Στη θρομβοφιλία V (Leiden) αυξάνεται η πηκτικότητα του αίματος και ο κίνδυνος θρόμβωσης σε φλέβα και πνευμονικής εμβολής, ιδίως αν συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες που ευνοούν τις θρομβώσεις. (Δες πιο κάτω)

Η αυξημένη πηκτικότητα του αίματος οφείλεται στο ότι ο παράγοντας της πήξεως V  έχει μια αλλαγή σε ένα αμινοξύ, που τον κάνει πιο ανθεκτικό στην εξουδετέρωση του, οπότε δρα για περισσότερο χρόνο.

[Η εξουδετέρωση του παράγοντας της πήξεως V για να μην επεκταθεί πολύ ο θρόμβος, γίνεται κυρίως από το φυσικό αναστολέα της πήξεως, την πρωτεΐνη C.]

Η αλλαγή του αμινοξέως στον παράγοντα της πήξεως V οφείλεται σε μετάλλαξη (λέγεται Leiden) του γονιδίου F5  που δίνει εντολή για την κατασκευή του. Αυτή η μετάλλαξη έτυχε να συμβεί για πρώτη φορά σε κάποιον πρόγονο στην Εγγύς  Ανατολή, πριν από 20.000 ως 25.000 χρόνια. (Δες πιο κάτω)

(Η μετάλλαξη λέγεται Leiden, από το όνομα του πανεπιστημίου που πρωτοβρέθηκε)

Η μετάλλαξη V (Leiden), παρατηρείται περίπου στο 20% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική νόσο (VTE) και δημιουργεί περίπου το 50% των οικογενών θρομβώσεων.

Αυτή είναι η συχνότερη κληρονομική θρομβοφιλία και όποιος την παρουσιάζει έχει 6πλάσιο κίνδυνο για 1^η φλεβική θρόμβωση, συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό που έχει πιθανότητα φλεβικής θρόμβωσης περίπου 1-1.5:1000/έτος.

Επιπλέον όσες γυναίκες έχουν την μετάλλαξη, παρουσιάζουν σχεδόν 3πλάσιο κίνδυνο για επαναλαμβανόμενες αυτόματες αποβολές κυρίως μετά τον 3^ο μήνα και πιθανώς έχουν αυξημένο κίνδυνο προεκλαμψίας.

Επίσης πιθανώς η μετάλλαξη σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου ιδίως σε νέους, καπνιστές και γυναίκες.

Επιπλέον η μετάλλαξη ίσως σχετίζεται και με περιπτώσεις νεφρικής νόσου, άγνωστης αιτιολογίας.

Η μετάλλαξη κληρονομείται με αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα (δες πιο κάτω) και ατελή διεισδυτικότητα (δεν παρουσιάζουν τη νόσο όλοι όσοι έχουν τη μετάλλαξη).

>> Η ετερόζυγος μετάλλαξη (δηλαδή μόνο το γονίδιο από τον ένα γονιό είναι μεταλλαγμένο) του παράγοντα V Leiden είναι πολύ συχνή στους Ευρωπαίους, περίπου σε 1:12 (στην Ελλάδα μπορεί να είναι συχνότερη) και ο κίνδυνος για 1^η φλεβική θρόμβωση είναι 6πλάσιος από το γενικό πληθυσμό.

Η πιθανότητα δεύτερης θρόμβωσης από ετερόζυγο μετάλλαξη του παράγοντα V Leiden  είναι ελαφρά μόνο αυξημένη, περίπου 1.4 φορές συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό.

Όμως μόνο στο 5-10% όσων έχουν τη ετερόζυγο μετάλλαξη παρατηρούνται στη διάρκεια της ζωής τους γνωστά επεισόδια θρομβώσεων, έτσι δεν βρέθηκε μείωση της ζωής τους συγκριτικά με τους υπόλοιπους ανθρώπους.

Στις οικογένειες με την ετερόζυγο μετάλλαξη τα επεισόδια θρομβώσεων αυξάνονται περίπου στο 20%.

>> Η ομόζυγος μετάλλαξη (δηλαδή και τα δυο γονίδια, ένα από κάθε γονέα, είναι μεταλλαγμένα) του παράγοντα V Leiden εμφανίζεται περίπου σε 1: 650 Ευρωπαίους και ο κίνδυνος για 1^η φλεβική θρόμβωση είναι 70πλάσιος από το γενικό πληθυσμό.

ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΥΝΟΟΥΝ ΤΙΣ ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ

Όμως υπάρχουν και άλλοι παράγοντες – καταστάσεις (περιβαλλοντικές ή γονιδιακές) που ευνοούν τις θρομβώσεις, και αν συνδυαστούν με κάποια θρομβοφιλία αυξάνεται πολύ ο κίνδυνος θρόμβωσης.

Αυτοί οι παράγοντες ευνοούν τις θρομβώσεις σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό και διαχωρίζονται σε ισχυρής, μέτριας και ελαφράς πιθανότητας για θρόμβωση. (Δες πιο κάτω)

Επίσης μερικές φορές μπορεί να συνυπάρχει ένα είδος θρομβοφιλίας με ακόμη μια θρομβοφιλία είτε από γονιδιακή μετάλλαξη μακρινού προγόνου είτε από επίκτητη θρομβοφιλία, οπότε αυξάνεται κατά πολύ ο κίνδυνος θρομβώσεων.

Οι επίκτητες θρομβοφιλίες έχουν χαρακτηριστικό παράδειγμα το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (antiphospholipid syndrome ή APS).

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΛΗΡΟΜΙΚΟΤΗΤΑ

Η μετάλλαξη του παράγοντα V (Leiden) κληρονομείται με αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα, δηλαδή αν το ελαττωματικό γονίδιο το έχει ο ένας μόνο γονέας υπάρχει 50% πιθανότητα να μεταφερθεί η μετάλλαξη στο κάθε παιδί (ετερόζυγος μορφή) και 50% πιθανότητα να μην υπάρχει καθόλου η μετάλλαξη στο παιδί.

Αν δυστυχώς το ελαττωματικό γονίδιο το έχουν και οι δυο γονείς, υπάρχει 50% πιθανότητα το παιδί να πάρει το ένα ελαττωματικό γονίδιο (ετερόζυγος μορφή), 25% πιθανότητα να μην υπάρχει καθόλου η μετάλλαξη στο παιδί και 25% πιθανότητα το παιδί να πάρει και τα δύο ελαττωματικά γονίδια (ομόζυγος μορφή).

ΠΟΙΟΣ ΘΑ ΕΛΕΓΧΘΕΙ ΓΙΑ ΥΠΑΡΞΗ ΤΗΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗΣ ?

Οι περισσότεροι ασθενείς με θρομβοεμβολή  δεν χρειάζεται να ελεγχθούν για γενετική θρομβοφιλία λόγω του ότι το αποτέλεσμα δεν επηρεάζει τη θεραπεία.

>>>  Πριν να αρχίσει έλεγχος πρέπει να αποκλειστούν το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, ο καρκίνος, τα αυτοάνοσα νοσήματα, η σπάνια παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία, η λήψη αντισυλληπτικών ή οιστρογόνων, η λήψη τεστοστερόνης, κοκαΐνης, ερυθροποιητίνης κλπ.

>>> Έλεγχος διενεργείται κυρίως αν υπάρχει θρόμβωση σε φλέβα, χωρίς αιτιολογικό παράγοντα (δες πιο κάτω) σε ηλικία κάτω των 40 ετών ή χωρίς ή ήπιο αιτιολογικό παράγοντα ιδίως σε άντρα, ηλικίας κάτω των 50 ετών.

>>> Η πιθανότητα υπάρξεως γενετικής θρομβοφιλίας ενισχύεται αν: α) Η θρόμβωση έγινε σε ασυνήθιστη θέση π.χ. εγκεφαλική φλέβα (CVST), σπλαχνική φλέβα κλπ., β) αν υπάρχει ιστορικό θρομβο-εμβολικών επεισοδίων  σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών και γ) αν έχει υπάρξει προηγούμενη θρόμβωση σε φλέβα.

>> Επίσης διενεργείται έλεγχος σε γυναίκες που είχαν θρομβοεμβολή στην εγκυμοσύνη ή μέχρι 2 μήνες μετά.

> Έλεγχος ίσως γίνεται επίσης σε γυναίκες με 3 τουλάχιστον ανεξήγητες αποβολές, ιδίως αν υπάρχει ιστορικό θρομβο-εμβολικών επεισοδίων  σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ

Για τη διάγνωση της μετάλλαξης διενεργείται λειτουργική δοκιμασία πηκτικότητας ή έλεγχος της μετάλλαξης του DNA εξ’ αρχής.

>> Η λειτουργική δοκιμασία πηκτικότητας εξετάζει την αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C (activated protein C resistance assay ή APCR).

Αυτή έχει ευαισθησία και ειδικότητα που πλησιάζει το 100%, όμως για να μη δείξει ψευδώς φυσιολογική ενώ υπάρχει η μετάλλαξη, πρέπει να γίνει διακοπή των νέων αντιπηκτικών φαρμάκων τουλάχιστον 3 μέρες πριν και να αποκλειστεί η ύπαρξη αντιπηκτικού του λύκου (αυτό προκαλεί επίκτητη αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C).

>> Αν αυτή δείξει πρόβλημα, θα διενεργηθεί στη συνέχεια έλεγχος της συγκεκριμένης μετάλλαξης του DNA του γονιδίου F5 με Polymerase chain reaction (PCR), η οποία θα δείξει και αν υπάρχει ένα (ετερόζυγος) ή δυο (ομόζυγος) μεταλλαγμένα γονίδια.

Υπ’ όψιν ότι ο έλεγχος της μετάλλαξης του DNA του γονιδίου F5 μπορεί να γίνει εξ’ αρχής, ιδίως αν υπάρχει γνωστό οικογενειακό ιστορικό, αν υπάρχει αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο κλπ.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

>> Σε όσους έχουν εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα και έχουν την ομόζυγο μορφή ή έχουν συνδυασμό π.χ. ετερόζυγος παράγων V Leiden και ετερόζυγος μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης, χορηγείται επ’ αόριστον αντιπηκτικό, με περιοδική επαναξιολόγηση.

> Στην ετερόζυγο μορφή δεν χορηγείται επ’ αόριστον αντιπηκτική θεραπεία μετά από εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα, εκτός και αν υπάρχουν και άλλοι μόνιμοι παράγοντες κινδύνου.

ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ 

Η ύπαρξη θρομβοφιλίας και το είδος της είναι μια μόνο από τις πολλές παραμέτρους που καθορίζει τον κίνδυνο θρομβοεμβολής.

>> Έτσι  όποιος έχει θρομβοφιλία (ή έχει έντονο οικογενειακό ιστορικό) προληπτικά πρέπει να αποφεύγει την ακινησία, να πίνει πολλά υγρά, να μην καπνίζει, να μην παίρνει αντισυλληπτικά (ούτε ερυθροποιητίνη, τεστοστερόνη, κοκαΐνη), να χάσει κιλά αν έχει περισσότερα κλπ.

Α) Σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου για θρόμβωση, π.χ. ακινησία λόγω εγχείρησης, τραύματος, νόσου, σε αεροπορικό ταξίδι > 4 ωρών κλπ. συνιστάται η προληπτική χορήγηση είτε Ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) είτε ένα νέο αντιπηκτικό (NOAC), είτε fondaparinux (Arixtra).

>> Προληπτική μακροχρόνια χορήγηση αντιπηκτικού ακόμη και σε άνθρωπο με ομόζυγο V Leiden, χωρίς να υπάρχει επεισόδιο θρομβοεμβολής και χωρίς να υπάρχει περίπτωση υψηλού κινδύνου για θρόμβωση, δεν συστήνεται γιατί ο κίνδυνος αιμορραγίας από τα υπάρχοντα αντιπηκτικά είναι μεγαλύτερος από 1%/έτος, ενώ ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μικρότερος από 1%/έτος (ο κίνδυνος θρομβοεμβολής χωρίς τις ανωτέρω προϋποθέσεις από την ομόζυγο V Leiden είναι περίπου 0.85%/έτος).

Β) Σε εγκυμοσύνη

i) Αν έχει συμβεί θρομβοεμβολή στο παρελθόν χορηγείται σε όλες προφυλακτικά, στη διάρκεια της εγκυμοσύνης και για 6 εβδομάδες μετά, LMWH.

ii) Ακόμη και αν δεν υπάρχει ιστορικό θρομβοεμβολής χορηγείται προφυλακτικά, στη διάρκεια και για 6 εβδομάδες μετά, LMWH: Σε ομόζυγο V Leiden, και σε συνδυασμό θρομβοφιλίας (π.χ. ετερόζυγος παράγων V Leiden και ετερόζυγος μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης).

iii) Δεν θα δοθεί θρομβοπροφύλαξη σε ιστορικό θρομβοεμβολήςούτε στη διάρκεια της κύησης, σε ετερόζυγο V Leiden, ακόμη και αν υπάρχει ιστορικό θρόμβωσης σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών.

iv) ΙΣΩΣ χορηγείται προφυλακτικά για 6 εβδομάδες ΜΕΤΑ τον τοκετό, LMWH (π.χ. Enoxaparin 6 mg/kg/ ημέρα), σε ετερόζυγο εγκυμονούσα με οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης σε 1ου βαθμού συγγενή κάτω των 50 ετών, ιδίως αν αυτή είναι μεγαλύτερη των 35 ετών.

ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ V (Leiden)

Σ’ αυτήν μεταβάλλεται ο παράγοντας της πήξεως V και γίνεται ανθεκτικότερος στην απενεργοποίηση του από τη δράση της ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C (Hereditary resistance to ΑΡC) που είναι φυσικός αναστολέας της πήξεως.

Έτσι ο γενετικά μεταβλημένος παράγοντας της πήξεως V δρα για περισσότερο χρόνο, οπότε αυξάνεται το πλέγμα του ινώδους και ο θρόμβος γίνεται μεγαλύτερος από όσο χρειάζεται.

Η δημιουργία θρόμβου σε αγγείο συμβαίνει σε καταστάσεις υπερπηκτικότητας του αίματος [π.χ. μετάλλαξη V (Leiden)], σε καταστάσεις βραδείας ή στροβιλώδους ροής  (στάσης) του αίματος και σε τραυματισμό ή φλεγμονή του ενδοθηλίου του αγγείου (τριάδα Virchow).

Οι φυσικοί αναστολείς της πήξεως υπάρχουν από κατασκευής του ανθρώπου, για να μην επεκτείνεται ο θρόμβος μέσα στα αγγεία πέρα από το σημείο της βλάβης του αγγείου.

Ο παράγοντας της πήξεως V δρα μαζί με παράγοντα Xa για την μετατροπή της Προθρομβίνης σε Θρομβίνη και τελικό αποτέλεσμα τη δημιουργία του πλέγματος του Ινώδους που δημιουργεί τον τελικό “ερυθρό” θρόμβο.

Η μετάλλαξη Leiden  αφορά κυρίως την αντικατάσταση της βάσης Γουανίνης (G) με τη βάση Αδενίνη (Α) στο νουκλεοτίδιο 1691 του γονιδίου F5 και αναφέρεται σαν G1691A ή 1691G>A (σπάνια υπάρχει άλλη μετάλλαξη).

Η μετάλλαξη του γονιδίου F5 προκαλεί αντικατάσταση του αμινοξέως Αργινίνη με το αμινοξύ Γλουταμίνη στη θέση 506 του παράγοντα της πήξης V (Arg506Gln).

ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΥΝΟΟΥΝ ΤΙΣ ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ

Οι παράγοντες που ευνοούν τις θρομβώσεις είναι έντονοι, μέτριοι και ήπιοι.

α) Έντονοι παράγοντες κινδύνου, όπως κάταγμα ποδιού, μεγάλο τραύμα, αντικατάσταση του ισχίου ή του γόνατος, τραυματισμός σπονδυλικής στήλης, νοσηλεία (το προηγούμενο 3μηνο) για καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα ή κολπική μαρμαρυγή και ιστορικό προηγούμενης θρομβοεμβολικής νόσου (VTE).

β) Μέτριοι παράγοντες κινδύνου, όπως αυτοάνοσες παθήσεις, μετάγγιση αίματος, ύπαρξη κεντρικής φλεβικής γραμμής, χημειοθεραπεία, συμφορητική καρδιακή ή πνευμονική ανεπάρκεια, ερυθροποιητικοί παράγοντες, αντισυλληπτικά, ορμονική θεραπεία υποκατάστασης μετά την εμμηνόπαυση, καρκίνος (ιδίως μεταστατικός), ισχαιμικό εγκεφαλικό, αρθροσκοπική εγχείρηση γόνατος, λοίμωξη (π.χ. πνευμονία, ουρολοίμωξη), φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, θρόμβωση επιφανειακής φλέβας κλπ.

γ) Ήπιοι παράγοντες κινδύνου, όπως κατάκλιση πάνω από 3 μέρες, πολύωρη ακινησία σε λεωφορείο ή αεροπλάνο, μεγάλη ηλικία, λαπαροσκοπική εγχείρηση, παχυσαρκία, κύηση, κιρσοί, κάπνισμα κλπ.]

ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΥΝΟΟΥΝ ΤΙΣ ΕΠΑΝΑΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ

Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία, οι παράγοντες κινδύνου για ΕΠΑΝΑΛΗΨΗ θρομβοεμβολικού επεισοδίου χωρίζονται σε μειωμένης πιθανότητας (< 3%/έτος), μέτριας πιθανότητας (3-8%/έτος) και αυξημένης πιθανότητας (> 8%/έτος).

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/4/543/5556136#211358911

α) Αυξημένη πιθανότητα, > 8%/έτος: καρκίνος (ιδίως μεταστατικός), αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, προηγούμενο επεισόδιο χωρίς αιτία (ιδίως αν υπάρχουν οι εξής γενετικές θρομβοφιλίες: ομόζυγοι με V Leiden ή ομόζυγοι με FII G20210A, ή συνδυασμός θρομβοφιλιών ή μείωση της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ, της πρωτεΐνης C, της πρωτεΐνης S) κλπ.

β) Μέτρια πιθανότητα, 3-8%/έτος: γενική αναισθησία < 30 λεπτά, εισαγωγή σε νοσοκομείο για < 3 μέρες, θεραπεία με αντισυλληπτικά/ οιστρογόνα, κύηση* και 6 εβδομάδες μετά, παραμονή στο κρεβάτι στο σπίτι για > 3 μέρες, τραύμα στο πόδι που εμποδίζει την κίνηση > 3 μέρες, πτήση > 4 ωρών,  φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, ενεργή αυτοάνοση πάθηση, αν η αιτία της δεν μπορεί να βρεθεί κλπ.

γ) Μειωμένη πιθανότητα, < 3%/έτος: γενική αναισθησία > 30 λεπτά, εισαγωγή σε νοσοκομείο για > 3 μέρες, τραύμα με κάταγμα κλπ.

[* Στην εγκυμοσύνη αυξάνονται οι παράγοντες της πήξεως VIII και το Ινωδογόνο και μειώνεται η πρωτεΐνη S κλπ. Επιπλέον μειώνεται η ροή του αίματος στις φλέβες και επηρεάζεται το ενδοθήλιο από τις ορμονικές αλλαγές.]

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://europepmc.org/article/MED/20301542

https://medlineplus.gov/genetics/condition/factor-v-leiden-thrombophilia/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1368/#factor-v-leiden.Diagnosis

https://academic.oup.com/humrep/article-abstract/36/5/1213/6133739

https://thrombosiscanada.ca/clinicalguides/#

https://www.heighpubs.org/cjog/cjog-aid1059.php

https://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/2018/07000/ACOG_Practice_Bulletin_No__196__Thromboembolism_in.54.aspx

https://ashpublications.org/blood/article/128/19/2343/35507/Hereditary-risk-factors-for-thrombophilia-and

https://thrombosiscanada.ca/wp-content/uploads/2021/01/11.-Pregnancy-Thromboprophylaxis_19Feb2020.pdf

https://thrombosisjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12959-020-00224-z

https://thrombosiscanada.ca/wp-uploads/uploads/2021/04/COVID-19-vaccine-and-Thrombosis-FAQs-April-2-2021-Final.pdf

https://www.karger.com/Article/Abstract/509413

Ενημερώθηκε στις 02/1/2022

# Για τις διαφορές μεταξύ γρίπης και COVID-19, πατήστε: εδώ

Ο ΝΕΟΣ ΚΟΡΩΝΟΪΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΙΝΑ

H εξέλιξη του νέου κορωνοϊού από την Κίνα (SARS-CoV-2) που προκαλεί τη νόσο  COVID-19, μέχρι τις 2 Ιανουαρίου 2022 (Εργαστηριακά επιβεβαιωμένα  κρούσματα):

# Παγκόσμια: Κρούσματα: 290,640,023 / Θάνατοι: 5,460,449  

>> Οι Θάνατοι είναι 2% σε όσους υπάρχει έκβαση (εξιτήριο ή θάνατος) από όσους είχαν εισαχθεί σε Νοσοκομείο. 

>> Από τα κρούσματα που έχουν επιβεβαιωθεί εργαστηριακά και είναι είτε στο σπίτι είτε στο Νοσοκομείο, το 0.3% είναι πολύ βαρειά.

 Κρούσματα ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού: 37,286

Θάνατοι ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού: 700

# Ελλάδα: Κρούσματα: 1.258.495  / Θάνατοι: 20.910 

Κρούσματα ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού: 121.635

Θάνατοι ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού: 2.021

# Κύπρος: Κρούσματα: 172.697 / Θάνατοι: 639

Κρούσματα ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού: 141.490 

Θάνατοι ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού: 524

Ο ΚΑΛΥΤΕΡΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΣΥΓΚΡΙΣΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΡΩΝ ΜΗ ΔΙΑΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΙΟΥ, (ΚΑΙ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΗΣ ΜΟΛΥΝΣΗΣ ΤΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ, ΠΡΙΝ 15-20 ΠΕΡΙΠΟΥ ΗΜΕΡΕΣ) ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΘΑΝΑΤΟΙ ΑΝΑ 1 ΕΚΑΤΟΜΜΥΡΙΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ !!

Βουλγαρία: 4516

Η.Π.Α.: 2538

Βέλγιο: 2429

Ιταλία: 2282

Αγγλία: 2175

Ελλάδα: 2021

Ισπανία: 1911

Γαλλία: 1893

Πορτογαλία: 1871

Σουηδία: 1498

Ελβετία: 1304

Γερμανία: 1341

Ολλανδία: 1219

Παγκόσμια: 700

Κύπρος: 524

Νορβηγία: 238

Ιαπωνία: 146

Νότιος Κορέα: 112

Αυστραλία: 87

https://www.worldometers.info/coronavirus/ 

Πως εξηγούνται οι τεράστιες διαφορές στην αναλογία θανάτων προς τα Εργαστηριακά επιβεβαιωμένα  κρούσματα ?

Μια σοβαρή παράμετρος είναι προφανώς ο αριθμός των ελεγχομένων ανθρώπων ανά 1,000,000 πληθυσμού. Άλλη παράμετρος είναι η ικανότητα του Υγειονομικού συστήματος κάθε χώρας και σίγουρα υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που δεν γνωρίζουμε προς το παρόν. 

Το ποσοστό θανάτων που υπολογίζεται ΔΕΝ είναι το πραγματικό. Αυτό αφορά μόνο τα εργαστηριακά επιβεβαιωμένα κρούσματα και αυξάνεται αργότερα γιατί υπάρχει μια χρονοκαθυστέρηση μεταξύ της έναρξης συμπτωμάτων και θανάτου περίπου 18 ημερών.

Στο τέλος της επιδημίας που θα μπουν και τα ασυμπτωματικά κρούσματα (10πλάσια ?) και επιπλέον θα γνωρίζουμε τους τελικούς θανάτους, τότε θα γνωρίζουμε το πραγματικό ποσοστό θανάτων από την COVID 19.

Μια ιδέα του ποσοστού θανάτων ΧΩΡΙΣ όμως τα Ασυμπτωματικά κρούσματα, μπορούμε να πάρουμε από την Κίνα, που εμφανίζεται στο 5.6%.

Συγκριτικά η εποχιακή γρίπη στις Η.Π.Α. έχει case fatality rate 0.1% ή 1/1.000

# Ίσως ο σωστότερος τρόπος είναι να υπολογίσουμε τους θανάτους ανά επιβεβαιωμένα κρούσματα ΠΡΙΝ 11-12 μέρες (τόσος είναι περίπου ο μέσος όρος από την εισαγωγή στο νοσοκομείο μέχρι το θάνατο)

https://www.worldometers.info/coronavirus/

https://ourworldindata.org/coronavirus

# H θνητότητα διαφέρει από χώρα σε χώρα (κυμαίνεται από λιγότερο από 0.6% ως 15%), κυρίως ανάλογα με το αν μπαίνουν και Ασυμπτωματικοί στο δείγμα, π.χ. Ισλανδία, Μπαχρέιν, Νότιος Κορέα κλπ.

Επίσης επειδή οι θάνατοι συμβαίνουν σε 18 μέρες (κατά μέσο όρο) από τα πρώτα συμπτώματα, στο τέλος της επιδημίας θα έχουμε το ακριβές νούμερο της θνησιμότητας.

Επιπλέον εξαρτάται και από τα μέτρα που έχουν ληφθεί σε κάθε χώρα και ανάλογα με το πόσο επαρκές είναι το υγειονομικό της σύστημα.

# Υπ’ όψιν ότι στην πλειοψηφία τους όσοι είναι κάτω των 30 ετών φαίνεται ότι νοσούν χωρίς συμπτώματα, οπότε δεν ελέγχονται (εκτός και αν είχαν στενές επαφές με νοσούντα), έτσι η ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΕΙΝΑΙ ΠΟΛΥ ΜΙΚΡΟΤΕΡΗ ΠΙΘΑΝΩΣ ΚΟΝΤΑ ΣΤΟ 0.5% (από την άλλη οι θάνατοι θα είναι λίγο περισσότεροι γιατί από τη στιγμή των πρώτων συμπτωμάτων μπορεί να κάποιος να πεθάνει ακόμη και σε 6 εβδομάδες).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2002387

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2002032

Το ποσοστό των ασυμπτωματικών περιστατικών, μπορεί να φανεί με τον έλεγχο ύπαρξης αντισωμάτων κατά του ιού σε αντιπροσωπευτικό δείγμα του γενικού πληθυσμού.

Μια πρόσφατη (16 Μαρτίου) μελέτη αναφέρει ότι τα πραγματικά κρούσματα πιθανώς είναι 7 φορές περισσότερα από τα εργαστηριακά επιβεβαιωμένα και ότι οι ασυμπτωματικοί φορείς αποτελούν την πηγή μόλυνσης του 79% των επιβεβαιωμένων περιστατικών.

https://science.sciencemag.org/content/early/2020/03/13/science.abb3221.abstract

[*Περίπου το 55% της μετάδοσης του ιού (προ-συμπτωματικοί) γίνεται 2-3 μέρες ΠΡΙΝ (!!) να εκδηλωθούν τα συμπτώματα.

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.05.20031815v1.full.pdf+html

Μια άλλη μελέτη μάλιστα, έδειξε ότι η μεγαλύτερη μεταδοτικότητα ήταν 2 μέρες πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων.

https://www.jwatch.org/na51402/2020/04/23/covid-19-might-be-most-transmissible-presymptomatic-period?query=C19]

Η “πραγματική ακτινογραφία” του πληθυσμού που έχει μολυνθεί φαίνεται από στοιχεία της Νότιας Κορέας που ελέγχει και ασυμπτωματικούς (με κόκκινο χρώμα)

ΕΝΑΣ ΑΝΘΡΩΠΟΣ ΠΟΣΟΥΣ ΜΟΛΥΝΕΙ ?

Στο πιο πάνω διάγραμμα, φαίνεται η μετάδοση από 1 σε 3 ανθρώπους (Ro = 3). Στην 3η μετάδοση θα έχουμε 39 μολυσμένους από 1 αρχικό και συνεχίζει κάθε φορά επί 3.

# Για να σταματήσει η εξάπλωση μιας ίωσης, πρέπει 1 κρούσμα να μολύνει <1 άνθρωπο [transmission rate (Ro)]. Η γρίπη έχει transmission rate (Ro) = 1.3.

## Με τις μέχρι τώρα γνώσεις, φαίνεται ότι ένα κρούσμα μολύνει περίπου 3-4 ή ίσως και >6 [transmission rate (Ro)] άλλους ανθρώπους (και κατά την περίοδο επώασης) αν ΔΕΝ υπάρχουν περιοριστικά μέτρα.

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.18.20037994v3.full.pdf

## Για κάθε ένα γνωστό περιστατικό, πιθανώς υπάρχουν ακόμη 5 ως 15 (?) είτε ελαφρά  είτε προ-συμπτωματικά* είτε και ασυμπτωματικά περιστατικά ιδίως από τους νεώτερους των 30 ετών (που μολύνουν άλλους ακόμη και μέχρι 21 μέρες !! μετά τη εύρεση θετικής εργαστηριακής διάγνωσης).

ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΞΑΠΛΩΣΗΣ ΤΟΥ ΙΟΥ

Οι 12 σπουδαιότερες συμβουλές πρόληψης είναι:

1) Αποφεύγονται οι χειραψίες και τα φιλιά.

2) Χρειάζεται συχνό και διεξοδικό πλύσιμο χεριών με σαπούνι για τουλάχιστον 20 δευτερόλεπτα πολλές φορές τη μέρα και ιδίως μόλις μπαίνουμε στο σπίτι και πριν το φαγητό.

3) Αποφεύγεται η επαφή άπλυτων χεριών με τα μάτια, το στόμα και τη μύτη.

4) Καθαρίζουμε με βαμβάκι ή (χαρτοπετσέτα) που έχει οινόπνευμα (> 70%) το κινητό μας συχνά.

5) Αποφεύγουμε την είσοδο σε ανελκυστήρες.

6) Ακουμπούμε τα κοινόχρηστα πόμολα, κουμπιά κλπ. με βαμβάκι (ή χαρτοπετσέτα) που έχει οινόπνευμα (> 70%) και αποφεύγουμε να ακουμπούμε την κουπαστή σκάλας.

7) Αποφεύγεται η επαφή με άρρωστους που έχουν λοίμωξη στο αναπνευστικό (πυρετός ή/και βήχας κλπ.).

8) Αποφεύγονται οι πολυσύχναστοι και κλειστοί χώροι π.χ. το μετρό, τα λεωφορεία, τα αεροπλάνα, το σινεμά, οι καφετέριες, η εκκλησία, τα σχολεία, το σουπερμάρκετ κλπ.) και αν δεν γίνεται αλλιώς κρατούμε απόσταση πάνω από 2 μέτρα.

9) Αν καπνίζουμε, το σταματούμε άμεσα.

10) Όποιος ανήκει στις ευαίσθητες ομάδες, δηλαδή πάσχει από καρδιαγγειακή πάθηση, πνευμονική πάθηση, σ. διαβήτη, καρκίνο, υπέρταση  κλπ, ή είναι πάνω από 60 ετών καλό είναι να αυτοπεριοριστεί στο σπίτι του, εθελοντικά.

11) Παραμένει στο σπίτι όποιος δεν έχει έχει κατεπείγουσα δουλειά, ακόμη και αν είναι κάτω των 60 ετών ή δεν έχει κάποια πάθηση.

12) ΝΑ ΦΟΡΟΥΜΕ ΜΑΣΚΑ ΟΤΑΝ ΕΙΜΑΣΤΕ ΕΚΤΟΣ ΤΟΥ ΣΠΙΤΙΟΥ ΚΟΝΤΑ ΣΕ ΑΛΛΟΥΣ ΑΝΘΡΩΠΟΥΣ

Παρ’ όλο που ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας δεν τη συνιστά παρά μόνο σε ασθενείς και σε όσους τους φροντίζουν (ιατρικο-νοσηλευτικό προσωπικό και οι συγγενείς όσων φροντίζουν κρούσμα στο σπίτι), το Αμερικανικό CDC τονίζει ότι ΟΛΟΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΤΗ ΦΟΡΟΥΜΕ, ΟΤΑΝ ΕΙΜΑΣΤΕ ΕΚΤΟΣ ΤΟΥ ΣΠΙΤΙΟΥ ΚΟΝΤΑ ΣΕ ΑΛΛΟΥΣ ΑΝΘΡΩΠΟΥΣ (π.χ. λιγότερο από 3 μέτρα απόσταση).

Περισσότερα για τη μάσκα θα δείτε σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας, πατώντας: εδώ

Αν έχουμε πυρετό ή/και βήχα παραμένουμε σπίτι μας ΚΑΙ τηλεφωνούμε στο 1135 ή στο 210 52 120 54.

# Πίνουμε πολλά ζεστά υγρά (π.χ. τσάι, σούπα) και αν έχουμε ψηλό πυρετό παίρνουμε αντιπυρετικό.

# Συνιστάται απομόνωση σε ένα δωμάτιο χωρίς επαφή με άλλους ή με ζώα και χρησιμοποίηση διαφορετικού μπάνιου (αν υπάρχει).

# Χρησιμοποιείται μάσκα, τόσο από τον πιθανά μολυσμένο, όσο και από τους υπόλοιπους στην οικογένεια.

# Το κάθε μέλος της οικογένειας χρησιμοποιεί δικά του αποκλειστικά αντικείμενα καθημερινής χρήσης, όπως ποτήρια, πιάτα, μαχαιροπήρουνα, πετσέτες κλπ.

# Αν σε 6-10 μέρες μετά εμφανιστεί δύσπνοια (δυσκολία αναπνοής) ξανα-τηλεφωνούμε στο 1135 ή στο 210 52 120 54.

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/locations-confirmed-cases.html

Όπως αναφέρει το Κινεζικό CDC για τις πρώτες 72,314 περιπτώσεις του COVID-19, μέχρι τις 11/2/2020:

Αυτός είναι εξαιρετικά μεταδοτικός αλλά με ελαφρά νόσηση στο 82% και βαριά πνευμονία στο 18%, κυρίως στους άνω των 60 ετών ή/ και σε όσους έχουν συνυπάρχουσες παθήσεις.

Μια μελέτη στις 17/3/2020 από Αμερική δείχνει ότι δυστυχώς είναι δυνατή η μετάδοση του νέου κορωνοϊού και από σταγονίδια στον αέρα και από τις επιφάνειες.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2004973

Ο ιός παραμένει μέχρι:

72 ώρες στα Πλαστικά

48 ώρες στα Ανοξείδωτα

24 ώρες στο Χαρτί

4+ ώρες στο Αερόλυμα: 4

(Οι υπόλοιποι κορωνοϊοί ζούν (και μπορεί να μολύνουν) μέχρι 9 μέρες σε διάφορες επιφάνειες)

Η απολύμανση με 0.1% υποχλωριώδες νάτριο (χλωρίνη) ή με αλκοόλ > 70% μπορεί να τους καταστρέψει.

https://www.journalofhospitalinfection.com/article/S0195-6701(20)30046-3/pdf

http://weekly.chinacdc.cn/en/article/id/e53946e2-c6c4-41e9-9a9b-fea8db1a8f51

https://www.worldometers.info/coronavirus/coronavirus-age-sex-demographics/

Το ποσοστό των θανάτων ανά ηλικία στην Κίνα και στην Ιταλία:

0-9 ετών: 0%

10-29 ετών%: 0.2%   0%

30-39 ετών: 0.2%

40-49 ετών: 0.4%   0.3%

50-59 ετών: 1.3%   1%

60-69 ετών: 3.6%   3.2%

70-79 ετών: 8%   11.8%

80+ ετών: 14.8%   19.2%

Τα ποσοστά των θανάτων στους ηλικιωμένους, πιθανώς είναι αυξημένα και λόγω της επιλογής που είναι αναγκασμένοι να κάνουν οι γιατροί μεταξύ ηλικιωμένων και νεώτερων ασθενών (λόγω μη επάρκειας κρεβατιών στις ΜΕΘ και φαρμάκων από τη μια και έλλειψης γιατρών από την άλλη).

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6915e3.htm?s_cid=mm6915e3_w

Το ποσοστό των θανάτων ανάλογα με τις προϋπάρχουσες παθήσεις:

Καμία πάθηση: 0.9%

Καρκίνος: 5.6%

Υπέρταση: 6%

Χρόνια αναπνευστική νόσος: 6.3%

Σ. Διαβήτης: 7.3%

Καρδιαγγειακές παθήσεις: 10.5%

(Το 75% είναι σε ανθρώπους με προϋπάρχουσες παθήσεις)

Το ποσοστό των θανάτων ανάλογα με το φύλο, σε εργαστηριακά επιβεβαιωμένα κρούσματα ήταν 1.7 Άντρες προς 1 Γυναίκα (Άντρες 4.7% και Γυναίκες 2.8%).

Η διαφορά πιθανώς οφείλεται στο ότι οι ελάχιστες γυναίκες καπνίζουν στην Κίνα.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Ο ιός μεταφέρεται πολύ εύκολα από άνθρωπο σε άνθρωπο, με σταγονίδια (εισβάλλει ακόμη και από τα μάτια) και με σωματική επαφή.

Ο χρόνος από τη στιγμή της μόλυνσης μέχρι την εμφάνιση των συμπτωμάτων (χρόνος επώασης) είναι περίπου 4-6 μέρες (από 2 ως 14 μέρες).

Η νόσος διαρκεί από 2 ως 8 εβδομάδες, ανάλογα με τη βαρύτητα της.

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30566-3/fulltext

Τα συμπτώματα που προκαλεί είναι συμπτώματα του αναπνευστικού, όπως πυρετός (όμως στο 44% μπορεί να μην υπάρχει πυρετός στην αρχή), βήχας και δύσπνοια, μυαλγίες, εξάντληση, συμπτώματα από το γαστρεντερικό (σπανιότερα) και συχνά πνευμονία (ελαφρά κυρίως).

Στο 82% περίπου των βεβαιωμένων περιπτώσεων η κλινική εικόνα είναι ελαφρά (με ή χωρίς ελαφρά πνευμονία), στο 14% παρουσιάζεται βαρειά πνευμονία (SARS) και στο 4% είναι κρίσιμη (με βαρειά πνευμονία και επιπλέον σηψαιμία και βλάβη σε πολλά όργανα).

Αν συμβεί βαρειά πνευμονία (στο 14% των βεβαιωμένων κρουσμάτων) αυτή εμφανίζεται 6 περίπου μέρες μετά τα πρώτα συμπτώματα.

Αν δυστυχώς συμβεί θάνατος, αυτός γίνεται 18.5 μέρες (15 – 60 μέρες) μετά από την έναρξη των συμπτωμάτων ή περίπου 10 μέρες από την εισαγωγή στο νοσοκομείο λόγω δύσπνοιας.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Σ’ αυτήν (νόσος COVID 19) αυξάνεται η CRP (C-reactive protein), αυξάνεται το ένζυμο LDH (λόγω θανάτου των κυττάρων από ιό) και μειώνονται τα λεμφοκύτταρα λόγω καταστροφής τους από τον ιό. (Όσο λιγότερα τα λεμφοκύτταρα, τόσο βαρύτερη είναι η νόσος)

Επιπλέον η αύξηση του D- DIMER και της Τροπονίνης Ι δείχνει ότι θα ακολουθήσει θάνατος.

https://www.thelancet.com/pb-assets/Lancet/pdfs/S014067362305663.pdf

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.20.20072702v2.full.pdf

Επίσης  συνήθως υπάρχουν ευρήματα αμφοτερόπλευρης πνευμονίας στην αξονική τομογραφία θώρακα (CT).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση θα γίνει όταν υπάρχει θετική RT-PCR (Real-time reverse transcriptase polymerase chain reaction) που ανιχνεύει το RNA του ιού σε ρινοφαρυγγικά επιχρίσματα (π.χ. με το Novel Coronavirus PCR Fluorescence Diagnostic Kit, BioGerm Medical Biotechnology).

Το Αμερικανικό CDC (Κέντρο ελέγχου και πρόληψης νόσων) συνιστά να γίνεται έλεγχος ΑΝ Ο ΓΙΑΤΡΟΣ ΥΠΟΨΙΑΖΕΤΑΙ τη νόσο.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ-ΠΡΟΛΗΨΗ

Δυστυχώς δεν υπάρχει εμβόλιο ούτε και ειδικό αντι-ιικό φάρμακο για τον νέο κορωνοϊό από την Κίνα, οπότε ο καλύτερος τρόπος πρόληψης είναι η αποφυγή επαφής με μολυσμένο άνθρωπο.

Δοκιμάζονται ορισμένα φάρμακα γι’ αυτόν, η Chloroquine (και η Υδροξυ-Χλωροκίνη), η interferon-1β, το Remdesivir, το Favipiravir και θεραπευτικά μονοκλωνικά αντισώματα.

Το lopinavir–ritonavir δυστυχώς μια μελέτη από την Κίνα δεν το βρήκε ωφέλιμο.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282

https://eody.gov.gr/wp-content/uploads/2020/03/COVID-19-home-care.pdf

https://eody.gov.gr/wp-content/uploads/2020/04/COVID19-algorithm-8.4.2020STLGSZ-1.pdf

Η ΥΔΡΟΞΥΧΛΩΡΟΚΙΝΗ ΣΤΗΝ COVID-19

Επιτέλους η πρώτη, μικρή (62 άνθρωποι), τυχαιοποιημένη, τυφλή κλινική μελέτη με ΥδροξυΧλωροκίνη (HCQ) και ψευδοφάρμακο σε ασθενείς με ελαφρά COVID-19 από Πανεπιστημιακό νοσοκομείο στην Κίνα.

Αυτή έδειξε ότι η χορήγηση 400 mg του φαρμάκου /24ωρο για 5 μέρες, μείωσε (συγκριτικά με το ψευδοφάρμακο):

α) Τα συμπτώματα πυρετό και βήχα

β) Τη βαρύτητα της πνευμονίας σε αξονική τομογραφία πριν και μετά τη χορήγηση (80.6% συγκριτικά με 54.8%).

γ) Από όσους έλαβαν ψευδοφάρμακο 4 προχώρησαν σε βαρειά νόσηση και κανένας από την ομάδα της HCQ.

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.22.20040758v2.full.pdf

Επίσης μια μελέτη από τη Μασσαλία, δείχνει ότι η Υδροξυ-Χλωροκίνη (200 mg επί 3) μειώνει τον ιό από τον ρινοφάρυγγα κατά 70% σε 6 μέρες. Αν επιπλέον συνδυαστεί και με Αζυθρομυκίνη (500 mg την 1η μέρα και μετά 250 mg/ημέρα, για 4 μέρες) εξαλείφει τελείως τον ιό από τον ρινοφάρυγγα σε 6 μέρες.

https://www.mediterranee-infection.com/wp-content/uploads/2020/03/Hydroxychloroquine_final_DOI_IJAA.pdf

Επίσης το αντι-ιικό φάρμακο Favipiravir (Avigan) για τη γρίπη από την Ιαπωνία, βρέθηκε αποτελεσματικό για την COVID-19.

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/therapeutic-options.html

Η Tocilizumab που είναι μονοκλωνικό αντίσωμα (σε όσους βρίσκεται βαρειά πνευμονία, ψηλός πυρετός και ψηλή IL-6 >40 pg/mL ή αν δεν υπάρχει αυτή σε d dimer >1000 ng/mL) για αποκλεισμό της δράσης της Ιντερλευκίνης 6 (του συνδρόμου καταιγιστικής απελευθέρωσης κυτοκινών ή CRS. Αυτό οφείλεται σε υπέρμετρη αύξηση κυτοκινών).

H δόση της είναι 400 mg ενδοφλέβια μία μόνο φορά.

https://www.ser.es/wp-content/uploads/2020/03/TCZ-and-COVID-19.pdf

Οι Ιταλικές οδηγίες αναφέρουν σαν δόση της τα 8 mg/kg (μέγιστο 800 mg/dose), σε βραδεία ενδοφλέβια χορήγηση. αν δεν υπάρξει σημαντική βελτίωση σε 10 ώρες μπορεί να ξαναχορηγηθεί.

Σύμφωνα με τις Ιταλικές οδηγίες χορηγείται και Κορτιζόνη, αν χορηγηθεί η Tocilizumab.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7097833/

# Η χορήγηση Κορτιζόνης πιθανώς αυξάνει τους Θανάτους.

https://www.idsociety.org/covid19guidelines

# Σε όλους με την είσοδο στο νοσοκομείο χορηγείται προφυλακτικά ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους και για ένα μήνα μετά την έξοδο τους, ένα από τα νέα αντιπηκτικά (εκτός υπάρχει αιμορραγία ή πολύ χαμηλά αιμοπετάλια).

Αν υπάρχει θρομβοεμβολική νόσος (VTE) χορηγείται η αντίστοιχη θεραπεία.

https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020201629

ΣΕΝΑΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΑΝΔΗΜΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΤΕΛΙΚΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΙΟΥ

1^ο Σενάριο: Αν η θνησιμότητα αφορά το 0.1% του ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ, τότε οι θάνατοι σε περίπτωση πανδημίας (μόλυνση του 60% του πληθυσμού), ίσως να είναι 6.000 και θα αφορούν κυρίως τους άνω των 65 ετών ή/και όσους έχουν ορισμένες χρόνιες παθήσεις (ή καπνίζουν).

2^ο  Σενάριο: Αν η θνησιμότητα βρεθεί τελικά να αφορά το 0.5% του ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ, τότε οι θάνατοι σε περίπτωση πανδημίας (μόλυνση του 60% του πληθυσμού) ίσως να είναι 30.000 (!!) και θα αφορούν κυρίως τους άνω των 65 ετών ή/και όσους έχουν ορισμένες χρόνιες παθήσεις (ή καπνίζουν).

# Μεγάλη σημασία έχει να ΜΗΝ νοσήσουμε όλοι μαζί ώστε να επαρκέσουν οι μονάδες εντατικής θεραπείας και το νοσηλευτικό προσωπικό και επιπλέον να μην συμβούν θάνατοι γιατρών-νοσηλευτών.

Αυτό επιτυγχάνεται με την καθολική απαγόρευση κυκλοφορίας.

Αν η καθολική απαγόρευση κυκλοφορίας γίνει από όλες τις χώρες της γης, ίσως να σταματήσει η πανδημία.

Αλλιώς ακόμη και η Κίνα, που φαίνεται με τα σημερινά δεδομένα ότι σταματά την εξάπλωση του ιού, θα ξανα-μολυνθεί από τις άλλες χώρες, εκτός και αν σταματήσει όλες τις επαφές με άλλες χώρες και κλείσει τελείως τα σύνορα της, πράγμα αδύνατον με τη σημερινή ζωή.

Θα πρέπει να το πάρουμε απόφαση, ότι θα ζήσουμε και με αυτόν τον ιό, όπως και με όλους τους άλλους ιούς που είχαμε από παλιότερες εποχές.

Πάντως σε κάθε κρίση η επιστήμη βελτιώνεται. Η διαφορά είναι ότι τώρα η επιστήμη είναι πολύ καλύτερη και πιστεύω ότι σύντομα θα βρεθεί και θεραπεία και εμβόλιο.

Οπότε οι γιατροί θα συνιστούμε να γίνεται και αυτό το εμβόλιο σε όσους είναι >65 ετών ή/και έχουν χρόνια πάθηση. (Μεγάλη χαρά για τις εταιρίες που ασχολούνται)

Να ευχόμαστε ότι θα μεταλλαχθεί προς το καλύτερο για μας ο ιός, ώστε να καταλήξει τελικά σαν τους άλλους κορονωιούς που προκαλούν απλό κρυολόγημα. Μας έλαχε να ζούμε, ατυχώς, σε ιστορικές μέρες !!

ΟΙ ΚΟΡΩΝΟΪΟΙ

Οι κορωνοϊοί (ή κορωναϊοί ή CoVs) που προκαλούν λοίμωξη στον άνθρωπο είναι 7 γνωστοί μέχρι σήμερα (ονομάζονται έτσι γιατί εμφανίζεται γύρω τους εικόνα που μοιάζει με κορώνα).

ΟΙ ΑΚΙΝΔΥΝΟΙ ΚΟΡΩΝΟΪΟΙ

Οι 4 από τους 7 κορωνοϊούς προκαλούν ελαφρά ή μέτρια συμπτώματα στο ανώτερο αναπνευστικό (τα συμπτώματα είναι αυτά του κοινού κρυολογήματος και είναι πυρετός, κακουχία, ξηρός λαιμός, μύτη που τρέχει, βήχας, πονοκέφαλος). Περίπου το 25% των περιπτώσεων κοινού κρυολογήματος οφείλονται σ’ αυτούς.

Αυτοί μπορούν να προκαλέσουν επιπλέον πνευμονία ή βρογχίτιδα (πρωτογενή από τον ιό ή δευτεροπαθή από μικρόβιο), ιδίως σε ευάλωτες ομάδες, όπως ηλικιωμένους, μικρά παιδιά, ανθρώπους με καρδιακές ή αναπνευστικές παθήσεις και σε ανθρώπους με πρόβλημα στο ανοσοποιητικό σύστημα.

ΟΙ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΙ ΚΟΡΩΝΟΪΟΙ

Οι υπόλοιποι 3 κορωνοϊοί μπορεί να προκαλέσουν βαρειά πνευμονία και ίσως θάνατο από αυτήν. Αυτοί είναι ο παλιός SARS, ο MERS και ο νέος κορωνοϊός από την Κίνα (2019-nCoV).

Αυτοί προκαλούν έντονα συμπτώματα του αναπνευστικού, όπως ψηλό πυρετό, βήχα και δύσπνοια, πόνους στο σώμα και συχνά πνευμονία και ίσως θάνατο.

Αυτοί οι κορωνοϊοί προήλθαν από ζώα (π.χ. καμήλες, γάτες, βοοειδή, χοιρινά, κοτόπουλα, νυχτερίδες, φίδια, μυρμηγκοφάγους κλπ.) μεταλάχθηκαν και μεταδόθηκαν στον πρώτο άνθρωπο. Στη συνέχεια άρχισαν να μεταδίδονται από άνθρωπο σε άνθρωπο με τον ίδιο τρόπο όπως και ο ιός της γρίπης.

Ο κορωνοϊός SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) εμφανίστηκε μεταξύ του 2002 και του 2004 και προκάλεσε 800 θανάτους παγκοσμίως.

Ο κορωνοϊός MERS (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus) εμφανίστηκε στην αραβική χερσόνησο το 2012 και περίπου το 1/3 όσων τον παρουσιάζουν πεθαίνει.

Στην εικόνα φαίνονται κορωνοϊοί MERS έξω από μολυσμένο κύτταρο.

### Υπ’ όψιν ότι η γρίπη παρουσιάζει πιθανότητα θανάτου 1/1.000, σκοτώνει όμως πολύ περισσότερους (μέχρι στιγμής) γιατί είναι πολύ περισσότερα τα κρούσματα της.

Παγκοσμίως (πληθυσμός περίπου 7.800.000.000) προκαλεί περίπου 4.000.000 βαρειές νοσήσεις και 470.000 αναπνευστικούς θανάτους (η θνησιμότητα της είναι 0.1% ή 1/1.000, στο άθροισμα των ασυμπτωματικών, ελαφρών και βαριών νοσήσεων).

ΠΗΓΕΣ

https://eody.gov.gr/neos-koronaios-covid-19/

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/guidance-prevent-spread.html

https://www.ecdc.europa.eu/en/novel-coronavirus-china

https://www.ecdc.europa.eu/en/geographical-distribution-2019-ncov-cases

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/

https://www.thelancet.com/coronavirus

https://www.nejm.org/coronavirus

Ενημερώθηκε στις 18/8/2023

Η ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗ

Η Χοληστερίνη (είδος λιπιδίου) είναι φίλος αν κυκλοφορεί στο αίμα σε χαμηλά επίπεδα, γιατί χρειάζεται για την καλή λειτουργία του οργανισμού και εχθρός αν κυκλοφορεί στο αίμα σε αυξημένες τιμές, γιατί δημιουργεί αθηρωματικές πλάκες στις αρτηρίες της καρδιάς που οδηγούν σε έμφραγμα.

Η χοληστερίνη χρειάζεται κυρίως για την κατασκευή και καλή λειτουργία της μεμβράνης που περιβάλλει τα κύτταρα μας και για την παραγωγή ορμονών όπως ανδρογόνων και οιστρογόνων, κορτιζόνης, αλδοστερόνης. Eπίσης χρειάζεται για την παραγωγή βιταμίνης D, για την παραγωγή χολής, για το σχηματισμό των περιβλημάτων των νευρικών κυττάρων κ.λ.π.

Η χοληστερίνη που κυκλοφορεί στο αίμα μας, προέρχεται σε μικρό μόνο ποσοστό, περίπου 25%, από τα φαγητά. Το υπόλοιπο 75% παράγεται κυρίως από τα κύτταρα του ήπατος.

Όλα τα κύτταρα μας παράγουν χοληστερίνη για τις ανάγκες τους, αλλά μόνο τα κύτταρα του ήπατος παράγουν επιπλέον χοληστερίνη από αυτήν που χρειάζονται.

Η χοληστερίνη (από το ήπαρ και το φαγητό) δεν μπορεί να κυκλοφορήσει στο αίμα μόνη της, έτσι κυκλοφορεί συνδεδεμένη σε λιποπρωτεΐνες σε 5 μορφές (χυλομικρά, VLDL, IDL, LDL και HDL).

Οι σπουδαιότερες από αυτές είναι η “καλή” χοληστερίνη ή HDL και η “κακή” χοληστερίνη ή LDL.

# Στις αρχαίες εποχές που οι πρόγονοι όλο βάδιζαν και έτρωγαν όποτε έβρισκαν  φαγητό, έπρεπε να υπάρχουν αυξημένες ποσότητες VLDL, για την προσφορά Τριγλυκεριδίων (πηγή ενέργειας) στους ιστούς.

Όμως όταν η VLDL δώσει τα Τριγλυκερίδια στους  ιστούς, μετατρέπεται τελικά στην LDL Χοληστερίνη, που τότε δεν προκαλούσε αθηρωμάτωση, γιατί ήταν μειωμένη στο αίμα, λόγω της συνεχούς κίνησης και του σποραδικού φαγητού.

Στη σημερινή εποχή με τη διατροφή της αφθονίας και της μειωμένης κίνησης, η LDL Χοληστερίνη είναι υπερβολικά αυξημένη, οπότε εναποτίθεται στις αρτηρίες προκαλώντας τους στενώσεις.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗΣ

Ο θεμέλιος λίθος για την μείωση-θεραπεία της αυξημένης LDL χοληστερίνης είναι οι αλλαγές στην διατροφή, στην άσκηση και στην μείωση του σωματικού βάρους (Υγιεινο- διαιτητικές αλλαγές) και οπωσδήποτε η διακοπή του καπνίσματος.

Η ΔΙΑΤΡΟΦΗ

Άλλο άρθρο της ιστοσελίδας αναφέρεται ειδικά στη διατροφή των διαβητικών.

Παραδείγματα πολύ καλής δίαιτας είναι η παλιά Κρητική Μεσογειακή Δίαιτα,  η Χορτοφαγική δίαιτα (με λήψη επιπλέον βιταμίνης Β12) και η εκκλησιαστική νηστεία.

Μεγάλης σημασίας είναι η ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ των κεκορεσμένων ζωικών ΛΙΠΩΝ ΜΕ φυτικά λάδια και κυρίως με ελαιόλαδο.

ΑΥΞΑΝΟΥΜΕ την κατανάλωση θαλασσινών (Ω-3 λιπαρά), μη αμυλωδών λαχανικών και φρούτων (αντιοξειδωτικά και φυτικές ίνες), οσπρίων, ξηρών καρπών (άψητων και ανάλατων), γιαουρτιού (με λίγα λιπαρά) και ίσως η λήψη  ελάχιστης ποσότητας κρασιού και χρησιμοποιούμε αναποφλοίωτα  δημητριακά και ρύζι.

Επίσης πρέπει να ΜΕΙΩΘΕΙ ΣΤΟ ΕΛΑΧΙΣΤΟ η λήψη κόκκινων κρεάτων (περιλαμβάνεται και το χοιρινό), επεξεργασμένων κρεάτων και “εξευγενισμένων” απλών υδατανθράκων.

Επιπλέον η ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗ πρέπει να περιοριστεί στα 300 mg ημερησίως. Όσον αφορά στον κρόκο του αυγού, επιτρέπονται μέχρι 7/εβδομάδα, σε όσους όμως έχουν ψηλή χοληστερίνη ή καρδιαγγειακή πάθηση ή Σ. Διαβήτη επιτρέπονται 3/ εβδομάδα.

ΟΙ ΟΜΑΔΕΣ ΤΡΟΦΙΜΩΝ

Οι ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ θα πρέπει να προσφέρουν περίπου το 50% των ολικών θερμίδων, καλύτερα δε να είναι χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη (δηλαδή να μην αυξάνουν απότομα τη γλυκόζη στο αίμα).

Προτιμούνται στα τρόφιμα με πολλές φυτικές ινών, (άπεπτοι υδατάνθρακες) και θα πρέπει να λαμβάνονται τουλάχιστον 40 γραμμάρια ημερησίως, από τις οποίες οι μισές πρέπει να είναι διαλυτές ίνες.

Οι ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ θα πρέπει να προσφέρουν περίπου το 15% των ολικών θερμίδων (αν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια, το ποσοστό μειώνεται) και θα προέρχονται κυρίως από ψάρια και θαλασσινά, πουλερικά (χωρίς πέτσα), όσπρια, ξηρούς καρπούς, τυριά με χαμηλά λιπαρά, σόγια και αυγά.

Τα ΛΙΠΗ δεν πρέπει να προσφέρουν περισσότερο από το 35% των ολικών θερμίδων. Τα κεκορεσμένα (ζωικά λίπη), λιγότερο από το 7%, τα trans λιπαρά οξέα (κυρίως τα μερικώς υδρογονωμένα φυτικά λάδια) στο ΜΗΔΕΝ, τα πολυακόρεστα (π.χ. αραβοσιτέλαιο) το 11% και τα μονοακόρεστα (πχ. ελαιόλαδο) 17%.

Τα λίπη πρέπει να προέρχονται κυρίως από τα μονοακόρεστα όπως το ΕΛΑΙΟΛΑΔΟ και επίσης από τα ωμέγα-3 (ΘΑΛΑΣΣΙΝΑ) και ωμέγα-6 (π.χ. καρύδια) λιπαρά οξέα.

ΠΟΣΟ ΧΑΜΗΛΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΚΑΤΕΒΕΙ Η LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗ ?

Πριν να αποφασίσει ο γιατρός για τον κάθε άνθρωπο, πόσο πρέπει να κατέβει η LDL χοληστερίνη στο αίμα του πρέπει να υπολογίσει τον κίνδυνο που διατρέχει, για έμφραγμα μυοκαρδίου ή για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Σε έναν υγιή άνθρωπο ο υπολογισμός του κινδύνου εμφράγματος ή εγκεφαλικού στην επόμενη 10ετία, γίνεται συνυπολογίζοντας όλους τους παράγοντες κινδύνου.

Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία έχει δημιουργήσει ένα score on line, το HeartScore που  υπολογίζει τα θανατηφόρα καρδιαγγειακά επεισόδια της επόμενης 10ετίας και χρησιμοποιείται μόνο για ηλικίες 40 ως 65 ετών.

Αν όμως σε κάποιον ήδη υπάρχει Στεφανιαία νόσος ή έχει πάθει έμφραγμα ή θρομβωτικό εγκεφαλικό επεισόδιο (μόνιμο ή παροδικό) ή στένωση καρωτίδων ή περιφερική αρτηριοπάθεια ή ανεύρυσμα αορτής ή Σ. Διαβήτης (τύπου 1 ή 2), ή βαρειά Νεφρική ανεπάρκεια ή έχει οικογενή υπερχοληστεριναιμία, τότε δεν χρειάζεται να υπολογίσουμε τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, γιατί ήδη αυτός είναι πάρα πολύ ψηλός.

Οι τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες, του 2019 αναφέρουν για το στόχο μείωσης της LDL:

α1) Σε πολύ ψηλό κίνδυνο (είτε αν υπάρχει κάποια από τις καταστάσεις που αναφέρθηκαν πιο πάνω είτε σε κίνδυνο > 10% με το HeartScore) πρέπει να μειωθεί κάτω από 55 mg/dL

(ή  πρέπει να μειωθεί  περισσότερο από 50% η LDL χοληστερίνη, αν ο στόχος των 55 mg/ dL δεν μπορεί να επιτευχθεί).

α2) Αν ο κίνδυνος είναι >10% και επιπλέον συμβεί δεύτερο αγγειακό επεισόδιο (οποιοδήποτε) στα επόμενα 2 χρόνια, ενώ παίρνει τη μέγιστη ανεκτή δόση Στατίνης, η LDL πρέπει να μειωθεί κάτω από 40 mg/dL.

β) Σε ψηλό κίνδυνο (κίνδυνος από 5% ως 10% με το HeartScore ή πολύ αυξημένο έναν παράγοντα κινδύνου) πρέπει να μειωθεί κάτω από 70 mg/dL.

γ) Σε μέτριο κίνδυνο (κίνδυνος από 1% ως 5% με το HeartScore) πρέπει να μειωθεί κάτω από 100 mg/dL.

δ) Σε χαμηλό κίνδυνο (κίνδυνος < 1% με το HeartScore) πρέπει να μειωθεί  κάτω από 116 mg/dL !!

Η ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Ανάλογα με τον τον Κίνδυνο που διατρέχει ο άνθρωπος στην επόμενη 10ετία για έμφραγμα μυοκαρδίου και για έμφρακτο στον εγκέφαλο θα προστεθεί αργότερα (αν δεν φτάσουν οι υγιεινο- διαιτητικές αλλαγές) ή θα αρχίσει άμεσα (επιπλέον των υγιεινο- διαιτητικών αλλαγών)  και Φαρμακευτική θεραπεία.

Η φαρμακευτική θεραπεία γίνεται πρωτίστως και κυρίως με την χορήγηση Στατινών (εμποδίζουν την παραγωγή χοληστερίνης από το ήπαρ).

Αν αυτές δεν επαρκούν στην μέγιστη τους δόση, προστίθεται και Εζετιμίμπη (εμποδίζει την είσοδο χοληστερίνης από το έντερο στο αίμα).

Επίσης έχουμε τα παλιότερα φάρμακα δεσμευτές χολικών αλάτων (BAS), τη Νιασίνη και τα νεότερα φάρμακα, τους αναστολείς του ενζύμου PCSK9.

Οι αναστολείς του ενζύμου PCSK9 αυξάνουν τους διαθέσιμους υποδοχείς LDL χοληστερίνης (που ανακυκλώνονται) στην επιφάνεια των ηπατοκυττάρων, οπότε απομακρύνεται πολύ περισσότερη LDL χοληστερίνης από το αίμα.

ΝΕΩΤΕΡΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Αν υπάρχει μη ανοχή στις Στατίνες πιθανόν να χορηγηθεί το Bempedoic acid – Nexletol  (αυτό αναστέλλει τη σύνθεση χοληστερίνης) μαζί με Εζετιμίμπη.

Επίσης το φάρμακο ολιγονουκλεοτίδιο Inclisiran (Leqvio), (αυτό είναι small interfering RNA ή siRNA),  μειώνει την LDL Χοληστερίνη περισσότερο από 50%, συγκριτικά με την αρχική τιμή της, με δυο ενέσεις το χρόνο !!

Αυτό καταστρέφει εκλεκτικά το mRNA που οδηγεί στη δημιουργία του ενζύμου PCSK9, οπότε υπάρχει περίσσεια LDL υποδοχέων στην επιφάνεια των ηπατοκυττάρων, αυξημένη αφαίρεση της  LDL Χοληστερίνης και συνεπώς μείωση της  στο αίμα.

Το Inclisiran (Leqvio) έχει εγκριθεί από το FDA για χορήγηση σε αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο (που προκαλούν έμφραγμα ή ισχαιμικό εγκεφαλικό) ή ετερόζυγο οικογενή υπερχοληστεριναιμία, αν η δίαιτα και η μέγιστη ανεκτή δόση Στατίνης δεν είναι αρκετά για τη μείωση LDL της χοληστερίνης στο επιδιωκόμενο.

https://www.fda.gov/drugs/news-events-human-drugs/fda-approves-add-therapy-lower-cholesterol-among-certain-high-risk-adults

Λεπτομέρειες στο άρθρο “Η θεραπεία της αυξημένης Χοληστερίνης“.

Πριν 2 μέρες ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης ORION 10 στο συνέδριο της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας (AHA).

Αυτή έδειξε ότι με δυο ενέσεις το χρόνο, του συνθετικού φαρμάκου ολιγονουκλεοτιδίου Inclisiran (small interfering RNA ή siRNA),  μειώνεται η LDL Χοληστερίνη περισσότερο από 50%, συγκριτικά με την αρχική τιμή της.

Η μελέτη ήταν διπλή (vs ενέσεις ψευδοφαρμάκου) τυφλή τυχαιοποιημένη και έγινε σε ανθρώπους με αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο, που ήδη έπαιρναν τη μέγιστη ανεκτή δόση Στατίνης και η LDL τους παρέμενε πάνω από 70 mg/dL.

Στη μελέτη συμμετείχαν 1561 άνθρωποι με σταθερή αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο (> 90% με στεφανιαία νόσο),

Το φάρμακο δεν έδειξε παρενέργειες, μετά από 18 μήνες παρακολούθησης, παρά μόνο λίγες στο σημείο της ένεσης.

Το Inclisiran δρα καταστρέφοντας εκλεκτικά το mRNA που οδηγεί στη δημιουργία του ενζύμου PCSK9.

 ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟ ΕΝΖΥΜΟ PCSK9

Για να διατηρηθούν πάνω από κάποιο ελάχιστο όριο τα επίπεδα της LDL Χοληστερίνης στο αίμα στη μακρινή εποχή που οι άνθρωποι μπορεί να έτρωγαν κάθε μερικές μέρες, το ήπαρ αναγκάστηκε, άρχισε να παράγει το ένζυμο- πρωτεΐνη PCSK9.

Το ένζυμο PCSK9 καταστρέφει τους υποδοχείς της LDL στα ηπατοκύτταρα, για να μην ξαναχρησιμοποιηθούν. Έτσι η LDL Χοληστερίνη αυξάνεται στο αίμα γιατί μειώνεται η αφαίρεση της από αυτό, λόγω λιγότερων υποδοχέων LDL (LDLR).

Το Inclisiran εμποδίζει την παραγωγή του ενζύμου PCSK9, οπότε υπάρχει περίσσεια LDL υποδοχέων στην επιφάνεια των ηπατοκυττάρων, αυξημένη αφαίρεση της  LDL Χοληστερίνης και συνεπώς μείωση της  στο αίμα.

Πριν λίγα χρόνια εγκρίθηκαν 2 ενέσιμα (ανά 15ήμερο) πανάκριβα φάρμακα- μονοκλωνικά αντισώματα που μπλοκάρουν τη δράση του PCSK9.

Αυτά τα φάρμακα- μονοκλωνικά αντισώματα είναι η Alirocumab (Praluent της εταιρίας Sanofi) και η Evolocumab (Repatha της εταιρίας Amgen).

Το Inclisiran δρα και αυτό στο ένζυμο PCSK9 σταματώντας την παραγωγή του λόγω καταστροφής του mRNA του. (Το γονίδιο του  PCSK9 στο DNA, παράγει το mRNA, για να δημιουργηθεί από αυτό η πρωτεΐνη- ένζυμο PCSK9.

Είναι κοντά η εποχή που με 2 ενέσεις τον χρόνο θα μειώνουμε την LDL Χοληστερίνη στο αίμα, όταν δεν επαρκεί η μείωση της με τη μέγιστη δόση Στατίνης και Εζετιμίπμης.

https://professional.heart.org/professional/ScienceNews/UCM_505220_ORION-10-Phase-III-Trial-Details.jsp

Ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας (Mitral regurgitation ή MR) λέγεται η μη στεγανή σύγκληση των δυο φύλλων (γλωχίνων) της, οπότε όταν συσπάται η αριστερή κοιλία το αίμα που βρίσκεται σ’ αυτήν εκτοξεύεται δυστυχώς και προς τα πίσω στον αριστερό κόλπο, αντί μόνο στην αορτή όπως είναι το σωστό.

Έτσι στην Ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας αφ’ ενός μεν εκτοξεύεται λιγότερο αίμα προς την αορτή, αφ’ ετέρου δε, δεν μπορεί να αναρροφηθεί εύκολα το αίμα από τους πνεύμονες.

Οι άνθρωποι άνω των 75 ετών παρουσιάζουν μέτρια προς βαρειά ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας σε ποσοστό 12.5%.

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Η χρόνια ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας μπορεί να είναι πρωτοπαθής, από βλάβη δομικών στοιχείων της βαλβίδας (γλωχίνων, τενοντίων χορδών, θηλοειδών μυών) ή να είναι δευτεροπαθής, λόγω διάτασης της αριστερής κοιλίας από καρδιακή ανεπάρκεια, με φυσιολογική όμως βαλβίδα (π.χ. από στεφανιαία νόσο, διατατική μυοκαρδιοπάθεια κλπ.)

[Η πρωτοπαθής ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, προκαλείται στις ανεπτυγμένες χώρες κυρίως από πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας (παλιότερα ήταν συχνή η βλάβη της από ρευματικό πυρετό).

Αυτή οφείλεται σε μυξωματώδη εκφύλιση της βαλβίδας στα νεότερα άτομα, ενώ σε μεγαλύτερες ηλικίες οφείλεται σε εκφύλιση λόγω μείωσης των συνδετικών και ελαστικών στοιχείων στην βαλβίδα.]

Η βαρειά πρωτοπαθής ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας αργότερα οδηγεί σε οξύ πνευμονικό οίδημα και σε δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Αν δεν διορθωθεί προκαλεί τελικά θάνατο (περίπου 50% στην 5ετία).

Η θεραπεία της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας είναι φαρμακευτική και αν χρειάζεται και επεμβατική.

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ

Σε όσους έχουν βαρειά πρωτοπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, η εγχείρηση αποτελεί την πρώτη επιλογή σε ανθρώπους:

α) με έντονα συμπτώματα

β) σε ασυμπτωματικούς με κολπική μαρμαρυγή ή με συστολική πνευμονική υπέρταση (> 50 mm Hg) ή αν το κλάσμα εξωθήσεως τους είναι < 60% (ή η LVESD ≥45 mm)

[ή αν η LVESD είναι ≥40 mm και επιπλέον υπάρχει: είτε μεγάλη διάταση του αριστερού κόλπου (≥60 mL/m² BSA) είτε πρόπτωση της μιτροειδούς με την άκρη της γλωχίνας να γυρνά προς τον αριστερό κόλπο (flail leaflet).]

# Η εγχείρηση δεν προσφέρει όφελος επιβίωσης στη δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Συνιστάται σχεδόν μόνο αν ο ασθενής χρειάζεται να υποβληθεί σε εγχείρηση bypass και η δευτεροπαθής ανεπάρκεια είναι βαριά.

Γενικά προτιμάται η επιδιόρθωση της βαλβίδας (βαλβιδοπλαστική) αντί της αντικατάστασης της, εφ’ όσον  το επιτρέπει η ανατομία  της βαλβίδας.

Αν χρειάζεται αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας, αυτή μπορεί να γίνει είτε με μηχανική (για μικρότερους των 65-70 ετών) είτε με βιολογική βαλβίδα (ανθρώπινη, χοιρινή ή βόεια).

Όμως σε ένα μεγάλο ποσοστό δεν μπορεί να διενεργηθεί εγχείρηση λόγω πολύ μεγάλου κινδύνου θανάτου (από μεγάλη ηλικία, από μείωση της σύσπασης της αριστερής κοιλίας ή από τη συνύπαρξη βαρειών παθήσεων).

Λόγω αυτής της ανάγκης κατά τα τελευταία χρόνια έχουν εξελιχθεί μέθοδοι που βελτιώνουν την ανεπάρκεια, χωρίς να γίνεται εγχείρηση.

[Σε εγχείρηση της μιτροειδούς βαλβίδας με ταυτόχρονη βαλβιδοπλαστική της τριγλώχινας βαλβίδας (σε μέτρια ή ελαφριά ανεπάρκεια της), συγκριτικά με την εγχείρηση της μιτροειδούς μόνο: Στα 2 χρόνια μειώθηκε η πιθανότητα αύξησης της βαρύτητας της ανεπάρκειας της τριγλώχινας αλλά αυξήθηκε η ανάγκη για τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη (κυρίως λόγω κολποκοιλιακού αποκλεισμού) από το 2.5% στο 14.1%/

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2115961]

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/36/2739/4095039#115331418

ΟΙ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ (ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΑ)

Αυτές γίνονται με καθετήρα που εισάγεται από φλέβα (διαδερμικά), τρυπά το μεσοκολπικό διάφραγμα και φτάνει στην “χαλασμένη” μιτροειδή βαλβίδα είτε για να την επιδιορθώσει είτε για να την αντικαταστήσει.

(Η απόφαση για το αν είναι εφικτή μια διαδερμική τεχνική και επιπλέον η καθοδήγηση κατά τη διάρκεια της, γίνεται με τη χρησιμοποίηση διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήματος και τρισδιάστατης απεικόνισης της μιτροειδούς βαλβίδας.)

Α) Τα συστήματα διαδερμικής “επιδιόρθωσης” που μικραίνουν τη χαραμάδα ανάμεσα στα φύλλα της βαλβίδας και είναι 3 ειδών: Η επιδιόρθωση με συσκευή που “συρράπτει ” (ενώνει) τα δυο φύλλα της βαλβίδας, η άμεση βαλβιδοπλαστική και η έμμεση βαλβιδοπλαστική.

1) Για την “ένωση” των φύλλων της βαλβίδας (edge-to-edge) υπάρχουν δυο συσκευές μέχρι σήμερα, το MitraClip σύστημα της Abbott, με > 80.000 τοποθετήσεις σε όλη τη γη και το νέο σύστημα PASCAL της Edward.

2) Με τη διαδερμική άμεση βαλβιδοπλαστική τοποθετείται συνθετικός ενισχυτικός δακτύλιος που υποστηρίζει τον ανατομικό μιτροειδικό δακτύλιο (annulus) από όπου εκφύονται τα δυο φύλλα της βαλβίδας, οπότε μικραίνει το κενό ανάμεσα τους σε περίπτωση δευτεροπαθούς ανεπάρκειας της βαλβίδας (π.χ. Edwards Cardioband mitral reconstruction system, Millipede IRIS complete annuloplasty ring).

3) Για τη διαδερμική έμμεση βαλβιδοπλαστική τοποθετούνται συσκευές που ασκούν εξωτερικά περιμετρική δύναμη στο δακτύλιο (annulus) από όπου εκφύονται τα δυο φύλλα της βαλβίδας, οπότε μικραίνει το κενό ανάμεσα τους (π.χ. Carillon Mitral Contour System και MVRx ARTO System).

Β) Τα συστήματα διαδερμικής “αντικατάστασης” της μιτροειδούς βαλβίδας (Transcatheter mitral valve implantation ή TMVI)είναι δυο ειδών:

i) Αυτά που χρησιμοποιούν παράτυπα συσκευές που προορίζονται για TAVI  (TAVR = διαδερμική αντικατάσταση της στενωμένης αορτικής βαλβίδας)

Στην ανωτέρω εικόνα φαίνεται μια βαλβίδα Sapien 3 που τοποθετείται στη θέση μιας χαλασμένης βιολογικής βαλβίδας της μιτροειδούς (αυτή είχε τοποθετηθεί παλιότερα με εγχείρηση).

ii) Συσκευές εξειδικευμένες για τη μιτροειδή βαλβίδα, που προς το παρόν δεν έχουν πάρει πράσινο φως για χρησιμοποίηση σε ανθρώπους.

ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ MITRACLIP ΤΗΣ ABBOTT

Το σύστημα MITRACLIP είναι το πρώτο διαδερμικό σύστημα που χρησιμοποιήθηκε.

Έχει εγκριθεί από το FDA για δυο περιπτώσεις συγκεκριμένων ασθενών με βαρειά ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας:

# Σαν παρηγορητική θεραπεία σε βαρειά χρόνια εκφυλιστική (όχι ρευματική) πρωτοπαθή ανεπάρκεια της, που έχουν λογικό προσδόκιμο επιβίωσης, αλλά μεγάλη πιθανότητα χειρουργικού θανάτου (> 6% αν θα γινόταν βαλβιδοπλαστική, > 8% αν θα γινόταν αντικατάσταση της βαλβίδας).

# Σαν θεραπεία δευτεροπαθούς ανεπάρκειας της από καρδιακή ανεπάρκεια, όταν η μέγιστη ανεκτή υπάρχουσα θεραπεία, φαρμακευτική κυρίως, δεν επαρκεί.

Σ’ αυτήν, το MITRACLIP προσφέρει επιπλέον της μείωσης των συμπτωμάτων και όφελος επιβίωσης. Αυτή η ένδειξη έγινε πρόσφατα δεκτή από το FDA. (Η εγχείρηση δεν προσφέρει όφελος επιβίωσης στη δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας.)

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://smw.ch/article/doi/smw.2019.20023#d06ebe3d900c4e458bf80e9436c13452d24e7246

Ενημερώθηκε στις 4/2/2022

Η Στεφανιαία Νόσος (Σ.Ν.) δηλαδή η δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών, που στενεύουν τις στεφανιαίες αρτηρίες αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου, τόσο στους άντρες, όσο και στις γυναίκες, στις ‘’ανεπτυγμένες” χώρες.

Οι σημαντικές στενώσεις, δηλαδή στένωση σε περισσότερο από το 70% του αυλού μιας από τις 3 στεφανιαίες αρτηρίες ή > 50% στο στέλεχος,

1) μπορεί να δημιουργούν συμπτώματα, όπως στηθαγχικό πόνο, (συνήθως οπισθοστερνικό), ή να προκαλούν δύσπνοια ή εξάντληση, ή αίσθημα παλμών, ή συγκοπτικό επεισόδιο, χωρίς πόνο (ισοδύναμα στηθάγχης) ή

2) μπορεί να μην δημιουργούν κανένα σύμπτωμα για αρκετό καιρό και

3) μετά ξαφνικά, να εκδηλωθούν σαν οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (έμφραγμα STEMI, ή NSTEMI, ή ασταθής στηθάγχη).

Αν δεν υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή επιδείνωση στηθάγχης ή πρωτοεμφανιζόμενη στηθάγχη, η κατάσταση θεωρείται σταθερή χρόνια στεφανιαία νόσος.

Όταν βρεθεί σταθερή χρόνια στεφανιαία νόσος πρέπει να ληφθεί απόφαση πια είναι η καταλληλότερη θεραπεία για τον συγκεκριμένο άνθρωπο.

Αυτή μπορεί να είναι εγχείρηση bypas ή αγγειοπλαστική με stent ή φαρμακευτική θεραπεία μόνο.

Η απόφαση για επαναγγείωση (δηλαδή εγχείρηση bypas ή αγγειοπλαστική με stent) θα ληφθεί με γνώμονα την παράταση ζωής ή/και την εξάλειψη του στηθαγχικού πόνου, αν υπάρχουν σημαντικές στενώσεις που προκαλούν έντονη ισχαιμία.

Εννοείται ότι η φαρμακευτική θεραπεία συνεχίζει και μετά από επαναγγείωση.

Αν δεν θα υπάρχει παράταση ζωής και δεν υπάρχει έντονη ισχαιμία, ούτε και στηθαγχικός πόνος, ο ασθενής παραμένει σε φαρμακευτική θεραπεία, χωρίς τη διενέργεια εγχείρησης ή τοποθέτησης stent.

Γενικά όσο αυξάνεται η έκταση-βαρύτητα της Σ.Ν. τόσο συστήνεται η διενέργεια εγχειρήσεως by-pass, λόγω της παρατάσεως ζωής και της μειώσεως των μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων (έμφραγμα, εγκεφαλικό, θάνατος από αυτά) (MACCE) που προσφέρει αυτή.

Η εγχείρηση by-pass προσφέρει μεγαλύτερη προστασία στον ασθενή γιατί

1) προσφέρει επιπλέον αίμα στο μυοκάρδιο και

2) ακόμη και αν μελλοντικά σχηματισθούν νέες ή επιδεινωθούν οι υπάρχουσες στενώσεις πριν την ένωση των παρακαμπτηρίων μοσχευμάτων, θα λειτουργούν τα μοσχεύματα, προσφέροντας αίμα μετά τις στενώσεις ή αποφράξεις, που θα επιτρέπει στην καρδιά να επιβιώσει και να λειτουργεί.

>>> Επιτέλους ανακοινώθηκαν οι τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες για τη θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου (Δεκέμβριος 2021) που λαμβάνουν υπ’ όψιν τα αποτελέσματα της μελέτης ISCHEMIA.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

Σύμφωνα με αυτές η Εγχείρηση Bypass και η αγγειοπλαστική με stent διενεργούνται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS

Η Εγχείρηση Bypass (ανάλογα και με το προσδόκιμο ζωής, τις νοητικές λειτουργίες και τις προτιμήσεις του κάθε ανθρώπου) προτιμάται στις περιπτώσεις που βρέθηκε ότι παρατείνεται η ζωή συγκριτικά με την φαρμακευτική θεραπεία. Οι κυριότερες είναι:

1) Σε Νόσο Στελέχους >50%.

2) Σε νόσο 3 αγγείων και είτε Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (ιδίως αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι < 35%) είτε Σ. Διαβήτη είτε εκτεταμένη στεφανιαία νόσο (π.χ. SYNTAX score >33).

[Η έκταση (ανατομική βαρύτητα συν πολυπλοκότητα) της στεφανιαίας νόσου υπολογίζεται με το SYNTAX score Ι και το SYNTAX score II]

Η ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Αυτή διενεργείται για ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΗΘΑΓΧΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ή ΑΝ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΟΣ

Η αγγειοπλαστική διενεργείται:

1) Αν ΔΕΝ χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ Η ΣΤΗΘΑΓΧΗ, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

2) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας (με το  STS score) είναι > 5% και αν ΔΕΝ υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις (SYNTAX score <22).

3) Σε πολυαγγειακή νόσο (με ή χωρίς Σ. Διαβήτη) αν το  STS score δείχνει αυξημένο κίνδυνο θανάτου από την εγχείρηση, η αγγειοπλαστική είναι λογική επιλογή.

Περισσότερα υπάρχουν στο άρθρο η θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου.

Ενημερώθηκε στις 14/10/2024

Περίπου το 35% των ενηλίκων είναι υπερτασικοί. Περίπου το 75% όσων είναι μεγαλύτεροι από 70 χρονών είναι υπερτασικοί.

Το 54% των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και το 47% της στεφανιαίας νόσου αποδίδονται στην υπέρταση.

Η υπέρταση σπάνια προκαλεί συμπτώματα, γι’ αυτό λέγεται σιωπηλός δολοφόνος. Συμπτώματα, θα υπάρξουν από τις επιπλοκές που θα προκαλέσει αυτή μετά από χρόνια (π.χ. στηθάγχη), συνεπώς χρειάζεται να ελέγχουμε όλοι την πίεση μας περιοδικά.

Κάθε 10 mmHg μείωση της Συστολικής ή κάθε 5 mmHg μείωση της Διαστολικής Υπέρτασης: Μειώνει τα Καρδιαγγειακά κατά ∼20%, την ολική θνητότητα κατά 10 − 15%, τα Στεφανιαία επεισόδια κατά ∼20%, τα Εγκεφαλικά κατά  ∼35% και την Καρδιακή Ανεπάρκεια κατά ∼40%.

Σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας αναφέρονται αναλυτικά τα φάρμακα για την υπέρταση.

Σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας αναφέρεται η διάγνωση της Υπέρτασης.

ΠΟΙΑ ΠΙΕΣΗ ΘΕΩΡΕΙΤΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ?

Βάσει των τελευταίων Ευρωπαϊκών οδηγιών του 2024, Υπέρταση θεωρείται η πίεση που είναι μεγαλύτερη από 140 ή/και 90 mm Hg. Αυτή αφορά τον μέσο όρο από δύο τουλάχιστον μετρήσεις της πίεσης, με διαφορά ενός λεπτού, σε δύο τουλάχιστον επισκέψεις στο ιατρείο με διαφορά ημερών.

Η πίεση μεταξύ 120-140  mm Hg ή/και 70-90 mm Hg θεωρείται Υψηλή Αρτηριακή Πίεση.

Οι αναφερόμενες πιο πάνω πιέσεις εννοούνται σαν πιέσεις μετρημένες στο γραφείο (επιβεβαιωμένες τουλάχιστον 2 φορές σε διαφορετικές μέρες).

Αν οι πιέσεις μετρηθούν στο σπίτι (π.χ. 3 φορές τη μέρα για 7 μέρες), ο μέσος όρος τους για να θεωρηθεί Υπέρταση πρέπει να υπερβαίνει το ≥135/85 mmHg, και για να θεωρηθεί υψηλή Αρτηριακή πίεση είναι 120–134 / 70–84 mmHg

https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/38/3912/7741010

Ο ΝΕΟΣ ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ

Στους περισσότερους* ενήλικες Υπερτασικούς, που λαμβάνουν αντι-υπερτασική θεραπεία, συνιστάται να μειωθεί η συστολική πίεση (με υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις και φάρμακα) στα 125 mmHg (120–129) και η διαστολική πίεση στα 75 mmHg (70–80), στην καθημερινή ζωή (εκτός ιατρείου), εφ’ όσον η θεραπεία είναι καλά ανεκτή, ώστε να μειωθεί ο Καρδιαγγειακός κίνδυνος. (Οδηγία τύπου Ι).

Η θεραπεία συνεχίζει να χορηγείται εφ΄όρου ζωής (και άνω των 85 ετών) αν οι παρενέργειες είναι καλά ανεκτές.

[*Εξαιρούνται όσοι είναι άνω των 85 ετών, όσοι έχουν εύθραυστη υγεία, όσοι έχουν μικρό προσδόκιμο επιβίωσης (<3 χρόνια), όσοι έχουν συμπτωματική ορθοστατική υπόταση πριν τη θεραπεία (πτώση συστολικής πίεσης >20 mm Hg σε 1-3 λεπτά μετά από ορθοστασία) και όσοι δεν συμφωνούν]

> Αν η συστολική πίεση κατέβει με τη θεραπεία στα 120–129 mmHg, αλλά η διαστολική πίεση παραμένει πάνω από 80 mmHg, ενδεχομένως χρειάζεται να γίνει εντατικοποίηση της αντι-υπερτασικής θεραπείας. (Οδηγία τύπου ΙΙβ).

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΞΕΚΙΝΟΥΝ ΑΜΕΣΩΣ ?

Ο κίνδυνος του υπερτασικού εξαρτάται τόσο από το ύψος της πίεσης, όσο και από τις συνυπάρχουσες παθήσεις και παράγοντες κινδύνου.

# Αν υπάρχει επιμένουσα Αρτηριακή Υπέρταση (αρτηριακή πίεση ≥ 140/90 mmHg), τα φάρμακα χορηγούνται άμεσα, ταυτόχρονα με τα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα.

# Αν η Συστολική πίεση είναι πάνω από 130 mm Hg και δεν αποδώσουν τα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα μετά από 3 μήνες εφαρμογής τους, ξεκινούν και τα φάρμακα στις περιπτώσεις που συνυπάρχει είτε a) εγκατεστημένη Καρδιαγγειακή νόσος (είτε Αθηροσκληρωτική όπως η Στεφανιαία Νόσος, το Iσχαιμικό Eγκεφαλικό επεισόδιο, η Στένωση των καρωτίδων, η Αποφρακτική  αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων είτε Καρδιακή Ανεπάρκεια) είτε b) Σ.Διαβήτης (τύπου 1 ή 2) είτε c) Νεφρική νόσος (eGFR < 60 ml/min ή πρωτεΐνουρία ACR > 30 mg/g) είτε d) Οικογενής Υπερχοληστεριναιμία (πιθανή ή σίγουρη) είτε e) υπάρχει Βλάβη σε όργανο στόχο της υπέρτασης (στεφανιαία νόσος, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, στένωση καρωτίδων, αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, βλάβες στις αρτηρίες των ματιών, ίσως άνοια) είτε f) ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος* είναι μεγαλύτερος από 10% είτε g) ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι 5 – 10% και υπάρχουν και επιπλέον παράγοντες κινδύνου** (risk modifiers) ή παθολογικά ευρήματα σε εργαστηριακές εξετάσεις***.

*SCORE2 για ανθρώπους 40-69 ετών (εμφανίζει την πιθανότητα για έμφραγμα ή εγκεφαλικό στην επόμενη 10ετία)

https://www.mdcalc.com/calc/10499/systematic-coronary-risk-evaluation-score2

*SCORE2–Older Persons (SCORE2-OP) για ανθρώπους 70 και πάνω ετών (εμφανίζει την πιθανότητα για έμφραγμα ή εγκεφαλικό στην προσεχή 10ετία)

https://www.mdcalc.com/calc/10503/score2-older-persons-score2-op

[Για ανθρώπους με Σ. Διαβήτη τύπου 2, χρησιμοποιείται το SCORE2–Diabetes ιδίως για όσους είναι μικρότεροι των 60 ετών

https://www.mdcalc.com/calc/10510/score2-diabetes]

**Εθνικότητα από Νοτιοανατολική Ασία, i) οικογενειακό ιστορικό πρόωρης αθηρωματικής νόσου με Έμφραγμα ή Ισχαιμικό αγγειακό Εγκεφαλικό (σε άντρες < 55 ετών / σε γυναίκες < 65 ετών), ii) Φτώχεια, iii) Αυτοάνοσες παθήσεις, ιός HIV, Ψυχιατρική νόσος (βαρειά Κατάθλιψη, Σχιζοφρένεια, Διπολική διαταραχή)

**Σε γυναίκες επιπλέον: Διαβήτης της κυήσεως, Υπέρταση στην Κύηση, Προεκλαμψία, πρόωρος τοκετός, νεκρό έμβρυο, αυτόματη διακοπή της κύησης.

***Άλλες εργαστηριακές Εξετάσεις: Τιμή ασβεστίου στις Στεφανιαίες αρτηρίες (CAC score) > 100 μονάδες Agatston, Αθηρωματικές πλάκες στις καρωτίδες ή τις μηριαίες αρτηρίες, μείωση της ελαστικότητας των αρτηριών όπως μετράται με την ταχύτητα του κύματος παλμού (π.χ. carotid–femoral PWV >10 m/s), Αύξηση της Τροπονίνης Ι ή Τ, αύξηση του ΒΝΡ ή του ΝΤ-προΒΝΡ.

ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; BP, blood pressure; CAC, coronary artery calcium; CKD, chronic kidney disease; CVD, cardiovascular disease; DBP, diastolic blood pressure; DM, diabetes mellitus; FH, familial hypercholesterolaemia; HMOD, hypertension-mediated organ damage; NT-proBNP, N-terminal pro-brain natriuretic peptide; SBP, systolic blood pressure; SCORE2, Systematic COronary Risk Evaluation 2; SCORE2-OP, Systematic COronary Risk Evaluation 2–Older Persons

ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ

# Εκτός από το ιατρείο, συστήνεται οπωσδήποτε η μέτρηση της πιέσεως και στην καθημερινή ζωή, λόγω των διακυμάνσεων που παρουσιάζει αυτή και επίσης για να διαγνωσθεί η υπέρταση της άσπρης μπλούζας (αυξημένη πίεση μόνο στο ιατρείο), όπως και η συγκαλυμμένη υπέρταση (υπέρταση στην καθημερινή ζωή, ενώ είναι φυσιολογική στο ιατρείο!).

Τιμή πίεσης 140/90 mm Hg στο ιατρείο, αντιστοιχεί με μέσο όρο 135/85 mm Hg για μετρήσεις στο σπίτι (μέσος όρος εβδομάδας) ή για όταν είναι ξύπνιος ο άνθρωπος, με την 24ωρη καταγραφή.

# Οι άνθρωποι που λαμβάνουν αντιυπερτασική θεραπεία πρέπει να ελέγχονται για βλάβη στα νεφρά, το Κάλιο,  το Νάτριο και για ορθοστατική υπόταση.

# Ο στόχος της φαρμακευτικής θεραπείας είναι η προοδευτική ελάττωση της πίεσης στον αναφερόμενο στόχο, χωρίς να έχουμε παρενέργειες από τα φάρμακα.

Ο ΣΥΝΟΛΙΚΟΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ

Οι θεραπευτικές αποφάσεις, ως προς την έναρξη της φαρμακευτικής θεραπείας, πρέπει να βασίζονται στον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο του υπερτασικού.

Αυτός εξαρτάται τόσο από τον βαθμό της υπέρτασης, όσο και από την συνύπαρξη ορισμένων άλλων παθήσεων όπως βλάβης οργάνου στόχου της υπέρτασης (π.χ. ύπαρξη στεφανιαίας νόσου), ή την συνύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου, όπως Σ. Διαβήτη.

Ο ανωτέρω πίνακας δείχνει τον κίνδυνο, ανάλογα με το ύψος της πίεσης και τη συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου ή βλάβης οργάνου στόχου της Υπέρτασης, ή Νεφρικής Ανεπάρκειας ή Καρδιαγγειακής πάθησης, βάσει των παλαιότερων Ευρωπαϊκών οδηγιών.

 Ο ανωτέρω πίνακας δείχνει πως ένας άνθρωπος κατατάσσεται σε κατηγορία κινδύνου, βάσει των Ευρωπαϊκών οδηγιών.

Η ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Ανθεκτική Υπέρταση λέμε ότι υπάρχει αν με 3 φάρμακα από διαφορετικές κατηγορίες δεν επιτυγχάνεται ο έλεγχος (ο στόχος) της Αρτηριακής Πίεσης (το 1 από τα 3 φάρμακα απαιτείται να είναι διουρητικό) ή αν επιτεύχθηκε ο στόχος με 4 ή περισσότερα φάρμακα.

(Πριν τεθεί η “σφραγίδα” ότι υπάρχει Ανθεκτική Υπέρταση, πρέπει να αποκλειστεί η Υπέρταση της Άσπρης μπλούζας και να σιγουρευτούμε ότι ο Υπερτασικός παίρνει τα φάρμακα του.)

Σαν 4ο φάρμακο μπορεί να είναι β-αναστολέας (προτιμάται) είτε φάρμακο που δρα στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα είτε Σπιρονολακτόνη.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΚΥΡΙΑ ΑΝΤΙ-ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ;

Αναλυτικά τα Φάρμακα για την Υπέρταση, φαίνονται στο αντίστοιχο άρθρο.

Υπάρχουν 5 κύριες ομάδες αντιυπερτασικών φαρμάκων:

Τα διουρητικά (θειαζιδικά, της αγκύλης και ανταγωνιστές αλδοστερόνης),

οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (α-ΜΕΑ),

οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ (Σαρτάνες),

οι ανταγωνιστές ασβεστίου

και οι β-αποκλειστές (οι οποίοι στις τελευταίες οδηγίες της J.N.C. 8, καλώς ή κακώς, αφαιρέθηκαν από τις κύριες ομάδες των αντι-υπερτασικών φαρμάκων).

Το όφελος προέρχεται από τη μείωση της πίεσης και όχι από το είδος του αντιυπερτασικού φαρμάκου.

Η θεραπεία ξεκινά με μικρή δόση ενός αντι-υπερτασικού φαρμάκου και αν σε ένα μήνα δεν κατέβει η πίεση, είτε αυξάνουμε την δόση του είτε προτιμότερο προσθέτουμε δεύτερο φάρμακο.

Γενικά η μείωση της πίεσης είναι πολύ μεγαλύτερη με το συνδυασμό περισσότερων φαρμάκων και οι παρενέργειες μειωμένες με τις μικρότερες δόσεις του κάθε ενός φαρμάκου, οπότε προτιμούνται οι συνδυασμοί με μικρότερες δόσεις από το κάθε φάρμακο.

# Η προτεινόμενη φαρμακευτική θεραπεία:

α) Η αρχική φαρμακευτική θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει 2 διαφορετικές ομάδες αντι-υπερτασικών φαρμάκων καλύτερα σε ένα χάπι.

Έναν ACE inhibitor (ή μια Σαρτάνη, ARB) + ανταγωνιστή Ασβεστίου (CCB) ή + διουρητικό.

β) Αν η αρτηριακή πίεση δεν μειωθεί επαρκώς (σε 1 μήνα) τότε χορηγούνται και τα 3 μαζί, δηλαδή ACE inhibitor (ή ARB) + CCB + διουρητικό (κατά προτίμηση σε ένα χάπι).

γ) Αν και πάλι η αρτηριακή πίεση δεν μειωθεί επαρκώς (σε 1 μήνα), σαν 4ο φάρμακο μπορεί να είναι β-αναστολέας (προτιμάται) είτε φάρμακο που δρα στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα είτε Σπιρονολακτόνη ή διουρητικό της αγκύλης (ανάλογα με τις συνυπάρχουσες παθήσεις).

Οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται 2 ή 3 φάρμακα.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η προτιμητέα θεραπεία σε Υπερτασικούς με Στεφανιαία Νόσο

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η προτιμητέα θεραπεία σε Υπερτασικούς με Νεφρική Ανεπάρκεια

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η προτιμητέα θεραπεία σε Υπερτασικούς με Κολπική Μαρμαρυγή

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η προτιμητέα θεραπεία σε Υπερτασικούς με Καρδιακή Ανεπάρκεια μειωμένου κλάσματος εξωθήσεως

ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΜΕ ΤΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

# Συστήνεται τουλάχιστον 3μηναίος έλεγχος του μέσου όρου πιέσεων, στην καρδιά κάθε εποχής (καλοκαίρι, φθινόπωρο, χειμώνας, άνοιξη).

Τουλάχιστον οι μισές μετρήσεις τόσο του πρώτου μήνα (στο ξεκίνημα της θεραπείας) όσο και αργότερα σε κάθε μία από τις 4 εποχές, πρέπει να είναι κάτω από τον στόχο του μέσου όρου της Α.Π., χωρίς όμως να έχουμε πολύ χαμηλή πίεση που θα προκαλεί πτώσεις και τραυματισμούς.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/14/1008/3108833/Redefining-blood-pressure-targets

# Αν πρέπει να κατέβει και άλλο η Α.Π., καλύτερα να χορηγούνται πολλά (2 ή 3 ή 4 φάρμακα από διαφορετικές ομάδες) σε μικρότερη δόση το καθ’ ένα, αντί να περιμένουμε επίτευξη του στόχου με αύξηση της δόσης μέχρι τη μέγιστη ανεκτή δόση κάθε φαρμάκου.

Έτσι έχουμε λιγότερες παρενέργειες από το κάθε φάρμακο π.χ. βλάβη νεφρών, υποκαλιαιμία κλπ.

# Απαγορεύεται να χρησιμοποιηθούν ταυτόχρονα α-ΜΕΑ και Σαρτάνες.

# Ο συνδυασμός β-αναστολέα με διουρητικό αυξάνει τον κίνδυνο για Σ. Διαβήτη και καλύτερα να αποφεύγεται.

# Από τους β-αναστολείς προτιμούνται οι αγγειοδιασταλτικοί Nebivolol (π.χ. Lobivon) και Carvedilol (π.χ. Carvepen).

Στα πιο πάνω σχεδιαγράμματα φαίνεται η ακολουθούμενη σειρά φαρμάκων στη θεραπεία της Υπέρτασης (πανω) και στη θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης (κάτω).

ΟΙ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗ ΖΩΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΥ 

Ταυτόχρονα ξεκινούμε και υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές που αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας.

Σε ήπια υπέρταση, 140 ως 159 mm Hg /ή και 90 ως 99 mm Hg, αν δεν συνυπάρχει άλλη πάθηση, όπως ορίζεται ανωτέρω, μπορούμε αρχικά να ξεκινήσουμε μόνο με υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές για 3-6 μήνες και αν αυτές δεν μειώσουν την πίεση στο επιθυμητό επίπεδο, τότε θα ξεκινήσουμε και τα φάρμακα.

ΟΙ ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΟΝ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟ

α) Το πρώτο και δυσκολότερο είναι να μειωθεί το άγχος του.

β) Επίσης πρέπει να βάζει ελάχιστο μόνο αλάτι (μέχρι 4 γραμμάρια την ημέρα) στο φαγητό και να διαβάζει τις ετικέτες των έτοιμων τροφίμων για αναγραφή Νατρίου- Na, που είναι το στοιχείο που αυξάνει την πίεση.

Σχεδόν το 70% του Νατρίου που καταναλώνουμε βρίσκεται σε έτοιμα τρόφιμα (ψωμί, τυρί, κονσέρβες, κύβοι για νοστιμιά, ελιές και άλλα). Το Νάτριο επίσης υπάρχει σε φαγητά ή ποτά υπό μορφή διττανθρακικού νατρίου (σόδας).

Επιτρέπονται 1.5 γραμμάρια Νατρίου ημερησίως, που περιέχονται σε 4 γραμμάρια αλατιού (περίπου τα 3/4 από το κουταλάκι του γλυκού), ασχέτως αν αυτό είναι το συνηθισμένο αλάτι που γνωρίζουμε ή αλάτι Ιμαλαΐων ή κάποιο άλλο.

Καλό είναι να ψάξει κάποιος για αλάτι που περιέχει και Χλωριούχο Κάλιο ταυτόχρονα με το Χλωριούχο Νάτριο, οπότε το ίδιο βάρος αλατιού περιέχει λιγότερο Νάτριο.

Μια μελέτη στο περιοδικό JACC, δείχνει ότι όσο αυξάνεται η λήψη Νατρίου, από υγιείς προ-υπερτασικούς 30-54 ετών, τόσο αυξάνεται η συνολική θνητότητα τους, στην 20 ετία.

γ) Να ελαττώσει το σωματικό του βάρος στο προβλεπόμενο από το ύψος του (Ύψος στο τετράγωνο, σε μέτρα, επί 25). Αυτή η παρέμβαση θεωρείται η σπουδαιότερη.

δ) Να ασκείται συχνά, κυρίως με βάδισμα περίπου 5 χιλιομέτρων την ώρα, τουλάχιστον 15 χιλιόμετρα την εβδομάδα, διαιρεμένο σε 3 ως 5 φορές.

ε) Να μειώσει την κατανάλωση αλκοόλ. Επιτρέπονται λιγότερα από 20-30 γραμμάρια καθαρού οινοπνεύματος ημερησίως για τον άντρα και λιγότερο από10-20 γραμμάρια για την γυναίκα. (π.χ επιτρέπονται μέχρι 200 γραμμάρια κρασί την ημέρα για τον άντρα και μέχρι 120 γραμμάρια για την γυναίκα.

ζ) Να διακόψει το κάπνισμα.

η) Να τρώει πολλά φρούτα, λαχανικά και γαλακτοκομικά με λίγα λιπαρά (δίαιτα Dash). Έχει βρεθεί ότι τα τρόφιμα που περιέχουν Κάλιο (π.χ. μπανάνες) και Ασβέστιο (π.χ. γιαούρτι) κατεβάζουν την πίεση.

 Αυτά για τη Θεραπεία της Υπέρτασης, μέχρι να εκδοθούν νέες οδηγίες γι’ αυτήν.

Βιβλιογραφία

https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/38/3912/7741010

• http://hyper.ahajournals.org/…/2…/11/10/HYP.0000000000000065
• http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1778408
• Hypertension 2013: 31; 1281-1357. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Mancia G. et al.
• 2014: 311; 507-520. 2014 Evidence-Based Guideline for the management of high blood pressure in Adults. The eighth Joint National Committee (JNC 8).