Πρόσφατα δημοσιεύτηκαν στο περιοδικό Circulation τα αποτελέσματα από τη μελέτη ISCHEMIA για τη χρόνια στεφανιαία νόσο, ως προς τον κίνδυνο για Έμφραγμα ή θάνατο (πρόγνωση) στην 4ετία, ανάλογα με την έκταση – βαρύτητα της αθηρωμάτωσης και ανάλογα με τη βαρύτητα της ισχαιμίας που υπήρχε.

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755

>> Στην ουσία απαντήθηκε το ερώτημα, ποιες αθηρωματικές πλάκες προκαλούν οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Τα συμπεράσματα της ανωτέρω μελέτης για τη σταθερή στεφανιαία νόσο:

ΣΗΜΑΣΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΕΧΕΙ ΤΟ ΠΛΗΘΟΣ  ΤΩΝ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΩΝ ΠΛΑΚΩΝ ΚΑΙ Η ΣΥΣΤΑΣΗ ΤΟΥΣ, ΟΧΙ Η ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΑΥΤΕΣ

Άσχετα από τη βαρύτητα της Ισχαιμίας, το συνολικό αθηρωματικό φορτίο, το είδος των αθηρωματικών πλακών και η ύπαρξη φλεγμονής σ’ αυτές προβλέπει έμφραγμα και θάνατο σε σταθερή στεφανιαία νόσο.

Ενώ η έκταση – βαρύτητα της Ισχαιμίας δυστυχώς ΔΕΝ μπορεί να προβλέψει το έμφραγμα και το θάνατο.

Συνεπώς οι άνθρωποι με σταθερή στεφανιαία νόσο θα γνωρίζουν αν κινδυνεύουν από έμφραγμα (πρόγνωση) από την αναίμακτη στεφανιογραφία και όχι από τις εξετάσεις που βρίσκουν Ισχαιμία.

Η ΑΝΑΙΜΑΚΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΙΝΑΙ ΑΝΩΤΕΡΗ ΑΠΟ ΤΙΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΥΝ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΟΣΟΝ ΑΦΟΡΑ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

>> Η Αναίμακτη Στεφανιογραφία υπερτερεί προγνωστικά των μεθόδων που βρίσκουν Ισχαιμία (ακόμη και βαρειά Ισχαιμία), γιατί το έμφραγμα δημιουργείται από ασταθή πλάκα (ακόμη και αν είναι μικρή) και όχι κατ’ ανάγκην από την πλάκα που δημιουργεί την Ισχαιμία.

Στην ανωτέρω εικόνα φαίνεται αξονική στεφανιογραφία που δείχνει στένωση και ο υπολογισμός του FFR-ct, (0.71) δείχνει ότι η στένωση προκαλεί ισχαιμία.

>> Πάντως οι δοκιμασίες που βρίσκουν ισχαιμία (δες στο τέλος) χρησιμοποιούνται και θα χρησιμοποιούνται στη διερεύνηση – διάγνωση πιθανού στηθαγχικού πόνου.

>> Επίσης οι δοκιμασίες που βρίσκουν ισχαιμία (π.χ. Δοκιμασία Κοπώσεως, Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου ή SPECT, stress echo, FFR, iFR κλπ.) θα χρησιμοποιούνται για την εύρεση της υπεύθυνης πλάκας που προκαλεί στηθαγχικό πόνο που δεν μπορεί να σταματήσει με τα φάρμακα, ώστε αυτή να αντιμετωπιστεί με διενέργεια αγγειοπλαστικής με stent (αν δεν χρειάζεται εγχείρηση Bypass).

Στην ανωτέρω εικόνα φαίνεται η αιμάτωση του μυοκαρδίου στην κόπωση και στην ηρεμία σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με ραδιενεργό Τεχνήτιο 99 m.

Η ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΙΩΝΕΙ ΤΗ ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ?

Στην αναφερόμενη πιο πάνω μελέτη βρέθηκε επιπλέον ότι η επεμβατική θεραπεία ΔΕΝ μείωσε τη συνολική θνητότητα στα 4 χρόνια ούτε στη χειρότερη ομάδα του συνολικού Αθηρωματικού φορτίου, ούτε στη χειρότερη ομάδα της Ισχαιμίας.

Όσοι είχαν το βαρύτερο συνολικό αθηρωματικό φορτίο (με το modified Duke Prognostic Index) ωφελήθηκαν στην 4ετία από την επεμβατική θεραπεία ως προς τα εμφράγματα και την καρδιαγγειακή θνητότητα, αλλά όχι ως προς τη συνολική θνητότητα.

[Βαρύτερη αθηρωματική νόσος ήταν η στένωση 3 αγγείων >70% ή η στένωση σε 2 αγγεία >70% που περιλάμβανε και την αρχή του προσθίου κατιόντος. Υπενθυμίζεται ότι όσοι είχαν νόσο του στελέχους αποκλείστηκαν από τη μελέτη]

Όμως οι συγγραφείς της μελέτης αναφέρουν ότι δεν μπορούν να αποφανθούν με σιγουριά αν όσοι είχαν το βαρύτερο συνολικό αθηρωματικό φορτίο ωφελήθηκαν ή όχι από την επεμβατική θεραπεία.

Όσον αφορά την αγγειοπλαστική με Stent, γνωρίζουμε και από άλλες μελέτες* ότι αυτή ΔΕΝ υπερτερεί της σύγχρονης φαρμακευτικής θεραπείας στη μείωση των εμφραγμάτων και των θανάτων.

[*Η μελέτη COURAGE, η  μελέτη DEFER, η Μελέτη FAME 2 / Ίσως υπάρχει στατιστικά σημαντική μείωση των εμφραγμάτων σε όσους είναι < 60 ετών και στους άντρες με την καθοδήγηση της αγγειοπλαστικής από το FFR]

Η διενέργεια αγγειοπλαστικής εξαλείφει την ισχαιμία και τον στηθαγχικό πόνο που προκαλεί η στενωτική πλάκα, όμως δυστυχώς παραμένει ο κίνδυνος ρήξης των άλλων, ΜΗ στενωτικών, ευάλωτων πλακών και η δημιουργία εμφράγματος.

Όσον αφορά την εγχείρηση Bypass, λόγω του ότι αποφασίστηκε αυτή (ή η αγγειοπλαστική) από τους γιατρούς του κάθε ενός από 320 κέντρα στις 37 χώρες που έγινε η μελέτη ISCHEMIA και συνεπώς δεν υπήρξε τυχαιοποίηση των ασθενών, δεν μπορεί να βγει συμπέρασμα.

ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΒΛΕΦΘΕΙ ΠΑΝΤΑ

>> Δυστυχώς οι εξετάσεις που βρίσκουν Ισχαιμία δεν μπορούν να προβλέψουν το έμφραγμα τύπου 1, που συμβαίνει από ρήξη ευάλωτης πλάκας που δεν προκαλεί ισχαιμία ή από διάβρωση του ενδοθηλίου πλάκας που δεν προκαλεί ισχαιμία (περίπου το 30% των εμφραγμάτων δημιουργείται από διάβρωση).

>> Επιπλέον πολλά εμφράγματα γίνονται και από ελάχιστη στένωση κάτω από 40%, κυρίως λόγω σπασμού της στεφανιαίας αρτηρίας ( έμφραγμα τύπου 2).

ΟΙ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Όμως έχουμε τις τελευταίες Αμερικανικές Οδηγίες (Δεκέμβριος 2021) για τη θεραπεία της Σταθερής Στεφανιαίας νόσου.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

Σύμφωνα με αυτές η Εγχείρηση Bypass και η αγγειοπλαστική με stent διενεργούνται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS

Η Εγχείρηση Bypass (ανάλογα και με το προσδόκιμο ζωής, τις νοητικές λειτουργίες και τις προτιμήσεις του κάθε ανθρώπου) προτιμάται στις περιπτώσεις που βρέθηκε ότι παρατείνεται η ζωή συγκριτικά με την φαρμακευτική θεραπεία. Οι κυριότερες είναι:

1) Νόσος Στελέχους >50%.

2) Νόσος 3 αγγείων και είτε Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (κλάσμα εξωθήσεως <50% και ιδίως αν αυτό είναι < 35%) είτε Σ. Διαβήτης είτε εκτεταμένη στεφανιαία νόσος (π.χ. SYNTAX score >33).

[Η έκταση (ανατομική βαρύτητα συν πολυπλοκότητα) της στεφανιαίας νόσου υπολογίζεται με το SYNTAX score Ι και το SYNTAX score II]

>> Η εγχείρηση by-pass (όπου χρειάζεται, βάσει των πιο πάνω οδηγιών) προσφέρει μεγαλύτερη προστασία στον ασθενή γιατί 1) προσφέρει επιπλέον αίμα στο μυοκάρδιο και 2) ακόμη και αν μελλοντικά σχηματισθούν νέες ή επιδεινωθούν οι υπάρχουσες στενώσεις ή συμβεί θρόμβωση, πριν από την ένωση των παρακαμπτηρίων μοσχευμάτων, θα λειτουργούν τα μοσχεύματα, προσφέροντας αίμα μετά τις στενώσεις ή αποφράξεις, που θα επιτρέπει στην καρδιά να επιβιώσει και να λειτουργεί. 

Η ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Αυτή διενεργείται για ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΗΘΑΓΧΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ή ΑΝ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΟΣ

Η αγγειοπλαστική διενεργείται:

1) Αν ΔΕΝ χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ Η ΣΤΗΘΑΓΧΗ, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

2) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας (με το  STS score) είναι > 5% και αν ΔΕΝ υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις (SYNTAX score <22).

3) Σε πολυαγγειακή νόσο (με ή χωρίς Σ. Διαβήτη) αν το  STS score δείχνει αυξημένο κίνδυνο θανάτου από την εγχείρηση, η αγγειοπλαστική είναι λογική επιλογή.

ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΟΝΤΑΙ ΟΙ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΠΛΑΚΕΣ ?

>> Οι Αθηρωματικές (Αθηροσκληρωτικές) Πλάκες οφείλονται στην φλεγμονή που προκαλεί η είσοδος LDL χοληστερίνης αμέσως κάτω από το ενδοθήλιο και η μετατροπή της τοπικά, σε οξειδωμένη LDL (ox-LDL).

Η είσοδος της LDL χοληστερίνης και άλλων λιποπρωτεϊνών που περιέχουν αποπρωτεΐνη apo- Β100 και της Λιποπρωτείνης a (Lp-a), κάτω από το ενδοθήλιο (το στρώμα των κυττάρων της αρτηρίας που έρχεται σε επαφή με το αίμα) οφείλεται κυρίως στην αυξημένη ποσότητα τους στο αίμα.

>> Επιπλέον η είσοδος της LDL χοληστερίνης  στο εσωτερικό τοίχωμα της αρτηρίας, οφείλεται και σε βλάβη του ενδοθηλίου από άλλους παράγοντες.

Η βλάβη του ενδοθηλίου δημιουργείται από την ίδια την αυξημένη LDL Χοληστερίνη, από Υπέρταση, από Κάπνισμα, από Σ. Διαβήτη, από τη δημιουργία ελευθέρων ριζών Ο2 (ROS) και οξειδωτικού stress κλπ.

>> Η φλεγμονή στην αρχή είναι προστατευτική ώστε να εξουδετερωθεί από τα μακροφάγα, ο “εισβολέας” ox LDL, όμως αργότερα στην πορεία μπορεί να εξελιχθεί σε συνεχή ήπια, χρόνια φλεγμονή του αρτηριακού τοιχώματος, όταν οι μηχανισμοί που την προκαλούν υπερισχύουν των προστατευτικών αντι-αθηρωματικών μηχανισμών.

>> Η Αθηροσκληρωτική Πλάκα συνήθως εξελίσσεται σε διάστημα πολλών ετών, μπορεί όμως να εξελιχθεί και σε σύντομο χρονικό διάστημα.

Συνηθέστερα υφίστανται ρήξη οι μαλακές ευάλωτες πλάκες μετρίου μεγέθους, αφού πρώτα μεγαλώσουν απότομα, σε διάστημα μηνών (8-12 ?).

https://www.jacc.org/doi/epdf/10.1016/j.jacc.2021.10.035

Η Αθηροσκληρωτική Πλάκα δημιουργείται, εξελίσσεται και τελικά “σπάει” (ρήγνυται) από την αλληλεπίδραση ox–LDL, δυσλειτουργικού ενδοθηλίου (και μεταβληθέντων λείων μυϊκών ινών) από τη μια, και κυττάρων τόσο της εγγενούς άμυνας- ανοσίας (π.χ. μονοκύτταρα, μακροφάγα) όσο και της επίκτητης άμυνας (π.χ. λεμφοκύτταρα Τ h1) από την άλλη.

Οι αθηροσκληρωτικές πλάκες αυξάνονται σε μέγεθος μέσω επαναλαμβανόμενων κύκλων νεκρώσεως των μακροφάγων και των αφρωδών κυττάρων.

Οι αθηρωματικές πλάκες δημιουργούνται και εξελίσσονται αν ο μηχανισμός της αντίστροφης μεταφοράς χοληστερίνης υπολειτουργεί ή αν συνεχίζεται η είσοδος LDL χοληστερίνης κάτω από το ενδοθήλιο ή αν συνεχίζεται η βλάβη του ενδοθηλίου ή αν αυτοδιαιωνίζεται η φλεγμονή από τα αμυντικά κύτταρα του οργανισμού.

Επιπλέον η επούλωση των αθηρωματικών πλακών που έχουν υποστεί ρήξη, συμμετέχει στη αύξηση τους.

# Οι αθηροσκληρωτικές πλάκες έχουν δυο πιθανές εξελίξεις:

1) είτε να μετατραπούν σε σκληρές πλάκες (που στενεύουν τον αυλό του αγγείου και μειώνουν την ροή του αίματος λίγο ή πολύ) με λίγη χοληστερίνη, πολλά λεία μυϊκά κύτταρα (και άλλα στοιχεία συνδετικού ιστού) και Ασβέστιο.

>> Οι Σκληρές πλάκες μπορεί να προέρχονται και από επαναλαμβανόμενους κύκλους ρήξης (ή διάβρωσης) με ή χωρίς συμπτώματα και επούλωσης μαλακής πλάκας.

2) είτε να μετατραπούν σε μαλακές πλάκες (ευάλωτες) με πολλή χοληστερίνη και λεπτή ινώδη κάψα με λίγα λεία μυϊκά κύτταρα. [Επίσης σ’ αυτές είναι πολύ αυξημένα τα μακροφάγα και τα μικροαγγεία μέσα στο αγγείο (vasa vasorum).]

>> Οι μαλακές πλάκες μπορεί να μετατραπούν σε σκληρές πλάκες ή να ραγούν και να προκαλέσουν έμφραγμα ή να ραγούν και να επουλωθούν, χωρίς έμφραγμα.

>> Η ρήξη και η επούλωση χωρίς έμφραγμα, συμβαίνει αν οι μηχανισμοί διάλυσης του θρόμβου υπερισχύσουν των μηχανισμών θρομβογένεσης και αν οι αντιφλεγμονώδεις παράγοντες (π.χ. Μ2 Μακροφάγα),υπερισχύσουν των παραγόντων που προκαλούν φλεγμονή (π.χ. Μ1 Μακροφάγα).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2000317

>> Η αθηροσκληρωτική πλάκα ασχέτως μεγέθους (ακόμη και < 50%) μπορεί να σπάσει- ραγεί προς τον αυλό της αρτηρίας, αν είναι μαλακή με μεγάλο λιπώδη πυρήνα και λεπτή προστατευτική ινώδη κάψα και αν υπάρχει έντονη φλεγμονή σ’ αυτήν.

Όταν οι μαλακές πλάκες υποστούν ρήξη, αιμορραγούν προς τον αυλό της αρτηρίας.

Τότε ο οργανισμός δημιουργεί θρόμβο πάνω στην πλάκα για να σταματήσει την αιμορραγία, όμως έτσι σταματά τη ροή του αίματος, οπότε μπορεί να συμβεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (αν η πλάκα βρίσκεται σε στεφανιαία αρτηρία) ή ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (αν η πλάκα βρίσκεται σε αρτηρία του εγκεφάλου ή στην έσω καρωτίδα).

Ο θρόμβος όμως μπορεί να αποφράξει τελείως τον αυλό της αρτηρίας και να σταματήσει τη ροή του αίματος.

# Αν ο οργανισμός καταφέρει να διαλύσει πλήρως το θρόμβο, σε λιγότερο από μισή ώρα, τα κύτταρα που αρδεύονταν από την αρτηρία επιβιώνουν και επανέρχονται στο φυσιολογικό.

# Αν καταφέρει να προκαλέσει κερματισμό του και τα μικρά κομμάτια θρόμβου αποφράξουν μικρά αρτηρίδια δημιουργείται το έμφραγμα NSTEMI μόνο στο εσωτερικό 1/3 του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας.

# Αν ο θρόμβος που αποφράσσει τελείως τον αυλό δεν διαλυθεί, τα κύτταρα που αρδεύονταν από την συγκεκριμένη αρτηρία νεκρώνονται λόγω του ότι δεν παίρνουν Οξυγόνο και δημιουργείται το έμφρακτο (= νέκρωση κυττάρων) του μυοκαρδίου (έμφραγμα STEMI σε όλο το πάχος του τοιχώματος).

Υπ’ όψιν ότι πολλές (>25%) πλάκες που έχουν υποστεί ρήξη δεν συνοδεύονται από έμφραγμα, είναι σιωπηλές ρήξεις.

Επίσης τα περισσότερα εμφράγματα προκαλούνται από πλάκες που ΔΕΝ προκαλούν σημαντική στένωση (< από 50-70%).

Στις μεγάλες ηλικίες οι περισσότεροι άνθρωποι (ιδίως οι άντρες) παρουσιάζουν αθηρωματικές πλάκες που δημιουργήθηκαν σιωπηλά και που δεν πρόκειται να προκαλέσουν έμφραγμα ή θάνατο στους περισσότερους.

Μια αθηρωματική πλάκα μπορεί να χωριστεί σε πολλές κατηγορίες ανάλογα με τη συνύπαρξη 3 στοιχείων: Του ποσοστού στένωσης του αυλού, της ισχαιμίας που προκαλεί αυτή και του κινδύνου ρήξης της (ευάλωτη πλάκα).

>> Υπ’ όψιν ότι όσο μεγαλύτερη είναι η έκταση της αθηροσκλήρωσης, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να υπάρχουν και ευάλωτες πλάκες.

Επίσης σε μια πλάκα μεγάλου μήκους, μπορεί να συνυπάρχουν σταθεροποιημένα και ευάλωτα τμήματα.

>> Το έμφραγμα δημιουργείται από ασταθή ευάλωτη πλάκα (ακόμη και αν είναι μικρή) και όχι αναγκαστικά από πλάκα που δημιουργεί Ισχαιμία.

Οι Αθηροσκληρωτικές Πλάκες στενεύουν τον αυλό των μεσαίου μεγέθους αρτηριών και προκαλούν τη σταθερή στεφανιαία νόσο, την αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, στενώσεις σε αρτηρίες του εγκεφάλου και τη στένωση των έσω καρωτίδων.

Από τη ρήξη ευάλωτης πλάκας  προκαλείται το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (STEMI ή NSTEMI), το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, ή και o θάνατος από αυτά.

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ (CAD)

Η Στεφανιαία Νόσος δηλαδή η ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας (αθηρωματικών πλακών) σε στεφανιαία αρτηρία μπορεί να προκαλέσει Έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Οι σημερινές αναίμακτες μέθοδοι της Καρδιολογίας δυστυχώς δεν είναι πολύ αξιόπιστες για τη διάγνωση και την πρόγνωση της στεφανιαίας νόσου.

Η δε σημερινή “αιματηρή” μέθοδος, η στεφανιογραφία, που θεωρείται η μέθοδος αναφοράς, μας πληροφορεί μεν για την ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία, όμως δεν μας πληροφορεί ούτε για τη μείωση της ροής του αίματος σε στένωση < 85% (ισχαιμία), ούτε αν η αθηρωματική πλάκα είναι επικίνδυνη για τη δημιουργία εμφράγματος.

Οι αναίμακτες μέθοδοι  χωρίζονται α) σε εξετάσεις που δείχνουν σύσταση της πλάκας, β) σε εξετάσεις που δείχνουν ποσοστό στένωσης του αυλού, γ) σε εξετάσεις που δείχνουν Ισχαιμία και δ) στο score Ασβεστίου (CAC).

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΣΥΣΤΑΣΗ ΠΛΑΚΑΣ

Όσον αφορά τις ευάλωτες πλάκες, αυτές μπορούν να βρεθούν αναίμακτα από CCTA (Coronary Computed Tomography Angiography, Αξονική στεφανιογραφία) ή καλύτερα, από συνδυασμό CCTA και PET (Positron Emission Tomography, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων) με ραδιοϊσότοπο το 18 F– NaF.

Με το 18 F-NaF ανιχνεύονται οι μικροεναποθέσεις ασβεστίου από τη συνεχιζόμενη φλεγμονή και τη νέκρωση των μακροφάγων και των λείων μυϊκών κυττάρων, οπότε μας πληροφορεί για την αρχική φάση της εξέλιξης της πλάκας. (Επιπλέον το 18 F-NaF μας πληροφορεί και για πλάκα που έχει υποστεί ρήξη)

Οι ανωτέρω εικόνες δείχνουν σε ασθενή με σταθερή στηθάγχη τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία:

[Αριστερά, Η: Το PET-CT scan δείχνει περιοχή με στένωση και αυξημένη πρόσληψη ¹⁸F-NaF (κόκκινη γραμμή) στη μέση της αρτηρίας και περιοχή με στένωση στην αρχή της αρτηρίας, χωρίς πρόσληψη ¹⁸F-NaF (κίτρινη γραμμή).

Δεξιά κάτω, J: Το Ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα δείχνει στο σημείο της αυξημένης πρόσληψης ¹⁸F-NaF, ευάλωτη πλάκα με μεγάλο νεκρωτικό πυρήνα (κόκκινο χρώμα) και στικτές μικροασβεστώσεις (λευκές τελείες).

Δεξιά πάνω, Ι: Το Ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα δείχνει στο σημείο της μη πρόσληψης ¹⁸F-NaF, σταθεροποιημένη πλάκα με ινολιπώδη ιστό (πράσινο χρώμα) και συρρέουσες περιοχές Ασβεστίου (λευκές περιοχές).

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)61754-7/fulltext]

Στην Αξονική Στεφανιογραφία (CCTA) οι πλάκες με μεγάλο κίνδυνο ρήξης και δημιουργίας εμφράγματος (ευάλωτες πλάκες) είναι:

Οι μεγαλύτερες από 1 mm², μαλακές, μη ασβεστωμένες πλάκες (νεκρωτικός πυρήνας), με χαμηλή ραδιοπυκνότητα, < 30 Hounsfield units. Αυτές λέγονται low-attenuation plaques (ή LAP).

Επίσης ευάλωτες πλάκες μπορεί να είναι όσες προεξέχουν από το εξωτερικό της αρτηρίας (positive remodeling) ή παρουσιάζουν λιπώδη ιστό στο εξωτερικό της αρτηρίας (λόγω φλεγμονής του τοιχώματος και εξωτερικά από την αρτηρία). Άλλα ύποπτα σημάδια είναι η στικτή εναπόθεση Ασβεστίου (spotty calcification) και το σημάδι napkin-ring.

https://bmjopen.bmj.com/content/12/2/e054698

Μια άλλη, επεμβατική όμως μέθοδος, η Optical Coherence Tomography (OCT ή Οπτική Τομογραφία Συνοχής) βασίζεται σε υπέρυθρο φως που εκπέμπει καθετήρας μέσα από τον αυλό της στεφανιαίας αρτηρίας για να ανιχνεύσει τις ευάλωτες πλάκες.

Στις ανωτέρω εικόνες στεφανιαίων αρτηριών με OCT, φαίνονται:

Α: Αθηρωματική πλάκα με παχύ ινώδες περίβλημα, 170 µm

Β: Μεγαλύτερη ευάλωτη Αθηρωματική πλάκα με λεπτό ινώδες περίβλημα, < 65 µm (30 µm)

C:  Ευάλωτη Αθηρωματική πλάκα με δημιουργία νέων αρτηριδίων (μικροκανάλια) μέσα στον έσω χιτώνα της στεφανιαίας αρτηρίας.

D: Ραγείσα Αθηρωματική πλάκα με κοιλότητα, λόγω εξόδου μέρους του λιπώδους πυρήνα στον αυλό της αρτηρίας,

Ε: Ευάλωτη Αθηρωματική πλάκα με πολλά μακροφάγα (φωτεινά στίγματα) στον έσω χιτώνα της στεφανιαίας αρτηρίας.

[Το αστέρι * και οι ομόκεντροι κύκλοι, δείχνει τον καθετήρα της OCT / Η αθηρωματική πλάκα σχεδιάστηκε κίτρινη / Ο αυλός της στεφανιαίας αρτηρίας φαίνεται ροζ]

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCIMAGING.116.005973

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΑΥΛΟΥ 

Όσες βλέπουν την ανατομία του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών και είναι η αξονική στεφανιογραφίαή CCTA (αναίμακτη) και η κλασσική στεφανιογραφία ή ICA (“αιματηρή”).

(Η ισχαιμία που προκαλείται από κάθε στένωση μπορεί να υπολογιστεί από την ταχύτητα ροής του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και ονομάζεται στην περίπτωση της CCTA, FFR ct  και στην περίπτωση της ICA, δείκτης FFR angio ή δείκτης QFR).

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΥΝ ΙΣΧΑΙΜΙΑ 

Οι εξετάσεις που βρίσκουν Ισχαιμία (μειωμένη προσφορά Οξυγόνου στο μυοκάρδιο συγκριτικά με τη ζήτηση του) είναι:

1) η Δοκιμασία Κοπώσεως

2) το Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου ή SPECT

3) το stress echo (διενεργείται από πολύ εξειδικευμένους καρδιολόγους για να είναι αξιόπιστο. Οι β-αναστολείς ή άλλα φάρμακα που μειώνουν τους παλμούς πρέπει να σταματούν 48 ώρες πριν).

Επίσης η Ισχαιμία ανιχνεύεται από δυο ακόμη εξετάσεις, καλύτερες από τις προηγούμενες, που δεν έχουν φτάσει στην Ελλάδα,

4) το stress ΡΕΤ  με ⁸²Rubidium ή ¹³N-ammonia ή [¹⁵O]H₂O (Τομογραφία εκπομπής Ποζιτρονίων)

Πιο πάνω εικόνες από PET με 82Rb: Αριστερά, φυσιολογικό / Δεξιά, Ισχαιμία στο πρόσθιο τοίχωμα

5) την stress CMR (Καρδιακή Τομογραφία Μαγνητικού Συντονισμού).

[Σε όσες από τις πιο πάνω εξετάσεις θα χορηγηθεί Αδενοσίνη ή Διπυριδαμόλη, η Καφεΐνη πρέπει να αποφεύγεται για 24 ώρες πριν.]

ΤΟ SCORE ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (CAC)

Το score Ασβεστίου (CAC) μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες (με αξονική τομογραφία Θώρακος, χωρίς σκιαγραφικό) και μας δείχνει τη συνολική, μέχρι πριν μερικούς μήνες (?), Αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες.

Το CAC δεν μας δείχνει το βαθμό στένωσης του αυλού τους ή την ισχαιμία που προκαλούν οι αθηρωματικές πλάκες, ούτε αν υπάρχουν τώρα αθηρωματικές πλάκες στην αρχή της εξέλιξης τους που είναι και οι πιο επικίνδυνες να σπάσουν και να προκαλέσουν έμφραγμα.

Το score Ασβεστίου μας οδηγεί, αν χρειάζεται, σε αξονική στεφανιογραφία και σε χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας.

>> Έτσι (ακόμη και σε ασυμπτωματικό άνθρωπο) αν υπάρχει Ασβέστιο στο στέλεχος (νόσος στελέχους) ή αν συνολική τιμή του Agatston score είναι πάνω από 100 (?) καλό είναι να διενεργηθεί αξονική στεφανιογραφία και αν χρειαστεί, σε επόμενο στάδιο και κλασική στεφανιογραφία ή σε πολύ ψηλές τιμές (> 1000 ?) CAC, να διενεργηθεί εξ’ αρχής κλασική στεφανιογραφία. (Σε πολύ ψηλή τιμή CAC, η αξονική τομογραφία δεν είναι σίγουρη)

>> Η γνώση του CAC βοηθά πέρα από τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου και στην απόφαση για χορήγηση ή μη Ασπιρίνης και Στατίνης για την αποτροπή μελλοντικού εμφράγματος.

Σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρία Καρδιαγγειακής Αξονικής Τομογραφίας, Στατίνη χορηγείται σε CAC > 0 και Ασπιρίνη σε CAC > 100.

https://www.ccjm.org/content/85/9/707

https://www.journalofcardiovascularct.com/article/S1934-5925(17)30046-1/fulltext

Στις τελευταίες Αμερικανικές Οδηγίες για τη θεραπεία της Χοληστερίνης αναφέρονται τα ακόλουθα:

Για Πρωτογενή πρόληψη (χωρίς να έχει συμβεί έμφραγμα ή εγκεφαλικό):

Σε ηλικίες 40 ως 75 ετών που έχουν LDL >70 (!!) mg/dL και 10ετή Καρδιαγγειακό κίνδυνο 7.5 – 20%:

>> Σε CAC score: “0”, δεν χορηγείται Στατίνη, εκτός και αν ο άνθρωπος Καπνίζει ή έχει Σ. Διαβήτη ή έχει Οικογενειακό ιστορικό πρόωρου εμφράγματος ή εγκεφαλικού (σε 1^ου βαθμού συγγενή, για άντρα < 55, για γυναίκα < 65 ετών).

>> Σε CAC score: 1-99, χορηγείται Στατίνη ιδίως αν > 55 ετών.

>> Σε CAC score: > 100, χορηγείται Στατίνη.

[Σε κίνδυνο > 20% χορηγείται πάντα Στατίνη

Ο 10ετής Καρδιαγγειακός Κίνδυνος αφορά έμφραγμα ή εγκεφαλικό για ηλικίες 40 ως 79 ετών και υπολογίζεται στην ακόλουθη διεύθυνση:

http://static.heart.org/riskcalc/app/index.html#!/baseline-risk]

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2021.797046/full

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.114.302721

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6182398/

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054102

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755

https://link.springer.com/article/10.1007/s12471-020-01445-7

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.10.044

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1920971

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046791

https://www.dicardiology.com/article/low-attenuation-coronary-plaque-burden-may-become-next-big-cardiac-risk-assessment

https://www.nature.com/articles/nrcardio.2014.60

https://heart.bmj.com/content/early/2022/01/12/heartjnl-2021-320265

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8710641/

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1050173821001249

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2020.00090/full

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109719339543

Η EYΑΛΩΤΗ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΠΛΑΚΑ

Αν κάποιος με γνωστή*¹ στεφανιαία νόσο παρουσιάσει σταθερό επαναλαμβανόμενο πόνο στο θώρακα (στηθάγχη*²) ενώ λαμβάνει την καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία, τι κάνουμε για να δούμε αν ο πόνος οφείλεται σε επιδείνωση της γνωστής στεφανιαίας νόσου ?

Σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες (Καρδιολογικές Εταιρίες ΑΗΑ και ACC) του 2021, προχωρούμε στα εξής βήματα:

>>> Σε γνωστή στεφανιαία νόσο ΜΗ υψηλού κινδύνου*⁵ και ΜΗ έντονη σταθερή στηθάγχη*², διενεργούνται οι δοκιμασίες κοπώσεως με προτίμηση στις απεικονιστικές μεθόδους.

>> Αν οι δοκιμασίες κοπώσεως δείξουν μέτρια ή βαρειά ισχαιμία διενεργείται κλασική στεφανιογραφία (ICA) με έλεγχο του FFR*³ ή του iFR*⁴.

>>> Σε Υψηλού*⁵ κινδύνου στεφανιαία νόσο ή έντονη στηθάγχη (συχνή ή με μικρή κούραση) διενεργείται κλασική στεφανιογραφία (ICA) με έλεγχο του FFR ή του iFR (οδηγία Ι) ή αν έχει προηγηθεί η τοποθέτηση stent (> 3 mm) ή εγχείρηση bypass, διενεργείται αξονική αναίμακτη στεφανιογραφία (CCTA) (οδηγία ΙΙα) και βελτιστοποιείται η φαρμακευτική θεραπεία.

>> Αν το FFR βρεθεί < 81% ή το iFR βρεθεί < 90%, διενεργείται επαναγγείωση.

>>> Σε γνωστή στεφανιαία νόσο, αλλά με στένωση < 50% και επίμονη σταθερή στηθάγχη, διενεργείται αξονική στεφανιογραφία (CCTA) με έλεγχο του FFR ct*⁶ (αν η στένωση είναι 40% – 85%) ή/και δοκιμασία κοπώσεως.

>> Αν το FFR ct βρεθεί < 81% ή αν βρεθεί μέτρια ή βαρειά ισχαιμία στη δοκιμασία κοπώσεως, διενεργείται κλασική στεφανιογραφία (ICA). Αν δεν βρεθεί κάποιο από τα προηγούμενα, γίνεται έλεγχος για INOCA*⁷.

https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2021.07.053

Συντομογραφίες:    

Γνωστή*¹ στεφανιαία νόσος = Προηγούμενο έμφραγμα ή επαναγγείωση ή στεφανιαία νόσος (αποφρακτική ή μη) που φάνηκε σε στεφανιογραφία (αναίμακτη ή μη).

Στηθάγχη*² = Πόνος στο θώρακα, επιγάστριο, λαιμό, χέρια ή τα ισοδύναμα του (π.χ. δύσπνοια, εξάντληση).

FFR*³ (Κλασματική Εφεδρεία Ροής) = το κλάσμα της πίεσης μετά την αθηρωματική πλάκα προς την πίεση στην αορτή (ταυτόχρονη μέτρηση σε μέγιστη υπεραιμία από Αδενοσίνη).

iFR*⁴ (“Στιγμιαία” Εφεδρεία Ροής) = το ίδιο κλάσμα που μετράται χωρίς πρόκληση υπεραιμίας και μόνο σε συγκεκριμένη φάση της διαστολής (wave free period).

Υψηλού*⁵ κινδύνου στεφανιαία νόσος = Στέλεχος με στένωση > 50% ή στένωση σε αναίμακτη στεφανιογραφία με FFR ct <0.81.

FFR ct*⁶ = Το FFR της CCTA (υπολογίζεται από τη ροή του σκιαγραφικού πριν και μετά τη στένωση).

INOCA*⁷ = Ισχαιμία και στηθαγχικός πόνος, με διάχυτη αθηρωμάτωση ή/και δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας (CMD), χωρίς αθηρωματική εστιακή στένωση (τοπική, σε μεγάλη αρτηρία).

Για το κυρίως άρθρο που αφορά τον κορωνοϊό SARS-CoV-2 πατήστε: εδώ

Ο κίνδυνος θανάτου από τον κορωνοϊό SARS-CoV-2, που προκαλεί την Covid 19, εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, όπως η ηλικία, το φύλο (οι άντρες έχουν 70% περισσότερο κίνδυνο από τις γυναίκες), τις συνυπάρχουσες παθήσεις, το επάγγελμα (π.χ. γιατροί, νοσηλευτές), τυχόν γονιδιακές ελλείψεις του ανοσοποιητικού συστήματος κλπ.

>>> Η θνητότητα από τον κορωνοϊό SARS-CoV-2 που προκαλεί τη νόσο  COVID-19, όσον αφορά το IFR (που περιλαμβάνει και τους ασυμπτωματικούς) εκτιμάται στο 0.68% (0.53%–0.82%) αν και εκτιμήσεις για τη Νέα Υόρκη τον ανεβάζουν περίπου στο 1%.

Μια πρόσφατη μελέτη δείχνει τον κίνδυνο θανάτου, IFR** (Infection Fatality Rate), ανάλογα με την ηλικία, σε όσους μολυνθούν (περιλαμβάνει και τους Ασυμπτωματικούς). Αυτός είναι:

10 ετών: 0.002% (ή 1: 50,000)

25 ετών: 0.01% (ή 1:10,000)

55 ετών: 0.4% (ή 1:250)

65 ετών: 1.4% (ή 1:71)

75 ετών: 4.6%  (ή 1:22)

85 ετών: 15% (ή 1:7)

https://link.springer.com/article/10.1007/s10654-020-00698-1

Η Covid 19, ίσως είναι βαρύτερη στους μεγαλύτερους ανθρώπους, λόγω υποστροφής του Θύμου αδένα (που διαφοροποιεί τα Τ Λεμφοκύτταρα) όσο αυξάνεται η ηλικία.

Άλλη παράμετρος βαρύτητας της ίωσης πιθανώς είναι η μη ύπαρξη παλιότερης λοίμωξης από τους 4 άλλους κορωνοϊούς του κοινού κρυολογήματος.

[Έχει βρεθεί ότι ιδίως σε παιδιά και νέους ενήλικες προϋπάρχουν αντισώματα IgG από προηγούμενο κοινό κρυολόγημα που εξουδετερώνουν και τον Sars-Cov-2 (!!)]

https://science.sciencemag.org/content/early/2021/01/06/science.abf4063

Οι άνθρωποι με COVID-19 κατά 40% περίπου είναι ασυμπτωματικοί.

Από τους υπόλοιπους που παρουσιάζουν συμπτώματα, στο 85% – 90% περίπου, αυτά είναι ελαφρά, στο 10 – 15% περίπου είναι μέτρια ή βαρειά που θα χρειαστούν Νοσοκομείο/ή και Μ.Ε.Θ.

ΟΙ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟΙ ΘΑΝΑΤΟΙ

>>> Το ποσοστό θανάτων σε όλους όσους εισάγονταν σε νοσοκομείο (μέσα και έξω από MEΘ) με Covid 19 μεταξύ Ιανουαρίου και Ιουνίου στις Η.Π.Α. ήταν περίπου 12% (κυμάνθηκε από 9%-16% ανάλογα με το νοσοκομείο).

Σε εξειδικευμένο νοσοκομείο της Γερμανίας από Φεβρουάριο ως Μάιο, υπήρξαν 23% θάνατοι συνολικά (13% εκτός μονάδας και 47% εντός μονάδας).

Το Μάρτιο και Απρίλιο (2020) οι θάνατοι έφτασαν το 16.9% σε νοσοκομεία της Γαλλίας.

Πάντως φαίνεται ότι όσο μαθαίνει η Ιατρική κοινότητα την Covid 19 (και όσο μικρότερη η πίεση στο νοσοκομείο), τόσο μειώνεται ο κίνδυνος θανάτου στο νοσοκομείο έτσι στη Νέα Υόρκη από το 25.6% το Μάρτιο έπεσε στο 7.6% τον Αύγουστο.

Ο κίνδυνος θανάτου στο νοσοκομείο ανάλογα με την ηλικία ήταν:

18-49 ετών: 2.0%

50-64 ετών: 9.8%

≥65 ετών: 28.1%

Οι θάνατοι σε νοσηλευομένους στη Γαλλία από Covid 19, στην αρχή της πανδημίας (Μάρτιος + Απρίλιος 2020), ανάλογα με την ηλικία, με γαλάζιο χρώμα (Με κόκκινο χρώμα φαίνονται οι θάνατοι σε νοσηλευόμενους από γρίπη από 1η Δεκεμβρίου του 2018 ως 28 Φεβρουαρίου 2109)

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2774572

https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0242127

https://www.journalofhospitalmedicine.com/jhospmed/article/230561/hospital-medicine/trends-covid-19-risk-adjusted-mortality-rates?

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6942e3.htm

https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30527-0/fulltext

Το ποσοστό των θανάτων ανάλογα με τις προϋπάρχουσες παθήσεις:

Καμία πάθηση: 0.9%

Καρκίνος: 5.6%

Υπέρταση: 6%

Χρόνια αναπνευστική νόσος: 6.3%

Σ. Διαβήτης: 7.3%

Καρδιαγγειακές παθήσεις: 10.5%

Συνεπώς ας προσέχουμε όλοι, οι μεν μεγαλύτεροι των 50 ετών, να μην κολλήσουν τον κορωνοϊό SARS-CoV-2, για να μην έχουν κίνδυνο θανάτου, οι δε μικρότεροι των 50 ετών να μην τον κολλήσουν και τον μεταφέρουν σε φίλους και συγγενείς τους που είναι μεγαλύτεροι σε ηλικία.

**Η Θνητότητα μπορεί να διαχωριστεί σε:

Α) Case Fatality Rate ή CFR = Αριθμός θανάτων από κορωνοϊό SARS-CoV-2 ανά αριθµό νοσούντων από κορωνοϊό SARS-CoV-2 = Η πιθανότητα θανάτου σε όσους έχουν ΕΜΦΑΝΗ (ελεγμένη με PCR) τη νόσο.

Η θνητότητα CFR θεωρείται οριστική όταν καταγραφεί η έκβαση όλων των κρουσμάτων (ανάρρωση ή θάνατος). Αυτή μειώνεται με την πάροδο του χρόνου, όταν αρχίζουν να ελέγχονται και άνθρωποι με λίγα ή καθόλου συμπτώματα.

Β) **Infection Fatality Rate ή IFR = Αριθµός θανάτων από κορωνοϊό SARS-CoV-2 ανά αριθµό Ασυμπτωματικών + νοσούντων από κορωνοϊό SARS-CoV-2 = Η πιθανότητα θανάτου σε ΟΛΟΥΣ που έχουν μολυνθεί (με έλεγχο αντισωμάτων) από τη νόσο.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7721859/?report=classic

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7524446/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32912856/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7386608/

Γιατί παρατηρούνται τεράστιες διαφορές στη θνητότητα από τον κορωνοϊό SARS-CoV-2 που προκαλεί τη νόσο  COVID-19, ανά επιβεβαιωμένα εργαστηριακά κρούσματα μεταξύ διαφόρων χωρών ?

Σύμφωνα με στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας η θνητότητα από τον κορωνοϊό SARS-CoV-2 που προκαλεί τη νόσο  COVID-19 ήταν 3.4% στις 3 Μαρτίου.

Όμως υπολογίζει τους θανάτους μέχρι σήμερα (χωρίς χρονοκαθυστέρηση μεταξύ συμπτωμάτων και θανάτου), συγκριτικά με τα συνολικά κρούσματα μέχρι σήμερα.

Αυτό λέγεται crude Case Fatality Ratio (ή Risk) (CFR) και δείχνει λάθος στοιχεία κατά τη ΔΙΑΡΚΕΙΑ μιας επιδημίας.

Το CFR είναι σωστός δείκτης θνητότητας μόνο όταν τελειώσει μια επιδημία π.χ. στην Κίνα που σχεδόν τελείωσε η επιδημία, οι θάνατοι ήταν 3,339 και τα συνολικά εργαστηριακά επιβεβαιωμένα κρούσματα ήταν 82,052 οπότε το CFR βγαίνει περίπου 4%.

Στις 20 Φεβρουαρίου στην Κίνα το  CFR ήταν 3.8% συνολικά, με 5.8% στην Wuhan και 0.7% στις άλλες περιοχές της. 

Μέχρι το πρωί της 12^ης Απριλίου παγκοσμίως είχαμε 108,826 συνολικούς θανάτους και 1,780,312 συνολικά κρούσματα, οπότε το crude Case Fatality Ratio είναι 6% περίπου.

# Οι θάνατοι μέχρι τις 12 Απριλίου, συγκριτικά με τα κρούσματα που υπήρχαν την 1^η Απριλίου (περίπου 11 μέρες πριν) δείχνουν την τωρινή θνητότητα ανά νοσούντες σε κάθε χώρα:

Ο μέσος όρος θνητότητας παγκοσμίως, είναι 11.6% (936,851/108,854)

# Η θνητότητα σε επιβεβαιωμένα εργαστηριακά κρούσματα κυμαίνεται από 0.66-1% στην Ισλανδία, μέχρι 33.5% (29474/9875) στην Αγγλία (!!).

Άλλες χώρες: Ιταλία: 17.6% (110574/19468), Η.Π.Α.: 9.5% (216622/20580)

Ο θάνατος συμβαίνει 18 μέρες (κατά μέσο όρο) από την έναρξη πυρετού ή/και βήχα, δηλαδή πριν από την εισαγωγή σε νοσοκομείο, ή αλλιώς 12 μέρες (κατά μέσο όρο) μετά την έναρξη της δύσπνοιας (οπότε και εισάγεται σε νοσοκομείο).

 https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30566-3/fulltext

### Φαίνεται ότι οι χώρες που έχουν το χαμηλότερο ποσοστό θνητότητας είναι αυτές που ελέγχουν περισσότερους ανθρώπους ή/και ιχνηλατούν καλύτερα τα πιθανά κρούσματα ή/και ίσως έχουν και καλύτερο (ή μη εξαντλημένο) υγειονομικό σύστημα. Αυτές είναι:

Ισλανδία: 0.66% (1220/8) ή 1% (737/8, σε κρούσματα υπολογισμένα 18 μέρες πριν, στις 25 Μαρτίου)

Ισραήλ: 1.7% (6092/103)

Ταϊβάν: 1.8% (329/6) 

Νότιος Κορέα:2.2% (9887/214)

Ηνωμένα Αραβικά Εμιράτα: 2.46% (814/20) 

Γερμανία: 3.7% (77981/2871)

# Οι τεράστιες διαφορές οφείλονται κυρίως στο ότι αυτές οι χώρες ελέγχουν και τους ελαφρά νοσούντες ή/και τους ασυμπτωματικούς φορείς του ιού.

Βάσει των διαφορών μεταξύ της Ισλανδίας και της Αγγλίας, οι ασυμπτωματικοί και οι ελαφρώς συμπτωματικοί είναι πιθανώς 40 φορές (?) περισσότεροι από τους νοσούντες με δύσπνοια.

### Οι χώρες που έχουν το μεγαλύτερο ποσοστό θνητότητας είναι αυτές που ελέγχουν μόνο όσους έχουν δύσπνοια, συνεπώς αυτή είναι θνητότητα σε ποσοστό ΝΟΣΟΥΝΤΩΝ με ΔΥΣΠΝΟΙΑ, π.χ. Αγγλία με 33.5%. [Το Case Fatality Ratio (CFR) είναι  πιο ψηλό στην ΑΡΧΗ μιας επιδημίας].

## Τα αντίστοιχα ποσοστά στους θανάτους μέχρι το πρωί της 12^ης Απριλίου, συγκριτικά με τα κρούσματα που υπήρχαν την 1^η Απριλίου.

Για την Ελλάδα είναι 6.6% (1415/93) και για την Κύπρο είναι 3.2% (320/10).

https://www.worldometers.info/coronavirus/

(Η αντίστοιχη θνητότητα ανά νοσούντα της εποχικής γρίπης είναι 0.1%)

### Όμως το τελικό ποσοστό θνησιμότητας* στο σύνολο του πληθυσμού (mortality rate ή Infection Fatality Rate – IFR) θα κυμανθεί σε ποσοστό πολύ λιγότερο από το 0.66 ως 1%, που παρουσιάζει σήμερα η Ισλανδία, ίσως κοντά στο 0.5%.

(*Περιλαμβάνει τους ασυμπτωματικούς και τους αδιάγνωστους)

## Αν επιπλέον έχουμε και αποτελεσματικά φάρμακα το ποσοστό θνησιμότητας στο γενικό πληθυσμό θα κυμανθεί σε πολύ λιγότερο από το 0.5%, ίσως κοντά στο 0.1% – 0.2%. 

[Ο μέσος όρος θανάτων από την εποχική γρίπη είναι περίπου 0.008% ή 1 ανά 12,000 ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ (αλλάζει ανάλογα με τη χώρα και την χρονιά)]

Για το κυρίως άρθρο που αφορά τον κορωνοϊό SARS-CoV-2 πατήστε: εδώ

Για τις διαφορές μεταξύ της COVID-19 και της εποχικής γρίπης, πατήστε: εδώ

Ενημερώθηκε στις 8/4/2020

Για το κυρίως άρθρο που αφορά τον κορωνοϊό SARS-CoV-2 πατήστε: εδώ

Ποια ΘΑ είναι ΤΕΛΙΚΑ η θνητότητα*¹ από τον κορωνοϊό SARS-CoV-2 που προκαλεί τη νόσο  COVID-19 ?

Η θνητότητα σε όλη τη γη εκτιμάται*² ότι ίσως θα κυμανθεί στους ΝΟΣΟΥΝΤΕΣ τώρα στο 6.5% αλλά αργότερα θα μειώνεται συνεχώς, όταν γνωρίζουμε πόσοι πραγματικά έχουν μολυνθεί από τον ιό ανά αναλογία του συνολικού πληθυσμό και πόσοι τελικά θα πεθάνουν από αυτόν (ο θάνατος μπορεί να συμβεί ακόμη και μέχρι και 8 εβδομάδες από το πρώτο σύμπτωμα).

Η θνητότητα σε ΟΛΟ τον πληθυσμό, εξαρτάται: Από την αναλογία ΟΛΩΝ που έχουν μολυνθεί από τον ιό (αν εξετασθεί*³ στο τέλος της επιδημίας το σύνολο του πληθυσμού ή αντιπροσωπευτικό δείγμα του) και από το πόσοι τελικά θα πεθάνουν από αυτόν, από την χορήγηση άμεσα με το πρώτο σύμπτωμα αποτελεσματικών φαρμάκων*⁴, από την ηλικία*⁵, από την συνύπαρξη ορισμένων παθήσεων*⁶, από το φύλο*⁷, από τη δράση των πολιτικών, από το σύστημα υγείας της κάθε χώρας, από γονιδιακές διαφορές, από τις συνήθειες του πληθυσμού, από ατυχείς συγκυρίες κλπ.

Η ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗ ΧΩΡΑ ΚΑΙ ΤΟ ΧΡΟΝΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΤΩΝ ΠΡΩΤΩΝ ΚΡΟΥΣΜΑΤΩΝ Σ’ ΑΥΤΗΝ

α) ΟΙ ΧΩΡΕΣ ΟΠΟΥ Η ΕΠΙΔΗΜΙΑ ΑΡΧΙΣΕ ΝΩΡΙΣ

Στις χώρες που άρχισε η επιδημία ΝΩΡΙΣ όπως η Κίνα αρχικά και η Νότιος Κορέα (λίγο αργότερα), όπου τώρα ο αριθμός των νέων καθημερινών κρουσμάτων είναι πολύ μικρός, ίσως εμφανίζεται ακριβέστερα το ποσοστό των θανάτων ανά επιβεβαιωμένα εργαστηριακά*³ κρούσματα.

(Στην Κίνα, στις αρχές Φεβρουαρίου η θνητότητα ήταν 5.8% στην επαρχία Hubei, ενώ έξω από αυτήν ήταν 0.7%).

Το ποσοστό θνητότητας στους ΝΟΣΟΥΝΤΕΣ, εκτιμάται*² ότι ίσως θα είναι (με τα δεδομένα του πρωινού της 28^ης Μαρτίου) στην μεν Κίνα 4.5%, στη δε Νότια Κορέα 1.9%.

Αυτοί οι αριθμοί δείχνουν την πραγματική θνητότητα στο σύνολο του πληθυσμού? ΟΧΙ !!

Ο λόγος είναι ότι δεν γνωρίζουμε την πραγματική μόλυνση (συμπτωματικοί + ασυμπτωματικοί + ελαφρώς συμπτωματικοί) όλου του πληθυσμού.

Οι έλεγχοι σήμερα γίνονται στην πλειονότητα των χωρών, μόνο αν επιπλέον του πυρετού ή/και του βήχα παρουσιαστεί δύσπνοια (λόγω της παγκόσμιας έλλειψης των αντιδραστηρίων για την εξέταση RT-PCR*³).

β) ΟΙ ΧΩΡΕΣ ΟΠΟΥ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΤΑΙ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΚΟΜΗ ΚΑΙ ΣΤΟΥΣ ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΥΣ

Σε χώρες που διενεργούνται πολύ περισσότερες εξετάσεις*³, αναλογικά με τον πληθυσμό, ακόμη και στους ελάχιστα συμπτωματικούς, όπως είναι η Ισλανδία και η Γερμανία, το ποσοστό θανάτων φαίνεται είναι πολύ μικρότερο !

Η εκτιμώμενη*² θνητότητα ίσως θα είναι στην Ισλανδία 1.14% και στη Γερμανία 2.12%.

γ) ΟΜΩΣ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΚΑΙ ΧΩΡΕΣ ΟΠΟΥ Η ΕΠΙΔΗΜΙΑ ΕΧΕΙ ΞΕΦΥΓΕΙ

Στις χώρες όπου δυστυχώς η επιδημία έχει “ξεφύγει”, όπως στην Ιταλία και στην Ισπανία, η θνητότητα σε όσους παρουσιάζουν πυρετό, βήχα και δύσπνοια εκτιμάται*² ότι ίσως θα είναι για την Ιταλία 13% !! και για την Ισπανία 11% !!

Αργότερα όμως θα μειωθεί το ποσοστό αν ληφθούν τα αυστηρά μέτρα κατ’ οίκον περιορισμού που λήφθηκαν στην επαρχία Hubei και επιπλέον το πραγματικό ποσοστό θα είναι πολύ μικρότερο αν μπουν στη συνάρτηση όλοι όσοι έχουν μολυνθεί (συμπτωματικοί και ασυμπτωματικοί).

未标题-13

δ) ΕΛΛΑΔΑ – ΚΥΠΡΟΣ

Στην Ελλάδα η θνητότητα στους ΝΟΣΟΥΝΤΕΣ εκτιμάται*² ότι θα είναι 6.9% (με τα δεδομένα του πρωινού της 8^ης Απριλίου).

Με το σωστότερο τρόπο για την Ελλάδα, η θνητότητα στους ΝΟΣΟΥΝΤΕΣ εκτιμάται ότι θα είναι 6.7%*².

Στην Κύπρο η θνητότητα στους ΝΟΣΟΥΝΤΕΣ εκτιμάται*² ότι θα είναι 3.14% (με τα δεδομένα του πρωινού της 8^ης Απριλίου). Με το σωστότερο τρόπο για την Κύπρο, η θνητότητα στους ΝΟΣΟΥΝΤΕΣ εκτιμάται ότι θα είναι 3.44%*².

Όμως και στις 2 χώρες η θνητότητα θα μειωθεί σε 14 μέρες, όταν αρχίσουν να αποδίδουν τα μέτρα κατ’ οίκον περιορισμού που λήφθηκαν.

Επιπλέον το πραγματικό ποσοστό θα είναι πολύ μικρότερο αν μπουν στη συνάρτηση όλοι όσοι έχουν μολυνθεί (συμπτωματικοί και ασυμπτωματικοί).

ε) Στο Ισραήλ η εκτιμώμενη*² θνητότητα είναι μόνο 1%.

Σ’ αυτό βοηθά και μια εφαρμογή στο κινητό τηλέφωνο που εντοπίζει μέσω του GPS, σε ποιους χώρους βρέθηκε τις προηγούμενες 14 μέρες ένας θετικός στον κορωνοϊό.

Όποιος κατέβασε την ειδική εφαρμογή στο κινητό του, ενημερώνεται αν έχει βρεθεί σε κοντινή απόσταση την ίδια χρονική στιγμή με τον θετικό στον κορωνοϊό.

Έτσι όσοι ειδοποιηθούν αυτοαπομονώνονται για 14 μέρες, για προστασία των συγγενών τους και των άλλων ανθρώπων !!

ΕΤΣΙ Η ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΤΟ ΣΥΝΟΛΟ ΤΩΝ ΘΕΤΙΚΩΝ ΘΑ ΕΙΝΑΙ ΠΟΛΥ ΜΙΚΡΟΤΕΡΗ, ΙΣΩΣ ΚΟΝΤΑ ΣΤΟ 0.5% (αν οι ασυμπτωματικοί και λίγο συμπτωματικοί που έχουν τον ιό είναι 20πλάσιοι από όσους φτάνουν στο νοσοκομείο)  !!

Η πραγματική θνητότητα θα φανεί αργότερα, όταν γνωρίζουμε ΟΛΟΥΣ που έχουν μολυνθεί με τον ιό στον πληθυσμό, με έλεγχο σε όλους για την ύπαρξη αντισωμάτων κατά του συγκεκριμένου κορωνοϊού ή έστω έλεγχο σε αντιπροσωπευτικό δείγμα του πληθυσμού !!

Ο έλεγχος θα γίνει π.χ. σε αντιπροσωπευτικό δείγμα πληθυσμού π.χ. 5.000 (?) ανθρώπων, μόνο που θα μπουν στο δείγμα όλες οι ηλικίες και όχι μόνο οι μεγαλύτεροι των 18 ετών όπως κάνουν οι εταιρίες δημοσκοπήσεων προεκλογικά.

ΑΝ ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΑΡΧΙΣΟΥΜΕ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ*⁴ ΑΜΕΣΑ, ΜΟΛΙΣ ΑΡΧΙΣΟΥΝ ΤΑ ΠΡΩΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΥΡΕΤΟΥ Η/ΚΑΙ ΤΟΥ ΒΗΧΑ (ΠΡΙΝ ΝΑ ΑΡΧΙΣΕΙ Η ΔΥΣΠΝΟΙΑ), ΤΟΤΕ ΕΝΝΟΕΙΤΑΙ ΟΤΙ Η  ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ  ΘΑ ΕΙΝΑΙ ΠΟΛΥ-ΠΟΛΥ ΜΙΚΡΟΤΕΡΗ, ΙΣΩΣ ΚΟΝΤΑ ΣΤΟ 0.3% !!

Τελικά θα πρέπει να το πάρουμε απόφαση, ότι θα ζήσουμε και με αυτόν τον ιό, όπως και με όλους τους άλλους ιούς που είχαμε από παλιότερες εποχές.

Πάντως σε κάθε κρίση η επιστήμη βελτιώνεται. Η διαφορά είναι ότι τώρα η επιστήμη είναι πολύ καλύτερη και πιστεύω ότι σύντομα θα βρεθεί και θεραπεία και εμβόλιο.

Να ευχόμαστε ότι θα μεταλλαχθεί προς το καλύτερο για μας ο ιός, ώστε να καταλήξει τελικά σαν τους άλλους κορωνοϊούς που προκαλούν απλό κρυολόγημα.

Μας έλαχε να ζούμε, ατυχώς, ιστορικές μέρες !!

ΣΕΝΑΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΑΝΔΗΜΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΤΕΛΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΙΟΥ

1^ο Σενάριο: Αν η θνητότητα αφορά το 0.1% του ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ, τότε οι θάνατοι σε περίπτωση πανδημίας (μόλυνση του 65% του πληθυσμού, λόγω έλλειψης αντισωμάτων απέναντι σ’ αυτόν), ίσως να είναι 6.500 και θα αφορούν κυρίως τους άνω των 60 ετών ή/και όσους έχουν ορισμένες χρόνιες παθήσεις (ή καπνίζουν ή είναι παχύσαρκοι).

2^ο  Σενάριο: Αν η θνητότητα βρεθεί τελικά να είναι στο 0.5% του ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ, τότε οι θάνατοι σε περίπτωση πανδημίας (μόλυνση του 65% του πληθυσμού) ίσως να είναι 32.500 (!!) και θα αφορούν κυρίως τους άνω των 60 ετών ή/και όσους έχουν ορισμένες χρόνιες παθήσεις (ή καπνίζουν ή είναι παχύσαρκοι).

#### Συνεπώς έχει τεράστια σημασία να ΜΗΝ νοσήσουμε όλοι μαζί ώστε να επαρκέσουν οι μονάδες εντατικής θεραπείας και το νοσηλευτικό προσωπικό και επιπλέον να μην συμβούν θάνατοι γιατρών-νοσηλευτών.

ΑΥΤΟ ΕΠΙΤΥΓΧΑΝΕΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΑΠΑΓΟΡΕΥΣΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΙΣΩΣ ΣΕ ΟΣΟΥΣ ΕΙΝΑΙ ΑΝΩ ΤΩΝ 65 ή ΕΧΟΥΝ ΧΡΟΝΙΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ, ΜΕΧΡΙ ΝΑ ΒΡΕΘΕΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟ ΦΑΡΜΑΚΟ ή ΕΜΒΟΛΙΟ

ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ

*¹ ## Θνητότητα (Infection ή Case Fatality Rate ή IFR ή CFR) = Αριθµός θανάτων από κορωνοϊό SARS-CoV-2 ανά αριθµό νοσούντων από κορωνοϊό SARS-CoV-2 = Η πιθανότητα θανάτου από όσους έχουν τη νόσο.

Η Θνητότητα μπορεί να διαχωριστεί σε:

Α) Case Fatality Rate ή CFR = Αριθμός θανάτων από κορωνοϊό SARS-CoV-2 ανά αριθµό νοσούντων από κορωνοϊό SARS-CoV-2 = Η πιθανότητα θανάτου σε όσους έχουν ΕΜΦΑΝΗ (ελεγμένη με PCR) τη νόσο.

Η θνητότητα CFR θεωρείται οριστική όταν καταγραφεί η έκβαση όλων των κρουσμάτων (ανάρρωση ή θάνατος). Αυτή μειώνεται με την πάροδο του χρόνου, όταν αρχίζουν να ελέγχονται και άνθρωποι με λίγα ή καθόλου συμπτώματα.

Β) Infection Fatality Rate ή IFR = Αριθµός θανάτων από κορωνοϊό SARS-CoV-2 ανά αριθµό Ασυμπτωματικών + νοσούντων από κορωνοϊό SARS-CoV-2 = Η πιθανότητα θανάτου σε όσους έχουν μολυνθεί (με έλεγχο αντισωμάτων) από τη νόσο.

## Θνησιμότητα (Crude Mortality Rate ή CMR) = θάνατοι από κορωνοϊό SARS-CoV-2 ανά 100.000 πληθυσμού (νοσούντων και μη) = Ο κίνδυνος θανάτου ανά 100,000 ανθρώπων από COVID 19, σε συγκεκριμένη περιοχή και συγκεκριμένο χρονικό διάστημα. 

Η Θνησιμότητα αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου, όσο κυκλοφορεί ο ιός και θα έχουμε το τελικό αποτέλεσμα όταν μολυνθεί το 70% του πληθυσμού. Ίσως τότε (final Crude Mortality Rate) αυτή να κυμανθεί στο 0.5-1% (ή 1:133) του πληθυσμού.  

Σε όσους είναι μικρότεροι των 65 ετών, ίσως αυτή τελικά να είναι 0.225% (1:400) και σε όσους είναι κάτω των 65 και δεν έχουν υποκείμενο νόσημα (ούτε είναι παχύσαρκοι ή καπνιστές) ίσως να να είναι 0.0 25% (ή 1:4.000)  

*² ΠΩΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΗΚE ΑΥΘΑΙΡΕΤA Η ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ

# Ο σωστότερος τρόπος είναι να υπολογίσουμε τους θανάτους ανά επιβεβαιωμένα κρούσματα ΠΡΙΝ 9 μέρες (τόσος είναι περίπου ο μέσος όρος από την εισαγωγή στο νοσοκομείο μέχρι τον θάνατο)

(Αυτό είναι σωστότερο για χώρες όπως η Ελλάδα που η εισαγωγή στο νοσοκομείο δεν γίνεται με την έναρξη των πρώτων συμπτωμάτων, αλλά με την έναρξη της δύσπνοιας.)

# Άλλος τρόπος υπολογισμού των μελλοντικών θανάτων είναι οι σημερινοί θάνατοι + οι εκτιμώμενοι μελλοντικοί θάνατοι όσων βρίσκονται σήμερα σε μονάδα εντατικής θεραπείας.

(Οι τελευταίοι υπολογίστηκε αυθαίρετα ότι θα κυμαίνονται περίπου στο 50%.)

# Τελικά οι 2 τιμές υπολογισμού είναι κοντά, έτσι έβγαλα το μέσο όρο τους.

 Οι θάνατοι όσων βρίσκονται σε μονάδα εντατικής θεραπείας υπολογίστηκαν αυθαίρετα ότι θα κυμαίνονται περίπου στο 50%.

Το ποσοστό 50% είναι ΑΥΘΑΙΡΕΤΟ και εξαρτάται από την ηλικία και τις συνυπάρχουσες παθήσεις του ασθενούς (δες πιο κάτω) και το σύστημα υγείας κάθε χώρας.

Επιπλέον το ποσοστό των θανάτων όσων βρίσκονται σήμερα σε μονάδα εντατικής θεραπείας εξαρτάται και από την ηλικιακή επιλογή που δυστυχώς είναι αναγκασμένοι να κάνουν οι γιατροί στις χώρες όπου η επιδημία έχει “ξεφύγει” (π.χ. Ιταλία, Ισπανία) όπου και “γονάτισε” το σύστημα υγείας.

Ενδεχομένως μπορεί να χρησιμοποιηθεί ποσοστό 30% θανάτων όσων βρίσκονται σήμερα σε μονάδα εντατικής θεραπείας, αλλά αυτό δεν θα καλύπτει τις χώρες όπου φαίνεται ότι “έχει ξεφύγει” ή “θα ξεφύγει” η επιδημία, ούτε και τις φτωχές χώρες.

*³ α) Η διάγνωση γίνεται με την RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction) που ανιχνεύει το RNA του ιού σε ρινοφαρυγγικά επιχρίσματα.

β) Ο έλεγχος στο τέλος της επιδημίας θα γίνει με την ύπαρξη αντισωμάτων κατά του συγκεκριμένου κορωνοϊού σε όλον τον πληθυσμό ή έστω έλεγχο σε αντιπροσωπευτικό δείγμα του !!

Επιπλέον, πρέπει να ελέγχεται η ύπαρξη αντισωμάτων και σε ιατρο-νοσηλευτικό προσωπικό ώστε να φανεί αν μπορούν να εργάζονται.

*⁴ π.χ. Υδροξυ-Χλωροκίνη+Αζυθρομυκίνη, Remdesivir, Favipiravir, αντισώματα κατά του ιού (από αναρρώσαντες ή κατασκευασμένα στο εργαστήριο), ίσως Κολχικίνη για πρόληψη επιπλοκών, Tocilizumab (σε όσους βρίσκεται βαρειά πνευμονία και ψηλή IL-6) για αποκλεισμό της δράσης της Ιντερλευκίνης 6 (του συνδρόμου καταιγιστικής απελευθέρωσης κυτοκινών ή CRS)  κλπ.

*⁵ ΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΤΩΝ ΘΑΝΑΤΩΝ ΑΝΑ ΗΛΙΚΙΑ ΝΟΣΟΥΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΚΙΝΑ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΙΤΑΛΙΑ:

0-9 ετών: 0%

10-29 ετών%: 0.2%   0%

30-39 ετών: 0.2%

40-49 ετών: 0.4%   0.3%

50-59 ετών: 1.3%   1%

60-69 ετών: 3.6%   3.2%

70-79 ετών: 8%   11.8%

80+ ετών: 14.8%   19.2%

Τα ποσοστά των θανάτων στους ηλικιωμένους, πιθανώς είναι αυξημένα και λόγω της επιλογής που είναι αναγκασμένοι να κάνουν οι γιατροί μεταξύ ηλικιωμένων και νεώτερων ασθενών (λόγω μη επάρκειας κρεβατιών στις ΜΕΘ και φαρμάκων από τη μια και έλλειψης γιατρών από την άλλη).

*⁶ ΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΤΩΝ ΘΑΝΑΤΩΝ ΣΤΟΥΣ ΝΟΣΟΥΝΤΕΣ, ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΙΣ ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΥΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ:

Καμία πάθηση: 0.9%

Καρκίνος: 5.6%

Υπέρταση: 6%

Χρόνια αναπνευστική νόσος: 6.3%

Σ. Διαβήτης: 7.3%

Καρδιαγγειακές παθήσεις: 10.5%

(Το 75% είναι σε ανθρώπους με προϋπάρχουσες παθήσεις)

*⁷ Το ποσοστό των θανάτων ανάλογα με το φύλο, σε εργαστηριακά επιβεβαιωμένα κρούσματα ήταν 1.7 Άντρες προς 1 Γυναίκα (Άντρες 4.7% και Γυναίκες 2.8%).

Η διαφορά πιθανώς οφείλεται στο ότι οι γυναίκες που καπνίζουν είναι λιγότερες από τους άντρες όπως και στο ότι διαφέρουν τα γονίδια τους (π.χ. έχουν χρωμοσώματα ΧΧ, ενώ οι άντρες έχουν ΧY).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.worldometers.info/coronavirus/

https://ourworldindata.org/coronavirus

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/guidance-prevent-spread.html

https://www.ecdc.europa.eu/en/novel-coronavirus-china

https://www.ecdc.europa.eu/en/geographical-distribution-2019-ncov-cases

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/

https://www.thelancet.com/coronavirus

https://www.nejm.org/coronavirus

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2002387

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2002032

https://science.sciencemag.org/content/early/2020/03/13/science.abb3221.abstract

Ενημερώθηκε στις 17/1/2021

Οι διαφορές μεταξύ της εποχικής γρίπης και της νόσου COVID-19 είναι τεράστιες.

Για το κυρίως άρθρο πατήστε: εδώ

Η ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ

Η θνητότητα διαχωρίζεται σε δύο μορφές, ανάλογα με το αν υπολογίζουμε και τους ασυμπτωματικούς:

>> Θνητότητα (Case Fatality Rate ή CFR) = Αριθμός θανάτων από κορωνοϊό SARS-CoV-2 ανά αριθµό νοσούντων από κορωνοϊό SARS-CoV-2 = Η πιθανότητα θανάτου σε όσους έχουν ΕΜΦΑΝΗ (διάγνωση με PCR) τη νόσο.

Η θνητότητα θεωρείται οριστική όταν καταγραφεί η έκβαση όλων των κρουσμάτων (ανάρρωση ή θάνατος). Αυτή μειώνεται με την πάροδο του χρόνου, όταν αρχίζουν να ελέγχονται και άνθρωποι με λίγα ή καθόλου συμπτώματα.

>> Infection Fatality Rate ή IFR = Αριθµός θανάτων από κορωνοϊό SARS-CoV-2 ανά αριθµό Ασυμπτωματικών + νοσούντων από κορωνοϊό SARS-CoV-2 = Η πιθανότητα θανάτου σε όσους έχουν μολυνθεί (με έλεγχο αντισωμάτων) τη νόσο.

α1) Ο μέσος όρος θανάτων (θνητότητα) από την ΕΠΟΧΙΚΗ ΓΡΙΠΗ είναι περίπου 0.1% ή 1 ανά 1000 ΝΟΣΟΥΝΤΕΣ.

α2) Σύμφωνα με στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας η θνητότητα από τον κορωνοϊό SARS-CoV-2 που προκαλεί τη νόσο  COVID-19 είναι 3.4% ή 1 ανά 30 ΝΟΣΟΥΝΤΕΣ (Case Fatality Rate ή CFR).

α3) Ο αριθμός IFR (που περιλαμβάνει και τους ασυμπτωματικούς) εκτιμάται στο 0.68% (0.53%–0.82%) αν και εκτιμήσεις για τη Νέα Υόρκη τον ανεβάζουν περίπου στο 1%.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7524446/

Άλλη μελέτη δείχνει τον κίνδυνο θανάτου ανάλογα με την ηλικία, σε όσους μολυνθούν (περιλαμβάνει και τους Ασυμπτωματικούς ή IFR):

10 ετών: 0.002% (ή 1: 50,000)

25 ετών: 0.01% (ή 1:10,1000)

55 ετών: 0.4% (ή 1:250)

65 ετών: 1.4% (ή 1:71)

75 ετών: 4.6%  (ή 1:22)

85 ετών: 15% (ή 1:7)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7721859/?report=classic

### Βλέπουμε ότι η θνητότητα ανά ΝΟΣΟΥΝΤΑ έχει τεράστια διαφορά μεταξύ της εποχικής γρίπης και της νόσου  COVID-19: 1 προς 1000 συγκριτικά με 1 προς 30 όσον αφορά το CFR (μόνο συμπτωματικοί με θετική PCR) και 1 προς 100 περίπου όσον αφορά το IFR (περιλαμβάνει και τους Ασυμπτωματικούς).

[Μια μελέτη από Αμερική υπολογίζει ότι οι θάνατοι από COVID 19 ήταν 21 φορές περισσότεροι από της εποχικής γρίπης από 1η Φεβρουαρίου ως 18 Απριλίου στη Νέα Υόρκη

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.22.20073551v1.full.pdf]

Το Μάρτιο και Απρίλιο (2020) οι θάνατοι από Covid 19 έφτασαν το 16.9% σε νοσοκομεία της Γαλλίας ενώ ήταν 5.8% σε νοσηλευόμενους από εποχική γρίπη (Δεκέμβριος 2018 + Ιανουάριος και Φεβρουάριος 2019)

Οι θάνατοι σε νοσηλευομένους στη Γαλλία από Covid 19, στην αρχή της πανδημίας (Μάρτιος + Απρίλιος 2020), ανάλογα με την ηλικία, με γαλάζιο χρώμα (Με κόκκινο χρώμα φαίνονται οι θάνατοι σε νοσηλευόμενους από γρίπη)

Η ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ

Θνησιμότητα (Crude Mortality Rate ή CMR) = Ο κίνδυνος θανάτου στον πληθυσμό (νοσούντα και μη) σε συγκεκριμένη χρονική περίοδο = Ο κίνδυνος θανάτου από συγκεκριμένη πάθηση, για ΟΛΟ τον πληθυσμό σε συγκεκριμένη χρονική περίοδο.

Η Θνησιμότητα αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου, όσο κυκλοφορεί ο ιός.

β1) Ο μέσος όρος θανάτων θνητότητας από την εποχική γρίπη είναι περίπου 0.008% ή 1 ανά 12,000 ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ/12μηνο (αλλάζει ανάλογα με τη χώρα και την χρονιά). (Mortality Rate)

β2) Η πραγματική θνησιμότητα από τον κορωνοϊό SARS-CoV-2 είναι πολύ μικρότερη από 3.4%, ΠΙΘΑΝΩΣ κοντά στο 0.25% (ή 1 ανά 400) ανθρώπους ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ (Mortality Rate) χωρίς να υπάρξει εμβολιασμός.

ΕΙΣΑΓΩΓΕΣ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

γ1) Για την εποχική γρίπη οι εισαγωγές στο νοσοκομείο αφορούν περίπου το 1.5% των νοσούντων και η παραμονή σ’ αυτό είναι περίπου 5.5 μέρες.

γ2) Για τον κορωνοϊό SARS-CoV-2 οι εισαγωγές στο νοσοκομείο αφορούν περίπου το 5% των νοσούντων και η παραμονή σ’ αυτό είναι περίπου 11 μέρες.

Η ΥΠΑΡΞΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

1) Για την εποχική γρίπη υπάρχει φάρμακο (π.χ. Τamiflu) και εμβόλιο.

2) Για τον κορωνοϊό SARS-CoV-2, προς το παρόν ΔΕΝ υπάρχει φάρμακο ούτε εμβόλιο.

Η ΜΕΤΑΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ

1) Άλλη διαφορά της εποχικής γρίπης είναι η χαμηλότερη μεταδοτικότητα της. Ένα κρούσμα μολύνει περίπου 1.3 άλλους ανθρώπους (όσους δεν έχουν ανοσία). [transmission rate (Ro) = 1.3]

2) Με τις μέχρι τώρα γνώσεις, φαίνεται ότι ένα κρούσμα της νόσου COVID-19 μολύνει περίπου 3 -4 άλλους ανθρώπους (και κατά την περίοδο επώασης, περίπου 3 μέρες πριν την εκδήλωση των συμπτωμάτων). [transmission rate (Ro) = 3-4]

# Για να σταματήσει η εξάπλωση μιας ίωσης, πρέπει 1 κρούσμα να μολύνει <1 άνθρωπο [transmission rate (Ro)].

>> Από τα πιο πάνω αντιλαμβάνεται κάποιος τις τεράστιες διαφορές μεταξύ της εποχικής γρίπης και της νόσου COVID-19.

ΣΕΝΑΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΑΝΔΗΜΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΤΕΛΙΚΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΙΟΥ (ΧΩΡΙΣ ΝΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ)

1^ο Σενάριο: Αν η θνησιμότητα βρεθεί τελικά να είναι στο 0.1% του ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ, τότε οι θάνατοι σε περίπτωση πανδημίας (μόλυνση του 65% του πληθυσμού, λόγω έλλειψης αντισωμάτων απέναντι σ’ αυτόν), ίσως να είναι 6.500 και θα αφορούν κυρίως τους άνω των 60 ετών ή/και όσους έχουν ορισμένες χρόνιες παθήσεις (ή καπνίζουν ή είναι πολύ υπέρβαροι).

2^ο  Σενάριο: Αν η θνησιμότητα βρεθεί τελικά να είναι στο 0.5% του ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ, τότε οι θάνατοι σε περίπτωση πανδημίας (μόλυνση του 65% του πληθυσμού) ίσως να είναι 32.500 (!!) και θα αφορούν κυρίως τους άνω των 60 ετών ή/και όσους έχουν ορισμένες χρόνιες παθήσεις (ή καπνίζουν ή είναι πολύ υπέρβαροι).

3^ο Σενάριο: Αν η θνησιμότητα βρεθεί τελικά να είναι στο 1% του ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ, τότε οι θάνατοι σε περίπτωση πανδημίας (μόλυνση του 65% του πληθυσμού) ίσως να είναι 65.000 (!!) και θα αφορούν κυρίως τους άνω των 60 ετών ή/και όσους έχουν ορισμένες χρόνιες παθήσεις (ή καπνίζουν ή είναι παχύσαρκοι).

#### Συνεπώς έχει τεράστια σημασία να ΜΗΝ νοσήσουμε όλοι μαζί ώστε να επαρκέσουν οι μονάδες εντατικής θεραπείας και το νοσηλευτικό προσωπικό και επιπλέον να μην συμβούν θάνατοι γιατρών-νοσηλευτών.

ΑΥΤΟ ΕΠΙΤΥΓΧΑΝΕΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΑΠΑΓΟΡΕΥΣΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΣΤΟΥΣ ΑΝΩ ΤΩΝ 65 ΕΤΩΝ ΚΑΙ ΣΕ ΑΛΛΕΣ ΕΥΠΑΘΕΙΣ ΟΜΑΔΕΣ

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2334-14-480

https://www.cdc.gov/flu/about/burden/preliminary-in-season-estimates.htm

https://www.cdc.gov/flu/about/burden/2018-2019.html

Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση της μελέτης DEFINE-FLAIR έδειξε ότι η ΜΗ τοποθέτηση stent σε όσους είχαν στένωση 40-70%  στον LAD (πρόσθιος κατιών) με οδηγό ισχαιμίας το φυσιολογικό iFR, ήταν καλύτερη από την μη τοποθέτηση stent με οδηγό ισχαιμίας το φυσιολογικό FFR.

Συγκεκριμένα τα εμφράγματα στον ένα χρόνο, ήταν 0.44% σε όσους δεν τοποθετήθηκε stent με οδηγό το φυσιολογικό (>0.89) iFR, ενώ ήταν 2.14% όσους δεν τοποθετήθηκε stent με οδηγό το φυσιολογικό (>0.80) FFR.

http://www.onlinejacc.org/content/accj/73/4/444.full.pdf

Στη μελέτη DEFINE-FLAIR (τυχαιοποιημένη και τυφλή) συγκρίθηκε το FFR με το iFR και βρέθηκε ότι με τη χρησιμοποίηση του iFR, αντί του FFR, σε στενώσεις 40 ως 70%, βρίσκονται λιγότερες σημαντικές στενώσεις, οπότε τοποθετούνται και λιγότερα – αχρείαστα Stents (28.6% vs 34.6%).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1700445

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΚΑΙ ΤΗΝ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ

Όταν σε μια στεφανιογραφία φανεί μια ενδιάμεση στένωση (συνήθως από 40% ως 85%), αυτή χρειάζεται τοποθέτηση stent ΜΟΝΟ αν προκαλεί ΙΣΧΑΙΜΙΑ (μειωμένη προσφορά αίματος συγκριτικά με την ζήτηση), δηλαδή αν υπάρχει σημαντική μείωση της ροής του αίματος μετά από αυτήν.

Οι στενώσεις πάνω από 85% θεωρείται ότι σίγουρα προκαλούν ισχαιμία και δεν χρειάζεται να ελεγχθούν πριν να τοποθετηθεί stent (εφ’ όσον δεν χρειάζεται εγχείρηση bypass για παράταση ζωής).

Αν η στένωση 40% ως 85%, ΔΕΝ προκαλεί ισχαιμία, η τοποθέτηση Stent δεν έχει νόημα, γιατί αυτό έχει τα ίδια αποτελέσματα συγκριτικά με την σημερινή φαρμακευτική θεραπεία (μελέτη COURAGE).

Η ισχαιμία μπορεί να φαίνεται σε αναίμακτη διαγνωστική εξέταση (π.χ. σε Δοκιμασία Κοπώσεως ή σε Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου ή σε stress echo κλπ.) ή σε δεδομένα από την ταχύτητα του σκιαγραφικού στην ίδια τη στεφανιογραφία (π.χ. FFR angio) ή σε επεμβατική- αιματηρή εξέταση (FFR, iFR) που μετρά με καθετήρα την πίεση πριν και μετά τη στένωση.

Η μέθοδος αναφοράς σήμερα, για την εύρεση ισχαιμίας σε στενώσεις 40-85%, είναι ο επεμβατικός δείκτης FFR [με μέτρηση της πίεσης πριν και μετά την στένωση, με ταυτόχρονη χορήγηση Αδενοσίνης (αγγειοδιασταλτική ουσία)].

Όμως τελευταία αρχίζει να προτιμάται ο δείκτης iFR λόγω της αποφυγής χορήγησης Αδενοσίνης και επιπλέον λόγω των αποτελεσμάτων της μελέτης DEFINE-FLAIR.

Στη μελέτη DEFINE-FLAIR βρέθηκε ότι με το iFR, αντί του FFR, σε στενώσεις 40 ως 70%, τοποθετούνται λιγότερα, αχρείαστα Stents (28.6% vs 34.6%).

Επιπλέον στη μετα-ανάλυση της φάνηκε ότι με τη ΜΗ τοποθέτηση stent στον LAD, με οδηγό ισχαιμίας το iFR, τα εμφράγματα στον ένα χρόνο ήταν λιγότερα συγκριτικά με τα εμφράγματα με τη ΜΗ τοποθέτηση stent με οδηγό ισχαιμίας το FFR (0.44% vs 2.14%).

Γνωρίζουμε ότι το ανατομικό ποσοστό μιας “ενδιάμεσης” στένωσης (συνήθως 40-90%) στεφανιαίας αρτηρίας, δεν μας πληροφορεί για το πόσο μειώνεται η ροή μετά από αυτήν και για το πόση ισχαιμία προκαλείται εξ’ αιτίας της.

(Ισχαιμία είναι η μειωμένη προσφορά αίματος στα κύτταρα του μυοκαρδίου, συγκριτικά με τη ζήτηση)

Επίσης γνωρίζουμε ότι είτε διενεργείται αγγειοπλαστική με Stent είτε χορηγείται μόνο φαρμακευτική θεραπεία, βάσει μόνο του ανατομικού βαθμού της στένωσης, η επιβίωση είναι ίδια.

Έτσι βάσει των οδηγιών η τοποθέτηση STENT σε μια αθηρωματική πλάκα πρέπει να γίνεται μόνο αν αυτή προκαλεί ισχαιμία (ή είναι >90%).

Οι μέθοδοι αναφοράς σήμερα, για την εύρεση ισχαιμίας σε στενώσεις 40-90%, είναι οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας FFR και iFR, που μετρούν την διαφορά της πίεσης πριν και μετά την πλάκα.

Η ισχαιμία που προκαλείται από μια στένωση 40-90%, μπορεί να υπολογιστεί όμως πιο εύκολα με τη μέτρηση της ταχύτητας του Ιωδιούχου σκιαγραφικού, κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας. Ο δείκτης αυτός ονομάζεται FFR angio και παρουσιάζει μεγάλη σιγουριά (94% ευαισθησία και 91% ειδικότητα ανά αγγείο), συγκριτικά με το δείκτη FFR.

Φαίνεται ότι στο μέλλον θα χρησιμοποιείται σε όλες τις στεφανιογραφίες και o υπολογισμός του FFR angio, πέρα από την οπτική εκτίμηση των στενώσεων (που είναι η σημερινή πρακτική), ώστε να εκτιμάται και η λειτουργική σημασία (η ισχαιμία που προκαλείται) της κάθε στένωσης 40-90%, χωρίς να χρειάζεται καθετήρας πιέσεως.

Έτσι θα λαμβάνεται απόφαση για τοποθέτηση ή όχι Stent στη στένωση 40-90% (εφ’ όσον δεν χρειάζεται να γίνει εγχείρηση Bypass για καλύτερη πρόγνωση).

https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037350

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037528

Ενημερώθηκε στις 4/2/2022

Οι ενδείξεις για διενέργεια Εγχείρησης Bypass ή για τοποθέτηση DEStent (PCI), για ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο (χωρίς έμφραγμα ή ασταθή στηθάγχη), είναι στην μεν εγχείρηση η παράταση της ζωής (καλύτερη πρόγνωση), στη δε τοποθέτηση DES, κυρίως η μείωση του στηθαγχικού πόνου.

>>> Επιτέλους ανακοινώθηκαν οι τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες για τη θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου (Δεκέμβριος 2021) που λαμβάνουν υπ’ όψιν τα αποτελέσματα της μελέτης ISCHEMIA.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

Σύμφωνα με αυτές η Εγχείρηση Bypass και η αγγειοπλαστική με stent διενεργούνται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS

Η Εγχείρηση Bypass (ανάλογα και με το προσδόκιμο ζωής, τις νοητικές λειτουργίες και τις προτιμήσεις του κάθε ανθρώπου) προτιμάται στις περιπτώσεις που βρέθηκε ότι παρατείνεται η ζωή συγκριτικά με την φαρμακευτική θεραπεία. Οι κυριότερες είναι:

1) Σε Νόσο Στελέχους >50%.

2) Σε νόσο 3 αγγείων και είτε Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (ιδίως αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι < 35%) είτε Σ. Διαβήτη είτε εκτεταμένη στεφανιαία νόσο (π.χ. SYNTAX score >33).

[Η έκταση (ανατομική βαρύτητα συν πολυπλοκότητα) της στεφανιαίας νόσου υπολογίζεται με το SYNTAX score Ι και το SYNTAX score II]

Η ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Αυτή διενεργείται για ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΗΘΑΓΧΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ή ΑΝ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΟΣ

Η αγγειοπλαστική διενεργείται:

1) Αν ΔΕΝ χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ Η ΣΤΗΘΑΓΧΗ, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

2) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας (με το  STS score) είναι > 5% και αν ΔΕΝ υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις (SYNTAX score <22).

3) Σε πολυαγγειακή νόσο (με ή χωρίς Σ. Διαβήτη) αν το  STS score δείχνει αυξημένο κίνδυνο θανάτου από την εγχείρηση, η αγγειοπλαστική είναι λογική επιλογή.

Περισσότερα υπάρχουν στο άρθρο η θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου.

ΜΕΡΙΚΕΣ ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (PCI)

Όσον αφορά την PCI, γνωρίζουμε ότι είτε διενεργείται PCI βάσει του ανατομικού βαθμού της στένωσης είτε χορηγείται μόνο φαρμακευτική θεραπεία, η επιβίωση είναι ίδια.

Έτσι βάσει των οδηγιών η τοποθέτηση DEStent σε μια αθηρωματική πλάκα πρέπει να γίνεται μόνο αν αυτή προκαλεί Ισχαιμία ή αν είναι μεγαλύτερη από το 90% της διαμέτρου του αυλού.

Η Ισχαιμία μιας αθηρωματικής πλάκας 40-90%, θα φανεί είτε σε ΜΗ επεμβατική απεικονιστική εξέταση (όπου πρέπει να αντιστοιχεί με την περιοχή άρδευσης της στεφανιαίας αρτηρίας μετά την στένωση) είτε σε επεμβατική μέτρηση του δείκτη ισχαιμίας FFR ή iFR, μαζί με τη στεφανιογραφία.

[Οι μέθοδοι αναφοράς σήμερα, για την εύρεση ισχαιμίας σε στενώσεις 40-90%, είναι οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας FFR και iFR, που μετρούν την διαφορά της πίεσης πριν και μετά την πλάκα.

Όμως μεγαλύτερη σημασία για τη δημιουργία ισχαιμίας έχει ο βαθμός της μείωσης της μέγιστης ροής και όχι η πτώση της πίεσης μετά την πλάκα.

Έτσι είναι καλύτερα να μετράται ο λόγος της μέγιστης ροής προς τη βασική ροή, μετά την στένωση. Αυτός ονομάζεται CFR και φυσιολογικά πρέπει να είναι > 2.

Το  CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα με ΡΕΤ (Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων) ή με CMR (Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία) και ονομάζεται MFR.

Ισχαιμία και στηθάγχη εκτός από την εστιακή στένωση, μπορεί να προκληθεί και από την ύπαρξη ή τη συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας (CMD).

Το CFR και το MFR μετρούν αθροιστικά την βαρύτητα της εστιακής στένωσης και της διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και της δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας- CMD (αν συνυπάρχουν).]

[Υπ’ όψιν ότι όλοι οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται πριν τη χορήγηση σκιαγραφικού για τον κίνδυνο πρόκλησης Νεφροπάθειας από το σκιαγραφικό υλικό]

Ενημερώθηκε στις 6/5/2022

Σταθερή στεφανιαία νόσος είναι οποιαδήποτε κατάσταση με αθηρωματική- ές πλάκα-ες στις στεφανιαίες αρτηρίες δεν είναι σε φάση αστάθειας είτε με οξύ έμφραγμα (STEMI ή N-STEMI) είτε με ασταθή στηθάγχη.

Συντομογραφίες

< : μικρότερο / > : μεγαλύτερο / vs = σε σύγκριση με / FFR  = Fractional Flow Reserve: Παθολογικό < 0.81, Φυσιολογικό > 0.8 / iFR  = instantaneus Flow Reserve: Παθολογικό < 0.9, Φυσιολογικό > 0.89 / CFR = Coronary Flow Reserve: Φυσιολογικό > 2 / MFR = Myocardial Flow Reserve (ή αναίμακτο CFR): Φυσιολογικό > 2 / MBF = myocardial blood flow

PCI = Percutaneous Coronary Intervention / CABG = Coronary Artery By-pass Grafting / ΟΜΤ = Optimal Medical Treatment / CMD = Coronary Microvascular Dysfunction / MVR = Micro Vascular Resistance / IMR = Index of Microcirculatory Resistance / hMR hyperemic Microvascular Resistance / BMS = Bare Metal Stents / DES = Drug Eluting Stent

Η ευάλωτη πλάκα.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Γνωρίζουμε ότι το ανατομικό ποσοστό μιας “ενδιάμεσης” εστιακής στένωσης (συνήθως 40-85%), δεν μας πληροφορεί για το πόσο μειώνεται η ροή μετά από αυτήν και για το πόση ισχαιμία προκαλείται εξ’ αιτίας της.

Επίσης γνωρίζουμε ότι είτε διενεργείται PCI είτε χορηγείται μόνο φαρμακευτική θεραπεία βάσει του ανατομικού βαθμού της στένωσης, η επιβίωση είναι ίδια.

Έτσι βάσει των οδηγιών η τοποθέτηση STENT σε μια αθηρωματική πλάκα πρέπει να γίνεται μόνο αν αυτή προκαλεί ισχαιμία.

Οι μέθοδοι αναφοράς σήμερα, για την εύρεση ισχαιμίας σε στενώσεις 40-85%, είναι οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας FFR και iFR, που μετρούν την διαφορά της πίεσης πριν και μετά την πλάκα.

Όμως μεγαλύτερη σημασία για τη δημιουργία ισχαιμίας έχει ο βαθμός της μείωσης της μέγιστης ροής και όχι η πτώση της πίεσης μετά την πλάκα.

Έτσι είναι καλύτερα να μετράται ο λόγος της μέγιστης ροής (με Αδενοσίνη) προς τη βασική ροή, μετά την στένωση. Αυτός ονομάζεται CFR και φυσιολογικά πρέπει να είναι > 2. Το  CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα με ΡΕΤ ή με CMR και ονομάζεται MFR.

[Η λειτουργική βαρύτητα των στενώσεων κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας, μπορεί να υπολογιστεί και με μέτρηση της ταχύτητας του Ιωδιούχου σκιαγραφικού, χωρίς καθετήρα πιέσεως, κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας, με τον δείκτη QFR (παρουσιάζει περίπου 87% ευαισθησία και 87% ειδικότητα συγκριτικά με FFR 0.8) ή με τον δείκτη FFR angio (παρουσιάζει 94% ευαισθησία και 91% ειδικότητα, ανά αγγείο, συγκριτικά με τον δείκτη FFR).]

Επιπλέον ισχαιμία και στηθάγχη εκτός από την εστιακή στένωση, μπορεί να προκληθεί και από την ύπαρξη ή τη συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας (CMD).

Το CFR (MFR) μετρά αθροιστικά την βαρύτητα της εστιακής στένωσης και της διάχυτης αθηρωμάτωσης και της CMD (αν συνυπάρχουν).

Ο καλύτερος συνδυασμός σήμερα των μη επεμβατικών εξετάσεων για τη διάγνωση και πρόγνωση της σταθερής CAD, ασχέτως κόστους, είναι: H δοκιμασία κοπώσεως + η Αξονική στεφανιογραφία – CCTA (ανατομική στένωση αυλού και είδος πλάκας) + η εύρεση της ισχαιμίας που προκαλείται από τη στένωση με FFR ct (το FFR της CCTA) + η γνώση της μέγιστης προς τη βασική αιμάτωση του μυοκαρδίου, MFR, από το ΡΕΤ (Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων) ή από την CMR (Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία).

Συμπερασματικά, αρχικά πρέπει να γνωρίζουμε το αναίμακτο MFR με ΡΕΤ ή με CMR, για εύρεση ύπαρξης ισχαιμίας στα κύτταρα του μυοκαρδίου και αν αυτό είναι παθολογικό, < 2, να διενεργείται Στεφανιογραφία όπου αν βρεθεί στένωση 40-85%, θα υπολογίζεται το iFR (ή το FFR angio ή το QFR) της και αν αυτό είναι παθολογικό, θα διενεργείται επαναγγείωση (PCI με STENT) στη συγκεκριμένη εστιακή στένωση.

Οι τρόποι δημιουργίας εμφράγματος.

Η ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΠΛΑΚΑ

Οι αθηρωματικές πλάκες δημιουργούνται και εξελίσσονται αν ο μηχανισμός της αντίστροφης μεταφοράς χοληστερίνης υπολειτουργεί ή αν συνεχίζεται η είσοδος LDL χοληστερίνης κάτω από το ενδοθήλιο ή αν συνεχίζεται η βλάβη του ενδοθηλίου ή αν αυτοδιαιωνίζεται η φλεγμονή από τα αμυντικά κύτταρα του οργανισμού.

Επιπλέον η επούλωση των αθηρωματικών πλακών που έχουν υποστεί ρήξη, συμμετέχει στη αύξηση τους. Υπ’ όψιν ότι η πλειοψηφία των πλακών με ρήξη δεν προκαλεί έμφραγμα.

Στις μεγάλες ηλικίες οι περισσότεροι άνθρωποι παρουσιάζουν αθηρωματικές πλάκες που δημιουργήθηκαν σιωπηλά και που δεν πρόκειται να προκαλέσουν έμφραγμα ή θάνατο στους περισσότερους.

Μια αθηρωματική πλάκα μπορεί να χωριστεί σε 7 κατηγορίες (σχήμα 1) ανάλογα με τη συνύπαρξη 3 στοιχείων: Το ποσοστό στένωσης του αυλού, της ισχαιμίας που προκαλεί αυτή (FFR, iFR, CFR) και του κινδύνου ρήξης της (ευάλωτη πλάκα).

Σχήμα 1. Οι 7 κατηγορίες αθηρωματικών πλακών, ανάλογα με το αν είναι στενωτικές ή ισχαιμικές ή ευάλωτες και οι συνδυασμοί τους.

Είναι γνωστό ότι η ροή ηρεμίας μειώνεται μόνο αν μια στένωση ξεπεράσει το 85% του αυλού, ενώ η μέγιστη ροή αρχίζει να μειώνεται όταν η στένωση ξεπερνά το 40% (Σχήμα 2).

Σχήμα 2. Η πρώτη αιμοδυναμική εκτίμηση στενώσεων των στεφανιαίων αρτηριών, σε πειραματόζωα, από τον K. Lance Gould και συν, το 1974.

Έτσι χρειάζεται να γνωρίζουμε πόση μείωση της μέγιστης ροής (= ισχαιμία στην προσπάθεια) προκαλείται από μια αθηρωματική πλάκα, ώστε να αποφασίσουμε αν χρειάζεται να διενεργήσουμε ή όχι PCI σ’ αυτήν και επιπλέον για να υπολογίσουμε αν υπάρχει νόσος 3 ή 2 ή 1 αγγείου για την περίπτωση πιθανής CABG.

Δυστυχώς οι εξετάσεις που βρίσκουν ισχαιμία δεν μπορούν να προβλέψουν το έμφραγμα τύπου Ι, που συμβαίνει είτε από ρήξη ευάλωτης πλάκας που δεν προκαλεί ισχαιμία είτε από τη διάβρωση του ενδοθηλίου της πλάκας (το 25% των εμφραγμάτων τύπου Ι), έτσι ορισμένα εμφράγματα είναι αδύνατον να προβλεφθούν.

Πως αποφασίζουμε σε έναν ασθενή με Σταθερή Στεφανιαία Νόσο αν μια αθηρωματική πλάκα με στένωση 40-85%, χρειάζεται PCI ή μόνο Φαρμακευτική θεραπεία (εφ’ όσον δεν χρειάζεται CABG);

[Όσον αφορά το στέλεχος οι στενώσεις πάνω από το 50% της διαμέτρου θεωρούνται ότι χρειάζονται CABG (ή εναλλακτικά PCI σε συγκεκριμένες περιπτώσεις), αν και πρόσφατα υποστηρίχθηκε ότι για ορισμένες στενώσεις του στελέχους μεταξύ 30% και 69% μπορεί να ληφθεί μόνο φαρμακευτική θεραπεία αν το FFR είναι > 0.8 και η μικρότερη επιφάνεια του αυλού (εκτιμώμενη με IVUS) είναι ίση ή μεγαλύτερη από 6 mm².]

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ CAD

Αυτές χωρίζονται α) σε εξετάσεις που δείχνουν σύσταση της πλάκας, β) σε εξετάσεις που δείχνουν ποσοστό στένωσης του αυλού και γ) σε εξετάσεις που δείχνουν ισχαιμία.

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΣΥΣΤΑΣΗ ΠΛΑΚΑΣ

Όσον αφορά τις ευάλωτες πλάκες, αυτές μπορούν να βρεθούν αναίμακτα από CCTA (Coronary Computed Tomography Angiography, Αξονική στεφανιογραφία) (Σχήμα 3) ή καλύτερα, από συνδυασμό CCTA και PET (Positron Emission Tomography, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων) με ραδιοϊσότοπο το 18 F- NaF (Σχήμα 4).

Σχήμα 3. CCTA. Μέτρια στένωση με θετικό (προς τα έξω) remodeling του αγγειακού τοιχώματος.

Σχήμα 4. Αριστερά: Στεφανιογραφία. Δεξιά: CCTA και PET. Ραγείσα πλάκα στον πρόσθιο κατιόντα με αυξημένη πρόσληψη 18 F-NaF (κόκκινο βέλος) και μη ραγείσα πλάκα στην περισπωμένη, χωρίς αυξημένη πρόσληψη (λευκό βέλος) μετά από PCI.

Με το 18 F-NaF ανιχνεύονται οι ενεργείς μικροεναποθέσεις ασβεστίου από τη συνεχιζόμενη φλεγμονή και τη νέκρωση των κυττάρων, οπότε μας πληροφορεί για την αρχική φάση της εξέλιξης της πλάκας και τις ευάλωτες πλάκες. (Επιπλέον το 18 F-NaF ανιχνεύει τη ραγείσα πλάκα)

Υπ’ όψιν ότι με τις σημερινές γνώσεις δεν γνωρίζουμε αν πρέπει να γίνει PCI σε μια ευάλωτη αθηρωματική πλάκα που δεν προκαλεί ισχαιμία, οπότε περιμένουμε τα αποτελέσματα της μελέτης PREVENT.

Το CAC (Coronary Artery Calcium, ο βαθμός Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες) μας πληροφορεί για παλαιότερη δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών.

Δυστυχώς δεν μας πληροφορεί για τις μικροεναποθέσεις ασβεστίου που δημιουργούνται λόγω της αρχικής φλεγμονής θεραπευτικά, έτσι δεν γνωρίζουμε αν υπάρχουν νέες ευάλωτες πλάκες σε εξέλιξη.

Στην ουσία το CAC είναι χρήσιμο μόνο αν βρεθεί “0” σε ασυμπτωματικό άνθρωπο, αλλά ακόμη και τότε δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα να υπάρχουν αθηρωματικές πλάκες σε εξέλιξη με κίνδυνο ρήξης περίπου 1.4% στην επόμενη 10ετία (Σχήμα 5).

Σχήμα 5. Η κατανομή των τύπων πλάκας σε ασθενείς, ανάλογα με την εναπόθεση Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος για ρήξη πλάκας βρίσκεται σε ελαφρά και μέτρια εναπόθεση Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες (CAC score).

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΑΥΛΟΥ

Οι εξετάσεις που δείχνουν ανατομία αυλού (ποσοστό στένωσης διαμέτρου στη χειρότερη προβολή) είναι η CCTA και η κλασική στεφανιογραφία (ΙCA, invasive coronary angiography).

Είναι γνωστό ότι όσο μεγαλύτερη είναι η έκταση και η βαρύτητα της CAD (θέση και ποσοστό στενώσεων – SYNTAX SCORE) τόσο μειώνεται η επιβίωση.

Επιπλέον είναι γνωστό ότι ακόμη και πλάκες μικρότερες από το 50% της διαμέτρου του αυλού, αυξάνουν τους θανάτους συγκριτικά με την μη ύπαρξη πλακών.

Γνωρίζουμε ότι το ανατομικό ποσοστό μιας “ενδιάμεσης” στένωσης (συνήθως 40-85%), δεν μας πληροφορεί για το πόσο μειώνεται η ροή μετά από αυτήν και για το πόση ισχαιμία προκαλείται εξ’ αιτίας της.

Επίσης γνωρίζουμε από τη μελέτη COURAGE ότι είτε διενεργείται PCI (κυρίως με BMS) είτε χορηγείται μόνο φαρμακευτική θεραπεία βάσει του ανατομικού βαθμού της στένωσης, η επιβίωση είναι ίδια (μέσος όρος παρακολούθησης 10.5 έτη).

Έτσι σήμερα βάσει των οδηγιών η τοποθέτηση STENT σε μια αθηρωματική πλάκα πρέπει να γίνεται μόνο αν αυτή προκαλεί ισχαιμία.

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΙΣΧΑΙΜΙΑ

Οι εξετάσεις που δείχνουν ισχαιμία είναι επεμβατικές και μη. Οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας είναι 3: Το FFR, το iFR και το CFR.

Οι μέθοδοι αναφοράς (gold standard) σήμερα, για την εύρεση ισχαιμίας σε στενώσεις 40-85%, είναι οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας FFR και iFR, που μετρούν την διαφορά της πίεσης πριν και μετά την πλάκα.

Από τη μελέτη FAME είναι γνωστό ότι οι πλάκες με στένωση 91% ως 99% της διαμέτρου του αυλού είναι σχεδόν σίγουρο, κατά 96%, ότι προκαλούν ισχαιμία (FFR <0. 81).

Το FFR (Κλασματική Εφεδρεία Ροής) είναι το κλάσμα της πίεσης μετά την πλάκα προς την πίεση στην αορτή (ταυτόχρονη μέτρηση σε μέγιστη υπεραιμία από Αδενοσίνη) Σχήμα 6.

το iFR (“Στιγμιαία” Εφεδρεία Ροής) είναι το ίδιο κλάσμα που μετράται χωρίς πρόκληση υπεραιμίας και μόνο σε συγκεκριμένη φάση της διαστολής (wave free period).

Το iFR θεωρείται καλύτερο και γιατί με την μέτρηση της πίεσης κατά το τράβηγμα του καθετήρα, μπορεί να διαχωρίσει πιες είναι οι σημαντικές (ώστε να τοποθετηθεί stent) από διαδοχικά εντοπισμένες στενώσεις και επιπλέον τις διάχυτες στενώσεις που θα λάβουν φαρμακευτική θεραπεία. Σχήμα 7.

Σχήμα 6. Η μέτρηση του FFR σε όλο τον καρδιακό κύκλο, με καθετήρα πιέσεως και χορήγηση Αδενοσίνης.

Σχήμα 7. Η μέτρηση του iFR στη διαστολή με καθετήρα πιέσεως.

ΤΟ FFR

Γνωρίζουμε ότι οι στενώσεις χωρίς ισχαιμία (FFR > 0.75), είναι ασφαλές και καλύτερο (λιγότερα εμφράγματα στη συγκεκριμένη στένωση, 1.1% χωρίς PCI vs 8.9% με PCI, p = 0.018) να θεραπεύονται μόνο με φαρμακευτική θεραπεία αντί με PCI (με BMS, μελέτη DEFER, 15ετή αποτελέσματα).

Δυστυχώς όμως και σε όσους έχουν ισχαιμία (με τα σημερινά όρια του παθολογικού FFR, < 0.81), ακόμη και με την τοποθέτηση DES, δεν φάνηκε να μειώνονται στατιστικώς σημαντικά οι καρδιακοί θάνατοι ούτε και τα εμφράγματα (συγκριτικά με όσους έχουν ισχαιμία και λαμβάνουν μόνο φαρμακευτική θεραπεία) στην 5ετία (Μελέτη FAME 2).

Στα εμφράγματα φάνηκε τάση μείωσης, 8.1% με την PCI vs 12.0% με τη φαρμακευτική θεραπεία, χωρίς να φτάνει την στατιστική σημαντικότητα (δεν γνωρίζουμε ακόμη, αν τα εμφράγματα έγιναν στην αρτηρία όπου μπήκε το DES ή σε άλλη αρτηρία).

Σε μια μετα-ανάλυση μετά (όπου μπήκαν και τα αποτελέσματα της Μελέτης FAME 2) φάνηκε στατιστικά σημαντική μείωση των εμφραγμάτων σε όσους ήταν < 60 ετών και στους άντρες.

Στην ίδια μελέτη (FAME 2) στην 5ετία μειώθηκε μόνο η ανάγκη επείγουσας επαναγγείωσης στο 6.3% με τα DES vs 21.1% με φάρμακα μόνο (p= 0.001).

Ατυχώς όμως η απόφαση για επείγουσα επαναγγείωση σε όσους παρέμειναν σε φαρμακευτική θεραπεία, ελήφθει μόνο βάσει ιστορικού οπισθοστερνικού άλγους (χωρίς ισχαιμία στο ΗΚΓμα) στο 51.8% των περιπτώσεων.

Επειδή η μελέτη δεν ήταν τυφλή, φαίνεται ότι πιθανότατα αυξήθηκε η ανάγκη επείγουσας επαναγγείωσης σε όσους υπήρχε στένωση που “δεν θεραπεύτηκε με DES”, λόγω του άγχους τόσο του ασθενή όσο και του γιατρού.

Από την ίδια μελέτη (FAME 2) επίσης φάνηκε ότι όπου υπήρξε διαβεβαίωση ότι η στένωση δεν ήταν σημαντική (registry, με FFR > 0.8), υπήρξε σχετική μείωση της στηθάγχης κατά 77% σε ένα μήνα (Σχήμα 8).

Σχήμα 8. Η διαβεβαίωση και η αυθυποβολή. Όταν υπήρξε διαβεβαίωση ότι υπήρχε μεν στένωση, αλλά δεν ήταν σημαντική (FFR > 0.8), μειώθηκε ο βαθμός της στηθάγχης (μελέτη (FAME 2, registry).

Στην ίδια μελέτη, FAME 2, το όφελος (λιγότερα MACE) από την PCI (vs OMT), εμφανίζεται κυρίως σε επικάρδιες στενώσεις με FFR μικρότερο από 0.65.

Πρόσφατα δε, ήρθε μια άλλη μελέτη, η ORBITA, να ταράξει τα νερά. Αυτή έδειξε ότι η ψευδοεπέμβαση προσέφερε το ίδιο όφελος (σε 6 εβδομάδες) στον χρόνο βαδίσματος και στη στηθάγχη, συγκριτικά με την PCI, σε ασθενείς με στένωση ενός αγγείου με ισχαιμία και στηθάγχη.

Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε επίσης ότι η χρησιμοποίηση σαν ορίου για το FFR το 0.75 (αντί του 0.8) και για το iFR το 0.86 (αντί του 0.9), προσφέρει μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30562079

Άλλη πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η διενέργεια αγγειοπλαστικής στη ζώνη 0.75 ως 0.8 για το FFR, αυξάνει τα εμφράγματα (κυρίως περιεπεμβατικά), συγκριτικά με τη μη διενέργεια αγγειοπλαστικής , κατά 2.5% σε απόλυτες τιμές.

https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/18/1610/4885398

Όμως το σπουδαιότερο εύρημα είναι ότι παρ’ όλο που δεν μειώνονται οι καρδιακοί θάνατοι ούτε και τα εμφράγματα, με τη χρησιμοποίηση του FFR αντί του ανατομικού βαθμού στένωσης, μειώνεται η ανάγκη για τοποθέτηση DES κατά 30%, στα 1.9 αντί για 2.7 (μέσος όρος ανά ασθενή- μελέτη FAME).

ΤΟ iFR ΚΑΙ ΤΟ FFR

Στις μελέτες DEFINE-FLAIR και iFR-SWEDEHEART, τα MACE (περίπου 6.45%) 1 χρόνο μετά από PCI , ήταν ίδια είτε η απόφαση για PCI ελήφθη με FFR < 0.81 είτε ελήφθη με iFR < 0.9.

Το iFR είναι πιο αξιόπιστο όταν υπάρχει δυσαρμονία (περίπου στο 15%) μεταξύ του iFR και του FFR, γιατί αυτό συμβαδίζει περισσότερο με τη μέγιστη ροή (Σχήμα 9) και με το CFR, επιπλέον δε, αποφεύγεται και η χορήγηση Αδενοσίνης.

Σχήμα 9. Η μέγιστη στεφανιαία ροή στις στενώσεις με παθολογικό FFR+ (0.77) και φυσιολογικό iFR- (0.92) ήταν παρόμοια με τη ροή στις στεφανιαίες χωρίς στένωση.

Στη δε μελέτη DEFINE-FLAIR (τυχαιοποιημένη και επιπλέον τυφλή) βρέθηκε ότι με τη χρησιμοποίηση του iFR, αντί του FFR, σε στενώσεις 40 ως 70% (σε μια τουλάχιστον στεφανιαία αρτηρία), ανευρίσκονται λιγότερες σημαντικές στενώσεις, οπότε τοποθετούνται και λιγότερα – αχρείαστα DES (28.6% vs 34.6%).

Πρόσφατη μετα-ανάλυση της DEFINE-FLAIR έδειξε ότι σε όσους είχαν στένωση στον LAD, η ΜΗ τοποθέτηση stent σε όσους είχαν φυσιολογικό iFR, ήταν καλύτερη, συγκριτικά με τη ΜΗ τοποθέτηση stent σε όσους είχαν φυσιολογικό FFR.

Συνεπώς στο μέλλον ίσως μειωθεί το όριο του παθολογικού FFR, σε τιμή < 0.75 (;) ή ίσως το iFR (σε τιμή < 0.85;) να αποτελεί μελλοντική μέθοδο αναφοράς καλύτερη και ασφαλέστερη από το FFR (λόγω αποφυγής της Αδενοσίνης).

ΤΟ CFR

Όμως μεγαλύτερη σημασία για τη δημιουργία ισχαιμίας έχει ο βαθμός της μείωσης της μέγιστης δυνατής ροής (κατάσταση κόπωσης) και όχι η πτώση της πίεσης μετά την πλάκα.

Η σημερινή μέθοδος αναφοράς, το FFR, αποτελεί στην καλύτερη περίπτωση έναν άτεχνο, αδρό δείκτη της μείωσης της κυκλοφορίας στα στεφανιαία τριχοειδή.

Επιπλέον ισχαιμία και στηθάγχη εκτός από την εστιακή στένωση, μπορεί να προκληθεί και από την ύπαρξη ή τη συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας (CMD).

Ο λόγος της μέγιστης ροής (με Αδενοσίνη) προς τη βασική ροή, μετά τη στένωση, μετράται επεμβατικά (Σχήμα 10) και ονομάζεται CFR (Coronary Flow Reserve ή Στεφανιαία Εφεδρεία Ροής).

Σχήμα 10. Η μέτρηση του CFR με αισθητήρα Doppler που μετρά τη ροή των ερυθρών σε μέγιστη υπεραιμία και σε ηρεμία.

Το CFR μας πληροφορεί για τη αθροιστική ισχαιμία, δηλαδή τη μείωση της ροής από τη συγκεκριμένη εστιακή στένωση αλλά ταυτόχρονα και για τη μείωση της ροής από τυχόν συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και πιθανής CMD (Σχήμα 11 και 12).

Σχήμα 11. Οι μεταβολές του CFR ανάλογα με την ύπαρξη εστιακής στένωσης ή/και διάχυτης αθηρωμάτωσης, χωρίς και με θετικό remodeling (Artgm = Στεφανιογραφία).

Η μέγιστη ροή σε νέους υγιείς ανθρώπους είναι πάνω από 3.5 φορές μεγαλύτερη από τη βασική ροή ηρεμίας (CFR > 3.5).

Με την πάροδο των ετών το CFR μειώνεται, λόγω διάχυτης αθηρωμάτωσης και βλάβης της μικροκυκλοφορίας (κυρίως των αρτηριολίων) από τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου (υπέρταση, σ. διαβήτης, κάπνισμα, υπερχοληστεριναιμία, ηλικία), την υπερτροφία της αριστερής κοιλίας κλπ.

Έτσι το CFR θεωρείται φυσιολογικό για τις ηλικίες που μας ενδιαφέρει αν είναι > 2.

Σχημα 12. Το FFR εκτιμά εστιακή στένωση σε επικάρδια στεφανιαία αρτηρία, ενώ το CFR (MFR) εκτιμά το σύνολο της στεφανιαίας κυκλοφορίας.

CFR ΚΑΙ FFR 

Σε στενώσεις 40-70% που έλαβαν μόνο φαρμακευτική θεραπεία, βρέθηκε ότι η χρησιμοποίηση του CFR υπερτερεί της χρησιμοποίηση του FFR (όπου υπήρχε δυσαρμονία μεταξύ τους) γιατί συμβαδίζει με τα MACE στα 10 χρόνια παρακολούθησης.

Από παλαιότερα έχει βρεθεί ότι σε στενώσεις 50-90% με ισχαιμία ή στηθάγχη, είναι ασφαλές να μην διενεργείται PCI αν το CFR είναι > 2.

Αντίθετα, σε “φυσιολογικό” FFR (> 0.8) αλλά μειωμένο CFR (< 2) που έλαβαν μόνο φαρμακευτική θεραπεία αρχικά, παρατηρήθηκαν πολύ αυξημένα MACE στη 10ετία (Σχήμα 13).

Σχήμα 13. Καμπύλες Kaplan Meier που δείχνουν ότι στη 10ετία το CFR συμβαδίζει καλύτερα από το FFR (σε δυσαρμονία μεταξύ τους) με τα μείζονα καρδιακά συμβάματα (η γαλάζια γραμμή δείχνει τα MACE όταν και τα δύο, FFR και CFR, είναι φυσιολογικά).

Το FFR μπορεί να φανεί ψευδώς φυσιολογικό (> 0.8), ενώ υπάρχει σημαντική ισχαιμία, είτε αν η πίεση στην αορτή είναι μειωμένη είτε αν η πίεση μετά την εστιακή στένωση είναι αυξημένη π.χ. από CMD, από διάχυτη αθηρωμάτωση κλπ.

Από τις πιο πάνω μελέτες φαίνεται ότι είναι ασφαλές να ΜΗ διενεργείται PCI (ακόμη και αν το FFR είναι < 0.81) εφ’ όσον το CFR είναι > 2, και το ίδιο επιβεβαίωσε η μελέτη DEFINE-FLOW.

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/10/15/02/34/fri-1140am-define-flow-tct-2020

Επιπλέον έχει βρεθεί ότι αν το CFR είναι < 2, πριν απo τη διενέργεια PCI (σε στενώσεις 30- 90%), προβλέπονται αυξημένα μελλοντικά καρδιακά επεισόδια και μειωμένη επιβίωση, στους 26.5 μήνες, μετά από την επιτυχή διενέργεια της PCI.

Το CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα (και ονομάζεται MFR – Myocardial Flow Reserve) με ΡΕΤ ή με CMR και ίσως μελλοντικά με τις αναδυόμενες μεθόδους RTMCE (Real-time myocardial contrast echocardiography) ή με CT (Computed Tomography) myocardial Perfusion (δες πιο κάτω).

CMD ΚΑΙ MVR

Η δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας (CMD) οφείλεται σε μείωση της ικανότητας διαστολής των αρτηριολίων είτε λειτουργική είτε από βλάβη τους από τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου και από φλεγμονή.

Η CMD πέρα από την ισχαιμία και την στηθάγχη που προκαλεί, αυξάνει τη θνητότητα και φαίνεται ότι συμμετέχει στη δημιουργία της καρδιακής ανεπάρκειας με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως.

Θεωρείται ότι υπάρχει CMD αν οι μικροαγγειακές αντιστάσεις MVR είναι αυξημένες. Η αύξηση των MVR προκαλεί μείωση του CFR και σχετική αύξηση του FFR (Σχήμα 14).

Σχήμα 14. Οι μεταβολές του FFR και του CFR, (Α) σε φυσιολογικές στεφανιαίες αρτηρίες, (Β) σε ύπαρξη κυρίως επικάρδιας στένωσης, (C) σε ύπαρξη κυρίως CMD και (D) σε ύπαρξη μικτής επικάρδιας στένωσης και CMD.

Σε απλουστευμένη μορφή οι MVR ισούνται με την πίεση διά της στεφανιαίας ροής σε μέγιστη υπεραιμία, μετά από μη σημαντική στένωση (με FFR > 0.8).

Οι MVR μετρούνται είτε με thermodilution σαν IMR (παθολογικό > 25 U) είτε με καθετήρα Doppler σαν hMR. Ο δεύτερος δείκτης έχει καλύτερη διαγνωστική ακρίβεια σε σχέση με το IMR αν συγκριθούν οι δύο μέθοδοι με το CFR.

Οι MVR μπορεί να εκτιμηθούν και αναίμακτα από CMR.

Βάσει των ανωτέρω, ίσως στο μέλλον gold standard να θεωρείται η γνώση του FFR (για διενέργεια επαναγγείωσης) και ταυτόχρονα η γνώση του CFR (για εύρεση της ισχαιμίας στα κύτταρα του μυοκαρδίου) ή ίσως και το iFR μόνο του.

ΠΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ ΜΕ ΤΗ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΙ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΤΗΣ ΣΤΕΝΩΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ ΣΕ ΣΤΑΘΕΡΗ CAD;

Ο καλύτερος συνδυασμός αναίμακτων μεθόδων για τη μέτρηση της ισχαιμίας στενωτικής πλάκας σε σταθερή CAD, με τη μεγαλύτερη δυνατή ευαισθησία και ειδικότητα σε σχέση με το FFR, θα μας κατευθύνουν στη διενέργεια στεφανιογραφίας και στη συνέχεια σε PCI ή CABG, μόνο όπου αυτές είναι αναγκαίες.

Θεωρώντας σαν gold standard των ισχαιμικών πλακών το FFR < 0.81, η Ευαισθησία και η Ειδικότητα διαγνωστικών απεικονιστικών εξετάσεων για τη διάγνωση της CAD, είναι, στρογγυλοποιημένα (Σχήμα 15 και Σχήμα 16) ως εξής :

Σχήμα 15. Καμπύλες SROC που δείχνουν την ακρίβεια (ευαισθησία και ειδικότητα) διαγνωστικών εξετάσεων σε σύγκριση με το FFR < 0.81, ανά ασθενή.

(CCTA = Αξονική Στεφανιογραφία, SE = Υπερηχοκαρδιογράφημα Κοπώσεως, FFRct = Το αναίμακτο FFR από την Αξονική Στεφανιογραφία, ICA = Κλασική Στεφανιογραφία, CMR ή MRI = Καρδιακή Τομογραφία Μαγνητικού Συντονισμού , SPECT = Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με Tc ^99m)

Σχήμα 16. Η ευαισθησία και ειδικότητα διαγνωστικών εξετάσεων σε σύγκριση με FFR < 0.81.

Α. Εξετάσεις που δείχνουν ισχαιμία στο μυοκάρδιο (MFR) ή σε κυτταρικό επίπεδο:

α) Σε θετική Δοκιμασία Κοπώσεως (Πτώση ST ≥0.1 mV), η ευαισθησία είναι 87% και η ειδικότητα επίσης 87%, σε FFR 0.66. Ενώ σε FFR 0.75, η ευαισθησία είναι 100% ! και η ειδικότητα περίπου 60%. (Σχήμα 17)

Σχήμα 17. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της δοκιμασίας κοπώσεως συγκριτικά με το FFR (myo).

β) Στο PET η Ευαισθησία είναι 87% και η Ειδικότητα 85% (Σχήμα 18α) με όριο μέγιστης μυοκαρδιακής ροής (hyperemic MBF) τα 2.3 ml/min/g, ανά αγγείο με [¹⁵O]H₂O. (Αποφρακτική στένωση θεωρήθηκε όποια είχε FFR < 0.81 ή ήταν στένωση > 90% / Μη Αποφρακτική στένωση θεωρήθηκε όποια είχε FFR > 0.8 ή ήταν στένωση < 30%)

Σχήμα 18α. ΡΕΤ με αναστρέψιμη ισχαιμία στην περιοχή άρδευσης στενωμένου LAD (με FFR = 0.43). [Stress MBF: 1.26 ml/min/g (φυσιολογική τιμή > 2.3 ml/min/g) και MFR – CFR: 1.61 (φυσιολογική τιμή > 2)]

Σχήμα 18β. Συνδυασμός PET και CCTA.  Η στένωση στον Ο.Μ. έχει μειωμένο FFR, 0.34 και MFR 1.75

γ1) Στην CMR (Adenosin stress perfusion με Γαδολίνιο) η Ευαισθησία είναι 90% και η Ειδικότητα 85% (ανά αγγείο, Σχήμα 19).

Σχήμα 19. Α) CMR stress (με Αδενοσίνη) perfusion με Γαδολίνιο στα 3Τ, που δείχνει προσθιοδιαφραγματικό έλλειμμα, από αντίστοιχη στένωση στον LAD (Β).

γ2) Σε CMR, χωρίς Γαδολίνιο: Σε stress- rest ΔT1 mapping < 1.5%, η Ευαισθησία είναι: 93% και η Ειδικότητα: 95% (Σχήμα 20).

Σχήμα 20. Αριστερά, 2 σημαντικές στενώσεις στη δεξιά στεφανιαία με συνδυαστικό FFR = 0.45 και ΔΤ1 μεταξύ stress και rest 0.7% (999 ms – 993 ms) στην επικράτεια της RCA. Δεξιά, μετά από PCI, το FFR έγινε 0.95 και βελτιώθηκε το ΔΤ1 μεταξύ stress και rest στο 4% (994 ms – 956 ms).

δ) Stress CT myocardial perfusion imaging (CTCA/CTP). H Ευαισθησία της είναι 88% και η Ειδικότητα 83%, ανά αγγείο (Σχήμα 21).

Η μέθοδος CTCA/CTP είναι πολλά υποσχόμενη και δείχνει την ροή του αίματος (από τη διέλευση του Ιωδίου) στο μυοκάρδιο (MBF) σε stress και rest, ώστε να υπολογιστεί το MFR (CFR) (Σχήμα 21 και 22).

Όσον αφορά την αιμάτωση του υπενδοκαρδίου, αυτή δείχνει μεγάλη διαγνωστική ακρίβεια (επιφάνεια κάτω από την καμπύλη ROC, 0.87) στην ανίχνευση στένωσης που προκαλεί ισχαιμία.

Σχήμα 21. a. CT perfusion (CCTA με 320 τομές). Φαίνεται μειωμένη αιμάτωση στην επικράτεια του LAD και της RCA κατά τη χορήγηση Αδενοσίνης. (Εγκάρσιες τομές βάσης, μέσης και κορυφής). Επίσης υπάρχει τρισδιάστατη απεικόνιση του Μυοκαρδιακού δείκτη αιμάτωσης (transmyocardial perfusion ratio – TPR).

c. Στον ίδιο ασθενή, στη στεφανιογραφία φαίνεται αποφραγμένος ο LAD και σημαντική στένωση της RCA με FFR < 0.80.

Σχήμα 22. CT perfusion. Αριστερά Μειωμένη αιμάτωση του υπενδοκαρδίου σε stress και δεξιά φυσιολογική αιμάτωση του μυοκαρδίου σε rest.

ε) Στην RTMCE (Real-time myocardial contrast echocardiography), η Ευαισθησία είναι: 93% και η Ειδικότητα: 57%.

Η RTMCE (Σχήμα 23) είναι αναδυόμενη μέθοδος μέτρησης της αιμάτωσης του μυοκαρδίου, με “σκιαστικό” μέσο μικροφυσαλίδες.

Οι Juefei Wu και συνεργάτες, ισχυρίζονται ότι η μειωμένη ειδικότητα της μεθόδου, (σε στενώσεις 50 – 80%) οφείλεται στο ότι η μέτρηση του MFR (CFR) είναι ανώτερη της μέτρησης του FFR για ανίχνευση της αιμάτωσης των κυττάρων του μυοκαρδίου.

Σχήμα 23. RTMCE. Μειωμένη αιμάτωση κορυφής σε stress με Δοβουταμίνη. Στένωση στην αρχή του LAD.

ζ) Στο Stress Echo η Ευαισθησία είναι 77% και η Ειδικότητα 75%, συγκριτικά με FFR < 0.81.

η) Στο SPECT, η Ευαισθησία είναι 57% ανά αγγείο (70% ανά ασθενή) και η Ειδικότητα 75% συγκριτικά με FFR < 0.81.

Όλες οι πιο πάνω εξετάσεις βασίζονται στη μειωμένη αιμάτωση και ισχαιμία (CFR -MFR) που δημιουργείται στα κύτταρα του μυοκαρδίου και όσες από αυτές ανιχνεύουν υπενδοκάρδια ισχαιμία έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία.

Η δε μειωμένη ειδικότητα (ψευδώς θετικά) των εξετάσεων που βασίζονται στην ισχαιμία σε σχέση με το FFR μπορεί να οφείλεται σε διάχυτη αθηρωμάτωση ή/και CMD, οπότε εν μέρει, στην πραγματικότητα είναι αληθώς θετική η ισχαιμία και ψευδώς αρνητικό το FFR.

Β. Εξέταση που δείχνει αναίμακτο CFR στον LAD

Στο TTDE (διαθωρακικό Doppler) στον LAD, η Ευαισθησία του αναίμακτου CFR είναι 77% και η Ειδικότητα του 89%, συγκριτικά με το FFR < 0.81, για στενώσεις 50- 70% (αφορά μόνο τον LAD). (Σχήμα 24)

Σχήμα 24. Η τεχνική της μέτρησης του αναίμακτου CFR με το TTDE στον LAD.

Γ. Εξέταση που δείχνει αναίμακτα το FFR

Στο FFR ct (FFR όπως προκύπτει από την CCTA), η Ευαισθησία είναι: 85% και η Ειδικότητα: 75%, συγκριτικά με FFR < 0.81.

Σχήμα 25. Το αναίμακτο FFR (FFR ct) υπολογίζεται με fluid dynamics σε εργαστήριο στην Καλιφόρνια των ΗΠΑ (https://www.heartflow.com/), με κόστος 1500 $.

Δ. Εξέταση που δείχνει αναίμακτα ανατομία αυλού, CCTA

Στην CCTA η Ευαισθησία είναι: 90% και η Ειδικότητα: 60%, συγκριτικά με FFR <0.81.

ICA ΚΑΙ FFR

Στην ICA (Επεμβατική Στεφανιογραφία), σύμφωνα με τη μελέτη FAME, υπάρχει ισχαιμία (FFR < 0.81), στο 35% των αγγειογραφικών στενώσεων 50% ως 70%. Αντίθετα, δεν υπάρχει ισχαιμία (FFR > 0.80) στο 20% των στενώσεων 71% ως 90% και στο 4% των στενώσεων 91% ως 99% (Σχήμα 26).

Σχήμα 26. Η αγγειογραφική βαρύτητα στενώσεων συγκριτικά με την λειτουργική βαρύτητα τους (την ισχαιμία που προκαλούν). Η κόκκινη γραμμή διαχωρίζει το FFR < 0.81 ή > 0.8.

Η ICA θα διενεργηθεί κυρίως σε ετήσιο κίνδυνο θανάτου > 3% ή σε ετήσιο κίνδυνο θανάτου 1% ως 3% και επιμονή της στηθάγχης (ή των ισοδυνάμων της) ή σε ΕF < 50% και στηθάγχη (εξ’ αρχής).

Η ICA ΚΑΙ Ο ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΟΥ FFR ΧΩΡΙΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΠΙΕΣΕΩΣ – ΤΟ QFR

Πρόσφατα δυο ανεξάρτητες μελέτες (FAVOR II Europe‐Japan και FAVOR II China) έδειξαν ότι μπορεί να υπολογιστεί η λειτουργική βαρύτητα των στενώσεων (30-90%) κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας, χωρίς καθετήρα πιέσεως (και χωρίς Αδενοσίνη) με πολύ καλή ευαισθησία (περίπου 87%) και ειδικότητα  (περίπου 87%) συγκριτικά με το θεωρούμενο gold standard FFR. 

Ο υπολογισμός γίνεται με τρισδιάστατη ανακατασκευή του αυλού και μέτρηση της ταχύτητας του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και ο δείκτης ονομάζεται QFR (Quantitative Flow Ratio). Σχήμα 27.

Σχήμα 27. Στένωση στον LAD με QFR= 0.72 και FFR= 0.72.

Πιθανώς στο μέλλον να χρησιμοποιείται σε όλες τις στεφανιογραφίες, πέρα από την οπτική εκτίμηση των στενώσεων και το QFR, (ώστε να εκτιμάται και η λειτουργική σημασία κάθε στένωσης) και να αποφεύγεται, περίπου στο 68% των στενώσεων, η δύσκολη τεχνικά (και αυξημένου κόστους) εισαγωγή του καθετήρα πιέσεως για τη μέτρηση του FFR ή του iFR.

Παρόμοια μέθοδος με το QFR είναι το FFR angio. Μπορείτε να δείτε γι’ αυτό, σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας, πατώντας εδώ.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Σύμφωνα με τα ανωτέρω, ο καλύτερος συνδυασμός σήμερα των μη επεμβατικών εξετάσεων για τη διάγνωση και πρόγνωση της σταθερής CAD, ασχέτως κόστους, είναι:

H δοκιμασία κοπώσεως + η CCTA (ανατομική στένωση αυλού και είδος πλάκας) + η εύρεση της ισχαιμίας που προκαλείται από τη στένωση με FFR ct + η γνώση της μέγιστης προς τη βασική αιμάτωση του μυοκαρδίου, MFR, από το ΡΕΤ ή από την CMR.

Αυτές οι μη επεμβατικές μέθοδοι, συνδυαστικά, θα αποτελούν το αναίμακτο gold standard που θα μας κατευθύνει στη σωστή θεραπεία (επεμβατική ή μόνο φαρμακευτική) με τελικό στόχο να μειωθούν τα μελλοντικά εμφράγματα και οι καρδιακοί θάνατοι.

Έτσι η διενέργεια PCI σε στενώσεις 40 ως 85%, με τα σημερινά δεδομένα, φαίνεται ότι πρέπει να διενεργείται:

α) Όπου δεν χρειάζεται εγχείρηση (ή δεν μπορεί να διενεργηθεί ή ο ασθενής δεν την θέλει) και επιπλέον: Είτε συνεχίζεται η στηθάγχη παρά την ΟΜΤ (δράση σαν placebo? Μελέτη ORBITA) είτε/και η στένωση έχει CFR <2 (με ή και χωρίς FFR < 0.81) ή ίσως σε iFR < 0.9 μόνο του.

Πάντως φαίνεται ότι όσο μεγαλύτερη είναι η ισχαιμία μιας στένωσης, δηλαδή έχει χαμηλότερο FFR, ή χαμηλότερο iFR, τόσο μεγαλύτερο θα είναι το όφελος από τη διενέργεια PCI σ’ αυτήν.

β) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν το STS SCORE είναι > 5% και ταυτόχρονα το SYNTAX SCORE είναι < 22 (οδηγία τύπου ΙΙα).

γ) Πιθανώς σε ευάλωτη πλάκα, χωρίς ισχαιμία. 

Στις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες του 2017 αναφέρεται ότι οι επικάρδιες στενώσεις θα ληφθούν υπ’ όψιν για επαναγγείωση αν είναι λειτουργικά σημαντικές, δηλαδή αν έχουν FFR < 0.81 ή iFR < 0.9.

[H εγχείρηση Bypass προτιμάται όπου αυτή βρέθηκε ότι παρατείνει τη ζωή συγκριτικά με ΟΜΤ (Optimal Medical Treatment): α) Σε Νόσο του Στελέχους, β) σε Νόσο 3 αγγείων, γ) σε Νόσο 2 αγγείων ΜΕ συμμετοχή της αρχής LAD (XΩΡΙΣ συμμετοχή της αρχής LAD, μόνο αν υπάρχει εκτεταμένη Ισχαιμία), δ) σε νόσο 1 αγγείου που είναι η αρχή του LAD εφ’ όσον τοποθετηθεί LIMA και ε) σε κλάσμα εξωθήσεως 35-50%.]

Η μελέτη ISCHEMIA

Τελικά προσδοκούμε τα αποτελέσματα της μελέτης ISCHEMIA για να ξεκαθαρίσει το τοπίο, πια είναι η βέλτιστη θεραπεία των αθηρωματικών πλακών με σταθερή CAD.

Σ’ αυτήν, σε ανθρώπους με ύπαρξη μέτριας ή βαρειάς ισχαιμίας σε μη επεμβατική διαγνωστική δοκιμασία, είτε γίνεται αρχικά στεφανιογραφία και αν η στένωση είναι > 50%, διενεργείται εγχείρηση BYPASS ή PCI (αν και όποια χρειάζεται) είτε αρχικά χορηγείται ΟΜΤ (Optimal Medical Treatment) και σε αποτυχία της, διενεργείται η κλασική στεφανιογραφία.

Τελικά ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της, στις 17/11/2019. Αυτή έδειξε ότι: ΔΕΝ υπάρχει καμιά διαφορά, ούτε σε καρδιαγγειακούς θανάτους, ούτε στην εμφάνιση εμφράγματος (εφ’ όσον δεν έχουν στένωση του στελέχους σε αξονική στεφανιογραφία και το κλάσμα εξωθήσεως είναι μεγαλύτερο από 35%).

https://professional.heart.org/professional/ScienceNews/UCM_505226_ISCHEMIA-Clinical-Trial-Details.jsp

##Πάντως καλό είναι θυμόμαστε, ότι η καλύτερη θεραπεία είναι η πρόληψη, γι’ αυτό δεν καπνίζουμε, τρώμε λίγο και ποιοτικό φαγητό, περπατούμε πολύ και χαιρόμαστε το δώρο της ζωής.