Καρδιολογία » Entresto

ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ – ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

superman — Sun, 21 Nov 2021 17:08:07 +0000

Περίπου το 25% των ανθρώπων άνω των 40 ετών λαμβάνει Στατίνες. Οι Στατίνες είναι τα σπουδαιότερα φάρμακα που έχουμε για τη μείωση της αυξημένης LDL Χοληστερίνης.

Η αυξημένη LDL Χοληστερίνη δημιουργεί αθηρωματικές πλάκες (στενώσεις) στις αρτηρίες μας, που προκαλούν στεφανιαία νόσο, έμφραγμα, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, στένωση καρωτίδων, περιφερική αρτηριοπάθεια κλπ.

Βρέθηκε ότι για κάθε μείωση της LDL χοληστερίνης στο αίμα κατά 39 mg/dL, μειώνονται στα 5 χρόνια, οι θάνατοι από στεφανιαία νόσο κατά 20%, τα εγκεφαλικά κατά 17% και τα μεγάλα καρδιαγγειακά επεισόδια (έμφραγμα, εγκεφαλικό, επέμβαση επαναιμάτωσης στεφανιαίων, θάνατοι από στεφανιαία) κατά 22%.

Τα πιο πάνω οφέλη από τη μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων αφορούν και όσους είναι μεγαλύτεροι των 75 ετών.

Βέβαια ο θεμέλιος λίθος για την μείωση-θεραπεία της αυξημένης LDL χοληστερίνης είναι οι Υγιεινο- διαιτητικές αλλαγές που είναι οι αλλαγές στην διατροφή, η άσκηση και η μείωση του σωματικού βάρους.

Αν οι υγιεινο- διαιτητικές αλλαγές δεν είναι επαρκείς τότε προστίθεται και φαρμακευτική θεραπεία.

[Η φαρμακευτική θεραπεία της αυξημένης LDL Χοληστερίνης γίνεται κυρίως με την χορήγηση Στατινών. Αν αυτές δεν επαρκούν, προστίθεται και Εζετιμίμπη. Αν ο συνδυασμός δεν επαρκεί, προστίθενται και νεότερα φάρμακα, όπως οι αναστολείς του ενζύμου PCSK9.

Υπάρχουν και άλλα, ακόμη πιο νέα φάρμακα για τη μείωση της αυξημένης LDL χοληστερίνης, όπως το Bempedoic acid και το Inclisiran.]

Οι Στατίνες μειώνουν τη σύνθεση χοληστερίνης στα ηπατοκύτταρα επειδή εμποδίζουν την δράση του ενζύμου HMG-CoA reductase. Η μείωση της σύνθεσης χοληστερίνης στα ηπατοκύτταρα, προκαλεί αυξημένη πρόσληψη της από το αίμα και συνεπακόλουθα μείωση της σ’ αυτό.

Πέρα από τη μείωση της LDL Χοληστερίνης στο αίμα, οι Στατίνες έχουν και άλλες δράσεις στον οργανισμό (πλειοτροπικές δράσεις), π.χ. αντιφλεγμονώδεις, αντιοξειδωτικές και αντιθρομβωτικές δράσεις.

ΤΑ ΕΙΔΗ ΤΩΝ ΣΤΑΤΙΝΩΝ

Οι Στατίνες είναι δύο ειδών, οι μεγάλης ισχύος (μειώνουν τη χοληστερίνη κατά 50% -60%) και οι μέτριας ισχύος (μειώνουν τη χοληστερίνη κατά 30-50%).

> Μεγάλης ισχύος είναι η Ατορβαστατίνη – Atorvastatin (π.χ. Lipitor) σε δόση 40-80mg και η Ροσουβαστατίνη – Rosuvastatin (π.χ. Crestor) σε δόση 20-40 mg.

> Μέτριας ισχύος είναι η Σιμβαστατίνη – Simvastatin (π.χ. Zocor) 20–40 mg, η Πραβαστατίνη – Pravastatin (π.χ. Pravachol) 40 mg, η Λοβαστατίνη – Lovastatin (π.χ. Mevacor) 40 mg, η Φλουβαστατίνη – Fluvastatin (π.χ. Lescol) XL 80 mg και η Πιταβαστατίνη – Pitavastatin (π.χ. Livazo) 2–4 mg.

>> Υπ’ όψιν ότι αν η βιταμίνη D είναι μειωμένη, η αποτελεσματικότητα των Στατινών και ιδίως της Ατορβαστατίνης είναι μειωμένη.

ΟΙ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΤΩΝ ΣΤΑΤΙΝΩΝ

Οι Στατίνες είναι από τα πιο σπουδαία φάρμακα της ιατρικής, όμως όπως όλα τα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν και παρενέργειες.

Οι Στατίνες μπορεί να προκαλέσουν κυρίως συμπτώματα από τους μυς, αύξηση των ηπατικών ενζύμων και σπάνια Σ. Διαβήτη.

Αυτές πιθανώς αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας στον εγκέφαλο, όμως επειδή μειώνουν πολύ τον κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, τα συνολικά εγκεφαλικά είναι πολύ μειωμένα.

Οι Στατίνες ΔΕΝ επηρεάζουν τις γνωστικές λειτουργίες (ίσως και να προστατεύουν από τη νόσο του Alzheimer), δεν επηρεάζουν τη νεφρική λειτουργία, δεν προκαλούν καταρράκτη, δεν προκαλούν βλάβη των τενόντων, δεν αυξάνουν τον κίνδυνο καρκίνου.

[Παρά την αναγγελία του FDA του 2012 για πιθανό κίνδυνο μείωσης των νοητικών- γνωστικών λειτουργιών σε ανθρώπους που λαμβάνουν Στατίνη, οι τελευταίες μελέτες για το θέμα αναφέρουν ότι παρά την ύπαρξη μερικών σπάνιων περιπτώσεων (case reports), οι Στατίνες συγκρινόμενες με ψευδοφάρμακο, ΔΕΝ προκαλούν αυτήν την παρενέργεια.

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2021.04.075

https://www.nature.com/articles/s41514-021-00071-w]

Α) ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ Σ. ΔΙΑΒΗΤΗΣ

Οι Στατίνες προκαλούν εμφάνιση νέου Σ. Διαβήτη σε 1 ως 2 ανά 1000 ανθρώπους ανά έτος (σε μεγαλύτερο ποσοστό αν υπάρχει προδιαβήτης ή μεταβολικό σύνδρομο).

Σε μεγάλες ηλικίες και σε πολύ μεγάλες δόσεις (π.χ. Atorvastatin ή Simvastatin 80 mg) μπορεί να εμφανιστεί Σ. Διαβήτης (Σ.Δ.) σε 1 άτομο/500/έτος.

Η Πραβαστατίνη εμφανίζει τον μικρότερο κίνδυνο και η Ροσουβασττίνη τον μεγαλύτερο κίνδυνο Σ. Διαβήτη.

Χορηγούμε όμως τη Στατίνη, γιατί το όφελος που προκαλεί από την μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων, είναι πολύ μεγαλύτερο από τον κίνδυνο δημιουργίας Σ. Διαβήτη από αυτήν.

Β) ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ ΜΥΪΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Σοβαρή μυϊκή βλάβη, συμπεριλαμβανομένης και της Ραβδομυόλυσης, συμβαίνει σε λιγότερους από 1 ανά 1.000 ανθρώπους που λαμβάνουν μέγιστη δόση Στατίνης και ιδίως αν λαμβάνονται ορισμένα άλλα φάρμακα μαζί με τη Στατίνη.

Η επιβλαβής δράση των Στατινών στους μυς συνήθως εξαρτάται από τη χορηγούμενη δόση τους, από τη συγχορήγηση με άλλα φάρμακα, αλλά και από τα γονίδια του κάθε ανθρώπου που σχετίζονται με τα ένζυμα μεταβολισμού και εξουδετέρωσης της κάθε Στατίνης.

(Δες στο τέλος: Οι Στατίνες και άλλα φάρμακα)

>> ΤΑ ΜΥΪΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ Η CΡK ΚΑΤΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΤΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ μπορεί να εκδηλωθούν κυρίως με 5 τρόπους:

1) Με Ασυμπτωματική αύξηση της Κρεατίνης Κινάσης ή CK (λέγεται και CΡK = Κρεατίνη Φωσφοκινάση).

[Η CΡK είναι ένζυμο που υπάρχει κυρίως σε ιστούς που καταναλώνουν πολλή ενέργεια, όπως οι σκελετικοί μυς (ισοένζυμο CK-ΜΜ), η καρδιά (ισοένζυμο CK-ΜΒ) και ο εγκέφαλος (ισοένζυμο CK-ΒΒ).

Όταν υπάρξει βλάβη αυτών των ιστών η CΡK διαρρέει στο αίμα. Η ανώτερη φυσιολογική τιμή της στο αίμα αφορά την CK-ΜΜ των σκελετικών μυών, και είναι περίπου τα 300 U/L για άντρες και τα 200 U/L για γυναίκες, μετά από 7ήμερη αποχή από άσκηση.

(Σε ανθρώπους με Αφρικανικά γονίδια μπορεί να είναι πολύ ψηλότερη)]

2) Με συμπτώματα από τους μυς (μυαλγία, κράμπες, αδυναμία, εξάντληση κλπ.) που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της λήψης της Στατίνης, αλλά δεν είναι σίγουρο ότι οφείλονται στη Στατίνη (αυτά λέγονται SAMS – Statin Associated Muscle Symptoms) και εμφανίζονται περίπου στο 10% -20% όσων λαμβάνουν Στατίνη.

Τα SAMS εμφανίζονται σε μεγάλους μυς, είναι συνήθως αμφοτερόπλευρα, μπορεί να συνυπάρχει μικρή αύξηση της CK και πιθανολογείται ότι αυτά προκαλούνται με την ιδέα ότι θα συμβούν (nocebo effect).

Δυστυχώς δεν υπάρχει κάποια διαγνωστική δοκιμασία για την διάγνωση των SAMS. Αν μπορούσαμε στην καθημερινή μας πρακτική να χορηγήσουμε ψευδοφάρμακο ίδιας μορφής με τη λαμβανόμενη Στατίνη, ίσως θα μπορούσε να διευκρινιστεί η αιτία των SAMS.

Πάντως τα SAMS από Στατίνη είναι μόνο 0.5% ως 1% περισσότερα συγκριτικά με αυτά από ψευδοφάρμακο.

Αν η βιταμίνη D είναι χαμηλή (< 20 ng/mL) στο αίμα, αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης SAMS.

3) Μυαλγίες (πόνοι στους μυς) με αύξηση της CK, αλλά < 5πλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου. Αυτές εμφανίζονται περίπου σε 1 ανά 666 ανά έτος.

4) Μυοπάθεια (ανεξήγητοι πόνοι ή/και αδυναμία στους μυς) και αύξηση της CK > 10πλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου. Αυτή εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 7.500 ανά έτος.

Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο για μυοπάθεια και ραβδομυόλυση, είναι ο υποθυρεοειδισμός χωρίς θεραπεία, η νεφρική ανεπάρκεια, η προϋπάρχουσα μυϊκή νόσος, η χαμηλή Βιταμίνη D κλπ.

Ο μικρότερος κίνδυνος για μυοπάθεια υπάρχει με τη χορήγηση Φλουβαστατίνης και Πραβαστατίνης.

5) Ραβδομυόλυση. Αυτή είναι βαρειά μυοπάθεια με αύξηση της CK > 40πλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου. Αυτή εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 50.000 ανά έτος και προκαλεί μυοσφαιρινουρία, οξεία νεφρική βλάβη (ΑΚΙ) και θάνατο.

Γ) ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ ΗΠΑΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ

Οι Στατίνες αυξάνουν ελαφρώς (κάτω από 120 U/L) τα ηπατικά ένζυμα (Τρανσαμινάσες SGPT, SGOT και γGT) σε ποσοστό περίπου 1.2%, χωρίς καμιά κλινική σημασία.

Σοβαρή ηπατοτοξικότητα συμβαίνει περίπου σε 1 ανά 100.000 ανθρώπους που λαμβάνουν Στατίνη.

>> Η Ιδιοσυγκρασιακή βλάβη του ήπατος (Idiosyncratic drug-induced liver injury ή IDILI) από τις Στατίνες είναι εξαιρετικά σπάνια, συμβαίνει σε 1/80.000 ως 1/500.000 ανά έτος σύμφωνα με διάφορες μελέτες και τότε εννοείται ότι διακόπτουμε τη Στατίνη.

Πάντως μόνο η Ατορβαστατίνη έχει κάποια πιθανότητα Ιδιοσυγκρασιακής βλάβης (Most-DILI-Concern) ενώ οι άλλες Στατίνες έχουν ασήμαντη πιθανότητα (Less-DILI-Concern ή Ambiguous DILI-concern).

https://www.fda.gov/science-research/liver-toxicity-knowledge-base-ltkb/drug-induced-liver-injury-rank-dilirank-dataset

[Η IDILI είναι η καταστροφή ηπατικών κυττάρων από ανοσοαλλεργική αντίδραση φαρμάκου και πρωτεϊνών.

Η IDILI είναι άσχετη με τη δόση του φαρμάκου και εμφανίζεται ή όχι ανάλογα με τα γονίδια των ενζύμων που εξουδετερώνουν το συγκεκριμένο φάρμακο στο ήπαρ και τα γονίδια του συμπλέγματος μείζονος ιστοσυμβατότητας.

Υπ’ όψιν ότι το αντιβιοτικό Αμοξυκιλλίνη+ Κλαβουναλικό οξύ (π.χ. Augmentin) είναι το συχνότερο φάρμακο που μπορεί να προκαλέσει οξεία ηπατική βλάβη, περίπου 1/2.500 συνταγές.]

# Γενικά οι θάνατοι από οξεία ηπατική βλάβη σε ανθρώπους που λαμβάνουν Στατίνη, δεν διαφέρουν συγκριτικά με τους ανθρώπους που δεν λαμβάνουν Στατίνη.

ΗΠΑΤΙΚΑ ΕΝΖΥΜΑ ΚΑΙ ΗΠΑΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ

>> Η Τρανσαμινάση SGPT (λέγεται και ALT) είναι η πιο αξιόπιστη Τρανσαμινάση που είναι ειδική για τα ηπατικά κύτταρα. Αυτή αυξάνεται στο αίμα αν η μεμβράνη του ηπατικού κυττάρου παρουσιάζει αυξημένη διαπερατότητα ή νέκρωση, ενώ η γGT αυξάνεται σε βλάβη κυρίως των χοληφόρων.

Οι Φυσιολογικές τιμές της SGPT (ALT) είναι για τους Άνδρες περίπου <45 IU/L, και για τις Γυναίκες περίπου <35 IU/L.

## Μετά την έναρξη της Στατίνης (συνήθως στο πρώτο 4μηνο) παρουσιάζεται αύξηση της SGPΤ, κάτω όμως από το 3πλάσιο της ανώτερης τιμής της (κάτω από 120 U/L περίπου για τους άντρες, κάτω από 100 U/L περίπου για τις γυναίκες) σε λιγότερο από το 2.5% των ανθρώπων.

Όσο αυξάνεται η δόση της Στατίνης, τόσο πιθανότερη είναι η αύξηση της SGPΤ.

>> Αυτή η μικρή αύξηση της SGPT από τη χορήγηση Στατίνης ΔΕΝ σημαίνει βλάβη των ηπατικών κυττάρων, γιατί δεν συνυπάρχουν ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις στο ήπαρ, ούτε και αύξηση άλλων δεικτών ηπατικής βλάβης.

Η αύξηση της SGPT (<120 U/L για τους άντρες, <100 U/L για τις γυναίκες) είναι συνήθως παροδική στο 70% των περιπτώσεων, χωρίς να διακοπεί η Στατίνη.

Πιθανώς αυτή η αύξηση οφείλεται σε αυξημένη διαπερατότητα της μεμβράνης του ηπατοκυττάρου από αλλαγή της σύνθεσης των λιπιδίων της και επακόλουθη διαρροή ηπατικών ενζύμων (και SGPT) στο αίμα.

Στην περίπτωση που επιμένει η αύξηση της SGPT (και αν δεν υπάρχει ταυτόχρονα αύξηση της ολικής χολερυθρίνης, ούτε και της γGT), ίσως θα μειώσουμε τη δόση της Στατίνης στο μισό ή θα χορηγήσουμε άλλη ηπιότερη Στατίνη και θα ξανα-ελέγξουμε σε μερικές μέρες.

## Λιγότερο από το 0.7% των ανθρώπων που λαμβάνουν Στατίνη εμφανίζουν αύξηση της SGPT που φτάνει το 3πλάσιο ως 5πλάσιο (>120 U/L για τους άντρες, >100 U/L για τις γυναίκες), οπότε πρέπει να διακόψουμε τη Στατίνη.

Η έντονη ηπατική βλάβη διαγιγνώσκεται αν: i) Η SGPT ξεπεράσει το 5πλάσιο (συνήθως > 200 U/L) ή ii) αν με την αύξηση της SGPT στο 3πλάσιο ως 5πλάσιο (συνήθως 120-200 U/L), αυξηθεί ταυτόχρονα η ολική χολερυθρίνη >2πλάσιο (>2.5 mg/dL) ή η γGT >2πλάσιο (>60 -100 U/L)

ΘΑ ΧΟΡΗΓΗΣΟΥΜΕ ΣΤΑΤΙΝΗ ΣΕ ΑΝΘΡΩΠΟΥΣ ΜΕ ΗΠΑΤΙΚΗ ΠΑΘΗΣΗ ?

# Σε οξεία ηπατική βλάβη (π.χ. ιογενή ή αλκοολική) απαγορεύεται η χορήγηση Στατίνης.

# Σε ανθρώπους που έχουν οπωσδήποτε ανάγκη τη Στατίνη και έχουν αντιρροπούμενη κίρρωση μπορεί να χορηγηθεί, με συχνή όμως παρακολούθηση.

# Σε ανθρώπους με ΜΗ αλκοολική λιπώδη διήθηση του ήπατος (non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD) ή με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (nonalcoholic steatohepatitis – NASH) οι Στατίνες ίσως και να ωφελούν.

ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Όταν συγχορηγείται Στατίνη με άλλα φάρμακα χρειάζεται προσοχή, γιατί αυξάνεται ο κίνδυνος παρενεργειών από αυτήν.

[Από την αλληλεπιδράση ενός φαρμάκου με ένα άλλο (drug-drug interaction ή DDI) μπορεί προκληθεί αύξηση ή μείωση της δραστικότητας ή τοξικότητα του ενός ή του άλλου ή και των δυο φαρμάκων.

Πέρα από το είδος, τη δόση, τη διάρκεια χορήγησης του κάθε φαρμάκου, η DDI εξαρτάται και από τα γονίδια, την ηλικία > 65 ετών, τις τυχόν συνυπάρχουσες παθήσεις του κάθε ανθρώπου (π.χ. ηπατική ή νεφρική βλάβη, καρδιακή ανεπάρκεια κλπ.)]

Α) Η συγχορήγηση Στατίνης και Φιμπράτης, π.χ. για όποιον έχει Στεφανιαία νόσο και ταυτόχρονα Τριγλυκερίδια > 500 mg/dL, παρουσιάζει αυξημένο κίνδυνο μυοπάθειας (και τα δυο είδη φαρμάκων μπορεί να την προκαλέσουν από μόνα τους).

Αν χρειάζεται οπωσδήποτε* η συγχορήγηση Στατίνης και Φιμπράτης, χορηγείται η Φενοφιμπράτη – Fenofibrate (Lipidil) μαζί με μικρότερη δόση μιας από τις Στατίνες, τη Φλουβαστατίνη, ή την Ατορβαστατίνη, ή τη Ροσουβαστατίνη, ή την Πιταβαστατίνη, ή τη Σιμβαστατίνη, ώστε να είναι μικρότερος ο κίνδυνος μυοπάθειας.

(Η Γεμφιμπροζίλη –Gemfibrozil πρέπει να αποφεύγεται)

(*Κυρίως σε όσους έχουν Σ. Διαβήτη ή Καρδιαγγειακή νόσο + Τριγλυκερίδια > 500 mg/dL)

Β) Τα φάρμακα και οι Στατίνες όπως και διάφορες τοξικές ουσίες εισέρχονται – μεταβολίζονται – αποβάλλονται – εξουδετερώνονται κυρίως στο ήπαρ (επίσης στα νεφρά, στον γαστρεντερικό σωλήνα κλπ.):

α) από ορισμένα ένζυμα του κυτοχρώματος CYP450, όπως το CYP3A4, το CYP2C9, το CYP2C19 κλπ., β) από το ένζυμο Permeability glycoprotein ή P–gp (της οικογένειας των ενεργητικών μεταφορέων έξω από τη μεμβράνη), γ) από τα ένζυμα μεταφορείς φαρμάκων OATP (Organic Anion-Transporting Polyprotein) στα ηπατικά κύτταρα, το OATP1B1 και το OATP1B3.

>> Όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με ορισμένες Στατίνες και άλλα συγκεκριμένα φάρμακα, (διαφορετικά για κάθε Στατίνη) που αναστέλλουν αυτά τα ένζυμα, αυξάνεται η συγκέντρωση, η δράση και οι παρενέργειες των συγκεκριμένων Στατινών.

α1) Το ένζυμο 3A4 (CYP3A4) στο κυτοχρώμα P450 εξουδετερώνει τις Στατίνες Σιμβαστατίνη, Λοβαστατίνη και Ατορβαστατίνη κυρίως στα ηπατικά κύτταρα.

Έτσι όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα (π.χ. το αντιβιοτικό Κλαριθρομυκίνη, ορισμένα αντιμυκητιασικά, ορισμένα αντι-ιικά κλπ.) που αναστέλλουν το ένζυμο CYP3A4, κυρίως μέσω άμεσου ανταγωνισμού, αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών.

(Λεπτομέρειες για τα φάρμακα υπάρχουν πιο κάτω)

α2) Το ένζυμο 2C9 (CYP2C9) στο κυτοχρώμα P450 εξουδετερώνει τις Στατίνες Ροσουβαστατίνη, Φλουβαστατίνη, Πιταβαστατίνη κυρίως στα ηπατικά κύτταρα.

Έτσι όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα π.χ. Αμιοδαρόνη, το αντιβιοτικό Bactrimel ή Septrin, ορισμένα αντιμυκητιασικά όπως η metronidazole (Flagyl) και ότι τελειώνει σε azole, που αναστέλλουν το ένζυμο CYP2C9, κυρίως μέσω άμεσου ανταγωνισμού, αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών.

β) Το ένζυμο Permeability glycoprotein ή P–gp σχετίζεται με την εξουδετέρωση κυρίως των Στατινών Σιμβαστατίνη, Λοβαστατίνη, Ατορβαστατίνη και Πιταβαστατίνη.

Έτσι όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα (π.χ. τα καρδιολογικά Dipyridamole (π.χ. Plavix), Carvedilol (π.χ. Carvepen) και πολλά άλλα που αναστέλλουν το ένζυμο P–gp κυρίως μέσω άμεσου ανταγωνισμού, αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών, αλλά ΚΑΙ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΑΥΤΩΝ.

(Λεπτομέρειες για τα φάρμακα υπάρχουν στο τέλος)

γ) Τα ένζυμα μεταφορείς OATP (Organic Anion-Transporting Polyprotein) φαρμάκων στα ηπατικά κύτταρα:

γ1) Το OATP1B1 σχετίζεται με την εξουδετέρωση κυρίως των Στατινών Σιμβαστατίνη, Ατορβαστατίνη, Πιταβαστατίνη, Πραβαστατίνη, Ροσουβαστατίνη.

Έτσι όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα, αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών:

Gemfibrozil (π.χ. Lopid), Sildenafil (π.χ. Viagra), Sacubitril (Entresto), Carbamazepine (π.χ. Tegretol), Κλαριθρομυκίνη (π.χ. Klaricid), Erythromycin (π.χ. Erythrocin), Τελιθρομυκίνη (KETEK), Roxithromycin (π.χ. Rulid), Rifampin (π.χ. Rifampicin), ορισμένα αντι-ιικά αναστολείς πρωτεάσης, Cyclosporine κλπ.

γ2) Το OATP1B3 σχετίζεται με την εξουδετέρωση κυρίως των Στατινών Πραβαστατίνη, Ροσουβαστατίνη, Φλουβαστατίνη.

Έτσι όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα, αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών: Sacubitril (Entresto), Κλαριθρομυκίνη (π.χ. Klaricid), Erythromycin (π.χ. Erythrocin), Τελιθρομυκίνη (KETEK), Roxithromycin (π.χ. Rulid), Rifampin (π.χ. Rifampicin), Κυκλοσπορίνη κλπ.

ΤΟ ΕΝΖΥΜΟ CYP3A4 ΚΑΙ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Το ένζυμο 3A4 (CYP3A4) στο κυτοχρώμα P450 εξουδετερώνει τις Στατίνες Σιμβαστατίνη, Λοβαστατίνη και Ατορβαστατίνη.

Τα άλλα φάρμακα που αναστέλλουν το ένζυμο CYP3A4 είναι οι έντονοι αναστολείς και μέτριοι αναστολείς.

>> Έντονοι αναστολείς του CYP3A4 είναι: Τα αντιβιοτικά Κλαριθρομυκίνη (π.χ. Klaricid) και Τελιθρομυκίνη, τα αντιμυκητιασικά Ιτρακοναζόλη και Κετοκοναζόλη, τα αντι-ιικά αναστολείς της πρωτεάσης Atazanavir, Darunavir, Indinavir, Lopinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir, Tipranavir και το αντικαταθλιπτικό Nefazodone.

>> Μέτριοι αναστολείς του CYP3A4 είναι: Το αντιβιοτικό Ερυθρομυκίνη (π.χ. Erythrocin), τα αντιμυκητιασικά Φλουκοναζόλη και Μικοναζόλη, το αντιαρρυθμικό Αμιοδαρόνη (Angoron), οι αναστολείς του Ασβεστίου Διλτιαζέμη (π.χ. Tildiem) και Βεραπαμίλη (Isoptin), τα αντ-ιικά Delavirdine, Amprenavir, Fosamprenavir και φυτικά, όπως το Γκρέιπφρουτ, η Εχινάτσεα, η Αγριοκερασιά, το Χαμομήλι, η Γλυκόριζα, Το Κράνμπερι κλπ.

ΤΟ ΕΝΖΥΜΟ P–gp ΚΑΙ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Το ένζυμο Permeability glycoprotein ή P–gp σχετίζεται με την εξουδετέρωση κυρίως των Στατινών: Σιμβαστατίνη, Λοβαστατίνη, Ατορβαστατίνη και Πιταβαστατίνη.

Χρειάζεται προσοχή όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα που αναστέλλουν το ένζυμο P–gp κυρίως μέσω άμεσου ανταγωνισμού γιατί αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών, αλλά ΚΑΙ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΑΥΤΩΝ:

> Τα καρδιολογικά: Dipyridamole (π.χ. Plavix), Carvedilol (π.χ. Carvepen), οι αναστολείς του Ασβεστίου Felodipine (π.χ. Plendil), Nicardipine (π.χ. Cardene), Διλτιαζέμη (π.χ. Tildiem) και Βεραπαμίλη (Isoptin), Amiodarone (Angoron), Quinidine, Ranolazine (Ranexa) Captopril (π.χ. Capoten), Reserpine κλπ.

> Τα άλλα: η Κολχικίνη, η Σιμετιδίνη (π.χ. Tagamet) και η Ομεπραζόλη (π.χ. Losec), η Sertraline (π.χ. Zoloft), η Clarithromycin (π.χ. Κlaricid), η Azithromycin (π.χ. Zithromax), η Erythromycin (π.χ. Erythrocin), ορισμένα αντιμυκητιασικά, ορισμένα αντι-ιικά αναστολείς της πρωτεάσης κλπ.

Αυτό το ένζυμο αφαιρεί φάρμακα από τα εντερικά, ηπατικά, νεφρικά και άλλα κύτταρα μέσω της μεμβράνης τους.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/ATV.0000000000000073

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000456

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/27/2526/4987130

http://www.onlinejacc.org/content/74/21/2554

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4483758/
https://alzres.biomedcentral.com/…/10.1186/s13195-017-0237-y
http://www.acc.org/…/sun-445pmet-hope-3-the-effect-of-bp-an…
https://www.aafp.org/afp/2017/0201/p151.html

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCRESAHA.118.312782

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.025

https://www.fda.gov/science-research/liver-toxicity-knowledge-base-ltkb/drug-induced-liver-injury-rank-dilirank-dataset

https://gut.bmj.com/content/66/6/1154

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5644425/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7572163/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8392689/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4766774/

https://www.ebmconsult.com/articles/medications-inhibitors-cyp3a4-enzyme

https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.136101?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/17/1012/2465952

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2018/12/12/07/23/statin-safety-and-adverse-events

https://thrombosisjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12959-021-00299-2

https://www.bmj.com/content/372/bmj.n135

https://www.bmj.com/content/374/bmj.n1537

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/journal-scans/2021/09/13/18/57/side-effect-patterns-in-a-crossover

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33895864/

Η ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

superman — Sat, 22 Dec 2018 12:52:53 +0000

Ενημερώθηκε στις 3/8/2021

Η ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ

Χρόνια Καρδιακή ανεπάρκεια ονομάζεται η μείωση της ικανότητας της καρδιάς να στέλνει όση ποσότητα αίματος χρειάζεται το σώμα (αρχικά στην προσπάθεια και αργότερα και στην ηρεμία).

Αυτή οφείλεται σε μείωση της ικανότητας της αριστερής κοιλίας για σύσπαση-συστολή ή/και για διάταση-διαστολή.

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα χρόνιο κλινικό σύνδρομο που συνοδεύεται από συμπτώματα όπως εύκολη κούραση και δύσπνοια και προέρχεται από κατασκευαστική ή λειτουργική καρδιακή ανωμαλία (μυοκάρδιο, βαλβιδοπάθειες, αρρυθμίες κ.λ.π.), με αργή εξέλιξη και τελικό στάδιο το οξύ πνευμονικό οίδημα.

Η εύκολη κούραση και η ελαφρά δύσπνοια της καρδιακής ανεπάρκειας, συχνά αποδίδονται λανθασμένα από τον ασθενή στην μεγαλύτερη ηλικία του και θεωρούνται δυστυχώς φυσιολογικά από αυτόν.

Πριν την εκδήλωση των συμπτωμάτων υπάρχει μεγάλη περίοδος με ελαφρύτερη συστολική ή/και διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας χωρίς συμπτώματα.

Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας είναι ζωτικής σημασίας. Αν ο ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια ενημερωθεί και εφαρμόσει τις τελευταίες ιατρικές οδηγίες μπορεί να ζήσει αρκετά φυσιολογικά και για περισσότερα χρόνια.

Η σημερινή θεραπεία της Καρδιακής Ανεπάρκειας, παρατείνει την ζωή.

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (K.A.)

Η Κ.Α. εμφανίζεται στο 1 ως 2% του ενήλικου πληθυσμού, ενώ στους άνω των 70 ετών εμφανίζεται στο 10% περίπου από αυτούς. Περίπου οι μισοί ασθενείς πεθαίνουν σε 5 χρόνια από την διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας.

ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Διάφορες παθήσεις μπορεί να προκαλέσουν Κ.Α..

Οι συνηθέστερες είναι η στεφανιαία νόσος (προκαλεί συστολική Κ.Α.) το έμφραγμα και η υπέρταση (προκαλεί διαστολική Κ.Α.) και ακολουθούν ο σακχαρώδης διαβήτης, οι βαρειές βαλβιδοπάθειες, οι μυοκαρδιοπάθειες, η μυοκαρδίτιδα, ορισμένες παθήσεις του θυρεοειδούς, η αμυλοείδωση, η αιμοχρωμάτωση, η άπνοια ύπνου, ορισμένα χημειοθεραπευτικά φάρμακα και οι επιμένουσες ταχυαρρυθμίες.

Επίσης η μεγάλη κοιλιακή παχυσαρκία προδιαθέτει για Κ.Α.

ΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η καρδιακή ανεπάρκεια προκαλείται με δυο διαφορετικούς μηχανισμούς:

α) Είτε οφείλεται σε μειωμένη ικανότητα για σύσπαση της αριστερής κοιλίας από διάφορες αιτίες.

Ονομάζεται Καρδιακή ανεπάρκεια (Heart Failure- HF) με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως < 40% – HFreducedEF.

β) Είτε προκαλείται από μείωση της ικανότητας της αριστερής κοιλίας για διάταση λόγω ακαμψίας-σκληρίας του μυοκαρδίου, από διάφορες πάλι αιτίες, οπότε εισρέει λιγότερη ποσότητα αίματος σ’ αυτήν ανάμεσα στις συσπάσεις της.

Ονομάζεται Καρδιακή ανεπάρκεια με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως >50% – HFpreservedEF.

γ) Υπάρχει και η ενδιάμεση κατηγορία που συνυπάρχουν ταυτόχρονα η μείωση στην σύσπαση με τη μείωση στη ικανότητα για διάταση.

Ονομάζεται Καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως 40-50% – HFmid-rangeEF).

# Κλάσμα εξωθήσεως ή Ejection Fraction (EF) ονομάζεται το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της).

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια παρουσιάζουν:

α) Εξάντληση-καταβολή και ίσως μείωση νοητικών ικανοτήτων λόγω της μειωμένης εκτόξευσης-προσφοράς αίματος στα όργανα του σώματος.

β) Δύσπνοια και ίσως και βήχα, λόγω της συμφόρησης των πνευμόνων με αίμα, αρχικά στο βάδισμα και αργότερα όταν επιδεινωθεί η Κ.Α. και στην οριζόντια θέση. Η συμφόρηση στους πνεύμονες γίνεται λόγω της αδυναμίας της Α.Κ. να αναρροφήσει το αίμα από αυτούς για να το εκτοξεύσει στις αρτηρίες.

γ) Όταν αργότερα επηρεαστεί και η δεξιά κοιλία εμφανίζεται υγρό στην κοιλιά (ασκίτης) και τους αστραγάλους (οίδημα) με ταυτόχρονη αύξηση του σωματικού βάρους από κατακράτηση υγρών, λόγω της αδυναμίας της δεξιάς κοιλίας να αναρροφήσει το αίμα από τις φλέβες.

δ) Επιπλέον υπάρχει ταχυκαρδία και ίσως αρρυθμία.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η διάγνωση της Κ.Α. μερικές φορές είναι δύσκολη ιδίως στα αρχικά στάδια, γιατί τα ίδια συμπτώματα μπορεί να προκληθούν και από μη καρδιακές παθήσεις, γι’ αυτό είναι απαραίτητο να βρεθεί η αιτία που την προκαλεί.

A) Η διάγνωση της Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως είναι εύκολη γιατί φαίνεται αμέσως στο υπερηχοκαρδιογράφημα.

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας το 2021

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214089

B) Η διάγνωση της Κ.Α. με το φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως είναι δύσκολη. Για την δεύτερη απαιτείται να συνυπάρχουν:

1) Συμπτώματα και ευρήματα Κ.Α. στην φυσική εξέταση,

2) φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως, χωρίς διάταση της αριστερής κοιλίας,

3) εύρεση στο υπερηχοκαρδιογράφημα είτε σημείων διαστολικής δυσλειτουργίας είτε υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας με ταυτόχρονη διάταση του αριστερού κόλπου και

4) BNP σε φάση ηρεμίας (χωρίς δύσπνοια) περισσότερο από 35 – 50 pg/mL (ή NT-proBNP περισσότερο από 125 pg/mL).

[Σε φάση οξείας δύσπνοιας έχουμε άλλα όρια: Τιμή του ΒΝΡ κάτω από τα 100 pg/mL (ή του NT-proBNP κάτω από 300 pg/mL), σχεδόν αποκλείει σαν αιτία της δύσπνοιας την Κ.Α..

Το ΒΝΡ ή το NT-proBNP είναι καρδιακές νευρο-ορμόνες που βρίσκονται στα μυϊκά κύτταρα της καρδίας.

Όταν ο μυς διατείνεται στην διαστολή, λόγω αυξημένης πίεσης και όγκου αίματος στην αριστερή ή την δεξιά κοιλία, αυτές εκκρίνονται στο αίμα και ασκούν κυρίως διουρητική, νατριουρητική και αγγειοδιασταλτική δράση, για να αποσυμφορηθούν οι κοιλίες.]

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η θεραπεία της Κ.Α. στοχεύει στην μείωση των συμπτωμάτων, στην μείωση των εισαγωγών στο νοσοκομείο και στην μείωση της θνητότητας. Η έγκαιρη λοιπόν διάγνωση και θεραπεία της Κ.Α. παρατείνει την ζωή και βελτιώνει την ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Η θεραπεία αποτελείται από:

α) Υγιεινοδιαιτικά μέτρα όπως καθημερινή αεροβική άσκηση (βάδισμα καλύτερα), μείωση της πρόσληψης αλατιού και Νατρίου, μείωση του σωματικού βάρους στο επιθυμητό αναλόγως του ύψους, διακοπή του καπνίσματος κλπ..

β) Φάρμακα (δες πιο κάτω)

γ) Πρέπει να διορθώνεται η τυχόν υπάρχουσα αναιμία (ή μείωση της Φεριτίνης κάτω από 100 ng/mL) και η υπέρταση αν ξεπερνά τα 130/80 mm Hg σύμφωνα με τις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες (2017-2018).

Επίσης χρειάζεται καλή ρύθμιση του σ. διαβήτη αν αυτός υπάρχει (η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη πρέπει να κυμαίνεται από 6,5% ως 7%).

δ) Οπωσδήποτε να θεραπεύεται η αιτία που προκάλεσε την Κ.Α.

ε) Αν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή προτιμάται η ανάταξη της (Rythm Control)

ζ) Πιθανώς, θα χρειαστεί Αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT– Ρ ή D)

η) Πιθανώς, να χρειαστεί Eμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (ICD) (Δες το άρθρο Ο ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟΣ ΑΥΤΟΜΑΤΟΣ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗΣ)

θ) Ίσως διαδερμική επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας σε βαρειά δευτεροπαθή συμπτωματική ανεπάρκεια της από την καρδιακή ανεπάρκεια, όταν η μέγιστη ανεκτή υπάρχουσα φαρμακευτική θεραπεία δεν επαρκεί (π.χ. σύστημα MITRACLIP).

θ) Επίσης, δεν πρέπει να αμελείται ο εμβολιασμός κατά της γρίπης τον Οκτώβριο.

ι) Επιπλέον δεν πρέπει να αμελείται το εμβόλιο για τον πνευμονιόκοκκο.

κ) Αν όλα αποτύχουν, υπάρχουν συσκευές μηχανικής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας και σαν τελευταία επιλογή είναι η μεταμόσχευση καρδιάς.

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ Κ.Α.

Όταν αρχίζει η Κ.Α., ενεργοποιούνται δύο νευρο-ορμονικά συστήματα (συμπαθητικό νευρικό σύστημα και σύστημα RAAS) στην προσπάθεια του οργανισμού να διατηρήσει επαρκή τροφοδοσία αίματος προς όλα τα όργανα και ιδίως προς τον εγκέφαλο.

Αυτή η ενεργοποίηση ενώ βοηθά αρχικά, αργότερα προκαλεί επιδείνωση της Κ.Α. και βλάβη σε άλλα όργανα όπως στα νεφρά, στο ήπαρ και αλλού.

Γι’ αυτό φάρμακα που μειώνουν την δράση των δύο αυτών συστημάτων παρατείνουν την ζωή. Την δράση του συμπαθητικού μειώνουν οι β-αναστολείς και την δράση του συστήματος RAAS μειώνουν τα φάρμακα της ομάδα ARNI, οι α-ΜΕΑ (ή οι Σαρτάνες) και η Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη).

Ι) Τα φάρμακα για την Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (HF reduced EF)

Α) Φάρμακα για μείωση της δύσπνοιας και αποφυγή οξέως πνευμονικού οιδήματος όπως τα διουρητικά.

Β) Άλλα φάρμακα κυρίως για παράταση της ζωής:

i) Προτιμάται η ομάδα ARNI. Αυτή έχει έτοιμο συνδυασμό της Σαρτάνης (ARB) Valsartan με Sacubitril (Entresto). Αλλιώς οι α-ΜΕΑκαι αν αυτοί δεν είναι ανεκτοί οι σαρτάνες (ARBs).

ii) Οι β- αναστολείς (bisoprolol ή carvedilol ή metoprolol).

iii) Η Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη) σε κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο από 35% και εφ’ όσον δεν υπάρχει βαρειά νεφρική ανεπάρκεια.

iv) Τα φάρμακα της ομάδας των SGLT2i, η Dapagliflozin (Δαπαγλιφλοζίνη – Forxiga) και η Empagliflozin (Εμπαγλιφλοζίνη – Jardiance) χορηγούνται σε ενήλικες με δύσπνοια από καρδιακή ανεπάρκεια (functional class II-IV) με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως, ακόμη και αν ΔΕΝ είναι διαβητικοί.

ν) Η Ιβαπραδίνη (Procoralan), για μείωση των εισαγωγών σε νοσοκομείο, αν υπάρχει φυσιολογικός φλεβοκομβικός ρυθμός με παλμούς περισσότερους από 70 ανά λεπτό, παρά την μέγιστη ανεκτή δόση β-αναστολέα και ταυτόχρονα με αυτόν, εφ’ όσον το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 35%.

>> Η θεραπεία συνεχίζεται και όταν το κλάσμα εξωθήσεως αυξηθεί πάνω από 40% (εκτός και αν διορθώθηκε η αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας).

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις τελευταίες οδηγίες του Αμερικανικού Κολεγίου Καρδιολογίας το 2021 https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.11.022

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας το 2021

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214089

ΝΕΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕ ΜΕΙΩΜΕΝΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΕΩΣ

i) Πρόσφατα αναδείχθηκε μια νέα ομάδα φαρμάκων για την καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως, οι ενεργοποιητές της μυοσίνης, που αυξάνουν τη συσπαστικότητα (κλάσμα εξωθήσεως) του μυοκαρδίου.

Οι πρώτοι δυο ενεργοποιητές της μυοσίνης είναι η Omecamtiv mecarbil και η Danicamtiv.

ii) Άλλο είδος φαρμάκου που βελτιώνει την απόδοση της καρδιάς σε καρδιακή ανεπάρκεια είναι το Vericiguat (Verquvo) που διεγείρει τη soluble guanylate cyclase (sGC) στην παραγωγή cGMP οπότε αποκαθίσταται η ευαισθησία των αρτηριών στην αγγειοδιασταλτική δράση του Μονοξειδίου του Αζώτου (ΝΟ).

Αυτό μειώνει το σπασμό και τη σκληρότητα (stiffness) των αρτηριών οπότε το μυοκάρδιο συναντά λιγότερη αντίσταση κατά τη διάρκεια της εκτόξευσης του αίματος.

Περισσότερα για τα νέα φάρμακα για την καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως μπορείτε να δείτε πατώντας: εδώ

ΙΙ) Τα φάρμακα για την Κ.Α. με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως (HF preserved EF)

Δυστυχώς καμιά θεραπεία δεν έχει αποδείξει ότι μειώνει την θνητότητα και τη νοσηρότητα σε καρδιακή ανεπάρκεια διατηρημένου κλάσματος εξωθήσεως (η Empagliflozin μειώνει τις εισαγωγές στο νοσοκομείο).

Συνεπώς θεραπεύεται η πάθηση που την προκαλεί (αιτιολογική θεραπεία). Έτσι χορηγούνται:

i) τα φάρμακα για την πάθηση που προκάλεσε την διαστολική Κ.Α.

ii) τα διουρητικά για την δύσπνοια και

iii) όπου χρειάζεται αντι-υπερτασικό προτιμούνται οι α-ΜΕΑ ή η Candesartan (Atacand) από τις Σαρτάνες. Επίσης προτιμάται η Nebivolol (π.χ. Lobivon) από τους β- αναστολείς.

iv) Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη) αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι >45% και αν δεν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <30 ml/min (ούτε υπερκαλιαιμία) σύμφωνα με τις Αμερικάνικες οδηγίες του 2017 (οδηγία ΙΙβ).

v) Οι Σαρτάνες (ARBs), ίσως βοηθούν στη μείωση των εισαγωγών στο Νοσοκομείο (οδηγία ΙΙβ).

vi) Ίσως βοηθούν τα φάρμακα της ομάδας των SGLT2i, π.χ. Dapagliflozin (Δαπαγλιφλοζίνη- Forxiga) ή Empagliflozin (Jardiance), ακόμη και αν δεν υπάρχει Σ. Διαβήτης, ιδίως σε παχύσαρκους ασθενείς (παρ’ όλο που δεν δοκιμάστηκαν σ’ αυτή την κατηγορία ασθενών).

vii) Επίσης ίσως βοηθούν τα ωμέγα 3 πολυακόρεστα λιπαρά.

Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Είναι πολύ βασικό το καθημερινό ζύγισμα την ίδια ώρα και με τις ίδιες συνθήκες. Αν αυξηθεί το σωματικό βάρος σε λίγες μέρες (π.χ. 1360 γραμμάρια σε 7 μέρες), αυτό είναι μόνο από κατακράτηση υγρών και πρέπει να αυξήσουμε την δόση της φουροσεμίδης(Lasix) (διουρητικό).

Χρειάζεται επίσης συχνή παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών στο αίμα, δηλαδή του Νατρίου, του Καλίου του Μαγνησίου (και του Ασβεστίου), γιατί τα διουρητικά μπορεί να τους μειώσουν και η νεφρική ανεπάρκεια να τους αυξήσει. Επίσης χρειάζεται συχνός έλεγχος της κρεατινίνης και του αιματοκρίτη.

Επιπλέον πρέπει να ελέγχεται συχνά ο ασθενής με διενέργεια Ηλεκτροκαρδιογραφήματος και Υπερηχοκαρδιογραφήματος.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ

Ορισμένα φάρμακα πρέπει να αποφεύγονται στην Κ.Α., όπως αυτά που προκαλούν κατακράτηση Νατρίου όπως τα αντιφλεγμονώδη, η κορτιζόνη, ορισμένα αντιδιαβητικά (glitazones) και άλλα. Επίσης απαγορεύεται η Διλτιαζέμη, η Βεραπαμίλη και η Φλεκαϊνίδη, Προπαφαινόνη λόγω του ότι προκαλούν μείωση της συσπάσεως του μυοκαρδίου.

Πρόσφατα, η Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρία εξέδωσε ένα πίνακα με τα φάρμακα που επιδεινώνουν ή προκαλούν Κ.Α.

Η ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

Χρόνια Καρδιακή ανεπάρκεια ονομάζεται η μείωση της ικανότητας της καρδιάς να στέλνει όση ποσότητα αίματος χρειάζεται το σώμα (αρχικά στην προσπάθεια και αργότερα και στην ηρεμία).

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα χρόνιο κλινικό σύνδρομο που συνοδεύεται από συμπτώματα όπως εύκολη κούραση και δύσπνοια και προέρχεται από κατασκευαστική ή λειτουργική καρδιακή ανωμαλία (μυοκάρδιο, βαλβιδοπάθειες, περικάρδιο, αρρυθμίες κ.λ.π.), με αργή εξέλιξη και τελικό στάδιο το οξύ πνευμονικό οίδημα.

(Σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως στην οξεία ιογενή μυοκαρδίτιδα, στην μυοκαρδιοπάθεια takotsubo και στην ταχυμυοπάθεια ή την μυοκαρδιοπάθεια από συχνές έκτακτες κοιλιακές συστολές, η καρδιακή ανεπάρκεια συνήθως είναι προσωρινή μέχρι την διόρθωση της αιτίας που την προκάλεσε).

Η εύκολη κούραση και η ελαφρά δύσπνοια της καρδιακής ανεπάρκειας, συχνά αποδίδονται λανθασμένα από τον ασθενή στην μεγαλύτερη ηλικία του και θεωρούνται δυστυχώς φυσιολογικά από αυτόν.

ΣΤΗΝ ΑΡΧΗ ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑ

Η καρδιά αποτελείται από 2 ενωμένες μυϊκές αντλίες, με κοινό ηλεκτρικό σύστημα και κοινό σύστημα παροχής αίματος στον μυ της (μυοκάρδιο). Η δεξιά αντλία αναρροφά το αίμα από τις φλέβες και το εκτοξεύει στους πνεύμονες για να παραλάβει οξυγόνο. Η αριστερή αντλία αναρροφά το οξυγονωμένο πια αίμα από τους πνεύμονες και το εκτοξεύει στις αρτηρίες για να προσφέρει το οξυγόνο και τα υπόλοιπα θρεπτικά συστατικά σε όλα τα κύτταρα του οργανισμού.

Η δεξιά και η αριστερή αντλία αποτελούνται από 2 χώρους, τον κόλπο και την κοιλία. Η αριστερή κοιλία (Α.Κ.) είναι ο σπουδαιότερος από τους 4 χώρους της καρδιάς.

Ανάμεσα στους κόλπους και τις κοιλίες βρίσκονται βαλβίδες που επιτρέπουν την ροή του αίματος μόνο από τους κόλπους προς τις κοιλίες (η μιτροειδής στην Α.Κ. και η τριγλώχινα στην δεξιά κοιλία).

Το κλάσμα εξωθήσεως φυσιολογικά πρέπει να ξεπερνά το 50%, δηλαδή η Α.Κ. πρέπει να καταφέρνει να εκτοξεύει (όγκος παλμού) με κάθε σύσπαση της, περισσότερο από το 50% του αίματος που εισρέει σ’ αυτήν, στην φάση της διαστολής.

Ο όγκος παλμού (η ποσότητα του αίματος που εκτοξεύεται σε κάθε σύσπαση της αριστερής κοιλίας), επηρεάζεται από το προ-φορτίο (η πίεση- wall stress που υπάρχει στο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας την στιγμή που έχει γεμίσει τελείως με αίμα, στο τέλος της διαστολής, αμέσως πριν τη σύσπαση της), από το μετα-φορτίο (την αντίσταση- πίεση- wall stress που συναντά και πρέπει να υπερνικήσει η αριστερή κοιλία καθ’ όλη τη διάρκεια της σύσπασης της) και από τη ικανότητα του μυ της αριστερής κοιλίας για σύσπαση.

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Στην Ελλάδα υπολογίζονται στις 200.000 οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (Κ.Α.). Αυτοί συνήθως είναι άνω των 65 ετών και το ετήσιο κόστος της θεραπείας τους ανέρχεται περίπου στο 1,2 δις ευρώ. Οι εισαγωγές στο νοσοκομείο εξ’ αιτίας της καρδιακής ανεπάρκειας είναι περισσότερες από τις εισαγωγές για όλους τους καρκίνους μαζί.

Η Κ.Α. εμφανίζεται στο 1 ως 2% του ενήλικου πληθυσμού, ενώ στους άνω των 70 ετών εμφανίζεται στο 10% περίπου από αυτούς. Περίπου οι μισοί ασθενείς πεθαίνουν σε 5 χρόνια από την διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας.

ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η καρδιακή ανεπάρκεια προκαλείται με δυο διαφορετικούς μηχανισμούς τελικά:

α) Είτε οφείλεται σε μειωμένη ικανότητα για σύσπαση (συστολική δυσλειτουργία) της αριστερής κοιλίας, λόγω εξασθενήσεως του μυοκαρδίου από διάφορες αιτίες οπότε ονομάζεται συστολική καρδιακή ανεπάρκεια ή Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (HF reduced EF). Το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 40%. Γενικά όσο χαμηλότερο το κλάσμα εξωθήσεως, τόσο βαρύτερη η Κ.Α. και τόσο μειωμένο το προσδόκιμο ζωής.

β) Είτε προκαλείται από μείωση της ικανότητας της αριστερής κοιλίας για διάταση (διαστολική δυσλειτουργία) λόγω ακαμψίας-σκληρίας του μυοκαρδίου, από διάφορες πάλι αιτίες, οπότε εισρέει λιγότερη ποσότητα αίματος σ’ αυτήν ανάμεσα στις συσπάσεις της. Το αποτέλεσμα είναι να εκτοξεύει η αριστερή κοιλία μόνο αυτό το λιγότερο αίμα προς τις αρτηρίες. Αυτή ονομάζεται διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια ή Κ.Α. με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως (HF preserved EF). Το κλάσμα εξωθήσεως είναι μεγαλύτερο από 50%.

γ) Με τις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες προστέθηκε μια νέα κατηγορία με κλάσμα εξωθήσεως μεταξύ 40 και 49% (HF mid-range EF). Σ’ αυτήν συνυπάρχει συστολική και διαστολική δυσλειτουργία.

Στους ασθενείς άνω των 70 ετών η αναλογία συστολικής και διαστολικής Κ.Α. είναι περίπου ίδια.

Τα συμπτώματα και τα κλινικά ευρήματα είναι ίδια και στις 3 κατηγορίες κλάσματος εξωθήσεως της καρδιακής ανεπάρκειας, όπως αυτές αναφέρονται πιο πάνω.

Διάφορες παθήσεις μπορεί να προκαλέσουν Κ.Α..

ΟΙ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ Κ.Α.

Στην Κ.Α. λόγω της μειωμένης προσφοράς αίματος στα όργανα εμφανίζεται αργότερα και νεφρική ανεπάρκεια. Επίσης εμφανίζεται ηπατική ανεπάρκεια κυρίως λόγω συμφορήσεως του αίματος σ’ αυτό και επιπλέον αρρυθμίες κυρίως λόγω του ότι και τα κύτταρα της καρδιάς τροφοδοτούνται με λιγότερο οξυγόνο από όσο χρειάζονται. Επιπλέον εμφανίζεται λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς και της τριγλώχινος βαλβίδας, λόγω διάτασης της αριστερής κοιλίας αρχικά και της δεξιάς κοιλίας αργότερα. Αυτή η διάταση διαστέλλει την βάση από όπου εκφύονται οι βαλβίδες, οπότε όταν κλείνουν αυτές δεν εφάπτονται πλήρως τα φύλλα (γλωχίνες) τους και από την χαραμάδα που παραμένει, επιστρέφει αίμα από τις κοιλίες προς τα πίσω στους κόλπους. Βλέπουμε ότι έτσι δυστυχώς δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος που επιδεινώνει την Κ.Α..

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια παρουσιάζουν:

γ) Όταν αργότερα επηρεαστεί και η δεξιά κοιλία, λόγω πνευμονικής υπέρτασης, εμφανίζεται υγρό στην κοιλιά (ασκίτης) και τους αστραγάλους (οίδημα) με ταυτόχρονη αύξηση του σωματικού βάρους από κατακράτηση υγρών, λόγω της αδυναμίας της δεξιάς κοιλίας να αναρροφήσει το αίμα από τις φλέβες.

δ) Επιπλέον υπάρχει ταχυκαρδία και ίσως αρρυθμία.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

A) Η διάγνωση της Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως είναι εύκολη γιατί φαίνεται αμέσως στο υπερηχοκαρδιογράφημα.

1) Συμπτώματα και ευρήματα Κ.Α. στην φυσική εξέταση,

2) φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως, χωρίς διάταση της αριστερής κοιλίας,

3) εύρεση στο υπερηχοκαρδιογράφημα είτε σημείων διαστολικής δυσλειτουργίας είτε υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας με ταυτόχρονη διάταση του αριστερού κόλπου και

4) BNP σε φάση ηρεμίας περισσότερο από 35 pg/mL (ή NT-proBNP περισσότερο από 125pg/mL).

Για την διάγνωση της Κ.Α. θα διενεργηθεί ακτινογραφία θώρακος, ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπερηχοκαρδιογράφημα (η σπουδαιότερη εξέταση για την διάγνωση της Κ.Α.), δοκιμασία κοπώσεως και ίσως σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου για ανεύρεση κρυφής στεφανιαίας νόσου όπως και εξετάσεις αίματος για έλεγχο των νεφρών, του ήπατος του θυρεοειδούς, πιθανής αναιμίας και έλεγχος του β-νατριουρητικού πεπτιδίου (BNP) ή του NT-proBNP, αν είναι δύσκολη για τον γιατρό η διαφορική διάγνωση της αιτίας της δύσπνοιας δηλαδή αν αυτή οφείλεται στους πνεύμονες, σε άλλη αιτία ή στην καρδιά.

ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ Κ.Α. ΜΕΣΩ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΑΙΜΑΤΟΣ – ΤΟ ΒΝΡ

Το ΒΝΡ ή το NT-proBNP είναι πεπτίδια, καρδιακές νευρο-ορμόνες που βρίσκονται στα μυοκύτταρα της καρδίας. Όταν ο μυς διατείνεται στην διαστολή, λόγω αυξημένης πίεσης στην αριστερή ή την δεξιά κοιλία ανάμεσα στις συσπάσεις τους, αυτές εκκρίνονται στο αίμα και ασκούν κυρίως διουρητική και νατριουρητική δράση, για αποσυμφόρηση των κοιλιών.

Γενικά σε οξεία δύσπνοια ή σε επιδείνωση της δύσπνοιας, τιμή του ΒΝΡ κάτω από τα 100 pg/mL (NT-proBNP κάτω από 300 pg/mL), σχεδόν αποκλείει την Κ.Α..

Όταν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με υπολογιζόμενη σπειραματική διήθηση (e-GFR) μικρότερη από 60 ml/min το προηγούμενο όριο του ΒΝΡ αυξάνεται στα 200 pg/mL, ενώ αντίθετα όταν υπάρχει μεγάλη παχυσαρκία το όριο των 80-100 pg/mL μειώνεται.

Tιμή μεγαλύτερη από 500 pg/mL σχεδόν επιβεβαιώνει την καρδιακή ανεπάρκεια εφ’ όσον αποκλειστούν άλλες αιτίες που αυξάνουν την τιμή του ΒΝΡ.

Σε εξέταση σε ασθενή με μικρού βαθμού χρόνια δύσπνοια, χωρίς πρόσφατη επιδείνωση της, η τιμή αποκλεισμού της καρδιακής ανεπάρκειας για το ΒΝΡ “πέφτει” στα 35 pg/mL (ή γιά το NT-proBNP λιγότερο από 125 pg/mL).

Οι ανωτέρω τιμές ισχύουν τόσο για την συστολική όσο και για την διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια.

Όσο πιο αυξημένη είναι η τιμή του ΒΝΡ ή του NT-proBNP τόσο βαρύτερη η Κ.Α. και η πρόγνωση της.

Με την Καρδιακή ανεπάρκεια που έχει φυσιολογικό το κλάσμα εξωθήσεως (HFpEF), πέρα από το BNP, σχετίζεται ακόμη ένας δείκτης, η μικρού βαθμού λευκωματινουρία (> 30 mg/24ωρο).

[Αυτή, πέρα από δείκτης νεφρικής ανεπάρκειας, φαίνεται ότι είναι και δείκτης δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου και της διαστολικής δυσλειτουργίας της καρδιάς.

Η λευκωματινουρία υπολογίζεται εύκολα με το κλάσμα Λευκωματίνης/Κρεατινίνης ούρων (UACR) σε απλή εξέταση δείγματος ούρων, χωρίς την ανάγκη ούρων 24ώρου.

Λευκωματίνη ούρων (mg/dL)/Κρεατινίνη ούρων (g/dL)= UACR (mg/g) = η Λευκωματίνη σε mg, που αποβάλλεται στα ούρα σε ένα 24ωρο (περίπου).

Τιμή μεταξύ 30 και 300 mg θεωρείται μικρολευκωματινουρία και τιμή πάνω από 300 mg θεωρείται κανονική λευκωματινουρία.]

Η ΒΑΡΥΤΗΤΑΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η Κ.Α. ταξινομείται σε 4 στάδια αναλόγως της βαρύτητας της, σύμφωνα με την Καρδιολογική Εταιρία της Νέας Υόρκης : Ι) Με καρδιακή βλάβη, χωρίς συμπτώματα (κυρίως δύσπνοια και καταβολή). ΙΙ) Υπάρχει μικρού βαθμού περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας. Συμπτώματα υπάρχουν μόνο σε έντονες καθημερινές δραστηριότητες. ΙΙΙ) Υπάρχει μεγάλου βαθμού περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας. Τα συμπτώματα εμφανίζονται και στις απλές εύκολες καθημερινές δραστηριότητες. ΙV) Τα συμπτώματα εμφανίζονται ακόμη και σε ξαπλωμένο ή καθιστό ασθενή.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η θεραπεία της Κ.Α. στοχεύει στην μείωση των συμπτωμάτων, στην μείωση των εισαγωγών στο νοσοκομείο και στην μείωση της θνητότητας. Η έγκαιρη λοιπόν διάγνωση και θεραπεία της Κ.Α. παρατείνει την ζωή και βελτιώνει την ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Η θεραπεία αποτελείται από:

α) Φάρμακα,

β) Αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT)

γ) Υγιεινοδιαιτικά μέτρα όπως καθημερινή αεροβική άσκηση (βάδισμα καλύτερα), μείωση της πρόσληψης αλατιού και Νατρίου, μείωση του σωματικού βάρους στο επιθυμητό αναλόγως του ύψους (ύψος στο τετράγωνο, σε μέτρα, επί 25), διακοπή του καπνίσματος, σε βαρειά Κ.Α. μείωση των προσλαμβανομένων υγρών στα 1.5-2 λίτρα το 24ωρο, ιδίως αν υπάρχει υπονατριαιμία (δυστυχώς μερικοί αυξάνουν την λήψη υγρών όταν αυξηθεί η ουρία στο αίμα τους με αποτέλεσμα να παθαίνουν οξύ πνευμονικό οίδημα).

δ) Πρέπει να διορθώνεται η τυχόν υπάρχουσα αναιμία (ή μείωση της Φεριτίνης κάτω από 100 ng/mL) και η υπέρταση αν ξεπερνά τα 130/80 mm Hg σύμφωνα με τις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες (2017-2018). Επίσης χρειάζεται καλή ρύθμιση του σ. διαβήτη αν αυτός υπάρχει (η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη πρέπει να κυμαίνεται από 6,5% ως 7%).

ε) Οπωσδήποτε να θεραπεύεται η αιτία που προκάλεσε την Κ.Α..

ζ) Επίσης, δεν πρέπει επίσης να αμελείται ο εμβολιασμός κατά της γρίπης τον Οκτώβριο.

η) Επιπλέον δεν πρέπει να αμελείται το εμβόλιο για τον πνευμονιόκοκκο με τα 23 στελέχη (Pneumo 23). Συστήνεται μόνο μία δόση του, χωρίς επανάληψη του στην 5ετία. Αν είναι άνω των 65 ετών ο ασθενής, διενεργείται επιπλέον και το εμβόλιο κατά των 13 στελεχών (Prevenar 13) και 2^η δόση το Pneumo 23 αν αυτό είχε γίνει πριν την ηλικία των 65 και αν πέρασαν 5 χρόνια από την προηγούμενη χορήγηση του.

θ) Αν όλα αποτύχουν, υπάρχουν συσκευές μηχανικής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας και σαν τελευταία επιλογή είναι η μεταμόσχευση καρδιάς.

# Πρόσφατα, όσον αφορά την καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξωθήσεως (HFpEF), όπου δεν έχουμε κάποια σπουδαία θεραπεία, δοκιμάστηκε μια επαναστατική προσέγγιση για τη μείωση της δύσπνοιας.

Αυτή αφορά τη δημιουργία μικρού τεχνητού μεσοκολπικού ελλείμματος (τρύπας όπου επικοινωνούν οι δυο κόλποι) μέσω διαδερμικού καθετήρα με τη συσκευή interatrial septal shunt device (IASD), ώστε να μειωθεί η πίεση στον αριστερό κόλπο.

# Σε καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35% και ύπαρξη Κολπικής Μαρμαρυγής (μόνιμης ή παροξυσμικής), η διενέργεια Αblation συγκριτικά με φαρμακευτική θεραπεία, μειώνει περίπου στο μισό τους καρδιαγγειακούς θανάτους στην 5ετία σε όσους είναι περίπου 64 ετών, ο αριστερός τους κόλπος είναι < 5 cm και έχουν ήδη ICD.

(Μελέτη CASTLE-AF στο Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο- Αύγουστος 2017)

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ Κ.Α.

Όταν αρχίζει η Κ.Α., ενεργοποιούνται δύο νευρο-ορμονικά συστήματα, στην προσπάθεια του οργανισμού να διατηρήσει επαρκή τροφοδοσία αίματος προς τα όργανα του και ιδίως προς τον εγκέφαλο, τα νεφρά και προς την ίδια την καρδιά. Το ένα είναι το συμπαθητικό νευρικό σύστημα και το άλλο είναι το σύστημα ρενίνης–αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης (Ρ.Α.Α.).

Γι’ αυτό φάρμακα που μειώνουν την δράση των δύο αυτών συστημάτων παρατείνουν την ζωή. Την δράση του συμπαθητικού μειώνουν οι β-αναστολείς και την δράση του συστήματος Ρ.Α.Α. μειώνουν οι α-ΜΕΑ (ή οι σαρτάνες) και η σπιρονολακτόνη (ή η επλερενόνη).

Ι) Τα φάρμακα για την Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (HF reduced EF) είναι:

Α) φάρμακα για μείωση της δύσπνοιας και αποφυγή οξέως πνευμονικού οιδήματος όπως τα διουρητικά.

Β) φάρμακα που επιπλέον της μειώσεως της δύσπνοιας προσφέρουν και παράταση ζωής στον ασθενή όπως:

i) οι α-ΜΕΑ και αν αυτοί δεν είναι ανεκτοί οι σαρτάνες (ARBs).

ii) οι β- αναστολείς (bisoprolol, ή carvedilol, ή metoprolol).

iii) η σπιρονολακτόνη (ή η επλερενόνη) σε κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο από 35% και εφ’ όσον δεν υπάρχει βαρειά νεφρική ανεπάρκεια.

iv) Μια νέα κατηγορία φαρμάκων προστέθηκε πρόσφατα και ονομάζεται ARNI. Αυτή έχει έτοιμο συνδυασμό της Σαρτάνης (ARB) Valsartan με Sacubitril. Ο τελευταίος είναι αναστολέας του ενζύμου neprilysin (που διασπά τα νατριουρητικά πεπτίδια, την βραδυκινίνη και άλλα αγγειοκινητικά πεπτίδια). Η δόση στόχος των valsartan/sacubitril (Entresto) είναι 97/103 mg δυο φορές την μέρα.

Σε όσους παρουσιάζουν κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο από 35% και δύσπνοια παρά την ανωτέρω βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία (καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ), που ανέχονται τη χορήγηση α-ΜΕΑ ή Σαρτάνης, συνιστάται η αντικατάσταση του α-ΜΕΑ ή της Σαρτάνης, με ARNI, για να μειωθεί ακόμη περισσότερο η νοσηρότητα και η θνητότητα τους.

Όποιος λάμβανε α-ΜΕΑ πρέπει να περάσουν τουλάχιστον 36 ώρες από την τελευταία δόση του πριν τη χορήγηση του ARNI.

ν) η ιβαπραδίνη (Procoralan), για μείωση των εισαγωγών σε νοσοκομείο, αν υπάρχει φυσιολογικός φλεβοκομβικός ρυθμός με παλμούς περισσότερους από 70 ανά λεπτό, παρά την μέγιστη ανεκτή δόση β-αναστολέα και ταυτόχρονα με αυτόν, εφ’ όσον το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 35% .

ΙΙ) Τα φάρμακα για την Κ.Α. με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως (HF preserved EF):

Δυστυχώς καμιά θεραπεία δεν έχει αποδείξει ότι μειώνει την θνητότητα και τη νοσηρότητα σε καρδιακή ανεπάρκεια διατηρημένου κλάσματος εξωθήσεως.

Συνεπώς θεραπεύεται η πάθηση που την προκαλεί (αιτιολογική θεραπεία). Έτσι χορηγούνται:

i) τα φάρμακα για την πάθηση που προκάλεσε την διαστολική Κ.Α.

ii) τα διουρητικά για την δύσπνοια και

iii) όπου χρειάζεται αντι-υπερτασικό προτιμούνται οι α-ΜΕΑ ή η Candesartan (Atacand) από τις Σαρτάνες. Επίσης προτιμάται η Nebivolol (π.χ. Lobivon) από τους β- αναστολείς.

iv) Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη) αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι >45% και αν δεν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <30 ml/min (ούτε υπερκαλιαιμία) σύμφωνα με τις Αμερικάνικες οδηγίες του 2017 (οδηγία ΙΙβ).

Για τους διαβητικούς προτιμάται η Metformin (Glucophage) και η Empagliflozin (Jardiance). Επίσης ίσως βοηθούν τα ωμέγα 3 πολυακόρεστα λιπαρά (λιπαρά ψάρια).

H ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΑΜΦΙΚΟΙΛΙΑΚΗ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ (CRT= Cardiac Resynchronization Therapy)

Η αμφικοιλιακή βηματοδότηση CRT- Ρ (P= Pace) βοηθά στην ταυτόχρονη σύσπαση της αριστερής με τη δεξιά κοιλία, όπου αυτή έχει αποσυγχρονιστεί. Έτσι η αριστερή κοιλία εκτοξεύει περισσότερο αίμα σε κάθε σύσπαση της.

Η CRT συνιστάται αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι κάτω από 35% παρά την βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία, σε Συμπτωματικούς ΙΙ ή ΙΙΙ σταδίου και υπάρχει φλεβοκομβικός ρυθμός σε:

1) Σε όσους έχουν LBBB με εύρος QRS πάνω από 130 ms (για τους άντρες καλύτερα > 140 ms).

2) Σε όσους το QRS είναι πάνω από 150 ms.

Όμως οι ασθενείς χωρίς LBBB, δεν ωφελούνται σημαντικά από αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT), όπως δεν ωφελούνται και όσοι έχουν αποκλεισμό του δεξιού σκέλους (RBBB).

3) Επίσης αν πρέπει να τοποθετηθεί βηματοδότης για άλλους λόγους και το QRS είναι > 130 ms.

# Ίσως μελλοντικά να χρησιμοποιείται η μόνιμη βηματοδότηση στο δεμάτιο του His (HBP) από άκρως εξειδικευμένους καρδιολόγους σ’ αυτήν, αντί για την αμφικοιλιακή βηματοδότηση.

# Αν υπάρχουν ταυτόχρονα και οι προϋποθέσεις για αυτόματο απινιδωτή (ICD) τότε τοποθετείται CRT-D (D= Defibrillator =Απινιδωτής)

ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟΙ ΑΥΤΟΜΑΤΟΙ ΑΠΙΝΙΔΩΤΕΣ ΣΤΗΝ Κ.Α -(ICD= Ιmplantable Cardioverter Defibrillator).

# Eμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (ICD), για άμεση ανάταξη κοιλιακής ταχυκαρδίας, δηλαδή πρόληψη ξαφνικού θανάτου (πρωτογενής πρόληψη), τοποθετείται σε όποιον αναμένεται να ζήσει αξιοπρεπώς περισσότερο από 1 χρόνο, αν παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία τουλάχιστον για 3 μήνες (πρέπει να έχουν περάσει > 40 μέρες από έμφραγμα):

1) Το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 35%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ (κατά NYHA).

2) το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 30%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια σταδίου Ι (κατά NYHA).

3) το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 40%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια και παρατηρήθηκε μετά από προηγούμενο έμφραγμα μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (NSVT).

# Από όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια που ΔΕΝ οφείλεται σε ισχαιμία, φαίνεται ότι ωφελούνται (μείωση συνολικών θανάτων) με ICD, μόνο οι νεώτεροι των 59 χρονών (συνολικοί θάνατοι 10% vs 19%) και όσοι έχουν ίνωση στο μέσο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας (ΜWF) με CRT-D (Defibrillation) vs CRT-P (Pacing).

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι καρδιαγγειακοί θάνατοι (όλων των ηλικιών) με και χωρίς ICD, σε ΜΗ ισχαιμική διατατική μυοκαρδιοπάθεια στη μελέτη DANISH.

# Eμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (ICD) τοποθετείται επίσης αν έχει προηγηθεί κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή (δευτερογενής πρόληψη) και εφ’ όσον αναμένεται να ζήσει αξιοπρεπώς πάνω από 1 χρόνο.

Η ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ MITRA-CLIP

Σε καρδιακή ανεπάρκεια που εξακολουθεί η δύσπνοια (παρά τη βέλτιστη θεραπεία) και βαρειά δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, η τοποθέτηση MitraClip (μέσω διαδερμικού καθετήρα) φαίνεται ότι μειώνει τον κίνδυνο θανάτου κατά 17% (απόλυτος αριθμός) στη 2ετία (μελέτη COAPT). Περιμένουμε τη μελέτη RESHAPE-HF2 για επιβεβαίωση.

Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Είναι πολύ βασικό το καθημερινό ζύγισμα την ίδια ώρα και με τις ίδιες συνθήκες. Αν αυξηθεί το σωματικό βάρος σε λίγες μέρες, αυτό είναι μόνο από κατακράτηση υγρών και πρέπει να αυξήσουμε την δόση της φουροσεμίδης (διουρητικό).

Χρειάζεται επίσης συχνή παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών στο αίμα, δηλαδή του Νατρίου, του Καλίου και του Μαγνησίου γιατί τα διουρητικά μπορεί να τους μειώσουν και η νεφρική ανεπάρκεια να τους αυξήσει. Επίσης χρειάζεται συχνός έλεγχος της κρεατινίνης και του αιματοκρίτη.

Επίσης πρέπει να ελέγχεται συχνά ο ασθενής με διενέργεια ηλεκτροκαρδιογραφήματος , για πιθανή ανεύρεση αρρυθμιών όπως κολπικής μαρμαρυγής, ή αποκλεισμού του αριστερού σκέλους.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ

Ορισμένα φάρμακα πρέπει να αποφεύγονται στην Κ.Α., όπως αυτά που προκαλούν κατακράτηση Νατρίου όπως τα αντιφλεγμονώδη, η κορτιζόνη, ορισμένα αντιδιαβητικά (glitazones) και άλλα. Επίσης απαγορεύεται η διλτιαζέμη και η βεραπαμίλη λόγω του ότι προκαλούν μείωση της συσπάσεως του μυοκαρδίου.

Πρόσφατα, η Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρία εξέδωσε ένα πίνακα με τα φάρμακα που επιδεινώνουν ή προκαλούν Κ.Α.

Αυτά για την καρδιακή ανεπάρκεια μέχρι να εκδοθούν οι επόμενες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας.

Ενδεικτική βιβλιογραφία:

ΝΕΟ ΦΑΡΜΑΚΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

superman — Sat, 11 Jul 2015 08:39:54 +0000

Ο Αμερικανικός Οργανισμός Φαρμάκων (FDA), ενέκρινε πριν 4 μέρες το φάρμακο Valsartan/sacubitril (εμπορικό όνομα Entresto), για χορήγηση σε ασθενείς με Καρδιακή Ανεπάρκεια μειωμένου κλάσματος εξωθήσεως.

http://www.fda.gov/…/Newsr…/PressAnnouncements/ucm453845.htm

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Καρδιακή ανεπάρκεια ονομάζεται η μείωση της ικανότητας της καρδιάς να στέλνει όσο αίμα χρειάζεται το σώμα.
Αυτή οφείλεται είτε σε μειωμένη ικανότητα για σύσπαση της αριστερής κοιλίας (συστολική καρδιακή ανεπάρκεια ή με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως) είτε σε μείωση της ικανότητας της για διάταση οπότε εισρέει λιγότερη ποσότητα αίματος σε αυτήν, με αποτέλεσμα να εκτοξεύει μόνο αυτό το λιγότερο αίμα (διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια ή με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως).
Η καρδιά αποτελείται από 2 μυϊκές αντλίες με κοινό ηλεκτρικό σύστημα και κοινό σύστημα παροχής αίματος στο μυοκάρδιο. Η δεξιά αναρροφά το αίμα από τις φλέβες και το εκτοξεύει στους πνεύμονες για να παραλάβει οξυγόνο και η αριστερή αναρροφά το οξυγονωμένο πια αίμα από τους πνεύμονες και το εκτοξεύει στις αρτηρίες για να δώσει το οξυγόνο και τα υπόλοιπα θρεπτικά συστατικά σε όλα τα κύτταρα του οργανισμού.

Η δεξιά και η αριστερή αντλία αποτελούνται από 2 χώρους, τον κόλπο και την κοιλία. Η αριστερή κοιλία (Α.Κ.) είναι ο σπουδαιότερος χώρος από τους 4 της καρδιάς. Το κλάσμα εξωθήσεως είναι το ποσοστό μείωσης του όγκου της αριστεράς κοιλίας όταν αυτή συσπαστεί (φάση συστολής) και εκτοξεύσει το αίμα στις αρτηρίες. Αυτό φυσιολογικά πρέπει να ξεπερνά το 50%, δηλαδή η Α.Κ. πρέπει να καταφέρνει να εκτοξεύει περισσότερο από το 50% της ποσότητας του αίματος που έχει μπει στην φάση της διαστολής.
Διάφορες παθήσεις μπορεί να προκαλέσουν Κ.Α., όπως η στεφανιαία νόσος, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση κλπ.
Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια παρουσιάζουν εξάντληση-καταβολή, δύσπνοια, οίδημα κάτω άκρων και άλλα συμπτώματα.
Στην Ελλάδα υπολογίζονται στις 200.000 οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και το ετήσιο κόστος περίθαλψης τους είναι περίπου 1,2 δις ευρώ.
Το νέο φάρμακο Entresto (LCZ696) συγκρινόμενο με έναν α-ΜΕΑ, την Εναλαπρίλη, στην μελέτη PARADIGM, μείωσε την θνητότητα, μετά 27 μήνες, σε ανθρώπους με καρδιακή ανεπάρκεια μειωμένου κλάσματος εξωθήσεως κατά 16% (17% VS 19,8%). Αυτό το πειραματικό φάρμακο ενέκρινε το FDA πριν 4 μέρες, για χορήγηση σε όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια μειωμένου κλάσματος εξωθήσεως.

>> Περισσότερα για την Καρδιακή Ανεπάρκεια μπορείτε να δείτε πατώντας: εδώ

>> Περισσότερα για τα Φάρμακα της Καρδιακής Ανεπάρκειας μπορείτε να δείτε πατώντας: εδώ