Πρόσφατα δημοσιεύτηκαν στο περιοδικό Circulation τα αποτελέσματα από τη μελέτη ISCHEMIA για τη χρόνια στεφανιαία νόσο, ως προς τον κίνδυνο για Έμφραγμα ή θάνατο (πρόγνωση) στην 4ετία, ανάλογα με την έκταση – βαρύτητα της αθηρωμάτωσης και ανάλογα με τη βαρύτητα της ισχαιμίας που υπήρχε.

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755

>> Στην ουσία απαντήθηκε το ερώτημα, ποιες αθηρωματικές πλάκες προκαλούν οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Τα συμπεράσματα της ανωτέρω μελέτης για τη σταθερή στεφανιαία νόσο:

ΣΗΜΑΣΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΕΧΕΙ ΤΟ ΠΛΗΘΟΣ  ΤΩΝ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΩΝ ΠΛΑΚΩΝ ΚΑΙ Η ΣΥΣΤΑΣΗ ΤΟΥΣ, ΟΧΙ Η ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΑΥΤΕΣ

Άσχετα από τη βαρύτητα της Ισχαιμίας, το συνολικό αθηρωματικό φορτίο, το είδος των αθηρωματικών πλακών και η ύπαρξη φλεγμονής σ’ αυτές προβλέπει έμφραγμα και θάνατο σε σταθερή στεφανιαία νόσο.

Ενώ η έκταση – βαρύτητα της Ισχαιμίας δυστυχώς ΔΕΝ μπορεί να προβλέψει το έμφραγμα και το θάνατο.

Συνεπώς οι άνθρωποι με σταθερή στεφανιαία νόσο θα γνωρίζουν αν κινδυνεύουν από έμφραγμα (πρόγνωση) από την αναίμακτη στεφανιογραφία και όχι από τις εξετάσεις που βρίσκουν Ισχαιμία.

Η ΑΝΑΙΜΑΚΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΙΝΑΙ ΑΝΩΤΕΡΗ ΑΠΟ ΤΙΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΥΝ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΟΣΟΝ ΑΦΟΡΑ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

>> Η Αναίμακτη Στεφανιογραφία υπερτερεί προγνωστικά των μεθόδων που βρίσκουν Ισχαιμία (ακόμη και βαρειά Ισχαιμία), γιατί το έμφραγμα δημιουργείται από ασταθή πλάκα (ακόμη και αν είναι μικρή) και όχι κατ’ ανάγκην από την πλάκα που δημιουργεί την Ισχαιμία.

Στην ανωτέρω εικόνα φαίνεται αξονική στεφανιογραφία που δείχνει στένωση και ο υπολογισμός του FFR-ct, (0.71) δείχνει ότι η στένωση προκαλεί ισχαιμία.

>> Πάντως οι δοκιμασίες που βρίσκουν ισχαιμία (δες στο τέλος) χρησιμοποιούνται και θα χρησιμοποιούνται στη διερεύνηση – διάγνωση πιθανού στηθαγχικού πόνου.

>> Επίσης οι δοκιμασίες που βρίσκουν ισχαιμία (π.χ. Δοκιμασία Κοπώσεως, Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου ή SPECT, stress echo, FFR, iFR κλπ.) θα χρησιμοποιούνται για την εύρεση της υπεύθυνης πλάκας που προκαλεί στηθαγχικό πόνο που δεν μπορεί να σταματήσει με τα φάρμακα, ώστε αυτή να αντιμετωπιστεί με διενέργεια αγγειοπλαστικής με stent (αν δεν χρειάζεται εγχείρηση Bypass).

Στην ανωτέρω εικόνα φαίνεται η αιμάτωση του μυοκαρδίου στην κόπωση και στην ηρεμία σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με ραδιενεργό Τεχνήτιο 99 m.

Η ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΙΩΝΕΙ ΤΗ ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ?

Στην αναφερόμενη πιο πάνω μελέτη βρέθηκε επιπλέον ότι η επεμβατική θεραπεία ΔΕΝ μείωσε τη συνολική θνητότητα στα 4 χρόνια ούτε στη χειρότερη ομάδα του συνολικού Αθηρωματικού φορτίου, ούτε στη χειρότερη ομάδα της Ισχαιμίας.

Όσοι είχαν το βαρύτερο συνολικό αθηρωματικό φορτίο (με το modified Duke Prognostic Index) ωφελήθηκαν στην 4ετία από την επεμβατική θεραπεία ως προς τα εμφράγματα και την καρδιαγγειακή θνητότητα, αλλά όχι ως προς τη συνολική θνητότητα.

[Βαρύτερη αθηρωματική νόσος ήταν η στένωση 3 αγγείων >70% ή η στένωση σε 2 αγγεία >70% που περιλάμβανε και την αρχή του προσθίου κατιόντος. Υπενθυμίζεται ότι όσοι είχαν νόσο του στελέχους αποκλείστηκαν από τη μελέτη]

Όμως οι συγγραφείς της μελέτης αναφέρουν ότι δεν μπορούν να αποφανθούν με σιγουριά αν όσοι είχαν το βαρύτερο συνολικό αθηρωματικό φορτίο ωφελήθηκαν ή όχι από την επεμβατική θεραπεία.

Όσον αφορά την αγγειοπλαστική με Stent, γνωρίζουμε και από άλλες μελέτες* ότι αυτή ΔΕΝ υπερτερεί της σύγχρονης φαρμακευτικής θεραπείας στη μείωση των εμφραγμάτων και των θανάτων.

[*Η μελέτη COURAGE, η  μελέτη DEFER, η Μελέτη FAME 2 / Ίσως υπάρχει στατιστικά σημαντική μείωση των εμφραγμάτων σε όσους είναι < 60 ετών και στους άντρες με την καθοδήγηση της αγγειοπλαστικής από το FFR]

Η διενέργεια αγγειοπλαστικής εξαλείφει την ισχαιμία και τον στηθαγχικό πόνο που προκαλεί η στενωτική πλάκα, όμως δυστυχώς παραμένει ο κίνδυνος ρήξης των άλλων, ΜΗ στενωτικών, ευάλωτων πλακών και η δημιουργία εμφράγματος.

Όσον αφορά την εγχείρηση Bypass, λόγω του ότι αποφασίστηκε αυτή (ή η αγγειοπλαστική) από τους γιατρούς του κάθε ενός από 320 κέντρα στις 37 χώρες που έγινε η μελέτη ISCHEMIA και συνεπώς δεν υπήρξε τυχαιοποίηση των ασθενών, δεν μπορεί να βγει συμπέρασμα.

ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΒΛΕΦΘΕΙ ΠΑΝΤΑ

>> Δυστυχώς οι εξετάσεις που βρίσκουν Ισχαιμία δεν μπορούν να προβλέψουν το έμφραγμα τύπου 1, που συμβαίνει από ρήξη ευάλωτης πλάκας που δεν προκαλεί ισχαιμία ή από διάβρωση του ενδοθηλίου πλάκας που δεν προκαλεί ισχαιμία (περίπου το 30% των εμφραγμάτων δημιουργείται από διάβρωση).

>> Επιπλέον πολλά εμφράγματα γίνονται και από ελάχιστη στένωση κάτω από 40%, κυρίως λόγω σπασμού της στεφανιαίας αρτηρίας ( έμφραγμα τύπου 2).

ΟΙ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Όμως έχουμε τις τελευταίες Αμερικανικές Οδηγίες (Δεκέμβριος 2021) για τη θεραπεία της Σταθερής Στεφανιαίας νόσου.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

Σύμφωνα με αυτές η Εγχείρηση Bypass και η αγγειοπλαστική με stent διενεργούνται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS

Η Εγχείρηση Bypass (ανάλογα και με το προσδόκιμο ζωής, τις νοητικές λειτουργίες και τις προτιμήσεις του κάθε ανθρώπου) προτιμάται στις περιπτώσεις που βρέθηκε ότι παρατείνεται η ζωή συγκριτικά με την φαρμακευτική θεραπεία. Οι κυριότερες είναι:

1) Νόσος Στελέχους >50%.

2) Νόσος 3 αγγείων και είτε Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (κλάσμα εξωθήσεως <50% και ιδίως αν αυτό είναι < 35%) είτε Σ. Διαβήτης είτε εκτεταμένη στεφανιαία νόσος (π.χ. SYNTAX score >33).

[Η έκταση (ανατομική βαρύτητα συν πολυπλοκότητα) της στεφανιαίας νόσου υπολογίζεται με το SYNTAX score Ι και το SYNTAX score II]

>> Η εγχείρηση by-pass (όπου χρειάζεται, βάσει των πιο πάνω οδηγιών) προσφέρει μεγαλύτερη προστασία στον ασθενή γιατί 1) προσφέρει επιπλέον αίμα στο μυοκάρδιο και 2) ακόμη και αν μελλοντικά σχηματισθούν νέες ή επιδεινωθούν οι υπάρχουσες στενώσεις ή συμβεί θρόμβωση, πριν από την ένωση των παρακαμπτηρίων μοσχευμάτων, θα λειτουργούν τα μοσχεύματα, προσφέροντας αίμα μετά τις στενώσεις ή αποφράξεις, που θα επιτρέπει στην καρδιά να επιβιώσει και να λειτουργεί. 

Η ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Αυτή διενεργείται για ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΗΘΑΓΧΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ή ΑΝ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΟΣ

Η αγγειοπλαστική διενεργείται:

1) Αν ΔΕΝ χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ Η ΣΤΗΘΑΓΧΗ, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

2) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας (με το  STS score) είναι > 5% και αν ΔΕΝ υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις (SYNTAX score <22).

3) Σε πολυαγγειακή νόσο (με ή χωρίς Σ. Διαβήτη) αν το  STS score δείχνει αυξημένο κίνδυνο θανάτου από την εγχείρηση, η αγγειοπλαστική είναι λογική επιλογή.

ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΟΝΤΑΙ ΟΙ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΠΛΑΚΕΣ ?

>> Οι Αθηρωματικές (Αθηροσκληρωτικές) Πλάκες οφείλονται στην φλεγμονή που προκαλεί η είσοδος LDL χοληστερίνης αμέσως κάτω από το ενδοθήλιο και η μετατροπή της τοπικά, σε οξειδωμένη LDL (ox-LDL).

Η είσοδος της LDL χοληστερίνης και άλλων λιποπρωτεϊνών που περιέχουν αποπρωτεΐνη apo- Β100 και της Λιποπρωτείνης a (Lp-a), κάτω από το ενδοθήλιο (το στρώμα των κυττάρων της αρτηρίας που έρχεται σε επαφή με το αίμα) οφείλεται κυρίως στην αυξημένη ποσότητα τους στο αίμα.

>> Επιπλέον η είσοδος της LDL χοληστερίνης  στο εσωτερικό τοίχωμα της αρτηρίας, οφείλεται και σε βλάβη του ενδοθηλίου από άλλους παράγοντες.

Η βλάβη του ενδοθηλίου δημιουργείται από την ίδια την αυξημένη LDL Χοληστερίνη, από Υπέρταση, από Κάπνισμα, από Σ. Διαβήτη, από τη δημιουργία ελευθέρων ριζών Ο2 (ROS) και οξειδωτικού stress κλπ.

>> Η φλεγμονή στην αρχή είναι προστατευτική ώστε να εξουδετερωθεί από τα μακροφάγα, ο “εισβολέας” ox LDL, όμως αργότερα στην πορεία μπορεί να εξελιχθεί σε συνεχή ήπια, χρόνια φλεγμονή του αρτηριακού τοιχώματος, όταν οι μηχανισμοί που την προκαλούν υπερισχύουν των προστατευτικών αντι-αθηρωματικών μηχανισμών.

>> Η Αθηροσκληρωτική Πλάκα συνήθως εξελίσσεται σε διάστημα πολλών ετών, μπορεί όμως να εξελιχθεί και σε σύντομο χρονικό διάστημα.

Συνηθέστερα υφίστανται ρήξη οι μαλακές ευάλωτες πλάκες μετρίου μεγέθους, αφού πρώτα μεγαλώσουν απότομα, σε διάστημα μηνών (8-12 ?).

https://www.jacc.org/doi/epdf/10.1016/j.jacc.2021.10.035

Η Αθηροσκληρωτική Πλάκα δημιουργείται, εξελίσσεται και τελικά “σπάει” (ρήγνυται) από την αλληλεπίδραση ox–LDL, δυσλειτουργικού ενδοθηλίου (και μεταβληθέντων λείων μυϊκών ινών) από τη μια, και κυττάρων τόσο της εγγενούς άμυνας- ανοσίας (π.χ. μονοκύτταρα, μακροφάγα) όσο και της επίκτητης άμυνας (π.χ. λεμφοκύτταρα Τ h1) από την άλλη.

Οι αθηροσκληρωτικές πλάκες αυξάνονται σε μέγεθος μέσω επαναλαμβανόμενων κύκλων νεκρώσεως των μακροφάγων και των αφρωδών κυττάρων.

Οι αθηρωματικές πλάκες δημιουργούνται και εξελίσσονται αν ο μηχανισμός της αντίστροφης μεταφοράς χοληστερίνης υπολειτουργεί ή αν συνεχίζεται η είσοδος LDL χοληστερίνης κάτω από το ενδοθήλιο ή αν συνεχίζεται η βλάβη του ενδοθηλίου ή αν αυτοδιαιωνίζεται η φλεγμονή από τα αμυντικά κύτταρα του οργανισμού.

Επιπλέον η επούλωση των αθηρωματικών πλακών που έχουν υποστεί ρήξη, συμμετέχει στη αύξηση τους.

# Οι αθηροσκληρωτικές πλάκες έχουν δυο πιθανές εξελίξεις:

1) είτε να μετατραπούν σε σκληρές πλάκες (που στενεύουν τον αυλό του αγγείου και μειώνουν την ροή του αίματος λίγο ή πολύ) με λίγη χοληστερίνη, πολλά λεία μυϊκά κύτταρα (και άλλα στοιχεία συνδετικού ιστού) και Ασβέστιο.

>> Οι Σκληρές πλάκες μπορεί να προέρχονται και από επαναλαμβανόμενους κύκλους ρήξης (ή διάβρωσης) με ή χωρίς συμπτώματα και επούλωσης μαλακής πλάκας.

2) είτε να μετατραπούν σε μαλακές πλάκες (ευάλωτες) με πολλή χοληστερίνη και λεπτή ινώδη κάψα με λίγα λεία μυϊκά κύτταρα. [Επίσης σ’ αυτές είναι πολύ αυξημένα τα μακροφάγα και τα μικροαγγεία μέσα στο αγγείο (vasa vasorum).]

>> Οι μαλακές πλάκες μπορεί να μετατραπούν σε σκληρές πλάκες ή να ραγούν και να προκαλέσουν έμφραγμα ή να ραγούν και να επουλωθούν, χωρίς έμφραγμα.

>> Η ρήξη και η επούλωση χωρίς έμφραγμα, συμβαίνει αν οι μηχανισμοί διάλυσης του θρόμβου υπερισχύσουν των μηχανισμών θρομβογένεσης και αν οι αντιφλεγμονώδεις παράγοντες (π.χ. Μ2 Μακροφάγα),υπερισχύσουν των παραγόντων που προκαλούν φλεγμονή (π.χ. Μ1 Μακροφάγα).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2000317

>> Η αθηροσκληρωτική πλάκα ασχέτως μεγέθους (ακόμη και < 50%) μπορεί να σπάσει- ραγεί προς τον αυλό της αρτηρίας, αν είναι μαλακή με μεγάλο λιπώδη πυρήνα και λεπτή προστατευτική ινώδη κάψα και αν υπάρχει έντονη φλεγμονή σ’ αυτήν.

Όταν οι μαλακές πλάκες υποστούν ρήξη, αιμορραγούν προς τον αυλό της αρτηρίας.

Τότε ο οργανισμός δημιουργεί θρόμβο πάνω στην πλάκα για να σταματήσει την αιμορραγία, όμως έτσι σταματά τη ροή του αίματος, οπότε μπορεί να συμβεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (αν η πλάκα βρίσκεται σε στεφανιαία αρτηρία) ή ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (αν η πλάκα βρίσκεται σε αρτηρία του εγκεφάλου ή στην έσω καρωτίδα).

Ο θρόμβος όμως μπορεί να αποφράξει τελείως τον αυλό της αρτηρίας και να σταματήσει τη ροή του αίματος.

# Αν ο οργανισμός καταφέρει να διαλύσει πλήρως το θρόμβο, σε λιγότερο από μισή ώρα, τα κύτταρα που αρδεύονταν από την αρτηρία επιβιώνουν και επανέρχονται στο φυσιολογικό.

# Αν καταφέρει να προκαλέσει κερματισμό του και τα μικρά κομμάτια θρόμβου αποφράξουν μικρά αρτηρίδια δημιουργείται το έμφραγμα NSTEMI μόνο στο εσωτερικό 1/3 του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας.

# Αν ο θρόμβος που αποφράσσει τελείως τον αυλό δεν διαλυθεί, τα κύτταρα που αρδεύονταν από την συγκεκριμένη αρτηρία νεκρώνονται λόγω του ότι δεν παίρνουν Οξυγόνο και δημιουργείται το έμφρακτο (= νέκρωση κυττάρων) του μυοκαρδίου (έμφραγμα STEMI σε όλο το πάχος του τοιχώματος).

Υπ’ όψιν ότι πολλές (>25%) πλάκες που έχουν υποστεί ρήξη δεν συνοδεύονται από έμφραγμα, είναι σιωπηλές ρήξεις.

Επίσης τα περισσότερα εμφράγματα προκαλούνται από πλάκες που ΔΕΝ προκαλούν σημαντική στένωση (< από 50-70%).

Στις μεγάλες ηλικίες οι περισσότεροι άνθρωποι (ιδίως οι άντρες) παρουσιάζουν αθηρωματικές πλάκες που δημιουργήθηκαν σιωπηλά και που δεν πρόκειται να προκαλέσουν έμφραγμα ή θάνατο στους περισσότερους.

Μια αθηρωματική πλάκα μπορεί να χωριστεί σε πολλές κατηγορίες ανάλογα με τη συνύπαρξη 3 στοιχείων: Του ποσοστού στένωσης του αυλού, της ισχαιμίας που προκαλεί αυτή και του κινδύνου ρήξης της (ευάλωτη πλάκα).

>> Υπ’ όψιν ότι όσο μεγαλύτερη είναι η έκταση της αθηροσκλήρωσης, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να υπάρχουν και ευάλωτες πλάκες.

Επίσης σε μια πλάκα μεγάλου μήκους, μπορεί να συνυπάρχουν σταθεροποιημένα και ευάλωτα τμήματα.

>> Το έμφραγμα δημιουργείται από ασταθή ευάλωτη πλάκα (ακόμη και αν είναι μικρή) και όχι αναγκαστικά από πλάκα που δημιουργεί Ισχαιμία.

Οι Αθηροσκληρωτικές Πλάκες στενεύουν τον αυλό των μεσαίου μεγέθους αρτηριών και προκαλούν τη σταθερή στεφανιαία νόσο, την αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, στενώσεις σε αρτηρίες του εγκεφάλου και τη στένωση των έσω καρωτίδων.

Από τη ρήξη ευάλωτης πλάκας  προκαλείται το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (STEMI ή NSTEMI), το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, ή και o θάνατος από αυτά.

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ (CAD)

Η Στεφανιαία Νόσος δηλαδή η ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας (αθηρωματικών πλακών) σε στεφανιαία αρτηρία μπορεί να προκαλέσει Έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Οι σημερινές αναίμακτες μέθοδοι της Καρδιολογίας δυστυχώς δεν είναι πολύ αξιόπιστες για τη διάγνωση και την πρόγνωση της στεφανιαίας νόσου.

Η δε σημερινή “αιματηρή” μέθοδος, η στεφανιογραφία, που θεωρείται η μέθοδος αναφοράς, μας πληροφορεί μεν για την ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία, όμως δεν μας πληροφορεί ούτε για τη μείωση της ροής του αίματος σε στένωση < 85% (ισχαιμία), ούτε αν η αθηρωματική πλάκα είναι επικίνδυνη για τη δημιουργία εμφράγματος.

Οι αναίμακτες μέθοδοι  χωρίζονται α) σε εξετάσεις που δείχνουν σύσταση της πλάκας, β) σε εξετάσεις που δείχνουν ποσοστό στένωσης του αυλού, γ) σε εξετάσεις που δείχνουν Ισχαιμία και δ) στο score Ασβεστίου (CAC).

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΣΥΣΤΑΣΗ ΠΛΑΚΑΣ

Όσον αφορά τις ευάλωτες πλάκες, αυτές μπορούν να βρεθούν αναίμακτα από CCTA (Coronary Computed Tomography Angiography, Αξονική στεφανιογραφία) ή καλύτερα, από συνδυασμό CCTA και PET (Positron Emission Tomography, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων) με ραδιοϊσότοπο το 18 F– NaF.

Με το 18 F-NaF ανιχνεύονται οι μικροεναποθέσεις ασβεστίου από τη συνεχιζόμενη φλεγμονή και τη νέκρωση των μακροφάγων και των λείων μυϊκών κυττάρων, οπότε μας πληροφορεί για την αρχική φάση της εξέλιξης της πλάκας. (Επιπλέον το 18 F-NaF μας πληροφορεί και για πλάκα που έχει υποστεί ρήξη)

Οι ανωτέρω εικόνες δείχνουν σε ασθενή με σταθερή στηθάγχη τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία:

[Αριστερά, Η: Το PET-CT scan δείχνει περιοχή με στένωση και αυξημένη πρόσληψη ¹⁸F-NaF (κόκκινη γραμμή) στη μέση της αρτηρίας και περιοχή με στένωση στην αρχή της αρτηρίας, χωρίς πρόσληψη ¹⁸F-NaF (κίτρινη γραμμή).

Δεξιά κάτω, J: Το Ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα δείχνει στο σημείο της αυξημένης πρόσληψης ¹⁸F-NaF, ευάλωτη πλάκα με μεγάλο νεκρωτικό πυρήνα (κόκκινο χρώμα) και στικτές μικροασβεστώσεις (λευκές τελείες).

Δεξιά πάνω, Ι: Το Ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα δείχνει στο σημείο της μη πρόσληψης ¹⁸F-NaF, σταθεροποιημένη πλάκα με ινολιπώδη ιστό (πράσινο χρώμα) και συρρέουσες περιοχές Ασβεστίου (λευκές περιοχές).

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)61754-7/fulltext]

Στην Αξονική Στεφανιογραφία (CCTA) οι πλάκες με μεγάλο κίνδυνο ρήξης και δημιουργίας εμφράγματος (ευάλωτες πλάκες) είναι:

Οι μεγαλύτερες από 1 mm², μαλακές, μη ασβεστωμένες πλάκες (νεκρωτικός πυρήνας), με χαμηλή ραδιοπυκνότητα, < 30 Hounsfield units. Αυτές λέγονται low-attenuation plaques (ή LAP).

Επίσης ευάλωτες πλάκες μπορεί να είναι όσες προεξέχουν από το εξωτερικό της αρτηρίας (positive remodeling) ή παρουσιάζουν λιπώδη ιστό στο εξωτερικό της αρτηρίας (λόγω φλεγμονής του τοιχώματος και εξωτερικά από την αρτηρία). Άλλα ύποπτα σημάδια είναι η στικτή εναπόθεση Ασβεστίου (spotty calcification) και το σημάδι napkin-ring.

https://bmjopen.bmj.com/content/12/2/e054698

Μια άλλη, επεμβατική όμως μέθοδος, η Optical Coherence Tomography (OCT ή Οπτική Τομογραφία Συνοχής) βασίζεται σε υπέρυθρο φως που εκπέμπει καθετήρας μέσα από τον αυλό της στεφανιαίας αρτηρίας για να ανιχνεύσει τις ευάλωτες πλάκες.

Στις ανωτέρω εικόνες στεφανιαίων αρτηριών με OCT, φαίνονται:

Α: Αθηρωματική πλάκα με παχύ ινώδες περίβλημα, 170 µm

Β: Μεγαλύτερη ευάλωτη Αθηρωματική πλάκα με λεπτό ινώδες περίβλημα, < 65 µm (30 µm)

C:  Ευάλωτη Αθηρωματική πλάκα με δημιουργία νέων αρτηριδίων (μικροκανάλια) μέσα στον έσω χιτώνα της στεφανιαίας αρτηρίας.

D: Ραγείσα Αθηρωματική πλάκα με κοιλότητα, λόγω εξόδου μέρους του λιπώδους πυρήνα στον αυλό της αρτηρίας,

Ε: Ευάλωτη Αθηρωματική πλάκα με πολλά μακροφάγα (φωτεινά στίγματα) στον έσω χιτώνα της στεφανιαίας αρτηρίας.

[Το αστέρι * και οι ομόκεντροι κύκλοι, δείχνει τον καθετήρα της OCT / Η αθηρωματική πλάκα σχεδιάστηκε κίτρινη / Ο αυλός της στεφανιαίας αρτηρίας φαίνεται ροζ]

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCIMAGING.116.005973

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΑΥΛΟΥ 

Όσες βλέπουν την ανατομία του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών και είναι η αξονική στεφανιογραφίαή CCTA (αναίμακτη) και η κλασσική στεφανιογραφία ή ICA (“αιματηρή”).

(Η ισχαιμία που προκαλείται από κάθε στένωση μπορεί να υπολογιστεί από την ταχύτητα ροής του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και ονομάζεται στην περίπτωση της CCTA, FFR ct  και στην περίπτωση της ICA, δείκτης FFR angio ή δείκτης QFR).

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΥΝ ΙΣΧΑΙΜΙΑ 

Οι εξετάσεις που βρίσκουν Ισχαιμία (μειωμένη προσφορά Οξυγόνου στο μυοκάρδιο συγκριτικά με τη ζήτηση του) είναι:

1) η Δοκιμασία Κοπώσεως

2) το Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου ή SPECT

3) το stress echo (διενεργείται από πολύ εξειδικευμένους καρδιολόγους για να είναι αξιόπιστο. Οι β-αναστολείς ή άλλα φάρμακα που μειώνουν τους παλμούς πρέπει να σταματούν 48 ώρες πριν).

Επίσης η Ισχαιμία ανιχνεύεται από δυο ακόμη εξετάσεις, καλύτερες από τις προηγούμενες, που δεν έχουν φτάσει στην Ελλάδα,

4) το stress ΡΕΤ  με ⁸²Rubidium ή ¹³N-ammonia ή [¹⁵O]H₂O (Τομογραφία εκπομπής Ποζιτρονίων)

Πιο πάνω εικόνες από PET με 82Rb: Αριστερά, φυσιολογικό / Δεξιά, Ισχαιμία στο πρόσθιο τοίχωμα

5) την stress CMR (Καρδιακή Τομογραφία Μαγνητικού Συντονισμού).

[Σε όσες από τις πιο πάνω εξετάσεις θα χορηγηθεί Αδενοσίνη ή Διπυριδαμόλη, η Καφεΐνη πρέπει να αποφεύγεται για 24 ώρες πριν.]

ΤΟ SCORE ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (CAC)

Το score Ασβεστίου (CAC) μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες (με αξονική τομογραφία Θώρακος, χωρίς σκιαγραφικό) και μας δείχνει τη συνολική, μέχρι πριν μερικούς μήνες (?), Αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες.

Το CAC δεν μας δείχνει το βαθμό στένωσης του αυλού τους ή την ισχαιμία που προκαλούν οι αθηρωματικές πλάκες, ούτε αν υπάρχουν τώρα αθηρωματικές πλάκες στην αρχή της εξέλιξης τους που είναι και οι πιο επικίνδυνες να σπάσουν και να προκαλέσουν έμφραγμα.

Το score Ασβεστίου μας οδηγεί, αν χρειάζεται, σε αξονική στεφανιογραφία και σε χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας.

>> Έτσι (ακόμη και σε ασυμπτωματικό άνθρωπο) αν υπάρχει Ασβέστιο στο στέλεχος (νόσος στελέχους) ή αν συνολική τιμή του Agatston score είναι πάνω από 100 (?) καλό είναι να διενεργηθεί αξονική στεφανιογραφία και αν χρειαστεί, σε επόμενο στάδιο και κλασική στεφανιογραφία ή σε πολύ ψηλές τιμές (> 1000 ?) CAC, να διενεργηθεί εξ’ αρχής κλασική στεφανιογραφία. (Σε πολύ ψηλή τιμή CAC, η αξονική τομογραφία δεν είναι σίγουρη)

>> Η γνώση του CAC βοηθά πέρα από τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου και στην απόφαση για χορήγηση ή μη Ασπιρίνης και Στατίνης για την αποτροπή μελλοντικού εμφράγματος.

Σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρία Καρδιαγγειακής Αξονικής Τομογραφίας, Στατίνη χορηγείται σε CAC > 0 και Ασπιρίνη σε CAC > 100.

https://www.ccjm.org/content/85/9/707

https://www.journalofcardiovascularct.com/article/S1934-5925(17)30046-1/fulltext

Στις τελευταίες Αμερικανικές Οδηγίες για τη θεραπεία της Χοληστερίνης αναφέρονται τα ακόλουθα:

Για Πρωτογενή πρόληψη (χωρίς να έχει συμβεί έμφραγμα ή εγκεφαλικό):

Σε ηλικίες 40 ως 75 ετών που έχουν LDL >70 (!!) mg/dL και 10ετή Καρδιαγγειακό κίνδυνο 7.5 – 20%:

>> Σε CAC score: “0”, δεν χορηγείται Στατίνη, εκτός και αν ο άνθρωπος Καπνίζει ή έχει Σ. Διαβήτη ή έχει Οικογενειακό ιστορικό πρόωρου εμφράγματος ή εγκεφαλικού (σε 1^ου βαθμού συγγενή, για άντρα < 55, για γυναίκα < 65 ετών).

>> Σε CAC score: 1-99, χορηγείται Στατίνη ιδίως αν > 55 ετών.

>> Σε CAC score: > 100, χορηγείται Στατίνη.

[Σε κίνδυνο > 20% χορηγείται πάντα Στατίνη

Ο 10ετής Καρδιαγγειακός Κίνδυνος αφορά έμφραγμα ή εγκεφαλικό για ηλικίες 40 ως 79 ετών και υπολογίζεται στην ακόλουθη διεύθυνση:

http://static.heart.org/riskcalc/app/index.html#!/baseline-risk]

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2021.797046/full

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.114.302721

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6182398/

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054102

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755

https://link.springer.com/article/10.1007/s12471-020-01445-7

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.10.044

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1920971

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046791

https://www.dicardiology.com/article/low-attenuation-coronary-plaque-burden-may-become-next-big-cardiac-risk-assessment

https://www.nature.com/articles/nrcardio.2014.60

https://heart.bmj.com/content/early/2022/01/12/heartjnl-2021-320265

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8710641/

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1050173821001249

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2020.00090/full

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109719339543

Η EYΑΛΩΤΗ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΠΛΑΚΑ

Ενημερώθηκε στις 24/6/2024

Τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χρειάζονται για την αποφυγή ανεπιθύμητων θρομβώσεων ή θρομβοεμβολών σε περιπτώσεις όπως είναι: Η Κολπική μαρμαρυγή, τα Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα (έμφραγμα STEMI και N-STEMI), η θρομβοφλεβίτιδα, η πνευμονική εμβολή, οι Θρομβοφιλίες.

Επιπλέον τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χρειάζονται σε ύπαρξη τεχνητής μηχανικής βαλβίδας στην καρδιά (π.χ. σε αντικατάσταση στενωμένης αορτικής βαλβίδας), σε ανεύρυσμα αρτηρίας (π.χ. της κοιλιακής αορτής), σε ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ή παροδικό ισχαιμικό), σε σταθερή (χρόνια) στεφανιαία νόσο, σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, σε στένωση των καρωτίδων κλπ.

Τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χωρίζονται σε αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα αναλόγως του τρόπου που δρουν για να μην δημιουργηθεί ο θρόμβος.

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εναντίον της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων και της δημιουργίας του αρχικού μαλακού αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρουν στους παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα να μην σχηματιστεί το πλέγμα του ινώδους και ο τελικός στέρεος θρόμβος.

## Το άρθρο καλό είναι να διαβαστεί μαζί με το άρθρο Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ.

ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΔΡΟΥΝ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΤΗΣ ΣΥΣΣΩΡΕΥΣΗΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΚΑΙ ΤΗΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΧΙΚΟΥ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΥ ΘΡΟΜΒΟΥ

Τα Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα  χρησιμοποιούνται πολύ συχνά σε ανθρώπους με σταθερή (χρόνια) στεφανιαία νόσο, με Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (έμφραγμα STEMI και N-STEMI), με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ή παροδικό ισχαιμικό), με αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, με στένωση των καρωτίδων, μετά από αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent, μετά από Εγχείρηση Bypass κλπ.

Τα Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα είναι κυρίως η Ασπιρίνη και οι αποκλειστές των P2Y₁₂ υποδοχέων των αιμοπεταλίων (η Κλοπιδογρέλη, η Τικαγκρελόρη, η Πρασουγρέλη, η Κανγκρελόρη και η Τικλοπιδίνη).

Επίσης Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα  είναι η Cilostazol, το Vorapaxar (Zontivity) και οι ενέσιμοι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa (η Abciximab, η Eptifibatide και η Tirofiban)

>> ΓΙΑ προγραμματισμένη ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ και ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ: Δες στο άρθρο  για τον προεγχειρητικό έλεγχο.

ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΟΙ ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΟΥΣ

Η ΑΣΠΙΡΙΝΗ

Η Ασπιρίνη αποκλείει μόνιμα το ένζυμο COX-1, οπότε δεν παράγεται Θρομβοξάνη Α2 (TXA2) για την ενεργοποίηση του αντίστοιχου υποδοχέα στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων, έτσι μειώνει τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων.

Μετά την προσκόλληση των αιμοπεταλίων ενεργοποιείται απελευθέρωση Αραχιδονικού Οξέως (ΑΑ) από μεμβράνες του αιμοπεταλίου στο εσωτερικό του και από αυτό παράγεται TXA2 με τη βοήθεια του ενζύμου COX 1.

[Το Trifluzal (Aflen), που χρησιμοποιείται σε μερικές χώρες, έχει παρόμοιο τρόπο δράσης με την Ασπιρίνη]

[Υπ’ όψιν ότι η Ναπροξένη, που είναι το ασφαλέστερο μη ασπιρινούχο μη κορτικοειδές αντιφλεγμονώδες, δρα προσωρινά στο ίδιο ένζυμο, το COX-1, οπότε και μειώνει προσωρινά τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων.

Για να μην ανταγωνίζεται τη δράση της Ασπιρίνης καλύτερα η Ναπροξένη να χορηγείται 2+ ώρες μετά την Ασπιρίνη.]

Η Ασπιρίνη είναι το βασικότερο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο και χορηγείται σε δόση 100 mg για δευτερογενή πρόληψη κυρίως σε ασθενείς με: Σταθερή Στεφανιαία Νόσο ή μετά από Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (έμφραγμα STEMI ή NSTEMI) ή μετά από αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent ή μετά από Εγχείρηση Bypass ή μετά από ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων ή σε στένωση καρωτίδας.

Προληπτική χορήγηση (πρωτογενής πρόληψη) σε υγιείς με τα μέχρι στιγμής δεδομένα δεν συστήνεται, ούτε σε μη διαβητικούς, ούτε σε διαβητικούς.

[Στους Διαβητικούς μετά από 7.4 χρόνια μειώνει τα σοβαρά καρδιαγγειακά επεισόδια (έμφραγμα, εγκεφαλικό, θάνατος από αυτά) κατά 1.1%  (απόλυτη μείωση) αλλά αυξάνει τις σοβαρές αιμορραγίες κατά 0.9% (απόλυτη αύξηση).]

Επιλεγμένα η Ασπιρίνη (75-100 mg) μπορεί να χορηγηθεί για πρωτογενή πρόληψη σε ορισμένους ανθρώπους που έχουν πάνω από 10%* κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων στη 10ετία και είναι μεταξύ 40 και 60 (70 κατά άλλους) ετών, εφ’ όσον δεν έχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας**.

>> Υπ’ όψιν ότι σε όσους ήδη λαμβάνουν Ασπιρίνη, αυτή ΔΕΝ σταματά να χορηγείται, εκτός και αν είναι αυξημένος ο κίνδυνος τους για αιμορραγία.

[*Ο Κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων στη 10ετία υπολογίζεται με τον Υπολογιστή κινδύνου ASCVD Risk Calculator των AHA/ACC ή τον Υπολογιστή κινδύνου   του ACC: https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/

** Ο Κίνδυνος σοβαρής αιμορραγίας υπολογίζεται με τον Υπολογιστή κινδύνου  https://www.mdcalc.com/calc/807/has-bled-score-major-bleeding-risk]

Προληπτικά χορηγείται Ασπιρίνη 81 mg από τη 12^η εβδομάδα ως τον τοκετό, σε εγκύους με αυξημένο κίνδυνο προεκλαμψίας (π.χ. με προϋπάρχουσα υπέρταση).

# Σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζεται συγχορήγηση της Ασπιρίνης με άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο, οπότε ο συνδυασμός ονομάζεται διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία. Αυτή αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας.

# Η τριπλή αντιθρομβωτική θεραπεία (ΤΑΤ) σε όσους έχουν Κολπική Μαρμαρυγή, δηλαδή με NOAC (ή Sintrom) + Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη, αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας

ΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ P2Y₁₂ (ΑDP)

Τους υποδοχείς P2Y₁₂ (ΑDP) αποκλείουν μόνιμα τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Κλοπιδογρέλη, Πρασουγρέλη και Τικλοπιδίνη, ενώ η Τικαγκρελόρη και η Κανγκρελόρη (IV Kengrexal) τους αποκλείουν αναστρέψιμα.

Αυτοί χρησιμοποιούνται μαζί με την Ασπιρίνη σε περιπτώσεις όπου χρειαζόμαστε ενισχυμένη αντιθρομβωτική δράση, όπως σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή σε τοποθέτηση DE Stent κλπ.

Η CLOPIDOGREL Κλοπιδογρέλη  (π.χ. Plavix),  είναι προ-φάρμακο, δηλαδή δεν δρα στην μορφή που την δίνουμε, αλλά μετατρέπεται στο ήπαρ, μετά από διπλή οξείδωση της, κυρίως από το ένζυμο CYP2C19, του κυτοχρώματος Ρ450, στο ενεργό φάρμακο – μεταβολίτη της και είναι αυτός που αναστέλλει μόνιμα τους υποδοχείς ADP των αιμοπεταλίων.

Όμως έχει παρατηρηθεί ότι περίπου στο 25-30% των ανθρώπων η Κλοπιδογρέλη έχει μειωμένη δράση, οπότε το φαινόμενο το ονομάζουμε αντίσταση στην Κλοπιδογρέλη.

[Αυτό οφείλεται σε διάφορες μεταλλάξεις που δημιουργούν μείωση της δράσης του γονιδίου CYP2C19 (που παράγει το ένζυμο CYP2C19), με συχνότερο το γονίδιο CYP2C19*2 και το γονίδιο CYP2C19*3.

Περίπου στο 3% του πληθυσμού υπάρχει μετάλλαξη και στα 2 γονίδια (2*/2*    2*/3*     3*/3*), ένα από κάθε γονιό, οπότε τότε είναι πολύ μειωμένη η αντιαιμοπεταλιακή δράση της Κλοπιδογρέλης.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/ATVBAHA.118.311963

Οπότε όταν υπάρχει το γονίδιο CYP2C19*2 ή *3, υπάρχει μείωση της δράσης του ενζύμου CYP 2C19 του κυτοχρώματος, έτσι η Κλοπιδογρέλη μετατρέπεται λίγο ή πολύ λίγο στον ενεργό μεταβολίτη της.]

Στην Ελλάδα το ποσοστό του CYP2C19*2 είναι 14% και στην Κύπρο 21%

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6906321/

Επίσης φάρμακα που αποκλείουν το ένζυμο CYP 2C19, όπως τα γαστροπροστατευτικά  Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) και Εσομεπραζόλη (π.χ. Nexium) μειώνουν τη μετατροπή της Κλοπιδογρέλης στους ενεργούς μεταβολίτες της, οπότε καλύτερα να αποφεύγονται μαζί με την Κλοπιδογρέλη (ελαττώνουν κατά 20% τη μείωση της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων).

Η Κλοπιδογρέλη χορηγείται σε δόση 75 mg/ημέρα σε ορισμένες περιπτώσεις διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας και επίσης μόνη της σε σταθερή χρόνια στεφανιαία νόσο και άλλες παθήσεις αν δεν είναι ανεκτή η Ασπιρίνη.

Πάντως παρόλο που αυτή έχει λιγότερη αντιαιμοπεταλιακή δράση από την Τικαγρελόρη, σε ασθενείς με αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, παρουσιάζει παρόμοιο κλινικό όφελος με αυτήν.

Από τη μέρα της διακοπής της Κλοπιδογρέλης χρειάζονται 7.5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

Η PRASUGREL Πρασουγρέλη (Efient)  είναι και αυτή προφάρμακο, υφίσταται όμως μια μόνο οξείδωση στο κυτόχρωμα Ρ450 πριν να αποκλείσει τον υποδοχέα ADP.

Η Πρασουγρέλη χορηγείται στην περίπτωση εμφράγματος που υποβάλλεται σε αγγειοπλαστική (παρουσιάζει ταχεία και ισχυρή αντιαιμοπεταλιακή δράση), όμως προκαλεί και περισσότερες αιμορραγίες από την Κλοπιδογρέλη.

Γι’ αυτό η Πρασουγρέλη απαγορεύεται αν υπάρχει ιστορικό εγκεφαλικού ή παροδικού ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Αυτή χορηγείται σε δόση 10 mg/ημέρα. Σε όσους είναι >75 ετών ή < από 60 κιλά ή δεν χορηγείται ή χορηγείται με μεγάλη προσοχή και σε δόση  5 mg/ημέρα.

Από τη μέρα της διακοπής της Πρασουγρέλης χρειάζονται 8.5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

Η TICAGRELOR Τικαγρελόρη (Brilique), δεν χρειάζεται καμία μετατροπή για να δράσει κατά της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων (μέσω αποκλεισμού του υποδοχέα P2Y₁₂ ή ADP).

Αυτή είναι ισχυρότερη και ταχύτερης δράσης από την Κλοπιδογρέλη, οπότε μειώνει περισσότερο από αυτήν τα ισχαιμικά επεισόδια σε οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, άσχετα από την διενέργεια ή μη αγγειοπλαστικής.

Η δόση της είναι 90 mg χ 2 φορές τη μέρα, αν όμως αποφασιστεί παράταση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας χορηγείται σε μικρότερη δόση 60  mg χ 2 φορές τη μέρα.

Η Τικαγρελόρη μπορεί να προκαλέσει περισσότερες αιμορραγίες από την Κλοπιδογρέλη και μερικές φορές δύσπνοια συνήθως ήπια και μάλλον παροδική, με άγνωστο μηχανισμό.

Επίσης αυτή μπορεί να προκαλέσει βραδυαρρυθμίες λόγω μείωσης του αυτοματισμού του φλεβόκομβου και μείωση της αγωγής στον κολποκοιλιακό κόμβο. Δεν πρέπει να χορηγείται σε 2ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό.

Λόγω των 3 πιο πάνω παρενεργειών της (αιμορραγία, δύσπνοια, βραδυαρρυθμίες), την διακόπτει περίπου το 20% μακροχρόνια. https://www.onlinejacc.org/content/73/19/2454

Επίσης χρειάζεται προσοχή αν συγχορηγούνται φάρμακα που αναστέλλουν ή αυξάνουν ισχυρά τη δράση του ενζύμου CYP3 λόγω του ότι η Τικαγρελόρη μεταβολίζεται – εξουδετερώνεται από αυτό.

# Τη δράση της Τικαγρελόρης μειώνουν φάρμακα που αυξάνουν τη δράση του ενζύμου CYP3A4 (inducers): rifampin, dexamethasone, phenytoin, phenobarbital, carbamazepine, και το Σπαθόχορτο ή Βαλσαμόχορτο (St John’s wort)

# Τη δράση της Τικαγρελόρης αυξάνουν φάρμακα που αποκλείουν τη δράση του ενζύμου CYP3A4 (inhibitors): ketoconazole, itraconazole, voriconazole, fluconazole, clarithromycin, ritonavir, atazanavir lopinavir, nelfinavir και diltiazem. Έτσι αν παρατηρηθεί αιμορραγία πρέπει να ελεγχθεί μήπως χορηγείται κάποιο από αυτά τα φάρμακα.

# Η συγχορήγηση της Τικαγρελόρης με τις Στατίνες, Σιμβαστατίνη (π.χ. Zocor) και Λοβαστατίνη (π.χ. Mevacor) αυξάνει πολύ τη δραστικότητα τους, οπότε πρέπει να μειωθεί η δόση αυτών των 2 Στατινών.

> Δοκιμάζεται το ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα Βentracimab, που εξουδετερώνει τη δράση της σε περίπτωση τραυματισμού ή ανάγκης διενέργειας επείγουσας εγχείρησης.

Από τη μέρα της διακοπής της Τικαγρελόρης χρειάζονται 5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.12445

# Υπ’ όψιν ότι η Τικαγρελόρη μετά από 3μηνη συγχορήγηση με Ασπιρίνη σε έμφραγμα και τοποθέτηση stent, μπορεί να χορηγηθεί και μόνη της, σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας.

ΑΛΛΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

# Η CILOSTAZOL είναι εκλεκτικός αναστρέψιμος αναστολέας της Φωσφοδιεστεράσης 3 (PDE 3), οπότε προκαλεί αύξηση του ενδοκυττάριου cAMP στα αιμοπετάλια και στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων, με τελικό αποτέλεσμα τη μείωση της δημιουργίας αιμοπεταλιακών θρόμβων, την αγγειοδιαστολή των αρτηριών και τη βελτίωση της λειτουργίας του ενδοθηλίου.

Η Cilostazol είναι αποτελεσματική για βελτίωση των συμπτωμάτων σε διαλείπουσα χωλότητα (οδηγία τύπου Ι). Η δόση της είναι 100 mg 2 φορές τη μέρα.

Η Cilostazol  αντενδείκνυται αν συνυπάρχει Καρδιακή Ανεπάρκεια.

Όμως λόγω παρενεργειών της (π.χ. κεφαλαλγία, διάρροια, ζάλη, αίσθημα παλμών) το 20% όσων την λαμβάνουν τη διακόπτει στο πρώτο 3μηνο.

Το γαστροπροστατευτικό  Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) δεν πρέπει να συγχορηγείται με τη Cilostazol γιατί αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας από αυτήν.

# H Διπυραδαμόλη (Persantin) (75 mg/ημέρα) δρα κυρίως σαν αναστολέας της Φωσφοδιεστεράσης 5 (PDE 5) των αιμοπεταλίων και συνεπώς τη συσσώρευση τους.

Αυτή ίσως μπορεί να χρησιμοποιηθεί για δευτερογενή πρόληψη (να μην συμβεί ξανά) ισχαιμικoύ εγκεφαλικού μαζί με Ασπιρίνη.

# Το Vorapaxar (Zontivity) είναι αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο ανταγωνιστής των υποδοχέων PAR-1 (ανταγωνιστής του υποδοχέα της Θρομβίνης).

Το Vorapaxar δυστυχώς έχει μελετηθεί σε συγχορήγηση με Ασπιρίνη ή/και Κλοπιδογρέλη όπου έδειξε μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων σε ασθενείς μετά από έμφραγμα, αλλά με αύξηση των μέτριων – βαρειών αιμορραγιών.

Έτσι χρειάζονται νέες μελέτες για φανεί αν πράγματι έχει θέση στην φαρέτρα μας.

Πάντως στις τελευταίες (2020) οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για το έμφραγμα NSTEMI, το Vorapaxar δεν αναφέρεται καθόλου.

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/05/18/13/58/vorapaxar

# Η Abciximab, η Eptifibatide και η Tirofiban είναι ενέσιμοι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa.

Σήμερα που υπάρχουν η Τicagrelor και η Ρrasugrel (ισχυρά και με ταχύτατη δράση),  οι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa μπορούν να χρησιμοποιηθούν (οδηγία ΙΙα) για διάσωση κατά – μετά αγγειοπλαστική σε περιπτώσεις επαναθρόμβωσης με μείωση της ροής του αίματος.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137

# Eπίσης δοκιμάζεται ένας ανταγωνιστής του υποδοχέα GPVI που εμποδίζει τη προσκόλληση (adhesion) των αιμοπεταλίων στο κολλαγόνο, το Revacept. Αυτό θεωρητικά θα έχει μειωμένο κίνδυνο αιμορραγιών, αλλά ζητούμενο είναι η αποτελεσματικότητα του.

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ (χωρίς έμφραγμα το προηγούμενο 12μηνο):

Χωρίς αγγειοπλαστική: Χορηγείται μόνο Ασπιρίνη.

Που έγινε εγχείρηση bypass: Χορηγείται μόνο Ασπιρίνη.

Σε ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ

Όταν υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, δηλαδή έμφραγμα (με ή χωρίς αγγειοπλαστική) ή όταν τοποθετηθεί Stent σε σταθερή στεφανιαία νόσο, δεν είναι αρκετή μόνο η αντιαιμοπεταλιακή δράση της Ασπιρίνης.

Έτσι χρειαζόμαστε και άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή) που να δρα εμποδίζοντας πάλι την συγκόλληση των αιμοπεταλίων αλλά με διαφορετικό τρόπο από αυτόν της Ασπιρίνης, οπότε συγχορηγείται αναστολέας των υποδοχέων P2Y₁₂ (ΑDP).

# Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία στη στεφανιαία νόσο αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας.

ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο συνιστάται χορήγηση Ασπιρίνης εντός 24 ως 48 ωρών. Αν έχει προηγηθεί χορήγηση θρομβολυτικής θεραπείας (tPA), αναβάλλεται η Ασπιρίνη για 24 ώρες.

Σε ασθενή με ΜΗ καρδιοεμβολικό (και χωρίς ενδοκράνια στένωση) ελαφρύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (NIHSS score <4) ή υψηλού κινδύνου παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο – ΤΙΑ (ABCD2 score > 3) ξεκινά άμεσα διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (ιδανικά στις πρώτες 12-24 ώρες / ανεκτά στις πρώτες 7 μέρες) για 21 ως 90 μέρες, και μετά χορηγείται μακροχρόνια μόνο Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη.

https://www.mdcalc.com/abcd2-score-tia

https://www.mdcalc.com/nih-stroke-scale-score-nihss

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία αποτελείται από Ασπιρίνη 50 to 325 mg ημερησίως και Κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως (ή συνδυασμός Ασπιρίνης 25 mg και Διπυριδαμόλης 200 mg, δυο φορές ημερησίως).

[Με οδηγία IIb: Χορηγείται άμεσα (εντός 24 ωρών) Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη σε ασθενή με ΜΗ καρδιοεμβολικό ελαφρύ ή μέτριο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (NIHSS score <6) ή υψηλού κινδύνου παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ABCD2 score > 5) για 30 μέρες, και μετά χορηγείται μακροχρόνια μόνο Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη]

Η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου από αθηρωμάτωση ενδοκράνιας μεγάλης αρτηρίας αναφέρεται στο άρθρο για το εγκεφαλικό επεισόδιο.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/STR.0000000000000375

https://www.onlinejacc.org/content/75/15/1804

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000211

# Για εμβολικό ισχαιμικό εγκεφαλικό από κολπική μαρμαρυγή, ισχύουν όσα αναφέρονται στο αντίστοιχο άρθρο.

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ (PAD) ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

# Σε συμπτωματική αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων (ΡΑD) χορηγείται Ασπιρίνη (75 ως 325 mg) ή Κλοπιδογρέλη 75 mg (οδηγία τύπου Ι).

# Σε ασυμπτωματική ΡΑD με ΑΒΙ < 0.9 (οδηγία τύπου ΙΙα) χορηγείται Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη σύμφωνα με τις Αμερικανικές Οδηγίες.

[Στην PAD, η Ασπιρίνη χορηγείται για να μειωθεί η πιθανότητα ξαφνικής απόφραξης της αρτηρίας του κάτω άκρου και ταυτόχρονα η πιθανότητα εμφράγματος και εγκεφαλικού.]

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000470

Όμως στις Ευρωπαϊκές οδηγίες δεν συνιστάται η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου σε ασυμπτωματική ΡΑD.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

# Η Cilostazol είναι αποτελεσματική για βελτίωση των συμπτωμάτων σε διαλείπουσα χωλότητα (οδηγία τύπου Ι). Η δόση της είναι 100 mg 2 φορές τη μέρα.

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη μπορεί να είναι λογική (οδηγία τύπου ΙΙβ) μετά από επέμβαση επαναιμάτωσης του κάτω άκρου.

Το όφελος από την προσθήκη Vorapaxar σε υφιστάμενη αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία είναι αβέβαιο (οδηγία τύπου ΙΙβ)

# Αν υπήρξε έμφραγμα (< 3 έτη) μπορεί να συγχορηγηθεί μικρή δόση Ασπιρίνης με Τικαγρελόρη.

 ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε συμπτωματική ή ασυμπτωματική στένωση καρωτίδας (με στένωση > 50%) χορηγείται Ασπιρίνη. Αν υπάρχει δυσανεξία σ’ αυτήν χορηγείται Κλοπιδογρέλη. Η ίδια τακτική ακολουθείται και μετά από ενδαρτηρεκτομή (CEA) για 1 χρόνο τουλάχιστον.

Μετά από τοποθέτηση stent (CAS) χορηγείται διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Κλοπιδογρέλη για 1 μήνα και στη συνέχεια Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη για 11 τουλάχιστον μήνες.

[Αυτή μπορεί να παραταθεί σε περίπτωση ύπαρξης εμφράγματος του τελευταίου 12μήνου και χαμηλού κινδύνου αιμορραγίας]

Σε περίπτωση ελαφρού ισχαιμικού εγκεφαλικού ή παροδικού εγκεφαλικού (ΤΙΑ) μπορεί να χορηγηθεί διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία στο πρώτο 24ωρο και για 1 μήνα.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137#199808833

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#207818666

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/2/119/4095042#107689933

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043#108531416

Στη μελέτη EXCEL συγκρίθηκε η θεραπεία με stent ή με εγχείρηση σε στενώσεις του στελέχους με μικρή (SYNTAX score < 22) και μέτρια (SYNTAX score 23-32) ανατομική πολυπλοκότητα των στενώσεων στις υπόλοιπες στεφανιαίες αρτηρίες.

[Οι στενώσεις ήταν είτε > 70% είτε 50% ως 69% με ισχαιμία ή με σημαντική μείωση της ροής του αίματος (FFR <0.81).]

Τα 5ετή αποτελέσματα της μελέτης EXCEL (δημοσίευση 7 Νοεμβρίου 2019) έδειξαν ότι σε σημαντική νόσο του στελέχους, οι θάνατοι (από όλες τις αιτίες) ήταν περισσότεροι κατά 3.1% σε όσους έγινε αγγειοπλαστική με stent, συγκριτικά με την εγχείρηση bypass (13.0% vs 9.9%,  p = 0.002).

[Μετά τους 12 μήνες (και μέχρι τον 5ο χρόνο) οι θάνατοι ήταν 3.4% περισσότεροι με την αγγειοπλαστική συγκριτικά με την εγχείρηση bypass (10% vs 6.6%)/ Τον πρώτο χρόνο οι θάνατοι ήταν λιγότεροι με την αγγειοπλαστική, 3% vs 3.3%]

Συνεπώς μετά τους 12 μήνες αρχίζει να υπερτερεί η εγχείρηση, ως προς τους θανάτους από όλες τις αιτίες.

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12055-019-00893-0

Το άθροισμα των θανάτων, εγκεφαλικών και εμφράγματος του μυοκαρδίου ήταν μεγαλύτερο κατά 2.8% σε όσους έγινε αγγειοπλαστική με stent, συγκριτικά με την εγχείρηση bypass (22% vs 19.2%,  p = 0.13).

Το άθροισμα των θανάτων, εγκεφαλικών και εμφράγματος του μυοκαρδίου ήταν 3% μεγαλύτερο σε όσους έγινε αγγειοπλαστική με stent, συγκριτικά με την εγχείρηση bypass και είχαν SYNTAX score 23-32 (23.7% vs 20.7%).

Όμως το πιο πάνω άθροισμα (των θανάτων, εγκεφαλικών και εμφράγματος του μυοκαρδίου) ήταν μεγαλύτερο κατά 4% σε όσους έγινε αγγειοπλαστική με stent, συγκριτικά με την εγχείρηση bypass αν λαμβάνονταν υπ’ όψιν μόνο τα κέντρα της Ευρώπης και της βόρειας Αμερικής (21.86% vs 17.87%).

Υπ’ όψιν ότι αυτή η μελέτη χρηματοδοτήθηκε από την Abbott Vascular που κατασκευάζει stents για αγγειοπλαστικές.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1909406

# Επιπλέον η μελέτη NOBLE (23/12/2019), για το ίδιο θέμα έδειξε υπεροχή της εγχείρησης στην 5ετία συγκριτικά με την αγγειοπλαστική: Mετά την εγχείρηση τα εμφράγματα και οι επαναγγειώσεις ήταν λιγότερα με την εγχείρηση συγκριτικά με την αγγειοπλαστική,  3% vs 8% και 10% vs 17% αντίστοιχα.

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)32972-1/fulltext

ΟΙ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ

Οι οδηγίες για επαναγγείωση από την Αμερική, του 2017, αναφέρουν για τη νόσο του στελέχους ότι η αγγειοπλαστική με Stent, είναι λογικό να διενεργηθεί (οδηγία ΙΙα) σε νόσο του στελέχους αν συνυπάρχουν χαμηλό SYNTAX score < 22 ΚΑΙ ψηλό STS score χειρουργικής θνητότητας, > 5%.

Βέβαια προτιμάται η εγχείρηση (οδηγία τύπου Ι).

http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/03/09/j.jacc.2017.02.001?_ga=1.171219497.863746538.1421564178

Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2018 (ESC καιEACTS) για το θέμα έχουν ένδειξη Ι για την αγγειοπλαστική με stent όσον αφορά το SYNTAX score < 22 και ένδειξη ΙΙα για SYNTAX score 23-32.

Η εγχείρηση έχει ένδειξη τύπου Ι.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120#138380074

# Μετά από τα πιο πάνω αποτελέσματα η Ευρωπαϊκή Εταιρία Καρδιο-Θωρακο Χειρούργων  (European Association for Cardio-Thoracic Surgery, EACTS), αναμένεται να μειώσει την τωρινή ένδειξη Ι για την αγγειοπλαστική με stent όσον αφορά το SYNTAX score < 22, σε ΙΙα, όπως συνιστούν και οι Αμερικανικές οδηγίες (ή σε ΙΙβ ?) και την τωρινή ένδειξη ΙΙα για το SYNTAX score 23-32, σε ΙΙβ ή σε ΙΙΙ.

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Εξυπακούεται ότι σε όλες τις περιπτώσεις θα ληφθεί φαρμακευτική θεραπεία με Ασπιρίνη (αν υπάρχει δυσανεξία ή αντένδειξη γι’ αυτήν χορηγείται Κλοπιδογρέλη), Στατίνη, Ανταγωνιστή μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτασίνης (αν ο α-ΜΕΑ δεν είναι ανεκτός, μπορεί να δοθεί Ανταγωνιστής των υποδοχέων της Αγγειοτασίνης ΙΙ) και β-Αναστολέα ή Διλτιαζέμη. 

Πρόσφατα υποστηρίχθηκε ότι για ορισμένες στενώσεις του στελέχους μεταξύ 30% και 69% μπορεί να ληφθεί ΜΟΝΟ φαρμακευτική θεραπεία αν το FFR είναι > 0.8 και η μικρότερη επιφάνεια του αυλού (εκτιμώμενη με IVUS) είναι μεγαλύτερη από 6 mm².

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/jaha.117.008151

Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΣΥΜΒΟΛΩΝ ΤΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ

Οδηγία Ι = Συνιστάται

Οδηγία ΙΙα = Πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν (ή είναι λογικό να διενεργηθεί)

Οδηγία ΙΙβ = Μπορεί να ληφθεί υπ’ όψιν

Οδηγία ΙΙΙ = Δεν συνιστάται

https://www.medscape.com/viewarticle/920997

Ενημερώθηκε στις 29/4/2022

Φαίνεται ότι έφτασε το τέλος της επεμβατικής αντιμετώπισης για τη συντριπτική πλειοψηφία των ανθρώπων με σταθερή στεφανιαία νόσο, που ΔΕΝ έχουν νόσο του στελέχους, ούτε κλάσμα εξωθήσεως < 35%, ούτε αφόρητο στηθαγχικό πόνο.

Η ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (Π.Χ. ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT), ΔΕΝ ΠΡΟΣΦΕΡΕΙ ΩΦΕΛΟΣ (ΜΕΙΩΣΗ ΘΑΝΑΤΩΝ, ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΩΝ) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ (ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΟΝΟ) ΣΤΗΝ 4ΕΤΙΑ.

Μια από τις σημαντικότερες μελέτες (μελέτη ISCHEMIA) της σύγχρονης καρδιολογίας ανακοινώθηκε πρόσφατα στην Αμερική.

Αυτή στην ουσία απάντησε στο ερώτημα αν χρειάζεται να γίνεται αγγειοπλαστική με stent ή εγχείρηση bypass στην πλειοψηφία των ανθρώπων με σταθερή στεφανιαία νόσο (χωρίς έμφραγμα ή ασταθή στηθάγχη) στη σημερινή εποχή που έχουμε καταπληκτικά νέα φάρμακα, όπως οι Στατίνες (με στόχο η LDL Χοληστερίνη να κατέβει στα 50 mg/dL).

[Τα υπόλοιπα φάρμακα είναι κυρίως: Η Ασπιρίνη, (ή η Κλοπιδογρέλη), οι β-Αναστολείς  και οι α-ΜΕΑ.

Βέβαια χρειάζονται και αλλαγές συμπεριφοράς, όπως η διακοπή του καπνίσματος, η υγιεινή διατροφή, το πολύ βάδισμα, η μείωση του σωματικού βάρους κλπ. και επιπλέον χρειάζεται καλός έλεγχος της Υπέρτασης και του Σ. Διαβήτη σε όσους τα παρουσιάζουν.]

Η ιατρική λοιπόν που βασίζεται σε αποδείξεις και όχι σε απόψεις, έδωσε την απάντηση της: Φαίνεται ότι έφτασε το τέλος της επεμβατικής αντιμετώπισης για τη συντριπτική πλειοψηφία των ανθρώπων με σταθερή στεφανιαία νόσο, που ΔΕΝ έχουν νόσο του στελέχους, ούτε κλάσμα εξωθήσεως < 35%, ούτε αφόρητο στηθαγχικό πόνο.

Η ΜΕΛΕΤΗ ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches)

Η μελέτη ISCHEMIA, που ανακοινώθηκε χθες (16/11/2019) στο συνέδριο της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας (ΑΗΑ), έδειξε ότι σε ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο και μέτρια ή βαριά ισχαιμία (που δεν έχουν στένωση του στελέχους σε αξονική στεφανιογραφία και το κλάσμα εξωθήσεως τους είναι μεγαλύτερο από 35%), είτε ακολουθείται συντηρητική προσέγγιση είτε ακολουθείται επεμβατική προσέγγιση (74% τοποθέτηση stent, 26% εγχείρηση bypass), ΔΕΝ υπάρχει καμιά διαφορά, ούτε σε καρδιαγγειακούς θανάτους, ούτε στην εμφάνιση εμφράγματος. 

# Συνεπώς αν βρεθεί ισχαιμία (μέτρια ή βαρειά) σε άνθρωπο με στηθάγχη, διενεργείται αξονική στεφανιογραφία (για επιβεβαίωση ύπαρξης εστιακής στένωσης > 50% και αποκλεισμό νόσου του στελέχους) και έλεγχος του κλάσματος εξωθήσεως με υπερηχοκαρδιογράφημα και ακολούθως χορηγείται η βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία.

# Αν αργότερα υπάρξει ΜΗ αποδεκτός στηθαγχικός πόνος (περίπου στο 21%), τότε προχωρούμε σε κλασική στεφανιογραφία και αγγειοπλαστική με stent ή εγχείρηση bypass, μόνο και μόνο για να σταματήσει ο πόνος.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1915922

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2019/11/15/17/27/ischemia

https://professional.heart.org/professional/ScienceNews/UCM_505226_ISCHEMIA-Clinical-Trial-Details.jsp

Συντηρητική προσέγγιση = Φάρμακα, χωρίς διενέργεια κλασικής στεφανιογραφίας (διενέργεια στεφανιογραφίας έγινε σε μερικούς (21%) αργότερα, όπου δεν μπορούσε η βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία να σταματήσει επίμονο στηθαγχικό πόνο)

Επεμβατική προσέγγιση = Κλασική Στεφανιογραφία και ακολούθως, αν και όπου χρειάζεται, αγγειοπλαστική με stent (74%) ή εγχείρηση bypass (26%).

Η μελέτη ISCHEMIA έγινε σε 5.179 ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο (και στο 65% με ύπαρξη σταθερής στηθάγχης αρχικά) και με μέτρια ή βαριά ισχαιμία (χωρίς στένωση στελέχους σε αξονική στεφανιογραφία, χωρίς μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως <35%, χωρίς μη ανεκτή στηθάγχη) μέσης ηλικίας 64 ετών, 3,5 χρόνια παρακολούθησης, σε 320 κέντρα, σε 37 χώρες.

Η ισχαιμία διαπιστώθηκε με δοκιμασία κοπώσεως (έντονη ισχαιμία) και με απεικονιστική δοκιμασία (μέτρια ή έντονη ισχαιμία) κοπώσεως στο 75%.

 [Σταθερή στεφανιαία νόσος ονομάζεται η ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας (πλακών) σε στεφανιαία αρτηρία που δεν βρίσκεται σε φάση δημιουργίας θρόμβου πάνω της.

Δηλαδή δεν έχει υποστεί ρήξη το περίβλημα της ούτε έχει καταστραφεί το ενδοθήλιο πάνω από αυτήν, ώστε να υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.]

Στο 75.5% των ανθρώπων με σταθερή στηθάγχη διενεργήθηκε αξονική στεφανιογραφία. Το 79% από αυτούς είχε στενώσεις σε περισσότερες από μια στεφανιαίες αρτηρίες και το 47% είχε στένωση στην αρχή του προσθίου κατιόντος.

# Υπ’ όψιν ότι σε όσους έπαιρναν φαρμακευτική θεραπεία, το 21% συνέχισε να έχει μη αποδεκτή στηθάγχη, οπότε σ’ αυτούς διενεργήθηκε στεφανιογραφία και κατέληξαν σε επεμβατική θεραπεία.

Στους 6 μήνες υπερτερούσε (κυρίως στα εμφράγματα) η φαρμακευτική θεραπεία με 1.9% λιγότερα συμβάματα (3.4% vs 5.3%), ενώ στα 5 χρόνια υπερτερούσε η επεμβατική θεραπεία με 1.8% λιγότερα συμβάματα (16.4% vs 18.2%).

Οι θάνατοι ήταν ίδιοι και λίγοι (6.4% στα 4 χρόνια) και με τις δυο μεθόδους.

Αν συνεχίσει η παρακολούθηση των ασθενών της μελέτης πιθανώς να φανεί όφελος σε όσους διενεργήθηκε εγχείρηση bypass.

Ανάλυση του αποτελέσματος των δυο επεμβατικών μεθόδων, θα ακολουθήσει μελλοντικά.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1915922

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2000239?query=recirc_curatedRelated_article

Το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας (Νοέμβριος 2020) συνιστά την αντιμετώπιση των ασθενών με σταθερή στεφανιαία νόσο όπως στο πιο κάτω σχήμα.

Αν συνεχίζει  ο σταθερός στηθαγχικός πόνος παρά την καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία, διενεργείται Αναίμακτη Στεφανιογραφία και αν βρεθεί σ’ αυτήν νόσος στελέχους ή νόσος 3 αγγείων ή υπάρχει ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια ακολουθεί επεμβατική αντιμετώπιση.

>> Η Αναίμακτη Στεφανιογραφία υπερτερεί προγνωστικά των μεθόδων που βρίσκουν Ισχαιμία (ακόμη και βαρειά), γιατί το έμφραγμα δημιουργείται από ασταθή πλάκα (ακόμη και αν είναι μικρή) και όχι κατ’ ανάγκην από την πλάκα που δημιουργεί την Ισχαιμία.

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054102

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2020.08.078

ΠΟΤΕ ΓΙΝΕΤΑΙ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ (ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ή ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ)

Επιτέλους ανακοινώθηκαν οι τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες για τη θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου (Δεκέμβριος 2021) που λαμβάνουν υπ’ όψιν τα αποτελέσματα της μελέτης ISCHEMIA.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS

Η Εγχείρηση Bypass (ανάλογα και με το προσδόκιμο ζωής, τις νοητικές λειτουργίες και τις προτιμήσεις του κάθε ανθρώπου) προτιμάται στις περιπτώσεις που βρέθηκε ότι παρατείνεται η ζωή συγκριτικά με την φαρμακευτική θεραπεία. Οι κυριότερες είναι:

1) Σε Νόσο Στελέχους >50%.

2) Σε νόσο 3 αγγείων και είτε Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (ιδίως αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι < 35%) είτε Σ. Διαβήτη είτε εκτεταμένη στεφανιαία νόσο (π.χ. SYNTAX score >33).

[Η έκταση (ανατομική βαρύτητα συν πολυπλοκότητα) της στεφανιαίας νόσου υπολογίζεται με το SYNTAX score Ι και το SYNTAX score II]

>> Η εγχείρηση by-pass όπου χρειάζεται (βάσει των πιο πάνω οδηγιών) προσφέρει μεγαλύτερη προστασία στον ασθενή γιατί 1) προσφέρει επιπλέον αίμα στο μυοκάρδιο και 2) ακόμη και αν μελλοντικά σχηματισθούν νέες ή επιδεινωθούν οι υπάρχουσες στενώσεις ή συμβεί έμφραγμα, πριν από την ένωση των παρακαμπτηρίων μοσχευμάτων, θα λειτουργούν τα μοσχεύματα, προσφέροντας αίμα μετά τις στενώσεις ή αποφράξεις, που θα επιτρέπει στην καρδιά να επιβιώσει και να λειτουργεί.

ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Αυτή διενεργείται για ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΗΘΑΓΧΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ή ΑΝ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΟΣ

Η αγγειοπλαστική διενεργείται:

1) Αν ΔΕΝ χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ Η ΣΤΗΘΑΓΧΗ, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

2) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας (με το  STS score) είναι > 5% και αν ΔΕΝ υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις (SYNTAX score <22).

3) Σε πολυαγγειακή νόσο (με ή χωρίς Σ. Διαβήτη) αν το  STS score δείχνει αυξημένο κίνδυνο θανάτου από την εγχείρηση, η αγγειοπλαστική είναι λογική επιλογή.

Ενημερώθηκε στις 4/2/2022

Πριν μερικές μέρες είχαμε τα αποτελέσματα 5ετίας της μελέτης FAME 2, όπου συγκρίθηκε η τοποθέτηση Stent στις στενώσεις που μειώνουν σημαντικά τη “ροή” (μειωμένο FFR) με τη φαρμακευτική θεραπεία μόνη της, για τη σταθερή στεφανιαία νόσο.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1803538

Αυτά τα αποτελέσματα έδειξαν ότι παρέμειναν μη στατιστικώς σημαντικοί οι θάνατοι, η δε ανάγκη “επείγουσας” επαναγγείωσης ήταν 6.3% με τα DES vs 21.1% με τα φάρμακα.

Όσον αφορά τα εμφράγματα, αυτά συνέβησαν στο 8.1% με την PCI και στο 12.0% με τη φαρμακευτική θεραπεία και παρ’ όλο που δεν ήταν στατιστικά σημαντική η διαφορά, φαίνεται τάση μείωσης.

Ατυχώς όμως η απόφαση για επείγουσα επαναγγείωση σε όσους παρέμειναν σε φαρμακευτική θεραπεία, ελήφθει μόνο βάσει ιστορικού οπισθοστερνικού άλγους (χωρίς καν ΗΚΓμα) περίπου στο 50% των περιπτώσεων.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408758

Επειδή η μελέτη ΔΕΝ ήταν τυφλή, φαίνεται ότι πιθανόν να αυξήθηκε η ανάγκη επείγουσας επαναγγείωσης σε όσους υπήρχε στένωση που “δεν θεραπεύτηκε με DES”, λόγω του άγχους τόσο του ασθενή όσο και του γιατρού.

Γνωρίζουμε ότι αν γίνει αγγειοπλαστική με Stent, με βάση την στεφανιογραφία μόνο, τα αποτελέσματα δεν είναι καλύτερα από της φαρμακευτικής θεραπείας (μελέτη COURAGE).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1505532#t=article

Έτσι άρχισε να χρησιμοποιείται η ταυτόχρονη λειτουργική εκτίμηση (πόση ισχαιμία προκαλείται) της κάθε στένωσης ξεχωριστά, με μέτρηση της πίεσης πριν και μετά την αθηρωματική πλάκα – στένωση (FFR και iFR), ώστε να τοποθετείται Stent, μόνο στις στενώσεις όπου μειώνεται σημαντικά η πίεση.

Όμως μεγαλύτερη σημασία για τη δημιουργία ισχαιμίας έχει ο βαθμός της μείωσης της μέγιστης δυνατής ροής (κατάσταση κόπωσης) και όχι η πτώση της πίεσης πριν και μετά την πλάκα (CFR = μέγιστη ροή / βασική ροή, μετά τη στένωση).

Γνωρίζουμε ότι οι στενώσεις που δεν προκαλούν ισχαιμία, είναι ασφαλές και καλύτερο να θεραπεύονται μόνο με φαρμακευτική θεραπεία αντί με τοποθέτηση Stent (μελέτη DEFER, με BMS).

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/45/3182/2293476

>>> Ευτυχώς ολοκληρώθηκε η μελέτη ISCHEMIA που ξεκαθαρίζει το τοπίο, ως το πια είναι η καλύτερη θεραπεία των αθηρωματικών πλακών με σταθερή στεφανιαία νόσο.

Βάσει της μελέτης αυτής, φαίνεται ότι έφτασε το τέλος της επεμβατικής αντιμετώπισης για τη συντριπτική πλειοψηφία των ανθρώπων με σταθερή στεφανιαία νόσο, που ΔΕΝ έχουν νόσο του στελέχους, ούτε κλάσμα εξωθήσεως < 35%, ούτε αφόρητο στηθαγχικό πόνο.

>> Περισσότερα για τη μελέτη ISCHEMIA θα δείτε: εδώ

>> Περισσότερα για τη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου θα δείτε: εδώ

Ενημερώθηκε στις 11/12/21

Χρόνια Ολική Απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας (Chronic Total Occlusion- CTO) εμφανίζεται στο 15-20% των ανθρώπων με Σταθερή Στεφανιαία Νόσο.

Λόγω δυσκολιών στη διάνοιξη μόνο στο 5% (περίπου) διενεργείται Αγγειοπλαστική με DE Stent.

Το δύσκολο μέρος είναι να διαπεράσει την αθηρωματική πλάκα ειδικό σύρμα- οδηγός, για να μπορέσει στη συνέχεια να περάσει ο καθετήρας με το μπαλόνι και το stent.

>> Κατά τη CTO γίνεται διάτρηση στο 4.8% των περιπτώσεων και συμβαίνει θάνατος στις 30 ημέρες στο 1.3% των περιπτώσεων.

Έτσι υπήρχε το ερώτημα αν η διάνοιξη (αγγειοπλαστική με Stent) της Χρόνιας Ολικής Απόφραξης, σε ασθενή με σταθερή στηθάγχη και ισχαιμία (στην περιοχή άρδευσης της αρτηρίας με την CTO) ήταν καλύτερη ή όχι, συγκριτικά με την καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία (OMT).

 Το 2017, δυο μελέτες η Euro-CTO και η DECISION-CTO ήρθαν να απαντήσουν σ’ αυτό το ερώτημα.

Α) Η μελέτη Euro–CTO διενεργήθηκε σε Ευρωπαϊκά άριστα Κέντρα επεμβατικής καρδιολογίας από τους πιο ειδικούς στον τομέα καρδιολόγους.

Αυτή έδειξε παρόμοια αποτελέσματα μεταξύ Stent και βέλτιστης φαρμακευτικής θεραπείας  όσον αφορά τα Καρδιαγγειακά Επεισόδια και τους θανάτους από αυτά στους 12 μήνες (Stent vs OMT = 5.2% vs 6.7% ).

Όμως έδειξε μείωση στα στηθαγχικά επεισόδια (και συνεπώς στην ποιότητα ζωής) στην ομάδα των Stents. (Η επιτυχία διάνοιξης ήταν πάνω από 86%).

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01760083

https://www.tctmd.com/news/eurocto-revascularization-bests-medical-therapy-quality-life-cto-lesions

http://www.medscape.com/viewarticle/880721

Β) Η μελέτη DECISION–CTO διενεργήθηκε στην Ασία, κυρίως σε κέντρα της Νότιας Κορέας.

Και αυτή έδειξε παρόμοια αποτελέσματα μεταξύ Stent και βέλτιστης φαρμακευτικής θεραπείας όσον αφορά τα Καρδιαγγειακά Επεισόδια και τους συνολικούς θανάτους, στα 3 χρόνια (Stent vs OMT = 20.6% vs 19.6% ). (Στα 5 χρόνια τα ποσοστά ήταν παρόμοια, περίπου 25.5%)

Αυτή η μελέτη δεν έδειξε μείωση στα στηθαγχικά επεισόδια στην ομάδα των Stents. H επιτυχία διάνοιξης ήταν > 91%.

http://www.clinicaltrialresults.org/Slides/ACC2017/DECISIONCTO_Park.pdf

http://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2017/03/17/08/40/decision-cto

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ:

>> Σε CTO, τα αποτελέσματα είναι παρόμοια μεταξύ Stent και βέλτιστης φαρμακευτικής θεραπείας όσον αφορά τα Καρδιαγγειακά Επεισόδια και τους συνολικούς θανάτους.

>> Σύμφωνα με τις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες (Δεκέμβριος 2021), το όφελος της CTO είναι αβέβαιο στη μείωση της στηθάγχης ακόμη και αν επιμένει αυτή παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

# Σύμφωνα με ειδικούς, οι προσπάθειες για διάνοιξη πλήρους απόφραξης σε στεφανιαία αρτηρία πρέπει να επιχειρούνται μόνο σε ύπαρξη βιώσιμου μυοκαρδίου με έντονη- συχνή σταθερή στηθάγχη και εφ’ όσον υπάρχει μέτρια προς μεγάλη ισχαιμία στην περιοχή που αρδεύεται από την φραγμένη αρτηρία.

Αυτή θα διενεργείται αν εξακολουθεί η στηθάγχη, παρά την προηγούμενη τοποθέτηση stent σε άλλες στενώσεις με ισχαιμία.

# Η προσπάθεια διάνοιξης πρέπει να γίνεται από τους καλύτερους του χώρου και εφ’ όσον έχουν μεγάλα ποσοστά επιτυχίας στη διάνοιξη, ίσως > 90%.

>> Ο δε ασθενής πρέπει να ενημερώνεται ότι η διάνοιξη ΔΕΝ προσφέρει παράταση επιβίωσης συγκριτικά με τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία.

Ενημερώθηκε στις 29/5/2021

 Η ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΑΠΟ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

# Νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό (CI-ΑΚΙ ή CIN) ονομάζεται η παροδική (συνήθως) μείωση της νεφρικής λειτουργίας  από την τοξική βλάβη που προκαλείται στα νεφρά μερικών ανθρώπων κατά την απέκκριση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού υλικού που χορηγήθηκε ενδοαγγειακά, για ιατρικούς λόγους.

Συχνά οι καρδιολόγοι στέλνουμε τους ανθρώπους για έλεγχο κυρίως των στεφανιαίων αρτηριών με Ιωδιούχο σκιαγραφικό, αν έχουμε ενδείξεις ότι υπάρχει στεφανιαία νόσος (στένωση σε στεφανιαία αρτηρία).

Όμως μπορεί να προκληθεί οξεία τοξική βλάβη στα νεφρά (Νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό) από το Ιωδιούχο μόριο και αυτή μπορεί να κυμανθεί από 1-2% ως και πάνω από 50% !

Η πιθανότητα είναι ανάλογη με ορισμένες παθήσεις του ασθενούς, όπως και με την ποσότητα του σκιαγραφικού υλικού (ακόμη και το είδος του) και από το αν χορηγηθεί ενδοφλέβια ή ενδοαρτηριακά.

# Επειδή η CI-ΑΚΙ δεν έχει θεραπεία, πρέπει οπωσδήποτε να μειώσουμε τη βλάβη από το σκιαγραφικό υλικό, με ορισμένα προληπτικά μέτρα, με σπουδαιότερο την αραίωση με ενυδάτωση πριν και μετά, του σκιαγραφικού που απεκκρίνεται στα ουροφόρα σωληνάρια.

# Αν δεν είναι απολύτως απαραίτητη η χορήγηση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού, την αποφεύγουμε.

# Αν η χορήγηση δεν μπορεί να αποφευχθεί, χορηγείται η ελάχιστη δυνατή δόση του και πρέπει να προτιμάται το ισοωσμοτικό Visipaque, αντί των χαμηλής ωσμοτικότητας σκιαγραφικών, όσον αφορά Καρδιολογικές παρεμβάσεις. (δες πιο κάτω)

# Πριν πρέπει να διακόψουμε όποια νεφροτοξική ουσία χορηγείται στον άνθρωπο (48 ώρες πριν) και επίσης να του διορθώσουμε τυχόν αναιμία, υπο-ογκαιμία, υπόταση και υπο-λευκωματιναιμία.

Επίσης ίσως βοηθά η διακοπή 48 ώρες πριν των α- ΜΕΑ και των Σαρτανών (φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην Καρδιολογία και στην Υπέρταση).

# Ελέγχουμε Πριν και 48 ώρες μετά,την Κρεατινίνη του αίματος και βάσει αυτής υπολογίζουμε την λειτουργικότητα του νεφρού (eGFR) και την τυχόν μεταβολή της Κρεατινίνης.

# Αν βρεθεί από τον υπολογισμό της Νεφρικής λειτουργίας και των άλλων παραγόντων κινδύνου, ότι ο άνθρωπος που θα υποβληθεί στη χορήγηση του σκιαγραφικού, είναι χαμηλού κινδύνου για CI-AKI, του συστήνουμε τη λήψη άφθονων υγρών από το στόμα πριν και μετά, με στόχο να έχει διούρηση πάνω από 150 ml ανά ώρα.

# Αν είναι ψηλού κινδύνου πρέπει να χορηγηθεί ενδοφλεβίως φυσιολογικός ορός (NaCl 0.9%) πριν (6-12 ώρες) και μετά (12-24 ώρες) την χορήγηση του σκιαγραφικού, με στόχο τα ούρα να είναι περισσότερα από 350 ml την ώρα, με την προϋπόθεση ότι θα γίνεται έλεγχος να μην συμβεί Καρδιακή Κάμψη.

# Επίσης θα χορηγείται μία μεγάλη δόση Στατίνης 24 ώρες πριν.

ΤΟ ΓΑΔΟΛΙΝΙΟ ΣTH ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Το σκιαγραφικό παραμαγνητικό Γαδολίνιο που χρησιμοποιείται σε μαγνητικές τομογραφίες (ΜRI) μπορεί να προκαλέσει ανίατη ίνωση (Nephrogenic systemic fibrosis/ NSF) στο δέρμα και τα εσωτερικά όργανα, αν χρησιμοποιηθεί σε ανθρώπους με νεφρική ανεπάρκεια.

Σε όσους έχουν eGFR (δείκτης νεφρικής βλάβης) κάτω από 30 ml/min δεν χρησιμοποιείται και σε όσους έχουν GFR 30 ως 45 ml/min χορηγείται με εξαιρετικές προφυλάξεις και άμεση χρήση τεχνητού νεφρού για αφαίρεση του.

Σε όσους έχουν eGFR > 60 ml/min μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε δόση < 0.1 mmol/kg, όμως γενικά υπάρχει κίνδυνος περίπου 2% για NSF. Νεώτερα σκευάσματα όπως το gadobenate dimeglumine (ΜultiHance) έχουν λιγότερο κίνδυνο.

Τα μακροκυκλικά παραμαγνητικά σκευάσματα (π.χ. gadobutrol – Gadavist) έχουν μειωμένη πιθανότητα εναπόθεσης στον εγκέφαλο, αλλά περισσότερη πιθανότητα άμεσης αλλεργικής αντίδρασης (σχεδόν 1:1.000 vs 1:20.000) συγκρινόμενα με τα γραμμικά σκευάσματα (π.χ. gadopentetate dimeglumine – Magnevist).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546000/

# Ελπίζουμε στο μέλλον να βρεθούν άλλα σκιαγραφικά που να μην είναι τοξικά για τα Νεφρά, μέχρι τότε όμως μειώνουμε τον κίνδυνο για CI-AKI με τα πιο πάνω μέτρα.

Η ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΑΠΟ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΜΕ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΑ

Νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό ονομάζεται η τοξική βλάβη που προκαλείται στα νεφρά μερικών ανθρώπων κατά την απέκκριση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού υλικού που χορηγήθηκε ενδοαγγειακά για ιατρικούς λόγους.

Η βλάβη από το Ιωδιούχο σκιαγραφικό οφείλεται κυρίως στην τοξική δράση του στα κύτταρα των ουροφόρων σωληναρίων, σε απόφραξη ουροφόρων σωληναρίων, στην μειωμένη οξυγόνωση του νεφρού λόγω αγγειόσπασμου και στη δημιουργία ελευθέρων ριζών που επιτείνουν τις βλάβες.

Η βλάβη και η μείωση της λειτουργικότητας του Νεφρού συνήθως είναι μικρού βαθμού, ασυμπτωματική και παροδική, εμφανίζεται 24 ώρες (αύξηση Κρεατινίνης) μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού, κορυφώνεται στις 3-4 μέρες και στο 80% περίπου, αυτοθεραπεύεται στις επόμενες 14 μέρες.

Αν συμβεί βλάβη από το σκιαγραφικό υλικό, αυτή θεωρείται ανεξάρτητος παράγοντας αυξημένης θνητότητας μελλοντικά. (δες πιο κάτω)

Η Νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό στη βιβλιογραφία ονομάζεται Contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) ενώ παλιότερα ονομαζόταν Contrast Induced Nefropathy (CIN).

Ο ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ CI-AKI

Σαν βλάβη στα νεφρά από τη CI-AKI, έχει επικρατήσει να ορίζεται η αύξηση της τιμής της Κρεατινίνης (παρ’ όλο που αυτή είναι δείκτης λειτουργικότητας των νεφρών και όχι βλάβης των ουροφόρων σωληναρίων) κατά > 0.5 mg/dL σε απόλυτη τιμή ή η αύξηση της > από 25% (συγκριτικά με την τιμή της πριν τη χορήγηση του σκιαγραφικού), εντός 48- 72 ωρών από τη χορήγηση του σκιαγραφικού υλικού.

Εννοείται ότι δεν πρέπει να υπάρχει κάποια άλλη εμφανής αιτία πρόκλησης της Νεφρικής βλάβης.

Για να ελέγξουμε αν έγινε CI-AKI, μετρούμε την Κρεατινίνη του αίματος ΠΡΙΝ τη χορήγηση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και την ξανα-μετρούμε 48- 72 ώρες μετά.

Επίσης μετρούμε την Κρεατινίνη του αίματος, πριν από τη χορήγηση ενδοαγγειακού σκιαγραφικού και βάσει αυτής υπολογίζουμε αν λειτουργούν καλά ή όχι τα Νεφρά για να πάρουμε τα απαραίτητα μέτρα πριν και μετά τη χορήγηση του Ιωδιούχου ενδοαγγειακού σκιαγραφικού.

Ίσως στο μέλλον χρησιμοποιούμε και μια άλλη αιματολογική εξέταση, την Cystatin C (πριν και μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού) για τη διάγνωση και την πρόγνωση της CI-AKI. (δες πιο κάτω)

Η λειτουργικότητα των Νεφρών εξαρτάται από την ικανότητα τους για Κάθαρση- αφαίρεση μη χρήσιμων ουσιών όπως της Κρεατινίνης (Creatinine Clearance/GFR) από το αίμα και την αποβολή τους στα ούρα (δες πιο κάτω).

Η ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΙΩΔΙΟΥΧΩΝ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ

Η σύγχρονη Ιατρική και ιδίως η καρδιολογία βασίζεται πολύ στις απεικονιστικές εξετάσεις και θεραπείες που απαιτούν τη χρησιμοποίηση ιωδιούχου σκιαγραφικού υλικού.

Στην καρδιολογία οι συχνότερες παρεμβάσεις με σκιαγραφικό υλικό αφορούν τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου και είναι η αξονική και η κλασσική στεφανιογραφία.

Ακολουθεί η αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent, σε ορισμένες περιπτώσεις στεφανιαίας νόσου.

Τελευταίως χορηγείται σκιαγραφικό υλικό και στη διαδερμική τοποθέτηση τεχνητής αορτικής βαλβίδας (TAVI ή TAVR) σε ορισμένες περιπτώσεις βαρειάς στένωσης της.

Εκτός των Ιωδιούχων σκιαγραφικών, δυστυχώς δεν υπάρχει προς το παρόν κάποιο άλλο υλικό που να είναι και ακίνδυνο για τη σκιαγράφηση των αγγείων. Γίνονται προσπάθειες με το αέριο CO₂ που όμως μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε πολύ λίγες περιπτώσεις (δες πιο κάτω).

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ CI-AKI

Η συχνότητα της CI-AKI κυμαίνεται από 1-2% στον γενικό πληθυσμό χωρίς παράγοντες κινδύνου (για CI-AKI) και φτάνει μέχρι και > 30% ακόμη και 50% σε ορισμένες περιπτώσεις.

Φαίνεται όμως ότι η συχνότητα της CI-AKI υποεκτιμάται γιατί λίγοι γιατροί ζητούν έλεγχο Κρεατινίνης πριν και 2- 3 μέρες μετά τη χορήγηση ενδοαγγειακού σκιαγραφικού υλικού.

Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ CI-ΑΚΙ

Από όσους παρουσιάσουν CI-ΑΚΙ, στο 80% (περίπου) επανέρχεται πλήρως η νεφρική λειτουργία, στο 19% (περίπου) παραμένει μικρού βαθμού μόνιμη βλάβη (αύξηση του eGFR>25%) και σε < 1% χρειάζεται η χρησιμοποίηση τεχνητού νεφρού.

http://heart.bmj.com/content/early/2016/02/08/heartjnl-2014-306962

Αν όμως προϋπάρχει νεφρική βλάβη ή/και σ. Διαβήτης ή αν διενεργηθεί πρωτογενής αγγειοπλαστική για οξύ έμφραγμα STEMI, το ποσοστό όσων θα χρειαστούν τεχνητό νεφρό είναι μεγαλύτερο.

 ΠΟΙΟΣ ΚΙΝΔΥΝΕΥΕΙ ΑΠΟ CI-AKI ?

Ο σπουδαιότερος παράγοντας κινδύνου για CI-AKI είναι η προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη αλλά υπάρχουν και άλλοι παράγοντες όπως ο Σ. Διαβήτης, η μεγάλη ηλικία κ.λ.π.

Επίσης παράγοντα κινδύνου αποτελεί και η μεγάλη ποσότητα του σκιαγραφικού υλικού όπως και η ενδοαρτηριακή χορήγηση του. (δες πιο κάτω)

Το σπουδαιότερο που πρέπει να κάνουμε οι γιατροί ΠΡΙΝ από τη χορήγηση του ενδοαγγειακού σκιαγραφικού, είναι να ελέγξουμε αν λειτουργούν καλά τα νεφρά, με την Κρεατινίνη του αίματος και από αυτήν να υπολογίσουμε την eGFR (estimated Glomeroular Filtration Rate).

Αν η eGFR είναι < από 60 ml/min σημαίνει ότι υπάρχει μέτρια ή σοβαρή νεφρική βλάβη ( όσο λιγότερα τα ml/min, τόσο είναι βαρύτερη η βλάβη). (δες πιο κάτω)

Σ’ αυτή την περίπτωση υπάρχει πολύ μεγάλη πιθανότητα το σκιαγραφικό να αυξήσει ακόμη περισσότερο τη νεφρική βλάβη, οπότε πρέπει να λάβουμε όλα τα απαιτούμενα μέτρα για αποτροπή της επιπλέον βλάβης των νεφρών.

Ο Mehran και οι συνεργάτες προσπάθησαν να τυποποιήσουν τον κίνδυνο για CIN και το αποτέλεσμα είναι ένα on line βοήθημα μόνο για όσους έχουν παράγοντες κινδύνου για τη δημιουργία CI-AKI, στη διεύθυνση:

http://www.renalguard.com/educational/contrast-induced-nephropathy-risk-calculator

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ CI-AKI

Θεραπεία της CI-AKI (βλάβης που έχει ήδη συμβεί στα νεφρά), δυστυχώς δεν υπάρχει οπότε το μόνο που μπορούμε να κάνουμε είναι να προλάβουμε (όσο είναι δυνατόν) τη βλάβη από το σκιαγραφικό υλικό.

Η καλύτερη θεραπεία της CIN είναι η πρόληψη κυρίως με ενυδάτωση (χορήγηση υγρών πριν, κατά και μετά την χορήγηση του σκιαγραφικού υλικού) ώστε να αραιωθεί, να μειωθεί η συγκέντρωση, του Ιωδιούχου υλικού στα νεφρικά σωληνάρια για να γίνει λιγότερη βλάβη σ’ αυτά. (δες πιο κάτω)

Έτσι πρέπει:

Α) Nα εκτιμήσουμε τον κίνδυνο του κάθε ασθενούς για CI-ΑΚΙ.

Οι παράγοντες κινδύνου για CI-ΑΚΙ εξαρτούνται από την κατάσταση του εξεταζομένου ασθενούς και από το είδος της ιατρικής παρέμβασης, στην ουσία την ποσότητα του Ιωδιούχου σκιαγραφικού.

Ο σπουδαιότερος παράγοντας του ασθενούς είναι η προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη.

Συνεπώς πρέπει να ελέγχουμε την Κρεατινίνη του αίματος και από αυτήν να υπολογίζουμε την eGFR σε όλους που πρόκειται να υποβληθούν σε ενδοαγγειακή χορήγηση Ιωδιούχου σκιαγραφικού, ώστε να γνωρίζουμε τον κίνδυνο τους για CI-AKI.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι η μεγάλη ηλικία, η ύπαρξη Σ. Διαβήτη, η ύπαρξη αναιμίας, η ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας, η υποογκαιμία, η υπόταση, ότι προκαλεί νεφρική υποαιμάτωση, η λήψη νεφροτοξικών φαρμάκων και άλλοι λιγότερο σημαντικοί παράγοντες. (λεπτομέρειες πιο κάτω)

Επίσης η χορήγηση του σκιαγραφικού σε αρτηρία (όπως στην καρδιολογία) προκαλεί περισσότερο CI-AKI από ότι η χορήγηση του σε φλέβα.

Επιπλέον εξυπακούεται ότι όσο μικρότερη η δόση του σκιαγραφικού τόσο λιγότερος ο κίνδυνος για CI-AKI. (λεπτομέρειες πιο κάτω)

Β) Να διορθώσουμε όσους παράγοντες κινδύνου μπορούμε να επηρεάσουμε.

i) να διακόψουμε κάποιο νεφροτοξικό φάρμακο που ενδεχομένως παίρνει ο άνθρωπος 48 ώρες πριν π.χ. τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ορισμένα αντιβιοτικά όπως οι αμινογλυκοζίδες (Gentamicin, Tobramycin, Amikacin Streptomycin, Kanamycin) η Amphotericin κ.λ.π. ή να αναβάλουμε την χορήγηση σκιαγραφικού.

(Όσον αφορά την Μετφορμίνη και την ενδοαγγειακή χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού, δες πιο κάτω)

ii) Nα επιδιορθώσουμε τυχόν αναιμία.

iii) να επιδιορθώσουμε τυχόν υπο-ογκαιμία ή υπόταση.

iv) να επιδιορθώσουμε τυχόν υπο-λευκωματιναιμία.

Γ) Η Ενυδάτωση:

i) Σε eGFR < 60 και ιδίως < 40 ml/min (σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία), πρέπει να προκαλέσουμε μεγάλη αραίωση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού υλικού με χορήγηση επαρκών ποσοτήτων υγρών, ΠΡΙΝ και ΜΕΤΑ τη χορήγηση του.

Για την ενυδάτωση χορηγείται ενδοφλέβιο ισοτονικό διάλυμα NaCl 0.9%, σε ρυθμό 1 ως 1.5 ml/κιλό βάρους/ώρα, αρχίζοντας 6 ως 12 ώρες ΠΡΙΝ την χορήγηση του σκιαγραφικού και συνεχίζοντας για 12 ως και 24 ώρες ΜΕΤΑ. (λεπτομέρειες πιο κάτω)

Αν γίνεται έλεγχος της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας (ώστε να μην ξεπεράσει κάποιο όριο), μπορεί να φτάσει η χορήγηση μέχρι και 5 ml/κιλό βάρους/ώρα (δες πιο κάτω)

Αν διατηρείται όγκος ούρων > 350 mL/ώρα μειώνεται η πιθανότητα CI‐AKI.

Βέβαια πρέπει να ελέγχουμε την πιθανότητα πρόκλησης οξείας Καρδιακής Ανεπάρκειας με τη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών και επίσης την πιθανότητα αρρυθμιών και υπέρτασης.

ii) Σε eGFR > 60 ml/min, χορηγούμε από το στόμα υγρά, τόσα ώστε ο όγκος των ούρων να είναι > 150 mL/ώρα.

Δ) να χορηγήσουμε, ιδίως από πριν, ορισμένα αντιοξειδωτικά φάρμακα όπως την Ν- Ακετυλοκυστείνη, ίσως βιταμίνη C και επιπλέον Στατίνες σε μεγάλες δόσεις.

i) Η N–acetylcysteine (π.χ. Trebon-N) είναι ισχυρή αντιοξειδωτική ουσία κατά των ελευθέρων ριζών. Πιθανώς ωφελεί αν χορηγηθεί από το στόμα πριν και μετά σε δόση 600-1200 mg ανά 12ωρο. Λόγω του ότι δεν προκαλεί βλάβες και επιπλέον είναι φτηνή δεν χάνουμε αν την χορηγήσουμε σε ανθρώπους με eGFR < 60 ml/min.

(Πάντως μια πρόσφατη μελέτη δεν βρήκε όφελος από τη χορήγηση Ν- Ακετυλοκυστείνης

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1710933#t=article)

Επίσης οι Αμερικανικές οδηγίες του 2021 αναφέρουν ότι δεν πρέπει να χρησιμοποιείται.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

ii) Οι Στατίνες έχουν αντιφλεγμονώδη και αντιοξειδωτική δράση και η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία τις συνιστά με οδηγία τύπου ΙΙα, σε μία δόση 24 ώρες πριν το σκιαγραφικό είτε Ατορβαστατίνη (π.χ. Lipitor) 80 mg είτε Ροσουβαστατίνη (π.χ. Crestor) 40 mg είτε Σιμβαστατίνη (π.χ. Zocor) 80 mg.

Ε) να χορηγούμε την ελάχιστη δυνατή δόση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού.

Ζ) Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία θεωρεί ότι είναι καλύτερα να χορηγείται Ισο-ωσμωτικό ( π.χ. Visipaque) αντί για Χαμηλής ωσμωτικότητας σκιαγραφικό.

(Τα πιο επικίνδυνα για βλάβη στα νεφρά στην ομάδα της χαμηλής ωσμωτικότητας, ήταν το Οmnipaque (Iohexol) και το Ioxaglate./Γενικά τα υπόλοιπα της ομάδας γίνονται πιο επικίνδυνα από το Visipaque, αν χορηγηθούν ενδαρτηριακά σε μεγάλη δόση >340 ml).

Η) να μην χορηγούμε Σκιαγραφικό παρά μόνο αν είναι απολύτως απαραίτητο.

 (Πάντως υπάρχουν μερικές περιπτώσεις όπως το έμφραγμα STEMI και η πιθανολογούμενη Πνευμονική Εμβολή με υπόταση, όπου η ανάγκη για γρήγορη διάγνωση ή/και θεραπεία επιβάλλουν άμεση χορήγηση σκιαγραφικού υλικού οπότε δεν υπάρχει καθόλου χρόνος για προληπτικά μέτρα για τη CI-ΑΚΙ.)

Η ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ ΚΑΙ Η ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΩΔΙΟΥΧΟΥ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟΥ

Όσον αφορά την Μετφορμίνη, φάρμακο για τον Σ. Διαβήτη (π.χ. Glucophage): Σε επιδείνωση της Νεφρικής λειτουργίας αυτή αυξάνεται στο αίμα και υπάρχει το ενδεχόμενο να προκαλέσει αύξηση της παραγωγής γαλακτικού οξέως από το έντερο και έτσι να δημιουργηθεί η σπάνια και επικίνδυνη γαλακτική οξέωση (1/35.000/έτος).

Σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολέγιο Ακτινολογίας (ΑCR) το 2016, αν υπάρχει Νεφρική βλάβη (τύπου ΙΙΙ και μικρότερη), με eGFR >30 mL/min/1.73m2, ΔΕΝ διακόπτουμε την Μετφορμίνη ούτε πριν ούτε μετά τη χορήγηση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού.

(Η άλλη σύσταση τους για διακοπή της Μετφορμίνης αν το eGFR είναι <30 mL/min, δεν βοηθά γιατί σ’ αυτή την περίπτωση δεν δίνουμε Μετφορμίνη)

https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/Contrast-Manual/2016_Contrast_Media.pdf/#page=49

https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehu278

Όμως σύμφωνα με την Καναδική Ακτινολογική Εταιρία (2012) αν το eGFR είναι < 45 ml/min, είναι σοφότερο να διακόψουμε την Μετφορμίνη τη μέρα της χορήγησης του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και να την ξαναχορηγήσουμε αν μετά από 48 ώρες δεν δημιουργηθεί CI-AKI.

Ίσως η ίδια τακτική να χρειάζεται και αν το eGFR <60 ml/min αλλά θα χορηγηθεί σκιαγραφικό σε μεγάλη ποσότητα, ενδοαρτηριακά, ή αν υπάρχουν παράγοντες που ευνοούν την γαλακτική οξέωση (όπως αλκοολισμός ή βαρειά ηπατοπάθεια ή καρδιακή ανεπάρκεια ή βαρειά λοίμωξη ή μυϊκή ισχαιμία).

http://www.carjonline.org/article/S0846-5371(12)00116-7/fulltext

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5288947/?report=classic

ΤΟ CO₂ ΣΑΝ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟ

Σε περίπτωση που χρειάζεται αποκλειστικά απεικόνιση αρτηριών ΚΑΤΩ από το διάφραγμα ή φλεβών, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το CO₂ (εκτοπίζει το αίμα), σε συνδυασμό με  ψηφιακή αξονική τομογραφία, ιδίως αν υπάρχει νεφρική βλάβη ή αλλεργία στο ιώδιο.

Το CO₂ λόγω της μεγάλης διαλυτότητας του δεν προκαλεί κλινικά σημαντικό εμβολισμό αερίου και αποβάλλεται από τους πνεύμονες σε ένα πέρασμα του.

Επιπολής μηριαία αρτηρία με απόφραξη (μεγάλο βέλος). Δεξιά η ίδια περίπτωση με χορήγηση CO₂ . Το μικρότερο βέλος δείχνει την ιγνυακή αρτηρία που αιματώνεται από παράπλευρη κυκλοφορία.

http://emedicine.medscape.com/article/1097889-overview

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ CI–AKI

Η ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΚΑΙ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

Η Κρεατινίνη είναι ένα μη χρήσιμο παράγωγο του μεταβολισμού της φωσφο-Κρεατίνης των σκελετικών μυών, παράγεται σε σταθερό ρυθμό, ανάλογα με την μυϊκή μάζα του ανθρώπου και σαν μη χρήσιμη ουσία για το σώμα, αποβάλλεται στα ούρα.

Σε μειωμένη λειτουργικότητα των νεφρών μειώνεται η αποβαλλόμενη Κρεατινίνη στα ούρα και έτσι αυξάνεται η ποσότητα της στο αίμα.

Η ικανότητα του νεφρού για την αποβολή άχρηστων ή βλαβερών ουσιών εκφράζεται από το πόση ποσότητα του αίματος με “άχρηστες” ουσίες μπορούν να καθαρίσουν τα νεφρά σε ένα λεπτό (ml/min) ή Glomerular Filtration Rate (GFR).

Από την Κρεατινίνη του αίματος μπορούμε να υπολογίσουμε πόσα ml αίματος με Κρεατινίνη μπορούν να καθαρίσουν τα Νεφρά σε ένα λεπτό, δηλαδή πόση είναι η Κάθαρση Κρεατινίνης (Creatinine Clearance).

Η Κάθαρση Κρεατινίνης είναι ένας αδρός δείκτης (υπερεκτιμά ελαφρώς) του ρυθμού της σπειραματικής διήθησης (Glomeroular Filtration Rate ή GFR).

Στην κλινική πρακτική, λόγω ευκολίας, η GFR (Glomeroular Filtration Rate) υπολογίζεται συνήθως με τον τύπο των Cockcroft-Gault (γνωρίζοντας ότι το αποτέλεσμα δεν είναι απολύτως ακριβές), από την τιμή της Κρεατινίνης, το βάρος, την ηλικία και το φύλο του ανθρώπου οπότε αναγράφεται σαν e- GFR, όπου το e σημαίνει estimated.

Μπορεί κάποιος να υπολογίσει εύκολα το eGFR στην ακόλουθη διεύθυνση του διαδικτύου:

 http://www.mcw.edu/calculators/creatinine.htm

Σε ανθρώπους με κίρρωση ή σε καχεκτικούς, λόγω μικρής μυϊκής μάζας, ο υπολογισμός της νεφρικής λειτουργίας με αυτόν τον τύπο, υποεκτιμά την νεφρική βλάβη.

Αν λειτουργούν φυσιολογικά τα νεφρά μπορούν να καθαρίσουν περισσότερα από 90 ml αίματος με Κρεατινίνη σε 1 λεπτό, δηλαδή η Κάθαρση Κρεατινίνης (Creatinine Clearance) ή ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης, GFR είναι > 90 ml/min.

Αν όμως η GFR είναι < 60 ml/min σημαίνει ότι υπάρχει μέτρια νεφρική βλάβη και αν είναι <30 ml/min υπάρχει βαρειά νεφρική βλάβη.

Οι άνθρωποι με χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (ιδίως αν η eGFR είναι < 60 ml/min), δυστυχώς παρουσιάζουν την μεγαλύτερη πιθανότητα να παρουσιάσουν CI-ΑΚΙ, οπότε επιδεινώνεται ακόμη περισσότερο η βλάβη στα νεφρά τους.

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΗΣ CI-ΑΚΙ

Μεγάλη πιθανότητα για δημιουργία CI-ΑΚΙ υπάρχει στην περίπτωση του εμφράγματος STEMI όπου υπάρχει άμεση ανάγκη για διενέργεια αγγειοπλαστικής με stent, οπότε δεν υπάρχει καθόλου χρόνος για προληπτικά μέτρα (και επιπλέον πολλοί από τους ασθενείς έχουν αυξημένη πιθανότητα για CI-ΑΚΙ λόγω Σ. Διαβήτη ή/και ήδη μειωμένης Νεφρικής λειτουργίας ή/και μεγάλη ηλικία).

http://heart.bmj.com/content/early/2016/02/08/heartjnl-2014-306962#ref-8

http://www.renal.org/information-resources/the-uk-eckd-guide/normal-gfr#sthash.w349NPlG.dpbs

Πάντως σύμφωνα με μια μελέτη σε ανθρώπους μη εισηγμένους στο νοσοκομείο, που χρειάστηκαν αξονική τομογραφία με ενίσχυση σκιαγραφικού (CECT), βρέθηκε ότι η συχνότητα της CI-ΑΚΙ, ήταν 11% και βαρειά νεφρική ανεπάρκεια δημιουργήθηκε στο 1%.

http://cjasn.asnjournals.org/content/5/1/4?ijkey=e3e1b4c7aebc2d7e7b43ec5a2e60371f22dcf885&keytype2=tf_ipsecsha

ΑΛΛΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΒΛΑΒΗΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ (ΕΚΤΟΣ ΤΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ)

Η πιο ευρείας χρήσης εξέταση που μας δείχνει βλάβη στη λειτουργία των νεφρών είναι η Κρεατινίνη του αίματος και η υπολογιζόμενη από αυτήν ικανότητα διήθησης των νεφρών σε ml/λεπτό (Glomeroular Filtration Rate/ GFR).

Όμως η Κρεατινίνη όπως έχει φανεί σε πειραματόζωα- πιθήκους έχει μικρή μόνο συσχέτιση με την ιστολογική βλάβη στα νεφρά (ιδίως αν αυτή είναι μικρού βαθμού) από το σκιαγραφικό υλικό (CI-ΑΚΙ).

Εκτός από την Κρεατινίνη, υπάρχουν και νεότεροι, δείκτες της βλάβης στα νεφρά όπως η NGAL (αυξάνεται σε 4 ώρες) και η Cystatin C του αίματος (αυξάνεται σε 24 ώρες), η IGFBP7, η TIMP-2, η KIM-1, η IL-18 και άλλοι.

https://www.karger.com/Article/Pdf/363555

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3695762/

Η Cystatin C του αίματος (πρωτεΐνη που εκκρίνεται, για αποβολή από το σώμα, από όσα κύτταρα έχουν πυρήνα) είναι πολύ πιο ευαίσθητος δείκτης της νεφρικής βλάβης από την Κρεατινίνη, δεν εξαρτάται από μυϊκή μάζα, ηλικία και φύλο, επηρεάζεται όμως από υπερθυρεοειδισμό, από λήψη κορτιζόνης κλπ.

Σε μια πρόσφατη μελέτη από την Κίνα, βρέθηκε ότι αν αυξηθεί η Cystatin C περισσότερο από 15% εντός 48ώρου (συγκριτικά με την τιμή της πριν τη χορήγηση του σκιαγραφικού) βρίσκει πολύ μεγαλύτερο ποσοστό CI-ΑΚΙ απ’ ότι η αύξηση της Κρεατινίνης.

http://jaha.ahajournals.org/content/6/1/e004747

Η CI-ΑΚΙ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΗ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ

Η εμφάνιση CI-ΑΚΙ μετά από αγγειοπλαστική σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα νοσηρότητας και θνητότητας στις 30 μέρες και στον 1 χρόνο (απόλυτη αύξηση 4.2% και 7% αντίστοιχα) συγκριτικά με τη μη εμφάνιση της.

Εξυπακούεται ότι οι ίδιοι παράγοντες (π.χ. μεγάλη ηλικία, βαρύτερο έμφραγμα, σ. διαβήτης, προϋπάρχουσα νεφροπάθεια) προκαλούν και την CI-ΑΚΙ και την αυξημένη θνητότητα, όμως φαίνεται ότι η CI-ΑΚΙ επιτείνει την ήδη βαριά πρόγνωση.

http://heart.bmj.com/content/early/2016/02/08/heartjnl-2014-306962

http://circinterventions.ahajournals.org/content/8/8/e002475

ΠΟΙΟΣ ΚΙΝΔΥΝΕΥΕΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ ΑΠΟ CI-AKI ?

Οι παράγοντες κινδύνου για CI-ΑΚΙ εξαρτούνται από την κατάσταση του εξεταζομένου ασθενούς, από το είδος της ιατρικής παρέμβασης και από το ιωδιούχο σκεύασμα.

α) Οι παράγοντες του ΑΣΘΕΝΟΥΣ είναι η ύπαρξη προϋπάρχουσας νεφρικής βλάβης, η μεγάλη ηλικία (ιδίως πάνω από 75 ετών), η ύπαρξη Σ. Διαβήτη, η ύπαρξη αναιμίας (αιματοκρίτης κάτω από 39 στους άντρες/κάτω από 36 στις γυναίκες), η ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας (3^ου και 4^ου σταδίου ή κλάσμα εξωθήσεως<45% ή οξύ πνευμονικό οίδημα στο παρελθόν), η υποογκαιμία (π.χ. αφυδάτωση, αιμορραγία), η υπόταση (συστολική πίεση <80 mm Hg), ότι προκαλεί νεφρική υποαιμάτωση, αν λαμβάνονται νεφροτοξικά φάρμακα και άλλοι λιγότερο σημαντικοί παράγοντες.

Ο σπουδαιότερος παράγοντας του ασθενούς είναι η ύπαρξη προϋπάρχουσας νεφρικής βλάβης. Σε μέτρια νεφρική βλάβη τύπου ΙΙΙ με eGFR 30-60 ml/min, το ποσοστό της CI-ΑΚΙ κυμαίνεται από 7,5% ως 14% ανάλογα με την ποσότητα του σκιαγραφικού υλικού (πάνω ή κάτω από 100 ml).

β) Οι παράγοντες που αφορούν την ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ είναι κυρίως αν αυτή είναι διαγνωστική ή θεραπευτική και αν είναι προγραμματισμένη ή επείγουσα.

Σε αγγειοπλαστική με stent για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο το ποσοστό της CI-ΑΚΙ είναι αυξημένο, περίπου 13%, ενώ σε διαγνωστική στεφανιογραφία είναι περίπου 2%.

γ) Όσον αφορά στο ΙΩΔΙΟΥΧΟ ΣΚΕΥΑΣΜΑ το μέγεθος της βλάβης εξαρτάται από την ποσότητα του (κυρίως πάνω ή κάτω από 100 ml) και το είδος του.

1) Η ποσότητα του Ιωδιούχου σκιαγραφικού.

Το ιωδιούχο σκεύασμα σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία/ ESC (2014) δεν πρέπει να ξεπερνά σε καμία περίπτωση τα 350 mL ή τα 4 mL/Κιλό βάρους ή ο λόγος της ποσότητας του σκιαγραφικού σε mL δεν πρέπει να ξεπερνά τις 3.4 φορές την Κάθαρση της Κρεατινίνης (CrCl) π.χ. αν η eGFR (CrCl) είναι 70 ml/min, η χορηγούμενη ποσότητα δεν πρέπει να ξεπερνά τα 238 ml.

Αν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <60 ml/min (σταδίου ΙΙΙ ή περισσότερο), θεωρείται λογικό να χορηγούνται μόνο 30 ml σκιαγραφικού υλικού αν γίνεται διαγνωστική στεφανιογραφία (κλασική ή αξονική) και μόνο 100 ml αν γίνεται αγγειοπλαστική με stent.

2) Το είδος του Ιωδιούχου σκιαγραφικού.

Φαίνεται ότι ίσως τη λιγότερη βλάβη στο νεφρό, από πλευράς ιωδιούχων σκευασμάτων, την προκαλεί το ισοωσμωτικό σκεύασμα Iodixanol (π.χ. Visipaque), ιδίως σε όσους έχουν νεφροπάθεια ή/και σ. διαβήτη.

[Ο όρος χαμηλής ωσμωτικότητας είναι παραπλανητικός. Τα χαμηλής ωσμοτικότητας, έχουν περίπου 2-3 πλάσια Ωσμωτικότητα (μόρια ανά μονάδα όγκου) από το Ισο-ωσμωτικό Visipaque.

Τα χαμηλής ωσμοτικότητας σκιαγραφικά είναι πολλά και διαφορετικά μεταξύ τους.

Πάντως δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ του Iomeron (Iomeprol) και του Visipaque ως προς την πρόκληση Νεφροπάθειας παρά μόνο σε μεγάλη δόση, > 340 ml και ενδο-αρτηριακά.

Τα πιο επικίνδυνα για βλάβη στα νεφρά της ομάδας της χαμηλής ωσμωτικότητας, ήταν το Οmnipaque (Iohexol) και το Ioxaglate.]

Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2014 προτιμούν τα ισο-ωσμωτικά (π.χ. Iodixanol/ Visipaque) αντί τα χαμηλής ωσμωτικότητας (π.χ. iohexol/ Omnipaque)  με οδηγία τύπου ΙΙα.

http://www.sbccv.org.br/medica/imagebank/2014-ESC-EACTS-Guidelines-on-Myocardial-Revascularization.pdf

http://jaha.ahajournals.org/content/5/6/e003777

Γενικά όσο περισσότεροι οι παράγοντες εμφάνισης της CI-ΑΚΙ, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα να εμφανιστεί αυτή.

Η ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ ΣΤΗΝ CI-ΑΚΙ

Η ενυδάτωση προκαλεί γρηγορότερη αποβολή του ιωδιούχου σκευάσματος αυξάνοντας την σπειραματική διήθηση (GFR) και επιπλέον αραιώνει τα μόρια του σκιαγραφικού υλικού στα νεφρικά σωληνάρια.

Παρ’ όλο που μια τελευταία μελέτη από τη Δανία (AMACING study) αμφισβητεί το ρόλο της ενυδάτωσης σε περίπτωση χορήγησης ιωδιούχου σκευάσματος σε ανθρώπους με νεφρική βλάβη ΙΙΙ (eGFR, 30-59 mL/min), μέχρι να διενεργηθούν νέες μεγαλύτερες μελέτες για το θέμα, θα συνεχίσει η ενυδάτωση να αποτελεί τον θεμέλιο λίθο για την πρόληψη της CI-ΑΚΙ.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30057-0/fulltext

Σε eGFR < 60 και ιδίως < 40 ml/min, πρέπει να προκαλέσουμε μεγάλη αραίωση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού υλικού με χορήγηση επαρκών ποσοτήτων υγρών ΠΡΙΝ και ΜΕΤΑ τη χορήγηση του (χωρίς όμως να προκαλέσουμε οξύ πνευμονικό οίδημα σε όσους έχουν καρδιακό πρόβλημα που προδιαθέτει σ’ αυτό).

Η ενυδάτωση θα ξεκινήσει 6-12 ώρες πριν και θα συνεχίσει για 12-24 ώρες μετά, με ενδοφλέβιο ισοτονικό διάλυμα ΝaCl 0.9%, σε ρυθμό 1 ως 1.5 ml/κιλό βάρους/ώρα.

Όσον αφορά τη χορήγηση Διττανθρακικού Νατρίου (0.84%) αντί για ΝaCl 0.9%. αποθαρρύνεται (οδηγία τύπου ΙΙΙ) από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία.

Αν διατηρείται όγκος ούρων > 350 mL/ώρα μειώνεται η πιθανότητα CI‐AKI.

Βέβαια πρέπει να ελέγχουμε την πιθανότητα πρόκλησης Καρδιακής Ανεπάρκειας με τη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών και επίσης την πιθανότητα αρρυθμιών και υπέρτασης.

Στην μελέτη POSEIDON χορηγήθηκε ποσότητα διαλύματος 0.9 % NaCl, βάσει της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας και χωρίς να προκληθεί καρδιακή ανεπάρκεια η επίπτωση της CI-AKI ήταν μειωμένη. (έφτασαν μέχρι τα 5 ml/kg/ώρα vs  1.5 ml/kg/ώρα).

http://clinicaltrialresults.org/Slides/TCT%202012/Brar-POSEIDON%20TCT12%20LBCT.pdf

Άλλη προσέγγιση, με οδηγία τύπου ΙΙβ (το όφελος σχεδόν ίδιο με την πιθανή βλάβη), από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία, για όσους είναι πολύ ψηλού κινδύνου για CI-AKI, ή όπου δεν υπάρχει χρόνος για προφυλακτική ενυδάτωση, χορηγείται Φουροσεμίδη (π.χ. Lasix) μισή ώρα πριν, μετρούνται τα ούρα να είναι > 300 ml/ώρα και χορηγούνται τα ανάλογα υγρά ενδοφλεβίως, για 4 ώρες μετά. Παρόμοιο σύστημα είναι το εμπορικό RenalGuard.

http://www.renalguard.com/

Επίσης η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία για πολύ βαρειά Νεφρική ανεπάρκεια συνιστά με οδηγία τύπου ΙΙβ, προφυλακτική αιμοδιήθηση 6 ώρες πριν από πολύπλοκη αγγειοπλαστική.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• http://www.sbccv.org.br/medica/imagebank/2014-ESC-EACTS-Guidelines-on-Myocardial-Revascularization.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4819627/
• http://jaha.ahajournals.org/content/5/6/e003777
• http://circinterventions.ahajournals.org/content/8/8/e002475.short?rss=1
• http://heart.bmj.com/content/early/2016/02/08/heartjnl-2014-306962
• http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703(15)00692-4/fulltext
• https://www.nature.com/nrneph/journal/v13/n5/full/nrneph.2017.41.html
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5289438/#pone.0168726.s001
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28233565
• http://www.renalguard.com/educational/contrast-induced-nephropathy-risk-calculator
• http://jaha.ahajournals.org/content/6/2/e004498#ref-7
• http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/nep.12429/abstract
• http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703(16)00064-8/fulltext
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5424439/#B24
• 

Ενημερώθηκε στις 4/2/2022

Η Στεφανιαία Νόσος (Σ.Ν.) δηλαδή η δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών, που στενεύουν τις στεφανιαίες αρτηρίες αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου, τόσο στους άντρες, όσο και στις γυναίκες, στις ‘’ανεπτυγμένες” χώρες.

Οι σημαντικές στενώσεις, δηλαδή στένωση σε περισσότερο από το 70% του αυλού μιας από τις 3 στεφανιαίες αρτηρίες ή > 50% στο στέλεχος,

1) μπορεί να δημιουργούν συμπτώματα, όπως στηθαγχικό πόνο, (συνήθως οπισθοστερνικό), ή να προκαλούν δύσπνοια ή εξάντληση, ή αίσθημα παλμών, ή συγκοπτικό επεισόδιο, χωρίς πόνο (ισοδύναμα στηθάγχης) ή

2) μπορεί να μην δημιουργούν κανένα σύμπτωμα για αρκετό καιρό και

3) μετά ξαφνικά, να εκδηλωθούν σαν οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (έμφραγμα STEMI, ή NSTEMI, ή ασταθής στηθάγχη).

Αν δεν υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή επιδείνωση στηθάγχης ή πρωτοεμφανιζόμενη στηθάγχη, η κατάσταση θεωρείται σταθερή χρόνια στεφανιαία νόσος.

Όταν βρεθεί σταθερή χρόνια στεφανιαία νόσος πρέπει να ληφθεί απόφαση πια είναι η καταλληλότερη θεραπεία για τον συγκεκριμένο άνθρωπο.

Αυτή μπορεί να είναι εγχείρηση bypas ή αγγειοπλαστική με stent ή φαρμακευτική θεραπεία μόνο.

Η απόφαση για επαναγγείωση (δηλαδή εγχείρηση bypas ή αγγειοπλαστική με stent) θα ληφθεί με γνώμονα την παράταση ζωής ή/και την εξάλειψη του στηθαγχικού πόνου, αν υπάρχουν σημαντικές στενώσεις που προκαλούν έντονη ισχαιμία.

Εννοείται ότι η φαρμακευτική θεραπεία συνεχίζει και μετά από επαναγγείωση.

Αν δεν θα υπάρχει παράταση ζωής και δεν υπάρχει έντονη ισχαιμία, ούτε και στηθαγχικός πόνος, ο ασθενής παραμένει σε φαρμακευτική θεραπεία, χωρίς τη διενέργεια εγχείρησης ή τοποθέτησης stent.

Γενικά όσο αυξάνεται η έκταση-βαρύτητα της Σ.Ν. τόσο συστήνεται η διενέργεια εγχειρήσεως by-pass, λόγω της παρατάσεως ζωής και της μειώσεως των μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων (έμφραγμα, εγκεφαλικό, θάνατος από αυτά) (MACCE) που προσφέρει αυτή.

Η εγχείρηση by-pass προσφέρει μεγαλύτερη προστασία στον ασθενή γιατί

1) προσφέρει επιπλέον αίμα στο μυοκάρδιο και

2) ακόμη και αν μελλοντικά σχηματισθούν νέες ή επιδεινωθούν οι υπάρχουσες στενώσεις πριν την ένωση των παρακαμπτηρίων μοσχευμάτων, θα λειτουργούν τα μοσχεύματα, προσφέροντας αίμα μετά τις στενώσεις ή αποφράξεις, που θα επιτρέπει στην καρδιά να επιβιώσει και να λειτουργεί.

>>> Επιτέλους ανακοινώθηκαν οι τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες για τη θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου (Δεκέμβριος 2021) που λαμβάνουν υπ’ όψιν τα αποτελέσματα της μελέτης ISCHEMIA.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

Σύμφωνα με αυτές η Εγχείρηση Bypass και η αγγειοπλαστική με stent διενεργούνται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS

Η Εγχείρηση Bypass (ανάλογα και με το προσδόκιμο ζωής, τις νοητικές λειτουργίες και τις προτιμήσεις του κάθε ανθρώπου) προτιμάται στις περιπτώσεις που βρέθηκε ότι παρατείνεται η ζωή συγκριτικά με την φαρμακευτική θεραπεία. Οι κυριότερες είναι:

1) Σε Νόσο Στελέχους >50%.

2) Σε νόσο 3 αγγείων και είτε Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (ιδίως αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι < 35%) είτε Σ. Διαβήτη είτε εκτεταμένη στεφανιαία νόσο (π.χ. SYNTAX score >33).

[Η έκταση (ανατομική βαρύτητα συν πολυπλοκότητα) της στεφανιαίας νόσου υπολογίζεται με το SYNTAX score Ι και το SYNTAX score II]

Η ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Αυτή διενεργείται για ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΗΘΑΓΧΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ή ΑΝ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΟΣ

Η αγγειοπλαστική διενεργείται:

1) Αν ΔΕΝ χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ Η ΣΤΗΘΑΓΧΗ, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

2) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας (με το  STS score) είναι > 5% και αν ΔΕΝ υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις (SYNTAX score <22).

3) Σε πολυαγγειακή νόσο (με ή χωρίς Σ. Διαβήτη) αν το  STS score δείχνει αυξημένο κίνδυνο θανάτου από την εγχείρηση, η αγγειοπλαστική είναι λογική επιλογή.

Περισσότερα υπάρχουν στο άρθρο η θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου.