Η συστολική αποσύνδεση του δακτυλίου της οπισθίας γλωχίνας της μιτροειδούς από το αντίστοιχο μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας και η σύνδεση του στον αριστερό κόλπο ονομάζεται MAD.  (MAD = Mitral Annular Disjunction).

Πιο πάνω φαίνεται MAD (κόκκινες τελείες αριστερά) και ψευδο-MAD

[Η “συσκευή” της Μιτροειδικής βαλβίδας αποτελείται την “κυκλική” βάση (μιτροειδικός δακτύλιος) από όπου εκφύονται οι γλωχίνες, από δυο φύλλα- γλωχίνες, από δυο θηλοειδείς μυς που εκφύονται από το εσωτερικό της αριστερής κοιλίας και από τις τενόντιες χορδές που ξεκινούν από τους θηλοειδείς μυς και καταλήγουν στην ελεύθερη άκρη των γλωχίνων. Οι τενόντιες χορδές μαζί με τους θηλοειδείς μυς χρειάζονται για να μην αναστρέφονται οι δύο γλωχίνες της μιτροειδούς βαλβίδας προς τους κόλπους όταν συσπάται η αριστερή κοιλία]

Τα τελευταία χρόνια άρχισε να αναγνωρίζεται η MAD κυρίως με την καρδιακή μαγνητική τομογραφία, και μπορεί να βρεθεί στην πλειοψηφία των φυσιολογικών καρδιών, με απόσταση αποσύνδεσης του μιτροειδικού δακτυλίου από το μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας < 5 (?) mm, οπότε και είναι αθώο εύρημα.

MAD σε Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία (το κενό στον κίτρινο κύκλο)

MAD σε Cine Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία όπου φαίνεται αυξημένη καμπύλη κίνηση του κατωτεροπλάγιου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας.

Η κλινική σημασία της MAD ακόμη διερευνάται γιατί μερικές καταστάσεις που συνδέονται με αυτήν σχετίζονται με αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Δεν γνωρίζουμε ακόμη αν η MAD υπάρχει εκ γενετής, ούτε αν εξελίσσεται με την πάροδο του χρόνου.

[H MAD συνοδεύεται από υπερτροφία του οπισθοπλαγίου τοιχώματος της αριστεράς κοιλίας και υπάρχουν δυο μορφές του, η ΨευδοMAD, που είναι το συχνότερο, και η Αληθής MAD]

Πιο πάνω φαίνεται MAD (C δεξιά), ψευδο-MAD (C κέντρο) και φυσιολογική σύνδεση του μιτροειδικού δακτυλίου (C αριστερά)

>> Μεμονωμένα η MAD παρατηρείται* σε περισσότερες από το  80% των δομικά φυσιολογικών καρδιών με απόσταση αποσύνδεσης 3-5 mm, οπότε και θεωρείται αθώο εύρημα, φυσιολογική παραλλαγή χωρίς κλινική σημασία.

*[Με καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR) που είναι η μέθοδος αναφοράς ή με καρδιακή ψηφιακή τομογραφία (CCT) ή με 3σδιάστατο Υπερηχοκαρδιογράφημα]

Καρδιακή ψηφιακή τομογραφία (CCT) όπου φαίνεται MAD: Κίτρινο βέλος

Υπερηχοκαρδιογράφημα όπου φαίνεται MAD

Αριστερά MAD σε δυσδιάτατο Υπερηχοκαρδιογράφημα και δεξιά το ίδιο MAD σε τρισδιάστατο Υπερηχοκαρδιογράφημα

>> Επιπλέον η MAD παρατηρείται περίπου στο 33% των ανθρώπων με πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας – MVP (Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας παρατηρείται περίπου στο 2.5% των ανθρώπων).

Ειδικότερα η MAD παρατηρείται περίπου στο 51% όσων παρουσιάζουν μυξωματώδη πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας.

[Η συχνότερη μορφή της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας είναι αυτή με τη μείωση των ινοελαστικών στοιχείων στις τενόντιες χορδές. Αντίθετα στη μυξωματώδη εκφύλιση υπάρχει περίσσεια ιστού.

Υπ’ όψιν ότι μερικές φορές η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας συνυπάρχει με μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια – NICM

Μερικές φορές ανιχνεύονται μεταλλαγμένα γονίδια (π.χ. τα DCHS1, DZIP1, FLNA) σε κληρονομικές μορφές της)]

Αν η MAD συνυπάρχει με μυξωματώδη πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, μπορεί να συμμετέχει σε πρόκληση αιφνιδίου καρδιακού θανάτου και όσο μεγαλύτερη η απόσταση αποσύνδεσης και η ίνωση στον πλάγιο θηλοειδή μυ, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου.

Υπ’ όψιν ότι και στην πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας (με ή χωρίς MAD) με βαριά ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, αυξάνεται ο κίνδυνος θανάτου και διπλασιάζεται ο κίνδυνος του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου. Η εγχείρηση στη βαλβίδα σ’ αυτή την περίπτωση ξαναμειώνει τον κίνδυνο του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου.

>> Η MAD, ιδίως αν η απόσταση αποσύνδεσης είναι μεγάλη, θεωρείται παράγοντας κινδύνου επικίνδυνων κοιλιακών αρρυθμιών σε όσους έχουν αρρυθμογόνο μυξωματώδη πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας.

>> Σε μεμονωμένη MAD, αν η απόσταση αποσύνδεσης είναι μεγάλη, πάνω από 8.5 (?) mm, τόσο αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου, η ίνωση στον πλάγιο θηλοειδή μυ και στο οπισθοβασικό μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας, οπότε πιθανόν να υπάρξουν επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες και ίσως αιφνίδιος θάνατος.

[Φαίνεται ότι οι επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες και ο αιφνίδιος θάνατος αυξάνονται με την πάροδο των ετών.

Στην πρώτη 5-10ετία μετά τη διάγνωση δεν είναι αυξημένη η θνητότητα, αλλά αν παρουσιαστούν επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες πιθανόν αυτή να αυξηθεί μετά την 5-10ετία, λόγω αύξησης της ίνωσης.

>> Προς το παρόν δεν έχουμε δεδομένα για προληπτική τοποθέτηση ICD σε μεμονωμένη MAD που υπάρχει μεγάλη απόσταση αποσύνδεσης και ίνωση στους θηλοειδείς μυς.

Σαν επικίνδυνες καταστάσεις για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, η μεγάλη απόσταση αποσύνδεσης και η ίνωση ισχύουν και στη συνύπαρξη της MAD με μυξωματώδη πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας.

[Η ίνωση είναι υπόστρωμα για κοιλιακές αρρυθμίες, από επανεισόδο και από πρώιμες μετεκπολώσεις.

Της ίνωσης προηγείται φλεγμονή από τις εντονότερες μηχανικές δυνάμεις που ασκούνται στους θηλοειδείς μυς, λόγω της μεγαλύτερης έλξης από τη μετακίνηση του μιτροειδικού δακτυλίου στον αριστερό κόλπο (MAD). Έτσι αν διενεργηθεί τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) αυτή δείχνει ύπαρξη φλεγμονής αρχικά και αργότερα και συνύπαρξη της με ίνωση.

Η ίνωση στο μυοκάρδιο φαίνεται αν στην CMR υπάρχει καθυστερημένη ενίσχυση του Γαδολινίου (LGE+)]

Πιο πάνω φαίνεται σε καρδιακή μαγνητική τομογραφία ίνωση (LGE+) στον θηλοειδή μυ

ΠΟΙΟΣ ΚΙΝΔΥΝΕΥΕΙ ΑΠΟ ΑΙΦΝΙΔΙΟΥ ΚΑΡΔΙΑΚΟ ΘΑΝΑΤΟ ΣΕ MAD ΚΑΙ ΜΥΞΩΜΑΤΩΔΗ ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ ?

Αν υπάρχει ιστορικό μη αιτιολογημένης αιφνίδιας απώλειας συνειδήσεως ή/και αν φανεί σε ΗΚΓφημα ή σε Holter (ή σε εμφυτεύσιμο καταγραφικό ΗΚΓφήματος – ILR) επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία ή μη επιμένουσα που είτε έχει συχνότητα μεγαλύτερη από 180 παλμούς/λεπτό είτε είναι πολυμορφική, θεωρείται ότι υπάρχει αυξημένη πιθανότητα αιφνιδίου καρδιακού θανάτου.

Στις πιο πάνω περιπτώσεις πιθανώς θα χρειαστεί η προληπτική τοποθέτηση ICD (δες πιο κάτω).

Έλεγχος με ηλεκτροφυσιολογική μελέτη προς το παρόν δεν συστήνεται.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΦΑΡΜΑΚΑ: Όσον αφορά τις επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες αρχικά χορηγείται β – αναστολέας (π.χ. Lopresor). Αν δεν έχουμε επαρκή μείωση τους, ίσως βοηθά και η συγχορήγηση Φλεκαϊνίδης.

# Αν η MAD συνυπάρχει με βαριά ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας (με κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας < 50%) θα γίνει εγχείρηση της, που μειώνει και τον κίνδυνο αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.

# Ίσως να υπάρχει όφελος σε μεγάλη MAD, χωρίς ένδειξη εγχείρησης ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας, από την τοποθέτηση προσθετικού δακτυλίου για επανασύνδεση του μιτροειδικού δακτυλίου στο μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας.

ΚΑΤΑΛΥΣΗ (ABLATION) με καθετήρα των εστιών των επικίνδυνων κοιλιακών αρρυθμιών:

Δυστυχώς δεν είναι γνωστό ακόμη αν υπάρχει όφελος από την κατάλυση όσον αφορά τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο και επιπλέον αν η εστία είναι στον θηλοειδή μυ αυτή είναι δύσκολη και επικίνδυνη.

Η κατάλυση (σε εξειδικευμένο κέντρο) της εστίας ίσως μπορεί να συμβουλευθεί σε περίπτωση που οι πολλές έκτακτες κοιλιακές συστολές (> 10.000/24ωρο ?) δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με τα φάρμακα ή αν τα φάρμακα δεν είναι ανεκτά, για την αποτροπή δημιουργίας μυοκαρδιοπάθειας από έκτακτες κοιλιακές συστολές.

Επιπλέον η κατάλυση ίσως ωφελήσει σε περίπτωση που έχει ήδη τοποθετηθεί ICD, αλλά αυτός αναγκάζεται να προκαλεί συχνά απινιδώσεις.

ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΑΥΤΟΜΑΤΟΥ ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟΥ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗ ΣΕ ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ

# Σε ανθρώπους με πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας και κλάσμα εξωθήσεως < 35% και συμπτωματική Καρδιακή Ανεπάρκεια παρά την 3μηνη χορήγηση βέλτιστης φαρμακευτικής θεραπείας θα χρειαστεί προληπτική τοποθέτηση ICD.

# Σε ανθρώπους με αρρυθμιογόνο πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, για να μην συμβεί αιφνίδιος καρδιακός θάνατος, θα χρειαστεί προληπτική τοποθέτηση ICD:

α) Σε καταγραμμένη κοιλιακή μαρμαρυγή ή κοιλιακή ταχυκαρδία μη ανεκτή αιμοδυναμικά (εφ’ όσον δεν υπάρχει κάποιος αναστρέψιμος παράγοντας πρόκλησης τους).

β) Σε ύπαρξη ανεξήγητης συγκοπής και επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας που πιθανότατα προέρχεται από τη συσκευή της μιτροειδούς βαλβίδας.

γ) Αν η κοιλιακή ταχυκαρδία είναι ΜΗ επιμένουσα και είτε έχει συχνότητα μεγαλύτερη από 180 παλμούς/λεπτό είτε είναι πολυμορφική, η τοποθέτηση ICD μπορεί να είναι λογική.

δ) Η τοποθέτηση ICD πιθανώς μπορεί να είναι λογική σε 1 μείζονα* παράγοντα κινδύνου και 2 ελάσσονες** παράγοντες κινδύνου.

*Επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, ΜΗ επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, Ανεξήγητο συγκοπτικό επεισόδιο

** Ύπαρξη MAD, Ύπαρξη ίνωσης στη συσκευή της Μιτροειδούς βαλβίδας (LGE+), Αρνητικά Τ στις κατώτερες απαγωγές, πολυμορφικές έκτακτες κοιλιακές συστολές, κλάσμα εξωθήσεως < 50% κλπ.

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Τελικά η MAD μπορεί να δημιουργήσει αχρείαστο άγχος στον καρδιολόγο και στον άνθρωπο που την παρουσιάζει και να αυξήσει τις αχρείαστες διαγνωστικές εξετάσεις και τις αχρείαστες θεραπείες.

Για να μην συμβούν αυτά χρειάζονται νέες προοπτικές μελέτες για τη MAD, που δυστυχώς θα δώσουν τα αποτελέσματα τους μετά από χρόνια. Μέχρι τότε θα κινούμαστε σε θολό τοπίο.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2024/06/18/13/02/Have-We-All-Gone-MAD

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcmg.2024.03.006

https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/ryct.230131

https://www.escardio.org/Councils/Council-for-Cardiology-Practice-(CCP)/Cardiopractice/identifying-mitral-valve-prolapse-at-risk-for-ventricular-arrhythmia-and-sudden

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0894731721007057

https://www.youtube.com/watch?v=1oVG1-5QXc0

https://academic.oup.com/europace/article/24/12/1981/6661340

Ο Κολπικός Πτερυγισμός (Atrial flutter ή AFL) είναι μια γρήγορη Ρυθμική Κολπική Αρρυθμία (250 ως 350 εκπολώσεις/ λεπτό) που δημιουργείται από κύκλωμα μακροεπανεισόδου ηλεκτρικού ρεύματος σχεδόν πάντα στον δεξιό κόλπο της καρδιάς.

Ευτυχώς, συνήθως ο κοιλιακός ρυθμός παρουσιάζει τις μισές μόνο, περίπου 150, ρυθμικές κοιλιακές εκπολώσεις ανά λεπτό. (Δες πιο κάτω)

[Η μακροεπανείσοδος συμβαίνει κυρίως στην περιοχή ανάμεσα στην κάτω κοίλη φλέβα και γύρω από δακτύλιο της τριγλώχινας βαλβίδας, οπότε λέγεται τυπικός αντιωρολογιακός Κολπικός Πτερυγισμός ή CTI (Cavo -Τricuspid Ιsthmus) εξαρτώμενος Κολπικός Πτερυγισμός]

>> Ο Κολπικός Πτερυγισμός μπορεί να δημιουργήσει εμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο, θάνατο, καρδιακή ανεπάρκεια και συχνές επισκέψεις στο νοσοκομείο.

>> Ευτυχώς ο τυπικός Κολπικός Πτερυγισμός “θεραπεύεται” σε ποσοστό 90-95% με Ablation [Καταστροφή, με Κάψιμο  (με υψίσυχνο ρεύμα) ή Πάγωμα των περιοχών του δεξιού κόλπου που δημιουργούν την μακροεπανείσοδο]

>> Ο Κολπικός Πτερυγισμός εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 1100 ανθρώπους ανά έτος, και είναι συχνότερος στους άντρες (2.5 φορές περισσότερο από τις γυναίκες) και στις μεγαλύτερες ηλικίες (1 στους 70 στους μεγαλύτερους των 80 ετών και 1 στους 20.000 ανθρώπους τους νεώτερους των 50 ετών).

Η πιθανότητα να παρουσιαστεί Κολπικός Πτερυγισμός είναι μεγαλύτερη σε κάποιον που κάπνιζε (καπνίζει) ή έχει Χρόνια Αναπνευστική Πνευμονοπάθεια ή έχει Βαλβιδοπάθεια, ή έχει Μεσοκολπική Επικοινωνία ή Σ. Διαβήτη ή έχει περάσει Έμφραγμα μυοκαρδίου ή έχει Καρδιακή Ανεπάρκεια ή έχει χειρουργηθεί για διόρθωση συγγενούς καρδιοπάθειας κλπ.

Τα ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ που παρουσιάζει ο άνθρωπος με Κολπικό Πτερυγισμό, εξαρτώνται από την ταχυκαρδία (την συχνότητα της σύσπασης των κοιλιών της καρδιάς) και τις τυχόν καρδιακές παθήσεις που συνυπάρχουν.

Επίσης τα συμπτώματα οφείλονται και στην απώλεια της συμμετοχής των κόλπων στη δύναμη σύσπασης της αριστερής κυρίως κοιλίας της καρδιάς κατά 20% περίπου.

Κάποιος μπορεί να μην αντιλαμβάνεται καθόλου την ύπαρξη του Κολπικού Πτερυγισμού, ενώ κάποιος άλλος πιθανώς να παρουσιάσει δύσπνοια, αδυναμία και εύκολη κούραση στο βάδισμα, αίσθημα παλμών, ζάλη, εμβολικό ισχαιμικό επεισόδιο ή και θάνατο.

Αν κάποιος παρουσιάζει Κολπικό Πτερυγισμό για καιρό, μπορεί να εμφανίσει μυοκαρδιοπάθεια από την ταχυκαρδία, με συμπτώματα Καρδιακής Ανεπάρκειας (δύσπνοια, οίδημα κάτω άκρων κλπ.)

Πάντως άσχετα με την ύπαρξη συμπτωμάτων, υπάρχει ο κίνδυνος να δημιουργηθεί θρόμβος στον αριστερό κόλπο που θα μεταφερθεί στον εγκέφαλο (εμβολικό ισχαιμικό επεισόδιο) ή σε άλλη αρτηρία του σώματος.

>> Οι κολπικές εκπολώσεις (περίπου 300/λεπτό) φαίνονται στις σφαγίτιδες φλέβες ενώ στο ΗΚΓμα δημιουργείται η χαρακτηριστική εικόνα των “δοντιών του πριονιού”.

[Συνήθως αυτά κατευθύνονται προς τα κάτω στις κατώτερες απαγωγές και προς τα πάνω στη V1]

Όμως, ευτυχώς, ο κολποκοιλιακός κόμβος δεν αφήνει όλες τις κολπικές εκπολώσεις (το ηλεκτρικό ρεύμα) να φτάσουν στις κοιλίες και συνήθως περνούν οι μισές (2:1 κολποκοιλιακός αποκλεισμός) οπότε έχουμε γρήγορο ρυθμικό κοιλιακό ρυθμό με 150 περίπου κοιλιακές εκπολώσεις ανά λεπτό (αντί για 300/λεπτό).

Μερικές φορές ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός είναι 3:1 ή 4:1 ή και υψηλότερος οπότε περνούν στις κοιλίες λιγότερες ηλεκτρικές εκπολώσεις, π.χ. 100/λεπτό, 75/λεπτό ή και λιγότερες.

Άλλες φορές μεταβάλλεται συνεχώς ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός οπότε γίνεται τελείως άρρυθμος ο κοιλιακός ρυθμός.

[Σε περιπτώσεις με κοιλιακό ρυθμό περίπου 150 περίπου ανά λεπτό, η μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου μειώνει παροδικά τη δίοδο των εκπολώσεων (ηλεκτρισμού) από τον κολποκοιλιακό κόμβο, οπότε γίνεται εμφανέστερος ο Κολπικός Πτερυγισμός]

Ο τυπικός Κολπικός Πτερυγισμός πολλές φορές συνυπάρχει – αλληλοδιαδέχεται με Κολπική Μαρμαρυγή στον ίδιο άνθρωπο. Η Κολπική Μαρμαρυγή παρατηρείται περίπου στο 40% των ανθρώπων πριν από Ablation και μακροχρόνια μετά από αυτήν, περίπου στο 50% .

[Μετά από κατάλυση του κυκλώματος μακροεπανεισόδου του Κολπικού Πτερυγισμού μπορεί να ακολουθήσει Κολπική Μαρμαρυγή. Επίσης η Κολπική Μαρμαρυγή μπορεί να πυροδοτήσει Κολπικό Πτερυγισμό. Ιδίως σε όσους χορηγούνται αντιαρρυθμικά φάρμακα τύπου Ιc (ή Αμιοδαρόνη) ]

>> Η άμεση ΘΕΡΑΠΕΙΑ με την εμφάνιση του Κολπικού Πτερυγισμού περιλαμβάνει την άμεση μείωση των καρδιακών παλμών με β αναστολέα (ή Διλτιαζέμη ή Βεραπαμίλη) εφ’ όσον δεν υπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως ή υπόταση. [Αυτά δρουν μειώνοντας τη δίοδο των εκπολώσεων από τον κολποκοιλιακό κόμβο]

Για την αποκατάσταση του φυσιολογικού φλεβοκομβικού ρυθμού μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβια Ιbutilide (1–2 mg, με επιτυχία στο 60%) ή Dofetilide (αντιαρρυθμικά φάρμακα της ομάδας ΙΙΙ), εφ’ όσον δεν υπάρχει παράταση του QTc.

[Η Propafenone – Ρυθμονόρμ και η Flecainide – Flecarythm (αντιαρρυθμικά φάρμακα της ομάδας Ic) απαγορεύονται στον Κολπικό Πτερυγισμό]

>> Όμως αν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια (π.χ. υπόταση, δύσπνοια) ή αν αποτύχουν τα φάρμακα στην αποκατάσταση του φυσιολογικού φλεβοκομβικού ρυθμού, διενεργείται συγχρονισμένη ηλεκτρική απινίδωση (20- 50 Jules με επιτυχία στο 90%).

[Σε ύπαρξη μόνιμου βηματοδότη ή εμφυτευμένου απινιδωτή διενεργείται ταχεία κολπική βηματοδότηση]

>>> Η θεραπεία του Κολπικού Πτερυγισμού αν αυτός είναι συμπτωματικός και επανέρχεται ή αν είναι μόνιμος είναι η διενέργεια Ablation της περιοχής που δημιουργεί τον Κολπικό Πτερυγισμό, με επιτυχία 90-95%.

>> Επίσης χορηγούνται αντιπηκτικά για την αποφυγή δημιουργίας θρόμβων στον αριστερό κόλπο.

Χορήγηση αντιπηκτικού φαρμάκου πριν την ανάταξη του Κολπικού Πτερυγισμού σε φλεβοκομβικό ρυθμό, χρειάζεται αν αυτός υπάρχει > 48 ώρες, αν είναι άγνωστης διάρκειας ή αν υπάρχει νόσος της μιτροειδούς βαλβίδας.

Το αντιπηκτικό φάρμακο θα χορηγηθεί για τουλάχιστον 1 μήνα μετά την ανάταξη, και επ’ αόριστον αν υπάρχουν αιτίες για θρομβοεμβολή και αν βρεθεί να συνυπάρχει Κολπική Μαρμαρυγή (αν ο Άντρας έχει  score CHA2DS2-VASc με βαθμό 1 ή περισσότερο και η Γυναίκα έχει βαθμό 2 ή περισσότερο).

[Αν σίγουρα δεν υπάρχει Κολπική Μαρμαρυγή ίσως πρέπει να χορηγείται αντιπηκτικό αν το  score CHA2DS2-VASc είναι για Άντρα βαθμού 2 ή περισσότερο και για Γυναίκα είναι βαθμού 3 ή περισσότερο]

Μετά από επιτυχή Ablation, σε βάθος χρόνου, δυστυχώς μπορεί να εμφανιστεί Κολπική Μαρμαρυγή, όπως αναφέρθηκε πιο πάνω, ενώ επανεμφάνιση Κολπικού Πτερυγισμού παρατηρείται περίπου στο 2% στους 12 μήνες.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36396438/

Σπάνια κατά την Ablation μπορεί να δημιουργηθεί κολποκοιλιακός αποκλεισμός, έμφραγμα, θρομβοφλεβίτιδα (με ή χωρίς πνευμονική εμβολή), εγκεφαλικό επεισόδιο περίπου 1 ανά 290 (ως 500), περικαρδίτιδα ή και θάνατος περίπου 1 ανά 370 (ως 1000).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/5/655/5556821

Ο εμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (ICD) είναι μια μικρή συσκευή που παρακολουθεί συνεχώς το ΗΚΓφημα, ανιχνεύει, βρίσκει και σταματά (με ηλεκτρική εκκένωση) στην έναρξη της την κοιλιακή ταχυκαρδία* και την κοιλιακή μαρμαρυγή, οπότε αποτρέπει τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.

(* με συχνότητα πάνω από 200/ λεπτό, αν αυτή διαρκεί περισσότερο από 2.5 δευτερόλεπτα)

Ο ICD μπαίνει κάτω από το δέρμα στο θώρακα και περιέχει μια μπαταρία, ένα ηλεκτρονικό κύκλωμα με μνήμη και έναν πυκνωτή που χορηγεί ηλεκτρική εκκένωση. Από αυτόν ξεκινά ένα καλώδιο (ηλεκτρόδιο) που καταλήγει μέσω φλεβών στο ενδοκάρδιο της δεξιάς κοιλίας.

Αυτή η ηλεκτρική εκκένωση, εκπολώνει τα καρδιακά μυοκύτταρα, οπότε σταματά η κοιλιακή ταχυαρρυθμία. Μετά, ευτυχώς τα κύτταρα του φλεβοκόμβου (“εργοστάσιο” παραγωγής ηλεκτρισμού), αναλαμβάνουν να ξαναλειτουργήσουν, δημιουργώντας τον φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό.

Τα κύτταρα του φλεβοκόμβου έχουν την ιδιότητα να εκπολώνονται αυτόματα, χωρίς να υπάρχει εξωτερικό ηλεκτρικό ερέθισμα.

[Σε περίπτωση ασυστολίας (πλήρης παύση ηλεκτρικής δραστηριότητας και σύσπασης του μυ) η ηλεκτρική εκκένωση δυστυχώς όχι μόνο δεν ωφελεί αλλά είναι και βλαπτική.

Η ασυστολία είναι η επόμενη φάση μετά από κοιλιακή μαρμαρυγή, βρίσκεται περίπου στο 25% των περιπτώσεων καρδιακής ανακοπής και γίνεται προσπάθεια για αντιμετώπιση της με καρδιοαναπνευστική ανάνηψη (CPR) και χορήγηση Αδρεναλίνης.]

>> Ο ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator) αρχικά χορηγεί αντιταχυκαρδική βηματοδότηση (antitachycardia pacing ή ATP) και αν αυτή δεν διακόψει την κοιλιακή ταχυκαρδία, μετά χορηγεί ηλεκτρική απινίδωση – εκκένωση σε κοιλιακή ταχυκαρδία με ρυθμό πάνω από 200/ λεπτό, αν αυτή διαρκεί περισσότερο από 2.5 δευτερόλεπτα.

>> Όμως επειδή όλα στην ιατρική έχουν και κίνδυνο, πριν την τοποθέτηση του ICD πρέπει να διασφαλιστεί ότι δεν θα γίνονται συχνά επεισόδια κοιλιακών ταχυαρρυθμιών, αλλιώς με την υπερβολική χρήση του αυξάνεται η θνητότητα* και καταστρέφεται η ψυχολογία από τις συχνές ηλεκτρικές απινιδώσεις.

* Η θνητότητα αυξάνεται κυρίως από το πρόβλημα της καρδιάς που δημιουργεί τις κοιλιακές ταχυαρρυθμίες αλλά και από τις ηλεκτρικές απινιδώσεις.

(Ο κίνδυνος θανάτου στην 3ετία, μετά από απαραίτητη ηλεκτρική απινίδωση ήταν 38%, ενώ ήταν 10% σε όσους δεν χρειάστηκε απινίδωση)

>> Για να μην δημιουργούνται επεισόδια κοιλιακών ταχυαρρυθμιών πρέπει να χορηγείται η καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία (π.χ. β-αναστολέας +- Αμιοδαρόνη) για την πρόληψη τους ή/και να καταστρέφεται η εστία (ablation) παραγωγής τους.

Επιπλέον πρέπει να εξαλειφθούν με φάρμακα ή/και να καταστροφή η εστία (ablation) παραγωγής και στις υπερκοιλιακές αρρυθμίες (π.χ. κολπική μαρμαρυγή) και πρέπει να υπάρχει καλύτερο πρόγραμμα στον ICD, ώστε να μην χορηγούνται αχρείαστες απινιδώσεις (inappropriate ICD activations).

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.04.019

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2021.03.329

>> Ο κίνδυνος επιπλοκών από τον ICD είναι περίπου 10%.

Ο κίνδυνος στην τοποθέτηση ICD φαίνεται στο άρθρο: 

https://academic.oup.com/europace/article/23/7/983/6240171

Οι επιπλοκές του ICD στους πρώτους 28 μήνες, φαίνονται στο άρθρο:

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.018063

ΠΟΤΕ ΤΟΠΟΘΕΤΕΙΤΑΙ ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟΣ ΑΥΤΟΜΑΤΟΣ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗΣ (ICD) ?

>> Ο  ICD τοποθετείται σε όσους έχουν ψηλό κίνδυνο αιφνιδίου καρδιακού θανάτου :

Α) Σε όσους επιβίωσαν από αιφνίδιο καρδιακό θάνατο*, εφ’ όσον αναμένεται αξιοπρεπής ζωή πάνω από 1 χρόνο.

(* Αυτός συμβαίνει από επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή)

Β) Προληπτικά τοποθετείται σε ανθρώπους με μεγάλο κίνδυνο να εμφανίσουν επικίνδυνες κοιλιακές ταχυαρρυθμίες: 

1) Σε καρδιακή ανεπάρκεια (ιδίως λόγω στεφανιαίας νόσου) με κλάσμα εξωθήσεως** < 35%, με συμπτώματα σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ κατά NYHA), εφ’ όσον έχει προηγηθεί η καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία τουλάχιστον για 3 μήνες και εφ’ όσον αναμένεται αξιοπρεπής ζωή πάνω από 1 χρόνο.

[** Κλάσμα εξωθήσεως ονομάζεται το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της). Αυτό φυσιολογικά πρέπει να είναι μεγαλύτερο από 50%.]

2) Όμως μπορεί να τοποθετηθεί ICD σε ορισμένες μυοκαρδιοπάθειες ή σε ορισμένες διαυλοπάθειες, αν υπάρχουν συγκεκριμένες μεταλλάξεις σε γονίδια που προκαλούν συχνά επικίνδυνες κοιλιακές ταχυαρρυθμίες, ΠΡΙΝ να μειωθεί το κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35% (π.χ. < 45%) και ιδίως αν συνυπάρχει οικογενειακό ιστορικό ξαφνικού θανάτου σε ηλικία < 40 ετών.

[Οι μεταλλάξεις που προκαλούν συχνότερα κοιλιακές ταχυαρρυθμίες και κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου, αφορούν κυρίως τα γονίδια των Λαμινών (LMNA), της Φωσφολαμπάνης (PLN) και της Φιλαμίνης C (FLNC) και ίσως τα γονίδια RBM20, BAG3, TMEM43, το γονίδιο DSP των Δεσμοσωμάτων και το γονίδιο SCN5Aτων διαύλων Νατρίου]

(Σε ορισμένες μυοκαρδιοπάθειες, όπως η υπερτροφική υπάρχουν και άλλες ενδείξεις, π.χ. αν υπάρχει κάποιο σημείο της αριστερής κοιλίας που έχει πάχος > 29 mm)

3) Ίσως στο μέλλον τοποθετείται ICD και αν βρεθεί ότι υπάρχει μεγάλη έκταση ίνωσης στο μυοκάρδιο (LGE+ σε καρδιακή μαγνητική τομογραφία), ακόμη και αν δεν υπάρχει μεγάλη μείωση του κλάσματος εξωθήσεως.

>> Ο ICD ΔΕΝ πρέπει να τοποθετείται σε όσους οι επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες οφείλονται σε αναστρέψιμες αιτίες ή αν αυτές μπορούν να κατασταλούν επαρκώς με φάρμακα ή/και με καταστροφή (catheter ablation) της εστίας που τις δημιουργεί.

Α) Ο ICD ΤΟΠΟΘΕΤΕΙΤΑΙ ΓΙΑ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗ ΠΡΟΛΗΨΗ:

Αν έχει συμβεί ήδη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή και ο ασθενής επιβίωσε, τότε χρειάζεται να τοποθετηθεί ICD οπωσδήποτε (δευτερογενής πρόληψη), εφ’ όσον αναμένεται να ζήσει αξιοπρεπώς πάνω από 1 χρόνο.

Στο ανωτέρω ΗΚΓμα φαίνεται η έναρξη Κοιλιακής μαρμαρυγής

Β) Ο ICD ΤΟΠΟΘΕΤΕΙΤΑΙ ΓΙΑ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗ ΠΡΟΛΗΨΗ:

Για πρωτογενή πρόληψη ο ICD τοποθετείται κυρίως σε ισχαιμική καρδιοπάθεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (ICM), σε καρδιακή ανεπάρκεια που ΔΕΝ οφείλεται σε ισχαιμία (αν είναι νεώτεροι των 59 χρονών ή/και αν έχουν ίνωση στο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας), σε Μυοκαρδιοπάθειες, σε Διαυλοπάθειες κλπ.

https://thoracickey.com/8-the-implantable-cardioverter-defibrillator/

i) ΣΕ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΜΕ ΜΕΙΩΜΕΝΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΕΩΣ(ICM)

Βάσει των οδηγιών ο ICD, για την ανάταξη κοιλιακής ταχυκαρδίας/μαρμαρυγής για πρόληψη ξαφνικού θανάτου  ή πρωτογενή πρόληψη, τοποθετείται σε όποιον αναμένεται να ζήσει αξιοπρεπώς περισσότερο από 1 χρόνο, αν παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία τουλάχιστον για περισσότερο από 3 μήνες και επιπλέον:

1) Το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 35%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ (κατά NYHA).

2) το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 30%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια σταδίου Ι (κατά NYHA).

3) το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 40%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια και παρατηρήθηκε μετά από προηγούμενο έμφραγμα μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (NSVT).

Στις ανωτέρω περιπτώσεις πρέπει να έχουν περάσει > 40 μέρες από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου.

ii) ΣΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΧΩΡΙΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑ (NICM)

Σε όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως < 35% και λειτουργική κλάση ΙΙ ή ΙΙΙ, που ΔΕΝ οφείλεται σε ισχαιμία (NICM), μπορεί να ληφθεί υπ’ όψιν (οδηγία ΙΙα) τοποθέτηση ICD, εφ’ όσον αναμένεται να ζήσουν αξιοπρεπώς > 1 χρόνο. (Αν η σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία** μετά από >3 μήνες, δεν καταφέρει να αυξήσει το κλάσμα εξωθήσεως > 35% )

Όμως φαίνεται ότι με την τοποθέτηση ICD, ΔΕΝ μειώνονται οι ΣΥΝΟΛΙΚΟΙ θάνατοι, παρ’ όλο που ο κίνδυνος αιφνιδίου θανάτου μειώνεται στο 50%, οπότε αρχίζει να αμφισβητείται η χρησιμότητα της προληπτικής τοποθέτησης εμφυτεύσιμου αυτόματου απινιδωτή (ICD), σε όσους ΔΕΝ έχουν ισχαιμία.

(Αυτό οφείλεται στο ότι η καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία (ARNI+BB+MRA+ SGLT2 i)** σε καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως, μειώνει τον κίνδυνο θανάτου κατά 63%.)

**(Valsartan με Sacubitril – Entresto + β-αναστολείς + Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη) + αναστολείς SGLT2.

>> Με μείωση των συνολικών θανάτων με ICD σε αυτή την περίπτωση (NICM), ωφελούνται μόνο οι νεώτεροι των 59 χρονών (συνολικοί θάνατοι 10% vs 19%) και όσοι έχουν ίνωση στο μέσο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας (ΜWF) με CRT-D (Defibrillation) vs CRT-P (Pacing).

iii) Επίσης προληπτική τοποθέτηση ICD, μπορεί να χρειαστεί σε Μυοκαρδιοπάθειες (χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια), όπως η Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια, η Αρρυθμιογόνος Μυοκαρδιοπάθεια, η Διατατική μυοκαρδιοπάθεια, η μυοκαρδιοπάθεια ΜΗ συμπαγούς αριστερής κοιλίας κλπ. (Δες τα αντίστοιχα άρθρα)

iv) Επιπλέον προληπτική τοποθέτηση ICD, μπορεί να χρειαστεί σε σύνδρομα που σχετίζονται με Διαυλοπάθειες (βλάβες στα κανάλια διόδου ιόντων) όπως το  σύνδρομο του μακρού QΤ, το σύνδρομο Brugada, η Κατεχολαμινεργική Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία , το σύνδρομο βραχέoς QT,  και το σύνδρομο Πρώιμης Επαναπόλωσης. (Δες τα αντίστοιχα άρθρα)

https://youtu.be/WIarmnfADmw

Η ΑΜΦΙΚΟΙΛΙΑΚΗ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΜΕ ΑΥΤΟΜΑΤΟ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗ (CRT-D)

Σε ορισμένους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια χρειάζεται η τοποθέτηση αμφικοιλιακής βηματοδότησης, CRT-Ρ (P= Pace = Βηματοδότης). (Δες το άρθρο η Καρδιακή ανεπάρκεια)

>> Αν υπάρχουν ταυτόχρονα και οι προϋποθέσεις για αυτόματο απινιδωτή (ICD) τότε τοποθετείται CRT-D (D= Defibrillator = Απινιδωτής), δηλαδή αμφικοιλιακός βηματοδότης (CRT) + απινιδωτής (ICD).

>> Γενικά ο CRT–D ωφελεί σε μυοκαρδιοπάθεια ισχαιμικής αιτιολογίας, σε νεώτερους με καλό προσδόκιμο επιβίωσης και σε ύπαρξη ίνωσης στο μυοκάρδιο (LGE+).

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab364/6358547

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#298271607

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab364/6358547#296610738

https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(21)01930-5/pdf

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000548

https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(16)31005-4/fulltext

Κοιλιακή ταχυκαρδία (Ventricular Tachycardia ή VT) λέγεται η ταχυκαρδία με περισσότερους  από 100 παλμούς ανά λεπτό (συνήθως 120 ως 250/ λεπτό) που ξεκινά από κάποια από τις δυο κοιλίες της καρδιάς και έχει περισσότερες από 3 συνεχόμενες συστολές. (Μοιάζουν με συνεχόμενες έκτακτες κοιλιακές συστολές με συχνότητα > 100/ λεπτό)

Στην πιο πάνω καταγραφή Holter φαίνεται κοιλιακή ταχυκαρδία με 5 διαδοχικές κοιλιακές συστολές σε συχνότητα 165 /λεπτό.

Η Κοιλιακή ταχυκαρδία, η κοιλιακή μαρμαρυγή και μια ειδική κοιλιακή ταχυαρρυθμία που λέγεται Torsades de pointes, ονομάζονται κοιλιακές ταχυαρρυθμίες. (Δες πιο κάτω)

Η γρήγορη Κοιλιακή ταχυκαρδία που επιμένει και δεν αντιμετωπίζεται άμεσα, εξελίσσεται σε κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Αν όμως αυτή σταματήσει έγκαιρα μόνη της, προκαλείται συγκοπτικό επεισόδιο ή μόνο ζάλη εξάντληση κλπ. (Δες πιο κάτω)

Τόσο στην Κοιλιακή ταχυκαρδία όσο και στην κοιλιακή μαρμαρυγή πρέπει γίνει άμεσα (εντός 2 λεπτών) ηλεκτρική απινίδωση και καρδιοαναπνευστική ανάνηψη, αλλιώς καταργείται η σύσπαση της καρδιάς και έρχεται ο θάνατος.

Η Κοιλιακή ταχυκαρδία είναι επικίνδυνη ιδίως αν διαρκεί πάνω από 30 δευτερόλεπτα οπότε ονομάζεται ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑ κοιλιακή ταχυκαρδία (SVT).

Όταν υπάρχουν 3 ή περισσότερες συνεχόμενες κοιλιακές συστολές (με ρυθμό πάνω από 100-120/ανά λεπτό) που διαρκούν λιγότερο από 30 δευτερόλεπτα και σταματούν μόνες τους, ονομάζεται ΜΗ επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (NonSVT ή NSVT). (Δες πιο κάτω)

Υπ’ όψιν ότι οι έκτακτες κοιλιακές συστολές, όπως και η μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία είναι συχνές τόσο σε όσους έχουν καρδιοπάθεια όσο και στους μη καρδιοπαθείς.

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Η κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να εμφανιστεί σε κατασκευαστική ανωμαλία ή και χωρίς κατασκευαστική βλάβη που να αναγνωρίζει προς το παρόν η ιατρική (ιδιοπαθής).

Η κατασκευαστική ανωμαλία (μακροσκοπική ή μικροσκοπική – μοριακή) μπορεί να οφείλεται σε ισχαιμία (οξύ έμφραγμα ή ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια) ή και σε ΜΗ ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια (NICM).

Περισσότεροι από τους μισούς με καρδιακή ανακοπή από κοιλιακή μαρμαρυγή που συνέβηκε εκτός του νοσοκομείου, παρουσιάζουν οξύ έμφραγμα ή/και σημαντική στεφανιαία νόσο.

Μια σημαντική αιτία κοιλιακής ταχυκαρδίας είναι η καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35%.

[Κλάσμα εξωθήσεως ή Ejection Fraction (EF) ονομάζεται το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της). Αυτό φυσιολογικά πρέπει να είναι μεγαλύτερο από 50%.]

Η ΜΗ ισχαιμικής αιτιολογίας κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να συμβεί από γονιδιακή νόσο, από φλεγμονή πχ. από μυοκαρδίτιδα, από βαλβιδοπάθεια (π.χ. στένωση αορτικής βαλβίδας), από συγγενή καρδιοπάθεια (π.χ. από συγγενή ανωμαλία των στεφανιαίων αρτηριών, τετραλογία Fallot), από καρδιακή ανεπάρκεια άσχετη με ισχαιμία, από ηλεκτρολυτικές διαταραχές (π.χ. υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία), από κατάχρηση ουσιών ή από φάρμακα (Δες πιο κάτω) κλπ.

Η γονιδιακή νόσος μπορεί να προκαλεί Διαυλοπάθεια (π.χ. εκ γενετής σύνδρομο μακρού QT), ή Μυοκαρδιοπάθεια (π.χ. Αρρυθμιογόνο Μυοκαρδιοπάθεια, Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια, Διατατική μυοκαρδιοπάθεια, Περιοριστική Μυοκαρδιοπάθεια), ή νευρομυϊκές παθήσεις ( π.χ. Μυϊκή Δυστροφία Duchenne) κλπ. (Δες στο τέλος)

Όταν η ιατρική δεν γνωρίζει ακόμη την αιτία της, αυτή ονομάζεται ιδιοπαθής (π.χ. ιδιοπαθής κοιλιακή ταχυκαρδία από το χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας στο 75% των περιπτώσεων ή της αριστερής κοιλίας στο 25% των περιπτώσεων) κλπ.

[Genetic risk for VA/SCD, typical triggers for VA/SCD, age at presentation with VA/SCD, sex predominance, and typical VA (PVT/VF vs. MVT) in different diseases associated with VA/SCD. ACS, acute coronary syndrome; ARVC, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy; BrS, Brugada syndrome; CAD, coronary artery disease; CPVT, catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia; DCM, dilated cardiomyopathy; HCM, hypertrophic cardiomyopathy; LQT, long QT syndrome; MVT, monomorphic ventricular tachycardia; PVT, polymorphic ventricular tachycardia; rTOF, repaired tetralogy of Fallot; SCD, sudden cardiac death; VA, ventricular arrhythmia; VF, ventricular fibrillation]

ΤΑ ΕΙΔΗ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ – ΤΑΧΥΑΡΡΥΘΜΙΑΣ

Η κοιλιακή ταχυκαρδία ανάλογα με τη μορφή της στο ΗΚΓμα, μπορεί να διαχωριστεί σε μονόμορφη (το QRS στο ΗΚΓφημα είναι ίδιας μορφολογίας) ή πολύμορφη (pleomorphic. Τα QRS είναι διαφορετικής μορφολογίας) ή bidirectional (από δυο διευθύνσεις, με εναλλάξ μεταβολή του άξονα του QRS).

[Η bidirectional μπορεί να παρατηρηθεί σε τοξικότητα από Δακτυλίτιδα (Digoxin) ή σε κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία]

Ένα είδος πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας που συμβαίνει σε ύπαρξη μακρού QT στο ΗΚΓμα, ονομάζεται  Torsades de pointes (TdP).

(Αυτή συνήθως σταματά μόνη της, αλλά μερικές φορές μπορεί εξελιχθεί σε κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο)

Ο Κοιλιακός Πτερυγισμός (Ventricular flutter) είναι μια ρυθμική μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία με 300 περίπου παλμούς/λεπτό.

Η Κοιλιακή μαρμαρυγή (Ventricular fibrillation) παρουσιάζει μεγάλη μεταβλητότητα στο ΗΚΓφημα με πολλές εστίες (> 300) στις κοιλίες να παράγουν ταυτόχρονα ηλεκτρισμό, με αποτέλεσμα να μην συγχρονίζεται η σύσπαση των μυϊκών κυττάρων των κοιλιών και έτσι σταματά να εκτοξεύει αίμα η καρδιά, οπότε επέρχεται ο θάνατος.

[Αιφνίδια καρδιακή ανακοπή (SCA) σημαίνει ξαφνική διακοπή της καρδιακής λειτουργίας. Αυτή δημιουργείται από κοιλιακή μαρμαρυγή, γρήγορη κοιλιακή ταχυκαρδία, έντονη βραδυαρρυθμία ή ασυστολία.

Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (SCD) είναι o μη αναμενόμενος που συμβαίνει στα πρώτα 60 λεπτά από την έναρξη συμπτωμάτων.

Καταιγίδα κοιλιακών ταχυκαρδιών, ονομάζονται τα περισσότερα από 2 επαναλαμβανόμενα επεισόδια επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας/μαρμαρυγής στο 24ωρο.]

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος συμβαίνει περίπου σε 1 ανά 1.300 ανθρώπους κάθε χρόνο στους μεγαλύτερους των 35 ετών και ιδίως στους άντρες. Αυτός οφείλεται κυρίως σε στεφανιαία νόσο (ισχαιμία, έμφραγμα), αλλά και σε άλλες παθήσεις όπως βαλβιδοπάθειες (π.χ. στένωση αορτικής βαλβίδας), καρδιακή ανεπάρκεια, ηλεκτρολυτικές διαταραχές κλπ.

Στους νέους κάτω των 35 ετών, αιφνίδιος καρδιακός θάνατος συμβαίνει περίπου σε 1/50.000 ανά έτος ιδίως σε άθληση και προκαλείται κυρίως από διαυλοπάθεια, μυοκαρδιοπάθεια (υπερτροφική, διατατική, αρρυθμιογόνο κλπ.), μυοκαρδίτιδα, συγγενή καρδιοπάθεια,  κατάχρηση ουσιών (π.χ. μεθαμφεταμίνη, κοκαΐνη) κλπ.

ΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΡΡΥΘΜΙΩΝ

Η κοιλιακή ταχυκαρδία ξεκινά και μπορεί να δημιουργηθεί και με τους 3 μηχανισμούς δημιουργίας αρρυθμιών.

Οι κοιλιακές αρρυθμίες δημιουργούνται είτε όταν αρχίζει να βηματοδοτεί ένα σημείο σε μια από τις δυο κοιλίες της καρδιάς (κάτω από το δεμάτιο του His), λόγω αυξημένου αυτοματισμού ή από πρώιμες και καθυστερημένες ξανα-εκπολώσεις, είτε από μηχανισμό επανεισόδου (RE–ENTRY).

Ο μηχανισμός επανεισόδου είναι ο συχνότερος σε κατασκευαστική ανωμαλία, ενώ οι ξανα-εκπολώσεις είναι ο κύριος μηχανισμός σε “φυσιολογική” καρδιά.     

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Η Κοιλιακή ταχυκαρδία προκαλεί αίσθημα επίμονων παλμών, δύσπνοια με ταχύπνοια, πόνο στο στήθος, ζάλη και μειωμένη αντίληψη, εξάντληση, υπόταση, ωχρότητα, εφίδρωση,  κλπ.

Η γρήγορη Κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να προκαλέσει συγκοπτικό επεισόδιο (αν σταματήσει μόνη της) αλλιώς αν επιμένει και δεν αντιμετωπιστεί άμεσα, προκαλεί κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.

Η μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία μειώνει λιγότερο την εκτοξευόμενη ποσότητα αίματος (όγκος παλμού), συγκριτικά με τις άλλες, αλλά και σ’ αυτήν αν η ταχυκαρδία είναι > 170-180 παλμούς/λεπτό, εκτοξεύεται ελάχιστο αίμα από την καρδιά.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051941

Η επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (SVT) και η μακράς διάρκειας (αλλά < 30 sec) μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (NSVT) παρουσιάζονται συχνότερα στους αθλητές από τους μη αθλητές, ενώ οι έκτακτες κοιλιακές συστολές παρουσιάζονται συχνότερα στους μη αθλητές.

Υπ’ όψιν ότι η ένταση των συμπτωμάτων συνήθως είναι άσχετη τόσο με τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου, όσο και με την έκταση της κατασκευαστικής βλάβης της καρδιάς.

Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΑΙΤΙΑΣ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Αν συμβεί κοιλιακή ταχυκαρδία πρέπει να βρεθεί αν υπάρχει βλάβη στην καρδιά που να την προκάλεσε και ποια είναι αυτή.

>> Έτσι λαμβάνεται ιστορικό (ατομικό και οικογενειακό), διενεργείται ΗΚΓμα, Υπερηχοκαρδιογράφημα, δοκιμασία κοπώσεως και τοποθέτηση Holter ρυθμού (αν τα συμπτώματα είναι σποραδικά αραιά θα τοποθετηθεί εμφυτεύσιμο Holter, ILR).

>> Επίσης διενεργείται αναίμακτη στεφανιογραφία για πιθανή ανεύρεση αποφρακτικής ισχαιμικής στένωσης ή ανώμαλης έκφυσης στεφανιαίας αρτηρίας.

>> Η διενέργεια καρδιακής μαγνητικής τομογραφίας (cMRI) με έλεγχο ανεύρεσης καθυστερημένης ενίσχυσης του σήματος μετά από χορήγηση Γαδολινίου (Late Gadolinium Enhancement ή LGE), είναι χρήσιμη, ιδίως για έλεγχο ουλής στο μυοκάρδιο, αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας, υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας κλπ.

>> Επιπλέον θα διενεργηθεί γονιδιακός έλεγχος ιδίως σε νέους <40 όπου δεν υπάρχει εμφανής καρδιακή βλάβη με ανεξήγητο συγκοπτικό επεισόδιο και με οικογενειακό ιστορικό βεβαιωμένης νόσου που μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο θάνατο (π.χ. αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια) ή αν υπάρχει ανεξήγητος αιφνίδιος θάνατος σε 1^ου βαθμού συγγενή, σε ηλικία κάτω των 35 -40 ετών.

[Οι οικογενείς κληρονομικές παθήσεις που προκαλούν Αιφνίδιο Θάνατο από Κοιλιακή Ταχυκαρδία – Μαρμαρυγή είναι κυρίως οι Μυοκαρδιοπάθειες και οι Διαυλοπάθειες (Παθήσεις των διόδων μεταφοράς – διακίνησης Ιόντων – Ηλεκτρολυτών).]

https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(20)30953-X/fulltext

>> Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (ΕΡS) με ηλεκτρική διέγερση, πιθανώς θα χρειαστεί σε όσους το κλάσμα εξωθήσεως είναι 35% ως 40% και είχαν μη εξηγήσιμη συγκοπή, για να φανεί αν προκαλείται κοιλιακή ταχυκαρδία.

Αυτή συνήθως διενεργείται για εύρεση της εστίας της κοιλιακής ταχυαρρυθμίας ώστε να ακολουθήσει κατάλυση της.

Επιπλέον θα χρειαστεί ΕΡS στο σύνδρομο Brugada (BrS) όπως και σε όσους πιθανολογείται ύπαρξη παραπληρωματικού  δεματίου.

Δεν διενεργείται ΕΡS σε όσους υπάρχουν τα κριτήρια για τοποθέτηση ICD (δες πιο κάτω) και στις διαυλοπάθειες (εκτός του συνδρόμου Brugada).

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Τόσο στην Κοιλιακή ταχυκαρδία όσο και στην κοιλιακή μαρμαρυγή πρέπει γίνει άμεσα (εντός 2 λεπτών) ηλεκτρική απινίδωση και καρδιοαναπνευστική ανάνηψη αλλιώς καταργείται η σύσπαση της καρδιάς και έρχεται ο θάνατος.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΜΟΝΟΜΟΡΦΗΣ ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Η ΑΜΕΣΗ θεραπεία της μονόμορφης επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας.

α) Αν υπάρχει αιμοδυναμική Αστάθεια, γίνεται συγχρονισμένη ηλεκτρική απινίδωση.

β1) Αν δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια και υπάρχει κατασκευαστική καρδιακή πάθηση γίνεται συγχρονισμένη ηλεκτρική απινίδωση και αν αυτή δεν είναι αποτελεσματική, χορηγείται iv Procainamide. Αν και αυτή δεν είναι αποτελεσματική, χορηγείται iv Αmiodarone [ή Sotalol (οδηγία ΙΙβ)].

β2) Αν δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια και δεν υπάρχει κατασκευαστική καρδιακή πάθηση αλλά υπάρχει τυπικό ΗΚΓφημα ιδιοπαθούς κοιλιακής ταχυκαρδίας, χορηγείται ανάλογα με το είδος της, είτε β-αναστολέας είτε Verapamil.

(Η Verapamil απαγορεύεται σε άγνωστης αιτιολογίας- προέλευσης ταχυκαρδία με ευρέα QRS).

γ) Στις πιο πάνω περιπτώσεις αν τα φάρμακα δεν αποδώσουν, γίνεται συγχρονισμένη ηλεκτρική απινίδωση.

ΓΙΑ ΝΑ ΜΗΝ ΔΗΜΙΟΥΡΓΗΘΕΙ ή ΕΠΑΝΑΛΗΦΘΕΙ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ

Για να μη συμβεί ή επαναληφθεί κοιλιακή ταχυκαρδία θεραπεύεται η υποκείμενη καρδιακή νόσος (ή βελτιστοποιείται η θεραπεία της π.χ. σε καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσο κλπ.), διορθώνονται οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ελαχιστοποιείται η λήψη καφεΐνης και συμπαθομιμητικών φαρμάκων, διορθώνεται η άπνοια ύπνου και χορηγείται β-αναστολέας (πιθανώς και άλλο αντιαρρυθμικό φάρμακο) και ίσως διενεργηθεί Ablation. (Δες πιο κάτω)

[Αν αυτά δεν επαρκούν, ίσως ωφελήσει η συμπαθεκτομή (κατάργηση της συμπαθητικής νεύρωσης της καρδιάς) κυρίως στο σύνδρομο του μακρού QΤ (LQTS) και στην Κατεχολαμινεργική Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία (CPVT).]

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η πρωτογενής πρόληψη κοιλιακών ταχυαρρυθμιών και αιφνιδίου θανάτου σε Ισχαιμική Καρδιακή Νόσο. (WCD = wearable cardioverter-defibrillator)

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η δευτερογενής πρόληψη κοιλιακών ταχυαρρυθμιών και αιφνιδίου θανάτου σε Ισχαιμική Καρδιακή Νόσο.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ MΕΤΑ

Για την άμεση ΔΙΑΚΟΠΗ της κοιλιακής ταχυκαρδίας – ταχυαρρυθμίας αν ξανασυμβεί μετά, χρειάζεται να έχει τοποθετηθεί εμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (Implantable Cardioverter Defibrillator ή ICD).

Ο ICD δεν προλαβαίνει τη δημιουργία κοιλιακής ταχυκαρδίας – ταχυαρρυθμίας, αλλά επεμβαίνει για τη διακοπή της αν αυτή συμβεί. Δες το άρθρο ο Εμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής.

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Γενικά τα μόνα από τα αντιαρρυθμικά φάρμακα που βρέθηκε ότι παρατείνουν τη ζωή για πρόληψη (πρωτογενή και δευτερογενή) αιφνίδιου καρδιακού θανάτου είναι οι β-αναστολείς π.χ. Βισοπρολόλη, Καρβεντιλόλη, Μετοπρολόλη κλπ.

Άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα που μπορεί να χρησιμοποιηθούν είναι η Αμιοδαρόνη – Angoron (για πρόληψη σε όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως < 40%), η Βεραπαμίλη – Isoptin (για την αντιμετώπιση σταθεροποιημένων ασθενών με Ιδιοπαθή κοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου σε δεμάτιο-α της αριστερής κοιλίας ή IFLVT), η Φλεκαϊνίδη – Tambocor (σε κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία ή CPVT) και άλλα αντιαρρυθμικά σε σπάνιες περιπτώσεις.

[>> Η  Βεραπαμίλη απαγορεύεται μαζί με β αναστολέα]

[Η IFLVT (Idiopathic fascicular left ventricular tachycardia) είναι σπάνια και μπορεί να συμβεί κυρίως σε άντρες 15 ως 40 ετών με αίσθημα παλμών, ζάλη και πιθανόν συγκοπτικό επεισόδιο.

https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-9/Idiopathic-fascicular-left-ventricular-tachycardia]

ΟΙ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ

>> Πέρα από τα φάρμακα πρέπει να ελέγχεται το Κάλιο, το Μαγνήσιο και το Ασβέστιο στο αίμα, τα οποία δεν πρέπει να είναι μειωμένα.

Για την αποτροπή κοιλιακής ταχυκαρδίας, το Κάλιο καλύτερα να είναι  4 – 5 mmol/L (mEq/L), το Μαγνήσιο καλύτερα να είναι 2 – 2.2 mg/dL (mEq/L) και το Ασβέστιο 9 – 10 mg/dL.

Η χορήγηση Μαγνησίου χρειάζεται ιδίως σε κοιλιακές αρρυθμίες που οφείλονται σε επίκτητο σύνδρομο μακρού QΤ. (δες πιο κάτω τα φάρμακα που το προκαλούν)

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη αιφνιδίου καρδιακού θανάτου σε ΜΗ Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (NICM) WCD = wearable cardioverter-defibrillator

ΚΑΤΑΛΥΣΗ (ABLATION) ΤΗΣ ΕΣΤΙΑΣ ΤΗΣ ΑΡΡΥΘΜΙΑΣ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ

Όταν τα φάρμακα (π.χ. Αμιοδαρόνη, β-αναστολέας) δεν είναι αποτελεσματικά (ή δεν είναι ανεκτά) στην επαναλαμβανόμενη συμπτωματική μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να γίνει καταστροφή (κατάλυση) της εστίας παραγωγής της μέσω καθετήρα.

Η ίδια ένδειξη ισχύει και για επεισόδια πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας ή κοιλιακής μαρμαρυγής που πυροδοτούνται από έκτακτη κοιλιακή συστολή, αν η εστία της μπορεί να ανιχνευθεί.

Η ίδια ένδειξη ισχύει και αν υπάρχει ICD, ώστε να μειωθούν οι ηλεκτρικές απινιδώσεις από αυτόν.

Η κατάλυση είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην περίπτωση που η εστία της είναι κάτω από το ενδοκάρδιο και στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, ενώ είναι δύσκολη σε ΜΗ ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια.

Η κατάλυση διενεργείται σε εξειδικευμένα κέντρα, με ανεύρεση της εστίας μετά από ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (EPS) με προγραμματισμένη ηλεκτρική διέγερση.

Πριν την κατάλυση γίνεται υπολογισμός του κινδύνου από αυτήν με δυο βοηθήματα, το PAINESD και το I-VT score.

Πάντως οι μελέτες δεν έδειξαν ότι η κατάλυση μειώνει τη θνητότητα, οπότε πρέπει να ζυγίζεται το όφελος και ο κίνδυνος από αυτήν.

https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(19)30210-3/fulltext

Σε περίπτωση ουλής από προηγούμενο έμφραγμα ή φλεγμονή, στόχος της είναι η καταστροφή επιζώντων μυϊκών ινών μέσα ή στις παρυφές ουλώδους ιστού συνήθως με καθετήρα ραδιοσυχνότητας (ή κρυοκατάλυσης), ώστε να σταματήσει ο μηχανισμός επανεισόδου.

Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της κατάλυσης στην κοιλιακή ταχυκαρδία από ισχαιμία, δυστυχώς στα δύο χρόνια οι μισοί ξαναπαρουσιάζουν κοιλιακή ταχυκαρδία.

Κατάλυση θα χρειαστεί επίσης στην περίπτωση που υπάρχει παραπληρωματικό δεμάτιο που επιτρέπει την κίνηση του ρεύματος προς την κοιλία, ώστε να μη συμβεί – ξανασυμβεί κοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιος θάνατος.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7779814/

Η ανωτέρω εικόνα δείχνει την ουλή (λευκή) στη περιοχή της βάσης του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και περιαορτικά, από ειδικό πρόγραμμα ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης. (η μοβ γραμμές είναι τα ηλεκτρόδια του ICD)

Η ΣΤΕΡΟΤΑΚΤΙΚΗ ΚΑΤΑΛΥΣΗ ΜΕ ΑΚΤΙΝΕΣ Χ ΥΨΗΛΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ

Τελευταία δοκιμάζεται η μέθοδος της στεροτακτικής κατάλυσης της εστίας της κοιλιακής ταχυκαρδίας με εξωτερική ακτινοβολία με ακτίνες Χ (stereotactic arrhythmia radioablation – STAR ή Stereotactic body radiotherapy – SBRT).

Αν αυτή εξελιχθεί, γίνει αποτελεσματικότερη και μειωθεί και η βλάβη από την ακτινοβολία (Radiation induced cardiac toxicity ή RICT), θα έχουμε ακόμη ένα όπλο στα χέρια μας για την καταστροφή της εστίας της αρρυθμίας.

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2020.00108/full

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7779814/

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΟΥΝ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ

Αρκετά φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν κοιλιακή ταχυκαρδία και πιθανώς αιφνίδιο θάνατο.

Αυτά είναι: Τα φάρμακα που παρατείνουν το QT (επίκτητο LQTS) και μπορεί να προκαλέσουν κοιλιακή ταχυκαρδία Torsades de pointes, τα φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν σύνδρομο Brugada, τα φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία και αντικαρκινικά φάρμακα.

Α) Το επίκτητο LQTS οφείλεται σε φάρμακα και σε υπο-καλιαιμία, υπο-νατριαιμία, υπο-μαγνησιαιμία.

Πληροφορίες για τα φάρμακα που παρατείνουν το QT μπορεί να βρει κάποιος στη διεύθυνση:

https://www.crediblemeds.org/index.php/drugsearch

Τα συχνότερα φάρμακα που παρατείνουν το QT, είναι:

Τα Αντιαρρυθμικά της ομάδας ΙΙΙ: (π.χ.  Dronedaron – Multaq, Sotalol – Sotalol) και τα Αντιαρρυθμικά της ομάδας Ια (π.χ.  Quinidine, Ρrocainamide, Δισοπυραμίδη – Rytmodan)

Ψυχοτρόπα: Haloperidol (Aloperidin) Phenothiazines Citalopram (Ceropram) τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (π.χ. Clomipramine- Anafranil)

Αντιβιοτικά: Erythromycin, Pentamidine, Azithromycin, Chloroquine, Ciprofloxacin, Fluconazole, Levofloxacin, Moxifloxacin, Clarithromycin, Itraconazole, Ketoconazole

Άλλα: Αντισυλληπτικά που περιέχουν μόνο προγεστερόνη κλπ.

Β) Το σύνδρομο Brugada μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο θάνατο κυρίως τη νύκτα σε άντρες περίπου 40 ετών.

Η πρόκληση κοιλιακής μαρμαρυγής και θανάτου ευνοείται από ορισμένα φάρμακα: Από τα αντιαρρυθμικά της ομάδας Ιc (π.χ. Προπαφαινόνη–Ρυθμονόρμ, Φλεκαϊνίδη–Flecarythm), από τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, από ουσίες (π.χ. κοκαΐνη, πολύ αλκοόλ).

Τα αντιαρρυθμικά της ομάδας Ιc, ΔΕΝ πρέπει να χορηγούνται σε όσους είχαν προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου, ούτε σε όσους έχουν μυοκαρδιοπάθεια. (Δες πιο κάτω)

Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στην ακόλουθη διεύθυνση:

https://www.brugadadrugs.org/avoid/

Γ) Η μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να ξεκινήσει και από φάρμακα.

Αυτά είναι: Τα αντιαρρυθμικά της ομάδας Ιc (π.χ. Προπαφαινόνη–Ρυθμονόρμ, Φλεκαϊνίδη–Flecarythm), η Δακτυλίτιδα, η Θεοφυλλίνη, η Αδρεναλίνη, η Εφεδρίνη, ορισμένα αντικαταθλιπτικά κλπ.

Η Δακτυλίτιδα δεν πρέπει ξεπερνά τα 1.2 ng/mL στο αίμα, η δε  Θεοφυλλίνη δεν πρέπει ξεπερνά τα 20 μg/mL.

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.12.060

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000905

Δ) Επιπλέον διάφορα αντικαρκινικά φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν κοιλιακές αρρυθμίες και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, π.χ.:

Ανθρακυκλίνες (π.χ. Daunorubicin, doxorubicin κλπ. ), Capecitabine (αντιμεταβολίτης), 5 Φθοριο-ουρακίλη ή 5-FU (αντιμεταβολίτης), Τριοξείδιο Αρσενικού, Cetuximab (μονοκλωνικό αντίσωμα), Necitumumab (μονοκλωνικό αντίσωμα), Vandetanib (αναστολέας VEGF), Romidepsin (αναστολέας ακετυλίωσης ιστονών) κλπ.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circep.117.005443

Η ΜΗ ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ (NSVT)

Η NSVT διαρκεί από 3 συνεχόμενες έκτακτες κοιλιακές συστολές ως συνεχόμενες έκτακτες κοιλιακές συστολές 30 δευτερολέπτων, είναι άνω των 100  παλμών ανά λεπτό και σταματά από μόνη της.

Η NSVT εμφανίζεται σε καρδιοπαθείς και μη, και είναι ασυμπτωματική ή προκαλεί αίσθημα παλμών.

Η ύπαρξη της προβλέπει αυξημένη καρδιαγγειακή θνητότητα, όχι όμως αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.

Η πρόγνωση της εξαρτάται από το αν υπάρχει υποκείμενη καρδιακή νόσος και πια είναι αυτή. Αν δεν υπάρχει υποκείμενη καρδιακή νόσος, η πρόγνωση είναι καλύτερη.

Αν η NSVT εμφανιστεί σε μη καρδιοπαθείς κατά την άσκηση και ιδίως μετά από αυτήν, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακών θανάτων στο μέλλον λόγω άγνωστης ακόμη καρδιαγγειακής πάθησης, ενώ σε όσους η NSVT μειώνεται στην άσκηση, αυτή έχει καλοήθη πρόγνωση.

Ο έλεγχος στους άνω των 35-40 ετών αφορά κυρίως τον αποκλεισμό στεφανιαίας νόσου, ενώ στους κάτω των 35 ετών πρέπει να αποκλειστούν οι μυοκαρδιοπάθειες, οι διαυλοπάθειες, οι βαλβιδοπάθειες, η κρυφή υπέρταση κλπ.

Η αντιμετώπιση της NSVT αφορά την αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου και τη χορήγηση ή αύξηση της δόσης β- αναστολέα, ιδίως αν αυτή προκαλεί συμπτώματα.

Σε όσους με συμπτώματα (π.χ. συγκοπτικά επεισόδια) ο β-αναστολέας δεν σταματά την NSVT, μπορεί να ακολουθήσει κατάλυση της εστίας της.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehac262/6675633

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000549

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/41/2793/2293363

https://cprguidelines.eu/assets/guidelines/RESUS-8903-ALS.pdf

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1608029

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1609758

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1211107

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7779814/

https://www.intechopen.com/online-first/74776

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109712042258?via%3Dihub

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5372000/

https://thoracickey.com/8-the-implantable-cardioverter-defibrillator/

https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(16)31005-4/fulltext

https://www.britishcardiovascularsociety.org/resources/editorials/articles/new-decade-ventricular-tachycardia-ablation

Ενημερώθηκε στις 4/10/2023

Η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια (Arrhythmogenic CardioMyopathy ή ACM) είναι μια πολύπλοκη γονιδιακή – κληρονομική πρωτοπαθής νόσος του καρδιακού μυ όπου τα μυοκαρδιακά κύτταρα προοδευτικά απομακρύνονται το ένα από άλλο και αργότερα πεθαίνουν (απόπτωση), οπότε στη θέση τους δημιουργείται ουλή από ινώδη και ινολιπώδη ιστό.

Το αποτέλεσμα είναι ότι στην αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια (ACM) προκαλούνται μετά την ηλικία των 10 ετών κακοήθεις κοιλιακές αρρυθμίες που οδηγούν σε συγκοπτικά επεισόδια ή αιφνιδίο θανάτο κυρίως σε ανθρώπους κάτω των 40 ετών, ιδίως σε άθληση, ενώ αργότερα εμφανίζεται ο ινολιπώδης ιστός και δημιουργείται τοπική ή/και σφαιρική δυσλειτουργία της κοιλίας και τελικά καρδιακή ανεπάρκεια (> 40% των ασθενών).

[πρωτοπαθής = δεν οφείλεται σε βλάβη από άλλη αιτία π.χ. από ισχαιμία, βαλβιδοπάθεια, υπέρταση κλπ.]

Η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια (ACM)   οφείλεται σε γονιδιακή μετάλλαξη, συνηθέστερα σε κάποιο πρόγονο και σπανιότερα σποραδική, που αφορά τη δημιουργία παθολογικής ή μειωμένης κάποιας από τις πρωτεΐνες που συνδέουν δυο γειτονικά κύτταρα του μυοκαρδίου μεταξύ τους και κυρίως των δεσμοσωμάτων και σπάνια αφορά άλλες πρωτεΐνες των παρεμβαλλόμενων δίσκων. (Δες πιο κάτω)

>> Πάντως ακόμη δεν έχει βρεθεί το υπεύθυνο γονίδιο σε ποσοστό περίπου 40% των ασθενών.

(Περίπου στο 5% των περιπτώσεων ACM υπάρχουν περισσότερες από μια παθολογικές συνδετικές πρωτεΐνες.)

Η επίπτωση της ACM στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται από 1/1.000 έως 1/2.000, ανάλογα με την περιοχή. (Για τη νόσο της Νάξου δες πιο κάτω)

Λόγω του ότι τα μυοκαρδιακά κύτταρα απομακρύνονται το ένα από άλλο (από βλάβη σε κάποια από τις πρωτεΐνες που τα συνδέουν), σε πρώτη φάση σταματά η συντονισμένη διάδοση του ηλεκτρικού ρεύματος στο μυοκάρδιο (οπότε δημιουργούνται κοιλιακές αρρυθμίες) και η συντονισμένη καρδιακή σύσπαση (με τοπική δυσλειτουργία*) και σε επόμενη φάση τα μυοκαρδιακά κύτταρα πεθαίνουν (απόπτωση) και στη θέση τους δημιουργείται ινώδης και ινολιπώδης ιστός (ουλή). (Δες πιο κάτω)

Η ACM στο τέλος προκαλεί καρδιακή ανεπάρκεια με μείωση του κλάσματος εξωθήσεως.

(Η *τοπική δυσλειτουργία σε κοιλία εκδηλώνεται με ακινησία, υποκινησία ή παράδοξη κίνηση κυρίως του ελεύθερου τοιχώματος (ή/και του μεσοκοιλιακού διαφράγματος).

Η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια (ACM) εντοπίζεται συνήθως στο μυοκάρδιο και των δυο κοιλιών και αποτελεί εξέλιξη του προηγούμενου όρου της Αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας της δεξιάς κοιλίας (Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy ή ARVC). Υπ’ όψιν ότι η ARVC στο 60% της έχει αμφικοιλιακή εντόπιση.

[Παλιότερα η νόσος ονομαζόταν Αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας (Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia ή ARVD)

Στις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2023 προτείνεται ένας νέος υπότυπος Μυοκαρδιοπάθειας, η Μη διατεταμένη μυοκαρδιοπάθεια της Αριστερής κοιλίας (Non-Dilated Left Ventricular Cardiomyopathy ή NDLVC).

https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/37/3503/7246608

Αυτή περιλαμβάνει τον φαινότυπο της αντικατάστασης μυοκαρδιακού ιστού στην αριστερή κοιλία από ουλή ή/και λίπος, χωρίς όμως να υπάρχει διάταση της.

Αυτός ο φαινότυπος περιλαμβάνει κυρίως  την καθ’ υπεροχήν (dominant) Αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια της αριστερής κοιλίας (ALVC).

Έτσι διαχωρίζεται (και καταργείται) η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια (ACM), στην Αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια της αριστερής κοιλίας (ALVC) και στην Αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας (ARVC Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy ή ARVC)]

>> Έτσι ο όρος ACM περιλαμβάνει τώρα την καθ’ υπεροχήν (dominant) ARVC, την καθ’ υπεροχήν (dominant) Αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια της αριστερής κοιλίας (ALVC) και την αμφικοιλιακή ACM (biVentricular ACM).

Επιπλέον στην ACM μπορεί να υπάρχει και επικάλυψη με την αρρυθμιογόνο διατατική μυοκαρδιοπάθεια (arrhythmogenic Dilated CardioMyopathy ή aDCM) που είναι υπότυπος της DCM, όπως και με ορισμένες διαυλοπάθειες (π.χ. σε ασθενείς με σύνδρομο Brugada έχουν βρεθεί μεταλλάξεις και στο γονίδιο PKP2 ή με το γονίδιο SCN5A της εισόδου του Νατρίου στο κύτταρο κατά την εκπόλωση του, που σχετίζεται με το σύνδρομο LQTS τύπου 3 και με το σύνδρομο Brugada).

Σε ARVC, αντικατάσταση του μυϊκού ιστού από ινώδη και ινολιπώδη ιστό στο πρόσθιο τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας (RV) και στο δεξιό μεσοκοιλιακό διάφραγμα (IVS). (EF = Επικάρδιο λίπος / Ο αστερίσκος δείχνει τη στεφανιαία αρτηρία)

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/joa3.12021

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Εκδηλώνεται συνήθως μεταξύ 12 και 45 ετών με αίσθημα παλμών, συγκοπή ή και αιφνιδίο θανάτο (ο οποίος μπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της νόσου).

Σε προχωρημένα στάδια μπορεί να οδηγήσει σε δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια και στο τέλος πιθανά και καρδιακή ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της ACM  είναι ιδιαίτερα δύσκολη.

## Θα την υποπτευθεί ο γιατρός σε ηλικίες > 10 ετών με κοιλιακές κυρίως αρρυθμίες, ιδίως αν δημιουργούνται σε σωματική κόπωση (πρώτη εκδήλωση της νόσου) ή με ανεξήγητη δυσλειτουργία της δεξιάς ή/και αριστερής κοιλίας (εκδηλώνεται αργότερα) και  ύποπτο ΗΚΓφημα. (δες πιο κάτω)

[Οι κοιλιακές αρρυθμίες μπορεί να είναι έκτακτες κοιλιακές συστολές (πάνω από 500 – 1000/24ωρο) ή κοιλιακή ταχυκαρδία επιμένουσα ή μη, χωρίς να υπάρχει άλλη αιτία που να τις δημιουργεί (αυτές αποτελούν αρχική εκδήλωση της νόσου). Επίσης μπορεί να υπάρχουν κολπικές αρρυθμίες, ή κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί.]

## Επίσης θα  την υποπτευθεί ο γιατρός αν υπάρχει ιστορικό συγκοπτικού επεισοδίου και τα πιο πάνω ευρήματα.

## Η υποψία θα είναι έντονη, ιδίως αν υπάρχει συγγενής με βεβαιωμένη αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια (ACM) ή ανεξήγητο αιφνίδιο θάνατο (σε 1^ου βαθμού συγγενή) σε ηλικία κάτω των 35 ετών.

Θα ληφθεί ατομικό και οικογενειακό (3 γενεών) ιστορικό και θα διενεργηθεί ΗΚΓμα, υπερηχοκαρδιογράφημα, δοκιμασία κοπώσεως (για έλεγχο δημιουργίας κοιλιακών αρρυθμιών), Holter ΗΚΓφήματος.

Όμως οι σπουδαιότερες εξετάσεις για επιβεβαίωση της νόσου είναι η καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR) με σκιαγραφικό και τεχνική καθυστερημένης ενίσχυσης (Late Gadolinium Enhancement LGE) όπου ανιχνεύεται ο ινώδης ιστός και τελικά ο γονιδιακός έλεγχος.

** Περισσότερες πληροφορίες για τη διάγνωση υπάρχουν πιο κάτω.

ARVC: Σε καρδιακή μαγνητική τομογραφία υπάρχει διάχυτη LGE στο ελεύθερο τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας (Επιμήκης τομή)

https://jcmr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12968-014-0050-8/figures/5

ALVC: Σε καρδιακή μαγνητική τομογραφία υπάρχει διάχυτη LGE στο πλάγιο τοίχωμα και κορυφή της αριστερής κοιλίας (Επιμήκης τομή)

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCEP.111.962779

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Σε ήπιες μορφές ARVC χωρίς σαφείς δομικές διαταραχές της δεξιάς κοιλίας, απαιτείται διαφορική διάγνωση από άλλες αρρυθμιογόνες καταστάσεις με δομικά φυσιολογική καρδιά, όπως η κοιλιακή ταχυκαρδία από το χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, η κατεχολαμινεργική κοιλιακή ταχυκαρδία και το σύνδρομο Brugada.

Για τη διάγνωση της Αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας μόνο της αριστερής κοιλίας (ALVC) χρειάζεται να αποκλειστούν άλλες παθήσεις που προσβάλλουν το μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας, όπως η διατατική μυοκαρδιοπάθεια (DCM), η Μυοκαρδίτιδα, η Σαρκοείδωση, η Αμυλοείδωση, η νόσος του Chaga, ορισμένες νευρομυϊκές γονιδιακές νόσοι κλπ.]

ΤΑ ΜΕΤΑΛΛΑΓΜΕΝΑ ΓΟΝΙΔΙΑ

Το γονίδιο που έχει μεταλλαχθεί, συνηθέστερα σε κάποιο πρόγονο, αφορά κυρίως τη δημιουργία κάποιας παθολογικής ή μειωμένης πρωτεΐνης των δεσμοσωμάτων και λιγότερο συχνά από άλλες πρωτεΐνες που δεν σχετίζονται με τα δεσμοσώματα.

Στο 42% περίπου των ασθενών με ACM δεν ανευρίσκεται κάποιο από τα γνωστά μέχρι στιγμής γονίδια.

Η κληρονομικότητα της ARVC είναι κυρίως αυτοσωματική επικρατούσα με μειωμένη διεισδυτικότητα (δεν υπάρχει σε όλους τους απογόνους η νόσος*), εκτός της Νόσου της Νάξου (δες πιο κάτω) όπου η μετάλλαξη του γονιδίου JUP  κληρονομείται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο τρόπο και διεισδυτικότητα >90%.

Η μειωμένη διεισδυτικότητα οφείλεται σε επιγενετικούς παράγοντες και πιθανόν σε άλλα τροποποιητικά γονίδια.

Η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια (ACM) μπορεί να οφείλεται σε μετάλλαξη διαφόρων γονιδίων των δεσμοσωμάτων, το δε γονίδιο που βρίσκεται συχνότερα (περίπου στο 65%) μεταλλαγμένο είναι το PKP2 (πλακοφυλλίνη 2) στη δεξιά και αμφικοιλιακή ACM και ακολουθούν το DSG2 (δεσμογλεΐνη 2), το DSP (δεσμοπλακίνη) και πιο σπάνια το DSC2 (δεσμοκολλίνη 2) και το JUP ( πλακοσφαιρίνη) π.χ. στη νόσο της Νάξου.

** Περισσότερες πληροφορίες για τα μεταλλαγμένα γονίδια υπάρχουν πιο κάτω.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ο στόχος της θεραπείας της ACM είναι η μείωση του κινδύνου του αιφνιδίου θανάτου, η μείωση των αρρυθμιών και η αποτροπή της εξέλιξη της ACM σε καρδιακή ανεπάρκεια.

1) Η πρόληψη σε όσους έχουν μόνο μεταλλαγμένο γονίδιο, χωρίς εμφανή νόσο, αφορά μόνο στη μείωση της σωματικής άσκησης.

2) Όσοι έχουν εμφανίσει τη νόσο αντιμετωπίζονται ανάλογα με τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου που διατρέχουν. Ο κίνδυνος για σοβαρές κοιλιακές αρρυθμίες βασίζεται σε προηγούμενα συμβάντα και συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου.

Η “θεραπεία” περιλαμβάνει:

α) Μείωση της σωματικής άσκησης, β-αναστολείς και πιθανώς αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

[>> Συνιστάται μείωση της σωματικής άσκησης ακόμη και αν βρεθεί μόνο μεταλλαγμένο γονίδιο χωρίς εμφανή νόσο = ΟΧΙ ανταγωνιστική ή υψηλής έντασης και διάρκειας άσκηση.

## Η έντονη άσκηση προδιαθέτει σε κοιλιακές αρρυθμίες και επιπλέον γρηγορότερη και βαρύτερη εκδήλωση ACM.

>> Τα αντιφλεγμονώδη πιθανώς μειώνουν τη βλάβη του μυοκαρδίου και τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου.

(Βρέθηκε ότι καρδιακά μυϊκά κύτταρα λόγω της απομάκρυνσης μεταξύ τους, εκκρίνουν κυτταροκίνες που δημιουργούν φλεγμονή και προσέλκυση κυρίως Τ λεμφοκυττάρων.)

>> Οι β-αναστολείς σε όσους έχουν εκδηλώσει τη νόσο, μειώνουν τον κίνδυνο αρρυθμιών, μειώνουν τη συσπαστικότητα της κοιλίας και πιθανώς μειώνουν τον αιφνίδιο θάνατο.]

β) Αν οι κοιλιακές αρρυθμίες προκαλούν συμπτώματα και ο β-αναστολέας (π.χ. Μετοπρολόλη) δεν επαρκεί, μπορεί να συγχορηγηθεί Αμιοδαρόνη – Angoron (οδηγία ΙΙβ) ή Flecainide – Flecarythm, αν είναι φυσιολογικό το κλάσμα εξωθήσεως (οδηγία ΙΙβ) ή ίσως Σοταλόλη μόνη της (οδηγιά ΙΙβ).

γ) Αblation (κατάλυση της αρρυθμιογόνου εστίας) διενεργείται (μόνο για καλύτερη ποιότητα ζωής) κυρίως αν υπάρχει επαναλαμβανόμενη επιμένουσα ΜΟΝΟΜΟΡΦΗ κοιλιακή ταχυκαρδία (ή ακόμη και μη επιμένουσα) που δεν ανταποκρίνεται στη λήψη β-αναστολέα ή/και Αμιωδαρόνης (οδηγία ΙΙα).

[Η Αblation θα διενεργηθεί με συνδυασμένη επικάρδια και ενδοκάρδια προσέγγιση και με τη βοήθεια ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης.]

δ) Αυτόματος απινιδωτής (ICD) τοποθετείται σε όσους συμπτωματικούς έχουν ψηλό κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου, δηλαδή κυρίως σε όσους είχαν καρδιακή ανακοπή ή είχαν επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία ή παρουσίασαν συγκοπτικό αρρυθμιολογικό επεισόδιο ή έχουν μεγάλη μείωση της σύσπασης της δεξιάς ή της αριστερής κοιλίας με κλάσμα εξωθήσεως < από 35%, ιδίως αν είναι άρρενες ηλικίας < 35 ετών.

## Για όσους με ARVC έχουν εμφανίσει τη νόσο υπάρχει ένα βοήθημα στο διαδίκτυο που υπολογίζει τον 5ετή πρωτογενή κίνδυνο, για αιφνίδιο θάνατο ή συγκοπτικό επεισόδιο (κοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή μαρμαρυγή), στη διεύθυνση: https://arvcrisk.com/

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/23/1850/5419784

[>> Πρόσφατα δημοσιεύτηκε μια μελέτη για την εμφάνιση του αιφνιδίου θανάτου σε ARVC, όπου παραδόξως το μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως και η προηγούμενη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία δεν βρέθηκε να αυξάνουν τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου.

Στη μελέτη βρέθηκαν μόνο 4 κλινικοί παράγοντες για εμφάνιση αιφνιδίου θανάτου σε ARVC: Η μικρή ηλικία, το αντρικό φύλο, η έκταση των αρνητικών Τ στο ΗΚΓφημα και ο αριθμός των εκτάκτων κοιλιακών συστολών.

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCEP.120.008509

>> Έτσι αρχίζει να έχει κανείς αμφιβολίες για το πότε πραγματικά είναι χρήσιμος ο αυτόματος απινιδωτής (ICD) στην πρωτογενή πρόληψη.]

ε) Για να μειωθεί ο αριθμός των αχρείαστων απινιδώσεων από υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες θα υπάρξει περιορισμός σωματικής άσκησης και θα χορηγηθεί ταυτόχρονα και β-αναστολέας (π.χ. Καρβεντιλόλη) με ή χωρίς άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα (π.χ. Αμιοδαρόνη ή Φλεκαινίδη). Για τον ίδιο λόγο μπορεί να χρειαστεί Αblation.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4521905/

ζ) Σε ύπαρξη ανευρύσματος της κοιλίας (ακόμη και χωρίς κολπική μαρμαρυγή) χρειάζεται μακροχρόνια αντιπηκτική θεραπεία, αν βρεθεί θρόμβος στην κοιλία ή αν υπήρξε θρομβοεμβολικό επεισόδιο (αρτηριακό ή φλεβικό).

η) Σε ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας χορηγείται η ανάλογη θεραπεία, στη δε ARVC χορηγούνται πιθανώς και Νιτρώδη επιπλέον, για μείωση του προφορτίου της δεξιάς κοιλίας.

ΝΟΣΟΣ ΤΗΣ ΝΑΞΟΥ

Μια μορφή της αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας της δεξιάς κοιλίας εντοπίστηκε στη Νάξο και ονομάστηκε νόσος της Νάξου από τον καρδιολόγο κ. Ν. Πρωτονοτάριο και την Α. Τσατσοπούλου που την πρωτοπαρατήρησαν.

Η νόσος της Νάξου είναι μια μορφή ARVC που πέρα από την αντικατάσταση του μυϊκού με ινολιπώδη ιστό, παρουσιάζει ορισμένα εμφανή χαρακτηριστικά, όπως κερατόδερμα παλαμών και πελμάτων και κατσαρά μαλλιά και επιπλέον μεγαλύτερη διάταση της δεξιάς κοιλίας από τις άλλες μορφές της ARVC.

Τα κατσαρά μαλλιά εμφανίζονται με τη γέννηση, το κερατόδερμα των παλαμών και των πελμάτων εμφανίζεται αργότερα, στον 1^ο χρόνο της ζωής και η μυοκαρδιοπάθεια γίνεται εμφανής με την ενηλικίωση, με πρώτο σύμπτωμα στους περισσότερους συγκοπτικό επεισόδιο.

Η πρόγνωση της δεν είναι καλή και παρατηρείται αιφνίδιος θάνατος στους νέους σε ποσοστό 2.3% ανά έτος.

Υπ’ όψιν ότι στο 25% των περιπτώσεων η νόσος έχει αμφικοιλιακή εντόπιση.

Η νόσος της Νάξου οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου JUP της πρωτεΐνης Πλακοσφαιρίνης (παλιότερα ονομαζόταν γ-Κατενίνη).

Αυτή κληρονομείται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο τρόπο (και διεισδυτικότητα πάνω από 90%), δηλαδή αν είναι και οι δύο γονείς ετεροζυγώτες φορείς (έχουν από ένα μεταλλαγμένο γονίδιο JUP), υπάρχει πιθανότητα 25% να γεννηθεί παιδί με τη νόσο, 50% πιθανότητα να γεννηθεί το παιδί σαν φορέας και 25% πιθανότητα το παιδί να μην έχει κανένα παθολογικό γονίδιο JUP.

Οι ετεροζυγώτες φορείς γονείς ίσως παρουσιάζουν μόνο κατσαρά μαλλιά.

Η συχνότητα των φορέων του μεταλλαγμένου γονιδίου στη Νάξο, είναι για τους ετεροζυγώτες 1 ανά 20 κατοίκους και για τους νοσούντες ομοζυγώτες (και τα δύο γονίδια, ένα από τον πατέρα και ένα από τη μητέρα είναι μεταλλαγμένα) είναι 1 ανά 600 κατοίκους.

Γενικά στις Κυκλάδες η νόσος παρατηρείται σε 1/1000 κατοίκους. Επίσης παρατηρείται στην Τουρκία, στο Ισραήλ κλπ.

[Το σύνδρομο Carvajal είναι παρόμοιο εμφανισιακά και κληρονομικά με τη νόσο της Νάξου, με τη διαφορά ότι το μεταλλαγμένο γονίδιο (DSP) αφορά τη δεσμοπλακίνη και αφορά περισσότερο τη αριστερή κοιλία (ALVC) με μεγάλη διάταση της από την παιδική ηλικία.]

ΟΙ ΠΑΡΕΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΙ ΔΙΣΚΟΙ ΚΑΙ ΤΑ ΔΕΣΜΟΣΩΜΑΤΑ ΑΝΑΜΕΣΑ ΣΤΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ

Ο *παρεμβαλλόμενος δίσκος (intercalated disc) συνδέει δυο γειτονικά καρδιακά κύτταρα του μυοκαρδίου και αποτελείται από τα δεσμοσώματα, τους χασμα-συνδέσμους (gap junctions) και τους συνδέσμους πρόσδεσης(adherens junctions). Επιπλέον βρίσκονται σ’ αυτούς δίαυλοι διέλευσης ιόντων.

(Τα δεσμοσώματα, οι χασμα-σύνδεσμοι (gap junctions) και οι δίαυλοι διέλευσης ιόντων Νατρίου (Nav 1.5) αποτελούν το συνδεσμόσωμα (connexome) που συνδέει μηχανικά, μεταβολικά και ηλεκτρικά δυο γειτονικά καρδιακά μυϊκά κύτταρα.)

# Τα **δεσμοσώματα είναι σχηματισμοί που συνδέουν δυο γειτονικά κύτταρα μεταξύ τους, μέσω των ενδιάμεσων ινιδίων του κυτταροσκελετού του κάθε κυττάρου, ώστε να διατηρείται η μηχανική ακεραιότητα του ιστού.

Αυτά βρίσκονται στα κύτταρα οργάνων και ιστών που υφίστανται μεγάλη μηχανική καταπόνηση, όπως στην καρδιά, την ουροδόχο κύστη, το δέρμα, τον γαστρεντερικό βλεννογόνο κλπ.

Η κλασική καθ’ υπεροχήν (dominant) ARVC οφείλεται κυρίως σε μεταλλάξεις των γονιδίων των πρωτεϊνών των δεσμοσωμάτων.

# Οι χασμα-σύνδεσμοι ή gap junctions (απαρτίζονται από την πρωτεΐνη κοννεξίνη 43) συνδέουν το κυτταρόπλασμα δυο γειτονικών κυττάρων χημικά – μεταβολικά και ηλεκτρικά.

# Οι σύνδεσμοι πρόσδεσης (adherens junctions) συνδέουν δυο γειτονικά κύτταρα μεταξύ τους μέσω της Ακτίνης τους.

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ACM

Σε όσους δεν βρίσκεται συγγενής με τη νόσο (σποραδική νόσος) και επίσης δεν βρίσκεται και υπεύθυνο γονίδιο που να την προκαλεί, αλλά η υποψία για σποραδική ACM συνεχίζει να υπάρχει, θα γίνει ενδομυοκαρδιακή βιοψία ή οποία αν δείξει τη νόσο τίθεται η διάγνωση (ενώ αν είναι φυσιολογική δεν αποκλείεται η ACM). Επιπλέον η βιοψία θα αποκλείσει άλλες μυϊκές παθήσεις π.χ. τη σαρκοείδωση, τη μυοκαρδίτιδα κλπ

Για τη διάγνωση της δεξιάς, της αριστερής και της αμφικοιλιακής ACM έχουν προταθεί πρόσφατα τα κριτήρια της Πάδουα (Padua) στα οποία δίνεται μεγάλη βαρύτητα στον τελικό φαινότυπο της ανεύρεσης ινώδους ή ινολιπώδους ιστού στο μυοκάρδιο (κυρίως με LGE σε CMR).

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ θα τεθεί σύμφωνα με τα απαραίτητα και ειδικά (μείζονα) κριτήρια της Πάδουα:

>> Είτε με ανεύρεση του μεταλλαγμένου γονιδίου.

Δυστυχώς στο 40-45% των περιπτώσεων της νόσου, δεν ανευρίσκεται γνωστό μεταλλαγμένο γονίδιο, όμως η εύρεση υπεύθυνου γονιδίου με σιγουριά μεγαλύτερη από 90% επιβεβαιώνει την κλινική διάγνωση.

Αν το μεταλλαγμένο γονίδιο βρεθεί, θα διενεργηθεί γονιδιακός έλεγχος και στους συγγενείς, όμως όσον αφορά τα παιδιά χρειάζεται προσεκτική απόφαση, για το καλύτερο συμφέρον τους.

>> Eίτε αν σε ενδομυοκαρδιακή βιοψία (ΕΜΒ) βρεθεί ουλώδης ιστός σε αντικατάσταση μυϊκού ιστού.

>> Είτε με ύπαρξη βεβαιωμένης ACM σε πρώτου βαθμού συγγενή, ΚΑΙ:

> Σε Δεξιά εντόπιση (ARVC):

α) Μπορεί να βρεθεί ινολιπώδης ιστός σε καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR) με σκιαγραφικό και Late Gadolinium Enhancement (LGE) με γραμμοειδή μορφή σε τουλάχιστον 1 περιοχή του προσθίου τοιχώματος του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας (διατοιχωματικά).

β) Σε υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη μπορεί να φανεί η ανεύρεση ανευρύσματος, ακινησίας, δυσκινησίας + σφαιρική διάταση της δεξιάς κοιλίας ή μείωση του κλάσματος εξωθήσεως της (<35%).

> Σε Αριστερή μόνο εντόπιση (ALVC):

Μπορεί να βρεθεί ινολιπώδης ιστός σε καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR) με σκιαγραφικό και Late Gadolinium Enhancement (LGE) με γραμμοειδή μορφή σε τουλάχιστον 1 περιοχή του μυοκαρδίου (υποεπικάρδια και πλαγιοκατώτερα).

[Για τη διάγνωση της ALVC μάλλον χρειάζεται επιπλέον, και η ανεύρεση γονιδίου που την προκαλεί. Επίσης πρέπει να αποκλειστεί η Διατατική μυοκαρδιοπάθεια.]

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527320332939

Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία το 2010 εξέδωσε οδηγίες για την ARVC. Η διάγνωση θεωρήθηκε σίγουρη, αν υπήρχαν είτε 2 μείζονα, είτε 1 μείζων και 2 ελάσσονα, είτε 4 ελάσσονα κριτήρια, από διαφορετικές κατηγορίες.

. https://www.escardio.org/Working-groups/Working-Group-on-Myocardial-and-Pericardial-Diseases/Publications/Paper-of-the-Month/Diagnosis-of-arrhythmogenic-right-ventricular-cardiomyopathy-dysplasia

ΤΟ ΗΚΓμα

Σε ARVC:

Μπορεί να υπάρχουν αρνητικά Τ κύματα στις V1- V3, χωρίς να υπάρχει πλήρης αποκλεισμός του δεξιού σκέλους (QRS >120 ms), σε ηλικία > 14 ετών (μείζον κριτήριο).

Μπορεί να φαίνεται κύμα Έψιλον στο 13% των περιπτώσεων (έλασσον κριτήριο).

Μπορεί να υπάρχει παράταση του διαστήματος TAD ≥55 ms (από το ναδίρ του S ως το τέλος της εκπόλωσης , δηλαδή την ισοηλεκτρική γραμμή), στις απαγωγές V1- V3 (έλασσον κριτήριο).

Σε ALVC:

Μπορεί να υπάρχουν χαμηλά QRS (<0.5 mV) στις απαγωγές των άκρων, χωρίς όμως να υπάρχει παχυσαρκία ή περικαρδίτιδα ή εμφύσημα (έλασσον κριτήριο).

Μπορεί να υπάρχουν αρνητικά Τ κύματα στις V4- V6, χωρίς να υπάρχει πλήρης αποκλεισμός του αριστερού σκέλους (έλασσον κριτήριο).

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΑ ΜΕΤΑΛΛΑΓΜΕΝΑ ΓΟΝΙΔΙΑ

Η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια (ACM) μπορεί να οφείλεται σε μετάλλαξη διαφόρων γονιδίων των δεσμοσωμάτων, το δε γονίδιο που βρίσκεται συχνότερα (περίπου στο 65%) μεταλλαγμένο είναι το PKP2 (πλακοφυλλίνη 2) στη δεξιά και αμφικοιλιακή ACM και ακολουθούν το DSG2 (δεσμογλεΐνη 2), το DSP (δεσμοπλακίνη) και πιο σπάνια το DSC2 (δεσμοκολλίνη 2) και το JUP ( πλακοσφαιρίνη) π.χ. στη νόσο της Νάξου.

Το μεταλλαγμένο γονίδιο DSP  μπορεί να προκαλέσει αριστερή και αμφικοιλιακή ACM (π.χ. το σύνδρομο Carvajal), το μεταλλαγμένο γονίδιο DSG2 μπορεί να προκαλέσει και τις 3 μορφές, ενώ οι άλλες μεταλλαγμένες πρωτεΐνες των δεσμοσωμάτων προκαλούν δεξιά και αμφικοιλιακή ACM.

Οι μεταλλαγμένες ΜΗ δεσμοσωματικές πρωτεΐνες κληρονομούνται με αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα και προκαλούν αμφικοιλιακή ACM και ταυτόχρονα οι περισσότερες αριστερή ACM, π.χ. η lamin A/C (LMNA), η desmin (DES), οι δίαυλοι Νατρίου (SCN5A)  (και σύνδρομο Brugada ή μακρού QT ή οικογενή κολπική μαρμαρυγή), η phospholamban (PLN), η filamin C (FLNC) κλπ.

Η μεταλλαγμένη Τιτίνη (TTN) προκαλεί δεξιά και αριστερή ACM, ενώ η μεταλλαγμένη Alpha T-catenin (CTNNA3), ο transforming grow factor beta-3 (TGFβ-3) η N-cadherin (CDH2), και η transmembrane protein 43 (TMEM 43) προκαλούν δεξιά ACM.

Ο μεταλλαγμένος cardiac ryanodine receptor-2 (RYR2) προκαλεί CPVT και διατατική μυοκαρδιοπάθεια.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphys.2020.568535/full

Arrhythmogenic Cardiomyopathy—Current Treatment … – MDPI

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.017944

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/23/1850/5419784

https://www.intechopen.com/online-first/naxos-disease-current-knowledge-and-future-advances

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/14/1414/5602183

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5946438/

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109701015686?via%3Dihub

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCEP.120.008509

https://www.mdpi.com/1422-0067/21/17/6320/htm

https://www.mdpi.com/1422-0067/21/18/6615/htm

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527320332939

https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(19)30438-2/fulltext

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2018.05.065

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/14/1414/5602183

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjd.19342

https://www.cell.com/current-biology/comments/S0960-9822(11)00477-5

https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2014.04.035

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527320332939

https://www.aerjournal.com/articles/risk-stratification-arrhythmogenic-right-ventricular-cardiomyopathy

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8268983/

Η κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία (CPVT)  είναι μια σπάνια, κληρονομική γονιδιακή αρρυθμία που μπορεί να προκαλέσει  συγκοπτικά επεισόδια και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο (SCD) σε σωματική κούραση ή σε συναισθηματική φόρτιση, (από αυξημένες κατεχολαμίνες), κυρίως στις ηλικίες 5 ως 21 ετών.

Η CPVT προκαλεί περίπου το 15% των ξαφνικών ανεξήγητων καρδιακών θανάτων σε νέους και οφείλεται σε διαυλοπάθεια (channelopathy) που προκαλείται από σποραδική ή κληρονομική μετάλλαξη γονιδίων (κυρίως του γονιδίου RYR2 και σπάνια του γονιδίου CASQ2) που αυξάνουν το ενδοκυττάριο Ασβέστιο των καρδιακών μυοκυττάρων στη φάση της διαστολής.

Το συγκοπτικό επεισόδιο ή ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος  προκαλείται από μια πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία την CPVT που προέρχεται από δυο διαφορετικές εστίες.

Οι εστίες της προέρχονται από τις ίνες του Purkinje και εναλλάσσονται από τη δεξιά και την αριστερή κοιλία διαδοχικά, έτσι σ’ αυτήν ο άξονας του QRS αλλάζει συνεχώς κατά 180 μοίρες.

Η CPVT παρουσιάζεται περίπου σε 1 ανά 7.000 παιδιά, κληρονομείται με αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα (με ατελή διεισδυτικότητα, δηλαδή δεν την παρουσιάζουν όλοι όσοι έχουν το μεταλλαγμένο γονίδιο) και δυστυχώς, το ΗΚΓμα ηρεμίας, το Υπερηχοκαρδιαγράφημα όπως και η Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία, είναι φυσιολογικά.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/HCG.0000000000000067

Αν η CPVT δεν αναγνωριστεί και αντιμετωπιστεί, θα συμβεί αιφνίδιος καρδιακός θάνατος στο 40% περίπου όσων την έχουν, μέχρι την ηλικία των 40 ετών.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ CPVT

Ο καρδιολόγος θα υποψιαστεί την CPVT αν ο νέος ή το παιδί αναφέρουν συγκοπή ή αίσθημα παλμών σε κούραση ή ψυχική φόρτιση και ταυτόχρονα υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ξαφνικού πρόωρου θανάτου.

Επειδή το ΗΚΓφημα συνήθως είναι φυσιολογικό στην ηρεμία, η διάγνωση της βασίζεται σε δοκιμασία κοπώσεως ή σε Holter ή σε δοκιμασία με φόρτιση Αδρεναλίνης, όπου εμφανίζονται πολύμορφες ή από δυο κατευθύνσεις, έκτακτες κοιλιακές συστολές, συχνά σε διδυμία και αν συνεχιστεί το stress, μπορεί να συμβεί η CPVT.

Όμως δυστυχώς και αυτές οι μέθοδοι δεν έχουν σιγουριά 100% για τη διάγνωση της, η ευαισθησία τους είναι περίπου 75%, οπότε μπορεί να χρειαστεί μακροχρόνιο Holter ή και τοποθέτηση υποδορίως Implanted Loop Recorder (ILR) για να φανεί η CPVT.

## Τελικά θα χρειαστεί να διενεργηθεί γονιδιακός έλεγχος για τη σίγουρη διάγνωση της και αν βρεθεί μετάλλαξη του γονιδίου RYR2, θα ακολουθήσει έλεγχος και των άλλων μελών της οικογένειας.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/HCG.0000000000000067

Η ΕΝΗΛΙΚΗ ΜΟΡΦΗ ΤΗΣ CPVT ή CPVT 2 

Σπάνια (περίπου στο 2%) η CPVT συμβαίνει   από μετάλλαξη σε άλλο γονίδιο που σχετίζεται και αυτό με το ενδοκυττάριο Ασβέστιο των καρδιακών μυοκυττάρων, το CASQ2, οπότε ονομάζεται CPVT 2 και συνήθως εκδηλώνεται σε ηλικίες 30 ως 50 ετών, κυρίως σε γυναίκες και έχει λιγότερο κίνδυνο για αιφνίδιο θάνατο.

Το γονίδιο CASQ2 δίνει εντολή για την παραγωγή της καρδιακής calsequestrin2 η οποία είναι πρωτεΐνη στο ενδοπλασματικό δίκτυο που συμμετέχει στην αποθήκευση (και μεταφορά) του ενδοκυττάριου Ασβεστίου. Αν η calsequestrin2 είναι μειωμένη ή ελαττωματική έχουμε διαρροή Ασβεστίου προς το κυτταρόπλασμα.

Η CPVT 2 μεταφέρεται με αυτοσωματική υπολειπόμενη κληρονομικότητα δηλαδή πρέπει να υπάρχει η μετάλλαξη και στο γονίδιο από τον πατέρα, και στο γονίδιο από τη μητέρα για να εκδηλωθεί η νόσος στο παιδί.

ΟΙ ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ ΠΟΥ ΑΥΞΑΝΟΥΝ ΤΟ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ

Οι μεταλλάξεις του γονιδίου RYR2 και του γονιδίου CASQ2 προκαλούν αύξηση του ενδοκυτταρίου Ασβεστίου (Ca⁺⁺) στα μυοκύτταρα της καρδιάς.

Στη “νεανική” CPVT (ονομάζεται και CPVT 1) παρατηρείται μετάλλαξη σποραδική ή κληρονομική του γονιδίου RYR2  (περίπου στο 65% των περιπτώσεων) που δίνει πληροφορίες για την κατασκευή της πρωτεΐνης των καναλιών της Ryanodin 2 (RyR2).

Αυτά τα κανάλια βρίσκονται στο ενδοπλασματικό δίκτυο. Οι μεταλλάξεις του γονιδίου RYR2 (περισσότερες από 150) αλλάζουν τη δομή και λειτουργία της πρωτεΐνης ryanodine receptor 2 και κάνουν τα κανάλια RyR2 να παραμένουν ανοικτά και στη διαστολή (gain-of-function).

Έτσι βγαίνει περισσότερο Ασβέστιο από το ενδοπλασματικό δίκτυο προς το εσωτερικό του καρδιακού μυοκυττάρου στο κυτταρόπλασμα, κατά τη διαστολή.

https://ghr.nlm.nih.gov/condition/catecholaminergic-polymorphic-ventricular-tachycardia#inheritance

Το επιπλέον Ασβέστιο στη φάση 4 της διαστολής ενεργοποιεί την αντλία Να+/Ca++, για να βγεί το Ασβέστιο έξω από το κύτταρο, έτσι όμως εισέρχεται περισσότερο Νάτριο (έξοδος 1 ιόντος Ca⁺⁺ και είσοδος 3 ιόντων Na+) στο μυοκύτταρο στην ίδια φάση, οπότε δημιουργείται νέα εκπόλωση.

Η νέα εκπόλωση σε συνδυασμό με αυξημένες κατεχολαμίνες από σωματικό ή ψυχικό stress ευνοεί τη δημιουργία  CPVT με μηχανισμούς  καθυστερημένων μετ-εκπολώσεων (delayed after depolarizations– DADs).

[Οι κατεχολαμίνες διεγείρουν β αδρενεργικούς υποδοχείς στην επιφάνεια του καρδιακού μυοκυττάρου που δίνουν εντολή για αύξηση του Ασβεστίου σε κάθε σύσπαση, ώστε να δημιουργηθεί ισχυρότερη σύσπαση της καρδιάς.]

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/RYR2

ΟΔΗΓΙΕΣ:

# Σε 1^ου βαθμού συγγενείς ανθρώπου με CPVT, συνιστάται διενέργεια δοκιμασίας κοπώσεως και γονιδιακός έλεγχος. Αν βρεθεί να υπάρχει το μεταλλαγμένο γονίδιο τότε χορηγείται β αναστολέας προληπτικά (οδηγία τύπου ΙΙα)

# Δεν συνιστάται ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (EPS) για τη διάγνωση της.

# Σε ασθενείς με CPVT συνιστάται η χορήγηση β- αναστολέα (χωρίς ενδογενή συμπαθομιμηκή δράση) και να αποφεύγεται η σωματική κούραση και οποιαδήποτε κατάσταση ψυχικού stress, ιδίως αν έχει συμβεί συγκοπή στην προσπάθεια. (οδηγία τύπου Ι)

# Σε ασθενείς με CPVT που λαμβάνουν τη μέγιστη ανεκτή δόση β- αναστολέα, προσθέτουμε Flecainide αν συμβεί συγκοπή από πιθανολογούμενη κοιλιακή αρρυθμία ή αν συμβεί επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (οδηγία τύπου Ι).

[Επίσης προστίθεται Flecainide αν συμβαίνουν έκτακτες κοιλιακές συστολές πολύμορφες στη δοκιμασία κοπώσεως παρά τη  μέγιστη ανεκτή δόση β- αναστολέα.]

# Αν παρά τη χορήγηση β- αναστολέα και Flecainide, ξανασυμβεί συγκοπή από πιθανολογούμενη κοιλιακή αρρυθμία ή ξανασυμβεί επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, είναι λογικό να τοποθετήσουμε αυτόματο απινιδωτή, ICD (με καθυστερημένη χορήγηση ηλεκτρικής εκκένωσης) με ταυτόχρονη χορήγηση β αναστολέα (οδηγία τύπου ΙΙα).

# Αν ξανασυμβεί συγκοπή από πιθανολογούμενη κοιλιακή αρρυθμία ή ξανασυμβεί επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, παρά τη χρησιμοποίηση ICD και β- αναστολέα (ή αν δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν αυτά), διενεργείται εκλεκτική συμπαθητική απονεύρωση της αριστερής κοιλίας (LCSD ή left cardiac sympathetic denervation) σε εξειδικευμένο κέντρο. (οδηγία ΙΙβ)

Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στις οδηγίες: 2021 PACES Expert Consensus Statement: https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(21)01930-5/pdf

# Επιπλέον δοκιμάζονται πειραματικές θεραπείες για διακοπή της παραγωγής της ελαττωματικής πρωτεΐνης των καναλιών RyR2, π.χ. με siRNA (short-interfering RNA) ώστε να δημιουργούνται μόνο φυσιολογικά κανάλια RyR2 (από το φυσιολογικό γονίδιο που προέρχεται από τον άλλο γονέα).

# Άλλες πειραματικές θεραπείες αφορούν τη μεταφορά φυσιολογικού θεραπευτικού γονιδίου (μέσω αδενο-ιού) π.χ. για το γονίδιο CASQ2.

# Ίσως στο μέλλον να φανεί χρήσιμη και η διαδερμική μαγνητική διέγερση (Transcutaneous Magnetic Stimulation ή TCMS), του αριστερού αστεροειδούς γαγγλίου για τη μείωση της συμπαθητικής διέγερσης της καρδιάς.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2765760

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphar.2020.00072/full

https://www.mdpi.com/1422-0067/20/21/5304/htm

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/41/2793/2293363

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000549

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000499

https://www.nature.com/articles/s41569-019-0266-2

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2017/07/27/07/49/the-athlete-with-catecholaminergic-polymorphic-ventricular-tachycardia

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1880427615001349#f0010

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038514

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/41/2793/2293363#108769517

Το σύνδρομο βραχέος QT (Short QT Syndrome ή SQTS) είναι μια σπάνια, συγγενής (εκ γενετής), σποραδική ή κληρονομική διαυλοπάθεια (channelopathy)  που εμφανίζεται με βράχυνση του διαστήματος QT στο ΗΚΓφημα και χαρακτηρίζεται από αυξημένο κίνδυνο κοιλιακής μαρμαρυγής με συγκοπτικά επεισόδια και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο (SCD) ιδίως στην ηρεμία ή στον ύπνο.

[Το διάστημα QT στο ΗΚΓμα αντιπροσωπεύει το χρόνο της εκπόλωσης και επαναπόλωσης των κοιλιών και περίπου αντιστοιχεί στο χρόνο που χρειάζεται για τη σύσπαση και χαλάρωση του μυοκαρδίου των κοιλιών]

Το σύνδρομο βραχέος (μικρής διάρκειας) QT οφείλεται σε μετάλλαξη κάποιου γονιδίου (δες πιο κάτω) που προκαλεί, συνηθέστερα αυξημένη έξοδο Καλίου από τις μυοκαρδιακές ίνες, οπότε μικραίνει η διάρκεια της εκπόλωσης τους και η αποτελεσματική ανερέθιστη περίοδος (λόγω γρηγορότερης έναρξης της επαναπόλωσης).

Η πιθανότητα αιφνιδίου καρδιακού θανάτου (SCD) μέχρι την ηλικία των 40 ετών είναι >40%  και εμφανίζεται κυρίως σε ηλικία κάτω του 1 έτους (Sudden Infant Death Syndrome ή SIDS) και σε ηλικίες μεταξύ 20 και 40 ετών, ενώ οι μισοί σχεδόν που το παρουσιάζουν είναι ασυμπτωματικοί.

Η συχνότητα του SQTS στις ηλικίες κάτω των 21 ετών είναι περίπου 1:2000, παρατηρείται κυρίως σε άντρες, συνήθως εμφανίζεται σε οικογένειες και κληρονομείται με αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα.

Η γρηγορότερη έναρξη της επαναπόλωσης οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο αρρυθμιών επανεισόδου, όπως είναι η κολπική μαρμαρυγή (ιδίως σε νεαρές γυναίκες) και η κοιλιακή μαρμαρυγή και επιπλέον μειωμένη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας (global longitudinal strain) λόγω μειωμένου χρόνου σύνδεσης του Ασβεστίου με την Τροπονίνη C.

# Βραχύ QT μπορεί να εμφανιστεί και αργότερα στη ζωή (επίκτητο) από ορισμένα φάρμακα (π.χ. αντιεπιληπτικά όπως Lamotrigine – LAMICTAL), από υπερασβεστιαιμία, από υπερκαλιαιμία, από οξέωση κλπ.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ SQTS

Στο ΗΚΓμα εμφανίζεται βραχύ το διάστημα QT και το QTc (δηλαδή το διορθωμένο ως προς την συχνότητα/λεπτό) είναι < 340 ms (το διάστημα ST συνήθως δεν είναι εμφανές στο ΗΚΓφημα).

Αυξημένο κίνδυνο αιφνιδίου καρδιακού θανάτου εμφανίζουν κυρίως όσοι έχουν QTc < 300 ms.

Το Tissue Doppler Imaging (TDI) είναι χρήσιμο ενώ η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (EPS) πρέπει να αποφεύγεται.

https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(15)00626-8/fulltext

Τα κριτήρια διάγνωσης του είναι:

Α) QTc ≤ 340 ms

ή Β) QTc ≤ 360 ms και επιπλέον ένα από τα ακόλουθα: Επιβίωση μετά από κοιλιακή μαρμαρυγή (ή ταχυκαρδία) και απουσία κατασκευαστικής βλάβης της καρδιάς ή επιβεβαιωμένη μετάλλαξη που το προκαλεί ή οικογενειακό ιστορικό SQTS ή οικογενειακό ιστορικό ξαφνικού θανάτου σε ηλικία κάτω των 40 ετών.

ΟΙ ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ ΓΟΝΙΔΙΩΝ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΤΟ SQTS

Η κυριότερη μετάλλαξη γονιδίου που το προκαλεί είναι στο γονίδιο KCNH2 (SQTS1) που αυξάνει τη λειτουργία των καναλιών Καλίου  I_Kr (μέσω των πρωτεϊνών KCNH2 ή hERG1), οπότε βγαίνει περισσότερο Κάλιο από το κύτταρο στη φάση 3 της επαναπόλωσης. Έτσι η φάση 3 συμβαίνει σε συντομότερο χρόνο με αποτέλεσμα να βραχύνεται το διάστημα QT.

Άλλες μεταλλάξεις που το προκαλούν είναι στο γονίδιο KCNQ1 (SQTS2, αύξηση της εξόδου Καλίου, I_Ks ), στο γονίδιο KCNJ2 (SQTS3, αύξηση της εξόδου Καλίου, I_K  ) ή σπάνια και από μετάλλαξη σε γονίδιο CACNA1  που μειώνει τη λειτουργία τη καναλιών Ασβεστίου τύπου L (I_{Ca L}). [Το τελευταίο μειώνει την είσοδο Ασβεστίου στη φάση 3 της εκπόλωσης (SQTS4) και προκαλεί εμφάνιση SQTS και ταυτόχρονα Συνδρόμου Brugada]

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/HCG.0000000000000067

Πάνω φαίνεται κανάλι Καλίου I_Kr

ΟΔΗΓΙΕΣ:

# Σε όσους παρουσιάζουν SQTS ίσως πρέπει να διενεργηθεί  γονιδιακός έλεγχος και ακολούθως σε 1^ου βαθμού συγγενείς (οδηγία τύπου ΙΙβ)

# Η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (EPS) σε SQTS πρέπει να αποφεύγεται (οδηγία τύπου ΙΙΙ)

# Σε ασυμπτωματικό με SQTS, συνιστάται παρακολούθηση μόνο, χωρίς θεραπεία. (Οδηγία τύπου Ι).

# Σε ασυμπτωματικούς με SQTS και οικογενειακό ιστορικό ξαφνικού θανάτου σε ηλικία < 40 ετών, ίσως μπορεί να γίνει τοποθέτηση ICD. (Οδηγία τύπου ΙΙβ)

# Σε ασυμπτωματικούς με SQTS και οικογενειακό ιστορικό ξαφνικού θανάτου σε ηλικία < 40 ετών, ίσως μπορεί να χορηγηθεί Quinidine (ή Hydroquinidine) σε όσους έχουν SQTS1 [στους υπόλοιπους υποτύπους του SQTS εκτός του 1, μπορεί να χορηγηθεί Sotalol]. (Οδηγία τύπου ΙΙβ)

# Συνιστάται τοποθέτηση ICD (αυτόματου απινιδωτή) σε SQTS, σε επιζώντες καρδιακής ανακοπής ή σε καταγραμμένη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (με ή χωρίς συγκοπή). (Οδηγία τύπου Ι)

# Σε όσους δεν θέλουν ή δεν είναι δυνατή η τοποθέτηση ICD, ίσως μπορεί να χορηγηθεί Quinidine (ή Hydroquinidine) σε όσους έχουν SQTS1. Στους υπόλοιπους υποτύπους του SQTS εκτός του 1, μπορεί να χορηγηθεί Sotalol. (Οδηγία τύπου ΙΙβ)

# Θεραπεία με Quinidine (ή Hydroquinidine) είναι χρήσιμη σε SQTS και επαναλαμβανόμενη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (Οδηγία τύπου ΙΙα)

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/10/05/08/06/short-qt-syndrome

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/41/2793/2293363

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000549

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000499

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fgene.2019.01312/full

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2018.00149/full

Το σύνδρομο Brugada (BrS) είναι ένα κληρονομικό σύνδρομο που μπορεί να προκαλέσει συγκοπή ή αιφνίδιο θάνατο, από κοιλιακή μαρμαρυγή, κυρίως τη νύκτα (ή σε ξεκούραση), σε άντρες 40 (25-55) ετών.

Συχνά το σύνδρομο Brugada (περίπου στο 25%) οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου SCN5A που προκαλεί μείωση της λειτουργικότητας των καναλιών (διαύλων) Νατρίου Nav 1.5 των καρδιακών μυικών ινών.

(Ενώ μετάλλαξη του ίδιου γονιδίου που προκαλεί αύξηση της λειτουργικότητας των καναλιών Νατρίου Nav 1.5, προκαλεί σύνδρομο μακρού QT τύπου 3)

Αυτό ευθύνεται για το 8% όλων των αιφνιδίων θανάτων και πιθανώς αυτό οφείλεται για το 20% των ανεξήγητων θανάτων σε “φυσιολογική” οπτικά καρδιά (μερικές φορές μπορεί να φανεί μικροσκοπικά αύξηση του κολλαγόνου και ίνωση στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας).

Το σύνδρομο Brugada υπάγεται στις παθήσεις των καναλιών διόδου ιόντων (Καλίου, Ασβεστίου, Νατρίου) στη μεμβράνη των καρδιακών κυττάρων που αφορούν το ΜΗ φυσιολογικό κλείσιμο ή άνοιγμά τους (channelopathies).

Το σύνδρομο Brugada υπάρχει περίπου σε 1:5.000 πληθυσμού στην Ευρώπη και μπορεί να φτάσει στο 1% στην Ασία (παγκόσμια, παρατηρείται περίπου σε 1/800), κυρίως σε άντρες (8:1) και μεταφέρεται με αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα.

Η πρόκληση κοιλιακής μαρμαρυγής και θανάτου στο σύνδρομο Brugada ευνοείται από ορισμένα φάρμακα (π.χ. ψυχοτρόπα, αντιαρρυθμικά, αναισθητικά κλπ), ουσίες (π.χ. κοκαΐνη, πολύ αλκοόλ) και πυρετό. Συνεπώς όλα αυτά πρέπει να αποφεύγονται στο σύνδρομο Brugada και ο πυρετός να αντιμετωπίζεται άμεσα και δραστικά. Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στη ακόλουθη διεύθυνση: https://www.brugadadrugs.org/avoid/

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση του γίνεται από το ΗΚΓμα, δυστυχώς όμως η χαρακτηριστική του εικόνα δεν εμφανίζεται πάντα, ή είναι μη ειδική η μορφολογία του (στο τύπου 2). Ίσως στο ΗΚΓμα φαίνεται σε 1:500 ανθρώπους.

Το σύνδρομο Brugada τύπου 1 έχει χαρακτηριστικό ΗΚΓμα με ανάσπαση του ST ≥2 mm, ακολουθούμενο από αρνητικό Τ στις απαγωγές V1 ή/και V2 (μοιάζει με αποκλεισμό δεξιού σκέλους) και αυξημένο κίνδυνο ξαφνικού καρδιακού θανάτου (SCD).

Η μορφολογία του συνδρόμου Brugada στο ΗΚΓμα, μερικές φορές γίνεται εμφανής μετά από τοποθέτηση των ηλεκτροδίων V1 και V2 ψηλότερα (μέχρι το 2ο μεσοπλεύριο) ή μπορεί να προκληθεί (στο 75% των περιπτώσεων) με την ενφοφλέβια χορήγηση ορισμένων φαρμάκων αναστολέων της διόδου Νατρίου (Τύπου Ι αντιαρρυθμικά, κυρίως Ajmaline, Flecainide, Procainamide).

Μερικές φορές μορφολογία στο ΗΚΓμα του συνδρόμου Brugada μπορεί να εμφανιστεί – αποκαλυφθεί από ορισμένα φάρμακα [π.χ. Τρικυκλικά αντικαταθληπτικά, Fluoxetine (Ladose) Λίθιο, Trifluoperazine (Stelazine), Αντι-ισταμινικά φάρμακα, Κοκαΐνη κλπ.] ή σε πυρετό, οπότε τότε ονομάζεται επίκτητο σύνδρομο Brugada.

Η μορφολογία του συνδρόμου Brugada στο ΗΚΓμα οφείλεται σε μειωμένη λειτουργικότητα των καναλιών (διαύλων) διόδου Νατρίου στα καρδιακά μυοκύτταρα.

ΟΔΗΓΙΕΣ:

# Σε ασυμπτωματικό με μορφολογία BrS στο ΗΚΓφημα, συνιστάται παρακολούθηση μόνο, χωρίς θεραπεία. (Οδηγία τύπου Ι)

# Συνιστάται τοποθέτηση ICD (αυτόματου απινιδωτή) με μορφολογία (απρόκλητου) BrS στο ΗΚΓφημα και καρδιακή ανακοπή ή επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία ή πρόσφατη συγκοπή από πιθανολογούμενη κοιλιακή ταχυκαρδία. (Οδηγία τύπου Ι).

# Αν οι προηγούμενοι άνθρωποι δεν θέλουν ICD ή αναμένεται μην ζήσουν πάνω από 1 χρόνο, συνιστάται χορήγηση Quinidine ή Ablation (στο επικάρδιο του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας, με χαρτογράφηση μετά από ενδοφλέβια χορήγηση Ajmaline). (Οδηγία τύπου Ι)

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31986921/

# Σε ασθενείς με σύνδρομο Brugada και επαναλαμβανόμενες απινιδώσεις για πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία από ICD, συνιστάται εντατικοποίηση της Quinidine ή Ablation. (Οδηγία τύπου Ι)

# Τοποθέτηση ICD είναι λογική σε όσους έχουν μορφολογία BrS στο ΗΚΓφημα και συγκοπή με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας. (Οδηγία τύπου ΙΙα)

Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στις οδηγίες: 2021 PACES Expert Consensus Statement: https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(21)01930-5/pdf

# [Αν η συγκοπή είναι αντανακλαστικής αιτιολογίας, η τοποθέτηση ICD απαγορεύεται (οδηγία τύπου ΙΙΙ- όχι όφελος).]

# Για διευκρίνιση, αν η συγκοπή είναι ή δεν είναι αντανακλαστικής αιτιολογίας, ίσως μπορεί να διενεργηθεί EPS (οδηγία IIb).

# Σε ασυμπτωματικούς με σύνδρομο Brugada (απρόκλητο- τύπου 1) ίσως μπορεί να διενεργηθεί EPS (οδηγία IIb).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/03/09/CIR.0000000000000499

http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/10/30/CIR.0000000000000549

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109718353622

Το σύνδρομο μακρού QT (LQTS) υπάγεται στις παθήσεις των καναλιών διόδου ιόντων (Καλίου, Ασβεστίου, Νατρίου) στη μεμβράνη των καρδιακών κυττάρων που αφορούν το ΜΗ φυσιολογικό κλείσιμο ή άνοιγμά τους (channelopathies).

[Το διάστημα QT στο ΗΚΓμα αντιπροσωπεύει το χρόνο της εκπόλωσης και επαναπόλωσης των κοιλιών και περίπου αντιστοιχεί στο χρόνο που χρειάζεται για τη σύσπαση και χαλάρωση του μυοκαρδίου των κοιλιών]

Το LQTS είναι μια σπάνια εκ γενετής, συνήθως κληρονομική, channelopathy που εμφανίζεται με επιμήκυνση του διαστήματος QT στο ΗΚΓφημα και που μπορεί να εμφανίσει συγκοπτικά επεισόδια (από κοιλιακή ταχυκαρδία torsades de pointes) ή και αιφνίδιο θάνατο σε νεαρές κυρίως ηλικίες.

Πέρα από το εκ γενετής LQTS, υπάρχει και επίκτητο LQTS που οφείλεται σε επίδραση ορισμένων φαρμάκων, ηλεκτρολυτικών ανωμαλιών και από βραδυαρρυθμία.

Α) Το εκ γενετής LQTS παρατηρείται περίπου σε 1 ανά 2.500 παιδιά και οφείλεται σε 20 μεταλλάξεις γονιδίων αλλά οι συχνότερες είναι τρεις, η τύπου 1, η τύπου 2 και η τύπου 3.

Για να τεθεί η διάγνωση απαιτείται το QTc να είναι >480 ms στα παιδιά και >500 ms σε ενήλικες. (Σε άντρες με QTc >470 ms και γυναίκες με QTc >480 ms και <500 ms, αυτό θεωρείται οριακό).

[QTc = διορθωμένο QT ανάλογα με τη συχνότητα. (Το QT αυξάνεται σε βραδυκαρδία). Οι φυσιολογικές τιμές είναι για άντρες <450 ms και για γυναίκες < 460 ms στις απαγωγές V2-V3 που έχουν το μακρύτερο QT.]

1) Το LQTS τύπου 1 οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου KCNQ1 που αφορά την α-υποομάδα του καναλιού του Καλίου Kv7.1. Έτσι μειώνεται το κύμα IKs (οπότε βγαίνει λιγότερο Κάλιο έξω στη φάση 2 και 3 του δυναμικού ενέργειας). Σ’ αυτό, το Τ κύμα έχει ευρεία βάση.

Στο LQTS τύπου 1  μπορεί να συμβεί συγκοπτικό επεισόδιο ή αιφνίδιος θάνατος κυρίως κατά την άσκηση (ή σε ψυχικό stress).

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/HCG.0000000000000067

2) Το LQTS τύπου 2 οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου KCNH2 που αφορά την α-υποομάδα του καναλιού του Καλίου KV11.1 (ή hERG1),  Έτσι μειώνεται η λειτουργικότητα του κύματος IKr (οπότε βγαίνει λιγότερο Κάλιο έξω στη φάση 3 του δυναμικού ενέργειας). Σ’ αυτό, το Τ κύμα είναι χαμηλό και οδοντωμένο.

Τρισδιάστατη εικόνα καναλιού Καλίου KV11.1 (ή hERG1),  φαίνεται στη διεύθυνση:

https://www.rcsb.org/3d-view/5va2/1

Στο LQTS τύπου 2  μπορεί να συμβεί συγκοπτικό επεισόδιο ή αιφνίδιος θάνατος κυρίως σε ξαφνικό θόρυβο (ή σε ψυχικό stress).

3) Το LQTS τύπου 3 οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου SCN5A που αφορά την α-υποομάδα του καναλιού του Νατρίου Nav1.5. Έτσι αυξάνεται η λειτουργικότητα του κύματος INa της φάσης 0 και  του INaL της φάσης 2 και 3 (οπότε παρατείνεται η είσοδος Νατρίου σ’ αυτές τις φάσεις). Σ’ αυτό, το Τ κύμα εμφανίζεται περισσότερο καθυστερημένα.

Στο LQTS τύπου 3 μπορεί να συμβεί αιφνίδιος θάνατος κυρίως στον ύπνο.

http://www.avidscience.com/wp-content/uploads/2017/07/update-on-the-genetic-basis-of-long-qt-syndrome.pdf

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1570963915002022#s0060

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5840852/

Β) Το επίκτητο LQTS οφείλεται σε φάρμακα, και σε υπο-καλιαιμία, υπο-νατριαιμία, υπο-μαγνησιαιμία.

Πληροφορίες για φάρμακα που παρατείνουν το QT μπορεί να βρεί κάποιος στη διεύθυνση:

https://www.crediblemeds.org/index.php/drugsearch

[Τα συχνότερα φάρμακα που παρατείνουν το QT, είναι:

Αντιαρρυθμικά: Disopyramide (π.χ. Rytmodan), Procainamide (Biocoryl) Quinidine (Quinidine) Dofetilide, Dronedarone (Multaq) Ibutilide (Corvert) Sotalol (Sotalol) Amiodarone (Angoron)

Ψυχοτρόπα: Haloperidol (Aloperidin) Phenothiazines Citalopram (Ceropram) Tricyclic antidepressants (Clomipramine- Anafranil)

Αντιβιοτικά: Erythromycin, Pentamidine, Azithromycin, Chloroquine, Ciprofloxacin, Fluconazole, Levofloxacin, Moxifloxacin, Clarithromycin, Itraconazole, Ketoconazole

Άλλα: Αντισυλληπτικά που περιέχουν μόνο προγεστερόνη, Methadone, Probucol, Droperidol, Ondansetron]

ΟΔΗΓΙΕΣ:

# Σε σύνδρομο LQTS απαγορεύεται η ανταγωνιστική άθληση και η λήψη φαρμάκων που παρατείνουν το QT. (οδηγία τύπου Ι)

# Σε ασυμπτωματικούς (ή συμπτωματικούς με συγκοπτικό επεισόδιο) με LQTS και QTc ηρεμίας > 470 ms χορηγείται μόνιμη θεραπεία, σαν πρώτη ενέργεια, με β-αναστολέα (αν δεν υπάρχουν αντενδείξεις). (οδηγία τύπου Ι). (Ίσως β-αναστολέας μπορεί να χορηγηθεί και σεQTc ηρεμίας < 470 ms.)

# Τοποθέτηση ICD είναι λογική σε όσους με LQTS έχουν συγκοπή με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας, παρ’ όλο που λαμβάνουν β- αναστολέα ή δεν τον ανέχονται. (οδηγία τύπου ΙΙα)

# Αν συμβαίνουν απινιδώσεις σε όποιον έχει ICD, παρά τη μέγιστη ανεκτή δόση β-αναστολέα, προστίθεται επιπλέον φάρμακο (π.χ. Mexiletine ή και Ranolazine στο σύνδρομο LQT3) ή διενεργείται LCSD. (οδηγία τύπου Ι)

Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στις οδηγίες: 2021 PACES Expert Consensus Statement: https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(21)01930-5/pdf

(Προσωπικά νομίζω ότι καλύτερα να αναφερόταν ότι αν και μετά το επιπλέον φάρμακο συμβαίνουν απινιδώσεις, τότε διενεργείται LCSD.)

# Αριστερή Καρδιακή Συμπαθητική Απονεύρωση (LCSD) είναι λογική σε όσους με LQTS έχουν επαναλαμβανόμενες συγκοπές με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας, παρ’ όλο που λαμβάνουν β- αναστολέα ή δεν τον ανέχονται. (οδηγία τύπου ΙΙα)

# Σε ασθενείς Υψηλού κινδύνου με συγκοπτικό επεισόδιο (με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας) παρ’ όλο που λαμβάνουν β- αναστολέα ή δεν τον ανέχονται, προστίθεται επιπλέον φάρμακο (π.χ. Mexiletine ή και Ranolazine στο σύνδρομο LQT3), διενεργείται LCSD ή/και τοποθετείται ICD. (οδηγία τύπου Ι)

[Αν είναι ασυμπτωματικοί, με QTc ηρεμίας > 500 ms, η ένδειξη για τα ανωτέρω γίνεται ΙΙb- ίσως είναι ωφέλιμα].

[Υψηλού κινδύνου σημαίνει: QTc >500 ms ή LQTS 3 ή LQTS 2 (ιδίως αν είναι γυναίκες), αν είναι < 40 ετών, αν υπάρχει ιστορικό συγκοπών (από αρρυθμία).]

To σύνδρομο πρώιμης επαναπόλωσης υπάγεται στις παθήσεις των καναλιών διόδου ιόντων (Καλίου, Ασβεστίου, Νατρίου) στη μεμβράνη των καρδιακών κυττάρων που αφορούν το ΜΗ φυσιολογικό κλείσιμο ή άνοιγμά τους (channelopathies).

Μορφολογία Πρώιμης Επαναπόλωσης στο ΗΚΓμα, υπάρχει όταν το σημείο j (το σημείο της ένωσης του κύματος QRS με το ST) είναι ανυψωμένο (παρουσιάζεται σαν οδόντωση) ≥ 1 mm σε ≥ 2 συνεχόμενες κατώτερες (II, III, aVF) ή/και πλάγιες (V 5-6) απαγωγές.

Μορφολογία Πρώιμης Επαναπόλωσης (ERΡ) υπάρχει στο 6% περίπου του γενικού πληθυσμού και ιδίως σε άντρες, < 40 ετών και σε αθλητές.

Σε νεαρούς άντρες που παρουσιάζουν το ERΡ, υπάρχει πιθανότητα >60% αυτό να εξαφανιστεί από το ΗΚΓφημα τους στα επόμενα 10 χρόνια.

Σύνδρομο Πρώιμης Επαναπόλωσης (ERS) λέγεται η συνύπαρξη Μορφολογίας Πρώιμης Επαναπόλωσης (ERΡ) και συγκοπτικού επεισοδίου ή Επιμένουσας Κοιλιακής Ταχυκαρδίας.

Δυστυχώς με τις σημερινές γνώσεις δεν μπορούμε να γνωρίζουμε ακριβώς ποιος κινδυνεύει από αιφνίδιο θάνατο, για να τον προστατεύσουμε.

Πάντως μεγαλύτερος κίνδυνος υπάρχει αν η μορφολογία ER δείχνει οδοντωμένο σημείο j που είναι ανυψωμένο >2 mm (0.2 mV) ή αν το ST ανυψώνεται < 1 mm (οριζόντιο ST) 100 ms μετά το σημείο j.

Αν είναι μόνο ανυψωμένο το διάστημα ST, χωρίς ανύψωση του σημείου j τότε το η πρώιμη επαναπόλωση θεωρείται καλοήθης.

Η ύπαρξη μορφολογίας ER 3πλασιάζει τον κίνδυνο ξαφνικού θανάτου από κοιλιακή ταχυκαρδία- μαρμαρυγή (συνήθως σε ηλικία > 55 ετών) και τον ανεβάζει περίπου στο 1: 10.000.

Η Πρώιμη Επαναπόλωση οφείλεται είτε σε αύξηση της δράσης των διόδων Καλίου I_K–ATP ή I_to (μετάλλαξη γονιδίου KCNE5) είτε σε μείωση της δράσης των καναλιών Νατρίου I _Na  ή Ασβεστίου I _Ca.L.

Αυτό κάνει πιο αρνητική τη φάση 1 του δυναμικού ενέργειας και έτσι μειώνεται η ενεργοποίηση των διαύλων Ασβεστίου I _Ca.L.

Η Quinidine και οι αναστολείς της Φωσφοδιεστεράσης 3 (PDE-3) (isoproterenol, cilostazol, and milrinone) μειώνουν τη δράση των καναλιών  I_to και έτσι βελτιώνουν το ERS.

ΟΔΗΓΙΕΣ:

# Σε ασυμπτωματικό με μορφολογία ER στο ΗΚΓφημα, συνιστάται παρακολούθηση μόνο, χωρίς θεραπεία. (Οδηγία τύπου Ι)

# Συνιστάται τοποθέτηση ICD (αυτόματου απινιδωτή) σε μορφολογία ER στο ΗΚΓφημα και καρδιακή ανακοπή ή επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία. (Οδηγία τύπου Ι)

# Ίσως ωφελεί (χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος με ΙLR ?) η προληπτική τοποθέτηση ICD σε ασυμπτωματικούς με μορφολογία ER ψηλού κινδύνου (ψηλό κομβωμένο σημείο j και με οριζόντια ή κατιούσα φορά του ST) ή/και συγκοπτικό επεισόδιο από πιθανολογούμενη αρρυθμία, αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ER με ξαφνικό θάνατο. (Οδηγία τύπου ΙΙβ)

# Αποτρέπεται γιατί είναι επιβλαβής η Ηλεκτρο-Φυσιολογική Μελέτη (EPS) σε άνθρωπο με συγκοπτικό επεισόδιο που θα βρεθεί μορφολογία ER, χωρίς να υπάρχει άλλη ένδειξη. (Οδηγία τύπου ΙΙΙ).

# Αποτρέπεται ο περαιτέρω έλεγχος ασυμπτωματικού που δεν έχει οικογενειακό ιστορικό αιφνιδίου καρδιακού θανάτου (οδηγία ΙΙΙ)

# Πιθανώς στο μέλλον να χρησιμοποιείται ablation στο επικάρδιο της αριστερής κοιλίας σε ανθρώπους με ERS (ERΡ και συγκοπτικό επεισόδιο ή Επιμένουσα Κοιλιακή Ταχυκαρδία).

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCEP.118.006511

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000388

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circulationaha.112.143149

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/05/16/14/51/early-repolarization-syndrome