Η Σαρκοείδωση είναι μια σπάνια νόσος όπου δημιουργούνται οζίδια φλεγμονής (από συσσώρευση μακροφάγων κυττάρων) που λέγονται κοκκιώματα* σε ένα ή πολλά όργανα του σώματος, συνηθέστερα όμως αυτά εντοπίζονται στους πνεύμονες ή/και στους θωρακικούς λεμφαδένες.

Άλλα όργανα που μπορεί να προσβληθούν είναι το δέρμα, τα μάτια, το κεντρικό νευρικό σύστημα, η Καρδιά (Δες πιο κάτω) κλπ.

>> Αυτή είναι μια φλεγμονώδης νόσος που δημιουργείται από εντονότερη και διαφορετική αντίδραση της εγγενούς και της επίκτητης ανοσίας σε ορισμένους μικροοργανισμούς και ουσίες του περιβάλλοντος, σε ανθρώπους που έχουν γενετική προδιάθεση.

[*Το Κοκκίωμα είναι μια φλεγμονώδης μάζα μακροφάγων κυττάρων (κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος), διαμέτρου χιλιοστών, και κυττάρων που προέρχονται από αυτά, και αργότερα, εφ’ όσον επιμένει η φλεγμονή, δημιουργείται σταδιακά και ινώδης – ουλώδης ιστός που τα περιβάλλει]

Όπου εμφανίζονται τα κοκκιώματα προκαλείται βλάβη στο όργανο, που κυμαίνεται από ελάχιστη και ασυμπτωματική ως καταστροφική (π.χ. σε καρδιακή βλάβη μπορεί να προκληθεί αιφνίδιος θάνατος από κοιλιακή ταχυκαρδία).

Η Σαρκοείδωση μπορεί να προσβάλει σχεδόν όλες τις ηλικίες, όμως εμφανίζεται κυρίως σε ανθρώπους ηλικίας 20 ως 60 ετών (άντρες 20-45, γυναίκες 45-60).

Λόγω της γενετική προδιάθεσης η πιθανότητα εμφάνισης Σαρκοείδωσης σε κάποιον άνθρωπο που έχει 1^ου βαθμού συγγενή με Σαρκοείδωση, είναι περίπου 4πλάσια (Πάντως δεν είναι μεταδοτική νόσος)

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗΣ

Τα συμπτώματα, όταν υπάρχουν (πολλές φορές μπορεί να ανακαλυφθεί τυχαία π.χ. σε μια ακτινογραφία θώρακος που έγινε για άλλο λόγο), εξαρτώνται από το-τα όργανο-α που εντοπίζονται τα Κοκκιώματα.

Περίπου το 13% των ανθρώπων με Σαρκοείδωση δεν έχουν κάποιο σύμπτωμα.

Όμως γενικά συμπτώματα, μπορεί να είναι η εξάντληση, οι πρησμένοι λεμφαδένες, ο πυρετός, η απώλεια βάρους, οι νυκτερινοί ιδρώτες, οι πόνοι σε αρθρώσεις κλπ.

>> Αν εντοπίζεται στους πνεύμονες: Πιθανώς υπάρχουν δύσπνοια, ξηρός βήχας, πόνος στο θώρακα κλπ.

>> Αν εντοπίζεται στον εγκέφαλο: Πιθανώς υπάρχουν πονοκέφαλοι, αυξημένη δίψα και πολυουρία (άποιος διαβήτης), σπασμοί, παράλυση μυών στο πρόσωπο κλπ.

>> Αν εντοπίζεται στο δέρμα: Πιθανώς υπάρχουν Οζώδες Ερύθημα (επώδυνα ερυθρά οζίδια κυρίως στα πόδια), οζίδια, βλάβες στο δέρμα με εξογκώματα στο δέρμα, Χειμετλώδης Λύκος (στα χέρια, τα πόδια, τη μύτη, τα αυτιά)

>> Αν εντοπίζεται στα μάτια: Πιθανώς υπάρχουν ξηρά κόκκινα μάτια, θολή όραση, πόνος, μαύρες κηλίδες στα οπτικά πεδία κλπ.

>> Μια μορφή ηπιότερης παροδικής Σαρκοείδωσης είναι Σύνδρομο Löfgren με πυρετό, αρθρίτιδα, οζώδες ερύθημα, διογκωμένους λεμφαδένες στο μεσοθωράκιο κλπ.

ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗΣ

Η αιτία της Σαρκοείδωσης είναι άγνωστη, πιθανώς όμως σε άνθρωπο που έχει γενετική προδιάθεση, αυτή πυροδοτείται από εντονότερη και δυσλειτουργική απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος (δυσλειτουργικά μακροφάγα, δυσλειτουργικά Τ λεμφοκύτταρα και δυσλειτουργικοί ινοβλάστες) κατά ορισμένων περιβαλλοντικών παραγόντων – αντιγόνων που προκαλούν το έναυσμα.

[Στη Σαρκοείδωση, τα CD4+ T λεμφοκύτταρα μετατρέπονται συχνότερα σε Δραστικά Τ βοηθητικά λεμφοκύτταρα τύπου Th1 και Th17.

Τα Th1 λεμφοκύτταρα χρησιμεύουν για την καταπολέμηση των ενδοκυτταρίων μικροοργανισμών π.χ. ιών, ορισμένων μικροβίων και πρωτοζώων.

Τα Τh 17 λεμφοκύτταρα χρησιμεύουν στην καταπολέμηση εξωκυττάριων μυκήτων και μικροβίων.]

>> Όταν το ανοσοποιητικό σύστημα δεν επιτυγχάνει να απομακρύνει τις ουσίες που είναι ξένες, δημιουργούνται τα Κοκκιώματα στην προσπάθεια του να τις απομονώσει.

>> Τα περιβαλλοντικά αντιγόνα – παράγοντες μπορεί να είναι χημικές ουσίες (ανόργανες π.χ. Βηρύλλιο  και οργανικές π.χ. εντομοκτόνα) που υπάρχουν σε διάφορους επαγγελματικούς χώρους, μικροοργανισμοί (μικρόβια, ιοί, μύκητες), σκόνη, μούχλα κλπ.

Μερικά παραδείγματα πιθανολογουμένων μικροοργανισμών είναι τα: Cutibacterium acnes, Chlamydia pneumonia, Mycobacterium, Aspergillus nidulans.

Σε κάποιες περιπτώσεις ίσως ορισμένες πρωτεΐνες του σώματος πυροδοτούν τη δυσλειτουργική απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος (αυτοανοσία). Πιθανολογείται ότι σαν αυτοαντιγόνο δρα και η δομική πρωτεΐνη του κυτταροσκελετού Vimentin.

Πάντως η Σαρκοείδωση δεν θεωρείται αυτοάνοση πάθηση.

Όμως πρέπει να ελέγχεται για αυτοάνοσες παθήσεις όποιος έχει Σαρκοείδωση, γιατί μερικές φορές συνυπάρχουν αυτές οι παθήσεις.

Μερικά ανοσοθεραπευτικά φάρμακα μπορεί να πυροδοτήσουν αντίδραση που μοιάζει με Σαρκοείδωση.

>> Η κύρια γονιδιακή δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, πιθανώς είναι η μειωμένη λειτουργικότητα των ρυθμιστικών Τ λεμφοκυττάρων (Tregs) οπότε τελικά προκαλείται αυξημένη και παρατεταμένη δράση της επίκτητης ανοσίας.

[Η λειτουργία των Tregs είναι κυρίως να μειώνουν τον πολλαπλασιασμό, την ενεργοποίηση και την παραγωγή κυτταροκινών των CD4+ T και CD8+ T λεμφοκυττάρων]

Επίσης ίσως η έλλειψη φυσικών φονικών κυττάρων σχετίζεται με Σαρκοείδωση.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Στην Ελλάδα πιθανώς συμβαίνει Σαρκοείδωση σε 200 ανθρώπους κάθε χρόνο (επίπτωση) και στο γενικό πληθυσμό ίσως έχουν Σαρκοείδωση 1.500 άνθρωποι (επιπολασμός).

Σε άλλες χώρες π.χ. στη Σουηδία και Φινλανδία αυτή είναι πολύ συχνότερη, πιθανώς 15πλάσια από της Ελλάδας.

Αυτές οι τιμές υποεκτιμούν την πραγματική συχνότητα της Σαρκοείδωσης, γιατί πολλοί που την έχουν δεν εμφανίζουν συμπτώματα, γιατί σε μεγάλο ποσοστό αυτή θεραπεύεται αυτόματα και γιατί οι γιατροί δεν την πολυσκεφτόμαστε σαν πιθανή αιτία κάποιου ευρήματος σε ασθενή.

ΠΟΡΕΙΑ – ΠΡΟΓΝΩΣΗ  

Μερικές φορές η απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος στο αντιγόνο είναι αποτελεσματική, έτσι τελικά σε 2-3 χρόνια διαλύονται τα κοκκιώματα, οπότε αυτή θεραπεύεται από μόνη της ή με φάρμακα,  αλλιώς αυτά επιμένουν και δημιουργείται ινώδης ιστός γύρω τους, οπότε έχουμε Χρόνια Σαρκοείδωση περίπου στο 1/3 των περιπτώσεων. Περίπου 15% από τους τελευταίους θα έχουν μόνιμη βλάβη σε κάποιο όργανο, π.χ. ουλές στους πνεύμονες.

Υπάρχει μικρή πιθανότητα να επανεμφανιστεί αυτή στο μέλλον (<5%).

Περίπου το 3% των ανθρώπων με Σαρκοείδωση θα πεθάνουν από αυτήν.

Αν δεν χορηγηθεί θεραπεία σε Πνευμονική Σαρκοείδωση αυτή θα προκαλέσει Πνευμονική ίνωση και τελικά Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.

Πάντως αν δεν υπάρχουν συμπτώματα από την Καρδιά και ΗΚΓφικές ανωμαλίες υπάρχει μικρός μόνο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών στη 10ετία.

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Στη Σαρκοείδωση μπορεί να βρεθεί αύξηση του Ασβεστίου (με φυσιολογική παραθορμόνη) στο αίμα (λόγω ενεργοποίησης της βιταμίνης D από τα μακροφάγα), αύξηση του μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (ACE), αύξηση της CRP κλπ.

Πιο κάτω αναγράφεται η Διαγνωστική προσέγγιση της Καρδιακής Σαρκοείδωσης

Η ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ

Η καρδιά μπορεί να επηρεαστεί είτε άμεσα από κοκκιώματα σ’ αυτήν είτε έμμεσα αν σε κάποιον που έχει Πνευμονική Σαρκοείδωση έχει προκληθεί Πνευμονική Υπέρταση.

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ – Η ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ

Ευρήματα από νεκροτομικές μελέτες και από καρδιακές μαγνητικές τομογραφίες δείχνουν ότι Καρδιακή Σαρκοείδωση υπάρχει περίπου στο 30% όσων έχουν εξωκαρδιακή Σαρκοείδωση.

>> Αν υπάρχουν καρδιακά συμπτώματα-ευρήματα σε ασθενείς με εξωκαρδιακή Σαρκοείδωση, η μελέτη με καρδιακή μαγνητική τομογραφία (cMRI) ή/και τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων  (PET) με ¹⁸F-FDG, βρίσκουν Καρδιακή Σαρκοείδωση σχεδόν στο 40% από αυτούς.

Η προσβολή της καρδιάς με κοκκιώματα μπορεί να κυμαίνεται από  ασυμπτωματική ως και αιφνίδιο θάνατο. Γι’ αυτό είναι απαραίτητη η άμεση διάγνωση και η άμεση θεραπεία της.

ΟΙ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ

Οι  σημαντικότερες εκδηλώσεις από την Καρδιακή Σαρκοείδωση είναι οι κοιλιακές αρρυθμίες (έκτακτες κοιλιακές συστολές ή/και κοιλιακή ταχυκαρδία σε ποσοστό περίπου 25%), οι κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί 2^ου βαθμού ή 3^ου  βαθμού (το ηλεκτρικό ρεύμα από τους κόλπους μπλοκάρεται μερικές φορές ή όλες τις φορές και δεν φτάνει στις κοιλίες) σε ποσοστό περίπου 45% και η καρδιακή ανεπάρκεια σε ποσοστό περίπου 20%.

Επίσης μπορεί να δημιουργηθεί ανεπάρκεια της Μιτροειδούς βαλβίδας και οπισθοστερνικό άλγος λόγω συμπίεσης των στεφανιαίων αρτηριδίων (από τα κοκκιώματα) και μείωσης της Στεφανιαίας εφεδρείας Ροής (Coronary Flow Reserve).

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι κυρίως συστολική με λέπτυνση του καρδιακού μυ και διάταση των καρδιακών κοιλοτήτων (οπότε μειώνεται το κλάσμα εξωθήσεως) μπορεί όμως να είναι και περιοριστική λόγω Περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας από τα κοκκιώματα που υπάρχουν στον καρδιακό μυ.

Η Καρδιακή Σαρκοείδωση με συμπτώματα έχει περίπου 10% κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου στην 5ετία.

>> Τα συμπτώματα κυμαίνονται από το τίποτα ως τον αιφνίδιο θάνατο. Μπορεί να υπάρχει εξάντληση, δύσπνοια στο βάδισμα, αίσθημα παλμών, πόνος στο θώρακα – στήθος, προσυγκοπή και συγκοπή. Αν έχει επηρεαστεί η δεξιά πλευρά της καρδιάς από Πνευμονική Υπέρταση υπάρχει οίδημα στα σφυρά.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ

Υποψία Καρδιακής Σαρκοείδωσης υπάρχει σε αύξηση της Τροπονίνης, αύξηση του ΒΝΡ (ή του proBNP), παθολογικό ΗΚΓμα, παθολογικό Υπερηχοκαρδιογράφημα ή/και αν υπάρχουν συμπτώματα από την Καρδιά.

>> Η οριστική – σίγουρη διάγνωση της Καρδιακής Σαρκοείδωσης τίθεται με ενδομυοκαρδιακή βιοψία, όμως είναι σχεδόν σίγουρη η ύπαρξη της αν βρεθεί θετική βιοψία κοκκιώματος σε άλλη θέση από την καρδιά  και ταυτόχρονα είναι θετική η καρδιακή μαγνητική τομογραφία (cMRI) και η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων  (PET) με ¹⁸F–FDG.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η ακουλουθούμενη τακτική εξειδικευμένης κλινικής για την Καρδιακή Σαρκοείδωση:

Σε υποψία Καρδιακής Σαρκοείδωσης (CS), αν η CMR δείξει LGE, διενεργείται ενδομυοκαρδιακή βιοψία (EMB). Αν δεν υπάρχει LGE ή αν είναι αρνητική η EMB, διενεργείται ¹⁸F-FDG-PET/CT. (Αν φανεί CS και πάλι διενεργείται ¹⁸F-FDG-PET/CT για παρακολούθηση της θεραπείας).

Σε θετικό ¹⁸F-FDG-PET/CT, διενεργείται είτε EMB είτε βιοψία σε άλλο σημείο εκτός της καρδιάς (ECB). Σε θετική βιοψία, η CS είναι πιθανότατη. Σε αρνητική βιοψία συνιστάται παρακολούθηση.

>> Δυστυχώς η ενδομυοκαρδιακή βιοψία, πέραν του κινδύνου που έχει, ανιχνεύει μόνο τους 30 περίπου από τους 100 που έχουν Καρδιακή Σαρκοείδωση (30% ευαισθησία) λόγω της εστιακής κατανομής των κοκκιωμάτων.

[Η Ιστολογική εξέταση δείχνει ότι το Κοκκίωμα δεν είναι νεκρωτικό. Αυτό έχει μακροφάγα κύτταρα, μεμονωμένα γιγαντοκύτταρα, επιθηλιοειδή  κύτταρα που έχουν διαφοροποιηθεί από τα μακροφάγα, Λεμφοκύτταρα Τ CD4+ και ινώδη ιστό]

NEJM

Νέα διαγνωστικά εργαλεία για τη διάγνωση της Καρδιακής Σαρκοείδωσης σε ανθρώπους με Σαρκοείδωση, είναι σε 2 νέες αιματολογικές εξετάσεις, τα αντισώματα κατά της καρδιάς  (AHAs) και τα αντισώματα κατά των παρεμβαλλόμενων δίσκων (AIDAs). Αν αυτά βρεθούν θετικά έχουν ευαισθησία και ειδικότητα 86% και 92% τα AHAs και 62% και 98% τα AIDAs για τη διάγνωση της Καρδιακής Σαρκοείδωσης.

Το ΗΚΓφημα δεν είναι διαγνωστικό. Μπορεί να είναι φυσιολογικό, μπορεί να παρουσιάζει οποιοδήποτε βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό, αποκλεισμό αριστερού (ή δεξιού) σκέλους, έκτακτες κοιλιακές συστολές, κοιλιακή ταχυκαρδία, αρνητικά Τ, μη αρνητικό Τ στην απαγωγή aVR κλπ.

Το διαθωρακικό Υπερηχοκαρδιογράφημα (ΤΤΕ) μπορεί να δείξει χαμηλή τη Σφαιρική επιμήκη μεταβολή του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας (global longitudinal strain ή GLS), μείωση του κλάσματος εξωθήσεως, ανωμαλίες της κίνησης τοιχώματος κλπ.

>> Στους ανθρώπους με Σαρκοείδωση και υποψία Καρδιακής Σαρκοείδωσης (παθολογικό ΗΚΓμα, παθολογικό Υπερηχοκαρδιογράφημα ή συμπτώματα από Καρδιά) συνιστάται η διενέργεια καρδιακής μαγνητικής τομογραφίας (cardiac MRI ή cMRI) και τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων  (PET) με ¹⁸F-FDG (¹⁸F-fluorodeoxyglucose ).

Πιο πάνω φαίνεται Καρδιακή Σαρκοείδωση σε cMRI με περιοχές ίνωσης και φλεγμονής στο προσθιοπλάγιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας (LGE).

Πιο πάνω φαίνεται Καρδιακή Σαρκοείδωση Α: cMRI με περιοχές ίνωσης και φλεγμονής στην κορυφή της αριστερής κοιλίας (LGE), Β: PET με ¹⁸F-FDG που δείχνει θερμή περιοχή στην κορυφή της αριστερής κοιλίας.

>>> Η cMRI θεωρείται θετική αν υπάρξουν εστίες με καθυστερημένη ενίσχυση σήματος του Γαδολινίου (LGE) που υποδεικνύουν ότι δημιουργήθηκε ίνωση (ουλώδης ιστός) σε χρόνια φάση ή αύξηση του εξωκυττάριου χώρου από οίδημα και φλεγμονή σε οξεία φάση. (Το Γαδολίνιο καθυστερεί να απομακρυνθεί από αυτές τις περιοχές).

[Παθολογική Τ1 χαρτογράφηση δείχνει ίνωση ή φλεγμονή, ενώ παθολογική Τ2 χαρτογράφηση δείχνει οίδημα και πιθανή φλεγμονή]

Η ευαισθησία της μεθόδου είναι 93% (βρίσκει τους 93 από κάθε 100 που έχουν πρόβλημα) και η ειδικότητα της είναι 85% (λέει ψέματα ότι έχουν πρόβλημα οι 15 από κάθε 100 που ΔΕΝ έχουν πρόβλημα).

Αν η cMRI είναι φυσιολογική και δεν υπάρχουν συμπτώματα – ευρήματα από την καρδιά, σταματά η περαιτέρω διερεύνηση για Καρδιακή Σαρκοείδωση.

Δυστυχώς ένα θετικό cMRI-LGE δεν διαχωρίζει αν η νόσος είναι ενεργή ή όχι. Έτσι ένα θετικό cMRI-LGE  ακολουθείται από διενέργεια τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων.

>>> Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων  (PET) με ¹⁸F-FDG (¹⁸F-fluorodeoxyglucose) σε συνδυασμό με αξονική τομογραφία (CT) συνδυάζει τομογραφία όλου του σώματος και Καρδιακή  τομογραφία. Η εύρεση θερμής περιοχής δείχνει ότι στο σημείο υπάρχει φλεγμονή.

Το καρδιακό σπινθηρογράφημα PET/CT έχει ευαισθησία περίπου 88% και ειδικότητα περίπου 80% αντίστοιχα αν γίνει καλή προετοιμασία (πολύωρη αποχή από φαγητό, αυξημένη λήψη λιπαρών και ελάχιστη λήψη υδατανθράκων την προηγούμενη μέρα)

Αυτό επιπλέον είναι απαραίτητο και για παρακολούθηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας (διενεργείται ξανά στους 3, 6 και 12 μήνες και 3 μήνες μετά το τέλος της θεραπείας) και επίσης δείχνει και τις μη καρδιακές εντοπίσεις της Σαρκοείδωσης.

Στις ανωτέρω εικόνες από άνθρωπο με Καρδιακή Σαρκοείδωση, φαίνεται λέπτυνση της βάσης του μεσοκοιλιακού διαφράγματος σε Υπερηχοκαρδιογράφημα (Α), LGE στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα και το το ελεύθερο τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας σε cMRI (Β) και εστιακές προσλήψεις FDG στο πλάγιο τοίχωμα και το κατώτερο διάφραγμα σε PET (C).

ΠΟΡΕΙΑ – ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Αν υπάρχει Καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο το κλάσμα εξωθήσεως** η επιβίωση στη δεκαετία δυστυχώς είναι μόνο περίπου 36%.

Αν δεν χορηγηθεί θεραπεία σε Καρδιακή Σαρκοείδωση, πιθανώς αυτή θα καταλήξει σε Διατατική μυοκαρδιοπάθεια και κοιλιακή ταχυκαρδία.

[** Κλάσμα εξωθήσεως ονομάζεται το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της). Αυτό φυσιολογικά πρέπει να είναι μεγαλύτερο από 50%]

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗΣ

Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για τη Σαρκοείδωση, όμως οι περισσότεροι πορεύονται καλά με ανοσοκατασταλτικά και επιπλέον μερικές φορές αυτή θεραπεύεται από μόνη της.

Η θεραπεία περιλαμβάνει φάρμακα και επεμβατικές μεθόδους όπως είναι η τοποθέτηση εμφυτεύσιμου αυτόματου απινιδωτή (ICD), η καταστροφή (κατάλυση) εστίας παραγωγής εκτάκτων κοιλιακών συστολών ή κοιλιακής ταχυκαρδίας μέσω καθετήρα κλπ.

Τοποθέτηση εμφυτεύσιμου αυτόματου απινιδωτή (ICD) χρειάζεται για αποφυγή του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου, αν υπάρξει επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, σε όσους επιβίωσαν από αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, σε κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35%, μετά από συγκοπτικό επεισόδιο, αν πρόκειται να τοποθετηθεί  βηματοδότης κλπ.

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ περιλαμβάνει αντιφλεγμονώδη φάρμακα (π.χ. Ασπιρίνη Παρακεταμόλη), ανοσοκασταλτικά φάρμακα, φάρμακα κατά της καρδιακής ανεπάρκειας, αντιαρρυθμικά φάρμακα (π.χ. β – αναστολείς, Αμιοδαρόνη). Απαγορεύονται φάρμακα της ομάδας Ι των αντιαρρυθμικών).

ΑΝΟΣΟΚΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ:

Αν υπάρχουν κλινικά ευρήματα – συμπτώματα από την καρδιά και φανεί ενεργή φλεγμονή στο ΡΕΤ ή σε ενδομυοκαρδιακή βιοψία (EMB), χορηγείται θεραπεία ανοσοκαταστολής.

Αν δεν υπάρχουν κλινικά συμπτώματα από την καρδιά και το κλάσμα εξωθήσεως είναι φυσιολογικό, δεν γνωρίζουμε αν υπάρχει όφελος από τη θεραπεία.

 >> Η ανοσοκαταστολή ξεκινά με Κορτιζόνη π.χ. Πρεδνιζόνη 0.5 mg/kg/μέρα.

Αυτή μειώνεται σταδιακά ανά μήνα μετά το 3μηνο, αν δείξει βελτίωση το FDG-PET, κατά 5-10 mg μέχρι η θεραπεία να φτάσει τα 10 mg/ ημέρα και σταματά σε 14 μήνες αν δεν υπάρχουν ευρήματα Καρδιακής Σαρκοείδωσης με το FDG-PET.

Ο έλεγχος με το FDG-PET γίνεται σε 3-6-12 μήνες και 3 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας (αν και μερικοί ειδικοί συστήνουν επαναληπτικό έλεγχο με το FDG-PET μόνο αν επιμένουν ή επανέλθουν τα συμπτώματα – ευρήματα).

Στη συνέχεια θα γίνεται έλεγχος ανά έτος για 5 χρόνια.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας ελέγχεται από την ύπαρξη ή όχι συμπτωμάτων, το ΗΚΓφημα, το Holter, την Τροπονίνη, το ΒΝΡ, το κλάσμα εξωθήσεως. Όμως η σπουδαιότερη εξέταση είναι η διενέργεια FDG–PET.

>> Αν η θεραπεία αποτύχει ή υπάρξουν σοβαρές παρενέργειες από την Κορτιζόνη, ξεκινά η χορήγηση Methotrexate σε δόση 15 mg ανά 7 ημέρες ή Αzathioprine σε δόση 1-2 mg/kg/ημέρα.

>> Αν και αυτή η θεραπεία αποτύχει, χορηγούνται μονοκλωνικά αντισώματα κατά του TNF, π.χ. το Ιnfliximab (Remicade) σε δόση 5 mg/kg, αρχικά, μετά σε 14 και 28 μέρες και αργότερα ανά 2μηνο για 1 χρόνο.

[Η κυτοκίνη παράγοντας νέκρωσης όγκων ή TNF ελευθερώνεται από τα μακροφάγα σε λοίμωξη, για να επιστρατευτούν και άλλα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος]

Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί το Adalimumab (Humira).

Πριν χορηγηθούν αυτά πρέπει να γίνει έλεγχος για λοίμωξη, ενεργή φυματίωση και να διενεργηθούν όποιοι εμβολιασμοί δεν έχουν γίνει.

Αν συγχορηγηθεί ταυτόχρονη θεραπεία με χαμηλή δόση Μethotrexate ή Αzathioprine, αυξάνεται η αποτελεσματικότητα τους.

>> Επίσης ερευνάται ένα νέο φάρμακο, το Efzofitimod για την Πνευμονική Σαρκοείδωση, που μειώνει τη δράση του ανοσοποιητικού συστήματος σε ανεξέλεγκτη φλεγμονή.

https://clinicaltrials.gov/study/NCT03824392

Η ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Αν υπάρχει βαριά χρόνια Πνευμονική Σαρκοείδωση τότε δημιουργείται Πνευμονική Υπέρταση τύπου 3, λόγω του ότι αυξάνεται η αντίσταση των πνευμονικών αγγείων στη διέλευση του αίματος από την φλεγμονή και την ίνωση. Επιπλέον σε βαριά προσβολή της αριστερής κοιλίας δημιουργείται Πνευμονική Υπέρταση τύπου 2.

[Στην Πνευμονική Υπέρταση τύπου 3, το αίμα δυσκολεύεται να περάσει μέσα από τα αγγεία των πνευμόνων, ώστε να καταλήξει στον αριστερό κόλπο, λόγω της βλάβης που προκάλεσε η βαριά χρόνια Πνευμονική Σαρκοείδωση σ’ αυτά]

Έτσι αρχικά δημιουργείται αντιρροπιστική υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας (με συμπτώματα δύσπνοιας, εξάντλησης και ζάλης στην κόπωση) και τελικά δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια (με πρήξιμο – οίδημα στην κοιλιά και τα πόδια).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/17/1495/7078716

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7159433/

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra2101555

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0954611120303012

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.13629

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0167527303005151

https://www.mdpi.com/2077-0383/10/11/2476

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31498063/

https://www.clinexprheumatol.org/abstract.asp?a=13691

https://bjcardio.co.uk/2023/02/cardiac-sarcoidosis-the-role-of-cardiac-mri-and-18f-fdg-pet-ct-in-the-diagnosis-and-treatment-follow-up/

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2023.1156474/full

https://www.cjcopen.ca/article/S2589-790X%2820%2930235-3/pdf

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcmg.2021.08.018

Κοιλιακή ταχυκαρδία (Ventricular Tachycardia ή VT) λέγεται η ταχυκαρδία με περισσότερους  από 100 παλμούς ανά λεπτό (συνήθως 120 ως 250/ λεπτό) που ξεκινά από κάποια από τις δυο κοιλίες της καρδιάς και έχει περισσότερες από 3 συνεχόμενες συστολές. (Μοιάζουν με συνεχόμενες έκτακτες κοιλιακές συστολές με συχνότητα > 100/ λεπτό)

Στην πιο πάνω καταγραφή Holter φαίνεται κοιλιακή ταχυκαρδία με 5 διαδοχικές κοιλιακές συστολές σε συχνότητα 165 /λεπτό.

Η Κοιλιακή ταχυκαρδία, η κοιλιακή μαρμαρυγή και μια ειδική κοιλιακή ταχυαρρυθμία που λέγεται Torsades de pointes, ονομάζονται κοιλιακές ταχυαρρυθμίες. (Δες πιο κάτω)

Η γρήγορη Κοιλιακή ταχυκαρδία που επιμένει και δεν αντιμετωπίζεται άμεσα, εξελίσσεται σε κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Αν όμως αυτή σταματήσει έγκαιρα μόνη της, προκαλείται συγκοπτικό επεισόδιο ή μόνο ζάλη εξάντληση κλπ. (Δες πιο κάτω)

Τόσο στην Κοιλιακή ταχυκαρδία όσο και στην κοιλιακή μαρμαρυγή πρέπει γίνει άμεσα (εντός 2 λεπτών) ηλεκτρική απινίδωση και καρδιοαναπνευστική ανάνηψη, αλλιώς καταργείται η σύσπαση της καρδιάς και έρχεται ο θάνατος.

Η Κοιλιακή ταχυκαρδία είναι επικίνδυνη ιδίως αν διαρκεί πάνω από 30 δευτερόλεπτα οπότε ονομάζεται ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑ κοιλιακή ταχυκαρδία (SVT).

Όταν υπάρχουν 3 ή περισσότερες συνεχόμενες κοιλιακές συστολές (με ρυθμό πάνω από 100-120/ανά λεπτό) που διαρκούν λιγότερο από 30 δευτερόλεπτα και σταματούν μόνες τους, ονομάζεται ΜΗ επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (NonSVT ή NSVT). (Δες πιο κάτω)

Υπ’ όψιν ότι οι έκτακτες κοιλιακές συστολές, όπως και η μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία είναι συχνές τόσο σε όσους έχουν καρδιοπάθεια όσο και στους μη καρδιοπαθείς.

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Η κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να εμφανιστεί σε κατασκευαστική ανωμαλία ή και χωρίς κατασκευαστική βλάβη που να αναγνωρίζει προς το παρόν η ιατρική (ιδιοπαθής).

Η κατασκευαστική ανωμαλία (μακροσκοπική ή μικροσκοπική – μοριακή) μπορεί να οφείλεται σε ισχαιμία (οξύ έμφραγμα ή ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια) ή και σε ΜΗ ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια (NICM).

Περισσότεροι από τους μισούς με καρδιακή ανακοπή από κοιλιακή μαρμαρυγή που συνέβηκε εκτός του νοσοκομείου, παρουσιάζουν οξύ έμφραγμα ή/και σημαντική στεφανιαία νόσο.

Μια σημαντική αιτία κοιλιακής ταχυκαρδίας είναι η καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35%.

[Κλάσμα εξωθήσεως ή Ejection Fraction (EF) ονομάζεται το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της). Αυτό φυσιολογικά πρέπει να είναι μεγαλύτερο από 50%.]

Η ΜΗ ισχαιμικής αιτιολογίας κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να συμβεί από γονιδιακή νόσο, από φλεγμονή πχ. από μυοκαρδίτιδα, από βαλβιδοπάθεια (π.χ. στένωση αορτικής βαλβίδας), από συγγενή καρδιοπάθεια (π.χ. από συγγενή ανωμαλία των στεφανιαίων αρτηριών, τετραλογία Fallot), από καρδιακή ανεπάρκεια άσχετη με ισχαιμία, από ηλεκτρολυτικές διαταραχές (π.χ. υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία), από κατάχρηση ουσιών ή από φάρμακα (Δες πιο κάτω) κλπ.

Η γονιδιακή νόσος μπορεί να προκαλεί Διαυλοπάθεια (π.χ. εκ γενετής σύνδρομο μακρού QT), ή Μυοκαρδιοπάθεια (π.χ. Αρρυθμιογόνο Μυοκαρδιοπάθεια, Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια, Διατατική μυοκαρδιοπάθεια, Περιοριστική Μυοκαρδιοπάθεια), ή νευρομυϊκές παθήσεις ( π.χ. Μυϊκή Δυστροφία Duchenne) κλπ. (Δες στο τέλος)

Όταν η ιατρική δεν γνωρίζει ακόμη την αιτία της, αυτή ονομάζεται ιδιοπαθής (π.χ. ιδιοπαθής κοιλιακή ταχυκαρδία από το χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας στο 75% των περιπτώσεων ή της αριστερής κοιλίας στο 25% των περιπτώσεων) κλπ.

[Genetic risk for VA/SCD, typical triggers for VA/SCD, age at presentation with VA/SCD, sex predominance, and typical VA (PVT/VF vs. MVT) in different diseases associated with VA/SCD. ACS, acute coronary syndrome; ARVC, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy; BrS, Brugada syndrome; CAD, coronary artery disease; CPVT, catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia; DCM, dilated cardiomyopathy; HCM, hypertrophic cardiomyopathy; LQT, long QT syndrome; MVT, monomorphic ventricular tachycardia; PVT, polymorphic ventricular tachycardia; rTOF, repaired tetralogy of Fallot; SCD, sudden cardiac death; VA, ventricular arrhythmia; VF, ventricular fibrillation]

ΤΑ ΕΙΔΗ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ – ΤΑΧΥΑΡΡΥΘΜΙΑΣ

Η κοιλιακή ταχυκαρδία ανάλογα με τη μορφή της στο ΗΚΓμα, μπορεί να διαχωριστεί σε μονόμορφη (το QRS στο ΗΚΓφημα είναι ίδιας μορφολογίας) ή πολύμορφη (pleomorphic. Τα QRS είναι διαφορετικής μορφολογίας) ή bidirectional (από δυο διευθύνσεις, με εναλλάξ μεταβολή του άξονα του QRS).

[Η bidirectional μπορεί να παρατηρηθεί σε τοξικότητα από Δακτυλίτιδα (Digoxin) ή σε κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία]

Ένα είδος πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας που συμβαίνει σε ύπαρξη μακρού QT στο ΗΚΓμα, ονομάζεται  Torsades de pointes (TdP).

(Αυτή συνήθως σταματά μόνη της, αλλά μερικές φορές μπορεί εξελιχθεί σε κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο)

Ο Κοιλιακός Πτερυγισμός (Ventricular flutter) είναι μια ρυθμική μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία με 300 περίπου παλμούς/λεπτό.

Η Κοιλιακή μαρμαρυγή (Ventricular fibrillation) παρουσιάζει μεγάλη μεταβλητότητα στο ΗΚΓφημα με πολλές εστίες (> 300) στις κοιλίες να παράγουν ταυτόχρονα ηλεκτρισμό, με αποτέλεσμα να μην συγχρονίζεται η σύσπαση των μυϊκών κυττάρων των κοιλιών και έτσι σταματά να εκτοξεύει αίμα η καρδιά, οπότε επέρχεται ο θάνατος.

[Αιφνίδια καρδιακή ανακοπή (SCA) σημαίνει ξαφνική διακοπή της καρδιακής λειτουργίας. Αυτή δημιουργείται από κοιλιακή μαρμαρυγή, γρήγορη κοιλιακή ταχυκαρδία, έντονη βραδυαρρυθμία ή ασυστολία.

Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (SCD) είναι o μη αναμενόμενος που συμβαίνει στα πρώτα 60 λεπτά από την έναρξη συμπτωμάτων.

Καταιγίδα κοιλιακών ταχυκαρδιών, ονομάζονται τα περισσότερα από 2 επαναλαμβανόμενα επεισόδια επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας/μαρμαρυγής στο 24ωρο.]

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος συμβαίνει περίπου σε 1 ανά 1.300 ανθρώπους κάθε χρόνο στους μεγαλύτερους των 35 ετών και ιδίως στους άντρες. Αυτός οφείλεται κυρίως σε στεφανιαία νόσο (ισχαιμία, έμφραγμα), αλλά και σε άλλες παθήσεις όπως βαλβιδοπάθειες (π.χ. στένωση αορτικής βαλβίδας), καρδιακή ανεπάρκεια, ηλεκτρολυτικές διαταραχές κλπ.

Στους νέους κάτω των 35 ετών, αιφνίδιος καρδιακός θάνατος συμβαίνει περίπου σε 1/50.000 ανά έτος ιδίως σε άθληση και προκαλείται κυρίως από διαυλοπάθεια, μυοκαρδιοπάθεια (υπερτροφική, διατατική, αρρυθμιογόνο κλπ.), μυοκαρδίτιδα, συγγενή καρδιοπάθεια,  κατάχρηση ουσιών (π.χ. μεθαμφεταμίνη, κοκαΐνη) κλπ.

ΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΡΡΥΘΜΙΩΝ

Η κοιλιακή ταχυκαρδία ξεκινά και μπορεί να δημιουργηθεί και με τους 3 μηχανισμούς δημιουργίας αρρυθμιών.

Οι κοιλιακές αρρυθμίες δημιουργούνται είτε όταν αρχίζει να βηματοδοτεί ένα σημείο σε μια από τις δυο κοιλίες της καρδιάς (κάτω από το δεμάτιο του His), λόγω αυξημένου αυτοματισμού ή από πρώιμες και καθυστερημένες ξανα-εκπολώσεις, είτε από μηχανισμό επανεισόδου (RE–ENTRY).

Ο μηχανισμός επανεισόδου είναι ο συχνότερος σε κατασκευαστική ανωμαλία, ενώ οι ξανα-εκπολώσεις είναι ο κύριος μηχανισμός σε “φυσιολογική” καρδιά.     

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Η Κοιλιακή ταχυκαρδία προκαλεί αίσθημα επίμονων παλμών, δύσπνοια με ταχύπνοια, πόνο στο στήθος, ζάλη και μειωμένη αντίληψη, εξάντληση, υπόταση, ωχρότητα, εφίδρωση,  κλπ.

Η γρήγορη Κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να προκαλέσει συγκοπτικό επεισόδιο (αν σταματήσει μόνη της) αλλιώς αν επιμένει και δεν αντιμετωπιστεί άμεσα, προκαλεί κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.

Η μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία μειώνει λιγότερο την εκτοξευόμενη ποσότητα αίματος (όγκος παλμού), συγκριτικά με τις άλλες, αλλά και σ’ αυτήν αν η ταχυκαρδία είναι > 170-180 παλμούς/λεπτό, εκτοξεύεται ελάχιστο αίμα από την καρδιά.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051941

Η επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (SVT) και η μακράς διάρκειας (αλλά < 30 sec) μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (NSVT) παρουσιάζονται συχνότερα στους αθλητές από τους μη αθλητές, ενώ οι έκτακτες κοιλιακές συστολές παρουσιάζονται συχνότερα στους μη αθλητές.

Υπ’ όψιν ότι η ένταση των συμπτωμάτων συνήθως είναι άσχετη τόσο με τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου, όσο και με την έκταση της κατασκευαστικής βλάβης της καρδιάς.

Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΑΙΤΙΑΣ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Αν συμβεί κοιλιακή ταχυκαρδία πρέπει να βρεθεί αν υπάρχει βλάβη στην καρδιά που να την προκάλεσε και ποια είναι αυτή.

>> Έτσι λαμβάνεται ιστορικό (ατομικό και οικογενειακό), διενεργείται ΗΚΓμα, Υπερηχοκαρδιογράφημα, δοκιμασία κοπώσεως και τοποθέτηση Holter ρυθμού (αν τα συμπτώματα είναι σποραδικά αραιά θα τοποθετηθεί εμφυτεύσιμο Holter, ILR).

>> Επίσης διενεργείται αναίμακτη στεφανιογραφία για πιθανή ανεύρεση αποφρακτικής ισχαιμικής στένωσης ή ανώμαλης έκφυσης στεφανιαίας αρτηρίας.

>> Η διενέργεια καρδιακής μαγνητικής τομογραφίας (cMRI) με έλεγχο ανεύρεσης καθυστερημένης ενίσχυσης του σήματος μετά από χορήγηση Γαδολινίου (Late Gadolinium Enhancement ή LGE), είναι χρήσιμη, ιδίως για έλεγχο ουλής στο μυοκάρδιο, αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας, υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας κλπ.

>> Επιπλέον θα διενεργηθεί γονιδιακός έλεγχος ιδίως σε νέους <40 όπου δεν υπάρχει εμφανής καρδιακή βλάβη με ανεξήγητο συγκοπτικό επεισόδιο και με οικογενειακό ιστορικό βεβαιωμένης νόσου που μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο θάνατο (π.χ. αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια) ή αν υπάρχει ανεξήγητος αιφνίδιος θάνατος σε 1^ου βαθμού συγγενή, σε ηλικία κάτω των 35 -40 ετών.

[Οι οικογενείς κληρονομικές παθήσεις που προκαλούν Αιφνίδιο Θάνατο από Κοιλιακή Ταχυκαρδία – Μαρμαρυγή είναι κυρίως οι Μυοκαρδιοπάθειες και οι Διαυλοπάθειες (Παθήσεις των διόδων μεταφοράς – διακίνησης Ιόντων – Ηλεκτρολυτών).]

https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(20)30953-X/fulltext

>> Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (ΕΡS) με ηλεκτρική διέγερση, πιθανώς θα χρειαστεί σε όσους το κλάσμα εξωθήσεως είναι 35% ως 40% και είχαν μη εξηγήσιμη συγκοπή, για να φανεί αν προκαλείται κοιλιακή ταχυκαρδία.

Αυτή συνήθως διενεργείται για εύρεση της εστίας της κοιλιακής ταχυαρρυθμίας ώστε να ακολουθήσει κατάλυση της.

Επιπλέον θα χρειαστεί ΕΡS στο σύνδρομο Brugada (BrS) όπως και σε όσους πιθανολογείται ύπαρξη παραπληρωματικού  δεματίου.

Δεν διενεργείται ΕΡS σε όσους υπάρχουν τα κριτήρια για τοποθέτηση ICD (δες πιο κάτω) και στις διαυλοπάθειες (εκτός του συνδρόμου Brugada).

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Τόσο στην Κοιλιακή ταχυκαρδία όσο και στην κοιλιακή μαρμαρυγή πρέπει γίνει άμεσα (εντός 2 λεπτών) ηλεκτρική απινίδωση και καρδιοαναπνευστική ανάνηψη αλλιώς καταργείται η σύσπαση της καρδιάς και έρχεται ο θάνατος.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΜΟΝΟΜΟΡΦΗΣ ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Η ΑΜΕΣΗ θεραπεία της μονόμορφης επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας.

α) Αν υπάρχει αιμοδυναμική Αστάθεια, γίνεται συγχρονισμένη ηλεκτρική απινίδωση.

β1) Αν δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια και υπάρχει κατασκευαστική καρδιακή πάθηση γίνεται συγχρονισμένη ηλεκτρική απινίδωση και αν αυτή δεν είναι αποτελεσματική, χορηγείται iv Procainamide. Αν και αυτή δεν είναι αποτελεσματική, χορηγείται iv Αmiodarone [ή Sotalol (οδηγία ΙΙβ)].

β2) Αν δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια και δεν υπάρχει κατασκευαστική καρδιακή πάθηση αλλά υπάρχει τυπικό ΗΚΓφημα ιδιοπαθούς κοιλιακής ταχυκαρδίας, χορηγείται ανάλογα με το είδος της, είτε β-αναστολέας είτε Verapamil.

(Η Verapamil απαγορεύεται σε άγνωστης αιτιολογίας- προέλευσης ταχυκαρδία με ευρέα QRS).

γ) Στις πιο πάνω περιπτώσεις αν τα φάρμακα δεν αποδώσουν, γίνεται συγχρονισμένη ηλεκτρική απινίδωση.

ΓΙΑ ΝΑ ΜΗΝ ΔΗΜΙΟΥΡΓΗΘΕΙ ή ΕΠΑΝΑΛΗΦΘΕΙ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ

Για να μη συμβεί ή επαναληφθεί κοιλιακή ταχυκαρδία θεραπεύεται η υποκείμενη καρδιακή νόσος (ή βελτιστοποιείται η θεραπεία της π.χ. σε καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσο κλπ.), διορθώνονται οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ελαχιστοποιείται η λήψη καφεΐνης και συμπαθομιμητικών φαρμάκων, διορθώνεται η άπνοια ύπνου και χορηγείται β-αναστολέας (πιθανώς και άλλο αντιαρρυθμικό φάρμακο) και ίσως διενεργηθεί Ablation. (Δες πιο κάτω)

[Αν αυτά δεν επαρκούν, ίσως ωφελήσει η συμπαθεκτομή (κατάργηση της συμπαθητικής νεύρωσης της καρδιάς) κυρίως στο σύνδρομο του μακρού QΤ (LQTS) και στην Κατεχολαμινεργική Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία (CPVT).]

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η πρωτογενής πρόληψη κοιλιακών ταχυαρρυθμιών και αιφνιδίου θανάτου σε Ισχαιμική Καρδιακή Νόσο. (WCD = wearable cardioverter-defibrillator)

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η δευτερογενής πρόληψη κοιλιακών ταχυαρρυθμιών και αιφνιδίου θανάτου σε Ισχαιμική Καρδιακή Νόσο.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ MΕΤΑ

Για την άμεση ΔΙΑΚΟΠΗ της κοιλιακής ταχυκαρδίας – ταχυαρρυθμίας αν ξανασυμβεί μετά, χρειάζεται να έχει τοποθετηθεί εμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (Implantable Cardioverter Defibrillator ή ICD).

Ο ICD δεν προλαβαίνει τη δημιουργία κοιλιακής ταχυκαρδίας – ταχυαρρυθμίας, αλλά επεμβαίνει για τη διακοπή της αν αυτή συμβεί. Δες το άρθρο ο Εμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής.

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Γενικά τα μόνα από τα αντιαρρυθμικά φάρμακα που βρέθηκε ότι παρατείνουν τη ζωή για πρόληψη (πρωτογενή και δευτερογενή) αιφνίδιου καρδιακού θανάτου είναι οι β-αναστολείς π.χ. Βισοπρολόλη, Καρβεντιλόλη, Μετοπρολόλη κλπ.

Άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα που μπορεί να χρησιμοποιηθούν είναι η Αμιοδαρόνη – Angoron (για πρόληψη σε όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως < 40%), η Βεραπαμίλη – Isoptin (για την αντιμετώπιση σταθεροποιημένων ασθενών με Ιδιοπαθή κοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου σε δεμάτιο-α της αριστερής κοιλίας ή IFLVT), η Φλεκαϊνίδη – Tambocor (σε κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία ή CPVT) και άλλα αντιαρρυθμικά σε σπάνιες περιπτώσεις.

[>> Η  Βεραπαμίλη απαγορεύεται μαζί με β αναστολέα]

[Η IFLVT (Idiopathic fascicular left ventricular tachycardia) είναι σπάνια και μπορεί να συμβεί κυρίως σε άντρες 15 ως 40 ετών με αίσθημα παλμών, ζάλη και πιθανόν συγκοπτικό επεισόδιο.

https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-9/Idiopathic-fascicular-left-ventricular-tachycardia]

ΟΙ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ

>> Πέρα από τα φάρμακα πρέπει να ελέγχεται το Κάλιο, το Μαγνήσιο και το Ασβέστιο στο αίμα, τα οποία δεν πρέπει να είναι μειωμένα.

Για την αποτροπή κοιλιακής ταχυκαρδίας, το Κάλιο καλύτερα να είναι  4 – 5 mmol/L (mEq/L), το Μαγνήσιο καλύτερα να είναι 2 – 2.2 mg/dL (mEq/L) και το Ασβέστιο 9 – 10 mg/dL.

Η χορήγηση Μαγνησίου χρειάζεται ιδίως σε κοιλιακές αρρυθμίες που οφείλονται σε επίκτητο σύνδρομο μακρού QΤ. (δες πιο κάτω τα φάρμακα που το προκαλούν)

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη αιφνιδίου καρδιακού θανάτου σε ΜΗ Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (NICM) WCD = wearable cardioverter-defibrillator

ΚΑΤΑΛΥΣΗ (ABLATION) ΤΗΣ ΕΣΤΙΑΣ ΤΗΣ ΑΡΡΥΘΜΙΑΣ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ

Όταν τα φάρμακα (π.χ. Αμιοδαρόνη, β-αναστολέας) δεν είναι αποτελεσματικά (ή δεν είναι ανεκτά) στην επαναλαμβανόμενη συμπτωματική μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να γίνει καταστροφή (κατάλυση) της εστίας παραγωγής της μέσω καθετήρα.

Η ίδια ένδειξη ισχύει και για επεισόδια πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας ή κοιλιακής μαρμαρυγής που πυροδοτούνται από έκτακτη κοιλιακή συστολή, αν η εστία της μπορεί να ανιχνευθεί.

Η ίδια ένδειξη ισχύει και αν υπάρχει ICD, ώστε να μειωθούν οι ηλεκτρικές απινιδώσεις από αυτόν.

Η κατάλυση είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην περίπτωση που η εστία της είναι κάτω από το ενδοκάρδιο και στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, ενώ είναι δύσκολη σε ΜΗ ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια.

Η κατάλυση διενεργείται σε εξειδικευμένα κέντρα, με ανεύρεση της εστίας μετά από ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (EPS) με προγραμματισμένη ηλεκτρική διέγερση.

Πριν την κατάλυση γίνεται υπολογισμός του κινδύνου από αυτήν με δυο βοηθήματα, το PAINESD και το I-VT score.

Πάντως οι μελέτες δεν έδειξαν ότι η κατάλυση μειώνει τη θνητότητα, οπότε πρέπει να ζυγίζεται το όφελος και ο κίνδυνος από αυτήν.

https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(19)30210-3/fulltext

Σε περίπτωση ουλής από προηγούμενο έμφραγμα ή φλεγμονή, στόχος της είναι η καταστροφή επιζώντων μυϊκών ινών μέσα ή στις παρυφές ουλώδους ιστού συνήθως με καθετήρα ραδιοσυχνότητας (ή κρυοκατάλυσης), ώστε να σταματήσει ο μηχανισμός επανεισόδου.

Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της κατάλυσης στην κοιλιακή ταχυκαρδία από ισχαιμία, δυστυχώς στα δύο χρόνια οι μισοί ξαναπαρουσιάζουν κοιλιακή ταχυκαρδία.

Κατάλυση θα χρειαστεί επίσης στην περίπτωση που υπάρχει παραπληρωματικό δεμάτιο που επιτρέπει την κίνηση του ρεύματος προς την κοιλία, ώστε να μη συμβεί – ξανασυμβεί κοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιος θάνατος.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7779814/

Η ανωτέρω εικόνα δείχνει την ουλή (λευκή) στη περιοχή της βάσης του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και περιαορτικά, από ειδικό πρόγραμμα ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης. (η μοβ γραμμές είναι τα ηλεκτρόδια του ICD)

Η ΣΤΕΡΟΤΑΚΤΙΚΗ ΚΑΤΑΛΥΣΗ ΜΕ ΑΚΤΙΝΕΣ Χ ΥΨΗΛΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ

Τελευταία δοκιμάζεται η μέθοδος της στεροτακτικής κατάλυσης της εστίας της κοιλιακής ταχυκαρδίας με εξωτερική ακτινοβολία με ακτίνες Χ (stereotactic arrhythmia radioablation – STAR ή Stereotactic body radiotherapy – SBRT).

Αν αυτή εξελιχθεί, γίνει αποτελεσματικότερη και μειωθεί και η βλάβη από την ακτινοβολία (Radiation induced cardiac toxicity ή RICT), θα έχουμε ακόμη ένα όπλο στα χέρια μας για την καταστροφή της εστίας της αρρυθμίας.

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2020.00108/full

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7779814/

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΟΥΝ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ

Αρκετά φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν κοιλιακή ταχυκαρδία και πιθανώς αιφνίδιο θάνατο.

Αυτά είναι: Τα φάρμακα που παρατείνουν το QT (επίκτητο LQTS) και μπορεί να προκαλέσουν κοιλιακή ταχυκαρδία Torsades de pointes, τα φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν σύνδρομο Brugada, τα φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία και αντικαρκινικά φάρμακα.

Α) Το επίκτητο LQTS οφείλεται σε φάρμακα και σε υπο-καλιαιμία, υπο-νατριαιμία, υπο-μαγνησιαιμία.

Πληροφορίες για τα φάρμακα που παρατείνουν το QT μπορεί να βρει κάποιος στη διεύθυνση:

https://www.crediblemeds.org/index.php/drugsearch

Τα συχνότερα φάρμακα που παρατείνουν το QT, είναι:

Τα Αντιαρρυθμικά της ομάδας ΙΙΙ: (π.χ.  Dronedaron – Multaq, Sotalol – Sotalol) και τα Αντιαρρυθμικά της ομάδας Ια (π.χ.  Quinidine, Ρrocainamide, Δισοπυραμίδη – Rytmodan)

Ψυχοτρόπα: Haloperidol (Aloperidin) Phenothiazines Citalopram (Ceropram) τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (π.χ. Clomipramine- Anafranil)

Αντιβιοτικά: Erythromycin, Pentamidine, Azithromycin, Chloroquine, Ciprofloxacin, Fluconazole, Levofloxacin, Moxifloxacin, Clarithromycin, Itraconazole, Ketoconazole

Άλλα: Αντισυλληπτικά που περιέχουν μόνο προγεστερόνη κλπ.

Β) Το σύνδρομο Brugada μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο θάνατο κυρίως τη νύκτα σε άντρες περίπου 40 ετών.

Η πρόκληση κοιλιακής μαρμαρυγής και θανάτου ευνοείται από ορισμένα φάρμακα: Από τα αντιαρρυθμικά της ομάδας Ιc (π.χ. Προπαφαινόνη–Ρυθμονόρμ, Φλεκαϊνίδη–Flecarythm), από τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, από ουσίες (π.χ. κοκαΐνη, πολύ αλκοόλ).

Τα αντιαρρυθμικά της ομάδας Ιc, ΔΕΝ πρέπει να χορηγούνται σε όσους είχαν προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου, ούτε σε όσους έχουν μυοκαρδιοπάθεια. (Δες πιο κάτω)

Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στην ακόλουθη διεύθυνση:

https://www.brugadadrugs.org/avoid/

Γ) Η μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να ξεκινήσει και από φάρμακα.

Αυτά είναι: Τα αντιαρρυθμικά της ομάδας Ιc (π.χ. Προπαφαινόνη–Ρυθμονόρμ, Φλεκαϊνίδη–Flecarythm), η Δακτυλίτιδα, η Θεοφυλλίνη, η Αδρεναλίνη, η Εφεδρίνη, ορισμένα αντικαταθλιπτικά κλπ.

Η Δακτυλίτιδα δεν πρέπει ξεπερνά τα 1.2 ng/mL στο αίμα, η δε  Θεοφυλλίνη δεν πρέπει ξεπερνά τα 20 μg/mL.

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.12.060

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000905

Δ) Επιπλέον διάφορα αντικαρκινικά φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν κοιλιακές αρρυθμίες και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, π.χ.:

Ανθρακυκλίνες (π.χ. Daunorubicin, doxorubicin κλπ. ), Capecitabine (αντιμεταβολίτης), 5 Φθοριο-ουρακίλη ή 5-FU (αντιμεταβολίτης), Τριοξείδιο Αρσενικού, Cetuximab (μονοκλωνικό αντίσωμα), Necitumumab (μονοκλωνικό αντίσωμα), Vandetanib (αναστολέας VEGF), Romidepsin (αναστολέας ακετυλίωσης ιστονών) κλπ.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circep.117.005443

Η ΜΗ ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ (NSVT)

Η NSVT διαρκεί από 3 συνεχόμενες έκτακτες κοιλιακές συστολές ως συνεχόμενες έκτακτες κοιλιακές συστολές 30 δευτερολέπτων, είναι άνω των 100  παλμών ανά λεπτό και σταματά από μόνη της.

Η NSVT εμφανίζεται σε καρδιοπαθείς και μη, και είναι ασυμπτωματική ή προκαλεί αίσθημα παλμών.

Η ύπαρξη της προβλέπει αυξημένη καρδιαγγειακή θνητότητα, όχι όμως αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.

Η πρόγνωση της εξαρτάται από το αν υπάρχει υποκείμενη καρδιακή νόσος και πια είναι αυτή. Αν δεν υπάρχει υποκείμενη καρδιακή νόσος, η πρόγνωση είναι καλύτερη.

Αν η NSVT εμφανιστεί σε μη καρδιοπαθείς κατά την άσκηση και ιδίως μετά από αυτήν, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακών θανάτων στο μέλλον λόγω άγνωστης ακόμη καρδιαγγειακής πάθησης, ενώ σε όσους η NSVT μειώνεται στην άσκηση, αυτή έχει καλοήθη πρόγνωση.

Ο έλεγχος στους άνω των 35-40 ετών αφορά κυρίως τον αποκλεισμό στεφανιαίας νόσου, ενώ στους κάτω των 35 ετών πρέπει να αποκλειστούν οι μυοκαρδιοπάθειες, οι διαυλοπάθειες, οι βαλβιδοπάθειες, η κρυφή υπέρταση κλπ.

Η αντιμετώπιση της NSVT αφορά την αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου και τη χορήγηση ή αύξηση της δόσης β- αναστολέα, ιδίως αν αυτή προκαλεί συμπτώματα.

Σε όσους με συμπτώματα (π.χ. συγκοπτικά επεισόδια) ο β-αναστολέας δεν σταματά την NSVT, μπορεί να ακολουθήσει κατάλυση της εστίας της.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehac262/6675633

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000549

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/41/2793/2293363

https://cprguidelines.eu/assets/guidelines/RESUS-8903-ALS.pdf

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1608029

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1609758

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1211107

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7779814/

https://www.intechopen.com/online-first/74776

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109712042258?via%3Dihub

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5372000/

https://thoracickey.com/8-the-implantable-cardioverter-defibrillator/

https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(16)31005-4/fulltext

https://www.britishcardiovascularsociety.org/resources/editorials/articles/new-decade-ventricular-tachycardia-ablation

Ενημερώθηκε στις 3/9/2023

O αυτόματος διαχωρισμός της στεφανιαίας αρτηρίας (Spontaneous Coronary Artery Dissection ή SCAD) προκαλεί αιμάτωμα μέσα στο τοίχωμα της, που συμπιέζει τον πραγματικό αυλό και μειώνει τη ροή του αίματος.

 Η μειωμένη ροή του αίματος μετά το διαχωρισμό, προκαλεί ισχαιμία και οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (με έμφραγμα STEMI περίπου στο 55% και με έμφραγμα ΝSTEMI περίπου στο 40%).

Ο διαχωρισμός SCAD ευθύνεται για το 4% των εμφραγμάτων, όμως στις γυναίκες < 55 ετών ευθύνεται για το 1/3 των εμφραγμάτων.

O αυτόματος διαχωρισμός SCAD προκαλείται κυρίως από έντονο σωματικό ή ψυχικό stress και εμφανίζεται κυρίως σε γυναίκες κάτω των 60 ετών, σε ποσοστό >90%. Αυτές συνήθως δεν έχουν παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο.

Ο διαχωρισμός SCAD υπάγεται στα εμφράγματα τύπου 2, χωρίς ρήξη αθηρωματικής πλάκας και θρόμβωση.

Μερικές φορές ο διαχωρισμός SCAD μπορεί να συμβεί σε εγκυμονούσες του 3^ου τριμήνου και επίσης στις πρώτες μέρες μετά τον τοκετό.

Εννοείται ότι για τη διάγνωση του διαχωρισμού SCAD πρέπει να αποκλειστούν ο τραυματικός διαχωρισμός, ο διαχωρισμός λόγω αθηρωματικής πλάκας και ο διαχωρισμός από ιατρική επέμβαση.

Ο διαχωρισμός SCAD οφείλεται κυρίως σε αιμορραγία των αγγείων που βρίσκονται μέσα στο αγγειακό τοίχωμα και το τροφοδοτούν με αίμα (vasa vasorum), οπότε δημιουργείται αιμάτωμα μέσα στο τοίχωμα, όμως μπορεί να οφείλεται και σε σκίσιμο του έσω χιτώνα της στεφανιαίας αρτηρίας (intimal tear).

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνονται Vasa Vasorum στην αορτή, μερικά με ρήξη και αιμάτωμα στο τοίχωμα.

Μερικές φορές μπορεί να ευθύνεται συστηματική αρτηριοπάθεια και ιδίως η ινομυϊκή δυσπλασία (fibromuscular dysplasia) ή νόσος του συνδετικού ιστού (π.χ. σύνδρομο Marfan, σύνδρομο Ehlers-Danlos) οπότε ίσως χρειάζεται γονιδιακός έλεγχος γι’ αυτές.

Στην πιο πάνω αγγειογραφία φαίνεται Ινομυϊκή δυσπλασία (Fibromuscular dysplasia ή FMD) στην αριστερή έσω καρωτίδα

Επίσης για το διαχωρισμό μπορεί να ευθύνεται  γενικευμένη φλεγμονή (π.χ. Ερυθηματώδης λύκος, Σαρκοείδωση) ή σπασμός των στεφανιαίων αρτηριών κλπ.

Υπ’ όψιν ότι η θνητότητα στο διαχωρισμό SCAD είναι μικρότερη από τη θνητότητα των στεφανιαίων συνδρόμων που οφείλονται σε αθηρωμάτωση.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Ο διαχωρισμός SCAD εμφανίζεται κυρίως σε νέες και μεσήλικες γυναίκες, σε εγκυμονούσες, σε λεχώνες κλπ. και συχνά (περίπου στα 2/3 των περιπτώσεων) πυροδοτείται από έντονη σωματική προσπάθεια (ιδίως ισομετρική) ή έντονο ψυχικό stress ή και από δοκιμασία Valsava (έντονη εκπνοή με κλειστό στόμα και μύτη).

Αυτός προκαλεί κυρίως πόνο στο θώρακα, ναυτία, δύσπνοια και σπάνια αιφνίδιο θάνατο από κοιλιακή μαρμαρυγή.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση του διαχωρισμού SCAD τις περισσότερες φορές δεν γίνεται αντιληπτή, λόγω του ότι η εικόνα του εμφράγματος που προκαλεί, παραπέμπει σε έμφραγμα αθηρωματικής αιτιολογίας.

Δυστυχώς η μη αναζήτηση του από τους γιατρούς οδηγεί σε υποδιάγνωση του, οπότε είναι ζωτικής σημασίας η γρήγορη διάγνωση του για να δοθεί η κατάλληλη θεραπεία.

Έτσι τελικά η διάγνωση του διαχωρισμού SCAD θα γίνει από τη στεφανιογραφία (ICA) που θα εκτελεστεί για να διενεργηθεί η πρωτογενής αγγειοπλαστική στο έμφραγμα STEMI (και μερικές φορές στο έμφραγμα ΝSTEMI).

Όμως δυστυχώς ακόμη και με τη στεφανιογραφία ούτε στο 30% των περιπτώσεων δεν θα φανεί  ο διαχωρισμός, οπότε πάρα πολλές περιπτώσεις SCAD παραμένουν αδιάγνωστες.

Επιπλέον κατά τη διενέργεια της στεφανιογραφίας υπάρχει ο κίνδυνος αυτή να προκαλέσει νέο διαχωρισμό ή επέκταση του διαχωρισμού, ιατρογενή πια, στη στεφανιαία αρτηρία.

Αγγειογραφικά ο διαχωρισμός SCAD κατατάσσεται σε 3 κατηγορίες:

# Αν φανεί διπλός αυλός (από την είσοδο σκιαγραφικού στο τοίχωμα) και ίσως intimal tear (περίπου στο 30% των περιπτώσεων) ο SCAD ονομάζεται τύπου 1.

Στην πιο πάνω στεφανιογραφία φαίνεται SCAD τύπου 1.

# Αν υπάρχει επιμήκης ομαλή στένωση του αυλού (περίπου στα 2/3 των περιπτώσεων) ο SCAD ονομάζεται τύπου 2.

Στην πιο πάνω στεφανιογραφία φαίνεται SCAD τύπου 2 στον πρόσθιο κατιόντα.

# Αν ο SCAD μοιάζει με αθηρωματική πλάκα (περίπου στο 4% των περιπτώσεων), αυτός ονομάζεται τύπου 3.

Στην πιο πάνω στεφανιογραφία φαίνεται SCAD τύπου 3.

Υπ’ όψιν ότι οι περισσότερες περιπτώσεις  SCAD παρατηρούνται κυρίως στον πρόσθιο κατιόντα.

Η διάγνωση του διαχωρισμού SCAD θα επισφραγιστεί, κυρίως για τους διαχωρισμούς τύπου 2 και 3, από απεικονιστικές ενδοστεφανιαίες μεθόδους που θα δείξουν το αγγειακό τοίχωμα (εφ’ όσον η διάμετρος του αυλού είναι επαρκής για την διέλευση του ειδικού καθετήρα).

Οι απεικονιστικές ενδοστεφανιαίες εξετάσεις είναι το ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα (IVUS) και ιδίως η ακριβέστερη οπτική τομογραφία συνοχής (OCT) που χρησιμοποιεί οπτικά κύματα για τη διάγνωση.

Στην πιο πάνω  φαίνεται SCAD τύπου 3 με οπτική τομογραφία συνοχής (OCT). TL = αληθής αυλός / FL = ψευδής αυλός, δηλαδή το αιμάτωμα μέσα στο τοίχωμα / Με αστερίσκο* εμφανίζεται ο καθετήρας  

Η αξονική, ψηφιακή στεφανιογραφία (Cardiac Computed Tomography Angiography  ή CCTA) αναδύεται σαν χρήσιμη μέθοδος για τη διάγνωση του διαχωρισμού SCAD σε όσους παρουσιάζουν μικρή και μέτρια πιθανότητα εμφράγματος, γιατί συνιστάται κυρίως για αυτούς.

Όμως η CCTA είναι χρήσιμη και για παρακολούθηση της επούλωσης του διαχωρισμού αν αυτός βρίσκεται στα πρώτα 2 τριτημόρια της στεφανιαίας αρτηρίας (η CCTA δεν έχει επαρκή διαγνωστική ικανότητα στα μικρά αγγεία).

Το ανωτέρω σχεδιάγραμμα δείχνει την ακολουθούμενη τακτική για διάγνωση του διαχωρισμού SCAD

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ο διαχωρισμός SCAD επουλώνεται αυτόματα σε ποσοστό > 90% μέχρι τις 35 μέρες, οπότε η    θεραπεία του είναι συντηρητική.

Όμως σε ένα μικρό ποσοστό, περίπου 7.5%, ο διαχωρισμός επεκτείνεται στις πρώτες 7 μέρες οπότε αν συνεχίζεται η ισχαιμία, αν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια ή αν ο διαχωρισμός αφορά το στέλεχος, συνιστάται επαναγγείωση, είτε με τοποθέτηση stent είτε με εγχείρηση bypass, ανάλογα με την περίπτωση.

Υπ’ όψιν ότι η απόπειρα τοποθέτησης stent στο διαχωρισμό είναι πολύ δύσκολη με μικρή επιτυχία (περίπου 50%) και πολύ επικίνδυνη (μπορεί να επεκτείνει το διαχωρισμό και το αιμάτωμα στο τοίχωμα στο 1/3 των περιπτώσεων).

Η φαρμακευτική θεραπεία αποσκοπεί στη διακοπή του ισχαιμικού πόνου και στην αποφυγή επέκτασης του διαχωρισμού.

Για τον ισχαιμικό πόνο μπορούν να δοθούν, αν είναι ανεκτά, νιτρώδη ή ανταγωνιστές ασβεστίου (+- Ρανολαζίνη).

# Για την αποφυγή επέκτασης του διαχωρισμού χορηγούνται β αναστολείς και διακόπτεται η αντιπηκτική θεραπεία που είχε ξεκινήσει για το έμφραγμα. Επίσης δεν χορηγείται θρομβολυτική θεραπεία.

# Όσον αφορά τη χορήγηση της Ασπιρίνης, είναι ασαφές αν πρέπει να χορηγείται σε ανθρώπους χωρίς stent, όμως πολλοί ειδικοί τη συνεχίζουν, και μάλιστα για τουλάχιστον 12 μήνες και μετά επ’ αόριστον, ακόμη και μετά την εύρεση του διαχωρισμού.

# Όσον αφορά τη χορήγηση διπλής ανταιμοπεταλιακής θεραπείας, σε ανθρώπους χωρίς stent, μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι συγκριτικά με την Ασπιρίνη αυτή είναι επιβλαβής, έτσι πρέπει να σταματά το 2^ο αντιαιμοπεταλικό φάρμακο μετά την εύρεση του διαχωρισμού.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/33/3161/6334244?login=false

https://www.escardio.org/Working-groups/Working-Group-on-Thrombosis/Publications/Paper-of-the-Month/antiplatelet-therapy-in-conservatively-managed-spontaneous-coronary-artery-dissection-is-less-better

# Στις ελάχιστες περιπτώσεις που τοποθετείται stent, χορηγείται  διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και με Κλοπιδογρέλη για 3 – 6 μήνες και μετά Ασπιρίνη (Δες το άρθρο για το NSTEMI).

# Σε υπερτασικές νέες γυναίκες που θέλουν να τεκνοποιήσουν, δεν πρέπει να χορηγούνται φάρμακα ανταγωνιστές του RAAS (π.χ. Ramipril,  Losartan κλπ.), γιατί μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στο έμβρυο.

# Οι Στατίνες δεν ωφελούν στο διαχωρισμό SCAD, αλλά πρέπει να χορηγηθούν αν υπάρχει άλλη ένδειξη τους ανάλογα με τις οδηγίες, π.χ. σε συνύπαρξη Στεφανιαίας νόσου, Στένωσης των καρωτίδων, Αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων, Σ. Διαβήτη κλπ.

Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕΤΑ

Λόγω της σχέσης του διαχωρισμού SCAD με την ινομυϊκή δυσπλασία μπορεί να βρεθούν αρτηριακές ανωμαλίες (π.χ. ανευρύσματα) και σε άλλα σημεία του σώματος, από τον εγκέφαλο ως και τις νεφρικές αρτηρίες, οπότε καλό είναι να ελεγχθούν όσο είναι δυνατόν, όλες οι αρτηρίες.

Οι ασθενείς με διαχωρισμό SCAD μπορεί να ξαναεμφανίσουν διαχωρισμό στο μέλλον με πιθανότητα περίπου 20%, οπότε όσοι τον παρουσίασαν πρέπει να αποφεύγουν την έντονη προσπάθεια και το ψυχικό stress και να παρακολουθούνται τακτικά στη συνέχεια.

Επίσης χρειάζεται καλή ρύθμιση της υπέρτασης, αν υπάρχει, και κυρίως με τη χορήγηση β – αναστολέα γι’ αυτήν.

Μετά το διαχωρισμό SCAD πρέπει να αποθαρρύνεται η εγκυμοσύνη και θα βοηθήσει σ’ αυτό η υποδόρια εμφύτευση του αντισυλληπτικού Levonorgestrel.

Σε επανάληψη πόνου στο θώρακα συνιστάται έλεγχος με Τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας και αν χρειάζεται διενεργείται και CCTA ή και στεφανιογραφία.

 ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

http://cdt.amegroups.com/article/view/5668/6483

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2019/12/20/11/41/spontaneous-coronary-artery-dissection

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/cir.0000000000000564

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2020/08/19/12/09/spontaneous-coronary-artery-dissection

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#206976131

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΡΡΥΘΜΙΩΝ

Η θεραπεία αρρυθμίας περιλαμβάνει 2 σκέλη: Της εξάλειψης της αρρυθμίας (ή τουλάχιστον της διακύμανσης των παλμών σε ανεκτά επίπεδα, 50-90/λεπτό) και της αποφυγής επανεμφάνισης της (ή πρώτης εμφάνισης της).

(Προηγούμενο άρθρο αναφέρεται στις Αρρυθμίες)

α) Η ΕΞΑΛΕΙΨΗ περιλαμβάνει: Φαρμακευτική θεραπεία ή χειρισμούς ή ηλεκτρική απινίδωση ή τοποθέτηση βηματοδότη. (Επίσης αν χρειάζεται τη διόρθωση των ηλεκτρολυτών στο αίμα και τη διακοπή ή εξουδετέρωση κάποιου φαρμάκου που προκαλεί την αρρυθμία).

Ο στόχος της θεραπείας είναι η επιστροφή στον φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό ή σε αποτυχία, τουλάχιστον να σταθεροποιήσουμε τη συχνότητα μεταξύ 50 και 90 παλμών/λεπτό.

β) Η αποφυγή ΕΠΑΝΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ή πρώτης εμφάνισης περιλαμβάνει:

i) Yγιεινοδιαιτητικές αλλαγές, όπως η αποφυγή του καπνίσματος, η μείωση του άγχους, το βάδισμα, η υγιεινότερη διατροφή, η αποφυγή της παχυσαρκίας, η αποφυγή υπερβολικού αλκοόλ κλπ.

ii) Φαρμακευτική θεραπεία, Ablation, τοποθέτηση βηματοδότη, προληπτική τοποθέτηση ICD κλπ.

iii) Επίσης πρέπει να αποφεύγεται υπέρταση (η αρτηριακή πίεση να έχει μέσο όρο περίπου το 130/80 mm Hg).

iv) Μετά πρέπει ο γιατρός να φροντίζει να μην υπάρχουν διαταραχές (μείωση ή αύξηση) ηλεκτρολυτών στο αίμα όπως του Καλίου, του Μαγνησίου, του Ασβεστίου, του Νατρίου.

v) Επιπλέον πρέπει να ελέγχεται μήπως κάποιο φάρμακο που χορηγείται προκαλεί αρρυθμίες. Δυστυχώς υπάρχει το παράδοξο ότι ορισμένα αντιαρρυθμικά φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν χειρότερες αρρυθμίες (π.χ. μελέτη CAST).

Οι αρρυθμίες προκαλούνται με 3 τρόπους. Αύξηση του αυτοματισμού (automaticity), μετεκπόλωση (ξανα-εκπόλωση= EADs/DADs = triggered activity) και επανείσοδο (reentry).

[Τα μόνα από τα αντιαρρυθμικά που δεν προκαλούν κοιλιακές αρρυθμίες είναι οι β- αναστολείς (π.χ. Lopresor) και οι ανταγωνιστές Ασβεστίου (π.χ. Tildiem).

Από τα υπόλοιπα, την μικρότερη πιθανότητα να προκαλέσει κοιλιακές αρρυθμίες έχει η Αmiodarone (Angoron) ακολουθούμενη από τη Sotalol (ομάδα αντιαρρυθμικών ΙΙΙ).

Την μεγαλύτερη πιθανότητα πρόκλησης κοιλιακών αρρυθμιών έχει η Flecainide και η Propafenone (ομάδα αντιαρρυθμικών Ιc). (Ενδιάμεση πιθανότητα έχουν οι ομάδες Ια και Ιβ).]

vi) Γενικά, αν μια αρρυθμία δεν είναι επικίνδυνη και επίσης δεν κάνει αφόρητη τη ζωή (βαρύτητα και συχνότητα συμπτωμάτων) καλύτερα να αφήνεται χωρίς φάρμακα. 

vii) H θεραπεία της αρρυθμίας περιλαμβάνει τη θεραπεία συνυπαρχουσών Καρδιακών παθήσεων όπως στεφανιαίας νόσου, βαλβιδοπάθειας κλπ.

ΤΡΟΠΟΙ ΔΡΑΣΗΣ ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα δρούν σε διάφορες στιγμές της εκπόλωσης και επαναπόλωσης των μυϊκών κυττάρων και των βηματοδοτικών κυττάρων του φλεβόκομβου, του κολποκοιλιακού κόμβου και των ινών του Purkinje, μέσω αποκλεισμού των καναλιών των Ιόντων Νατρίου, Ασβεστίου, Καλίου στη κυτταρική μεμβράνη.

Έτσι μειώνουν τον αυτοματισμό, μπλοκάρουν τις πρώιμες και καθυστερημένες ξανα-εκπολώσεις (EAD,  DAD) και σταματούν τον μηχανισμό επανεισόδου.

[Οι πιο πάνω δράσεις τους επιτυγχάνονται κυρίως με i) παράταση της διάρκειας της ανερέθιστης περιόδου (ERP), με ii) αύξηση του ουδού (κατώφλι) που ξεκινά η νέα εκπόλωση- φάση 0 (και τελειώνει η φάση 4) (π.χ. το μεταθέτουν στα -30 αντί στα -40 mV) ή/και με iii) μείωση της κλίσης της φάσης 4 της διαστολικής εκπόλωσης (SDD), στα κύτταρα του φλεβόκομβου και του κολποκοιλιακού κόμβου ή iv) με μείωση του ελάχιστου δυναμικού ενέργειας πιο κάτω από τα -60 mV (υπερ-επαναπόλωση) στο τέλος της φάσης 3 (και αρχής της φάσης 4) π.χ. από την Αδενοσίνη.]

Παλιότερα από τον Vaughan Williams προτάθηκε μια ταξινόμηση των αντιαρρυθμικών φαρμάκων σε 4 ομάδες, βασισμένη στην ιδιότητα τους να αποκλείουν ορισμένους διαύλους Ιόντων (Νάτριο, Ασβέστιο, Κάλιο, Μαγνήσιο).

Όμως με τις σημερινές γνώσεις της Ιατρικής αυτή η ταξινόμηση θεωρείται ατελής, γιατί τα περισσότερα αντιαρρυθμικά φάρμακα δρουν σε πολλούς διαύλους Ιόντων ταυτόχρονα.

# Υπ’ όψιν ότι αν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή (pre-excited AF) και παραπληρωματικό δεμάτιο, απαγορεύονται τα φάρμακα Διλτιαζέμη, Βεραπαμίλη, οι β-Αναστολείς, η Δακτυλίτιδα, η Αμιοδαρόνη που μειώνουν την αγωγή του ηλεκτρισμού προς τις κοιλίες μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου. (Γιατί έτσι ευνοείται η αγωγή του ηλεκτρισμού μέσω του παραπληρωματικού δεματίου, οπότε μπορεί να προκληθεί κοιλιακή μαρμαρυγή (αιφνίδιος θάνατος).

# Απαγορεύεται η συγχορήγηση των βραδυκαρδικών ανταγωνιστών Ασβεστίου (Διλτιαζέμη, Βεραπαμίλη) με β- αναστολείς.

# Καλά αποτελέσματα σε μερικές αρρυθμίες έχει η συγχορήγηση β- αναστολέων με φάρμακα της ομάδας Ιc (Propafenone).

Β-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ- ΟΜΑΔΑ ΙΙ ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΩΝ

Οι β-αναστολείς δρουν κυρίως μειώνοντας την κλίση της διαστολικής εκπόλωσης (φάση 4) των κυττάρων των κόμβων και επίσης σαν έμμεσοι αποκλειστές των διαύλων Ασβεστίου (Μειώνουν την ταχύτητα εκπόλωσης (φάση 0) στα κύτταρα κυρίως του κολποκοιλιακού κόμβου).

Οι β-αναστολείς είναι τα μόνα αντιαρρυθμικά φάρμακα που με σιγουριά προστατεύουν από αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Στην ουσία δρουν εναντίον όλων μηχανισμών πρόκλησης αρρυθμίας, χωρίς να προκαλούν κοιλιακές αρρυθμίες.

Οι β-αναστολείς μειώνουν τη δράση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (και των κατεχολαμινών, αδρεναλίνης και νορ-αδρεναλίνης του αίματος) πάνω στα κύτταρα της καρδιάς (κυρίως μέσω των β1 υποδοχέων), οπότε μειώνουν την κλίση της φάσης 4 των κυττάρων του φλεβόκομβου και του κολποκοιλιακού κόμβου (κύτταρα βραδείας απόκρισης).

Έτσι έχουμε βραδυκαρδία και μείωση του αυτοματισμού (της δράσης έκτοπων κυττάρων βηματοδοτών).

Inward Na+ and Ca+ + ions (depolarization) Outward K+ current (repolarization) 3. Increased HR) threshold. 4. Slow spontaneousInward Na+ ions. (d HR) Automaticity – a pacemaker cell’s ability to spontaneously depolarize, reach threshold, and propagate an AP.

Ταυτόχρονα δρούν και σαν τους ανταγωνιστές Ασβεστίου (ομάδα 4 αντιαρρυθμικών) γιατί μειώνουν την είσοδο Ασβεστίου (μέσω μείωσης του cAMP) και ίσως την απελευθέρωση Ασβεστίου από το ενδοπλασματικό δίκτυο.

[Με τη μείωση του Ασβεστίου στα κύτταρα βραδείας απόκρισης (κυρίως στον κολποκοιλιακό κόμβο και λιγότερο στον φλεβόκομβο) μειώνεται η κλίση της φάσης 0 (εκπόλωση) (δρα στους υποδοχείς ΙCa–L).

Έτσι έχουμε βραδυκαρδία και μείωση της ταχύτητας διάδοσης των δυναμικών ενέργειας στον κολποκοιλιακό κόμβο, οπότε αυξάνεται η ανερέθιστη περίοδος (ΕRP) του και σταματά η επανείσοδος.

Επίσης δρώντας στα μυϊκά κύτταρα (ταχείας απόκρισης) οι ανταγωνιστές Ασβεστίου μειώνουν τη συσπαστικότητα της καρδιάς.]

Οι β- αναστολείς είναι αποτελεσματικοί σε υπερκοιλιακές αρρυθμίες (φλεβοκομβική ταχυκαρδία, επανείσοδο μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου (AVNRT), Κολπική Μαρμαρυγή και Κολπικό Πτερυγισμό  και σε Κοιλιακές αρρυθμίες (VT, PVC, LQTS, CPVT ARVC)

Προτιμούνται για τις αρρυθμίες όσοι είναι καρδιοεκλεκτικοί (μόνο β1 δράση) και δεν έχουν ISA: Ατενολόλη – Atenolol (π.χ. Tenormin), Μετοπρολόλη – Metoprolol (π.χ. Lopresor), Βισοπρολόλη – Bisoprolol (π.χ. Concor), Βηταξολόλη – Betaxolol (π.χ. Kerlone), Νεμπιβολόλη – Νebivolol (π.χ. Lobivon), Εσμολόλη –Esmolol (ενδοφλέβιο, μικρής διάρκειας ζωής).

[Η Προπρανολόλη – Propranolol (Inderal) έχει β1 και β2 δράση (δεν είναι καρδιοεκλεκτική) και επιπλέον μειώνει τη δράση των διαύλων Νατρίου.] 

ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΔΙΑΥΛΩΝ ΚΑΛΙΟΥ- ΟΜΑΔΑ III

Παρατείνουν την επαναπόλωση (φάση 3) σε ΟΛΑ τα καρδιακά κύτταρα

Τα φάρμακα της ομάδας ΙΙΙ δρούν κυρίως μπλοκάροντας τους διαύλους Καλίου, άρα μειώνοντας την έξοδο Καλίου σε ΟΛΑ τα καρδιακά κύτταρα στη φάση 3 της επαναπόλωσης οπότε αυτή καθυστερεί να γίνει. Στο ΗΚΓφημα εμφανίζεται παράταση του διαστήματος QT.

Με αυτόν τον τρόπο παρατείνουν τη φάση 2 (το πλατό) στα κύτταρα ταχείας εκπόλωσης και την ανερέθιστη περίοδο του δυναμικού ενέργειας (παρατείνουν το QT). Έτσι μειώνουν την επανείσοδο και τον αυτοματισμό.

Χρησιμοποιούνται σε υπερκοιλιακές και σε κοιλιακές αρρυθμίες.

Τα φάρμακα αυτής της ομάδας είναι η Αmiodarone (Angoron), η Dronedaron (Multaq), η Sotalol (Sotalol), η Dofetilide και η Ibutilide (Corvert). (στην ίδια ομάδα ανήκε και το Bretylium που χρησιμοποιούνταν παλιότερα για επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες).

Η Αmiodarone, η Dronedaron, η Dofetilide, η Ibutilide και η Sotalol χρησιμοποιούνται στην Κολπική Μαρμαρυγή (και τον Κολπικό Πτερυγισμό).

Η Αmiodarone και η Sotalol επιπλέον, χορηγούνται και για επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες (εκτός από torsades de pointes). (Υπ’ όψιν ότι η Sotalol μπορεί να προκαλέσει την κοιλιακή ταχυκαρδία torsades de pointes.)

a) Η Σοταλόλη – Sotalol

δρα αποκλείοντας τους διαύλους Καλίου (IKr) στη φάση 3 της επαναπόλωσης και επιπλέον αποκλείει τους β-υποδοχείς (1 και 2) οπότε δρα και σαν μη καρδιοεκλεκτικός β-αναστολέας. ΔΕΝ βρέθηκε να ωφελεί στο προσδόκιμο ζωής.

Παρενέργειες: Βραδυκαρδία, υπόταση, καρδιακή ανεπάρκεια (αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου σε καρδιακή ανεπάρκεια), συγκοπή από torsades de pointes (οπότε για να ξεκινήσει να χορηγείται πρέπει να γίνει εισαγωγή σε νοσοκομείο και παρακολούθηση), εξάντληση, ζάλη, αδυναμία, δύσπνοια, κατάθλιψη, ναυτία, διάρροια κλπ.

Εννοείται ότι οι παρενέργειες είναι ανάλογες της δόσης, της ηλικίας, της ύπαρξης καρδιακής ανεπάρκειας κλπ.

Η κοιλιακή ταχυκαρδία torsades de pointes έχει πιθανότητα να συμβεί σε 1:166 αν η Sotalol χορηγείται για κολπική μαρμαρυγή και σε 1:25 αν χορηγείται σε επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία.

Αντενδείκνυται σε: Υπερτροφία αριστερής κοιλίας, συστολική καρδιακή ανεπάρκεια, άσθμα, υποκαλιαιμία, παράταση του QT και βαρειά νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης κάτω από 30 ml/min).

ΑΜΙΟΔΑΡΟΝΗ – AMIODARONE

b) Η Αμιοδαρόνη – Amiodarone επιπλέον του αποκλεισμού ΟΛΩΝ των διαύλων του Καλίου (IKr, IK1, IKs, Ito) προκαλεί και αποκλεισμό των διαύλων Ασβεστίου (ICa) και Νατρίου (ΙNa), αποκλείει τους β και τους α υποδοχείς και επιπλέον τους υποδοχείς της Τ3 στο DNA.

Χρησιμοποιείται και σε όσους έχουν Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Στεφανιαία Νόσο.

Αυτή φαίνεται ότι μάλλον παρατείνει τη ζωή ιδίως αν υπάρχει μειωμένη συσπαστικότητα, με < 40% κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας (μειώνει τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου), αλλά έχει πολλές πιθανές παρενέργειες από διάφορα συστήματα του οργανισμού.

Βέβαια στη ελάχιστη δόση συντήρησης που τη χορηγούμε στην Ελλάδα (100 mg συγκριτικά με πάνω από 200 που χορηγείται στις ΗΠΑ), οι παρενέργειες είναι σπάνιες, αλλά αν δοθεί για χρόνια μπορεί να συμβούν.

Για να δράσει χρειάζεται να χορηγείται 1 μήνα και για φύγει τελείως η δράση της πρέπει να περάσει πάνω από 1 μήνας.

Παρενέργειες:

Από το Καρδιαγγειακό: Βραδυκαρδία, υπόταση, σπάνια ή καθόλου προκαλεί torsades de pointes.

Από άλλα συστήματα: Εναποθέσεις στον κερατοειδή, ανωμαλίες στον θυρεοειδή, περιφερική νευροπάθεια, αταξία, τρεμούλα, βλάβη του ήπατος, πνευμονική ίνωση, ζάλη, ναυτία, φωτοευαισθησία, γυναικομαστία κλπ.

Σε όποιον χορηγείται Amiodarone, αρχικά και κάθε 6 μήνες μετά, χρειάζεται περιοδικός έλεγχος με φυσική εξέταση, ΗΚΓφημα, έλεγχος της SGPT και της TSH στο αίμα, ακτινογραφία πνευμόνων και σπειρομέτρηση.

Επειδή αποκλείει στο ήπαρ ορισμένα συνένζυμα (CYP3A4, CYP2C9) σε ορισμένα φάρμακα μειώνει τη δράση και σε άλλα την αυξάνει.

Χρειάζεται προσοχή αν χορηγούνται φάρμακα που παρατείνουν το QT, σε ανθρώπους με νόσο φλεβόκομβου και κολποκοιλιακού κόμβου και σε προϋπάρχουσα ηπατική βλάβη.

Αυξάνει την πιθανότητα μυοπάθειας μαζί με Στατίνη. Αν συγχορηγείται με Sintrom ή Digoxin μειώνουμε τη δόση τους.

Ειδικότερα στη λειτουργία του Θυρεοειδούς και των ορμονών του δρα με 3 τρόπους: 1) Δρα άμεσα τοξικά στον θυρεοειδή, 2) περιφερικά αποκλείει τη δράση της D2 οπότε μειώνεται η μετατροπή της Τ4 στην ενεργή Τ3 (έτσι αυξάνεται στο αίμα η Τ4 και μειώνεται η Τ3) και 3) δρα μέσω της μεγάλης ποσότητας Ιωδίου που περιέχει (σε ημερήσια δόση 100 mg, απελευθερώνει περίπου 4 mg ελεύθερου Ιωδίου).

Η βλάβη στον θυρεοειδή μπορεί να είναι Υποθυρεοειδισμός (περίπου στο 15% όσων λαμβάνουν Amiodarone, περισσότερο σε γυναίκες και σε μη διαγνωσμένη ακόμη θυρεοειδίτιδα Hashimoto) ή Θυρεοτοξίκωση (στο 5% όσων λαμβάνουν Amiodarone, περισσότερο σε άντρες, κυρίως από καταστροφική θυρεοειδίτιδα).

Υπ’ όψιν ότι η ενδοφλέβια Amiodarone που χορηγείται σε επιμένουσες, επικίνδυνες για τη ζωή κοιλιακές αρρυθμίες, δρα κυρίως μέσω της δράσης της σαν β-αναστολέα και ανταγωνιστή Ασβεστίου.

c) Η Δροναδερόνη – Dronedarone

είναι παρόμοια με την Amiodarone, χωρίς Ιώδιο στο μόριο της οπότε δεν υπάρχουν οι παρενέργειες που οφείλονται σ’ αυτό. Δρα αποκλείοντας πολλούς διαύλους Ιόντων.

Χορηγείται σε Κολπική Μαρμαρυγή, έχει μικρότερη επιτυχία από την Amiodarone και απαγορεύεται σε Καρδιακή ανεπάρκεια. Σπάνια προκαλεί ηπατική ανεπάρκεια και torsades de pointes.

Δεν συγχορηγείται με φάρμακα που παρατείνουν το QT ή με ισχυρούς αποκλειστές του συνενζύμου CYP3A4 (π.χ. verapamil, diltiazem, Αντιμυκητιασικά- azoles) ή σε βαρειά νεφρική ανεπάρκεια.

d) H Ιμπουτιλίδη – Ibutilide

δρα αποκλείοντας τους διαύλους Καλίου (μειώνοντας την έξοδο Καλίου) και επιπλέον ανοίγει διαύλους Νατρίου στη φάση 2 του plateau οπότε μπαίνει Νάτριο στο κύτταρο τότε.

Χρησιμοποιείται ενδοφλέβια σε Κολπικό πτερυγισμό ή Κολπική μαρμαρυγή (επιτυχία 35%), μπορεί να προκαλέσει όμως πολύμορφη ή torsades de pointes Κοιλιακή Ταχυκαρδία στο 3%.

e) Η Ντοφετιλίδη – Dofetilide

(δεν υπάρχει στην Ελλάδα) αποκλείει μόνο τους διαύλους I_Kr, και χορηγείται από το στόμα σε κολπική μαρμαρυγή και κολπικό πτερυγισμό. Μπορεί να προκαλέσει την κοιλιακή ταχυκαρδία torsade de pointes.

ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΔΙΑΥΛΩΝ ΝΑΤΡΙΟΥ- ΟΜΑΔΑ Ι

Μειώνουν την ταχύτητα εκπόλωσης (φάση 0) στα μυϊκά κύτταρα των κόλπων, των κοιλιών και στις ίνες Purkinje.

Η ομάδα Ι περιλαμβάνει τα αντιαρρυθμικά που μπλοκάρουν την είσοδο του Νατρίου στη φάση 0, (οπότε καθυστερεί η άνοδος του δυναμικού ενέργειας στα +25 mV), στα μυϊκά κύτταρα των κόλπων, των κοιλιών και των ινών Purkinje.

Έτσι μειώνεται η ταχύτητα εκπόλωσης τους (ταχύτητα αγωγής του δυναμικού ενέργειας- του “ηλεκτρισμού”). Λόγω αυτής της δράσης μπορεί να προκληθούν επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες.

Ανάλογα με τη δράση τους στη διάρκεια (φάση 3) του δυναμικού ενέργειας (φαίνεται στο ΗΚΓφημα σαν το διάστημα QT) χωρίζονται σε 3 υπο-ομάδες.

Η ομάδα Ιa προκαλεί παράταση του, η ομάδα Ib προκαλεί μείωση του και η ομάδα Ic δεν το επηρεάζει.

Τα φάρμακα της ομάδας Ιa είναι η Quinidine (Quinidine), η Ρrocainamide, η Δισοπυραμίδη – Disopyramide (Rytmodan), η Ajmaline, η Prajmaline, της ομάδας Ib είναι η Λιδοκαΐνη – Lidocaine (Lidocaine), η Mexiletine (Mexitil), η Tocainide και τα φάρμακα της ομάδας Ic είναι η Flecainide (Flecarythm) και η Propafenone (Ρυθμονόρμ ή Rytmonorm).

Αυτά χορηγούνται ΣΠΑΝΙΑ τώρα, εκτός της  Propafenone.

Χορηγούνται μερικές φορές: H Quinidine για ασθενείς με σύνδρομο Brugada/ Η ενδοφλέβια Lidocaine σε ανθεκτική Κοιλιακή ταχυκαρδία ή σε καρδιακή συγκοπή (ιδίως αν υπάρχει μαρτυρία)/ Η Μexiletine από το στόμα για συγγενές σύνδρομο μακρού QT/ Η Flecainide σε Κατεχολαμινική Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία (CPVT).

Κινιδίνη – Quinidine (Hydroquinidine)  (ομάδα IA)

Χρησιμοποιείται κυρίως για ανθρώπους με σύνδρομο βραχέως QT (SQTS) και σύνδρομο Brugada (BrS)

Δρά στους υποδοχείς INa, Ito, IKr, M (Μουσκαρινικοί) και Άλφα.

Οι καρδιακές επιπλοκές της είναι κυρίως ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, η συγκοπή και κοιλιακή ταχυκαρδία TdP.

Οι μη καρδιακές επιπλοκές της είναι ζάλη, τρεμούλα, ναυτία, αιματολογικά προβλήματα, διάρροια, οισοφαγίτιδα, θολή όραση, εξάνθημα, αδυναμία κλπ.

Μεξιλετίνη – Mexiletine (Mexitil) (ομάδα IB)

Χρησιμοποιείται κυρίως για ανθρώπους με σύνδρομο LQT3

Δρά στους υποδοχείς INa

Οι καρδιακές επιπλοκές της είναι ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, η καρδιακή ανεπάρκεια κλπ.

Οι μη καρδιακές επιπλοκές της είναι ζάλη, τρεμούλα, αταξία, παραισθησίες, ναυτία, αιματολογικά προβλήματα.

Φλεκαϊνίδη – Flecainide (Flecarythm) (ομάδα IC)

Χρησιμοποιείται κυρίως για την κοιλιακή ταχυκαρδία CPVT.

Δρά στους υποδοχείς INa, IKr, IKur.

Οι καρδιακές επιπλοκές της είναι η δυσλειτουργία του φλεβόκομβου, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, η πρόκληση φαρμακευτικού συνδρόμου Brugada, κοιλιακής ταχυκαρδίας σε ύπαρξη εμφράγματος (παλιού ή νέου), η επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως.

Οι μη καρδιακές επιπλοκές της είναι ζάλη, τρεμούλα, οπτικές διαταραχές, δύσπνοια, ναυτία.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4325304/

ΠΡΟΠΑΦΑΙΝΟΝΗ – PROPAFENONE

Η Propafenone (Ρυθμονόρμ ή Rytmonorm) εκτός του ισχυρού αποκλεισμού της εισόδου Νατρίου, μέσω των διαύλων INa (στη φάση 0), δρα επιπλέον εμποδίζοντας την έξοδο Καλίου στη φάση 3 (IKr, IKur), και επιπλέον αποκλείοντας β και α υποδοχείς.

 Χρησιμοποιείται από το στόμα ή ενδοφλέβια για θεραπεία ή προφύλαξη σε ανθεκτικές υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες μόνο σε όσους δεν έχουν στεφανιαία νόσο ή σοβαρή κατασκευαστική ανωμαλία (π.χ. παλιό έμφραγμα).

Τουλάχιστον 1/2 με 1 ώρα πριν τη χορήγηση της, πρέπει να χορηγηθεί β- αναστολέας π.χ. Lopresor (ή ανταγωνιστής Ασβεστίου, π.χ. Diltiazem– Tildiem), ώστε σε περίπτωση μετατροπής σε Κολπικό Πτερυγισμό να μην έχουμε 300 παλμούς/λεπτό στις κοιλίες.

(Αν δημιουργηθεί κολπικός πτερυγισμός κινδυνεύουμε να έχουμε 1:1 μεταφορά των κολπικών εκπολώσεων στις κοιλίες με 300 παλμούς/λεπτό και μετά θάνατο από κοιλιακή μαρμαρυγή.)

Άλλες παρενέργειες της είναι η πρόκληση καρδιακής ανεπάρκειας, κολποκοιλιακού αποκλεισμού, φαρμακευτικού συνδρόμου Brugada, υπότασης, ζάλης, ναυτίας, διάρροιας, ξηροστομίας, τρέμουλου, θολής όρασης κλπ.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σαν χάπι στην “τσέπη” (μετά από χρήση β-αναστολέα, π.χ. Lopresor), από ορισμένους ασθενείς με αραιή παροξυσμική Κολπική Μαρμαρυγή, με την προϋπόθεση ότι έχει δοκιμαστεί προηγουμένως σε νοσοκομείο και είναι ασφαλής.

http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/early/2014/04/10/CIR.0000000000000041.full.pdf

ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΔΙΑΥΛΩΝ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΚΟΙ)- ΟΜΑΔΑ IV

Μειώνουν την ταχύτητα εκπόλωσης (φάση 0) στα κύτταρα των κόμβων- κυρίως του κολποκοιλιακού κόμβου.

Οι Βραδυκαρδικοί αποκλειστές διαύλων Ασβεστίου (CCBs) [ή ΜΗ Διυδροπυριδίνες (non–DHPs)] είναι η Βεραπαμίλη – Verapamil (π.χ. Isoptin) και η Διλτιαζέμη – Diltiazem (π.χ. Tildiem), μειώνουν την είσοδο Ασβεστίου στα κύτταρα, δρώντας στους υποδοχείς ΙCa–L.

Η μείωση του Ασβεστίου στα κύτταρα βραδείας απόκρισης (κυρίως στον κολποκοιλιακό κόμβο και λιγότερο στον φλεβόκομβο) μειώνει την κλίση της φάσης 0 (εκπόλωση).

Έτσι έχουμε μείωση της ταχύτητας διάδοσης των δυναμικών ενέργειας στον κολποκοιλιακό κόμβο, οπότε αυξάνεται η ανερέθιστη περίοδος (ΕRP) του και σταματά η επανείσοδος.

Δρώντας στα μυϊκά κύτταρα (ταχείας απόκρισης) οι ανταγωνιστές Ασβεστίου μειώνουν τη συσπαστικότητα της καρδιάς.

Χρησιμοποιούνται σε AVNRT και για μείωση των παλμών στις κοιλίες σε Κολπική Μαρμαρυγή και Κολπικό Πτερυγισμό.

Αν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή και ταυτόχρονα παραπληρωματικό δεμάτιο απαγορεύονται οι Βραδυκαρδικοί CCBs. [Ευνοούν η αγωγή του ηλεκτρισμού μέσω του παραπληρωματικού δεματίου, οπότε μπορεί να προκληθεί κοιλιακή μαρμαρυγή (αιφνίδιος θάνατος).]

Με τη χρησιμοποίηση τους υπάρχει κίνδυνος κολποκοιλιακού αποκλεισμού και επίσης φλεβοκομβικής βραδυκαρδίας.

Δρώντας στα κύτταρα του μυοκαρδίου προκαλούν μείωση της συσπαστικότητας και επιδείνωση της Καρδιακής Ανεπάρκειας.

Αυτοί αντενδείκνυνται σε βαρειά φλεβοκομβική βραδυκαρδία, σε σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό, σε καρδιακή ανεπάρκεια κ.λ.π.

Απαγορεύεται η συγχορήγηση τους με β- αναστολείς.

ΑΛΛΑ ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΠΟΥ ΔΕΝ ΥΠΑΓΟΝΤΑΙ ΣΤΙΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ

 Δακτυλίτιδα- Digoxin: Δρα μπλοκάροντας τη λειτουργία της αντλίας Κ+/Να+, οπότε υπάρχει περισσότερο Να+ στο εσωτερικό του κυττάρου.

Αυτό οδηγεί σε μειωμένη λειτουργία της άλλης διαστολικής αντλίας Να+/Ca++, οπότε βγαίνει λιγότερο Ca++ από το κύτταρο, έτσι αυξάνεται η συσπαστικότητα των καρδιακών μυοκυττάρων.

Επίσης δρα στον κολποκοιλιακό κόμβο σαν παρασυμπαθητικομιμηκό  φάρμακο μειώνοντας τη διέλευση των κολπικών εκπολώσεων προς τις κοιλίες (αυξάνει την ERP).

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε Κολπική Μαρμαρυγή, Κολπικό Πτερυγισμό για μείωση των παλμών που φτάνουν στις κοιλίες (rate control), ιδίως αν συνυπάρχει Καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως ή αν συνυπάρχει χαμηλή πίεση.

Όταν χορηγείται χρειάζεται να γίνεται συχνός έλεγχος της στάθμης της στο αίμα (≤ 1.2 ng/ml) όπως και της νεφρικής λειτουργίας (eGFR) (σε νεφρική ανεπάρκεια χρειάζεται μείωση δόσης).

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.12.060

Πιθανές παρενέργειες: Από Καρδιά, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, Κοιλιακές Αρρυθμίες κλπ. Από άλλα συστήματα, ανορεξία, ναυτία, έμετοι, διάρροια, κοιλιακό άλγος, ζάλη, σύγχυση, λήθαργος, πονοκέφαλος, εμφάνιση πράσινων ή κίτρινων νεφελίων στην όραση, σκοτώματα, γυναικομαστία κλπ.

Απαγορεύεται σε συνύπαρξη παραπληρωματικού δεματίου, κοιλιακών αρρυθμιών, υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, υποκαλιαιμίας, υπερασβεστιαιμίας, κολποκοιλιακού αποκλεισμού κλπ.

Αδενοσίνη– Αdenosine

Χρησιμοποιείται ενδοφλέβια για διακοπή παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με συμμετοχή των κυττάρων του κολποκοιλιακού κόμβου (AVNRT, AVRT). Η δράση της διαρκεί ελάχιστα (λιγότερο από λεπτό).

[Σταματά την επανείσοδο (reentry) στον κολποκοιλιακό κόμβο μέσω 3 μηχανισμών:

Μέσω των Α1 υποδοχέων της, αυξάνει την έξοδο Καλίου στη φάση της επαναπόλωσης οδηγώντας σε μείωση του ελάχιστου δυναμικού ενέργειας πιο κάτω από τα -60 mV (υπερ-επαναπόλωση), οπότε καθυστερεί η νέα εκπόλωση (αργεί να έρθει η φάση 0), έτσι έχουμε βραδυκαρδία.

Επίσης μειώνει την είσοδο Ασβεστίου στη φάση 0, οπότε μειώνεται η ταχύτητα αγωγής του ηλεκτρισμού (δυναμικού ενέργειας) κυρίως στα κύτταρα του κολποκοιλιακού κόμβου.

Επιπλέον μειώνει την απελευθέρωση νορ-αδρεναλίνης από τα νευρικά κύτταρα.]

Προκαλεί παροδικό βρογχόσπασμο (προσοχή σε βρογχικό άσθμα) υπόταση (λόγω αγγειοδιαστολής) και ενδεχομένως στηθαγχικό πόνο, ζάλη κλπ.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται δεξιά η δράση της Αδενοσίνης και αριστερά η δράση των β-αναστολέων στη διαστολική εκπόλωση των βηματοδοτικών κυττάρων.

Vernakalant (Brinavess):

Χρησιμοποιείται ενδοφλεβίως για φαρμακευτική ανάταξη της ταχείας κολπικής μαρμαρυγής πρόσφατης έναρξης, με επιτυχία περίπου 65%. (δεν είναι εγκεκριμένο στις Η.Π.Α.)

Δρά κυρίως παρατείνοντας την ανερέθιστη περίοδο των κυττάρων των κόλπων (και πολύ λιγότερο των κοιλιών), μπλοκάροντας την επαναπόλωση τους (μέσω των καναλιών I_Kur, I_{K, ACh}). (επίσης δρα στα κανάλια Νατρίου).

Ρανολαζίνη – Ranolazine (Ranexa):

Χρησιμοποιείται κυρίως σαν αντι-στηθαγχικό φάρμακο ιδίως σε διαβητικούς. (αυξάνει τον μεταβολισμό της γλυκόζης εις βάρος του μεταβολισμού των ελεύθερων λιπαρών οξέων, έτσι χρησιμοποιείται αποδοτικότερα το οξυγόνο από τα καρδιακά κύτταρα).

Σαν αντιαρρυθμικό δρα μπλοκάροντας τα κανάλια Νατρίου και Καλίου (INa, IKr), οπότε μειώνει τις κοιλιακές αρρυθμίες.

Με τη μείωση του ενδοκυττάριου Νατρίου, μειώνεται και το ενδοκυττάριο Ασβέστιο (λειτουργεί λιγότερο η Αντλία Να+/Ca++). Έτσι μειώνεται και η συσπαστικότητα της καρδιάς.

Παρενέργειες: βραδυκαρδία, υπόταση, ζάλη, ναυτία, πονοκέφαλος, δύσπνοια, συγκοπή.

Ιβαμπραδίνη – Ivabradine (Procoralan):

Δρα στον Φλεβόκομβο μειώνοντας τους παλμούς του. Το επιτυγχάνει αποκλείοντας τους υποδοχείς If.

Έτσι μειώνεται η είσοδος Νατρίου στα κύτταρα του φλεβόκομβου οπότε μειώνεται η κλίση της φάσης 4 της διαστολικής εκπόλωσης προκαλώντας βραδυκαρδία.

Χρησιμοποιείται σε Καρδιακή Ανεπάρκεια και Στηθάγχη για μείωση παλμών, εφ’ όσον υπάρχει φλεβοκομβικός ρυθμός, αν δεν αρκεί ο β-αναστολέας ή αν αυτός απαγορεύεται ή αν αυτός προκαλεί παρενέργειες. (Αυτή αυξάνει τον κίνδυνο Κολπικής Μαρμαρυγής).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000549
• http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1056871917300825

Για τη Φαρμακευτική Θεραπεία της Υπέρτασης υπάρχουν 4 κύριες ομάδες Αντι-υπερτασικών φαρμάκων:

1) Τα Διουρητικά

2) Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (Αγγειοτασίνης) (α-ΜΕΑ)

3) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ (Σαρτάνες)

4) Οι ανταγωνιστές ασβεστίου (CCB)

Επίσης χρησιμοποιούνται οι β-αποκλειστές (οι οποίοι στις τελευταίες οδηγίες αφαιρέθηκαν από τις κύριες ομάδες των αντι-υπερτασικών φαρμάκων).

Επιπλέον υπάρχουν και άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σπανιότερα (με δράση στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα ή στους α- υποδοχείς).

# Ο θεμέλιος λίθος της αντιυπερτασικής θεραπείας είναι οι ΥΓΙΕΙΝΟ-ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ αλλαγές (απώλεια σωματικού βάρους, άσκηση, μείωση του προσλαμβανομένου Νατρίου, μείωση οινοπνευματωδών κ.λ.π.).

# ΑΝ αυτές δεν φτάνουν, για την επιθυμητή μείωση της Υπέρτασης, προσθέτουμε Φάρμακα.

# Προτιμούνται οι ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ με ΜΙΚΡΟΤΕΡΕΣ δόσεις από το κάθε φάρμακο. Έτσι έχουμε μεγαλύτερη μείωση της Αρτηριακής Πίεσης (Α.Π.), με λιγότερες παρενέργειες από τα φάρμακα (π.χ. βλάβη νεφρών, υποκαλιαιμία κ.λ.π.).

# Συνήθως ξεκινούμε την θεραπεία με Διουρητικό και α-ΜΕΑ (ή Σαρτάνη).

# Αν, μετά από ένα μήνα, χρειαστεί τριπλός συνδυασμός η θεραπεία είναι διουρητικό + α-ΜΕΑ (ή Σαρτάνη) + CCB. (αν δεν υπάρχει αντένδειξη για κάποιο από αυτά).

# Αν και πάλι η αρτηριακή πίεση δεν μειωθεί επαρκώς τότε προστίθεται β- αναστολέας ή α- αναστολέας ή σπιρονολακτόνη ή διουρητικό της αγκύλης (ανάλογα με τις συνυπάρχουσες παθήσεις).

[Στην καρδιολογία αγαπούμε τους β- αποκλειστές και τους χορηγούμε από την αρχή, γιατί πολλοί Υπερτασικοί έχουν ταυτόχρονα Στεφανιαία νόσο ή Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Ταχυκαρδία που προκαλείται και από τους DHPs CCBs. (δες πιο κάτω)

Με τους αγγειοδιασταλτικούς β- αποκλειστές οι παρενέργειες τους είναι ελάχιστες. (δες πιο κάτω)]

Ανθεκτική Υπέρταση λέμε ότι υπάρχει αν με 3 φάρμακα από διαφορετικές κατηγορίες δεν επιτυγχάνεται ο έλεγχος (ο στόχος) της Αρτηριακής Πίεσης (το 1 από τα 3 φάρμακα απαιτείται να είναι διουρητικό) ή αν επιτεύχθηκε ο στόχος με 4 ή περισσότερα φάρμακα.

 (Πριν τεθεί η “σφραγίδα” ότι υπάρχει Ανθεκτική Υπέρταση, πρέπει να αποκλειστεί η Υπέρταση της Άσπρης μπλούζας και να σιγουρευτούμε ότι ο Υπερτασικός παίρνει τα φάρμακα του.)

Σαν 4ο φάρμακο μπορεί να είναι β-αναστολέας (προτιμάται) είτε Σπιρονολακτόνη είτε Furosemide (π.χ. Lasix). 

# Αν και πάλι δεν κατέβει η Α.Π. όσο χρειάζεται τότε προσθέτουμε ένα αντιυπερτασικό φάρμακο που δρα στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, π.χ. Moxonidine (π.χ. Fisiotens). (δες πιο κάτω)

# Γενικά αν η ψηλή Α.Π. δεν μειώνεται εύκολα, ελέγχουμε εντατικότερα για ύπαρξη δευτεροπαθούς υπέρτασης, π.χ. από Πρωτοπαθή Υπεραλδοστερονισμό (τελευταία υπολογίζεται ότι η συχνότητα του στους υπερτασικούς φτάνει και στο 10%, ενώ παλιότερα νομίζαμε ότι αφορά λιγότερο από το 1%).

Ιδανική εξέταση γι’ αυτόν είναι το κλάσμα της Αλδοστερόνης σε ng/dL δια τη δραστικότητα της Ρενίνης πλάσματος σε ng/mL/h.

Αν η τιμή του λόγου ξεπερνά το 30-35 ανιχνεύονται όλοι όσοι τον παρουσιάζουν (με ψευδώς θετική τιμή στο 5% περίπου)

Για έλεγχο της πιθανής ύπαρξης Φαιοχρωμοκυττώματος, ιδανικότερη εξέταση είναι η μέτρηση των μετανεφρινών σε ούρα 24ώρου.

Για εύκολο έλεγχο της ποσότητας του λευκώματος στα ούρα 24ωρου, αντί για μάζεμα ούρων 24ωρου υπολογίζεται σε δείγμα ούρων η Λευκωματίνη ούρων σε mg/dL και διαιρείται δια την Κρεατινίνη ούρων σε g/dL (κλάσμα ACR) και το αποτέλεσμα είναι περίπου η Λευκωματίνη ούρων 24ωρου σε mg/μέρα]

http://emedicine.medscape.com/article/920713-workup

# Συστήνεται, τουλάχιστον ανά 3μηνο, έλεγχος του ΜΕΣΟΥ ΟΡΟΥ των πιέσεων, κατά τη διάρκεια της θεραπείας π.χ. στην καρδιά κάθε εποχής (Καλοκαίρι, Φθινόπωρο, Χειμώνας, Άνοιξη).

# Τουλάχιστον οι μισές μετρήσεις τόσο του πρώτου μήνα (στο ξεκίνημα της θεραπείας) όσο και αργότερα σε κάθε μία από τις 4 εποχές, πρέπει να είναι κάτω από τον στόχο του μέσου όρου της Α.Π..

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/14/1008/3108833/Redefining-blood-pressure-targets

Στα πιο πάνω σχεδιαγράμματα φαίνεται η ακολουθούμενη σειρά φαρμάκων στη θεραπεία της Υπέρτασης (πανω) και στη θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης (κάτω).

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Α) ΤΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ

Τα διουρητικά είναι κυρίως τα Θειαζιδικά (και τα παρόμοια) και τα διουρητικά της Αγκύλης. Υπάρχουν ακόμη 2 ομάδες με ελαφρύ διουρητικό αποτέλεσμα και κατακράτηση Καλίου, τα Καλιο-προστατευτικά διουρητικά και οι Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης.

α) Τα Θειαζιδικά (Thiazide) και παρόμοια διουρητικά.

i) Τα θειαζιδικά: Το συχνότερα χρησιμοποιούμενο είναι η Hydrochlorothiazide(π.χ. Diuren). Επίσης η bendroflumethiazide (Bendroflumethiazide – TEVA) και ότι καταλήγει σε ….thiazide

ii) Τα παρόμοια: Η Chlorthalidone(π.χ. Hygroton, Unidone), η Indapamide (π.χ. Fludex) και η Metolazone (π.χ. Zaroxolyn).

β) Τα διουρητικά της Αγκύλης (Loop diuretics): Αυτά είναι η Furosemide (Lasix), η Torsemide (Tormis), η Bumetanide και το Εthacrynic acid

γ) Τα Καλιο-προστατευτικά διουρητικά: Αυτά είναι η Amiloride και η Triamterene

Amiloride +Furosemide = Frumil // Amiloride + Hydrochlorothiazide = Moduretic

δ) Οι Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης: Αυτά είναι η Spironolactone (π.χ. Αldactone) η η Eplerenone (π.χ. Inspra) και η Finerenone (Kerendia / μη στεροειδής αποκλειστής).

Β) Οι αναστολείς του Συστήματος ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (RAAS)

Σε περιπτώσεις υπότασης ή υπονατριαιμίας έπρεπε να υπάρχει ένα σύστημα διόρθωσης, ώστε να συνεχίσει η ζωή, π.χ. σε περίπτωση αιμορραγίας ή αφυδάτωσης, για να μην πέσει η αρτηριακή πίεση υπερβολικά.

Οπότε η φύση, ο Θεός έφτιαξε το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS) που αυξάνει το Νάτριο και το Νερό στο αίμα (μειώνοντας την αποβολή τους στα ούρα). Επιπλέον το σύστημα προκαλεί σπασμό των αρτηριών ώστε να αυξάνεται η αρτηριακή πίεση.

Έτσι ανακαλύφθηκαν φάρμακα που δρούν μπλοκάροντας το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης σε διάφορα σημεία του, ώστε να μην δημιουργείται  σπασμός των αγγείων και αύξηση του Νατρίου και του Νερού (όγκου) του αίματος.

Αυτά είναι: 1) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α., 2) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ και 3) Οι Αναστολείς της Ρενίνης.

1) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (α-Μ.Ε.Α./ACE inhibitors) είναι: Η Captopril (π.χ. Capoten), η Ramipril (π.χ. Τriatec), η Enalapril (π.χ. Renitec), η Lisinopril (π.χ. Zestril), η Quinapril (π.χ. Accupron), η Fosinopril (π.χ. Monopril), η Perindopril (π.χ. Coversyl), η Trandolapril (π.χ. Odrik), η Benazepril (π.χ. Cibacen), η Zofenopril (Zofepril) κ.λ.π.

2) Οι Ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ (Σαρτάνες/ARBs) είναι: Η Losartan (π.χ. Cozaar), η Valsartan (π.χ. Diovan), η Olmesartan (π.χ. Olmetec, Olartan), η Eprosartan (π.χ. Teveten), η Azilsartan (π.χ. Edarbi), η Candesartan (π.χ. Atacand), η Irbesartan (π.χ. Aprovel, Lucidel), η Telmisartan (π.χ. Micardis, Pritor) κ.λ.π.

3) Οι Αναστολείς της Ρενίνης: Η Aliskiren (π.χ. Rasilez).

Γ) ΟΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Οι ανταγωνιστές Ασβεστίου (Calcium Channel Blockers- CCBs), αποκλείουν τη δράση των διαύλων Ασβεστίου (τύπου L), εμποδίζοντας την είσοδο Ασβεστίου στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων.

Αυτοί είναι δυο ειδών, i) οι Διυδροπυριδίνες και ii) οι μη Διυδροπυριδίνες.

i) Οι Διυδροπυριδίνες (Dihydropyridines-DHPs) (συνήθως ταχυκαρδικοί CCBs) δρουν κυρίως στα αγγεία (αγγειοεκλεκτικές) και είναι:

η Αmlodipine (π.χ. Norvasc, Amlopen), η Νifedipine (Adalat), η Felodipine (Plendil), η Isradipine (Lomir), η Lercanidipine (Zanidip), η Nimodipine (Nimotop), η Nisoldipine (Syscor), η Nitrendipine (Baypress), η Lacidipine (π.χ. Lacipil), η Barnidipine (π.χ. Vasexten), η Manidipine (π.χ. Manyper) (αυτή είναι 3^ης γενιάς DHP και δρα στους Τ υποδοχείς Ασβεστίου), η Clevidipine, Clinidipine, Levamlodipine, Nicardipine κ.λ.π.

ii) Οι ΜΗ Διυδροπυριδίνες (non-DHPs) ή Βραδυκαρδιακοί CCBs, επιπλέον από τη δράση τους στα αγγεία δρουν και στους διαύλους Ασβεστίου σε κύτταρα της καρδιάς, οπότε προκαλούν φλεβοκομβική βραδυκαρδία και επιδείνωση της Καρδιακής Ανεπάρκειας.

Αυτοί είναι: Η Diltiazem (π.χ. Tildiem) και η Verapamil (π.χ. Isoptin).

Δ) ΟΙ Β- ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ

Οι β- Αναστολείς μειώνουν τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος, αποκλείοντας ανταγωνιστικά τους β- υποδοχείς όπου δρουν οι Κατεχολαμίνες (Αδρεναλίνη και Νορ- Αδρεναλίνη) που παράγονται στα επινεφρίδια.

Οι β- αναστολείς ταξινομούνται βάσει ορισμένων ιδιοτήτων τους:

α) Οι ΜΗ εκλεκτικοί β-αναστολείς δρουν αποκλείοντας όλους τους β- υποδοχείς και μειώνοντας όλες τις δράσεις του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος. Aυτοί είναι:

i) Xωρίς ISA: Propranolol (π.χ. Inderal), Nadolol (π.χ. Corgard), Timolol (κυρίως σε οφθαλμικές σταγόνες), Tertalolol.

ii) Με ISA: Pindolol (π.χ. Visken), Oxprenolol (π.χ. Trasicor), Carteolol (κυρίως σε οφθαλμικές σταγόνες), Penbutolol, Bucindolol, Alprenolol.

β) Οι Καρδιοεκλεκτικοί ή β1-αναστολείς δρουν, σε χαμηλές δόσεις, μόνο στους β1 υποδοχείς, μειώνοντας τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού συστήματος μόνο στην Καρδιά και στα Νεφρά.

Αυτοί προτιμούνται σε παθήσεις των πνευμόνων και σε όσους χορηγείται ινσουλίνη (Κρύβουν σε λιγότερο βαθμό τα συμπτώματα υπογλυκαιμίας). Aυτοί είναι:

i) Xωρίς ISA  (ενδογενή συμπαθομιμική δράση) : Atenolol (π.χ. Tenormin), Metoprolol (π.χ. Lopresor), Bisoprolol (π.χ. Concor, Blocatens), Betaxolol (π.χ. Kerlone), Bevantolol, Esmolol (ενδοφλέβιο, μικρής διάρκειας ζωής).

ii) Με ISA: Celiprolol (π.χ. Selectol), Αcebutolol.

γ) Όσοι δρουν προκαλώντας επιπλέον και αγγειοδιαστολή (άρα είναι μεγαλύτερη η πτώση της αρτηριακής πίεσης),

είτε i) αποκλείοντας ταυτόχρονα και τους α1 υποδοχείς στα αγγεία και το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα: Labetalol (π.χ. Trandate), Carventilol (π.χ. Dilatrend, Carvepen), Bucindolol

είτε ii) ευνοώντας επιπλέον την παραγωγή Μονοξειδίου του Αζώτου (ΝΟ): Nebivolol (π.χ. Lobivon). Αυτή προκαλεί και τη λιγότερη στυτική δυσλειτουργία από τους β-αναστολείς.

Ε) ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

α) Οι α1-Αναστολείς. Αυτοί μειώνουν την Α.Π. λόγω αγγειοδιαστολής, δρώντας στους α1 Αδρενεργικούς υποδοχείς των αγγείων. Συνήθως προκαλούν ορθοστατική υπόταση. Αυτοί είναι: Η Terazocin (π.χ. Hytrin), η Doxazocin (π.χ. Cardura), η Prazocin (Minipress αλλού).

β) Όσα προκαλούν άμεση αγγειοδιαστολή δρώντας στις λείες μυϊκές ίνες των αρτηριολίων. Αυτοί είναι η Hydralazine και η Minoxidil (διεγείρει την τριχοφυΐα)

γ) Όσα δρουν στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, μειώνοντας τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού συστήματος. Αυτοί είναι η Moxonidine (Fisiotens, Cynt), η  Clonidine (Catapresan), η Methyldopa (Aldomet), η Guanfacine.

δ) Όσα δρουν στον προσυναπτικό νευρώνα. Εμποδίζουν την απελευθέρωση νορ-αδρεναλίνης. π.χ.  η Reserpine.

ΑΝΑΛΥΤΙΚΑ ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Α) ΤΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ

Τα διουρητικά είναι κυρίως τα Θειαζιδικά (και τα παρόμοια) διουρητικά) και τα διουρητικά της Αγκύλης.

Υπάρχουν ακόμη 2 ομάδες με ελαφρύ διουρητικό αποτέλεσμα (και κατακράτηση Καλίου), τα Καλιο-προστατευτικά διουρητικά και οι Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης.

(Υπάρχει ακόμη μια κατηγορία πολύ ελαφρών διουρητικών, οι αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης, όπως η Acetazolamide (π.χ.  Diamox), που χρησιμοποιούνται κυρίως στο γλαύκωμα).

α) Τα Θειαζιδικά (Thiazide) και παρόμοια διουρητικά.

Δρουν μειώνοντας την επαναρρόφηση Νατρίου και Νερού στα νεφρικά σωληνάρια, οπότε αυτά μειώνονται στο αίμα και αυξάνονται στα ούρα. Επίσης αυξάνουν την αποβολή Καλίου στα ούρα και προκαλούν αύξηση ουρικού οξέος στο αίμα.

Μπορεί να προκαλέσουν υπονατριαιμία και υποκαλιαιμία. Πριν τη χορήγηση πρέπει να ελέγχεται τυχόν αλλεργία σε Σουλφοναμίδες.

i) Τα θειαζιδικά

Το συχνότερα χρησιμοποιούμενο είναι η Hydrochlorothiazide (π.χ. Diuren) (Σπάνια χρησιμοποιείται μόνη της, όμως χρησιμοποιείται σαν συνοδευτικό σχεδόν σε όλες τις άλλες ομάδες αντι-υπερτασικών φαρμάκων)

Επίσης η bendroflumethiazide (Bendroflumethiazide – TEVA) και ότι καταλήγει σε ….thiazide

ii) Τα παρόμοια

Η Chlorthalidone (π.χ. Hygroton), η Indapamide (π.χ. Fludex) και η Metolazone (π.χ. Zaroxolyn). Αυτά συνήθως χρησιμοποιούνται σαν συνοδευτικά άλλες ομάδες αντι-υπερτασικών.

Τα Θειαζιδικά διουρητικά αυξάνουν το Σάκχαρο στο αίμα ελάχιστα, περίπου κατά 5 mg/dL, κυρίως αν υπάρχει χαμηλό Κάλιο στο σώμα.

Όμως σε Διαβητικούς με υπέρταση, μειώνουν τον Καρδιαγγειακό κίνδυνο όπως και οι α-Μ.Ε.Α. και οι Σαρτάνες. (δες πιο κάτω)

β) Τα διουρητικά της Αγκύλης (Loop diuretics)

Αυτά δρούν στην αγκύλη του Henle στα Νεφρά εμποδίζοντας την επαναπορρόφηση NaCl (Αλατιού) , οπότε αυτό αποβάλλεται μαζί με Νερό στα τελικά ούρα. Χρησιμοποιούνται κυρίως σε νεφρική ανεπάρκεια (μειωμένη σπειραματική διήθηση- GFR), σε υπερτασικές κρίσεις και σε Καρδιακή ανεπάρκεια.

Αυτά είναι: η Furosemide (Lasix), η Torsemide (Tormis), η Bumetanide και το Εthacrynic acid

Σε συνδυασμό, η Furosemide + Amiloride = Frumil

Παρενέργειες των Θειαζιδικών διουρητικών και των διουρητικών της Αγκύλης είναι η Υποκαλιαιμία, η Υπονατριαιμία, η Υπο-ογκαιμία και η αύξηση του ουρικού οξέως στο αίμα.

γ) Τα Καλιο-προστατευτικά διουρητικά (Potassium Sparing diuretics).

Eίναι ήπια διουρητικά που μειώνουν την αποβολή Καλίου από τον οργανισμό. Χρησιμοποιούνται μαζί με άλλα διουρητικά.

Αυτά είναι η Amiloride και η Triamterene

Amiloride +Furosemide = Frumil // Amiloride + Hydrochlorothiazide = Moduretic

δ) Οι Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης (Aldosterone antagonists ή MRAs)

Η Αλδοστερόνη (παράγεται στα επινεφρίδια) προκαλεί απορρόφηση του Νατρίου (και Νερού) από τα ούρα στο αίμα (και ταυτόχρονα αποβολή Καλίου στα ούρα).

Χρειαζόταν για τη διατήρηση της ζωής παλιά όταν οι άνθρωποι δεν είχαν αλάτι (ΝαCl) να προσθέσουν στο φαγητό αλλά ταυτόχρονα έχαναν πολύ αλάτι από τον ιδρώτα τους.

Οι ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης δρούν ακριβώς αντίθετα, αποβάλλοντας το Νάτριο και αυξάνοντας το Κάλιο στο αίμα. Χρησιμοποιούνται κυρίως σε υπερτασικούς με χαμηλή Ρενίνη.

Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης είναι η Spironolactone (π.χ. Αldactone) και η Eplerenone (π.χ. Inspra). Αυτή δρα σαν την Spironolactone, χωρίς όμως να επηρεάζει τους υποδοχείς των Ανδρογόνων και της Προγεστερόνης.

Β) Οι αναστολείς του Συστήματος ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (RAAS).

Αυτά είναι: 1) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α., 2) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ και 3) Οι Αναστολείς της Ρενίνης.

Και οι 3 ομάδες δρουν έχοντας σαν τελικό αποτέλεσμα την ΜΗ διέγερση των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ, οπότε έχουμε αποβολή Νατρίου (και Νερού) και διαστολή των αγγείων.

Έτσι δεν έχει νόημα η συγχορήγηση τους και επιπλέον είναι και επικίνδυνη.

Σύμφωνα με την ADA (2017) από συγχορήγηση τους μπορεί να προκληθεί Υπερκαλιαιμία, Συγκοπή και Οξεία Νεφρική Βλάβη.

http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2016/12/15/40.Supplement_1.DC1/DC_40_S1_final.pdf

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (RAAS)

Σε περιπτώσεις υπότασης ή υπονατριαιμίας έπρεπε να υπάρχει ένα σύστημα διόρθωσης, ώστε να συνεχίσει η ζωή. (Π.χ. σε περίπτωση αιμορραγίας ή αφυδάτωσης, για να μην πέσει η αρτηριακή πίεση υπερβολικά. Επίσης σε ορισμένες περιοχές όταν παλιά οι άνθρωποι δεν είχαν αλάτι (ΝαCl) να προσθέσουν στο φαγητό αλλά ταυτόχρονα έχαναν πολύ αλάτι από τον ιδρώτα τους.)

Έτσι η φύση, ο Θεός έφτιαξε το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS) που αυξάνει το Νάτριο και το Νερό στο αίμα (μειώνοντας την αποβολή τους στα ούρα). Επιπλέον το σύστημα προκαλεί σπασμό των αρτηριών ώστε να αυξάνεται η αρτηριακή πίεση.

Όταν τα Νεφρά αντιληφθούν μείωση της ροής του αίματος σ’ αυτά, δηλαδή μείωση της σπειραματικής διήθησης (GFR) ή Υπονατριαιμία, εκκρίνουν το ένζυμο Ρενίνη στο αίμα. Αυτή κόβει ένα μέρος από το Αγγειοτενσινογόνο, που παράγεται στο ήπαρ (και εκκρίνεται στο αίμα) και δημιουργεί την Αγγειοτενσίνη Ι.

http://www.dreamstime.com/stock-photos-renin-angiotensin-system-nephron-aldosterone-physiological-image42647293

Στη συνέχεια ένα ένζυμο που βρίσκεται κυρίως στην κυκλοφορία των Πνευμόνων, το Μετατρεπτικό Ένζυμο της Αγγειοτενσίνης ή Μ.Ε.Α. (Angiotensin converting enzyme ή A.C.E.) κόβει ένα μέρος από την Αγγειοτενσίνη Ι  και την μετατρέπει σε Αγγειοτενσίνη ΙΙ.

Η Αγγειοτενσίνη ΙΙ αυξάνει την αρτηριακή πίεση μέσω δυο μηχανισμών. α) Με κατακράτηση Νατρίου και Νερού και β) με σπασμό των αγγείων.

Το νερό το κατακρατά μέσω άμεσης δράσης στα Νεφρά αλλά και μέσω δράσης στην Υπόφυση που αυξάνει την Αντιδιουρητική Ορμόνη– ΑDH που δρα στα αθροιστικά ουροφόρα σωληνάρια των στα Νεφρών.

Επίσης η Αγγειοτενσίνη ΙΙ, δρα στα επινεφρίδια προκαλώντας έκκριση Αλδοστερόνης.

Η Αλδοστερόνη ευνοεί την παραγωγή διαύλων Νατρίου και Καλίου και αυξάνει τη δράση των αντλιών Κ-Να, στα κύτταρα των αθροιστικών κυρίως ουροφόρων σωληναρίων στα Νεφρά. Έτσι προκαλεί απορρόφηση του Νατρίου (και Νερού) από τα ούρα στο αίμα (και ταυτόχρονα αποβολή Καλίου στα ούρα).

Με αυτόν τον τρόπο, με το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS), μπορεί να διατηρηθεί η ζωή, σε Υπόταση ή Υπονατριαιμία.

Η φύση, ο Θεός δημιούργησαν αυτό το σύστημα για καλό. Όμως στην εποχή που ζούμε με την αυξημένη λήψη Αλατιού, την παχυσαρκία, την καθιστική ζωή και το άγχος, η Αρτηριακή Πίεση αυξάνεται από τη δράση του.

Έτσι ανακαλύφθηκαν πολλά φάρμακα που δρούν μπλοκάροντας το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης σε διάφορα σημεία του, ώστε να μην δημιουργείται  σπασμός των αγγείων και αύξηση του Νατρίου και του Νερού (όγκου) του αίματος.

Οι ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (α-Μ.Ε.Α.) εμποδίζουν την μετατροπή της Αγγειοτενσίνης Ι, σε Αγγειοτενσίνη ΙΙ.

Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης (ή Αγγειοτασίνης) ΙΙ (ARBs ή Σαρτάνες), αποτρέπουν τη δράση της, μπλοκάροντας τη σύνδεση της στους υποδοχείς ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ.

Τελικό αποτέλεσμα των δύο ανωτέρω φαρμακευτικών ομάδων είναι η αγγειοδιαστολή, η μείωση της έκκρισης Αντιδιουρητικής ορμόνης και η μείωση της Αλδοστερόνης.

Άλλα φάρμακα που δρουν μπλοκάροντας το σύστημα είναι οι ανταγωνιστές της Ρενίνης (συνδέονται μαζί της εμποδίζοντας την να μετατρέψει το Αγγειοτενσινογόνο σε Αγγειοτενσίνη Ι) και οι ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης (αυτοί δρουν μόνο στο σκέλος που αφορά τη δράση της Αλδοστερόνης).

Β1) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (α-Μ.Ε.Α./ACE inhibitors) είναι: Η Captopril (π.χ. Capoten), η Ramipril (π.χ. Τriatec), η Enalapril (π.χ. Renitec), η Lisinopril (π.χ. Zestril), η Quinapril (π.χ. Accupron), η Fosinopril (π.χ. Monopril), η Perindopril (π.χ. Coversyl), η Trandolapril (π.χ. Odrik), η Benazepril (π.χ. Cibacen) κ.λ.π.

Β2) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ (Σαρτάνες/ARBs) είναι: Η Losartan (π.χ. Cozaar), η Valsartan (π.χ. Diovan), η Olmesartan (π.χ. Olmetec, π.χ. Olartan) , η Eprosartan (π.χ. Teveten), η Azilsartan (π.χ. Edarbi), η Candesartan (π.χ. Atacand), η Irbesartan (π.χ. Aprovel, Lucidel), η Telmisartan (π.χ. Micardis, π.χ. Pritor) κ.λ.π.

Οι ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (α-Μ.Ε.Α.) όπως και οι Σαρτάνες (όταν δεν είναι ανεκτοί οι α-Μ.Ε.Α. λόγω ξερόβηχα), είναι η πρώτη επιλογή σε υπερτασικούς με νεφρική ανεπάρκεια και λευκωματουρία. Επίσης σε υπερτασικούς με καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα μυοκαρδίου ή με Σ. Διαβήτη.

Β3) Οι Αναστολείς της Ρενίνης

Αναστολέας Ρενίνης είναι η Aliskiren (π.χ. Rasilez)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28379619

Γ) ΟΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Οι ανταγωνιστές Ασβεστίου (Calcium Channel Blockers- CCBs), αποκλείουν τη δράση των διαύλων Ασβεστίου (τύπου L), εμποδίζοντας την είσοδο Ασβεστίου στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων.

Έτσι, επειδή δεν υπάρχει αρκετό Ασβέστιο για τη “συσκευή σύσπασης”, Μυοσίνης-Ακτίνης, προκαλείται αγγειοδιαστολή και πτώση της αρτηριακής πίεσης.

Επίσης δρουν στο μυοκάρδιο μειώνοντας την είσοδο ασβεστίου στα μυοκύτταρα. Έτσι επειδή υπάρχει λιγότερο Ασβέστιο για τη “συσκευή” σύσπασης, Τροπονίνης C- Μυοσίνης- Ακτίνης προκαλείται μείωση της σύσπασης του μυοκαρδίου.

Επιπλέον ίσως δρουν μειώνοντας την παραγωγή Αλδοστερόνης.

Αυτοί είναι δυο ειδών, i) οι Διυδροπυριδίνες και ii) οι μη Διυδροπυριδίνες.

α) Οι Διυδροπυριδίνες (Dihydropyridines-DHPs) (συνήθως ταχυκαρδικοί CCBs) δρουν κυρίως στα αγγεία (αγγειοεκλεκτικές) και είναι:

η Αmlodipine (π.χ. Norvasc, Amlopen), η Νifedipine (Adalat), η Felodipine (Plendil), η Isradipine (Lomir), η Lercanidipine (Zanidip), η Nimodipine (Nimotop), η Nisoldipine (Syscor), η Nitrendipine (Baypress), η Lacidipine (π.χ. Lacipil), η Barnidipine (π.χ. Vasexten), η Manidipine (π.χ. Manyper) (αυτή είναι 3^ης γενιάς DHP και δρα στους Τ υποδοχείς Ασβεστίου), η Clevidipine, Clinidipine, Levamlodipine, Nicardipine κ.λ.π.

Αυτοί συνήθως προκαλούν αντανακλαστική ταχυκαρδία. Πρέπει δε να αποφεύγονται σε βαρειά στένωση της αορτικής βαλβίδας και σε υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.

β) Οι ΜΗ Διυδροπυριδίνες (non-DHPs) ή Βραδυκαρδιακοί CCBs, δρουν επιπλέον από τη δράση τους στα αγγεία και στους διαύλους Ασβεστίου στα κύτταρα του κολποκοιλιακού κόμβου, οπότε υπάρχει κίνδυνος κολποκοιλιακού αποκλεισμού και επίσης στα κύτταρα του φλεβόκομβου οπότε προκαλείται φλεβοκομβική βραδυκαρδία.

Δρώντας στα κύτταρα του μυοκαρδίου προκαλούν μείωση της συσπαστικότητας και επιδείνωση της Καρδιακής Ανεπάρκειας.

Οι ΜΗ Διυδροπυριδινικοί είναι:

Η Verapamil (π.χ. Isoptin) και η Diltiazem (π.χ. Tildiem)

Αυτοί αντενδείκνυνται σε βαρειά φλεβοκομβική βραδυκαρδία, σε σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό, σε καρδιακή ανεπάρκεια κ.λ.π.

Απαγορεύεται η συγχορήγηση τους με β- αναστολείς.

Nifedipine^ Amlodipine. Felodipine. Nicardipine. Non-DHP# Diltiazem^ Verapamil^ ^ Do not use short acting agents in treatment of HTN. # Do not combine with beta-blockers: increased risk of bradycardia. Doses provided in Dr DiDomenico’s lecture on angina. Goodman and Gilmans: The Pharmacologic Basis of Therapeutic 12th edition:

Δ) ΟΙ Β- ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ

Οι β- Αναστολείς (beta blockers) αποκλείουν ανταγωνιστικά τους β- υποδοχείς όπου δρουν οι Κατεχολαμίνες (Αδρεναλίνη και Νορ- Αδρεναλίνη) που παράγονται στα επινεφρίδια.

Έτσι οι β- Αναστολείς μειώνουν τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος.

Το Συμπαθητικό Νευρικό Σύστημα είναι υπεύθυνο για την φυσιολογική αντίδραση που συμβαίνει σε οποιαδήποτε κατάσταση αφορά απειλή για τη ζωή και μάχη.

Αυτό αυξάνει τους καρδιακούς παλμούς, αυξάνει την ενέργεια και εκτρέπει το αίμα προς τους σκελετικούς μυς.

Τα τελευταία χρόνια οι β- Αναστολείς σταμάτησαν να θεωρούνται φάρμακα πρώτης επιλογής για την Αρτηριακή Υπέρταση.

# Για τη χορήγηση τους στην Υπέρταση προτιμούνται κυρίως οι αγγειοδιασταλτικοί β- αναστολείς και οι μη καρδιοεκλεκτικοί με ISA. (δες πιο κάτω)

Οι β- υποδοχείς είναι 3 ειδών:

i) οι β1 που βρίσκονται στην καρδιά (προκαλούν ταχυκαρδία και αύξηση της δύναμης της σύσπασης της καρδιάς) και στα νεφρά (αυξάνουν την έκκριση Ρενίνης με τελικό αποτέλεσμα την κατακράτηση Νατρίου και Νερού και σπασμό των αγγείων).

ii) οι β2 που βρίσκονται στους πνεύμονες (προκαλούν βρογχοδιαστολή), στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων (προκαλούν χαλάρωση- αγγειοδιαστολή), στους σκελετικούς μυς [για άμεση αναερόβια (χωρίς τη χρήση οξυγόνου) προσφορά ενέργειας σ’ αυτούς, μέσω γλυκογενόλυσης], στο ήπαρ (άμεση προσφορά Γλυκόζης στο αίμα) και αλλού.

iii) οι β3 που βρίσκονται στα λιποκύτταρα, όπου προκαλούν λιπόλυση, δηλαδή διασπούν τα Τριγλυκερίδια σε γλυκερίνη και ελεύθερα λιπαρά οξέα για ενέργεια στην καρδιά και τους μυς.

Οι β- αναστολείς ταξινομούνται βάσει ορισμένων ιδιοτήτων τους,

α) σε ΜΗ εκλεκτικούς και εκλεκτικούς,

β) σε αυτούς που έχουν ενδογενή συμπαθο- μιμική δράση (intrinsic sympathomimetic activity- ISA) και σε όσους δεν την έχουν,

γ) σε όσους δρουν αγγειοδιασταλτικά, είτε αποκλείοντας και τους α1 υποδοχείς είτε προκαλώντας παραγωγή ΝΟ,

δ) σε όσους έχουν και επιπλέον αντιαρρυθμική δράση

ε) ανάλογα με το αν εξουδετερώνονται από το ήπαρ ή αποβάλλονται από τα νεφρά.

α) Οι ΜΗ εκλεκτικοί β-αναστολείς δρουν αποκλείοντας όλους τους β- υποδοχείς), μειώνοντας όλες τις δράσεις του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος.

Aυτοί είναι:

i) Xωρίς ISA: Propranolol (π.χ. Inderal), Nadolol (π.χ. Corgard), Timolol (κυρίως σε οφθαλμικές σταγόνες), Tertalolol.

ii) Με ISA: Pindolol (π.χ. Visken), Oxprenolol (π.χ. Trasicor), Carteolol (κυρίως σε οφθαλμικές σταγόνες), Penbutolol, Bucindolol, Alprenolol.

Οι Καρδιοεκλεκτικοί ή β1-αναστολείς δρούν (σε χαμηλές δόσεις) μόνο στους β1 υποδοχείς, μειώνοντας τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού συστήματος μόνο στην Καρδιά και στα Νεφρά.

Αυτοί προτιμούνται σε παθήσεις των πνευμόνων και σε όσους χορηγείται ινσουλίνη (Κρύβουν σε λιγότερο βαθμό τα συμπτώματα υπογλυκαιμίας).

Aυτοί είναι:

i) Xωρίς ISA: Atenolol (π.χ. Tenormin), Metoprolol (π.χ. Lopresor), Bisoprolol (π.χ. Concor), Betaxolol (π.χ. Kerlone), Bevantolol, Esmolol (ενδοφλέβιο, μικρής διάρκειας ζωής).

ii) Με ISA: Celiprolol (π.χ. Selectol), Αcebutolol.

β) Όσοι έχουν ενδογενή συμπαθο- μιμική δράση (ISA), δρουν στον υποδοχέα σαν την αδρεναλίνη και τη νορ- αδρεναλίνη αλλά σε πολύ μικρότερο βαθμό και ταυτόχρονα αποκλείουν την έντονη δράση της αδρεναλίνης και της νορ- αδρεναλίνης.

Αυτοί έχουν επιπλέον αγγειοδιασταλτική δράση, όπως και η επόμενη ομάδα.

γ) Όσοι δρουν προκαλώντας επιπλέον και αγγειοδιαστολή με μεγαλύτερη πτώση της αρτηριακής πίεσης,

είτε i) αποκλείοντας ταυτόχρονα και τους α1 υποδοχείς (στα αγγεία και το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα) όπου επίσης δρουν η Αδρεναλίνη και η Νορ- Αδρεναλίνη (έτσι σε κατάστασεις αυξημένης έκκρισης Αδρεναλίνης σταματά ο αγγειόσπασμος):

Labetalol (π.χ. Trandate), Carventilol (π.χ. Dilatrend, π.χ. Carvepen), Bucindolol

είτε ii) ευνοώντας επιπλέον την παραγωγή Μονοξιδίου του Αζώτου (ΝΟ):

Nebivolol (π.χ. Lobivon)

δ) Αντιαρρυθμική δράση:

i) Οι β- αναστολείς έχουν αντιαρρυθμική δράση. Δρουν κυρίως μειώνοντας την κλίση της διαστολικής εκπόλωσης (φάση 4) των κυττάρων των κόμβων και επίσης σαν έμμεσοι αποκλειστές των διαύλων Ασβεστίου (Μειώνουν την ταχύτητα εκπόλωσης (φάση 0) στα κύτταρα κυρίως του κολποκοιλιακού κόμβου).

Χρησιμοποιούνται (οι καρδιοκλεκτικοί) για τη μείωση των εκτάκτων κοιλιακών συστολών.

ii) H Sotalol (Sotalol) (μη εκλεκτικός β- αναστολέας) έχει και επιπλέον αντιαρρυθμική δράση. Η Sotalol δρα αποκλείοντας τους διαύλους Καλίου (IKr) στη φάση 3 της επαναπόλωσης και επιπλέον αποκλείει τους β-υποδοχείς (1 και 2) οπότε δρα και σαν μη καρδιοεκλεκτικός β-αναστολέας.

ε) Ανάλογα με το αν εξουδετερώνονται από το ήπαρ ή αποβάλλονται από τα νεφρά μπορεί να επιλεγεί ποιος β-αναστολέας θα χορηγηθεί αν υπάρχει Νεφρική ή Ηπατική Ανεπάρκεια.

Παρενέργειες β-αναστολέων: Oι κυριότερες είναι η μεγάλη βραδυκαρδία, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, ο βρογχόσπασμος, τα κρύα άκρα, η αϋπνία, η κατάθλιψη, η αύξηση του σωματικού βάρους και η μικρή αύξηση της πιθανότητας πρόκλησης Σ. Διαβήτη.

Αυτές μπορεί να είναι λιγότερες ή περισσότερες, ανάλογα με την κατηγορία του β- αναστολέα.

Όσον αφορά τον Σ. Διαβήτη προτιμούνται κυρίως οι αγγειοδιασταλτικοί Carventilol και Nebivolol και ίσως η Celiprolol. (Οι υπόλοιποι αυξάνουν ελαφρώς το Σάκχαρο στο αίμα)

Επίσης λόγω του ότι οι β- αναστολείς προκαλούν βραδυκαρδία, αν συμβεί υπογλυκαιμία, αυτή δεν γίνεται εύκολα αντιληπτή από τον ασθενή.

Απαγορεύονται οι β- αναστολείς κυρίως σε: Έντονη βραδυκαρδία, ψηλού βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό, οξύ πνευμονικό οίδημα, βαρύ άσθμα ή βρογχόσπασμο, βαρειά κατάθλιψη (ιδίως η Propranolol), βαρειά διαλείπουσα χωλότητα (οι μη καρδιοκλεκτικοί).

Ε) ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

α) Οι α1-Αναστολείς. Αυτοί μειώνουν την Α.Π. λόγω αγγειοδιαστολής, δρώντας στους α1 Αδρενεργικούς υποδοχείς των αγγείων. Συνήθως προκαλούν ορθοστατική υπόταση.

Αυτοί είναι η Terazocin (π.χ. Hytrin), η Doxazocin (π.χ. Cardura), η Prazocin (Minipress αλλού).

β) Όσα προκαλούν άμεση αγγειοδιαστολή δρώντας στις λείες μυϊκές ίνες των αρτηριολίων.

Αυτοί είναι η Hydralazine και η Minoxidil (διεγείρει την τριχοφυΐα)

γ) Όσα δρουν στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, μειώνοντας τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού συστήματος.

Αυτοί είναι η Moxonidine (Fisiotens, Cynt), η  Clonidine (Catapresan), η Methyldopa (Aldomet), η Guanfacine.

δ) Με δράση στον προσυναπτικό νευρώνα. Εμποδίζουν την απελευθέρωση νορ-αδρεναλίνης.

π.χ.  η Reserpine.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:

# Προσθέτουμε Αντι-Υπερτασικά Φάρμακα, αν δεν επαρκούν οι ΥΓΙΕΙΝΟ-ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ αλλαγές για να μειωθεί η Αρτηριακή Πίεση στο απαιτούμενο Φυσιολογικό (ανάλογα με την Ηλικία και τις Συνυπάρχουσες παθήσεις του Υπερτασικού).

# Προτιμούμε φάρμακα από πολλές ομάδες (ανάλογα και με τις Συνυπάρχουσες Παθήσεις) σε ΜΙΚΡΕΣ δόσεις, ώστε να μην έχουμε παρενέργειες από τα φάρμακα.

# Απαγορεύεται η συγχορήγηση α-ΜΕΑ με Σαρτάνη όπως και η συγχορήγηση β-αποκλειστή με βραδυκαρδικό  CCB.

# Ανά 3μηνο τουλάχιστον ξανα-υπολογίζουμε τον Μέσο Όρο των πιέσεων μιας εβδομάδας και προσαρμόζουμε τη δόση των Αντι-Υπερτασικών Φαρμάκων.

# Ελέγχουμε συχνά το Κάλιο, Νάτριο, Μαγνήσιο και την Κρεατινίνη.

Ενημερώθηκε στις 20/11/2022

Έκτακτη κοιλιακή συστολή (ΕΚΣ) είναι η συστολή της καρδιάς έκτακτα (πρόωρα), εξ’ αιτίας παραγωγής ηλεκτρικού ρεύματος από κύτταρα των κοιλιών, πολύ νωρίς μετά την προηγούμενη φυσιολογική συστολή της.

Όσοι παρουσιάζουν έκτακτες κοιλιακές συστολές πρέπει να μην πανικοβάλλονται γιατί σχεδόν πάντα αυτές είναι αθώες, αν δεν υπάρχει καρδιακή πάθηση ή μείωση της συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας και αν αυτές είναι λιγότερες από 10.000 ως 20.000 στο 24ωρο (ή λιγότερες από το 10% – 20% του συνόλου).

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ EKΣ (Περισσότερα υπάρχουν πιο κάτω)

α) Εφαρμόζονται Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα, όπως μείωση του άγχους, απώλεια βάρους, μείωση οινοπνευματωδών, διακοπή καπνίσματος, μείωση καφεΐνης, αποφυγή διεγερτικών ουσιών ή φαρμάκων, διόρθωση Υποκαλιαιμίας, Υπομαγνησιαιμίας κλπ.

β) Θεραπεύεται η υποκείμενη καρδιακή νόσος αν υπάρχει ή άλλων παθήσεων που αυξάνουν τις ΕΚΣ.

γ) Χορηγείται Φαρμακευτική θεραπεία, αν χρειάζεται.

δ) Ίσως διενεργείται Αblation (καταστροφή) της περιοχής της καρδιάς από όπου προέρχονται οι ΕΚΣ.

ΕΙΔΙΚΟΤΕΡΑ

Α) Όσοι ΔΕΝ έχουν καρδιακή πάθηση, το κλάσμα εξωθήσεως τους είναι φυσιολογικό (> 50%) και οι ΕΚΣ είναι < 10.000 ως 20.000, ΔΕΝ χρειάζονται θεραπεία και διαβεβαιώνονται για το μη επικίνδυνο των ΕΚΣ.

a) >>Σε ασυμπτωματικούς, χωρίς καρδιακή πάθηση και με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως, με > 20%ΕΚΣ (> 20.000) στο σύνολο του 24ωρου, μπορεί να γίνει Αblation (οδηγία ΙΙβ).

>> Οι ασυμπτωματικοί, χωρίς καρδιακή πάθηση και με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως, με 10% ως 20% ΕΚΣ στο σύνολο του 24ωρου, παρακολουθούνται.

Μπορεί να χορηγηθεί β-αναστολέας αν τα συμπτώματα είναι έντονα (π.χ. δύσπνοια, προσυγκοπή, εξάντληση), αν και είναι δύσκολο να γνωρίζουμε αν αυτά οφείλονται στην ιδέα του ανθρώπου ή είναι πραγματικά.

b) Αν υπάρχουν έντονα συμπτώματα, χωρίς καρδιακή πάθηση, μπορεί είτε να χορηγηθεί β-αναστολέας είτε να διενεργηθεί Αblation ιδίως αν οι ΕΚΣ προέρχονται από το χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας.

> Αν αυτά δεν είναι αποτελεσματικά και ο άνθρωπος δεν θέλει Αblation, μπορεί να χορηγηθεί Βεραπαμίλη – Isoptin ή Διλτιαζέμη – Tildiem, αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι φυσιολογικό.

> Αν ούτε αυτά είναι αποτελεσματικά και υπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως < 40% μπορεί να δοκιμαστεί η Αμιοδαρόνη – Angoron.

> Αν κανένα από τα πιο πάνω δεν είναι αποτελεσματικό, μπορεί να δοκιμαστεί η Flecainide (ή η Propafenone). Αυτή απαγορεύεται σε Καρδιακή ανεπάρκεια (με κλάσμα εξωθήσεως < 50%), σε έντονη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και σε Στεφανιαία νόσο.

B) Όσοι έχουν καρδιακή πάθηση, η θεραπεία στρέφεται κατά της καρδιακής πάθησης, στα Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα, και αν χρειάζεται χορηγείται β αναστολέας ή διενεργείται Αblation.

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042434

ΠΩΣ ΕΜΦΑΝΙΖΟΝΤΑΙ ΣΤΟ ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΟΙ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ

PVC= Premature Ventricular Contraction= PVB (Beat)= ΕΚΣ

Tο πλάτος τους είναι > 0.12 δευτερόλεπτα γιατί εκπολώνουν και τις δυο κοιλίες (πρώτα τη μια και στη συνέχεια την άλλη), μέσω του μυοκαρδίου κυρίως.

Αν οι ΕΚΣ προέρχονται από την αριστερή κοιλία, μοιάζουν με το block του δεξιού σκέλους και είναι θετικές στην απαγωγή V1. (Σχεδιάγραμμα κάτω)

Αν οι ΕΚΣ προέρχονται από την δεξιά κοιλία, μοιάζουν με το block του αριστερού σκέλους και είναι αρνητικές στην απαγωγή V1.  (Σχεδιάγραμμα κάτω)

ΠΩΣ ΑΝΤΙΛΑΜΒΑΝΟΜΑΣΤΕ ΤΙΣ ΕΚΣ

Η ΕΚΣ εκτοξεύει μικρή μόνο ποσότητα αίματος, γιατί πολύ λίγο αίμα προλαβαίνει να μπει στην αριστερή κοιλία, από την προηγούμενη φυσιολογική συστολή μέχρι την ΕΚΣ.

Έτσι αυτή δεν γίνεται αισθητή ούτε ψηλαφώντας τον παλμό με το δάκτυλο, ούτε από το ηλεκτρονικό πιεσόμετρο (οπότε αυτό δείχνει ένα παλμό λιγότερο για κάθε έκτακτη συστολή).

Η επόμενη αναμενόμενη φυσιολογική συστολή, μετά την έκτακτη, δεν συμβαίνει, οπότε έχουμε ένα μεγάλο κενό (compensatory Pause – Αναπληρωματική Παύλα) μέχρι την μεθεπόμενη φυσιολογική συστολή, η οποία και είναι και εντονότερη λόγω του ότι εκτοξεύει περισσότερο αίμα (αφού μπήκε περισσότερο αίμα στην αριστερή κοιλία).

Αυτήν την μεθεπόμενη εντονότερη συστολή και το κενό πριν από αυτήν αντιλαμβανόμαστε όταν υπάρχει έκτακτη συστολή και όχι την ίδια την έκτακτη συστολή.

Το διάστημα R-R που περιλαμβάνει την ΕΚΣ, είναι ακριβώς το διπλάσιο από το το προηγούμενο R-R (δεν μπορεί να διεγείρει τις κοιλίες η “χαμένη” κολπική συστολή, γιατί βρίσκονται σε ανερέθιστη περίοδο από την ΕΚΣ). Τότε υπάρχει πλήρης αναπληρωματική παύλα (comlete compensatory pause) μετά την ΕΚΣ.

Όμως υπάρχουν και εξαιρέσεις σ’ αυτόν τον κανόνα:

1) Οι Eμβόλιμες (interpolated) ΕΚΣ (συνήθως σε βραδυκαρδία) και

2) Οι ΕΚΣ που ο ηλεκτρισμός τους μεταφέρεται και προς τον φλεβόκομβο (τους κόλπους). Αυτές τον επαναπρογραμματίζουν οπότε η επόμενη φλεβοκομβική συστολή έρχεται πιο κοντά στην ΕΚΣ.

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΩΝ ΕΚΣ

Τα συμπτώματα που προκαλούν οι ΕΚΣ μπορεί να κυμαίνονται. Συνήθως όσοι τις παρουσιάζουν δεν τις αντιλαμβάνονται (τυχαίο εύρημα)  ή μπορεί να αισθάνονται αίσθημα παλμών (ή φτερουγίσματα ή αίσθημα στιγμιαίου κενού- διακοπής) ή μπορεί ακόμη να αισθάνονται πόνο στο θώρακα, δυσκολία στην αναπνοή, εξάντληση, ζάλη, βήχα ή ακόμη και συγκοπή.

* Μερικοί τις αντιλαμβάνονται ακόμη και αν είναι ελάχιστες ενώ άλλοι δεν τις καταλαβαίνουν ακόμη και αν είναι πάρα πολλές.

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΟΥΣ

Οι έκτακτες κοιλιακές συστολές είναι η συχνότερη μορφή αρρυθμίας.

Σχεδόν όλοι έχουμε κατά διαστήματα ΕΚΣ. Όσο αυξάνεται η ηλικία, τόσο αυξάνεται και η επίπτωση τους (περίπου το 70% των ανθρώπων άνω των 75 ετών παρουσιάζουν ΕΚΣ).

Οι ΕΚΣ είναι συχνές τόσο σε ανθρώπους με φυσιολογική καρδιά όσο και σε ανθρώπους με καρδιακή πάθηση. Σε παρακολούθηση με 24ωρο ΗΚΓμα (Holter) βρίσκονται ΕΚΣ σε ποσοστό άνω του 50% των υγειών ανθρώπων.

Αυτές αυξάνονται σε όλες τις καρδιακές παθήσεις και μπορεί να τις παρουσιάζουν ακόμη και το 90% των ασθενών με στεφανιαία νόσο ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια.

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΩΝ ΕΚΣ

Οι ΕΚΣ μπορεί να συμβούν είτε σε φυσιολογική καρδιά είτε σε καρδιά που παρουσιάζει πάθηση, π.χ. σε στεφανιαία νόσο, σε βαλβιδοπάθεια, σε βλάβη του μυοκαρδίου, σε συγγενή ή κληρονομική καρδιοπάθεια (π.χ. υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, σύνδρομο μακρού QT) κλπ.

Στη φυσιολογική καρδιά οι ΕΚΣ παρουσιάζονται κυρίως από αιτίες που προέρχονται έξω από την καρδιά, συνήθως από αυξημένη αδρεναλίνη και μπορεί να προκληθούν από σωματική κούραση (ή λίγο μετά από αυτήν), από άγχος, από οινοπνευματώδη, από διάφορα φάρμακα (όπως συμπαθομημικά, δακτυλίτιδα, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αμινοφυλίνη), από ξαφνική αύξηση της αρτηριακής πίεσης, σε πνευμονική υπέρταση, σε σαρκοείδωση, σε άπνοια ύπνου, σε υπερθυρεοειδισμό, σε φαιοχρωμοκύττωμα, σε διαταραχές ηλεκτρολυτών (χαμηλό Κάλιο, χαμηλό Μαγνήσιο, ψηλό Ασβέστιο)  κ.λ.π.

Αν δεν βρεθεί κάποιο πρόβλημα στην καρδιά, με τις σημερινές γνώσεις της ιατρικής, τότε οι ΕΚΣ θεωρούνται ιδιοπαθείς, δηλαδή άγνωστης αιτιολογίας.

Οι ιδιοπαθείς ΕΚΣ προέρχονται κατά 75% από το χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, εμφανίζονται συνήθως μεταξύ των ετών 20 και 50 και είναι συχνότερες σε γυναίκες.

Η έκτακτες κοιλιακές συστολές από τη δεξιά κοιλία έχουν την ανωτέρω μορφολογία στην απαγωγή V1.

Πάντως ακόμη και σε φυσιολογική καρδιά μπορεί να υπάρχει ίνωση ή λιπώδης διήθηση στον χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας από όπου προέρχονται συχνότερα οι ΕΚΣ.

Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΕΚΣ

Ο κίνδυνος από τις ΕΚΣ προέρχεται κυρίως από την υποκείμενη καρδιακή νόσο και την μείωση της συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας και δευτερευόντως από τον αριθμό τους.

Στην περίπτωση που η καρδιά παρουσιάζει πάθηση (πχ. μετά από έμφραγμα ή σε υπερτροφία της αριστερής κοιλίας), οι ΕΚΣ αυξάνουν τον κίνδυνο ξαφνικού θανάτου, ενώ αν η καρδιά είναι φυσιολογική, αυτές στην συντριπτική τους πλειοψηφία θεωρούνται καλοήθεις, (εκτός και αν είναι πολύ πρώιμες).

Τα τελευταία χρόνια όμως βρέθηκε ότι αν οι ΕΚΣ είναι πάρα πολύ συχνές μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στην καρδιά, την λεγόμενη μυοκαρδιοπάθεια εξ’ αιτίας συχνών εκτάκτων κοιλιακών συστολών.

* Μόνο διαβεβαίωση χωρίς θεραπεία, χρειάζεται σε ανθρώπους με ΕΚΣ, αν δεν έχουν βλάβη στην καρδιά και δεν έχουν κληρονομική αρρυθμία.

Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΝΘΡΩΠΟΥ ΜΕ ΕΚΣ

Το πρώτο βήμα στην εκτίμηση ανθρώπου με ΕΚΣ είναι να επιβεβαιωθεί ή να αποκλεισθεί η ύπαρξη καρδιακής πάθησης και να μετρηθεί το κλάσμα εξωθήσεως  και το δεύτερο βήμα είναι να καταμετρηθεί ο αριθμός των ΕΚΣ στο 24ωρο, με τοποθέτηση Holter.

Η ύπαρξη ή μη καρδιακής πάθησης θα εκτιμηθεί αρχικά με ηλεκτροκαρδιογράφημα, με υπερηχοκαρδιογράφημα και με δοκιμασία κοπώσεως. Επίσης θα ελεγχθούν οι ηλεκτρολύτες και η νεφρική λειτουργία.

Σε μερικούς ανθρώπους με υποψία ορισμένων σπάνιων καρδιακών παθήσεων, όπως η αμυλοείδοση, θα χρειαστεί καρδιακή τομογραφία μαγνητικού συντονισμού (c MRI).

Επιπλέον σε υποψία κληρονομικών ή οικογενών αρρυθμιών από διαταραχές των διαύλων ιόντων της μεμβράνης (π.χ. μακρό ή βραχύ QT, σύνδρομο Brugada) θα γίνει γενετικός έλεγχος και σε ορισμένες περιπτώσεις θα χρειαστεί η διενέργεια ηλεκτροφυσιολογικού ελέγχου.

ΕΚΣ ΚΑΙ ΗΚΓμα

Η μορφολογία του κύματος QRS (το κύμα που δείχνει την εξάπλωση του ηλεκτρισμού στις κοιλίες) του ΗΚΓφήματος της ΕΚΣ διαφέρει από του φυσιολογικού QRS, γιατί ο ηλεκτρισμός που προκαλεί την ΕΚΣ παράγεται είτε στη δεξιά κοιλία και μετά εξαπλώνεται στην αριστερή κοιλία είτε παράγεται στην αριστερή κοιλία και μετά εξαπλώνεται στην δεξιά.

Έτσι η ΕΚΣ αλλάζει τη φυσιολογική σειρά σύσπασης των καρδιακών κοιλοτήτων (φυσιολογικά πρώτα συσπούνται οι δυο κόλποι και μετά συγχρονισμένα οι δυο κοιλίες).

Η εστία τους βρίσκεται κυρίως στο χώρο εξόδου της δεξιάς ή της αριστερής κοιλίας ή στα δεμάτια του His της αριστερής κοιλίας.

Οι ΕΚΣ συνήθως προέρχονται από μια εστία, είναι μονεστιακές (από την ίδια εστία στην κοιλία και ίδιας μορφολογίας στο ΗΚΓμα) και δεν είναι απειλητικές για τη ζωή.

Μερικές φορές οι ΕΚΣ είναι πολυ-εστιακές.

Αν συμβεί  πολύ πρώιμη  ΕΚΣ (φαινόμενο R on T), μπορεί να ακολουθήσει ριπή συνεχόμενων εκτάκτων κοιλιακών συστολών.

Instructional point: The reason is that a portion of the T wave is vulnerable to electrical stimulation during what is referred to as the relative refractory period. I.

Αν αυτή η ριπή διαρκέσει πάνω από 30 δευτερόλεπτα, έχουμε μια πολύ επικίνδυνη αρρυθμία την επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία με >100 παλμούς/λεπτό.

Αν η ριπή έχει 3 ή περισσότερες συνεχόμενες ΕΚΣ, αλλά διαρκεί λιγότερο από 30 δευτερόλεπτα έχουμε την μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία.

Μερικές φορές οι ΕΚΣ εμφανίζονται εναλλάξ με φυσιολογικές φλεβοκομβικές συστολές οπότε λέμε ότι έχουμε διδυμία.

Πάνω, τριδυμία.

Άλλες φορές εμφανίζονται δυο συνεχόμενες ΕΚΣ, οπότε έχουμε ζεύγος ΕΚΣ.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΕΚΣ

Η θεραπεία των ΕΚΣ περιλαμβάνει:

α) Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα, όπως μείωση του άγχους, απώλεια βάρους, μείωση οινοπνευματωδών, διακοπή καπνίσματος, μείωση καφεΐνης, αποφυγή διεγερτικών ουσιών ή φαρμάκων, διόρθωση Υποκαλιαιμίας, Υπομαγνησιαιμίας κλπ.

β) Θεραπεία της υποκείμενης καρδιακής νόσου αν υπάρχει ή άλλων παθήσεων που αυξάνουν τις ΕΚΣ.

γ) Φαρμακευτική θεραπεία (αν χρειάζεται).

δ) Ίσως ablation της περιοχής από όπου προέρχονται οι ΕΚΣ.

* Επειδή η θεραπεία ενέχει κινδύνους, πρέπει αυτή να χορηγηθεί είτε σε ενοχλητικές- αφόρητες για τον ασθενή ΕΚΣ, είτε αν οι έκτακτες συστολές είναι επικίνδυνες για τη ζωή (πιθανή πρόκληση Κοιλιακής Ταχυκαρδίας και Αιφνιδίου Θανάτου) είτε αν μειώνουν τη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας.

* Έτσι θεραπεία θα ξεκινήσει (είτε υπάρχει είτε δεν υπάρχει καρδιακή πάθηση) αν οι ΕΚΣ είναι πολύ ενοχλητικές– συμπτωματικές ή αν αρχίσει να μεγαλώνει η αριστερή κοιλία και να μειώνεται το κλάσμα εξωθήσεως.

Στους ασυμπτωματικούς που παρουσιάζουν > 10.000/24ωρο, και το κλάσμα εξωθήσεως τους είναι φυσιολογικό, δεν γνωρίζουμε την καλύτερη θεραπεία, όμως προσωπικά νομίζω ότι δεν πειράζει να χορηγηθεί β αναστολέας σε μικρή δόση (αν δεν υπάρχει αντένδειξη).

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΕΚΣ

Για τις μονόμορφες ΕΚΣ από τον χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας μπορεί να διενεργηθεί Ablation εξ’ αρχής (σε συμπτωματικούς ή για όσους παρουσιάζουν μείωση του κλάσματος εξωθήσεως που οφείλεται στις ΕΚΣ) ή να χορηγηθεί καρδιοεκλεκτικός β αναστολέας (ή να χορηγηθεί Βεραπαμίλη – Isoptin η Διλτιαζέμη – Tildiem).

>> Η Ablation είναι αποτελεσματικότερη από τα φάρμακα για τις μονόμορφες ΕΚΣ από τον χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, αλλά έχει αυξημένο κίνδυνο στην αρχή.

Γενικά τα μόνα από τα αντιαρρυθμικά φάρμακα που βρέθηκε ότι παρατείνουν τη ζωή για πρόληψη (πρωτογενή και δευτερογενή) αιφνίδιου καρδιακού θανάτου είναι οι καρδιοεκλεκτικοί β αναστολείς π.χ. Atenolol (Tenormin), η Betaxolol (Kerlone), η Metoprolol (Lopresor) κλπ.

Άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα που μπορεί να χρησιμοποιηθούν είναι η Βεραπαμίλη – Isoptin (ή η Διλτιαζέμη – Diltiazem – Tildiem) ιδίως αν οι ΕΚΣ προέρχονται από τα αριστερά δεμάτια του His, η Αμιοδαρόνη – Angoron σε όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως < 40% και άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα σε σπάνιες περιπτώσεις.

Σε περίπτωση αποτυχίας των β-αναστολέων μπορεί να χρησιμοποιηθεί Βεραπαμίλη ή Διλτιαζέμη ακόμη και αν οι ΕΚΣ, δεν προέρχονται από τα αριστερά δεμάτια του His.

[>> Η  Βεραπαμίλη (ή η Διλτιαζέμη) απαγορεύεται μαζί με β αναστολέα]

Η Verapamil (Isoptin) (ανταγωνιστής ασβεστίου) είναι ιδιαιτέρως αποτελεσματική αν οι ΕΚΣ προέρχονται από τα αριστερά δεμάτια του His (idiopathic interfascicular έκτακτες κοιλιακές συστολές). Αυτές έχουν μορφολογία RBBB και παρατηρούνται κυρίως σε νέους 15 ως 40 ετών (άντρες κατά τα 2/3) χωρίς καρδιακή βλάβη.

>> Αν ο ασθενής παραμένει  παρά την ανωτέρω φαρμακευτική θεραπεία συμπτωματικός (και τα συμπτώματα συσχετίζονται με τις ΕΚΣ και οι ΕΚΣ είναι πάνω από 10.000 στο 24ωρο ή πάνω από το 10% του συνόλου των 24 ωρών), διενεργείται καταστροφή της εστίας των ΕΚΣ με καθετήρα υψίσυχνου ρεύματος (Ablation).

>> Για τις ΕΚΣ από τον χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας (περίπου το 70% των ιδιοπαθών ΕΚΣ) μπορεί να διενεργηθεί Ablation και χωρίς να προηγηθεί φαρμακευτική θεραπεία για τους συμπτωματικούς ή για όσους παρουσιάζουν μείωση του κλάσματος εξωθήσεως που οφείλεται στις ΕΚΣ.

>> Σε ΕΚΣ από το χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας (ή από τις αορτικές γλωχίνες ή από το επικάρδιο), αν όλα τα προηγούμενα φάρμακα απέτυχαν και ο ασθενής δεν επιθυμεί Αblation ή αν οι ΕΚΣ είναι πολυεστιακές οπότε δεν γίνεται Αblation ή αν έγινε Αblation και απέτυχε, μπορεί να δοθεί Flecainide – Flecarythm (ή Propafenone – Ρυθμονόρμ), αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι > 50%.

Υπ’ όψιν ότι η Flecainide και η Propafenone απαγορεύονται σε Καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας, σε έντονη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και σε Στεφανιαία νόσο.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4325304/

>> Σε ασυμπτωματικούς, με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως, με > 20% ΕΚΣ στο σύνολο του 24ωρου, μπορεί να γίνει Αblation (οδηγία ΙΙβ).

>> Οι ασυμπτωματικοί, με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως, με 10% ως 20% ΕΚΣ στο σύνολο του 24ωρου, παρακολουθούνται.

(Επιπλέον ίσως βοηθούν τα Ω-3 λιπαρά (π.χ. 2 γραμμάρια την ημέρα).

^b: Atypical presentation: e.g. older age, right bundle branch block morphology, sustained monomorphic VT consistent with re-entry. //  ^c: Symptoms should be relevant and related to PVC/VT. //  ^d: Origin suspected by ECG or confirmed during electrophysiological evaluation. //  ^e: Consider re-evaluation in case of new symptoms or changes in patient clinical condition

https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/40/3997/6675633

ABLATION ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΚΣ

Η καταστροφή της εστίας των ΕΚΣ με καθετήρα υψίσυχνου ρεύματος (Ablation) θα διενεργηθεί σε λίγους επιλεγμένους ασθενείς που παρουσιάζουν πάνω από 10.000 ΕΚΣ/24ωρο (κυρίως αν αυτές είναι μονόμορφες από το χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας) και είτε παραμένουν έντονα συμπτωματικοί παρά την φαρμακευτική θεραπεία είτε παρουσιάζουν μείωση της συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας (μείωση κλάσματος εξωθήσεως).

Επίσης ασχέτως συμπτωμάτων ίσως να χρειάζεται Ablation (ή ανταγωνιστής Ασβεστίου) και σε όσους έχουν πολύ πρώιμες ΕΚΣ (R on T). (Συχνό φαινόμενο σε μακρό QT, εκ γενετής ή επίκτητο)

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCEP.119.007571

Με την Ablation υπάρχει επιτυχία στο 70% ως σχεδόν 100%, αναλόγως και της θέσης παραγωγής τους. Στην περίπτωση της διενέργειας της στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας η επιτυχία είναι μεγαλύτερη από 95%.

Οι επιπλοκές της Ablation είναι μικρές, περίπου στο 1%, αν διενεργείται στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας και πολύ περισσότερες αν διενεργείται στις άλλες θέσεις.

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΚΣ

Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία με τις τελευταίες της οδηγίες του 2015, αναφέρει:

* Για μεν τις ΕΚΣ από τον χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας (περίπου το 70% των ιδιοπαθών ΕΚΣ) επειδή οι επιπλοκές της Ablation είναι ελάχιστες και η επιτυχία της σχεδόν 100%, αναφέρεται ότι η μπορεί να διενεργηθεί αυτή και χωρίς να προηγηθεί φαρμακευτική θεραπεία (π.χ. με β- αναστολέα) για τους συμπτωματικούς ή για όσους παρουσιάζουν μείωση του κλάσματος εξωθήσεως που οφείλεται στις ΕΚΣ. (Οδηγία τύπου Ι).

* Για δε τις συμπτωματικές ΕΚΣ από τον χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας ή από τις αορτικές γλωχίνες ή από το επικάρδιο (που η Ablation παρουσιάζει περισσότερες επιπλοκές και λιγότερη επιτυχία): Πρώτα χορηγούμε φάρμακα της ομάδας Ic δηλαδή Propafenone (Ρυθμονόρμ) ή Flecainide (Tambocor) (οδηγία τύπου Ι). Υπ’ όψιν ότι αυτά απαγορεύονται σε μειωμένη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας και σε στεφανιαία νόσο.

Πάντως οι τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες του 2017 αναφέρουν ότι τα φάρμακα της ομάδας Ι των αντιαρρυθμικών (όπως αυτά που αναφέρονται πιο πάνω, Propafenone ή Flecainide) καλύτερα να αποφεύγονται και να χορηγούνται μόνο σε ειδικές περιπτώσεις (π.χ. για την Flecainide αναφέρει ότι χορηγείται σε κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία, η Μεξιλετίνη  μπορεί να χορηγηθεί σε σύνδρομο μακρού QΤ, η Κινιδίνη σε σύνδρομο Brugada).

Αν όμως το ένα ή περισσότερα από αυτά δεν αποδώσουν, τότε μπορεί να χρησιμοποιηθεί η Ablation σε πολύ εξειδικευμένα κέντρα. (Οδηγία τύπου ΙΙα). Επίσης σαν οδηγία τύπου ΙΙα αναφέρει ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατ’ ευθείαν η Ablation, αν ο ασθενής δεν θέλει την μόνιμη χρήση φαρμάκων.

Η ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΕΞ’ ΑΙΤΙΑΣ ΣΥΧΝΩΝ ΕΚΣ 

PREMATURE VENTRICULAR COMPLEX – INDUCED CARDIOMYOPATHY (PIC)

Σε μερικούς ανθρώπους με πολύ συχνές ΕΚΣ προκαλείται μια αναστρέψιμη μυοκαρδιοπάθεια με μείωση της συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας (μείωση του κλάσματος εξωθήσεως).

Για να γίνει η διάγνωση η διάγνωση της εξυπακούεται ότι έχουν αποκλειστεί άλλες μυκαρδιοπάθειες όπως η ισχαιμική και οι άλλες μη ισχαιμικές.

Η μείωση της συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας εξαρτάται από τον αριθμό των ΕΚΣ (όσο περισσότερες τόσο αυξάνεται η πιθανότητα) και τη διάρκεια των ΕΚΣ και συμβαίνει συχνότερα αν αυτές οφείλονται σε αυξημένο αυτοματισμό ή σε παρασυστολία ή αν είναι πολύ παρατεταμένο το QRS (>150 ms) της ΕΚΣ (λόγω ασύγχρονης σύσπασης των κοιλιών ή αλλαγής της φυσιολογικής σύσπασης της αριστερής κοιλίας) ή αν προέρχονται από το επικάρδιο.

Περίπου το 6% όσων έχουν περισσότερες από 10.000 ως 20.000 ΕΚΣ κατά τη διάρκεια του 24ώρου και ιδίως αν είναι ηλικιωμένοι παρουσιάζουν αυτή την μυοκαρδιοπάθεια.

Η έγκαιρη μείωση των ΕΚΣ είτε με ορισμένα φάρμακα (π.χ. β αναστολείς ή/και Αμιοδαρόνη) είτε με ablation της εστίας παραγωγής τους, αυξάνει το κλάσμα εξωθήσεως (την συσταλτικότητα) της αριστερής κοιλίας.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/40/3997/6675633

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8702448/

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacep.2019.03.013

ΤΕΛΙΚΟ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Αν δεν υπάρχει καρδιακή πάθηση και αν δεν ξεπερνούν τις 10.000 ως 20.000 στο 24ωρο, οι ΕΚΣ είναι σχεδόν πάντα αθώες.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/40/3997/6675633
• https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042434
• https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIR.0000000000000549
• http://www.hrsonline.org/Practice-Guidance/Clinical-Guidelines-Documents/2014-Expert-Consensus-on-Ventricular-Arrhythmias
• http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/36/41/2793

http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/10/30/CIR.0000000000000549

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΗΛΕΚΤΡΙΣΜΟ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟ ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ (ΗΚΓΦΗΜΑ) 

Για να συσταλεί και να εκτοξεύσει το αίμα ο καρδιακός μυς, πρέπει να διεγερθεί από ηλεκτρικό ρεύμα. Το ηλεκτρικό ρεύμα, η καρδιά το παράγει μόνη της, στον φλεβόκομβο (“εργοστάσιο παραγωγής ηλεκτρισμού”), οποίος βρίσκεται στον δεξιό κόλπο.

Το ηλεκτρικό ρεύμα αφού αρχικά προκαλέσει τη σύσπαση των δυο κόλπων, μετά φτάνει σε έναν ¨υποσταθμό¨ που λέγεται κολποκοιλιακός κόμβος. Από εκεί συνεχίζει μέσω δυο ειδικών δεματίων νευρικών ινών (αριστερό και δεξιό δεμάτιο His) και καταλήγει στο μυοκάρδιο των δύο κοιλιών, μέσω των τελικών νευρικών ινών αγωγής ρεύματος (ίνες του Purkinje).

Έτσι οι δυο κοιλίες συσπώνται ταυτόχρονα, αμέσως μετά τους κόλπους, και εκτοξεύουν το αίμα η μεν αριστερή κοιλία προς τις αρτηρίες του σώματος, η δε δεξιά κοιλία προς τους πνεύμονες.

Το ΗΚΓφημα δείχνει την παραγωγή και εξάπλωση του ηλεκτρικού ρεύματος στην καρδιά, από 12 διαφορετικές οπτικές γωνίες (απαγωγές).

Φυσιολογικά το ηλεκτρικό ρεύμα παράγεται στον φλεβόκομβο (βρίσκεται στον δεξιό κόλπο) από ειδικά κύτταρα. Από εκεί εξαπλώνεται με εκπόλωση των ινών, πρώτα στους κόλπους όπου το ΗΚΓφημα δείχνει μια χαρακτηριστική μορφολογία, το λεγόμενο κύμα Ρ και μετά στις κοιλίες όπου αυτό δείχνει άλλο χαρακτηριστικό κύμα, το QRS.

Μετά το κύμα QRS, ακολουθεί το κύμα Τ που δείχνει την επαναπόλωση  των ινών των κοιλιών. Έτσι γίνεται η επαναφορά τους στην αρχική κατάσταση ηρεμίας τους από πλευράς φορτισμένων ιόντων (μέσα και έξω από την ίνα) για να μπορέσει να ξαναγίνει η νέα εκπόλωση τους. Tο κύμα επαναπόλωσης των κόλπων είναι κρυμμένο μέσα στο QRS.

Ενημερώθηκε στις 22/10/2024

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

Σταθερή στεφανιαία νόσος ονομάζεται η ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία που δεν βρίσκεται σε φάση δημιουργίας θρόμβου πάνω της (Έμφραγμα).

Δηλαδή δεν έχει υποστεί ρήξη το περίβλημα της ούτε έχει καταστραφεί το ενδοθήλιο πάνω από αυτήν, ώστε να υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.

[Η Σταθερή στεφανιαία νόσος ονομάζεται και Χρόνιο Στεφανιαίο Σύνδρομο (Chronic Coronary Syndrome – CCS ή stable ischemic heart disease – SIHD)]

(Για τη διάγνωση της σταθερής στεφανιαίας νόσου πατήστε εδώ.)

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Η θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου είναι:

1) Οι Αλλαγές στη ζωή: Δεν καπνίζουμε, τρώμε λίγο και ποιοτικό φαγητό (μείωση λήψης κεκορεσμένων και trans λιπαρών, μείωση λήψης χοληστερίνης κλπ.) και περπατούμε πολύ.

Επίσης καταπολεμούμε τους άλλους παραγόντες κινδύνου (π.χ. υπέρταση κλπ.)

2) Η Φαρμακευτική θεραπεία (δες πιο κάτω).

3) Σε μερικές περιπτώσεις θα χρειαστεί επιπλέον της Φαρμακευτικής θεραπείας και Επαναγγείωση είτε με Εγχείρηση Bypass είτε με τοποθέτηση Stent.

Η επαναγγείωση θα γίνει μόνο αν το προσδοκώμενο όφελος είναι μεγαλύτερο από τον κίνδυνο για κάθε μέθοδο και θα συναποφασίσουμε με τον ασθενή αφού αυτός ενημερωθεί πλήρως για αυτά (και για την πιθανότητα διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας, DAPT).

Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.08.078?_ga=2.94521881.446760858.1632558225-1958888151.1613891263

Αν συνεχίζει  ο σταθερός στηθαγχικός πόνος παρά την καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία, διενεργείται αναίμακτη στεφανιογραφία και αν βρεθεί σ’ αυτήν νόσος στελέχους ή νόσος 3 αγγείων ή υπάρχει ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια ακολουθεί επεμβατική αντιμετώπιση.

>> Η Αναίμακτη Στεφανιογραφία υπερτερεί προγνωστικά των μεθόδων που βρίσκουν Ισχαιμία (ακόμη και βαρειά), γιατί το έμφραγμα δημιουργείται από ασταθή πλάκα (ακόμη και αν είναι μικρή) και όχι κατ’ ανάγκην από πλάκα που δημιουργεί Ισχαιμία.

[Ισχαιμία είναι η μειωμένη προσφορά αίματος (από τις στεφανιαίες αρτηρίες), συγκριτικά με τη ζήτηση του από την καρδιά]

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054102

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ (2024) ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/36/3415/7743115

>>> Σε ανθρώπους με χρόνιο στεφανιαίο σύνδρομο (CCS) με λειτουργικά σημαντική (με ισχαιμία) πολυαγγειακή νόσο, προτιμάται η επαναγγείωση (εγχείρηση bypass ή τοποθέτηση stents) συγκριτικά με τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία μόνη της (μειώνει την καρδιακή θνητότητα μακροχρόνια).

>>> Αν η λειτουργία της αριστερής κοιλίας είναι φυσιολογική και δεν υπάρχει νόσος του στελέχους ή της αρχής του προσθίου κατιόντος (>70%), προτιμάται η βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία μόνη της γιατί η επαναγγείωση δεν παρατείνει τη ζωή, τη συνολική επιβίωση. [Στα Key messages]

>>> Σε όσους έχουν μειωμένη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας (ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια) προτιμάται η εγχείρηση bypass (πολύ μακροχρόνια παρατείνει τη ζωή).

>>> Σε όσους υπάρχει πολύπλοκη πολυαγγειακή στεφανιαία νόσος, ιδίως αν συνυπάρχει Σ. Διαβήτης, προτιμάται η εγχείρηση bypass συγκριτικά με την αγγειοπλαστική.

>>> Όσοι υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική με stents έχουν αυξημένη πιθανότητα να χρειαστούν επαναγγείωση στο μέλλον, συγκριτικά με την εγχείρηση bypass  (σε όσους μπορεί να διενεργηθεί η μία ή άλλη μέθοδος).

>>> Δεν γνωρίζουμε αν η πρώιμη επαναγγείωση είναι προτιμότερη από τη σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία μόνη της (Δεν γνωρίζουμε αν μειώνεται μακροχρόνια η συνολική και η καρδιαγγειακή θνητότητα). Συνεπώς χρειάζεται να διενεργηθεί μια νέα μεγάλη καλοσχεδιασμένη μελέτη για να φανεί το αποτέλεσμα. (Στα Gaps in evidence)

ΠΟΤΕ ΓΙΝΕΤΑΙ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ (ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ή ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ)

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ (ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021)

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΖΩΗΣ, ΣΕ ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ

Η Εγχείρηση Bypass (ανάλογα και με το προσδόκιμο ζωής, τις νοητικές λειτουργίες και τις προτιμήσεις του κάθε ανθρώπου) προτιμάται στις περιπτώσεις που βρέθηκε ότι παρατείνεται η ζωή συγκριτικά με την φαρμακευτική θεραπεία. Αυτές είναι:

Α) Οδηγία Ι ή ΙΙα (Ι = Συνιστάται / ΙΙα = Είναι λογική)

>> Σε Νόσο Στελέχους >50%.

>> Σε νόσο 3 αγγείων και είτε Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (ιδίως αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι < 35%) είτε Σ. Διαβήτη είτε εκτεταμένη στεφανιαία νόσο (π.χ. SYNTAX score >32).

[Η έκταση (ανατομική βαρύτητα συν πολυπλοκότητα) της στεφανιαίας νόσου υπολογίζεται με το SYNTAX score Ι και το SYNTAX score II]

>> Επιπλέον η Εγχείρηση Bypass προτιμάται σε όσους επέζησαν από καρδιακή ανακοπή ή κοιλιακή μαρμαρυγή ή πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία και έχουν σημαντική στεφανιαία νόσο, και σε όσους έχει προηγηθεί εγχείρηση CABG και παρουσιάζουν στηθαγχικό πόνο (παρά την καλύτερη δυνατή – ανεκτή φαρμακευτική θεραπεία) που οφείλεται σε στένωση του LAD, αν μπορεί να χρησιμοποιηθεί έσω μαστική αρτηρία (IMA).]

Β) Μπορεί να είναι λογική (Οδηγία ΙΙβ)

> Σε σημαντική* στένωση και των 3 επικαρδίων στεφανιαίων αρτηριών (με ή χωρίς την αρχή του LAD) και κλάσμα εξωθήσεως φυσιολογικό >50%.

> Αν γίνει επαναγγείωση σε σημαντική στένωση της αρχής του LAD, δεν είναι σίγουρο ότι υπάρχει παράταση ζωής.

[* Σημαντική στένωση = > 50% στο στέλεχος / > 70% σε επικάρδια στεφανιαία αρτηρία / 40-70% στένωση σε επικάρδια στεφανιαία αρτηρία με iFR < 0.9 ή FFR < 0.81]

>> Η εγχείρηση by-pass (όπου χρειάζεται, βάσει των πιο πάνω οδηγιών) προσφέρει μεγαλύτερη προστασία στον ασθενή γιατί 1) προσφέρει επιπλέον αίμα στο μυοκάρδιο και 2) ακόμη και αν μελλοντικά σχηματισθούν νέες ή επιδεινωθούν οι υπάρχουσες στενώσεις ή συμβεί έμφραγμα, πριν από την ένωση των παρακαμπτηρίων μοσχευμάτων, θα λειτουργούν τα μοσχεύματα, προσφέροντας αίμα μετά τις στενώσεις ή αποφράξεις, που θα επιτρέπει στην καρδιά να επιβιώσει και να λειτουργεί.

ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Αυτή διενεργείται για ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΗΘΑΓΧΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ή ΑΝ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΟΣ

>> Αν δεν χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ Η ΣΤΗΘΑΓΧΗ, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

>> Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας (με το  STS score) είναι > 5% και αν ΔΕΝ υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις (SYNTAX score <22).

>> Σε πολυαγγειακή νόσο (με ή χωρίς Σ. Διαβήτη) αν το  STS score δείχνει αυξημένο κίνδυνο θανάτου από την εγχείρηση, η αγγειοπλαστική είναι λογική επιλογή.

Το όφελος από την PCI για παράταση ζωής δεν είναι σίγουρο.

>> Η PCI, ΔΕΝ πρέπει να διενεργείται σε σταθερούς ασθενείς με στένωση < 85% και φυσιολογικό FFR (>0.80) ή φυσιολογικό iFR (>0.89).

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

(Δες  περισσότερα πιο κάτω)

ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ OFF-PUMP ή ON PUMP

Σε όσους γίνεται εγχείρηση bypass  με πάλλουσα καρδιά (off-pump) παρατηρείται μεγαλύτερη θνητότητα στα 10 χρόνια (33.4% vs 29.6%) συγκριτικά με όσους χειρουργούνται με εξωσωματική κυκλοφορία (on- pump).

Ίσως η off-pump εγχείρηση bypass μπορεί να χρησιμοποιείται σε όσους έχουν πολύ εύθραυστη την αορτή (π.χ. με πολύ ασβέστωση).

Στην περίπτωση της off-pump εγχείρησης τοποθετούνται λιγότερα μοσχεύματα (ατελής επαναγγείωση) συγκριτικά με την on- pump εγχείρηση (15.7% vs. 8.8%).

http://www.onlinejacc.org/content/72/13/1478

ΤΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΣΕ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS

Σε εγχείρηση by-pass προτιμώνται σαν παρακαμπτήρια μοσχεύματα αρτηρίες, με την εξής σειρά προτίμησης:

α) η αριστερή έσω μαστική αρτηρία (LIMA),

β) η δεξιά έσω μαστική αρτηρία (RIMA) και

γ) σαν τρίτο μόσχευμα πιθανώς η κερκιδική αρτηρία είναι καλύτερη από φλεβικό μόσχευμα.

Έχει βρεθεί ότι σε βάθος χρόνου τα φλεβικά μοσχεύματα (SVG) παραμένουν λιγότερο βατά.

Έτσι 15 χρόνια μετά την εγχείρηση εξακολουθεί να είναι βατό το 88-90% των μοσχευμάτων της αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας και μόνο το 32% των φλεβικών μοσχευμάτων (SVG).

ΠΟΤΕ ΠΡΟΤΙΜΑΤΑΙ H ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT

Αγγειοπλαστική με τοποθέτηση Stent θα γίνει:

α) Όπου δεν χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ Η ΣΤΗΘΑΓΧΗ, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

Το όφελος αφορά μόνο την εξάλειψη της στηθάγχης. Παράταση ζωής δεν υπάρχει. (Μελέτη Courage και μελέτη FAME 2).

β) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας είναι > 5% και αν ΔΕΝ υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις (SYNTAX score <22).

Δες το άρθρο, “Σε νόσο του στελέχους: στα 5 χρόνια υπερτερεί η εγχείρηση συγκριτικά με την αγγειοπλαστική”.

γ) Σε πολυαγγειακή νόσο (με ή χωρίς Σ. Διαβήτη) αν το  STS score δείχνει αυξημένο κίνδυνο θανάτου από την εγχείρηση, η αγγειοπλαστική μπορεί είναι λογική.

δ) Όταν ο ασθενής δεν θέλει την Εγχείρηση, αλλά επιθυμεί stent, αφού του εξηγηθεί ότι ΔΕΝ υπάρχει όφελος παράτασης ζωής με τα Stents, συγκριτικά με την Φαρμακευτική θεραπεία.

ε) Αν συνεχίζεται η στηθάγχη και συνυπάρχουν άλλες παθήσεις ή/και αν υπάρχει μικρό προσδόκιμο ζωής.

[>> Σε όσους έχουν προηγούμενη εγχείρηση CABG και χρειάζεται αγγειοπλαστική, προτιμάται η αγγειοπλαστική στην αυτόχθονη στεφανιαία αρτηρία και όχι στο στενωμένο φλεβικό μόσχευμα.

>> Μετά την τοποθέτηση DES 2 (τελευταίας γενιάς Stent) τα επεισόδια (καρδιακός θάνατος + έμφραγμα + επαναγγείωση λόγω ισχαιμίας) είναι:

α) Στον πρώτο χρόνο περίπου 5%.

β) Μετά, μεταξύ μεταξύ 1^ου και 5^ου χρόνου περίπου 8% (2% ανά έτος).]

>> Φαίνεται ότι έφτασε το τέλος της επεμβατικής αντιμετώπισης για τους ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟΥΣ (που δεν έχουν νόσο στελέχους, δεν έχουν κλάσμα εξωθήσεως < 35-50% και δεν συνεχίζεται η στηθάγχη τους) με σταθερή στεφανιαία νόσο βάσει της μελέτης ISCHEMIA (Φάρμακα μόνο ή Φάρμακα και Stent ή Φάρμακα και Εγχείρηση Bypass).

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει δύο σκέλη, της μειώσεως- εξαλείψεως του στηθαγχικού πόνου και της αποφυγής εμφράγματος και θανάτου.

Α) Για την εξάλειψη του στηθαγχικού πόνου, πρέπει να μειώσουμε την ισχαιμία στο μυ.

Έτσι χορηγούνται φάρμακα 1^ης επιλογής και αν η στηθάγχη δεν μειωθεί επαρκώς προστίθενται φάρμακα 2^ης επιλογής.

Τα φάρμακα 1^ης επιλογής είναι Β-Αναστολείς (ΒΒ) ή Διλτιαζέμη (CCB) (ή Βεραπαμίλη).

Αν η στηθάγχη είναι έντονη, συγχορηγούμε β-Αναστολέα με διυδροπυριδινικό ανταγωνιστή ασβεστίου – DHP-CCB (π.χ. Αμλοδιπίνη).

Τα φάρμακα 2^ης επιλογής είναι πρώτα τα Νιτρώδη Μακράς Διαρκείας Δράσεως (LAN) και αργότερα η Ιβαμπραδίνη σε κλάσμα εξωθήσεως < 40% (μειώνει τους παλμούς αν υπάρχει φλεβοκομβικός ρυθμός), η Ρανολαζίνη (κυρίως για Σ. Διαβητικούς), η Νικορανδίλη, η Τριμεταζιδίνη.

Η Ρανολαζίνη  στις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2019, εξακολουθεί να θεωρείται 2ης επιλογής φάρμακο, μετά από τα Νιτρώδη μακράς διαρκείας δράσεως.

# Σε κρίση στηθάγχης χορηγείται νιτρώδες ταχείας δράσεως (υπογλώσσιο).

Β) Τα φάρμακα για την αποφυγή εμφράγματος είναι:

α) η Ασπιρίνη (100 mg ημερησίως. Σε ανθρώπους > 70 κιλών ίσως χρειάζεται μεγαλύτερη δόση). Αν υπάρχει δυσανεξία ή αντένδειξη γι’ αυτήν χορηγείται Κλοπιδογρέλη.

[Για τη συγχορήγηση Ασπιρίνης με Κλοπιδογρέλη ή με Τικαγρελόρη δες στο άρθρο η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία.]

β) Στατίνη με σκοπό την μεγάλη μείωση της LDL χοληστερίνης ώστε να μην αυξάνονται και να σταθεροποιούνται οι αθηρωματικές πλάκες.

γ) Ανταγωνιστής μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτασίνης (α- ΜΕΑ, π.χ. Ραμιπρίλη) ιδίως σε συνύπαρξη υπέρτασης, ή Σ. Διαβήτη, ή σε κλάσμα εξωθήσεως < 40%.

[Αν ο α-ΜΕΑ δεν είναι ανεκτός, μπορεί να δοθεί Ανταγωνιστής των υποδοχέων της Αγγειοτασίνης ΙΙ (ARB ή Σαρτάνη π.χ. Iρμπερσαρτάνη.]

δ) Συνιστάται και η χορήγηση της αντιφλεγμονώδους Κολχικίνης (0.5 mg/1 φορά τη μέρα), για μείωση των εμφραγμάτων (22% σχετική μείωση), της ανάγκης επαναγγείωσης (23% σχετική μείωση) και ισχαιμικού εγκεφαλικού (46% σχετική μείωση) παρ’ όλο που η συνολική θνητότητα δεν μειώνεται.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/28/2765/6188997

ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

Η ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Η στεφανιαία νόσος (Σ.Ν.), δηλαδή η δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών, στις στεφανιαίες αρτηρίες οφείλεται στην φλεγμονή που προκαλεί η είσοδος LDL Χοληστερίνης αμέσως κάτω από το ενδοθήλιο και η μετατροπή της τοπικά, σε οξειδωμένη LDL (ox-LDL).

Στη δημιουργία των αθηροσκληρωτικών πλακών, εκτός από την αυξημένη LDL Χοληστερίνη, συμμετέχει και η βλάβη του ενδοθηλίου από στροβιλώδη ροή (σε διχασμούς κλπ.) και από τους άλλους παράγοντες κινδύνου όπως το Κάπνισμα, η Υπέρταση, ο Σ. Διαβήτης κ.λ.π..

 Επιπλέον παράγοντες κινδύνου της Σ.Ν. είναι η μεγάλη ηλικία και τα γονίδια από τους προγόνους.

[Η οx–LDL θεωρείται από τον οργανισμό βλαβερή ουσία που πρέπει να καταπολεμηθεί- εξουδετερωθεί.

Έτσι επιστρατεύονται μονοκύτταρα από το αίμα που μετατρέπονται σε Μακροφάγα Μ1 κύτταρα για να εξουδετερώσουν την ox-LDL “τρώγοντας” την. Όταν τα Μακροφάγα φορτωθούν με πολύ Χοληστερίνη μετατρέπονται σε αφρώδη κύτταρα.]

Το μέγεθος των αθηροσκληρωτικών πλακών αυξάνεται, αν ο μηχανισμός της αντίστροφης μεταφοράς χοληστερίνης (δηλαδή η δημιουργία της HDL χοληστερίνης) υπολειτουργεί ή αν συνεχίζεται η είσοδος LDL χοληστερίνης ή αν συνεχίζεται η βλάβη του ενδοθηλίου (π.χ. Κάπνισμα) ή αν αυτό-διαιωνίζεται η φλεγμονή από τα αμυντικά κύτταρα του οργανισμού.

ΟΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Αιμοδυναμικά Σημαντικές στενώσεις είναι:

α) Η μεγαλύτερη από το 70% του αυλού

β) Η στένωση από 40 ως 70% όπου είναι μειωμένη η ροή μετά τη στένωση περισσότερο από 20% συγκριτικά με τη ροή πριν την στένωση (FFR <0.8)

γ) Η μεγαλύτερη από το 50% του αυλού στο στέλεχος.

Οι Σημαντικές στενώσεις μπορεί να δημιουργούν συμπτώματα λόγω ισχαιμίας (η προσφορά αίματος και οξυγόνου μετά από τη στένωση είναι μικρότερη από τις ανάγκες του μυοκαρδίου σε αυτά).

Τα συμπτώματα μπορεί να είναι σταθερός προβλέψιμος στηθαγχικός πόνος, (συνήθως οπισθοστερνικός, που εμφανίζεται σε σωματική κόπωση ή ψυχική καταπόνηση και διαρκεί για λίγα λεπτά), ή δύσπνοια ή εξάντληση, ή αίσθημα παλμών, ή συγκοπτικό επεισόδιο, χωρίς πόνο (ισοδύναμα στηθάγχης), ή μπορεί να μην υπάρχει κανένα σύμπτωμα για αρκετό καιρό και μετά ξαφνικά, να εκδηλωθεί σαν οξύ στεφανιαίο σύνδρομο από ρήξη της πλάκας και δημιουργία θρόμβου πάνω σ’ αυτήν (έμφραγμα STEMI, ή NSTEMI, ή ασταθής στηθάγχη) ή και θάνατος.

Βέβαια ρήξη της στεφανιαίας πλάκας και η δημιουργία θρόμβου (οξύ στεφανιαίο σύνδρομο) που προκαλεί έμφραγμα μπορεί να συμβεί και χωρίς να είναι αιμοδυναμικά σημαντική η στένωση.

Με τον όρο σταθερή στεφανιαία νόσος εννοούμε όλες τις πιο πάνω περιπτώσεις, εκτός του οξέως στεφανιαίου συνδρόμου.

ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Αφού βεβαιώσουμε την ύπαρξη Σ.Ν, με σιγουριά μεγαλύτερη από 85% με τις μη επεμβατικές μεθόδους (αποδεκτός βαθμός αβεβαιότητος για την Ιατρική επιστήμη):

α) ξεκινούμε φαρμακευτική θεραπεία, αλλαγή τρόπου ζωής και καταπολέμηση των παραγόντων κινδύνου (διακοπή καπνίσματος, βάδισμα, μείωση λήψης κεκορεσμένων και trans λιπαρών, μείωση λήψης χοληστερίνης κλπ).

β) Επίσης πρέπει να εκτιμήσουμε – υπολογίσουμε τον ετήσιο κίνδυνο θανάτου του ασθενούς και

γ) επιπλέον να αποφασίσουμε αν χρειάζεται να διενεργηθεί κλασική στεφανιογραφία.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ Σ.Ν.

Η θεραπεία της σταθερής χρόνιας Σ.Ν. αποσκοπεί αφ’ ενός στην βελτίωση της πρόγνωσης – παράτασης της ζωής, μειώνοντας το έμφραγμα και τον θάνατο και αφ’ ετέρου στη μείωση του στηθαγχικού πόνου, άρα στην καλύτερη ποιότητα ζωής.

Η θεραπεία περιλαμβάνει φάρμακα και όπου χρειάζεται επαναγγείωση, δηλαδή εγχείρηση by- pass ή αγγειοπλαστική.

Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει δύο σκέλη, της μειώσεως- εξαλείψεως του στηθαγχικού πόνου και της αποφυγής εμφράγματος και θανάτου.

Για την εξάλειψη του στηθαγχικού πόνου, πρέπει να μειώσουμε την ισχαιμία του μυός, αφ’ ενός μειώνοντας τις ανάγκες του μυοκαρδίου σε αίμα, αφ’ ετέρου αυξάνοντας την προσφορά αίματος μετά την στένωση.

Έτσι χορηγούμε φάρμακα 1^ης επιλογής και αν η στηθάγχη δεν μειωθεί επαρκώς προσθέτουμε φάρμακα 2^ης επιλογής. Αν υπάρχουν αντενδείξεις ή παρενέργειες σε όλα τα φάρμακα 1^ης επιλογής χορηγούμε τα φάρμακα 2^ης επιλογής.

Τα φάρμακα 1^ης επιλογής είναι τα νιτρώδη ταχείας δράσεως (υπογλώσσια) συν β-Αναστολείς ή Διλτιαζέμη (ή Βεραπαμίλη).

Αν οι παλμοί είναι χαμηλοί μπορούμε να χορηγήσουμε διυδροπυριδινικούς ανταγωνιστές ασβεστίου (π.χ. αμλοδιπίνη).

Αν η στηθάγχη είναι έντονη, συγχορηγούμε β-Αναστολέα με διυδροπυριδινικό ανταγωνιστή ασβεστίου.

Τα φάρμακα 2^ης επιλογής είναι τα νιτρώδη μακράς διαρκείας δράσεως, η Ιβαμπραδίνη (μειώνει τους παλμούς αν υπάρχει φλεβοκομβικός ρυθμός), η Νικορανδίλη, η Τριμεταζιδίνη και η Ρανολαζίνη (κυρίως για Σ. Διαβητικούς).

Η Ρανολαζίνη πρόσφατα αναβαθμίστηκε από τις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες, αλλά στις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2019, εξακολουθεί να θεωρείται 2ης επιλογής φάρμακο, μετά από Νιτρώδη μακράς διαρκείας δράσεως ή LAN.

Τα φάρμακα για την αποφυγή εμφράγματος είναι:

α) η Ασπιρίνη (αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο που μειώνει την πιθανότητα δημιουργίας θρόμβου και εμφράγματος σε περίπτωση που ραγεί η αθηροσληρωτική πλάκα). Αν υπάρχει δυσανεξία ή αντένδειξη γι’ αυτήν χορηγείται Κλοπιδογρέλη.

{Για τη συγχορήγηση Ασπιρίνης με Κλοπιδογρέλη ή με Τικαγρελόρη (νεώτερος, ισχυρότερος, ανταγωνιστής των ADP υποδοχέων των αιμοπεταλίων) δες στο άρθρο η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία.}

β) Στατίνη με σκοπό την μεγάλη μείωση της LDL χοληστερίνης ώστε να μην αυξάνονται οι αθηροσκληρωτικές πλάκες και

γ) Ανταγωνιστής μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτασίνης (α- ΜΕΑ, π.χ. Ραμιπρίλη) ιδίως σε συνύπαρξη υπέρτασης, ή Σ. Διαβήτου, ή κλάσματος εξωθήσεως μικρότερου από 40%. Αν ο α-ΜΕΑ δεν είναι ανεκτός, μπορεί να δοθεί Ανταγωνιστής των υποδοχέων της Αγγειοτασίνης ΙΙ (ARB-Σαρτάνη π.χ. Iρμπερσαρτάνη), αν και δεν υπάρχουν μελέτες για το ενδεχόμενο κλινικό τους όφελος στην χρόνια σταθερή Σ.Ν..

δ) Φαίνεται όμως ότι θα αρχίσουμε σύντομα να χρησιμοποιούμε και ορισμένα αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ενδεχομένως Κολχικίνη), ιδίως σε αυτούς που παρ’ όλη την μεγάλη μείωση της LDL χοληστερίνης στο αίμα (π.χ. 40-50 mg/dL) συνεχίζουν να εξελίσσουν αθηρωματικές πλάκες και επιπλέον ο δείκτης φλεγμονής CRP,  είναι πάνω από 2 mg/L.

Ο ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ –

Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Η πρόγνωση της Σ.Ν., συνδέεται με τον ετήσιο κίνδυνο θανάτου από αυτήν. Αυτός μπορεί να είναι ψηλός-μεγαλύτερος από 3%, χαμηλός-μικρότερος από 1% και ενδιάμεσος μεταξύ 1 και 3%.

Ο υπολογισμός του ετησίου κινδύνου θανάτου, βοηθά κυρίως στην ανεύρεση όσων θα ωφεληθούν με παράταση ζωής, από εγχείρηση by- pass. 

Η πρόγνωση της σταθερής Σ.Ν. εξαρτάται:

α) Από κλινικούς παράγοντες, με κυριότερο τη βαρύτητα της στηθάγχης. Επίσης από τη συνύπαρξη άλλων επιβαρυντικών παραγόντων όπως σακχαρώδους διαβήτη κλπ.

β) Από τη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας (Α.Κ.) της καρδιάς, δηλαδή το κλάσμα εξωθήσεως (η συσταλτικότητα της Α.Κ. / Φυσιολογικό > 50%). Όσο μικρότερο αυτό, τόσο μειώνεται η επιβίωση. Αυτό υπολογίζεται με υπερηχοκαρδιογράφημα.

γ) Από τον βαθμό-έκταση της ισχαιμίας σε εξετάσεις κοπώσεως είτε με ΗΚΓφημα, είτε με σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου.

Η εκτεταμένη-έντονη ισχαιμία μαζί με το μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως, είναι τα ισχυρότερα ευρήματα που προβλέπουν μειωμένη επιβίωση.

δ) Από την ανατομία των στεφανιαίων αρτηριών, (Σ.Α.) δηλαδή το βαθμό στενώσεως, το σημείο στενώσεως του αυλού και αν υπάρχει στένωση σε μία σε δύο ή και στις τρείς στεφανιαίες αρτηρίες ή στο στέλεχος (ο κοινός κορμός από όπου εκφύονται η περισπωμένη και η προσθία κατιούσα Σ.Α.).

Η ανατομία των στεφανιαίων αρτηριών θα αξιολογηθεί με αξονική στεφανιογραφία (CCTA) για τον σκοπό της εκτίμησης του ετησίου κινδύνου θανάτου και δεν θα χρειαστεί η κλασική στεφανιογραφία για αυτήν την εκτίμηση.

Ακόμη ακριβέστερη εκτίμηση της σημασίας της στένωσης (ιδίως σε στενώσεις 40-70%) προσφέρει ο συνυπολογισμός της λειτουργικής μέγιστης ροής FFR-ct μετά από τη στένωση. Αν αυτή ξεπερνά το 0.8 (80%), συγκρινόμενη με τη ροή πριν τη στένωση, η στένωση δεν θεωρείται σημαντική.

* Ο Κίνδυνος θανάτου ή εμφράγματος είναι >3%/έτος, σε:

Σε ηρεμία LVEF <35% / >10% ισχαιμία σε σπινθηρογράφημα ηρεμίας (χωρίς να υπάρχει προηγούμενο έμφραγμα) / έντονη (>2 mm)πτώση ST στο πρώτο 6λεπτο ή να επιμένει και στην ηρεμία / ισχαιμία >10% σε σπινθηρογράφημα κοπώσεως ή ισχαιμία από διαφορετικές αρτηρίες ή διάταση της αριστερής κοιλίας / Ασβέστιο >400 μονάδες Agatston / >70% στενώσεις σε πολλές στεφανιαίες ή >50% στο στέλεχος σε Αξονική στεφανιογραφία κλπ.

* Ο Κίνδυνος θανάτου ή εμφράγματος είναι 1-3%/έτος σε:

Το LVEF 35% – 49% στην ηρεμία / ισχαιμία ηρεμίας 5-10% σε σπινθηρογράφημα (χωρίς να υπάρχει προηγούμενο έμφραγμα) / σε κόπωση >1mm πτώση του SΤ μαζί με συμπτώματα / / ισχαιμία 5-10% σε σπινθηρογράφημα κοπώσεως ή ισχαιμία από 1 αρτηρία / Ασβέστιο 100-400 μονάδες Agatston / >70% στένωση σε 1 αρτηρία ή 50-70% σε πολλές στεφανιαίες αρτηρίες σε Αξονική στεφανιογραφία κλπ

ΠΟΤΕ ΘΑ ΓΙΝΕΙ ΚΛΑΣΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ

Κλασική στεφανιογραφία θα χρειαστεί να διενεργηθεί

α) αν ο κίνδυνος θανάτου είναι μεγαλύτερος από 3% ανά έτος (με σκοπό την επαναγγείωση όπου χρειάζεται-ταιριάζει), ή

β) αν ο ετήσιος κίνδυνος θανάτου είναι μεταξύ 1% και 3% και εξακολουθεί να επιμένει έντονη σταθερή στηθάγχη, παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία.

γ) Επίσης θα διενεργηθεί κλασική στεφανιογραφία εξ’ αρχής, αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 50% και συνυπάρχει στηθάγχη.

δ) Επιπλέον θα διενεργηθεί αυτή, αν με τα αποτελέσματα των μη επεμβατικών διαγνωστικών εξετάσεων, δεν υπάρχει σαφής διάγνωση.

ε) Επίσης είναι λογικό να διενεργηθεί σε ανθρώπους με υποψία σταθερής στεφανιαίας νόσου που τα κλινικά χαρακτηριστικά τους και τα ευρήματα της δοκιμασίας κοπώσεως δείχνουν μεγάλη πιθανότητα για βαρειά στεφανιαία νόσο και που είναι υποψήφιοι για επαναγγείωση.

ΟΛΕΣ ΟΙ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΕΧΟΥΝ ΤΗΝ ΙΔΙΑ ΣΗΜΑΣΙΑ ?

Όμως είναι καλύτερα να γνωρίζουμε την ακριβή ισχαιμία που προκαλεί κάθε στένωση, ιδίως σε ενδιάμεσες στενώσεις. Αυτή υπολογίζεται με τo FFR (Fractional flow reserve).

Υπ’ όψιν ότι το 1/3 μόνο από τις στενώσεις μεταξύ 50% και 70% έχει FFR μικρότερο από 80%.

FFR μικρότερο από 80% (< 0.81) σημαίνει ότι: Η μείωση της πίεσης (άρα ροής) μετά τη στένωση είναι μεγαλύτερη από 20%, συγκρινόμενη με τη πίεση πριν τη στένωση σε συνθήκες μέγιστης υπεραιμίας.

Αντί για το FFR που απαιτεί χορήγηση Αδενοσίνης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το iFR (instant wave-free ratio) (παθολογική τιμή < 0.9).

Στο πιο πάνω σχήμα φαίνεται οι ενδείξεις επαναγγείωσης για καλύτερη πρόγνωση ή για μείωση στηθαγχικών συμπτωμάτων σε σταθερή στεφανιαία νόσο ή σιωπηλή ισχαιμία. Στις οδηγίες του 2018 προστέθηκε όπου αναφέρει a: ή iFR <0.9 και το LVEF έγινε <35%.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy394/5079120#120445278

Η ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΩΝ ΣΤΕΝΩΣΕΩΝ ΚΑΙ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΤΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗΣ

Μετά τη διενέργεια της κλασικής στεφανιογραφίας, θα υπολογίσουμε την έκταση (ανατομική βαρύτητα συν πολυπλοκότητα) της στεφανιαίας νόσου με το SYNTAX score Ι και το SYNTAX score II και τον εγχειρητικό κίνδυνο θανάτου με το STS score ή το νέο EuroSCORE ΙΙ.

ΠΡΟΤΙΜΟΤΕΡΗ Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ή ΤΟ STENT (για επαναγγείωση) ή τα φάρμακα;

Η απόφαση για επαναγγείωση θα ληφθεί με γνώμονα την παράταση ζωής ή/και εξάλειψη του στηθαγχικού πόνου, αν υπάρχουν σημαντικές στενώσεις που προκαλούν έντονη ισχαιμία.

Όσο αυξάνεται η έκταση-βαρύτητα της Σ.Ν. τόσο συστήνεται η διενέργεια εγχειρήσεως by-pass, λόγω της παρατάσεως ζωής και της μειώσεως των μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων (MACCE) που προσφέρει αυτή.

Η αγγειοπλαστική μπορεί να διενεργηθεί, εφ’ όσον εξακολουθεί η στηθάγχη παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία για να σταματήσει ο στηθαγχικός πόνος, (ιδίως σε αυξημένο κίνδυνο εγχειρητικού θανάτου ή σε αντένδειξη για εγχείρηση, όπως και σε ηλικιωμένους πάνω από 80 ετών).

Yπ’ όψιν ότι με την αγγειοπλαστική υπάρχει αυξημένη πιθανότητα ανάγκης νέας επαναγγείωσης (νέα αγγειοπλαστική ή εγχείρηση bypass).

Τοποθέτηση Stent θα γίνει:

α) Μόνο όπου δεν χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον συνεχίζεται η στηθάγχη, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

Το όφελος αφορά μόνο την εξάλειψη της στηθάγχης. Παράταση ζωής δεν υπάρχει. (Μελέτη Courage).

Η μελέτη Courage έδειξε ότι σε ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο και σταθερή στηθάγχη (μετά από παρακολούθηση ακόμη και 15 ετών) ότι η αγγειοπλαστική με stent ΔΕΝ μειώνει τους θανάτους, ούτε το οξύ έμφραγμα, συγκρινόμενη με την βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία, σε καμιά υποομάδα (βαριά ή ελαφριά).

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1505532#t=article

https://www.youtube.com/watch?v=5DXhJfsP6dc

Μια ακόμη μελέτη η FAME 2 ανακοινώθηκε πρόσφατα (2/11/2017), όπου διενεργήθηκε αγγειοπλαστική με stents τελευταίας γενιάς (DES 2^ης γενιάς) και μόνο όπου το FFR ήταν λιγότερο από 80% (447 ασθενείς). Αυτή έδειξε ότι στα 3 χρόνια οι θάνατοι και τα εμφράγματα ΔΕΝ ήταν στατιστικά σημαντικά λιγότερα, συγκριτικά με τη Φαρμακευτική θεραπεία μόνη της (441 ασθενείς).

(FFR μικρότερο από 80% σημαίνει ότι: Η μείωση της πίεσης μετά τη στένωση είναι μεγαλύτερη από 20%, συγκρινόμενη με την πίεση πριν τη στένωση).

http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/10/31/CIRCULATIONAHA.117.031907

Δηλαδή όσον αφορά τα εμφράγματα και τους θανάτους, επιβεβαίωσε τη μελέτη Courage.

[Πριν μερικές μέρες ήρθε μια άλλη μελέτη από το Imperial College στο Λονδίνο, η ORBITA, να ταράξει τα νερά. Αυτή έδειξε ότι η αγγειοπλαστική με stent, πιθανώς δρα με την ιδέα. Δεν προσέφερε περισσότερο όφελος στον χρόνο βαδίσματος και στη στηθάγχη, συγκριτικά με ψευδοεπέμβαση.]

β) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας είναι > 5% και αν δεν υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις .

γ) Όταν ο ασθενής δεν θέλει την Εγχείρηση, αλλά επιθυμεί stent, αφού του εξηγηθεί ότι ΔΕΝ υπάρχει όφελος παράτασης ζωής με τα Stents, συγκριτικά με την Φαρμακευτική θεραπεία.

### Πάντως λαμβάνοντας υπ’ όψιν ότι οι περισσότερες περιπτώσεις Εμφράγματος και/ή Καρδιακού θανάτου προέρχονται από ελαφρές στενώσεις όπου δεν τοποθετείται stent, είναι αμφίβολο ότι τα 2^ης γενιάς, DES προσφέρουν περισσότερη επιβίωση συγκριτικά με τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5545795/

Όμως φαίνεται ότι μάλλον έφτασε το τέλος της επεμβατικής αντιμετώπισης για τους ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟΥΣ (που δεν έχουν νόσο στελέχους, δεν έχουν κλάσμα εξωθήσεως < 35% και δεν συνεχίζεται η στηθάγχη τους) με σταθερή στεφανιαία νόσο βάσει της μελέτης ISCHEMIA (Φάρμακα μόνο ή Φάρμακα και Stent ή Φάρμακα και Εγχείρηση Bypass).

Πάντα η εγχείρηση by-pass θα προσφέρει μεγαλύτερη προστασία στον ασθενή γιατί 1) προσφέρει επιπλέον αίμα στο μυοκάρδιο και 2) ακόμη και αν μελλοντικά σχηματισθούν νέες ή επιδεινωθούν οι υπάρχουσες στενώσεις πριν την ένωση των παρακαμπτηρίων μοσχευμάτων, θα λειτουργούν τα μοσχεύματα, προσφέροντας αίμα μετά τις στενώσεις ή αποφράξεις, που θα επιτρέπει στην καρδιά να επιβιώσει και να λειτουργεί.

ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ OFF-PUMP ή ON PUMP

Η εγχείρηση by-pass μερικές φορές γίνεται off-pump (χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία), με πάλλουσα καρδιά. Αυτή δεν προσφέρει όφελος στη μείωση του θανάτου περιεγχειρητικά, αυξάνει δε την ανάγκη για επαναγγείωση αργότερα, σύμφωνα με τις τυχαιοποιημένες μελέτες.

Η off-pump εγχείρηση μειώνει ελαφρώς τα εμβολικά εγκεφαλικά αλλά δυστυχώς συνήθως οι καρδιοχειρούργοι δεν τοποθετούν παρακαμπτήριο μόσχευμα σε όλες τις αρτηρίες που έχουν σημαντική στένωση, λόγω φόρτου εργασίας.

Έτσι μακροχρόνια μπορεί να συμβεί έμφραγμα (ή και θάνατος από αυτό) στην αρτηρία που δεν τοποθετήθηκε μόσχευμα, ή να χρειαστεί να τοποθετηθεί stent σ’ αυτήν.

Πάντως τα 5ετή αποτελέσματα της μελέτης CORONARY, όπου συγκρίνονται η off-pump και η on-pump εγχείρηση δεν έδειξαν καμία διαφορά μεταξύ των δυο εγχειρήσεων.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1601564#t=article

Αντίθετα στη μελέτη ROOBY-FS, τα 5ετή αποτελέσματα έδειξαν 3.3% σε απόλυτες τιμές, αύξηση των θανάτων με την off-pump εγχείρηση (συγκριτικά με την on-pump).

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1614341?query=featured_home

Μια νέα μελέτη έδειξε ότι όσοι υποβλήθηκαν σε εγχείρηση bypass  με πάλλουσα καρδιά (off-pump) είχαν μεγαλύτερη θνητότητα στα 10 χρόνια (33.4% vs 29.6%) συγκριτικά με όσους χειρουργήθηκαν με εξωσωματική κυκλοφορία (on- pump).

Στην περίπτωση της off-pump εγχείρησης είχαν τοποθετηθεί λιγότερα μοσχεύματα (ατελής επαναγγείωση) συγκριτικά με την on- pump εγχείρηση (15.7% vs. 8.8%).

(Και οι δύο διενεργήθηκαν από τους καλύτερους καρδιοχειρούργους με >100 εγχειρήσεις στο ιστορικό τους).

http://www.onlinejacc.org/content/72/13/1478

Έτσι ίσως η off-pump εγχείρηση bypass πρέπει να χρησιμοποιείται σε όσους έχουν πολύ εύθραυστη την αορτή (π.χ. με πολύ ασβέστωση) ή σε όσους είναι πολύ ηλικιωμένοι με εύθραυστη υγεία ή αν δεν υπάρχουν στενώσεις και στις τρεις στεφανιαίες αρτηρίες, από άκρως εξειδικευμένο καρδιοχειρουργό, λόγω της δυσκολίας να εργασθεί αυτός σε πάλλουσα καρδιά.

ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΣΕ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS

Σε εγχείρηση by-pass προτιμώνται σαν παρακαμπτήρια μοσχεύματα αρτηρίες, με την εξής σειρά προτίμησης:

α) η αριστερή έσω μαστική αρτηρία (LIMA),

β) η δεξιά έσω μαστική αρτηρία (RIMA) και

γ) η κερκιδική αρτηρία

Οι έσω μαστικές αρτηρίες αποχωρίζονται από το οστό του στέρνου και ενώνονται στις στεφανιαίες αρτηρίες, μετά την αθηροσκληρωτική στένωση.

Έχει βρεθεί ότι σε βάθος χρόνου τα φλεβικά μοσχεύματα (SVG) παραμένουν λιγότερο βατά.

15 χρόνια μετά την εγχείρηση εξακολουθεί να είναι βατό το 88-90% των μοσχευμάτων της αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας και μόνο το 32% των φλεβικών μοσχευμάτων (SVG).

Η RIMA παρουσιάζει ίδια ποσοστά βατότητας με τη LIMA.

Η κερκιδική αρτηρία, υπερέχει (κυρίως ως προς την ανάγκη νέας επαναγγείωσης και εμφράγματος) των SVG στην 5ετία.

Πρόσφατα, βρέθηκε ότι 1 χρόνο μετά από εγχείρηση Bypass η χορήγηση Ασπιρίνης και Ticagrelor (Brilique) είναι καλύτερη από την Ασπιρίνη μόνη της για τα φλεβικά μοσχεύματα. [Αύξηση βατότητας  κατά 12.2% (88.7% vs 76.5%). Μεγάλη αιμορραγία συνέβη σε 0.62% στο συνδυασμό, συγκριτικά με 0 στους 485 στην Ασπιρίνη μόνη της.]

EΠΙΛΟΓΟΣ

Πολλά θέματα έχουν ξεκαθαριστεί όσον αφορά τη θεραπεία της σταθερής Σ.Ν. και πολλά μένει να ξεκαθαριστούν.

Η Ιατρική επιστήμη προχωρά, νέες μέθοδοι, υλικά και φάρμακα ανακαλύπτονται, μένει όμως να δοκιμαστούν σε βάθος χρόνου, σε τυχαιοποιημένες, πολυκεντρικές μελέτες με μεγάλο αριθμό ασθενών για να αξιολογηθούν επακριβώς τα οφέλη και οι ζημίες κάθε μεθόδου.

Όμως φαίνεται ότι μάλλον έφτασε το τέλος της επεμβατικής αντιμετώπισης για τους ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟΥΣ (που δεν έχουν νόσο στελέχους, δεν έχουν κλάσμα εξωθήσεως < 35% και δεν συνεχίζεται η στηθάγχη τους) με σταθερή στεφανιαία νόσο βάσει της μελέτης ISCHEMIA (Φάρμακα μόνο ή Φάρμακα και Stent ή Φάρμακα και Εγχείρηση Bypass).

Η καλύτερη θεραπεία είναι η πρόληψη, γι’ αυτό δεν καπνίζουμε, τρώμε λίγο και ποιοτικό φαγητό και περπατούμε πολύ.

Για τη διάγνωση της σταθερής στεφανιαίας νόσου πατήστε εδώ.

BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz425/5556137

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy394/5079120#120445278

http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/03/09/j.jacc.2017.02.001?_ga=1.171219497.863746538.1421564178

2013 ESC guidelines on the management of stable C.A.D.

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization