Ενημερώθηκε στις 24/6/2024

Τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χρειάζονται για την αποφυγή ανεπιθύμητων θρομβώσεων ή θρομβοεμβολών σε περιπτώσεις όπως είναι: Η Κολπική μαρμαρυγή, τα Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα (έμφραγμα STEMI και N-STEMI), η θρομβοφλεβίτιδα, η πνευμονική εμβολή, οι Θρομβοφιλίες.

Επιπλέον τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χρειάζονται σε ύπαρξη τεχνητής μηχανικής βαλβίδας στην καρδιά (π.χ. σε αντικατάσταση στενωμένης αορτικής βαλβίδας), σε ανεύρυσμα αρτηρίας (π.χ. της κοιλιακής αορτής), σε ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ή παροδικό ισχαιμικό), σε σταθερή (χρόνια) στεφανιαία νόσο, σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, σε στένωση των καρωτίδων κλπ.

Τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χωρίζονται σε αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα αναλόγως του τρόπου που δρουν για να μην δημιουργηθεί ο θρόμβος.

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εναντίον της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων και της δημιουργίας του αρχικού μαλακού αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρουν στους παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα να μην σχηματιστεί το πλέγμα του ινώδους και ο τελικός στέρεος θρόμβος.

## Το άρθρο καλό είναι να διαβαστεί μαζί με το άρθρο Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ.

ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΔΡΟΥΝ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΤΗΣ ΣΥΣΣΩΡΕΥΣΗΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΚΑΙ ΤΗΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΧΙΚΟΥ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΥ ΘΡΟΜΒΟΥ

Τα Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα  χρησιμοποιούνται πολύ συχνά σε ανθρώπους με σταθερή (χρόνια) στεφανιαία νόσο, με Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (έμφραγμα STEMI και N-STEMI), με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ή παροδικό ισχαιμικό), με αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, με στένωση των καρωτίδων, μετά από αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent, μετά από Εγχείρηση Bypass κλπ.

Τα Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα είναι κυρίως η Ασπιρίνη και οι αποκλειστές των P2Y₁₂ υποδοχέων των αιμοπεταλίων (η Κλοπιδογρέλη, η Τικαγκρελόρη, η Πρασουγρέλη, η Κανγκρελόρη και η Τικλοπιδίνη).

Επίσης Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα  είναι η Cilostazol, το Vorapaxar (Zontivity) και οι ενέσιμοι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa (η Abciximab, η Eptifibatide και η Tirofiban)

>> ΓΙΑ προγραμματισμένη ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ και ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ: Δες στο άρθρο  για τον προεγχειρητικό έλεγχο.

ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΟΙ ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΟΥΣ

Η ΑΣΠΙΡΙΝΗ

Η Ασπιρίνη αποκλείει μόνιμα το ένζυμο COX-1, οπότε δεν παράγεται Θρομβοξάνη Α2 (TXA2) για την ενεργοποίηση του αντίστοιχου υποδοχέα στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων, έτσι μειώνει τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων.

Μετά την προσκόλληση των αιμοπεταλίων ενεργοποιείται απελευθέρωση Αραχιδονικού Οξέως (ΑΑ) από μεμβράνες του αιμοπεταλίου στο εσωτερικό του και από αυτό παράγεται TXA2 με τη βοήθεια του ενζύμου COX 1.

[Το Trifluzal (Aflen), που χρησιμοποιείται σε μερικές χώρες, έχει παρόμοιο τρόπο δράσης με την Ασπιρίνη]

[Υπ’ όψιν ότι η Ναπροξένη, που είναι το ασφαλέστερο μη ασπιρινούχο μη κορτικοειδές αντιφλεγμονώδες, δρα προσωρινά στο ίδιο ένζυμο, το COX-1, οπότε και μειώνει προσωρινά τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων.

Για να μην ανταγωνίζεται τη δράση της Ασπιρίνης καλύτερα η Ναπροξένη να χορηγείται 2+ ώρες μετά την Ασπιρίνη.]

Η Ασπιρίνη είναι το βασικότερο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο και χορηγείται σε δόση 100 mg για δευτερογενή πρόληψη κυρίως σε ασθενείς με: Σταθερή Στεφανιαία Νόσο ή μετά από Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (έμφραγμα STEMI ή NSTEMI) ή μετά από αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent ή μετά από Εγχείρηση Bypass ή μετά από ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων ή σε στένωση καρωτίδας.

Προληπτική χορήγηση (πρωτογενής πρόληψη) σε υγιείς με τα μέχρι στιγμής δεδομένα δεν συστήνεται, ούτε σε μη διαβητικούς, ούτε σε διαβητικούς.

[Στους Διαβητικούς μετά από 7.4 χρόνια μειώνει τα σοβαρά καρδιαγγειακά επεισόδια (έμφραγμα, εγκεφαλικό, θάνατος από αυτά) κατά 1.1%  (απόλυτη μείωση) αλλά αυξάνει τις σοβαρές αιμορραγίες κατά 0.9% (απόλυτη αύξηση).]

Επιλεγμένα η Ασπιρίνη (75-100 mg) μπορεί να χορηγηθεί για πρωτογενή πρόληψη σε ορισμένους ανθρώπους που έχουν πάνω από 10%* κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων στη 10ετία και είναι μεταξύ 40 και 60 (70 κατά άλλους) ετών, εφ’ όσον δεν έχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας**.

>> Υπ’ όψιν ότι σε όσους ήδη λαμβάνουν Ασπιρίνη, αυτή ΔΕΝ σταματά να χορηγείται, εκτός και αν είναι αυξημένος ο κίνδυνος τους για αιμορραγία.

[*Ο Κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων στη 10ετία υπολογίζεται με τον Υπολογιστή κινδύνου ASCVD Risk Calculator των AHA/ACC ή τον Υπολογιστή κινδύνου   του ACC: https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/

** Ο Κίνδυνος σοβαρής αιμορραγίας υπολογίζεται με τον Υπολογιστή κινδύνου  https://www.mdcalc.com/calc/807/has-bled-score-major-bleeding-risk]

Προληπτικά χορηγείται Ασπιρίνη 81 mg από τη 12^η εβδομάδα ως τον τοκετό, σε εγκύους με αυξημένο κίνδυνο προεκλαμψίας (π.χ. με προϋπάρχουσα υπέρταση).

# Σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζεται συγχορήγηση της Ασπιρίνης με άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο, οπότε ο συνδυασμός ονομάζεται διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία. Αυτή αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας.

# Η τριπλή αντιθρομβωτική θεραπεία (ΤΑΤ) σε όσους έχουν Κολπική Μαρμαρυγή, δηλαδή με NOAC (ή Sintrom) + Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη, αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας

ΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ P2Y₁₂ (ΑDP)

Τους υποδοχείς P2Y₁₂ (ΑDP) αποκλείουν μόνιμα τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Κλοπιδογρέλη, Πρασουγρέλη και Τικλοπιδίνη, ενώ η Τικαγκρελόρη και η Κανγκρελόρη (IV Kengrexal) τους αποκλείουν αναστρέψιμα.

Αυτοί χρησιμοποιούνται μαζί με την Ασπιρίνη σε περιπτώσεις όπου χρειαζόμαστε ενισχυμένη αντιθρομβωτική δράση, όπως σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή σε τοποθέτηση DE Stent κλπ.

Η CLOPIDOGREL Κλοπιδογρέλη  (π.χ. Plavix),  είναι προ-φάρμακο, δηλαδή δεν δρα στην μορφή που την δίνουμε, αλλά μετατρέπεται στο ήπαρ, μετά από διπλή οξείδωση της, κυρίως από το ένζυμο CYP2C19, του κυτοχρώματος Ρ450, στο ενεργό φάρμακο – μεταβολίτη της και είναι αυτός που αναστέλλει μόνιμα τους υποδοχείς ADP των αιμοπεταλίων.

Όμως έχει παρατηρηθεί ότι περίπου στο 25-30% των ανθρώπων η Κλοπιδογρέλη έχει μειωμένη δράση, οπότε το φαινόμενο το ονομάζουμε αντίσταση στην Κλοπιδογρέλη.

[Αυτό οφείλεται σε διάφορες μεταλλάξεις που δημιουργούν μείωση της δράσης του γονιδίου CYP2C19 (που παράγει το ένζυμο CYP2C19), με συχνότερο το γονίδιο CYP2C19*2 και το γονίδιο CYP2C19*3.

Περίπου στο 3% του πληθυσμού υπάρχει μετάλλαξη και στα 2 γονίδια (2*/2*    2*/3*     3*/3*), ένα από κάθε γονιό, οπότε τότε είναι πολύ μειωμένη η αντιαιμοπεταλιακή δράση της Κλοπιδογρέλης.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/ATVBAHA.118.311963

Οπότε όταν υπάρχει το γονίδιο CYP2C19*2 ή *3, υπάρχει μείωση της δράσης του ενζύμου CYP 2C19 του κυτοχρώματος, έτσι η Κλοπιδογρέλη μετατρέπεται λίγο ή πολύ λίγο στον ενεργό μεταβολίτη της.]

Στην Ελλάδα το ποσοστό του CYP2C19*2 είναι 14% και στην Κύπρο 21%

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6906321/

Επίσης φάρμακα που αποκλείουν το ένζυμο CYP 2C19, όπως τα γαστροπροστατευτικά  Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) και Εσομεπραζόλη (π.χ. Nexium) μειώνουν τη μετατροπή της Κλοπιδογρέλης στους ενεργούς μεταβολίτες της, οπότε καλύτερα να αποφεύγονται μαζί με την Κλοπιδογρέλη (ελαττώνουν κατά 20% τη μείωση της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων).

Η Κλοπιδογρέλη χορηγείται σε δόση 75 mg/ημέρα σε ορισμένες περιπτώσεις διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας και επίσης μόνη της σε σταθερή χρόνια στεφανιαία νόσο και άλλες παθήσεις αν δεν είναι ανεκτή η Ασπιρίνη.

Πάντως παρόλο που αυτή έχει λιγότερη αντιαιμοπεταλιακή δράση από την Τικαγρελόρη, σε ασθενείς με αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, παρουσιάζει παρόμοιο κλινικό όφελος με αυτήν.

Από τη μέρα της διακοπής της Κλοπιδογρέλης χρειάζονται 7.5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

Η PRASUGREL Πρασουγρέλη (Efient)  είναι και αυτή προφάρμακο, υφίσταται όμως μια μόνο οξείδωση στο κυτόχρωμα Ρ450 πριν να αποκλείσει τον υποδοχέα ADP.

Η Πρασουγρέλη χορηγείται στην περίπτωση εμφράγματος που υποβάλλεται σε αγγειοπλαστική (παρουσιάζει ταχεία και ισχυρή αντιαιμοπεταλιακή δράση), όμως προκαλεί και περισσότερες αιμορραγίες από την Κλοπιδογρέλη.

Γι’ αυτό η Πρασουγρέλη απαγορεύεται αν υπάρχει ιστορικό εγκεφαλικού ή παροδικού ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Αυτή χορηγείται σε δόση 10 mg/ημέρα. Σε όσους είναι >75 ετών ή < από 60 κιλά ή δεν χορηγείται ή χορηγείται με μεγάλη προσοχή και σε δόση  5 mg/ημέρα.

Από τη μέρα της διακοπής της Πρασουγρέλης χρειάζονται 8.5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

Η TICAGRELOR Τικαγρελόρη (Brilique), δεν χρειάζεται καμία μετατροπή για να δράσει κατά της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων (μέσω αποκλεισμού του υποδοχέα P2Y₁₂ ή ADP).

Αυτή είναι ισχυρότερη και ταχύτερης δράσης από την Κλοπιδογρέλη, οπότε μειώνει περισσότερο από αυτήν τα ισχαιμικά επεισόδια σε οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, άσχετα από την διενέργεια ή μη αγγειοπλαστικής.

Η δόση της είναι 90 mg χ 2 φορές τη μέρα, αν όμως αποφασιστεί παράταση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας χορηγείται σε μικρότερη δόση 60  mg χ 2 φορές τη μέρα.

Η Τικαγρελόρη μπορεί να προκαλέσει περισσότερες αιμορραγίες από την Κλοπιδογρέλη και μερικές φορές δύσπνοια συνήθως ήπια και μάλλον παροδική, με άγνωστο μηχανισμό.

Επίσης αυτή μπορεί να προκαλέσει βραδυαρρυθμίες λόγω μείωσης του αυτοματισμού του φλεβόκομβου και μείωση της αγωγής στον κολποκοιλιακό κόμβο. Δεν πρέπει να χορηγείται σε 2ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό.

Λόγω των 3 πιο πάνω παρενεργειών της (αιμορραγία, δύσπνοια, βραδυαρρυθμίες), την διακόπτει περίπου το 20% μακροχρόνια. https://www.onlinejacc.org/content/73/19/2454

Επίσης χρειάζεται προσοχή αν συγχορηγούνται φάρμακα που αναστέλλουν ή αυξάνουν ισχυρά τη δράση του ενζύμου CYP3 λόγω του ότι η Τικαγρελόρη μεταβολίζεται – εξουδετερώνεται από αυτό.

# Τη δράση της Τικαγρελόρης μειώνουν φάρμακα που αυξάνουν τη δράση του ενζύμου CYP3A4 (inducers): rifampin, dexamethasone, phenytoin, phenobarbital, carbamazepine, και το Σπαθόχορτο ή Βαλσαμόχορτο (St John’s wort)

# Τη δράση της Τικαγρελόρης αυξάνουν φάρμακα που αποκλείουν τη δράση του ενζύμου CYP3A4 (inhibitors): ketoconazole, itraconazole, voriconazole, fluconazole, clarithromycin, ritonavir, atazanavir lopinavir, nelfinavir και diltiazem. Έτσι αν παρατηρηθεί αιμορραγία πρέπει να ελεγχθεί μήπως χορηγείται κάποιο από αυτά τα φάρμακα.

# Η συγχορήγηση της Τικαγρελόρης με τις Στατίνες, Σιμβαστατίνη (π.χ. Zocor) και Λοβαστατίνη (π.χ. Mevacor) αυξάνει πολύ τη δραστικότητα τους, οπότε πρέπει να μειωθεί η δόση αυτών των 2 Στατινών.

> Δοκιμάζεται το ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα Βentracimab, που εξουδετερώνει τη δράση της σε περίπτωση τραυματισμού ή ανάγκης διενέργειας επείγουσας εγχείρησης.

Από τη μέρα της διακοπής της Τικαγρελόρης χρειάζονται 5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.12445

# Υπ’ όψιν ότι η Τικαγρελόρη μετά από 3μηνη συγχορήγηση με Ασπιρίνη σε έμφραγμα και τοποθέτηση stent, μπορεί να χορηγηθεί και μόνη της, σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας.

ΑΛΛΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

# Η CILOSTAZOL είναι εκλεκτικός αναστρέψιμος αναστολέας της Φωσφοδιεστεράσης 3 (PDE 3), οπότε προκαλεί αύξηση του ενδοκυττάριου cAMP στα αιμοπετάλια και στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων, με τελικό αποτέλεσμα τη μείωση της δημιουργίας αιμοπεταλιακών θρόμβων, την αγγειοδιαστολή των αρτηριών και τη βελτίωση της λειτουργίας του ενδοθηλίου.

Η Cilostazol είναι αποτελεσματική για βελτίωση των συμπτωμάτων σε διαλείπουσα χωλότητα (οδηγία τύπου Ι). Η δόση της είναι 100 mg 2 φορές τη μέρα.

Η Cilostazol  αντενδείκνυται αν συνυπάρχει Καρδιακή Ανεπάρκεια.

Όμως λόγω παρενεργειών της (π.χ. κεφαλαλγία, διάρροια, ζάλη, αίσθημα παλμών) το 20% όσων την λαμβάνουν τη διακόπτει στο πρώτο 3μηνο.

Το γαστροπροστατευτικό  Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) δεν πρέπει να συγχορηγείται με τη Cilostazol γιατί αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας από αυτήν.

# H Διπυραδαμόλη (Persantin) (75 mg/ημέρα) δρα κυρίως σαν αναστολέας της Φωσφοδιεστεράσης 5 (PDE 5) των αιμοπεταλίων και συνεπώς τη συσσώρευση τους.

Αυτή ίσως μπορεί να χρησιμοποιηθεί για δευτερογενή πρόληψη (να μην συμβεί ξανά) ισχαιμικoύ εγκεφαλικού μαζί με Ασπιρίνη.

# Το Vorapaxar (Zontivity) είναι αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο ανταγωνιστής των υποδοχέων PAR-1 (ανταγωνιστής του υποδοχέα της Θρομβίνης).

Το Vorapaxar δυστυχώς έχει μελετηθεί σε συγχορήγηση με Ασπιρίνη ή/και Κλοπιδογρέλη όπου έδειξε μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων σε ασθενείς μετά από έμφραγμα, αλλά με αύξηση των μέτριων – βαρειών αιμορραγιών.

Έτσι χρειάζονται νέες μελέτες για φανεί αν πράγματι έχει θέση στην φαρέτρα μας.

Πάντως στις τελευταίες (2020) οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για το έμφραγμα NSTEMI, το Vorapaxar δεν αναφέρεται καθόλου.

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/05/18/13/58/vorapaxar

# Η Abciximab, η Eptifibatide και η Tirofiban είναι ενέσιμοι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa.

Σήμερα που υπάρχουν η Τicagrelor και η Ρrasugrel (ισχυρά και με ταχύτατη δράση),  οι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa μπορούν να χρησιμοποιηθούν (οδηγία ΙΙα) για διάσωση κατά – μετά αγγειοπλαστική σε περιπτώσεις επαναθρόμβωσης με μείωση της ροής του αίματος.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137

# Eπίσης δοκιμάζεται ένας ανταγωνιστής του υποδοχέα GPVI που εμποδίζει τη προσκόλληση (adhesion) των αιμοπεταλίων στο κολλαγόνο, το Revacept. Αυτό θεωρητικά θα έχει μειωμένο κίνδυνο αιμορραγιών, αλλά ζητούμενο είναι η αποτελεσματικότητα του.

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ (χωρίς έμφραγμα το προηγούμενο 12μηνο):

Χωρίς αγγειοπλαστική: Χορηγείται μόνο Ασπιρίνη.

Που έγινε εγχείρηση bypass: Χορηγείται μόνο Ασπιρίνη.

Σε ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ

Όταν υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, δηλαδή έμφραγμα (με ή χωρίς αγγειοπλαστική) ή όταν τοποθετηθεί Stent σε σταθερή στεφανιαία νόσο, δεν είναι αρκετή μόνο η αντιαιμοπεταλιακή δράση της Ασπιρίνης.

Έτσι χρειαζόμαστε και άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή) που να δρα εμποδίζοντας πάλι την συγκόλληση των αιμοπεταλίων αλλά με διαφορετικό τρόπο από αυτόν της Ασπιρίνης, οπότε συγχορηγείται αναστολέας των υποδοχέων P2Y₁₂ (ΑDP).

# Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία στη στεφανιαία νόσο αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας.

ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο συνιστάται χορήγηση Ασπιρίνης εντός 24 ως 48 ωρών. Αν έχει προηγηθεί χορήγηση θρομβολυτικής θεραπείας (tPA), αναβάλλεται η Ασπιρίνη για 24 ώρες.

Σε ασθενή με ΜΗ καρδιοεμβολικό (και χωρίς ενδοκράνια στένωση) ελαφρύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (NIHSS score <4) ή υψηλού κινδύνου παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο – ΤΙΑ (ABCD2 score > 3) ξεκινά άμεσα διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (ιδανικά στις πρώτες 12-24 ώρες / ανεκτά στις πρώτες 7 μέρες) για 21 ως 90 μέρες, και μετά χορηγείται μακροχρόνια μόνο Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη.

https://www.mdcalc.com/abcd2-score-tia

https://www.mdcalc.com/nih-stroke-scale-score-nihss

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία αποτελείται από Ασπιρίνη 50 to 325 mg ημερησίως και Κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως (ή συνδυασμός Ασπιρίνης 25 mg και Διπυριδαμόλης 200 mg, δυο φορές ημερησίως).

[Με οδηγία IIb: Χορηγείται άμεσα (εντός 24 ωρών) Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη σε ασθενή με ΜΗ καρδιοεμβολικό ελαφρύ ή μέτριο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (NIHSS score <6) ή υψηλού κινδύνου παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ABCD2 score > 5) για 30 μέρες, και μετά χορηγείται μακροχρόνια μόνο Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη]

Η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου από αθηρωμάτωση ενδοκράνιας μεγάλης αρτηρίας αναφέρεται στο άρθρο για το εγκεφαλικό επεισόδιο.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/STR.0000000000000375

https://www.onlinejacc.org/content/75/15/1804

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000211

# Για εμβολικό ισχαιμικό εγκεφαλικό από κολπική μαρμαρυγή, ισχύουν όσα αναφέρονται στο αντίστοιχο άρθρο.

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ (PAD) ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

# Σε συμπτωματική αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων (ΡΑD) χορηγείται Ασπιρίνη (75 ως 325 mg) ή Κλοπιδογρέλη 75 mg (οδηγία τύπου Ι).

# Σε ασυμπτωματική ΡΑD με ΑΒΙ < 0.9 (οδηγία τύπου ΙΙα) χορηγείται Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη σύμφωνα με τις Αμερικανικές Οδηγίες.

[Στην PAD, η Ασπιρίνη χορηγείται για να μειωθεί η πιθανότητα ξαφνικής απόφραξης της αρτηρίας του κάτω άκρου και ταυτόχρονα η πιθανότητα εμφράγματος και εγκεφαλικού.]

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000470

Όμως στις Ευρωπαϊκές οδηγίες δεν συνιστάται η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου σε ασυμπτωματική ΡΑD.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

# Η Cilostazol είναι αποτελεσματική για βελτίωση των συμπτωμάτων σε διαλείπουσα χωλότητα (οδηγία τύπου Ι). Η δόση της είναι 100 mg 2 φορές τη μέρα.

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη μπορεί να είναι λογική (οδηγία τύπου ΙΙβ) μετά από επέμβαση επαναιμάτωσης του κάτω άκρου.

Το όφελος από την προσθήκη Vorapaxar σε υφιστάμενη αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία είναι αβέβαιο (οδηγία τύπου ΙΙβ)

# Αν υπήρξε έμφραγμα (< 3 έτη) μπορεί να συγχορηγηθεί μικρή δόση Ασπιρίνης με Τικαγρελόρη.

 ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε συμπτωματική ή ασυμπτωματική στένωση καρωτίδας (με στένωση > 50%) χορηγείται Ασπιρίνη. Αν υπάρχει δυσανεξία σ’ αυτήν χορηγείται Κλοπιδογρέλη. Η ίδια τακτική ακολουθείται και μετά από ενδαρτηρεκτομή (CEA) για 1 χρόνο τουλάχιστον.

Μετά από τοποθέτηση stent (CAS) χορηγείται διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Κλοπιδογρέλη για 1 μήνα και στη συνέχεια Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη για 11 τουλάχιστον μήνες.

[Αυτή μπορεί να παραταθεί σε περίπτωση ύπαρξης εμφράγματος του τελευταίου 12μήνου και χαμηλού κινδύνου αιμορραγίας]

Σε περίπτωση ελαφρού ισχαιμικού εγκεφαλικού ή παροδικού εγκεφαλικού (ΤΙΑ) μπορεί να χορηγηθεί διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία στο πρώτο 24ωρο και για 1 μήνα.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137#199808833

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#207818666

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/2/119/4095042#107689933

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043#108531416

Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (Ischemic Cardiomyopathy ή ICM) ονομάζεται η μειωμένη σύσπαση της αριστερής κοιλίας (καρδιακή ανεπάρκεια) λόγω βλάβης του μυοκαρδίου της εξ’ αιτίας σημαντικής στένωσης επικαρδίων στεφανιαίων αρτηριών (στεφανιαίας νόσου).

Δηλαδή στην Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια προκαλείται μείωση της ικανότητας της καρδιάς να εκτοξεύει όσο αίμα χρειάζεται το σώμα (καρδιακή ανεπάρκεια), λόγω βλάβης του μυοκαρδίου της, εξ’ αιτίας μειωμένης οξυγόνωσης των μυοκυττάρων (ισχαιμίας).

Η ICM είναι η συχνότερη αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας, (>50% των περιπτώσεων της) και την παρουσιάζει περίπου ένας ανά 70 ανθρώπους στον γενικό πληθυσμό (εμφανίζεται σχεδόν σε 3 άντρες ανά 1000 κάθε χρόνο και σχεδόν σε 2 γυναίκες στις 1000 / έτος).

[Μερικές φορές η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να επιδεινώνεται λόγω συνύπαρξης Σ. Διαβήτη ή Υπέρτασης ή Βαλβιδικής Ανεπάρκειας]

Η ICM ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΙ ΕΙΤΕ ΛΟΓΩ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΕΙΤΕ ΛΟΓΩ ΜΕΙΩΜΕΝΗΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ (ΧΩΡΙΣ ΕΜΦΡΑΓΜΑ) 

Η ICM μπορεί να γίνει είτε λόγω εμφράγματος είτε λόγω μειωμένης αιμάτωσης (χωρίς έμφραγμα) από καταπληξία (stunning) ή από χειμερία νάρκη (hibernation) του μυοκαρδίου.

Στο οξύ έμφραγμα STEMI ή ΝSTEMI η οξυγόνωση των κυττάρων του μυικού τοιχώματος σταματά από απότομη πλήρη διακοπή της ροής του αίματος σε στεφανιαία αρτηρία, οπότε αρχίζει νέκρωση των μυοκυττάρων σε μισή ώρα, έτσι η βλάβη του μυοκαρδίου στη αντίστοιχη περιοχή του μυοκαρδίου είναι ΜΗ αναστρέψιμη.

Αν η διακοπή της ροής του αίματος δεν είναι πλήρης ή διαρκέσει λιγότερο από μισή ώρα (ισχαιμία) το μυοκάρδιο παρουσιάζει μείωση της σύσπασης, αλλά με μυϊκά κύτταρα ζωντανά, από αναστρέψιμη βλάβη που είναι είτε η καταπληξία (stunning) είτε η χειμερία νάρκη (hibernation).

Το μυοκάρδιο που παρουσιάζει μεταβολική λειτουργία και συσπαστική δυνατότητα (εφεδρεία) ονομάζεται βιώσιμο μυοκάρδιο.

Το μυοκάρδιο στην περίπτωση της καταπληξίας και της χειμερίας νάρκης γίνεται βιώσιμο όταν επανέλθει η φυσιολογική ροή του αίματος προς τα μυϊκά κύτταρα.

#  Μυοκάρδιο με καταπληξία (stunning) είναι το μυοκάρδιο που παρουσιάζει προσωρινή δυσλειτουργία εξ’ αιτίας προηγούμενης ισχαιμίας και παρ’ όλο που η ροή ηρεμίας επανήλθε στο φυσιολογικό (π.χ. μυοκαρδιοπάθεια Takotsubo).

#  Μυοκάρδιο με χειμερία νάρκη (hibernation) ονομάζεται η μονιμότερη δυσλειτουργία του μυοκαρδίου, συνήθως μετά από επανειλημμένα επεισόδια ισχαιμίας (μειωμένης ροής αίματος στα μυοκύτταρα) και καταπληξίας (stunning).

Τα ισχαιμικά επεισόδια προκαλούν απο-διαφοροποίηση των καρδιακών μυοκυττάρων, με βλάβη των σαρκομεριδίων τους (η μικρότερη μονάδα σύσπασης του μυοκυττάρου), μυόλυση και κατάληψη τους από γλυκαγόνο.

Στις πιο πάνω εικόνες φαίνεται φυσιολογικό καρδιακό μυοκύτταρο (πάνω) και μυοκύτταρο σε χειμερία νάρκη (κάτω).

Στο τμήμα του μυοκαρδίου που έχει χειμερία νάρκη  η ροή ηρεμίας του αίματος είναι μειωμένη (πιθανώς εξ’ αιτίας της μειωμένης συσπαστικότητας του μυοκαρδίου).

Στο μυοκάρδιο που έχει χειμερία νάρκη  εξυπακούεται ότι είναι μειωμένη και η Στεφανιαία Εφεδρεία Ροής (Coronary Flow Reserve ή CFR).

[Στεφανιαία Εφεδρεία Ροής (CFR) ονομάζεται ο λόγος της μέγιστης ροής αίματος προς τη βασική ροή, μετά την στένωση και φυσιολογικά πρέπει να είναι > 2. Το  CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα με ΡΕΤ ή με CMR και ονομάζεται MFR.]

Στην περίπτωση της μειωμένης σύσπασης (μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως ηρεμίας) λόγω καταπληξίας ή χειμερίας νάρκης, επέμβαση επαναιμάτωσης (κυρίως η εγχείρηση bypass) μπορεί να επαναφέρει τη λειτουργικότητα του μυοκαρδίου (να αυξήσει το κλάσμα εξωθήσεως).

# Κλάσμα εξωθήσεως ή Ejection Fraction (EF) ονομάζεται το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της). Φυσιολογικά αυτό είναι 50%-70%.

Η καρδιακή ανεπάρκεια στην ICM συνηθέστερα εμφανίζεται με χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως, < 40% (αλλά μπορεί και να εμφανιστεί ακόμη και με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως).

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ICM (ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕΙΩΜΕΝΟΥ ΚΛΑΣΜΑΤΟΣ ΕΞΩΘΗΣΕΩΣ)

Α) Φαρμακευτική θεραπεία της ICM και συσκευές (CRT, ICD)

Η φαρμακευτική θεραπεία και η τοποθέτηση συσκευών για τη θεραπεία της ICM, είναι ακριβώς ίδια με της καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως.  (Δες το άρθρο η καρδιακή ανεπάρκεια, πατώντας: εδώ)

Επιπλέον χορηγείται αντι-ισχαιμική θεραπεία. (Δες το άρθρο η θεραπεία της στεφανιαίας νόσου, πατώντας: εδώ)

Η σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία έχει μειώσει το προστιθέμενο όφελος της εγχείρησης bypass.

# Επίσης αναδύονται νέες θεραπείες με βλαστοκύτταρα για βελτίωση της ICM.

Β)  Η εγχείρηση bypass σε ICM

Εγχείρηση bypass γίνεται, αν υπάρχουν συμπτώματα (κυρίως στηθαγχικός πόνος), ανάλογα με τον αριθμό των στεφανιαίων αρτηριών που έχουν στένωση, ανάλογα με τις συνυπάρχουσες παθήσεις και ανάλογα με τον κίνδυνο του ασθενούς από την εγχείρηση.

Από τις Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2019 για τα χρόνια στεφανιαία σύνδρομα (σταθερή στεφανιαία νόσος).

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137#199808822

# Η αγγειοπλαστική με stent είναι κατώτερη της εγχείρησης bypass σε ανθρώπους με Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια και κλάσμα εξωθήσεως < 35%. Με αυτήν παρατηρούνται 50% περισσότεροι θάνατοι στην 5ετία.

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2763557

Σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες για την επαναγγείωση (2017) για παράταση της ζωής, σε ασθενείς με χρόνια στεφανιαία νόσο και κλάσμα εξωθήσεως < 50%,  προτιμάται η εγχείρηση bypass.

# Το όφελος από την εγχείρηση εξαρτάται κυρίως από το βαθμό της δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας και τον αριθμό των στεφανιαίων αρτηριών που έχουν στένωση.

# Η εγχείρηση bypass (CABG) μειώνει το θάνατο από όλες τις αιτίες και βελτιώνει το κλάσμα εξωθήσεως, αλλά αυτό φαίνεται ότι ΔΕΝ σχετίζεται με την ύπαρξη βιώσιμου μυοκαρδίου σε χειμερία νάρκη (!).

# Η θεραπεία (είτε φαρμακευτική μόνο, είτε εγχείρηση bypass) αυξάνει το κλάσμα εξωθήσεως μόνο σε όσους έχουν βιώσιμο μυοκάρδιο.

# Η παρουσία βιώσιμου μυοκαρδίου ΔΕΝ σχετίζεται με το μακροχρόνιο όφελος από την εγχείρηση bypass.

Έτσι ο έλεγχος για βιώσιμο μυοκάρδιο ΔΕΝ μας πληροφορεί για αν θα υπάρξει διαφορετικό όφελος επιβίωσης είτε διενεργηθεί εγχείρηση bypass είτε χορηγηθεί μόνο φαρμακευτική θεραπείας (!)

(Μελέτη STICH, 10ετή αποτελέσματα)

Γι’ αυτό η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία δεν υποστηρίζει θερμά (οδηγία τύπου ΙΙβ) τις μελέτες βιωσιμότητας σε ασθενείς με ICM (οδηγίες για επαναγγείωση 2018 ESC/EACTS).

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120#138380173

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΣΤΗΝ ICM, ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ

## Σύμφωνα με πρόσφατη δήλωση – πρόταση της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας (ΑΗΑ, Ιούλιος 2020) για τους ασθενείς με χρόνια ισχαιμική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (που δεν υπάρχει οξύ έμφραγμα STEMI ή N-STEMI ή ασταθή στηθάγχη):

Επαναγγείωση (εγχείρηση bypass) διενεργείται σε περίπτωση ανεκτού κινδύνου από αυτήν και μη συνύπαρξη άλλων παθήσεων που μειώνουν το προσδόκιμο επιβίωσης:

Α) Αν υπάρχει ισχαιμία (στηθάγχη ή/και στο ΗΚΓ ή/και σε απεικονιστική εξέταση), γίνεται επαναγγείωση.

Β) Αν ΔΕΝ υπάρχει ισχαιμία, προχωρούμε  ανάλογα με το πάχος της ουλής στο μυϊκό τοίχωμα όπως φαίνεται σε Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία (ή CMR – LGE / δες πιο κάτω):

i) Αν η ουλή καταλαμβάνει < 25% του πάχους του μυοκαρδίου, γίνεται επαναγγείωση.

ii) Επαναγγείωση διενεργείται και αν η ουλή καταλαμβάνει 25% ως 50% του πάχους του μυοκαρδίου και ταυτόχρονα συνυπάρχει απόθεμα (εφεδρεία) μεταβολικό (ελέγχεται με ραδιοϊσότοπικές εξετάσεις) ή/και συσπαστικό (ελέγχεται με χορήγηση χαμηλής δόσης Δοβουταμίνης και Υπερηχοκαρδιογράφημα ή Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία).

(Αν η ουλή είναι > 50%, χορηγείται μόνο φαρμακευτική θεραπεία)

(ΟΜΤ είναι η βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία)

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HCI.0000000000000053

ΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

Οι διαγνωστικές απεικονιστικές εξετάσεις που έχουμε για ανεύρεση του μυοκαρδίου που παρουσιάζει βιωσιμότητα (είναι σε χειμερία νάρκη ή καταπληξία), δείχνουν είτε τη ροή του αίματος στο μυοκάρδιο (Στεφανιαία Εφεδρεία Ροής ή CFR) είτε το μεταβολισμό του είτε το απόθεμα συσπαστικής ικανότητας του είτε την ύπαρξη ουλής από παλιό έμφραγμα.

Οι σπουδαιότερες διαγνωστικές εξετάσεις  είναι: Το Δυναμικό υπερηχοκαρδιογράφημα με Δοβουταμίνη, οι ραδιοϊσότοπικές εξετάσεις SPECT και PET και η Καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR). Η τελευταία θεωρείται η ακριβέστερη.

### Το Δυναμικό υπερηχοκαρδιογράφημα (stress υπερηχοκαρδιογραφία) με Δοβουταμίνη (Dobutamine), παρουσιάζει περίπου 80% ευαισθησία και υψηλή ειδικότητα (περίπου 80%) στην ανεύρεση βιώσιμου μυοκαρδίου με ύπαρξη διφασικής απάντησης στη Δοβουταμίνη (Αύξηση της συσπαστικότητας – κινητικότητας με μικρή δόση, και στη συνέχεια μείωση της συσπαστικότητας με αυξημένη δόση Δοβουταμίνης).

Πιο πάνω φαίνονται τελοσυστολικές εικόνες Contrast-enhanced dobutamine echocardiography σε ICM με μυοκάρδιο σε χειμέρια νάρκη. Α) Σε ηρεμία και Β) Με μικρή δόση Δοβουταμίνης (κίτρινα βέλη). Με κόκκινο βέλος φαίνεται ουλή στο βασικό κατώτερο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας.

### Οι ραδιοϊσότοπικές εξετάσεις είναι το SPECT και το PET. Και οι δυο έχουν υψηλή ευαισθησία (περίπου 90%) αλλά μειωμένη ειδικότητα (περίπου 60%) στην ανεύρεση βιώσιμου μυοκαρδίου.

# Το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου, ηρεμίας και κοπώσεως, SPECT (Single photon emission computed tomography) κυρίως με ραδιενεργό Θάλλιο (²⁰¹Tl) ηρεμίας και επανακατονομής σε 24 ώρες, δείχνει την αιμάτωση διαφόρων περιοχών του μυοκαρδίου και την ύπαρξη μεταβολικής λειτουργίας (το Θάλλιο είναι συγγενές του Καλίου και μπαίνει στα μυοκύτταρα μέσω της αντλίας Na⁺/K⁺  ATPase).

[Ενώ το ραδιενεργό Τεχνίτιο (^99mTc) διαχέεται παθητικά μέσω της μεμβράνης των μυοκυττάρων].

Στην πιο πάνω εικόνα φαίνεται SPECT με την αιμάτωση με ^99mTC (πάνω) και η μεταβολική αντίστοιχη απεικόνιση του με ¹⁸F-FDG (κάτω). Με το πράσινο βέλος δείχνεται περιοχή βιώσιμου μυοκαρδίου στην επικράτεια της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας και με το κόκκινο βέλος φαίνεται μικρό παλιό έμφραγμα.

# Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (positron emission tomography ή PET) με 18F-FDG (fluorodeoxyglucose F 18) δείχνει αν υπάρχει μεταβολική λειτουργία, σε περιοχές με έλλειψη αιμάτωσης (που φαίνονται με N 13 ammonia ή ΝΗ3).

Στην ανωτέρω εικόνα φαίνεται η ροή ηρεμίας του μυοκαρδίου με ΡΕΤ με N-13 ammonia (πάνω) και η μεταβολική αντίστοιχη απεικόνιση του με ¹⁸F-FDG (κάτω). Με τα βέλη δείχνεται περιοχή βιώσιμου μυοκαρδίου.

### Η Καρδιακή μαγνητική τομογραφία (Cardiac magnetic resonance imaging ή CMR) δείχνει τη λειτουργία και κατασκευή της καρδιάς.

Σε υποκινητική περιοχή του μυοκαρδίου η χορήγηση χαμηλής δόσης Δοβουταμίνης αυξάνει την κινητικότητα της οπότε δείχνει ύπαρξη βιώσιμου μυοκαρδίου (όπως και στο stress υπερηχοκαρδιογραφία με Dobutamine) με ψηλή ειδικότητα (91%).

Στις ανωτέρω εικόνες CMR φαίνεται παλαιό Έμφραγμα μυοκαρδίου στην κορυφή της αριστερής κοιλίας. Πάνω φαίνεται ύπαρξη LGE με διατοιχωματικό έμφραγμα και κάτω η αντίστοιχη cine απεικόνιση όπου φαίνεται ακινησία της κορυφής και ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας.

Στις πιο πάνω εικόνες  LGE – CMR, φαίνεται ουλώδης ιστός από παλιό έμφραγμα μυοκαρδίου (σημάδι κουκκίδας, •). Το αίμα στην κοιλότητα της αριστερής κοιλίας δείχνεται με το σημάδι ♦ και το υπόλοιπο υγιές τοίχωμα με το σημάδι ■.

Η καθυστερημένη συσσώρευση και “έκπλυση” του Γαδολινίου σε μυοκάρδιο που έχει αυξημένο εξωκυττάριο χώρο, ονομάζεται Late Gadolinium Enhancement ή LGE και δείχνει ΜΗ αναστρέψιμη βλάβη του μυοκαρδίου (ίνωση-ουλή μετά από νέκρωση).

[LGE υπάρχει και σε φάση οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου, λόγω καταστροφής της μεμβράνης των μυοκυττάρων]

Έτσι αν υπάρχει δυσκινητική περιοχή του μυοκαρδίου, η παρουσία LGE που αντιστοιχεί σ’ αυτήν,  δείχνει ότι αυτό δεν είναι βιώσιμο, με ψηλή ευαισθησία (95%) και μειωμένη ειδικότητα (51%).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HCI.0000000000000053

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1100358

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.119.015502

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1807365

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/journal-scans/2020/04/08/13/21/long-term-outcomes-in-patients-with-severely

https://www.onlinejacc.org/content/69/17/2212

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.119.015502

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1807365

https://www.onlinejacc.org/content/69/17/2212

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120#138380173

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137#199808822

https://jcmr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12968-017-0372-4

Στη μελέτη EXCEL συγκρίθηκε η θεραπεία με stent ή με εγχείρηση σε στενώσεις του στελέχους με μικρή (SYNTAX score < 22) και μέτρια (SYNTAX score 23-32) ανατομική πολυπλοκότητα των στενώσεων στις υπόλοιπες στεφανιαίες αρτηρίες.

[Οι στενώσεις ήταν είτε > 70% είτε 50% ως 69% με ισχαιμία ή με σημαντική μείωση της ροής του αίματος (FFR <0.81).]

Τα 5ετή αποτελέσματα της μελέτης EXCEL (δημοσίευση 7 Νοεμβρίου 2019) έδειξαν ότι σε σημαντική νόσο του στελέχους, οι θάνατοι (από όλες τις αιτίες) ήταν περισσότεροι κατά 3.1% σε όσους έγινε αγγειοπλαστική με stent, συγκριτικά με την εγχείρηση bypass (13.0% vs 9.9%,  p = 0.002).

[Μετά τους 12 μήνες (και μέχρι τον 5ο χρόνο) οι θάνατοι ήταν 3.4% περισσότεροι με την αγγειοπλαστική συγκριτικά με την εγχείρηση bypass (10% vs 6.6%)/ Τον πρώτο χρόνο οι θάνατοι ήταν λιγότεροι με την αγγειοπλαστική, 3% vs 3.3%]

Συνεπώς μετά τους 12 μήνες αρχίζει να υπερτερεί η εγχείρηση, ως προς τους θανάτους από όλες τις αιτίες.

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12055-019-00893-0

Το άθροισμα των θανάτων, εγκεφαλικών και εμφράγματος του μυοκαρδίου ήταν μεγαλύτερο κατά 2.8% σε όσους έγινε αγγειοπλαστική με stent, συγκριτικά με την εγχείρηση bypass (22% vs 19.2%,  p = 0.13).

Το άθροισμα των θανάτων, εγκεφαλικών και εμφράγματος του μυοκαρδίου ήταν 3% μεγαλύτερο σε όσους έγινε αγγειοπλαστική με stent, συγκριτικά με την εγχείρηση bypass και είχαν SYNTAX score 23-32 (23.7% vs 20.7%).

Όμως το πιο πάνω άθροισμα (των θανάτων, εγκεφαλικών και εμφράγματος του μυοκαρδίου) ήταν μεγαλύτερο κατά 4% σε όσους έγινε αγγειοπλαστική με stent, συγκριτικά με την εγχείρηση bypass αν λαμβάνονταν υπ’ όψιν μόνο τα κέντρα της Ευρώπης και της βόρειας Αμερικής (21.86% vs 17.87%).

Υπ’ όψιν ότι αυτή η μελέτη χρηματοδοτήθηκε από την Abbott Vascular που κατασκευάζει stents για αγγειοπλαστικές.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1909406

# Επιπλέον η μελέτη NOBLE (23/12/2019), για το ίδιο θέμα έδειξε υπεροχή της εγχείρησης στην 5ετία συγκριτικά με την αγγειοπλαστική: Mετά την εγχείρηση τα εμφράγματα και οι επαναγγειώσεις ήταν λιγότερα με την εγχείρηση συγκριτικά με την αγγειοπλαστική,  3% vs 8% και 10% vs 17% αντίστοιχα.

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)32972-1/fulltext

ΟΙ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ

Οι οδηγίες για επαναγγείωση από την Αμερική, του 2017, αναφέρουν για τη νόσο του στελέχους ότι η αγγειοπλαστική με Stent, είναι λογικό να διενεργηθεί (οδηγία ΙΙα) σε νόσο του στελέχους αν συνυπάρχουν χαμηλό SYNTAX score < 22 ΚΑΙ ψηλό STS score χειρουργικής θνητότητας, > 5%.

Βέβαια προτιμάται η εγχείρηση (οδηγία τύπου Ι).

http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/03/09/j.jacc.2017.02.001?_ga=1.171219497.863746538.1421564178

Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2018 (ESC καιEACTS) για το θέμα έχουν ένδειξη Ι για την αγγειοπλαστική με stent όσον αφορά το SYNTAX score < 22 και ένδειξη ΙΙα για SYNTAX score 23-32.

Η εγχείρηση έχει ένδειξη τύπου Ι.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120#138380074

# Μετά από τα πιο πάνω αποτελέσματα η Ευρωπαϊκή Εταιρία Καρδιο-Θωρακο Χειρούργων  (European Association for Cardio-Thoracic Surgery, EACTS), αναμένεται να μειώσει την τωρινή ένδειξη Ι για την αγγειοπλαστική με stent όσον αφορά το SYNTAX score < 22, σε ΙΙα, όπως συνιστούν και οι Αμερικανικές οδηγίες (ή σε ΙΙβ ?) και την τωρινή ένδειξη ΙΙα για το SYNTAX score 23-32, σε ΙΙβ ή σε ΙΙΙ.

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Εξυπακούεται ότι σε όλες τις περιπτώσεις θα ληφθεί φαρμακευτική θεραπεία με Ασπιρίνη (αν υπάρχει δυσανεξία ή αντένδειξη γι’ αυτήν χορηγείται Κλοπιδογρέλη), Στατίνη, Ανταγωνιστή μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτασίνης (αν ο α-ΜΕΑ δεν είναι ανεκτός, μπορεί να δοθεί Ανταγωνιστής των υποδοχέων της Αγγειοτασίνης ΙΙ) και β-Αναστολέα ή Διλτιαζέμη. 

Πρόσφατα υποστηρίχθηκε ότι για ορισμένες στενώσεις του στελέχους μεταξύ 30% και 69% μπορεί να ληφθεί ΜΟΝΟ φαρμακευτική θεραπεία αν το FFR είναι > 0.8 και η μικρότερη επιφάνεια του αυλού (εκτιμώμενη με IVUS) είναι μεγαλύτερη από 6 mm².

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/jaha.117.008151

Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΣΥΜΒΟΛΩΝ ΤΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ

Οδηγία Ι = Συνιστάται

Οδηγία ΙΙα = Πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν (ή είναι λογικό να διενεργηθεί)

Οδηγία ΙΙβ = Μπορεί να ληφθεί υπ’ όψιν

Οδηγία ΙΙΙ = Δεν συνιστάται

https://www.medscape.com/viewarticle/920997

Επιτέλους ένα φτηνό φάρμακο, η Κολχικίνη (σε δόση 0.5 mg/ημέρα), για όσους παρουσιάσουν έμφραγμα μυοκαρδίου τύπου 1 (STEMI / N-STEMI), έρχεται να προστεθεί στη γνωστή 5άδα των διαθέσιμων ήδη φαρμάκων.

(Η γνωστή 5άδα είναι: Ασπιρίνη, Κλοπιδογρέλη (ή Τικαγρελόρη), β-Αναστολέας, Στατίνη και α-ΜΕΑ).

Η Κολχικίνη στη μελέτη COLCOT που ανακοινώθηκε χθες σε συνέδριο της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας (ΑΗΑ) βρέθηκε να μειώνει (σε διάστημα 22 μηνών) κυρίως την ανάγκη της επείγουσας νέας αγγειοπλαστικής κατά 50% και τα ισχαιμικά εγκεφαλικά κατά 74%.

Παρενέργειες συγκριτικά με ψευδοφάρμακο ήταν ναυτία και πνευμονία (0.9% vs 0.4%)

Υπ’ όψιν ότι η μελέτη χρηματοδοτήθηκε από την Καναδική κυβέρνηση και όχι από εταιρία.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1912388?query=RP

Μετά τη μελέτη COLCOT περιμένουμε να υπάρξει οδηγία για τη χρησιμοποίηση της μετά από έμφραγμα.

Υπ’ όψιν ότι η Κολχικίνη χρησιμοποιείται ήδη στην ιατρική για ουρική αρθρίτιδα (6μηνη προφύλαξη με 0.5–1 mg/ημέρα), για οξεία περικαρδίτιδα (3μηνη θεραπεία με 0.5–1 mg/ημέρα), για υποτροπή περικαρδίτιδας (> 6μηνη θεραπεία με 0.5–1 mg/ημέρα)

H ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ

Η Κολχικίνη είναι ένα αρχαίο φάρμακο που προέρχεται από το φυτό Κρόκος Φθινοπωρινός (Colchicum autumnale) και χρησιμοποιείται στην ουρική αρθρίτιδα, στην οξεία και υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα, στον οικογενή Μεσογειακό πυρετό, σε ορισμένες αυτοάνοσες παθήσεις όπως η νόσος του Behcet’s και αλλού.

Αυτή δρα εμποδίζοντας τις αλλαγές του σχήματος και της κίνησης των κυττάρων. [Εμποδίζει τη δημιουργία των μικροσωληνίσκων του κυτταροσκελετού μέσω ένωσης της, με τις πρωτεΐνες α και β tubulin (dimmers). Επίσης δρα εναντίον της φλεγμονής μειώνοντας τη δημιουργία του NLRP3 inflammasome και ακολούθως της σπουδαιότερης, αρχικής Ιντερλευκίνης ΙL-Iβ.]

http://heart.bmj.com/content/102/8/590

Στη μελέτη LoDoCo (Low-Dose Colchicine) χορηγήθηκε Κολχικίνη σε μικρή δόση, 0.5 mg/ημέρα σε ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο για 3 χρόνια. Φάνηκε να μειώνει τα εμφράγματα του μυοκαρδίου (STEMI ή NSTEMI) σε τεράστιο ποσοστό (4.6% vs 13.6%, περίπου 1:3 συγκριτικά με τη μη χορήγηση), με μόνο μειονέκτημα την αύξηση των γαστρεντερικών παρενεργειών όπως της διάρροιας (περίπου 2.5%) και των μυαλγιών (1%).

Γενικά οι σοβαρές παρενέργειες της είναι σπάνιες όπως φαίνεται σε ασθενείς με Οικογενή Μεσογειακό Πυρετό που την λαμβάνουν για χρόνια (ήπαρ, ουδετεροπενία, ραβδομυόλυση).

https://bmccardiovascdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12872-015-0068-3

http://www.onlinejacc.org/content/61/4/404

http://www.cochrane.org/CD011047/VASC_effects-and-safety-long-term-use-colchicine-heart-disease

Πρόσφατα μια άλλη μελέτη έδειξε ότι η χορήγηση Κολχικίνης 0.5 mg/ημέρα για 1 χρόνο, μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, μειώνει το συνολικό αθηρωματικό φορτίο όπως φαίνεται με αξονική τομογραφία (CTA).

Η ετερόζυγος οικογενής υπερχοληστεριναιμία (ή υπερχοληστερολαιμία) (Heterozygous Familial Hypercholesterolaemia  ή HeFH) είναι η εκ γενετής, μεγάλη αύξηση της LDL χοληστερίνης στο αίμα, λόγω μειωμένης αφαίρεσης της από αυτό.

# Η HeFH προκαλεί πρόωρη αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο και ιδίως πρόωρη στεφανιαία νόσο (Άντρες <55 ετών / Γυναίκες <60 ετών), αν δεν μειωθεί η LDL εγκαίρως, ξεκινώντας από την ηλικία των 2 ετών (δες πιο κάτω).

# Η HeFH οφείλεται σε μετάλλαξη ενός μόνο γονιδίου (μονογονιδιακή) που αφορά την αφαίρεση της LDL χοληστερίνης από το αίμα στο ήπαρ (για επεξεργασία ή αποβολή), και κληρονομείται από τον ένα γονιό στο παιδί, με πιθανότητα 50%.

# Η HeFH εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 200 ανθρώπους και στους ενήλικες η LDL χοληστερίνη είναι συνήθως 190 ως 450 mg/dL (η ολική χοληστερίνη είναι 350 ως 600 mg/dL) και στα παιδιά είναι συνήθως > 150 mg/dL.

[Αυτή λέγεται ετερόζυγος γιατί μόνο το ένα γονίδιο από 2 γονείς είναι ελαττωματικό. Αν είναι και τα 2 γονίδια είναι ελαττωματικά λέγεται ομόζυγος οικογενής υπερχοληστεριναιμία (HoFH).

Η ομόζυγος οικογενής υπερχοληστεριναιμία (HoFH) είναι εξαιρετικά σπάνια, περίπου 1 στους 250.000 ανθρώπους, αυξάνει την LDL χοληστερίνη > 500 mg/dL (την ολική χοληστερίνη > 650 mg/dL) και προκαλεί θάνατο μέχρι την ηλικία των 30 ετών από στεφανιαία νόσο (και στένωση της αορτικής βαλβίδας).]

Αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσος είναι: Η στεφανιαία νόσος (με αποτέλεσμα στηθάγχη ή έμφραγμα ή αιφνίδιο θάνατο) ή/και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή/και η στένωση των καρωτίδων ή/και η αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων.

# Αν κάποιος διαγνωστεί με HeFH (βάσει κλινικών κριτηρίων και της LDL) χρειάζεται για επιβεβαίωση να ελεγχθεί και το DNA του για μετάλλαξη σε συγκεκριμένα γονίδια (δες πιο κάτω) και επίσης να ελεγχθούν οι συγγενείς του για την τιμή της LDL τους ( τα παιδιά από ηλικία 2 ετών).

# Επίσης σε ανθρώπους με HeFH πρέπει να διενεργηθούν απεικονιστικές εξετάσεις (π.χ. triplex, καρωτίδων, σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου ή/και ψηφιακή στεφανιογραφία) για ανεύρεση πιθανής, ασυμπτωματικής αθηρωματικής νόσου.

[Γενικός έλεγχος της LDL χοληστερίνης ή της Μη-HDL χοληστερίνης ακόμη και χωρίς 12ωρη νηστεία, συνιστάται σε όλους τους ανθρώπους από την ηλικία των 18 ετών, έστω μια φορά στη ζωή τους (στα παιδιά στην ηλικία των 9 ετών).]

ΠΟΙΟΣ ΕΙΝΑΙ ΠΙΘΑΝΟ ΝΑ ΕΧΕΙ HeFH ?

Η διάγνωση της HeFH βασίζεται σε κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα, αφού αποκλειστούν οι δευτερογενείς αιτίες αυξημένης χοληστερίνης, π.χ. υποθυρεοειδισμός, ηπατοπάθεια, νεφρωσικό σύνδρομο κλπ.

Η διάγνωση της HeFH είναι πιθανή σε ανθρώπους:

α) Είτε με Ξανθώματα σε τένοντες (οι ορατές κάτω από το δέρμα εναποθέσεις χοληστερίνης, ιδίως στον αχίλλειο τένοντα, στα χέρια κλπ) ή/και Γεροντότοξο (λευκός ή γκρίζος ή μπλε θολός δακτύλιος ή τμήματα δακτυλίου από εναπόθεση λιπιδίων, στην περιφέρεια του κερατοειδούς του ματιού) πριν την ηλικία των 45 ετών.

Digital xanthomata Achilles tendon xanthomata

β) Είτε με πρόωρη στεφανιαία νόσο (Άντρες <55 ετών / Γυναίκες <60 ετών) που έχουν συγγενή με πρόωρη αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο ή με ξανθώματα σε τένοντες

γ) Είτε σε ενήλικες με LDL στο αίμα > 190 mg/dL (για παιδιά η LDL στο αίμα > 150 mg/dL)

δ) Είτε σε όσους έχουν πρώτου βαθμού συγγενή με γνωστή FH.

Ίσως τα διαγνωστικά κριτήρια της  Dutch Lipid Clinic Network είναι τα καλύτερα (δες πιο κάτω).

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ HeFH

Ο ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ HeFH

Όσοι με HeFH έχουν αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο ή έχουν ακόμη έναν παράγοντα κινδύνου, δηλαδή Καπνίζουν ή έχουν Σ. Διαβήτη ή έχουν Υπέρταση, θεωρούνται πολύ υψηλού κινδύνου και ο στόχος είναι να κατέβει η LDL κάτω από 55 mg/dL.

Όσοι με HeFH, δεν έχουν τα πιο πάνω, θεωρούνται υψηλού κινδύνου και ο στόχος είναι να κατέβει η LDL κάτω από 70 mg/dL.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ HeFH

# Η θεραπεία τους βασίζεται στις υγιεινο-διαιτητικές αλλαγές (κυρίως απώλεια βάρους, υγιεινή διατροφή, άσκηση) και οπωσδήποτε και στην άμεση χορήγηση ισχυρής Στατίνης (για τα παιδιά δες πιο κάτω) και αν χρειάζεται, επιπλέον και Εζετιμίμπης.

# Σε όσους η Στατίνη δεν είναι ανεκτή, χορηγείται αναστολέας PCSK9.

# Σε όσους πρέπει να έχουν LDL κάτω από 55 mg/dL (πολύ υψηλού κινδύνου), αν δεν επαρκούν η Στατίνη (στη μέγιστη ανεκτή δόση) και η Εζετιμίμπη, προστίθεται και αναστολέας PCSK9.

Επίσης το FDA έχει εγκρίνει το μονοκλωνικό αντίσωμα Εvinacumab για την ομόζυγη οικογενή υπερχοληστεριναιμία, και το Inclisiran (Small interfering ribonucleic acid (siRNA) για ενήλικες με HeFH.

[# Σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες: Σε ανθρώπους 25 ως 75 ετών που η LDL παραμένει > 100 mg/dL, με τη μέγιστη ανεκτή δόση Στατίνης και Εζετιμίμπη, μπορεί να προστεθεί και αναστολέας PCSK9.

(Στους πιο πάνω, ενδεχομένως να δοκιμαστεί αρχικά, δεσμευτής χολικών αλάτων (π.χ. Questran, Colestipol, Cholestagel), εφ’ όσον τα Τριγλυκερίδια νηστείας τους είναι < 300 mg/dL.)]

Σε όσους έχουν HeFH καλό είναι να ελέγχουμε και τη λιποπρωτεΐνη α (Lp a) για πιθανή συγχορήγηση Νιασίνης.

ΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ HeFH

# Το 25% των παιδιών με HeFH εμφανίζουν πρώιμη στεφανιαία νόσο από την ηλικία 11 ως 23 ετών.

# Ένα παιδί έχει 50% πιθανότητα να κληρονομήσει μετάλλαξη της HeFH, αν ο γονιός έχει HeFH (αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα).

Αν και οι δυο γονείς έχουν μετάλλαξη της HeFH τα παιδιά τους έχουν 25% πιθανότητα να κληρονομήσουν ομόζυγο FH (HoFH), 50% πιθανότητα να κληρονομήσουν ετερόζυγο FH (HeFH) και 25% να μην έχουν καμιά μετάλλαξη.

# Ο έλεγχος των λιπιδίων ξεκινά από ηλικία 2 ετών, αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό είτε πρόωρης αθηρωματικής καρδιαγγειακής πάθησης είτε κληρονομικής υπερχοληστεριναιμίας.

[# Παθολογικές είναι οι τιμές των λιπιδίων στα παιδία αν διαφέρουν από τα εξής όρια: Η LDL ≥130 mg/dL, η ΜΗ HDL Χοληστερίνη ≥145 mg/dL, η HDL <40 mg/dL, τα Τριγλυκερίδια > 130 mg/dL για όσους είναι 10-19 ετών (για όσους είναι 0-9 ετών >100 mg/dL.]

# Η διάγνωση της HeFH στα παιδιά βασίζεται σε κλινικά ευρήματα και αυξημένες τιμές LDL > 160 mg/dL και επιπλέον οικογενειακό ιστορικό ψηλής LDL ή/ και πρόωρης στεφανιαίας νόσου ή ύπαρξης μεταλλαγμένου γονιδίου.

(Αν υπάρχει μεταλλαγμένο γονίδιο σε γονιό, το όριο της LDL για τη διάγνωση είναι > 130 mg/dL).

“Οριστικά” (στο 70% των περιπτώσεων) επιβεβαιώνεται η HeFH με την ανεύρεση μεταλλαγμένου γονιδίου της.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ HeFH

# Σε παιδιά μεγαλύτερα των 2 ετών με HeFH ακολουθείται η Δίαιτα χαμηλής χοληστερίνης CHILD:

Μηδενίζεται η πρόσληψη trans λιπαρών, περιορίζεται το ολικό λίπος στο 25-30%, τα κεκορεσμένα λιπαρά στο 7%, (τα μονοακόρεστα λιπαρά 10% και τα  πολυακόρεστα λιπαρά 10%), περιορίζεται η πρόσληψη χοληστερίνης σε 200mg/ημερησίως και αυξάνεται η πρόσληψη φρούτων, λαχανικών, δημητριακών ολικής άλεσης, οσπρίων, ψαριών, άψητων και ανάλατων ξηρών καρπών, κοτόπουλο χωρίς δέρμα κλπ.

Η Στατίνη μπορεί να ξεκινήσει σε ηλικία:

# < 8 ετών: Αν η LDL είναι > 190 mg/dL KAI υπάρχει οικογενειακό ιστορικό πρόωρης στεφανιαίας νόσου.

# 8-10 ετών: Αν η LDL είναι > 155 mg/dL (ή > 3.5 mmol/l => 135 mg/dL ?) KAI υπάρχει οικογενειακό ιστορικό πρόωρης στεφανιαίας νόσου ή είναι αυξημένη η Lp (a). Στόχος: < 135 mg/dL.

# > 10 ετών: Αν η LDL είναι > 135 mg/dL.

Στόχος: < 135 mg/dL. (14 – 18 ετών Στόχος: < 95 mg/dL αν υπάρχει ιστορικό πρόωρης στεφανιαίας νόσου).

https://www.atherosclerosis-journal.com/article/S0021-9150(19)31479-0/fulltext

ΤΑ ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ HeFH

Η αύξηση της LDL στο αίμα προκαλείται από μείωση της κάθαρσης (αφαίρεσης) της από το αίμα, λόγω γενετικής μετάλλαξης σε ένα συνήθως γονίδιο από τα εξής 3:

Το συχνότερο γονίδιο (περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων της  HeFH), που βρίσκεται μεταλλαγμένο είναι του υποδοχέα της LDL χοληστερίνης (LDL-R) οπότε ο LDL-R είναι ελαττωματικός και έτσι η LDL δεν μπορεί να μπει στο ήπαρ για μεταβολισμό (επεξεργασία) και κυκλοφορεί στο αίμα σε μεγάλες ποσότητες.

Οι 5 πιθανότεροι τύποι μεταλλάξεων του υποδοχέα LDL-R

http://www.onlinejacc.org/content/63/19/1935/F3

Στο 5 ως 10% των περιπτώσεων είναι ελαττωματική η απολιποπρωτεΐνη Β 100 (λόγω γενετικής μετάλλαξης στο γονίδιο που την “παράγει”) οπότε δεν προσδένεται η LDL στον υποδοχέα της, LDL-R, ώστε να αφαιρεθεί από το αίμα για να μεταβολισθεί στο ήπαρ.

 Στο 1% περίπου, συμβαίνει μια μετάλλαξη που αυξάνει (gain-of-function)  την “παραγωγή” του ενζύμου PCSK9 που καταστρέφει  τους υποδοχείς της LDL χοληστερίνης, οπότε δεν μπαίνει στο ήπαρ πολλή LDL και αυξάνεται η ποσότητα της στο αίμα.

Όμως στο 30% περίπου των περιπτώσεων δεν βρίσκεται καμιά από τις 3 αυτές μεταλλάξεις, οπότε προκαλείται από άλλη σπάνια μετάλλαξη ή μεταλλάξεις (περισσότερες από 1000 γνωστές), συνεπώς δεν αποκλείεται η ύπαρξη HeFH σε ανθρώπους χωρίς κάποια από τις 3 μεταλλάξεις.

Όσο ψηλότερη είναι η LDL χοληστερίνη, τόσο πιθανότερο είναι να βρεθεί μετάλλαξη σε ένα από τα 3 γνωστά γονίδια.

ΤΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ DUTCH LIPID CLINIC NETWORK

Σ’ αυτά αν συγκεντρωθούν 9+ βαθμοί, η διάγνωση είναι σίγουρη. Σε 6-8 βαθμούς η διάγνωση είναι πιθανότατη. Σε 3 ως 5 βαθμούς η διάγνωση είναι πιθανή.

Α) Τιμές LDL Χοληστερίνης πριν την έναρξη θεραπείας: > 325 mg/dL: 8 βαθμοί / 251–325 mg/dL: 5 βαθμοί / 191-250 mg/dL: 3 βαθμοί / 155-190 mg/dL: 1 βαθμός.

Β)  Ατομικό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου (Άντρας <55 ετών Ή Γυναίκα < 60 ετών): Σε πρόωρη στεφανιαία νόσο: 2 βαθμοί / Σε πρόωρη περιφερική αγγειοπάθεια: 1 βαθμός

Γ) Ευρήματα φυσικής εξέτασης: Ξανθώματα σε τένοντες: 6 βαθμοί / Γεροντότοξο πριν τα 45 χρόνια: 4 βαθμοί

Δ) Κληρονομικό Ιστορικό σε πρώτου βαθμού συγγενή: Ύπαρξη τενόντιων ξανθωμάτων ή γεροντότοξου (ή LDL > 130 mg/dL σε ηλικία <18 ετών: 2 βαθμοί / Ύπαρξη πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου ή  LDL > 190 mg/dL σε ηλικία 30+ (> 160 mg/dL σε ηλικία 18-29 ετών): 1 βαθμός

Ε) Ανάλυση DNA: Μετάλλαξη στο γονίδιο LDLR ή apoB ή PCSK9: 8 βαθμοί

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΣ ΥΠΕΡΛΙΠΙΔΑΙΜΙΕΣ

Τα λιπίδια στο αίμα καθορίζονται σε πολύ μεγάλο ποσοστό από γενετικούς παράγοντες.

Όταν τα λιπίδια στο αίμα είναι αυξημένα σε αρκετά μέλη των ιδίων οικογενειών, έχουμε τις λεγόμενες οικογενείς υπερλιπιδαιμίες που οφείλονται σε μεταλλαγμένα γονίδια του μεταβολισμού των λιπιδίων που κληρονομούνται στους απογόνους.

Δυο από αυτές είναι η οικογενής συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία (Familial combined hyperlipidaemia ή FCH) και η ετερόζυγος οικογενής υπερχοληστεριναιμία (Familial hypercholesterolemia ή FH).

(ετερόζυγος = το μεταλλαγμένο γονίδιο προέρχεται μόνο από τον ένα γονιό / ομόζυγος = τα μεταλλαγμένα γονίδια είναι δυο, ένα από κάθε γονιό)

Από αυτές προκαλείται πρόωρη αθηρωμάτωση και πρόωρη στεφανιαία νόσος σε όσα μέλη των οικογενειών παρουσιάζουν την υπερλιπιδαιμία.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz455/5556353#165442366

https://academic.oup.com/eurheartj/article/34/45/3478/435928

https://academic.oup.com/eurheartj/article/35/32/2146/2481389

http://www.onlinejacc.org/content/72/6/662

http://www.onlinejacc.org/content/73/24/e285?_ga=2.120816904.1083676549.1572246503-6062988.1571806557

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/cir.0000000000000297

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6489753/

Ενημερώθηκε στις 25/12/2024

ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ 

Το score Ασβεστίου (CAC) μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες (με αξονική τομογραφία Θώρακος, χωρίς σκιαγραφικό) και μας δείχνει τη συνολική, μέχρι πριν μερικούς μήνες (?), Αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες.

Επιπλέον το CAC αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για έμφραγμα, συνεπώς έχει και προγνωστική σημασία για μελλοντικό έμφραγμα.

Σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας του 2023 το CAC σκορ είναι ένα αξιόπιστο απλό τεστ για την εύρεση πιθανής αθηροσκλήρωσης στις στεφανιαίες αρτηρίες.

Το CAC δεν μας δείχνει το βαθμό στένωσης του αυλού τους ή την Ισχαιμία που προκαλούν οι αθηρωματικές πλάκες, ούτε αν υπάρχουν τώρα αθηρωματικές πλάκες στην αρχή της εξέλιξης τους που είναι ίσως και οι πιο επικίνδυνες να σπάσουν και να προκαλέσουν έμφραγμα.

Το αυξημένο score Ασβεστίου μας οδηγεί, στη διενέργεια αξονικής στεφανιογραφίας και στη χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας.

>> Έτσι (ακόμη και σε ασυμπτωματικό άνθρωπο) αν υπάρχει Ασβέστιο στο στέλεχος (νόσος στελέχους) ή αν συνολική τιμή του Agatston score είναι πάνω από 100 (?) καλό είναι να διενεργηθεί αξονική στεφανιογραφία και αν χρειαστεί, σε επόμενο στάδιο και κλασική στεφανιογραφία ή σε πολύ ψηλές τιμές (> 1.000 ?) CAC, να διενεργηθεί εξ’ αρχής κλασική στεφανιογραφία (το υπερβολικό Ασβέστιο προκαλεί διαγνωστικά προβλήματα στην αξονική στεφανιογραφία).

>> Η γνώση του CAC βοηθά πέρα από τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου και στην απόφαση για χορήγηση ή μη Ασπιρίνης και Στατίνης για την αποτροπή μελλοντικού εμφράγματος. (Δες πιο κάτω)

Σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρία Καρδιαγγειακής Αξονικής Τομογραφίας, Στατίνη χορηγείται σε CAC > 0 και Ασπιρίνη σε CAC > 100.

https://www.ccjm.org/content/85/9/707

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4412516/

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

Το score Ασβεστίου (CAC) είναι μια διαγνωστική εξέταση που μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες με απλή αξονική τομογραφία Θώρακος, χωρίς σκιαγραφικό και με ελάχιστη δόση ακτινοβολίας.

Το Ασβέστιο αρχίζει να εναποτίθεται στην αθηρωματική πλάκα, στην προσπάθεια του οργανισμού για “θεραπεία” της και όταν αυτό αυξηθεί σε σημαντικό βαθμό (Macro-Calcification) μετριέται από το  score Ασβεστίου των στεφανιαίων αρτηριών (CAC).

Μπορούμε με το CAC να γνωρίζουμε τη συνολική Αθηροσκλήρωση (το σύνολο των αθηρωματικών πλακών) στις στεφανιαίες αρτηρίες, αλλά όχι τον βαθμό στένωσης του αυλού τους, ούτε και για το αν αυτές μειώνουν σημαντικά ή όχι τη ροή του αίματος (προκαλούν ισχαιμία).

>> Όμως το CAC ΔΕΝ μας πληροφορεί για τυχόν ύπαρξη αθηρωματικών πλακών στην αρχή τους, πριν εμφανίσουν επαρκές Ασβέστιο για τη διάγνωση τους με τη σημερινή τεχνολογία της αξονικής τομογραφίας.

Έτσι ακόμη και αν το CAC  είναι μηδέν (0) σε ασυμπτωματικό άνθρωπο, υπάρχει κίνδυνος ρήξης αθηρωματικής πλάκας (εμφράγματος) που κυμαίνεται από 1.1% ως 1.7% στην επόμενη 10ετία. (Δες πιο κάτω)

https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jcmg.2017.10.012

>> Αυτή η εξέταση μας προσφέρει τη γνώση της ύπαρξης αθηροσκλήρωσης στις στεφανιαίες αρτηρίες και συμπληρώνει τα ευρήματα των εξετάσεων που βρίσκουν ισχαιμία, όπως της Δοκιμασίας Κοπώσεως.

Υπ’ όψιν ότι πολλές περιπτώσεις οξέων εμφραγμάτων, δυστυχώς, συμβαίνουν σε πλάκες που δεν προκαλούν σημαντική στένωση, συνεπώς δεν μπορεί να ανιχνευθούν από εξετάσεις που βρίσκουν Ισχαιμία, όπως είναι η Δοκιμασίας Κοπώσεως ή άλλες απεικονιστικές εξετάσεις.

## Αν η τιμή του CAC, ΔΕΝ είναι μηδέν, ο μόνος τρόπος να δούμε τι είδους στενώσεις υπάρχουν, είναι η διενέργεια αναίμακτης στεφανιογραφίας και αν χρειαστεί, σε επόμενο στάδιο και κλασικής στεφανιογραφίας ή σε πολύ ψηλές τιμές CAC, να διενεργηθεί εξ’ αρχής κλασική στεφανιογραφία.

Ανάλογα με την ποσότητα Ασβεστίου (τιμή CAC, Agatston score), υπάρχουν διάφορες πιθανότητες στενώσεων: Να υπάρχει στένωση < 50% (κόκκινες στήλες), να υπάρχει στένωση > 50% σε ένα αγγείο (μαύρο), σε 2 αγγεία (μοβ), και στα 3 αγγεία (κίτρινο).

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.10.021

>> Η γνώση του CAC βοηθά πέρα από τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου και στην απόφαση για χορήγηση ή μη Ασπιρίνης και Στατίνης για την αποτροπή μελλοντικού εμφράγματος.

Σύμφωνα με τη Εταιρία Καρδιαγγειακής Αξονικής Τομογραφίας, Στατίνη χορηγείται σε CAC > 0 και Ασπιρίνη σε CAC > 100.

https://www.ccjm.org/content/85/9/707

>> Στις τελευταίες (2022) οδηγίες τους οι Αμερικανικές Καρδιολογικές Εταιρίες ΑΗΑ και ACC συνιστούν τη χρησιμοποίηση του CAC σε ορισμένες περιπτώσεις διερεύνησης ύπαρξης στεφανιαίας νόσου. (Δες πιο κάτω)

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.053?_ga=2.87744536.1065288056.1635568377-1958888151.1613891263

SCORE ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΚΑΙ ΕΜΦΡΑΓΜΑ 

Βρέθηκε ότι η πιθανότητα Εμφράγματος (θανατηφόρου και μη) σε Ασυμπτωματικούς στη 10ετία,  είναι ανάλογη του Agatston score:

Σε Agatston score 0: Η πιθανότητα είναι: 1.1% – 1.7%

Σε Agatston score 1-100: Η πιθανότητα είναι: 2.3% – 5.9%

Σε Agatston score 101-400: Η πιθανότητα είναι: 12.8% – 16.4%

Σε Agatston score > 400: Η πιθανότητα είναι: 22.5% – 28.6%

Σε Agatston score > 1000: Η πιθανότητα είναι: 37%

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X15001369

CAC SCORE ΚΑΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΣΤΑΤΙΝΗΣ

Στις τελευταίες Αμερικανικές Οδηγίες για τη θεραπεία της Χοληστερίνης αναφέρονται τα ακόλουθα:

Για Πρωτογενή πρόληψη (χωρίς να έχει συμβεί έμφραγμα ή εγκεφαλικό):

Σε ηλικίες 40 ως 75 ετών που έχουν LDL >70 (!!) mg/dL και 10ετή Καρδιαγγειακό κίνδυνο 7.5 – 20%:

>> Σε CAC score: “0”, δεν χορηγείται Στατίνη, εκτός και αν ο άνθρωπος Καπνίζει ή έχει Σ. Διαβήτη ή έχει Οικογενειακό ιστορικό πρόωρου εμφράγματος ή εγκεφαλικού (σε 1^ου βαθμού συγγενή, για άντρα < 55, για γυναίκα < 65 ετών).

>> Σε CAC score: 1-99, χορηγείται Στατίνη ιδίως αν > 55 ετών.

>> Σε CAC score: > 100, χορηγείται Στατίνη.

[Σε κίνδυνο > 20% χορηγείται πάντα Στατίνη

Ο 10ετής Καρδιαγγειακός Κίνδυνος αφορά έμφραγμα ή εγκεφαλικό για ηλικίες 40 ως 79 ετών και υπολογίζεται στην ακόλουθη διεύθυνση:

http://static.heart.org/riskcalc/app/index.html#!/baseline-risk]

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Το Έμφραγμα δημιουργείται από τη Στεφανιαία Νόσο (ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία).

Οι σημερινές αναίμακτες μέθοδοι της Καρδιολογίας δυστυχώς δεν είναι πολύ αξιόπιστες για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου.

Οι εξετάσεις που έχουμε στη διάθεση μας για ανεύρεση- διάγνωση σταθερής στεφανιαίας νόσου είναι 4 ειδών:

a) Όσες βρίσκουν Ισχαιμία (μειωμένη προσφορά Οξυγόνου στο μυοκάρδιο συγκριτικά με τη ζήτηση του):  Δοκιμασία Κοπώσεως, Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου, stress echo, stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο, stress CMR.

>> Πρόσφατα επιβεβαιώθηκε ότι η εύρεση Ανατομικής στένωσης (με αναίμακτη στεφανιογραφία) είναι ανώτερη της εύρεσης Ισχαιμίας (με οποιαδήποτε μέθοδο) ως προς την πρόγνωση σταθερής στεφανιαίας νόσου.

Ο λόγος είναι ότι το Έμφραγμα δημιουργείται κυρίως από ρήξη ασταθούς αθηρωματικής πλάκας και όχι κατ’ ανάγκην από πλάκα που προκαλεί Ισχαιμία (μείωση της ροής του αίματος, συγκριτικά με τη ζήτηση του).

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054102

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755

b) Όσες βλέπουν την ανατομία του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών και είναι η αξονική στεφανιογραφία και η κλασσική στεφανιογραφία.

Αυτό που δεν γνωρίζουμε όμως από τη στεφανιογραφία (αναίμακτη ή κλασική) είναι το αν μια στένωση (40% ως 85%) προκαλεί σημαντική ή όχι μείωση της ροής του αίματος μετά από αυτήν, που να προκαλεί ισχαιμία (δηλαδή μειωμένη προσφορά αίματος συγκριτικά με τη ζήτηση).

Όμως η αναίμακτη στεφανιογραφία, ασχέτως βαθμού στενώσεως, μας προσφέρει και την κρίσιμη απάντηση αν η αθηρωματική  πλάκα είναι ευάλωτη (επικίνδυνη για ρήξη και έμφραγμα), ή είναι σταθεροποιημένη και ακίνδυνη.

Πάνω: Αύξηση του λιπώδους νεκρωτικού πυρήνα σε ευάλωτη πλάκα. / Κάτω: Σταθεροποιημένη πλάκα με μεγαλύτερη στένωση του αυλού της αρτηρίας.

c) Οι εξετάσεις που δείχνουν σύσταση της πλάκας και τις ευάλωτες πλάκες. Αυτές είναι η Αναίμακτη Στεφανιογραφία, CCTA (Coronary Computed Tomography Angiography, Αξονική στεφανιογραφία) και καλύτερα ο συνδυασμός CCTA και PET (Positron Emission Tomography, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων) με ραδιοϊσότοπο το 18 F– NaF.

d) Το score Ασβεστίου (CAC) που μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες και μας οδηγεί, αν χρειάζεται, σε αξονική στεφανιογραφία.

Ο ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΥΠΑΡΞΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Πρώτα υπολογίζεται η αρχική πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος, βάσει ορισμένων στοιχείων.

Τα δεδομένα είναι: Η Ηλικία, το φύλο, η ύπαρξη και το είδος στηθαγχικού πόνου ή ισοδυνάμων του, η συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου (π.χ. Κάπνισμα, Υπέρταση, αυξημένη LDL Χοληστερίνη, Σ. Διαβήτης κλπ.).

Η  αρχική πιθανότητα για στεφανιαία νόσο υπολογίζεται στην εξής διεύθυνση ανάλογα και με το είδος του πόνου. Αν γνωρίζουμε και το score Ασβεστίου (CAC) αυξάνεται η ακρίβεια του υπολογισμού (Clinical + CCS Model):

https://qxmd.com/calculate/calculator_287/pre-test-probability-of-cad-cad-consortium

Το επόμενο βήμα είναι η διενέργεια Δοκιμασία Κοπώσεως (ιδίως για όσους έχουν αρχική πιθανότητα 15-65%), παρ’ όλο που γνωρίζουμε ότι αυτή δεν είναι τέλεια.

Όταν διενεργηθεί η Δοκιμασία Κοπώσεως η προηγούμενη πιθανότητα που βρέθηκε, αυξάνεται αν αυτή δείξει πρόβλημα και ΜΕΙΩΝΕΤΑΙ αν αυτή δείξει φυσιολογική (δεν μηδενίζεται).

ΟΙ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΠΛΑΚΕΣ 

Οι Αθηρωματικές (Αθηροσκληρωτικές) Πλάκες οφείλονται στην φλεγμονή που προκαλεί η είσοδος της αυξημένης LDL χοληστερίνης  (και άλλων λιποπρωτεϊνών που περιέχουν αποπρωτεΐνη apo- Β100) και της αυξημένης Λιποπρωτείνης a (Lp-a), αμέσως κάτω από το ενδοθήλιο των αρτηριών.

Επιπλέον η είσοδος της LDL χοληστερίνης  στο εσωτερικό τοίχωμα της αρτηρίας, οφείλεται και σε βλάβη του ενδοθηλίου από άλλους παράγοντες.

Η βλάβη του ενδοθηλίου δημιουργείται από την ίδια την αυξημένη LDL Χοληστερίνη, από Υπέρταση, από Κάπνισμα, από Σ. Διαβήτη, από τη δημιουργία ελευθέρων ριζών Ο2 (ROS) και οξειδωτικού stress, από βιολογικές αιτίες (π.χ. μικρόβια, ιοί), από τα ΡΜ 2,5 (αιωρούμενα μικροσωματίδια)  κ.λ.π

# Οι Αθηρωματικές πλάκες, αρχικά είναι  μαλακές πλάκες (ευάλωτες) που ασχέτως μεγέθους (ακόμη και < 50%) μπορεί να σπάσουν- ραγούν προς τον αυλό της αρτηρίας και να προκαλέσουν έμφραγμα. Αργότερα αυτές μετατρέπονται σε σκληρές πλάκες που στενεύουν τον αυλό του αγγείου και μειώνουν την ροή του αίματος, λίγο ή πολύ.

Οι Αθηρωματικές Πλάκες στενεύουν τον αυλό και προκαλούν τη σταθερή στεφανιαία νόσο και από την ρήξη τους προκαλείται το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (STEMI ή NSTEMI) και ίσως θάνατος.

ΕΚΤΕΝΕΣΤΕΡΑ

Το score Ασβεστίου (CAC) μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες με απλή αξονική τομογραφία Θώρακος, χωρίς σκιαγραφικό και με μικρή δόση ακτινοβολίας.

Μπορούμε με αυτό να γνωρίζουμε τη συνολική προηγούμενη αθηροσκλήρωση (δημιουργία αθηρωματικών πλακών) στις στεφανιαίες αρτηρίες, αλλά όχι τον βαθμό στένωσης του αυλού τους, ούτε και για το αν αυτές μειώνουν σημαντικά ή όχι τη ροή του αίματος (προκαλούν ισχαιμία).

Ανάλογα με την ποσότητα Ασβεστίου (τιμή CAC), υπάρχουν διάφορες πιθανότητες στενώσεων: Να υπάρχει στένωση < 50% (κόκκινες στήλες), να υπάρχει στένωση > 50% σε ένα αγγείο (μαύρο), σε 2 αγγεία (μοβ), και στα 3 αγγεία (κίτρινο).

>> Σε τιμή CAC ίση με “0”, η πιθανότητα πλήρους απουσίας στενώσεων (γαλάζιο) είναι 87%.

Η πιθανότητα απουσίας στενώσεων είναι μεγαλύτερη σε όσους είναι ασυμπτωματικοί και είναι μεγαλύτεροι των 60 ετών.

[Ενώ σε όσους έχουν συμπτώματα στηθάγχης και ιδίως αν είναι κάτω των 60 ετών, η πιθανότητα ύπαρξης στενώσεων είναι μεγάλη, ακόμη και αν η τιμή CAC είναι ίση με “0”]

Έτσι αν βρεθεί τιμή CAC 100-399 οι πιθανότητες είναι: 45%  να υπάρχει στένωση μικρότερη από 50% (κόκκινη στήλη), 37% να υπάρχει στένωση >50% σε μια μόνο στεφανιαία αρτηρία (μαύρη στήλη), 13% να υπάρχει στένωση >50% σε δύο στεφανιαίες αρτηρίες (μοβ στήλη) και 4% να υπάρχει στένωση >50% και στις τρεις στεφανιαίες αρτηρίες (κίτρινη στήλη).

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.10.021

## Αν ΔΕΝ βρεθεί τιμή CAC ίση με μηδέν, ο μόνος τρόπος να δούμε τι είδους στενώσεις υπάρχουν, είναι η διενέργεια αναίμακτης στεφανιογραφίας και αν χρειαστεί, σε επόμενο στάδιο και κλασικής στεφανιογραφίας ή σε ψηλές τιμές CAC, να διενεργηθεί εξ’ αρχής κλασική στεφανιογραφία.

## Αυτό που δεν γνωρίζουμε όμως από τη στεφανιογραφία (αναίμακτη ή κλασική) είναι το αν μια στένωση προκαλεί σημαντική ή όχι μείωση της ροής του αίματος μετά από αυτήν που να προκαλεί ισχαιμία (μειωμένη προσφορά αίματος συγκριτικά με τη ζήτηση).

Η αναίμακτη – αξονική στεφανιογραφία, δείχνει επιπλέον αν υπάρχουν μαλακές αθηρωματικές πλάκες χωρίς Ασβέστιο ακόμη, που είναι και οι πιο επικίνδυνες για ρήξη και δημιουργία εμφράγματος. (Αυτή η πληροφορία δεν προσφέρεται από την κλασική στεφανιογραφία)

>> Το score Ασβεστίου (CAC) έχει μπει δυναμικά στις τελευταίες (2022) Αμερικανικές οδηγίες για τη διάγνωση της σταθερής στεφανιαίας νόσου.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.053?_ga=2.87744536.1065288056.1635568377-1958888151.1613891263

(High-risk CAD = Στένωση στελέχους > 50% ή στένωση > 70% σε 3 αγγεία)

>> Δες και το άρθρο: Η ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ Η ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ (ΤΟ FFR, TO iFR, TO CFR ΚΑΙ ΟΙ ΑΝΑΙΜΑΚΤΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ)

[# Το Ασβέστιο αρχίζει να εναποτίθεται στην αθηρωματική πλάκα, στην προσπάθεια του οργανισμού για “θεραπεία” της, σαν μικροεναποθέσεις Ασβεστίου (0.5 ως 15.0 μm) (Micro-Calcification ή Spotty Calcification).

Αυτές ανιχνεύονται με PET (Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων) και ραδιοϊσότοπο το 18 F- NaF (σε συνδυασμό με αξονική στεφανιογραφία).

Αυτή η φάση είναι και η πιο επικίνδυνη για ρήξη της πλάκας και δημιουργία Εμφράγματος.]

# Τελικά στη σταθεροποιημένη πλάκα, αυξάνεται πολύ (Macro-Calcification) η εναπόθεση του Ασβεστίου  σε μεγάλα στρώματα (>3 mm) με το θάνατο των λείων μυϊκών ινών και των μακροφάγων σ’ αυτήν. Το Score Ασβεστίου μετρά την τελευταία φάση, της Macro-Calcification.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η εξέλιξη της αθηρωματικής πλάκας, είτε προς ρήξη (έμφραγμα) είτε προς σταθεροποίηση. Όσο πυκνότερο είναι το Ασβέστιο τόσο πιο σταθεροποιημένη είναι η πλάκα.

Η ποσότητα Ασβεστίου σχετίζεται με τη συνολική Αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες και όσο πυκνότερο φαίνεται το Ασβέστιο στην Αξονική Τομογραφία (>1000 HU ?), τόσο πιο σταθεροποιημένη είναι η πλάκα, ιδίως σε ηλικίες >65 ετών.

Οι πολύ σκληρές πλάκες μπορεί να δημιουργήσουν ισχαιμία από μειωμένη ροή αίματος μετά από αυτές, αλλά έχουν μικρότερο κίνδυνο ρήξης και συνεπώς εμφράγματος, από τις μαλακές πλάκες.

Αν το  score Ασβεστίου σε ασυμπτωματικό άνθρωπο δείξει 0, τότε η πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος είναι πολύ μικρή. Στην ουσία είναι η πιθανότητα να υπάρχουν αθηρωματικές πλάκες σε εξέλιξη, πριν να προλάβουν να αποκτήσουν Ασβέστιο (Macro-Calcification).

Από την άλλη, αν βρεθεί πολύ ψηλό score Ασβεστίου, δεν σημαίνει απαραίτητα ότι υπάρχει πολύ μεγάλος κίνδυνος εμφράγματος, λόγω του ότι αυτό έχει εναποτεθεί θεραπευτικά στην πλάκα, άρα υπάρχουν στενώσεις σταθεροποιημένες με εναπόθεση Ασβεστίου, οπότε ο κίνδυνος ρήξης τους είναι μικρός, ιδίως στις μεγαλύτερες ηλικίες.

Στην τελευταία περίπτωση, δεν ξέρουμε χωρίς τη διενέργεια αξονικής στεφανιογραφίας, αν υπάρχουν και άλλες νέες πλάκες χωρίς Ασβέστιο ακόμη, που είναι και οι πιο επικίνδυνες για ρήξη και δημιουργία εμφράγματος.

Πάντως σε πρόσφατη μελέτη (Δεκέμβριος 2020) από τη Δανία, φάνηκε ότι άνθρωποι (με συμπτώματα ύποπτα για στεφανιαία νόσο) με ίδιο score Ασβεστίου (ποσότητα της αθηροσκλήρωσης), έχουν τον ίδιο κίνδυνο για έμφραγμα, εγκεφαλικό και θάνατο, είτε έχουν στενώσεις πάνω από 50% είτε κάτω από 50%.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.10.021

ΑΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΔΥΣΦΟΡΙΑ ΣΤΟ ΘΩΡΑΚΑ (Η/ΚΑΙ ΔΥΣΠΝΟΙΑ)

Σε άνθρωπο που προσέρχεται με δυσφορία στο θώρακα (ή/και δύσπνοια) πρώτα πρέπει να αποκλειστεί το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και μετά να υπολογιστεί η αρχική πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος, βάσει ορισμένων πληροφοριών.

Το score Ασβεστίου (CAC)  βελτιώνει (αυξάνει ή μειώνει) την αρχική πιθανότητα να υπάρχει αποφρακτική  στεφανιαία νόσος, βάσει της ηλικίας, του φύλου, της ύπαρξης και του είδους στηθαγχικού πόνου ή ισοδυνάμων του και τη συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου (π.χ. Κάπνισμα, Υπέρταση, αυξημένη LDL Χοληστερίνη, Σ. Διαβήτη κλπ.).

Η χρησιμοποίηση του βοηθά ιδιαιτέρως όσους έχουν αρχική πιθανότητα αποφρακτικής  στεφανιαίας νόσου (PTP) 5–15%.

# Η  αρχική πιθανότητα για στεφανιαία νόσο υπολογίζεται στην εξής διεύθυνση ανάλογα και με το είδος του πόνου (ή και της μη ύπαρξης πόνου). Αν υπάρχει και το score Ασβεστίου (CAC) αυξάνεται η ακρίβεια του υπολογισμού (τροποποιητής κινδύνου):

https://qxmd.com/calculate/calculator_287/pre-test-probability-of-cad-cad-consortium

https://www.bmj.com/content/bmj/344/bmj.e3485.full.pdf

(Δες το άρθρο: Η διάγνωση της στεφανιαίας νόσου)

ΣΕ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟ ΑΝΘΡΩΠΟ

# Σε ασυμπτωματικούς ανθρώπους, το CAC ίσως είναι ο καλύτερος δείκτης πρόβλεψης μελλοντικών καρδιαγγειακών επεισοδίων, προσθέτοντας μια επιπλέον πληροφορία, πέρα από τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου.

Σε ασυμπτωματικούς 30-50 ετών αν το CAC score είναι 0, η πιθανότητα καρδιακού θανάτου στη 10ετία είναι 0.7% και 6πλασιάζεται αν αυτό είναι >100.

https://pace-cme.org/2019/08/08/high-cac-score-associated-with-increased-mortality-in-young-adults/

## Ο κίνδυνος μελλοντικής στεφανιαίας νόσου, ενός ασυμπτωματικού ανθρώπου 45 ως 84 ετών (με τη γνώση και του CAC), μπορεί να υπολογιστεί στην ακόλουθη διεύθυνση:

https://www.mesa-nhlbi.org/MESACHDRisk/MesaRiskScore/RiskScore.aspx

(Γενικά αυτού του είδους τα προγράμματα υπολογίζουν το ΜΕΣΟ ΟΡΟ πιθανότητας ενός ανθρώπου με τα συγκεκριμένα στοιχεία να πάθει έμφραγμα και εγκεφαλικό στην επόμενη 10ετία.)

# Κατά τη γνώμη μου, σε ασυμπτωματικό άνθρωπο με τιμή Agatston score πάνω από 100 (?) καλό είναι να διενεργηθεί αξονική στεφανιογραφία και αν αυτή δείξει νόσο του στελέχους, να ακολουθήσει κλασική στεφανιογραφία.

SCORE ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΚΑΙ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΑ – ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ

Πάντως βρέθηκε ότι η πιθανότητα καρδιαγγειακών επεισοδίων (θανατηφόρων και μη) σε Ασυμπτωματικούς και με συμπτώματα ύποπτα για στεφανιαία νόσο στη 10ετία,  είναι ανάλογη του Agatston score:

Σε Agatston score 0: Η πιθανότητα ανάλογα με την ηλικία είναι: 1.3%-5.6% // 6.2%

Σε Agatston score 1-100: Η πιθανότητα ανάλογα με την ηλικία είναι: 3.8%-14.3% // 11.2%

Σε Agatston score 101-300: Η πιθανότητα ανάλογα με την ηλικία είναι: 10.6%-18.1%

Σε Agatston score > 300: Η πιθανότητα ανάλογα με την ηλικία, είναι: 13.1%-25.6% 

Σε Agatston score 100-400: Η πιθανότητα είναι 17.5%

Σε Agatston score 400-1000: Η πιθανότητα είναι περίπου 29.1%

Σε Agatston score > 1000: Η πιθανότητα είναι περίπου 42.3%

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/25/2401/4982604

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.10.021

Τα ανωτέρω σχεδιαγράμματα δείχνουν τα αποτελέσματα 10ετίας για καρδιαγγειακά επεισόδια, (θανατηφόρα και μη) ανάλογα με το CAC score και ανάλογα με την ηλικία, σε ασυμπτωματικούς ανθρώπους χωρίς καρδιαγγειακή νόσο στην έναρξη της μελέτης.

SCORE ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΚΑΙ ΣΤΑΤΙΝΗ – ΑΣΠΙΡΙΝΗ

# Η γνώση του CAC βοηθά και στην απόφαση για χορήγηση ή μη Ασπιρίνης ή Στατίνης.

Σε κίνδυνο από 5% ως 20% με τον ASCVD Risk Calculator, σε ηλικίες 40-75 ετών και αν το CAC είναι 0, δεν χορηγείται Στατίνη, εκτός και αν ο άνθρωπος Καπνίζει ή έχει Σ. Διαβήτη ή έχει Οικογενειακό ιστορικό πρόωρου εμφράγματος ή εγκεφαλικού (σε 1^ου βαθμού συγγενή, για άντρα < 55, για γυναίκα < 65 ετών)

Ασπιρίνη πιθανώς χρειάζεται προληπτικά αν ο κίνδυνος είναι >10% με τον 10-year ASCVD risk estimator, και το CAC είναι >1, ή αν το CAC είναι >100, άσχετα από τον κίνδυνο.

http://www.onlinejacc.org/content/72/4/434

Στις πιο πάνω εικόνες φαίνονται: Αριστερά, στεφανιαίες αρτηρίες χωρίς Ασβέστιο (score 0). Δεξιά, στεφανιαία αρτηρία με Ασβέστιο και ψηλή τιμή Agatston score.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Το Έμφραγμα δημιουργείται συνήθως από τη Στεφανιαία Νόσο (ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία).

Οι σημερινές αναίμακτες μέθοδοι της Καρδιολογίας δυστυχώς δεν είναι πολύ αξιόπιστες για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου.

Η δε σημερινή αιματηρή μέθοδος, η στεφανιογραφία, μας πληροφορεί μεν για την ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία, όμως δεν μας πληροφορεί για τη μείωση της ροής του αίματος  (την ισχαιμία) που προκαλεί αυτή που έχει στένωση 40% ως 85%.

Οι εξετάσεις που έχουμε στη διάθεση μας για ανεύρεση- διάγνωση σταθερής στεφανιαίας νόσου είναι 3 ειδών:

a) Όσες βρίσκουν Ισχαιμία (μειωμένη προσφορά Οξυγόνου στο μυοκάρδιο συγκριτικά με τη ζήτηση του):  Δοκιμασία Κοπώσεως, Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου, stress echo, stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο, stress CMR. (δες λεπτομέρειες πιο κάτω)

b) Όσες βλέπουν την ανατομία του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών και είναι η αξονική στεφανιογραφία και η κλασσική στεφανιογραφία. (δες λεπτομέρειες πιο κάτω) 

c) Το score Ασβεστίου (CAC) που μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες με αξονική τομογραφία Θώρακος, χωρίς σκιαγραφικό.

Μπορούμε με αυτό να γνωρίζουμε τη συνολική προηγούμενη (όχι την εξελισσόμενη τώρα) Αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες, αλλά όχι τον βαθμό στένωσης του αυλού τους.

ΤΟ SCORE ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (CAC score)

ΜΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

# Το Ασβέστιο αρχίζει να εναποτίθεται στην αθηρωματική πλάκα, στην προσπάθεια του οργανισμού για “θεραπεία” της, σαν μικροεναποθέσεις Ασβεστίου (0.5 ως 15.0 μm) (Micro-Calcification ή Spotty Calcification).

Αυτές ανιχνεύονται με PET (Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων) και ραδιοϊσότοπο το 18 F- NaF (σε συνδυασμό με αξονική στεφανιογραφία).

http://cdt.amegroups.com/article/view/5970/6913

Αυτή η φάση είναι και η πιο επικίνδυνη για ρήξη της πλάκας και δημιουργία Εμφράγματος.

Στο πιο πάνω σχήμα φαίνονται Αριστερά: Στεφανιογραφία. Δεξιά: CCTA και PET. Ραγείσα πλάκα στον πρόσθιο κατιόντα με αυξημένη πρόσληψη στο ΡΕΤ με ραδιοϊσότοπο το 18 F- NaF λόγω ύπαρξης μικροεναποθέσεων Ασβεστίου (κόκκινο βέλος) και μη ραγείσα πλάκα στην περισπωμένη, χωρίς αυξημένη πρόσληψη (λευκό βέλος) μετά από PCI.

# Τελικά στη σταθεροποιημένη πλάκα, αυξάνεται πολύ (Macro-Calcification) η εναπόθεση του Ασβεστίου  σε μεγάλα στρώματα (>3 mm) με το θάνατο των λείων μυϊκών ινών και των μακροφάγων σ’ αυτήν.

Το Score Ασβεστίου μετρά την τελευταία φάση, της Macro-Calcification. Αυτή η φάση βρίσκεται με απλή Αξονική τομογραφία, χωρίς σκιαγραφικό και με λίγη ακτινοβολία.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η εξέλιξη της αθηρωματικής πλάκας, είτε προς ρήξη είτε προς σταθεροποίηση. Όσο πυκνότερο είναι το Ασβέστιο τόσο πιο σταθεροποιημένη είναι η πλάκα.

Η ποσότητα Ασβεστίου σχετίζεται με τη συνολική Αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες και όσο πυκνότερο φαίνεται το Ασβέστιο στην Αξονική Τομογραφία (>1000 HU ?), τόσο πιο σταθεροποιημένη είναι η πλάκα.

Οι πολύ σκληρές πλάκες μπορεί να δημιουργήσουν ισχαιμία από μειωμένη ροή αίματος μετά από αυτές, αλλά έχουν μικρότερο κίνδυνο ρήξης από τις μαλακές πλάκες.

Ο βαθμός του Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες μας λέει για παλαιότερη δημιουργία αθηρωματικών πλακών. Όμως δεν γνωρίζουμε αν συνεχίζουν να δημιουργούνται νέες πλάκες.

Επίσης η ύπαρξη Ασβεστίου δεν μας πληροφορεί για το βαθμό των στενώσεων του αυλού ή για το αν αυτές μειώνουν σημαντικά ή όχι τη ροή του αίματος.

Στην πιο πάνω εικόνα, φαίνεται ευάλωτη πλάκα (με κίνδυνο ρήξης) που παρουσιάζει μικροεναποθέσεις Ασβεστίου (Micro-Calcification ή Spotty Calcification)

Σε ανθρώπους με ενδιάμεσο κίνδυνο, αν το CAC score βρεθεί > 1, τότε ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος.

Αν το  score Ασβεστίου σε ασυμπτωματικό άνθρωπο δείξει 0, τότε η πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος είναι πολύ μικρή. Στην ουσία είναι η πιθανότητα να υπάρχουν αθηρωματικές πλάκες σε εξέλιξη, πριν να προλάβουν να αποκτήσουν Ασβέστιο (Macro-Calcification) .

Από την άλλη, αν βρεθεί πολύ ψηλό score Ασβεστίου (> 1000 ? Agatston) δεν σημαίνει απαραίτητα ότι υπάρχει πολύ μεγάλος κίνδυνος εμφράγματος, λόγω του ότι αυτό έχει εναποτεθεί θεραπευτικά στην πλάκα, άρα υπάρχουν στενώσεις σταθεροποιημένες με εναπόθεση Ασβεστίου, οπότε ο κίνδυνος ρήξης τους είναι μικρός.

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2759254

Στην τελευταία περίπτωση, δεν ξέρουμε χωρίς τη διενέργεια στεφανιογραφίας, αν υπάρχουν και άλλες νέες πλάκες χωρίς Ασβέστιο ακόμη, που είναι και οι πιο επικίνδυνες για ρήξη και δημιουργία εμφράγματος.

Στις πιο πάνω εικόνες φαίνονται: Αριστερά, στεφανιαίες αρτηρίες χωρίς Ασβέστιο (score 0). Δεξιά, στεφανιαία αρτηρία με Ασβέστιο και ψηλή τιμή Agatston score.

Η πιθανότητα εμφράγματος στη 10ετία, είναι ανάλογη του Agatston score:

Σε Agatston score 0: Η πιθανότητα είναι περίπου 1.4%

Σε Agatston score 1-100: Η πιθανότητα είναι περίπου 4%

Σε Agatston score 101-400: Η πιθανότητα είναι περίπου 14.6%

Σε Agatston score > 400: Η πιθανότητα είναι περίπου 25%

Σε Agatston score > 1000: Η πιθανότητα είναι περίπου 37% ?

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X15001369

Επιπλέον με την τιμή του Agatston score μπορεί κάποιος να δει σε πια θέση είναι σε σύγκριση με τους συνομήλικους του, στην πιο κάτω διεύθυνση:

https://www.mesa-nhlbi.org/Calcium/input.aspx

Πάντως η μεγάλη ποσότητα ασβεστίου σε ανθρώπους κάτω των 40 ετών σχετίζεται πιο πολύ με ύπαρξη ευάλωτων πλακών (επικίνδυνων για ρήξη), συγκριτικά με τους μεγαλύτερους ανθρώπους.

Σε ενδιάμεσες τιμές CAC, φαίνεται ότι η πιθανότητα ύπαρξης εξελισσόμενων και πιο ευάλωτων πλακών για ρήξη είναι μεγαλύτερη.

Αν σε αξονική στεφανιογραφία (CCT) βρεθούν μικροεναποθέσεις Ασβεστίου (spotty calcification) φαίνεται ότι αυτές σχετίζεται με ευάλωτη πλάκα και με μεγάλη πιθανότητα ρήξης της και δημιουργίας εμφράγματος.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X1731001X

Στον πιο πάνω πίνακα φαίνεται ότι σε ύπαρξη πολύ μεγάλης ποσότητας Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες υπάρχει μικρότερος κίνδυνος ρήξης και εμφράγματος (και καθόλου κίνδυνος διάβρωσης) συγκριτικά με την ύπαρξη ελαφράς ή μέτριας ποσότητας Ασβεστίου.

# Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία (2016) θεωρεί ότι ίσως το score Ασβεστίου είναι χρήσιμο για κατάταξη σε μεγαλύτερη ή μικρότερη πιθανότητα σε ενδιάμεσες πιθανότητες μελλοντικών Καρδιαγγειακών επεισοδίων.

[Σύμφωνα με τις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες για τη χοληστερίνη, θα χρησιμοποιείται το CAC score αν εξακολουθεί να υπάρχει αμφιβολία και μετά τους Ενισχυτικούς παράγοντες κινδύνου**, αν πρέπει να χορηγηθεί ή μη Στατίνη σε όσους έχουν 10ετή κίνδυνο 7.5 ως 20%, στην πρωτογενή πρόληψη.

[**Ενισχυτικοί παράγοντες κινδύνου = Οικογενειακό ιστορικό πρόωρου εμφράγματος ή εγκεφαλικού σε πρώτου βαθμού συγγενή  (άντρας <55 ετών, γυναίκα <65 ετών) / LDL >160 mg/dL / apoB ≥130 mg/dL / Lp(a) >50 mg/dL / Μεταβολικό σύνδρομο / Χρόνια Νεφρική νόσος (με eGFR <60 mL/min) / χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις όπως Ρευματοειδής Αρθρίτιδα, Ψωρίαση, ίωση HIV/AIDS / Προεκλαμψία, Πρόωρος τοκετός, Εμμηνόπαυση πριν τα 40 / Δυσχέρεια Στύσης / Τριγλυκερίδια > 175 mg/dL (χωρίς να είναι νηστικός) / hsCRP ≥2 mg/L / δείκτης ΑΒΙ < 0.9]

Ο 10ετής κίνδυνος  υπολογίζεται στην ακόλουθη διεύθυνση:

http://static.heart.org/riskcalc/app/index.html#!/baseline-risk

Σε CAC score: “0”, σε ηλικίες 40-75 ετών και σε πιθανότητα 5% ως 20%, δεν χορηγείται Στατίνη, εκτός και αν ο άνθρωπος Καπνίζει ή έχει Σ. Διαβήτη ή έχει Οικογενειακό ιστορικό πρόωρου εμφράγματος ή εγκεφαλικού (σε 1^ου βαθμού συγγενή, για άντρα < 55, για γυναίκα < 65 ετών).

Σε CAC score: 1-99, χορηγείται Στατίνη ιδίως αν > 55 ετών.

Σε CAC score: > 100, χορηγείται Στατίνη.]

Συνεπώς το score Ασβεστίου (CAC) δυστυχώς, δεν μας δίνει πληροφορία αν υπάρχουν αθηρωματικές πλάκες σε εξέλιξη (πριν να προλάβουν να αποκτήσουν Ασβέστιο), άρα και επικίνδυνες, έτσι στην ουσία μάλλον είναι χρήσιμο σε ασυμπτωματικούς, αν αυτό βρεθεί να έχει τιμή “0”.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Οι εξετάσεις που έχουμε στη διάθεση μας για ανεύρεση- διάγνωση σταθερής στεφανιαίας νόσου είναι 3 ειδών:

a) Όσες βρίσκουν Ισχαιμία (μειωμένη προσφορά Οξυγόνου στο μυοκάρδιο συγκριτικά με τη ζήτηση του): 1) η Δοκιμασία Κοπώσεως, 2) το Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου (κοπώσεως και ηρεμίας) και 3) το stress echo (διενεργείται από πολύ εξειδικευμένους καρδιολόγους για να είναι αξιόπιστο. Επίσης οι β-αναστολείς ή άλλα φάρμακα που μειώνουν τους παλμούς πρέπει να σταματούν 48 ώρες πριν).

Επίσης η Ισχαιμία ανιχνεύεται από δυο ακόμη εξετάσεις (καλύτερες από τις προηγούμενες) που δεν έχουν φτάσει στην Ελλάδα, 4) το stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο  (Τομογραφία εκπομπής Ποζιτρονίων) και 5) την stress CMR (Καρδιακή Τομογραφία Μαγνητικού Συντονισμού).

[Σε όσες από τις πιο πάνω εξετάσεις θα χορηγηθεί Αδενοσίνη ή Διπυριδαμόλη, η Καφεΐνη πρέπει να αποφεύγεται για 24 ώρες πριν.]

b) Όσες βλέπουν την ανατομία του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών και είναι η αξονική στεφανιογραφία ή CCTA (αναίμακτη) και η κλασσική στεφανιογραφία ή ICA (αιματηρή).

(Η ισχαιμία που προκαλείται από κάθε στένωση μπορεί να υπολογιστεί από την ταχύτητα ροής του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και ονομάζεται στην περίπτωση της CCTA, FFR ct  και στην περίπτωση της ICA, δείκτης FFR angio ή δείκτης QFR).

c) Το score Ασβεστίου (CAC).

Στο πιο πάνω σχήμα φαίνονται η ευαισθησία και η ειδικότητα διαγνωστικών εξετάσεων σε σύγκριση με την ύπαρξη στενώσεων με Ισχαιμία (FFR < 0.81).

Ευαισθησία 77% σημαίνει ότι μέθοδος βρίσκει τους 77 από τους 100 που έχουν πρόβλημα.

Ειδικότητα 75% σημαίνει ότι μέθοδος, σε κάθε 100 που δεν έχουν πρόβλημα, μας λέει ψέματα ότι οι 25 το έχουν.

ΟΙ ΚΑΛΥΤΕΡΕΣ ΑΝΑΙΜΑΚΤΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ

Ο καλύτερος συνδυασμός αναίμακτων μεθόδων για τη μέτρηση της ισχαιμίας μιας αθηρωματικής – στενωτικής πλάκας σε σταθερή στεφανιαία νόσο, θα μας κατευθύνει στη διενέργεια στεφανιογραφίας μόνο αν αυτή χρειάζεται και στη συνέχεια σε PCI ή CABG, μόνο όπου αυτές είναι αναγκαίες.

Αυτές, ασχέτως κόστους, είναι: H δοκιμασία κοπώσεως + το stress ΡΕΤ (ή το stress CMR) (προσφέρουν τη γνώση της μέγιστης προς τη βασική αιμάτωση του μυοκαρδίου ή MFR) + η Αξονική στεφανιογραφία (δείχνει επιπλέον αν η πλάκα είναι ευάλωτη) με το FFR ct (για να φανεί αν η αθηρωματική πλάκα προκαλεί ισχαιμία).

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟ ΤΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΥΠΑΡΞΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Το πρώτο είναι να αποκλεισθεί οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή ασταθής στηθάγχη (πρόσφατης έναρξης ή επιδεινούμενη ή ηρεμίας) και να διενεργηθεί ΗΚΓμα ηρεμίας.

Α) Ο ΑΡΧΙΚΟΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΠΡΙΝ ΤΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ)

Πρώτα υπολογίζεται η αρχική πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος, βάσει ορισμένων στοιχείων.

Τα δεδομένα είναι: Η Ηλικία, το φύλο, η ύπαρξη και το είδος στηθαγχικού πόνου ή ισοδυνάμων του, η συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου (π.χ. Κάπνισμα, Υπέρταση, αυξημένη LDL Χοληστερίνη, Σ. Διαβήτη κλπ.).

Η  αρχική πιθανότητα για στεφανιαία νόσο υπολογίζεται στην εξής διεύθυνση ανάλογα και με το είδος του πόνου. (Αν υπάρχει και score Ασβεστίου (CAC) αυξάνεται η ακρίβεια του υπολογισμού):

https://qxmd.com/calculate/calculator_287/pre-test-probability-of-cad-cad-consortium

[Ενώ ο 10ετής κίνδυνος κίνδυνος μελλοντικής στεφανιαίας νόσου, ενός ασυμπτωματικού ανθρώπου 45 ως 84 ετών (με τη γνώση και του CAC), μπορεί να υπολογιστεί στην ακόλουθη διεύθυνση:

https://www.mesa-nhlbi.org/MESACHDRisk/MesaRiskScore/RiskScore.aspx]

Στο πιο πάνω σχήμα φαίνεται ο αλγόριθμος της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για τη διάγνωση της χρόνιας – σταθερής στεφανιαίας νόσου. Αντί για σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, μπορεί να γίνει stress echo ή stress  CMR ή stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο.

Β) ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΤΑΙ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ ΚΑΙ ΥΠΟΛΟΓΙΖΕΤΑΙ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΥΤΗΝ

[Παρ’ όλο που οι Αγγλικές οδηγίες την αποτρέπουν για όσους δεν έχουν γνωστή στεφανιαία νόσο και προωθούν τη διενέργεια αξονικής στεφανιογραφίας σαν πρώτης διαγνωστικής εξέτασης.

Αν αυτή δείξει στένωση ή δεν είναι διαγνωστική, τότε προτείνουν τη διενέργεια απεικονιστικής δοκιμασίας της ισχαιμίας.

Αν η τελευταία δεν είναι διαγνωστική ή αν δείξει στένωση στην αρχή στεφανιαίας ή εκτεταμένη ισχαιμία ή αν επιμένουν τα συμπτώματα παρά τη καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία  τότε προτείνουν τη διενέργεια κλασικής στεφανιογραφίας.]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5863675/

Το 2^ο βήμα είναι η διενέργεια Δοκιμασία Κοπώσεως (ιδίως για όσους έχουν αρχική πιθανότητα 15-65%), παρ’ όλο που γνωρίζουμε ότι αυτή δεν είναι τέλεια.

[Σύμφωνα με τις οδηγίες, σε αρχική, προ του τεστ, πιθανότητα υπάρξεως στεφανιαίας νόσου μεταξύ 65 και 85%, προχωρούμε σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου (ή stress echo ή stress  CMR ή stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο). Όμως λόγω της ευκολίας, της οικονομίας και της αποφυγής ακτινοβολίας, συχνότατα διενεργείται Δοκιμασία Κοπώσεως και σε αυτούς.]

Η Δοκιμασία Κοπώσεως  έχει ευαισθησία περίπου 65% (μας βρίσκει τους 65 από τους 100 που έχουν πρόβλημα) και ειδικότητα περίπου 85% (σε κάθε 100 που δεν έχουν πρόβλημα, μας λέει ψέματα ότι οι 15 έχουν).

Παρ’ όλα αυτά λόγω της απλότητας της και της ασφάλειας της (αν δεν διενεργηθεί όπου αντενδείκνυται), την χρησιμοποιούμε για να υπολογίσουμε την πιθανότητα για στεφανιαία νόσο ΜΕΤΑ από αυτήν.

Όταν διενεργηθεί η Δοκιμασία Κοπώσεως η προηγούμενη πιθανότητα που βρέθηκε, αυξάνεται αν αυτή δείξει πρόβλημα και ΜΕΙΩΝΕΤΑΙ αν αυτή δείξει φυσιολογική (δεν μηδενίζεται).

[Αν η αρχική πιθανότητα για Στεφανιαία Νόσο είναι ελάχιστη, μια θετική (που δείχνει πρόβλημα) δοκιμασία λίγο θα αυξήσει αυτήν την ελάχιστη πιθανότητα.

Αντίστροφα, αν η αρχική πιθανότητα για Στεφανιαία Νόσο είναι κοντά στο 100%, μια αρνητική (φυσιολογική) δοκιμασία, ελάχιστα θα μειώσει αυτήν την πιθανότητα.]

Στο διαδίκτυο μπορεί να υπολογίσει κάποιος ανάλογα με τα ευρήματα στη δοκιμασία κοπώσεως την πιθανότητα θανάτου και τη βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου με το Duke treadmill score, στην διεύθυνση:

http://www.csecho.ca/wp-content/themes/twentyeleven-csecho/cardiomath/index.php?eqnHD=stress&eqnDisp=duketsc

Αν η μετά τη Δοκιμασία Κοπώσεως πιθανότητα, είναι:

α) Μεγαλύτερη από 85%, η ύπαρξη Στεφανιαίας Νόσου είναι πολύ πιθανή. (Προχωρούμε σε εκτίμηση του κινδύνου θανάτου του ασθενούς ανά έτος)

β) Αν αυτή είναι μεταξύ 65% και 85%, θα διενεργηθεί σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με ραδιενεργό Τεχνήτιο 99m ή stress echo ή stress  CMR ή stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο.

γ) Αν είναι μεταξύ 15 και 50-65% διενεργείται αξονική στεφανιογραφία.

δ) Αν είναι κάτω από 15%, η Ιατρική δεν συνιστά να διενεργηθεί κάποια άλλη εξέταση που να δείχνει ανατομία αυλού ή Ισχαιμία. Ελέγχουμε για άλλες αιτίες πόνου, ή για λειτουργική (κυρίως μικροαγγειακή – δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας) στηθάγχη και αποδεχόμαστε βαθμό αβεβαιότητας.

Στο ανωτέρω σχήμα φαίνεται η μετά το Σπινθηρογράφημα πιθανότητα. Αν αυτό δείξει Ισχαιμία, η πιθανότητα Στεφανιαίας Νόσου αυξάνεται. Αν δείξει φυσιολογικό, η πιθανότητα μειώνεται.

Στο ανωτέρω σχήμα φαίνεται η μετά το PET πιθανότητα. Αν αυτό δείξει Ισχαιμία, η πιθανότητα Στεφανιαίας Νόσου αυξάνεται. Αν δείξει φυσιολογικό, η πιθανότητα μειώνεται.

# Ένας πόνος στο στήθος μπορεί να οφείλεται σε  ισχαιμία από την ύπαρξη ή τη συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας (CMD) και δεν είναι απαραίτητο να οφείλεται σε εστιακή στένωση.

Η ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ 

Σταθερή στεφανιαία νόσος ονομάζεται η ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία που δεν βρίσκεται σε φάση δημιουργίας θρόμβου πάνω της (δηλαδή δεν έχει υποστεί ρήξη το περίβλημα της ούτε έχει καταστραφεί το ενδοθήλιο πάνω από αυτήν, ώστε να υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο).

Στεφανιαία νόσος ονομάζεται η δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών, στις στεφανιαίες αρτηρίες και οφείλεται στην φλεγμονή που προκαλεί η είσοδος LDL Χοληστερίνης αμέσως κάτω από το ενδοθήλιο και η μετατροπή της τοπικά, σε οξειδωμένη LDL (ox-LDL).

Στη δημιουργία των αθηροσκληρωτικών πλακών, εκτός από την αυξημένη LDL Χοληστερίνη, συμμετέχουν και οι άλλοι παράγοντες κινδύνου όπως το Κάπνισμα, η Υπέρταση, ο Σ. Διαβήτης. Επιπλέον παράγοντες κινδύνου είναι η μεγάλη ηλικία και τα γονίδια από τους προγόνους.

Το μέγεθος των αθηροσκληρωτικών πλακών αυξάνεται, αν ο μηχανισμός της αντίστροφης μεταφοράς χοληστερίνης (δηλαδή η δημιουργία της HDLχοληστερίνης) υπολειτουργεί ή αν συνεχίζεται η είσοδος LDL χοληστερίνης ή αν συνεχίζεται η βλάβη του ενδοθηλίου (π.χ. Κάπνισμα) ή αν αυτό-διαιωνίζεται η φλεγμονή από τα αμυντικά κύτταρα του οργανισμού.

Οι αθηρωματικές πλάκες έχουν δυο πιθανές εξελίξεις:

1) είτε να παραμείνουν μαλακές πλάκες (ευάλωτες) με πολλή χοληστερίνη και λεπτή ινώδη κάψα με λίγα λεία μυϊκά κύτταρα (και χωρίς Ασβέστιο ακόμη) και μεγάλο κίνδυνο ρήξης (οπότε δημιουργείται έμφραγμα).

2) είτε να μετατραπούν- εξελιχθούν σε σκληρές πλάκες (που στενεύουν τον αυλό του αγγείου και μειώνουν την ροή του αίματος λίγο ή πολύ) με λίγη χοληστερίνη, πολλά λεία μυϊκά κύτταρα (και άλλα στοιχεία συνδετικού ιστού) και Ασβέστιο. Αυτές οι πλάκες μπορεί να δημιουργήσουν ισχαιμία από μειωμένη ροή αίματος μετά, αλλά έχουν μικρότερο κίνδυνο ρήξης από τις μαλακές πλάκες.

ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΒΛΕΦΘΕΙ ΠΑΝΤΑ

Ορισμένα εμφράγματα είναι αδύνατον να προβλεφθούν.

Δυστυχώς οι εξετάσεις που βρίσκουν ισχαιμία δεν μπορούν να προβλέψουν το έμφραγμα τύπου 1, που συμβαίνει από ρήξη ευάλωτης ή από διάβρωση του ενδοθηλίου πλάκας που δεν προκαλεί ισχαιμία (το 25% των εμφραγμάτων τύπου Ι συμβαίνει από διάβρωση του ενδοθηλίου της πλακας).

Επιπλέον πολλά εμφράγματα γίνονται και από ελάχιστη στένωση κάτω από 30%, κυρίως λόγω σπασμού της στεφανιαίας αρτηρίας ( έμφραγμα τύπου 2).

Η ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΤΥΠΟΥ 1

Πολλές περιπτώσεις οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, δυστυχώς, συμβαίνουν σε πλάκες που δεν προκαλούν σημαντική στένωση, συνεπώς δεν μπορεί να ανιχνευθούν από εξετάσεις που βρίσκουν ισχαιμία.

# Οι μαλακές πλάκες ασχέτως μεγέθους (δηλαδή και κάτω από το 50% της διαμέτρου του αυλού) μπορεί να υποστούν ρήξη (ιδίως αν υπάρχει έντονη φλεγμονή σ’ αυτές), οπότε αιμορραγούν προς τον αυλό της αρτηρίας. Ο οργανισμός δημιουργεί θρόμβο πάνω στην πλάκα για να σταματήσει την αιμορραγία.

Ο θρόμβος όμως αποφράσει τελείως τον αυλό της αρτηρίας και σταματά τη ροή του αίματος.

# Αν ο οργανισμός καταφέρει να διαλύσει πλήρως το θρόμβο σε λιγότερο από μισή ώρα τα κύτταρα που αρδεύονταν από την αρτηρία επιβιώνουν και επανέρχονται στο φυσιολογικό.

# Αν καταφέρει να προκαλέσει κερματισμό του και τα μικρά κομμάτια θρόμβου αποφράξουν μικρά αρτηρίδια δημιουργείται το έμφραγμα NSTEMI μόνο στο εσωτερικό 1/3 του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας.

# Αν ο θρόμβος δεν διαλυθεί, τα κύτταρα που αρδεύονταν από την συγκεκριμένη αρτηρία νεκρώνονται λόγω του ότι δεν παίρνουν Οξυγόνο και δημιουργείται το έμφρακτο (= νέκρωση κυττάρων) του μυοκαρδίου (έμφραγμα STEMI σε όλο το πάχος του τοιχώματος).

Print

Πριν μερικές μέρες δημοσιεύτηκε στο περιοδικό STROKE, μια μελέτη που συνδέει την κατανάλωση αναψυκτικών διαίτης (με γλυκαντικές ουσίες, εκτός της ζάχαρης), από γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση, με ισχαιμικά εγκεφαλικά ιδίως των μικρών αρτηριών, με στεφανιαία νόσο και με αυξημένη θνητότητα.

https://www.ahajournals.org/…/…/10.1161/STROKEAHA.118.023100

Σε μια άλλη μελέτη του 2017, δημοσιευμένη στο ίδιο περιοδικό, φάνηκε ότι άντρες και γυναίκες που κατανάλωναν αναψυκτικά διαίτης (diet), είχαν αυξημένο κίνδυνο τόσο για ισχαιμικά εγκεφαλικά όσο και για άνοια.

https://www.ahajournals.org/…/…/10.1161/STROKEAHA.116.016027

Βέβαια δεν μπορεί να αποδειχτεί ότι η κατανάλωση διαιτητικών αναψυκτικών διαίτης, προκαλεί τα ισχαιμικά εγκεφαλικά ή την άνοια.

Μπορεί να συμβαίνει ότι όσοι-ες παρουσίαζαν αυξημένο σωματικό βάρος ή είχαν προδιαβήτη ή Διαβήτη ή υπέρταση σταμάτησαν τα αναψυκτικά με ζάχαρη και άρχισαν να πίνουν τα αναψυκτικά διαίτης.

Συμπέρασμα: Το νερό και άλλα υγιεινά ποτά (π.χ. φυσικοί χυμοί) είναι καλύτερα από τα αναψυκτικά με γλυκαντικές ουσίες (διαίτης) και αυτά είναι καλύτερα από τα αναψυκτικά με ζάχαρη.

Τα πιο κάτω σχεδιαγράμματα δείχνουν την κατανάλωση αναψυκτικών διαίτης (πράσινο χρώμα: 0 την εβδομάδα / κόκκινο χρώμα: μέχρι 6 την εβδομάδα / μπλε χρώμα: περισσότερο από 1 την ημέρα) και το χρονικό διάστημα χωρίς πρόβλημα. Α: Εγκεφαλικά Β: Άνοια

Το FDA ενέκρινε την αναγραφή στις ετικέτες λαδιών με ελαϊκό οξύ (oleic acid) >70% (κυρίως το ελαιόλαδο) ότι η ημερήσια κατανάλωση 20 γραμμαρίων (1.5 κουταλιά της σούπας) από αυτό, πιθανώς μειώνει τα εμφράγματα.

Για να μην αυξηθεί το σωματικό βάρος, αυτή η ποσότητα πρέπει να αντικαταστήσει ίση ποσότητα κεκορεσμένων λιπών.

https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm626210.htm

Η αυξημένη κατανάλωση τροφίμων με βιταμίνη Κ2 μειώνει τη στεφανιαία νόσο, την ολική θνητότητα και την ασβέστωση της αορτικής βαλβίδας.

Επίσης η κατανάλωση βιταμίνης Κ2 (ιδίως μαζί με βιταμίνη D και Ασβέστιο) βοηθά στην οστεοπόρωση.

Η βιταμίνη Κ χωρίζεται κυρίως σε Κ1 (Φυλλο-Κινόνη) και Κ2 (Μενα-Κινόνη).

Η βιταμίνη Κ2 (ΜΚ4 ως ΜΚ13) βρίσκεται κυρίως στο τυρί, κρόκο, κοτόπουλο και χήνα (ιδίως στο ήπαρ), μοσχάρι κλπ.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6413124/

https://www.medscape.com/viewarticle/902985_2

H βιταμίνη Κ1 δεν βρέθηκε να μειώνει την στεφανιαία νόσο. Αυτή υπάρχει κυρίως στο σπανάκι, μπρόκολο, μαϊντανό, λαχανίδα (kale) κλπ.

https://www.nmcd-journal.com/article/S0939-4753(08)00209-3/fulltext

https://academic.oup.com/jn/article/134/11/3100/4688389

Η προσθήκη μικρής δόσης ενός από τα νέα αντιπηκτικά, της Rivaroxaban (Xarelto- 2.5 mg επί 2/ημέρα) επιπλέον της Ασπιρίνης, σε  ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο (ή με περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια- PAD), μειώνει τα εμφράγματα, τα εγκεφαλικά και τους θανάτους από αυτά κατά 24% (σχετική μείωση). Η σύγκριση έγινε με άλλη ομάδα όπου εχορηγείτο Ασπιρίνη μόνη της.

Μελέτη COMPASS– Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο, Αύγουστος 2017.

Η απόλυτη μείωση των ολικών θανάτων ήταν 0.35% ανά έτος, δυστυχώς όμως αυξήθηκαν οι μεγάλες αιμορραγίες (στομάχι- έντερο) κατά 0.6%, σε απόλυτη τιμή, ανά έτος. (Οι ενδοκρανιακές και οι θανατηφόρες αιμορραγίες ήταν ίδιες στις δύο ομάδες).

Η απόλυτη μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων ήταν 0.25% ανά έτος και η απόλυτη μείωση των Ισχαιμικών Εγκεφαλικών ήταν 0.35% ανά έτος  (Ίσως λόγω κρυφής κολπικής μαρμαρυγής).

Σε ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο χορηγούμε μικρή δόση Ασπιρίνης (συνήθως 100 mg/ημέρα) για να αποτρέπεται η δημιουργία αιμοπεταλιακών θρόμβων και έτσι μειώνεται η πιθανότητα εμφράγματος. (Στην PAD, η Ασπιρίνη χορηγείται για να μειωθεί η πιθανότητα ξαφνικής απόφραξης της αρτηρίας του κάτω άκρου και ταυτόχρονα η πιθανότητα εμφράγματος και εγκεφαλικού).

Η Rivaroxaban δρα στον παράγοντα Χa εμποδίζοντας τελικά την μετατροπή του ινωδογόνου σε ινώδες, που μαζί με τον αιμοπεταλιακό θρόμβο (και ερυθροκύτταρα) σχηματίζουν τον ερυθρό θρόμβο. Αυτή χορηγείται κυρίως σε ανθρώπους με Κολπική Μαρμαρυγή.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1709118#t=article

Σύμφωνα με τον Eugene Braunwald θα χρειαστεί να ακολουθήσει σύγκριση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής vs πολύ μικρής δόσης αναστολέα του παράγοντα Χa της πήξεως (Rivaroxaban ή Αpixaban- Eliquis) και vs αναστολέων των υποδοχέων των αιμοπεταλίων P2Y12 (π.χ Κλοπιδογρέλης) + αναστολέα του παράγοντα Χa της πήξης.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1710241