιόντα Νατρίου (Na⁺), Καλίου (K⁺) και Ασβεστίου (Ca²⁺) των οστών ανταλλάσσονται με Πρωτόνια από το αίμα, οπότε στα οστά δημιουργείται Οξέωση.

Μετά τις 48 ώρες, αρχίζει να μειώνεται η δράση των οστεοβλαστών και να αυξάνεται η δράση των οστεοκλαστών, οπότε αφαιρείται και άλλο Ασβέστιο από τα οστά, έτσι αν υπάρχει μόνιμη μικρού βαθμού Οξέωση, δημιουργούνται μαλακά οστά με λιγότερο Ασβέστιο και οστεοπόρωση. Έτσι αυξάνεται και ο κίνδυνος νεφρολιθίασης.

Ο ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ

Ο εγκέφαλος είναι ζωτικό όργανο ρύθμισης του pH, του Οξυγόνου και του CO₂ μέσω της αναπνευστικής λειτουργίας.

Το αναπνευστικό κέντρο (στον προμήκη μυελό) έχει χημειοϋποδοχείς που αντιλαμβάνονται τις μεταβολές του Η+ και του CO₂ και ρυθμίζουν ανάλογα τη συχνότητα και το βάθος των αναπνοών.

Επιπλέον υπάρχουν και άλλοι, περιφερικοί χημειοϋποδοχείς (στην αορτή και τις καρωτίδες) που αντιδρούν σε μείωση του Οξυγόνου, σε αύξηση του CO₂ και σε μείωση του pH (αύξηση Η+) και αυξάνουν τη συχνότητα και το βάθος των αναπνοών μέσω του Εγκεφάλου.

ΤΟ ΗΠΑΡ

Το ήπαρ εξουδετερώνει τα τοξικά (κυρίως για τον εγκέφαλο) ιόντα αμμωνίου (NH4+) που παράγονται από τα κύτταρα, μετατρέποντας τα στη λιγότερο τοξική ουρία που θα αποβληθεί τελικά από τα ούρα.

Η μετατροπή στην ουδέτερη ουρία γίνεται με ένωση των ιόντων αμμωνίου (NH4+) με Διττανθρακικά (HCO₃^–) στον κύκλο της ουρίας.

Η Αμμωνία (NH3) και ιόντα αμμωνίου (NH4+) παράγονται από τα κύτταρα του σώματος όταν αποδομούνται τα αμινοξέα των πρωτεϊνών και των πουρινών και πυριμιδινών του DNA.

Σε μεταβολική Οξέωση μειώνεται η παραγωγή ουρίας από το ήπαρ, οπότε εξοικονομούνται περισσότερα Διττανθρακικά.

Σε χρόνια ηπατική νόσο μπορεί να συμβούν διάφορες (π.χ. Υποαλβουμινική Αλκάλωση) διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας, με συχνότερη διαταραχή την Αναπνευστική Αλκάλωση.

ΟΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ, ΜΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ 

Η ΟΞΕΩΣΗ (pH < 7.4 ή H⁺ > 40 nmol/L)

Η Οξέωση είτε οφείλεται σε συσσώρευση Διοξειδίου του Άνθρακα (CO2) στο αίμα, (τότε το pCO2 είναι > 40 mm Hg), οπότε ονομάζεται Αναπνευστική οξέωση, είτε οφείλεται σε συσσώρευση Οξέων ή απώλεια Διττανθρακικών από το αίμα (τότε τα HCO3-, είναι < 24 mEq/L), οπότε ονομάζεται Μεταβολική Οξέωση.

### Στην Αναπνευστική Οξέωση η πρωτοπαθής διαταραχή είναι η αύξηση του pCO2 > 40 mm Hg στο αρτηριακό αίμα.

>> Η Αναπνευστική οξέωση δημιουργείται συνήθως από μειωμένη αποβολή του CO2 από τους πνεύμονες λόγω Υποεαρισμού τους που επιμένει ή σπάνια από υπερβολική παραγωγή Διοξειδίου του Άνθρακα από το σώμα.

Α) Ο Υπoαερισμός των πνευμόνων οφείλεται σε:

i) Απόφραξη των μικρών αεραγωγών των πνευμόνων (π.χ. από Άσθμα, Βρογχίτιδα, ΧΑΠ).

ii) Υπoαερισμός νευρομυϊκής αιτιολογίας (π.χ. Σκλήρυνση κατά πλάκας, Μυασθένεια, δυσλειτουργία διαφράγματος).

iii) Περιοριστικά σύνδρομα π.χ. Μεγάλη Παχυσαρκία (π.χ. από Υποθυρεοειδισμό),  Άπνοια Ύπνου, βαρειά Κυφοσκολίωση, Πνευμοθώρακας, Πλευριτική συλλογή υγρού, Πνευμονική Ίνωση, Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα, θώρακας υποδηματοποιού κλπ.

iv) Υπoαερισμός Κεντρικής αιτιολογίας (π.χ. από παθήσεις του Κεντρικού Νευρικού συστήματος, ή από φάρμακα όπως ηρεμιστικά π.χ. Βενζοδιαζεπίνες, Βαρβιτουρικά, ναρκωτικά, που μειώνουν την λειτουργία του αναπνευστικού κέντρου του στελέχους).

v) Απόφραξη κεντρικών αεραγωγών από ξένο σώμα.

Β) H υπερβολική παραγωγή Διοξειδίου του Άνθρακα από το σώμα συμβαίνει σε περιόδους με υπερμεταβολικές καταστάσεις (π.χ. σε πυρετό, σηψαιμία, θυρεοειδική κρίση, πολύ αυξημένη λήψη Υδατανθράκων κλπ.).

>> Η αντιρρόπηση έχει στόχο να αυξηθεί το μειωμένο pH και να πλησιάσει στο 7.4.

Η άμεση αντιρρόπηση της, προέρχεται κυρίως από το ενδοκυττάριο χημικό σύστημα των Φωσφορικών, την Αιμοσφαιρίνη, τις Πρωτεΐνες και τα Οστά.

Επιπλέον εισέρχονται από το αίμα στα κύτταρα Η+, με αντάλλαγμα έξοδο Κ+ από αυτά, οπότε προκαλείται αύξηση του Καλίου στο αίμα.

Αργότερα η αντιρρόπηση γίνεται από τα νεφρά που αυξάνουν σε ώρες ως μέρες και τα HCO3- του αίματος, > 24 mEq/L.

### Στη Μεταβολική Οξέωση η πρωτοπαθής διαταραχή είναι η μείωση των HCO3- < 24 mEq/L στο αρτηριακό αίμα (λόγω αύξησης των Η+).

>> Οι αιτίες της Μεταβολικής Οξέωσης είναι:

α) Η Συσσώρευση Οξέων (Η+) στο αίμα είτε από αυξημένη παραγωγή τους στο σώμα (π.χ. από Γαλακτικό οξύ, από Διαβητική Κετοξέωση, από Αλκοολική Κετοξέωση κλπ.) είτε από κατάποση τους (π.χ. υπερβολική λήψη Αλκοόλ, Ασπιρίνης κλπ.), είτε από μειωμένη αποβολή Η+ από τα νεφρά (π.χ. σε νεφρική νόσο).

β) Η Απώλεια Διττανθρακικών είτε λόγω χρόνιας διάρροιας είτε μη επαναπορρόφηση τους από τα νεφρά (σε οξεία ή χρόνια νεφρική νόσο, σε χορήγηση Ακεταζολαμίδης – DIAMOX κλπ.).

>> Η αντιρρόπηση έχει στόχο να αυξηθεί το μειωμένο pH και να πλησιάσει στο 7.4.

Η άμεση αντιρρόπηση της, προέρχεται κυρίως από το σύστημα των Ανθρακικών, από την Αιμοσφαιρίνη και από τα Οστά.

Επιπλέον εισέρχονται από το αίμα στα κύτταρα Η+ με αντάλλαγμα έξοδο Κ+ από αυτά, οπότε προκαλείται αύξηση του Καλίου στο αίμα.

Η αντιρρόπηση γίνεται μετά από τους πνεύμονες (που διεγείρονται από το αναπνευστικό κέντρο), και αποβάλλουν από το σώμα περισσότερο CO2 οπότε μειώνεται σε λεπτά ως ώρες και το pCO2 (< 40 mm Hg).

Αν επιμένει η Μεταβολική Οξέωση αντιρροπούν και τα νεφρά (αν είναι υγιή) με τη δημιουργία Όξινων ούρων από αύξηση της αποβολής Η+ στα ούρα και αύξηση της επαναρρόφησης Διττανθρακικών στο αίμα.

[Για ανεύρεση της αιτίας που προκαλεί τη Μεταβολική Οξέωση μερικές φορές χρειάζεται να υπολογιστεί το Χάσμα Ανιόντων.

Χάσμα Ανιόντων (anion gap) = Τα κατιόντα (+) μείον τα ανιόντα (-) = Τα μη μετρούμενα ανιόντα = Να+ συν Κ+ μείον Cl– μείον HCO3−.

Ψηλό Χάσμα Ανιόντων, > 11 mEq/L, δημιουργείται από αυξημένο Γαλακτικό οξύ, από Κετοξέα σε Διαβητική κετοξέωση, από υπερβολική λήψη Αλκοόλ, Ασπιρίνης, Νεφρική Ανεπάρκεια κλπ.]

Η ΑΛΚΑΛΩΣΗ (pH > 7.4 ή H⁺ < 40 nmol/L)

Η Αλκάλωση είτε οφείλεται σε μείωση του Διοξειδίου του Άνθρακα στο αίμα (με pCO2 < 40 mm Hg), λόγω αύξησης της συχνότητας και του βάθους των αναπνοών, οπότε ονομάζεται Αναπνευστική Αλκάλωση, είτε οφείλεται σε συσσώρευση Βάσεων (HCO₃⁻) ή απώλεια Οξέων (Η+) από το αίμα (τα HCO3- είναι > 24 mEq/L), οπότε ονομάζεται Μεταβολική Αλκάλωση.

### Στην Αναπνευστική Αλκάλωση η πρωτοπαθής διαταραχή είναι η μείωση του pCO2 < 40 mm Hg και η αντιρρόπηση από τα νεφρά μειώνει σε ώρες ως μέρες και τα HCO3- (< 24 mEq/L).

>> Οι αιτίες της Αναπνευστικής Αλκάλωσης είναι:

α) Από το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα: Λόγω άγχους, κρίσεων πανικού, πόνου, πυρετού, τραυματισμού στο κεφάλι, εγκεφαλικού, λήψη υπερβολικής Ασπιρίνης, από τοξίνες σε χρόνια ηπατική ανεπάρκεια κλπ.

β) Από Υποξαιμία (ύπαρξη χαμηλού Οξυγόνου στο αίμα) λόγω μεγάλου υψομέτρου, βαρειάς αναιμίας, σε οξεία Καρδιακή Ανεπάρκεια κλπ.

γ) Από παθήσεις των πνευμόνων, αν τα υγιή τμήματα τους είναι περισσότερα από τα ασθενή τμήματα τους, π.χ. σε πνευμονική εμβολή, πνευμονία, πνευμοθώρακα, σε μερικούς με κρίση Άσθματος κλπ.

δ) Από Υπεραερισμό των πνευμόνων σε διασωληνωμένους ασθενείς.

ε) Φυσιολογικά σε κύηση (από αυξημένη Προγεστερόνη), σε Υπερθυρεοειδισμό κλπ.

ζ) Σε υποθερμία από μειωμένη παραγωγή CO2.

>> Αντιρροπιστικά στην Αναπνευστική Αλκάλωση δρουν άμεσα τα ενδοκυττάρια χημικά συστήματα (κυρίως η Αιμοσφαιρίνη, οι Πρωτεΐνες και τα Φωσφορικά) και αργότερα και τα νεφρά με στόχο να μειωθεί το αυξημένο pH και να πλησιάσει στο 7.4.

Επιπλέον εξέρχονται από τα κύτταρα Η+ στο αίμα με αντάλλαγμα είσοδο Κ+ σ’ αυτά, οπότε προκαλείται σχετική Υποκαλιαιμία.

Τα νεφρά σε μερικές ώρες ως μέρες προκαλούν πιο αλκαλικά ούρα, αυξάνοντας την αποβολή Διττανθρακικών σ’ αυτά.

Η αποβολή Διττανθρακικών στα ούρα γίνεται με μείωση της επαναπορρόφησης τους και μείωση παραγωγής τους από τα νεφρικά σωληνάρια (ή μείωση της αποβολής Η+ στα ούρα).

### Στη Μεταβολική Αλκάλωση η πρωτοπαθής διαταραχή είναι η αύξηση των HCO3- > 24 mEq/L και η αντιρρόπηση από τους πνεύμονες αυξάνει σε λεπτά ως ώρες και το pCO2 (> 40 mm Hg).

## Για να διατηρηθεί η Μεταβολική Αλκάλωση, πρέπει να ΜΗΝ επιτρέπεται στα νεφρά να αντιρροπήσουν. Οι καταστάσεις που πρέπει να συνυπάρχουν για τη διατήρηση της Μεταβολικής Αλκάλωσης είναι είτε η μείωση του όγκου του αίματος είτε η Υποκαλιαιμία είτε η μείωση του Χλωρίου στο αίμα  είτε Νεφρική βλάβη.

>> Η Μεταβολική Αλκάλωση δημιουργείται κυρίως από:

α) Απώλεια Οξέων από επαναλαμβανόμενους εμετούς (ή ρινογαστρική αναρρόφηση) ή από διάρροιες πλούσιες σε χλώριο.

β) Απώλεια Οξέων από τα Νεφρά (Η+) και κατακράτηση ή παραγωγή Διττανθρακικών (HCO₃⁻), π.χ. σε Υπεραλδοστερονισμό (σύνδρομο Conn), σύνδρομο Cushing, χρόνια χορήγηση Κορτιζόνης, σε Υποκαλιαιμία, σε Υπομαγνησιαιμία κλπ.

γ) Απώλεια υγρών και Να+ από το αίμα από τη λήψη Διουρητικών (ιδίως αν δεν λαμβάνεται αρκετό Αλάτι, με τη διατροφή) ή από Διάρροιες οπότε δημιουργείται Υποογκαιμία.

δ) Λήψη μεγάλων ποσοτήτων Αντιόξινων (π.χ. Maalox, Aludrox κλπ.).

ε) Αυξημένη λήψη Μαγειρικής Σόδας (Διττανθρακικό Νάτριο).

ζ) Υποκαλιαιμία. Για τη διόρθωση της Υποκαλιαιμίας, εισέρχονται Η+ από το αίμα στο εσωτερικό των κυττάρων με αντάλλαγμα έξοδο Κ+.

η) Σε σπάνιες παθήσεις όπως η Στένωση νεφρικής αρτηρίας κλπ.

>> Αντιρροπιστικά στη Μεταβολική Αλκάλωση δρουν άμεσα τα χημικά συστήματα (δες πιο πάνω) και επιπλέον εξέρχονται από τα κύτταρα Η+ στο αίμα με αντάλλαγμα είσοδο Κ+ σ’ αυτά, οπότε προκαλείται σχετική Υποκαλιαιμία.

Αργότερα, σε λεπτά ως ώρες αντιρροπούν και οι πνεύμονες. Αυτοί αντιρροπούν με Υποαερισμό (αποβάλλεται από το σώμα λιγότερο CO2) οπότε αυξάνεται και το pCO2 > 40 mm Hg στο αίμα. (Σε βαρειά Μεταβολική Αλκάλωση το pCO2 μπορεί να φτάσει και πάνω από 80 mm Hg).

Ο υποαερισμός των πνευμόνων φτάνει μέχρι το σημείο που ο κορεσμός του Οξυγόνου δεν θα κατέβει κάτω από 90%, οπότε μπαίνει όριο στην αντιρρόπηση από τους πνεύμονες, έτσι αυτή δεν μπορεί να είναι πλήρης.

Αν τα νεφρά είναι υγιή και αν δεν ευθύνονται για τη Μεταβολική Αλκάλωση, τότε αντιρροπούν και αυτά σε μέρες, αποβάλλοντας Διττανθρακικά και κατακρατώντας Η+.

Οι αντιρροπήσεις έχουν στόχο να μειωθεί το αυξημένο pH και να πλησιάσει στο 7.4.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://cjasn.asnjournals.org/content/10/12/2232

https://acid-base.com/diagram-demo-two

https://www.kidneyinternational-online.org/article/S0085-2538(15)00173-8/references

https://emedicine.medscape.com/article/301574-overview

https://emedicine.medscape.com/article/243160-overview

https://cjasn.asnjournals.org/content/15/12/1848

https://www.karger.com/Article/Fulltext/453028

https://jasn.asnjournals.org/content/11/2/369

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphys.2020.630910/full

https://open.oregonstate.education/aandp/chapter/26-4-acid-base-balance/

https://www.kidney.org.uk/acidosis-in-patients-with-chronic-kidney-disease

http://www.anaesthesiamcq.com/AcidBaseBook/ABindex.php

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448090/

Υπομαγνησιαιμία ονομάζεται η μείωση του Μαγνησίου στο πλάσμα, συνήθως σε λιγότερο από 1.8 mg/dL.

 Οι τιμές του Μαγνησίου στο πλάσμα στο 95% του φυσιολογικού πληθυσμού, σύμφωνα με τη επιδημιολογική μελέτη NHANES 1 που έγινε στις Η.Π.Α. (1974), κυμάνθηκαν από 1.82 ως 2.31 mg/dL (0.75 ως 0.95 mmol/L).

>> Υπ’ όψιν ότι μερικοί ειδικοί ισχυρίζονται ότι με τη χρησιμοποίηση του ορίου των 1.8 mg/dL στο πλάσμα, δυστυχώς δεν ανιχνεύονται περίπου οι μισοί που έχουν έλλειψη Μαγνησίου στο σώμα.

Έτσι προτείνουν ότι η ιδανική τιμή του Μαγνησίου στο πλάσμα πρέπει να κυμαίνεται από 2 ως 2.5 mg/dL. (δες πιο κάτω)

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/atvbaha.117.309182

[> Πλάσμα είναι το μέρος του αίματος, χωρίς τα κύτταρα του ερυθρά, λευκά και αιμοπετάλια.

> Για μετατροπή των mmol/L Μαγνησίου σε mg/dL πολλαπλασιάζουμε επί 2.43.

> Το Μαγνήσιο πήρε το όνομα του από τη Μαγνησία της Ελλάδας.]

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3771947/

https://academic.oup.com/advances/article/7/6/977/4568649?login=true

>> Δυστυχώς μεγάλο ποσοστό (> 50% ?) του πληθυσμού δεν προσλαμβάνει επαρκή ποσότητα Μαγνησίου με τη διατροφή και έχει χρόνια Λανθάνουσα έλλειψη Μαγνησίου του σώματος.

Επαρκής ποσότητα λαμβανόμενου Μαγνησίου (RDA) για τους ενήλικες άντρες είναι τουλάχιστον τα 420 mg/ημέρα και για τις γυναίκες είναι τουλάχιστον τα 320 mg/ημέρα και πρέπει αυτό να προσλαμβάνεται σε καθημερινή βάση.

ΜΕΡΙΚΟΙ ΘΕΩΡΟΥΝ ΛΑΘΟΣ ΤΟ ΣΗΜΕΡΙΝΟ ΟΡΙΟ ΤΗΣ ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑΣ

>> Μόνο το 0.3% περίπου του συνολικού Μαγνησίου του σώματος είναι στο πλάσμα και Μαγνήσιο από τα οστά αναπληρώνει το οποιοδήποτε έλλειμμα του στο πλάσμα. (Δες πιο κάτω την ομοιοστασία του Μαγνησίου)

>> Γι’ αυτό  μερικοί θεωρούν ότι αν το Μαγνήσιο στο πλάσμα είναι λιγότερο από 2.06 mg/dL (0.85 mmol/L)* πιθανώς να υπάρχει χρόνια Λανθάνουσα έλλειψη Μαγνησίου στο σώμα και ίσως εκδηλώσεις από αυτήν, όπως π.χ. οστεοπόρωση, κράμπες, εξάντληση, αρρυθμίες, κατάθλιψη κλπ.

(*Και το μαγνήσιο στα ούρα να είναι λιγότερο από 40 mg/ημέρα, με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει νεφρική αιτία απώλειας Μαγνησίου)

ΓΙΑΤΙ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΤΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΣΤΟ ΣΩΜΑ ? (Λεπτομέρειες υπάρχουν στο τέλος)

Το Μαγνήσιο (Mg++) είναι ένα από τα μέταλλα (microminerals) που χρειάζεται το σώμα. Αυτό χρησιμεύει σαν “συμπαράγοντας” σε περισσότερα από 600 ένζυμα (πιθανώς “προσφέρει” την τρισδιάστατη  δομή τους στο χώρο ώστε να μπορούν να δρουν) και σε άλλα περίπου 300 ένζυμα όπου πιθανώς δρα σαν ενεργοποιητής τους.

Στην πιο πάνω εικόνα φαίνονται 2 άτομα Mg++, στην DNA Πολυμεράση. Το Mg++ χρειάζεται για να μεταβάλλεται η τρισδιάστατη δομή της Πολυμεράσης ώστε κάθε φορά να επιλέγεται η σωστή συμπληρωματική βάση dNTP.

Το  Mg++ χρειάζεται στις μεταβολικές αντιδράσεις λόγω της ικανότητας του να συνδέεται με Φωσφορική ομάδα.

Για παράδειγμα η σύνδεση του Μg++ στο ΑΤΡ (Τριφωσφορική Αδενοσίνη) χρησιμεύει για την προσφορά ενέργειας.

Το μόριο ΑΤΡ είναι το κυρίως “ενεργειακό καύσιμο” των κυττάρων, συντίθεται στα μιτοχόνδρια και παρέχει την ενέργεια για τις μεταβολικές αντιδράσεις.

Το μόριο του ΑΤΡ χρησιμοποιεί το Μg++, για να παραχθεί και για να διατηρεί τρισδιάστατη δομή που θα το κάνει να είναι βιολογικά λειτουργικό.

Επίσης  το Μαγνήσιο χρειάζεται για το μεταβολισμό των Υδατανθράκων (γλυκόλυση και νεογλυκογένεση), των Πρωτεϊνών και των Λιπιδίων.

Έτσι το Μαγνήσιο χρειάζεται για αμέτρητες λειτουργίες του οργανισμού, όπως τη φυσιολογική λειτουργία του εγκεφάλου και των νεύρων, τη φυσιολογική σύσπαση και χαλάρωση των μυών, τη φυσιολογική καρδιακή λειτουργία (π.χ. Αντιαρρυθμική δράση, φυσιολογική σύσπαση του μυ, εμποδίζει την εναπόθεση Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες), τη μείωση της αρτηριακής πίεσης (δρα σαν ανταγωνιστής Ασβεστίου), τη σύνθεση τη δομή, τη λειτουργία και την επιδιόρθωση του DNA, τη δημιουργία και δομή του RNA, τη δομή του t-RNA, την ανάπτυξη και την επιδιόρθωση των ιστών*, τη σύνθεση – δομή των πρωτεϊνών (και άλλων μακρομορίων), τη διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων Σακχάρου (π.χ. δράση της Ινσουλίνης στους ιστούς), τη διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων Τριγλυκεριδίων, τη σύνθεση και λειτουργία της βιταμίνης D.

Επιπλέον δρα σαν Αντιφλεγμονώδες (μειώνει τις ελεύθερες ρίζες Οξυγόνου, αυξάνει την παραγωγή Μονοξειδίου του Αζώτου (ΝΟ), μειώνει την οξείδωση της LDL Χοληστερίνης που διεισδύει κάτω από το ενδοθήλιο, βελτιώνει τη λειτουργία του ενδοθηλίου), μειώνει τις κράμπες και τους σπασμούς στους μυς κλπ.

[* Δρα στο σχήμα των χρωματοσωμάτων κατά τη μίτωση, συνεπώς χρειάζεται στον αυτοδιπλασιασμό των σωματικών κυττάρων]

>> Επίσης το Μαγνήσιο χρειάζεται για τη σωστή δομή και λειτουργία των οστών, των δοντιών και των κυτταρικών μεμβρανών και επιπλέον χρειάζεται για μείωση των αιμοπεταλιακών θρόμβων (π.χ. αυξάνει την προστακυκλίνη PGI₂), για τη μείωση του οξειδωτικού stress και της φλεγμονής, για τη δράση της Παραθορμόνης, για την αποτροπή Υποκαλιαιμίας και Υπασβεστιαιμίας κλπ.

ΤΙ ΠΡΟΚΑΛΕΙΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΣΤΟ ΣΩΜΑ

Το ΧΑΜΗΛΟ Μαγνήσιο στο σώμα αυξάνει τους ολικούς θανάτους, αυξάνει τον κίνδυνο ξαφνικού θανάτου (από κοιλιακή μαρμαρυγή), Καρδιακών επεισοδίων (π.χ. από σπασμό στεφανιαίων αρτηριών), Υπέρτασης, Εγκεφαλικού επεισοδίου, Νευρολογικών συμπτωμάτων, Μυοσκελετικών συμπτωμάτων (με ευκολότερες συσπάσεις),  Σ. Διαβήτη τύπου 2, Μεταβολικού συνδρόμου, Νεφρικής βλάβης, συμμετέχει σε δημιουργία Νεφρολιθίασης, Υποκαλιαιμίας (προκαλείται λόγω αυξημένης αποβολής Καλίου από τα νεφρά), Υπασβεστιαιμίας (από μείωση της Παραθορμόνης), Καρκίνου, Οστεοπόρωσης, Φλεγμονής, Οξειδωτικού stress, έχει ρόλο στο Βρογχικό άσθμα, στην Προεκλαμψία, μειώνει τη δράση του επίκτητου ανοσοποιητικού (μειώνεται η δημιουργία των Λεμφοκυττάρων) κλπ. (Δες πιο κάτω)

Η έλλειψη Μαγνησίου συμμετέχει στην Οστεοπόρωση μέσω της μειωμένης δράσης των Οστεοβλαστών και της αυξημένης δράσης των Οστεοκλαστών και επιπλέον μέσω της μείωσης της Παραθορμόνης.

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΣΤΟ ΣΩΜΑ

>> Τα συμπτώματα από το χαμηλό Μαγνήσιο στο σώμα μπορεί να μην συμβαδίζουν με τις τιμές του Μαγνησίου στο πλάσμα.

Τα αρχικά συμπτώματα από το χαμηλό Μαγνήσιο στο σώμα μπορεί να είναι εξάντληση, αδυναμία, κράμπες, μούδιασμα, μυρμήγκιασμα, τρεμούλες, διαταραχές ύπνου, ανορεξία, ναυτία, κατάθλιψη, ημικρανίες, άγχος, σύγχυση, ευερεθιστότητα ή απάθεια, μείωση νοητικών λειτουργιών, ίλιγγος, προεμμηνορυσιακό σύνδρομο, αύξηση της αρτηριακής πίεσης, υπερκοιλιακές αρρυθμίες (π.χ. ταχυκαρδία, έκτακτες κολπικές συστολές, κολπική μαρμαρυγή), κοιλιακές αρρυθμίες (π.χ. έκτακτες κοιλιακές συστολές, κοιλιακή ταχυκαρδία) κλπ.

Σε μεγαλύτερη έλλειψη Μαγνησίου στο σώμα μπορεί να υπάρχουν μυϊκοί σπασμοί, μυϊκός τρόμος, έλλειψη συντονισμού, νυσταγμός, ψύχωση, σπασμός στεφανιαίων με έμφραγμα, κοιλιακή μαρμαρυγή και ξαφνικός θάνατος.

Επιπλέον από τα προηγούμενα η έλλειψη Μαγνησίου προκαλεί Υποκαλιαιμία (λόγω απώλειας Καλίου από τα ούρα) και Υπασβεστιαιμία (μειώνεται η έκκριση Παραθορμόνης και μειώνεται επιπλέον η ανταπόκριση των ιστών σ’ αυτήν).

ΤΟ ΗΚΓ ΣΤΗΝ ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ

Το ΗΚΓφημα στην Υπομαγνησιαιμία, δεν έχει συγκεκριμένες διαταραχές, μπορεί όμως να παρουσιάζει παράταση του συμπλέγματος QRS, παράταση του διαστήματος PR και του διαστήματος QT,  υψηλά και οξυκόρυφα Τ (ή μείωση ή αναστροφή του Τ), πτώση του διαστήματος ST κλπ.

ΣΕ ΠΟΙΟΥΣ ΠΑΡΑΤΗΡΕΙΤΑΙ ΕΛΛΕΙΨΗ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ?

>> Έλλειψη Μαγνησίου στο σώμα δημιουργείται κυρίως σε όσους Υποσιτίζονται ή δεν διατρέφονται Υγιεινά, σε νοσηλευόμενους (π.χ. για Διαβητική κετοξέωση, για Παγκρεατίτιδα κλπ.), σε όσους λαμβάνουν Διουρητικά φάρμακα, στους Αλκοολικούς.

>> Επίσης το 13 ως 65% των Σ. Διαβητικών τύπου 2 έχουν Υπομαγνησιαιμία (!!), ιδίως αν δεν ρυθμίζονται επαρκώς και αν ο Διαβήτης υπάρχει από πολλά χρόνια. (ο Σ. Διαβήτης προκαλεί Υπομαγνησιαιμία και αυτή προκαλεί Σ. Διαβήτη).

>> Άλλα φάρμακα, πέρα από τα διουρητικά, που μπορεί να προκαλέσουν έλλειψη Μαγνησίου στο σώμα είναι οι Πραζόλες (φάρμακα για το στομάχι, π.χ. Losec, Nexium, Controloc, Pariet) και τα Νεφροτοξικά φάρμακα όπως συγκεκριμένα αντικαρκινικά φάρμακα (π.χ. Cetuximab, Cisplatin, Tacrolimus), τα Αντιβιοτικά Αμινογλυκοσίδες (π.χ. Gentamycin, Neomycin, Tobramycin, Amikacin), η Amphotericin B κλπ.

>> Επιπρόσθετα έλλειψη Μαγνησίου στο σώμα  μπορεί να υπάρχει σε όσους έχουν Μεταβολικό σύνδρομο, φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου (π.χ. κοιλιοκάκη, νόσος του Crohn κλπ.), σε όσους έχουν χρόνια διάρροια, σε όσους έχουν συνεχείς εμετούς, σε όσους ιδρώνουν υπερβολικά και συνεχώς, από σπάνιες γονιδιακές αιτίες (π.χ. οικογενής υπομαγνησιαιμία FHHNC, σύνδρομο Bartter, σύνδρομο Gitelman, μετάλλαξη στο γονίδιο KCNA1), σε Υπερασβεστιαιμία, σε έλλειψη βιταμίνης Β6, από αυξημένη λήψη Αλουμινίου με τη διατροφή, σε όσους έχουν Υπεραλδοστερονισμό, Υπερπαραθυρεοειδισμό  κλπ.

ΤΡΟΦΕΣ ΠΛΟΥΣΙΕΣ ΣΕ ΜΑΓΝΗΣΙΟ

Το Μαγνήσιο υπάρχει κυρίως στους ξηρούς καρπούς (π.χ. αμύγδαλα, φιστίκια), στα πράσινα λαχανικά (π.χ. σπανάκι), στους κολοκυθόσπορους και ηλιόσπορους, στη μαύρη σοκολάτα (> 70% κακάο), στα δημητριακά ολικής αλέσεως, στα όσπρια (π.χ. μαύρα φασόλια), στο αβοκάντο, στα αυγά, στο γάλα και γιαούρτι με λίγα λιπαρά, στα ψάρια (π.χ. σκουμπρί, σολομός), στο σουσάμι, στις μπανάνες, στην κινόα, στα αποξηραμένα σύκα, στις πατάτες και αλλού.

Επίσης το νερό από ορισμένες πηγές είναι πλούσιο σε Μαγνήσιο. Υπολογίζεται ότι περίπου το 10% του προσλαμβανόμενου Μαγνησίου προέρχεται από το νερό.

Τα συμπληρώματα Μαγνησίου λαμβάνονται μόνο μετά από ιατρική συνταγή. Υπ’ όψιν ότι η μέγιστη ανεκτή από το γαστρεντερικό σύστημα δόση συμπληρωμάτων Μαγνησίου είναι τα 350 mg/ημέρα. [Το Trofocard περιέχει 61 mg Μαγνησίου ανά δισκίο, το Trofocard MAX περιέχει 122 mg Μαγνησίου ανά δισκίο, και το Μag-2 περιέχει 122 mg Μαγνησίου ανά φιαλίδιο]

Η ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΣΤΟ ΣΩΜΑ

Σε περίπτωση μειωμένης πρόσληψης του από τη διατροφή η τιμή του Μαγνησίου διατηρείται σταθερή (ομοιοστασία) στο πλάσμα κυρίως από τα νεφρά με μείωση της αποβολής του στα ούρα, με αύξηση της απορρόφησης του από το έντερο και με έξοδο του κυρίως από τα οστά. (Επίσης τους μυς, το ήπαρ, τον εγκέφαλο, την καρδιά, τα ερυθρά αιμοσφαίρια κλπ.)

[Τα αντίθετα συμβαίνουν σε περίπτωση αυξημένης πρόσληψης του από τη διατροφή]

Στο ενήλικο σώμα υπάρχουν περίπου 25 γραμμάρια Μαγνησίου. Το 0.3% του Μαγνησίου είναι στο πλάσμα, το 0.5% βρίσκεται στα ερυθρά αιμοσφαίρια, το 53% στα οστά (το 30% από αυτό είναι ανταλλάξιμο), το 27% στους μυς και το 19% σε άλλους ιστούς.

[Το Μαγνήσιο είναι το δεύτερο κατιόν σε ποσότητα στο εσωτερικό των κυττάρων μετά το Κάλιο. Όταν το Μαγνήσιο έχει 2 ηλεκτρόνια λιγότερα, είναι θετικά φορτισμένο, ονομάζεται κατιόν και εκφράζεται σαν Mg++.

Το ενδοκυττάριο Μαγνήσιο βρίσκεται κυρίως στο ΑΤΡ, στα ριβοσώματα, στις πρωτεΐνες, στο DNA, στο RNA κλπ.]

ΠΩΣ ΜΕΤΡΑΤΑΙ ΤΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΣΤΟ ΣΩΜΑ ?

Η μέτρηση του συνολικού Μαγνησίου στο σώμα είναι δύσκολη, οπότε πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν τόσο οι εργαστηριακές μετρήσεις, όσο και η κλινική εικόνα, γιατί μια φυσιολογική τιμή του στο πλάσμα δεν αποκλείει μείωση του στο σώμα.

Έτσι χρειάζεται να υπολογίζεται και το Μαγνήσιο των ούρων 24ώρου αν υπάρχει κλινική εικόνα έλλειψης Μαγνησίου στο σώμα ακόμη και αν είναι φυσιολογικές οι τιμές του στο πλάσμα (εφ’ όσον δεν υπάρχει νεφρική βλάβη).

Τιμή Μαγνησίου στα ούρα μικρότερη από 25 mg/ ημέρα σημαίνει έλλειψη του στο σώμα (από διατροφική μείωση ή μειωμένη απορρόφηση από το έντερο) οπότε τα νεφρά αποβάλλουν λιγότερο Μαγνήσιο σ’ αυτή την περίπτωση.

Ίσως η καλύτερη μέθοδος για την εκτίμηση του Μαγνησίου του σώματος να είναι ο έλεγχος του Μαγνησίου στους σκελετικούς μυς (με βιοψία) και η μέτρηση της αποβολής του στα ούρα, μετά από χορήγηση – φόρτιση Μαγνησίου.

[π.χ. χορηγούνται 400 mg Μαγνησίου ενδοφλεβίως (σε 1 ώρα) και αν αποβληθούν λιγότερο από 260 mg στα ούρα (στις επόμενες 16 ώρες), υπάρχει έλλειψη μαγνησίου στο σώμα]

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία περιλαμβάνει τη διόρθωση της αιτίας προκαλεί την έλλειψη Μαγνησίου στο σώμα, τη χορήγηση Μαγνησίου (από το στόμα ή ενδοφλέβια), και στη συνέχεια διατροφή με τρόφιμα που περιέχουν αυξημένο Μαγνήσιο.

Η ενδοφλέβια θεραπεία θα είναι ανάλογη της βαρύτητας των συμπτωμάτων και της συνύπαρξης αιμοδυναμικής αστάθειας και επιπλέον ανάλογα τη λειτουργικότητα των νεφρών.

(1 mEq/L = 1.2 mg/dL)

Για βαρειά αλλά μη επείγουσα αναπλήρωση χορηγούνται ενδοφλέβια περίπου 6 γραμμάρια θειικού Μαγνησίου (MgSO₄) αργά, σε 24 ώρες και μετά 3 γραμμάρια MgSO₄ ημερησίως για 4 μέρες, με συνεχή έλεγχο των τιμών του στο πλάσμα (και του Καλίου και του Ασβεστίου).

Σε ασυμπτωματικό με χαμηλό Μαγνήσιο, χορηγείται Μαγνήσιο από το στόμα περίπου 400 mg/ημέρα (μεγαλύτερη δόση μπορεί να ενοχλήσει το γαστρεντερικό σύστημα) για όσο χρειαστεί ώστε να φτάσει και να διατηρηθεί η τιμή του στο πλάσμα στα 2 mg/dL.

[Το Trofocard περιέχει 61 mg Μαγνησίου ανά δισκίο, το Trofocard MAX περιέχει 122 mg Μαγνησίου ανά δισκίο, και το Μag-2 περιέχει 122 mg Μαγνησίου ανά φιαλίδιο, το Magnebest περιέχει 243 mg ανά φακελάκι.]

Αν η αιτία της Υπομαγνησιαιμίας είναι η απώλεια από τα νεφρά (π.χ. από διουρητικά), θα χορηγηθεί επιπλέον και Amiloride.

Αν χρειάζεται να συνεχιστεί η χορήγηση διουρητικών (π.χ. σε Υπέρταση, ή Καρδιακή Ανεπάρκεια κλπ.), θα προστεθεί επιπλέον του Μαγνησίου και διουρητικό που κατακρατά Μαγνήσιο, όπως η Amiloride (π.χ. Amiloride +Furosemide = Frumil ή Amiloride + Hydrochlorothiazide = Moduretic).

Η ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΜΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

α) Το Μg++ ενώνεται με διάφορα ενδοκυττάρια οργανικά μόρια και αυτή η ένωση του το κάνει να δρα σαν “συμπαράγοντας” με αυτά για να συμβούν περισσότερες από 600 ενζυματικές αντιδράσεις, και επιπλέον το Μg++ ίσως ενεργοποιεί περίπου άλλα 300 ένζυμα.

α1) Το κυριότερο από τα ενδοκυττάρια οργανικά μόρια είναι το μόριο ΑΤΡ (Τριφωσφορική Αδενοσίνη)* που είναι το “ενεργειακό καύσιμο” των κυττάρων. Το σύμπλεγμα ΑΤΡ – Μg++, χρειάζεται για τη λειτουργία σχεδόν όλων των ενζυμικών διεργασιών στο κύτταρο.

[*Το μόριο ΑΤΡ (Αdenosine ΤriphosΡhate) συντίθεται στα μιτοχόνδρια από το ADP και παρέχει την ενέργεια για πάρα πολλές μεταβολικές αντιδράσεις.

Το μόριο του ΑΤΡ χρησιμοποιεί το Μg++, για να παραχθεί και για να διατηρεί τρισδιάστατη δομή που θα το κάνει να είναι βιολογικά λειτουργικό.

Το Μg++ ενώνεται με τη φωσφορική ομάδα του ΑΤΡ, οπότε αυτή αφαιρείται εύκολα και έτσι παράγεται ενέργεια.]

α2)  Το Μg++ χρειάζεται στην Κυτταρική αναπνοή όπου το κύτταρο μετατρέπει τη χημική ενέργεια από τη διατροφή στο “ενεργειακό καύσιμο” το ΑΤΡ.

Η χημική ενέργεια από τη διατροφή και το Οξυγόνο στην ουσία είναι η ενέργεια από τον Ήλιο, που ξεκινά από τα φυτά και καταλήγει στα ζώα.

Στην αερόβια αναπνοή ένα μόριο Γλυκόζης, από τους υδατάνθρακες της διατροφής (ή γαλακτόζης από το γάλα ή φρουκτόζης από τα φρούτα), ενώνεται με Οξυγόνο από τους πνεύμονες για να παραχθούν περίπου 29 ως 32 (καθαρό όφελος) μόρια ΑΤΡ (με υποπροϊόντα Διοξείδιο του άνθρακα και Νερό).

[Πρώτη αντίδραση είναι η γλυκόλυση (προσφέρει 2 ΑΤΡ), μετά ο κύκλος του Kreb (ή κύκλος Κιτρικού οξέως, TCA που προσφέρει ακόμη 2 ΑΤΡ)) και στο τέλος είναι η φάση της Οξειδωτικής Φωσφορυλίωσης (electron transport chain).

Η τελική φάση της αλυσίδας μεταφοράς ηλεκτρονίων οδηγεί σε ηλεκτροχημική διαφορά πρωτονίων μέσα και έξω από την εσωτερική μεμβράνη των μιτοχονδρίων και τελικά στη δημιουργία μορίων ΑΤΡ (Αdenosine ΤriphosΡhate) από μόρια ADP.

Τα μιτοχόνδρια θεωρείται ότι ήταν προκαρυωτικά κύτταρα (οργανισμοί ενός κυττάρου, χωρίς πυρήνα) που έγιναν ενδοσυμβιωτικά στα κύτταρα με πυρήνα των σύγχρονων πολύπλοκων οργανισμών (ευκαρυωτικά κύτταρα)]

[Στην αναερόβια αναπνοή δεν υπάρχει Οξυγόνο (αυτό προσφέρει την περισσότερη ενέργεια) για να χρησιμοποιηθεί, οπότε παράγονται μόνο 2 μόρια ΑΤΡ από ένα μόριο Γλυκόζης και γαλακτικό οξύ σαν υποπροϊόν]

β) Το Μg++ είναι απαραίτητο στις αντιδράσεις για τη μετακίνηση ιόντων Καλίου, Ασβεστίου και Νατρίου μέσα από τις κυτταρικές μεμβράνες.

β1) Το Μg++  χρειάζεται για τη λειτουργία της πρωτεϊνικής αντλίας Na⁺/K⁺ATPase που είναι υπεύθυνη για την ωσμωτική ισορροπία και την ισορροπία των ιόντων Νατρίου και Καλίου στα κύτταρα (στη φάση ηρεμίας 4 επανέρχεται το Κάλιο μέσα στα κύτταρα και βγαίνει το Νάτριο έξω).

β2) Το Μg++  χρειάζεται για τη λειτουργία της πρωτεϊνικής αντλίας Ca²⁺ ATPase (PMCA) που μειώνει την υπερβολική είσοδο Ca++ στα κύτταρα κατά τη φάση 2 του ηλεκτρικού δυναμικού) και απομακρύνει το Ca++ στη φάση της ηρεμίας 4, (ώστε να ξαναμπεί αργότερα στη φάση 2).

γ)  Το Μg++ είναι απαραίτητο για τη σύνθεση και τη δράση της αντιοξειδωτικής ουσίας Γλουταθιόνης.

[Η Γλουταθιόνη (GSH) προστατεύει τα κύτταρα από τις ελεύθερες ρίζες Οξυγόνου (τους προσφέρει το ηλεκτρόνιο που τους λείπει), οπότε μειώνεται η πιθανότητα διαφόρων φλεγμονωδών παθήσεων, όπως του καρκίνου, της στεφανιαίας νόσου, του Σ. Διαβήτη, νευροεκφυλιστικών παθήσεων κλπ.]

δ) Το Μαγνήσιο (Mg ++) χρειάζεται για τη φυσιολογική λειτουργία των νευρικών κυττάρων και προλαμβάνει την υπερβολική ενεργοποίηση τους.

Αυτό γίνεται με τη φυσιολογική μετακίνηση ιόντων Καλίου, Ασβεστίου και Νατρίου μέσα από τις μεμβράνες των Νευρικών κυττάρων.

[Επιπλέον το Μαγνήσιο μπλοκάρει τους υποδοχείς NMDA στα νευρικά κύτταρα (σχετίζονται με την είσοδο ιόντων Ca²⁺ και Na⁺ και την έξοδο K⁺ από αυτά), επίσης ρυθμίζει τους ανασταλτικούς υποδοχείς GABA και έχει ρόλο στην απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών]

Αν υπάρχει μείωση του Μαγνησίου δημιουργείται υπερδιεγερσιμότητα στους νευρώνες που μπορεί να οδηγήσει ακόμη και στο θάνατο τους. Επίσης η μείωση του Μαγνησίου πιθανώς σχετίζεται με ημικρανίες, κατάθλιψη, άγχος, νόσο του Alzheimer και του Parkinson.

ε) Το Μαγνήσιο επίσης χρειάζεται για τη σύνθεση (πουρινών και πυριμιδινών), τη δομή, την αντιγραφή, τη λειτουργία και επιδιόρθωση του DNA (μέσω της DNA πολυμεράσης, της ελικάσης κλπ.), για τη δημιουργία του RNA (μέσω της RNA πολυμεράσης), για τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων (μίτωση), τη σύνθεση πρωτεϊνών στα ριβοσώματα (μετάφραση) κλπ.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.mdpi.com/2072-6643/13/2/320/htm

https://www.mdpi.com/2076-3271/7/4/56/htm

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/hypertensionaha.113.01333

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4455825/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28890274/

https://alz-journals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/trc2.12250

https://openheart.bmj.com/content/5/1/e000668

https://academic.oup.com/advances/article/7/6/977/4568649

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8521184/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6163803/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5105038/

https://lpi.oregonstate.edu/mic/minerals/magnesium

https://www.mdpi.com/2072-6643/13/4/1136/htm

https://journals.physiology.org/doi/epdf/10.1152/physrev.00012.2014

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25540137/

https://www.cell.com/cell/fulltext/S0092-8674(21)01561-0

https://www.cell.com/structure/pdfExtended/S0969-2126(15)00269-5

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/atvbaha.117.309182

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphys.2020.00694/full

Υποκαλιαιμία είναι η χαμηλή συγκέντρωση του Καλίου (Κ+) στο αίμα, κάτω από 3.5 mEq/L ή mmol/L. (Το Κάλιο ιδανικά έχει συγκέντρωση στο αίμα από 4 ως 4.5 mEq/L)

Αν δε η συγκέντρωση του Καλίου στο αίμα είναι λιγότερη από 2.9 mEq/L και ιδίως αν είναι λιγότερη από 2.5 mEq/L τότε η Υποκαλιαιμία είναι επικίνδυνη για τη ζωή.

Η Υποκαλιαιμία είναι η συχνότερη διαταραχή ηλεκτρολυτών, το δε Κάλιο (Κ+) είναι ο κυριότερος ενδοκυττάριος ηλεκτρολύτης ή κατιόν (άτομο Καλίου με θετικό ηλεκτρικό φορτίο).

Η Υποκαλιαιμία είναι συχνή σε ανθρώπους που νοσηλεύονται ή είναι σε ιδρύματα και σε όσους παίρνουν διουρητικά για Υπέρταση ή Καρδιακή Ανεπάρκεια. (Για τις αιτίες της Υποκαλιαιμίας, δες πιο κάτω)

Υπ’ όψιν ότι περίπου το 50% των περιπτώσεων Υποκαλιαιμίας συνοδεύεται από Υπομαγνησιαιμία, ιδίως σε όσους λαμβάνουν διουρητικά.

Επαρκής πρόσληψη (AI) Καλίου για φυσιολογικές καταστάσεις σε ηλικίες άνω των 18 ετών, είναι τα 3.4 γραμμάρια ημερησίως για τους άντρες και τα 2.6 γραμμάρια ημερησίως για τις γυναίκες.

[Πρόσφατη μελέτη υποστηρίζει ότι για κάθε 1 γραμμάριο αύξησης της ημερήσιας πρόσληψης Καλίου μειώνεται ο καρδιαγγειακός κίνδυνος κατά 18%.

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2109794]

Το σώμα περιέχει περίπου 140 γραμμάρια (3500 mEq) Καλίου. Όσο Κάλιο δεν χρειάζεται από το προσλαμβανόμενο με τη διατροφή, αποβάλλεται κυρίως από τα νεφρά (90%), λίγο με τα κόπρανα (10%) και ελάχιστο από τον ιδρώτα.

Ο οργανισμός προσπαθεί να διατηρεί το Κάλιο του αίματος σταθερό (ομοιοστασία), μέσω της αποβολής του περισσεύματος του από τα νεφρά (με κύριο ρυθμιστή της αποβολής την Αλδοστερόνη) και μέσω της προσωρινής μετακίνησης του Καλίου μέσα ή έξω από τα μυϊκά κυρίως κύτταρα, από την αντλία Na+/K+ ATPase (ΝΚΑ), με κύριους ρυθμιστές τις εισόδου Καλίου στα κύτταρα τις Κατεχολαμίνες (β2 διεγέρτες) και την Ινσουλίνη που εκκρίνεται μετά από λήψη τροφής.

Υπ’ όψιν ότι μόνο το 2% περίπου του συνολικού Καλίου του σώματος είναι έξω από τα κύτταρα (λόγω δράσης της αντλίας NΚA), συνεπώς αν η Υποκαλιαιμία οφείλεται σε αυξημένη αποβολή του ή μειωμένη πρόσληψη του, μια μικρή μείωση στο Κάλιο του πλάσματος αντανακλά πολύ μεγαλύτερη μείωση στο ενδοκυττάριο Κάλιο.

[Το ενδοκυττάριο Κάλιο βρίσκεται κυρίως στους μυς (70%) και λιγότερο στο ήπαρ, στα ερυθρά αιμοσφαίρια κλπ.

Οι αντλίες NΚA υπάρχουν σε πολλά είδη κυττάρων, αλλά είναι αυξημένες στα κύτταρα των νεφρών, του εγκεφάλου και στα σπερματικά κύτταρα.

Η αντλία NΚA εξάγει 3 ιόντα Νατρίου από τα κύτταρα και εισάγει 2 ιόντα Καλίου σ’ αυτά]

Η ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΚΑΛΙΟΥ  

Το Κάλιο χρειάζεται για τη δημιουργία και διάδοση του ηλεκτρισμού στα μυϊκά κύτταρα της καρδιάς, στα νευρικά κύτταρα, στα σκελετικά μυϊκά κύτταρα κλπ.

Επιπλέον χρειάζεται για το μεταβολισμό των κυττάρων (π.χ. για την έκκριση Ινσουλίνης), για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης, συμμετέχει στην οξεοβασική ισορροπία (το ενδοκυττάριο Κ+ ανταλλάσσεται με εξωκυττάρια ιόντα Υδρογόνου Η+), για την κινητικότητα του εντέρου  κλπ.

Το Κάλιο συμμετέχει επίσης σε ενζυματικές δραστηριότητες (π.χ. στο μεταβολισμό των υδατανθράκων), στη διαίρεση των κυττάρων κλπ.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ

Τα συμπτώματα από την Υποκαλιαιμία εξαρτώνται από τη διάρκεια και το βαθμό της και σχετίζονται κυρίως α) με τη δημιουργία και διάδοση του ηλεκτρισμού  στα νευρικά και μυϊκά κύτταρα, και στα κύτταρα της καρδιάς (Δες πιο κάτω) β) με το Μεταβολισμό των κυττάρων, γ) με πρόκληση Μεταβολικής Αλκάλωσης, δ) με δημιουργία Πολυουρίας από δράση στα νεφρά  κλπ.

[Η Υποκαλιαιμία προκαλεί Μεταβολική Αλκάλωση (pH >7.45), λόγω μείωσης των οξέων στο αίμα.

Η μείωση των οξέων στο αίμα στην Υποκαλιαιμία γίνεται με 2 τρόπους: Για να αυξηθεί το Κάλιο στο αίμα, ανταλλάσσεται εξωκυττάριο Η+ (οξέα), με ενδοκυττάριο Κ+. Επιπλέον στην Υποκαλιαιμία αυξάνεται η αποβολή Η+ από τα εσπειραμένα σωληνάρια του νεφρού].

Η Υποκαλιαιμία επηρεάζει την καρδιά (προκαλεί μέχρι και θανατηφόρες καρδιακές αρρυθμίες) τους μυς, τα νευρικό σύστημα, το γαστρεντερικό σύστημα και προκαλεί εξάντληση, μυϊκή αδυναμία (μέχρι παράλυση σε βαρειά Υποκαλιαιμία), κράμπες (μέχρι ραβδομυόλυση σε βαρειά Υποκαλιαιμία), τρεμούλες, αδιαθεσία, μούδιασμα, δυσκοιλιότητα, ναυτία, κοιλιακούς πόνους, ψυχικά συμπτώματα (π.χ. ευερεθιστότητα, σύγχυση) κλπ.

Η χρόνια Υποκαλιαιμία αυξάνει την αρτηριακή πίεση, τα αγγειακά εγκεφαλικά, τη νεφρολιθίαση (λόγω αύξησης της αποβολής Ασβεστίου στα ούρα), προδιαθέτει σε οστεοπορωτικά κατάγματα (μειώνει την οστική πυκνότητα), μειώνει την έκκριση Ινσουλίνης (προκαλείται Υπεργλυκαιμία) κλπ.

ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑ (Λεπτομέρειες υπάρχουν στο τέλος)

Η Υποκαλιαιμία προκαλεί αύξηση των επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής και κοιλιακών αρρυθμιών π.χ. Torsades de pointes, πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας, κοιλιακής μαρμαρυγής και αιφνιδίου θανάτου.

Άλλες αρρυθμίες που μπορεί να προκληθούν είναι οι έκτακτες κοιλιακές και κολπικές συστολές, κομβική ταχυκαρδία, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, φλεβοκομβική βραδυκαρδία κλπ.

Στο ΗΚΓμα φαίνεται πτώση του διαστήματος ST, μείωση – επιπέδωση του κύματος Τ, εμφάνιση κύματος U (καθυστερημένη επαναπόλωση των τελευταίων κυττάρων της αριστερής κοιλίας, π.χ. θηλοειδών μυών?) και πιθανώς παράταση του διαστήματος QT (στην ουσία μακρό QU).

ΠΗΓΕΣ ΚΑΛΙΟΥ

Το Κάλιο υπάρχει κυρίως στα όσπρια (ιδίως φακές και μαυρομάτικα φασόλια), στα αποξηραμένα βερίκοκα, στα αποξηραμένα σύκα, στις σταφίδες, στο αβοκάντο, στα κολοκυθάκια, στις πατάτες, στο χυμό πορτοκαλιού, στη μπανάνα, στο γάλα, στο γιαούρτι, στο σπανάκι, στις ντομάτες, στις πατάτες, στα πορτοκάλια, στο κοτόπουλο, στο μοσχάρι, στο σολομό, κλπ.

ΑΙΤΙΕΣ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ

Οι αιτίες που προκαλούν μείωση του Καλίου στο αίμα είναι κυρίως η αυξημένη απώλεια του από τα νεφρά και από το γαστρεντερικό, από μετακίνηση του μέσα στα κύτταρα, και σπάνια από υπερβολικό ιδρώτα ή μειωμένη πρόσληψη του με τη διατροφή.

α) Η αυξημένη απώλεια του από τα νεφρά συμβαίνει λόγω χορήγησης Διουρητικών, Κορτιζόνης, από σύνδρομο Cushing, μερικές φορές από Υπομαγνησιαιμία (ιδίως αν είναι αυξημένο το Νάτριο στο αίμα), από πρωτοπαθή Υπεραλδοστερονισμό (ή σύνδρομο Conn), από στένωση νεφρικής αρτηρίας (αυξάνεται το Νάτριο και μειώνεται το Κάλιο στο αίμα), από βλάβη στα νεφρικά σωληνάρια λόγω Νεφροτοξικών φαρμάκων (π.χ. Αμινογλυκοζίδες, Πενικιλίνες, Αμφοτερισίνη Β, Αζιθρομυκίνη, Cisplatin, Κυκλοφωσφαμίδη), από διαφορές Νεφρικές παθήσεις, από σπάνια γενετικά σύνδρομα των νεφρών (Σύνδρομα Bartter, Gitelman και Liddle), από ωσμωτική διούρηση (π.χ. σε Σ. Διαβήτη), από μεταβολική Αλκάλωση, από υπερβολική Καφεΐνη (και από χρόνια υπερβολική, > 4 λίτρα, λήψη Cola), από συνεχή χρήση Γλυκόριζας (δρα σαν την Αλδοστερόνη)  κλπ.

β) Η αυξημένη απώλεια του από το γαστρεντερικό μπορεί να συμβεί λόγω συνεχών εμετών ή διάρροιας, από συχνή χρήση υπακτικών (π.χ. Φαινολοφθαλείνης), σε φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου π.χ. Ελκώδης κολίτιδα, Νόσος του Crohn κλπ.

γ) Η μετακίνηση του Καλίου μέσα στα κύτταρα προκαλεί προσωρινή Υποκαλιαιμία και γίνεται από την αύξηση της δράσης των αντλιών Na+/K+ ATPase, λόγω χορήγησης Ινσουλίνης σε Διαβητική κετοξέωση, από Κατεχολαμίνες, από β2 συμπαθομιμητικά φάρμακα (π.χ. Albuterol, Terbutaline, Εphedrine), από Θεοφυλλίνη, από θυρεοτοξίκωση ή Υπερθυρεοειδισμό, από Αλκάλωση (μπαίνει Κάλιο στα κύτταρα σε αντάλλαγμα με έξοδο Η+), από Υποθερμία, από Υποκαλιαιμική περιοδική παράλυση, σπάνια από τις αντιψυχωσικές ουσίες Quetiapine (π.χ. Seroquel) και Risperidone κλπ.

>> Σπάνιες αιτίες Υποκαλιαιμίας είναι ο υπερβολικός ιδρώτας και η μειωμένη πρόσληψη του Καλίου από τη διατροφή (π.χ. σε νευρική ανορεξία, σε άνοια, σε κετογονική δίαιτα*).

[*Στην κετογονική δίαιτα δυστυχώς αποκλείονται από τη διατροφή πολλά τρόφιμα που έχουν Κάλιο, όπως οι πατάτες και οι μπανάνες και επιπλέον αυξάνεται η αποβολή Καλίου από τα νεφρά, λόγω μείωσης των επιπέδων ινσουλίνης]

>> Αν υπάρχει πολύ μεγάλος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων, όπως π.χ. σε Οξεία Λευχαιμία, και δεν γίνει άμεσος διαχωρισμός σε πλάσμα και κύτταρα, εμφανίζεται Ψευδο-Υποκαλιαιμία που είναι ψευδές εργαστηριακό αποτέλεσμα, λόγω εισόδου του Καλίου στα λευκά αιμοσφαίρια.

ΠΩΣ  ΒΡΙΣΚΕΤΑΙ Η ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ

Η αιτία της Υποκαλιαιμίας συχνά μπορεί να φανεί από το ιστορικό, π.χ. υπάρχει λήψη Διουρητικών, Κορτιζόνης, λήψη νεφροτοξικών φαρμάκων, υπακτικών φαρμάκων, β2 συμπαθομιμητικών, θεοφυλλίνης, συχνή χρήση γλυκόριζας, συνεχείς εμετοί ή διάρροιες κλπ.

Πέρα από το ιστορικό θα ληφθεί αίμα για βασικές εξετάσεις, π.χ. Κάλιο, Νάτριο, Μαγνήσιο, Ασβέστιο, Σάκχαρο, Κρεατινίνη κλπ.

Αν δεν είναι εμφανής από το ιστορικό η αιτία της υποκαλιαιμίας, α) μετράται το Κάλιο που αποβάλλεται – χάνεται από τα νεφρά, ελέγχεται η κατάσταση της οξεοβασικής ισορροπίας στο αίμα* (μπορεί να υπάρχει Αλκάλωση), η τιμή του Μαγνησίου σ’ αυτό και το επίπεδο της Αρτηριακής Πίεσης.

[*Για να διατηρηθεί η οξεοβασική ισορροπία στο αίμα, το pH πρέπει να είναι 7.4 που είναι το ιδανικό επίπεδο για τις βιολογικές διεργασίες στο σώμα.

Tο pH διατηρείται σταθερό με τη δράση των νεφρών (αποβάλλουν Οξέα και επαναπροσλαμβάνουν Αλκάλεα – Βάσεις) και των πνευμόνων (μέσω αυξομειώσεων στην αποβολή CO2).

Αν το pH είναι περισσότερο από 7.45 υπάρχει Αλκάλωση, ενώ αν είναι μικρότερο από 7.35 υπάρχει Οξέωση]

>> Αν δεν υπάρχει υπερβολική απώλεια Καλίου από τα νεφρά, ελέγχονται οι άλλες αιτίες που προκαλούν Υποκαλιαιμία.

>> Αν αποβάλλεται από τα νεφρά αυξημένη ποσότητα Καλίου ελέγχονται οι αιτίες που προκαλούν απώλεια του από τα νεφρά.

Σε τυχαίο δείγμα ούρων ελέγχεται η ποσότητα Καλίου που αν είναι μεγαλύτερη από 15 – 20 mmol/L (ή mEq/L ) και o λόγος Καλίου προς Κρεατινίνη (KCR) που αν είναι μεγαλύτερος από 1.5 -2 (mmol Καλίου/mmol Κρεατινίνης) ή μεγαλύτερος από 13 mEq Καλίου/g Κρεατινίνης, η Υποκαλιαιμία συνήθως οφείλεται σε αυξημένη απώλεια του από τα νεφρά.

 Αν η απώλεια Καλίου από τα νεφρά είναι υπερβολική ο διαγνωστικός αλγόριθμος κινείται ανάλογα με το Ph και την Αρτηριακή Πίεση.

Σε αυξημένη απώλεια Καλίου από τα Νεφρά και ύπαρξη Υπέρτασης, παθήσεις που προκαλούν Υποκαλιαιμία είναι ο πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός, το σύνδρομο Cushing, το σύνδρομο Liddle κλπ.

Σε αυξημένη απώλεια Καλίου από τα Νεφρά και ύπαρξη φυσιολογικής πίεσης, περιπτώσεις που προκαλούν Υποκαλιαιμία είναι η χρήση Διουρητικών, η Υπομαγνησιαιμία, το σύνδρομο Bartter, το σύνδρομο Gitelman κλπ.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ

Ο θεμέλιος λίθος της θεραπείας της Υποκαλιαιμίας είναι η διόρθωση της αιτίας που την προκαλεί.

>> Αν αιτία της Υποκαλιαιμίας είναι η είσοδος του Καλίου μέσα στα κύτταρα (δες πιο πάνω), χορηγείται το Κάλιο με μεγάλη προσοχή, γιατί μόλις διορθωθεί η προσωρινή αιτία, το Κάλιο θα επανέλθει στον εξωκυττάριο χώρο και θα προκληθεί Υπερκαλιαιμία.

>>> Η θεραπεία της Υποκαλιαιμίας, αν η αιτία της Υποκαλιαιμίας ΔΕΝ είναι η μετακίνηση του Καλίου ενδοκυτταρίως και εφ’ όσον ΔΕΝ υπάρχει βαρειά Νεφρική Ανεπάρκεια:

Η χορήγηση Καλίου γίνεται κατά προτίμηση με σκεύασμα Χλωριούχου Καλίου από το στόμα (το ενδοφλέβιο Κάλιο προκαλεί έντονη φλεγμονή στη φλέβα).

Η ενδοφλέβια χορήγηση προτιμάται αν υπάρχουν Ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις ή νευρολογικά συμπτώματα, ή ισχαιμία μυοκαρδίου ή υπάρχει λήψη Δακτυλίτιδας ή αν δεν λειτουργεί το έντερο, ή αν ο ασθενής δεν μπορεί να ανεχτεί το Κάλιο από το στόμα.

Η ενδοφλέβια χορήγηση του (σε διάλυμα 0.9% sodium chloride) θα γίνει με ρυθμό μέχρι 10 mEq/ώρα (π.χ. 30 meq/L KCl ανά Λίτρο, σε 4 ώρες).

>> Υπ’ όψιν ότι κατά τη θεραπεία πρέπει να ελέγχεται το Κάλιο στο αίμα και ΗΚΓφημα καθημερινά.

(Παραδείγματα χορήγησης Καλίου ανάλογα με την Υποκαλιαιμία, υπάρχουν στο τέλος)

>>Αν χρειάζεται Ινσουλίνη, αυτή θα δοθεί ΜΕΤΑ τη διόρθωση της Υποκαλιαιμίας (>3.5 mEq/L).

>> Σε περίπτωση που υπάρχει Υποκαλιαιμία, αλλά χρειάζεται να συνεχιστεί η χορήγηση διουρητικών (π.χ. σε Υπέρταση, σε Καρδιακή Ανεπάρκεια κλπ.), θα προστεθεί επιπλέον του Καλίου, διουρητικό που κατακρατά Κάλιο π.χ. Eplerenone (π.χ. Inspra) ή Spirolactone (π.χ. Αldactone), ή Amiloride (Amiloride +Furosemide = Frumil ή Amiloride + Hydrochlorothiazide = Moduretic) ή Triamterene.

>>> Αν συνυπάρχει Υπομαγνησιαιμία, αυτή θα πρέπει να διορθωθεί ΠΡΙΝ τη χορήγηση Καλίου π.χ. με ενδοφλέβιο Μαγνήσιο (MgSO₄) 10-20 mEq στην πρώτη ώρα και μετά 4 mEq ανά ώρα, μέχρι το Μαγνήσιο να φτάσει στο αίμα τα 1.7 mEq/L.

[Υπ’ όψιν ότι περίπου το 50% των περιπτώσεων Υποκαλιαιμίας συνοδεύεται από Υπομαγνησιαιμία, ιδίως σε όσους λαμβάνουν διουρητικά.

Το Μαγνήσιο χρειάζεται σαν συμπαράγοντας για τη λειτουργία της αντλίας Na+/K+ ATPase  που μεταφέρει Κάλιο μέσα στα κύτταρα.

Επιπλέον το χαμηλό Μαγνήσιο στο αίμα προκαλεί απώλεια Καλίου από τα νεφρικά σωληνάρια.]

Παραδείγματα χορήγησης Καλίου, ανάλογα με τη μείωση του στο αίμα όταν η αιτία της Υποκαλιαιμίας ΔΕΝ είναι η μετακίνηση του Καλίου ενδοκυτταρίως και εφ’ όσον ΔΕΝ υπάρχει βαρειά Νεφρική Ανεπάρκεια (το eGFR είναι > 30 ml/min):

>>> Αν το Κάλιο στο αίμα είναι 2.5 mEq/L υπάρχει έλλειψη περίπου 300 mEq Καλίου στο σώμα (ενδο και εξωκυττάριο), οπότε για αναπλήρωση μόνο θα χορηγηθούν είτε ενδοφλεβίως είτε/και από το στόμα:

α) Περίπου 22 φύσιγγες POTASSIUM CHLORIDE 10% (κάθε φύσιγγα περιέχει 1g χλωριούχου καλίου που αντιστοιχεί σε 13.4mEq K+), στην αντίστοιχη ποσότητα διαλύματος ΝαCl 0.9% (σε 1 λίτρο μπορούν να προστεθούν μέχρι 7 φύσιγγες) σε περισσότερες από 36 ώρες.

β) Από το στόμα, μετά από φαγητό, περίπου 15 συνολικά κουταλιές της σούπας των 15 ml SOPA-K (15 ml SOPA K = 19.7 mEq K+) διαιρεμένες σε 3 δόσεις την ημέρα για 5 μέρες (αυτό δεν περιέχει ζάχαρη).

(Την πρώτη μέρα χορηγείται μεγαλύτερη ποσότητα)

>>>  Αν το Κάλιο στο αίμα είναι 3 mEq/L υπάρχει έλλειψη περίπου 150 mEq Καλίου στο σώμα (ενδο και εξωκυττάριο), οπότε για αναπλήρωση μόνο θα χορηγηθούν από το στόμα, μετά το φαγητό: Περίπου 8 συνολικά κουταλιές των 15 ml SOPA K (15 ml SOPA K = 19.7 mEq K+) διαιρεμένες σε 2 δόσεις την ημέρα για 4 μέρες

[ή 42 συνολικά διαλυόμενα χάπια KLOREF (1 χάπι KLOREF = 3.52 mEq K+) διαιρεμένα σε 4 δόσεις την ημέρα για 5 μέρες]

ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑ ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

Η Υποκαλιαιμία προκαλεί αύξηση των επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής και κοιλιακών αρρυθμιών π.χ. Torsades de pointes, πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας, κοιλιακής μαρμαρυγής και αιφνιδίου θανάτου.

Άλλες αρρυθμίες που μπορεί να προκληθούν είναι έκτακτες κοιλιακές και κολπικές συστολές, κομβική ταχυκαρδία, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, φλεβοκομβική βραδυκαρδία κλπ.

Οι δράσεις στους ηλεκτρολύτες από την Υποκαλιαιμία, δημιουργούνται γιατί αυτή μειώνει τη δράση της αντλίας Na⁺–K⁺ ATPase (οπότε μειώνεται η είσοδος Καλίου στα κύτταρα, αυξάνεται το ενδοκυττάριο Νάτριο και αυξάνεται το ενδοκυττάριο Ασβέστιο μέσω μείωσης της εξόδου του από την αντλία NCX).

Επίσης παραδόξως μειώνεται η μετακίνηση Κ+ προς τον εξωκυττάριο χώρο (μειώνονται οι ανοιχτοί δίαυλοι Καλίου, I_Kr, κατά την επαναπόλωση).

Τελικά η Υποκαλιαιμία προκαλεί Υπερπόλωση (γίνεται πιο αρνητικό το εσωτερικό του κυττάρου)** στη φάση ηρεμίας, παρατείνει τη φάση 2 (φάση plateau ή Action Potential), καθυστερεί η φάση 3 της επαναπόλωσης, με τελικό αποτέλεσμα να δημιουργούνται πρώιμες μετεκπολώσεις (EADs), καθυστερημένες μετεκπολώσεις (DADs), αυξημένος αυτοματισμός και αρρυθμίες επανεισόδου.

[Η Υπερπόλωση** μειώνει την ερεθισιμότητα (ή ανταπόκριση) των μυϊκών και νευρικών κυττάρων. Μειώνεται το ηλεκτρικό δυναμικό στο εσωτερικό των μυοκυττάρων, στη φάση ηρεμίας, πιο κάτω από τα – 90 mV, οπότε τα κύτταρα δεν εκπολώνονται εύκολα και μειώνεται η διάδοση του ηλεκτρισμού.

Στην καρδιά αυξάνεται επίσης η ερεθισιμότητα (αυξάνονται τα βηματοδοτικά ρεύματα  (I_f) που προκαλούν εκπόλωση στα βηματοδοτικά κύτταρα ιδίως των ινών Purkinje)]

Υπ’ όψιν ότι η Υποκαλιαιμία σε όποιον παίρνει Δακτυλίτιδα (Digoxin), αυξάνει την τοξικότητα της. (Η Δακτυλίτιδα δρα μπλοκάροντας τη λειτουργία της αντλίας Na⁺–K⁺ ATPase).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.119.315641

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCEP.116.004667

https://ec.bioscientifica.com/view/journals/ec/7/4/EC-18-0109.xml

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5399982/

https://emedicine.medscape.com/article/242008-overview

https://www.fortunejournals.com/articles/hypokalemia-a-practical-approach-to-diagnosis-and-treatment.html

https://www.aafp.org/afp/2015/0915/p487.html

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5881435/

https://ec.bioscientifica.com/view/journals/ec/7/4/EC-18-0109.xml

Το σύνδρομο μακρού QT (LQTS) υπάγεται στις παθήσεις των καναλιών διόδου ιόντων (Καλίου, Ασβεστίου, Νατρίου) στη μεμβράνη των καρδιακών κυττάρων που αφορούν το ΜΗ φυσιολογικό κλείσιμο ή άνοιγμά τους (channelopathies).

[Το διάστημα QT στο ΗΚΓμα αντιπροσωπεύει το χρόνο της εκπόλωσης και επαναπόλωσης των κοιλιών και περίπου αντιστοιχεί στο χρόνο που χρειάζεται για τη σύσπαση και χαλάρωση του μυοκαρδίου των κοιλιών]

Το LQTS είναι μια σπάνια εκ γενετής, συνήθως κληρονομική, channelopathy που εμφανίζεται με επιμήκυνση του διαστήματος QT στο ΗΚΓφημα και που μπορεί να εμφανίσει συγκοπτικά επεισόδια (από κοιλιακή ταχυκαρδία torsades de pointes) ή και αιφνίδιο θάνατο σε νεαρές κυρίως ηλικίες.

Πέρα από το εκ γενετής LQTS, υπάρχει και επίκτητο LQTS που οφείλεται σε επίδραση ορισμένων φαρμάκων, ηλεκτρολυτικών ανωμαλιών και από βραδυαρρυθμία.

Α) Το εκ γενετής LQTS παρατηρείται περίπου σε 1 ανά 2.500 παιδιά και οφείλεται σε 20 μεταλλάξεις γονιδίων αλλά οι συχνότερες είναι τρεις, η τύπου 1, η τύπου 2 και η τύπου 3.

Για να τεθεί η διάγνωση απαιτείται το QTc να είναι >480 ms στα παιδιά και >500 ms σε ενήλικες. (Σε άντρες με QTc >470 ms και γυναίκες με QTc >480 ms και <500 ms, αυτό θεωρείται οριακό).

[QTc = διορθωμένο QT ανάλογα με τη συχνότητα. (Το QT αυξάνεται σε βραδυκαρδία). Οι φυσιολογικές τιμές είναι για άντρες <450 ms και για γυναίκες < 460 ms στις απαγωγές V2-V3 που έχουν το μακρύτερο QT.]

1) Το LQTS τύπου 1 οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου KCNQ1 που αφορά την α-υποομάδα του καναλιού του Καλίου Kv7.1. Έτσι μειώνεται το κύμα IKs (οπότε βγαίνει λιγότερο Κάλιο έξω στη φάση 2 και 3 του δυναμικού ενέργειας). Σ’ αυτό, το Τ κύμα έχει ευρεία βάση.

Στο LQTS τύπου 1  μπορεί να συμβεί συγκοπτικό επεισόδιο ή αιφνίδιος θάνατος κυρίως κατά την άσκηση (ή σε ψυχικό stress).

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/HCG.0000000000000067

2) Το LQTS τύπου 2 οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου KCNH2 που αφορά την α-υποομάδα του καναλιού του Καλίου KV11.1 (ή hERG1),  Έτσι μειώνεται η λειτουργικότητα του κύματος IKr (οπότε βγαίνει λιγότερο Κάλιο έξω στη φάση 3 του δυναμικού ενέργειας). Σ’ αυτό, το Τ κύμα είναι χαμηλό και οδοντωμένο.

Τρισδιάστατη εικόνα καναλιού Καλίου KV11.1 (ή hERG1),  φαίνεται στη διεύθυνση:

https://www.rcsb.org/3d-view/5va2/1

Στο LQTS τύπου 2  μπορεί να συμβεί συγκοπτικό επεισόδιο ή αιφνίδιος θάνατος κυρίως σε ξαφνικό θόρυβο (ή σε ψυχικό stress).

3) Το LQTS τύπου 3 οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου SCN5A που αφορά την α-υποομάδα του καναλιού του Νατρίου Nav1.5. Έτσι αυξάνεται η λειτουργικότητα του κύματος INa της φάσης 0 και  του INaL της φάσης 2 και 3 (οπότε παρατείνεται η είσοδος Νατρίου σ’ αυτές τις φάσεις). Σ’ αυτό, το Τ κύμα εμφανίζεται περισσότερο καθυστερημένα.

Στο LQTS τύπου 3 μπορεί να συμβεί αιφνίδιος θάνατος κυρίως στον ύπνο.

http://www.avidscience.com/wp-content/uploads/2017/07/update-on-the-genetic-basis-of-long-qt-syndrome.pdf

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1570963915002022#s0060

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5840852/

Β) Το επίκτητο LQTS οφείλεται σε φάρμακα, και σε υπο-καλιαιμία, υπο-νατριαιμία, υπο-μαγνησιαιμία.

Πληροφορίες για φάρμακα που παρατείνουν το QT μπορεί να βρεί κάποιος στη διεύθυνση:

https://www.crediblemeds.org/index.php/drugsearch

[Τα συχνότερα φάρμακα που παρατείνουν το QT, είναι:

Αντιαρρυθμικά: Disopyramide (π.χ. Rytmodan), Procainamide (Biocoryl) Quinidine (Quinidine) Dofetilide, Dronedarone (Multaq) Ibutilide (Corvert) Sotalol (Sotalol) Amiodarone (Angoron)

Ψυχοτρόπα: Haloperidol (Aloperidin) Phenothiazines Citalopram (Ceropram) Tricyclic antidepressants (Clomipramine- Anafranil)

Αντιβιοτικά: Erythromycin, Pentamidine, Azithromycin, Chloroquine, Ciprofloxacin, Fluconazole, Levofloxacin, Moxifloxacin, Clarithromycin, Itraconazole, Ketoconazole

Άλλα: Αντισυλληπτικά που περιέχουν μόνο προγεστερόνη, Methadone, Probucol, Droperidol, Ondansetron]

ΟΔΗΓΙΕΣ:

# Σε σύνδρομο LQTS απαγορεύεται η ανταγωνιστική άθληση και η λήψη φαρμάκων που παρατείνουν το QT. (οδηγία τύπου Ι)

# Σε ασυμπτωματικούς (ή συμπτωματικούς με συγκοπτικό επεισόδιο) με LQTS και QTc ηρεμίας > 470 ms χορηγείται μόνιμη θεραπεία, σαν πρώτη ενέργεια, με β-αναστολέα (αν δεν υπάρχουν αντενδείξεις). (οδηγία τύπου Ι). (Ίσως β-αναστολέας μπορεί να χορηγηθεί και σεQTc ηρεμίας < 470 ms.)

# Τοποθέτηση ICD είναι λογική σε όσους με LQTS έχουν συγκοπή με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας, παρ’ όλο που λαμβάνουν β- αναστολέα ή δεν τον ανέχονται. (οδηγία τύπου ΙΙα)

# Αν συμβαίνουν απινιδώσεις σε όποιον έχει ICD, παρά τη μέγιστη ανεκτή δόση β-αναστολέα, προστίθεται επιπλέον φάρμακο (π.χ. Mexiletine ή και Ranolazine στο σύνδρομο LQT3) ή διενεργείται LCSD. (οδηγία τύπου Ι)

Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στις οδηγίες: 2021 PACES Expert Consensus Statement: https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(21)01930-5/pdf

(Προσωπικά νομίζω ότι καλύτερα να αναφερόταν ότι αν και μετά το επιπλέον φάρμακο συμβαίνουν απινιδώσεις, τότε διενεργείται LCSD.)

# Αριστερή Καρδιακή Συμπαθητική Απονεύρωση (LCSD) είναι λογική σε όσους με LQTS έχουν επαναλαμβανόμενες συγκοπές με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας, παρ’ όλο που λαμβάνουν β- αναστολέα ή δεν τον ανέχονται. (οδηγία τύπου ΙΙα)

# Σε ασθενείς Υψηλού κινδύνου με συγκοπτικό επεισόδιο (με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας) παρ’ όλο που λαμβάνουν β- αναστολέα ή δεν τον ανέχονται, προστίθεται επιπλέον φάρμακο (π.χ. Mexiletine ή και Ranolazine στο σύνδρομο LQT3), διενεργείται LCSD ή/και τοποθετείται ICD. (οδηγία τύπου Ι)

[Αν είναι ασυμπτωματικοί, με QTc ηρεμίας > 500 ms, η ένδειξη για τα ανωτέρω γίνεται ΙΙb- ίσως είναι ωφέλιμα].

[Υψηλού κινδύνου σημαίνει: QTc >500 ms ή LQTS 3 ή LQTS 2 (ιδίως αν είναι γυναίκες), αν είναι < 40 ετών, αν υπάρχει ιστορικό συγκοπών (από αρρυθμία).]