Η δημιουργία θρόμβου σε αγγείο συμβαίνει σε καταστάσεις υπερπηκτικότητας του αίματος, σε καταστάσεις βραδείας ή στροβιλώδους ροής  (στάσης) του αίματος και σε τραυματισμό ή φλεγμονή του ενδοθηλίου του αγγείου (τριάδα Virchow).

Οι Θρομβοφιλίες είναι καταστάσεις υπερπηκτικότητας του αίματος και συνεπώς δημιουργίας θρόμβων στα αγγεία, χωρίς να υπάρχει αιτία (χωρίς να υπάρχει  αιμορραγία από τραυματισμό τους).

Αυτές εκτρέπουν τη συνεχή λεπτή ισορροπία μεταξύ της πρόκλησης θρόμβων και του περιορισμού τους, προς την πλευρά της θρομβογένεσης και των θρομβοεμβολικών επεισοδίων (VTE).

Οι Θρομβοφιλίες είναι είτε κληρονομικές είτε εμφανίζονται αργότερα οπότε λέγονται επίκτητες.

Οι Θρομβοφιλίες  δημιουργούν θρομβώσεις κυρίως σε φλέβες ποδιών ή χεριών (αν συμβεί εν τω βάθει θρομβοφλεβίδα, πιθανώς ακολουθεί πνευμονική εμβολή), αλλά και στον εγκέφαλο, στα μάτια, στο ήπαρ (σύνδρομο Budd-Chiari), στις μεσεντέριες φλέβες κλπ.

Επιπλέον βοηθούν μαζί με άλλους παράγοντες κινδύνου για θρομβώσεις στις αρτηρίες (ισχαιμικό εγκεφαλικό, έμφραγμα κλπ.)

Επίσης αυξάνουν τον κίνδυνο απώλειας του εμβρύου σε εγκυμοσύνη.

Όμως υπάρχουν και άλλοι παράγοντες – καταστάσεις (περιβαλλοντικές ή γονιδιακές) που ευνοούν τις θρομβώσεις, και αν συνδυαστούν με κάποια θρομβοφιλία αυξάνεται πολύ ο κίνδυνος θρόμβωσης.

Αυτοί οι παράγοντες ευνοούν τις θρομβώσεις σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό και διαχωρίζονται σε ισχυρής, μέτριας και ελαφράς πιθανότητας για θρόμβωση. (Δες πιο κάτω)

Επίσης μερικές φορές μπορεί να συνυπάρχει ένα είδος θρομβοφιλίας με ακόμη μια θρομβοφιλία είτε από γονιδιακή μετάλλαξη μακρινού προγόνου είτε από επίκτητη θρομβοφιλία, οπότε αυξάνεται κατά πολύ ο κίνδυνος θρομβώσεων.

[Οι επίκτητες θρομβοφιλίες έχουν χαρακτηριστικό παράδειγμα το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (antiphospholipid syndrome ή APS).]

ΟΙ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕΣ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΕΣ

Οι κληρονομικές θρομβοφιλίες οφείλονται σε μετάλλαξη γονιδίου που σχετίζεται με κάποια από τις πρωτεΐνες της πήξεως, και συνέβηκε σε έναν πρόγονο, στο παρελθόν. Αυτές ανιχνεύονται σήμερα περίπου στο 50% όσων παρουσιάσουν απρόκλητη θρόμβωση.

Οι μεταλλάξεις μπορεί να είναι δυο ειδών: Είτε μετάλλαξη που προκαλεί απώλεια της λειτουργίας ή της ποσότητας των πρωτεϊνών – φυσικών αναστολέων της πήξεως, είτε μετάλλαξη που προκαλεί αύξηση της λειτουργίας παράγοντα της πήξεως, όπως του παράγοντα της πήξεως V (Leiden), της Προθρομβίνης (παράγοντας πήξεως ΙΙ) και του παράγοντα VIII.

[Η Υπερομοκυστεΐναιμία θεωρείται ασθενής δείκτης αυξημένου κινδύνου για θρομβοεμβολικά επεισόδια (π.χ. πνευμονική εμβολή).

Υπ’ όψιν ότι αυξημένο (2πλάσιο) κίνδυνο θρομβώσεων παρουσιάζουν όσοι δεν έχουν ομάδα αίματος 0.]

Πάντως ακόμη και σήμερα, μεγάλο ποσοστό (περίπου 50%) των γονιδιακών αιτίων που προκαλούν τις κληρονομικές οικογενειακές θρομβοφιλίες, δεν είναι γνωστό.

Οι πιο επικίνδυνες μορφές θρομβοφιλίας με ψηλό κίνδυνο για θρομβοεμβολικό επεισόδιο, είναι κυρίως οι ομόζυγοι με μετάλλαξη Leiden στον παράγοντα της πήξεως V (70πλάσιος κίνδυνος*), οι ομόζυγοι με μετάλλαξη G20210A στην Προθρομβίνη ή FII G20210A (20πλάσιος κίνδυνος*), όσοι έχουν συνδυασμό θρομβοφιλιών (π.χ. ετερόζυγος παράγων V Leiden και ετερόζυγος μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης. Ο κίνδυνος είναι 20πλάσιος*) και όσοι έχουν  ετερόζυγο μείωση της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ (20πλάσιος κίνδυνος*).

Μικρότερη επικινδυνότητα παρουσιάζουν όσοι έχουν ετερόζυγο μείωση της πρωτεΐνης C (8πλάσιος κίνδυνος*) ή της πρωτεΐνης S (7πλάσιος κίνδυνος*).

Ακόμη μικρότερο κίνδυνο θρομβώσεως έχουν οι ετερόζυγοι με μετάλλαξη Leiden στον παράγοντα της πήξεως V (5πλάσιος κίνδυνος*) και οι ετερόζυγοι με μετάλλαξη G20210A στην Προθρομβίνη (4πλάσιος κίνδυνος*), η σπάνια αύξηση του παράγοντα VIII (2πλάσιος κίνδυνος*) κλπ.

[*Η πιθανότητα για πρώτη θρόμβωση σε φλέβα και θρομβοεμβολή (VTE) συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό που έχει πιθανότητα 1-1.5/1000/έτος.]

ΟΙ ΓΟΝΙΔΙΑΚΕΣ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΕΣ ΚΑΙ Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΟΥΣ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

ΚΑΙ ΣΕ ΘΡΟΜΒΟΕΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟ

>>> Η ετερόζυγος μείωση της πρωτεΐνης C εμφανίζεται περίπου σε 1:300 ανθρώπους και αυξάνει τον κίνδυνο για 1^η φλεβική θρόμβωση κατά 8 φορές.

(Περίπου το 3% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν αυτή τη μετάλλαξη)

Η ομόζυγος μείωση της πρωτεΐνης C είναι σπάνια, εμφανίζεται ίσως σε 1:750.000 ανθρώπους και εκδηλώνεται με βαρειά μορφή στο νεογνό (πορφύρα fulminans ή NPF)

>>> Η ετερόζυγος μείωση της πρωτεΐνης S εμφανίζεται περίπου σε 1:300 ανθρώπους στην Ευρώπη και αυξάνει τον κίνδυνο για 1^η φλεβική θρόμβωση κατά 7 φορές.

(Περίπου το 3% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν αυτή τη μετάλλαξη)

Η ομόζυγος μείωση της πρωτεΐνης S είναι σπάνια, εμφανίζεται ίσως σε 1:4.000.000 ανθρώπους και εκδηλώνεται με βαρειά μορφή στο νεογνό (πορφύρα fulminans ή NPF)

>>> Η ετερόζυγος μείωση της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ εμφανίζεται περίπου σε 1:2.000 ανθρώπους και αυξάνει τον κίνδυνο για 1^η φλεβική θρόμβωση κατά 20 φορές.

(Περίπου το 2% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν αυτή τη μετάλλαξη)

(Η ομόζυγος μορφή συνήθως είναι ασύμβατη με τη ζωή)

>>> Ο συνδυασμός θρομβοφιλιών (π.χ. ετερόζυγος παράγων V Leiden και ετερόζυγος μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης είναι σπάνιος και  αυξάνει τον κίνδυνο για 1^η φλεβική θρόμβωση κατά 20 φορές.

>>> Η ετερόζυγος μετάλλαξη στο γονίδιο G20210A της Προθρομβίνης (FII G20210A) εμφανίζεται περίπου σε 1:30 Έλληνες και αυξάνει τον κίνδυνο για 1^η φλεβική θρόμβωση κατά 5 φορές.

(Περίπου το 4% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν αυτή τη μετάλλαξη)

Η ομόζυγος μετάλλαξη της Προθρομβίνης εμφανίζεται περίπου σε 1:1000 Ευρωπαίους και αυξάνει τον κίνδυνο για 1^η φλεβική θρόμβωση κατά 20 φορές.

>>> Η ετερόζυγος μετάλλαξη του παράγοντα V Leiden είναι πολύ συχνή στους Ευρωπαίους, περίπου σε 1:12 και ο κίνδυνος για 1^η φλεβική θρόμβωση είναι 6πλάσιος από το γενικό πληθυσμό.

(Περίπου το 15-20% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν αυτή τη μετάλλαξη)

Η ομόζυγος μετάλλαξη του παράγοντα V Leiden εμφανίζεται περίπου σε 1: 650 Ευρωπαίους και ο κίνδυνος για 1^η φλεβική θρόμβωση είναι 70πλάσιος από το γενικό πληθυσμό.

>>> Η φρομβοφιλία από αύξηση του παράγοντα VIII (> 150%) παρατηρείται πολύ συχνά, στο 9% του πληθυσμού και ο κίνδυνος για 1^η φλεβική θρόμβωση από αυτήν είναι 2πλάσιος από το γενικό πληθυσμό.

Επιπλέον από αυτήν αυξάνεται ο κίνδυνος για ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο στο 2πλάσιο.

(Περίπου το 25% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν αυτή τη μετάλλαξη)

https://ejnpn.springeropen.com/articles/10.1186/s41983-021-00275-7

[*Η πιθανότητα για πρώτη θρόμβωση σε φλέβα και θρομβοεμβολή (VTE) συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό.

Στο γενικό πληθυσμό η πιθανότητα παθολογικής θρομβοεμβολής (VTE) είναι περίπου 1-1.5/1.000 ανά έτος.

# Τα στοιχεία ποικίλουν στη βιβλιογραφία.]

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΛΗΡΟΜΙΚΟΤΗΤΑ

Η γενετική πληροφορία, τα γονίδια στο DNA μας, έχουν κληρονομηθεί σε 23 ζεύγη χρωμοσωμάτων, το ένα του ζεύγους από τον πατέρα μας και το άλλο του ζεύγους από τη μητέρα μας.

Τα 22 ζεύγη χρωμοσωμάτων λέγονται αυτοσωματικά (ομόλογα) χρωμοσώματα και επιπλέον υπάρχει ένα ζεύγος χρωμοσωμάτων του φύλου (ΧΥ στον άντρα, ΧΧ στη γυναίκα).

Οι γονιδιακές θρομβοφιλίες κληρονομούνται με αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα. Αυτοσωματική γιατί η μετάλλαξη βρίσκεται στα αυτοσωματικά χρωμοσώματα και επικρατούσα γιατί αν το παιδί πάρει ένα μόνο ελαττωματικό γονίδιο (ετερόζυγος μορφή), είτε τη μητέρα είτε από τον πατέρας, θα παρουσιάσει τη “νόσο”.

Αν τύχει όμως να το έχουν και οι δύο γονείς και το παιδί δυστυχώς πέσει στο 25% και πάρει και τα δύο ελαττωματικά γονίδια (ομόζυγος μορφή), η νόσος θα είναι πολύ βαρύτερη.

Αν το ελαττωματικό γονίδιο το έχει ο ένας μόνο γονέας υπάρχει 50% πιθανότητα να το παρουσιάσει το κάθε παιδί (ετερόζυγος μορφή) και 50% πιθανότητα να μην υπάρχει καθόλου η μετάλλαξη στο παιδί.

Αν το ελαττωματικό γονίδιο το έχουν και οι δυο γονείς (εξαιρετικά σπάνια περίπτωση), υπάρχει 50% πιθανότητα το παιδί να πάρει το ένα μόνο ελαττωματικό γονίδιο (ετερόζυγος μορφή), 25% πιθανότητα να μην υπάρχει καθόλου η μετάλλαξη στο παιδί και 25% πιθανότητα το παιδί να πάρει και τα δύο ελαττωματικά γονίδια (ομόζυγος μορφή).

ΠΟΤΕ ΕΞΕΤΑΖΟΥΜΕ ΓΙΑ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΕΣ ?

Οι περισσότεροι ασθενείς με θρομβοεμβολή  δεν χρειάζεται να ελεγχθούν για γενετική θρομβοφιλία λόγω του ότι το αποτέλεσμα δεν επηρεάζει τη θεραπεία.

>>>  Πριν να αρχίσει έλεγχος πρέπει να αποκλειστούν το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, ο καρκίνος, τα αυτοάνοσα νοσήματα, η σπάνια παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία, η λήψη αντισυλληπτικών ή οιστρογόνων, η λήψη τεστοστερόνης, κοκαΐνης, ερυθροποιητίνης κλπ.

>>> Έλεγχος διενεργείται κυρίως αν υπάρχει θρόμβωση σε φλέβα, χωρίς αιτιολογικό παράγοντα (δες πιο κάτω) σε ηλικία κάτω των 40 ετών ή χωρίς ή ήπιο αιτιολογικό παράγοντα ιδίως σε άντρα, ηλικίας κάτω των 50 ετών.

>>> Η πιθανότητα υπάρξεως γενετικής θρομβοφιλίας ενισχύεται αν: α) Η θρόμβωση έγινε σε ασυνήθιστη θέση π.χ. εγκεφαλική φλέβα (CVST), σπλαχνική φλέβα κλπ., β) αν υπάρχει ιστορικό θρομβο-εμβολικών επεισοδίων  σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών και γ) αν έχει υπάρξει προηγούμενη θρόμβωση σε φλέβα.

>> Επίσης διενεργείται έλεγχος σε γυναίκες που είχαν θρομβοεμβολή στην εγκυμοσύνη ή μέχρι 2 μήνες μετά.

> Έλεγχος ίσως γίνεται επίσης σε γυναίκες με 3 τουλάχιστον ανεξήγητες αποβολές, ιδίως αν υπάρχει ιστορικό θρομβο-εμβολικών επεισοδίων  σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών.

Επίσης καλό είναι να ελέγχονται για θρομβοφιλία (και για το αντιφοσφωλιπιδικό σύνδρομο) νέα άτομα που έχουν Ανοικτό Ωοειδές Τρήμα (PFO) και παρουσίασαν εγκεφαλικό επεισόδιο από θρόμβο.

Επιπλέον ίσως πρέπει να ελέγχονται για θρομβοφιλία (και για το αντιφοσφωλιπιδικό σύνδρομο) νέα άτομα με έμφραγμα μυοκαρδίου, χωρίς στενώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες (MINOCA).

Για να ελεγχθεί το αίμα για θρομβοφιλία, χρειάζεται να γίνει διακοπή του Sintrom για τουλάχιστον 15-30 μέρες και των νέων αντιπηκτικών (NOACS) για τουλάχιστον 3-5 μέρες.

Επιπλέον τα επίπεδα της πρωτεΐνης C, της πρωτεΐνης S και της αντιθρομβίνης ΙΙΙ μειώνονται στην οξεία φάση της θρόμβωσης, συνεπώς δεν πρέπει να μετρούνται σ’ αυτή τη φάση.

Στους πρώτους μήνες μετά την θρομβοφλεβίτιδα, μόνο γονιδιακές εξετάσεις μπορούν να γίνουν.

>> Έλεγχος για θρομβοφιλία μπορεί να είναι χρήσιμος σε γυναίκες που είναι 1^ου βαθμού συγγενείς όσων έχουν γνωστή επικίνδυνη θρομβοφιλία και σκοπεύουν να τεκνοποιήσουν.

Η ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ VTE

Ο στόχος της χορήγησης θεραπείας μετά από 1^η θρόμβωση σε φλέβα είναι η πρόληψη πνευμονικής εμβολής.

Η χορήγηση παρατεταμένης αντιπηκτικής θεραπεία σε θρομβοφιλία εξαρτάται κυρίως από την ύπαρξη ή όχι απρόκλητης εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδας, από το αν έχει υπάρξει και άλλη θρομβοφλεβίτιδα στο παρελθόν, από τη θέση της θρόμβωσης, από την ύπαρξη ή όχι οικογενειακού ιστορικού θρομβοεμβολής, από τον κίνδυνο αιμορραγίας (score HAS-BLED), από τον τύπο της θρομβοφιλίας και από τις προτιμήσεις του ασθενούς.

Βάσει των οδηγιών, σε θρομβοεμβολική νόσο (VTE) η αντιπηκτική θεραπεία χορηγείται για απεριόριστη διάρκεια, χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής αν  η αιτία που την προκάλεσε, δεν μπορεί να βρεθεί, αν η αιτία επιμένει, αν είναι σε ασυνήθιστη θέση, αν έχει επαναληφθεί κλπ.

>> Η παρουσία μιας από τις επικίνδυνες θρομβοφιλίες, ιδίως αν ΔΕΝ υπήρξε μείζων αναστρέψιμος παράγοντας, δικαιολογεί την παρατεταμένη αντιπηκτική θεραπεία, παρ’ όλο που γνωρίζουμε ότι ο κίνδυνος δεύτερης θρομβοεμβολής δεν είναι τόσο μεγάλος όσο της πρώτης.

>>> Έτσι σε όσους έχουν εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα και είναι ομόζυγοι με V Leiden ή με FII G20210A, ή έχουν συνδυασμό θρομβοφιλιών ή έχουν μείωση της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ ή της πρωτεΐνης C ή της πρωτεΐνης S, χορηγείται ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗ δόση αντιπηκτικών με περιοδική επαναξιολόγηση.

Η παρατεταμένη χορήγηση αντιπηκτικών μειώνει την πιθανότητα επαναθρόμβωσης κατά 90% περίπου, αλλά αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας.

https://www.ejves.com/article/S1078-5884(20)30868-6/fulltext#secsectitle0705

Το αντιπηκτικό θα είναι είτε το  Sintrom (ή Warfarin) είτε τα νέα αντιπηκτικά NOACs (ή DOACs) π.χ. Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Dabigatran (Pradaxa) είτε οι Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

Μετά τους 6 μήνες μειώνεται η δόση του Eliquis στα 2.5 mg x 2 και του Xarelto στα 10 mg x 1 (Για τα άλλα 2 δεν υπάρχουν μελέτες)

>>> Στη μειωμένη δραστικότητα της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ,  σαν αντιπηκτική θεραπεία χορηγείται μόνο το Sintrom με στόχο το INR να είναι στο 2-2.5.

Υπ’ όψιν ότι στην αρχή της χορήγησης Sintrom, αν υπάρχει μείωση της πρωτεΐνης C ή της πρωτεΐνης S, μπορεί να προκληθεί νέκρωση στο δέρμα (warfarin–induced skin necrosis), λόγω προσωρινής υπερπηκτικότητας του αίματος (οι παράγοντες της πήξεως που εξαρτώνται από τη βιταμίνη Κ, αργούν περισσότερο να εξουδετερωθούν, συγκριτικά με την πρωτεΐνη C και S).

Η χορήγηση των NOACs βρέθηκε αποτελεσματική, όμως αυξήθηκαν οι μηνομητρορραγίες από αυτά, εκτός και αν λαμβανόταν η Dabigatran (Pradaxa).

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.018917

Για όσους έχουν νεφρική νόσο πρέπει να ελέγχεται προσεκτικά η δόση και το είδος του αντιπηκτικού.

Η δόση των ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) εξαρτάται και από σωματικό βάρος.

Η ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ 

Η ύπαρξη θρομβοφιλίας και το είδος της είναι μια μόνο από τις πολλές παραμέτρους που καθορίζει τον κίνδυνο θρομβοεμβολής.

Έτσι  όποιος έχει θρομβοφιλία (ή έχει έντονο οικογενειακό ιστορικό) προληπτικά πρέπει να αποφεύγει την ακινησία, να πίνει πολλά υγρά, να μην καπνίζει, να χάσει κιλά, να μην παίρνει αντισυλληπτικά (ούτε ερυθροποιητίνη, τεστοστερόνη, κοκαΐνη) κλπ.

Α) Σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου για θρόμβωση, π.χ. ακινησία λόγω εγχείρησης, τραύματος, νόσου, σε αεροπορικό ταξίδι > 4 ωρών κλπ. συνιστάται η προληπτική χορήγηση είτε Ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) είτε ενός νέου αντιπηκτικό (NOAC), είτε fondaparinux (Arixtra).

[Στην ανεπάρκεια της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ η αποτελεσματικότητα των LMWH είναι μειωμένη, οπότε πρέπει να χορηγηθεί NOAC (ή Sintrom).]

Β) Προληπτική μακροχρόνια χορήγηση αντιπηκτικού σε άνθρωπο με γνωστή θρομβοφιλία, χωρίς να υπάρχει επεισόδιο θρομβοεμβολής και χωρίς να υπάρχει περίπτωση υψηλού κινδύνου για θρόμβωση, δεν συστήνεται γιατί ο κίνδυνος αιμορραγίας από τα υπάρχοντα αντιπηκτικά είναι μεγαλύτερος από 1%/έτος, ενώ ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μικρότερος από 1%/έτος.

[Ο μεγαλύτερος κίνδυνος θρομβοεμβολής χωρίς τις ανωτέρω προϋποθέσεις προέρχεται από την ομόζυγο V Leiden και είναι περίπου 0.85%/έτος]

Γ) Σε εγκυμοσύνη

i) αν έχει υπάρξει προσωπικό ιστορικό θρομβοεμβολής χορηγείται σε όλες προφυλακτικά, στη διάρκεια της εγκυμοσύνης και για 6 εβδομάδες μετά, LMWH.

ii) ακόμη και αν δεν υπάρχει προσωπικό ιστορικό θρομβοεμβολής χορηγείται προφυλακτικά, στη διάρκεια και για 6 εβδομάδες μετά, LMWH, στις εξής περιπτώσεις:

Σε ομόζυγο V Leiden, σε ομόζυγο μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης, σε συνδυασμό θρομβοφιλίας (π.χ. ετερόζυγος παράγων V Leiden και ετερόζυγος μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης) ακόμη και αν δεν υπάρχει ιστορικό θρομβοεμβολής και σε ανεπάρκεια της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ με ιστορικό θρόμβωσης σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών.

iii) Στην ανεπάρκεια της πρωτεΐνης C και της πρωτεΐνης S χορηγείται LMWH για 6 εβδομάδες μόνο μετά τον τοκετό (ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι πολύ αυξημένος),  αν υπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολή ή ιστορικό θρόμβωσης σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών.

iv) σε ανεπάρκεια της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ πολλές επιστημονικές εταιρίες συνιστούν να χορηγείται LMWH και πριν τον τοκετό και μετά από αυτόν για 6 εβδομάδες, ακόμη και χωρίς ιστορικό θρόμβωσης σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών.

v) Δεν θα δοθεί θρομβοπροφύλαξη ούτε στη διάρκεια ούτε μετά: Σε ετερόζυγο V Leiden και σε ετερόζυγο μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης, ακόμη και αν υπάρχει ιστορικό θρόμβωσης σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών.

Αν θα δοθεί προληπτική χορήγηση LMWH, καλύτερα αυτή να ξεκινά από πριν την εγκυμοσύνη όταν αυτή αποφασιστεί.

ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ 1^ο ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙΔΑΣ

α) Iσχυροί παράγοντες κινδύνου, όπως κάταγμα ποδιού, μεγάλο τραύμα, αντικατάσταση του ισχίου ή του γόνατος, τραυματισμός σπονδυλικής στήλης, νοσηλεία (το προηγούμενο 3μηνο) για καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα ή κολπική μαρμαρυγή και ιστορικό προηγούμενης θρομβοεμβολικής νόσου (VTE).

β) Ενδιάμεσοι παράγοντες κινδύνου, όπως αυτοάνοσες παθήσεις, μετάγγιση αίματος, ύπαρξη κεντρικής φλεβικής γραμμής, χημειοθεραπεία, συμφορητική καρδιακή ή πνευμονική ανεπάρκεια, ερυθροποιητικοί παράγοντες, αντισυλληπτικά, ορμονική θεραπεία υποκατάστασης μετά την εμμηνόπαυση, καρκίνος (ιδίως μεταστατικός), ισχαιμικό εγκεφαλικό, αρθροσκοπική εγχείρηση γόνατος, λοίμωξη (π.χ. πνευμονία, ουρολοίμωξη), φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, θρόμβωση επιφανειακής φλέβας, 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό κλπ.

γ) Ήπιοι παράγοντες κινδύνου, όπως κατάκλιση πάνω από 3 μέρες, πολύωρη ακινησία σε λεωφορείο ή αεροπλάνο, μεγάλη ηλικία, λαπαροσκοπική εγχείρηση, παχυσαρκία, κύηση*, κιρσοί, κάπνισμα, Σ. Διαβήτης, υπέρταση κλπ.

ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΥΝΟΟΥΝ ΤΙΣ ΕΠΑΝΑΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ

Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία, οι παράγοντες κινδύνου για ΕΠΑΝΑΛΗΨΗ θρομβοεμβολικού επεισοδίου χωρίζονται σε μειωμένης πιθανότητας (< 3%/έτος), μέτριας πιθανότητας (3-8%/έτος) και αυξημένης πιθανότητας (> 8%/έτος).

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/4/543/5556136#211358911

α) Αυξημένη πιθανότητα, > 8%/έτος: καρκίνος (ιδίως μεταστατικός), αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, προηγούμενο επεισόδιο χωρίς αιτία, και ιδίως αν υπάρχουν οι εξής γενετικές θρομβοφιλίες: ομόζυγοι με V Leiden ή ομόζυγοι με FII G20210A, ή συνδυασμός θρομβοφιλιών ή η μείωση της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ, της πρωτεΐνης C, της πρωτεΐνης S κλπ.

β) Μέτρια πιθανότητα, 3-8%/έτος: γενική αναισθησία < 30 λεπτά, εισαγωγή σε νοσοκομείο για < 3 μέρες, θεραπεία με αντισυλληπτικά/ οιστρογόνα, κύηση* και 6 εβδομάδες μετά, παραμονή στο κρεβάτι στο σπίτι για > 3 μέρες, τραύμα στο πόδι που εμποδίζει την κίνηση > 3 μέρες, πτήση > 4 ωρών,  φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, ενεργή αυτοάνοση πάθηση, αν η αιτία της δεν μπορεί να βρεθεί κλπ.

γ) Μειωμένη πιθανότητα, < 3%/έτος: γενική αναισθησία > 30 λεπτά, εισαγωγή σε νοσοκομείο για > 3 μέρες, τραύμα με κάταγμα κλπ.

[* Στην εγκυμοσύνη αυξάνονται οι παράγοντες της πήξεως VIII και το Ινωδογόνο και μειώνεται η πρωτεΐνη S κλπ. Επιπλέον μειώνεται η ροή του αίματος στις φλέβες και επηρεάζεται το ενδοθήλιο από τις ορμονικές αλλαγές.]

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.ejves.com/article/S1078-5884(20)30868-6/fulltext

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/4/543/5556136#211358911

https://ashpublications.org/bloodadvances/article/5/4/927/475194/American-Society-of-Hematology-2021-guidelines-for

https://www.glowm.com/article/heading/vol-8–maternal-medical-health-and-disorders-in-pregnancy–prevention-of-thromboembolic-disease-and-thrombophilias-in-pregnancy/id/414623#

https://link.springer.com/article/10.1007/s11739-021-02656-5

https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02090-y

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.018917

https://www.heighpubs.org/cjog/cjog-aid1059.php

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/4/543/5556136#211358723

https://medlineplus.gov/genetics/condition/protein-s-deficiency

https://rarediseases.org/rare-diseases/protein-s-deficiency/

https://emedicine.medscape.com/article/205582

https://emedicine.medscape.com/article/205470

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.14667

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.14648

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.15109

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.13022

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11239-015-1197-3

https://ashpublications.org/blood/article/134/26/2346/422690/How-I-treat-patients-with-hereditary-antithrombin

https://ejnpn.springeropen.com/articles/10.1186/s41983-021-00275-7

Ενημερώθηκε στις 13/11/2022

Τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χρειάζονται για την αποφυγή ανεπιθύμητων θρομβώσεων ή θρομβοεμβολών σε περιπτώσεις όπως είναι: Η Κολπική μαρμαρυγή, τα Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα (έμφραγμα STEMI και N-STEMI), η θρομβοφλεβίτιδα, η πνευμονική εμβολή, οι Θρομβοφιλίες.

Επιπλέον τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χρειάζονται σε ύπαρξη τεχνητής μηχανικής βαλβίδας στην καρδιά (π.χ. σε αντικατάσταση στενωμένης αορτικής βαλβίδας), σε ανεύρυσμα αρτηρίας (π.χ. της κοιλιακής αορτής), σε ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ή παροδικό ισχαιμικό), σε σταθερή (χρόνια) στεφανιαία νόσο, σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, σε στένωση των καρωτίδων κλπ.

Τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χωρίζονται σε αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα ανάλογα με τον τρόπο που δρουν για να μην δημιουργηθεί θρόμβος.

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εναντίον της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων και της δημιουργίας του αρχικού μαλακού αιμοπεταλιακού θρόμβου.

(Δες το άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ)

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρουν στους παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα να μην σχηματιστεί το πλέγμα του ινώδους και ο τελικός στέρεος θρόμβος.

## Το άρθρο καλό είναι να διαβαστεί μαζί με το άρθρο Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ.

ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΔΡΟΥΝ ΣΤΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΤΗΣ ΠΗΞΕΩΣ ΓΙΑ ΝΑ ΜΗΝ ΣΧΗΜΑΤΙΣΤΕΙ ΤΟ ΠΛΕΓΜΑ ΤΟΥ ΙΝΩΔΟΥΣ ΚΑΙ Ο ΤΕΛΙΚΟΣ ΣΤΕΡΕΟΣ ΘΡΟΜΒΟΣ

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρουν αναστέλλοντας, άμεσα ή έμμεσα, παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα τη μειωμένη παραγωγή Θρομβίνης.

Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη μειωμένη παραγωγή Ινώδους και τη ΜΗ δημιουργία του τελικού στέρεου θρόμβου και επιπλέον τη μείωση της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων μέσω του υποδοχέα της θρομβίνης.

Τα συνήθως χρησιμοποιούμενα από το στόμα αντιπηκτικά φάρμακα είναι το Sintrom (VITAMIN K ANTAGONIST ή VKΑ) και τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs ή DOACs).

Τα NOACs είναι δύο ειδών: α) Αυτά που είναι αναστολείς του παράγοντα Xa (10) της πήξεως και είναι η Rivaroxaban (Xarelto), η Apixaban (Eliquis), η Εdoxaban (Lixiana) και η Betrixaban και β) η Dabigatran (Pradaxa) που είναι αναστολέας της θρομβίνης (παράγοντας πήξεως ΙΙa).

Επίσης τα συνήθως χρησιμοποιούμενα παρεντερικά αντιπηκτικά φάρμακα είναι η Ηπαρίνη (UFH), οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) και το Fondaparinux (Arixtra).

[Σπάνια χρησιμοποιούνται η Bivalirudin (Angiox), το  Argatroban, η Desirudin και η Lepirudin.]

https://www.mdpi.com/2305-6320/6/4/103/htm

## ΤΟΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΤΗΣ ΠΗΞΕΩΣ Xa, ΑΝΑΣΤΕΛΛΟΥΝ (Δες το άρθρο Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ) :

α) Οι άμεσοι και εκλεκτικοί αναστολείς του, που είναι η Rivaroxaban (Xarelto), η Apixaban (Eliquis), η Εdoxaban (Lixiana) και η Betrixaban. Αυτοί υπάγονται στα νέα άμεσα δρώντα αντιπηκτικά NOACs (ή DOACs). (Δες πιο κάτω)

β) Το Sintrom (η Warfarin κλπ.) είναι ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ (VITAMIN K ANTAGONIST ή VKΑ) που μπλοκάρει την παραγωγή στο ήπαρ κυρίως του μη  ενεργοποιημένου παράγοντα της πήξεως X. (Δες πιο κάτω)

[Επίσης από το Sintrom  μπλοκάρεται η παραγωγή και άλλων μη ενεργοποιημένων παραγόντων της πήξεως από το ήπαρ, όπως του ΙΙ (Προθρομβίνη), του VII και του IX.]

γ) Το Fondaparinux (Arixtra) είναι συνθετικό μόριο που δρα έμμεσα, αυξάνοντας τη δράση της αντιθρομβίνης ΙΙΙ (φυσικός αναστολέας της πήξεως), οπότε ενισχύει εκλεκτικά την απενεργοποίηση του παράγοντα Χa (δεν δρα στη Θρομβίνη).

Αυτό δεν χορηγείται σε νεφρική νόσο με eGFR < 30 ml/min και δεν χρειάζεται έλεγχο της δραστικότητας του.

Για θρομβοπροφύλαξη, σε άνθρωπο 50-100 κιλών, η δόση του είναι 2.5 mg /ημέρα υποδορίως σε μία δόση και σε θεραπεία πνευμονικής εμβολής είναι 7.5 mg /ημέρα υποδορίως σε μία δόση.

Επίσης το Fondaparinux μπορεί να δοθεί αν συμβεί θρομβοκυτοπενία από Ηπαρίνη (ΗΙΤ).

Σε περίπτωση φαρμακευτικής αγωγής ή/και μέχρι τη διενέργεια αγγειοπλαστικής μπορεί να χρησιμοποιηθεί (οδηγία Ι) σε NSTEMI (ESC 2020), οπότε μετά η Ηπαρίνη θα χορηγηθεί εφ’ άπαξ.

δ) Η Ηπαρίνη (UFH) ενδοφλεβίως δρα έμμεσα, ενώνεται με την αντιθρομβίνη ΙΙΙ (φυσικός αναστολέας της πήξεως) και το σύμπλεγμα αναστέλλει τον παράγοντα  Xa.

[Επιπλέον το σύμπλεγμα αναστέλλει τη δράση και άλλων ενεργοποιημένων παραγόντων, του ΙΙa (Θρομβίνη), του XIIa, του XIa και του IXa. (Η δράση της είναι ίση (1:1) πάνω στον παράγοντα Xa και στον παράγοντα ΙΙa)]

Η ηπαρίνη είναι ουσία που παράγεται στον ανθρώπινο οργανισμό από ορισμένα κύτταρα του αίματος. Στις δόσεις όμως που χρησιμοποιούνται στην ιατρική αυτή δρα σαν αντιπηκτικό, οπότε σταματά η δημιουργία νέων θρόμβων και η επέκταση αυτών που ήδη έχουν δημιουργηθεί.

Αυτή μπορεί να προκαλέσει θρομβοκυτοπενία από Ηπαρίνη (heparin-induced thrombocytopenia ή ΗΙΤ) στο 0.75%, οστεοπόρωση, νεκρωτική δερματίτιδα, αλωπεκία κλπ.

[Η ΗΙΤ προκαλείται από αντισώματα εναντίον του συμπλέγματος ηπαρίνης + αιμοπεταλιακού παράγοντα 4 (anti PF4/H Abs). Αυτό το σύνδρομο εμφανίζεται μόνο σε ανθρώπους στο νοσοκομείο ή λίγο μετά το εξιτήριο τους. Σε υγιείς ανθρώπους υπάρχουν Β λεμφοκύτταρα που είναι έτοιμα να παράγουν αυτά τα αντισώματα.]

 ε) Οι Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) δρουν έμμεσα ενισχύοντας τη δράση της αντιθρομβίνης ΙΙΙ, που αποκλείει κυρίως τον παράγοντα Xa (και λιγότερο τον παράγοντα ΙΙa, σε αναλογία που κυμαίνεται από 2:1 ως 4:1).

Οι Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) χορηγούνται υποδορίως και είναι η Enoxaparin (Clexane), η Dalteparin (Fragmin), η Nadroparin (Fraxiparine) και η Tinzaparin (Innohep).

>> Δόση της Enoxaparin 40 mg (4.000 IU αντι-Xa δραστικότητας) ισοδυναμεί περίπου: Με 5.000 IU Dalteparin και με 4.500 IU Nadroparin ή Tinzaparin.

Έτσι για θρομβοπροφύλαξη (σε κατάκλιση για ορθοπεδικούς ή άλλους παθολογικούς λόγους) σε άνθρωπο 75 κιλών χορηγείται το  Clexane σε δόση 40 mg ή 4000 IU/ημέρα, ενώ το Fragmin χορηγείται σε δόση 5000 IU/ημέρα και  η Fraxiparine και το Innohep χορηγούνται σε δόση περίπου 4500 IU/ημέρα.

Αν χρειάζεται αντιπηκτικό σε περίπτωση εγκυμοσύνης χορηγούνται μόνο οι LMWH (και ίσως το Fondaparinux).

[Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης αυξάνονται οι παράγοντες πήξεως VII, VIII, X, ο παράγων Willebrand και το ινωδογόνο (ταυτόχρονα μειώνεται η πρωτεΐνη S).

Έτσι 5πλασιάζεται ο κίνδυνος για θρομβοεμβολικό επεισόδιο και επιμένει για 3 μήνες μετά.]

# Σπάνια μπορεί να προκαλέσουν τις παρενέργειες της Ηπαρίνης (ΗΙΤ σε ποσοστό 0.3%) και Υποαλδοστερονισμό.

# Αντίδοτο τους είναι η Πρωταμίνη σε δόση 1 mg ανά 100 anti-Xa μονάδες των LMWH.

# Εναλλαγή μεταξύ Ηπαρίνης (UFH) και Ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) ΑΠΑΓΟΡΕΥΕΤΑΙ.

https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(12)60118-4/fulltext

## ΤΟΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΤΗΣ ΠΗΞΕΩΣ ΙΙa (ΘΡΟΜΒΙΝΗ), ΑΝΑΣΤΕΛΛΟΥΝ (Δες το άρθρο Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ) :

α) Η Dabigatran (Pradaxa), σε χάπι, είναι άμεσος εκλεκτικός αναστολέας της Θρομβίνης και επιπλέον μειώνει και τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων (σταματά η ενεργοποίηση τους λόγω μείωσης της δράσης της Θρομβίνης στους υποδοχείς PAR-1.) (Δες πιο κάτω)

β) Η Bivalirudin (Angiox), ενέσιμο συνθετικό πεπτίδιο, είναι άμεσος εκλεκτικός ισχυρός αναστολέας της Θρομβίνης και επιπλέον μειώνει και τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων (όπως η Dabigatran).

Αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί (οδηγία ΙΙβ) αντί UFH σε NSTEMI (ESC 2020)

γ) Άλλοι άμεσοι εκλεκτικοί αναστολείς της Θρομβίνης είναι το  Argatroban, η Desirudin και η Lepirudin.

δ) Το Sintrom (και η Warfarin) είναι ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ και μπλοκάρει την παραγωγή στο ήπαρ του μη ενεργοποιημένου παράγοντα της πήξεως ΙΙ (Προθρομβίνης).

[Επίσης από το Sintrom  μπλοκάρεται η παραγωγή και άλλων μη ενεργοποιημένων παραγόντων της πήξεως, όπως του Χ, του VII και του IX.]

ε) Η Ηπαρίνη (UFH) δρα έμμεσα, ενώνεται με την αντιθρομβίνη ΙΙΙ και το σύμπλεγμα αναστέλλει τον παράγοντα ΙΙa (Θρομβίνη) με την ίδια δραστικότητα όπως στον παράγοντα Xa.

Επιπλέον το σύμπλεγμα αναστέλλει τη δράση και άλλων ενεργοποιημένων παραγόντων, του ΙΙa (Θρομβίνη), του XIIa, του XΙa και του IXa. (Η δράση της είναι ίση (1:1) πάνω στον παράγοντα Xa και στον ΙΙa) (Δες πιο πάνω)

ζ) Οι Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) δρουν έμμεσα ενισχύοντας τη δράση της αντιθρομβίνης ΙΙΙ. (Όμως η δράση τους στον παράγοντα ΙΙa είναι μειωμένη συγκριτικά με τη δράση τους στον παράγοντα Xa, περίπου σε αναλογία 1:3). (Δες πιο πάνω)

ΤΑ ΝΕΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ NOACs 

Τα NOACs χορηγούνται σε μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή για πρόληψη θρομβοεμβολικού επεισοδίου και σε θεραπεία και πρόληψη φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου.

[Ενώ σε ύπαρξη μηχανικής βαλβίδας στην καρδιά και σε κολπική μαρμαρυγή που οφείλεται σε ρευματική μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας χορηγείται μόνο το Sintrom.]

>> Σε περίπτωση κολπικής μαρμαρυγής, βοήθεια στην απόφαση αν είναι προτιμότερο το Sintrom ή ένα NOAC, προσφέρει ένα βοήθημα, το SAMe-TT₂R₂ Score.

Αν αυτό είναι >2 καλύτερα να δοθεί ένα NOAC, λόγω δυσκολίας στην επίτευξη καλής ρύθμισης με το Sintrom.

# Σε κολπική μαρμαρυγή σε άνθρωπο με βιολογική βαλβίδα ή μετά από διόρθωση βαλβίδας (βαλβιδοπλαστική) μπορεί να δοθεί NOAC, εκτός και αν αφορά τη ρευματική στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας, οπότε προτιμάται το Sintrom.

# Σε κολπική μαρμαρυγή σε άνθρωπο με Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια (HCM) πιθανώς μπορεί να δοθεί NOAC.

[Σε TAVI χωρίς κολπική μαρμαρυγή χορηγείται αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία.]

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/16/1330/4942493

Τα NOACs είναι δύο ειδών: α) Αυτά που είναι αναστολείς του παράγοντα Xa (10) της πήξεως και είναι η Rivaroxaban (Xarelto), η Apixaban (Eliquis) και η Εdoxaban (Lixiana) και β) η Dabigatran (Pradaxa) που είναι αναστολέας της θρομβίνης (παράγοντας πήξεως ΙΙa).

Η συνήθης δόση τους είναι: Xarelto 20 mg x1, Eliquis 5 mg x2, Lixiana 60 mg x1, Pradaxa 110-150 mg x2.

Όμως η δόση τους μειώνεται σε ορισμένες περιπτώσεις: Σε νεφρική ανεπάρκεια με eGFR < 50 ml/min, σε βάρος < 60 κιλά, σε ηλικία > 75 και ιδίως > 80 ετών, σε συγχορήγηση με αντιαιμοπεταλιακά, σε οποιαδήποτε κατάσταση υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας** και σε συγχορήγηση με φάρμακα που αυξάνουν τη στάθμη τους στο αίμα. (Δες πιο κάτω)

Η μειωμένη δόση τους είναι: Xarelto 10-15 mg x1, Eliquis 2.5 mg x2, Lixiana 30 mg x1, Pradaxa 75-110 mg x2.

Σε κάθαρση κρεατινίνης μικρότερη από 30 ml/min δεν τα χορηγούμε γιατί δεν υπάρχουν στοιχεία για τη δράση τους σ’ αυτή την περίπτωση (Το Eliquis μπορεί να δοθεί μέχρι 25 ml/min).

Συνεπώς πριν την χορήγηση τους, αλλά και συχνά αργότερα, ελέγχουμε την κάθαρση κρεατινίνης.

** Σε ιστορικό εγκεφαλικής αιμορραγίας ή ισχαιμίας (ιδίως στο τελευταίο 6μηνο), σε πρόσφατη γαστρεντερική αιμορραγία ή σε διερεύνηση αιμορραγίας, σε σημαντικές διαταραχές της πήξεως, σε βαρειά ηπατοπάθεια, σε ηλικία > 80 – 85 ετών, σε νεφρική ανεπάρκεια με eGFR < 15 ml/minκλπ.

# Όμως απαγορεύονται πλήρως σε ενεργή αιμορραγία, σε μεγάλη θρομβοκυτοπενία < 50.000 αιμοπετάλια/mm³, σε βαρειά αναιμία υπό διερεύνηση, σε ενδοκρανιακή αιμορραγία στο τελευταίο 3μηνο κλπ.

ΤΑ NOACs ΜΑΖΙ ΜΕ ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Α) Τα NOACs απαγορεύονται μαζί με φάρμακα που αυξάνουν τον κίνδυνο ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ:

α) ΔΕΝ χορηγούνται με Αντιθρομβωτικά όπως Sintrom (ή Warfarin), Ηπαρίνη (UHF), Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

(Χορηγούνται μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις  με την Τικαγρελόρη και με διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία)

β) Ο κίνδυνος αιμορραγίας αυξάνεται επίσης με τα αντιφλεγμονώδη (NSAIDs) και με τα ψυχοτρόπα αντικαταθλιπτικά: SSRIs όπως η Σιταλοπράμη (π.χ. Seropram), η Φλουοξετίνη (π.χ Ladose) και SNRIs όπως η Αμιτριπτυλίνη (π.χ. Saroten) και η Κλομιπραλίνη (π.χ. Anafralin).

γ) Με φάρμακα που μειώνουν τη δράση των ενζύμων CYP3A4 ή  P-gp, αυξάνεται ο κίνδυνος ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ: i) Με τα αντιμυκητισιακά ketoconazole, itraconazole, voriconazole, ii) Με τα καρδιολογικά φάρμακα Dronedanore, Αμιοδαρόνη,  Βεραπαμίλη, iii) Με τα ανοσοκατασταλτικά Κυκλοσπορίνη, Τακρόλιμους, iv) Με τα αντιικά, ritonavir, atazanavir lopinavir, nelfinavir, κλπ.

(Τα αντιβιοτικά Clarithromycin και Erythromycin αυξάνουν την δραστικότητα τους κατά 30% περίπου και χρειάζεται προσοχή στη συγχορήγηση τους)

Β) Αντίθετα μειώνεται η δράση των NOACs συνεπώς αυξάνεται ο κίνδυνος ΘΡΟΜΒΩΣΕΩΣ, όταν χορηγούνται μαζί με φάρμακα που επιτείνουν τη δράση των ενζύμων CYP3A4 ή P-gp, όπως: phenobarbital, carbamazepine, rifampin, dexamethasone, phenytoin, το Σπαθόχορτο ή Βαλσαμόχορτο (St John’s wort) κλπ.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7417902/

ΕΝΑΛΛΑΓΗ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ

# Σε αλλαγή από Sintrom σε NOAC: Μετά τη διακοπή του Sintrom το NOAC αρχίζει να χορηγείται όταν το INR είναι <2.

Σε αλλαγή από NOAC σε Sintrom: Το Sintrom αρχίζει να χορηγείται μαζί με το NOAC και το τελευταίο σταματά μόλις το INR ανέβει στο 2.

ΠΩΣ ΕΛΕΓΧΕΤΑΙ Η ΔΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ NOACs

Ο έλεγχος της δραστικότητας των NOACs αυτή την στιγμή μπορεί να εκτιμηθεί ποιοτικά και όχι ποσοτικά μόνο για την Dabigatran και την Rivaroxaban.

Στην Dabigatran, ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTT – Hemoclot^®) προσφέρει ποιοτική μόνο εκτίμηση της.

Έτσι 12 ώρες μετά την λήψη της, δεν πρέπει το aPTT να είναι διπλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου, αλλιώς υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας.

Στην Rivaroxaban (και σε λιγότερο βαθμό για την Εdoxaban) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ημιποσοτική εκτίμηση της αντιπηκτικής της δράσης, ο χρόνος προθρομβίνης (PT), όχι όμως το INR.

 ΠΟΤΕ ΣΤΑΜΑΤΑ ΤΟ NOAC και το SINTROM ΣΕ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΗ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ

Η διακοπή του NOAC πριν από προγραμματισμένη εγχείρηση εξαρτάται από: Τον κίνδυνο της για αιμορραγία, τη νεφρική λειτουργία (CrCl ή eGFR) και το είδος του NOAC.

Ο κίνδυνος αιμορραγίας, ανάλογα με το είδος της εγχείρησης και ανά ειδικότητα φαίνεται σε πίνακα του ACC (Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας).

http://jaccjacc.acc.org/Clinical_Document/PMAC_Online_Appendix.pdf

Μέχρι την εγχείρηση ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (εκτός από συγκεκριμένες περιπτώσεις).

Γεφύρωση γίνεται μόνο αν υπάρχει μηχανική βαλβίδα στη μιτροειδή ή παλαιότερη μηχανική βαλβίδα στην αορτή ή νεώτερη μηχανική βαλβίδα στην αορτή + αυξημένος θρομβοεμβολικός κίνδυνος (π.χ. κολπική μαρμαρυγή ή προηγούμενο θρομβοεμβολικό επεισόδιο ή σύνδρομο υπερπηκτικότητας ή βαρειά δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας). 

Γεφύρωση θα γίνει επίσης, αν δεν μπορεί να αναβληθεί εγχείρηση και ο θρομβοεμβολικός κίνδυνος είναι πολύ αυξημένος (π.χ. πρόσφατο, < 3 μηνών, εγκεφαλικό επεισόδιο ή high risk of VTE recurrences (e.g. antithrombin 3 deficiency or protein C and/or S deficiency), left ventricular apex thrombus, atrial fibrillation with a very high stroke risk.

Οι τελευταίες οδηγίες (2022) της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για τη διακοπή των NOACS και του SINTROM.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehac270/6675076

ΤΟ SINTROM

# Το Sintrom (η Warfarin κλπ.) είναι ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ (Vitamin K Antagonist ή VKA),και μπλοκάρει την παραγωγή στο ήπαρ των παραγόντων της πήξεως II (Προθρομβίνη), VII, IX και X και επιπλέον των φυσικών αναστολέων της πήξεως, πρωτεΐνης C, πρωτεΐνης S και πρωτεΐνης Ζ (αυτοί δρουν μειώνοντας τη δράση των παραγόντων της πήξεως).

Έτσι η δράση του Sintrom αρχίζει μετά από 5 περίπου μέρες, όταν εξαφανιστούν από το αίμα οι παράγοντες που επηρεάζει.

Υπ’ όψιν ότι τις πρώτες μέρες που αρχίζει η χορήγηση του, δημιουργείται παραδόξως υπερπηκτικότητα του αίματος (αν δεν λαμβάνεται κάποιο αντιπηκτικό ταχείας δράσης, π.χ. Ενοξαπαρίνη), επειδή οι φυσικοί αναστολείς της πήξεως (ιδίως η πρωτεΐνη C) εξαφανίζονται γρήγορα από το αίμα, ενώ οι παράγοντες της πήξεως (ιδίως η Θρομβίνη) εξαφανίζονται αργότερα.

>> Σε ύπαρξη μηχανικής βαλβίδας στην καρδιά (π.χ. σε αντικατάσταση στενωμένης αορτικής βαλβίδας) και σε κολπική μαρμαρυγή που οφείλεται σε ρευματική μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας χορηγείται ΜΟΝΟ το Sintrom. (Δες πιο κάτω)

>> Σε Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο χορηγείται μόνο Sintrom.

>> Σε εν τω βάθει  θρομβοφλεβίτιδα (DVT) ή/και Πνευμονική Εμβολή (PE) [Φλεβο-Θρομβο-Εμβολική νόσος ή VTE (Venous Thromboembolism)]:

*Αν ΔΕΝ υπάρχει καρκίνος αυτά προτιμούνται με την εξής σειρά: NOACs > Sintrom > LMWH.

*Αν υπάρχει ενεργός καρκίνος, τα αντιπηκτικά προτιμούνται με την εξής σειρά: LMWH > NOACs ή Sintrom.

Όταν χορηγείται το Sintrom πρέπει να ελέγχεται η πηκτικότητα του αίματος συνεχώς, ανά εβδομάδα αρχικά και ανά μήνα αργότερα.

Πέρα από τη ποσότητα του Sintrom, η πηκτικότητα επηρεάζεται και από πολλούς άλλους παράγοντες όπως η διατροφή (τρόφιμα με βιταμίνη Κ μειώνουν τη δράση του) και η λήψη άλλων φαρμάκων.

Η πηκτικότητα ελέγχεται μέσω της εξέτασης του αίματος που λέγεται χρόνος προθρομβίνης όπου η τιμή του INR πρέπει να διατηρείται μεταξύ 2-3 (καλύτερα 2-2.5) αν πρόκειται για κολπική μαρμαρυγή και μεταξύ 2.5 – 3 αν πρόκειται για τεχνητή μηχανική βαλβίδα.

ΠΟΣΟ INR ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΧΕΙ ΟΠΟΙΟΣ ΕΧΕΙ ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ ?

Το επιδιωκόμενο INR εξαρτάται από το είδος της βαλβίδας.

>> INR: 2.5, για νεότερες βαλβίδες στη θέση της αορτής (π.χ. Carbomedics, Medtronic Hall, ATS, Medtronic Open-Pivot, St Jude Medical, Sorin Bicarbon).

Το INR πρέπει να είναι κατά 0.5 επιπλέον από το ανωτέρω αν: Υπάρχει κολπική μαρμαρυγή, αν υπάρχει προηγούμενο θρομβοεμβολικό επεισόδιο, αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι < 35% ή αν συνυπάρχει στένωση μιτροειδούς βαλβίδας οποιασδήποτε βαρύτητας.

>> INR: 3, για παλαιότερες βαλβίδες στην αορτή (π.χ. Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards (ball-cage), Bjork-Shiley) ή νεότερες στη θέση της Μιτροειδούς ή της Τριγλώχινας.

[Η νέα βαλβίδα On-X valve χρειάζεται INR στο 1.5-2.0 με ταυτόχρονη Ασπιρίνη 75 – 100 mg/ημέρα]

ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ ΚΑΙ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ

Σε βιολογική βαλβίδα που έχει τοποθετηθεί με εγχείρηση: Sintrom για 3 (ως 6) μήνες στη θέση της Μιτροειδούς ή της Τριγλώχινος βαλβίδας και Sintrom ή Ασπιρίνη για την Αορτική βαλβίδα.

Ο στόχος του INR είναι 2.5 στη βιολογική βαλβίδα.

Σε βιολογική βαλβίδα που έχει τοποθετηθεί με καθετήρα: Ασπιρίνη μόνη της.

>> Αν χρειάζεται αντιπηκτική θεραπεία για άλλο λόγο (π.χ. κολπική μαρμαρυγή, πνευμονική εμβολή), συνεχίζει αυτή.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab395/6358470#303041804

Η ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΔΡΑΣΗΣ ΣΕ ΕΚΤΑΚΤΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Και τι γίνεται αν τα αντιπηκτικά προκαλέσουν αιμορραγία ή συμβεί τραυματισμός ή χρειαστεί να γίνει κάποια επείγουσα εγχείρηση ?

Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί μηχανική συμπίεση, ενδοσκοπική ή χειρουργική αιμόσταση, χορήγηση υγρών κλπ. μέχρι να περάσει η δράση του αντιπηκτικού.

Αν το αντιπηκτικό ήταν το Dabigatran (Pradaxa) και υπάρχει το αντίδοτο του Idarucizumab, αυτό χρησιμοποιείται άμεσα λόγω της αποτελεσματικότητας του. (Δες πιο κάτω)

Αν όμως υπάρχει κίνδυνος για τη ζωή και δεν υπάρχει ειδικό αντίδοτο, χορηγούνται ορισμένοι παράγοντες πήξεως όπως είναι το PCC (Prothrombin Complex Concentrate) και προτιμάται το aPCC (activated Prothrombin Complex Concentrate) αν αυτό είναι διαθέσιμο.

Επίσης μπορεί να χορηγηθεί το αντι- ινοδωλυτικό Τρανεξαμικό οξύ (tranexamic acid) σε δόση 1 γραμμάριο ενδοφλεβίως (και επαναχορήγηση σε 6 ώρες αν χρειάζεται).

# Για το Sintrom ευτυχώς έχουμε εύκολη λύση, χρησιμοποιούμε σαν αντίδοτο τη βιταμίνη Κ και φρέσκο πλάσμα.

ΑΝΤΙΔΟΤΟ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΤΗΣ ΠΗΞΕΩΣ Xa

Το Andexanet Alfa (Andexxa) χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση σοβαρών αιμορραγιών που σχετίζονται:

1) Με τα νέα αντιπηκτικά NOACs που είναι άμεσοι αναστολείς του παράγοντα 10 (Xa) της πήξεως, Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Lixiana) και χορηγούνται κυρίως σε κολπική μαρμαρυγή και εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα.

2) Με τους έμμεσους αναστολείς του παράγοντα Xa της πήξεως Enoxaparin (Clexane) και Fondaparinux (Arixtra).

Το Andexanet Alfa μοιάζει με τον ενεργοποιημένο παράγοντα Xa της πήξεως.

Έτσι χρησιμοποιείται σαν παραπλανητικό δόλωμα που ενώνεται με την ελεύθερη Rivaroxaban και την Apixaban ώστε αυτές να εξουδετερωθούν και να μην είναι διαθέσιμες για να ενωθούν με τον παράγοντα  Xa της πήξεως, οπότε σταματούν να δρουν σαν αντιπηκτικά.

Σε 12 ώρες παρουσιάστηκε αιμόσταση στο 82% (85% στις γαστρεντερικές αιμορραγίες και 80% στις ενδοκρανιακές αιμορραγίες), όμως στις 30 μέρες το 10% παρουσίασε θρομβωτικό επεισόδιο (ισχαιμικό εγκεφαλικό, εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα, έμφραγμα μυοκαρδίου και πνευμονική εμβολή).

Το Andexanet Alfa είναι πανάκριβο αλλά χρήσιμο κυρίως για πολυτραυματίες και για ανθρώπους με εγκεφαλική αιμορραγία που λαμβάνουν: Rivaroxaban (Xarelto), ή Apixaban (Eliquis), ή Edoxaban (Lixiana) ή Enoxaparin (Clexane) ή Fondaparinux (Arixtra).

ΑΝΤΙΔΟΤΟ ΤΟΥ ΑΝΑΣΤΟΛΕΑ ΤΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΤΗΣ ΠΗΞΕΩΣ ΙΙa (ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ)

Το Dabigatran (Pradaxa) είναι αναστολέας της θρομβίνης (παράγοντας πήξεως ΙΙa).

Το αντίδοτο Idarucizumab (Praxbind της Boehringer) που είναι τμήμα μονοκλωνικού αντισώματος, ενώνεται με την Dabigatran (Pradaxa) και έτσι εξουδετερώνει την δράση της.

Το αντίδοτο Idarucizumab είναι πολύ αποτελεσματικό και χορηγείται σε δυο δόσεις (με μεσοδιάστημα 10-15 λεπτά) των 2.5 g ενδοφλέβια.

Γίνεται συνεχής εκτίμηση του αποτελέσματος και σε 24 ώρες αν χρειάζεται μπορεί να ξαναχορηγηθεί η Dabigatran (Pradaxa).

ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΚΑΙ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Τα αντιπηκτικά φάρμακα χορηγούνται σε παθήσεις όπως: Η Κολπική μαρμαρυγή, τα Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα (έμφραγμα STEMI και N-STEMI), η θρομβοφλεβίτιδα, η πνευμονική εμβολή, οι Θρομβοφιλίες.

Επιπλέον τα αντιπηκτικά φάρμακα χρειάζονται σε ύπαρξη τεχνητής μηχανικής βαλβίδας στην καρδιά (π.χ. σε αντικατάσταση στενωμένης αορτικής βαλβίδας) κλπ.

ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

Το 1.5-2% του γενικού πληθυσμού παρουσιάζει κολπική μαρμαρυγή. Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται και η συχνότητα της.

Λόγω του ότι δεν συσπώνται οι δύο κόλποι, εκτός των άλλων επιπλοκών, μπορεί να δημιουργηθεί θρόμβος στον αριστερό κόλπο. Ο θρόμβος αυτός μπορεί να μεταφερθεί μέσω των αρτηριών οπουδήποτε, να “σφηνώσει” σε μια μικρή αρτηρία και να διακόψει τη ροή του αίματος.

Συχνότερα ο θρόμβος μεταφέρεται στον εγκέφαλο, οπότε πενταπλασιάζεται η πιθανότητα εμβολικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Για να μην συμβεί αυτό χορηγούμε αντιπηκτικά φάρμακα στους περισσότερους ανθρώπους με κολπική μαρμαρυγή.

Μακροχρόνια αντιπηκτική θεραπεία, άσχετα από την υποομάδα της Κολπικής Μαρμαρυγής, χορηγείται:

α) Αν έχει προηγηθεί αγγειακό ή παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

β) Αν στο εργαλείο  score CHA2DS2-VASc ο Άντρας έχει βαθμό 1 ή περισσότερο και η Γυναίκα βαθμό 2 ή περισσότερο.

# Σε βαθμό εμβολικού κινδύνου 0, σύμφωνα με το πιο πάνω score, ΔΕΝ χορηγείται κανένα αντιπηκτικό φάρμακο ούτε και Αντιαιμοπεταλιακό.

Η αντιπηκτική θεραπεία θα γίνει είτε με το Sintrom είτε με τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs).

Σε κολπική μαρμαρυγή που δεν οφείλεται σε ρευματική στένωση (μέτρια ή βαρειά) μιτροειδούς βαλβίδας και επίσης δεν υπάρχει τεχνητή μηχανική βαλβίδα στην καρδιά προτιμούνται τα νέα αντιπηκτικά NOACs (ή DOACs). Αν όμως υπάρχουν αυτές οι δύο καταστάσεις χορηγείται το Sintrom.

ΧΑΜΗΛΗ ΔΟΣΗ RIVAROXABAN ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ (ΧΩΡΙΣ ΝΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ)

Σε περιπτώσεις χρόνιας στεφανιαίας νόσου ή συμπτωματικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων (χωρίς να υπάρχει κολπική μαρμαρυγή), που έχουν ψηλότερο ισχαιμικό κίνδυνο, χορηγείται Ριβαροξαμπάνη σε μικρή δόση (2.5 mg x 2) μαζί με Ασπιρίνη.

https://www.nice.org.uk/guidance/ta607/resources/rivaroxaban-for-preventing-atherothrombotic-events-in-people-with-coronary-or-peripheral-artery-disease-pdf-82608901363141 

Έτσι 12 μήνες μετά από έμφραγμα STEMI και N-STEMI (χρόνια στεφανιαία νόσος) αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός και ταυτόχρονα ο κίνδυνος ισχαιμίας είναι μεγάλος, μετά τους 12 μήνες καλό είναι να χορηγηθεί* (οδηγία ΙΙα) Ασπιρίνη και Ριβαροξαμπάνη σε μικρή δόση (2.5 mg x 2).

(*Αν δεν υπάρχει εγκεφαλικό επεισόδιο στο παρελθόν, ή πρόσφατη αιμορραγία από το γαστρεντερικό, ή αναιμία με πιθανή αιτία αιμορραγία από το γαστρεντερικό, ή αιμορραγική διάθεση, ή πολύ μεγάλη ηλικία, ή ηπατική ανεπάρκεια, ή νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <15 mL/min)

[Η προσθήκη μικρής δόσης ενός από τα νέα αντιπηκτικά, της Rivaroxaban (Xarelto 2.5 mg επί 2/ημέρα) επιπλέον της Ασπιρίνης, σε  ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο (ή με περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια- PAD), μειώνει τα εμφράγματα, τα εγκεφαλικά και τους θανάτους από αυτά κατά 24% (σχετική μείωση). Η σύγκριση έγινε με άλλη ομάδα όπου χορηγείτο Ασπιρίνη μόνη της.

Οι οδηγίες άλλαξαν λόγω της Μελέτης COMPASS (2017):

Η απόλυτη μείωση των ολικών θανάτων ήταν 0.35% ανά έτος, δυστυχώς όμως αυξήθηκαν οι μεγάλες αιμορραγίες (στομάχι- έντερο) κατά 0.6%, σε απόλυτη τιμή, ανά έτος. (Οι ενδοκρανιακές και οι θανατηφόρες αιμορραγίες ήταν ίδιες στις δύο ομάδες).

Η απόλυτη μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων ήταν 0.25% ανά έτος και η απόλυτη μείωση των Ισχαιμικών Εγκεφαλικών ήταν 0.35% ανά έτος  (Ίσως λόγω κρυφής κολπικής μαρμαρυγής).]

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

Τα αντιπηκτικά χορηγούνται σαν άμεση θεραπεία τόσο στην οξεία φάση της πνευμονικής εμβολής όσο και μακροχρόνια μετά την οξεία φάση.

# Σε εν τω βάθει  θρομβοφλεβίτιδα (DVT) ή/και Πνευμονική Εμβολή (Φλεβο-Θρομβο-Εμβολική νόσος ή VTE ), μετά την οξεία φάση:

*Αν ΔΕΝ υπάρχει καρκίνος αυτά προτιμούνται με την εξής σειρά: NOACs > Sintrom > LMWH.

*Αν υπάρχει ενεργός καρκίνος, τα αντιπηκτικά προτιμούνται με την εξής σειρά: LMWH > NOACs ή Sintrom.

# Σε Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο χορηγείται μόνο Sintrom.

Λεπτομέρειες υπάρχουν στο αντίστοιχο άρθρο: Η θεραπεία της πνευμονικής εμβολής.

ΕΜΦΡΑΓΜΑ STEMI ΚΑΙ N-STEMI ΚΑΙ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

Λεπτομέρειες γι’ αυτά υπάρχουν στα αντίστοιχα άρθρα: Το έμφραγμα STEMI και το N-STEMI

ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΕΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

Στις Θρομβοφιλίες (σύνδρομα υπερπηκτικότητας του αίματος) χορηγούνται Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) ή Sintrom.

Σε θρομβοφιλίες χαμηλού θρομβωτικού κινδύνου, όπως η μεμονωμένη ετερόζυγος (μεταλλαγμένο γονίδιο μόνο από τον ένα γονιό) γονίδιο V Leiden και η μεμονωμένη ετερόζυγος μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης, μάλλον μπορούν να χορηγηθούν και τα NOACs.

Τελευταίως δοκιμάζονται τα NOACs και στις θρομβοφιλίες ψηλού θρομβωτικού κινδύνου.

# Σε Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο χορηγείται μόνο Sintrom.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/16/1330/4942493#132177854

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa612/5899003#207821510

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6613626/

https://www.thrombosisresearch.com/article/S0049-3848(19)30494-3/fulltext

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/4/543/5556136#205693200

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2020/08/29/12/38/popular-cabg

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050749

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#207818666

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/2/119/4095042#107689933

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/409503

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043#108531397

 https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/2/119/4095042

Το Andexanet Alfa (Andexxa) χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση σοβαρών αιμορραγιών που σχετίζονται:

1) Με τα νέα αντιπηκτικά NOACs που είναι άμεσοι αναστολείς του παράγοντα 10 (Xa) της πήξεως, Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Betrixaban, Edoxaban και χορηγούνται κυρίως σε κολπική μαρμαρυγή και εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα.

2) Με τους έμμεσους αναστολείς του παράγοντα 10 (Xa) της πήξεως Enoxaparin (Clexane) και Fondaparinux (Arixtra).

Το Andexanet Alfa μοιάζει με τον παράγοντα 10 (Xa) της πήξεως και έτσι χρησιμοποιείται σαν παραπλανητικό δόλωμα που ενώνεται με την ελεύθερη Rivaroxaban και την Apixaban ώστε να εξουδετερωθούν αυτές και να μην υπάρχουν διαθέσιμες για ένωση με τον παράγοντα  Xa της πήξεως, οπότε σταματούν να δρουν σαν αντιπηκτικά.

Πρόσφατα ανακοινώθηκε μια μελέτη με τα αποτελέσματα του Andexanet Alfa:

Σε 12 ώρες παρουσιάστηκε αιμόσταση στο 82% (85% στις γαστρεντερικές αιμορραγίες και 80% στις ενδοκρανιακές αιμορραγίες), όμως στις 30 μέρες το 10% παρουσίασε θρομβωτικό επεισόδιο (ισχαιμικό εγκεφαλικό, εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα, έμφραγμα μυοκαρδίου και πνευμονική εμβολή).

 Το Andexanet Alfa θα είναι πανάκριβο αλλά χρήσιμο κυρίως για πολυτραυματίες και για εγκεφαλικές αιμορραγίες.

Δυστυχώς στην μελέτη δεν συγκρίθηκε με την υπάρχουσα σήμερα θεραπεία που είναι η χορήγηση συμπυκνωμένων συμπλόκων προθρομβίνης (prothrombin complex concentrate – aPCC 4).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1814051

Όσον αφορά το άλλο NOAC, την Dabigatran (Pradaxa) που είναι αναστολέας της θρομβίνης, έχει εγκριθεί από καιρό, το αντίδοτο Idarucizumab (Praxbind της Boehringer).