Η Dapagliflozin (Δαπαγλιφλοζίνη) – Forxiga (φάρμακο του Σ. Διαβήτη τύπου 2) μειώνει τους καρδιαγγειακούς θανάτους σε ανθρώπους με καρδιακή ανεπάρκεια (μειωμένης σύσπασης), ακόμη και αν δεν έχουν Διαβήτη.

Στη μελέτη DAPA-HF (πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη) φάνηκε ότι σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (<40%), η Dapagliflozin σε δόση 10 mg ημερησίως (προστιθέμενη στην ήδη υπάρχουσα φαρμακευτική θεραπεία), μειώνει τους καρδιαγγειακούς θανάτους κατά 1.9% (σε απόλυτες τιμές, συγκριτικά με ψευδοφάρμακο), στον ενάμιση χρόνο παρακολούθησης, είτε έχουν είτε δεν έχουν Σ. Διαβήτη τύπου 2.

Οι παρενέργειες της Dapagliflozin ήταν ίδιες με του ψευδοφαρμάκου (Υπ’ όψιν ότι στους μη διαβητικούς δεν παρατηρήθηκε υπογλυκαιμία).

Προς το παρόν το φάρμακο αυτό έχει ένδειξη για τους διαβητικούς τύπου 2 κυρίως με αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο και με καρδιακή ανεπάρκεια.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1911303

https://ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044133

Η Dapagliflozin (Forxiga) είναι μέλος της ομάδας των SGLT2i (δες πιο κάτω).

Το ευνοϊκό αποτέλεσμα της Dapagliflozin στην καρδιακή ανεπάρκεια αναμένεται να φανεί και από τα άλλα φάρμακα της κατηγορίας των SGLT2i (Empagliflozin-Jardiance / Canagliflozin-Invokana) σε μελέτες που διενεργούνται ήδη.

Υπ’ όψιν ότι η μελέτη CVD-REAL (2017), έδειξε ότι οι SGLT2i, μειώνουν τις νοσηλείες από Καρδιακή Ανεπάρκεια κατά 40% και τους θανάτους από όλες τις αιτίες κατά 50% συγκρινόμενοι με άλλα αντιδιαβητικά φάρμακα.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  

Χρόνια Καρδιακή ανεπάρκεια ονομάζεται η μείωση της ικανότητας της καρδιάς να στέλνει όση ποσότητα αίματος χρειάζεται το σώμα (αρχικά στην προσπάθεια και αργότερα και στην ηρεμία).

Αυτή οφείλεται σε μείωση της ικανότητας της αριστερής κοιλίας για σύσπαση-συστολή ή/και για διάταση-διαστολή.

Η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα χρόνιο κλινικό σύνδρομο που συνοδεύεται από συμπτώματα όπως εύκολη κούραση και δύσπνοια και προέρχεται από κατασκευαστική ή λειτουργική καρδιακή ανωμαλία (βλάβη μυοκαρδίου, βαλβιδοπάθειες, αρρυθμίες, στεφανιαία νόσος, υπέρταση κ.λ.π.), με αργή εξέλιξη και τελικό στάδιο το οξύ πνευμονικό οίδημα.

Η εύκολη κούραση και η ελαφρά δύσπνοια της καρδιακής ανεπάρκειας, συχνά αποδίδονται λανθασμένα από τον ασθενή στην μεγαλύτερη ηλικία του και θεωρούνται δυστυχώς φυσιολογικά από αυτόν.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ SGLT2

Τα τελευταία χρόνια παρουσιάστηκε μια νέα ομάδα υπογλυκαιμικών φαρμάκων που δρουν στην Υπεργλυκαιμία, αυξάνοντας την αποβολή γλυκόζης (και Νατρίου) από το αίμα στα ούρα, μέσω των Νεφρών.

Αυτή η ομάδα είναι οι αναστολείς των υποδοχέων των ενεργών συν- μεταφορέων Νατρίου- Γλυκόζης (sodium-glucose co-transporters ή SGLT2) ή SGLT2inhibitors (SGLT2i).

Οι αναστολείς των υποδοχέων SGLT2 είναι ιδανικοί, επιπλέον της Μετφορμίνης (Glucophage),  για όποιον Διαβητικό:

1) Έχει αυξημένο σωματικό βάρος. Προκαλούν μείωση του σωματικού βάρους, λόγω των απώλειας των θερμίδων της γλυκόζης που αποβάλλεται. (Κυρίως μειώνεται το σπλαχνικό λίπος).

2) Έχει υπερφόρτωση υγρών- Καρδιακή ανεπάρκεια. Βοηθούν μέσω της αποβολής Νερού (με ωσμωτική διούρηση) και της αποβολής Να+.

3) Έχει Αρτηριακή Υπέρταση. Την μειώνουν με την αποβολή Νερού και Να+

4) Έχει Καρδιαγγειακή Πάθηση. Μειώνουν την καρδιαγγειακή θνητότητα μέσω των προηγούμενων 3 δράσεων.

5) Έχει Χρόνια Νεφρική Νόσο (ιδίως αν συνυπάρχει Λευκωματουρία)*.

Επιπλέον Οι αναστολείς των υποδοχέων SGLT2, μέσω της αποβολής γλυκόζης στα ούρα, προστατεύουν τα β- κύτταρα του παγκρέατος ώστε να μην εξαντλούνται γρήγορα.

Προληπτικά, πρέπει να γίνεται προσωρινή διακοπή τους σε βαρεία πάθηση ή σε νοσηλεία για μεγάλη εγχείρηση (και σε καταστάσεις που δεν λαμβάνεται φαγητό ή υπάρχει αφυδάτωση ή υπάρχει κατάχρηση αλκοόλ) για να μην προκληθεί η σπάνια Διαβητική Κετοξέωση.

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΕΥΡΩΠΑΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

Στις τελευταίες οδηγίες, του 2019, της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (ESC) και της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Μελέτης του Διαβήτη (EASD), αναφέρεται ότι σε ανθρώπους που πρωτοεμφανίζεται Σ. Διαβήτης και ταυτόχρονα έχουν ψηλό και πολύ ψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο ή έχουν αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο:

Το πρώτο (!!) φάρμακο που χορηγείται είναι αναστολέας SGLT2 ή αγωνιστής του υποδοχέως του GLP-1 και αν χρειαστεί (αν η Hb A1c παραμένει >7%), τότε προστίθεται Μετφορμίνη.

Αν ήδη λαμβάνεται Μετφορμίνη και χρειάζεται, στους πιο πάνω προστίθεται αναστολέας SGLT2 ή/και αγωνιστής του υποδοχέως του GLP-1.

* Μια πρόσφατη μελέτη, η CREDENCE (τυχαιοποιημένη + διπλή τυφλή), έδειξε ότι σε Διαβητικούς με Χρόνια Νεφρική Νόσο (CKD) και Μακρο-Λευκωματουρία (>300 mg/24ωρο), το αντιδιαβητικό φάρμακο Canagliflozin (σε μικρή δόση 100 mg), μειώνει την επιδείνωση της Νεφρικής βλάβης κατά 32% συγκριτικά με ψευδοφάρμακο.

Η μείωση ήταν σχετική και αφορούσε εξέλιξη σε τελικό στάδιο νεφρικής νόσου (eGFR < 15 mL/min) μετά από 2.6 χρόνια παρακολούθησης.

Ενημερώθηκε στις 28/12/21

Η Υπέρταση προκαλεί Χρόνια Νεφρική Νόσο (Ανεπάρκεια), όμως και η Χρόνια Νεφροπάθεια (συμπτωματική ή όχι) συνοδεύεται (ή και προκαλεί) ως και στο 90% από Υπέρταση.

Η μείωση της ψηλής αρτηριακής πίεσης στους Υπερτασικούς μειώνει τον Καρδιαγγειακό τους κίνδυνο, σε όσους δε επιπλέον έχουν και Χρόνια Νεφρική Νόσο, μειώνει το ρυθμό επιδείνωσης της.

ΣΤΟΧΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΣΤΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ- ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Ο στόχος της αρτηριακής πίεσης στους Υπερτασικούς είναι αυτή να κατέβει στα 120-130 / <80 mmHg για τους μικρότερους των 65 ετών και στα 130-140/<80 mmHg για τους μεγαλύτερους των 65 ετών.

Αν όμως υπάρχει Λευκωματουρία (> 300-1000 mg/ημέρα), ο στόχος είναι για όλους τα 120-130 / <80 mmHg.

ΤΑ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΕ ΣΥΝΥΠΑΡΞΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

α) Αν υπάρχει Λευκωματουρία (>300 mg/g) προτιμάται έναρξη της θεραπείας με  αναστολέα RAAS (σε eGFR μεγαλύτερο από 30 ml/min) και αν δεν επαρκεί για τη μείωση της πίεσης, προστίθεται Ανταγωνιστής Ασβεστίου ή/και Διουρητικό. (Δες πιο κάτω).

>> Σε Λευκωματουρία (>300 mg/g) και ύπαρξη  Σ. Διαβήτη χορηγείται αναστολέας των υποδοχέων SGLT2 (αν το eGFR είναι >25 mL/min), όπως η Dapagliflozin (Forxiga) και η Empagliflozin (Jardiance).

https://diabetesjournals.org/clinical/article/doi/10.2337/cd22-as01/139035/Standards-of-Medical-Care-in-Diabetes-2022

β) Αν δεν υπάρχει Λευκωματουρία η έναρξη της θεραπείας θα γίνει με 1 ή 2 από τα επόμενα: Αναστολέας RAAS,  Ανταγωνιστής Ασβεστίου, Διουρητικό.

Για τη Φαρμακευτική Θεραπεία της Υπέρτασης υπάρχουν 3 κύριες ομάδες Αντι-υπερτασικών φαρμάκων:

1) Οι αναστολείς RAAS: α) Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ ή ACE inhibitors) ή β) οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ (Σαρτάνες ή ARBs). (Δες πιο κάτω)

Αυτοί χορηγούνται ιδίως αν υπάρχει Λευκωματουρία με ACR (Αlbumin : Creatinine Ratio) > 300 mg/g ή Σ. Διαβήτης.

>> Αν όμως με τη χορήγηση τους η Κρεατινίνη αυξηθεί >30% αυτοί διακόπτονται.

2) Οι ανταγωνιστές ασβεστίου Διυδροπυριδίνες (Dihydropyridines-DHPs), π.χ. Αmlodipine (π.χ. Norvasc, Amlopen), Lercanidipine (Zanidip), Manidipine (π.χ. Manyper)

3) Τα Διουρητικά κυρίως τα διουρητικά της Αγκύλης (Loop diuretics): Αυτά είναι η Furosemide (Lasix), η Torsemide (Tormis) κλπ.

>> Σε ύπαρξη πολυκυστικής νεφρικής νόσου, τα διουρητικά ΔΕΝ χορηγούνται.

>> Αν το eGFR είναι <30 mL/min, χορηγείται διουρητικό της αγκύλης, π.χ. Lasix, αντί για θειαζιδικό διουρητικό)

>> Αν το eGFR είναι >30 mL/min και αν χρειάζεται, μπορεί να προστεθούν στο Lasix και θειαζιδικά διουρητικά, όπως η Hydrochlorothiazide (π.χ. Diuren) ή παρόμοια όπως η Indapamide (π.χ. Fludex).

Αν η πίεση παραμένει ψηλή προστίθενται:

4) Αν παραμένει ψηλή η πίεση προστίθενται στα προηγούμενα, οι β-αποκλειστές που μεταβολίζονται από το ήπαρ, όπως: Carventilol (π.χ. Dilatrend, Carvepen), Metoprolol (π.χ. Lopresor).

5) Αν παραμένει ψηλή η πίεση προστίθενται στα προηγούμενα και άλλα φάρμακα με δράση στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (π.χ. Moxonidine – Fisiotens) ή στους α- υποδοχείς (π.χ. Doxazosin – Cardura).

6) Αν το eGFR είναι >45 mL/min και το Κάλιο είναι χαμηλό μπορεί να προστεθεί Ανταγωνιστής της Αλδοστερόνης, όπως η Finerenone (μη στεροειδής αποκλειστής), η Spironolactone (π.χ. Αldactone), η Eplerenone (π.χ. Inspra).

7) Αν η πίεση παραμένει ψηλή μπορούν να προστεθούν και αναστολείς των υποδοχέων SGLT2, ακόμη και  αν ΔΕΝ υπάρχει Σ. Διαβήτης, όπως η Dapagliflozin (Forxiga) και η Empagliflozin (Jardiance).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2024816

Πρόσφατη μελέτη (2021) από την Ελβετία αναφέρεται στην Υπέρταση σε Νεφρική Νόσο και οπτικοποιεί τα συμπεράσματα στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα.

[a): Οι αναστολείς RAAS θα χρειαστεί να διακοπούν κυρίως, σε βαρειά υπερκαλιαιμία (που δεν μπορεί να διορθωθεί αλλιώς), σε επίμονη συμπτωματική υπόταση, σε μεγάλη πτώση του eGFR ή αν με την έναρξη τους αυξηθεί η Κρεατινίνη > 30%]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7797323/#cit0074

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33338413/

Άρθρο από το Εδιμβούργο, 2019, Management of Hypertension in Chronic Kidney Disease

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6422950/#CR46

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα, είναι από τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (2018) για την υπέρταση σε όσους έχουν Χρόνια Νεφρική Νόσο.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119

ΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ RAAS (ACE INHIBITORS ή ARBS) ΚΑΙ Η ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Οι αναστολείς του RAAS (ACE inhibitors ή ARBs) προσφέρουν νεφροπροστασία, πέρα από αυτήν που οφείλεται στην μείωση της πίεσης, επειδή μειώνουν την αποβολή Λευκώματος από τα Νεφρά (κατά 35-40%), ακόμη και χωρίς να υπάρχει υπέρταση, οπότε αποτελούν την πρώτη επιλογή σε υπερτασικούς με Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια και Λευκωματουρία (Διαβητικούς ή μη).

Επίσης αυτοί αποτελούν πρώτη επιλογή σε υπερτασικούς με καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα μυοκαρδίου ή με Σ. Διαβήτη.

Γνωρίζουμε ότι είναι ωφέλιμο (λόγω νεφροπροστασίας) και σχεδόν ασφαλές να χορηγούνται οι αναστολείς του RAAS σε ελαφρά και μέτρια νεφρική ανεπάρκεια (δηλαδή με eGFR μεγαλύτερο από 30 ml/min).

Όμως σε όσους έχουν βαρύτερη Νεφρική Ανεπάρκεια 4^ου + 5^ου σταδίου (eGFR < από 30 ml/min) που δεν συνοδεύεται από λευκωματουρία, φαίνεται ότι οι αναστολείς του RAAS επιδεινώνουν τη Νεφρική βλάβη.

Ερώτημα: Αν η νεφρική λειτουργία επιδεινωθεί (eGFR < 30 mL/min) ενώ χορηγούνται ανταγωνιστές RAΑS, τους διακόπτουμε ?

Αν συνεχίσει η χορήγηση τους, μειώνονται οι θάνατοι (απόλυτη μείωση 13.6%/5ετία), μειώνονται τα καρδιαγγειακά επεισόδια (απόλυτη μείωση 11.9%/5ετία), αλλά αυξάνεται ο κίνδυνος για ανάγκη τεχνητού νεφρού (απόλυτη αύξηση 8.3%/5ετία).

https://jasn.asnjournals.org/content/32/2/424

Άλλη μελέτη δείχνει καρδιαγγειακό όφελος, χωρίς σημαντική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2762699

Περιμένουμε και τα αποτελέσματα της μελέτης STOP-ACEi για να γνωρίζουμε αν μπορούμε να συνεχίζουμε τους αναστολείς RAAS σε βαρειά Νεφρική ανεπάρκεια (eGFR μικρότερο από 30 ml/min).

https://www.bmj.com/content/356/bmj.j791.long

https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(18)30136-4/fulltext

https://academic.oup.com/ndt/article/31/2/255/2460038

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33338413/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7797323/#cit0074

Η ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ ΑΠΟ ΤΑ ΑΝΤΙ-ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ

Η μείωση της πίεσης στους υπερτασικούς, μερικές φορές συνοδεύεται από αύξηση της Κρεατινίνης (δείκτης Νεφρικής βλάβης), ιδίως αν το αντι-υπερτασικό φάρμακο που χρησιμοποιείται ανήκει στους αναστολείς του συστήματος Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS). (για τους αναστολείς του συστήματος RAAS δες πιο κάτω)

Περίπου το 15% των ανθρώπων που αρχίζουν να λαμβάνουν αναστολείς RAAS θα παρουσιάσει αύξηση της Κρεατινίνης πάνω από 10%.

Αυτή η αύξηση της Κρεατινίνης συνυπάρχει (δεν συνδέεται αιτιολογικά) κυρίως με επιδείνωση της Νεφρικής Ανεπάρκειας, με Καρδιακή Ανεπάρκεια και με αύξηση της ολικής θνητότητας (ιδίως αν προϋπήρχε eGFR < 45 ml/min).

Η αύξηση της Κρεατινίνης από την μείωση της πίεσης οφείλεται στη μείωση του GFR από μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης.

Ειδικότερα για τους αναστολείς του συστήματος RAAS η αύξηση της Κρεατινίνης συνήθως οφείλεται στη μείωση του GFR από μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης, κυρίως γιατί αυτοί εμποδίζουν τη σύσπαση του απαγωγού αρτηριολίου του νεφρώνα και ΟΧΙ σε τραυματισμό των νεφρών.

Ίσως η αύξηση της Κρεατινίνης σε όσους λαμβάνουν αναστολείς RAAS αποκαλύπτει άγνωστη Νεφροπάθεια (οπότε η αύξηση της Κρεατινίνης θεωρείται σαν δείκτης αυξημένου κινδύνου).

Η μακροχρόνια σημασία της αύξησης της Κρεατινίνης δεν είναι γνωστή ακόμη. Πάντως σε όσους παρατηρηθεί αύξηση της Κρεατινίνης με την έναρξη αναστολέα RAAS, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος κυρίως για επιδείνωση Νεφρικής Ανεπάρκειας και πρόκληση Καρδιακής Ανεπάρκειας.

Βάσει των Αγγλικών οδηγιών (NICE):

Συνιστάται έλεγχος της Κρεατινίνης (και του Καλίου του αίματος) πριν και μετά (10 μέρες) την έναρξη, ή την αύξηση δόσης των αναστολέων RAAS και αν η Κρεατινίνη αυξηθεί και παραμένει αυξημένη (σε 2 διαδοχικές μετρήσεις) περισσότερο από 30% ή το eGFR μειωθεί > 25% συστήνεται διακοπή τους ή μεγάλη μείωση της δόσης και επανέλεγχος και αν χρειάζεται, χορηγούνται αντι-υπερτασικά φάρμακα από άλλες κατηγορίες.

Η διακοπή συστήνεται αν δεν υπάρχει υπο-ογκαιμία (π.χ. από πυρετό), ούτε χρησιμοποίηση αντι-φλεγμονωδών φαρμάκων (NSAIDs). Αν δεν υπάρχει εξήγηση για την αύξηση της Κρεατινίνης πρέπει να ελέγχεται μήπως υπάρχει στένωση της νεφρικής αρτηρίας.

## Γενικά αν το eGFR μειωθεί, αλλά λιγότερο από 25% στις πρώτες εβδομάδες της θεραπείας (αναμενόμενη μείωση) και σταθεροποιηθεί μετά από 7-15 μέρες, χωρίς άλλη πτώση, συνεχίζεται η θεραπεία.

Αν όμως συνεχίσει η πτώση του eGFR ή αν είναι μεγαλύτερη από 25%, τότε θα γίνει διακοπή ή μείωση του αναστολέα RAAS και αν χρειάζεται, θα χορηγηθούν αντι-υπερτασικά φάρμακα από άλλες κατηγορίες.

https://www.nice.org.uk/guidance/GID-NG10118/documents/draft-guideline

https://academic.oup.com/ndt/article/31/2/255/2460038

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις οδηγίες του National Kidney Foundation 

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (RAAS)

Σε περιπτώσεις υπότασης ή υπονατριαιμίας (π.χ. σε αιμορραγία ή αφυδάτωση) έπρεπε να υπάρχει ένα σύστημα διόρθωσης, ώστε να συνεχίσει η ζωή.

Έτσι η φύση, ο Θεός έφτιαξε το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS) που αυξάνει το Νάτριο και το Νερό στο αίμα (μειώνοντας την αποβολή τους στα ούρα). Επιπλέον το σύστημα προκαλεί σπασμό των αρτηριών ώστε να αυξάνεται η αρτηριακή πίεση.

Όταν τα Νεφρά αντιληφθούν μείωση της ροής του αίματος σ’ αυτά, δηλαδή μείωση της σπειραματικής διήθησης (GFR) ή Υπονατριαιμία, εκκρίνουν το ένζυμο, την Ρενίνη, στο αίμα (αυτή αποτελεί την πρώτη ουσία του συστήματος).

Οι αναστολείς του συστήματος RAAS, το μπλοκάρουν σε διάφορα σημεία του, ώστε να εμποδίζεται η τελική διέγερση των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ.

Η Αγγειοτενσίνη ΙΙ αυξάνει την αρτηριακή πίεση μέσω δυο μηχανισμών. α) Με κατακράτηση Νατρίου και Νερού και β) με σπασμό των αγγείων.

[Το νερό το κατακρατά μέσω άμεσης δράσης στα Νεφρά αλλά και μέσω δράσης στην Υπόφυση που αυξάνει την Αντιδιουρητική Ορμόνη – ΑDH που δρα στα αθροιστικά ουροφόρα σωληνάρια των Νεφρών.

Επίσης η Αγγειοτενσίνη ΙΙ, δρα στα επινεφρίδια προκαλώντας έκκριση Αλδοστερόνης.

Η Αλδοστερόνη ευνοεί την παραγωγή διαύλων Νατρίου και Καλίου και αυξάνει τη δράση των αντλιών Κ-Να, στα κύτταρα των αθροιστικών κυρίως ουροφόρων σωληναρίων στα Νεφρά. Έτσι προκαλεί απορρόφηση του Νατρίου (και Νερού) από τα ούρα στο αίμα (και ταυτόχρονα αποβολή Καλίου στα ούρα).]

Οι αναστολείς του συστήματος RAAS είναι κυρίως α-Μ.Ε.Α. και οι Σαρτάνες (οι Αναστολείς της Ρενίνης, π.χ. Aliskiren – Rasilez) σπάνια χρησιμοποιούνται.

α) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (ή α-Μ.Ε.Α. ή ACE inhibitors) είναι:

Η Captopril (π.χ. Capoten), η Ramipril (π.χ. Τriatec), η Enalapril (π.χ. Renitec), η Lisinopril (π.χ. Zestril), η Quinapril (π.χ. Accupron), η Fosinopril (π.χ. Monopril), η Perindopril (π.χ. Coversyl), η Trandolapril (π.χ. Odrik), η Benazepril (π.χ. Cibacen) κ.λ.π.

β) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ (ή Σαρτάνες ή ARBs) είναι:

Η Losartan (π.χ. Cozaar), η Valsartan (π.χ. Diovan), η Olmesartan (π.χ. Olmetec, Olartan), η Eprosartan (π.χ. Teveten), η Azilsartan (π.χ. Edarbi), η Candesartan (π.χ. Atacand), η Irbesartan (π.χ. Aprovel, Lucidel), η Telmisartan (π.χ. Micardis, π.χ. Pritor) κ.λ.π.

## Υπ’ όψιν ότι ο συνδυασμός α-Μ.Ε.Α. και Σαρτανών, απαγορεύεται.

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα, είναι από τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (2018)

Για τη Χρόνια Νεφρική Νόσο υπάρχει άλλο άρθρο στην ιστοσελίδα.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(18)30136-4/fulltext

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6422950/

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119#133825733

https://www.bmj.com/content/356/bmj.j791.long

https://academic.oup.com/ndt/article/25/12/3977/1862962

https://academic.oup.com/ndt/article/31/2/255/2460038

https://www.andeal.org/vault/pq95.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6356875/

https://kidneyfoundation.cachefly.net/professionals/KDOQI/guidelines_bp/guide_11.htm

https://renal.org/information-resources/the-uk-eckd-guide/hypertension/

https://cjasn.asnjournals.org/content/14/4/617

https://www.nice.org.uk/guidance/cg182/chapter/1-Recommendations#pharmacotherapy

ΤΑ ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΟΦΕΛΟΥΝ ΣΕ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΑΘΗΣΗ

Πρόσφατα το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας (ACC) εξέδωσε νέες οδηγίες για τη θεραπεία των Διαβητικών τύπου 2 που παρουσιάζουν ταυτόχρονα Αθηρωματική Καρδιαγγειακή πάθηση.

http://www.onlinejacc.org/content/early/2018/11/23/j.jacc.2018.09.020

Επίσης και η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία (ADA) μαζί με την Ευρωπαϊκή Εταιρία μελέτης του Διαβήτη (EASD) εξέδωσαν πρόσφατα νέες οδηγίες για τη θεραπεία των Διαβητικών τύπου 2.

http://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669

# Και οι δυο οδηγίες προτιμούν σε όσους έχουν αθηρωματική καρδιαγγειακή πάθηση ή Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Νεφρική Ανεπάρκεια σαν 2^ο φάρμακο (μετά την Metformin), τους αναστολείς SGLT2 (την Empagliflozin – Jardiance) ή τους αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (προς το παρόν την Liraglutide – Victoza).

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ SGLT2

Οι αναστολείς SGLT2 αναστέλλουν την επαναπρόσληψη Γλυκόζης και Νατρίου από το εγγύς τμήμα του σπειράματος του νεφρού μειώνοντας έτσι το Σάκχαρο στο αίμα και το σώμα και επιπλέον και την αρτηριακή πίεση.

Οι κυριότεροι αναστολείς SGLT2 είναι η Empagliflozin (Jardiance), η Canagliflozin (Invokana) και η Dapagliflozin (Farxiga) (και ότι λήγει σε gliflozin).

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΟΥ ΥΠΟΔΟΧΕΩΣ ΤΟΥ GLP-1

H GLP-1 είναι ορμόνη που εκκρίνεται από το τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου και το παχύ έντερο, όταν ληφθεί φαγητό.

H GLP-1 και οι αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (GLP-1RAs) μειώνουν το Σάκχαρο του αίματος, κυρίως με αύξηση της έκκρισης Ινσουλίνης από το πάγκρεας και ορισμένοι αυξάνουν την αποβολή Νατρίου και νερού μέσω των νεφρών.

Οι κυριότεροι GLP-1RAs είναι η Liraglutide (Victoza) και η Semaglutide (Νorditropin). Άλλοι είναι η Exenatide (π.χ. Byetta ή Bydureon), η Lixisenatide (π.χ. Lyxumia) που δεν έδειξαν μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Η ΕΜΑ ΚΑΙ ΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ SGLT2

Τον Φεβρουάριο του 2017 η ΕΜΑ (Ευρωπαϊκός ‘Οργανισμός’ Φαρμάκων) συνέστησε να αναγράφεται στα φάρμακα Dapagliflozin (Farxiga) και Empagliflozin (Jardiance), ότι πιθανώς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ακρωτηριασμού από αυτά [πέρα από την Canagliflozin (Invokana), όπου ο κίνδυνος είναι σίγουρα αυξημένος].

https://www.ema.europa.eu/en/news/sglt2-inhibitors-information-potential-risk-toe-amputation-be-included-prescribing-information

Η CANAGLIFLOZIN

Υπ’ όψιν ότι η Canagliflozin (Invokana) έχει ήδη μαύρη προειδοποίηση από το FDA στο κουτί, ότι αυξάνει τον κίνδυνο ακρωτηριασμού του ποδιού.

Σε Διαβητικούς με καρδιαγγειακή πάθηση, μέσης ηλικίας 63.3 ετών, η Canagliflozin αυξάνει σε απόλυτο αριθμό τον κίνδυνο για ακρωτηριασμό κατά 2.9/1000/έτος (6.3 vs 3.4) συγκριτικά με placebo ή 1:345/έτος.

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1611925

ΤΑ ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΜΟΥ

## Μια πρόσφατη (Νοέμβριος 2018) μελέτη παρατήρησης από βάσεις δεδομένων στη Δανία και στη Σουηδία μεταξύ των SGLT2 inhibitors (η Empagliflozin συμμετείχε κατά 38%) και GLP-1 receptor agonists (μεταξύ αυτών και η Liraglutide) έδειξε ότι υπήρξε διαφορά ακρωτηριασμών δακτύλου ή μεταταρσίου ποδιού, υπέρ των GLP-1 receptor agonists, σε απόλυτες τιμές 0.8/1000/έτος (1.3 μείον 0.5) ή διαφορά μεταξύ τους  1:1250/έτος, αν δεν προϋπήρχε αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός.

https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4365

## Σε μια άλλη πρόσφατη μελέτη παρατήρησης από βάση δεδομένων στην Αμερική (για εργαζόμενους 18-64 ετών) διαφορά ακρωτηριασμών υπήρξε μόνο μεταξύ έναρξης SGLT2 inhibitors (2.4/1000/έτος) και έναρξης DPP‐4 inhibitors (1.5/1000/έτος).

Η διαφορά ακρωτηριασμών, σε απόλυτες τιμές, ήταν: 0.9/1000/έτος ή 1:1111/έτος.

Δεν υπήρξε διαφορά μεταξύ SGLT2 inhibitors και Σουλφονυλουριών, π.χ. Glibenclamide (π.χ. Daonil), Glimepiride (π.χ. Solosa).

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dom.13647

Η EMPAGLIFLOZIN

Γνωρίζουμε από τη μελέτη EMPA-REG, ότι η Empagliflozin (Jardiance) μειώνει στους Διαβητικούς τύπου 2 (με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων), τους θανάτους από καρδιαγγειακές αιτίες κατά 2.2%, τους θανάτους από οποιαδήποτε αιτία κατά 2.6% και τις εισαγωγές για καρδιακή ανεπάρκεια κατά 1.4%. Αυτές είναι απόλυτες τιμές και η σύγκριση έγινε με ψευδοφάρμακο. Στη μελέτη δεν φάνηκαν ακρωτηριασμοί. 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504720

Η LIRAGLUTIDE

Επίσης από τη μελέτη LEADER γνωρίζουμε ότι η Liraglutide (Victoza), μειώνει στους Διαβητικούς τύπου 2 (με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων) τους θανάτους από καρδιαγγειακές αιτίες κατά 1.3% και τους θανάτους από οποιαδήποτε αιτία κατά 1.4%, χωρίς να μειώνει τις εισαγωγές για καρδιακή ανεπάρκεια. Αυτές είναι απόλυτες τιμές και η σύγκριση έγινε με ψευδοφάρμακο.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603827

[Η Liraglutide είναι ενέσιμη υποδορίως κάθε μέρα και δεν συγχορηγείται με αναστολείς του DPP-4 (π.χ. η Sitagliptin– Januvia, η Vildagliptin–Galvus και ότι λήγει σε gliptin).]

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:

# Στους διαβητικούς με καρδιαγγειακή πάθηση που δεν προϋπάρχει αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός, προτιμάται σαν 2^ο φάρμακο, μετά την Metformin (πχ. Glucophage), η Empagliflozin (Jardiance), ιδίως αν συνυπάρχει Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Νεφρική Ανεπάρκεια, παρ’ όλο που ο κίνδυνος ακρωτηριασμού πιθανώς να είναι  0.8/1000/έτος. Δευτερευόντως χορηγείται η  Liraglutide (Victoza).

# Στους διαβητικούς με καρδιαγγειακή πάθηση που προϋπάρχει αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός, προτιμάται σαν 2^ο φάρμακο, μετά την Metformin, η  Liraglutide (Victoza). Στην περίπτωση αυτή οι ακρωτηριασμοί, σε απόλυτες τιμές, ήταν 17/1000/έτος λιγότεροι συγκριτικά με τους SGLT2 inhibitors.

ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ

# Οι SGLT2 inhibitors πρέπει να αποφεύγονται σε όσους έχουν χαμηλή πίεση ή υπο-ογκαιμία, μέχρι αυτά να διορθωθούν.

## Γενικά πρέπει να τονίζεται στους διαβητικούς η καλή υγιεινή των ποδιών και η επικοινωνία με το γιατρό αν εμφανιστεί φλεγμονή ή έλκος ή αποχρωματισμός ή υπάρχει πόνος στο πόδι.

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΛΕΤΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗΣ ΑΠΟ ΔΑΝΙΑ ΚΑΙ ΣΟΥΗΔΙΑ:

Η ΧΟΡΗΓΗΣΗ SGLT2 INHIBITORS ΚΑΙ GLP-1 RECEPTOR AGONISTS ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ

Στην πρόσφατη μελέτη παρατήρησης από βάσεις δεδομένων στη Δανία και στη Σουηδία σε Διαβητικούς τύπου 2, άνω των 35 ετών (μέση ηλικία 61 ετών), συγκρίθηκε η πρωτο-χορήγηση SGLT2 inhibitors (Dapagliflozin 61% / Empagliflozin, 38% / Canagliflozin 1%) και GLP-1 receptor agonists (π.χ. (Liraglutide – Victoza / Semaglutide – Ozempic), ως προς τις παρενέργειες.

Στους SGLT2 inhibitors υπήρξαν περισσότεροι ακρωτηριασμοί δακτύλου ή μεταταρσίου ποδιού, όπως και περισσότερες κετο-οξεώσεις, συγκριτικά με τους GLP-1 receptor agonists.

[Στη μελέτη βρέθηκαν σε απόλυτες τιμές 0.7 περισσότερα επεισόδια διαβητικής κετο-οξέωσης ανά 1000/έτος στην ομάδα των SGLT2 inhibitors συγκριτικά με την ομάδα των GLP-1 receptor agonists.

Σε απόλυτες τιμές η διαφορά κετο-οξέωσης ήταν 0.2/1000/έτος ή 1:5000/έτος αν δεν λαμβανόταν Ινσουλίνη και 1.8/1000/έτος ή 1: 556/ έτος, αν εχορηγείτο Ινσουλίνη.]

https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4365

ΟΙ ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΜΟΙ ΣΤΗ ΜΕΛΕΤΗ

α) Η διαφορά ακρωτηριασμών, σε απόλυτες τιμές, ήταν: 0.8/1000/έτος (1.3 μείον 0.5) ή διαφορά  1:1250/έτος, αν δεν προϋπήρχε αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός.

β) Η διαφορά ακρωτηριασμών, σε απόλυτες τιμές, ήταν: 17/1000/έτος (30.2 μείον 13.2) ή διαφορά 1: 59/έτος, αν προϋπήρχε αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός.

Η γνώση από αυτή την μετα-ανάλυση δεδομένων είναι:

Σε διαβητικούς με καρδιαγγειακή πάθηση προτιμάται σαν 2^ο φάρμακο μετά την Μετφορμίνη (Glucophage) η Empagliflozin (Jardiance) ή η Liraglutide (Victoza), αν δεν προϋπάρχει αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός.

Αν στους σε διαβητικούς με καρδιαγγειακή πάθηση προϋπάρχει αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός, προτιμάται σαν 2^ο φάρμακο η  Liraglutide – Victoza.

[Πιθανολογείται ότι η διαφορά οφείλεται στην αποβολή νερού και Νατρίου από τα ούρα που προκαλείται από τους SGLT2 inhibitors. (Έτσι δημιουργείται υπο-ογκαιμία και μειωμένη αιμάτωση των ιστών.)

Όμως αυτή η δράση είναι, που ωφελεί σε όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια και υπέρταση και λαμβάνουν τους SGLT2 inhibitors.]

[Πάντως πρόσφατα (Φεβρουάριος 2019) η ΕΜΑ ενέκρινε για ορισμένους (π.χ. ο ΔΜΣ να είναι > 27 kg/m²). διαβητικούς τύπου 1, την Dapagliflozin (Farxiga), σαν πρώτο φάρμακο για θεραπεία από το στόμα, ταυτόχρονα με την Ινσουλίνη.

https://www.ema.europa.eu/en/news/first-oral-add-treatment-insulin-treatment-certain-patients-type-1-diabetes]

Ενημερώθηκε στις 3/8/2021

Η ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ  

Χρόνια Καρδιακή ανεπάρκεια ονομάζεται η μείωση της ικανότητας της καρδιάς να στέλνει όση ποσότητα αίματος χρειάζεται το σώμα (αρχικά στην προσπάθεια και αργότερα και στην ηρεμία).

Αυτή οφείλεται σε μείωση της ικανότητας της αριστερής κοιλίας για σύσπαση-συστολή ή/και για διάταση-διαστολή.

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα χρόνιο κλινικό σύνδρομο που συνοδεύεται από συμπτώματα όπως εύκολη κούραση και δύσπνοια και προέρχεται από κατασκευαστική ή λειτουργική καρδιακή ανωμαλία (μυοκάρδιο, βαλβιδοπάθειες, αρρυθμίες κ.λ.π.), με αργή εξέλιξη και τελικό στάδιο το οξύ πνευμονικό οίδημα.

Η εύκολη κούραση και η ελαφρά δύσπνοια της καρδιακής ανεπάρκειας, συχνά αποδίδονται λανθασμένα από τον ασθενή στην μεγαλύτερη ηλικία του και θεωρούνται δυστυχώς φυσιολογικά από αυτόν.

Πριν την εκδήλωση των συμπτωμάτων υπάρχει μεγάλη περίοδος με ελαφρύτερη συστολική ή/και διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας χωρίς συμπτώματα.

Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας είναι ζωτικής σημασίας. Αν ο ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια ενημερωθεί και εφαρμόσει τις τελευταίες ιατρικές οδηγίες μπορεί να ζήσει αρκετά φυσιολογικά και για περισσότερα χρόνια.

Η σημερινή θεραπεία της Καρδιακής Ανεπάρκειας, παρατείνει την ζωή.

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (K.A.)

Η Κ.Α. εμφανίζεται στο 1 ως 2% του ενήλικου πληθυσμού, ενώ στους άνω των 70 ετών εμφανίζεται στο 10% περίπου από αυτούς. Περίπου οι μισοί ασθενείς πεθαίνουν σε 5 χρόνια από την διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας.

ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Διάφορες παθήσεις μπορεί να προκαλέσουν Κ.Α..

Οι συνηθέστερες είναι η στεφανιαία νόσος (προκαλεί συστολική Κ.Α.) το έμφραγμα και η υπέρταση (προκαλεί διαστολική Κ.Α.) και ακολουθούν ο σακχαρώδης διαβήτης, οι βαρειές βαλβιδοπάθειες, οι μυοκαρδιοπάθειες, η μυοκαρδίτιδα, ορισμένες παθήσεις του θυρεοειδούς, η αμυλοείδωση, η αιμοχρωμάτωση, η άπνοια ύπνου, ορισμένα χημειοθεραπευτικά φάρμακα και οι επιμένουσες ταχυαρρυθμίες.

Επίσης η μεγάλη κοιλιακή παχυσαρκία προδιαθέτει για Κ.Α.

ΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η καρδιακή ανεπάρκεια προκαλείται με δυο διαφορετικούς μηχανισμούς:

α) Είτε οφείλεται σε μειωμένη ικανότητα για σύσπαση της αριστερής κοιλίας από διάφορες αιτίες.

Ονομάζεται Καρδιακή ανεπάρκεια (Heart Failure- HF) με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως < 40% – HFreducedEF.

β) Είτε προκαλείται από μείωση της ικανότητας της αριστερής κοιλίας για διάταση λόγω ακαμψίας-σκληρίας του μυοκαρδίου, από διάφορες πάλι αιτίες, οπότε εισρέει λιγότερη ποσότητα αίματος σ’ αυτήν ανάμεσα στις συσπάσεις της.

Ονομάζεται Καρδιακή ανεπάρκεια  με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως >50% –  HFpreservedEF.

γ) Υπάρχει και η ενδιάμεση κατηγορία που συνυπάρχουν ταυτόχρονα η μείωση στην σύσπαση με τη μείωση στη ικανότητα για διάταση.

Ονομάζεται Καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως 40-50% – HFmid-rangeEF).

# Κλάσμα εξωθήσεως ή Ejection Fraction (EF) ονομάζεται το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της).

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια παρουσιάζουν:

α) Εξάντληση-καταβολή και ίσως μείωση νοητικών ικανοτήτων λόγω της μειωμένης εκτόξευσης-προσφοράς αίματος στα όργανα του σώματος.

β) Δύσπνοια και ίσως και βήχα, λόγω της συμφόρησης των πνευμόνων με αίμα, αρχικά στο βάδισμα και αργότερα όταν επιδεινωθεί η Κ.Α. και στην οριζόντια θέση. Η συμφόρηση στους πνεύμονες γίνεται λόγω της αδυναμίας της Α.Κ. να αναρροφήσει το αίμα από αυτούς για να το εκτοξεύσει στις αρτηρίες.

γ) Όταν αργότερα επηρεαστεί και η δεξιά κοιλία εμφανίζεται υγρό στην κοιλιά (ασκίτης) και τους αστραγάλους (οίδημα) με ταυτόχρονη αύξηση του σωματικού βάρους από κατακράτηση υγρών, λόγω της αδυναμίας της δεξιάς κοιλίας να αναρροφήσει το αίμα από τις φλέβες.

δ) Επιπλέον υπάρχει ταχυκαρδία και ίσως αρρυθμία.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η διάγνωση της Κ.Α. μερικές φορές είναι δύσκολη ιδίως στα αρχικά στάδια, γιατί τα ίδια συμπτώματα μπορεί να προκληθούν και από μη καρδιακές παθήσεις, γι’ αυτό είναι απαραίτητο να βρεθεί η αιτία που την προκαλεί.

A) Η διάγνωση της Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως είναι εύκολη γιατί φαίνεται αμέσως στο υπερηχοκαρδιογράφημα.

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας το 2021

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214089

B) Η διάγνωση της Κ.Α. με το φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως είναι δύσκολη. Για την δεύτερη απαιτείται να συνυπάρχουν:

1) Συμπτώματα και ευρήματα Κ.Α. στην φυσική εξέταση,

2) φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως, χωρίς διάταση της αριστερής κοιλίας,

3) εύρεση στο υπερηχοκαρδιογράφημα είτε σημείων διαστολικής δυσλειτουργίας είτε υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας με ταυτόχρονη διάταση του αριστερού κόλπου και

4) BNP σε φάση ηρεμίας (χωρίς δύσπνοια) περισσότερο από 35 – 50 pg/mL (ή NT-proBNP περισσότερο από 125 pg/mL).

[Σε φάση οξείας δύσπνοιας έχουμε άλλα όρια: Τιμή του ΒΝΡ κάτω από τα 100 pg/mL (ή του NT-proBNP κάτω από 300 pg/mL), σχεδόν αποκλείει σαν αιτία της δύσπνοιας την Κ.Α..

Το ΒΝΡ ή το NT-proBNP είναι καρδιακές νευρο-ορμόνες που βρίσκονται στα μυϊκά κύτταρα της καρδίας.

Όταν ο μυς διατείνεται στην διαστολή, λόγω αυξημένης πίεσης και όγκου αίματος στην αριστερή ή την δεξιά κοιλία, αυτές εκκρίνονται στο αίμα και ασκούν κυρίως διουρητική, νατριουρητική και αγγειοδιασταλτική δράση, για να αποσυμφορηθούν οι κοιλίες.]

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η θεραπεία της Κ.Α. στοχεύει στην μείωση των συμπτωμάτων, στην μείωση των εισαγωγών στο νοσοκομείο και στην μείωση της θνητότητας. Η έγκαιρη λοιπόν διάγνωση και θεραπεία της Κ.Α. παρατείνει την ζωή και βελτιώνει την ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Η θεραπεία αποτελείται από:

α) Υγιεινοδιαιτικά μέτρα όπως καθημερινή αεροβική άσκηση (βάδισμα καλύτερα), μείωση της πρόσληψης αλατιού και Νατρίου, μείωση του σωματικού βάρους στο επιθυμητό αναλόγως του ύψους, διακοπή του καπνίσματος κλπ..

β) Φάρμακα (δες πιο κάτω)

γ) Πρέπει να διορθώνεται η τυχόν υπάρχουσα αναιμία (ή μείωση της Φεριτίνης κάτω από 100 ng/mL) και η υπέρταση αν ξεπερνά τα 130/80 mm Hg σύμφωνα με τις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες (2017-2018).

Επίσης χρειάζεται καλή ρύθμιση του σ. διαβήτη αν αυτός υπάρχει (η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη πρέπει να κυμαίνεται από 6,5% ως 7%).

δ) Οπωσδήποτε να θεραπεύεται η αιτία που προκάλεσε την Κ.Α.

ε) Αν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή προτιμάται η ανάταξη της (Rythm Control)

ζ) Πιθανώς, θα χρειαστεί Αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT– Ρ ή D)

η) Πιθανώς, να χρειαστεί Eμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (ICD) (Δες το άρθρο Ο ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟΣ ΑΥΤΟΜΑΤΟΣ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗΣ)

θ) Ίσως διαδερμική επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας σε βαρειά δευτεροπαθή συμπτωματική ανεπάρκεια της από την καρδιακή ανεπάρκεια, όταν η μέγιστη ανεκτή υπάρχουσα φαρμακευτική θεραπεία δεν επαρκεί (π.χ. σύστημα MITRACLIP).

θ) Επίσης, δεν πρέπει να αμελείται ο εμβολιασμός κατά της γρίπης τον Οκτώβριο.

ι) Επιπλέον δεν πρέπει να αμελείται το εμβόλιο για τον πνευμονιόκοκκο.

κ) Αν όλα αποτύχουν, υπάρχουν συσκευές μηχανικής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας και σαν τελευταία επιλογή είναι η μεταμόσχευση καρδιάς.

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ Κ.Α.

Όταν αρχίζει η Κ.Α., ενεργοποιούνται δύο νευρο-ορμονικά συστήματα (συμπαθητικό νευρικό σύστημα και σύστημα RAAS) στην προσπάθεια του οργανισμού να διατηρήσει επαρκή τροφοδοσία αίματος προς όλα τα όργανα και ιδίως προς τον εγκέφαλο.

Αυτή η ενεργοποίηση ενώ βοηθά αρχικά, αργότερα προκαλεί επιδείνωση της Κ.Α. και βλάβη σε άλλα όργανα όπως στα νεφρά, στο ήπαρ και αλλού.

Γι’ αυτό φάρμακα που μειώνουν την δράση των δύο αυτών συστημάτων παρατείνουν την ζωή. Την δράση του συμπαθητικού μειώνουν οι β-αναστολείς και την δράση του συστήματος RAAS μειώνουν τα φάρμακα της ομάδα ARNI, οι α-ΜΕΑ (ή οι Σαρτάνες) και η Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη).

Ι) Τα φάρμακα για την Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (HF reduced EF)

Α) Φάρμακα για μείωση της δύσπνοιας και αποφυγή οξέως πνευμονικού οιδήματος όπως τα διουρητικά.

Β) Άλλα φάρμακα κυρίως για παράταση της ζωής:

i) Προτιμάται η ομάδα ARNI. Αυτή έχει έτοιμο συνδυασμό της Σαρτάνης (ARB) Valsartan με Sacubitril (Entresto). Αλλιώς οι α-ΜΕΑκαι αν αυτοί δεν είναι ανεκτοί οι σαρτάνες (ARBs).

ii) Οι β- αναστολείς (bisoprolol ή carvedilol ή metoprolol).

iii) Η Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη) σε κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο από 35% και εφ’ όσον δεν υπάρχει βαρειά νεφρική ανεπάρκεια.

iv) Τα φάρμακα της ομάδας των SGLT2i, η Dapagliflozin (Δαπαγλιφλοζίνη – Forxiga) και η Empagliflozin (Εμπαγλιφλοζίνη – Jardiance) χορηγούνται σε ενήλικες με δύσπνοια από καρδιακή ανεπάρκεια (functional class II-IV)  με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως, ακόμη και αν ΔΕΝ είναι διαβητικοί.

ν) Η Ιβαπραδίνη (Procoralan), για μείωση των εισαγωγών σε νοσοκομείο, αν υπάρχει φυσιολογικός φλεβοκομβικός ρυθμός με παλμούς περισσότερους από 70 ανά λεπτό, παρά την μέγιστη ανεκτή δόση β-αναστολέα και ταυτόχρονα με αυτόν, εφ’ όσον το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 35%.

>> Η θεραπεία συνεχίζεται και όταν το κλάσμα εξωθήσεως αυξηθεί πάνω από 40% (εκτός και αν διορθώθηκε η αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας).

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις τελευταίες οδηγίες του Αμερικανικού Κολεγίου Καρδιολογίας το 2021 https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.11.022

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας το 2021

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214089

ΝΕΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕ ΜΕΙΩΜΕΝΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΕΩΣ

i) Πρόσφατα αναδείχθηκε μια νέα ομάδα φαρμάκων για την καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως, οι ενεργοποιητές της μυοσίνης, που αυξάνουν τη συσπαστικότητα (κλάσμα εξωθήσεως) του μυοκαρδίου.

Οι πρώτοι δυο ενεργοποιητές της μυοσίνης είναι η Omecamtiv mecarbil και η Danicamtiv.

ii) Άλλο είδος φαρμάκου που βελτιώνει την απόδοση της καρδιάς σε καρδιακή ανεπάρκεια είναι το Vericiguat (Verquvo) που διεγείρει τη soluble guanylate cyclase (sGC) στην παραγωγή cGMP οπότε αποκαθίσταται η ευαισθησία των αρτηριών στην αγγειοδιασταλτική δράση του Μονοξειδίου του Αζώτου (ΝΟ).

Αυτό μειώνει το σπασμό και τη σκληρότητα (stiffness) των αρτηριών οπότε το μυοκάρδιο συναντά λιγότερη αντίσταση κατά τη διάρκεια της εκτόξευσης του αίματος.

Περισσότερα για τα νέα φάρμακα για την καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως μπορείτε να δείτε πατώντας: εδώ

ΙΙ) Τα φάρμακα για την Κ.Α. με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως (HF preserved EF)

Δυστυχώς καμιά θεραπεία δεν έχει αποδείξει ότι μειώνει την θνητότητα και τη νοσηρότητα σε καρδιακή ανεπάρκεια διατηρημένου κλάσματος εξωθήσεως (η Empagliflozin μειώνει τις εισαγωγές στο νοσοκομείο).

Συνεπώς θεραπεύεται η πάθηση που την προκαλεί (αιτιολογική θεραπεία). Έτσι χορηγούνται:

i) τα φάρμακα για την πάθηση που προκάλεσε την διαστολική Κ.Α.

ii) τα διουρητικά για την δύσπνοια και

iii) όπου χρειάζεται αντι-υπερτασικό προτιμούνται οι α-ΜΕΑ ή η  Candesartan (Atacand) από τις Σαρτάνες. Επίσης προτιμάται η Nebivolol (π.χ. Lobivon) από τους β- αναστολείς.

iv) Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη) αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι >45% και αν δεν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <30 ml/min (ούτε υπερκαλιαιμία) σύμφωνα με τις Αμερικάνικες οδηγίες του 2017  (οδηγία ΙΙβ).

v) Οι Σαρτάνες (ARBs), ίσως βοηθούν στη μείωση των εισαγωγών στο Νοσοκομείο (οδηγία ΙΙβ).

vi) Ίσως βοηθούν τα φάρμακα της ομάδας των SGLT2i, π.χ. Dapagliflozin (Δαπαγλιφλοζίνη- Forxiga) ή Empagliflozin (Jardiance), ακόμη και αν δεν υπάρχει Σ. Διαβήτης, ιδίως σε παχύσαρκους ασθενείς (παρ’ όλο που δεν δοκιμάστηκαν σ’ αυτή την κατηγορία ασθενών).

vii) Επίσης ίσως βοηθούν τα ωμέγα 3 πολυακόρεστα λιπαρά.

Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Είναι πολύ βασικό το καθημερινό ζύγισμα την ίδια ώρα και με τις ίδιες συνθήκες. Αν αυξηθεί το σωματικό βάρος σε λίγες μέρες (π.χ. 1360 γραμμάρια σε 7 μέρες), αυτό είναι μόνο από κατακράτηση υγρών και πρέπει να αυξήσουμε την δόση της φουροσεμίδης(Lasix) (διουρητικό).

Χρειάζεται επίσης συχνή παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών στο αίμα, δηλαδή του Νατρίου, του Καλίου του Μαγνησίου (και του Ασβεστίου), γιατί τα διουρητικά μπορεί να τους μειώσουν και η νεφρική ανεπάρκεια να τους αυξήσει. Επίσης χρειάζεται συχνός έλεγχος της κρεατινίνης και του αιματοκρίτη.

Επιπλέον πρέπει να ελέγχεται συχνά ο ασθενής με διενέργεια Ηλεκτροκαρδιογραφήματος και Υπερηχοκαρδιογραφήματος.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ

Ορισμένα φάρμακα πρέπει να αποφεύγονται στην Κ.Α., όπως αυτά που προκαλούν κατακράτηση Νατρίου όπως τα αντιφλεγμονώδη, η κορτιζόνη, ορισμένα αντιδιαβητικά (glitazones) και άλλα. Επίσης απαγορεύεται η Διλτιαζέμη, η Βεραπαμίλη και η Φλεκαϊνίδη, Προπαφαινόνη λόγω του ότι προκαλούν μείωση της συσπάσεως του μυοκαρδίου.

Πρόσφατα, η Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρία εξέδωσε ένα πίνακα με τα φάρμακα που επιδεινώνουν ή προκαλούν Κ.Α.

Η ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

Χρόνια Καρδιακή ανεπάρκεια ονομάζεται η μείωση της ικανότητας της καρδιάς να στέλνει όση ποσότητα αίματος χρειάζεται το σώμα (αρχικά στην προσπάθεια και αργότερα και στην ηρεμία).

Αυτή οφείλεται σε μείωση της ικανότητας της αριστερής κοιλίας για σύσπαση-συστολή ή/και για διάταση-διαστολή.

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα χρόνιο κλινικό σύνδρομο που συνοδεύεται από συμπτώματα όπως εύκολη κούραση και δύσπνοια και προέρχεται από κατασκευαστική ή λειτουργική καρδιακή ανωμαλία (μυοκάρδιο, βαλβιδοπάθειες, περικάρδιο, αρρυθμίες κ.λ.π.), με αργή εξέλιξη και τελικό στάδιο το οξύ πνευμονικό οίδημα.

(Σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως στην οξεία ιογενή μυοκαρδίτιδα, στην μυοκαρδιοπάθεια takotsubo και στην ταχυμυοπάθεια ή την μυοκαρδιοπάθεια από συχνές έκτακτες κοιλιακές συστολές, η καρδιακή ανεπάρκεια συνήθως είναι προσωρινή μέχρι την διόρθωση της αιτίας που την προκάλεσε).

Η εύκολη κούραση και η ελαφρά δύσπνοια της καρδιακής ανεπάρκειας, συχνά αποδίδονται λανθασμένα από τον ασθενή στην μεγαλύτερη ηλικία του και θεωρούνται δυστυχώς φυσιολογικά από αυτόν.

Πριν την εκδήλωση των συμπτωμάτων υπάρχει μεγάλη περίοδος με ελαφρύτερη συστολική ή/και διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας χωρίς συμπτώματα.

Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας είναι ζωτικής σημασίας. Αν ο ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια ενημερωθεί και εφαρμόσει τις τελευταίες ιατρικές οδηγίες μπορεί να ζήσει αρκετά φυσιολογικά και για περισσότερα χρόνια. Η σημερινή φαρμακευτική θεραπεία παρατείνει την ζωή.

ΣΤΗΝ ΑΡΧΗ ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑ

Η καρδιά αποτελείται από 2 ενωμένες μυϊκές αντλίες, με κοινό ηλεκτρικό σύστημα και κοινό σύστημα παροχής αίματος στον μυ της (μυοκάρδιο). Η δεξιά αντλία αναρροφά το αίμα από τις φλέβες και το εκτοξεύει στους πνεύμονες για να παραλάβει οξυγόνο. Η αριστερή αντλία αναρροφά το οξυγονωμένο πια αίμα από τους πνεύμονες και το εκτοξεύει στις αρτηρίες για να προσφέρει το οξυγόνο και τα υπόλοιπα θρεπτικά συστατικά σε όλα τα κύτταρα του οργανισμού.

Η δεξιά και η αριστερή αντλία αποτελούνται από 2 χώρους, τον κόλπο και την κοιλία. Η αριστερή κοιλία (Α.Κ.) είναι ο σπουδαιότερος από τους 4 χώρους της καρδιάς.

Ανάμεσα στους κόλπους και τις κοιλίες βρίσκονται βαλβίδες που επιτρέπουν την ροή του αίματος μόνο από τους κόλπους προς τις κοιλίες (η μιτροειδής στην Α.Κ. και η τριγλώχινα στην δεξιά κοιλία).

Το κλάσμα εξωθήσεως φυσιολογικά πρέπει να ξεπερνά το 50%, δηλαδή η Α.Κ. πρέπει να καταφέρνει να εκτοξεύει (όγκος παλμού) με κάθε σύσπαση της, περισσότερο από το 50% του αίματος που εισρέει σ’ αυτήν, στην φάση της διαστολής.

Ο όγκος παλμού (η ποσότητα του αίματος που εκτοξεύεται σε κάθε σύσπαση της αριστερής κοιλίας), επηρεάζεται από το προ-φορτίο (η πίεση- wall stress που υπάρχει στο τοίχωμα της  αριστερής κοιλίας την στιγμή που έχει γεμίσει τελείως με αίμα, στο τέλος της διαστολής, αμέσως πριν τη σύσπαση της), από το μετα-φορτίο (την αντίσταση- πίεση- wall stress που συναντά και πρέπει να υπερνικήσει η αριστερή κοιλία καθ’ όλη τη διάρκεια της σύσπασης της) και από τη ικανότητα του μυ της αριστερής κοιλίας για σύσπαση.

 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Στην Ελλάδα υπολογίζονται στις 200.000 οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (Κ.Α.). Αυτοί συνήθως είναι άνω των 65 ετών και το ετήσιο κόστος της θεραπείας τους ανέρχεται περίπου στο 1,2 δις ευρώ. Οι εισαγωγές στο νοσοκομείο εξ’ αιτίας της καρδιακής ανεπάρκειας είναι περισσότερες από τις εισαγωγές για όλους τους καρκίνους μαζί.

Η Κ.Α. εμφανίζεται στο 1 ως 2% του ενήλικου πληθυσμού, ενώ στους άνω των 70 ετών εμφανίζεται στο 10% περίπου από αυτούς. Περίπου οι μισοί ασθενείς πεθαίνουν σε 5 χρόνια από την διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας.

ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η καρδιακή ανεπάρκεια προκαλείται με δυο διαφορετικούς μηχανισμούς τελικά:

α) Είτε οφείλεται σε μειωμένη ικανότητα για σύσπαση (συστολική δυσλειτουργία) της αριστερής κοιλίας, λόγω εξασθενήσεως του μυοκαρδίου από διάφορες αιτίες οπότε ονομάζεται συστολική καρδιακή ανεπάρκεια ή Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (HF reduced EF). Το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 40%. Γενικά όσο χαμηλότερο το κλάσμα εξωθήσεως, τόσο βαρύτερη η Κ.Α. και τόσο μειωμένο το προσδόκιμο ζωής.

β) Είτε προκαλείται από μείωση της ικανότητας της αριστερής κοιλίας για διάταση (διαστολική δυσλειτουργία) λόγω ακαμψίας-σκληρίας του μυοκαρδίου, από διάφορες πάλι αιτίες, οπότε εισρέει λιγότερη ποσότητα αίματος σ’ αυτήν ανάμεσα στις συσπάσεις της. Το αποτέλεσμα είναι να εκτοξεύει η αριστερή κοιλία μόνο αυτό το λιγότερο αίμα προς τις αρτηρίες. Αυτή ονομάζεται διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια ή Κ.Α. με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως (HF preserved EF). Το κλάσμα εξωθήσεως είναι μεγαλύτερο από 50%.

γ) Με τις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες προστέθηκε μια νέα κατηγορία με κλάσμα εξωθήσεως μεταξύ 40 και 49% (HF mid-range EF). Σ’ αυτήν συνυπάρχει συστολική και διαστολική δυσλειτουργία.

Στους ασθενείς άνω των 70 ετών η αναλογία συστολικής και διαστολικής Κ.Α. είναι περίπου ίδια.

Τα συμπτώματα και τα κλινικά ευρήματα είναι ίδια και στις 3 κατηγορίες κλάσματος εξωθήσεως της καρδιακής ανεπάρκειας, όπως αυτές αναφέρονται πιο πάνω.

Διάφορες παθήσεις μπορεί να προκαλέσουν Κ.Α..

Οι συνηθέστερες είναι η στεφανιαία νόσος (προκαλεί συστολική Κ.Α.) το έμφραγμα και η υπέρταση (προκαλεί διαστολική Κ.Α.) και ακολουθούν ο σακχαρώδης διαβήτης, οι βαρειές βαλβιδοπάθειες, οι μυοκαρδιοπάθειες, η μυοκαρδίτιδα, ορισμένες παθήσεις του θυρεοειδούς, η αμυλοείδωση, η αιμοχρωμάτωση, η άπνοια ύπνου, ορισμένα χημειοθεραπευτικά φάρμακα και οι επιμένουσες ταχυαρρυθμίες. Επίσης η μεγάλη κοιλιακή παχυσαρκία προδιαθέτει για Κ.Α.

ΟΙ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ Κ.Α.

Στην Κ.Α. λόγω της μειωμένης προσφοράς αίματος στα όργανα εμφανίζεται αργότερα και νεφρική ανεπάρκεια. Επίσης εμφανίζεται ηπατική ανεπάρκεια κυρίως λόγω συμφορήσεως του αίματος σ’ αυτό και επιπλέον αρρυθμίες κυρίως λόγω του ότι και τα κύτταρα της καρδιάς τροφοδοτούνται με λιγότερο οξυγόνο από όσο χρειάζονται. Επιπλέον εμφανίζεται λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς και της τριγλώχινος βαλβίδας, λόγω διάτασης της αριστερής κοιλίας αρχικά και της δεξιάς κοιλίας αργότερα. Αυτή η διάταση διαστέλλει την βάση από όπου εκφύονται οι βαλβίδες, οπότε όταν κλείνουν αυτές δεν εφάπτονται πλήρως τα φύλλα (γλωχίνες) τους και από την χαραμάδα που παραμένει, επιστρέφει αίμα από τις κοιλίες προς τα πίσω στους κόλπους. Βλέπουμε ότι έτσι δυστυχώς δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος που επιδεινώνει την Κ.Α..

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια παρουσιάζουν:

α) Εξάντληση-καταβολή και ίσως μείωση νοητικών ικανοτήτων λόγω της μειωμένης εκτόξευσης-προσφοράς αίματος στα όργανα του σώματος.

β) Δύσπνοια και ίσως και βήχα, λόγω της συμφόρησης των πνευμόνων με αίμα, αρχικά στο βάδισμα και αργότερα όταν επιδεινωθεί η Κ.Α. και στην οριζόντια θέση. Η συμφόρηση στους πνεύμονες γίνεται λόγω της αδυναμίας της Α.Κ. να αναρροφήσει το αίμα από αυτούς για να το εκτοξεύσει στις αρτηρίες.

γ) Όταν αργότερα επηρεαστεί και η δεξιά κοιλία, λόγω πνευμονικής υπέρτασης, εμφανίζεται υγρό στην κοιλιά (ασκίτης) και τους αστραγάλους (οίδημα) με ταυτόχρονη αύξηση του σωματικού βάρους από κατακράτηση υγρών, λόγω της αδυναμίας της δεξιάς κοιλίας να αναρροφήσει το αίμα από τις φλέβες.

δ) Επιπλέον υπάρχει ταχυκαρδία και ίσως αρρυθμία.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η διάγνωση της Κ.Α. μερικές φορές είναι δύσκολη ιδίως στα αρχικά στάδια, γιατί τα ίδια συμπτώματα μπορεί να προκληθούν και από μη καρδιακές παθήσεις, γι’ αυτό είναι απαραίτητο να βρεθεί η αιτία που την προκαλεί.

A) Η διάγνωση της Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως είναι εύκολη γιατί φαίνεται αμέσως στο υπερηχοκαρδιογράφημα.

B) Η διάγνωση της Κ.Α. με το φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως είναι δύσκολη. Για την δεύτερη απαιτείται να συνυπάρχουν:

1) Συμπτώματα και ευρήματα Κ.Α. στην φυσική εξέταση,

2) φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως, χωρίς διάταση της αριστερής κοιλίας,

3) εύρεση στο υπερηχοκαρδιογράφημα είτε σημείων διαστολικής δυσλειτουργίας είτε υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας με ταυτόχρονη διάταση του αριστερού κόλπου και

4) BNP σε φάση ηρεμίας περισσότερο από 35 pg/mL (ή NT-proBNP περισσότερο από 125pg/mL).

Για την διάγνωση της Κ.Α. θα διενεργηθεί ακτινογραφία θώρακος, ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπερηχοκαρδιογράφημα (η σπουδαιότερη εξέταση για την διάγνωση της Κ.Α.), δοκιμασία κοπώσεως και ίσως σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου για ανεύρεση κρυφής στεφανιαίας νόσου όπως και εξετάσεις αίματος για έλεγχο των νεφρών, του ήπατος του θυρεοειδούς, πιθανής αναιμίας και έλεγχος του β-νατριουρητικού πεπτιδίου (BNP) ή του NT-proBNP, αν είναι δύσκολη για τον γιατρό η διαφορική διάγνωση της αιτίας της δύσπνοιας δηλαδή αν αυτή οφείλεται στους πνεύμονες, σε άλλη αιτία ή στην καρδιά.

ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ Κ.Α. ΜΕΣΩ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΑΙΜΑΤΟΣ – ΤΟ ΒΝΡ

Το ΒΝΡ ή το NT-proBNP είναι πεπτίδια, καρδιακές νευρο-ορμόνες που βρίσκονται στα μυοκύτταρα της καρδίας. Όταν ο μυς διατείνεται στην διαστολή, λόγω αυξημένης πίεσης στην αριστερή ή την δεξιά κοιλία ανάμεσα στις συσπάσεις τους, αυτές εκκρίνονται στο αίμα και ασκούν κυρίως διουρητική και νατριουρητική δράση, για αποσυμφόρηση των κοιλιών.

Γενικά σε οξεία δύσπνοια ή σε επιδείνωση της δύσπνοιας, τιμή του ΒΝΡ κάτω από τα 100 pg/mL (NT-proBNP κάτω από 300 pg/mL), σχεδόν αποκλείει την Κ.Α..

Όταν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με υπολογιζόμενη σπειραματική διήθηση (e-GFR) μικρότερη από 60 ml/min το προηγούμενο όριο του ΒΝΡ αυξάνεται στα 200 pg/mL, ενώ αντίθετα όταν υπάρχει μεγάλη παχυσαρκία το όριο των 80-100 pg/mL μειώνεται.

Tιμή μεγαλύτερη από 500 pg/mL σχεδόν επιβεβαιώνει την καρδιακή ανεπάρκεια εφ’ όσον αποκλειστούν άλλες αιτίες που αυξάνουν την τιμή του ΒΝΡ.

Σε εξέταση σε ασθενή με μικρού βαθμού χρόνια δύσπνοια, χωρίς πρόσφατη επιδείνωση της, η τιμή αποκλεισμού της καρδιακής ανεπάρκειας για το ΒΝΡ “πέφτει” στα 35 pg/mL (ή γιά το NT-proBNP λιγότερο από 125 pg/mL).

Οι ανωτέρω τιμές ισχύουν τόσο για την συστολική όσο και για την διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια.

Όσο πιο αυξημένη είναι η τιμή του ΒΝΡ ή του NT-proBNP τόσο βαρύτερη η Κ.Α. και η πρόγνωση της.

Με την Καρδιακή ανεπάρκεια που έχει φυσιολογικό το κλάσμα εξωθήσεως (HFpEF), πέρα από το BNP, σχετίζεται ακόμη ένας δείκτης, η μικρού βαθμού λευκωματινουρία (> 30 mg/24ωρο).

[Αυτή, πέρα από δείκτης νεφρικής ανεπάρκειας, φαίνεται ότι είναι και δείκτης δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου και της διαστολικής δυσλειτουργίας της καρδιάς.

Η λευκωματινουρία υπολογίζεται εύκολα με το κλάσμα Λευκωματίνης/Κρεατινίνης ούρων (UACR) σε απλή εξέταση δείγματος ούρων,  χωρίς την ανάγκη ούρων 24ώρου.

Λευκωματίνη ούρων (mg/dL)/Κρεατινίνη ούρων (g/dL)= UACR (mg/g) = η Λευκωματίνη σε mg, που αποβάλλεται στα ούρα σε ένα 24ωρο (περίπου).

Τιμή μεταξύ 30 και 300 mg θεωρείται μικρολευκωματινουρία και τιμή πάνω από 300 mg θεωρείται κανονική λευκωματινουρία.]

Η ΒΑΡΥΤΗΤΑΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η Κ.Α. ταξινομείται σε 4 στάδια αναλόγως της βαρύτητας της, σύμφωνα με την Καρδιολογική Εταιρία της Νέας Υόρκης : Ι) Με καρδιακή βλάβη, χωρίς συμπτώματα (κυρίως δύσπνοια και καταβολή). ΙΙ) Υπάρχει μικρού βαθμού περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας. Συμπτώματα υπάρχουν μόνο σε έντονες καθημερινές δραστηριότητες. ΙΙΙ) Υπάρχει μεγάλου βαθμού περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας. Τα συμπτώματα εμφανίζονται και στις απλές εύκολες καθημερινές δραστηριότητες. ΙV) Τα συμπτώματα εμφανίζονται ακόμη και σε ξαπλωμένο ή καθιστό ασθενή.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η θεραπεία της Κ.Α. στοχεύει στην μείωση των συμπτωμάτων, στην μείωση των εισαγωγών στο νοσοκομείο και στην μείωση της θνητότητας. Η έγκαιρη λοιπόν διάγνωση και θεραπεία της Κ.Α. παρατείνει την ζωή και βελτιώνει την ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Η θεραπεία αποτελείται από:

α) Φάρμακα,

β) Αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT)

γ) Υγιεινοδιαιτικά μέτρα όπως καθημερινή αεροβική άσκηση (βάδισμα καλύτερα), μείωση της πρόσληψης αλατιού και Νατρίου, μείωση του σωματικού βάρους στο επιθυμητό αναλόγως του ύψους (ύψος στο τετράγωνο, σε μέτρα, επί 25), διακοπή του καπνίσματος, σε βαρειά Κ.Α. μείωση των προσλαμβανομένων υγρών στα 1.5-2 λίτρα το 24ωρο, ιδίως αν υπάρχει υπονατριαιμία (δυστυχώς μερικοί αυξάνουν την λήψη υγρών όταν αυξηθεί η ουρία στο αίμα τους με αποτέλεσμα να παθαίνουν οξύ πνευμονικό οίδημα).

δ) Πρέπει να διορθώνεται η τυχόν υπάρχουσα αναιμία (ή μείωση της Φεριτίνης κάτω από 100 ng/mL) και η υπέρταση αν ξεπερνά τα 130/80 mm Hg σύμφωνα με τις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες (2017-2018). Επίσης χρειάζεται καλή ρύθμιση του σ. διαβήτη αν αυτός υπάρχει (η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη πρέπει να κυμαίνεται από 6,5% ως 7%).

ε) Οπωσδήποτε να θεραπεύεται η αιτία που προκάλεσε την Κ.Α..

ζ) Επίσης, δεν πρέπει επίσης να αμελείται ο εμβολιασμός κατά της γρίπης τον Οκτώβριο.

η) Επιπλέον δεν πρέπει να αμελείται το εμβόλιο για τον πνευμονιόκοκκο με τα 23 στελέχη (Pneumo 23). Συστήνεται μόνο μία δόση του, χωρίς επανάληψη του στην 5ετία. Αν είναι άνω των 65 ετών ο ασθενής, διενεργείται επιπλέον και το εμβόλιο κατά των 13 στελεχών (Prevenar 13) και 2^η δόση το Pneumo 23 αν αυτό είχε γίνει πριν την ηλικία των 65 και αν πέρασαν 5 χρόνια από την προηγούμενη χορήγηση του.

θ) Αν όλα αποτύχουν, υπάρχουν συσκευές μηχανικής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας και σαν τελευταία επιλογή είναι η μεταμόσχευση καρδιάς.

# Πρόσφατα, όσον αφορά την  καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξωθήσεως (HFpEF), όπου δεν έχουμε κάποια σπουδαία θεραπεία, δοκιμάστηκε μια επαναστατική προσέγγιση για τη μείωση της δύσπνοιας.

Αυτή  αφορά τη δημιουργία μικρού τεχνητού μεσοκολπικού ελλείμματος (τρύπας όπου επικοινωνούν οι δυο κόλποι) μέσω διαδερμικού καθετήρα με τη συσκευή interatrial septal shunt device (IASD), ώστε να μειωθεί η πίεση στον αριστερό κόλπο.

# Σε καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35% και ύπαρξη Κολπικής Μαρμαρυγής (μόνιμης ή παροξυσμικής), η διενέργεια Αblation συγκριτικά με φαρμακευτική θεραπεία, μειώνει περίπου στο μισό τους καρδιαγγειακούς θανάτους στην 5ετία σε όσους είναι περίπου 64 ετών, ο αριστερός τους κόλπος είναι < 5 cm και έχουν ήδη ICD.

(Μελέτη CASTLE-AF στο Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο- Αύγουστος 2017)

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ Κ.Α.

Όταν αρχίζει η Κ.Α., ενεργοποιούνται δύο νευρο-ορμονικά συστήματα, στην προσπάθεια του οργανισμού να διατηρήσει επαρκή τροφοδοσία αίματος προς τα όργανα του και ιδίως προς τον εγκέφαλο, τα νεφρά και προς την ίδια την καρδιά. Το ένα είναι το συμπαθητικό νευρικό σύστημα και το άλλο είναι το σύστημα ρενίνης–αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης (Ρ.Α.Α.).

Αυτή η ενεργοποίηση ενώ βοηθά αρχικά, αργότερα προκαλεί επιδείνωση της Κ.Α. και βλάβη σε άλλα όργανα όπως στα νεφρά, στο ήπαρ και αλλού.

Γι’ αυτό φάρμακα που μειώνουν την δράση των δύο αυτών συστημάτων παρατείνουν την ζωή. Την δράση του συμπαθητικού μειώνουν οι β-αναστολείς και την δράση του συστήματος Ρ.Α.Α. μειώνουν οι α-ΜΕΑ (ή οι σαρτάνες) και η σπιρονολακτόνη (ή η επλερενόνη).

Ι) Τα φάρμακα για την Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (HF reduced EF) είναι:

Α) φάρμακα για μείωση της δύσπνοιας και αποφυγή οξέως πνευμονικού οιδήματος όπως τα διουρητικά.

Β) φάρμακα που επιπλέον της μειώσεως της δύσπνοιας προσφέρουν και παράταση ζωής στον ασθενή όπως:

i) οι α-ΜΕΑ και αν αυτοί δεν είναι ανεκτοί οι σαρτάνες (ARBs).

ii) οι β- αναστολείς (bisoprolol, ή carvedilol, ή metoprolol). 

iii) η σπιρονολακτόνη (ή η επλερενόνη) σε κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο από 35% και εφ’ όσον δεν υπάρχει βαρειά νεφρική ανεπάρκεια.

iv) Μια νέα κατηγορία φαρμάκων προστέθηκε πρόσφατα και ονομάζεται ARNI. Αυτή έχει έτοιμο συνδυασμό της Σαρτάνης (ARB) Valsartan με Sacubitril. Ο τελευταίος είναι αναστολέας του ενζύμου  neprilysin (που διασπά τα νατριουρητικά πεπτίδια, την βραδυκινίνη και άλλα αγγειοκινητικά πεπτίδια). Η δόση στόχος των valsartan/sacubitril (Entresto) είναι  97/103 mg δυο φορές την μέρα.

Σε όσους παρουσιάζουν κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο από 35% και δύσπνοια παρά την ανωτέρω βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία (καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ), που ανέχονται τη χορήγηση α-ΜΕΑ ή Σαρτάνης, συνιστάται η αντικατάσταση του α-ΜΕΑ ή της Σαρτάνης, με ARNI, για να μειωθεί ακόμη περισσότερο η νοσηρότητα και η θνητότητα τους.

Όποιος λάμβανε α-ΜΕΑ πρέπει να περάσουν τουλάχιστον 36 ώρες από την τελευταία δόση του πριν τη χορήγηση του ARNI.

ν) η ιβαπραδίνη (Procoralan), για μείωση των εισαγωγών σε νοσοκομείο, αν υπάρχει φυσιολογικός φλεβοκομβικός ρυθμός με παλμούς περισσότερους από 70 ανά λεπτό, παρά την μέγιστη ανεκτή δόση β-αναστολέα και ταυτόχρονα με αυτόν, εφ’ όσον το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 35% .

ΙΙ) Τα φάρμακα για την Κ.Α. με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως (HF preserved EF):

Δυστυχώς καμιά θεραπεία δεν έχει αποδείξει ότι μειώνει την θνητότητα και τη νοσηρότητα σε καρδιακή ανεπάρκεια διατηρημένου κλάσματος εξωθήσεως.

Συνεπώς θεραπεύεται η πάθηση που την προκαλεί (αιτιολογική θεραπεία). Έτσι χορηγούνται:

i) τα φάρμακα για την πάθηση που προκάλεσε την διαστολική Κ.Α.

ii) τα διουρητικά για την δύσπνοια και

iii) όπου χρειάζεται αντι-υπερτασικό προτιμούνται οι α-ΜΕΑ ή η  Candesartan (Atacand) από τις Σαρτάνες. Επίσης προτιμάται η Nebivolol (π.χ. Lobivon) από τους β- αναστολείς.

iv) Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη) αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι >45% και αν δεν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <30 ml/min (ούτε υπερκαλιαιμία) σύμφωνα με τις Αμερικάνικες οδηγίες του 2017  (οδηγία ΙΙβ).

Για τους διαβητικούς προτιμάται η Metformin (Glucophage) και η Empagliflozin (Jardiance). Επίσης ίσως βοηθούν τα ωμέγα 3 πολυακόρεστα λιπαρά (λιπαρά ψάρια).

H ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΑΜΦΙΚΟΙΛΙΑΚΗ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ (CRT= Cardiac Resynchronization Therapy)

Η αμφικοιλιακή βηματοδότηση CRT- Ρ (P= Pace) βοηθά στην ταυτόχρονη σύσπαση της αριστερής με τη δεξιά κοιλία, όπου αυτή έχει αποσυγχρονιστεί. Έτσι η αριστερή κοιλία εκτοξεύει περισσότερο αίμα  σε κάθε σύσπαση της.

Η CRT συνιστάται αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι κάτω από 35% παρά την βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία, σε Συμπτωματικούς ΙΙ ή ΙΙΙ σταδίου και υπάρχει φλεβοκομβικός ρυθμός σε:

1) Σε όσους έχουν LBBB με εύρος QRS πάνω από 130 ms (για τους άντρες καλύτερα > 140 ms).

2) Σε όσους το QRS είναι πάνω από 150 ms.

Όμως οι ασθενείς χωρίς LBBB, δεν ωφελούνται σημαντικά από αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT), όπως δεν ωφελούνται και όσοι έχουν αποκλεισμό του δεξιού σκέλους (RBBB).

3) Επίσης αν πρέπει να τοποθετηθεί βηματοδότης για άλλους λόγους και το QRS είναι > 130 ms.

# Ίσως μελλοντικά να χρησιμοποιείται η μόνιμη βηματοδότηση στο δεμάτιο του His (HBP) από άκρως εξειδικευμένους καρδιολόγους σ’ αυτήν, αντί για την αμφικοιλιακή βηματοδότηση.

# Αν υπάρχουν ταυτόχρονα και οι προϋποθέσεις για αυτόματο απινιδωτή (ICD) τότε τοποθετείται CRT-D (D= Defibrillator =Απινιδωτής)

ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟΙ ΑΥΤΟΜΑΤΟΙ ΑΠΙΝΙΔΩΤΕΣ ΣΤΗΝ Κ.Α -(ICD= Ιmplantable Cardioverter Defibrillator).

# Eμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (ICD), για άμεση ανάταξη κοιλιακής ταχυκαρδίας, δηλαδή πρόληψη ξαφνικού θανάτου (πρωτογενής πρόληψη), τοποθετείται σε όποιον αναμένεται να ζήσει αξιοπρεπώς περισσότερο από 1 χρόνο, αν παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία τουλάχιστον για 3 μήνες (πρέπει να έχουν περάσει > 40 μέρες από έμφραγμα):

1) Το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 35%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ (κατά NYHA).

2) το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 30%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια σταδίου Ι (κατά NYHA).

3) το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 40%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια και παρατηρήθηκε μετά από προηγούμενο έμφραγμα μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (NSVT).  

# Από όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια που ΔΕΝ οφείλεται σε ισχαιμία, φαίνεται ότι ωφελούνται (μείωση συνολικών θανάτων) με ICD, μόνο οι νεώτεροι των 59 χρονών (συνολικοί θάνατοι 10% vs 19%) και όσοι έχουν ίνωση στο μέσο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας (ΜWF) με CRT-D (Defibrillation) vs CRT-P (Pacing).

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι καρδιαγγειακοί θάνατοι (όλων των ηλικιών) με και χωρίς ICD, σε ΜΗ ισχαιμική διατατική μυοκαρδιοπάθεια στη μελέτη DANISH.

# Eμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (ICD) τοποθετείται επίσης αν έχει προηγηθεί κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή (δευτερογενής πρόληψη) και εφ’ όσον αναμένεται να ζήσει αξιοπρεπώς πάνω από 1 χρόνο.

Η ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ MITRA-CLIP

Σε καρδιακή ανεπάρκεια που εξακολουθεί η δύσπνοια (παρά τη βέλτιστη θεραπεία) και βαρειά δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, η τοποθέτηση MitraClip (μέσω διαδερμικού καθετήρα) φαίνεται ότι μειώνει τον κίνδυνο θανάτου κατά 17% (απόλυτος αριθμός) στη 2ετία (μελέτη COAPT). Περιμένουμε τη μελέτη RESHAPE-HF2 για επιβεβαίωση.

Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Είναι πολύ βασικό το καθημερινό ζύγισμα την ίδια ώρα και με τις ίδιες συνθήκες. Αν αυξηθεί το σωματικό βάρος σε λίγες μέρες, αυτό είναι μόνο από κατακράτηση υγρών και πρέπει να αυξήσουμε την δόση της φουροσεμίδης (διουρητικό).

Χρειάζεται επίσης συχνή παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών στο αίμα, δηλαδή του Νατρίου, του Καλίου και του Μαγνησίου γιατί τα διουρητικά μπορεί να τους μειώσουν και η νεφρική ανεπάρκεια να τους αυξήσει. Επίσης χρειάζεται συχνός έλεγχος της κρεατινίνης και του αιματοκρίτη.

Επίσης πρέπει να ελέγχεται συχνά ο ασθενής με διενέργεια ηλεκτροκαρδιογραφήματος , για πιθανή ανεύρεση αρρυθμιών όπως κολπικής μαρμαρυγής, ή αποκλεισμού του αριστερού σκέλους.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ

Ορισμένα φάρμακα πρέπει να αποφεύγονται στην Κ.Α., όπως αυτά που προκαλούν κατακράτηση Νατρίου όπως τα αντιφλεγμονώδη, η κορτιζόνη, ορισμένα αντιδιαβητικά (glitazones) και άλλα. Επίσης απαγορεύεται η διλτιαζέμη και η βεραπαμίλη λόγω του ότι προκαλούν μείωση της συσπάσεως του μυοκαρδίου.

Πρόσφατα, η Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρία εξέδωσε ένα πίνακα με τα φάρμακα που επιδεινώνουν ή προκαλούν Κ.Α.

 Αυτά για την καρδιακή ανεπάρκεια μέχρι να εκδοθούν οι επόμενες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας.

Ενδεικτική βιβλιογραφία:

• https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/27/2129/1748921/2016-ESC-Guidelines-for-the-diagnosis-and
• https://circ.ahajournals.org/content/128/16/e240.full.pdf
• http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/04/20/j.jacc.2017.04.025?_ga=2.92403103.387714941.1503630741-863746538.1421564178
• https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/30/2780/5037246

Ενημερώθηκε στις 5/9/2019

Πρόσφατα το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας (ACC) εξέδωσε νέες οδηγίες για τη θεραπεία των Διαβητικών τύπου 2 που παρουσιάζουν ταυτόχρονα Αθηρωματική Καρδιαγγειακή πάθηση.

http://www.onlinejacc.org/content/early/2018/11/23/j.jacc.2018.09.020

Επίσης και η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία (ADA) μαζί με την Ευρωπαϊκή Εταιρία μελέτης του Διαβήτη (EASD) εξέδωσαν πρόσφατα νέες οδηγίες για τη θεραπεία των Διαβητικών τύπου 2.

http://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669

# Και οι δυο οδηγίες προτιμούν σε όσους έχουν αθηρωματική καρδιαγγειακή πάθηση ή Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Νεφρική Ανεπάρκεια σαν 2^ο φάρμακο (μετά την Metformin), τους αναστολείς SGLT2 (προς το παρόν την Empagliflozin – Jardiance) ή τους αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (προς το παρόν την Liraglutide – Victoza).

# Αν στις πιο πάνω παθήσεις χρειάζονται 3 φάρμακα για τη μείωση του σακχάρου, χορηγούνται η Metformin + η Empagliflozin + η Liraglutide.

ΟΙ ΥΓΙΕΙΝΟ-ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ

# Πρωταρχικής σημασίας είναι οι υγιεινο-διαιτητικές αλλαγές: Υγιεινή δίαιτα, συχνή άσκηση, απώλεια βάρους και επίσης η μείωση των άλλων παραγόντων κινδύνου (της LDL χοληστερίνης, η μείωση της πίεσης σε περίπτωση υπέρτασης, η διακοπή του καπνίσματος).

(Για τη μείωση της LDL Χοληστερίνης και την υπέρταση στους διαβητικούς τύπου 2, δες πιο κάτω.)

# Υγιεινή δίαιτα για τους διαβητικούς είναι οι λιγότεροι υδατάνθρακες (40-45% των συνολικών θερμίδων) και η αποφυγή τροφίμων ψηλού γλυκαιμικού δείκτη.

# Γενικά η καλύτερη δίαιτα είναι η παλιά καλή Μεσογειακή διατροφή της Κρήτης και άλλων νησιών μας.

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

#  Πρώτο φάρμακο είναι η Metformin (πχ. Glucophage), για τους περισσότερους με Διαβήτη 2.

(Η Μετφορμίνη χορηγείται στη μισή δόση  αν το eGFR είναι μεταξύ 30 και 45 ml/min και απαγορεύεται αν υπάρχει βαρειά νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <30 mL/min. Κατά τη χορήγηση της απαιτείται συχνός έλεγχος της Βιταμίνης Β12.)

Όμως στις τελευταίες οδηγίες, του 2019, της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (ESC) και της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Μελέτης του Διαβήτη (EASD), αυτό αλλάζει.

Έτσι αναφέρεται σε αυτές ότι σε ανθρώπους με ψηλό /πολύ ψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο και σε ανθρώπους με αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο που πρωτοεμφανίζεται Σ. Διαβήτης, το πρώτο φάρμακο που χορηγείται είναι αναστολέας SGLT2 ή αγωνιστής του υποδοχέως του GLP-1 και αν χρειαστεί (αν η Hb A1c παραμένει >7%), τότε προστίθεται Μετφορμίνη.

b = Πρωτεΐνουρία, Νεφρική Βλάβη με eGFR <30 mL/min, Υπερτροφία αριστερής κοιλίας, Αμφιβληστρειδοπάθεια / c = Μεγάλη ηλικία, Υπέρταση, Υπερχοληστεριναιμία, Κάπνισμα, Παχυσαρκία / DM = Σ. Διαβήτης / T1DM = Σ. Διαβήτης τύπου 1

# Σαν 2^ο φάρμακο, αν ήδη λαμβάνεται Μετφορμίνη και αν μετά από 3 μήνες δεν έχουμε την επιθυμητή τιμή Hb A1C <7%,  για όσους έχουν αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο (CVD) προτιμούνται οι αναστολείς SGLT2 (κυρίως η Empagliflozin – Jardiance και δευτερευόντως η Canagliflozin – Invokana) ή οι αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (κυρίως η Liraglutide – Victoza και δευτερευόντως η Semaglutide – Ozempic).

Το καρδιαγγειακό όφελος των πιο πάνω φαρμάκων δεν φαίνεται να σχετίζεται με τη μείωση του Σακχάρου του αίματος που προκαλούν.

# Σαν 2^ο φάρμακο, για όσους έχουν Νεφρική ανεπάρκεια (CKD) ή Καρδιακή Ανεπάρκεια (HF) με ή χωρίς CVD, χορηγείται αναστολέας SGLT2 (ίδιος με τους πιο πάνω) και αν αυτός αντενδείκνυται (π.χ. σε GFR < 45 ml/min) χορηγείται αγωνιστής του υποδοχέως του GLP-1 (ίδιος με τους πιο πάνω).

[Αυτά τα φάρμακα τα ξεκινούμε με μικρή δόση και αυξάνουμε σταδιακά. π.χ. η Empagliflozin σε αρχική δόση 10 mg από το στόμα ανά ημέρα και αργότερα 25 mg την ημέρα και η Liraglutide σε αρχική δόση 0.6 mg  υποδορίως την ημέρα και αυξάνουμε προοδευτικά σε 1.8 mg την ημέρα.]

(Περισσότερα για τους αναστολείς SGLT2 δες σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας. Για τους αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 δες πιο κάτω)

# Αν χρειάζεται και 3^ο φάρμακο (μετά από άλλους 3 μήνες) για μείωση της Hb A1C, μπορούν να συγχορηγηθούν αναστολέας SGLT2 με αγωνιστή του υποδοχέως του GLP-1.

* Η Empagliflozin είναι ο μόνος (προς το παρόν) αναστολέας SGLT2 που είναι εγκεκριμένος από το FDA για μείωση του κινδύνου του Καρδιαγγειακού θανάτου σε ενήλικες με Διαβήτη τύπου 2 και Καρδιαγγειακή πάθηση.

* Η Liraglutide είναι ο μόνος (προς το παρόν) αγωνιστής του υποδοχέως του GLP-1 που είναι εγκεκριμένος από το FDA για μείωση του κινδύνου του Καρδιαγγειακού θανάτου και του εμφράγματος σε ενήλικες με Διαβήτη τύπου 2 και Καρδιαγγειακή πάθηση.

* Καρδιαγγειακή πάθηση είναι: H Στεφανιαία Νόσος, το Έμφραγμα του μυοκαρδίου, το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, η ύπαρξη αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων, η στένωση των έσω καρωτίδων (και η ύπαρξη ανευρύσματος της θωρακικής ή κοιλιακής αορτής).

ΓΕΝΙΚΑ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ

# Σε όσους χρειάζεται και άλλη μείωση της Hb A1C, και σχεδιάζεται να δοθεί ενέσιμο φάρμακο, προτιμάται αρχικά αγωνιστής του υποδοχέως του GLP-1 και όχι Ινσουλίνη.

# Ινσουλίνη θα χορηγηθεί σε Hb A1C > 10-11% ή σε ύπαρξη συμπτωμάτων υπεργλυκαιμίας (π.χ. πολυουρία, πολυδιψία, πολυφαγία, ανεξήγητη απώλεια βάρους).

# Μεταβολική εγχείρηση συνιστάται σαν θεραπευτική πιθανότητα- επιλογή σε όσους με Διαβήτη 2, έχουν ΔΜΣ (BMI) ≥40.0 kg/m² ή BMI 35–40 kg/m² και έχουν συνυπάρχουσες παθήσεις.

Ο ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ HB A1C

# Κατά την ADA, για του περισσότερους ενήλικες Διαβητικούς 2 (μη εγκύους) με προσδόκιμο επιβίωσης >10 χρόνια, ο στόχος της Hb A1C είναι να κυμαίνεται < 7%.

# Σε ορισμένους, νεώτερους ίσως είναι λογικός στόχος είναι τιμή <6.5%, αν δεν δημιουργείται υπογλυκαιμία ή άλλες παρενέργειες από τα φάρμακα, αν ο διαβήτης είναι πρόσφατος, αν υπάρχει μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης, αν δεν υπάρχουν καρδιαγγειακές παθήσεις.

# Για ηλικιωμένους υψηλού κινδύνου (περιορισμένο προσδόκιμο ζωής, προχωρημένες μικρο- και μακροαγγειακές βλάβες, βαρειές συνυπάρχουσες παθήσεις, διαβήτης από πολλά χρόνια) λογικός στόχος είναι τιμή < 8%.

# Το τριχοειδικό σάκχαρο (8ωρης) νηστείας πρέπει να κυμαίνεται από 80 ως 130 mg/dL. (το τριχοειδικό σάκχαρο νηστείας συνήθως είναι κατά 10% ψηλότερο από το φλεβικό σάκχαρο νηστείας).

Print

Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ

Α) Σύμφωνα με τις AACE/ACE

# Όσοι έχουν μόνο Διαβήτη, χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου θεωρούνται υψηλού κινδύνου και θα πρέπει να έχουν LDL Χοληστερίνη <100 mg/dL.

# Αν έχουν και έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου, θεωρούνται πολύ υψηλού κινδύνου και θα πρέπει να έχουν LDL Χοληστερίνη <70 mg/dL.

# Όσοι έχουν Διαβήτη και είχαν Έμφραγμα, Ισχαιμικό Εγκεφαλικό ή χρόνια Νεφροπάθεια 3^ου– 4^ου σταδίου, θεωρούνται εξαιρετικά υψηλού κινδύνου και θα πρέπει να έχουν LDL Χοληστερίνη <55 mg/dL.

https://www.aace.com/sites/all/files/diabetes-algorithm-executive-summary.pdf]

Β) Σύμφωνα με τις AHA/ACC

# Για πρωτογενή πρόληψη σε Διαβητικούς 40 ως 75 ετών με LDL Χοληστερίνη >70 mg/dL, ξεκινά Στατίνη μέτριας ισχύος και αν υπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου, ξεκινά Στατίνη μεγάλης ισχύος.

Για >75 ετών το όφελος είναι ελαφρώς μεγαλύτερο του κινδύνου για έναρξη Στατίνης, αν όμως λαμβάνουν ήδη Στατίνη, συνιστάται η συνέχιση της.

# Για δευτερογενή πρόληψη, σε Διαβητικούς ή μη Διαβητικούς.

Σε όλους με κλινική Αθηρωματική νόσο, χορηγείται Ισχυρή Στατίνη. (Αν υπάρξουν παρενέργειες αλλάζουμε σε μέτριας ισχύος. Αν > 75 ετών μέτρια ή ισχυρή Στατίνη)

Σε όσους παραμένει η LDL > 70 mg/dL, παρά το ότι λαμβάνουν τη μέγιστη ανεκτή δόση Στατίνης, προσθέτουμε Εζετιμίμπη (π.χ. Ezetrol).

Σε όσους είναι πολύ υψηλού κινδύνου*, αν με τη διπλή θεραπεία (Στατίνη +Εζετιμίμπη) δεν μειωθεί η LDL < 70 mg/dL, προσθέτουμε επιπλέον και αναστολέα του ενζύμου PCSK9 (τριπλή θεραπεία).

 https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000624

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΗΣ

Στους Διαβητικούς σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (2018), η αρτηριακή πίεση πρέπει να κυμαίνεται (στόχος) στα 125-135/ 70-80 mm Hg.

 Ειδικότερα, για τους Διαβητικούς τους > 65 ετών η αρτηριακή πίεση πρέπει να κυμαίνεται στα 130-140/ 70-80  mm Hg.

 https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119#123461204

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΟΥ ΥΠΟΔΟΧΕΩΣ ΤΟΥ GLP-1

# Οι άλλοι αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (GLP-1RAs) πέρα από την Liraglutide (ενέσιμο υποδορίως κάθε μέρα) και την Semaglutide, είναι η Exenatide (π.χ. Byetta ή Bydureon), η Lixisenatide (π.χ. Lyxumia) που δεν έδειξαν μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων.

# Άλλα μέλη της ομάδας είναι η Dulaglutide  (Trulicity) και η Albiglutide (π.χ.  Eperzan)  που μελετούνται για τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα τους.

H GLP-1 είναι ορμόνη που εκκρίνεται από το τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου και το παχύ έντερο, όταν ληφθεί φαγητό.

H GLP-1 και οι GLP-1RAs μειώνουν το Σάκχαρο του αίματος (κυρίως με αύξηση της έκκρισης Ινσουλίνης από το πάγκρεας), δρουν προστατευτικά στην Καρδιά και τα αγγεία, αυξάνουν την αποβολή Νατρίου και νερού μέσω των νεφρών και επίσης έχουν πολλές άλλες δράσεις σε διάφορα άλλα συστήματα του οργανισμού.

# Οι συχνότερες παρενέργειες των GLP-1RAs είναι η ναυτία, οι εμετοί και οι διάρροιες.

# Η Semaglutide βρέθηκε να αυξάνει την διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.

# Η Semaglutide ξεκινά με 0.25 mg υποδορίως ανά εβδομάδα και μπορεί να αυξηθεί μέχρι το 1 mg υποδορίως ανά εβδομάδα.

# Η Liraglutide είναι ενέσιμη υποδορίως κάθε μέρα και τα υπόλοιπα είναι ενέσιμα κάθε 7 μέρες.

# Οι GLP-1RAs δεν πρέπει να συγχορηγούνται με οι αναστολείς του DPP-4 (π.χ. Sitagliptin– Januvia, Vildagliptin–Galvus και ότι λήγει σε gliptin).

# Από μόνοι τους οι GLP-1RA δύσκολα προκαλούν υπογλυκαιμία, αν όμως συνδυαστούν με Ινσουλίνη ή Σουλφονυλουρίες (π.χ. Glibenclamide–Daonil, Glimepiride–Solosa), μπορεί να προκληθεί υπογλυκαιμία.

H Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία (ADA), στις νέες της οδηγίες (2018) όρισε ότι σε Διαβητικούς τύπου 2, που έχουν Καρδιαγγειακή Πάθηση, εκτός από τα υγιεινο-διαιτητικά μέτρα, πρώτα δίνουμε Μetformin και στη συνέχεια, αν χρειάζεται, σαν ΔΕΥΤΕΡΟ φάρμακο δίνουμε είτε Empagliflozin (Jardiance)  είτε Liraglutide (Victoza).

Φάρμακο πρώτης επιλογής είναι πάντα η Metformin (π.χ. Glucophage).  Εξυπακούεται ότι η δίαιτα το βάδισμα και το χάσιμο βάρους είναι πρώτα.

Αν μετά 3 μήνες δεν έχουμε το επιθυμητό αποτέλεσμα στην τιμή της Hb A1c (δες πιο κάτω), με τη μέγιστη ανεκτή δόση της Metformin, θα προσθέσουμε και 2^ο φάρμακο.

Αν όμως η πρώτη τιμή, με τη διάγνωση, της Hb A1c είναι ≥9%, θα χορηγήσουμε διπλή θεραπεία από την αρχή.

Το πιο είναι το 2^ο φάρμακο για όσους έχουν Καρδιαγγειακή Νόσο ξεκαθαρίστηκε στις τελευταίες οδηγίες του 2018 της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρίας (ADA). Σαν ΔΕΥΤΕΡΟ φάρμακο δίνουμε είτε Empagliflozin (Jardiance)  είτε Liraglutide (Victoza).

(Η μεγάλη αλλαγή είναι ότι στις προηγούμενες της οδηγίες δεν τα θεωρούσε αυτά σαν 2^α φάρμακα για όσους είχαν Καρδιαγγειακή Πάθηση, αλλά μια πιθανή από τις πολλές επιλογές 2^ου φαρμάκου που υπάρχουν.)

Καρδιαγγειακή πάθηση είναι: H Στεφανιαία Νόσος, η Καρδιακή Ανεπάρκεια το παλαιό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, το Παροδικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, η ύπαρξη ανευρύσματος της θωρακικής ή κοιλιακής αορτής, η στένωση των έσω καρωτίδων, όπως και η ύπαρξη αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων.

Για όσους ΔΕΝ έχουν Καρδιαγγειακή πάθηση, το δεύτερο φάρμακο μπορεί να επιλεγεί από οποιαδήποτε από τις επόμενες 5 κατηγορίες φαρμάκων: sulfonylurea, DPP-4 αναστολέας, SGLT2 αναστολέας, αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 ή βασική Ινσουλίνη.

Υποπτεύομαι ότι του χρόνου θα υπάρχουν όλοι οι αναστολείς SGLT2 στις οδηγίες και ότι θα συστήνονται αυτοί όχι μόνο για όσους έχουν Καρδιαγγειακή Πάθηση, αλλά και για όσους είναι Yπέρβαροι ή Yπερτασικοί χωρίς να έχουν καρδιαγγειακή πάθηση.

Η thiazolidinedione, Pioglitazone (π.χ. Actos) καλύτερα να αποφεύγεται λόγω κατακράτησης υγρών.

Στις οδηγίες συστήνεται ότι οι θεραπευτικές αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται σε συνεργασία με τον ασθενή, αφού του εξηγηθούν ακριβώς τα υπέρ και τα κατά, κάθε επιλογής.

Η  Μetformin ανήκει στους ευαισθητοποιητές της Ινσουλίνης. Αυξάνει την ευαισθησία περιφερικών ιστών στην Ινσουλίνη, οπότε μειώνεται η ανάγκη αυξημένης παραγωγής της. Επιπλέον μειώνει την παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ.

Η Empagliflozin ανήκει στους αναστολείς της πρόσληψης γλυκόζης (αναστολείς SGLT2) από το εγγύς τμήμα του σπειράματος του νεφρού (έτσι αποβάλλεται σάκχαρο από το αίμα στα ούρα).

Η Liraglutide ανήκει στους αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1. Διεγείρει τα β-κύτταρα του παγκρέατος για παραγωγή ινσουλίνης. Είναι υποδόριο ενέσιμο μια φορά τη μέρα (δεν είναι Ινσουλίνη !).

Η Υπέρταση και ο Διαβητικός

Επίσης η ADA στις νέες οδηγίες της εξακολουθεί να έχει όριο Υπέρτασης τα 140/90 mm Hg, σε αντίθεση με τις νέες οδηγίες της ΑΗΑ, που άλλαξαν το όριο σε 130/80 mm Hg.

Ο πιο κάτω πίνακας της ADA, του 2018, αφορά τη θεραπεία της Υπέρτασης στους Διαβητικούς.

ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ Σακχαρώδη Διαβήτη

Στόχος της αντιδιαβητικής θεραπείας, κατά την ADA, είναι η Hb A1c να κυμαίνεται μεταξύ 6,5 και 7%, η δε γλυκόζη νηστείας και η μεταγευματική γλυκόζη να είναι μικρότερη από 130 mg/dL και 180 mg/dL αντίστοιχα.

 # Σε νέους, χωρίς καρδιαγγειακή νόσο, ή με μικρή διάρκεια του Σ.Δ., χωρίς υπογλυκαιμίες συστήνεται τιμή 6-6,5%.

# Σε μεγάλους, ή με μικρό προσδόκιμο επιβιώσεως, ή με προχωρημένες αγγειακές επιπλοκές, ή συνυπάρχουσες βαριές παθήσεις, ή συχνές υπογλυκαιμίες, συστήνεται τιμή μεταξύ 7% και 8%.

(Η συσχέτιση της Hb A1c με τον μέσο όρο γλυκόζης είναι η εξής: 6% αντιστοιχεί με 126 mg/dL , 7% αντιστοιχεί με 154 mg/dL και 8% αντιστοιχεί με 183 mg/ dL).

Ενημερώθηκε στις 10/11/2023

Ο ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ είναι κυρίως ο τύπου 2, ο τύπου 1 και της κυήσεως.

[Υπάρχει και ένας εξαιρετικά σπάνιος Διαβήτης που λέγεται MODY, κληρονομείται από το γονιό στο παιδί με πιθανότητα 50% και εκδηλώνεται πριν τα 25]

Ο τύπου 1 είναι πολύ σπανιότερος από τον τύπου 2, οφείλεται σε αυτοάνοση καταστροφή των β κυττάρων του παγκρέατος και συνεπώς σε ανεπάρκεια παραγωγής ινσουλίνης και παρουσιάζεται σε μικρότερες ηλικίες.]

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης (Σ.Δ.) τύπου 2 είναι μία εξελισσόμενη σταδιακά, συνεχώς επιδεινούμενη μεταβολική νόσος, εξ’ αιτίας της οποίας παρουσιάζεται αυξημένη γλυκόζη στο αίμα.

Παρά το ότι υπάρχει κληρονομικό υπόβαθρο στον Σ.Δ. τύπου 2, αυτός είναι στην ουσία νόσος του αυξημένου σκουπιδο-φαγητού και της καθιστικής ζωής, οπότε εμφανίζεται κυρίως σε παχύσαρκους ανθρώπους.

[“Σκουπιδοφαγητό” είναι τα κεκορεσμένα και trans λιπαρά και οι πολλοί υδατάνθρακες ταχείας απορρόφησης]

>> Η διατροφή στον Σ.Δ. αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΔΙΑΤΡΟΦΗ.

>> Αυτός ξεκινά με την πρώτη φάση της μειωμένης πρόσληψης από  τα κύτταρα του σώματος της γλυκόζης που κυκλοφορεί στο αίμα (αντίσταση στην Ινσουλίνη, λόγω υπερβολικής έκκρισης φλεγμονωδών ουσιών από τον λιπώδη ιστό σε όσους έχουν αυξημένα κιλά).

>> Καταλήγει δε, στη δεύτερη φάση να πάθουν υπερκόπωση – εξάντληση τα β-κύτταρα του παγκρέατος (λόγω του ότι αναγκάζονται να παράγουν συνεχώς αυξημένη ποσότητα Ινσουλίνης).

[Η ινσουλίνη είναι η ορμόνη που χρειάζεται για την είσοδο της γλυκόζης στα κύτταρα του σώματος και παράγεται από β-κυττάρων του παγκρέατος]

# Περίπου το 8% του πληθυσμού μεταξύ 20 και 80 ετών παρουσιάζει Σακχαρώδη Διαβήτη (Σ.Δ.). Η συχνότητά του αυξάνεται με την ηλικία, έτσι σε ηλικίες άνω των 60 ετών, περίπου το 17% παρουσιάζει γνωστό Σ.Δ. και ακόμη άλλοι τόσοι έχουν ασυμπτωματικό Σ.Δ.

[Ο Σ. Διαβήτης τύπου 2 ξεκινά και συνεχίζει σαν μια χρόνια ήπια φλεγμονή, που χαρακτηρίζεται από υπερβολική έκκριση φλεγμονωδών ουσιών από τον λιπώδη ιστό.

Μια από τις κυριότερες φλεγμονώδεις ουσίες είναι Ιντερλευκίνη (IL) -1β. Αυτή συμμετέχει στην πρόκληση της αντίστασης στην Ινσουλίνη και επιπλέον προκαλεί τις αγγειακές βλάβες που συνοδεύουν τον Σ. Διαβήτη.

http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fphar.2017.00363/full]

Άλλο άρθρο αναφέρεται στη διάγνωση του Σ. Διαβήτη τύπου 2.

Ο ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ Σ.Δ.

Στόχος της αντιδιαβητικής θεραπείας, κατά την ADA (Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία), είναι η Hb A1c να κυμαίνεται μεταξύ 6,5 και 7%, η δε γλυκόζη νηστείας και η μεταγευματική γλυκόζη να είναι μικρότερη από 130 mg/dL και 180 mg/dL αντίστοιχα.

>> Σε όσους Διαβητικούς έχουν Καρδιακή Ανεπάρκεια, η μικρότερη θνητότητα παρατηρείται σε όσους έχουν Hb A1c 7 ως 8 (!!).

https://diabetesjournals.org/care/article/doi/10.2337/dci22-0014/147048/Heart-Failure-An-Underappreciated-Complication-of

[Η Γλυκοζυλιωμένη Αιμοσφαιρίνη (Hb A1c) μας ενημερώνει για τον μέσο όρο της γλυκόζης του αίματος των τελευταίων 2.5 μηνών]

Σε νέους, χωρίς καρδιαγγειακή νόσο, ή με μικρή διάρκεια του Σ.Δ., συστήνεται τιμή 6-6,5%.

Σε μεγάλους, ή με μικρό προσδόκιμο επιβιώσεως, ή με προχωρημένες αγγειακές επιπλοκές, ή συνυπάρχουσες βαριές παθήσεις, ή συχνές υπογλυκαιμίες, συστήνεται τιμή μεταξύ 7% και 8%.

(Η συσχέτιση της Hb A1c με τον μέσο όρο γλυκόζης είναι η εξής: 6% αντιστοιχεί με 126 mg/dL , 7% αντιστοιχεί με 154 mg/dL και 8% αντιστοιχεί με 183 mg/ dL).

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ Σ.Δ.

# Άλλο άρθρο αναφέρεται στη δίαιτα του διαβητικού.

Η άμεση μείωση της υπεργλυκαιμίας, όσο το δυνατόν εγγύτερα στο φυσιολογικό, χωρίς να προκαλείται υπογλυκαιμία, είναι μεγάλης σημασίας τόσο για την μείωση των μακροαγγειακών όσο και για την μείωση των μικροαγγειακών επιπλοκών του Σ.Δ..

Η θεραπεία βασίζεται στην δίαιτα, την άσκηση, την μείωση του σωματικού βάρους, στα φάρμακα, στην εκπαίδευση του διαβητικού, και επίσης στην “αμείλικτη” καταπολέμηση των άλλων παραγόντων κινδύνου, δηλαδή της αυξημένης αρτηριακής πιέσεως, της αυξημένης LDL χοληστερίνης και του καπνίσματος.

Η φαρμακευτική θεραπεία είναι εξατομικευμένη, ανάλογα με τον ασθενή. Συστήνεται επίσης αντιγριπικός εμβολιασμός ανά έτος και εμβολιασμός κατά του πνευμονιοκόκκου.

Αρχικά ο διαβητικός πρέπει επειγόντως να μειώσει τις θερμίδες που προσλαμβάνει και να αυξήσει τις θερμίδες που σπαταλά, ώστε να χάσει το 7% του Σωματικού Βάρους του. Στη συνέχεια πρέπει να φτάσει σιγά- σιγά στο ιδανικό του βάρος ανάλογα με το ύψος του, που υπολογίζεται από τον τύπο Ύψος x Ύψος (σε μέτρα) x 25.

## Ιδανική δίαιτα είναι η Μεσογειακή, αλλά με ελάχιστο λάδι για μειωθούν οι θερμίδες που προσλαμβάνονται.

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΟ ΔΙΑΒΗΤΗ

Το φάρμακο που χρησιμοποιείται ΠΡΩΤΟ (αν με τα πιο πάνω μέτρα δεν επιτευχθεί ο στόχος), είναι η Metformin (Μετφορμίνη πχ. Glucophage).

Αυτή αυξάνει την ευαισθησία των ιστών στην Ινσουλίνη, οπότε μειώνεται η ανάγκη αυξημένης παραγωγής της και επιπλέον μειώνει την παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ. (Η Metformin  απαγορεύεται κυρίως σε βαρειά νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <30 mL/min)

Αν δεν επιτευχθεί ο στόχος σε 3 μήνες, σαν 2^ο φάρμακο (μετά την Metformin), σε όσους έχουν αθηρωματική καρδιαγγειακή πάθηση ή Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Νεφρική Ανεπάρκεια, χορηγούνται οι αναστολείς SGLT2 (π.χ. η Empagliflozin – Jardiance) ή οι αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (π.χ. η Liraglutide – Victoza). Δες πιο κάτω.

>> Οι πρόσφατες οδηγίες (2022) συστήνουν από την αρχή τη χορήγηση αναστολέων SGLT2 σε συνύπαρξη Καρδιακής ανεπάρκειας (περίπου το 20% των Διαβητικών) και τη χορήγηση αγωνιστών του υποδοχέως του GLP-1 σε αθηρωματική νόσο (π.χ. Στεφανιαία Νόσο).

Αν χρειαστεί προστίθεται σαν 2^ο φάρμακο είτε η Metformin είτε το άλλο από τα δυο που αναγράφονται πιο πάνω.

https://diabetesjournals.org/care/article/doi/10.2337/dci22-0014/147048/Heart-Failure-An-Underappreciated-Complication-of

[## Οι αναστολείς SGLT2, αναστέλλουν την πρόσληψη Γλυκόζης και Νατρίου από τα νεφρά, οπότε η Γλυκόζη και το Νάτριο αποβάλλονται στα ούρα και μειώνονται στο αίμα.

## οι αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (δες πιο κάτω), μειώνουν το Σάκχαρο του αίματος (κυρίως με αύξηση της έκκρισης Ινσουλίνης από το πάγκρεας), δρουν προστατευτικά στην Καρδιά και τα αγγεία και αυξάνουν την αποβολή Νατρίου και νερού μέσω των νεφρών. Πρέπει να έχουμε υπ’ όψιν ότι αυτοί προκαλούν ταχυκαρδία]

Οι τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας του 2019 συνιστούν σε όσους ανθρώπους έχουν ψηλό /πολύ ψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο και σε ανθρώπους με αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο που πρωτοεμφανίζεται Σ. Διαβήτης, το πρώτο φάρμακο να είναι αναστολέας SGLT2 ή/και αγωνιστής του υποδοχέως του GLP-1 και αν η Hb A1c παραμένει πάνω από 7%, τότε να προστίθεται η Μετφορμίνη.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/2/255/5556890

Τα ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΝΗΚΟΥΝ ΣΕ 4 ΟΜΑΔΕΣ ανάλογα με τον τρόπο δράσης τους.

α) Η εξωγενώς χορηγούμενη Ινσουλίνη.

>> Έναρξη της Ινσουλίνης νωρίς (μόνη της ή με Μετφορμίνη ή με αγωνιστές του υποδοχέως GLP1) γίνεται σε νέο- διαγνωσμένους με Σ.Δ. που είναι συμπτωματικοί (π.χ. απώλεια κιλών ή πολυουρία και πολυδιψία) ή αν έχουν A1C ≥10% ή αν έχουν Σάκχαρο ≥300 mg/dL

>> Αν εχορηγείτο Μετφορμίνη, αυτή συνεχίζει να χορηγείται και μετά την έναρξη της Ινσουλίνης.

>> Αν συνυπάρχει Καρδιακή ανεπάρκεια αυτή χορηγείται με μεγάλη προσοχή, γιατί μπορεί να προκαλέσει κατακράτηση υγρών και αύξηση του βάρους.

β) Οι παροχείς Ινσουλίνης. Δρουν διεγείροντας τα β κύτταρα του παγκρέατος να παράγουν Ινσουλίνη. Αυτοί είναι:

i) 1) Οι Ινκρετίνες – Αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1, που έχουν επιπλέον δράση μειώνοντας την έκκριση Γλυκαγόνου (από τα άλφα κύτταρα του παγκρέατος) και είναι ενέσιμα ανά 7ήμερο (Τελευταίως κυκλοφορεί και Semaglutide από το στόμα – Rybelsus).

[Οι Ινκρετίνες είναι ορμόνες που εκκρίνονται μετά το φαγητό από τα κύτταρα του εντέρου και διεγείρουν τα β κύτταρα του παγκρέατος να εκκρίνουν Ινσουλίνη, ανάλογα με τη γλυκόζη του αίματος.

Αυτές είναι το  glucagon-like peptide-1 (GLP-1) που εκκρίνεται από το έντερο και το gastric inhibitory peptide (GIP ή glucose-dependent insulinotropic polypeptide) που εκκρίνεται από το δωδεκαδάκτυλο]

>> Οι Ινκρετίνες αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 προτιμούνται από την Ινσουλίνη αν είναι εφικτό. Αν χρειάζεται και Ινσουλίνη, αυτή προστίθεται.

Αυτοί είναι η Lixisenatide (Lyxumia), η Exenatide (Byetta), Dulaglutide (Trulicity), Albiglutide (Eperzan), η Liraglutide (Victoza) η Semaglutide (Ozempic ή Wegovy ή Rybelsus από το στόμα) κλπ.

Οι 3 τελευταίες βρέθηκε πρόσφατα ότι μειώνουν την καρδιαγγειακή θνητότητα και νοσηρότητα σε αυξημένου κινδύνου ασθενείς. (Δες στο τέλος) και προτιμούνται σε αθηρωματική νόσο (π.χ. Στεφανιαία Νόσο, Ισχαιμικό εγκεφαλικό)

[Επίσης δοκιμάζεται από το στόμα το Orforglipron για απώλεια βάρους σε μη Διαβητικούς

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2302392]

Αυτά μειώνουν το σωματικό βάρος, προστατεύουν τα β-κύτταρα του παγκρέατος, έχουν προστατευτική δράση στην καρδιά και τα αγγεία και αντιφλεγμονώδη δράση στα νεύρα, όμως προκαλούν ταχυκαρδία.

Έμμεσα λόγω μείωσης του σωματικού βάρους και της αρτηριακής πίεσης μειώνεται ο κίνδυνος Καρδιακής ανεπάρκειας.

>> Αυτά ΔΕΝ χορηγούνται ταυτόχρονα με τους αναστολείς του DPP-4.

i) 2) Οι Ινκρετίνες – Διπλοί Αγωνιστές των υποδοχέων του GLP-1 και του GIP, με πρώτο εκπρόσωπο την Τirzepatide (Mounjaro). 

>>> Υπ’ όψιν ότι έχουν εγκριθεί για απώλεια Σωματικού Βάρους σε ΜΗ Διαβητικούς, ταυτόχρονα με δίαιτα και άσκηση, η Semaglutide (Wegovy) και η Τirzepatide (Mounjaro):  α) σε παχύσαρκους με Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) πάνω από 30 kg/m² και β) σε υπέρβαρους με ΔΜΣ 27 ως 30 kg/m² που έχουν Υπέρταση ή Υπερλιπιδαιμία ή Σ. Διαβήτη τύπου 2.

ii) Οι αναστολείς του DPP-4 έχουν και αυτοί επιπλέον δράση στο έντερο και δεν προκαλούν υπογλυκαιμία (Sitagliptin π.χ. Januvia/ ή Vildagliptin π.χ. Galvus και ότι λήγει σε gliptin).

>> Αυτοί απαγορεύονται ταυτόχρονα με αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1.

Η Saxogliptin (π.χ. Onglyza) αυξάνει τον κίνδυνο Καρδιακής Ανεπάρκειας ιδίως αν συνυπάρχει Νεφρική ή Καρδιακή Νόσος. Η Αlogliptin (π.χ. Vipidia) πιθανώς αυξάνει τον κίνδυνο Καρδιακής Ανεπάρκειας. 

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ejhf.1673

iii) οι Sulphonylureas (Σουλφονυλουρίες) όπως η Glibenclamide (π.χ. Daonil) ή Glimepiride (π.χ. Solosa).

Αυτές αυξάνουν τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας και αύξησης του σωματικού βάρους.

Έτσι δεν συνιστάται η χορήγηση τους από την ADA (2021), παρά μόνο αν δεν μπορεί να πληρώσει ο ασθενής άλλα φάρμακα ή αν χορηγηθούν όλα τα άλλα φάρμακα και δεν επιτυγχάνεται ο στόχος της θεραπείας. Αν χορηγηθούν, συνιστάται κυρίως η Glimepiride.

iv) οι Meglitinides οι οποίες αυξάνουν το σωματικό βάρος (Repaglinide/Nateglinide-Starlix). (Μπορούν να δοθούν αντί των Σουλφονυλουριών αν αυτές προκαλούν αλλεργίες ή αν προκαλούν επιβραδυμένη υπογλυκαιμία).

Αυτές δεν χορηγούνται σήμερα.

γ) Οι αναστολείς της πρόσληψης γλυκόζης. Είναι δύο ειδών,

i) Οι αναστολείς SGLT2: Οι αναστολείς SGLT2, αναστέλλουν την πρόσληψη γλυκόζης (και Νατρίου) από το εγγύς τμήμα του σπειράματος του νεφρού, συνεπώς αποβάλλεται Ζάχαρο και Νάτριο στα ούρα: Αυτές είναι κυρίως η Empagliflozin (Jardiance), Canagliflozin (Invokana) και Dapagliflozin (Farxiga), Sotagliflozin (Zynquista) και ότι λήγει σε gliflozin.

Οι αναστολείς SGLT2 συστήνονται από την αρχή σε συνύπαρξη Καρδιακής ανεπάρκειας ή/και Νεφρικής Ανεπάρκειας. Μειώνουν τις νοσηλείες από Καρδιακή Ανεπάρκεια κατά 40% και τους θανάτους από όλες τις αιτίες κατά 50% συγκρινόμενοι με άλλα αντιδιαβητικά φάρμακα.

ii) οι αναστολείς της α-γλυκοζιδάσης που είναι αναστολείς της πρόσληψης γλυκόζης από το έντερο (Acarbose- Glucobay/ Miglitol- Diastabol)

δ) Οι ευαισθητοποιητές της Ινσουλίνης. Αυξάνουν την ευαισθησία περιφερικών ιστών στην Ινσουλίνη, οπότε μειώνεται η ανάγκη αυξημένης παραγωγής της. Επιπλέον μειώνουν την παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ. Αυτοί είναι:

i) η Metformin (Μετφορμίνη πχ. Glucophage) που είναι σχεδόν πάντα και η πρώτη επιλογή του γιατρού.

Η Μετφορμίνη, σε μονοθεραπεία, παρουσιάζει λιγότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας από τα άλλα.

Αυτή απαγορεύεται σε βαρειά νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <30 mL/min/1.73 m², σε βαρειά ηπατική ανεπάρκεια, σε κατάχρηση αλκοόλ, σε αποσταθεροποιημένη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σε μειωμένη αιμάτωση των ιστών και σε οτιδήποτε μπορεί να προκαλέσει γαλακτική οξέωση.

Σε κάθαρση κρεατινίνης μεταξύ 30 και 45 ml/min, αυτή χορηγείται στη μισή δόση (NICE). Μακροχρόνια μειώνει την βιταμίνη Β12 στο σώμα οπότε συστήνεται ο περιοδικός έλεγχος της.

[Η Μετφορμίνη (Metformin) σύμφωνα με τις οδηγίες της ADA (2022) μπορεί να χορηγηθεί και για ΠΡΟΛΗΨΗ του Σ. Διαβήτη είτε σε γυναίκες που είχαν Διαβήτη της Κυήσεως είτε σε ενήλικες με Προδιαβήτη (ιδίως αν αν είναι 25 ως 60 ετών με Δείκτη μάζας σώματος >35 kg/m2, γλυκόζη νηστείας >110 mg/dL και Hb A1C mg/dL >6.0%.]

https://diabetesjournals.org/clinical/article/doi/10.2337/cd22-as01/139035/Standards-of-Medical-Care-in-Diabetes-2022

ii) Οι TZD (thiazolidinedions) ή Γλιταζόνες:

Η Pioglitazone (π.χ. Actos). Αυτή προκαλεί κατακράτηση υγρών, συνεπώς είναι επικίνδυνη σε καρδιακή ανεπάρκεια, ή μπορεί να την προκαλέσει, αν είναι ώριμη να δημιουργηθεί αυτή. Επίσης αυξάνει το σωματικό βάρος και επιπλέον ενοχοποιείται για αυξημένο κίνδυνο καρκίνου της ουροδόχου κύστεως.

Η άλλη TZD, η Rosiglitazone (Avandia), καλύτερα να μην χρησιμοποιείται λόγω του ότι αυξάνει τον κίνδυνο για καρδιακή ανεπάρκεια και ίσως οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1/S111

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα αφορά τους Διαβητικούς με Καρδιακή Ανεπάρκεια. (Ιούνιος 2022)

https://diabetesjournals.org/care/article/doi/10.2337/dci22-0014/147048/Heart-Failure-An-Underappreciated-Complication-of

Η ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ Η ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ ΣΤΟΝ Σ.Δ.

Συνιστάται οπωσδήποτε φυσική δραστηριότητα, με αερόβια κυρίως άσκηση, ιδίως το βάδισμα, περισσότερο από 150 λεπτά ανά εβδομάδα, με ταχύτητα περίπου 5 χιλιόμετρα/ώρα, μοιρασμένη σε 3 ημέρες. Οι παλμοί δεν πρέπει να ξεπερνούν το 70% από τον αριθμό που θα βρεθεί όταν αφαιρεθεί η ηλικία από τον αριθμό 220.

Αρχικά πρέπει επειγόντως να χάσει το 7% του Σωματικού Βάρους του και μετά στη συνέχεια να φτάσει σιγά- σιγά στο ιδανικό του βάρος ανάλογα με το ύψος του, που υπολογίζεται από τον τύπο Ύψος χΎψος (σε μέτρα) χ 25.

Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι αν κάποιος με πρωτοεμφανιζόμενο (λιγότερο από 3 χρόνια) Σ. Διαβήτη, χάσει πάνω από 10 κιλά (και παραμείνει σ’ αυτά), έχει πολλές πιθανότητες να υποχωρήσει ο Διαβήτης (χωρίς φάρμακα / αποτελέσματα 2ετίας).

 ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

Φάρμακο πρώτης επιλογής είναι σχεδόν πάντα η Metformin 

Όμως βάσει των Ευρωπαϊκών οδηγιών του 2019, σε ανθρώπους με ψηλό /πολύ ψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο και σε ανθρώπους με αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο που πρωτοεμφανίζεται Σ. Διαβήτης, το πρώτο φάρμακο που χορηγείται είναι αναστολέας SGLT2 ή αγωνιστής του υποδοχέως του GLP-1 και αν χρειαστεί (αν η Hb A1c παραμένει >7%), τότε προστίθεται Μετφορμίνη.

* Αν μετά 3 μήνες δεν έχουμε το επιθυμητό αποτέλεσμα στην τιμή της Hb A1c (στην καταπολέμηση της υπεργλυκαιμίας), με τη μέγιστη ανεκτή δόση της Metformin, θα προσθέσουμε και 2^ο φάρμακο.

Αν όμως η πρώτη, με τη διάγνωση, Hb A1c είναι ≥9% θα χορηγήσουμε διπλή θεραπεία από την αρχή.

Προτιμούνται σαν 2^ο φάρμακο (μετά την Metformin), σε όσους έχουν αθηρωματική καρδιαγγειακή πάθηση ή Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Νεφρική Ανεπάρκεια οι αναστολείς SGLT2 (προς το παρόν την Empagliflozin – Jardiance) ή οι αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (Liraglutide – Victoza / Semaglutide (Ozempic) ενέσιμο μία φορά την εβδομάδα).

Αν στις πιο πάνω παθήσεις χρειάζονται 3 φάρμακα για τη μείωση του σακχάρου, χορηγούνται η Metformin + η Empagliflozin + η Liraglutide (ή η Semaglutide)

* Καρδιαγγειακή πάθηση είναι: H Στεφανιαία Νόσος, η Καρδιακή Ανεπάρκεια το παλαιό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, το Παροδικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, η ύπαρξη ανευρύσματος της θωρακικής ή κοιλιακής αορτής, η στένωση των έσω καρωτίδων, όπως και η ύπαρξη αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων.

Για όσους ΔΕΝ έχουν Καρδιαγγειακή πάθηση, το δεύτερο φάρμακο μπορεί να επιλεγεί από οποιαδήποτε από τις επόμενες 5 κατηγορίες φαρμάκων: sulfonylurea, DPP-4 αναστολέας, SGLT2 αναστολέας, αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 ή βασική Ινσουλίνη.

Η thiazolidinedione, Pioglitazone (π.χ. Actos) καλύτερα να αποφεύγεται λόγω κατακράτησης υγρών.

Στις οδηγίες συστήνεται ότι οι θεραπευτικές αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται σε συνεργασία με τον ασθενή, αφού του εξηγηθούν ακριβώς τα υπέρ και τα κατά, κάθε επιλογής.

ADA 2019:  http://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1/S90

* Αν με τον διπλό συνδυασμό εξακολουθούμε να μην έχουμε το επιθυμητό αποτέλεσμα στην υπεργλυκαιμία, μετά από άλλους 3 μήνες, θα προσθέσουμε και 3^ο φάρμακο.

* Αν και με τον τριπλό συνδυασμό δεν έχουμε το επιθυμητό αποτέλεσμα μετά από 3 μήνες, θα καταφύγουμε στην Ινσουλίνη, είτε μόνη της, είτε μαζί με χάπι από το στόμα, συνήθως την Metformin.

Σκεφτόμαστε τη έναρξη Ινσουλίνης (μόνη της ή με Μετφορμίνη ή με αγωνιστές του υποδοχέως GLP1):

a) σε νέο- διαγνωσμένους με Σ.Δ. που είναι συμπτωματικοί (π.χ. πολυουρία, πολυδιψία) ή/και έχουν A1C ≥10% ή/και έχουν Σάκχαρο ≥300 mg/dL

b) αν με την μέγιστη ανεκτή θεραπεία  δεν επιτυγχάνεται ο γλυκαιμικός στόχος (π.χ. A1C <7%).

http://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1/S90

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΟΥ ΥΠΟΔΟΧΕΩΣ ΤΟΥ GLP-1

# Οι άλλοι αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (GLP-1RAs) πέρα από την Liraglutide, τη Semaglutide, και τη Albiglutide, δεν έδειξαν μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων.

H Semaglutide (Ozempic) αρχίζει με 0,25 mg χορηγούμενα με ένεση μία φορά την εβδομάδα.

H Dulaglutide (Trulicity) αρχίζει με 0,75 mg χορηγούμενα με ένεση μία φορά την εβδομάδα

Η Albiglutide (π.χ.  Eperzan ή Τanzeum) αρχίζει με 30 mg χορηγούμενα με ένεση μία φορά την εβδομάδα.

H Liraglutide (Victoza) αρχίζει με 0.6 mg εφάπαξ ημερησίως.

H Lixisenatide (Lyxumia) αρχίζει με 10 mcg εφάπαξ ημερησίως.

H Exenatide (Byetta) αρχίζει με 5 μg, δις ημερησίως.

H GLP-1 είναι ορμόνη που εκκρίνεται από το τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου και το παχύ έντερο, όταν ληφθεί φαγητό.

H GLP-1 και οι GLP-1RAs μειώνουν το Σάκχαρο του αίματος (κυρίως με αύξηση της έκκρισης Ινσουλίνης από το πάγκρεας), δρουν προστατευτικά στην Καρδιά και τα αγγεία, αυξάνουν την αποβολή Νατρίου και νερού μέσω των νεφρών και επίσης έχουν πολλές άλλες δράσεις σε διάφορα άλλα συστήματα του οργανισμού.

# Οι συχνότερες παρενέργειες των GLP-1RAs είναι η ναυτία, οι εμετοί και οι διάρροιες.

# Η Semaglutide βρέθηκε να αυξάνει την διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.

# Η Semaglutide ξεκινά με 0.25 mg υποδορίως ανά εβδομάδα και σε 1 μήνα μπορεί να αυξηθεί σταδιακά μέχρι το 1 mg υποδορίως ανά εβδομάδα. (Τελευταίως κυκλοφορεί και Semaglutide από το στόμα – Rybelsus).

# Η Liraglutide είναι ενέσιμη υποδορίως κάθε μέρα και τα υπόλοιπα είναι ενέσιμα υποδορίως κάθε 7 μέρες.

# Οι GLP-1RAs δεν πρέπει να συγχορηγούνται με οι αναστολείς του DPP-4 (π.χ. Sitagliptin– Januvia, Vildagliptin–Galvus και ότι λήγει σε gliptin).

# Από μόνοι τους οι GLP-1RA δύσκολα προκαλούν υπογλυκαιμία, αν όμως συνδυαστούν με Ινσουλίνη ή Σουλφονυλουρίες (π.χ. Glibenclamide–Daonil, Glimepiride–Solosa), μπορεί να προκληθεί υπογλυκαιμία.

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΗΣ

Στους Διαβητικούς σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (2018), η αρτηριακή πίεση πρέπει να κυμαίνεται (στόχος) στα 125-135/ 70-80 mm Hg.

Ειδικότερα, για τους Διαβητικούς τους > 65 ετών η αρτηριακή πίεση πρέπει να κυμαίνεται στα 130-140/ 70-80  mm Hg.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119#123461204

Ο πιο πάνω πίνακας της ADA, του 2019, αφορά τη θεραπεία της Υπέρτασης στους Διαβητικούς.

Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ

Α) Σύμφωνα με τις AACE/ACE

# Όσοι έχουν μόνο Διαβήτη, χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου θεωρούνται υψηλού κινδύνου και θα πρέπει να έχουν LDL Χοληστερίνη <100 mg/dL.

# Αν έχουν και έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου, θεωρούνται πολύ υψηλού κινδύνου και θα πρέπει να έχουν LDL Χοληστερίνη <70 mg/dL.

# Όσοι έχουν Διαβήτη και είχαν Έμφραγμα, Ισχαιμικό Εγκεφαλικό ή χρόνια Νεφροπάθεια 3^ου– 4^ου σταδίου, θεωρούνται εξαιρετικά υψηλού κινδύνου και θα πρέπει να έχουν LDL Χοληστερίνη <55 mg/dL.

https://www.aace.com/sites/all/files/diabetes-algorithm-executive-summary.pdf]

Β) Σύμφωνα με τις AHA/ACC

# Για πρωτογενή πρόληψη σε Διαβητικούς 40 ως 75 ετών με LDL Χοληστερίνη >70 mg/dL, ξεκινά Στατίνη μέτριας ισχύος και αν υπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου, ξεκινά Στατίνη μεγάλης ισχύος.

Για >75 ετών το όφελος είναι ελαφρώς μεγαλύτερο του κινδύνου για έναρξη Στατίνης, αν όμως λαμβάνουν ήδη Στατίνη, συνιστάται η συνέχιση της.

# Για δευτερογενή πρόληψη, σε Διαβητικούς ή μη Διαβητικούς.

Σε όλους με κλινική Αθηρωματική νόσο, χορηγείται Ισχυρή Στατίνη. (Αν υπάρξουν παρενέργειες αλλάζουμε σε μέτριας ισχύος. Αν > 75 ετών μέτρια ή ισχυρή Στατίνη)

Σε όσους παραμένει η LDL > 70 mg/dL, παρά το ότι λαμβάνουν τη μέγιστη ανεκτή δόση Στατίνης, προσθέτουμε Εζετιμίμπη (π.χ. Ezetrol).

Σε όσους είναι πολύ υψηλού κινδύνου*, αν με τη διπλή θεραπεία (Στατίνη +Εζετιμίμπη) δεν μειωθεί η LDL < 70 mg/dL, προσθέτουμε επιπλέον και αναστολέα του ενζύμου PCSK9 (τριπλή θεραπεία).

 https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000624

Η ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΣΤΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ

Βάσει της μελέτης ASCEND, το όφελος είναι περίπου ίδιο με τον κίνδυνο. Έτσι η σύσταση της ADA 2019, είναι ότι αν ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι μεγάλος και ο κίνδυνος αιμορραγίας μικρός, πιθανώς μπορεί να χορηγηθεί προληπτική Ασπιρίνη (75–162 mg/ημέρα), όχι όμως σε ηλικιωμένους.

http://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1/S103

Μελέτη ASCEND: Όσον αφορά την προληπτική χορήγηση Ασπιρίνης σε Διαβητικούς > 40 ετών (μέσος όρος 63 ετών), μετά από 7.4 χρόνια τα σοβαρά καρδιαγγειακά επεισόδια (έμφραγμα, εγκεφαλικό, θάνατος από αυτά) μειώθηκαν κατά 1.1% (8.5% vs 9.6%) συγκριτικά με ψευδοφάρμακο (απόλυτη μείωση) αλλά αυξήθηκαν οι σοβαρές αιμορραγίες κατά 0.9% (4.1% vs 3.2%) συγκριτικά με ψευδοφάρμακο (απόλυτη αύξηση).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804988

Για τη θεραπεία του Προδιαβήτη δες το άρθρο ο ΠΡΟΔΙΑΒΗΤΗΣ

(Ο προ-διαβήτης θεωρείται παράγοντας κινδύνου για Σ.Δ. και καρδιαγγειακές νόσους.

Η ADA συνιστά απώλεια βάρους τουλάχιστον 7% και άσκηση.

Αν δε ο δείκτης μάζας σώματος είναι μεγαλύτερος από 35 (κιλά δια το τετράγωνο του ύψους, σε μέτρα) ή η ηλικία είναι μικρότερη από 60 ετών πιθανώς πρέπει να χορηγηθεί και Μetformine.)

### Τελικά είναι φανερό ότι ο Σακχαρώδης Διαβήτης είναι στην ουσία νόσος του αυξημένου φαγητού και της καθιστικής ζωής, οπότε σε ανθρώπους με θέληση είναι ευκολότερο να ρυθμιστεί. Αλλιώς αναμένεται στο μέλλον να εξελιχθεί σε επιδημία, στις δυτικού τύπου κοινωνίες.

Βιβλιογραφία:

• https://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2019/12/20/43.Supplement_1.DC1/Standards_of_Care_2020.pdf
• http://care.diabetesjournals.org/content/40/Supplement_1/S64
• http://professional.diabetes.org/sites/professional.diabetes.org/files/media/dc_40_s1_final.pdf
• http://www.ndei.org/uploadedFiles/Common/NDEI/Treatment_Guidelines/ADA%202015%20Summary%20PDF.pdf
• http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/34/39/3035.full.pdf
• The American Journal of Clinical Nutrition,2002, International table of glycemic index and load values. /on line: ajcn.nutrition.org/content/76/1/5.full.pdf
• Ελληνική Διαβητολογική Εταιρία, 2013. Οδηγός διατροφής για τη ρύθμιση του Διαβήτη. gr/wp-content/uploads/2013/diatrofi.pdf