Ενημερώθηκε στις 3/9/2023

O αυτόματος διαχωρισμός της στεφανιαίας αρτηρίας (Spontaneous Coronary Artery Dissection ή SCAD) προκαλεί αιμάτωμα μέσα στο τοίχωμα της, που συμπιέζει τον πραγματικό αυλό και μειώνει τη ροή του αίματος.

 Η μειωμένη ροή του αίματος μετά το διαχωρισμό, προκαλεί ισχαιμία και οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (με έμφραγμα STEMI περίπου στο 55% και με έμφραγμα ΝSTEMI περίπου στο 40%).

Ο διαχωρισμός SCAD ευθύνεται για το 4% των εμφραγμάτων, όμως στις γυναίκες < 55 ετών ευθύνεται για το 1/3 των εμφραγμάτων.

O αυτόματος διαχωρισμός SCAD προκαλείται κυρίως από έντονο σωματικό ή ψυχικό stress και εμφανίζεται κυρίως σε γυναίκες κάτω των 60 ετών, σε ποσοστό >90%. Αυτές συνήθως δεν έχουν παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο.

Ο διαχωρισμός SCAD υπάγεται στα εμφράγματα τύπου 2, χωρίς ρήξη αθηρωματικής πλάκας και θρόμβωση.

Μερικές φορές ο διαχωρισμός SCAD μπορεί να συμβεί σε εγκυμονούσες του 3^ου τριμήνου και επίσης στις πρώτες μέρες μετά τον τοκετό.

Εννοείται ότι για τη διάγνωση του διαχωρισμού SCAD πρέπει να αποκλειστούν ο τραυματικός διαχωρισμός, ο διαχωρισμός λόγω αθηρωματικής πλάκας και ο διαχωρισμός από ιατρική επέμβαση.

Ο διαχωρισμός SCAD οφείλεται κυρίως σε αιμορραγία των αγγείων που βρίσκονται μέσα στο αγγειακό τοίχωμα και το τροφοδοτούν με αίμα (vasa vasorum), οπότε δημιουργείται αιμάτωμα μέσα στο τοίχωμα, όμως μπορεί να οφείλεται και σε σκίσιμο του έσω χιτώνα της στεφανιαίας αρτηρίας (intimal tear).

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνονται Vasa Vasorum στην αορτή, μερικά με ρήξη και αιμάτωμα στο τοίχωμα.

Μερικές φορές μπορεί να ευθύνεται συστηματική αρτηριοπάθεια και ιδίως η ινομυϊκή δυσπλασία (fibromuscular dysplasia) ή νόσος του συνδετικού ιστού (π.χ. σύνδρομο Marfan, σύνδρομο Ehlers-Danlos) οπότε ίσως χρειάζεται γονιδιακός έλεγχος γι’ αυτές.

Στην πιο πάνω αγγειογραφία φαίνεται Ινομυϊκή δυσπλασία (Fibromuscular dysplasia ή FMD) στην αριστερή έσω καρωτίδα

Επίσης για το διαχωρισμό μπορεί να ευθύνεται  γενικευμένη φλεγμονή (π.χ. Ερυθηματώδης λύκος, Σαρκοείδωση) ή σπασμός των στεφανιαίων αρτηριών κλπ.

Υπ’ όψιν ότι η θνητότητα στο διαχωρισμό SCAD είναι μικρότερη από τη θνητότητα των στεφανιαίων συνδρόμων που οφείλονται σε αθηρωμάτωση.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Ο διαχωρισμός SCAD εμφανίζεται κυρίως σε νέες και μεσήλικες γυναίκες, σε εγκυμονούσες, σε λεχώνες κλπ. και συχνά (περίπου στα 2/3 των περιπτώσεων) πυροδοτείται από έντονη σωματική προσπάθεια (ιδίως ισομετρική) ή έντονο ψυχικό stress ή και από δοκιμασία Valsava (έντονη εκπνοή με κλειστό στόμα και μύτη).

Αυτός προκαλεί κυρίως πόνο στο θώρακα, ναυτία, δύσπνοια και σπάνια αιφνίδιο θάνατο από κοιλιακή μαρμαρυγή.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση του διαχωρισμού SCAD τις περισσότερες φορές δεν γίνεται αντιληπτή, λόγω του ότι η εικόνα του εμφράγματος που προκαλεί, παραπέμπει σε έμφραγμα αθηρωματικής αιτιολογίας.

Δυστυχώς η μη αναζήτηση του από τους γιατρούς οδηγεί σε υποδιάγνωση του, οπότε είναι ζωτικής σημασίας η γρήγορη διάγνωση του για να δοθεί η κατάλληλη θεραπεία.

Έτσι τελικά η διάγνωση του διαχωρισμού SCAD θα γίνει από τη στεφανιογραφία (ICA) που θα εκτελεστεί για να διενεργηθεί η πρωτογενής αγγειοπλαστική στο έμφραγμα STEMI (και μερικές φορές στο έμφραγμα ΝSTEMI).

Όμως δυστυχώς ακόμη και με τη στεφανιογραφία ούτε στο 30% των περιπτώσεων δεν θα φανεί  ο διαχωρισμός, οπότε πάρα πολλές περιπτώσεις SCAD παραμένουν αδιάγνωστες.

Επιπλέον κατά τη διενέργεια της στεφανιογραφίας υπάρχει ο κίνδυνος αυτή να προκαλέσει νέο διαχωρισμό ή επέκταση του διαχωρισμού, ιατρογενή πια, στη στεφανιαία αρτηρία.

Αγγειογραφικά ο διαχωρισμός SCAD κατατάσσεται σε 3 κατηγορίες:

# Αν φανεί διπλός αυλός (από την είσοδο σκιαγραφικού στο τοίχωμα) και ίσως intimal tear (περίπου στο 30% των περιπτώσεων) ο SCAD ονομάζεται τύπου 1.

Στην πιο πάνω στεφανιογραφία φαίνεται SCAD τύπου 1.

# Αν υπάρχει επιμήκης ομαλή στένωση του αυλού (περίπου στα 2/3 των περιπτώσεων) ο SCAD ονομάζεται τύπου 2.

Στην πιο πάνω στεφανιογραφία φαίνεται SCAD τύπου 2 στον πρόσθιο κατιόντα.

# Αν ο SCAD μοιάζει με αθηρωματική πλάκα (περίπου στο 4% των περιπτώσεων), αυτός ονομάζεται τύπου 3.

Στην πιο πάνω στεφανιογραφία φαίνεται SCAD τύπου 3.

Υπ’ όψιν ότι οι περισσότερες περιπτώσεις  SCAD παρατηρούνται κυρίως στον πρόσθιο κατιόντα.

Η διάγνωση του διαχωρισμού SCAD θα επισφραγιστεί, κυρίως για τους διαχωρισμούς τύπου 2 και 3, από απεικονιστικές ενδοστεφανιαίες μεθόδους που θα δείξουν το αγγειακό τοίχωμα (εφ’ όσον η διάμετρος του αυλού είναι επαρκής για την διέλευση του ειδικού καθετήρα).

Οι απεικονιστικές ενδοστεφανιαίες εξετάσεις είναι το ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα (IVUS) και ιδίως η ακριβέστερη οπτική τομογραφία συνοχής (OCT) που χρησιμοποιεί οπτικά κύματα για τη διάγνωση.

Στην πιο πάνω  φαίνεται SCAD τύπου 3 με οπτική τομογραφία συνοχής (OCT). TL = αληθής αυλός / FL = ψευδής αυλός, δηλαδή το αιμάτωμα μέσα στο τοίχωμα / Με αστερίσκο* εμφανίζεται ο καθετήρας  

Η αξονική, ψηφιακή στεφανιογραφία (Cardiac Computed Tomography Angiography  ή CCTA) αναδύεται σαν χρήσιμη μέθοδος για τη διάγνωση του διαχωρισμού SCAD σε όσους παρουσιάζουν μικρή και μέτρια πιθανότητα εμφράγματος, γιατί συνιστάται κυρίως για αυτούς.

Όμως η CCTA είναι χρήσιμη και για παρακολούθηση της επούλωσης του διαχωρισμού αν αυτός βρίσκεται στα πρώτα 2 τριτημόρια της στεφανιαίας αρτηρίας (η CCTA δεν έχει επαρκή διαγνωστική ικανότητα στα μικρά αγγεία).

Το ανωτέρω σχεδιάγραμμα δείχνει την ακολουθούμενη τακτική για διάγνωση του διαχωρισμού SCAD

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ο διαχωρισμός SCAD επουλώνεται αυτόματα σε ποσοστό > 90% μέχρι τις 35 μέρες, οπότε η    θεραπεία του είναι συντηρητική.

Όμως σε ένα μικρό ποσοστό, περίπου 7.5%, ο διαχωρισμός επεκτείνεται στις πρώτες 7 μέρες οπότε αν συνεχίζεται η ισχαιμία, αν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια ή αν ο διαχωρισμός αφορά το στέλεχος, συνιστάται επαναγγείωση, είτε με τοποθέτηση stent είτε με εγχείρηση bypass, ανάλογα με την περίπτωση.

Υπ’ όψιν ότι η απόπειρα τοποθέτησης stent στο διαχωρισμό είναι πολύ δύσκολη με μικρή επιτυχία (περίπου 50%) και πολύ επικίνδυνη (μπορεί να επεκτείνει το διαχωρισμό και το αιμάτωμα στο τοίχωμα στο 1/3 των περιπτώσεων).

Η φαρμακευτική θεραπεία αποσκοπεί στη διακοπή του ισχαιμικού πόνου και στην αποφυγή επέκτασης του διαχωρισμού.

Για τον ισχαιμικό πόνο μπορούν να δοθούν, αν είναι ανεκτά, νιτρώδη ή ανταγωνιστές ασβεστίου (+- Ρανολαζίνη).

# Για την αποφυγή επέκτασης του διαχωρισμού χορηγούνται β αναστολείς και διακόπτεται η αντιπηκτική θεραπεία που είχε ξεκινήσει για το έμφραγμα. Επίσης δεν χορηγείται θρομβολυτική θεραπεία.

# Όσον αφορά τη χορήγηση της Ασπιρίνης, είναι ασαφές αν πρέπει να χορηγείται σε ανθρώπους χωρίς stent, όμως πολλοί ειδικοί τη συνεχίζουν, και μάλιστα για τουλάχιστον 12 μήνες και μετά επ’ αόριστον, ακόμη και μετά την εύρεση του διαχωρισμού.

# Όσον αφορά τη χορήγηση διπλής ανταιμοπεταλιακής θεραπείας, σε ανθρώπους χωρίς stent, μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι συγκριτικά με την Ασπιρίνη αυτή είναι επιβλαβής, έτσι πρέπει να σταματά το 2^ο αντιαιμοπεταλικό φάρμακο μετά την εύρεση του διαχωρισμού.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/33/3161/6334244?login=false

https://www.escardio.org/Working-groups/Working-Group-on-Thrombosis/Publications/Paper-of-the-Month/antiplatelet-therapy-in-conservatively-managed-spontaneous-coronary-artery-dissection-is-less-better

# Στις ελάχιστες περιπτώσεις που τοποθετείται stent, χορηγείται  διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και με Κλοπιδογρέλη για 3 – 6 μήνες και μετά Ασπιρίνη (Δες το άρθρο για το NSTEMI).

# Σε υπερτασικές νέες γυναίκες που θέλουν να τεκνοποιήσουν, δεν πρέπει να χορηγούνται φάρμακα ανταγωνιστές του RAAS (π.χ. Ramipril,  Losartan κλπ.), γιατί μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στο έμβρυο.

# Οι Στατίνες δεν ωφελούν στο διαχωρισμό SCAD, αλλά πρέπει να χορηγηθούν αν υπάρχει άλλη ένδειξη τους ανάλογα με τις οδηγίες, π.χ. σε συνύπαρξη Στεφανιαίας νόσου, Στένωσης των καρωτίδων, Αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων, Σ. Διαβήτη κλπ.

Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕΤΑ

Λόγω της σχέσης του διαχωρισμού SCAD με την ινομυϊκή δυσπλασία μπορεί να βρεθούν αρτηριακές ανωμαλίες (π.χ. ανευρύσματα) και σε άλλα σημεία του σώματος, από τον εγκέφαλο ως και τις νεφρικές αρτηρίες, οπότε καλό είναι να ελεγχθούν όσο είναι δυνατόν, όλες οι αρτηρίες.

Οι ασθενείς με διαχωρισμό SCAD μπορεί να ξαναεμφανίσουν διαχωρισμό στο μέλλον με πιθανότητα περίπου 20%, οπότε όσοι τον παρουσίασαν πρέπει να αποφεύγουν την έντονη προσπάθεια και το ψυχικό stress και να παρακολουθούνται τακτικά στη συνέχεια.

Επίσης χρειάζεται καλή ρύθμιση της υπέρτασης, αν υπάρχει, και κυρίως με τη χορήγηση β – αναστολέα γι’ αυτήν.

Μετά το διαχωρισμό SCAD πρέπει να αποθαρρύνεται η εγκυμοσύνη και θα βοηθήσει σ’ αυτό η υποδόρια εμφύτευση του αντισυλληπτικού Levonorgestrel.

Σε επανάληψη πόνου στο θώρακα συνιστάται έλεγχος με Τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας και αν χρειάζεται διενεργείται και CCTA ή και στεφανιογραφία.

 ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

http://cdt.amegroups.com/article/view/5668/6483

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2019/12/20/11/41/spontaneous-coronary-artery-dissection

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/cir.0000000000000564

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2020/08/19/12/09/spontaneous-coronary-artery-dissection

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#206976131

Ενημερώθηκε στις 29/4/2022

Φαίνεται ότι έφτασε το τέλος της επεμβατικής αντιμετώπισης για τη συντριπτική πλειοψηφία των ανθρώπων με σταθερή στεφανιαία νόσο, που ΔΕΝ έχουν νόσο του στελέχους, ούτε κλάσμα εξωθήσεως < 35%, ούτε αφόρητο στηθαγχικό πόνο.

Η ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (Π.Χ. ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT), ΔΕΝ ΠΡΟΣΦΕΡΕΙ ΩΦΕΛΟΣ (ΜΕΙΩΣΗ ΘΑΝΑΤΩΝ, ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΩΝ) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ (ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΟΝΟ) ΣΤΗΝ 4ΕΤΙΑ.

Μια από τις σημαντικότερες μελέτες (μελέτη ISCHEMIA) της σύγχρονης καρδιολογίας ανακοινώθηκε πρόσφατα στην Αμερική.

Αυτή στην ουσία απάντησε στο ερώτημα αν χρειάζεται να γίνεται αγγειοπλαστική με stent ή εγχείρηση bypass στην πλειοψηφία των ανθρώπων με σταθερή στεφανιαία νόσο (χωρίς έμφραγμα ή ασταθή στηθάγχη) στη σημερινή εποχή που έχουμε καταπληκτικά νέα φάρμακα, όπως οι Στατίνες (με στόχο η LDL Χοληστερίνη να κατέβει στα 50 mg/dL).

[Τα υπόλοιπα φάρμακα είναι κυρίως: Η Ασπιρίνη, (ή η Κλοπιδογρέλη), οι β-Αναστολείς  και οι α-ΜΕΑ.

Βέβαια χρειάζονται και αλλαγές συμπεριφοράς, όπως η διακοπή του καπνίσματος, η υγιεινή διατροφή, το πολύ βάδισμα, η μείωση του σωματικού βάρους κλπ. και επιπλέον χρειάζεται καλός έλεγχος της Υπέρτασης και του Σ. Διαβήτη σε όσους τα παρουσιάζουν.]

Η ιατρική λοιπόν που βασίζεται σε αποδείξεις και όχι σε απόψεις, έδωσε την απάντηση της: Φαίνεται ότι έφτασε το τέλος της επεμβατικής αντιμετώπισης για τη συντριπτική πλειοψηφία των ανθρώπων με σταθερή στεφανιαία νόσο, που ΔΕΝ έχουν νόσο του στελέχους, ούτε κλάσμα εξωθήσεως < 35%, ούτε αφόρητο στηθαγχικό πόνο.

Η ΜΕΛΕΤΗ ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches)

Η μελέτη ISCHEMIA, που ανακοινώθηκε χθες (16/11/2019) στο συνέδριο της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας (ΑΗΑ), έδειξε ότι σε ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο και μέτρια ή βαριά ισχαιμία (που δεν έχουν στένωση του στελέχους σε αξονική στεφανιογραφία και το κλάσμα εξωθήσεως τους είναι μεγαλύτερο από 35%), είτε ακολουθείται συντηρητική προσέγγιση είτε ακολουθείται επεμβατική προσέγγιση (74% τοποθέτηση stent, 26% εγχείρηση bypass), ΔΕΝ υπάρχει καμιά διαφορά, ούτε σε καρδιαγγειακούς θανάτους, ούτε στην εμφάνιση εμφράγματος. 

# Συνεπώς αν βρεθεί ισχαιμία (μέτρια ή βαρειά) σε άνθρωπο με στηθάγχη, διενεργείται αξονική στεφανιογραφία (για επιβεβαίωση ύπαρξης εστιακής στένωσης > 50% και αποκλεισμό νόσου του στελέχους) και έλεγχος του κλάσματος εξωθήσεως με υπερηχοκαρδιογράφημα και ακολούθως χορηγείται η βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία.

# Αν αργότερα υπάρξει ΜΗ αποδεκτός στηθαγχικός πόνος (περίπου στο 21%), τότε προχωρούμε σε κλασική στεφανιογραφία και αγγειοπλαστική με stent ή εγχείρηση bypass, μόνο και μόνο για να σταματήσει ο πόνος.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1915922

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2019/11/15/17/27/ischemia

https://professional.heart.org/professional/ScienceNews/UCM_505226_ISCHEMIA-Clinical-Trial-Details.jsp

Συντηρητική προσέγγιση = Φάρμακα, χωρίς διενέργεια κλασικής στεφανιογραφίας (διενέργεια στεφανιογραφίας έγινε σε μερικούς (21%) αργότερα, όπου δεν μπορούσε η βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία να σταματήσει επίμονο στηθαγχικό πόνο)

Επεμβατική προσέγγιση = Κλασική Στεφανιογραφία και ακολούθως, αν και όπου χρειάζεται, αγγειοπλαστική με stent (74%) ή εγχείρηση bypass (26%).

Η μελέτη ISCHEMIA έγινε σε 5.179 ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο (και στο 65% με ύπαρξη σταθερής στηθάγχης αρχικά) και με μέτρια ή βαριά ισχαιμία (χωρίς στένωση στελέχους σε αξονική στεφανιογραφία, χωρίς μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως <35%, χωρίς μη ανεκτή στηθάγχη) μέσης ηλικίας 64 ετών, 3,5 χρόνια παρακολούθησης, σε 320 κέντρα, σε 37 χώρες.

Η ισχαιμία διαπιστώθηκε με δοκιμασία κοπώσεως (έντονη ισχαιμία) και με απεικονιστική δοκιμασία (μέτρια ή έντονη ισχαιμία) κοπώσεως στο 75%.

 [Σταθερή στεφανιαία νόσος ονομάζεται η ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας (πλακών) σε στεφανιαία αρτηρία που δεν βρίσκεται σε φάση δημιουργίας θρόμβου πάνω της.

Δηλαδή δεν έχει υποστεί ρήξη το περίβλημα της ούτε έχει καταστραφεί το ενδοθήλιο πάνω από αυτήν, ώστε να υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.]

Στο 75.5% των ανθρώπων με σταθερή στηθάγχη διενεργήθηκε αξονική στεφανιογραφία. Το 79% από αυτούς είχε στενώσεις σε περισσότερες από μια στεφανιαίες αρτηρίες και το 47% είχε στένωση στην αρχή του προσθίου κατιόντος.

# Υπ’ όψιν ότι σε όσους έπαιρναν φαρμακευτική θεραπεία, το 21% συνέχισε να έχει μη αποδεκτή στηθάγχη, οπότε σ’ αυτούς διενεργήθηκε στεφανιογραφία και κατέληξαν σε επεμβατική θεραπεία.

Στους 6 μήνες υπερτερούσε (κυρίως στα εμφράγματα) η φαρμακευτική θεραπεία με 1.9% λιγότερα συμβάματα (3.4% vs 5.3%), ενώ στα 5 χρόνια υπερτερούσε η επεμβατική θεραπεία με 1.8% λιγότερα συμβάματα (16.4% vs 18.2%).

Οι θάνατοι ήταν ίδιοι και λίγοι (6.4% στα 4 χρόνια) και με τις δυο μεθόδους.

Αν συνεχίσει η παρακολούθηση των ασθενών της μελέτης πιθανώς να φανεί όφελος σε όσους διενεργήθηκε εγχείρηση bypass.

Ανάλυση του αποτελέσματος των δυο επεμβατικών μεθόδων, θα ακολουθήσει μελλοντικά.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1915922

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2000239?query=recirc_curatedRelated_article

Το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας (Νοέμβριος 2020) συνιστά την αντιμετώπιση των ασθενών με σταθερή στεφανιαία νόσο όπως στο πιο κάτω σχήμα.

Αν συνεχίζει  ο σταθερός στηθαγχικός πόνος παρά την καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία, διενεργείται Αναίμακτη Στεφανιογραφία και αν βρεθεί σ’ αυτήν νόσος στελέχους ή νόσος 3 αγγείων ή υπάρχει ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια ακολουθεί επεμβατική αντιμετώπιση.

>> Η Αναίμακτη Στεφανιογραφία υπερτερεί προγνωστικά των μεθόδων που βρίσκουν Ισχαιμία (ακόμη και βαρειά), γιατί το έμφραγμα δημιουργείται από ασταθή πλάκα (ακόμη και αν είναι μικρή) και όχι κατ’ ανάγκην από την πλάκα που δημιουργεί την Ισχαιμία.

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054102

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2020.08.078

ΠΟΤΕ ΓΙΝΕΤΑΙ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ (ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ή ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ)

Επιτέλους ανακοινώθηκαν οι τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες για τη θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου (Δεκέμβριος 2021) που λαμβάνουν υπ’ όψιν τα αποτελέσματα της μελέτης ISCHEMIA.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS

Η Εγχείρηση Bypass (ανάλογα και με το προσδόκιμο ζωής, τις νοητικές λειτουργίες και τις προτιμήσεις του κάθε ανθρώπου) προτιμάται στις περιπτώσεις που βρέθηκε ότι παρατείνεται η ζωή συγκριτικά με την φαρμακευτική θεραπεία. Οι κυριότερες είναι:

1) Σε Νόσο Στελέχους >50%.

2) Σε νόσο 3 αγγείων και είτε Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (ιδίως αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι < 35%) είτε Σ. Διαβήτη είτε εκτεταμένη στεφανιαία νόσο (π.χ. SYNTAX score >33).

[Η έκταση (ανατομική βαρύτητα συν πολυπλοκότητα) της στεφανιαίας νόσου υπολογίζεται με το SYNTAX score Ι και το SYNTAX score II]

>> Η εγχείρηση by-pass όπου χρειάζεται (βάσει των πιο πάνω οδηγιών) προσφέρει μεγαλύτερη προστασία στον ασθενή γιατί 1) προσφέρει επιπλέον αίμα στο μυοκάρδιο και 2) ακόμη και αν μελλοντικά σχηματισθούν νέες ή επιδεινωθούν οι υπάρχουσες στενώσεις ή συμβεί έμφραγμα, πριν από την ένωση των παρακαμπτηρίων μοσχευμάτων, θα λειτουργούν τα μοσχεύματα, προσφέροντας αίμα μετά τις στενώσεις ή αποφράξεις, που θα επιτρέπει στην καρδιά να επιβιώσει και να λειτουργεί.

ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Αυτή διενεργείται για ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΗΘΑΓΧΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ή ΑΝ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΟΣ

Η αγγειοπλαστική διενεργείται:

1) Αν ΔΕΝ χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ Η ΣΤΗΘΑΓΧΗ, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

2) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας (με το  STS score) είναι > 5% και αν ΔΕΝ υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις (SYNTAX score <22).

3) Σε πολυαγγειακή νόσο (με ή χωρίς Σ. Διαβήτη) αν το  STS score δείχνει αυξημένο κίνδυνο θανάτου από την εγχείρηση, η αγγειοπλαστική είναι λογική επιλογή.

Πρόσφατα δημοσιεύθηκε η μελέτη FARGO όπου συγκρίθηκαν η εγχείρηση bypass βάσει μόνο οπτικής εκτίμησης των στενώσεων με την εγχείρηση bypass βάσει μειωμένου FFR.

http://www.onlinejacc.org/content/72/22/2732

Όπου δεν υπήρχε μείωση του FFR <0.8 (δηλαδή σημαντική μείωση της πίεσης και της ροής μετά τη στένωση) δεν τοποθετήθηκε παρακαμπτήριο μόσχευμα. (Δεν υπάρχει σε όλες τις στενώσεις 40-90%, σημαντική μείωση του FFR <0.8)

Οι αποτυχίες των μοσχευμάτων και τα κλινικά αποτελέσματα ήταν ίδια στις 2 ομάδες μετά από 6 μήνες, όμως παρατηρήθηκε ότι μειώνεται το FFR σε όσες στενώσεις δεν έγινε bypass (δεν τοποθετήθηκε παρακαμπτήριο μόσχευμα).

Δηλαδή φάνηκε ότι αν δεν τοποθετηθεί μόσχευμα σε αρτηρίες που οι στενώσεις τους δεν προκαλούν αξιόλογη ισχαιμία (δηλαδή έχουν FFR >0.8), μετά από 6 μήνες η ισχαιμία των στενώσεων αυτών αυξάνεται (μειώνεται το FFR τους).

Πιθανώς αυξάνεται η αθηρωμάτωση σ’ αυτές ή/και ενδεχομένως το FFR μειώνεται λόγω υποκλοπής.

Μετά τη εγχείρηση bypass σε 2 μόνο αρτηρίες, η Αδενοσίνη (που χρησιμοποιείται για τη μέτρηση του FFR) προκαλεί αύξηση της ροής του αίματος στο μυοκάρδιο, οπότε αυτό λαμβάνει επαρκή ποσότητα αίματος πλέον.

Αυτό δυστυχώς οδηγεί σε μείωση της ροής του αίματος στο παράπλευρο δίκτυο (υποκλοπή μεταξύ των στεφανιαίων αρτηριών) του μυοκαρδίου που τροφοδοτείται από την στενωμένη αρτηρία, όπου δεν τοποθετήθηκε παρακαμπτήριο μόσχευμα.

Έτσι επειδή η ροή και πίεση μειώνονται μετά την στένωση που δεν έχει παρακαμπτήριο μόσχευμα, είναι φυσιολογικό το ότι μειώνεται το FFR (και το CFR) μιας στένωσης όπου δεν έγινε bypass, συγκριτικά με το FFR (και το CFR) της ίδιας στένωσης πριν από την εγχείρηση bypass (στις άλλες 2 στεφανιαίες αρτηρίες).

Όμως επειδή οι ασθενείς ήταν λίγοι και η παρακολούθηση περιορισμένη περιμένουμε νέες μελέτες για την πιθανή χρησιμότητα του FFR σε εγχείρηση Bypass (CABG). Μια από αυτές είναι η μελέτη GRAFFITI (Βέλγιο).

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01810224?term=GRAFFITI&rank=1

Γνωρίζουμε ότι το ανατομικό ποσοστό μιας “ενδιάμεσης” στένωσης (συνήθως 40-90%) στεφανιαίας αρτηρίας, δεν μας πληροφορεί για το πόσο μειώνεται η ροή μετά από αυτήν και για το πόση ισχαιμία προκαλείται εξ’ αιτίας της.

(Ισχαιμία είναι η μειωμένη προσφορά αίματος στα κύτταρα του μυοκαρδίου, συγκριτικά με τη ζήτηση)

Επίσης γνωρίζουμε ότι είτε διενεργείται αγγειοπλαστική με Stent είτε χορηγείται μόνο φαρμακευτική θεραπεία, βάσει μόνο του ανατομικού βαθμού της στένωσης, η επιβίωση είναι ίδια.

Έτσι βάσει των οδηγιών η τοποθέτηση STENT σε μια αθηρωματική πλάκα πρέπει να γίνεται μόνο αν αυτή προκαλεί ισχαιμία (ή είναι >90%).

Οι μέθοδοι αναφοράς σήμερα, για την εύρεση ισχαιμίας σε στενώσεις 40-90%, είναι οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας FFR και iFR, που μετρούν την διαφορά της πίεσης πριν και μετά την πλάκα.

Η ισχαιμία που προκαλείται από μια στένωση 40-90%, μπορεί να υπολογιστεί όμως πιο εύκολα με τη μέτρηση της ταχύτητας του Ιωδιούχου σκιαγραφικού, κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας. Ο δείκτης αυτός ονομάζεται FFR angio και παρουσιάζει μεγάλη σιγουριά (94% ευαισθησία και 91% ειδικότητα ανά αγγείο), συγκριτικά με το δείκτη FFR.

Φαίνεται ότι στο μέλλον θα χρησιμοποιείται σε όλες τις στεφανιογραφίες και o υπολογισμός του FFR angio, πέρα από την οπτική εκτίμηση των στενώσεων (που είναι η σημερινή πρακτική), ώστε να εκτιμάται και η λειτουργική σημασία (η ισχαιμία που προκαλείται) της κάθε στένωσης 40-90%, χωρίς να χρειάζεται καθετήρας πιέσεως.

Έτσι θα λαμβάνεται απόφαση για τοποθέτηση ή όχι Stent στη στένωση 40-90% (εφ’ όσον δεν χρειάζεται να γίνει εγχείρηση Bypass για καλύτερη πρόγνωση).

https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037350

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037528

Ενημερώθηκε στις 6/5/2022

Σταθερή στεφανιαία νόσος είναι οποιαδήποτε κατάσταση με αθηρωματική- ές πλάκα-ες στις στεφανιαίες αρτηρίες δεν είναι σε φάση αστάθειας είτε με οξύ έμφραγμα (STEMI ή N-STEMI) είτε με ασταθή στηθάγχη.

Συντομογραφίες

< : μικρότερο / > : μεγαλύτερο / vs = σε σύγκριση με / FFR  = Fractional Flow Reserve: Παθολογικό < 0.81, Φυσιολογικό > 0.8 / iFR  = instantaneus Flow Reserve: Παθολογικό < 0.9, Φυσιολογικό > 0.89 / CFR = Coronary Flow Reserve: Φυσιολογικό > 2 / MFR = Myocardial Flow Reserve (ή αναίμακτο CFR): Φυσιολογικό > 2 / MBF = myocardial blood flow

PCI = Percutaneous Coronary Intervention / CABG = Coronary Artery By-pass Grafting / ΟΜΤ = Optimal Medical Treatment / CMD = Coronary Microvascular Dysfunction / MVR = Micro Vascular Resistance / IMR = Index of Microcirculatory Resistance / hMR hyperemic Microvascular Resistance / BMS = Bare Metal Stents / DES = Drug Eluting Stent

Η ευάλωτη πλάκα.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Γνωρίζουμε ότι το ανατομικό ποσοστό μιας “ενδιάμεσης” εστιακής στένωσης (συνήθως 40-85%), δεν μας πληροφορεί για το πόσο μειώνεται η ροή μετά από αυτήν και για το πόση ισχαιμία προκαλείται εξ’ αιτίας της.

Επίσης γνωρίζουμε ότι είτε διενεργείται PCI είτε χορηγείται μόνο φαρμακευτική θεραπεία βάσει του ανατομικού βαθμού της στένωσης, η επιβίωση είναι ίδια.

Έτσι βάσει των οδηγιών η τοποθέτηση STENT σε μια αθηρωματική πλάκα πρέπει να γίνεται μόνο αν αυτή προκαλεί ισχαιμία.

Οι μέθοδοι αναφοράς σήμερα, για την εύρεση ισχαιμίας σε στενώσεις 40-85%, είναι οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας FFR και iFR, που μετρούν την διαφορά της πίεσης πριν και μετά την πλάκα.

Όμως μεγαλύτερη σημασία για τη δημιουργία ισχαιμίας έχει ο βαθμός της μείωσης της μέγιστης ροής και όχι η πτώση της πίεσης μετά την πλάκα.

Έτσι είναι καλύτερα να μετράται ο λόγος της μέγιστης ροής (με Αδενοσίνη) προς τη βασική ροή, μετά την στένωση. Αυτός ονομάζεται CFR και φυσιολογικά πρέπει να είναι > 2. Το  CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα με ΡΕΤ ή με CMR και ονομάζεται MFR.

[Η λειτουργική βαρύτητα των στενώσεων κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας, μπορεί να υπολογιστεί και με μέτρηση της ταχύτητας του Ιωδιούχου σκιαγραφικού, χωρίς καθετήρα πιέσεως, κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας, με τον δείκτη QFR (παρουσιάζει περίπου 87% ευαισθησία και 87% ειδικότητα συγκριτικά με FFR 0.8) ή με τον δείκτη FFR angio (παρουσιάζει 94% ευαισθησία και 91% ειδικότητα, ανά αγγείο, συγκριτικά με τον δείκτη FFR).]

Επιπλέον ισχαιμία και στηθάγχη εκτός από την εστιακή στένωση, μπορεί να προκληθεί και από την ύπαρξη ή τη συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας (CMD).

Το CFR (MFR) μετρά αθροιστικά την βαρύτητα της εστιακής στένωσης και της διάχυτης αθηρωμάτωσης και της CMD (αν συνυπάρχουν).

Ο καλύτερος συνδυασμός σήμερα των μη επεμβατικών εξετάσεων για τη διάγνωση και πρόγνωση της σταθερής CAD, ασχέτως κόστους, είναι: H δοκιμασία κοπώσεως + η Αξονική στεφανιογραφία – CCTA (ανατομική στένωση αυλού και είδος πλάκας) + η εύρεση της ισχαιμίας που προκαλείται από τη στένωση με FFR ct (το FFR της CCTA) + η γνώση της μέγιστης προς τη βασική αιμάτωση του μυοκαρδίου, MFR, από το ΡΕΤ (Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων) ή από την CMR (Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία).

Συμπερασματικά, αρχικά πρέπει να γνωρίζουμε το αναίμακτο MFR με ΡΕΤ ή με CMR, για εύρεση ύπαρξης ισχαιμίας στα κύτταρα του μυοκαρδίου και αν αυτό είναι παθολογικό, < 2, να διενεργείται Στεφανιογραφία όπου αν βρεθεί στένωση 40-85%, θα υπολογίζεται το iFR (ή το FFR angio ή το QFR) της και αν αυτό είναι παθολογικό, θα διενεργείται επαναγγείωση (PCI με STENT) στη συγκεκριμένη εστιακή στένωση.

Οι τρόποι δημιουργίας εμφράγματος.

Η ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΠΛΑΚΑ

Οι αθηρωματικές πλάκες δημιουργούνται και εξελίσσονται αν ο μηχανισμός της αντίστροφης μεταφοράς χοληστερίνης υπολειτουργεί ή αν συνεχίζεται η είσοδος LDL χοληστερίνης κάτω από το ενδοθήλιο ή αν συνεχίζεται η βλάβη του ενδοθηλίου ή αν αυτοδιαιωνίζεται η φλεγμονή από τα αμυντικά κύτταρα του οργανισμού.

Επιπλέον η επούλωση των αθηρωματικών πλακών που έχουν υποστεί ρήξη, συμμετέχει στη αύξηση τους. Υπ’ όψιν ότι η πλειοψηφία των πλακών με ρήξη δεν προκαλεί έμφραγμα.

Στις μεγάλες ηλικίες οι περισσότεροι άνθρωποι παρουσιάζουν αθηρωματικές πλάκες που δημιουργήθηκαν σιωπηλά και που δεν πρόκειται να προκαλέσουν έμφραγμα ή θάνατο στους περισσότερους.

Μια αθηρωματική πλάκα μπορεί να χωριστεί σε 7 κατηγορίες (σχήμα 1) ανάλογα με τη συνύπαρξη 3 στοιχείων: Το ποσοστό στένωσης του αυλού, της ισχαιμίας που προκαλεί αυτή (FFR, iFR, CFR) και του κινδύνου ρήξης της (ευάλωτη πλάκα).

Σχήμα 1. Οι 7 κατηγορίες αθηρωματικών πλακών, ανάλογα με το αν είναι στενωτικές ή ισχαιμικές ή ευάλωτες και οι συνδυασμοί τους.

Είναι γνωστό ότι η ροή ηρεμίας μειώνεται μόνο αν μια στένωση ξεπεράσει το 85% του αυλού, ενώ η μέγιστη ροή αρχίζει να μειώνεται όταν η στένωση ξεπερνά το 40% (Σχήμα 2).

Σχήμα 2. Η πρώτη αιμοδυναμική εκτίμηση στενώσεων των στεφανιαίων αρτηριών, σε πειραματόζωα, από τον K. Lance Gould και συν, το 1974.

Έτσι χρειάζεται να γνωρίζουμε πόση μείωση της μέγιστης ροής (= ισχαιμία στην προσπάθεια) προκαλείται από μια αθηρωματική πλάκα, ώστε να αποφασίσουμε αν χρειάζεται να διενεργήσουμε ή όχι PCI σ’ αυτήν και επιπλέον για να υπολογίσουμε αν υπάρχει νόσος 3 ή 2 ή 1 αγγείου για την περίπτωση πιθανής CABG.

Δυστυχώς οι εξετάσεις που βρίσκουν ισχαιμία δεν μπορούν να προβλέψουν το έμφραγμα τύπου Ι, που συμβαίνει είτε από ρήξη ευάλωτης πλάκας που δεν προκαλεί ισχαιμία είτε από τη διάβρωση του ενδοθηλίου της πλάκας (το 25% των εμφραγμάτων τύπου Ι), έτσι ορισμένα εμφράγματα είναι αδύνατον να προβλεφθούν.

Πως αποφασίζουμε σε έναν ασθενή με Σταθερή Στεφανιαία Νόσο αν μια αθηρωματική πλάκα με στένωση 40-85%, χρειάζεται PCI ή μόνο Φαρμακευτική θεραπεία (εφ’ όσον δεν χρειάζεται CABG);

[Όσον αφορά το στέλεχος οι στενώσεις πάνω από το 50% της διαμέτρου θεωρούνται ότι χρειάζονται CABG (ή εναλλακτικά PCI σε συγκεκριμένες περιπτώσεις), αν και πρόσφατα υποστηρίχθηκε ότι για ορισμένες στενώσεις του στελέχους μεταξύ 30% και 69% μπορεί να ληφθεί μόνο φαρμακευτική θεραπεία αν το FFR είναι > 0.8 και η μικρότερη επιφάνεια του αυλού (εκτιμώμενη με IVUS) είναι ίση ή μεγαλύτερη από 6 mm².]

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ CAD

Αυτές χωρίζονται α) σε εξετάσεις που δείχνουν σύσταση της πλάκας, β) σε εξετάσεις που δείχνουν ποσοστό στένωσης του αυλού και γ) σε εξετάσεις που δείχνουν ισχαιμία.

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΣΥΣΤΑΣΗ ΠΛΑΚΑΣ

Όσον αφορά τις ευάλωτες πλάκες, αυτές μπορούν να βρεθούν αναίμακτα από CCTA (Coronary Computed Tomography Angiography, Αξονική στεφανιογραφία) (Σχήμα 3) ή καλύτερα, από συνδυασμό CCTA και PET (Positron Emission Tomography, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων) με ραδιοϊσότοπο το 18 F- NaF (Σχήμα 4).

Σχήμα 3. CCTA. Μέτρια στένωση με θετικό (προς τα έξω) remodeling του αγγειακού τοιχώματος.

Σχήμα 4. Αριστερά: Στεφανιογραφία. Δεξιά: CCTA και PET. Ραγείσα πλάκα στον πρόσθιο κατιόντα με αυξημένη πρόσληψη 18 F-NaF (κόκκινο βέλος) και μη ραγείσα πλάκα στην περισπωμένη, χωρίς αυξημένη πρόσληψη (λευκό βέλος) μετά από PCI.

Με το 18 F-NaF ανιχνεύονται οι ενεργείς μικροεναποθέσεις ασβεστίου από τη συνεχιζόμενη φλεγμονή και τη νέκρωση των κυττάρων, οπότε μας πληροφορεί για την αρχική φάση της εξέλιξης της πλάκας και τις ευάλωτες πλάκες. (Επιπλέον το 18 F-NaF ανιχνεύει τη ραγείσα πλάκα)

Υπ’ όψιν ότι με τις σημερινές γνώσεις δεν γνωρίζουμε αν πρέπει να γίνει PCI σε μια ευάλωτη αθηρωματική πλάκα που δεν προκαλεί ισχαιμία, οπότε περιμένουμε τα αποτελέσματα της μελέτης PREVENT.

Το CAC (Coronary Artery Calcium, ο βαθμός Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες) μας πληροφορεί για παλαιότερη δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών.

Δυστυχώς δεν μας πληροφορεί για τις μικροεναποθέσεις ασβεστίου που δημιουργούνται λόγω της αρχικής φλεγμονής θεραπευτικά, έτσι δεν γνωρίζουμε αν υπάρχουν νέες ευάλωτες πλάκες σε εξέλιξη.

Στην ουσία το CAC είναι χρήσιμο μόνο αν βρεθεί “0” σε ασυμπτωματικό άνθρωπο, αλλά ακόμη και τότε δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα να υπάρχουν αθηρωματικές πλάκες σε εξέλιξη με κίνδυνο ρήξης περίπου 1.4% στην επόμενη 10ετία (Σχήμα 5).

Σχήμα 5. Η κατανομή των τύπων πλάκας σε ασθενείς, ανάλογα με την εναπόθεση Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος για ρήξη πλάκας βρίσκεται σε ελαφρά και μέτρια εναπόθεση Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες (CAC score).

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΑΥΛΟΥ

Οι εξετάσεις που δείχνουν ανατομία αυλού (ποσοστό στένωσης διαμέτρου στη χειρότερη προβολή) είναι η CCTA και η κλασική στεφανιογραφία (ΙCA, invasive coronary angiography).

Είναι γνωστό ότι όσο μεγαλύτερη είναι η έκταση και η βαρύτητα της CAD (θέση και ποσοστό στενώσεων – SYNTAX SCORE) τόσο μειώνεται η επιβίωση.

Επιπλέον είναι γνωστό ότι ακόμη και πλάκες μικρότερες από το 50% της διαμέτρου του αυλού, αυξάνουν τους θανάτους συγκριτικά με την μη ύπαρξη πλακών.

Γνωρίζουμε ότι το ανατομικό ποσοστό μιας “ενδιάμεσης” στένωσης (συνήθως 40-85%), δεν μας πληροφορεί για το πόσο μειώνεται η ροή μετά από αυτήν και για το πόση ισχαιμία προκαλείται εξ’ αιτίας της.

Επίσης γνωρίζουμε από τη μελέτη COURAGE ότι είτε διενεργείται PCI (κυρίως με BMS) είτε χορηγείται μόνο φαρμακευτική θεραπεία βάσει του ανατομικού βαθμού της στένωσης, η επιβίωση είναι ίδια (μέσος όρος παρακολούθησης 10.5 έτη).

Έτσι σήμερα βάσει των οδηγιών η τοποθέτηση STENT σε μια αθηρωματική πλάκα πρέπει να γίνεται μόνο αν αυτή προκαλεί ισχαιμία.

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΙΣΧΑΙΜΙΑ

Οι εξετάσεις που δείχνουν ισχαιμία είναι επεμβατικές και μη. Οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας είναι 3: Το FFR, το iFR και το CFR.

Οι μέθοδοι αναφοράς (gold standard) σήμερα, για την εύρεση ισχαιμίας σε στενώσεις 40-85%, είναι οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας FFR και iFR, που μετρούν την διαφορά της πίεσης πριν και μετά την πλάκα.

Από τη μελέτη FAME είναι γνωστό ότι οι πλάκες με στένωση 91% ως 99% της διαμέτρου του αυλού είναι σχεδόν σίγουρο, κατά 96%, ότι προκαλούν ισχαιμία (FFR <0. 81).

Το FFR (Κλασματική Εφεδρεία Ροής) είναι το κλάσμα της πίεσης μετά την πλάκα προς την πίεση στην αορτή (ταυτόχρονη μέτρηση σε μέγιστη υπεραιμία από Αδενοσίνη) Σχήμα 6.

το iFR (“Στιγμιαία” Εφεδρεία Ροής) είναι το ίδιο κλάσμα που μετράται χωρίς πρόκληση υπεραιμίας και μόνο σε συγκεκριμένη φάση της διαστολής (wave free period).

Το iFR θεωρείται καλύτερο και γιατί με την μέτρηση της πίεσης κατά το τράβηγμα του καθετήρα, μπορεί να διαχωρίσει πιες είναι οι σημαντικές (ώστε να τοποθετηθεί stent) από διαδοχικά εντοπισμένες στενώσεις και επιπλέον τις διάχυτες στενώσεις που θα λάβουν φαρμακευτική θεραπεία. Σχήμα 7.

Σχήμα 6. Η μέτρηση του FFR σε όλο τον καρδιακό κύκλο, με καθετήρα πιέσεως και χορήγηση Αδενοσίνης.

Σχήμα 7. Η μέτρηση του iFR στη διαστολή με καθετήρα πιέσεως.

ΤΟ FFR

Γνωρίζουμε ότι οι στενώσεις χωρίς ισχαιμία (FFR > 0.75), είναι ασφαλές και καλύτερο (λιγότερα εμφράγματα στη συγκεκριμένη στένωση, 1.1% χωρίς PCI vs 8.9% με PCI, p = 0.018) να θεραπεύονται μόνο με φαρμακευτική θεραπεία αντί με PCI (με BMS, μελέτη DEFER, 15ετή αποτελέσματα).

Δυστυχώς όμως και σε όσους έχουν ισχαιμία (με τα σημερινά όρια του παθολογικού FFR, < 0.81), ακόμη και με την τοποθέτηση DES, δεν φάνηκε να μειώνονται στατιστικώς σημαντικά οι καρδιακοί θάνατοι ούτε και τα εμφράγματα (συγκριτικά με όσους έχουν ισχαιμία και λαμβάνουν μόνο φαρμακευτική θεραπεία) στην 5ετία (Μελέτη FAME 2).

Στα εμφράγματα φάνηκε τάση μείωσης, 8.1% με την PCI vs 12.0% με τη φαρμακευτική θεραπεία, χωρίς να φτάνει την στατιστική σημαντικότητα (δεν γνωρίζουμε ακόμη, αν τα εμφράγματα έγιναν στην αρτηρία όπου μπήκε το DES ή σε άλλη αρτηρία).

Σε μια μετα-ανάλυση μετά (όπου μπήκαν και τα αποτελέσματα της Μελέτης FAME 2) φάνηκε στατιστικά σημαντική μείωση των εμφραγμάτων σε όσους ήταν < 60 ετών και στους άντρες.

Στην ίδια μελέτη (FAME 2) στην 5ετία μειώθηκε μόνο η ανάγκη επείγουσας επαναγγείωσης στο 6.3% με τα DES vs 21.1% με φάρμακα μόνο (p= 0.001).

Ατυχώς όμως η απόφαση για επείγουσα επαναγγείωση σε όσους παρέμειναν σε φαρμακευτική θεραπεία, ελήφθει μόνο βάσει ιστορικού οπισθοστερνικού άλγους (χωρίς ισχαιμία στο ΗΚΓμα) στο 51.8% των περιπτώσεων.

Επειδή η μελέτη δεν ήταν τυφλή, φαίνεται ότι πιθανότατα αυξήθηκε η ανάγκη επείγουσας επαναγγείωσης σε όσους υπήρχε στένωση που “δεν θεραπεύτηκε με DES”, λόγω του άγχους τόσο του ασθενή όσο και του γιατρού.

Από την ίδια μελέτη (FAME 2) επίσης φάνηκε ότι όπου υπήρξε διαβεβαίωση ότι η στένωση δεν ήταν σημαντική (registry, με FFR > 0.8), υπήρξε σχετική μείωση της στηθάγχης κατά 77% σε ένα μήνα (Σχήμα 8).

Σχήμα 8. Η διαβεβαίωση και η αυθυποβολή. Όταν υπήρξε διαβεβαίωση ότι υπήρχε μεν στένωση, αλλά δεν ήταν σημαντική (FFR > 0.8), μειώθηκε ο βαθμός της στηθάγχης (μελέτη (FAME 2, registry).

Στην ίδια μελέτη, FAME 2, το όφελος (λιγότερα MACE) από την PCI (vs OMT), εμφανίζεται κυρίως σε επικάρδιες στενώσεις με FFR μικρότερο από 0.65.

Πρόσφατα δε, ήρθε μια άλλη μελέτη, η ORBITA, να ταράξει τα νερά. Αυτή έδειξε ότι η ψευδοεπέμβαση προσέφερε το ίδιο όφελος (σε 6 εβδομάδες) στον χρόνο βαδίσματος και στη στηθάγχη, συγκριτικά με την PCI, σε ασθενείς με στένωση ενός αγγείου με ισχαιμία και στηθάγχη.

Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε επίσης ότι η χρησιμοποίηση σαν ορίου για το FFR το 0.75 (αντί του 0.8) και για το iFR το 0.86 (αντί του 0.9), προσφέρει μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30562079

Άλλη πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η διενέργεια αγγειοπλαστικής στη ζώνη 0.75 ως 0.8 για το FFR, αυξάνει τα εμφράγματα (κυρίως περιεπεμβατικά), συγκριτικά με τη μη διενέργεια αγγειοπλαστικής , κατά 2.5% σε απόλυτες τιμές.

https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/18/1610/4885398

Όμως το σπουδαιότερο εύρημα είναι ότι παρ’ όλο που δεν μειώνονται οι καρδιακοί θάνατοι ούτε και τα εμφράγματα, με τη χρησιμοποίηση του FFR αντί του ανατομικού βαθμού στένωσης, μειώνεται η ανάγκη για τοποθέτηση DES κατά 30%, στα 1.9 αντί για 2.7 (μέσος όρος ανά ασθενή- μελέτη FAME).

ΤΟ iFR ΚΑΙ ΤΟ FFR

Στις μελέτες DEFINE-FLAIR και iFR-SWEDEHEART, τα MACE (περίπου 6.45%) 1 χρόνο μετά από PCI , ήταν ίδια είτε η απόφαση για PCI ελήφθη με FFR < 0.81 είτε ελήφθη με iFR < 0.9.

Το iFR είναι πιο αξιόπιστο όταν υπάρχει δυσαρμονία (περίπου στο 15%) μεταξύ του iFR και του FFR, γιατί αυτό συμβαδίζει περισσότερο με τη μέγιστη ροή (Σχήμα 9) και με το CFR, επιπλέον δε, αποφεύγεται και η χορήγηση Αδενοσίνης.

Σχήμα 9. Η μέγιστη στεφανιαία ροή στις στενώσεις με παθολογικό FFR+ (0.77) και φυσιολογικό iFR- (0.92) ήταν παρόμοια με τη ροή στις στεφανιαίες χωρίς στένωση.

Στη δε μελέτη DEFINE-FLAIR (τυχαιοποιημένη και επιπλέον τυφλή) βρέθηκε ότι με τη χρησιμοποίηση του iFR, αντί του FFR, σε στενώσεις 40 ως 70% (σε μια τουλάχιστον στεφανιαία αρτηρία), ανευρίσκονται λιγότερες σημαντικές στενώσεις, οπότε τοποθετούνται και λιγότερα – αχρείαστα DES (28.6% vs 34.6%).

Πρόσφατη μετα-ανάλυση της DEFINE-FLAIR έδειξε ότι σε όσους είχαν στένωση στον LAD, η ΜΗ τοποθέτηση stent σε όσους είχαν φυσιολογικό iFR, ήταν καλύτερη, συγκριτικά με τη ΜΗ τοποθέτηση stent σε όσους είχαν φυσιολογικό FFR.

Συνεπώς στο μέλλον ίσως μειωθεί το όριο του παθολογικού FFR, σε τιμή < 0.75 (;) ή ίσως το iFR (σε τιμή < 0.85;) να αποτελεί μελλοντική μέθοδο αναφοράς καλύτερη και ασφαλέστερη από το FFR (λόγω αποφυγής της Αδενοσίνης).

ΤΟ CFR

Όμως μεγαλύτερη σημασία για τη δημιουργία ισχαιμίας έχει ο βαθμός της μείωσης της μέγιστης δυνατής ροής (κατάσταση κόπωσης) και όχι η πτώση της πίεσης μετά την πλάκα.

Η σημερινή μέθοδος αναφοράς, το FFR, αποτελεί στην καλύτερη περίπτωση έναν άτεχνο, αδρό δείκτη της μείωσης της κυκλοφορίας στα στεφανιαία τριχοειδή.

Επιπλέον ισχαιμία και στηθάγχη εκτός από την εστιακή στένωση, μπορεί να προκληθεί και από την ύπαρξη ή τη συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας (CMD).

Ο λόγος της μέγιστης ροής (με Αδενοσίνη) προς τη βασική ροή, μετά τη στένωση, μετράται επεμβατικά (Σχήμα 10) και ονομάζεται CFR (Coronary Flow Reserve ή Στεφανιαία Εφεδρεία Ροής).

Σχήμα 10. Η μέτρηση του CFR με αισθητήρα Doppler που μετρά τη ροή των ερυθρών σε μέγιστη υπεραιμία και σε ηρεμία.

Το CFR μας πληροφορεί για τη αθροιστική ισχαιμία, δηλαδή τη μείωση της ροής από τη συγκεκριμένη εστιακή στένωση αλλά ταυτόχρονα και για τη μείωση της ροής από τυχόν συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και πιθανής CMD (Σχήμα 11 και 12).

Σχήμα 11. Οι μεταβολές του CFR ανάλογα με την ύπαρξη εστιακής στένωσης ή/και διάχυτης αθηρωμάτωσης, χωρίς και με θετικό remodeling (Artgm = Στεφανιογραφία).

Η μέγιστη ροή σε νέους υγιείς ανθρώπους είναι πάνω από 3.5 φορές μεγαλύτερη από τη βασική ροή ηρεμίας (CFR > 3.5).

Με την πάροδο των ετών το CFR μειώνεται, λόγω διάχυτης αθηρωμάτωσης και βλάβης της μικροκυκλοφορίας (κυρίως των αρτηριολίων) από τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου (υπέρταση, σ. διαβήτης, κάπνισμα, υπερχοληστεριναιμία, ηλικία), την υπερτροφία της αριστερής κοιλίας κλπ.

Έτσι το CFR θεωρείται φυσιολογικό για τις ηλικίες που μας ενδιαφέρει αν είναι > 2.

Σχημα 12. Το FFR εκτιμά εστιακή στένωση σε επικάρδια στεφανιαία αρτηρία, ενώ το CFR (MFR) εκτιμά το σύνολο της στεφανιαίας κυκλοφορίας.

CFR ΚΑΙ FFR 

Σε στενώσεις 40-70% που έλαβαν μόνο φαρμακευτική θεραπεία, βρέθηκε ότι η χρησιμοποίηση του CFR υπερτερεί της χρησιμοποίηση του FFR (όπου υπήρχε δυσαρμονία μεταξύ τους) γιατί συμβαδίζει με τα MACE στα 10 χρόνια παρακολούθησης.

Από παλαιότερα έχει βρεθεί ότι σε στενώσεις 50-90% με ισχαιμία ή στηθάγχη, είναι ασφαλές να μην διενεργείται PCI αν το CFR είναι > 2.

Αντίθετα, σε “φυσιολογικό” FFR (> 0.8) αλλά μειωμένο CFR (< 2) που έλαβαν μόνο φαρμακευτική θεραπεία αρχικά, παρατηρήθηκαν πολύ αυξημένα MACE στη 10ετία (Σχήμα 13).

Σχήμα 13. Καμπύλες Kaplan Meier που δείχνουν ότι στη 10ετία το CFR συμβαδίζει καλύτερα από το FFR (σε δυσαρμονία μεταξύ τους) με τα μείζονα καρδιακά συμβάματα (η γαλάζια γραμμή δείχνει τα MACE όταν και τα δύο, FFR και CFR, είναι φυσιολογικά).

Το FFR μπορεί να φανεί ψευδώς φυσιολογικό (> 0.8), ενώ υπάρχει σημαντική ισχαιμία, είτε αν η πίεση στην αορτή είναι μειωμένη είτε αν η πίεση μετά την εστιακή στένωση είναι αυξημένη π.χ. από CMD, από διάχυτη αθηρωμάτωση κλπ.

Από τις πιο πάνω μελέτες φαίνεται ότι είναι ασφαλές να ΜΗ διενεργείται PCI (ακόμη και αν το FFR είναι < 0.81) εφ’ όσον το CFR είναι > 2, και το ίδιο επιβεβαίωσε η μελέτη DEFINE-FLOW.

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/10/15/02/34/fri-1140am-define-flow-tct-2020

Επιπλέον έχει βρεθεί ότι αν το CFR είναι < 2, πριν απo τη διενέργεια PCI (σε στενώσεις 30- 90%), προβλέπονται αυξημένα μελλοντικά καρδιακά επεισόδια και μειωμένη επιβίωση, στους 26.5 μήνες, μετά από την επιτυχή διενέργεια της PCI.

Το CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα (και ονομάζεται MFR – Myocardial Flow Reserve) με ΡΕΤ ή με CMR και ίσως μελλοντικά με τις αναδυόμενες μεθόδους RTMCE (Real-time myocardial contrast echocardiography) ή με CT (Computed Tomography) myocardial Perfusion (δες πιο κάτω).

CMD ΚΑΙ MVR

Η δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας (CMD) οφείλεται σε μείωση της ικανότητας διαστολής των αρτηριολίων είτε λειτουργική είτε από βλάβη τους από τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου και από φλεγμονή.

Η CMD πέρα από την ισχαιμία και την στηθάγχη που προκαλεί, αυξάνει τη θνητότητα και φαίνεται ότι συμμετέχει στη δημιουργία της καρδιακής ανεπάρκειας με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως.

Θεωρείται ότι υπάρχει CMD αν οι μικροαγγειακές αντιστάσεις MVR είναι αυξημένες. Η αύξηση των MVR προκαλεί μείωση του CFR και σχετική αύξηση του FFR (Σχήμα 14).

Σχήμα 14. Οι μεταβολές του FFR και του CFR, (Α) σε φυσιολογικές στεφανιαίες αρτηρίες, (Β) σε ύπαρξη κυρίως επικάρδιας στένωσης, (C) σε ύπαρξη κυρίως CMD και (D) σε ύπαρξη μικτής επικάρδιας στένωσης και CMD.

Σε απλουστευμένη μορφή οι MVR ισούνται με την πίεση διά της στεφανιαίας ροής σε μέγιστη υπεραιμία, μετά από μη σημαντική στένωση (με FFR > 0.8).

Οι MVR μετρούνται είτε με thermodilution σαν IMR (παθολογικό > 25 U) είτε με καθετήρα Doppler σαν hMR. Ο δεύτερος δείκτης έχει καλύτερη διαγνωστική ακρίβεια σε σχέση με το IMR αν συγκριθούν οι δύο μέθοδοι με το CFR.

Οι MVR μπορεί να εκτιμηθούν και αναίμακτα από CMR.

Βάσει των ανωτέρω, ίσως στο μέλλον gold standard να θεωρείται η γνώση του FFR (για διενέργεια επαναγγείωσης) και ταυτόχρονα η γνώση του CFR (για εύρεση της ισχαιμίας στα κύτταρα του μυοκαρδίου) ή ίσως και το iFR μόνο του.

ΠΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ ΜΕ ΤΗ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΙ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΤΗΣ ΣΤΕΝΩΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ ΣΕ ΣΤΑΘΕΡΗ CAD;

Ο καλύτερος συνδυασμός αναίμακτων μεθόδων για τη μέτρηση της ισχαιμίας στενωτικής πλάκας σε σταθερή CAD, με τη μεγαλύτερη δυνατή ευαισθησία και ειδικότητα σε σχέση με το FFR, θα μας κατευθύνουν στη διενέργεια στεφανιογραφίας και στη συνέχεια σε PCI ή CABG, μόνο όπου αυτές είναι αναγκαίες.

Θεωρώντας σαν gold standard των ισχαιμικών πλακών το FFR < 0.81, η Ευαισθησία και η Ειδικότητα διαγνωστικών απεικονιστικών εξετάσεων για τη διάγνωση της CAD, είναι, στρογγυλοποιημένα (Σχήμα 15 και Σχήμα 16) ως εξής :

Σχήμα 15. Καμπύλες SROC που δείχνουν την ακρίβεια (ευαισθησία και ειδικότητα) διαγνωστικών εξετάσεων σε σύγκριση με το FFR < 0.81, ανά ασθενή.

(CCTA = Αξονική Στεφανιογραφία, SE = Υπερηχοκαρδιογράφημα Κοπώσεως, FFRct = Το αναίμακτο FFR από την Αξονική Στεφανιογραφία, ICA = Κλασική Στεφανιογραφία, CMR ή MRI = Καρδιακή Τομογραφία Μαγνητικού Συντονισμού , SPECT = Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με Tc ^99m)

Σχήμα 16. Η ευαισθησία και ειδικότητα διαγνωστικών εξετάσεων σε σύγκριση με FFR < 0.81.

Α. Εξετάσεις που δείχνουν ισχαιμία στο μυοκάρδιο (MFR) ή σε κυτταρικό επίπεδο:

α) Σε θετική Δοκιμασία Κοπώσεως (Πτώση ST ≥0.1 mV), η ευαισθησία είναι 87% και η ειδικότητα επίσης 87%, σε FFR 0.66. Ενώ σε FFR 0.75, η ευαισθησία είναι 100% ! και η ειδικότητα περίπου 60%. (Σχήμα 17)

Σχήμα 17. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της δοκιμασίας κοπώσεως συγκριτικά με το FFR (myo).

β) Στο PET η Ευαισθησία είναι 87% και η Ειδικότητα 85% (Σχήμα 18α) με όριο μέγιστης μυοκαρδιακής ροής (hyperemic MBF) τα 2.3 ml/min/g, ανά αγγείο με [¹⁵O]H₂O. (Αποφρακτική στένωση θεωρήθηκε όποια είχε FFR < 0.81 ή ήταν στένωση > 90% / Μη Αποφρακτική στένωση θεωρήθηκε όποια είχε FFR > 0.8 ή ήταν στένωση < 30%)

Σχήμα 18α. ΡΕΤ με αναστρέψιμη ισχαιμία στην περιοχή άρδευσης στενωμένου LAD (με FFR = 0.43). [Stress MBF: 1.26 ml/min/g (φυσιολογική τιμή > 2.3 ml/min/g) και MFR – CFR: 1.61 (φυσιολογική τιμή > 2)]

Σχήμα 18β. Συνδυασμός PET και CCTA.  Η στένωση στον Ο.Μ. έχει μειωμένο FFR, 0.34 και MFR 1.75

γ1) Στην CMR (Adenosin stress perfusion με Γαδολίνιο) η Ευαισθησία είναι 90% και η Ειδικότητα 85% (ανά αγγείο, Σχήμα 19).

Σχήμα 19. Α) CMR stress (με Αδενοσίνη) perfusion με Γαδολίνιο στα 3Τ, που δείχνει προσθιοδιαφραγματικό έλλειμμα, από αντίστοιχη στένωση στον LAD (Β).

γ2) Σε CMR, χωρίς Γαδολίνιο: Σε stress- rest ΔT1 mapping < 1.5%, η Ευαισθησία είναι: 93% και η Ειδικότητα: 95% (Σχήμα 20).

Σχήμα 20. Αριστερά, 2 σημαντικές στενώσεις στη δεξιά στεφανιαία με συνδυαστικό FFR = 0.45 και ΔΤ1 μεταξύ stress και rest 0.7% (999 ms – 993 ms) στην επικράτεια της RCA. Δεξιά, μετά από PCI, το FFR έγινε 0.95 και βελτιώθηκε το ΔΤ1 μεταξύ stress και rest στο 4% (994 ms – 956 ms).

δ) Stress CT myocardial perfusion imaging (CTCA/CTP). H Ευαισθησία της είναι 88% και η Ειδικότητα 83%, ανά αγγείο (Σχήμα 21).

Η μέθοδος CTCA/CTP είναι πολλά υποσχόμενη και δείχνει την ροή του αίματος (από τη διέλευση του Ιωδίου) στο μυοκάρδιο (MBF) σε stress και rest, ώστε να υπολογιστεί το MFR (CFR) (Σχήμα 21 και 22).

Όσον αφορά την αιμάτωση του υπενδοκαρδίου, αυτή δείχνει μεγάλη διαγνωστική ακρίβεια (επιφάνεια κάτω από την καμπύλη ROC, 0.87) στην ανίχνευση στένωσης που προκαλεί ισχαιμία.

Σχήμα 21. a. CT perfusion (CCTA με 320 τομές). Φαίνεται μειωμένη αιμάτωση στην επικράτεια του LAD και της RCA κατά τη χορήγηση Αδενοσίνης. (Εγκάρσιες τομές βάσης, μέσης και κορυφής). Επίσης υπάρχει τρισδιάστατη απεικόνιση του Μυοκαρδιακού δείκτη αιμάτωσης (transmyocardial perfusion ratio – TPR).

c. Στον ίδιο ασθενή, στη στεφανιογραφία φαίνεται αποφραγμένος ο LAD και σημαντική στένωση της RCA με FFR < 0.80.

Σχήμα 22. CT perfusion. Αριστερά Μειωμένη αιμάτωση του υπενδοκαρδίου σε stress και δεξιά φυσιολογική αιμάτωση του μυοκαρδίου σε rest.

ε) Στην RTMCE (Real-time myocardial contrast echocardiography), η Ευαισθησία είναι: 93% και η Ειδικότητα: 57%.

Η RTMCE (Σχήμα 23) είναι αναδυόμενη μέθοδος μέτρησης της αιμάτωσης του μυοκαρδίου, με “σκιαστικό” μέσο μικροφυσαλίδες.

Οι Juefei Wu και συνεργάτες, ισχυρίζονται ότι η μειωμένη ειδικότητα της μεθόδου, (σε στενώσεις 50 – 80%) οφείλεται στο ότι η μέτρηση του MFR (CFR) είναι ανώτερη της μέτρησης του FFR για ανίχνευση της αιμάτωσης των κυττάρων του μυοκαρδίου.

Σχήμα 23. RTMCE. Μειωμένη αιμάτωση κορυφής σε stress με Δοβουταμίνη. Στένωση στην αρχή του LAD.

ζ) Στο Stress Echo η Ευαισθησία είναι 77% και η Ειδικότητα 75%, συγκριτικά με FFR < 0.81.

η) Στο SPECT, η Ευαισθησία είναι 57% ανά αγγείο (70% ανά ασθενή) και η Ειδικότητα 75% συγκριτικά με FFR < 0.81.

Όλες οι πιο πάνω εξετάσεις βασίζονται στη μειωμένη αιμάτωση και ισχαιμία (CFR -MFR) που δημιουργείται στα κύτταρα του μυοκαρδίου και όσες από αυτές ανιχνεύουν υπενδοκάρδια ισχαιμία έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία.

Η δε μειωμένη ειδικότητα (ψευδώς θετικά) των εξετάσεων που βασίζονται στην ισχαιμία σε σχέση με το FFR μπορεί να οφείλεται σε διάχυτη αθηρωμάτωση ή/και CMD, οπότε εν μέρει, στην πραγματικότητα είναι αληθώς θετική η ισχαιμία και ψευδώς αρνητικό το FFR.

Β. Εξέταση που δείχνει αναίμακτο CFR στον LAD

Στο TTDE (διαθωρακικό Doppler) στον LAD, η Ευαισθησία του αναίμακτου CFR είναι 77% και η Ειδικότητα του 89%, συγκριτικά με το FFR < 0.81, για στενώσεις 50- 70% (αφορά μόνο τον LAD). (Σχήμα 24)

Σχήμα 24. Η τεχνική της μέτρησης του αναίμακτου CFR με το TTDE στον LAD.

Γ. Εξέταση που δείχνει αναίμακτα το FFR

Στο FFR ct (FFR όπως προκύπτει από την CCTA), η Ευαισθησία είναι: 85% και η Ειδικότητα: 75%, συγκριτικά με FFR < 0.81.

Σχήμα 25. Το αναίμακτο FFR (FFR ct) υπολογίζεται με fluid dynamics σε εργαστήριο στην Καλιφόρνια των ΗΠΑ (https://www.heartflow.com/), με κόστος 1500 $.

Δ. Εξέταση που δείχνει αναίμακτα ανατομία αυλού, CCTA

Στην CCTA η Ευαισθησία είναι: 90% και η Ειδικότητα: 60%, συγκριτικά με FFR <0.81.

ICA ΚΑΙ FFR

Στην ICA (Επεμβατική Στεφανιογραφία), σύμφωνα με τη μελέτη FAME, υπάρχει ισχαιμία (FFR < 0.81), στο 35% των αγγειογραφικών στενώσεων 50% ως 70%. Αντίθετα, δεν υπάρχει ισχαιμία (FFR > 0.80) στο 20% των στενώσεων 71% ως 90% και στο 4% των στενώσεων 91% ως 99% (Σχήμα 26).

Σχήμα 26. Η αγγειογραφική βαρύτητα στενώσεων συγκριτικά με την λειτουργική βαρύτητα τους (την ισχαιμία που προκαλούν). Η κόκκινη γραμμή διαχωρίζει το FFR < 0.81 ή > 0.8.

Η ICA θα διενεργηθεί κυρίως σε ετήσιο κίνδυνο θανάτου > 3% ή σε ετήσιο κίνδυνο θανάτου 1% ως 3% και επιμονή της στηθάγχης (ή των ισοδυνάμων της) ή σε ΕF < 50% και στηθάγχη (εξ’ αρχής).

Η ICA ΚΑΙ Ο ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΟΥ FFR ΧΩΡΙΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΠΙΕΣΕΩΣ – ΤΟ QFR

Πρόσφατα δυο ανεξάρτητες μελέτες (FAVOR II Europe‐Japan και FAVOR II China) έδειξαν ότι μπορεί να υπολογιστεί η λειτουργική βαρύτητα των στενώσεων (30-90%) κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας, χωρίς καθετήρα πιέσεως (και χωρίς Αδενοσίνη) με πολύ καλή ευαισθησία (περίπου 87%) και ειδικότητα  (περίπου 87%) συγκριτικά με το θεωρούμενο gold standard FFR. 

Ο υπολογισμός γίνεται με τρισδιάστατη ανακατασκευή του αυλού και μέτρηση της ταχύτητας του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και ο δείκτης ονομάζεται QFR (Quantitative Flow Ratio). Σχήμα 27.

Σχήμα 27. Στένωση στον LAD με QFR= 0.72 και FFR= 0.72.

Πιθανώς στο μέλλον να χρησιμοποιείται σε όλες τις στεφανιογραφίες, πέρα από την οπτική εκτίμηση των στενώσεων και το QFR, (ώστε να εκτιμάται και η λειτουργική σημασία κάθε στένωσης) και να αποφεύγεται, περίπου στο 68% των στενώσεων, η δύσκολη τεχνικά (και αυξημένου κόστους) εισαγωγή του καθετήρα πιέσεως για τη μέτρηση του FFR ή του iFR.

Παρόμοια μέθοδος με το QFR είναι το FFR angio. Μπορείτε να δείτε γι’ αυτό, σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας, πατώντας εδώ.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Σύμφωνα με τα ανωτέρω, ο καλύτερος συνδυασμός σήμερα των μη επεμβατικών εξετάσεων για τη διάγνωση και πρόγνωση της σταθερής CAD, ασχέτως κόστους, είναι:

H δοκιμασία κοπώσεως + η CCTA (ανατομική στένωση αυλού και είδος πλάκας) + η εύρεση της ισχαιμίας που προκαλείται από τη στένωση με FFR ct + η γνώση της μέγιστης προς τη βασική αιμάτωση του μυοκαρδίου, MFR, από το ΡΕΤ ή από την CMR.

Αυτές οι μη επεμβατικές μέθοδοι, συνδυαστικά, θα αποτελούν το αναίμακτο gold standard που θα μας κατευθύνει στη σωστή θεραπεία (επεμβατική ή μόνο φαρμακευτική) με τελικό στόχο να μειωθούν τα μελλοντικά εμφράγματα και οι καρδιακοί θάνατοι.

Έτσι η διενέργεια PCI σε στενώσεις 40 ως 85%, με τα σημερινά δεδομένα, φαίνεται ότι πρέπει να διενεργείται:

α) Όπου δεν χρειάζεται εγχείρηση (ή δεν μπορεί να διενεργηθεί ή ο ασθενής δεν την θέλει) και επιπλέον: Είτε συνεχίζεται η στηθάγχη παρά την ΟΜΤ (δράση σαν placebo? Μελέτη ORBITA) είτε/και η στένωση έχει CFR <2 (με ή και χωρίς FFR < 0.81) ή ίσως σε iFR < 0.9 μόνο του.

Πάντως φαίνεται ότι όσο μεγαλύτερη είναι η ισχαιμία μιας στένωσης, δηλαδή έχει χαμηλότερο FFR, ή χαμηλότερο iFR, τόσο μεγαλύτερο θα είναι το όφελος από τη διενέργεια PCI σ’ αυτήν.

β) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν το STS SCORE είναι > 5% και ταυτόχρονα το SYNTAX SCORE είναι < 22 (οδηγία τύπου ΙΙα).

γ) Πιθανώς σε ευάλωτη πλάκα, χωρίς ισχαιμία. 

Στις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες του 2017 αναφέρεται ότι οι επικάρδιες στενώσεις θα ληφθούν υπ’ όψιν για επαναγγείωση αν είναι λειτουργικά σημαντικές, δηλαδή αν έχουν FFR < 0.81 ή iFR < 0.9.

[H εγχείρηση Bypass προτιμάται όπου αυτή βρέθηκε ότι παρατείνει τη ζωή συγκριτικά με ΟΜΤ (Optimal Medical Treatment): α) Σε Νόσο του Στελέχους, β) σε Νόσο 3 αγγείων, γ) σε Νόσο 2 αγγείων ΜΕ συμμετοχή της αρχής LAD (XΩΡΙΣ συμμετοχή της αρχής LAD, μόνο αν υπάρχει εκτεταμένη Ισχαιμία), δ) σε νόσο 1 αγγείου που είναι η αρχή του LAD εφ’ όσον τοποθετηθεί LIMA και ε) σε κλάσμα εξωθήσεως 35-50%.]

Η μελέτη ISCHEMIA

Τελικά προσδοκούμε τα αποτελέσματα της μελέτης ISCHEMIA για να ξεκαθαρίσει το τοπίο, πια είναι η βέλτιστη θεραπεία των αθηρωματικών πλακών με σταθερή CAD.

Σ’ αυτήν, σε ανθρώπους με ύπαρξη μέτριας ή βαρειάς ισχαιμίας σε μη επεμβατική διαγνωστική δοκιμασία, είτε γίνεται αρχικά στεφανιογραφία και αν η στένωση είναι > 50%, διενεργείται εγχείρηση BYPASS ή PCI (αν και όποια χρειάζεται) είτε αρχικά χορηγείται ΟΜΤ (Optimal Medical Treatment) και σε αποτυχία της, διενεργείται η κλασική στεφανιογραφία.

Τελικά ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της, στις 17/11/2019. Αυτή έδειξε ότι: ΔΕΝ υπάρχει καμιά διαφορά, ούτε σε καρδιαγγειακούς θανάτους, ούτε στην εμφάνιση εμφράγματος (εφ’ όσον δεν έχουν στένωση του στελέχους σε αξονική στεφανιογραφία και το κλάσμα εξωθήσεως είναι μεγαλύτερο από 35%).

https://professional.heart.org/professional/ScienceNews/UCM_505226_ISCHEMIA-Clinical-Trial-Details.jsp

##Πάντως καλό είναι θυμόμαστε, ότι η καλύτερη θεραπεία είναι η πρόληψη, γι’ αυτό δεν καπνίζουμε, τρώμε λίγο και ποιοτικό φαγητό, περπατούμε πολύ και χαιρόμαστε το δώρο της ζωής.

Ενημερώθηκε στις 29/5/2021

 Η ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΑΠΟ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

# Νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό (CI-ΑΚΙ ή CIN) ονομάζεται η παροδική (συνήθως) μείωση της νεφρικής λειτουργίας  από την τοξική βλάβη που προκαλείται στα νεφρά μερικών ανθρώπων κατά την απέκκριση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού υλικού που χορηγήθηκε ενδοαγγειακά, για ιατρικούς λόγους.

Συχνά οι καρδιολόγοι στέλνουμε τους ανθρώπους για έλεγχο κυρίως των στεφανιαίων αρτηριών με Ιωδιούχο σκιαγραφικό, αν έχουμε ενδείξεις ότι υπάρχει στεφανιαία νόσος (στένωση σε στεφανιαία αρτηρία).

Όμως μπορεί να προκληθεί οξεία τοξική βλάβη στα νεφρά (Νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό) από το Ιωδιούχο μόριο και αυτή μπορεί να κυμανθεί από 1-2% ως και πάνω από 50% !

Η πιθανότητα είναι ανάλογη με ορισμένες παθήσεις του ασθενούς, όπως και με την ποσότητα του σκιαγραφικού υλικού (ακόμη και το είδος του) και από το αν χορηγηθεί ενδοφλέβια ή ενδοαρτηριακά.

# Επειδή η CI-ΑΚΙ δεν έχει θεραπεία, πρέπει οπωσδήποτε να μειώσουμε τη βλάβη από το σκιαγραφικό υλικό, με ορισμένα προληπτικά μέτρα, με σπουδαιότερο την αραίωση με ενυδάτωση πριν και μετά, του σκιαγραφικού που απεκκρίνεται στα ουροφόρα σωληνάρια.

# Αν δεν είναι απολύτως απαραίτητη η χορήγηση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού, την αποφεύγουμε.

# Αν η χορήγηση δεν μπορεί να αποφευχθεί, χορηγείται η ελάχιστη δυνατή δόση του και πρέπει να προτιμάται το ισοωσμοτικό Visipaque, αντί των χαμηλής ωσμοτικότητας σκιαγραφικών, όσον αφορά Καρδιολογικές παρεμβάσεις. (δες πιο κάτω)

# Πριν πρέπει να διακόψουμε όποια νεφροτοξική ουσία χορηγείται στον άνθρωπο (48 ώρες πριν) και επίσης να του διορθώσουμε τυχόν αναιμία, υπο-ογκαιμία, υπόταση και υπο-λευκωματιναιμία.

Επίσης ίσως βοηθά η διακοπή 48 ώρες πριν των α- ΜΕΑ και των Σαρτανών (φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην Καρδιολογία και στην Υπέρταση).

# Ελέγχουμε Πριν και 48 ώρες μετά,την Κρεατινίνη του αίματος και βάσει αυτής υπολογίζουμε την λειτουργικότητα του νεφρού (eGFR) και την τυχόν μεταβολή της Κρεατινίνης.

# Αν βρεθεί από τον υπολογισμό της Νεφρικής λειτουργίας και των άλλων παραγόντων κινδύνου, ότι ο άνθρωπος που θα υποβληθεί στη χορήγηση του σκιαγραφικού, είναι χαμηλού κινδύνου για CI-AKI, του συστήνουμε τη λήψη άφθονων υγρών από το στόμα πριν και μετά, με στόχο να έχει διούρηση πάνω από 150 ml ανά ώρα.

# Αν είναι ψηλού κινδύνου πρέπει να χορηγηθεί ενδοφλεβίως φυσιολογικός ορός (NaCl 0.9%) πριν (6-12 ώρες) και μετά (12-24 ώρες) την χορήγηση του σκιαγραφικού, με στόχο τα ούρα να είναι περισσότερα από 350 ml την ώρα, με την προϋπόθεση ότι θα γίνεται έλεγχος να μην συμβεί Καρδιακή Κάμψη.

# Επίσης θα χορηγείται μία μεγάλη δόση Στατίνης 24 ώρες πριν.

ΤΟ ΓΑΔΟΛΙΝΙΟ ΣTH ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Το σκιαγραφικό παραμαγνητικό Γαδολίνιο που χρησιμοποιείται σε μαγνητικές τομογραφίες (ΜRI) μπορεί να προκαλέσει ανίατη ίνωση (Nephrogenic systemic fibrosis/ NSF) στο δέρμα και τα εσωτερικά όργανα, αν χρησιμοποιηθεί σε ανθρώπους με νεφρική ανεπάρκεια.

Σε όσους έχουν eGFR (δείκτης νεφρικής βλάβης) κάτω από 30 ml/min δεν χρησιμοποιείται και σε όσους έχουν GFR 30 ως 45 ml/min χορηγείται με εξαιρετικές προφυλάξεις και άμεση χρήση τεχνητού νεφρού για αφαίρεση του.

Σε όσους έχουν eGFR > 60 ml/min μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε δόση < 0.1 mmol/kg, όμως γενικά υπάρχει κίνδυνος περίπου 2% για NSF. Νεώτερα σκευάσματα όπως το gadobenate dimeglumine (ΜultiHance) έχουν λιγότερο κίνδυνο.

Τα μακροκυκλικά παραμαγνητικά σκευάσματα (π.χ. gadobutrol – Gadavist) έχουν μειωμένη πιθανότητα εναπόθεσης στον εγκέφαλο, αλλά περισσότερη πιθανότητα άμεσης αλλεργικής αντίδρασης (σχεδόν 1:1.000 vs 1:20.000) συγκρινόμενα με τα γραμμικά σκευάσματα (π.χ. gadopentetate dimeglumine – Magnevist).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546000/

# Ελπίζουμε στο μέλλον να βρεθούν άλλα σκιαγραφικά που να μην είναι τοξικά για τα Νεφρά, μέχρι τότε όμως μειώνουμε τον κίνδυνο για CI-AKI με τα πιο πάνω μέτρα.

Η ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΑΠΟ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΜΕ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΑ

Νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό ονομάζεται η τοξική βλάβη που προκαλείται στα νεφρά μερικών ανθρώπων κατά την απέκκριση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού υλικού που χορηγήθηκε ενδοαγγειακά για ιατρικούς λόγους.

Η βλάβη από το Ιωδιούχο σκιαγραφικό οφείλεται κυρίως στην τοξική δράση του στα κύτταρα των ουροφόρων σωληναρίων, σε απόφραξη ουροφόρων σωληναρίων, στην μειωμένη οξυγόνωση του νεφρού λόγω αγγειόσπασμου και στη δημιουργία ελευθέρων ριζών που επιτείνουν τις βλάβες.

Η βλάβη και η μείωση της λειτουργικότητας του Νεφρού συνήθως είναι μικρού βαθμού, ασυμπτωματική και παροδική, εμφανίζεται 24 ώρες (αύξηση Κρεατινίνης) μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού, κορυφώνεται στις 3-4 μέρες και στο 80% περίπου, αυτοθεραπεύεται στις επόμενες 14 μέρες.

Αν συμβεί βλάβη από το σκιαγραφικό υλικό, αυτή θεωρείται ανεξάρτητος παράγοντας αυξημένης θνητότητας μελλοντικά. (δες πιο κάτω)

Η Νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό στη βιβλιογραφία ονομάζεται Contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) ενώ παλιότερα ονομαζόταν Contrast Induced Nefropathy (CIN).

Ο ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ CI-AKI

Σαν βλάβη στα νεφρά από τη CI-AKI, έχει επικρατήσει να ορίζεται η αύξηση της τιμής της Κρεατινίνης (παρ’ όλο που αυτή είναι δείκτης λειτουργικότητας των νεφρών και όχι βλάβης των ουροφόρων σωληναρίων) κατά > 0.5 mg/dL σε απόλυτη τιμή ή η αύξηση της > από 25% (συγκριτικά με την τιμή της πριν τη χορήγηση του σκιαγραφικού), εντός 48- 72 ωρών από τη χορήγηση του σκιαγραφικού υλικού.

Εννοείται ότι δεν πρέπει να υπάρχει κάποια άλλη εμφανής αιτία πρόκλησης της Νεφρικής βλάβης.

Για να ελέγξουμε αν έγινε CI-AKI, μετρούμε την Κρεατινίνη του αίματος ΠΡΙΝ τη χορήγηση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και την ξανα-μετρούμε 48- 72 ώρες μετά.

Επίσης μετρούμε την Κρεατινίνη του αίματος, πριν από τη χορήγηση ενδοαγγειακού σκιαγραφικού και βάσει αυτής υπολογίζουμε αν λειτουργούν καλά ή όχι τα Νεφρά για να πάρουμε τα απαραίτητα μέτρα πριν και μετά τη χορήγηση του Ιωδιούχου ενδοαγγειακού σκιαγραφικού.

Ίσως στο μέλλον χρησιμοποιούμε και μια άλλη αιματολογική εξέταση, την Cystatin C (πριν και μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού) για τη διάγνωση και την πρόγνωση της CI-AKI. (δες πιο κάτω)

Η λειτουργικότητα των Νεφρών εξαρτάται από την ικανότητα τους για Κάθαρση- αφαίρεση μη χρήσιμων ουσιών όπως της Κρεατινίνης (Creatinine Clearance/GFR) από το αίμα και την αποβολή τους στα ούρα (δες πιο κάτω).

Η ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΙΩΔΙΟΥΧΩΝ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ

Η σύγχρονη Ιατρική και ιδίως η καρδιολογία βασίζεται πολύ στις απεικονιστικές εξετάσεις και θεραπείες που απαιτούν τη χρησιμοποίηση ιωδιούχου σκιαγραφικού υλικού.

Στην καρδιολογία οι συχνότερες παρεμβάσεις με σκιαγραφικό υλικό αφορούν τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου και είναι η αξονική και η κλασσική στεφανιογραφία.

Ακολουθεί η αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent, σε ορισμένες περιπτώσεις στεφανιαίας νόσου.

Τελευταίως χορηγείται σκιαγραφικό υλικό και στη διαδερμική τοποθέτηση τεχνητής αορτικής βαλβίδας (TAVI ή TAVR) σε ορισμένες περιπτώσεις βαρειάς στένωσης της.

Εκτός των Ιωδιούχων σκιαγραφικών, δυστυχώς δεν υπάρχει προς το παρόν κάποιο άλλο υλικό που να είναι και ακίνδυνο για τη σκιαγράφηση των αγγείων. Γίνονται προσπάθειες με το αέριο CO₂ που όμως μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε πολύ λίγες περιπτώσεις (δες πιο κάτω).

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ CI-AKI

Η συχνότητα της CI-AKI κυμαίνεται από 1-2% στον γενικό πληθυσμό χωρίς παράγοντες κινδύνου (για CI-AKI) και φτάνει μέχρι και > 30% ακόμη και 50% σε ορισμένες περιπτώσεις.

Φαίνεται όμως ότι η συχνότητα της CI-AKI υποεκτιμάται γιατί λίγοι γιατροί ζητούν έλεγχο Κρεατινίνης πριν και 2- 3 μέρες μετά τη χορήγηση ενδοαγγειακού σκιαγραφικού υλικού.

Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ CI-ΑΚΙ

Από όσους παρουσιάσουν CI-ΑΚΙ, στο 80% (περίπου) επανέρχεται πλήρως η νεφρική λειτουργία, στο 19% (περίπου) παραμένει μικρού βαθμού μόνιμη βλάβη (αύξηση του eGFR>25%) και σε < 1% χρειάζεται η χρησιμοποίηση τεχνητού νεφρού.

http://heart.bmj.com/content/early/2016/02/08/heartjnl-2014-306962

Αν όμως προϋπάρχει νεφρική βλάβη ή/και σ. Διαβήτης ή αν διενεργηθεί πρωτογενής αγγειοπλαστική για οξύ έμφραγμα STEMI, το ποσοστό όσων θα χρειαστούν τεχνητό νεφρό είναι μεγαλύτερο.

 ΠΟΙΟΣ ΚΙΝΔΥΝΕΥΕΙ ΑΠΟ CI-AKI ?

Ο σπουδαιότερος παράγοντας κινδύνου για CI-AKI είναι η προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη αλλά υπάρχουν και άλλοι παράγοντες όπως ο Σ. Διαβήτης, η μεγάλη ηλικία κ.λ.π.

Επίσης παράγοντα κινδύνου αποτελεί και η μεγάλη ποσότητα του σκιαγραφικού υλικού όπως και η ενδοαρτηριακή χορήγηση του. (δες πιο κάτω)

Το σπουδαιότερο που πρέπει να κάνουμε οι γιατροί ΠΡΙΝ από τη χορήγηση του ενδοαγγειακού σκιαγραφικού, είναι να ελέγξουμε αν λειτουργούν καλά τα νεφρά, με την Κρεατινίνη του αίματος και από αυτήν να υπολογίσουμε την eGFR (estimated Glomeroular Filtration Rate).

Αν η eGFR είναι < από 60 ml/min σημαίνει ότι υπάρχει μέτρια ή σοβαρή νεφρική βλάβη ( όσο λιγότερα τα ml/min, τόσο είναι βαρύτερη η βλάβη). (δες πιο κάτω)

Σ’ αυτή την περίπτωση υπάρχει πολύ μεγάλη πιθανότητα το σκιαγραφικό να αυξήσει ακόμη περισσότερο τη νεφρική βλάβη, οπότε πρέπει να λάβουμε όλα τα απαιτούμενα μέτρα για αποτροπή της επιπλέον βλάβης των νεφρών.

Ο Mehran και οι συνεργάτες προσπάθησαν να τυποποιήσουν τον κίνδυνο για CIN και το αποτέλεσμα είναι ένα on line βοήθημα μόνο για όσους έχουν παράγοντες κινδύνου για τη δημιουργία CI-AKI, στη διεύθυνση:

http://www.renalguard.com/educational/contrast-induced-nephropathy-risk-calculator

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ CI-AKI

Θεραπεία της CI-AKI (βλάβης που έχει ήδη συμβεί στα νεφρά), δυστυχώς δεν υπάρχει οπότε το μόνο που μπορούμε να κάνουμε είναι να προλάβουμε (όσο είναι δυνατόν) τη βλάβη από το σκιαγραφικό υλικό.

Η καλύτερη θεραπεία της CIN είναι η πρόληψη κυρίως με ενυδάτωση (χορήγηση υγρών πριν, κατά και μετά την χορήγηση του σκιαγραφικού υλικού) ώστε να αραιωθεί, να μειωθεί η συγκέντρωση, του Ιωδιούχου υλικού στα νεφρικά σωληνάρια για να γίνει λιγότερη βλάβη σ’ αυτά. (δες πιο κάτω)

Έτσι πρέπει:

Α) Nα εκτιμήσουμε τον κίνδυνο του κάθε ασθενούς για CI-ΑΚΙ.

Οι παράγοντες κινδύνου για CI-ΑΚΙ εξαρτούνται από την κατάσταση του εξεταζομένου ασθενούς και από το είδος της ιατρικής παρέμβασης, στην ουσία την ποσότητα του Ιωδιούχου σκιαγραφικού.

Ο σπουδαιότερος παράγοντας του ασθενούς είναι η προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη.

Συνεπώς πρέπει να ελέγχουμε την Κρεατινίνη του αίματος και από αυτήν να υπολογίζουμε την eGFR σε όλους που πρόκειται να υποβληθούν σε ενδοαγγειακή χορήγηση Ιωδιούχου σκιαγραφικού, ώστε να γνωρίζουμε τον κίνδυνο τους για CI-AKI.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι η μεγάλη ηλικία, η ύπαρξη Σ. Διαβήτη, η ύπαρξη αναιμίας, η ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας, η υποογκαιμία, η υπόταση, ότι προκαλεί νεφρική υποαιμάτωση, η λήψη νεφροτοξικών φαρμάκων και άλλοι λιγότερο σημαντικοί παράγοντες. (λεπτομέρειες πιο κάτω)

Επίσης η χορήγηση του σκιαγραφικού σε αρτηρία (όπως στην καρδιολογία) προκαλεί περισσότερο CI-AKI από ότι η χορήγηση του σε φλέβα.

Επιπλέον εξυπακούεται ότι όσο μικρότερη η δόση του σκιαγραφικού τόσο λιγότερος ο κίνδυνος για CI-AKI. (λεπτομέρειες πιο κάτω)

Β) Να διορθώσουμε όσους παράγοντες κινδύνου μπορούμε να επηρεάσουμε.

i) να διακόψουμε κάποιο νεφροτοξικό φάρμακο που ενδεχομένως παίρνει ο άνθρωπος 48 ώρες πριν π.χ. τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ορισμένα αντιβιοτικά όπως οι αμινογλυκοζίδες (Gentamicin, Tobramycin, Amikacin Streptomycin, Kanamycin) η Amphotericin κ.λ.π. ή να αναβάλουμε την χορήγηση σκιαγραφικού.

(Όσον αφορά την Μετφορμίνη και την ενδοαγγειακή χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού, δες πιο κάτω)

ii) Nα επιδιορθώσουμε τυχόν αναιμία.

iii) να επιδιορθώσουμε τυχόν υπο-ογκαιμία ή υπόταση.

iv) να επιδιορθώσουμε τυχόν υπο-λευκωματιναιμία.

Γ) Η Ενυδάτωση:

i) Σε eGFR < 60 και ιδίως < 40 ml/min (σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία), πρέπει να προκαλέσουμε μεγάλη αραίωση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού υλικού με χορήγηση επαρκών ποσοτήτων υγρών, ΠΡΙΝ και ΜΕΤΑ τη χορήγηση του.

Για την ενυδάτωση χορηγείται ενδοφλέβιο ισοτονικό διάλυμα NaCl 0.9%, σε ρυθμό 1 ως 1.5 ml/κιλό βάρους/ώρα, αρχίζοντας 6 ως 12 ώρες ΠΡΙΝ την χορήγηση του σκιαγραφικού και συνεχίζοντας για 12 ως και 24 ώρες ΜΕΤΑ. (λεπτομέρειες πιο κάτω)

Αν γίνεται έλεγχος της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας (ώστε να μην ξεπεράσει κάποιο όριο), μπορεί να φτάσει η χορήγηση μέχρι και 5 ml/κιλό βάρους/ώρα (δες πιο κάτω)

Αν διατηρείται όγκος ούρων > 350 mL/ώρα μειώνεται η πιθανότητα CI‐AKI.

Βέβαια πρέπει να ελέγχουμε την πιθανότητα πρόκλησης οξείας Καρδιακής Ανεπάρκειας με τη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών και επίσης την πιθανότητα αρρυθμιών και υπέρτασης.

ii) Σε eGFR > 60 ml/min, χορηγούμε από το στόμα υγρά, τόσα ώστε ο όγκος των ούρων να είναι > 150 mL/ώρα.

Δ) να χορηγήσουμε, ιδίως από πριν, ορισμένα αντιοξειδωτικά φάρμακα όπως την Ν- Ακετυλοκυστείνη, ίσως βιταμίνη C και επιπλέον Στατίνες σε μεγάλες δόσεις.

i) Η N–acetylcysteine (π.χ. Trebon-N) είναι ισχυρή αντιοξειδωτική ουσία κατά των ελευθέρων ριζών. Πιθανώς ωφελεί αν χορηγηθεί από το στόμα πριν και μετά σε δόση 600-1200 mg ανά 12ωρο. Λόγω του ότι δεν προκαλεί βλάβες και επιπλέον είναι φτηνή δεν χάνουμε αν την χορηγήσουμε σε ανθρώπους με eGFR < 60 ml/min.

(Πάντως μια πρόσφατη μελέτη δεν βρήκε όφελος από τη χορήγηση Ν- Ακετυλοκυστείνης

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1710933#t=article)

Επίσης οι Αμερικανικές οδηγίες του 2021 αναφέρουν ότι δεν πρέπει να χρησιμοποιείται.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

ii) Οι Στατίνες έχουν αντιφλεγμονώδη και αντιοξειδωτική δράση και η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία τις συνιστά με οδηγία τύπου ΙΙα, σε μία δόση 24 ώρες πριν το σκιαγραφικό είτε Ατορβαστατίνη (π.χ. Lipitor) 80 mg είτε Ροσουβαστατίνη (π.χ. Crestor) 40 mg είτε Σιμβαστατίνη (π.χ. Zocor) 80 mg.

Ε) να χορηγούμε την ελάχιστη δυνατή δόση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού.

Ζ) Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία θεωρεί ότι είναι καλύτερα να χορηγείται Ισο-ωσμωτικό ( π.χ. Visipaque) αντί για Χαμηλής ωσμωτικότητας σκιαγραφικό.

(Τα πιο επικίνδυνα για βλάβη στα νεφρά στην ομάδα της χαμηλής ωσμωτικότητας, ήταν το Οmnipaque (Iohexol) και το Ioxaglate./Γενικά τα υπόλοιπα της ομάδας γίνονται πιο επικίνδυνα από το Visipaque, αν χορηγηθούν ενδαρτηριακά σε μεγάλη δόση >340 ml).

Η) να μην χορηγούμε Σκιαγραφικό παρά μόνο αν είναι απολύτως απαραίτητο.

 (Πάντως υπάρχουν μερικές περιπτώσεις όπως το έμφραγμα STEMI και η πιθανολογούμενη Πνευμονική Εμβολή με υπόταση, όπου η ανάγκη για γρήγορη διάγνωση ή/και θεραπεία επιβάλλουν άμεση χορήγηση σκιαγραφικού υλικού οπότε δεν υπάρχει καθόλου χρόνος για προληπτικά μέτρα για τη CI-ΑΚΙ.)

Η ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ ΚΑΙ Η ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΩΔΙΟΥΧΟΥ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟΥ

Όσον αφορά την Μετφορμίνη, φάρμακο για τον Σ. Διαβήτη (π.χ. Glucophage): Σε επιδείνωση της Νεφρικής λειτουργίας αυτή αυξάνεται στο αίμα και υπάρχει το ενδεχόμενο να προκαλέσει αύξηση της παραγωγής γαλακτικού οξέως από το έντερο και έτσι να δημιουργηθεί η σπάνια και επικίνδυνη γαλακτική οξέωση (1/35.000/έτος).

Σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολέγιο Ακτινολογίας (ΑCR) το 2016, αν υπάρχει Νεφρική βλάβη (τύπου ΙΙΙ και μικρότερη), με eGFR >30 mL/min/1.73m2, ΔΕΝ διακόπτουμε την Μετφορμίνη ούτε πριν ούτε μετά τη χορήγηση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού.

(Η άλλη σύσταση τους για διακοπή της Μετφορμίνης αν το eGFR είναι <30 mL/min, δεν βοηθά γιατί σ’ αυτή την περίπτωση δεν δίνουμε Μετφορμίνη)

https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/Contrast-Manual/2016_Contrast_Media.pdf/#page=49

https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehu278

Όμως σύμφωνα με την Καναδική Ακτινολογική Εταιρία (2012) αν το eGFR είναι < 45 ml/min, είναι σοφότερο να διακόψουμε την Μετφορμίνη τη μέρα της χορήγησης του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και να την ξαναχορηγήσουμε αν μετά από 48 ώρες δεν δημιουργηθεί CI-AKI.

Ίσως η ίδια τακτική να χρειάζεται και αν το eGFR <60 ml/min αλλά θα χορηγηθεί σκιαγραφικό σε μεγάλη ποσότητα, ενδοαρτηριακά, ή αν υπάρχουν παράγοντες που ευνοούν την γαλακτική οξέωση (όπως αλκοολισμός ή βαρειά ηπατοπάθεια ή καρδιακή ανεπάρκεια ή βαρειά λοίμωξη ή μυϊκή ισχαιμία).

http://www.carjonline.org/article/S0846-5371(12)00116-7/fulltext

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5288947/?report=classic

ΤΟ CO₂ ΣΑΝ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟ

Σε περίπτωση που χρειάζεται αποκλειστικά απεικόνιση αρτηριών ΚΑΤΩ από το διάφραγμα ή φλεβών, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το CO₂ (εκτοπίζει το αίμα), σε συνδυασμό με  ψηφιακή αξονική τομογραφία, ιδίως αν υπάρχει νεφρική βλάβη ή αλλεργία στο ιώδιο.

Το CO₂ λόγω της μεγάλης διαλυτότητας του δεν προκαλεί κλινικά σημαντικό εμβολισμό αερίου και αποβάλλεται από τους πνεύμονες σε ένα πέρασμα του.

Επιπολής μηριαία αρτηρία με απόφραξη (μεγάλο βέλος). Δεξιά η ίδια περίπτωση με χορήγηση CO₂ . Το μικρότερο βέλος δείχνει την ιγνυακή αρτηρία που αιματώνεται από παράπλευρη κυκλοφορία.

http://emedicine.medscape.com/article/1097889-overview

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ CI–AKI

Η ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΚΑΙ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

Η Κρεατινίνη είναι ένα μη χρήσιμο παράγωγο του μεταβολισμού της φωσφο-Κρεατίνης των σκελετικών μυών, παράγεται σε σταθερό ρυθμό, ανάλογα με την μυϊκή μάζα του ανθρώπου και σαν μη χρήσιμη ουσία για το σώμα, αποβάλλεται στα ούρα.

Σε μειωμένη λειτουργικότητα των νεφρών μειώνεται η αποβαλλόμενη Κρεατινίνη στα ούρα και έτσι αυξάνεται η ποσότητα της στο αίμα.

Η ικανότητα του νεφρού για την αποβολή άχρηστων ή βλαβερών ουσιών εκφράζεται από το πόση ποσότητα του αίματος με “άχρηστες” ουσίες μπορούν να καθαρίσουν τα νεφρά σε ένα λεπτό (ml/min) ή Glomerular Filtration Rate (GFR).

Από την Κρεατινίνη του αίματος μπορούμε να υπολογίσουμε πόσα ml αίματος με Κρεατινίνη μπορούν να καθαρίσουν τα Νεφρά σε ένα λεπτό, δηλαδή πόση είναι η Κάθαρση Κρεατινίνης (Creatinine Clearance).

Η Κάθαρση Κρεατινίνης είναι ένας αδρός δείκτης (υπερεκτιμά ελαφρώς) του ρυθμού της σπειραματικής διήθησης (Glomeroular Filtration Rate ή GFR).

Στην κλινική πρακτική, λόγω ευκολίας, η GFR (Glomeroular Filtration Rate) υπολογίζεται συνήθως με τον τύπο των Cockcroft-Gault (γνωρίζοντας ότι το αποτέλεσμα δεν είναι απολύτως ακριβές), από την τιμή της Κρεατινίνης, το βάρος, την ηλικία και το φύλο του ανθρώπου οπότε αναγράφεται σαν e- GFR, όπου το e σημαίνει estimated.

Μπορεί κάποιος να υπολογίσει εύκολα το eGFR στην ακόλουθη διεύθυνση του διαδικτύου:

 http://www.mcw.edu/calculators/creatinine.htm

Σε ανθρώπους με κίρρωση ή σε καχεκτικούς, λόγω μικρής μυϊκής μάζας, ο υπολογισμός της νεφρικής λειτουργίας με αυτόν τον τύπο, υποεκτιμά την νεφρική βλάβη.

Αν λειτουργούν φυσιολογικά τα νεφρά μπορούν να καθαρίσουν περισσότερα από 90 ml αίματος με Κρεατινίνη σε 1 λεπτό, δηλαδή η Κάθαρση Κρεατινίνης (Creatinine Clearance) ή ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης, GFR είναι > 90 ml/min.

Αν όμως η GFR είναι < 60 ml/min σημαίνει ότι υπάρχει μέτρια νεφρική βλάβη και αν είναι <30 ml/min υπάρχει βαρειά νεφρική βλάβη.

Οι άνθρωποι με χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (ιδίως αν η eGFR είναι < 60 ml/min), δυστυχώς παρουσιάζουν την μεγαλύτερη πιθανότητα να παρουσιάσουν CI-ΑΚΙ, οπότε επιδεινώνεται ακόμη περισσότερο η βλάβη στα νεφρά τους.

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΗΣ CI-ΑΚΙ

Μεγάλη πιθανότητα για δημιουργία CI-ΑΚΙ υπάρχει στην περίπτωση του εμφράγματος STEMI όπου υπάρχει άμεση ανάγκη για διενέργεια αγγειοπλαστικής με stent, οπότε δεν υπάρχει καθόλου χρόνος για προληπτικά μέτρα (και επιπλέον πολλοί από τους ασθενείς έχουν αυξημένη πιθανότητα για CI-ΑΚΙ λόγω Σ. Διαβήτη ή/και ήδη μειωμένης Νεφρικής λειτουργίας ή/και μεγάλη ηλικία).

http://heart.bmj.com/content/early/2016/02/08/heartjnl-2014-306962#ref-8

http://www.renal.org/information-resources/the-uk-eckd-guide/normal-gfr#sthash.w349NPlG.dpbs

Πάντως σύμφωνα με μια μελέτη σε ανθρώπους μη εισηγμένους στο νοσοκομείο, που χρειάστηκαν αξονική τομογραφία με ενίσχυση σκιαγραφικού (CECT), βρέθηκε ότι η συχνότητα της CI-ΑΚΙ, ήταν 11% και βαρειά νεφρική ανεπάρκεια δημιουργήθηκε στο 1%.

http://cjasn.asnjournals.org/content/5/1/4?ijkey=e3e1b4c7aebc2d7e7b43ec5a2e60371f22dcf885&keytype2=tf_ipsecsha

ΑΛΛΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΒΛΑΒΗΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ (ΕΚΤΟΣ ΤΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ)

Η πιο ευρείας χρήσης εξέταση που μας δείχνει βλάβη στη λειτουργία των νεφρών είναι η Κρεατινίνη του αίματος και η υπολογιζόμενη από αυτήν ικανότητα διήθησης των νεφρών σε ml/λεπτό (Glomeroular Filtration Rate/ GFR).

Όμως η Κρεατινίνη όπως έχει φανεί σε πειραματόζωα- πιθήκους έχει μικρή μόνο συσχέτιση με την ιστολογική βλάβη στα νεφρά (ιδίως αν αυτή είναι μικρού βαθμού) από το σκιαγραφικό υλικό (CI-ΑΚΙ).

Εκτός από την Κρεατινίνη, υπάρχουν και νεότεροι, δείκτες της βλάβης στα νεφρά όπως η NGAL (αυξάνεται σε 4 ώρες) και η Cystatin C του αίματος (αυξάνεται σε 24 ώρες), η IGFBP7, η TIMP-2, η KIM-1, η IL-18 και άλλοι.

https://www.karger.com/Article/Pdf/363555

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3695762/

Η Cystatin C του αίματος (πρωτεΐνη που εκκρίνεται, για αποβολή από το σώμα, από όσα κύτταρα έχουν πυρήνα) είναι πολύ πιο ευαίσθητος δείκτης της νεφρικής βλάβης από την Κρεατινίνη, δεν εξαρτάται από μυϊκή μάζα, ηλικία και φύλο, επηρεάζεται όμως από υπερθυρεοειδισμό, από λήψη κορτιζόνης κλπ.

Σε μια πρόσφατη μελέτη από την Κίνα, βρέθηκε ότι αν αυξηθεί η Cystatin C περισσότερο από 15% εντός 48ώρου (συγκριτικά με την τιμή της πριν τη χορήγηση του σκιαγραφικού) βρίσκει πολύ μεγαλύτερο ποσοστό CI-ΑΚΙ απ’ ότι η αύξηση της Κρεατινίνης.

http://jaha.ahajournals.org/content/6/1/e004747

Η CI-ΑΚΙ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΗ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ

Η εμφάνιση CI-ΑΚΙ μετά από αγγειοπλαστική σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα νοσηρότητας και θνητότητας στις 30 μέρες και στον 1 χρόνο (απόλυτη αύξηση 4.2% και 7% αντίστοιχα) συγκριτικά με τη μη εμφάνιση της.

Εξυπακούεται ότι οι ίδιοι παράγοντες (π.χ. μεγάλη ηλικία, βαρύτερο έμφραγμα, σ. διαβήτης, προϋπάρχουσα νεφροπάθεια) προκαλούν και την CI-ΑΚΙ και την αυξημένη θνητότητα, όμως φαίνεται ότι η CI-ΑΚΙ επιτείνει την ήδη βαριά πρόγνωση.

http://heart.bmj.com/content/early/2016/02/08/heartjnl-2014-306962

http://circinterventions.ahajournals.org/content/8/8/e002475

ΠΟΙΟΣ ΚΙΝΔΥΝΕΥΕΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ ΑΠΟ CI-AKI ?

Οι παράγοντες κινδύνου για CI-ΑΚΙ εξαρτούνται από την κατάσταση του εξεταζομένου ασθενούς, από το είδος της ιατρικής παρέμβασης και από το ιωδιούχο σκεύασμα.

α) Οι παράγοντες του ΑΣΘΕΝΟΥΣ είναι η ύπαρξη προϋπάρχουσας νεφρικής βλάβης, η μεγάλη ηλικία (ιδίως πάνω από 75 ετών), η ύπαρξη Σ. Διαβήτη, η ύπαρξη αναιμίας (αιματοκρίτης κάτω από 39 στους άντρες/κάτω από 36 στις γυναίκες), η ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας (3^ου και 4^ου σταδίου ή κλάσμα εξωθήσεως<45% ή οξύ πνευμονικό οίδημα στο παρελθόν), η υποογκαιμία (π.χ. αφυδάτωση, αιμορραγία), η υπόταση (συστολική πίεση <80 mm Hg), ότι προκαλεί νεφρική υποαιμάτωση, αν λαμβάνονται νεφροτοξικά φάρμακα και άλλοι λιγότερο σημαντικοί παράγοντες.

Ο σπουδαιότερος παράγοντας του ασθενούς είναι η ύπαρξη προϋπάρχουσας νεφρικής βλάβης. Σε μέτρια νεφρική βλάβη τύπου ΙΙΙ με eGFR 30-60 ml/min, το ποσοστό της CI-ΑΚΙ κυμαίνεται από 7,5% ως 14% ανάλογα με την ποσότητα του σκιαγραφικού υλικού (πάνω ή κάτω από 100 ml).

β) Οι παράγοντες που αφορούν την ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ είναι κυρίως αν αυτή είναι διαγνωστική ή θεραπευτική και αν είναι προγραμματισμένη ή επείγουσα.

Σε αγγειοπλαστική με stent για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο το ποσοστό της CI-ΑΚΙ είναι αυξημένο, περίπου 13%, ενώ σε διαγνωστική στεφανιογραφία είναι περίπου 2%.

γ) Όσον αφορά στο ΙΩΔΙΟΥΧΟ ΣΚΕΥΑΣΜΑ το μέγεθος της βλάβης εξαρτάται από την ποσότητα του (κυρίως πάνω ή κάτω από 100 ml) και το είδος του.

1) Η ποσότητα του Ιωδιούχου σκιαγραφικού.

Το ιωδιούχο σκεύασμα σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία/ ESC (2014) δεν πρέπει να ξεπερνά σε καμία περίπτωση τα 350 mL ή τα 4 mL/Κιλό βάρους ή ο λόγος της ποσότητας του σκιαγραφικού σε mL δεν πρέπει να ξεπερνά τις 3.4 φορές την Κάθαρση της Κρεατινίνης (CrCl) π.χ. αν η eGFR (CrCl) είναι 70 ml/min, η χορηγούμενη ποσότητα δεν πρέπει να ξεπερνά τα 238 ml.

Αν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <60 ml/min (σταδίου ΙΙΙ ή περισσότερο), θεωρείται λογικό να χορηγούνται μόνο 30 ml σκιαγραφικού υλικού αν γίνεται διαγνωστική στεφανιογραφία (κλασική ή αξονική) και μόνο 100 ml αν γίνεται αγγειοπλαστική με stent.

2) Το είδος του Ιωδιούχου σκιαγραφικού.

Φαίνεται ότι ίσως τη λιγότερη βλάβη στο νεφρό, από πλευράς ιωδιούχων σκευασμάτων, την προκαλεί το ισοωσμωτικό σκεύασμα Iodixanol (π.χ. Visipaque), ιδίως σε όσους έχουν νεφροπάθεια ή/και σ. διαβήτη.

[Ο όρος χαμηλής ωσμωτικότητας είναι παραπλανητικός. Τα χαμηλής ωσμοτικότητας, έχουν περίπου 2-3 πλάσια Ωσμωτικότητα (μόρια ανά μονάδα όγκου) από το Ισο-ωσμωτικό Visipaque.

Τα χαμηλής ωσμοτικότητας σκιαγραφικά είναι πολλά και διαφορετικά μεταξύ τους.

Πάντως δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ του Iomeron (Iomeprol) και του Visipaque ως προς την πρόκληση Νεφροπάθειας παρά μόνο σε μεγάλη δόση, > 340 ml και ενδο-αρτηριακά.

Τα πιο επικίνδυνα για βλάβη στα νεφρά της ομάδας της χαμηλής ωσμωτικότητας, ήταν το Οmnipaque (Iohexol) και το Ioxaglate.]

Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2014 προτιμούν τα ισο-ωσμωτικά (π.χ. Iodixanol/ Visipaque) αντί τα χαμηλής ωσμωτικότητας (π.χ. iohexol/ Omnipaque)  με οδηγία τύπου ΙΙα.

http://www.sbccv.org.br/medica/imagebank/2014-ESC-EACTS-Guidelines-on-Myocardial-Revascularization.pdf

http://jaha.ahajournals.org/content/5/6/e003777

Γενικά όσο περισσότεροι οι παράγοντες εμφάνισης της CI-ΑΚΙ, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα να εμφανιστεί αυτή.

Η ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ ΣΤΗΝ CI-ΑΚΙ

Η ενυδάτωση προκαλεί γρηγορότερη αποβολή του ιωδιούχου σκευάσματος αυξάνοντας την σπειραματική διήθηση (GFR) και επιπλέον αραιώνει τα μόρια του σκιαγραφικού υλικού στα νεφρικά σωληνάρια.

Παρ’ όλο που μια τελευταία μελέτη από τη Δανία (AMACING study) αμφισβητεί το ρόλο της ενυδάτωσης σε περίπτωση χορήγησης ιωδιούχου σκευάσματος σε ανθρώπους με νεφρική βλάβη ΙΙΙ (eGFR, 30-59 mL/min), μέχρι να διενεργηθούν νέες μεγαλύτερες μελέτες για το θέμα, θα συνεχίσει η ενυδάτωση να αποτελεί τον θεμέλιο λίθο για την πρόληψη της CI-ΑΚΙ.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30057-0/fulltext

Σε eGFR < 60 και ιδίως < 40 ml/min, πρέπει να προκαλέσουμε μεγάλη αραίωση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού υλικού με χορήγηση επαρκών ποσοτήτων υγρών ΠΡΙΝ και ΜΕΤΑ τη χορήγηση του (χωρίς όμως να προκαλέσουμε οξύ πνευμονικό οίδημα σε όσους έχουν καρδιακό πρόβλημα που προδιαθέτει σ’ αυτό).

Η ενυδάτωση θα ξεκινήσει 6-12 ώρες πριν και θα συνεχίσει για 12-24 ώρες μετά, με ενδοφλέβιο ισοτονικό διάλυμα ΝaCl 0.9%, σε ρυθμό 1 ως 1.5 ml/κιλό βάρους/ώρα.

Όσον αφορά τη χορήγηση Διττανθρακικού Νατρίου (0.84%) αντί για ΝaCl 0.9%. αποθαρρύνεται (οδηγία τύπου ΙΙΙ) από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία.

Αν διατηρείται όγκος ούρων > 350 mL/ώρα μειώνεται η πιθανότητα CI‐AKI.

Βέβαια πρέπει να ελέγχουμε την πιθανότητα πρόκλησης Καρδιακής Ανεπάρκειας με τη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών και επίσης την πιθανότητα αρρυθμιών και υπέρτασης.

Στην μελέτη POSEIDON χορηγήθηκε ποσότητα διαλύματος 0.9 % NaCl, βάσει της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας και χωρίς να προκληθεί καρδιακή ανεπάρκεια η επίπτωση της CI-AKI ήταν μειωμένη. (έφτασαν μέχρι τα 5 ml/kg/ώρα vs  1.5 ml/kg/ώρα).

http://clinicaltrialresults.org/Slides/TCT%202012/Brar-POSEIDON%20TCT12%20LBCT.pdf

Άλλη προσέγγιση, με οδηγία τύπου ΙΙβ (το όφελος σχεδόν ίδιο με την πιθανή βλάβη), από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία, για όσους είναι πολύ ψηλού κινδύνου για CI-AKI, ή όπου δεν υπάρχει χρόνος για προφυλακτική ενυδάτωση, χορηγείται Φουροσεμίδη (π.χ. Lasix) μισή ώρα πριν, μετρούνται τα ούρα να είναι > 300 ml/ώρα και χορηγούνται τα ανάλογα υγρά ενδοφλεβίως, για 4 ώρες μετά. Παρόμοιο σύστημα είναι το εμπορικό RenalGuard.

http://www.renalguard.com/

Επίσης η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία για πολύ βαρειά Νεφρική ανεπάρκεια συνιστά με οδηγία τύπου ΙΙβ, προφυλακτική αιμοδιήθηση 6 ώρες πριν από πολύπλοκη αγγειοπλαστική.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• http://www.sbccv.org.br/medica/imagebank/2014-ESC-EACTS-Guidelines-on-Myocardial-Revascularization.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4819627/
• http://jaha.ahajournals.org/content/5/6/e003777
• http://circinterventions.ahajournals.org/content/8/8/e002475.short?rss=1
• http://heart.bmj.com/content/early/2016/02/08/heartjnl-2014-306962
• http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703(15)00692-4/fulltext
• https://www.nature.com/nrneph/journal/v13/n5/full/nrneph.2017.41.html
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5289438/#pone.0168726.s001
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28233565
• http://www.renalguard.com/educational/contrast-induced-nephropathy-risk-calculator
• http://jaha.ahajournals.org/content/6/2/e004498#ref-7
• http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/nep.12429/abstract
• http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703(16)00064-8/fulltext
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5424439/#B24
• 

Ενημερώθηκε στις 25/5/2022

ΛΙΓΑ ΓΙΑ  ΤΟ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΚΑΙ ΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ

Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου τύπου 1, είναι η νέκρωση κυττάρων του, σε κλινική κατάσταση όπου υπάρχει οξεία παρατεταμένη ισχαιμία του μυοκαρδίου από θρόμβωση στεφανιαίας αρτηρίας (ή από συνδυασμό θρόμβωσης και σπασμού). [Στο έμφραγμα τύπου 2 δεν υπάρχει θρόμβωση.]

(Ισχαιμία είναι η μειωμένη προσφορά οξυγόνου-αίματος συγκριτικά με τη ζήτηση του.)

Το έμφραγμα τύπου 1 συνήθως οφείλεται σε ρήξη αθηροσκληρωτικής πλάκας που είναι στο εσωτερικό στεφανιαίας αρτηρίας και επακόλουθη θρόμβωση. Η ύπαρξη αθηροσκληρωτικών πλακών στις στεφανιαίες αρτηρίες ονομάζεται Στεφανιαία Νόσος.

# Όμως έμφραγμα μπορεί να γίνει και χωρίς την ύπαρξη στενωτικής αθηρωματικής πλάκας, οπότε αυτό ονομάζεται MINOCA. Η καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR) βρίσκει την αιτία της, στο 85% των περιπτώσεων.

Σε ένα μεγάλο ποσοστό ανθρώπων (μέχρι 20% ιδίως σε γυναίκες) με NSTEMI, στη στεφανιογραφία δεν υπάρχουν καθόλου στενώσεις ή δεν υπάρχουν σημαντικές στενώσεις.

[Σε μια μεγάλη σειρά βρέθηκε ότι o συνδυασμός θανάτου- επανεμφράγματος στις 30 μέρες από το NSTEMI, ήταν πολύ μικρότερος σε όσους δεν είχαν σημαντικές στενώσεις συγκριτικά με όσους παρουσίαζαν σημαντικές στενώσεις (2.2% vs 13.3%).]

# Επίσης έμφραγμα μπορεί να συμβεί και από αυτόματο διαχωρισμό των στεφανιαίων αρτηριών (Spontaneous Coronary Artery Dissection ή SCAD). Αυτός συμβαίνει από αιμάτωμα στον μέσο χιτώνα της αρτηρίας, οπότε στενεύει ο αληθινός αυλός της αρτηρίας και εμποδίζεται η ροή του αίματος σ’ αυτήν.

Στις γυναίκες κάτω των 50 ετών ο SCAD αποτελεί το 1/3 των περιπτώσεων εμφράγματος ! Γενικά σε όλους αυτός προκαλεί το 4% των εμφραγμάτων.

# Τη δημιουργία αθηρωμάτωσης, ευνοούν ορισμένοι Παράγοντες Κινδύνου. Το κάπνισμα, η υπερχοληστεριναιμία (αύξηση LDL ή/και μείωση HDL), η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η μεγάλη ηλικία και τα γονίδια από τους γονείς, είναι οι κυριότεροι.

Αν βρεθεί Στεφανιαία Νόσος, πρέπει να χορηγείται έγκαιρα η βέλτιστη θεραπεία ανάλογα με την περίπτωση, για να μην δημιουργηθεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου που είναι επικίνδυνη και μη αναστρέψιμη κατάσταση.

 ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ NSTEMI

Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι δυο ειδών. Το STEMI (παλιότερα ονομαζόταν διατοιχωματικό έμφραγμα ή με παρουσία κύματος Q αργότερα στο ΗΚΓφημα) και το N(on)-STEMI (παλιότερα ονομαζόταν υπενδοκάρδιο ή χωρίς κύμα Q αργότερα).

Περίπου 22.000 άνθρωποι στην Ελλάδα παρουσιάζουν NSTEMI κάθε χρόνο. Αυτό αποτελεί περίπου το 70% των περιπτώσεων με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες.

Στο έμφραγμα NSTEMI, συνήθως η νέκρωση συμβαίνει στο εσωτερικό τμήμα του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας. Λέγεται N(on)-STEMI γιατί δεν υπάρχει επίμονη ανάσπαση του κύματος ST στο ΗΚΓφημα. Σ’ αυτό παρατηρείται είτε πτώση του κύματος ST είτε αρνητικό κύμα T είτε παροδική για λιγότερο από 20 λεπτά, ανάσπαση του κύματος ST είτε και φυσιολογικό ΗΚΓφημα.

Αυτό συνήθως δημιουργείται από κερματισμό θρόμβου (κυρίως αιμοπεταλιακού θρόμβου) και εμβολική απόφραξη μικρότερης στεφανιαίας αρτηρίας περιφερικά, από κομμάτι του θρόμβου.

Κερματισμός του θρόμβου συμβαίνει συχνότερα σε θρόμβο που δημιουργήθηκε σε πλάκα με διαβρωμένο ενδοθήλιο.

(Επίσης μπορεί να δημιουργηθεί από πλήρη απόφραξη μικρού κλάδου στεφανιαίας αρτηρίας από θρόμβο ή από μερική απόφραξη επικάρδιας στεφανιαίας αρτηρίας από θρόμβο και σπασμό. Αυτός κυρίως δημιουργείται από κάπνισμα, αυξημένη δράση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, κοκαΐνη και εφεδρίνη.)

Κατά την αρχική προσέλευση του ανθρώπου με πόνο στο θώρακα, το NSTEMI και η Ασταθής Στηθάγχη (UA), είναι δύσκολο να διαχωριστούν μόνο από το ΗΚΓφημα. Αντιλαμβανόμαστε ότι είναι NSTEMI αργότερα, όταν έχουμε το αποτέλεσμα της αιματολογικής εξέτασης Τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας.

ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΑ ΤΡΕΙΣ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΓΙΑ ΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΘΕΙ ΤΟ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ

Α) Αυξημένη αρχική πιθανότητα ισχαιμίας ανάλογα με την κλινική εικόνα του ασθενούς και τα χαρακτηριστικά του πόνου ή άλλων συμπτωμάτων.

Β) ΗΚΓφικές αλλοιώσεις

Γ) Αύξηση της Τροπονίνης υψηλής ευαισθησίας (h.s. Tn).

Όσο ψηλότερη η αύξηση της h.s. Tn, τόσο περισσότερα καρδιακά μυικά κύτταρα έχουν νεκρωθεί.

# Έτσι η διάγνωση του εμφράγματος γίνεται με μεγάλη σιγουριά αν η αρχική τιμή της h.s. Tn είναι τουλάχιστον 5 ΦΟΡΕΣ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ της 99^ης θέσης ή αν η  τιμή της h.s. Tn είναι μεγαλύτερη της 99^ης θέσης στην ΠΡΟΣΕΛΕΥΣΗ και αργότερα υπάρχει ΜΕΤΑΒΟΛΗ της h.s. Tn, μεγαλύτερη από 20%, μεταξύ των διαδοχικών μετρήσεων της τιμής της.

Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία συστήνει τον κανόνα 0 h/1 h rule-in and rule-out algorithm για τον γρήγορο (σε 0 και 1 ώρα) αποκλεισμό  ή επιβεβαίωση του N-STEMI. (δεύτερος καλύτερος είναι ο αλγόριθμος των 0 και 2 ωρών).

Στον κανόνα 0 h/1 h χρησιμοποιείται η απόλυτη τιμή της h.s. Tn στην προσέλευση του ανθρώπου με πόνο, στη 0 ώρα και η μεταβολή της τιμής, στη 1 ώρα, άσχετα από το πότε ξεκίνησε ο πόνος.

Πιο κάτω αναγράφονται οι τιμές για συγκεκριμένα αντιδραστήρια, το hs-cTnT (Elecsys) και το hs-cTnI (Architect).

Για παράδειγμα με το Elecsys αν εμφανιστεί κάποιος με < 12 ng/l και στη μια ώρα η μεταβολή είναι λιγότερη από 3 ng/l ή η αρχική τιμή είναι < από 5 ng/l, σχεδόν αποκλείεται το N-STEMI.

Αν η αρχική τιμή είναι > από 52 ng/l ή η μεταβολή στη 1 ώρα είναι μεγαλύτερη από 5 ng/l, σχεδόν επιβεβαιώνεται το N-STEMI.

Για το Elecsys  η ευαισθησία είναι 99.3% (δεν βρίσκει το 0.7% των NSTEMI) και η ειδικότητα  94.5% (λέει “ψέματα” ότι έχουν NSTEMI οι 5.5 σε κάθε 100 που δεν το έχουν).

Για το Architect η ευαισθησία είναι 98.8% και η ειδικότητα 90.4%.

Καλό είναι να ξαναελέγχεται στις 3 ώρες η τιμή της h.s. Tn που βρέθηκε φυσιολογική.

Από το FDA είναι εγκεκριμένα 3 αντιδραστήρια: Το Elecsys 2010 platform (Roche Diagnostics), το ARCHITECT i2000SR (Abbott Diagnostics) και το hsVista (Siemens Diagnostics).

Όμως πρέπει να γνωρίζουμε ότι πέρα από την ύπαρξη ή μη εμφράγματος, υπάρχουν και ορισμένοι παράγοντες που επηρεάζουν την τιμή της hs Tn, με πιο σπουδαίο τις ώρες που πέρασαν από την έναρξη του πόνου. Επίσης η ηλικία του εξεταζομένου (στην ουσία η κατάσταση της καρδιάς του), η ύπαρξη νεφρικής ανεπάρκειας και το φύλο του εξεταζομένου.

Ο ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΘΑΝΑΤΟ ΣΤΟ NSTEMI

Όταν εμφανιστεί στον καρδιολόγο άνθρωπος με πόνο στο στήθος, χρειάζεται άμεση αναγνώριση- διάγνωση του NSTEMI, άμεση κατάταξη του σε ομάδα κινδύνου και άμεση θεραπεία του.

Ο άμεσος κίνδυνος του ανθρώπου με NSTEMI είναι μέγιστος στην αρχή και μειώνεται σημαντικά στις επόμενες μέρες. Ο άμεσος κίνδυνος εξαρτάται από την κλινική παρουσία, τις συνυπάρχουσες παθήσεις και την βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου. Η επικινδυνότητα της πάθησης πρέπει να γίνει γνωστή στην οικογένεια του ασθενούς και στον ίδιο όταν περάσουν μερικές μέρες.

Ο κίνδυνος για θάνατο ή νέο έμφραγμα του ανθρώπου με NSTEMI, παραμένει για μήνες. Ο μακροχρόνιος κίνδυνος εξαρτάται από τη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας, την βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου, την ύπαρξη αθηροσκλήρωσης σε άλλες αρτηρίες (π.χ. έσω καρωτίδες), την ύπαρξη ισχαιμίας σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου ή stress echo, την ύπαρξη κολπικής μαρμαρυγής και την ύπαρξη άλλων μη καρδιακών παθήσεων.

Στον 1 χρόνο η πιθανότητα θανάτου και νέου εμφράγματος είναι περίπου 10%.

Ο ΑΜΕΣΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ

Στο NSTEMI ο κίνδυνος είναι χαμηλός για θανατηφόρα αρρυθμία ή άλλες σοβαρές επιπλοκές όταν δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια (π.χ. καρδιογενές shock, οξεία καρδιακή κάμψη), ούτε σοβαρές αρρυθμίες, ούτε κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 40%, ούτε κριτικές στενώσεις επικαρδίων στεφανιαίων αρτηριών και επίσης εφ’ όσον δεν επιμένει ή επανέρχεται ο στηθαγχικός πόνος. 

Για να υπολογίσουμε τον κίνδυνο του ανθρώπου με NSTEMI έχουν δημιουργηθεί δύο εργαλεία στο διαδίκτυο. Ο υπολογισμός του κινδύνου βοηθά στη θεραπεία και στη πρόγνωση του ανθρώπου με πόνο και NSTEMI.

Το πρώτο και ακριβέστερο είναι το GRACE 2.0 risk calculator. Αυτό προβλέπει τόσο τη νοσοκομειακή θνητότητα όσο και τη θνητότητα αργότερα για έμφραγμα (NSTEMI και STEMI), μέχρι την 3ετία (επίσης την πιθανότητα θανάτου ή εμφράγματος στον 1 χρόνο) και εμφανίζεται στην εξής διεύθυνση:  

https://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-mortality-calculator

Το δεύτερο είναι το TIMI risk score που προβλέπει τον κίνδυνο θανάτου ή νέου εμφράγματος ή επείγουσας ανάγκης για επέμβαση επαναιμάτωσης στις επόμενες 14 ημέρες από την εισαγωγή στο Νοσοκομείο και μπορεί να το δει κάποιος στην εξής διεύθυνση:

http://www.timi.org/index.php?page=calculators

ΘΕΡΑΠΕΙΑ NSTEMI

Μόλις τεκμηριωθεί η διάγνωση του NSTEMI αρχίζουμε τη χορήγηση αντιαιμοπεταλιακής / αντιπηκτικής θεραπείας και επίσης αντιστηθαγχικής θεραπείας.

Η επιπλέον θεραπεία (αγγειοπλαστική με DEStent ή εγχείρηση Bypass) εξαρτάται από την επιμονή του στηθαγχικού πόνου, από τα ευρήματα στην στεφανιογραφία, από τον υπολογισμό του κινδύνου (με το GRACE 2.0 risk score), από τις διαδοχικές τιμές της Τροπονίνης υψηλής ευαισθησίας και από το κλάσμα εξωθήσεως (που φαίνεται στο υπερηχοκαρδιογράφημα).

Α) Αντιαιμοπεταλιακή και Αντιπηκτική θεραπεία

Η έναρξη και εξέλιξη του NSTEMI οφείλονται στη δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου και την προσθήκη του τρισδιάστατου πλέγματος ινώδους σ’ αυτόν.

Έτσι απαιτείται αναστολή της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων με διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή αρχικά εφ’ όσον γνωρίζουμε την ανατομία των στεφανιαίων (και για διάρκεια αντιστρόφως ανάλογη της πιθανότητας αιμορραγίας του ανθρώπου) και με προσωρινή αναστολή της πήξεως (αναστολή δημιουργίας της θρομβίνης), ιδίως σε όσους θα υποβληθούν σε αγγειοπλαστική.

NSTEMI: ΠΡΙΝ και κατά την αγγειοπλαστική

Χορηγείται:

1) Ασπιρίνη 250 mg αρχικά και 75 ως 100 mg ημερησίως επ’ αόριστον στη συνέχεια.

2) Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή χορηγείται ΜΟΝΟ εφ’ όσον γνωρίζουμε την ανατομία των στεφανιαίων αρτηριών (λόγω πιθανότητας διαχωρισμού της αορτής ή ενδεχόμενης διενέργειας bypass μετά τη στεφανιογραφία).

# Αν θα γίνει αγγειοπλαστική προτιμάται η Πρασουγρέλη (ή ίσως η Τικαγρελόρη),  ΑΜΕΣΩΣ πριν την αγγειοπλαστικη και αμέσως ΜΕΤΑ τη στεφανιογραφια.

3) Αν θα διενεργηθεί αγγειοπλαστική συνιστάται επιπλέον και αναστολή της πήξεως με αναστολή δημιουργίας της θρομβίνης και του ινώδους.

Η αντιπηκτική θεραπεία προτιμάται να γίνει με Ηπαρίνη ενδοφλεβίως (UFH) ή ίσως με Ενοξαπαρίνη (ΙΙα) ή σπάνια με Bivalirudin (ΙΙβ).

Η αντιπηκτική θεραπεία θα διακοπεί αμέσως μετά την αγγειοπλαστική , εκτός και αν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή ή θρόμβος στην αριστερή κοιλία.

# Το Fondaparinux (Arixtra), 2.5 mg την ημέρα, μπορεί να χορηγηθεί σε περίπτωση που ακολουθείται συντηρητική φαρμακευτική αγωγή  και μέχρι τη διενέργεια στεφανιογραφίας αργότερα. Αν χρειαστεί αγγειοπλαστική, θα χορηγηθεί UFH εφ’ άπαξ αμέσως πριν από αυτήν.

# Οι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa: Σήμερα που υπάρχουν η Τicagrelor και η Ρrasugrel (ισχυρά και με ταχύτατη δράση),  οι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa μπορούν να χρησιμοποιηθούν (οδηγία ΙΙα) για διάσωση κατά – μετά αγγειοπλαστική σε περιπτώσεις επαναθρόμβωσης με μείωση της ροής του αίματος.

NSTEMI: ΜΕΤΑ από την αγγειοπλαστική (χωρίς κολπική μαρμαρυγή)

# Η συνήθης πρακτική αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός και ταυτόχρονα είναι μεγάλος ο κίνδυνος ισχαιμίας είναι να χορηγείται για 12 μήνες τουλάχιστον, διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη ή Πρασουγρέλη.

(Η Κλοπιδογρέλη θα χορηγηθεί αν αντενδείκνυνται οι δυο προηγούμενοι αναστολείς των P2Y₁₂)

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι ψηλός  (με το PRECISE-DAPT score ≥25 ή ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR) χορηγείται  διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και με Κλοπιδογρέλη για 3 – 6 μήνες και μετά Ασπιρίνη.

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι  ΠΟΛΥ ψηλός με αιμορραγία τον τελευταίο μήνα (ή αν σχεδιάζεται εγχείρηση bypass το επόμενο κοντινό διάστημα), χορηγείται  διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και με Κλοπιδογρέλη για 1 μήνα και μετά Κλοπιδογρέλη.

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός (PRECISE-DAPT score < 25 και μη ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR) και ταυτόχρονα είναι μικρός και ο κίνδυνος ισχαιμίας, χορηγείται για 3 μήνες Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη, και στη συνέχεια μόνο Τικαγρελόρη ίσως και για περισσότερο από 12 μήνες (!) (Καλύτερα σε δόση 60 mg x2)

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός (PRECISE-DAPT score < 25 και μη ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR) και ταυτόχρονα είναι μέτριος ο κίνδυνος ισχαιμίας, χορηγείται για για 12 μήνες τουλάχιστον, διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη ή Πρασουγρέλη και μετά τους 12 μήνες μπορεί να συνεχίσει* (ΙΙβ) Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη  (Καλύτερα σε δόση 60 mg x2)

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός και ταυτόχρονα ο κίνδυνος ισχαιμίας είναι μεγάλος, χορηγείται για για 12 μήνες τουλάχιστον, διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη ή Πρασουγρέλη και μετά τους 12 μήνες συνεχίζει* (ΙΙα) Ασπιρίνη και Ριβαροξαμπάνη σε μικρή δόση (2.5 mg x 2).

(*Αν δεν υπάρχει εγκεφαλικό επεισόδιο στο παρελθόν, ή πρόσφατη αιμορραγία από το γαστρεντερικό, ή αναιμία με πιθανή αιτία αιμορραγία από το γαστρεντερικό, ή αιμορραγική διάθεση, ή πολύ μεγάλη ηλικία, ή ηπατική ανεπάρκεια, ή νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <15 mL/min)

[Η Κλοπιδογρέλη είναι προ-φάρμακο, δηλαδή δεν δρα στην μορφή που την δίνουμε, αλλά μετατρέπεται στο ήπαρ, μετά από οξείδωση από το ένζυμο CYP2C19, στον ενεργό μεταβολίτη της και είναι αυτός που δρα στους υποδοχείς ADP των αιμοπεταλίων.

Πάντως σε ένα μεγάλο ποσοστό ανθρώπων (που κυμαίνεται ανάλογα με τον πληθυσμό) η δράση της Κλοπιδογρέλης δεν φτάνει σε επαρκή μείωση της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων λόγω μετάλλαξης του γονιδίου του υπεύθυνου για το CYP2C19.]

# Υπ’ όψιν ότι η θρομβολυτική θεραπεία ΑΠΑΓΟΡΕΥΕΤΑΙ στο NSTEMI.

Β) Υπόλοιπα αντι-ισχαιμικά και άλλα μέτρα.

1) Χορηγείται Οξυγόνο μόνο αν ο κορεσμός του είναι λιγότερος από 90% στο αρτηριακό αίμα.

2) Χορηγούνται Υπογλώσσια δισκία Νιτρογλυκερίνης (αν τις προηγούμενες 24 με 48 ώρες δεν έχει ληφθεί φάρμακο κατά της στυτικής δυσλειτουργίας (αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης π.χ. Viagra).

Σε υπέρταση ή επιμένουσα ισχαιμία ή καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να χορηγηθεί και ενδοφλέβια Νιτρογλυκερίνη.

3) Χορηγείται Ενδοφλέβια ή υποδόρια Μορφίνη σε έντονο επιμένοντα στηθαγχικό πόνο, αν δεν υπάρχει αντένδειξη (οδηγία τύπου ΙΙβ, το όφελος είναι ίσο ή λίγο μεγαλύτερο του κινδύνου).

4) Χορηγείται β- Αναστολέας αν δεν υπάρχει αντένδειξη (καρδιογενές shock ή οξύ πνευμονικό οίδημα). Αν δεν αποδώσει ή αν προκαλέσει μη αποδεκτές παρενέργειες ή αν αντενδείκνυται ο β- Αναστολέας, ή αν υπάρχει σπασμός στην στεφανιαία αρτηρία, χορηγείται Διλτιαζέμη.

5) Χορηγείται Στατίνη.

6) Χορηγείται α- ΜΕΑ (ή Σαρτάνη αν δεν είναι αυτός ανεκτός) σε υπερτασικούς ή διαβητικούς ή με νεφρική ανεπάρκεια ή με κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 40%.

Η ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ ΜΕ ΣΚΟΠΟ ΤΗΝ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΣΤΟ NSTEMI (και UA)

Η στεφανιογραφία με σκοπό την πιθανή επαναγγείωση (αγγειοπλαστική με DEStent ή εγχείρηση bypass) αν υπάρχει ένδειξη (αναλόγως της ανατομίας των στενώσεων) διενεργείται στην μεγάλη πλειοψηφία των ανθρώπων με NSΤΕΜΙ στις χώρες με προχωρημένα συστήματα υγείας και βοηθά στη μείωση της έκτασης της νέκρωσης και στη μείωση των θανατηφόρων κοιλιακών αρρυθμιών.

Γενικά στεφανιογραφία διενεργείται αν επιμένει ο στηθαγχικός πόνος, αν υπάρχει ισχαιμία σε απεικονιστική διαγνωστική εξέταση ή αν υπάρχει στένωση σε αξονική στεφανιογραφία.       

Από όσους έχουν σημαντική στένωση, περίπου το 40% έχει μόνο μια στένωση και το υπόλοιπο 60% παρουσιάζει περισσότερες στενώσεις στις 2 ή και στις 3 στεφανιαίες αρτηρίες.

## Όταν διενεργηθεί η στεφανιογραφία και βρεθούν σημαντικές στενώσεις με FFR <0.8 ή πολύ ασταθείς στενώσεις ή που υπερβαίνουν το 90%, σε πολλές αρτηρίες προτιμάται η πλήρης, σε ένα στάδιο, τοποθέτηση DES σε όλες (εφ’ όσον δεν υπάρχει καρδιογενές shock).

Αν υπάρχουν τα κριτήρια για εγχείρηση bypass (περίπου στο 5-10% των ανθρώπων με NSTEMI), γίνεται τοποθέτηση DES στην υπεύθυνη στένωση και αργότερα, όταν είναι σταθεροποιημένος (χωρίς πόνο, ΗΚΓφικές μεταβολές, αιμοδυναμικά και χωρίς επικίνδυνες αρρυθμίες) ο ασθενής διενεργείται η  εγχείρηση bypass (CABG).

Τα κριτήρια για το πια από τις δυο μεθόδους πρέπει να χρησιμοποιηθεί για επαναγγείωση είναι ίδια με τα κριτήρια της σταθερής στεφανιαίας νόσου.

[Πάντως μια νέα μελέτη δείχνει ότι  η διενέργεια αξονικής στεφανιογραφίας (CCTA) σε αξονικό τομογράφο με 320 τομές σε ανθρώπους με έμφραγμα NSTEMI, εντός 2-3 ωρών μας γλυτώνει από τη διενέργεια κλασικής στεφανιογραφίας στο 26% των περιπτώσεων (με σιγουριά 91%).

http://www.onlinejacc.org/content/75/5/453]

Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΚΑΙ H ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ ΣΤΟ NSΤΕΜΙ

Το ποιος ασθενής με NSΤΕΜΙ θα υποβληθεί σε κατεπείγουσα (< 2 ώρες) ή επείγουσα (< 24 ώρες) ή μη επείγουσα (< 72 ώρες) κλασική στεφανιογραφία με σκοπό την επαναγγείωση, εξαρτάται από τον κίνδυνο που διατρέχει. Δηλαδή από την επιμονή της ισχαιμίας (άρα και την επιμονή του πόνου), από την ύπαρξη αιμοδυναμικής αστάθειας (π.χ. οξεία καρδιακή κάμψη, καρδιογενές shock) και από την ύπαρξη ηλεκτρικής αστάθειας (επικίνδυνων κοιλιακών αρρυθμιών).

Έτσι γίνεται κατάταξη του ασθενή με NSΤΕΜΙ σε ομάδες κινδύνου :

1) Όσοι είναι πολύ ασταθείς αιμοδυναμικά και ηλεκτρικά, δηλαδή παρουσιάζουν τουλάχιστον ένα από κριτήρια πολύ υψηλού κινδύνου υποβάλλονται σε κατεπείγουσα, εντός 2ώρου στεφανιογραφία [ανεξάρτητα από τα ΗΚΓφικά ευρήματα και τις τιμές της Τροπονίνης και ακόμη και αν δεν λαμβάνουν ανταγωνιστή P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel)] και αν δεν υπάρχει αυτή η δυνατότητα γίνεται άμεση μεταφορά του σε Νοσοκομείο που μπορεί αυτή να διενεργηθεί εντός του 2ώρου. Αυτά είναι:

Ο επίμονος ή επαναλαμβανόμενος στηθαγχικός πόνος ηρεμίας, η ύπαρξη αιμοδυναμικής αστάθειας (π.χ. καρδιογενές shock, οξεία καρδιακή κάμψη), η ύπαρξη ηλεκτρικής αστάθειας (επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία ή αναταχθείσα κοιλιακή μαρμαρυγή) η ύπαρξη μηχανικών επιπλοκών (π.χ. νέα ή επιδεινούμενη ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας) και η ύπαρξη δυναμικών μεταβολών του κύματος ST-T και ιδιαιτέρως η διαλείπουσα ανάσπαση του κύματος ST του ΗΚΓφήματος.

2) Όσοι παρουσιάζουν τουλάχιστον ένα από κριτήρια υψηλού κινδύνου υποβάλλονται σε επείγουσα, εντός 24ώρου στεφανιογραφία. Αυτά είναι:

Ύπαρξη τιμής Τροπονίνης συμβατής με οξύ έμφραγμα, η ύπαρξη δυναμικών μεταβολών του κύματος ST-T (ακόμη και χωρίς πόνο), βαθμός στο GRACE score πάνω από 140.

3) Όσοι παρουσιάζουν τουλάχιστον ένα από κριτήρια μέσου- μέτριου κινδύνου ή επαναλαμβανόμενο πόνο ή γνωστή ισχαιμία σε προηγούμενη δοκιμασία, υποβάλλονται σε μη επείγουσα στεφανιογραφία μέχρι 72 ώρες από την εμφάνιση. Αυτά είναι:

Η ύπαρξη Σ. Διαβήτη, νεφρικής ανεπάρκειας (με κάθαρση κρεατινίνης < 60 ml/min), κλάσμα εξωθήσεως <40%, ύπαρξη προηγούμενης αγγειοπλαστικής (τελευταίου 6μήνου) ή παλαιότερης εγχείρησης bypass, ο επαναλαμβανόμενος στηθαγχικός πόνος νωρίς μετά από το NSTEMI έμφραγμα, βαθμός στο GRACE score 109 ως 140, ισχαιμία σε μη επεμβατική δοκιμασία, ή TIMI score ≥2.

4) Όσοι είναι χαμηλού κινδύνου δεν παρουσιάζουν κανένα από τα πιο πάνω κριτήρια κινδύνου. Αυτοί υποβάλλονται σε δοκιμασία κοπώσεως με σπινθηρογράφημα ή σε αξονική στεφανιογραφία  αφού περάσουν 12 με 24 ώρες χωρίς ισχαιμία και πόνο ηρεμίας, για να αποφασιστεί ποιος θα υποβληθεί σε κλασική στεφανιογραφία, αναλόγως των ευρημάτων.

Πάντως στεφανιογραφία με σκοπό την πιθανή επαναγγείωση (αγγειοπλαστική με stent ή εγχείρηση bypass), δεν διενεργείται αν συνυπάρχουν άλλες βαρειές παθήσεις, π.χ. καρκίνος ή ηπατική ανεπάρκεια ή βαρειά νεφρική ανεπάρκεια ή βαρειά πνευμονοπάθεια ή πολύ μεγάλη ηλικία ή άνοια ή παθήσεις που ευνοούν αιμορραγίες.

Η προτεινόμενη προσέγγιση από τις τελευταίες Αμερικανικές Οδηγίες (2021)

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΞΙΤΗΡΙΟ

 Στο τέλος αφού πάρει εξιτήριο από το Νοσοκομείο ο ασθενής με NSTEMI και ασχέτως της μεθόδου θεραπείας δηλαδή μόνο φαρμακευτική ή αγγειοπλαστική με DEStent ή εγχείρηση bypass πρέπει να ακολουθείται μια βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία και υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές επ’ αόριστον, για να μειωθεί ο κίνδυνος για 2^ο έμφραγμα στο μέλλον.

 Για 12 μήνες μετά χορηγείται διπλή αντιαιμοπεταλική αγωγή με Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη (ή Κλοπιδογρέλη), είτε έχει γίνει τοποθέτηση DEStent είτε έχει γίνει εγχείρηση Bypass είτε έχει παραμείνει μόνο σε φαρμακευτική θεραπεία.

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία μπορεί να παραταθεί πέραν του 12μήνου αν σε κάποιο άνθρωπο είναι αυξημένος ο κίνδυνος θρομβώσεων και μειωμένος ο κίνδυνος αιμορραγιών. Για να πάρουμε αυτήν την απόφαση μας βοηθά ο νέος δείκτης για υπολογισμό του κινδύνου αν παραταθεί η διπλή αγωγή, το DAPT score.

Η Ασπιρίνη χορηγείται επ’ αόριστον στη στεφανιαία νόσο (σε δόση 100 mg) και εφ’ όσον χορηγείται σε διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, μειώνουμε την δόση στα 75–81 mg.

Η υπόλοιπη, μετά το εξιτήριο, φαρμακευτική θεραπεία είναι ίδια με της σταθερής στεφανιαίας νόσου.

Συμπερασματικά: Υιοθετείται και για το έμφραγμα NSTEMI, η επείγουσα διενέργεια στεφανιογραφίας εντός 72 ωρών το αργότερο και σε πολλές περιπτώσεις ακόμη γρηγορότερα, εντός 2ώρου ή εντός 24ώρου αναλόγως της βαρύτητας του ασθενούς.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#206975919

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy394/5079120#123502249

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1910086

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2015/09/09/eurheartj.ehv320.full.pdf

Ενημερώθηκε στις 7/12/2024

 ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ  

Η Στεφανιαία Νόσος δηλαδή η ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία προκαλεί Έμφραγμα μυοκαρδίου.

Οι σημερινές αναίμακτες μέθοδοι της Καρδιολογίας δυστυχώς δεν είναι πολύ αξιόπιστες για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου.

Η δε σημερινή αιματηρή μέθοδος, η στεφανιογραφία, που θεωρείται η μέθοδος αναφοράς, μας πληροφορεί μεν για την ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία, όμως δεν μας πληροφορεί για τη μείωση της ροής του αίματος  (την ισχαιμία) που προκαλεί η αθηρωματική πλάκα με στένωση 40% ως 85%.

(Για τη θεραπεία της σταθερής, χρόνιας στεφανιαίας πατήστε: εδώ)

ΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

>> Οι εξετάσεις που έχουμε στη διάθεση μας για ανεύρεση- διάγνωση σταθερής στεφανιαίας νόσου είναι 3 ειδών:

a) Όσες βρίσκουν Ισχαιμία (μειωμένη προσφορά Οξυγόνου στο μυοκάρδιο συγκριτικά με τη ζήτηση του):

1) η Δοκιμασία Κοπώσεως (Δες πιο κάτω)

2) το Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου ή SPECT (Δες πιο κάτω) και

3) το stress echo (διενεργείται από πολύ εξειδικευμένους καρδιολόγους για να είναι αξιόπιστο. Οι β-αναστολείς ή άλλα φάρμακα που μειώνουν τους παλμούς πρέπει να σταματούν 48 ώρες πριν). (Δες πιο κάτω)

Επίσης η Ισχαιμία ανιχνεύεται από δυο ακόμη εξετάσεις, καλύτερες από τις προηγούμενες, που δεν έχουν φτάσει στην Ελλάδα,

4) το stress ΡΕΤ  με ⁸²Rubidium ή ¹³N-ammonia ή [¹⁵O]H₂O (Τομογραφία εκπομπής Ποζιτρονίων) και

5) την stress CMR (Καρδιακή Τομογραφία Μαγνητικού Συντονισμού).

[Σε όσες από τις πιο πάνω εξετάσεις θα χορηγηθεί Αδενοσίνη ή Διπυριδαμόλη, η Καφεΐνη πρέπει να αποφεύγεται για 24 ώρες πριν.]

b) Όσες βλέπουν την ανατομία του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών και είναι η αξονική στεφανιογραφίαή CCTA (αναίμακτη) και η κλασσική στεφανιογραφία ή ICA (αιματηρή). (Δες πιο κάτω)

(Η ισχαιμία που προκαλείται από κάθε στένωση μπορεί να υπολογιστεί από την ταχύτητα ροής του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και ονομάζεται στην περίπτωση της CCTA, FFR ct  και στην περίπτωση της ICA, δείκτης FFR angio ή δείκτης QFR).

c) Το score Ασβεστίου (CAC)που μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες με αξονική τομογραφία Θώρακος, χωρίς σκιαγραφικό.

Μπορούμε με αυτό να γνωρίζουμε τη συνολική προηγούμενη (όχι την εξελισσόμενη τώρα) Αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες, αλλά όχι τον βαθμό στένωσης του αυλού τους ή την ισχαιμία που προκαλούν.

Στις τελευταίες οδηγίες τους οι Αμερικανικές Καρδιολογικές Εταιρίες ΑΗΑ και ACC συνιστούν (με οδηγία ΙΙα) τη χρησιμοποίηση του CAC σε ανθρώπους με μικρή πιθανότητα να έχουν στεφανιαία νόσο, σε ενδιάμεση + μεγάλη πιθανότητα επιπροσθέτως της κοπώσεως και επίσης σε όσους οι εξετάσεις που βρίσκουν Ισχαιμία, ανιχνεύουν ελαφρά ισχαιμία.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.053?_ga=2.87744536.1065288056.1635568377-1958888151.1613891263

>> Στις τελευταίες οδηγίες της η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία (2024) ενθαρρύνει τη χρησιμοποίηση του  CAC, ταυτόχρονα με τους παράγοντες κινδύνου (CACS-CL model) γιατί θεωρείται το καλύτερο για πρόβλεψη μελλοντικού εμφράγματος και θανάτου από αθηρωματική στεφανιαία νόσο.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/36/3415/7743115

Στο πιο πάνω σχήμα φαίνονται η ευαισθησία και η ειδικότητα διαγνωστικών εξετάσεων σε σύγκριση με την ύπαρξη στενώσεων με Ισχαιμία (FFR < 0.81).

[Δυστυχώς σχεδόν όλες οι διαγνωστικές εξετάσεις στην Ιατρική δεν έχουν πλήρη σιγουριά.

Έτσι χρησιμοποιούνται δυο όροι, η ευαισθησία και η ειδικότητα για περιγραφή των δυνατοτήτων της κάθε εξέτασης.

>> Αν μια εξέταση έχει Ευαισθησία 77% σημαίνει ότι μέθοδος βρίσκει τους 77 από τους 100 που έχουν πρόβλημα.

>> Αν μια εξέταση έχει Ειδικότητα 75% σημαίνει ότι μέθοδος, σε κάθε 100 που ΔΕΝ έχουν πρόβλημα, μας λέει ψέματα ότι οι 25 το έχουν.

Εξυπακούεται ότι η ιδανική εξέταση πρέπει να έχει 100% Ευαισθησία και 100% Ειδικότητα, αλλά δυστυχώς ακόμη δεν διαθέτουμε αυτή την εξέταση.]

ΟΙ ΚΑΛΥΤΕΡΕΣ ΑΝΑΙΜΑΚΤΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ

Ο καλύτερος συνδυασμός αναίμακτων μεθόδων για τη μέτρηση της ισχαιμίας μιας αθηρωματικής – στενωτικής πλάκας σε σταθερή στεφανιαία νόσο, ασχέτως κόστους, είναι: H δοκιμασία κοπώσεως + το stress ΡΕΤ (ή το stress CMR) (προσφέρουν τη γνώση της μέγιστης προς τη βασική αιμάτωση του μυοκαρδίου ή MFR) + η Αξονική στεφανιογραφία (δείχνει επιπλέον αν η πλάκα είναι ευάλωτη) με το FFR ct (για να φανεί αν η αθηρωματική πλάκα προκαλεί ισχαιμία).

Η διενέργεια κλασικής στεφανιογραφίας θα γίνει σε επίμονη στηθάγχη ή αν βρεθεί σε Αξονική στεφανιογραφία στένωση στελέχους > 50% ή στένωση > 70% σε 3 αγγεία.

Στη συνέχεια όπου χρειάζεται θα γίνει αγγειοπλαστική με stent (PCI)  ή εγχείρηση bypass (CABG), μόνο όπου αυτές είναι αναγκαίες.

(High-risk CAD = Στένωση στελέχους > 50% ή στένωση > 70% σε 3 αγγεία)

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.053?_ga=2.87744536.1065288056.1635568377-1958888151.1613891263

Ο ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΥΠΑΡΞΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Το πρώτο μέλημα είναι να αποκλεισθεί οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή ασταθής στηθάγχη (πρόσφατης έναρξης ή επιδεινούμενη ή ηρεμίας) και να διενεργηθεί ΗΚΓμα ηρεμίας.

Α) Ο ΑΡΧΙΚΟΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΠΡΙΝ ΤΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ)

Αφού αποκλεισθεί το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, πρώτα υπολογίζεται η αρχική πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος, βάσει ορισμένων στοιχείων.

Τα δεδομένα είναι: Η Ηλικία, το φύλο, η ύπαρξη και το είδος στηθαγχικού πόνου ή ισοδυνάμων του, η συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου (π.χ. Κάπνισμα, Υπέρταση, αυξημένη LDL Χοληστερίνη, Σ. Διαβήτη κλπ.).

Η  αρχική πιθανότητα για στεφανιαία νόσο υπολογίζεται στην εξής διεύθυνση ανάλογα και με το είδος του πόνου. (Αν υπάρχει και score Ασβεστίου (CAC) αυξάνεται η ακρίβεια του υπολογισμού):

https://qxmd.com/calculate/calculator_287/pre-test-probability-of-cad-cad-consortium

Περαιτέρω έλεγχος θα γίνει σε όσους η πιθανότητα είναι >15% και υπό προϋποθέσεις θα γίνει και σε όσους παρουσιάζουν πιθανότητα μεταξύ 5% και 15%.

Ο ανωτέρω πίνακας δείχνει τις προηγούμενες συστάσεις της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας, που είχε ψηλότερες πιθανότητες στεφανιαίας νόσου, αλλά συνιστούσε ότι κάτω από 15% δεν προχωρούμε σε έλεγχο.

Τώρα (2019) μείωσε τις πιθανότητες στεφανιαίας νόσου, αλλά μείωσε και το όριο, κάτω από 5%, που δεν προχωρούμε σε έλεγχο.

# Υπ’ όψιν ότι ένας πόνος στο στήθος μπορεί να οφείλεται σε  ισχαιμία από την ύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας (CMD) και δεν είναι απαραίτητο να οφείλεται σε εστιακή στένωση.

Στο πιο πάνω σχήμα φαίνεται ο αλγόριθμος της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για τη διάγνωση της χρόνιας – σταθερής στεφανιαίας νόσου.

(Αντί για σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, μπορεί να διενεργηθεί stress echo ή stress  CMR ή stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο ή Αμμωνία).

Β) ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΤΑΙ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ

Το 2^ο βήμα είναι η διενέργεια Δοκιμασία Κοπώσεως (ιδίως για όσους έχουν μικρή αρχική πιθανότητα), παρ’ όλο που γνωρίζουμε ότι αυτή δεν είναι τέλεια και παρ’ όλο που οι Αγγλικές οδηγίες δεν την συνιστούν (δες πιο κάτω).

>> Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες του 2024 της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας αυτή παραμένει κλινικά χρήσιμη για αναπαραγωγή των ύποπτων συμπτωμάτων.

[Σύμφωνα με τις οδηγίες, σε αρχική, προ του τεστ, πιθανότητα υπάρξεως στεφανιαίας νόσου μεταξύ 50 και 85%, προχωρούμε σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου (ή stress echo ή stress  CMR ή stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο). Όμως λόγω της ευκολίας, της οικονομίας και της αποφυγής ακτινοβολίας, συχνότατα διενεργείται Δοκιμασία Κοπώσεως και σε αυτούς.]

Η Δοκιμασία Κοπώσεως  έχει ευαισθησία περίπου 60% (μας βρίσκει τους 60 από τους 100 που έχουν πρόβλημα) και ειδικότητα περίπου 62% (σε κάθε 100 που δεν έχουν πρόβλημα, μας λέει ψέματα ότι οι 38 έχουν).

Παρ’ όλα αυτά λόγω της απλότητας της και της ασφάλειας της (αν δεν διενεργηθεί όπου αντενδείκνυται), την χρησιμοποιούμε για να υπολογίσουμε την πιθανότητα για στεφανιαία νόσο ΜΕΤΑ από αυτήν.

Όταν διενεργηθεί η Δοκιμασία Κοπώσεως η προηγούμενη πιθανότητα που βρέθηκε, αυξάνεται αν αυτή δείξει πρόβλημα και ΜΕΙΩΝΕΤΑΙ αν αυτή δείξει φυσιολογική (δεν μηδενίζεται).

[Αν η αρχική πιθανότητα για Στεφανιαία Νόσο είναι ελάχιστη, μια θετική (που δείχνει πρόβλημα) δοκιμασία λίγο θα αυξήσει αυτήν την ελάχιστη πιθανότητα.

Αντίστροφα, αν η αρχική πιθανότητα για Στεφανιαία Νόσο είναι κοντά στο 100%, μια αρνητική (φυσιολογική) δοκιμασία, ελάχιστα θα μειώσει αυτήν την πιθανότητα.]

Στο διαδίκτυο μπορεί να υπολογίσει κάποιος ανάλογα με τα ευρήματα στη δοκιμασία κοπώσεως την πιθανότητα θανάτου και τη βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου με το Duke treadmill score, στην διεύθυνση:

http://www.csecho.ca/wp-content/themes/twentyeleven-csecho/cardiomath/index.php?eqnHD=stress&eqnDisp=duketsc

## Υπ’ όψιν ότι οι Αγγλικές οδηγίες αποτρέπουν τη διενέργεια δοκιμασίας κοπώσεως για όσους δεν έχουν γνωστή στεφανιαία νόσο και προωθούν τη διενέργεια αξονικής στεφανιογραφίας σαν πρώτης διαγνωστικής εξέτασης.

Αν αυτή δείξει στένωση ή δεν είναι διαγνωστική, τότε προτείνουν τη διενέργεια απεικονιστικής δοκιμασίας της ισχαιμίας [Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου (SPECT),  stress echo, stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο, stress CMR].

Αν η τελευταία δεν είναι διαγνωστική ή αν υποδείξει στένωση στην αρχή στεφανιαίας ή εκτεταμένη ισχαιμία ή αν επιμένουν τα συμπτώματα παρά τη καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία,  τότε προτείνουν τη διενέργεια κλασικής στεφανιογραφίας.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5863675/

Γ) Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ ΚΑΙ Η ΕΠΟΜΕΝΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

## Αν η μετά τη Δοκιμασία Κοπώσεως πιθανότητα, είναι:

α) Μεγαλύτερη από 85%, η ύπαρξη Στεφανιαίας Νόσου είναι πολύ πιθανή και προχωρούμε σε εκτίμηση του κινδύνου θανάτου (ανά έτος) του ασθενούς.

β) Αν αυτή είναι μεταξύ 50% και 85%, θα διενεργηθεί είτε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με ραδιενεργό Τεχνήτιο 99m ή stress echo ή stress CMR ή stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο (είτε αξονική στεφανιογραφία).

Στο ανωτέρω σχήμα φαίνεται η μετά το Σπινθηρογράφημα SPECT πιθανότητα. Αν αυτό δείξει Ισχαιμία, η πιθανότητα Στεφανιαίας Νόσου αυξάνεται. Αν δείξει φυσιολογικό, η πιθανότητα μειώνεται.

Στο ανωτέρω σχήμα φαίνεται η μετά το PET πιθανότητα. Αν αυτό δείξει Ισχαιμία, η πιθανότητα Στεφανιαίας Νόσου αυξάνεται. Αν δείξει φυσιολογικό, η πιθανότητα μειώνεται.

γ) Αν είναι μεταξύ 5 και 50% διενεργείται αξονική στεφανιογραφία.

δ) Αν είναι μεταξύ 5 και 15% διενεργείται Δοκιμασία κοπώσεως.

ε) Αν είναι κάτω από 5%, η Ιατρική δεν συνιστά να διενεργηθεί κάποια άλλη εξέταση που να δείχνει ανατομία αυλού ή Ισχαιμία. Ελέγχουμε για άλλες αιτίες πόνου, ή για λειτουργική (κυρίως μικροαγγειακή) στηθάγχη από δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας και αποδεχόμαστε βαθμό αβεβαιότητας.

> Αν η ηλικία είναι < 65 ετών και η αρχική, προ του τεστ, πιθανότητα υπάρξεως στεφανιαίας νόσου είναι μεταξύ 15 και 50%, προτιμάται η αξονική στεφανιογραφία, 

> Αν η ηλικία είναι > 65 ετών και η αρχική, προ του τεστ, πιθανότητα υπάρξεως στεφανιαίας νόσου είναι μεταξύ 50 και 85%, προτιμάται κόπωση με απεικονιστικές μεθόδους όπως το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου SPECT, το stress echo ή το stress  CMR ήτο  stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο. (η αξονική στεφανιογραφία ?)

ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

Γνωρίζουμε ότι η στεφανιαία νόσος (Σ.Ν.), δηλαδή η δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών, που στενεύουν τις στεφανιαίες αρτηρίες (οι αρτηρίες που τροφοδοτούν την καρδιά με αίμα, ώστε αυτή να λειτουργεί σαν αντλία) ξεκινά νωρίς στην ζωή, τουλάχιστον όσον αφορά τους άντρες, από νεκροτομικά ευρήματα σε πολέμους.

Τη δημιουργία αθηροσκλήρωσης, ευνοούν ορισμένοι παράγοντες. Το κάπνισμα, η υπερχοληστεριναιμία (αύξηση LDL ή/και μείωση HDL), η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η μεγάλη ηλικία και τα γονίδια από τους γονείς μας, είναι οι κυριότεροι. Οι γυναίκες προστατεύονται μερικώς, για όσο έχουν έμμηνο ρύση, από τις ορμόνες του γυναικείου φύλου.

Η Σ.Ν. αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου, τόσο στους άντρες, όσο και στις γυναίκες, στις ‘’ανεπτυγμένες” χώρες. Στις Η.Π.Α. στις ηλικίες 60 ως 79 ετών το 25% των αντρών και το 16% των γυναικών έχει Σ.Ν. Σε ηλικίες 80 και περισσότερο, Σ.Ν. υπάρχει στο 37% των αντρών και στο 23% των γυναικών. (2). Στην Ελλάδα δεν γνωρίζουμε τα ακριβή ποσοστά.

ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ- ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Οι σημαντικές στενώσεις, δηλαδή στένωση σε περισσότερο από το 70% του αυλού μιας από τις 3 στεφανιαίες αρτηρίες (δεξιά, πρόσθιος κατιών και περισπωμένη), ή περισσότερο από το 50% του αυλού του στελέχους, (το οποίο “δίνει” τον πρόσθιο κατιόντα και την περισπωμένη αρτηρία) μπορεί να δημιουργούν συμπτώματα, όπως στηθαγχικό πόνο, (συνήθως οπισθοστερνικό), ή να προκαλούν δύσπνοια ή εξάντληση, ή αίσθημα παλμών, ή συγκοπτικό επεισόδιο, χωρίς πόνο (ισοδύναμα στηθάγχης), ή μπορεί να μην δημιουργούν κανένα σύμπτωμα για αρκετό καιρό και μετά ξαφνικά, να εκδηλωθούν σαν οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (έμφραγμα STEMI, ή NSTEMI, ή ασταθής στηθάγχη).

Σε περίπτωση που υπάρχει στένωση από την αθηροσκληρυντική πλάκα, πρέπει να εκτιμηθεί αν αυτή η στένωση δημιουργεί ισχαιμία στον μυ της καρδιάς. Ισχαιμία παρουσιάζεται όταν η προσφορά του αίματος μετά από τη στένωση είναι μικρότερη από τις ανάγκες του μυοκαρδίου σε αίμα (οξυγόνο και υπόλοιπα θρεπτικά συστατικά). Ο στηθαγχικός πόνος είναι αποτέλεσμα ισχαιμίας.

Εκτιμάται ότι στηθάγχη (ο πόνος που οφείλεται σε στεφανιαία νόσο), υπάρχει στο 6% των γυναικών 45 ως 64 ετών και στο 5.5% των αντρών ίδιας ηλικίας. Σε ηλικίες 65 ως 84 ετών στηθάγχη έχουν το 11% των γυναικών και το 13% των αντρών.

Η ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ

Το έμφραγμα, δηλαδή η νέκρωση των κυττάρων του μυοκαρδίου, δημιουργείται από ρήξη της αθηροσκληρωτικής πλάκας και πλήρη απόφραξη του αυλού, από τον θρόμβο που δημιουργείται πάνω σ’ αυτήν. Διακόπτεται έτσι η ροή του αίματος, περιφερικά, οπότε τα κύτταρα του μυοκαρδίου νεκρώνονται λόγω του ότι δεν οξυγονώνονται (STEMI). Η νέκρωση μπορεί να αφορά μικρή ή μεγάλη περιοχή του μυοκαρδίου, αναλόγως του σημείου της απόφραξης. Αν η απόφραξη είναι περιφερικά, η νέκρωση συμβαίνει σε μικρή περιοχή. Αν αντίθετα είναι στην αρχή της αρτηρίας, η νέκρωση γίνεται σε μεγάλη περιοχή της καρδιάς.

Έμφραγμα μπορεί να γίνει και από μικρότερες στενώσεις-πλάκες, αν “σπάσει” μαλακή πλάκα (ευάλωτη- με πολλή χοληστερίνη και λεπτή κάψα) και δημιουργηθεί θρόμβος που αποφράσσει τον αυλό. Επίσης έμφραγμα μπορεί να γίνει και με μηδενική στένωση, από σπασμό στεφανιαίας αρτηρίας, που διαρκεί περισσότερο από μισή ώρα, κυρίως λόγω έντονου άγχους.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΤΙΚΩΝ ΠΛΑΚΩΝ ΣΤΙΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ

Για τη διάγνωση της σταθερής στεφανιαίας νόσου, υπάρχουν πολλές μη επεμβατικές μέθοδοι, όμως για να έχουμε την βέλτιστη χρησιμοποίηση των διαγνωστικών εξετάσεων, πρέπει να υπολογίζουμε την αρχική πιθανότητα υπάρξεως στεφανιαίας νόσου, στον εξεταζόμενο, πριν οποιαδήποτε διαγνωστική εξέταση.

Εκτιμούμε επίσης την συνύπαρξη άλλων παθήσεων, την γενική υγεία και το είδος της εργασίας ή της δραστηριότητας του εξεταζομένου. Διενεργούμε ΗΚΓφημα, Υπερηχοκαρδιογράφημα, βιοχημικό έλεγχο και ενδεχομένως 24ωρο ΗΚΓφημα (Holter).

Αν κάποιος έρθει αναφέροντας πόνο ή βάρος ή σφίξιμο ή κάψιμο στον θώρακα ή τα χέρια ή το λαιμό ή το κάτω σαγόνι ή κάποιες φορές στο επιγάστριο, ή δύσπνοια χωρίς να υπάρχει αιτία από τους πνεύμονες, ή εξάντληση χωρίς αιματολογικά ή κλινικά ευρήματα, ο καρδιολόγος, πρέπει να ανιχνεύσει αν υπάρχει στένωση-σεις σε στεφανιαία-ες αρτηρία-ες, πόσο τοις εκατό στένωση, σε ποιο σημείο της αρτηρίας, σε ποιες και σε πόσες αρτηρίες.

# Οι διαγνωστικές εξετάσεις που έχουμε στη διάθεσή μας για τη Σ.Ν., είτε ανιχνεύουν την ισχαιμία που προκαλείται λόγω Σ.Ν. (δοκιμασία κοπώσεως, σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, stress echo), οπότε αργότερα θα χρησιμοποιηθούν και για προγνωστικές πληροφορίες, είτε ανιχνεύουν την-τις στένωση-εις στις στεφανιαίες αρτηρίες (αξονική και κλασική στεφανιογραφία).

Υπολογίζουμε λοιπόν στον άνθρωπο με τον πόνο, την αρχική προ τεστ πιθανότητα υπάρξεως στεφανιαίας νόσου, από ειδικούς πίνακες που λαμβάνουν υπ’ όψιν τον πόνο και τα χαρακτηριστικά του (αν υπάρχει και που, αν εμφανίζεται κατά τη διάρκεια κόπωσης και πόση ώρα διαρκεί), την ηλικία, το φύλο και τους παράγοντες κινδύνου. Έχουμε έτσι μια πρώτη εκτίμηση της πιθανότητας στεφανιαίας νόσου, πριν από οποιαδήποτε διαγνωστική εξέταση.

Για τον υπολογισμό της πιθανότητας ύπαρξης στεφανιαίας νόσου (πριν από κάποια διαγνωστική εξέταση) χρησιμοποιείται ο πιο πάνω πίνακας ή το CAD consordium score.

Αν η αρχική, προ τεστ πιθανότητα Σ.Ν. είναι μεταξύ 15 και 85% προχωρούμε σε διαγνωστικές εξετάσεις.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.053?_ga=2.87744536.1065288056.1635568377-1958888151.1613891263

*Αν η πιθανότητα είναι κάτω από 15%, ελέγχουμε για άλλες αιτίες πόνου, ή για λειτουργική (κυρίως μικροαγγειακή) στηθάγχη και αποδεχόμαστε βαθμό αβεβαιότητας.

Σύμφωνα με τις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2019 για τη σταθερή στεφανιαία νόσο, άλλαξε ο πίνακας πιθανότητας στεφανιαίας νόσου και μειώθηκε η πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος πριν από οποιαδήποτε διαγνωστική εξέταση.

Όμως επειδή μείωσαν τις πιθανότητες, συγκριτικά με τις προηγούμενες οδηγίες, αναφέρουν ότι πρέπει, ανάλογα με την ύπαρξη και άλλων παραμέτρων, να προχωρήσουμε ενδεχομένως και σε έλεγχο του ανθρώπου αν η πιθανότητα στεφανιαίας νόσου είναι μεταξύ 5% και 15%.

*Αν είναι πάνω από 85%, η στεφανιαία νόσος θεωρείται “σίγουρη” και προχωρούμε σε εκτίμηση του κινδύνου θανάτου του ασθενούς ανά έτος. Αυτός χωρίζεται σε 3 κατηγορίες: Χαμηλού κινδύνου, με πιθανότητα θανάτου ανά έτος μικρότερη από 1%. Υψηλού κινδύνου, με πιθανότητα θανάτου ανά έτος μεγαλύτερη από 3% και μεσαίου κινδύνου, όταν η πιθανότητα θανάτου ανά έτος είναι μεταξύ 1 και 3%.

Στις οδηγίες, Αμερικανικές και Ευρωπαϊκές, τονίζεται ότι η αποφάσεις για τις διαγνωστικές εξετάσεις και τις θεραπευτικές επεμβάσεις, πρέπει να συναποφασίζονται από το γιατρό και τον ασθενή, αφού του εξηγηθούν ακριβώς τα οφέλη και οι κίνδυνοι, από κάθε εξέταση ή επέμβαση. (οδηγία τύπου Ι – πρέπει να γίνει γιατί το όφελος είναι πολύ μεγαλύτερο από τη ζημιά).

*Σε αρχική προ τεστ πιθανότητα υπάρξεως στεφανιαίας νόσου μεταξύ 15 και 65%, προχωρούμε σε ΗΚΓφική δοκιμασία κοπώσεως. Σαν οδηγία τύπου ΙΙα (καλό είναι να γίνει γιατί το όφελος είναι μεγαλύτερο από τη ζημιά), αναφέρεται η εξ’ αρχής διενέργεια αξονικής στεφανιογραφίας, σε πιθανότητα Σ.Ν. από 15 ως 50%.

Αν ο εξεταζόμενος δεν μπορεί να βαδίσει, προχωρούμε σε φαρμακευτικό σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, σε όλο το φάσμα πιθανοτήτων υπάρξεως Σ.Ν., από το 15% ως το 85% (οδηγία τύπου Ι).

ΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Δυστυχώς όλες σχεδόν οι διαγνωστικές εξετάσεις στην Ιατρική δεν έχουν πλήρη σιγουριά.

Έτσι χρησιμοποιούνται δυο όροι, η ευαισθησία και η ειδικότητα για περιγραφή των δυνατοτήτων της κάθε εξέτασης.

>> Αν μια εξέταση έχει Ευαισθησία 77% σημαίνει ότι μέθοδος βρίσκει τους 77 από τους 100 που έχουν πρόβλημα.

>> Αν μια εξέταση έχει Ειδικότητα 75% σημαίνει ότι μέθοδος, σε κάθε 100 που ΔΕΝ έχουν πρόβλημα, μας λέει ψέματα ότι οι 25 το έχουν.

Εξυπακούεται ότι η ιδανική εξέταση πρέπει να έχει 100% Ευαισθησία και 100% Ειδικότητα, αλλά δυστυχώς ακόμη δεν διαθέτουμε αυτή την εξέταση.

Η ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ

Γνωρίζουμε ότι η ΗΚΓφική δοκιμασία κοπώσεως (Δ.Κ.) δεν είναι τέλεια. Έχει ευαισθησία περίπου 65% και ειδικότητα περίπου 85%. Παρ’ όλα αυτά λόγω της απλότητας της και της ασφάλειας της (αν δεν διενεργηθεί όπου αντενδείκνυται), την χρησιμοποιούμε για να υπολογίσουμε την μετά το τεστ πιθανότητα Σ.Ν..

Ευαισθησία μιας μεθόδου είναι ικανότητά της να ανιχνεύει όσους πραγματικά έχουν πρόβλημα.

Η Ευαισθησία της Δοκιμασίας Κοπώσεως είναι 65% (Άντρες: 72% – Γυναίκες: 62%), συνεπώς μας “λέει” ψέματα σε κάθε 100 που έχουν πρόβλημα ότι οι 35 (Άντρες: 28 – Γυναίκες: 38) είναι φυσιολογικοί. 

[# Σε κάθε 100 που έχουν στένωση μεγαλύτερη από 50-70% του αυλού που μειώνει τη ροή του αίματος περισσότερο από 20% (γνωρίζοντάς το από στεφανιογραφία, που είναι η μέθοδος αναφοράς), η Δοκιμασία Κοπώσεως, μας “λέει” ψέματα ότι οι 35 από αυτούς είναι φυσιολογικοί, δηλαδή ψευδώς αρνητικοί.

# Δυστυχώς αν κάποιος προσέλθει για προληπτικό έλεγχο, χωρίς να αισθάνεται οπισθοστερνικό πόνο ή δύσπνοια ή άλλα ισοδύναμα στηθάγχης και επιπλέον η δοκιμασία κοπώσεως βρεθεί φυσιολογική, η Ιατρική δεν συνιστά να διενεργηθεί κάποια άλλη εξέταση που να δείχνει ανατομία αυλού (π.χ. αξονική στεφανιογραφία).]

Ειδικότητα μιας μεθόδου είναι η ικανότητά της να ανιχνεύει όσους είναι φυσιολογικοί.

Η Ειδικότητα της Δοκιμασία Κοπώσεως είναι 85% (Γυναίκες: 68%). Συνεπώς σε κάθε 100 που δεν έχουν στένωση, μας “λέει” ψέματα ότι οι 15 (Γυναίκες: 32) από αυτούς έχουν Σ.Ν., δηλαδή είναι ψευδώς θετικοί.

Μετά την διενέργεια της Δ.Κ., αν αυτή δείξει ειδικές αλλοιώσεις ισχαιμίας (πτώση ST) ή άλλα κλινικά ευρήματα και ανάλογα τη βαρύτητά τους, αυξάνεται η πιθανότητα Σ.Ν. (Μετά το τεστ πιθανότητα).

[Στο ΗΚΓφημα κοπώσεως αν δημιουργηθεί ισχαιμία φαίνεται να υπάρχει πτώση του ST (ισοηλεκτρική γραμμή στα – 90 mV), ενώ στην πραγματικότητα είναι ανεβασμένη η ισοηλεκτρική γραμμή (λιγότερο αρνητική περίπου στα -60 mV) κατά το διάστημα της επαναπόλωσης (φάση 4 – διαστολή) από το τέλος του Τ, ως την αρχή του q.

Αυτό είναι λιγότερο αρνητικό γιατί σε υποξία δεν παράγεται αρκετό ΑΤΡ από τα μιτοχόνδρια, οπότε ανοίγουν οι δίαυλοι Κ_ΑΤΡ και επιπλέον λειτουργεί λιγότερο η αντλία Na⁺/K⁺–ATPase. Έτσι αυξάνεται το εξωκυττάριο Κ+ συγκριτικά με το ενδοκυττάριο.

Print

Η ισχαιμία συμβαίνει συνήθως υπενδοκάρδια, οπότε η κίνηση ρευμάτων γίνεται προς το επικάρδιο, δηλαδή προς το ηλεκτρόδιο] 

Αν η αρχική πιθανότητα για Σ.Ν. είναι ελάχιστη, μια θετική (που δείχνει πρόβλημα) δοκιμασία λίγο θα αυξήσει αυτήν την ελάχιστη πιθανότητα.

Αντίστροφα, αν η αρχική πιθανότητα για Σ.Ν. είναι κοντά στο 100%, μια αρνητική (φυσιολογική) δοκιμασία, ελάχιστα θα μειώσει αυτήν την πιθανότητα.

Αν η μετά τη Δ.Κ., πιθανότητα, είναι ψηλή, πάνω από 85%, η ύπαρξη Σ.Ν. θεωρείται δεδομένη. Αν αυτή είναι μεταξύ 65% και 85%, ο καρδιολόγος, σε συνεργασία με τον πυρηνικό γιατρό, διενεργούν σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με ραδιενεργό Τεχνήτιο 99 m. (οδηγία τύπου Ι). Αν είναι μεταξύ 15 και 50% διενεργούμε αξονική στεφανιογραφία. (οδηγία τύπου ΙΙα).

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

Δυστυχώς ούτε το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου είναι σίγουρη μέθοδος. Έχει ευαισθησία περίπου 80%, δηλαδή δεν βρίσκει το 20% όσων έχουν Σ.Ν. και ειδικότητα μόνο 75%, δηλαδή μας λέει ψέματα ότι τάχα έχουν Σ.Ν., το 25% όσων είναι φυσιολογικοί.

(Η πρώτη και δεύτερη σειρά δείχνουν την αιμάτωση του μυοκαρδίου στην κόπωση και στην ηρεμία σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με ραδιενεργό Τεχνήτιο 99 m.)

Η ανωτέρω καμπύλη είναι ενδεικτική- δεν προορίζεται για υπολογισμούς.

Αν το σπινθηρογράφημα δείξει ισχαιμία, αυξάνεται η μετά από αυτό πιθανότητα Σ.Ν.. Αν η πιθανότητα Σ.Ν. μετά το σπινθηρογράφημα, είναι πάνω από 85% προχωρούμε σε εκτίμηση του κινδύνου θανάτου ανά έτος. Αν δείξει φυσιολογικό, η πιθανότητα Σ.Ν., μειώνεται. Αν αυτή είναι μεταξύ 15% και 50%, προχωρούμε σε αξονική στεφανιογραφία. (οδηγία τύπου ΙΙα).

*Αν η αρχική πιθανότητα Σ.Ν., πριν να γίνει δοκιμασία κοπώσεως, είναι μεταξύ 65 και 85% (και το κλάσμα εξωθήσεως πάνω από 50%), προχωρούμε κατευθείαν σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με ραδιενεργό Τεχνήτιο 99 m.

SRESS ECHO

Υπάρχει και μία ακόμη μέθοδος αντί του σπινθηρογραφήματος, το stress echo όπου γίνεται ανίχνευση της κινητικότητας και του πάχους τμημάτων του μυοκαρδίου, με υπερήχους σε κόπωση ή μετά από χορήγηση ειδικών φαρμάκων. Αυτό έχει σχεδόν ίδια ευαισθησία με το σπινθηρογράφημα (περίπου 80%), αυξημένη όμως ειδικότητα, περίπου 85%. Δεν έχει ακτινοβολία, χρειάζεται όμως μεγάλη εξειδίκευση του καρδιολόγου που το εκτελεί, για να εκτιμηθεί ορθά. Επίσης σε παχύσαρκους και με χρονία αναπνευστική πνευμονοπάθεια είναι σχεδόν αδύνατο να εφαρμοσθεί. Έτσι δεν το χρησιμοποιούμε συχνά.

(Οι β-αναστολείς ή άλλα φάρμακα που μειώνουν τους παλμούς πρέπει να σταματούν 48 ώρες πριν).

ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ

Η αξονική στεφανιογραφία διενεργείται εύκολα, με ενδοφλέβια ένεση σκιαγραφικής ουσίας, σε αξονικό τομογράφο με 64 τομές τουλάχιστον και εξειδικευμένο γιατρό. Αυτή παρουσιάζει ευαισθησία περίπου 97% και ειδικότητα περίπου 75% (δηλαδή μας λέει ψέματα, ότι τάχα έχουν Σ.Ν. το 25% όσων είναι φυσιολογικοί).

Η αξία της είναι μεγάλη κυρίως στο να αποκλείσει στενώσεις, γι’ αυτό χρησιμοποιείται σε πιθανότητα Σ.Ν. μεταξύ 15 και 50%. Παρ’όλο που δεν έχει την ίδια διαγνωστική ακρίβεια με την κλασσική στεφανιογραφία, υπερτερεί συγκριτικά με αυτήν στο ότι δεν δείχνει μόνο τον αυλό της στεφανιαίας αρτηρίας, αλλά και τη σύσταση της στενωτικής πλάκας (σκληρή ή μαλακή).

Ακόμη ακριβέστερη εκτίμηση της σημασίας της στένωσης (ιδίως σε στενώσεις 30-70%) προσφέρει ο συνυπολογισμός της λειτουργικής μέγιστης ροής FFR-ct μετά από τη στένωση.

Αν αυτή ξεπερνά το 0.8 (80%), συγκρινόμενη με τη ροή πριν τη στένωση, η στένωση δεν θεωρείται σημαντική.

Έτσι, μόνο με την αξονική στεφανιογραφία και επιπλέον τον υπολογισμό του FFR-ct, θα γνωρίζουμε ποιά στένωση προκαλεί ισχαιμία και ποιά όχι.

Οπότε στο μέλλον ίσως δεν θα χρειάζεται η διενέργεια σπινθηρογραφήματος του μυοκαρδίου, για τη λειτουργική εκτίμηση μιας στένωσης.

ΚΛΑΣΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ

*Αν η πιθανότητα Σ.Ν. είναι μεγαλύτερη από 85% και ταυτόχρονα ο κίνδυνος θανάτου μεγαλύτερος από 3% ανά έτος, προχωρούμε στη διενέργεια κλασικής στεφανιογραφίας. (οδηγία τύπου Ι).

Επίσης διενεργείται αυτή αν ο κίνδυνος θανάτου είναι μεταξύ 1 και 3% ανά έτος και ταυτόχρονα υπάρχουν έντονα συμπτώματα. (οδηγία τύπου Ι).

Αν ο κίνδυνος θανάτου είναι μικρότερος από 1% ανά έτος, διενεργείται η στεφανιογραφία, μόνο αν οι προηγηθείσες μη επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις, δεν προσφέρουν συμπέρασμα ή είναι αντικρουόμενες. (οδηγία τύπου ΙΙα).

Επιπλέον είναι λογικό να διενεργηθεί σε ανθρώπους με υποψία σταθερής στεφανιαίας νόσου που τα κλινικά χαρακτηριστικά τους και τα ευρήματα της δοκιμασίας κοπώσεως δείχνουν μεγάλη πιθανότητα για βαρειά στεφανιαία νόσο και που είναι υποψήφιοι για επαναγγείωση.

Η κλασική στεφανιογραφία, δείχνει ανατομία αυλού, μπορεί δε να παρουσιάσει βαρειές επιπλοκές δηλαδή οξύ έμφραγμα συν αγγειακό εγκεφαλικό συν θάνατος, σε 1 ως 2 στους 1000 που υποβάλλονται σε αυτήν. Επίσης υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας που θα χρειαστεί μετάγγιση, στο 1% περίπου των υποβαλλομένων σε αυτήν.

Όλες οι επιπλοκές κατά την στεφανιογραφία κυμαίνονται στο 1.5%. Αυτές μπορεί να είναι θάνατος, εγκεφαλικό, έμφραγμα, αιμορραγία, λοίμωξη, αλλεργικές αντιδράσεις, νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό, αρρυθμίες κλπ.

Όσο μεγαλύτερη η ηλικία και βαρύτερη η στεφανιαία νόσος και ιδίως αν συνυπάρχουν και άλλες βαριές παθήσεις, τόσο πιθανότερο να υπάρξουν επιπλοκές.

Βέβαια αν κάποιος έχει άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις που απαγορεύουν επέμβαση επαναγγείωσης, ή δεν θέλει ο ασθενής να προχωρήσει στη διενέργεια κλασικής στεφανιογραφίας, δεν προχωρούμε σε αυτήν.

Το σπινθηρογράφημα, η αξονική και η κλασική στεφανιογραφία “προσφέρουν” μικρή δόση ακτινοβολίας στον εξεταζόμενο (5 ως 12 mSv περίπου). Ο κίνδυνος για καρκίνο είναι μικρός σε αυτές τις δόσεις.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:

1) Από τα πιο πάνω αντιλαμβανόμαστε ότι πρέπει ο εξεταζόμενος και ο καρδιολόγος, δυστυχώς, να αποδεχτούν ότι δεν υπάρχει σιγουριά 100%. Πάντα, με τις μέχρι στιγμής υπάρχουσες μεθόδους, θα υπάρχει ένα ποσοστό αβεβαιότητητας.

2) Για τη διάγνωση της σταθερής στεφανιαίας νόσου, υπάρχουν πολλές μη επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις, πρέπει όμως να προχωρούμε σ’ αυτές κάνοντας την βέλτιστη χρησιμοποίηση τους.

Για τη θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου, πατήστε εδώ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.053?_ga=2.87744536.1065288056.1635568377-1958888151.1613891263

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz425/5556137

http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/03/09/j.jacc.2017.02.001

http://circ.ahajournals.org/content/early/2014/07/25/CIR.0000000000000095

Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία, οδηγίες για την χρόνια σταθερή στεφανιαία νόσο (2013)