Πρόσφατα δημοσιεύτηκαν στο περιοδικό Circulation τα αποτελέσματα από τη μελέτη ISCHEMIA για τη χρόνια στεφανιαία νόσο, ως προς τον κίνδυνο για Έμφραγμα ή θάνατο (πρόγνωση) στην 4ετία, ανάλογα με την έκταση – βαρύτητα της αθηρωμάτωσης και ανάλογα με τη βαρύτητα της ισχαιμίας που υπήρχε.

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755

>> Στην ουσία απαντήθηκε το ερώτημα, ποιες αθηρωματικές πλάκες προκαλούν οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Τα συμπεράσματα της ανωτέρω μελέτης για τη σταθερή στεφανιαία νόσο:

ΣΗΜΑΣΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΕΧΕΙ ΤΟ ΠΛΗΘΟΣ  ΤΩΝ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΩΝ ΠΛΑΚΩΝ ΚΑΙ Η ΣΥΣΤΑΣΗ ΤΟΥΣ, ΟΧΙ Η ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΑΥΤΕΣ

Άσχετα από τη βαρύτητα της Ισχαιμίας, το συνολικό αθηρωματικό φορτίο, το είδος των αθηρωματικών πλακών και η ύπαρξη φλεγμονής σ’ αυτές προβλέπει έμφραγμα και θάνατο σε σταθερή στεφανιαία νόσο.

Ενώ η έκταση – βαρύτητα της Ισχαιμίας δυστυχώς ΔΕΝ μπορεί να προβλέψει το έμφραγμα και το θάνατο.

Συνεπώς οι άνθρωποι με σταθερή στεφανιαία νόσο θα γνωρίζουν αν κινδυνεύουν από έμφραγμα (πρόγνωση) από την αναίμακτη στεφανιογραφία και όχι από τις εξετάσεις που βρίσκουν Ισχαιμία.

Η ΑΝΑΙΜΑΚΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΙΝΑΙ ΑΝΩΤΕΡΗ ΑΠΟ ΤΙΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΥΝ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΟΣΟΝ ΑΦΟΡΑ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

>> Η Αναίμακτη Στεφανιογραφία υπερτερεί προγνωστικά των μεθόδων που βρίσκουν Ισχαιμία (ακόμη και βαρειά Ισχαιμία), γιατί το έμφραγμα δημιουργείται από ασταθή πλάκα (ακόμη και αν είναι μικρή) και όχι κατ’ ανάγκην από την πλάκα που δημιουργεί την Ισχαιμία.

Στην ανωτέρω εικόνα φαίνεται αξονική στεφανιογραφία που δείχνει στένωση και ο υπολογισμός του FFR-ct, (0.71) δείχνει ότι η στένωση προκαλεί ισχαιμία.

>> Πάντως οι δοκιμασίες που βρίσκουν ισχαιμία (δες στο τέλος) χρησιμοποιούνται και θα χρησιμοποιούνται στη διερεύνηση – διάγνωση πιθανού στηθαγχικού πόνου.

>> Επίσης οι δοκιμασίες που βρίσκουν ισχαιμία (π.χ. Δοκιμασία Κοπώσεως, Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου ή SPECT, stress echo, FFR, iFR κλπ.) θα χρησιμοποιούνται για την εύρεση της υπεύθυνης πλάκας που προκαλεί στηθαγχικό πόνο που δεν μπορεί να σταματήσει με τα φάρμακα, ώστε αυτή να αντιμετωπιστεί με διενέργεια αγγειοπλαστικής με stent (αν δεν χρειάζεται εγχείρηση Bypass).

Στην ανωτέρω εικόνα φαίνεται η αιμάτωση του μυοκαρδίου στην κόπωση και στην ηρεμία σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με ραδιενεργό Τεχνήτιο 99 m.

Η ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΙΩΝΕΙ ΤΗ ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ?

Στην αναφερόμενη πιο πάνω μελέτη βρέθηκε επιπλέον ότι η επεμβατική θεραπεία ΔΕΝ μείωσε τη συνολική θνητότητα στα 4 χρόνια ούτε στη χειρότερη ομάδα του συνολικού Αθηρωματικού φορτίου, ούτε στη χειρότερη ομάδα της Ισχαιμίας.

Όσοι είχαν το βαρύτερο συνολικό αθηρωματικό φορτίο (με το modified Duke Prognostic Index) ωφελήθηκαν στην 4ετία από την επεμβατική θεραπεία ως προς τα εμφράγματα και την καρδιαγγειακή θνητότητα, αλλά όχι ως προς τη συνολική θνητότητα.

[Βαρύτερη αθηρωματική νόσος ήταν η στένωση 3 αγγείων >70% ή η στένωση σε 2 αγγεία >70% που περιλάμβανε και την αρχή του προσθίου κατιόντος. Υπενθυμίζεται ότι όσοι είχαν νόσο του στελέχους αποκλείστηκαν από τη μελέτη]

Όμως οι συγγραφείς της μελέτης αναφέρουν ότι δεν μπορούν να αποφανθούν με σιγουριά αν όσοι είχαν το βαρύτερο συνολικό αθηρωματικό φορτίο ωφελήθηκαν ή όχι από την επεμβατική θεραπεία.

Όσον αφορά την αγγειοπλαστική με Stent, γνωρίζουμε και από άλλες μελέτες* ότι αυτή ΔΕΝ υπερτερεί της σύγχρονης φαρμακευτικής θεραπείας στη μείωση των εμφραγμάτων και των θανάτων.

[*Η μελέτη COURAGE, η  μελέτη DEFER, η Μελέτη FAME 2 / Ίσως υπάρχει στατιστικά σημαντική μείωση των εμφραγμάτων σε όσους είναι < 60 ετών και στους άντρες με την καθοδήγηση της αγγειοπλαστικής από το FFR]

Η διενέργεια αγγειοπλαστικής εξαλείφει την ισχαιμία και τον στηθαγχικό πόνο που προκαλεί η στενωτική πλάκα, όμως δυστυχώς παραμένει ο κίνδυνος ρήξης των άλλων, ΜΗ στενωτικών, ευάλωτων πλακών και η δημιουργία εμφράγματος.

Όσον αφορά την εγχείρηση Bypass, λόγω του ότι αποφασίστηκε αυτή (ή η αγγειοπλαστική) από τους γιατρούς του κάθε ενός από 320 κέντρα στις 37 χώρες που έγινε η μελέτη ISCHEMIA και συνεπώς δεν υπήρξε τυχαιοποίηση των ασθενών, δεν μπορεί να βγει συμπέρασμα.

ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΒΛΕΦΘΕΙ ΠΑΝΤΑ

>> Δυστυχώς οι εξετάσεις που βρίσκουν Ισχαιμία δεν μπορούν να προβλέψουν το έμφραγμα τύπου 1, που συμβαίνει από ρήξη ευάλωτης πλάκας που δεν προκαλεί ισχαιμία ή από διάβρωση του ενδοθηλίου πλάκας που δεν προκαλεί ισχαιμία (περίπου το 30% των εμφραγμάτων δημιουργείται από διάβρωση).

>> Επιπλέον πολλά εμφράγματα γίνονται και από ελάχιστη στένωση κάτω από 40%, κυρίως λόγω σπασμού της στεφανιαίας αρτηρίας ( έμφραγμα τύπου 2).

ΟΙ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Όμως έχουμε τις τελευταίες Αμερικανικές Οδηγίες (Δεκέμβριος 2021) για τη θεραπεία της Σταθερής Στεφανιαίας νόσου.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

Σύμφωνα με αυτές η Εγχείρηση Bypass και η αγγειοπλαστική με stent διενεργούνται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS

Η Εγχείρηση Bypass (ανάλογα και με το προσδόκιμο ζωής, τις νοητικές λειτουργίες και τις προτιμήσεις του κάθε ανθρώπου) προτιμάται στις περιπτώσεις που βρέθηκε ότι παρατείνεται η ζωή συγκριτικά με την φαρμακευτική θεραπεία. Οι κυριότερες είναι:

1) Νόσος Στελέχους >50%.

2) Νόσος 3 αγγείων και είτε Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (κλάσμα εξωθήσεως <50% και ιδίως αν αυτό είναι < 35%) είτε Σ. Διαβήτης είτε εκτεταμένη στεφανιαία νόσος (π.χ. SYNTAX score >33).

[Η έκταση (ανατομική βαρύτητα συν πολυπλοκότητα) της στεφανιαίας νόσου υπολογίζεται με το SYNTAX score Ι και το SYNTAX score II]

>> Η εγχείρηση by-pass (όπου χρειάζεται, βάσει των πιο πάνω οδηγιών) προσφέρει μεγαλύτερη προστασία στον ασθενή γιατί 1) προσφέρει επιπλέον αίμα στο μυοκάρδιο και 2) ακόμη και αν μελλοντικά σχηματισθούν νέες ή επιδεινωθούν οι υπάρχουσες στενώσεις ή συμβεί θρόμβωση, πριν από την ένωση των παρακαμπτηρίων μοσχευμάτων, θα λειτουργούν τα μοσχεύματα, προσφέροντας αίμα μετά τις στενώσεις ή αποφράξεις, που θα επιτρέπει στην καρδιά να επιβιώσει και να λειτουργεί. 

Η ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Αυτή διενεργείται για ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΗΘΑΓΧΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ή ΑΝ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΟΣ

Η αγγειοπλαστική διενεργείται:

1) Αν ΔΕΝ χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ Η ΣΤΗΘΑΓΧΗ, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

2) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας (με το  STS score) είναι > 5% και αν ΔΕΝ υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις (SYNTAX score <22).

3) Σε πολυαγγειακή νόσο (με ή χωρίς Σ. Διαβήτη) αν το  STS score δείχνει αυξημένο κίνδυνο θανάτου από την εγχείρηση, η αγγειοπλαστική είναι λογική επιλογή.

ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΟΝΤΑΙ ΟΙ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΠΛΑΚΕΣ ?

>> Οι Αθηρωματικές (Αθηροσκληρωτικές) Πλάκες οφείλονται στην φλεγμονή που προκαλεί η είσοδος LDL χοληστερίνης αμέσως κάτω από το ενδοθήλιο και η μετατροπή της τοπικά, σε οξειδωμένη LDL (ox-LDL).

Η είσοδος της LDL χοληστερίνης και άλλων λιποπρωτεϊνών που περιέχουν αποπρωτεΐνη apo- Β100 και της Λιποπρωτείνης a (Lp-a), κάτω από το ενδοθήλιο (το στρώμα των κυττάρων της αρτηρίας που έρχεται σε επαφή με το αίμα) οφείλεται κυρίως στην αυξημένη ποσότητα τους στο αίμα.

>> Επιπλέον η είσοδος της LDL χοληστερίνης  στο εσωτερικό τοίχωμα της αρτηρίας, οφείλεται και σε βλάβη του ενδοθηλίου από άλλους παράγοντες.

Η βλάβη του ενδοθηλίου δημιουργείται από την ίδια την αυξημένη LDL Χοληστερίνη, από Υπέρταση, από Κάπνισμα, από Σ. Διαβήτη, από τη δημιουργία ελευθέρων ριζών Ο2 (ROS) και οξειδωτικού stress κλπ.

>> Η φλεγμονή στην αρχή είναι προστατευτική ώστε να εξουδετερωθεί από τα μακροφάγα, ο “εισβολέας” ox LDL, όμως αργότερα στην πορεία μπορεί να εξελιχθεί σε συνεχή ήπια, χρόνια φλεγμονή του αρτηριακού τοιχώματος, όταν οι μηχανισμοί που την προκαλούν υπερισχύουν των προστατευτικών αντι-αθηρωματικών μηχανισμών.

>> Η Αθηροσκληρωτική Πλάκα συνήθως εξελίσσεται σε διάστημα πολλών ετών, μπορεί όμως να εξελιχθεί και σε σύντομο χρονικό διάστημα.

Συνηθέστερα υφίστανται ρήξη οι μαλακές ευάλωτες πλάκες μετρίου μεγέθους, αφού πρώτα μεγαλώσουν απότομα, σε διάστημα μηνών (8-12 ?).

https://www.jacc.org/doi/epdf/10.1016/j.jacc.2021.10.035

Η Αθηροσκληρωτική Πλάκα δημιουργείται, εξελίσσεται και τελικά “σπάει” (ρήγνυται) από την αλληλεπίδραση ox–LDL, δυσλειτουργικού ενδοθηλίου (και μεταβληθέντων λείων μυϊκών ινών) από τη μια, και κυττάρων τόσο της εγγενούς άμυνας- ανοσίας (π.χ. μονοκύτταρα, μακροφάγα) όσο και της επίκτητης άμυνας (π.χ. λεμφοκύτταρα Τ h1) από την άλλη.

Οι αθηροσκληρωτικές πλάκες αυξάνονται σε μέγεθος μέσω επαναλαμβανόμενων κύκλων νεκρώσεως των μακροφάγων και των αφρωδών κυττάρων.

Οι αθηρωματικές πλάκες δημιουργούνται και εξελίσσονται αν ο μηχανισμός της αντίστροφης μεταφοράς χοληστερίνης υπολειτουργεί ή αν συνεχίζεται η είσοδος LDL χοληστερίνης κάτω από το ενδοθήλιο ή αν συνεχίζεται η βλάβη του ενδοθηλίου ή αν αυτοδιαιωνίζεται η φλεγμονή από τα αμυντικά κύτταρα του οργανισμού.

Επιπλέον η επούλωση των αθηρωματικών πλακών που έχουν υποστεί ρήξη, συμμετέχει στη αύξηση τους.

# Οι αθηροσκληρωτικές πλάκες έχουν δυο πιθανές εξελίξεις:

1) είτε να μετατραπούν σε σκληρές πλάκες (που στενεύουν τον αυλό του αγγείου και μειώνουν την ροή του αίματος λίγο ή πολύ) με λίγη χοληστερίνη, πολλά λεία μυϊκά κύτταρα (και άλλα στοιχεία συνδετικού ιστού) και Ασβέστιο.

>> Οι Σκληρές πλάκες μπορεί να προέρχονται και από επαναλαμβανόμενους κύκλους ρήξης (ή διάβρωσης) με ή χωρίς συμπτώματα και επούλωσης μαλακής πλάκας.

2) είτε να μετατραπούν σε μαλακές πλάκες (ευάλωτες) με πολλή χοληστερίνη και λεπτή ινώδη κάψα με λίγα λεία μυϊκά κύτταρα. [Επίσης σ’ αυτές είναι πολύ αυξημένα τα μακροφάγα και τα μικροαγγεία μέσα στο αγγείο (vasa vasorum).]

>> Οι μαλακές πλάκες μπορεί να μετατραπούν σε σκληρές πλάκες ή να ραγούν και να προκαλέσουν έμφραγμα ή να ραγούν και να επουλωθούν, χωρίς έμφραγμα.

>> Η ρήξη και η επούλωση χωρίς έμφραγμα, συμβαίνει αν οι μηχανισμοί διάλυσης του θρόμβου υπερισχύσουν των μηχανισμών θρομβογένεσης και αν οι αντιφλεγμονώδεις παράγοντες (π.χ. Μ2 Μακροφάγα),υπερισχύσουν των παραγόντων που προκαλούν φλεγμονή (π.χ. Μ1 Μακροφάγα).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2000317

>> Η αθηροσκληρωτική πλάκα ασχέτως μεγέθους (ακόμη και < 50%) μπορεί να σπάσει- ραγεί προς τον αυλό της αρτηρίας, αν είναι μαλακή με μεγάλο λιπώδη πυρήνα και λεπτή προστατευτική ινώδη κάψα και αν υπάρχει έντονη φλεγμονή σ’ αυτήν.

Όταν οι μαλακές πλάκες υποστούν ρήξη, αιμορραγούν προς τον αυλό της αρτηρίας.

Τότε ο οργανισμός δημιουργεί θρόμβο πάνω στην πλάκα για να σταματήσει την αιμορραγία, όμως έτσι σταματά τη ροή του αίματος, οπότε μπορεί να συμβεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (αν η πλάκα βρίσκεται σε στεφανιαία αρτηρία) ή ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (αν η πλάκα βρίσκεται σε αρτηρία του εγκεφάλου ή στην έσω καρωτίδα).

Ο θρόμβος όμως μπορεί να αποφράξει τελείως τον αυλό της αρτηρίας και να σταματήσει τη ροή του αίματος.

# Αν ο οργανισμός καταφέρει να διαλύσει πλήρως το θρόμβο, σε λιγότερο από μισή ώρα, τα κύτταρα που αρδεύονταν από την αρτηρία επιβιώνουν και επανέρχονται στο φυσιολογικό.

# Αν καταφέρει να προκαλέσει κερματισμό του και τα μικρά κομμάτια θρόμβου αποφράξουν μικρά αρτηρίδια δημιουργείται το έμφραγμα NSTEMI μόνο στο εσωτερικό 1/3 του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας.

# Αν ο θρόμβος που αποφράσσει τελείως τον αυλό δεν διαλυθεί, τα κύτταρα που αρδεύονταν από την συγκεκριμένη αρτηρία νεκρώνονται λόγω του ότι δεν παίρνουν Οξυγόνο και δημιουργείται το έμφρακτο (= νέκρωση κυττάρων) του μυοκαρδίου (έμφραγμα STEMI σε όλο το πάχος του τοιχώματος).

Υπ’ όψιν ότι πολλές (>25%) πλάκες που έχουν υποστεί ρήξη δεν συνοδεύονται από έμφραγμα, είναι σιωπηλές ρήξεις.

Επίσης τα περισσότερα εμφράγματα προκαλούνται από πλάκες που ΔΕΝ προκαλούν σημαντική στένωση (< από 50-70%).

Στις μεγάλες ηλικίες οι περισσότεροι άνθρωποι (ιδίως οι άντρες) παρουσιάζουν αθηρωματικές πλάκες που δημιουργήθηκαν σιωπηλά και που δεν πρόκειται να προκαλέσουν έμφραγμα ή θάνατο στους περισσότερους.

Μια αθηρωματική πλάκα μπορεί να χωριστεί σε πολλές κατηγορίες ανάλογα με τη συνύπαρξη 3 στοιχείων: Του ποσοστού στένωσης του αυλού, της ισχαιμίας που προκαλεί αυτή και του κινδύνου ρήξης της (ευάλωτη πλάκα).

>> Υπ’ όψιν ότι όσο μεγαλύτερη είναι η έκταση της αθηροσκλήρωσης, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να υπάρχουν και ευάλωτες πλάκες.

Επίσης σε μια πλάκα μεγάλου μήκους, μπορεί να συνυπάρχουν σταθεροποιημένα και ευάλωτα τμήματα.

>> Το έμφραγμα δημιουργείται από ασταθή ευάλωτη πλάκα (ακόμη και αν είναι μικρή) και όχι αναγκαστικά από πλάκα που δημιουργεί Ισχαιμία.

Οι Αθηροσκληρωτικές Πλάκες στενεύουν τον αυλό των μεσαίου μεγέθους αρτηριών και προκαλούν τη σταθερή στεφανιαία νόσο, την αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, στενώσεις σε αρτηρίες του εγκεφάλου και τη στένωση των έσω καρωτίδων.

Από τη ρήξη ευάλωτης πλάκας  προκαλείται το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (STEMI ή NSTEMI), το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, ή και o θάνατος από αυτά.

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ (CAD)

Η Στεφανιαία Νόσος δηλαδή η ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας (αθηρωματικών πλακών) σε στεφανιαία αρτηρία μπορεί να προκαλέσει Έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Οι σημερινές αναίμακτες μέθοδοι της Καρδιολογίας δυστυχώς δεν είναι πολύ αξιόπιστες για τη διάγνωση και την πρόγνωση της στεφανιαίας νόσου.

Η δε σημερινή “αιματηρή” μέθοδος, η στεφανιογραφία, που θεωρείται η μέθοδος αναφοράς, μας πληροφορεί μεν για την ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία, όμως δεν μας πληροφορεί ούτε για τη μείωση της ροής του αίματος σε στένωση < 85% (ισχαιμία), ούτε αν η αθηρωματική πλάκα είναι επικίνδυνη για τη δημιουργία εμφράγματος.

Οι αναίμακτες μέθοδοι  χωρίζονται α) σε εξετάσεις που δείχνουν σύσταση της πλάκας, β) σε εξετάσεις που δείχνουν ποσοστό στένωσης του αυλού, γ) σε εξετάσεις που δείχνουν Ισχαιμία και δ) στο score Ασβεστίου (CAC).

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΣΥΣΤΑΣΗ ΠΛΑΚΑΣ

Όσον αφορά τις ευάλωτες πλάκες, αυτές μπορούν να βρεθούν αναίμακτα από CCTA (Coronary Computed Tomography Angiography, Αξονική στεφανιογραφία) ή καλύτερα, από συνδυασμό CCTA και PET (Positron Emission Tomography, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων) με ραδιοϊσότοπο το 18 F– NaF.

Με το 18 F-NaF ανιχνεύονται οι μικροεναποθέσεις ασβεστίου από τη συνεχιζόμενη φλεγμονή και τη νέκρωση των μακροφάγων και των λείων μυϊκών κυττάρων, οπότε μας πληροφορεί για την αρχική φάση της εξέλιξης της πλάκας. (Επιπλέον το 18 F-NaF μας πληροφορεί και για πλάκα που έχει υποστεί ρήξη)

Οι ανωτέρω εικόνες δείχνουν σε ασθενή με σταθερή στηθάγχη τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία:

[Αριστερά, Η: Το PET-CT scan δείχνει περιοχή με στένωση και αυξημένη πρόσληψη ¹⁸F-NaF (κόκκινη γραμμή) στη μέση της αρτηρίας και περιοχή με στένωση στην αρχή της αρτηρίας, χωρίς πρόσληψη ¹⁸F-NaF (κίτρινη γραμμή).

Δεξιά κάτω, J: Το Ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα δείχνει στο σημείο της αυξημένης πρόσληψης ¹⁸F-NaF, ευάλωτη πλάκα με μεγάλο νεκρωτικό πυρήνα (κόκκινο χρώμα) και στικτές μικροασβεστώσεις (λευκές τελείες).

Δεξιά πάνω, Ι: Το Ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα δείχνει στο σημείο της μη πρόσληψης ¹⁸F-NaF, σταθεροποιημένη πλάκα με ινολιπώδη ιστό (πράσινο χρώμα) και συρρέουσες περιοχές Ασβεστίου (λευκές περιοχές).

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)61754-7/fulltext]

Στην Αξονική Στεφανιογραφία (CCTA) οι πλάκες με μεγάλο κίνδυνο ρήξης και δημιουργίας εμφράγματος (ευάλωτες πλάκες) είναι:

Οι μεγαλύτερες από 1 mm², μαλακές, μη ασβεστωμένες πλάκες (νεκρωτικός πυρήνας), με χαμηλή ραδιοπυκνότητα, < 30 Hounsfield units. Αυτές λέγονται low-attenuation plaques (ή LAP).

Επίσης ευάλωτες πλάκες μπορεί να είναι όσες προεξέχουν από το εξωτερικό της αρτηρίας (positive remodeling) ή παρουσιάζουν λιπώδη ιστό στο εξωτερικό της αρτηρίας (λόγω φλεγμονής του τοιχώματος και εξωτερικά από την αρτηρία). Άλλα ύποπτα σημάδια είναι η στικτή εναπόθεση Ασβεστίου (spotty calcification) και το σημάδι napkin-ring.

https://bmjopen.bmj.com/content/12/2/e054698

Μια άλλη, επεμβατική όμως μέθοδος, η Optical Coherence Tomography (OCT ή Οπτική Τομογραφία Συνοχής) βασίζεται σε υπέρυθρο φως που εκπέμπει καθετήρας μέσα από τον αυλό της στεφανιαίας αρτηρίας για να ανιχνεύσει τις ευάλωτες πλάκες.

Στις ανωτέρω εικόνες στεφανιαίων αρτηριών με OCT, φαίνονται:

Α: Αθηρωματική πλάκα με παχύ ινώδες περίβλημα, 170 µm

Β: Μεγαλύτερη ευάλωτη Αθηρωματική πλάκα με λεπτό ινώδες περίβλημα, < 65 µm (30 µm)

C:  Ευάλωτη Αθηρωματική πλάκα με δημιουργία νέων αρτηριδίων (μικροκανάλια) μέσα στον έσω χιτώνα της στεφανιαίας αρτηρίας.

D: Ραγείσα Αθηρωματική πλάκα με κοιλότητα, λόγω εξόδου μέρους του λιπώδους πυρήνα στον αυλό της αρτηρίας,

Ε: Ευάλωτη Αθηρωματική πλάκα με πολλά μακροφάγα (φωτεινά στίγματα) στον έσω χιτώνα της στεφανιαίας αρτηρίας.

[Το αστέρι * και οι ομόκεντροι κύκλοι, δείχνει τον καθετήρα της OCT / Η αθηρωματική πλάκα σχεδιάστηκε κίτρινη / Ο αυλός της στεφανιαίας αρτηρίας φαίνεται ροζ]

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCIMAGING.116.005973

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΑΥΛΟΥ 

Όσες βλέπουν την ανατομία του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών και είναι η αξονική στεφανιογραφίαή CCTA (αναίμακτη) και η κλασσική στεφανιογραφία ή ICA (“αιματηρή”).

(Η ισχαιμία που προκαλείται από κάθε στένωση μπορεί να υπολογιστεί από την ταχύτητα ροής του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και ονομάζεται στην περίπτωση της CCTA, FFR ct  και στην περίπτωση της ICA, δείκτης FFR angio ή δείκτης QFR).

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΥΝ ΙΣΧΑΙΜΙΑ 

Οι εξετάσεις που βρίσκουν Ισχαιμία (μειωμένη προσφορά Οξυγόνου στο μυοκάρδιο συγκριτικά με τη ζήτηση του) είναι:

1) η Δοκιμασία Κοπώσεως

2) το Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου ή SPECT

3) το stress echo (διενεργείται από πολύ εξειδικευμένους καρδιολόγους για να είναι αξιόπιστο. Οι β-αναστολείς ή άλλα φάρμακα που μειώνουν τους παλμούς πρέπει να σταματούν 48 ώρες πριν).

Επίσης η Ισχαιμία ανιχνεύεται από δυο ακόμη εξετάσεις, καλύτερες από τις προηγούμενες, που δεν έχουν φτάσει στην Ελλάδα,

4) το stress ΡΕΤ  με ⁸²Rubidium ή ¹³N-ammonia ή [¹⁵O]H₂O (Τομογραφία εκπομπής Ποζιτρονίων)

Πιο πάνω εικόνες από PET με 82Rb: Αριστερά, φυσιολογικό / Δεξιά, Ισχαιμία στο πρόσθιο τοίχωμα

5) την stress CMR (Καρδιακή Τομογραφία Μαγνητικού Συντονισμού).

[Σε όσες από τις πιο πάνω εξετάσεις θα χορηγηθεί Αδενοσίνη ή Διπυριδαμόλη, η Καφεΐνη πρέπει να αποφεύγεται για 24 ώρες πριν.]

ΤΟ SCORE ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (CAC)

Το score Ασβεστίου (CAC) μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες (με αξονική τομογραφία Θώρακος, χωρίς σκιαγραφικό) και μας δείχνει τη συνολική, μέχρι πριν μερικούς μήνες (?), Αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες.

Το CAC δεν μας δείχνει το βαθμό στένωσης του αυλού τους ή την ισχαιμία που προκαλούν οι αθηρωματικές πλάκες, ούτε αν υπάρχουν τώρα αθηρωματικές πλάκες στην αρχή της εξέλιξης τους που είναι και οι πιο επικίνδυνες να σπάσουν και να προκαλέσουν έμφραγμα.

Το score Ασβεστίου μας οδηγεί, αν χρειάζεται, σε αξονική στεφανιογραφία και σε χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας.

>> Έτσι (ακόμη και σε ασυμπτωματικό άνθρωπο) αν υπάρχει Ασβέστιο στο στέλεχος (νόσος στελέχους) ή αν συνολική τιμή του Agatston score είναι πάνω από 100 (?) καλό είναι να διενεργηθεί αξονική στεφανιογραφία και αν χρειαστεί, σε επόμενο στάδιο και κλασική στεφανιογραφία ή σε πολύ ψηλές τιμές (> 1000 ?) CAC, να διενεργηθεί εξ’ αρχής κλασική στεφανιογραφία. (Σε πολύ ψηλή τιμή CAC, η αξονική τομογραφία δεν είναι σίγουρη)

>> Η γνώση του CAC βοηθά πέρα από τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου και στην απόφαση για χορήγηση ή μη Ασπιρίνης και Στατίνης για την αποτροπή μελλοντικού εμφράγματος.

Σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρία Καρδιαγγειακής Αξονικής Τομογραφίας, Στατίνη χορηγείται σε CAC > 0 και Ασπιρίνη σε CAC > 100.

https://www.ccjm.org/content/85/9/707

https://www.journalofcardiovascularct.com/article/S1934-5925(17)30046-1/fulltext

Στις τελευταίες Αμερικανικές Οδηγίες για τη θεραπεία της Χοληστερίνης αναφέρονται τα ακόλουθα:

Για Πρωτογενή πρόληψη (χωρίς να έχει συμβεί έμφραγμα ή εγκεφαλικό):

Σε ηλικίες 40 ως 75 ετών που έχουν LDL >70 (!!) mg/dL και 10ετή Καρδιαγγειακό κίνδυνο 7.5 – 20%:

>> Σε CAC score: “0”, δεν χορηγείται Στατίνη, εκτός και αν ο άνθρωπος Καπνίζει ή έχει Σ. Διαβήτη ή έχει Οικογενειακό ιστορικό πρόωρου εμφράγματος ή εγκεφαλικού (σε 1^ου βαθμού συγγενή, για άντρα < 55, για γυναίκα < 65 ετών).

>> Σε CAC score: 1-99, χορηγείται Στατίνη ιδίως αν > 55 ετών.

>> Σε CAC score: > 100, χορηγείται Στατίνη.

[Σε κίνδυνο > 20% χορηγείται πάντα Στατίνη

Ο 10ετής Καρδιαγγειακός Κίνδυνος αφορά έμφραγμα ή εγκεφαλικό για ηλικίες 40 ως 79 ετών και υπολογίζεται στην ακόλουθη διεύθυνση:

http://static.heart.org/riskcalc/app/index.html#!/baseline-risk]

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2021.797046/full

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.114.302721

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6182398/

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054102

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755

https://link.springer.com/article/10.1007/s12471-020-01445-7

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.10.044

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1920971

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046791

https://www.dicardiology.com/article/low-attenuation-coronary-plaque-burden-may-become-next-big-cardiac-risk-assessment

https://www.nature.com/articles/nrcardio.2014.60

https://heart.bmj.com/content/early/2022/01/12/heartjnl-2021-320265

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8710641/

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1050173821001249

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2020.00090/full

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109719339543

Η EYΑΛΩΤΗ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΠΛΑΚΑ

Ενημερώθηκε στις 24/6/2024

Τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χρειάζονται για την αποφυγή ανεπιθύμητων θρομβώσεων ή θρομβοεμβολών σε περιπτώσεις όπως είναι: Η Κολπική μαρμαρυγή, τα Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα (έμφραγμα STEMI και N-STEMI), η θρομβοφλεβίτιδα, η πνευμονική εμβολή, οι Θρομβοφιλίες.

Επιπλέον τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χρειάζονται σε ύπαρξη τεχνητής μηχανικής βαλβίδας στην καρδιά (π.χ. σε αντικατάσταση στενωμένης αορτικής βαλβίδας), σε ανεύρυσμα αρτηρίας (π.χ. της κοιλιακής αορτής), σε ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ή παροδικό ισχαιμικό), σε σταθερή (χρόνια) στεφανιαία νόσο, σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, σε στένωση των καρωτίδων κλπ.

Τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χωρίζονται σε αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα αναλόγως του τρόπου που δρουν για να μην δημιουργηθεί ο θρόμβος.

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εναντίον της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων και της δημιουργίας του αρχικού μαλακού αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρουν στους παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα να μην σχηματιστεί το πλέγμα του ινώδους και ο τελικός στέρεος θρόμβος.

## Το άρθρο καλό είναι να διαβαστεί μαζί με το άρθρο Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ.

ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΔΡΟΥΝ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΤΗΣ ΣΥΣΣΩΡΕΥΣΗΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΚΑΙ ΤΗΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΧΙΚΟΥ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΥ ΘΡΟΜΒΟΥ

Τα Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα  χρησιμοποιούνται πολύ συχνά σε ανθρώπους με σταθερή (χρόνια) στεφανιαία νόσο, με Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (έμφραγμα STEMI και N-STEMI), με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ή παροδικό ισχαιμικό), με αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, με στένωση των καρωτίδων, μετά από αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent, μετά από Εγχείρηση Bypass κλπ.

Τα Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα είναι κυρίως η Ασπιρίνη και οι αποκλειστές των P2Y₁₂ υποδοχέων των αιμοπεταλίων (η Κλοπιδογρέλη, η Τικαγκρελόρη, η Πρασουγρέλη, η Κανγκρελόρη και η Τικλοπιδίνη).

Επίσης Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα  είναι η Cilostazol, το Vorapaxar (Zontivity) και οι ενέσιμοι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa (η Abciximab, η Eptifibatide και η Tirofiban)

>> ΓΙΑ προγραμματισμένη ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ και ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ: Δες στο άρθρο  για τον προεγχειρητικό έλεγχο.

ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΟΙ ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΟΥΣ

Η ΑΣΠΙΡΙΝΗ

Η Ασπιρίνη αποκλείει μόνιμα το ένζυμο COX-1, οπότε δεν παράγεται Θρομβοξάνη Α2 (TXA2) για την ενεργοποίηση του αντίστοιχου υποδοχέα στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων, έτσι μειώνει τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων.

Μετά την προσκόλληση των αιμοπεταλίων ενεργοποιείται απελευθέρωση Αραχιδονικού Οξέως (ΑΑ) από μεμβράνες του αιμοπεταλίου στο εσωτερικό του και από αυτό παράγεται TXA2 με τη βοήθεια του ενζύμου COX 1.

[Το Trifluzal (Aflen), που χρησιμοποιείται σε μερικές χώρες, έχει παρόμοιο τρόπο δράσης με την Ασπιρίνη]

[Υπ’ όψιν ότι η Ναπροξένη, που είναι το ασφαλέστερο μη ασπιρινούχο μη κορτικοειδές αντιφλεγμονώδες, δρα προσωρινά στο ίδιο ένζυμο, το COX-1, οπότε και μειώνει προσωρινά τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων.

Για να μην ανταγωνίζεται τη δράση της Ασπιρίνης καλύτερα η Ναπροξένη να χορηγείται 2+ ώρες μετά την Ασπιρίνη.]

Η Ασπιρίνη είναι το βασικότερο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο και χορηγείται σε δόση 100 mg για δευτερογενή πρόληψη κυρίως σε ασθενείς με: Σταθερή Στεφανιαία Νόσο ή μετά από Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (έμφραγμα STEMI ή NSTEMI) ή μετά από αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent ή μετά από Εγχείρηση Bypass ή μετά από ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων ή σε στένωση καρωτίδας.

Προληπτική χορήγηση (πρωτογενής πρόληψη) σε υγιείς με τα μέχρι στιγμής δεδομένα δεν συστήνεται, ούτε σε μη διαβητικούς, ούτε σε διαβητικούς.

[Στους Διαβητικούς μετά από 7.4 χρόνια μειώνει τα σοβαρά καρδιαγγειακά επεισόδια (έμφραγμα, εγκεφαλικό, θάνατος από αυτά) κατά 1.1%  (απόλυτη μείωση) αλλά αυξάνει τις σοβαρές αιμορραγίες κατά 0.9% (απόλυτη αύξηση).]

Επιλεγμένα η Ασπιρίνη (75-100 mg) μπορεί να χορηγηθεί για πρωτογενή πρόληψη σε ορισμένους ανθρώπους που έχουν πάνω από 10%* κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων στη 10ετία και είναι μεταξύ 40 και 60 (70 κατά άλλους) ετών, εφ’ όσον δεν έχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας**.

>> Υπ’ όψιν ότι σε όσους ήδη λαμβάνουν Ασπιρίνη, αυτή ΔΕΝ σταματά να χορηγείται, εκτός και αν είναι αυξημένος ο κίνδυνος τους για αιμορραγία.

[*Ο Κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων στη 10ετία υπολογίζεται με τον Υπολογιστή κινδύνου ASCVD Risk Calculator των AHA/ACC ή τον Υπολογιστή κινδύνου   του ACC: https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/

** Ο Κίνδυνος σοβαρής αιμορραγίας υπολογίζεται με τον Υπολογιστή κινδύνου  https://www.mdcalc.com/calc/807/has-bled-score-major-bleeding-risk]

Προληπτικά χορηγείται Ασπιρίνη 81 mg από τη 12^η εβδομάδα ως τον τοκετό, σε εγκύους με αυξημένο κίνδυνο προεκλαμψίας (π.χ. με προϋπάρχουσα υπέρταση).

# Σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζεται συγχορήγηση της Ασπιρίνης με άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο, οπότε ο συνδυασμός ονομάζεται διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία. Αυτή αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας.

# Η τριπλή αντιθρομβωτική θεραπεία (ΤΑΤ) σε όσους έχουν Κολπική Μαρμαρυγή, δηλαδή με NOAC (ή Sintrom) + Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη, αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας

ΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ P2Y₁₂ (ΑDP)

Τους υποδοχείς P2Y₁₂ (ΑDP) αποκλείουν μόνιμα τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Κλοπιδογρέλη, Πρασουγρέλη και Τικλοπιδίνη, ενώ η Τικαγκρελόρη και η Κανγκρελόρη (IV Kengrexal) τους αποκλείουν αναστρέψιμα.

Αυτοί χρησιμοποιούνται μαζί με την Ασπιρίνη σε περιπτώσεις όπου χρειαζόμαστε ενισχυμένη αντιθρομβωτική δράση, όπως σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή σε τοποθέτηση DE Stent κλπ.

Η CLOPIDOGREL Κλοπιδογρέλη  (π.χ. Plavix),  είναι προ-φάρμακο, δηλαδή δεν δρα στην μορφή που την δίνουμε, αλλά μετατρέπεται στο ήπαρ, μετά από διπλή οξείδωση της, κυρίως από το ένζυμο CYP2C19, του κυτοχρώματος Ρ450, στο ενεργό φάρμακο – μεταβολίτη της και είναι αυτός που αναστέλλει μόνιμα τους υποδοχείς ADP των αιμοπεταλίων.

Όμως έχει παρατηρηθεί ότι περίπου στο 25-30% των ανθρώπων η Κλοπιδογρέλη έχει μειωμένη δράση, οπότε το φαινόμενο το ονομάζουμε αντίσταση στην Κλοπιδογρέλη.

[Αυτό οφείλεται σε διάφορες μεταλλάξεις που δημιουργούν μείωση της δράσης του γονιδίου CYP2C19 (που παράγει το ένζυμο CYP2C19), με συχνότερο το γονίδιο CYP2C19*2 και το γονίδιο CYP2C19*3.

Περίπου στο 3% του πληθυσμού υπάρχει μετάλλαξη και στα 2 γονίδια (2*/2*    2*/3*     3*/3*), ένα από κάθε γονιό, οπότε τότε είναι πολύ μειωμένη η αντιαιμοπεταλιακή δράση της Κλοπιδογρέλης.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/ATVBAHA.118.311963

Οπότε όταν υπάρχει το γονίδιο CYP2C19*2 ή *3, υπάρχει μείωση της δράσης του ενζύμου CYP 2C19 του κυτοχρώματος, έτσι η Κλοπιδογρέλη μετατρέπεται λίγο ή πολύ λίγο στον ενεργό μεταβολίτη της.]

Στην Ελλάδα το ποσοστό του CYP2C19*2 είναι 14% και στην Κύπρο 21%

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6906321/

Επίσης φάρμακα που αποκλείουν το ένζυμο CYP 2C19, όπως τα γαστροπροστατευτικά  Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) και Εσομεπραζόλη (π.χ. Nexium) μειώνουν τη μετατροπή της Κλοπιδογρέλης στους ενεργούς μεταβολίτες της, οπότε καλύτερα να αποφεύγονται μαζί με την Κλοπιδογρέλη (ελαττώνουν κατά 20% τη μείωση της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων).

Η Κλοπιδογρέλη χορηγείται σε δόση 75 mg/ημέρα σε ορισμένες περιπτώσεις διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας και επίσης μόνη της σε σταθερή χρόνια στεφανιαία νόσο και άλλες παθήσεις αν δεν είναι ανεκτή η Ασπιρίνη.

Πάντως παρόλο που αυτή έχει λιγότερη αντιαιμοπεταλιακή δράση από την Τικαγρελόρη, σε ασθενείς με αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, παρουσιάζει παρόμοιο κλινικό όφελος με αυτήν.

Από τη μέρα της διακοπής της Κλοπιδογρέλης χρειάζονται 7.5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

Η PRASUGREL Πρασουγρέλη (Efient)  είναι και αυτή προφάρμακο, υφίσταται όμως μια μόνο οξείδωση στο κυτόχρωμα Ρ450 πριν να αποκλείσει τον υποδοχέα ADP.

Η Πρασουγρέλη χορηγείται στην περίπτωση εμφράγματος που υποβάλλεται σε αγγειοπλαστική (παρουσιάζει ταχεία και ισχυρή αντιαιμοπεταλιακή δράση), όμως προκαλεί και περισσότερες αιμορραγίες από την Κλοπιδογρέλη.

Γι’ αυτό η Πρασουγρέλη απαγορεύεται αν υπάρχει ιστορικό εγκεφαλικού ή παροδικού ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Αυτή χορηγείται σε δόση 10 mg/ημέρα. Σε όσους είναι >75 ετών ή < από 60 κιλά ή δεν χορηγείται ή χορηγείται με μεγάλη προσοχή και σε δόση  5 mg/ημέρα.

Από τη μέρα της διακοπής της Πρασουγρέλης χρειάζονται 8.5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

Η TICAGRELOR Τικαγρελόρη (Brilique), δεν χρειάζεται καμία μετατροπή για να δράσει κατά της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων (μέσω αποκλεισμού του υποδοχέα P2Y₁₂ ή ADP).

Αυτή είναι ισχυρότερη και ταχύτερης δράσης από την Κλοπιδογρέλη, οπότε μειώνει περισσότερο από αυτήν τα ισχαιμικά επεισόδια σε οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, άσχετα από την διενέργεια ή μη αγγειοπλαστικής.

Η δόση της είναι 90 mg χ 2 φορές τη μέρα, αν όμως αποφασιστεί παράταση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας χορηγείται σε μικρότερη δόση 60  mg χ 2 φορές τη μέρα.

Η Τικαγρελόρη μπορεί να προκαλέσει περισσότερες αιμορραγίες από την Κλοπιδογρέλη και μερικές φορές δύσπνοια συνήθως ήπια και μάλλον παροδική, με άγνωστο μηχανισμό.

Επίσης αυτή μπορεί να προκαλέσει βραδυαρρυθμίες λόγω μείωσης του αυτοματισμού του φλεβόκομβου και μείωση της αγωγής στον κολποκοιλιακό κόμβο. Δεν πρέπει να χορηγείται σε 2ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό.

Λόγω των 3 πιο πάνω παρενεργειών της (αιμορραγία, δύσπνοια, βραδυαρρυθμίες), την διακόπτει περίπου το 20% μακροχρόνια. https://www.onlinejacc.org/content/73/19/2454

Επίσης χρειάζεται προσοχή αν συγχορηγούνται φάρμακα που αναστέλλουν ή αυξάνουν ισχυρά τη δράση του ενζύμου CYP3 λόγω του ότι η Τικαγρελόρη μεταβολίζεται – εξουδετερώνεται από αυτό.

# Τη δράση της Τικαγρελόρης μειώνουν φάρμακα που αυξάνουν τη δράση του ενζύμου CYP3A4 (inducers): rifampin, dexamethasone, phenytoin, phenobarbital, carbamazepine, και το Σπαθόχορτο ή Βαλσαμόχορτο (St John’s wort)

# Τη δράση της Τικαγρελόρης αυξάνουν φάρμακα που αποκλείουν τη δράση του ενζύμου CYP3A4 (inhibitors): ketoconazole, itraconazole, voriconazole, fluconazole, clarithromycin, ritonavir, atazanavir lopinavir, nelfinavir και diltiazem. Έτσι αν παρατηρηθεί αιμορραγία πρέπει να ελεγχθεί μήπως χορηγείται κάποιο από αυτά τα φάρμακα.

# Η συγχορήγηση της Τικαγρελόρης με τις Στατίνες, Σιμβαστατίνη (π.χ. Zocor) και Λοβαστατίνη (π.χ. Mevacor) αυξάνει πολύ τη δραστικότητα τους, οπότε πρέπει να μειωθεί η δόση αυτών των 2 Στατινών.

> Δοκιμάζεται το ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα Βentracimab, που εξουδετερώνει τη δράση της σε περίπτωση τραυματισμού ή ανάγκης διενέργειας επείγουσας εγχείρησης.

Από τη μέρα της διακοπής της Τικαγρελόρης χρειάζονται 5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.12445

# Υπ’ όψιν ότι η Τικαγρελόρη μετά από 3μηνη συγχορήγηση με Ασπιρίνη σε έμφραγμα και τοποθέτηση stent, μπορεί να χορηγηθεί και μόνη της, σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας.

ΑΛΛΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

# Η CILOSTAZOL είναι εκλεκτικός αναστρέψιμος αναστολέας της Φωσφοδιεστεράσης 3 (PDE 3), οπότε προκαλεί αύξηση του ενδοκυττάριου cAMP στα αιμοπετάλια και στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων, με τελικό αποτέλεσμα τη μείωση της δημιουργίας αιμοπεταλιακών θρόμβων, την αγγειοδιαστολή των αρτηριών και τη βελτίωση της λειτουργίας του ενδοθηλίου.

Η Cilostazol είναι αποτελεσματική για βελτίωση των συμπτωμάτων σε διαλείπουσα χωλότητα (οδηγία τύπου Ι). Η δόση της είναι 100 mg 2 φορές τη μέρα.

Η Cilostazol  αντενδείκνυται αν συνυπάρχει Καρδιακή Ανεπάρκεια.

Όμως λόγω παρενεργειών της (π.χ. κεφαλαλγία, διάρροια, ζάλη, αίσθημα παλμών) το 20% όσων την λαμβάνουν τη διακόπτει στο πρώτο 3μηνο.

Το γαστροπροστατευτικό  Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) δεν πρέπει να συγχορηγείται με τη Cilostazol γιατί αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας από αυτήν.

# H Διπυραδαμόλη (Persantin) (75 mg/ημέρα) δρα κυρίως σαν αναστολέας της Φωσφοδιεστεράσης 5 (PDE 5) των αιμοπεταλίων και συνεπώς τη συσσώρευση τους.

Αυτή ίσως μπορεί να χρησιμοποιηθεί για δευτερογενή πρόληψη (να μην συμβεί ξανά) ισχαιμικoύ εγκεφαλικού μαζί με Ασπιρίνη.

# Το Vorapaxar (Zontivity) είναι αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο ανταγωνιστής των υποδοχέων PAR-1 (ανταγωνιστής του υποδοχέα της Θρομβίνης).

Το Vorapaxar δυστυχώς έχει μελετηθεί σε συγχορήγηση με Ασπιρίνη ή/και Κλοπιδογρέλη όπου έδειξε μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων σε ασθενείς μετά από έμφραγμα, αλλά με αύξηση των μέτριων – βαρειών αιμορραγιών.

Έτσι χρειάζονται νέες μελέτες για φανεί αν πράγματι έχει θέση στην φαρέτρα μας.

Πάντως στις τελευταίες (2020) οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για το έμφραγμα NSTEMI, το Vorapaxar δεν αναφέρεται καθόλου.

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/05/18/13/58/vorapaxar

# Η Abciximab, η Eptifibatide και η Tirofiban είναι ενέσιμοι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa.

Σήμερα που υπάρχουν η Τicagrelor και η Ρrasugrel (ισχυρά και με ταχύτατη δράση),  οι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa μπορούν να χρησιμοποιηθούν (οδηγία ΙΙα) για διάσωση κατά – μετά αγγειοπλαστική σε περιπτώσεις επαναθρόμβωσης με μείωση της ροής του αίματος.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137

# Eπίσης δοκιμάζεται ένας ανταγωνιστής του υποδοχέα GPVI που εμποδίζει τη προσκόλληση (adhesion) των αιμοπεταλίων στο κολλαγόνο, το Revacept. Αυτό θεωρητικά θα έχει μειωμένο κίνδυνο αιμορραγιών, αλλά ζητούμενο είναι η αποτελεσματικότητα του.

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ (χωρίς έμφραγμα το προηγούμενο 12μηνο):

Χωρίς αγγειοπλαστική: Χορηγείται μόνο Ασπιρίνη.

Που έγινε εγχείρηση bypass: Χορηγείται μόνο Ασπιρίνη.

Σε ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ

Όταν υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, δηλαδή έμφραγμα (με ή χωρίς αγγειοπλαστική) ή όταν τοποθετηθεί Stent σε σταθερή στεφανιαία νόσο, δεν είναι αρκετή μόνο η αντιαιμοπεταλιακή δράση της Ασπιρίνης.

Έτσι χρειαζόμαστε και άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή) που να δρα εμποδίζοντας πάλι την συγκόλληση των αιμοπεταλίων αλλά με διαφορετικό τρόπο από αυτόν της Ασπιρίνης, οπότε συγχορηγείται αναστολέας των υποδοχέων P2Y₁₂ (ΑDP).

# Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία στη στεφανιαία νόσο αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας.

ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο συνιστάται χορήγηση Ασπιρίνης εντός 24 ως 48 ωρών. Αν έχει προηγηθεί χορήγηση θρομβολυτικής θεραπείας (tPA), αναβάλλεται η Ασπιρίνη για 24 ώρες.

Σε ασθενή με ΜΗ καρδιοεμβολικό (και χωρίς ενδοκράνια στένωση) ελαφρύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (NIHSS score <4) ή υψηλού κινδύνου παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο – ΤΙΑ (ABCD2 score > 3) ξεκινά άμεσα διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (ιδανικά στις πρώτες 12-24 ώρες / ανεκτά στις πρώτες 7 μέρες) για 21 ως 90 μέρες, και μετά χορηγείται μακροχρόνια μόνο Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη.

https://www.mdcalc.com/abcd2-score-tia

https://www.mdcalc.com/nih-stroke-scale-score-nihss

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία αποτελείται από Ασπιρίνη 50 to 325 mg ημερησίως και Κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως (ή συνδυασμός Ασπιρίνης 25 mg και Διπυριδαμόλης 200 mg, δυο φορές ημερησίως).

[Με οδηγία IIb: Χορηγείται άμεσα (εντός 24 ωρών) Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη σε ασθενή με ΜΗ καρδιοεμβολικό ελαφρύ ή μέτριο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (NIHSS score <6) ή υψηλού κινδύνου παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ABCD2 score > 5) για 30 μέρες, και μετά χορηγείται μακροχρόνια μόνο Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη]

Η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου από αθηρωμάτωση ενδοκράνιας μεγάλης αρτηρίας αναφέρεται στο άρθρο για το εγκεφαλικό επεισόδιο.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/STR.0000000000000375

https://www.onlinejacc.org/content/75/15/1804

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000211

# Για εμβολικό ισχαιμικό εγκεφαλικό από κολπική μαρμαρυγή, ισχύουν όσα αναφέρονται στο αντίστοιχο άρθρο.

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ (PAD) ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

# Σε συμπτωματική αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων (ΡΑD) χορηγείται Ασπιρίνη (75 ως 325 mg) ή Κλοπιδογρέλη 75 mg (οδηγία τύπου Ι).

# Σε ασυμπτωματική ΡΑD με ΑΒΙ < 0.9 (οδηγία τύπου ΙΙα) χορηγείται Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη σύμφωνα με τις Αμερικανικές Οδηγίες.

[Στην PAD, η Ασπιρίνη χορηγείται για να μειωθεί η πιθανότητα ξαφνικής απόφραξης της αρτηρίας του κάτω άκρου και ταυτόχρονα η πιθανότητα εμφράγματος και εγκεφαλικού.]

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000470

Όμως στις Ευρωπαϊκές οδηγίες δεν συνιστάται η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου σε ασυμπτωματική ΡΑD.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

# Η Cilostazol είναι αποτελεσματική για βελτίωση των συμπτωμάτων σε διαλείπουσα χωλότητα (οδηγία τύπου Ι). Η δόση της είναι 100 mg 2 φορές τη μέρα.

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη μπορεί να είναι λογική (οδηγία τύπου ΙΙβ) μετά από επέμβαση επαναιμάτωσης του κάτω άκρου.

Το όφελος από την προσθήκη Vorapaxar σε υφιστάμενη αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία είναι αβέβαιο (οδηγία τύπου ΙΙβ)

# Αν υπήρξε έμφραγμα (< 3 έτη) μπορεί να συγχορηγηθεί μικρή δόση Ασπιρίνης με Τικαγρελόρη.

 ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε συμπτωματική ή ασυμπτωματική στένωση καρωτίδας (με στένωση > 50%) χορηγείται Ασπιρίνη. Αν υπάρχει δυσανεξία σ’ αυτήν χορηγείται Κλοπιδογρέλη. Η ίδια τακτική ακολουθείται και μετά από ενδαρτηρεκτομή (CEA) για 1 χρόνο τουλάχιστον.

Μετά από τοποθέτηση stent (CAS) χορηγείται διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Κλοπιδογρέλη για 1 μήνα και στη συνέχεια Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη για 11 τουλάχιστον μήνες.

[Αυτή μπορεί να παραταθεί σε περίπτωση ύπαρξης εμφράγματος του τελευταίου 12μήνου και χαμηλού κινδύνου αιμορραγίας]

Σε περίπτωση ελαφρού ισχαιμικού εγκεφαλικού ή παροδικού εγκεφαλικού (ΤΙΑ) μπορεί να χορηγηθεί διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία στο πρώτο 24ωρο και για 1 μήνα.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137#199808833

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#207818666

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/2/119/4095042#107689933

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043#108531416

Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (Ischemic Cardiomyopathy ή ICM) ονομάζεται η μειωμένη σύσπαση της αριστερής κοιλίας (καρδιακή ανεπάρκεια) λόγω βλάβης του μυοκαρδίου της εξ’ αιτίας σημαντικής στένωσης επικαρδίων στεφανιαίων αρτηριών (στεφανιαίας νόσου).

Δηλαδή στην Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια προκαλείται μείωση της ικανότητας της καρδιάς να εκτοξεύει όσο αίμα χρειάζεται το σώμα (καρδιακή ανεπάρκεια), λόγω βλάβης του μυοκαρδίου της, εξ’ αιτίας μειωμένης οξυγόνωσης των μυοκυττάρων (ισχαιμίας).

Η ICM είναι η συχνότερη αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας, (>50% των περιπτώσεων της) και την παρουσιάζει περίπου ένας ανά 70 ανθρώπους στον γενικό πληθυσμό (εμφανίζεται σχεδόν σε 3 άντρες ανά 1000 κάθε χρόνο και σχεδόν σε 2 γυναίκες στις 1000 / έτος).

[Μερικές φορές η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να επιδεινώνεται λόγω συνύπαρξης Σ. Διαβήτη ή Υπέρτασης ή Βαλβιδικής Ανεπάρκειας]

Η ICM ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΙ ΕΙΤΕ ΛΟΓΩ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΕΙΤΕ ΛΟΓΩ ΜΕΙΩΜΕΝΗΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ (ΧΩΡΙΣ ΕΜΦΡΑΓΜΑ) 

Η ICM μπορεί να γίνει είτε λόγω εμφράγματος είτε λόγω μειωμένης αιμάτωσης (χωρίς έμφραγμα) από καταπληξία (stunning) ή από χειμερία νάρκη (hibernation) του μυοκαρδίου.

Στο οξύ έμφραγμα STEMI ή ΝSTEMI η οξυγόνωση των κυττάρων του μυικού τοιχώματος σταματά από απότομη πλήρη διακοπή της ροής του αίματος σε στεφανιαία αρτηρία, οπότε αρχίζει νέκρωση των μυοκυττάρων σε μισή ώρα, έτσι η βλάβη του μυοκαρδίου στη αντίστοιχη περιοχή του μυοκαρδίου είναι ΜΗ αναστρέψιμη.

Αν η διακοπή της ροής του αίματος δεν είναι πλήρης ή διαρκέσει λιγότερο από μισή ώρα (ισχαιμία) το μυοκάρδιο παρουσιάζει μείωση της σύσπασης, αλλά με μυϊκά κύτταρα ζωντανά, από αναστρέψιμη βλάβη που είναι είτε η καταπληξία (stunning) είτε η χειμερία νάρκη (hibernation).

Το μυοκάρδιο που παρουσιάζει μεταβολική λειτουργία και συσπαστική δυνατότητα (εφεδρεία) ονομάζεται βιώσιμο μυοκάρδιο.

Το μυοκάρδιο στην περίπτωση της καταπληξίας και της χειμερίας νάρκης γίνεται βιώσιμο όταν επανέλθει η φυσιολογική ροή του αίματος προς τα μυϊκά κύτταρα.

#  Μυοκάρδιο με καταπληξία (stunning) είναι το μυοκάρδιο που παρουσιάζει προσωρινή δυσλειτουργία εξ’ αιτίας προηγούμενης ισχαιμίας και παρ’ όλο που η ροή ηρεμίας επανήλθε στο φυσιολογικό (π.χ. μυοκαρδιοπάθεια Takotsubo).

#  Μυοκάρδιο με χειμερία νάρκη (hibernation) ονομάζεται η μονιμότερη δυσλειτουργία του μυοκαρδίου, συνήθως μετά από επανειλημμένα επεισόδια ισχαιμίας (μειωμένης ροής αίματος στα μυοκύτταρα) και καταπληξίας (stunning).

Τα ισχαιμικά επεισόδια προκαλούν απο-διαφοροποίηση των καρδιακών μυοκυττάρων, με βλάβη των σαρκομεριδίων τους (η μικρότερη μονάδα σύσπασης του μυοκυττάρου), μυόλυση και κατάληψη τους από γλυκαγόνο.

Στις πιο πάνω εικόνες φαίνεται φυσιολογικό καρδιακό μυοκύτταρο (πάνω) και μυοκύτταρο σε χειμερία νάρκη (κάτω).

Στο τμήμα του μυοκαρδίου που έχει χειμερία νάρκη  η ροή ηρεμίας του αίματος είναι μειωμένη (πιθανώς εξ’ αιτίας της μειωμένης συσπαστικότητας του μυοκαρδίου).

Στο μυοκάρδιο που έχει χειμερία νάρκη  εξυπακούεται ότι είναι μειωμένη και η Στεφανιαία Εφεδρεία Ροής (Coronary Flow Reserve ή CFR).

[Στεφανιαία Εφεδρεία Ροής (CFR) ονομάζεται ο λόγος της μέγιστης ροής αίματος προς τη βασική ροή, μετά την στένωση και φυσιολογικά πρέπει να είναι > 2. Το  CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα με ΡΕΤ ή με CMR και ονομάζεται MFR.]

Στην περίπτωση της μειωμένης σύσπασης (μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως ηρεμίας) λόγω καταπληξίας ή χειμερίας νάρκης, επέμβαση επαναιμάτωσης (κυρίως η εγχείρηση bypass) μπορεί να επαναφέρει τη λειτουργικότητα του μυοκαρδίου (να αυξήσει το κλάσμα εξωθήσεως).

# Κλάσμα εξωθήσεως ή Ejection Fraction (EF) ονομάζεται το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της). Φυσιολογικά αυτό είναι 50%-70%.

Η καρδιακή ανεπάρκεια στην ICM συνηθέστερα εμφανίζεται με χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως, < 40% (αλλά μπορεί και να εμφανιστεί ακόμη και με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως).

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ICM (ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕΙΩΜΕΝΟΥ ΚΛΑΣΜΑΤΟΣ ΕΞΩΘΗΣΕΩΣ)

Α) Φαρμακευτική θεραπεία της ICM και συσκευές (CRT, ICD)

Η φαρμακευτική θεραπεία και η τοποθέτηση συσκευών για τη θεραπεία της ICM, είναι ακριβώς ίδια με της καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως.  (Δες το άρθρο η καρδιακή ανεπάρκεια, πατώντας: εδώ)

Επιπλέον χορηγείται αντι-ισχαιμική θεραπεία. (Δες το άρθρο η θεραπεία της στεφανιαίας νόσου, πατώντας: εδώ)

Η σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία έχει μειώσει το προστιθέμενο όφελος της εγχείρησης bypass.

# Επίσης αναδύονται νέες θεραπείες με βλαστοκύτταρα για βελτίωση της ICM.

Β)  Η εγχείρηση bypass σε ICM

Εγχείρηση bypass γίνεται, αν υπάρχουν συμπτώματα (κυρίως στηθαγχικός πόνος), ανάλογα με τον αριθμό των στεφανιαίων αρτηριών που έχουν στένωση, ανάλογα με τις συνυπάρχουσες παθήσεις και ανάλογα με τον κίνδυνο του ασθενούς από την εγχείρηση.

Από τις Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2019 για τα χρόνια στεφανιαία σύνδρομα (σταθερή στεφανιαία νόσος).

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137#199808822

# Η αγγειοπλαστική με stent είναι κατώτερη της εγχείρησης bypass σε ανθρώπους με Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια και κλάσμα εξωθήσεως < 35%. Με αυτήν παρατηρούνται 50% περισσότεροι θάνατοι στην 5ετία.

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2763557

Σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες για την επαναγγείωση (2017) για παράταση της ζωής, σε ασθενείς με χρόνια στεφανιαία νόσο και κλάσμα εξωθήσεως < 50%,  προτιμάται η εγχείρηση bypass.

# Το όφελος από την εγχείρηση εξαρτάται κυρίως από το βαθμό της δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας και τον αριθμό των στεφανιαίων αρτηριών που έχουν στένωση.

# Η εγχείρηση bypass (CABG) μειώνει το θάνατο από όλες τις αιτίες και βελτιώνει το κλάσμα εξωθήσεως, αλλά αυτό φαίνεται ότι ΔΕΝ σχετίζεται με την ύπαρξη βιώσιμου μυοκαρδίου σε χειμερία νάρκη (!).

# Η θεραπεία (είτε φαρμακευτική μόνο, είτε εγχείρηση bypass) αυξάνει το κλάσμα εξωθήσεως μόνο σε όσους έχουν βιώσιμο μυοκάρδιο.

# Η παρουσία βιώσιμου μυοκαρδίου ΔΕΝ σχετίζεται με το μακροχρόνιο όφελος από την εγχείρηση bypass.

Έτσι ο έλεγχος για βιώσιμο μυοκάρδιο ΔΕΝ μας πληροφορεί για αν θα υπάρξει διαφορετικό όφελος επιβίωσης είτε διενεργηθεί εγχείρηση bypass είτε χορηγηθεί μόνο φαρμακευτική θεραπείας (!)

(Μελέτη STICH, 10ετή αποτελέσματα)

Γι’ αυτό η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία δεν υποστηρίζει θερμά (οδηγία τύπου ΙΙβ) τις μελέτες βιωσιμότητας σε ασθενείς με ICM (οδηγίες για επαναγγείωση 2018 ESC/EACTS).

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120#138380173

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΣΤΗΝ ICM, ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ

## Σύμφωνα με πρόσφατη δήλωση – πρόταση της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας (ΑΗΑ, Ιούλιος 2020) για τους ασθενείς με χρόνια ισχαιμική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (που δεν υπάρχει οξύ έμφραγμα STEMI ή N-STEMI ή ασταθή στηθάγχη):

Επαναγγείωση (εγχείρηση bypass) διενεργείται σε περίπτωση ανεκτού κινδύνου από αυτήν και μη συνύπαρξη άλλων παθήσεων που μειώνουν το προσδόκιμο επιβίωσης:

Α) Αν υπάρχει ισχαιμία (στηθάγχη ή/και στο ΗΚΓ ή/και σε απεικονιστική εξέταση), γίνεται επαναγγείωση.

Β) Αν ΔΕΝ υπάρχει ισχαιμία, προχωρούμε  ανάλογα με το πάχος της ουλής στο μυϊκό τοίχωμα όπως φαίνεται σε Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία (ή CMR – LGE / δες πιο κάτω):

i) Αν η ουλή καταλαμβάνει < 25% του πάχους του μυοκαρδίου, γίνεται επαναγγείωση.

ii) Επαναγγείωση διενεργείται και αν η ουλή καταλαμβάνει 25% ως 50% του πάχους του μυοκαρδίου και ταυτόχρονα συνυπάρχει απόθεμα (εφεδρεία) μεταβολικό (ελέγχεται με ραδιοϊσότοπικές εξετάσεις) ή/και συσπαστικό (ελέγχεται με χορήγηση χαμηλής δόσης Δοβουταμίνης και Υπερηχοκαρδιογράφημα ή Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία).

(Αν η ουλή είναι > 50%, χορηγείται μόνο φαρμακευτική θεραπεία)

(ΟΜΤ είναι η βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία)

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HCI.0000000000000053

ΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

Οι διαγνωστικές απεικονιστικές εξετάσεις που έχουμε για ανεύρεση του μυοκαρδίου που παρουσιάζει βιωσιμότητα (είναι σε χειμερία νάρκη ή καταπληξία), δείχνουν είτε τη ροή του αίματος στο μυοκάρδιο (Στεφανιαία Εφεδρεία Ροής ή CFR) είτε το μεταβολισμό του είτε το απόθεμα συσπαστικής ικανότητας του είτε την ύπαρξη ουλής από παλιό έμφραγμα.

Οι σπουδαιότερες διαγνωστικές εξετάσεις  είναι: Το Δυναμικό υπερηχοκαρδιογράφημα με Δοβουταμίνη, οι ραδιοϊσότοπικές εξετάσεις SPECT και PET και η Καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR). Η τελευταία θεωρείται η ακριβέστερη.

### Το Δυναμικό υπερηχοκαρδιογράφημα (stress υπερηχοκαρδιογραφία) με Δοβουταμίνη (Dobutamine), παρουσιάζει περίπου 80% ευαισθησία και υψηλή ειδικότητα (περίπου 80%) στην ανεύρεση βιώσιμου μυοκαρδίου με ύπαρξη διφασικής απάντησης στη Δοβουταμίνη (Αύξηση της συσπαστικότητας – κινητικότητας με μικρή δόση, και στη συνέχεια μείωση της συσπαστικότητας με αυξημένη δόση Δοβουταμίνης).

Πιο πάνω φαίνονται τελοσυστολικές εικόνες Contrast-enhanced dobutamine echocardiography σε ICM με μυοκάρδιο σε χειμέρια νάρκη. Α) Σε ηρεμία και Β) Με μικρή δόση Δοβουταμίνης (κίτρινα βέλη). Με κόκκινο βέλος φαίνεται ουλή στο βασικό κατώτερο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας.

### Οι ραδιοϊσότοπικές εξετάσεις είναι το SPECT και το PET. Και οι δυο έχουν υψηλή ευαισθησία (περίπου 90%) αλλά μειωμένη ειδικότητα (περίπου 60%) στην ανεύρεση βιώσιμου μυοκαρδίου.

# Το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου, ηρεμίας και κοπώσεως, SPECT (Single photon emission computed tomography) κυρίως με ραδιενεργό Θάλλιο (²⁰¹Tl) ηρεμίας και επανακατονομής σε 24 ώρες, δείχνει την αιμάτωση διαφόρων περιοχών του μυοκαρδίου και την ύπαρξη μεταβολικής λειτουργίας (το Θάλλιο είναι συγγενές του Καλίου και μπαίνει στα μυοκύτταρα μέσω της αντλίας Na⁺/K⁺  ATPase).

[Ενώ το ραδιενεργό Τεχνίτιο (^99mTc) διαχέεται παθητικά μέσω της μεμβράνης των μυοκυττάρων].

Στην πιο πάνω εικόνα φαίνεται SPECT με την αιμάτωση με ^99mTC (πάνω) και η μεταβολική αντίστοιχη απεικόνιση του με ¹⁸F-FDG (κάτω). Με το πράσινο βέλος δείχνεται περιοχή βιώσιμου μυοκαρδίου στην επικράτεια της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας και με το κόκκινο βέλος φαίνεται μικρό παλιό έμφραγμα.

# Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (positron emission tomography ή PET) με 18F-FDG (fluorodeoxyglucose F 18) δείχνει αν υπάρχει μεταβολική λειτουργία, σε περιοχές με έλλειψη αιμάτωσης (που φαίνονται με N 13 ammonia ή ΝΗ3).

Στην ανωτέρω εικόνα φαίνεται η ροή ηρεμίας του μυοκαρδίου με ΡΕΤ με N-13 ammonia (πάνω) και η μεταβολική αντίστοιχη απεικόνιση του με ¹⁸F-FDG (κάτω). Με τα βέλη δείχνεται περιοχή βιώσιμου μυοκαρδίου.

### Η Καρδιακή μαγνητική τομογραφία (Cardiac magnetic resonance imaging ή CMR) δείχνει τη λειτουργία και κατασκευή της καρδιάς.

Σε υποκινητική περιοχή του μυοκαρδίου η χορήγηση χαμηλής δόσης Δοβουταμίνης αυξάνει την κινητικότητα της οπότε δείχνει ύπαρξη βιώσιμου μυοκαρδίου (όπως και στο stress υπερηχοκαρδιογραφία με Dobutamine) με ψηλή ειδικότητα (91%).

Στις ανωτέρω εικόνες CMR φαίνεται παλαιό Έμφραγμα μυοκαρδίου στην κορυφή της αριστερής κοιλίας. Πάνω φαίνεται ύπαρξη LGE με διατοιχωματικό έμφραγμα και κάτω η αντίστοιχη cine απεικόνιση όπου φαίνεται ακινησία της κορυφής και ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας.

Στις πιο πάνω εικόνες  LGE – CMR, φαίνεται ουλώδης ιστός από παλιό έμφραγμα μυοκαρδίου (σημάδι κουκκίδας, •). Το αίμα στην κοιλότητα της αριστερής κοιλίας δείχνεται με το σημάδι ♦ και το υπόλοιπο υγιές τοίχωμα με το σημάδι ■.

Η καθυστερημένη συσσώρευση και “έκπλυση” του Γαδολινίου σε μυοκάρδιο που έχει αυξημένο εξωκυττάριο χώρο, ονομάζεται Late Gadolinium Enhancement ή LGE και δείχνει ΜΗ αναστρέψιμη βλάβη του μυοκαρδίου (ίνωση-ουλή μετά από νέκρωση).

[LGE υπάρχει και σε φάση οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου, λόγω καταστροφής της μεμβράνης των μυοκυττάρων]

Έτσι αν υπάρχει δυσκινητική περιοχή του μυοκαρδίου, η παρουσία LGE που αντιστοιχεί σ’ αυτήν,  δείχνει ότι αυτό δεν είναι βιώσιμο, με ψηλή ευαισθησία (95%) και μειωμένη ειδικότητα (51%).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HCI.0000000000000053

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1100358

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.119.015502

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1807365

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/journal-scans/2020/04/08/13/21/long-term-outcomes-in-patients-with-severely

https://www.onlinejacc.org/content/69/17/2212

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.119.015502

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1807365

https://www.onlinejacc.org/content/69/17/2212

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120#138380173

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137#199808822

https://jcmr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12968-017-0372-4

Στη μελέτη EXCEL συγκρίθηκε η θεραπεία με stent ή με εγχείρηση σε στενώσεις του στελέχους με μικρή (SYNTAX score < 22) και μέτρια (SYNTAX score 23-32) ανατομική πολυπλοκότητα των στενώσεων στις υπόλοιπες στεφανιαίες αρτηρίες.

[Οι στενώσεις ήταν είτε > 70% είτε 50% ως 69% με ισχαιμία ή με σημαντική μείωση της ροής του αίματος (FFR <0.81).]

Τα 5ετή αποτελέσματα της μελέτης EXCEL (δημοσίευση 7 Νοεμβρίου 2019) έδειξαν ότι σε σημαντική νόσο του στελέχους, οι θάνατοι (από όλες τις αιτίες) ήταν περισσότεροι κατά 3.1% σε όσους έγινε αγγειοπλαστική με stent, συγκριτικά με την εγχείρηση bypass (13.0% vs 9.9%,  p = 0.002).

[Μετά τους 12 μήνες (και μέχρι τον 5ο χρόνο) οι θάνατοι ήταν 3.4% περισσότεροι με την αγγειοπλαστική συγκριτικά με την εγχείρηση bypass (10% vs 6.6%)/ Τον πρώτο χρόνο οι θάνατοι ήταν λιγότεροι με την αγγειοπλαστική, 3% vs 3.3%]

Συνεπώς μετά τους 12 μήνες αρχίζει να υπερτερεί η εγχείρηση, ως προς τους θανάτους από όλες τις αιτίες.

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12055-019-00893-0

Το άθροισμα των θανάτων, εγκεφαλικών και εμφράγματος του μυοκαρδίου ήταν μεγαλύτερο κατά 2.8% σε όσους έγινε αγγειοπλαστική με stent, συγκριτικά με την εγχείρηση bypass (22% vs 19.2%,  p = 0.13).

Το άθροισμα των θανάτων, εγκεφαλικών και εμφράγματος του μυοκαρδίου ήταν 3% μεγαλύτερο σε όσους έγινε αγγειοπλαστική με stent, συγκριτικά με την εγχείρηση bypass και είχαν SYNTAX score 23-32 (23.7% vs 20.7%).

Όμως το πιο πάνω άθροισμα (των θανάτων, εγκεφαλικών και εμφράγματος του μυοκαρδίου) ήταν μεγαλύτερο κατά 4% σε όσους έγινε αγγειοπλαστική με stent, συγκριτικά με την εγχείρηση bypass αν λαμβάνονταν υπ’ όψιν μόνο τα κέντρα της Ευρώπης και της βόρειας Αμερικής (21.86% vs 17.87%).

Υπ’ όψιν ότι αυτή η μελέτη χρηματοδοτήθηκε από την Abbott Vascular που κατασκευάζει stents για αγγειοπλαστικές.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1909406

# Επιπλέον η μελέτη NOBLE (23/12/2019), για το ίδιο θέμα έδειξε υπεροχή της εγχείρησης στην 5ετία συγκριτικά με την αγγειοπλαστική: Mετά την εγχείρηση τα εμφράγματα και οι επαναγγειώσεις ήταν λιγότερα με την εγχείρηση συγκριτικά με την αγγειοπλαστική,  3% vs 8% και 10% vs 17% αντίστοιχα.

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)32972-1/fulltext

ΟΙ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ

Οι οδηγίες για επαναγγείωση από την Αμερική, του 2017, αναφέρουν για τη νόσο του στελέχους ότι η αγγειοπλαστική με Stent, είναι λογικό να διενεργηθεί (οδηγία ΙΙα) σε νόσο του στελέχους αν συνυπάρχουν χαμηλό SYNTAX score < 22 ΚΑΙ ψηλό STS score χειρουργικής θνητότητας, > 5%.

Βέβαια προτιμάται η εγχείρηση (οδηγία τύπου Ι).

http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/03/09/j.jacc.2017.02.001?_ga=1.171219497.863746538.1421564178

Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2018 (ESC καιEACTS) για το θέμα έχουν ένδειξη Ι για την αγγειοπλαστική με stent όσον αφορά το SYNTAX score < 22 και ένδειξη ΙΙα για SYNTAX score 23-32.

Η εγχείρηση έχει ένδειξη τύπου Ι.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120#138380074

# Μετά από τα πιο πάνω αποτελέσματα η Ευρωπαϊκή Εταιρία Καρδιο-Θωρακο Χειρούργων  (European Association for Cardio-Thoracic Surgery, EACTS), αναμένεται να μειώσει την τωρινή ένδειξη Ι για την αγγειοπλαστική με stent όσον αφορά το SYNTAX score < 22, σε ΙΙα, όπως συνιστούν και οι Αμερικανικές οδηγίες (ή σε ΙΙβ ?) και την τωρινή ένδειξη ΙΙα για το SYNTAX score 23-32, σε ΙΙβ ή σε ΙΙΙ.

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Εξυπακούεται ότι σε όλες τις περιπτώσεις θα ληφθεί φαρμακευτική θεραπεία με Ασπιρίνη (αν υπάρχει δυσανεξία ή αντένδειξη γι’ αυτήν χορηγείται Κλοπιδογρέλη), Στατίνη, Ανταγωνιστή μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτασίνης (αν ο α-ΜΕΑ δεν είναι ανεκτός, μπορεί να δοθεί Ανταγωνιστής των υποδοχέων της Αγγειοτασίνης ΙΙ) και β-Αναστολέα ή Διλτιαζέμη. 

Πρόσφατα υποστηρίχθηκε ότι για ορισμένες στενώσεις του στελέχους μεταξύ 30% και 69% μπορεί να ληφθεί ΜΟΝΟ φαρμακευτική θεραπεία αν το FFR είναι > 0.8 και η μικρότερη επιφάνεια του αυλού (εκτιμώμενη με IVUS) είναι μεγαλύτερη από 6 mm².

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/jaha.117.008151

Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΣΥΜΒΟΛΩΝ ΤΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ

Οδηγία Ι = Συνιστάται

Οδηγία ΙΙα = Πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν (ή είναι λογικό να διενεργηθεί)

Οδηγία ΙΙβ = Μπορεί να ληφθεί υπ’ όψιν

Οδηγία ΙΙΙ = Δεν συνιστάται

https://www.medscape.com/viewarticle/920997

Ενημερώθηκε στις 29/4/2022

Φαίνεται ότι έφτασε το τέλος της επεμβατικής αντιμετώπισης για τη συντριπτική πλειοψηφία των ανθρώπων με σταθερή στεφανιαία νόσο, που ΔΕΝ έχουν νόσο του στελέχους, ούτε κλάσμα εξωθήσεως < 35%, ούτε αφόρητο στηθαγχικό πόνο.

Η ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (Π.Χ. ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT), ΔΕΝ ΠΡΟΣΦΕΡΕΙ ΩΦΕΛΟΣ (ΜΕΙΩΣΗ ΘΑΝΑΤΩΝ, ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΩΝ) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ (ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΟΝΟ) ΣΤΗΝ 4ΕΤΙΑ.

Μια από τις σημαντικότερες μελέτες (μελέτη ISCHEMIA) της σύγχρονης καρδιολογίας ανακοινώθηκε πρόσφατα στην Αμερική.

Αυτή στην ουσία απάντησε στο ερώτημα αν χρειάζεται να γίνεται αγγειοπλαστική με stent ή εγχείρηση bypass στην πλειοψηφία των ανθρώπων με σταθερή στεφανιαία νόσο (χωρίς έμφραγμα ή ασταθή στηθάγχη) στη σημερινή εποχή που έχουμε καταπληκτικά νέα φάρμακα, όπως οι Στατίνες (με στόχο η LDL Χοληστερίνη να κατέβει στα 50 mg/dL).

[Τα υπόλοιπα φάρμακα είναι κυρίως: Η Ασπιρίνη, (ή η Κλοπιδογρέλη), οι β-Αναστολείς  και οι α-ΜΕΑ.

Βέβαια χρειάζονται και αλλαγές συμπεριφοράς, όπως η διακοπή του καπνίσματος, η υγιεινή διατροφή, το πολύ βάδισμα, η μείωση του σωματικού βάρους κλπ. και επιπλέον χρειάζεται καλός έλεγχος της Υπέρτασης και του Σ. Διαβήτη σε όσους τα παρουσιάζουν.]

Η ιατρική λοιπόν που βασίζεται σε αποδείξεις και όχι σε απόψεις, έδωσε την απάντηση της: Φαίνεται ότι έφτασε το τέλος της επεμβατικής αντιμετώπισης για τη συντριπτική πλειοψηφία των ανθρώπων με σταθερή στεφανιαία νόσο, που ΔΕΝ έχουν νόσο του στελέχους, ούτε κλάσμα εξωθήσεως < 35%, ούτε αφόρητο στηθαγχικό πόνο.

Η ΜΕΛΕΤΗ ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches)

Η μελέτη ISCHEMIA, που ανακοινώθηκε χθες (16/11/2019) στο συνέδριο της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας (ΑΗΑ), έδειξε ότι σε ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο και μέτρια ή βαριά ισχαιμία (που δεν έχουν στένωση του στελέχους σε αξονική στεφανιογραφία και το κλάσμα εξωθήσεως τους είναι μεγαλύτερο από 35%), είτε ακολουθείται συντηρητική προσέγγιση είτε ακολουθείται επεμβατική προσέγγιση (74% τοποθέτηση stent, 26% εγχείρηση bypass), ΔΕΝ υπάρχει καμιά διαφορά, ούτε σε καρδιαγγειακούς θανάτους, ούτε στην εμφάνιση εμφράγματος. 

# Συνεπώς αν βρεθεί ισχαιμία (μέτρια ή βαρειά) σε άνθρωπο με στηθάγχη, διενεργείται αξονική στεφανιογραφία (για επιβεβαίωση ύπαρξης εστιακής στένωσης > 50% και αποκλεισμό νόσου του στελέχους) και έλεγχος του κλάσματος εξωθήσεως με υπερηχοκαρδιογράφημα και ακολούθως χορηγείται η βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία.

# Αν αργότερα υπάρξει ΜΗ αποδεκτός στηθαγχικός πόνος (περίπου στο 21%), τότε προχωρούμε σε κλασική στεφανιογραφία και αγγειοπλαστική με stent ή εγχείρηση bypass, μόνο και μόνο για να σταματήσει ο πόνος.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1915922

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2019/11/15/17/27/ischemia

https://professional.heart.org/professional/ScienceNews/UCM_505226_ISCHEMIA-Clinical-Trial-Details.jsp

Συντηρητική προσέγγιση = Φάρμακα, χωρίς διενέργεια κλασικής στεφανιογραφίας (διενέργεια στεφανιογραφίας έγινε σε μερικούς (21%) αργότερα, όπου δεν μπορούσε η βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία να σταματήσει επίμονο στηθαγχικό πόνο)

Επεμβατική προσέγγιση = Κλασική Στεφανιογραφία και ακολούθως, αν και όπου χρειάζεται, αγγειοπλαστική με stent (74%) ή εγχείρηση bypass (26%).

Η μελέτη ISCHEMIA έγινε σε 5.179 ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο (και στο 65% με ύπαρξη σταθερής στηθάγχης αρχικά) και με μέτρια ή βαριά ισχαιμία (χωρίς στένωση στελέχους σε αξονική στεφανιογραφία, χωρίς μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως <35%, χωρίς μη ανεκτή στηθάγχη) μέσης ηλικίας 64 ετών, 3,5 χρόνια παρακολούθησης, σε 320 κέντρα, σε 37 χώρες.

Η ισχαιμία διαπιστώθηκε με δοκιμασία κοπώσεως (έντονη ισχαιμία) και με απεικονιστική δοκιμασία (μέτρια ή έντονη ισχαιμία) κοπώσεως στο 75%.

 [Σταθερή στεφανιαία νόσος ονομάζεται η ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας (πλακών) σε στεφανιαία αρτηρία που δεν βρίσκεται σε φάση δημιουργίας θρόμβου πάνω της.

Δηλαδή δεν έχει υποστεί ρήξη το περίβλημα της ούτε έχει καταστραφεί το ενδοθήλιο πάνω από αυτήν, ώστε να υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.]

Στο 75.5% των ανθρώπων με σταθερή στηθάγχη διενεργήθηκε αξονική στεφανιογραφία. Το 79% από αυτούς είχε στενώσεις σε περισσότερες από μια στεφανιαίες αρτηρίες και το 47% είχε στένωση στην αρχή του προσθίου κατιόντος.

# Υπ’ όψιν ότι σε όσους έπαιρναν φαρμακευτική θεραπεία, το 21% συνέχισε να έχει μη αποδεκτή στηθάγχη, οπότε σ’ αυτούς διενεργήθηκε στεφανιογραφία και κατέληξαν σε επεμβατική θεραπεία.

Στους 6 μήνες υπερτερούσε (κυρίως στα εμφράγματα) η φαρμακευτική θεραπεία με 1.9% λιγότερα συμβάματα (3.4% vs 5.3%), ενώ στα 5 χρόνια υπερτερούσε η επεμβατική θεραπεία με 1.8% λιγότερα συμβάματα (16.4% vs 18.2%).

Οι θάνατοι ήταν ίδιοι και λίγοι (6.4% στα 4 χρόνια) και με τις δυο μεθόδους.

Αν συνεχίσει η παρακολούθηση των ασθενών της μελέτης πιθανώς να φανεί όφελος σε όσους διενεργήθηκε εγχείρηση bypass.

Ανάλυση του αποτελέσματος των δυο επεμβατικών μεθόδων, θα ακολουθήσει μελλοντικά.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1915922

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2000239?query=recirc_curatedRelated_article

Το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας (Νοέμβριος 2020) συνιστά την αντιμετώπιση των ασθενών με σταθερή στεφανιαία νόσο όπως στο πιο κάτω σχήμα.

Αν συνεχίζει  ο σταθερός στηθαγχικός πόνος παρά την καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία, διενεργείται Αναίμακτη Στεφανιογραφία και αν βρεθεί σ’ αυτήν νόσος στελέχους ή νόσος 3 αγγείων ή υπάρχει ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια ακολουθεί επεμβατική αντιμετώπιση.

>> Η Αναίμακτη Στεφανιογραφία υπερτερεί προγνωστικά των μεθόδων που βρίσκουν Ισχαιμία (ακόμη και βαρειά), γιατί το έμφραγμα δημιουργείται από ασταθή πλάκα (ακόμη και αν είναι μικρή) και όχι κατ’ ανάγκην από την πλάκα που δημιουργεί την Ισχαιμία.

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054102

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2020.08.078

ΠΟΤΕ ΓΙΝΕΤΑΙ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ (ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ή ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ)

Επιτέλους ανακοινώθηκαν οι τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες για τη θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου (Δεκέμβριος 2021) που λαμβάνουν υπ’ όψιν τα αποτελέσματα της μελέτης ISCHEMIA.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS

Η Εγχείρηση Bypass (ανάλογα και με το προσδόκιμο ζωής, τις νοητικές λειτουργίες και τις προτιμήσεις του κάθε ανθρώπου) προτιμάται στις περιπτώσεις που βρέθηκε ότι παρατείνεται η ζωή συγκριτικά με την φαρμακευτική θεραπεία. Οι κυριότερες είναι:

1) Σε Νόσο Στελέχους >50%.

2) Σε νόσο 3 αγγείων και είτε Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (ιδίως αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι < 35%) είτε Σ. Διαβήτη είτε εκτεταμένη στεφανιαία νόσο (π.χ. SYNTAX score >33).

[Η έκταση (ανατομική βαρύτητα συν πολυπλοκότητα) της στεφανιαίας νόσου υπολογίζεται με το SYNTAX score Ι και το SYNTAX score II]

>> Η εγχείρηση by-pass όπου χρειάζεται (βάσει των πιο πάνω οδηγιών) προσφέρει μεγαλύτερη προστασία στον ασθενή γιατί 1) προσφέρει επιπλέον αίμα στο μυοκάρδιο και 2) ακόμη και αν μελλοντικά σχηματισθούν νέες ή επιδεινωθούν οι υπάρχουσες στενώσεις ή συμβεί έμφραγμα, πριν από την ένωση των παρακαμπτηρίων μοσχευμάτων, θα λειτουργούν τα μοσχεύματα, προσφέροντας αίμα μετά τις στενώσεις ή αποφράξεις, που θα επιτρέπει στην καρδιά να επιβιώσει και να λειτουργεί.

ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Αυτή διενεργείται για ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΗΘΑΓΧΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ή ΑΝ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΟΣ

Η αγγειοπλαστική διενεργείται:

1) Αν ΔΕΝ χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ Η ΣΤΗΘΑΓΧΗ, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

2) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας (με το  STS score) είναι > 5% και αν ΔΕΝ υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις (SYNTAX score <22).

3) Σε πολυαγγειακή νόσο (με ή χωρίς Σ. Διαβήτη) αν το  STS score δείχνει αυξημένο κίνδυνο θανάτου από την εγχείρηση, η αγγειοπλαστική είναι λογική επιλογή.

Πρόσφατα δημοσιεύθηκε η μελέτη FARGO όπου συγκρίθηκαν η εγχείρηση bypass βάσει μόνο οπτικής εκτίμησης των στενώσεων με την εγχείρηση bypass βάσει μειωμένου FFR.

http://www.onlinejacc.org/content/72/22/2732

Όπου δεν υπήρχε μείωση του FFR <0.8 (δηλαδή σημαντική μείωση της πίεσης και της ροής μετά τη στένωση) δεν τοποθετήθηκε παρακαμπτήριο μόσχευμα. (Δεν υπάρχει σε όλες τις στενώσεις 40-90%, σημαντική μείωση του FFR <0.8)

Οι αποτυχίες των μοσχευμάτων και τα κλινικά αποτελέσματα ήταν ίδια στις 2 ομάδες μετά από 6 μήνες, όμως παρατηρήθηκε ότι μειώνεται το FFR σε όσες στενώσεις δεν έγινε bypass (δεν τοποθετήθηκε παρακαμπτήριο μόσχευμα).

Δηλαδή φάνηκε ότι αν δεν τοποθετηθεί μόσχευμα σε αρτηρίες που οι στενώσεις τους δεν προκαλούν αξιόλογη ισχαιμία (δηλαδή έχουν FFR >0.8), μετά από 6 μήνες η ισχαιμία των στενώσεων αυτών αυξάνεται (μειώνεται το FFR τους).

Πιθανώς αυξάνεται η αθηρωμάτωση σ’ αυτές ή/και ενδεχομένως το FFR μειώνεται λόγω υποκλοπής.

Μετά τη εγχείρηση bypass σε 2 μόνο αρτηρίες, η Αδενοσίνη (που χρησιμοποιείται για τη μέτρηση του FFR) προκαλεί αύξηση της ροής του αίματος στο μυοκάρδιο, οπότε αυτό λαμβάνει επαρκή ποσότητα αίματος πλέον.

Αυτό δυστυχώς οδηγεί σε μείωση της ροής του αίματος στο παράπλευρο δίκτυο (υποκλοπή μεταξύ των στεφανιαίων αρτηριών) του μυοκαρδίου που τροφοδοτείται από την στενωμένη αρτηρία, όπου δεν τοποθετήθηκε παρακαμπτήριο μόσχευμα.

Έτσι επειδή η ροή και πίεση μειώνονται μετά την στένωση που δεν έχει παρακαμπτήριο μόσχευμα, είναι φυσιολογικό το ότι μειώνεται το FFR (και το CFR) μιας στένωσης όπου δεν έγινε bypass, συγκριτικά με το FFR (και το CFR) της ίδιας στένωσης πριν από την εγχείρηση bypass (στις άλλες 2 στεφανιαίες αρτηρίες).

Όμως επειδή οι ασθενείς ήταν λίγοι και η παρακολούθηση περιορισμένη περιμένουμε νέες μελέτες για την πιθανή χρησιμότητα του FFR σε εγχείρηση Bypass (CABG). Μια από αυτές είναι η μελέτη GRAFFITI (Βέλγιο).

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01810224?term=GRAFFITI&rank=1

Μια νέα μελέτη έδειξε ότι όσοι υποβλήθηκαν σε εγχείρηση bypass  με πάλλουσα καρδιά (off-pump) είχαν μεγαλύτερη θνητότητα στα 10 χρόνια (33.4% vs. 29.6%) συγκριτικά με όσους χειρουργήθηκαν με εξωσωματική κυκλοφορία (on- pump).

Στην περίπτωση της off-pump εγχείρησης είχαν τοποθετηθεί λιγότερα μοσχεύματα (ατελής επαναγγείωση) συγκριτικά με την on- pump εγχείρηση (15.7% vs. 8.8%).

Δυστυχώς συνήθως οι καρδιοχειρούργοι δεν τοποθετούν παρακαμπτήριο μόσχευμα σε όλες τις αρτηρίες που έχουν σημαντική στένωση στην εγχείρηση bypass  με πάλλουσα καρδιά λόγω τεχνικών δυσκολιών.

(Και οι δύο διενεργήθηκαν από τους καλύτερους καρδιοχειρούργους με >100 εγχειρήσεις στο ιστορικό τους).

Στην εγχείρηση ByPass on-pupm το αίμα του ασθενούς κυκλοφορεί με τη βοήθεια μηχανήματος τεχνητής καρδιάς-πνεύμονα.

http://www.onlinejacc.org/content/72/13/1478

Φαίνεται ότι η off-pump εγχείρηση bypass πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε όσους έχουν πολύ εύθραυστη την αορτή (π.χ. με πολύ ασβέστωση) ή σε όσους είναι πολύ ηλικιωμένοι με κακή υγεία ή αν δεν υπάρχουν στενώσεις και στις τρεις στεφανιαίες αρτηρίες και από άκρως εξειδικευμένο καρδιοχειρουργό, λόγω της δυσκολίας να εργασθεί αυτός σε πάλλουσα καρδιά.

Ενημερώθηκε στις 6/5/2022

Σταθερή στεφανιαία νόσος είναι οποιαδήποτε κατάσταση με αθηρωματική- ές πλάκα-ες στις στεφανιαίες αρτηρίες δεν είναι σε φάση αστάθειας είτε με οξύ έμφραγμα (STEMI ή N-STEMI) είτε με ασταθή στηθάγχη.

Συντομογραφίες

< : μικρότερο / > : μεγαλύτερο / vs = σε σύγκριση με / FFR  = Fractional Flow Reserve: Παθολογικό < 0.81, Φυσιολογικό > 0.8 / iFR  = instantaneus Flow Reserve: Παθολογικό < 0.9, Φυσιολογικό > 0.89 / CFR = Coronary Flow Reserve: Φυσιολογικό > 2 / MFR = Myocardial Flow Reserve (ή αναίμακτο CFR): Φυσιολογικό > 2 / MBF = myocardial blood flow

PCI = Percutaneous Coronary Intervention / CABG = Coronary Artery By-pass Grafting / ΟΜΤ = Optimal Medical Treatment / CMD = Coronary Microvascular Dysfunction / MVR = Micro Vascular Resistance / IMR = Index of Microcirculatory Resistance / hMR hyperemic Microvascular Resistance / BMS = Bare Metal Stents / DES = Drug Eluting Stent

Η ευάλωτη πλάκα.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Γνωρίζουμε ότι το ανατομικό ποσοστό μιας “ενδιάμεσης” εστιακής στένωσης (συνήθως 40-85%), δεν μας πληροφορεί για το πόσο μειώνεται η ροή μετά από αυτήν και για το πόση ισχαιμία προκαλείται εξ’ αιτίας της.

Επίσης γνωρίζουμε ότι είτε διενεργείται PCI είτε χορηγείται μόνο φαρμακευτική θεραπεία βάσει του ανατομικού βαθμού της στένωσης, η επιβίωση είναι ίδια.

Έτσι βάσει των οδηγιών η τοποθέτηση STENT σε μια αθηρωματική πλάκα πρέπει να γίνεται μόνο αν αυτή προκαλεί ισχαιμία.

Οι μέθοδοι αναφοράς σήμερα, για την εύρεση ισχαιμίας σε στενώσεις 40-85%, είναι οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας FFR και iFR, που μετρούν την διαφορά της πίεσης πριν και μετά την πλάκα.

Όμως μεγαλύτερη σημασία για τη δημιουργία ισχαιμίας έχει ο βαθμός της μείωσης της μέγιστης ροής και όχι η πτώση της πίεσης μετά την πλάκα.

Έτσι είναι καλύτερα να μετράται ο λόγος της μέγιστης ροής (με Αδενοσίνη) προς τη βασική ροή, μετά την στένωση. Αυτός ονομάζεται CFR και φυσιολογικά πρέπει να είναι > 2. Το  CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα με ΡΕΤ ή με CMR και ονομάζεται MFR.

[Η λειτουργική βαρύτητα των στενώσεων κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας, μπορεί να υπολογιστεί και με μέτρηση της ταχύτητας του Ιωδιούχου σκιαγραφικού, χωρίς καθετήρα πιέσεως, κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας, με τον δείκτη QFR (παρουσιάζει περίπου 87% ευαισθησία και 87% ειδικότητα συγκριτικά με FFR 0.8) ή με τον δείκτη FFR angio (παρουσιάζει 94% ευαισθησία και 91% ειδικότητα, ανά αγγείο, συγκριτικά με τον δείκτη FFR).]

Επιπλέον ισχαιμία και στηθάγχη εκτός από την εστιακή στένωση, μπορεί να προκληθεί και από την ύπαρξη ή τη συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας (CMD).

Το CFR (MFR) μετρά αθροιστικά την βαρύτητα της εστιακής στένωσης και της διάχυτης αθηρωμάτωσης και της CMD (αν συνυπάρχουν).

Ο καλύτερος συνδυασμός σήμερα των μη επεμβατικών εξετάσεων για τη διάγνωση και πρόγνωση της σταθερής CAD, ασχέτως κόστους, είναι: H δοκιμασία κοπώσεως + η Αξονική στεφανιογραφία – CCTA (ανατομική στένωση αυλού και είδος πλάκας) + η εύρεση της ισχαιμίας που προκαλείται από τη στένωση με FFR ct (το FFR της CCTA) + η γνώση της μέγιστης προς τη βασική αιμάτωση του μυοκαρδίου, MFR, από το ΡΕΤ (Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων) ή από την CMR (Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία).

Συμπερασματικά, αρχικά πρέπει να γνωρίζουμε το αναίμακτο MFR με ΡΕΤ ή με CMR, για εύρεση ύπαρξης ισχαιμίας στα κύτταρα του μυοκαρδίου και αν αυτό είναι παθολογικό, < 2, να διενεργείται Στεφανιογραφία όπου αν βρεθεί στένωση 40-85%, θα υπολογίζεται το iFR (ή το FFR angio ή το QFR) της και αν αυτό είναι παθολογικό, θα διενεργείται επαναγγείωση (PCI με STENT) στη συγκεκριμένη εστιακή στένωση.

Οι τρόποι δημιουργίας εμφράγματος.

Η ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΠΛΑΚΑ

Οι αθηρωματικές πλάκες δημιουργούνται και εξελίσσονται αν ο μηχανισμός της αντίστροφης μεταφοράς χοληστερίνης υπολειτουργεί ή αν συνεχίζεται η είσοδος LDL χοληστερίνης κάτω από το ενδοθήλιο ή αν συνεχίζεται η βλάβη του ενδοθηλίου ή αν αυτοδιαιωνίζεται η φλεγμονή από τα αμυντικά κύτταρα του οργανισμού.

Επιπλέον η επούλωση των αθηρωματικών πλακών που έχουν υποστεί ρήξη, συμμετέχει στη αύξηση τους. Υπ’ όψιν ότι η πλειοψηφία των πλακών με ρήξη δεν προκαλεί έμφραγμα.

Στις μεγάλες ηλικίες οι περισσότεροι άνθρωποι παρουσιάζουν αθηρωματικές πλάκες που δημιουργήθηκαν σιωπηλά και που δεν πρόκειται να προκαλέσουν έμφραγμα ή θάνατο στους περισσότερους.

Μια αθηρωματική πλάκα μπορεί να χωριστεί σε 7 κατηγορίες (σχήμα 1) ανάλογα με τη συνύπαρξη 3 στοιχείων: Το ποσοστό στένωσης του αυλού, της ισχαιμίας που προκαλεί αυτή (FFR, iFR, CFR) και του κινδύνου ρήξης της (ευάλωτη πλάκα).

Σχήμα 1. Οι 7 κατηγορίες αθηρωματικών πλακών, ανάλογα με το αν είναι στενωτικές ή ισχαιμικές ή ευάλωτες και οι συνδυασμοί τους.

Είναι γνωστό ότι η ροή ηρεμίας μειώνεται μόνο αν μια στένωση ξεπεράσει το 85% του αυλού, ενώ η μέγιστη ροή αρχίζει να μειώνεται όταν η στένωση ξεπερνά το 40% (Σχήμα 2).

Σχήμα 2. Η πρώτη αιμοδυναμική εκτίμηση στενώσεων των στεφανιαίων αρτηριών, σε πειραματόζωα, από τον K. Lance Gould και συν, το 1974.

Έτσι χρειάζεται να γνωρίζουμε πόση μείωση της μέγιστης ροής (= ισχαιμία στην προσπάθεια) προκαλείται από μια αθηρωματική πλάκα, ώστε να αποφασίσουμε αν χρειάζεται να διενεργήσουμε ή όχι PCI σ’ αυτήν και επιπλέον για να υπολογίσουμε αν υπάρχει νόσος 3 ή 2 ή 1 αγγείου για την περίπτωση πιθανής CABG.

Δυστυχώς οι εξετάσεις που βρίσκουν ισχαιμία δεν μπορούν να προβλέψουν το έμφραγμα τύπου Ι, που συμβαίνει είτε από ρήξη ευάλωτης πλάκας που δεν προκαλεί ισχαιμία είτε από τη διάβρωση του ενδοθηλίου της πλάκας (το 25% των εμφραγμάτων τύπου Ι), έτσι ορισμένα εμφράγματα είναι αδύνατον να προβλεφθούν.

Πως αποφασίζουμε σε έναν ασθενή με Σταθερή Στεφανιαία Νόσο αν μια αθηρωματική πλάκα με στένωση 40-85%, χρειάζεται PCI ή μόνο Φαρμακευτική θεραπεία (εφ’ όσον δεν χρειάζεται CABG);

[Όσον αφορά το στέλεχος οι στενώσεις πάνω από το 50% της διαμέτρου θεωρούνται ότι χρειάζονται CABG (ή εναλλακτικά PCI σε συγκεκριμένες περιπτώσεις), αν και πρόσφατα υποστηρίχθηκε ότι για ορισμένες στενώσεις του στελέχους μεταξύ 30% και 69% μπορεί να ληφθεί μόνο φαρμακευτική θεραπεία αν το FFR είναι > 0.8 και η μικρότερη επιφάνεια του αυλού (εκτιμώμενη με IVUS) είναι ίση ή μεγαλύτερη από 6 mm².]

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ CAD

Αυτές χωρίζονται α) σε εξετάσεις που δείχνουν σύσταση της πλάκας, β) σε εξετάσεις που δείχνουν ποσοστό στένωσης του αυλού και γ) σε εξετάσεις που δείχνουν ισχαιμία.

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΣΥΣΤΑΣΗ ΠΛΑΚΑΣ

Όσον αφορά τις ευάλωτες πλάκες, αυτές μπορούν να βρεθούν αναίμακτα από CCTA (Coronary Computed Tomography Angiography, Αξονική στεφανιογραφία) (Σχήμα 3) ή καλύτερα, από συνδυασμό CCTA και PET (Positron Emission Tomography, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων) με ραδιοϊσότοπο το 18 F- NaF (Σχήμα 4).

Σχήμα 3. CCTA. Μέτρια στένωση με θετικό (προς τα έξω) remodeling του αγγειακού τοιχώματος.

Σχήμα 4. Αριστερά: Στεφανιογραφία. Δεξιά: CCTA και PET. Ραγείσα πλάκα στον πρόσθιο κατιόντα με αυξημένη πρόσληψη 18 F-NaF (κόκκινο βέλος) και μη ραγείσα πλάκα στην περισπωμένη, χωρίς αυξημένη πρόσληψη (λευκό βέλος) μετά από PCI.

Με το 18 F-NaF ανιχνεύονται οι ενεργείς μικροεναποθέσεις ασβεστίου από τη συνεχιζόμενη φλεγμονή και τη νέκρωση των κυττάρων, οπότε μας πληροφορεί για την αρχική φάση της εξέλιξης της πλάκας και τις ευάλωτες πλάκες. (Επιπλέον το 18 F-NaF ανιχνεύει τη ραγείσα πλάκα)

Υπ’ όψιν ότι με τις σημερινές γνώσεις δεν γνωρίζουμε αν πρέπει να γίνει PCI σε μια ευάλωτη αθηρωματική πλάκα που δεν προκαλεί ισχαιμία, οπότε περιμένουμε τα αποτελέσματα της μελέτης PREVENT.

Το CAC (Coronary Artery Calcium, ο βαθμός Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες) μας πληροφορεί για παλαιότερη δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών.

Δυστυχώς δεν μας πληροφορεί για τις μικροεναποθέσεις ασβεστίου που δημιουργούνται λόγω της αρχικής φλεγμονής θεραπευτικά, έτσι δεν γνωρίζουμε αν υπάρχουν νέες ευάλωτες πλάκες σε εξέλιξη.

Στην ουσία το CAC είναι χρήσιμο μόνο αν βρεθεί “0” σε ασυμπτωματικό άνθρωπο, αλλά ακόμη και τότε δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα να υπάρχουν αθηρωματικές πλάκες σε εξέλιξη με κίνδυνο ρήξης περίπου 1.4% στην επόμενη 10ετία (Σχήμα 5).

Σχήμα 5. Η κατανομή των τύπων πλάκας σε ασθενείς, ανάλογα με την εναπόθεση Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος για ρήξη πλάκας βρίσκεται σε ελαφρά και μέτρια εναπόθεση Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες (CAC score).

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΑΥΛΟΥ

Οι εξετάσεις που δείχνουν ανατομία αυλού (ποσοστό στένωσης διαμέτρου στη χειρότερη προβολή) είναι η CCTA και η κλασική στεφανιογραφία (ΙCA, invasive coronary angiography).

Είναι γνωστό ότι όσο μεγαλύτερη είναι η έκταση και η βαρύτητα της CAD (θέση και ποσοστό στενώσεων – SYNTAX SCORE) τόσο μειώνεται η επιβίωση.

Επιπλέον είναι γνωστό ότι ακόμη και πλάκες μικρότερες από το 50% της διαμέτρου του αυλού, αυξάνουν τους θανάτους συγκριτικά με την μη ύπαρξη πλακών.

Γνωρίζουμε ότι το ανατομικό ποσοστό μιας “ενδιάμεσης” στένωσης (συνήθως 40-85%), δεν μας πληροφορεί για το πόσο μειώνεται η ροή μετά από αυτήν και για το πόση ισχαιμία προκαλείται εξ’ αιτίας της.

Επίσης γνωρίζουμε από τη μελέτη COURAGE ότι είτε διενεργείται PCI (κυρίως με BMS) είτε χορηγείται μόνο φαρμακευτική θεραπεία βάσει του ανατομικού βαθμού της στένωσης, η επιβίωση είναι ίδια (μέσος όρος παρακολούθησης 10.5 έτη).

Έτσι σήμερα βάσει των οδηγιών η τοποθέτηση STENT σε μια αθηρωματική πλάκα πρέπει να γίνεται μόνο αν αυτή προκαλεί ισχαιμία.

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΙΣΧΑΙΜΙΑ

Οι εξετάσεις που δείχνουν ισχαιμία είναι επεμβατικές και μη. Οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας είναι 3: Το FFR, το iFR και το CFR.

Οι μέθοδοι αναφοράς (gold standard) σήμερα, για την εύρεση ισχαιμίας σε στενώσεις 40-85%, είναι οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας FFR και iFR, που μετρούν την διαφορά της πίεσης πριν και μετά την πλάκα.

Από τη μελέτη FAME είναι γνωστό ότι οι πλάκες με στένωση 91% ως 99% της διαμέτρου του αυλού είναι σχεδόν σίγουρο, κατά 96%, ότι προκαλούν ισχαιμία (FFR <0. 81).

Το FFR (Κλασματική Εφεδρεία Ροής) είναι το κλάσμα της πίεσης μετά την πλάκα προς την πίεση στην αορτή (ταυτόχρονη μέτρηση σε μέγιστη υπεραιμία από Αδενοσίνη) Σχήμα 6.

το iFR (“Στιγμιαία” Εφεδρεία Ροής) είναι το ίδιο κλάσμα που μετράται χωρίς πρόκληση υπεραιμίας και μόνο σε συγκεκριμένη φάση της διαστολής (wave free period).

Το iFR θεωρείται καλύτερο και γιατί με την μέτρηση της πίεσης κατά το τράβηγμα του καθετήρα, μπορεί να διαχωρίσει πιες είναι οι σημαντικές (ώστε να τοποθετηθεί stent) από διαδοχικά εντοπισμένες στενώσεις και επιπλέον τις διάχυτες στενώσεις που θα λάβουν φαρμακευτική θεραπεία. Σχήμα 7.

Σχήμα 6. Η μέτρηση του FFR σε όλο τον καρδιακό κύκλο, με καθετήρα πιέσεως και χορήγηση Αδενοσίνης.

Σχήμα 7. Η μέτρηση του iFR στη διαστολή με καθετήρα πιέσεως.

ΤΟ FFR

Γνωρίζουμε ότι οι στενώσεις χωρίς ισχαιμία (FFR > 0.75), είναι ασφαλές και καλύτερο (λιγότερα εμφράγματα στη συγκεκριμένη στένωση, 1.1% χωρίς PCI vs 8.9% με PCI, p = 0.018) να θεραπεύονται μόνο με φαρμακευτική θεραπεία αντί με PCI (με BMS, μελέτη DEFER, 15ετή αποτελέσματα).

Δυστυχώς όμως και σε όσους έχουν ισχαιμία (με τα σημερινά όρια του παθολογικού FFR, < 0.81), ακόμη και με την τοποθέτηση DES, δεν φάνηκε να μειώνονται στατιστικώς σημαντικά οι καρδιακοί θάνατοι ούτε και τα εμφράγματα (συγκριτικά με όσους έχουν ισχαιμία και λαμβάνουν μόνο φαρμακευτική θεραπεία) στην 5ετία (Μελέτη FAME 2).

Στα εμφράγματα φάνηκε τάση μείωσης, 8.1% με την PCI vs 12.0% με τη φαρμακευτική θεραπεία, χωρίς να φτάνει την στατιστική σημαντικότητα (δεν γνωρίζουμε ακόμη, αν τα εμφράγματα έγιναν στην αρτηρία όπου μπήκε το DES ή σε άλλη αρτηρία).

Σε μια μετα-ανάλυση μετά (όπου μπήκαν και τα αποτελέσματα της Μελέτης FAME 2) φάνηκε στατιστικά σημαντική μείωση των εμφραγμάτων σε όσους ήταν < 60 ετών και στους άντρες.

Στην ίδια μελέτη (FAME 2) στην 5ετία μειώθηκε μόνο η ανάγκη επείγουσας επαναγγείωσης στο 6.3% με τα DES vs 21.1% με φάρμακα μόνο (p= 0.001).

Ατυχώς όμως η απόφαση για επείγουσα επαναγγείωση σε όσους παρέμειναν σε φαρμακευτική θεραπεία, ελήφθει μόνο βάσει ιστορικού οπισθοστερνικού άλγους (χωρίς ισχαιμία στο ΗΚΓμα) στο 51.8% των περιπτώσεων.

Επειδή η μελέτη δεν ήταν τυφλή, φαίνεται ότι πιθανότατα αυξήθηκε η ανάγκη επείγουσας επαναγγείωσης σε όσους υπήρχε στένωση που “δεν θεραπεύτηκε με DES”, λόγω του άγχους τόσο του ασθενή όσο και του γιατρού.

Από την ίδια μελέτη (FAME 2) επίσης φάνηκε ότι όπου υπήρξε διαβεβαίωση ότι η στένωση δεν ήταν σημαντική (registry, με FFR > 0.8), υπήρξε σχετική μείωση της στηθάγχης κατά 77% σε ένα μήνα (Σχήμα 8).

Σχήμα 8. Η διαβεβαίωση και η αυθυποβολή. Όταν υπήρξε διαβεβαίωση ότι υπήρχε μεν στένωση, αλλά δεν ήταν σημαντική (FFR > 0.8), μειώθηκε ο βαθμός της στηθάγχης (μελέτη (FAME 2, registry).

Στην ίδια μελέτη, FAME 2, το όφελος (λιγότερα MACE) από την PCI (vs OMT), εμφανίζεται κυρίως σε επικάρδιες στενώσεις με FFR μικρότερο από 0.65.

Πρόσφατα δε, ήρθε μια άλλη μελέτη, η ORBITA, να ταράξει τα νερά. Αυτή έδειξε ότι η ψευδοεπέμβαση προσέφερε το ίδιο όφελος (σε 6 εβδομάδες) στον χρόνο βαδίσματος και στη στηθάγχη, συγκριτικά με την PCI, σε ασθενείς με στένωση ενός αγγείου με ισχαιμία και στηθάγχη.

Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε επίσης ότι η χρησιμοποίηση σαν ορίου για το FFR το 0.75 (αντί του 0.8) και για το iFR το 0.86 (αντί του 0.9), προσφέρει μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30562079

Άλλη πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η διενέργεια αγγειοπλαστικής στη ζώνη 0.75 ως 0.8 για το FFR, αυξάνει τα εμφράγματα (κυρίως περιεπεμβατικά), συγκριτικά με τη μη διενέργεια αγγειοπλαστικής , κατά 2.5% σε απόλυτες τιμές.

https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/18/1610/4885398

Όμως το σπουδαιότερο εύρημα είναι ότι παρ’ όλο που δεν μειώνονται οι καρδιακοί θάνατοι ούτε και τα εμφράγματα, με τη χρησιμοποίηση του FFR αντί του ανατομικού βαθμού στένωσης, μειώνεται η ανάγκη για τοποθέτηση DES κατά 30%, στα 1.9 αντί για 2.7 (μέσος όρος ανά ασθενή- μελέτη FAME).

ΤΟ iFR ΚΑΙ ΤΟ FFR

Στις μελέτες DEFINE-FLAIR και iFR-SWEDEHEART, τα MACE (περίπου 6.45%) 1 χρόνο μετά από PCI , ήταν ίδια είτε η απόφαση για PCI ελήφθη με FFR < 0.81 είτε ελήφθη με iFR < 0.9.

Το iFR είναι πιο αξιόπιστο όταν υπάρχει δυσαρμονία (περίπου στο 15%) μεταξύ του iFR και του FFR, γιατί αυτό συμβαδίζει περισσότερο με τη μέγιστη ροή (Σχήμα 9) και με το CFR, επιπλέον δε, αποφεύγεται και η χορήγηση Αδενοσίνης.

Σχήμα 9. Η μέγιστη στεφανιαία ροή στις στενώσεις με παθολογικό FFR+ (0.77) και φυσιολογικό iFR- (0.92) ήταν παρόμοια με τη ροή στις στεφανιαίες χωρίς στένωση.

Στη δε μελέτη DEFINE-FLAIR (τυχαιοποιημένη και επιπλέον τυφλή) βρέθηκε ότι με τη χρησιμοποίηση του iFR, αντί του FFR, σε στενώσεις 40 ως 70% (σε μια τουλάχιστον στεφανιαία αρτηρία), ανευρίσκονται λιγότερες σημαντικές στενώσεις, οπότε τοποθετούνται και λιγότερα – αχρείαστα DES (28.6% vs 34.6%).

Πρόσφατη μετα-ανάλυση της DEFINE-FLAIR έδειξε ότι σε όσους είχαν στένωση στον LAD, η ΜΗ τοποθέτηση stent σε όσους είχαν φυσιολογικό iFR, ήταν καλύτερη, συγκριτικά με τη ΜΗ τοποθέτηση stent σε όσους είχαν φυσιολογικό FFR.

Συνεπώς στο μέλλον ίσως μειωθεί το όριο του παθολογικού FFR, σε τιμή < 0.75 (;) ή ίσως το iFR (σε τιμή < 0.85;) να αποτελεί μελλοντική μέθοδο αναφοράς καλύτερη και ασφαλέστερη από το FFR (λόγω αποφυγής της Αδενοσίνης).

ΤΟ CFR

Όμως μεγαλύτερη σημασία για τη δημιουργία ισχαιμίας έχει ο βαθμός της μείωσης της μέγιστης δυνατής ροής (κατάσταση κόπωσης) και όχι η πτώση της πίεσης μετά την πλάκα.

Η σημερινή μέθοδος αναφοράς, το FFR, αποτελεί στην καλύτερη περίπτωση έναν άτεχνο, αδρό δείκτη της μείωσης της κυκλοφορίας στα στεφανιαία τριχοειδή.

Επιπλέον ισχαιμία και στηθάγχη εκτός από την εστιακή στένωση, μπορεί να προκληθεί και από την ύπαρξη ή τη συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας (CMD).

Ο λόγος της μέγιστης ροής (με Αδενοσίνη) προς τη βασική ροή, μετά τη στένωση, μετράται επεμβατικά (Σχήμα 10) και ονομάζεται CFR (Coronary Flow Reserve ή Στεφανιαία Εφεδρεία Ροής).

Σχήμα 10. Η μέτρηση του CFR με αισθητήρα Doppler που μετρά τη ροή των ερυθρών σε μέγιστη υπεραιμία και σε ηρεμία.

Το CFR μας πληροφορεί για τη αθροιστική ισχαιμία, δηλαδή τη μείωση της ροής από τη συγκεκριμένη εστιακή στένωση αλλά ταυτόχρονα και για τη μείωση της ροής από τυχόν συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και πιθανής CMD (Σχήμα 11 και 12).

Σχήμα 11. Οι μεταβολές του CFR ανάλογα με την ύπαρξη εστιακής στένωσης ή/και διάχυτης αθηρωμάτωσης, χωρίς και με θετικό remodeling (Artgm = Στεφανιογραφία).

Η μέγιστη ροή σε νέους υγιείς ανθρώπους είναι πάνω από 3.5 φορές μεγαλύτερη από τη βασική ροή ηρεμίας (CFR > 3.5).

Με την πάροδο των ετών το CFR μειώνεται, λόγω διάχυτης αθηρωμάτωσης και βλάβης της μικροκυκλοφορίας (κυρίως των αρτηριολίων) από τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου (υπέρταση, σ. διαβήτης, κάπνισμα, υπερχοληστεριναιμία, ηλικία), την υπερτροφία της αριστερής κοιλίας κλπ.

Έτσι το CFR θεωρείται φυσιολογικό για τις ηλικίες που μας ενδιαφέρει αν είναι > 2.

Σχημα 12. Το FFR εκτιμά εστιακή στένωση σε επικάρδια στεφανιαία αρτηρία, ενώ το CFR (MFR) εκτιμά το σύνολο της στεφανιαίας κυκλοφορίας.

CFR ΚΑΙ FFR 

Σε στενώσεις 40-70% που έλαβαν μόνο φαρμακευτική θεραπεία, βρέθηκε ότι η χρησιμοποίηση του CFR υπερτερεί της χρησιμοποίηση του FFR (όπου υπήρχε δυσαρμονία μεταξύ τους) γιατί συμβαδίζει με τα MACE στα 10 χρόνια παρακολούθησης.

Από παλαιότερα έχει βρεθεί ότι σε στενώσεις 50-90% με ισχαιμία ή στηθάγχη, είναι ασφαλές να μην διενεργείται PCI αν το CFR είναι > 2.

Αντίθετα, σε “φυσιολογικό” FFR (> 0.8) αλλά μειωμένο CFR (< 2) που έλαβαν μόνο φαρμακευτική θεραπεία αρχικά, παρατηρήθηκαν πολύ αυξημένα MACE στη 10ετία (Σχήμα 13).

Σχήμα 13. Καμπύλες Kaplan Meier που δείχνουν ότι στη 10ετία το CFR συμβαδίζει καλύτερα από το FFR (σε δυσαρμονία μεταξύ τους) με τα μείζονα καρδιακά συμβάματα (η γαλάζια γραμμή δείχνει τα MACE όταν και τα δύο, FFR και CFR, είναι φυσιολογικά).

Το FFR μπορεί να φανεί ψευδώς φυσιολογικό (> 0.8), ενώ υπάρχει σημαντική ισχαιμία, είτε αν η πίεση στην αορτή είναι μειωμένη είτε αν η πίεση μετά την εστιακή στένωση είναι αυξημένη π.χ. από CMD, από διάχυτη αθηρωμάτωση κλπ.

Από τις πιο πάνω μελέτες φαίνεται ότι είναι ασφαλές να ΜΗ διενεργείται PCI (ακόμη και αν το FFR είναι < 0.81) εφ’ όσον το CFR είναι > 2, και το ίδιο επιβεβαίωσε η μελέτη DEFINE-FLOW.

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/10/15/02/34/fri-1140am-define-flow-tct-2020

Επιπλέον έχει βρεθεί ότι αν το CFR είναι < 2, πριν απo τη διενέργεια PCI (σε στενώσεις 30- 90%), προβλέπονται αυξημένα μελλοντικά καρδιακά επεισόδια και μειωμένη επιβίωση, στους 26.5 μήνες, μετά από την επιτυχή διενέργεια της PCI.

Το CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα (και ονομάζεται MFR – Myocardial Flow Reserve) με ΡΕΤ ή με CMR και ίσως μελλοντικά με τις αναδυόμενες μεθόδους RTMCE (Real-time myocardial contrast echocardiography) ή με CT (Computed Tomography) myocardial Perfusion (δες πιο κάτω).

CMD ΚΑΙ MVR

Η δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας (CMD) οφείλεται σε μείωση της ικανότητας διαστολής των αρτηριολίων είτε λειτουργική είτε από βλάβη τους από τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου και από φλεγμονή.

Η CMD πέρα από την ισχαιμία και την στηθάγχη που προκαλεί, αυξάνει τη θνητότητα και φαίνεται ότι συμμετέχει στη δημιουργία της καρδιακής ανεπάρκειας με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως.

Θεωρείται ότι υπάρχει CMD αν οι μικροαγγειακές αντιστάσεις MVR είναι αυξημένες. Η αύξηση των MVR προκαλεί μείωση του CFR και σχετική αύξηση του FFR (Σχήμα 14).

Σχήμα 14. Οι μεταβολές του FFR και του CFR, (Α) σε φυσιολογικές στεφανιαίες αρτηρίες, (Β) σε ύπαρξη κυρίως επικάρδιας στένωσης, (C) σε ύπαρξη κυρίως CMD και (D) σε ύπαρξη μικτής επικάρδιας στένωσης και CMD.

Σε απλουστευμένη μορφή οι MVR ισούνται με την πίεση διά της στεφανιαίας ροής σε μέγιστη υπεραιμία, μετά από μη σημαντική στένωση (με FFR > 0.8).

Οι MVR μετρούνται είτε με thermodilution σαν IMR (παθολογικό > 25 U) είτε με καθετήρα Doppler σαν hMR. Ο δεύτερος δείκτης έχει καλύτερη διαγνωστική ακρίβεια σε σχέση με το IMR αν συγκριθούν οι δύο μέθοδοι με το CFR.

Οι MVR μπορεί να εκτιμηθούν και αναίμακτα από CMR.

Βάσει των ανωτέρω, ίσως στο μέλλον gold standard να θεωρείται η γνώση του FFR (για διενέργεια επαναγγείωσης) και ταυτόχρονα η γνώση του CFR (για εύρεση της ισχαιμίας στα κύτταρα του μυοκαρδίου) ή ίσως και το iFR μόνο του.

ΠΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ ΜΕ ΤΗ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΙ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΤΗΣ ΣΤΕΝΩΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ ΣΕ ΣΤΑΘΕΡΗ CAD;

Ο καλύτερος συνδυασμός αναίμακτων μεθόδων για τη μέτρηση της ισχαιμίας στενωτικής πλάκας σε σταθερή CAD, με τη μεγαλύτερη δυνατή ευαισθησία και ειδικότητα σε σχέση με το FFR, θα μας κατευθύνουν στη διενέργεια στεφανιογραφίας και στη συνέχεια σε PCI ή CABG, μόνο όπου αυτές είναι αναγκαίες.

Θεωρώντας σαν gold standard των ισχαιμικών πλακών το FFR < 0.81, η Ευαισθησία και η Ειδικότητα διαγνωστικών απεικονιστικών εξετάσεων για τη διάγνωση της CAD, είναι, στρογγυλοποιημένα (Σχήμα 15 και Σχήμα 16) ως εξής :

Σχήμα 15. Καμπύλες SROC που δείχνουν την ακρίβεια (ευαισθησία και ειδικότητα) διαγνωστικών εξετάσεων σε σύγκριση με το FFR < 0.81, ανά ασθενή.

(CCTA = Αξονική Στεφανιογραφία, SE = Υπερηχοκαρδιογράφημα Κοπώσεως, FFRct = Το αναίμακτο FFR από την Αξονική Στεφανιογραφία, ICA = Κλασική Στεφανιογραφία, CMR ή MRI = Καρδιακή Τομογραφία Μαγνητικού Συντονισμού , SPECT = Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με Tc ^99m)

Σχήμα 16. Η ευαισθησία και ειδικότητα διαγνωστικών εξετάσεων σε σύγκριση με FFR < 0.81.

Α. Εξετάσεις που δείχνουν ισχαιμία στο μυοκάρδιο (MFR) ή σε κυτταρικό επίπεδο:

α) Σε θετική Δοκιμασία Κοπώσεως (Πτώση ST ≥0.1 mV), η ευαισθησία είναι 87% και η ειδικότητα επίσης 87%, σε FFR 0.66. Ενώ σε FFR 0.75, η ευαισθησία είναι 100% ! και η ειδικότητα περίπου 60%. (Σχήμα 17)

Σχήμα 17. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της δοκιμασίας κοπώσεως συγκριτικά με το FFR (myo).

β) Στο PET η Ευαισθησία είναι 87% και η Ειδικότητα 85% (Σχήμα 18α) με όριο μέγιστης μυοκαρδιακής ροής (hyperemic MBF) τα 2.3 ml/min/g, ανά αγγείο με [¹⁵O]H₂O. (Αποφρακτική στένωση θεωρήθηκε όποια είχε FFR < 0.81 ή ήταν στένωση > 90% / Μη Αποφρακτική στένωση θεωρήθηκε όποια είχε FFR > 0.8 ή ήταν στένωση < 30%)

Σχήμα 18α. ΡΕΤ με αναστρέψιμη ισχαιμία στην περιοχή άρδευσης στενωμένου LAD (με FFR = 0.43). [Stress MBF: 1.26 ml/min/g (φυσιολογική τιμή > 2.3 ml/min/g) και MFR – CFR: 1.61 (φυσιολογική τιμή > 2)]

Σχήμα 18β. Συνδυασμός PET και CCTA.  Η στένωση στον Ο.Μ. έχει μειωμένο FFR, 0.34 και MFR 1.75

γ1) Στην CMR (Adenosin stress perfusion με Γαδολίνιο) η Ευαισθησία είναι 90% και η Ειδικότητα 85% (ανά αγγείο, Σχήμα 19).

Σχήμα 19. Α) CMR stress (με Αδενοσίνη) perfusion με Γαδολίνιο στα 3Τ, που δείχνει προσθιοδιαφραγματικό έλλειμμα, από αντίστοιχη στένωση στον LAD (Β).

γ2) Σε CMR, χωρίς Γαδολίνιο: Σε stress- rest ΔT1 mapping < 1.5%, η Ευαισθησία είναι: 93% και η Ειδικότητα: 95% (Σχήμα 20).

Σχήμα 20. Αριστερά, 2 σημαντικές στενώσεις στη δεξιά στεφανιαία με συνδυαστικό FFR = 0.45 και ΔΤ1 μεταξύ stress και rest 0.7% (999 ms – 993 ms) στην επικράτεια της RCA. Δεξιά, μετά από PCI, το FFR έγινε 0.95 και βελτιώθηκε το ΔΤ1 μεταξύ stress και rest στο 4% (994 ms – 956 ms).

δ) Stress CT myocardial perfusion imaging (CTCA/CTP). H Ευαισθησία της είναι 88% και η Ειδικότητα 83%, ανά αγγείο (Σχήμα 21).

Η μέθοδος CTCA/CTP είναι πολλά υποσχόμενη και δείχνει την ροή του αίματος (από τη διέλευση του Ιωδίου) στο μυοκάρδιο (MBF) σε stress και rest, ώστε να υπολογιστεί το MFR (CFR) (Σχήμα 21 και 22).

Όσον αφορά την αιμάτωση του υπενδοκαρδίου, αυτή δείχνει μεγάλη διαγνωστική ακρίβεια (επιφάνεια κάτω από την καμπύλη ROC, 0.87) στην ανίχνευση στένωσης που προκαλεί ισχαιμία.

Σχήμα 21. a. CT perfusion (CCTA με 320 τομές). Φαίνεται μειωμένη αιμάτωση στην επικράτεια του LAD και της RCA κατά τη χορήγηση Αδενοσίνης. (Εγκάρσιες τομές βάσης, μέσης και κορυφής). Επίσης υπάρχει τρισδιάστατη απεικόνιση του Μυοκαρδιακού δείκτη αιμάτωσης (transmyocardial perfusion ratio – TPR).

c. Στον ίδιο ασθενή, στη στεφανιογραφία φαίνεται αποφραγμένος ο LAD και σημαντική στένωση της RCA με FFR < 0.80.

Σχήμα 22. CT perfusion. Αριστερά Μειωμένη αιμάτωση του υπενδοκαρδίου σε stress και δεξιά φυσιολογική αιμάτωση του μυοκαρδίου σε rest.

ε) Στην RTMCE (Real-time myocardial contrast echocardiography), η Ευαισθησία είναι: 93% και η Ειδικότητα: 57%.

Η RTMCE (Σχήμα 23) είναι αναδυόμενη μέθοδος μέτρησης της αιμάτωσης του μυοκαρδίου, με “σκιαστικό” μέσο μικροφυσαλίδες.

Οι Juefei Wu και συνεργάτες, ισχυρίζονται ότι η μειωμένη ειδικότητα της μεθόδου, (σε στενώσεις 50 – 80%) οφείλεται στο ότι η μέτρηση του MFR (CFR) είναι ανώτερη της μέτρησης του FFR για ανίχνευση της αιμάτωσης των κυττάρων του μυοκαρδίου.

Σχήμα 23. RTMCE. Μειωμένη αιμάτωση κορυφής σε stress με Δοβουταμίνη. Στένωση στην αρχή του LAD.

ζ) Στο Stress Echo η Ευαισθησία είναι 77% και η Ειδικότητα 75%, συγκριτικά με FFR < 0.81.

η) Στο SPECT, η Ευαισθησία είναι 57% ανά αγγείο (70% ανά ασθενή) και η Ειδικότητα 75% συγκριτικά με FFR < 0.81.

Όλες οι πιο πάνω εξετάσεις βασίζονται στη μειωμένη αιμάτωση και ισχαιμία (CFR -MFR) που δημιουργείται στα κύτταρα του μυοκαρδίου και όσες από αυτές ανιχνεύουν υπενδοκάρδια ισχαιμία έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία.

Η δε μειωμένη ειδικότητα (ψευδώς θετικά) των εξετάσεων που βασίζονται στην ισχαιμία σε σχέση με το FFR μπορεί να οφείλεται σε διάχυτη αθηρωμάτωση ή/και CMD, οπότε εν μέρει, στην πραγματικότητα είναι αληθώς θετική η ισχαιμία και ψευδώς αρνητικό το FFR.

Β. Εξέταση που δείχνει αναίμακτο CFR στον LAD

Στο TTDE (διαθωρακικό Doppler) στον LAD, η Ευαισθησία του αναίμακτου CFR είναι 77% και η Ειδικότητα του 89%, συγκριτικά με το FFR < 0.81, για στενώσεις 50- 70% (αφορά μόνο τον LAD). (Σχήμα 24)

Σχήμα 24. Η τεχνική της μέτρησης του αναίμακτου CFR με το TTDE στον LAD.

Γ. Εξέταση που δείχνει αναίμακτα το FFR

Στο FFR ct (FFR όπως προκύπτει από την CCTA), η Ευαισθησία είναι: 85% και η Ειδικότητα: 75%, συγκριτικά με FFR < 0.81.

Σχήμα 25. Το αναίμακτο FFR (FFR ct) υπολογίζεται με fluid dynamics σε εργαστήριο στην Καλιφόρνια των ΗΠΑ (https://www.heartflow.com/), με κόστος 1500 $.

Δ. Εξέταση που δείχνει αναίμακτα ανατομία αυλού, CCTA

Στην CCTA η Ευαισθησία είναι: 90% και η Ειδικότητα: 60%, συγκριτικά με FFR <0.81.

ICA ΚΑΙ FFR

Στην ICA (Επεμβατική Στεφανιογραφία), σύμφωνα με τη μελέτη FAME, υπάρχει ισχαιμία (FFR < 0.81), στο 35% των αγγειογραφικών στενώσεων 50% ως 70%. Αντίθετα, δεν υπάρχει ισχαιμία (FFR > 0.80) στο 20% των στενώσεων 71% ως 90% και στο 4% των στενώσεων 91% ως 99% (Σχήμα 26).

Σχήμα 26. Η αγγειογραφική βαρύτητα στενώσεων συγκριτικά με την λειτουργική βαρύτητα τους (την ισχαιμία που προκαλούν). Η κόκκινη γραμμή διαχωρίζει το FFR < 0.81 ή > 0.8.

Η ICA θα διενεργηθεί κυρίως σε ετήσιο κίνδυνο θανάτου > 3% ή σε ετήσιο κίνδυνο θανάτου 1% ως 3% και επιμονή της στηθάγχης (ή των ισοδυνάμων της) ή σε ΕF < 50% και στηθάγχη (εξ’ αρχής).

Η ICA ΚΑΙ Ο ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΟΥ FFR ΧΩΡΙΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΠΙΕΣΕΩΣ – ΤΟ QFR

Πρόσφατα δυο ανεξάρτητες μελέτες (FAVOR II Europe‐Japan και FAVOR II China) έδειξαν ότι μπορεί να υπολογιστεί η λειτουργική βαρύτητα των στενώσεων (30-90%) κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας, χωρίς καθετήρα πιέσεως (και χωρίς Αδενοσίνη) με πολύ καλή ευαισθησία (περίπου 87%) και ειδικότητα  (περίπου 87%) συγκριτικά με το θεωρούμενο gold standard FFR. 

Ο υπολογισμός γίνεται με τρισδιάστατη ανακατασκευή του αυλού και μέτρηση της ταχύτητας του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και ο δείκτης ονομάζεται QFR (Quantitative Flow Ratio). Σχήμα 27.

Σχήμα 27. Στένωση στον LAD με QFR= 0.72 και FFR= 0.72.

Πιθανώς στο μέλλον να χρησιμοποιείται σε όλες τις στεφανιογραφίες, πέρα από την οπτική εκτίμηση των στενώσεων και το QFR, (ώστε να εκτιμάται και η λειτουργική σημασία κάθε στένωσης) και να αποφεύγεται, περίπου στο 68% των στενώσεων, η δύσκολη τεχνικά (και αυξημένου κόστους) εισαγωγή του καθετήρα πιέσεως για τη μέτρηση του FFR ή του iFR.

Παρόμοια μέθοδος με το QFR είναι το FFR angio. Μπορείτε να δείτε γι’ αυτό, σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας, πατώντας εδώ.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Σύμφωνα με τα ανωτέρω, ο καλύτερος συνδυασμός σήμερα των μη επεμβατικών εξετάσεων για τη διάγνωση και πρόγνωση της σταθερής CAD, ασχέτως κόστους, είναι:

H δοκιμασία κοπώσεως + η CCTA (ανατομική στένωση αυλού και είδος πλάκας) + η εύρεση της ισχαιμίας που προκαλείται από τη στένωση με FFR ct + η γνώση της μέγιστης προς τη βασική αιμάτωση του μυοκαρδίου, MFR, από το ΡΕΤ ή από την CMR.

Αυτές οι μη επεμβατικές μέθοδοι, συνδυαστικά, θα αποτελούν το αναίμακτο gold standard που θα μας κατευθύνει στη σωστή θεραπεία (επεμβατική ή μόνο φαρμακευτική) με τελικό στόχο να μειωθούν τα μελλοντικά εμφράγματα και οι καρδιακοί θάνατοι.

Έτσι η διενέργεια PCI σε στενώσεις 40 ως 85%, με τα σημερινά δεδομένα, φαίνεται ότι πρέπει να διενεργείται:

α) Όπου δεν χρειάζεται εγχείρηση (ή δεν μπορεί να διενεργηθεί ή ο ασθενής δεν την θέλει) και επιπλέον: Είτε συνεχίζεται η στηθάγχη παρά την ΟΜΤ (δράση σαν placebo? Μελέτη ORBITA) είτε/και η στένωση έχει CFR <2 (με ή και χωρίς FFR < 0.81) ή ίσως σε iFR < 0.9 μόνο του.

Πάντως φαίνεται ότι όσο μεγαλύτερη είναι η ισχαιμία μιας στένωσης, δηλαδή έχει χαμηλότερο FFR, ή χαμηλότερο iFR, τόσο μεγαλύτερο θα είναι το όφελος από τη διενέργεια PCI σ’ αυτήν.

β) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν το STS SCORE είναι > 5% και ταυτόχρονα το SYNTAX SCORE είναι < 22 (οδηγία τύπου ΙΙα).

γ) Πιθανώς σε ευάλωτη πλάκα, χωρίς ισχαιμία. 

Στις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες του 2017 αναφέρεται ότι οι επικάρδιες στενώσεις θα ληφθούν υπ’ όψιν για επαναγγείωση αν είναι λειτουργικά σημαντικές, δηλαδή αν έχουν FFR < 0.81 ή iFR < 0.9.

[H εγχείρηση Bypass προτιμάται όπου αυτή βρέθηκε ότι παρατείνει τη ζωή συγκριτικά με ΟΜΤ (Optimal Medical Treatment): α) Σε Νόσο του Στελέχους, β) σε Νόσο 3 αγγείων, γ) σε Νόσο 2 αγγείων ΜΕ συμμετοχή της αρχής LAD (XΩΡΙΣ συμμετοχή της αρχής LAD, μόνο αν υπάρχει εκτεταμένη Ισχαιμία), δ) σε νόσο 1 αγγείου που είναι η αρχή του LAD εφ’ όσον τοποθετηθεί LIMA και ε) σε κλάσμα εξωθήσεως 35-50%.]

Η μελέτη ISCHEMIA

Τελικά προσδοκούμε τα αποτελέσματα της μελέτης ISCHEMIA για να ξεκαθαρίσει το τοπίο, πια είναι η βέλτιστη θεραπεία των αθηρωματικών πλακών με σταθερή CAD.

Σ’ αυτήν, σε ανθρώπους με ύπαρξη μέτριας ή βαρειάς ισχαιμίας σε μη επεμβατική διαγνωστική δοκιμασία, είτε γίνεται αρχικά στεφανιογραφία και αν η στένωση είναι > 50%, διενεργείται εγχείρηση BYPASS ή PCI (αν και όποια χρειάζεται) είτε αρχικά χορηγείται ΟΜΤ (Optimal Medical Treatment) και σε αποτυχία της, διενεργείται η κλασική στεφανιογραφία.

Τελικά ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της, στις 17/11/2019. Αυτή έδειξε ότι: ΔΕΝ υπάρχει καμιά διαφορά, ούτε σε καρδιαγγειακούς θανάτους, ούτε στην εμφάνιση εμφράγματος (εφ’ όσον δεν έχουν στένωση του στελέχους σε αξονική στεφανιογραφία και το κλάσμα εξωθήσεως είναι μεγαλύτερο από 35%).

https://professional.heart.org/professional/ScienceNews/UCM_505226_ISCHEMIA-Clinical-Trial-Details.jsp

##Πάντως καλό είναι θυμόμαστε, ότι η καλύτερη θεραπεία είναι η πρόληψη, γι’ αυτό δεν καπνίζουμε, τρώμε λίγο και ποιοτικό φαγητό, περπατούμε πολύ και χαιρόμαστε το δώρο της ζωής.

Ενημερώθηκε στις 4/2/2022

Η Στεφανιαία Νόσος (Σ.Ν.) δηλαδή η δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών, που στενεύουν τις στεφανιαίες αρτηρίες αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου, τόσο στους άντρες, όσο και στις γυναίκες, στις ‘’ανεπτυγμένες” χώρες.

Οι σημαντικές στενώσεις, δηλαδή στένωση σε περισσότερο από το 70% του αυλού μιας από τις 3 στεφανιαίες αρτηρίες ή > 50% στο στέλεχος,

1) μπορεί να δημιουργούν συμπτώματα, όπως στηθαγχικό πόνο, (συνήθως οπισθοστερνικό), ή να προκαλούν δύσπνοια ή εξάντληση, ή αίσθημα παλμών, ή συγκοπτικό επεισόδιο, χωρίς πόνο (ισοδύναμα στηθάγχης) ή

2) μπορεί να μην δημιουργούν κανένα σύμπτωμα για αρκετό καιρό και

3) μετά ξαφνικά, να εκδηλωθούν σαν οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (έμφραγμα STEMI, ή NSTEMI, ή ασταθής στηθάγχη).

Αν δεν υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή επιδείνωση στηθάγχης ή πρωτοεμφανιζόμενη στηθάγχη, η κατάσταση θεωρείται σταθερή χρόνια στεφανιαία νόσος.

Όταν βρεθεί σταθερή χρόνια στεφανιαία νόσος πρέπει να ληφθεί απόφαση πια είναι η καταλληλότερη θεραπεία για τον συγκεκριμένο άνθρωπο.

Αυτή μπορεί να είναι εγχείρηση bypas ή αγγειοπλαστική με stent ή φαρμακευτική θεραπεία μόνο.

Η απόφαση για επαναγγείωση (δηλαδή εγχείρηση bypas ή αγγειοπλαστική με stent) θα ληφθεί με γνώμονα την παράταση ζωής ή/και την εξάλειψη του στηθαγχικού πόνου, αν υπάρχουν σημαντικές στενώσεις που προκαλούν έντονη ισχαιμία.

Εννοείται ότι η φαρμακευτική θεραπεία συνεχίζει και μετά από επαναγγείωση.

Αν δεν θα υπάρχει παράταση ζωής και δεν υπάρχει έντονη ισχαιμία, ούτε και στηθαγχικός πόνος, ο ασθενής παραμένει σε φαρμακευτική θεραπεία, χωρίς τη διενέργεια εγχείρησης ή τοποθέτησης stent.

Γενικά όσο αυξάνεται η έκταση-βαρύτητα της Σ.Ν. τόσο συστήνεται η διενέργεια εγχειρήσεως by-pass, λόγω της παρατάσεως ζωής και της μειώσεως των μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων (έμφραγμα, εγκεφαλικό, θάνατος από αυτά) (MACCE) που προσφέρει αυτή.

Η εγχείρηση by-pass προσφέρει μεγαλύτερη προστασία στον ασθενή γιατί

1) προσφέρει επιπλέον αίμα στο μυοκάρδιο και

2) ακόμη και αν μελλοντικά σχηματισθούν νέες ή επιδεινωθούν οι υπάρχουσες στενώσεις πριν την ένωση των παρακαμπτηρίων μοσχευμάτων, θα λειτουργούν τα μοσχεύματα, προσφέροντας αίμα μετά τις στενώσεις ή αποφράξεις, που θα επιτρέπει στην καρδιά να επιβιώσει και να λειτουργεί.

>>> Επιτέλους ανακοινώθηκαν οι τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες για τη θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου (Δεκέμβριος 2021) που λαμβάνουν υπ’ όψιν τα αποτελέσματα της μελέτης ISCHEMIA.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

Σύμφωνα με αυτές η Εγχείρηση Bypass και η αγγειοπλαστική με stent διενεργούνται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS

Η Εγχείρηση Bypass (ανάλογα και με το προσδόκιμο ζωής, τις νοητικές λειτουργίες και τις προτιμήσεις του κάθε ανθρώπου) προτιμάται στις περιπτώσεις που βρέθηκε ότι παρατείνεται η ζωή συγκριτικά με την φαρμακευτική θεραπεία. Οι κυριότερες είναι:

1) Σε Νόσο Στελέχους >50%.

2) Σε νόσο 3 αγγείων και είτε Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (ιδίως αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι < 35%) είτε Σ. Διαβήτη είτε εκτεταμένη στεφανιαία νόσο (π.χ. SYNTAX score >33).

[Η έκταση (ανατομική βαρύτητα συν πολυπλοκότητα) της στεφανιαίας νόσου υπολογίζεται με το SYNTAX score Ι και το SYNTAX score II]

Η ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Αυτή διενεργείται για ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΗΘΑΓΧΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ή ΑΝ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΟΣ

Η αγγειοπλαστική διενεργείται:

1) Αν ΔΕΝ χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ Η ΣΤΗΘΑΓΧΗ, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

2) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας (με το  STS score) είναι > 5% και αν ΔΕΝ υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις (SYNTAX score <22).

3) Σε πολυαγγειακή νόσο (με ή χωρίς Σ. Διαβήτη) αν το  STS score δείχνει αυξημένο κίνδυνο θανάτου από την εγχείρηση, η αγγειοπλαστική είναι λογική επιλογή.

Περισσότερα υπάρχουν στο άρθρο η θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου.

Ενημερώθηκε στις 22/10/2024

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

Σταθερή στεφανιαία νόσος ονομάζεται η ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία που δεν βρίσκεται σε φάση δημιουργίας θρόμβου πάνω της (Έμφραγμα).

Δηλαδή δεν έχει υποστεί ρήξη το περίβλημα της ούτε έχει καταστραφεί το ενδοθήλιο πάνω από αυτήν, ώστε να υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.

[Η Σταθερή στεφανιαία νόσος ονομάζεται και Χρόνιο Στεφανιαίο Σύνδρομο (Chronic Coronary Syndrome – CCS ή stable ischemic heart disease – SIHD)]

(Για τη διάγνωση της σταθερής στεφανιαίας νόσου πατήστε εδώ.)

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Η θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου είναι:

1) Οι Αλλαγές στη ζωή: Δεν καπνίζουμε, τρώμε λίγο και ποιοτικό φαγητό (μείωση λήψης κεκορεσμένων και trans λιπαρών, μείωση λήψης χοληστερίνης κλπ.) και περπατούμε πολύ.

Επίσης καταπολεμούμε τους άλλους παραγόντες κινδύνου (π.χ. υπέρταση κλπ.)

2) Η Φαρμακευτική θεραπεία (δες πιο κάτω).

3) Σε μερικές περιπτώσεις θα χρειαστεί επιπλέον της Φαρμακευτικής θεραπείας και Επαναγγείωση είτε με Εγχείρηση Bypass είτε με τοποθέτηση Stent.

Η επαναγγείωση θα γίνει μόνο αν το προσδοκώμενο όφελος είναι μεγαλύτερο από τον κίνδυνο για κάθε μέθοδο και θα συναποφασίσουμε με τον ασθενή αφού αυτός ενημερωθεί πλήρως για αυτά (και για την πιθανότητα διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας, DAPT).

Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.08.078?_ga=2.94521881.446760858.1632558225-1958888151.1613891263

Αν συνεχίζει  ο σταθερός στηθαγχικός πόνος παρά την καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία, διενεργείται αναίμακτη στεφανιογραφία και αν βρεθεί σ’ αυτήν νόσος στελέχους ή νόσος 3 αγγείων ή υπάρχει ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια ακολουθεί επεμβατική αντιμετώπιση.

>> Η Αναίμακτη Στεφανιογραφία υπερτερεί προγνωστικά των μεθόδων που βρίσκουν Ισχαιμία (ακόμη και βαρειά), γιατί το έμφραγμα δημιουργείται από ασταθή πλάκα (ακόμη και αν είναι μικρή) και όχι κατ’ ανάγκην από πλάκα που δημιουργεί Ισχαιμία.

[Ισχαιμία είναι η μειωμένη προσφορά αίματος (από τις στεφανιαίες αρτηρίες), συγκριτικά με τη ζήτηση του από την καρδιά]

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054102

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ (2024) ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/36/3415/7743115

>>> Σε ανθρώπους με χρόνιο στεφανιαίο σύνδρομο (CCS) με λειτουργικά σημαντική (με ισχαιμία) πολυαγγειακή νόσο, προτιμάται η επαναγγείωση (εγχείρηση bypass ή τοποθέτηση stents) συγκριτικά με τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία μόνη της (μειώνει την καρδιακή θνητότητα μακροχρόνια).

>>> Αν η λειτουργία της αριστερής κοιλίας είναι φυσιολογική και δεν υπάρχει νόσος του στελέχους ή της αρχής του προσθίου κατιόντος (>70%), προτιμάται η βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία μόνη της γιατί η επαναγγείωση δεν παρατείνει τη ζωή, τη συνολική επιβίωση. [Στα Key messages]

>>> Σε όσους έχουν μειωμένη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας (ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια) προτιμάται η εγχείρηση bypass (πολύ μακροχρόνια παρατείνει τη ζωή).

>>> Σε όσους υπάρχει πολύπλοκη πολυαγγειακή στεφανιαία νόσος, ιδίως αν συνυπάρχει Σ. Διαβήτης, προτιμάται η εγχείρηση bypass συγκριτικά με την αγγειοπλαστική.

>>> Όσοι υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική με stents έχουν αυξημένη πιθανότητα να χρειαστούν επαναγγείωση στο μέλλον, συγκριτικά με την εγχείρηση bypass  (σε όσους μπορεί να διενεργηθεί η μία ή άλλη μέθοδος).

>>> Δεν γνωρίζουμε αν η πρώιμη επαναγγείωση είναι προτιμότερη από τη σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία μόνη της (Δεν γνωρίζουμε αν μειώνεται μακροχρόνια η συνολική και η καρδιαγγειακή θνητότητα). Συνεπώς χρειάζεται να διενεργηθεί μια νέα μεγάλη καλοσχεδιασμένη μελέτη για να φανεί το αποτέλεσμα. (Στα Gaps in evidence)

ΠΟΤΕ ΓΙΝΕΤΑΙ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ (ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ή ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ)

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ (ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021)

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΖΩΗΣ, ΣΕ ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ

Η Εγχείρηση Bypass (ανάλογα και με το προσδόκιμο ζωής, τις νοητικές λειτουργίες και τις προτιμήσεις του κάθε ανθρώπου) προτιμάται στις περιπτώσεις που βρέθηκε ότι παρατείνεται η ζωή συγκριτικά με την φαρμακευτική θεραπεία. Αυτές είναι:

Α) Οδηγία Ι ή ΙΙα (Ι = Συνιστάται / ΙΙα = Είναι λογική)

>> Σε Νόσο Στελέχους >50%.

>> Σε νόσο 3 αγγείων και είτε Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (ιδίως αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι < 35%) είτε Σ. Διαβήτη είτε εκτεταμένη στεφανιαία νόσο (π.χ. SYNTAX score >32).

[Η έκταση (ανατομική βαρύτητα συν πολυπλοκότητα) της στεφανιαίας νόσου υπολογίζεται με το SYNTAX score Ι και το SYNTAX score II]

>> Επιπλέον η Εγχείρηση Bypass προτιμάται σε όσους επέζησαν από καρδιακή ανακοπή ή κοιλιακή μαρμαρυγή ή πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία και έχουν σημαντική στεφανιαία νόσο, και σε όσους έχει προηγηθεί εγχείρηση CABG και παρουσιάζουν στηθαγχικό πόνο (παρά την καλύτερη δυνατή – ανεκτή φαρμακευτική θεραπεία) που οφείλεται σε στένωση του LAD, αν μπορεί να χρησιμοποιηθεί έσω μαστική αρτηρία (IMA).]

Β) Μπορεί να είναι λογική (Οδηγία ΙΙβ)

> Σε σημαντική* στένωση και των 3 επικαρδίων στεφανιαίων αρτηριών (με ή χωρίς την αρχή του LAD) και κλάσμα εξωθήσεως φυσιολογικό >50%.

> Αν γίνει επαναγγείωση σε σημαντική στένωση της αρχής του LAD, δεν είναι σίγουρο ότι υπάρχει παράταση ζωής.

[* Σημαντική στένωση = > 50% στο στέλεχος / > 70% σε επικάρδια στεφανιαία αρτηρία / 40-70% στένωση σε επικάρδια στεφανιαία αρτηρία με iFR < 0.9 ή FFR < 0.81]

>> Η εγχείρηση by-pass (όπου χρειάζεται, βάσει των πιο πάνω οδηγιών) προσφέρει μεγαλύτερη προστασία στον ασθενή γιατί 1) προσφέρει επιπλέον αίμα στο μυοκάρδιο και 2) ακόμη και αν μελλοντικά σχηματισθούν νέες ή επιδεινωθούν οι υπάρχουσες στενώσεις ή συμβεί έμφραγμα, πριν από την ένωση των παρακαμπτηρίων μοσχευμάτων, θα λειτουργούν τα μοσχεύματα, προσφέροντας αίμα μετά τις στενώσεις ή αποφράξεις, που θα επιτρέπει στην καρδιά να επιβιώσει και να λειτουργεί.

ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Αυτή διενεργείται για ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΗΘΑΓΧΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ή ΑΝ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΟΣ

>> Αν δεν χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ Η ΣΤΗΘΑΓΧΗ, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

>> Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας (με το  STS score) είναι > 5% και αν ΔΕΝ υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις (SYNTAX score <22).

>> Σε πολυαγγειακή νόσο (με ή χωρίς Σ. Διαβήτη) αν το  STS score δείχνει αυξημένο κίνδυνο θανάτου από την εγχείρηση, η αγγειοπλαστική είναι λογική επιλογή.

Το όφελος από την PCI για παράταση ζωής δεν είναι σίγουρο.

>> Η PCI, ΔΕΝ πρέπει να διενεργείται σε σταθερούς ασθενείς με στένωση < 85% και φυσιολογικό FFR (>0.80) ή φυσιολογικό iFR (>0.89).

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

(Δες  περισσότερα πιο κάτω)

ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ OFF-PUMP ή ON PUMP

Σε όσους γίνεται εγχείρηση bypass  με πάλλουσα καρδιά (off-pump) παρατηρείται μεγαλύτερη θνητότητα στα 10 χρόνια (33.4% vs 29.6%) συγκριτικά με όσους χειρουργούνται με εξωσωματική κυκλοφορία (on- pump).

Ίσως η off-pump εγχείρηση bypass μπορεί να χρησιμοποιείται σε όσους έχουν πολύ εύθραυστη την αορτή (π.χ. με πολύ ασβέστωση).

Στην περίπτωση της off-pump εγχείρησης τοποθετούνται λιγότερα μοσχεύματα (ατελής επαναγγείωση) συγκριτικά με την on- pump εγχείρηση (15.7% vs. 8.8%).

http://www.onlinejacc.org/content/72/13/1478

ΤΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΣΕ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS

Σε εγχείρηση by-pass προτιμώνται σαν παρακαμπτήρια μοσχεύματα αρτηρίες, με την εξής σειρά προτίμησης:

α) η αριστερή έσω μαστική αρτηρία (LIMA),

β) η δεξιά έσω μαστική αρτηρία (RIMA) και

γ) σαν τρίτο μόσχευμα πιθανώς η κερκιδική αρτηρία είναι καλύτερη από φλεβικό μόσχευμα.

Έχει βρεθεί ότι σε βάθος χρόνου τα φλεβικά μοσχεύματα (SVG) παραμένουν λιγότερο βατά.

Έτσι 15 χρόνια μετά την εγχείρηση εξακολουθεί να είναι βατό το 88-90% των μοσχευμάτων της αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας και μόνο το 32% των φλεβικών μοσχευμάτων (SVG).

ΠΟΤΕ ΠΡΟΤΙΜΑΤΑΙ H ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT

Αγγειοπλαστική με τοποθέτηση Stent θα γίνει:

α) Όπου δεν χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ Η ΣΤΗΘΑΓΧΗ, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

Το όφελος αφορά μόνο την εξάλειψη της στηθάγχης. Παράταση ζωής δεν υπάρχει. (Μελέτη Courage και μελέτη FAME 2).

β) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας είναι > 5% και αν ΔΕΝ υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις (SYNTAX score <22).

Δες το άρθρο, “Σε νόσο του στελέχους: στα 5 χρόνια υπερτερεί η εγχείρηση συγκριτικά με την αγγειοπλαστική”.

γ) Σε πολυαγγειακή νόσο (με ή χωρίς Σ. Διαβήτη) αν το  STS score δείχνει αυξημένο κίνδυνο θανάτου από την εγχείρηση, η αγγειοπλαστική μπορεί είναι λογική.

δ) Όταν ο ασθενής δεν θέλει την Εγχείρηση, αλλά επιθυμεί stent, αφού του εξηγηθεί ότι ΔΕΝ υπάρχει όφελος παράτασης ζωής με τα Stents, συγκριτικά με την Φαρμακευτική θεραπεία.

ε) Αν συνεχίζεται η στηθάγχη και συνυπάρχουν άλλες παθήσεις ή/και αν υπάρχει μικρό προσδόκιμο ζωής.

[>> Σε όσους έχουν προηγούμενη εγχείρηση CABG και χρειάζεται αγγειοπλαστική, προτιμάται η αγγειοπλαστική στην αυτόχθονη στεφανιαία αρτηρία και όχι στο στενωμένο φλεβικό μόσχευμα.

>> Μετά την τοποθέτηση DES 2 (τελευταίας γενιάς Stent) τα επεισόδια (καρδιακός θάνατος + έμφραγμα + επαναγγείωση λόγω ισχαιμίας) είναι:

α) Στον πρώτο χρόνο περίπου 5%.

β) Μετά, μεταξύ μεταξύ 1^ου και 5^ου χρόνου περίπου 8% (2% ανά έτος).]

>> Φαίνεται ότι έφτασε το τέλος της επεμβατικής αντιμετώπισης για τους ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟΥΣ (που δεν έχουν νόσο στελέχους, δεν έχουν κλάσμα εξωθήσεως < 35-50% και δεν συνεχίζεται η στηθάγχη τους) με σταθερή στεφανιαία νόσο βάσει της μελέτης ISCHEMIA (Φάρμακα μόνο ή Φάρμακα και Stent ή Φάρμακα και Εγχείρηση Bypass).

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει δύο σκέλη, της μειώσεως- εξαλείψεως του στηθαγχικού πόνου και της αποφυγής εμφράγματος και θανάτου.

Α) Για την εξάλειψη του στηθαγχικού πόνου, πρέπει να μειώσουμε την ισχαιμία στο μυ.

Έτσι χορηγούνται φάρμακα 1^ης επιλογής και αν η στηθάγχη δεν μειωθεί επαρκώς προστίθενται φάρμακα 2^ης επιλογής.

Τα φάρμακα 1^ης επιλογής είναι Β-Αναστολείς (ΒΒ) ή Διλτιαζέμη (CCB) (ή Βεραπαμίλη).

Αν η στηθάγχη είναι έντονη, συγχορηγούμε β-Αναστολέα με διυδροπυριδινικό ανταγωνιστή ασβεστίου – DHP-CCB (π.χ. Αμλοδιπίνη).

Τα φάρμακα 2^ης επιλογής είναι πρώτα τα Νιτρώδη Μακράς Διαρκείας Δράσεως (LAN) και αργότερα η Ιβαμπραδίνη σε κλάσμα εξωθήσεως < 40% (μειώνει τους παλμούς αν υπάρχει φλεβοκομβικός ρυθμός), η Ρανολαζίνη (κυρίως για Σ. Διαβητικούς), η Νικορανδίλη, η Τριμεταζιδίνη.

Η Ρανολαζίνη  στις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2019, εξακολουθεί να θεωρείται 2ης επιλογής φάρμακο, μετά από τα Νιτρώδη μακράς διαρκείας δράσεως.

# Σε κρίση στηθάγχης χορηγείται νιτρώδες ταχείας δράσεως (υπογλώσσιο).

Β) Τα φάρμακα για την αποφυγή εμφράγματος είναι:

α) η Ασπιρίνη (100 mg ημερησίως. Σε ανθρώπους > 70 κιλών ίσως χρειάζεται μεγαλύτερη δόση). Αν υπάρχει δυσανεξία ή αντένδειξη γι’ αυτήν χορηγείται Κλοπιδογρέλη.

[Για τη συγχορήγηση Ασπιρίνης με Κλοπιδογρέλη ή με Τικαγρελόρη δες στο άρθρο η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία.]

β) Στατίνη με σκοπό την μεγάλη μείωση της LDL χοληστερίνης ώστε να μην αυξάνονται και να σταθεροποιούνται οι αθηρωματικές πλάκες.

γ) Ανταγωνιστής μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτασίνης (α- ΜΕΑ, π.χ. Ραμιπρίλη) ιδίως σε συνύπαρξη υπέρτασης, ή Σ. Διαβήτη, ή σε κλάσμα εξωθήσεως < 40%.

[Αν ο α-ΜΕΑ δεν είναι ανεκτός, μπορεί να δοθεί Ανταγωνιστής των υποδοχέων της Αγγειοτασίνης ΙΙ (ARB ή Σαρτάνη π.χ. Iρμπερσαρτάνη.]

δ) Συνιστάται και η χορήγηση της αντιφλεγμονώδους Κολχικίνης (0.5 mg/1 φορά τη μέρα), για μείωση των εμφραγμάτων (22% σχετική μείωση), της ανάγκης επαναγγείωσης (23% σχετική μείωση) και ισχαιμικού εγκεφαλικού (46% σχετική μείωση) παρ’ όλο που η συνολική θνητότητα δεν μειώνεται.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/28/2765/6188997

ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

Η ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Η στεφανιαία νόσος (Σ.Ν.), δηλαδή η δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών, στις στεφανιαίες αρτηρίες οφείλεται στην φλεγμονή που προκαλεί η είσοδος LDL Χοληστερίνης αμέσως κάτω από το ενδοθήλιο και η μετατροπή της τοπικά, σε οξειδωμένη LDL (ox-LDL).

Στη δημιουργία των αθηροσκληρωτικών πλακών, εκτός από την αυξημένη LDL Χοληστερίνη, συμμετέχει και η βλάβη του ενδοθηλίου από στροβιλώδη ροή (σε διχασμούς κλπ.) και από τους άλλους παράγοντες κινδύνου όπως το Κάπνισμα, η Υπέρταση, ο Σ. Διαβήτης κ.λ.π..

 Επιπλέον παράγοντες κινδύνου της Σ.Ν. είναι η μεγάλη ηλικία και τα γονίδια από τους προγόνους.

[Η οx–LDL θεωρείται από τον οργανισμό βλαβερή ουσία που πρέπει να καταπολεμηθεί- εξουδετερωθεί.

Έτσι επιστρατεύονται μονοκύτταρα από το αίμα που μετατρέπονται σε Μακροφάγα Μ1 κύτταρα για να εξουδετερώσουν την ox-LDL “τρώγοντας” την. Όταν τα Μακροφάγα φορτωθούν με πολύ Χοληστερίνη μετατρέπονται σε αφρώδη κύτταρα.]

Το μέγεθος των αθηροσκληρωτικών πλακών αυξάνεται, αν ο μηχανισμός της αντίστροφης μεταφοράς χοληστερίνης (δηλαδή η δημιουργία της HDL χοληστερίνης) υπολειτουργεί ή αν συνεχίζεται η είσοδος LDL χοληστερίνης ή αν συνεχίζεται η βλάβη του ενδοθηλίου (π.χ. Κάπνισμα) ή αν αυτό-διαιωνίζεται η φλεγμονή από τα αμυντικά κύτταρα του οργανισμού.

ΟΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Αιμοδυναμικά Σημαντικές στενώσεις είναι:

α) Η μεγαλύτερη από το 70% του αυλού

β) Η στένωση από 40 ως 70% όπου είναι μειωμένη η ροή μετά τη στένωση περισσότερο από 20% συγκριτικά με τη ροή πριν την στένωση (FFR <0.8)

γ) Η μεγαλύτερη από το 50% του αυλού στο στέλεχος.

Οι Σημαντικές στενώσεις μπορεί να δημιουργούν συμπτώματα λόγω ισχαιμίας (η προσφορά αίματος και οξυγόνου μετά από τη στένωση είναι μικρότερη από τις ανάγκες του μυοκαρδίου σε αυτά).

Τα συμπτώματα μπορεί να είναι σταθερός προβλέψιμος στηθαγχικός πόνος, (συνήθως οπισθοστερνικός, που εμφανίζεται σε σωματική κόπωση ή ψυχική καταπόνηση και διαρκεί για λίγα λεπτά), ή δύσπνοια ή εξάντληση, ή αίσθημα παλμών, ή συγκοπτικό επεισόδιο, χωρίς πόνο (ισοδύναμα στηθάγχης), ή μπορεί να μην υπάρχει κανένα σύμπτωμα για αρκετό καιρό και μετά ξαφνικά, να εκδηλωθεί σαν οξύ στεφανιαίο σύνδρομο από ρήξη της πλάκας και δημιουργία θρόμβου πάνω σ’ αυτήν (έμφραγμα STEMI, ή NSTEMI, ή ασταθής στηθάγχη) ή και θάνατος.

Βέβαια ρήξη της στεφανιαίας πλάκας και η δημιουργία θρόμβου (οξύ στεφανιαίο σύνδρομο) που προκαλεί έμφραγμα μπορεί να συμβεί και χωρίς να είναι αιμοδυναμικά σημαντική η στένωση.

Με τον όρο σταθερή στεφανιαία νόσος εννοούμε όλες τις πιο πάνω περιπτώσεις, εκτός του οξέως στεφανιαίου συνδρόμου.

ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Αφού βεβαιώσουμε την ύπαρξη Σ.Ν, με σιγουριά μεγαλύτερη από 85% με τις μη επεμβατικές μεθόδους (αποδεκτός βαθμός αβεβαιότητος για την Ιατρική επιστήμη):

α) ξεκινούμε φαρμακευτική θεραπεία, αλλαγή τρόπου ζωής και καταπολέμηση των παραγόντων κινδύνου (διακοπή καπνίσματος, βάδισμα, μείωση λήψης κεκορεσμένων και trans λιπαρών, μείωση λήψης χοληστερίνης κλπ).

β) Επίσης πρέπει να εκτιμήσουμε – υπολογίσουμε τον ετήσιο κίνδυνο θανάτου του ασθενούς και

γ) επιπλέον να αποφασίσουμε αν χρειάζεται να διενεργηθεί κλασική στεφανιογραφία.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ Σ.Ν.

Η θεραπεία της σταθερής χρόνιας Σ.Ν. αποσκοπεί αφ’ ενός στην βελτίωση της πρόγνωσης – παράτασης της ζωής, μειώνοντας το έμφραγμα και τον θάνατο και αφ’ ετέρου στη μείωση του στηθαγχικού πόνου, άρα στην καλύτερη ποιότητα ζωής.

Η θεραπεία περιλαμβάνει φάρμακα και όπου χρειάζεται επαναγγείωση, δηλαδή εγχείρηση by- pass ή αγγειοπλαστική.

Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει δύο σκέλη, της μειώσεως- εξαλείψεως του στηθαγχικού πόνου και της αποφυγής εμφράγματος και θανάτου.

Για την εξάλειψη του στηθαγχικού πόνου, πρέπει να μειώσουμε την ισχαιμία του μυός, αφ’ ενός μειώνοντας τις ανάγκες του μυοκαρδίου σε αίμα, αφ’ ετέρου αυξάνοντας την προσφορά αίματος μετά την στένωση.

Έτσι χορηγούμε φάρμακα 1^ης επιλογής και αν η στηθάγχη δεν μειωθεί επαρκώς προσθέτουμε φάρμακα 2^ης επιλογής. Αν υπάρχουν αντενδείξεις ή παρενέργειες σε όλα τα φάρμακα 1^ης επιλογής χορηγούμε τα φάρμακα 2^ης επιλογής.

Τα φάρμακα 1^ης επιλογής είναι τα νιτρώδη ταχείας δράσεως (υπογλώσσια) συν β-Αναστολείς ή Διλτιαζέμη (ή Βεραπαμίλη).

Αν οι παλμοί είναι χαμηλοί μπορούμε να χορηγήσουμε διυδροπυριδινικούς ανταγωνιστές ασβεστίου (π.χ. αμλοδιπίνη).

Αν η στηθάγχη είναι έντονη, συγχορηγούμε β-Αναστολέα με διυδροπυριδινικό ανταγωνιστή ασβεστίου.

Τα φάρμακα 2^ης επιλογής είναι τα νιτρώδη μακράς διαρκείας δράσεως, η Ιβαμπραδίνη (μειώνει τους παλμούς αν υπάρχει φλεβοκομβικός ρυθμός), η Νικορανδίλη, η Τριμεταζιδίνη και η Ρανολαζίνη (κυρίως για Σ. Διαβητικούς).

Η Ρανολαζίνη πρόσφατα αναβαθμίστηκε από τις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες, αλλά στις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2019, εξακολουθεί να θεωρείται 2ης επιλογής φάρμακο, μετά από Νιτρώδη μακράς διαρκείας δράσεως ή LAN.

Τα φάρμακα για την αποφυγή εμφράγματος είναι:

α) η Ασπιρίνη (αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο που μειώνει την πιθανότητα δημιουργίας θρόμβου και εμφράγματος σε περίπτωση που ραγεί η αθηροσληρωτική πλάκα). Αν υπάρχει δυσανεξία ή αντένδειξη γι’ αυτήν χορηγείται Κλοπιδογρέλη.

{Για τη συγχορήγηση Ασπιρίνης με Κλοπιδογρέλη ή με Τικαγρελόρη (νεώτερος, ισχυρότερος, ανταγωνιστής των ADP υποδοχέων των αιμοπεταλίων) δες στο άρθρο η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία.}

β) Στατίνη με σκοπό την μεγάλη μείωση της LDL χοληστερίνης ώστε να μην αυξάνονται οι αθηροσκληρωτικές πλάκες και

γ) Ανταγωνιστής μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτασίνης (α- ΜΕΑ, π.χ. Ραμιπρίλη) ιδίως σε συνύπαρξη υπέρτασης, ή Σ. Διαβήτου, ή κλάσματος εξωθήσεως μικρότερου από 40%. Αν ο α-ΜΕΑ δεν είναι ανεκτός, μπορεί να δοθεί Ανταγωνιστής των υποδοχέων της Αγγειοτασίνης ΙΙ (ARB-Σαρτάνη π.χ. Iρμπερσαρτάνη), αν και δεν υπάρχουν μελέτες για το ενδεχόμενο κλινικό τους όφελος στην χρόνια σταθερή Σ.Ν..

δ) Φαίνεται όμως ότι θα αρχίσουμε σύντομα να χρησιμοποιούμε και ορισμένα αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ενδεχομένως Κολχικίνη), ιδίως σε αυτούς που παρ’ όλη την μεγάλη μείωση της LDL χοληστερίνης στο αίμα (π.χ. 40-50 mg/dL) συνεχίζουν να εξελίσσουν αθηρωματικές πλάκες και επιπλέον ο δείκτης φλεγμονής CRP,  είναι πάνω από 2 mg/L.

Ο ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ –

Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Η πρόγνωση της Σ.Ν., συνδέεται με τον ετήσιο κίνδυνο θανάτου από αυτήν. Αυτός μπορεί να είναι ψηλός-μεγαλύτερος από 3%, χαμηλός-μικρότερος από 1% και ενδιάμεσος μεταξύ 1 και 3%.

Ο υπολογισμός του ετησίου κινδύνου θανάτου, βοηθά κυρίως στην ανεύρεση όσων θα ωφεληθούν με παράταση ζωής, από εγχείρηση by- pass. 

Η πρόγνωση της σταθερής Σ.Ν. εξαρτάται:

α) Από κλινικούς παράγοντες, με κυριότερο τη βαρύτητα της στηθάγχης. Επίσης από τη συνύπαρξη άλλων επιβαρυντικών παραγόντων όπως σακχαρώδους διαβήτη κλπ.

β) Από τη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας (Α.Κ.) της καρδιάς, δηλαδή το κλάσμα εξωθήσεως (η συσταλτικότητα της Α.Κ. / Φυσιολογικό > 50%). Όσο μικρότερο αυτό, τόσο μειώνεται η επιβίωση. Αυτό υπολογίζεται με υπερηχοκαρδιογράφημα.

γ) Από τον βαθμό-έκταση της ισχαιμίας σε εξετάσεις κοπώσεως είτε με ΗΚΓφημα, είτε με σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου.

Η εκτεταμένη-έντονη ισχαιμία μαζί με το μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως, είναι τα ισχυρότερα ευρήματα που προβλέπουν μειωμένη επιβίωση.

δ) Από την ανατομία των στεφανιαίων αρτηριών, (Σ.Α.) δηλαδή το βαθμό στενώσεως, το σημείο στενώσεως του αυλού και αν υπάρχει στένωση σε μία σε δύο ή και στις τρείς στεφανιαίες αρτηρίες ή στο στέλεχος (ο κοινός κορμός από όπου εκφύονται η περισπωμένη και η προσθία κατιούσα Σ.Α.).

Η ανατομία των στεφανιαίων αρτηριών θα αξιολογηθεί με αξονική στεφανιογραφία (CCTA) για τον σκοπό της εκτίμησης του ετησίου κινδύνου θανάτου και δεν θα χρειαστεί η κλασική στεφανιογραφία για αυτήν την εκτίμηση.

Ακόμη ακριβέστερη εκτίμηση της σημασίας της στένωσης (ιδίως σε στενώσεις 40-70%) προσφέρει ο συνυπολογισμός της λειτουργικής μέγιστης ροής FFR-ct μετά από τη στένωση. Αν αυτή ξεπερνά το 0.8 (80%), συγκρινόμενη με τη ροή πριν τη στένωση, η στένωση δεν θεωρείται σημαντική.

* Ο Κίνδυνος θανάτου ή εμφράγματος είναι >3%/έτος, σε:

Σε ηρεμία LVEF <35% / >10% ισχαιμία σε σπινθηρογράφημα ηρεμίας (χωρίς να υπάρχει προηγούμενο έμφραγμα) / έντονη (>2 mm)πτώση ST στο πρώτο 6λεπτο ή να επιμένει και στην ηρεμία / ισχαιμία >10% σε σπινθηρογράφημα κοπώσεως ή ισχαιμία από διαφορετικές αρτηρίες ή διάταση της αριστερής κοιλίας / Ασβέστιο >400 μονάδες Agatston / >70% στενώσεις σε πολλές στεφανιαίες ή >50% στο στέλεχος σε Αξονική στεφανιογραφία κλπ.

* Ο Κίνδυνος θανάτου ή εμφράγματος είναι 1-3%/έτος σε:

Το LVEF 35% – 49% στην ηρεμία / ισχαιμία ηρεμίας 5-10% σε σπινθηρογράφημα (χωρίς να υπάρχει προηγούμενο έμφραγμα) / σε κόπωση >1mm πτώση του SΤ μαζί με συμπτώματα / / ισχαιμία 5-10% σε σπινθηρογράφημα κοπώσεως ή ισχαιμία από 1 αρτηρία / Ασβέστιο 100-400 μονάδες Agatston / >70% στένωση σε 1 αρτηρία ή 50-70% σε πολλές στεφανιαίες αρτηρίες σε Αξονική στεφανιογραφία κλπ

ΠΟΤΕ ΘΑ ΓΙΝΕΙ ΚΛΑΣΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ

Κλασική στεφανιογραφία θα χρειαστεί να διενεργηθεί

α) αν ο κίνδυνος θανάτου είναι μεγαλύτερος από 3% ανά έτος (με σκοπό την επαναγγείωση όπου χρειάζεται-ταιριάζει), ή

β) αν ο ετήσιος κίνδυνος θανάτου είναι μεταξύ 1% και 3% και εξακολουθεί να επιμένει έντονη σταθερή στηθάγχη, παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία.

γ) Επίσης θα διενεργηθεί κλασική στεφανιογραφία εξ’ αρχής, αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 50% και συνυπάρχει στηθάγχη.

δ) Επιπλέον θα διενεργηθεί αυτή, αν με τα αποτελέσματα των μη επεμβατικών διαγνωστικών εξετάσεων, δεν υπάρχει σαφής διάγνωση.

ε) Επίσης είναι λογικό να διενεργηθεί σε ανθρώπους με υποψία σταθερής στεφανιαίας νόσου που τα κλινικά χαρακτηριστικά τους και τα ευρήματα της δοκιμασίας κοπώσεως δείχνουν μεγάλη πιθανότητα για βαρειά στεφανιαία νόσο και που είναι υποψήφιοι για επαναγγείωση.

ΟΛΕΣ ΟΙ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΕΧΟΥΝ ΤΗΝ ΙΔΙΑ ΣΗΜΑΣΙΑ ?

Όμως είναι καλύτερα να γνωρίζουμε την ακριβή ισχαιμία που προκαλεί κάθε στένωση, ιδίως σε ενδιάμεσες στενώσεις. Αυτή υπολογίζεται με τo FFR (Fractional flow reserve).

Υπ’ όψιν ότι το 1/3 μόνο από τις στενώσεις μεταξύ 50% και 70% έχει FFR μικρότερο από 80%.

FFR μικρότερο από 80% (< 0.81) σημαίνει ότι: Η μείωση της πίεσης (άρα ροής) μετά τη στένωση είναι μεγαλύτερη από 20%, συγκρινόμενη με τη πίεση πριν τη στένωση σε συνθήκες μέγιστης υπεραιμίας.

Αντί για το FFR που απαιτεί χορήγηση Αδενοσίνης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το iFR (instant wave-free ratio) (παθολογική τιμή < 0.9).

Στο πιο πάνω σχήμα φαίνεται οι ενδείξεις επαναγγείωσης για καλύτερη πρόγνωση ή για μείωση στηθαγχικών συμπτωμάτων σε σταθερή στεφανιαία νόσο ή σιωπηλή ισχαιμία. Στις οδηγίες του 2018 προστέθηκε όπου αναφέρει a: ή iFR <0.9 και το LVEF έγινε <35%.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy394/5079120#120445278

Η ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΩΝ ΣΤΕΝΩΣΕΩΝ ΚΑΙ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΤΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗΣ

Μετά τη διενέργεια της κλασικής στεφανιογραφίας, θα υπολογίσουμε την έκταση (ανατομική βαρύτητα συν πολυπλοκότητα) της στεφανιαίας νόσου με το SYNTAX score Ι και το SYNTAX score II και τον εγχειρητικό κίνδυνο θανάτου με το STS score ή το νέο EuroSCORE ΙΙ.

ΠΡΟΤΙΜΟΤΕΡΗ Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ή ΤΟ STENT (για επαναγγείωση) ή τα φάρμακα;

Η απόφαση για επαναγγείωση θα ληφθεί με γνώμονα την παράταση ζωής ή/και εξάλειψη του στηθαγχικού πόνου, αν υπάρχουν σημαντικές στενώσεις που προκαλούν έντονη ισχαιμία.

Όσο αυξάνεται η έκταση-βαρύτητα της Σ.Ν. τόσο συστήνεται η διενέργεια εγχειρήσεως by-pass, λόγω της παρατάσεως ζωής και της μειώσεως των μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων (MACCE) που προσφέρει αυτή.

Η αγγειοπλαστική μπορεί να διενεργηθεί, εφ’ όσον εξακολουθεί η στηθάγχη παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία για να σταματήσει ο στηθαγχικός πόνος, (ιδίως σε αυξημένο κίνδυνο εγχειρητικού θανάτου ή σε αντένδειξη για εγχείρηση, όπως και σε ηλικιωμένους πάνω από 80 ετών).

Yπ’ όψιν ότι με την αγγειοπλαστική υπάρχει αυξημένη πιθανότητα ανάγκης νέας επαναγγείωσης (νέα αγγειοπλαστική ή εγχείρηση bypass).

Τοποθέτηση Stent θα γίνει:

α) Μόνο όπου δεν χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον συνεχίζεται η στηθάγχη, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

Το όφελος αφορά μόνο την εξάλειψη της στηθάγχης. Παράταση ζωής δεν υπάρχει. (Μελέτη Courage).

Η μελέτη Courage έδειξε ότι σε ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο και σταθερή στηθάγχη (μετά από παρακολούθηση ακόμη και 15 ετών) ότι η αγγειοπλαστική με stent ΔΕΝ μειώνει τους θανάτους, ούτε το οξύ έμφραγμα, συγκρινόμενη με την βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία, σε καμιά υποομάδα (βαριά ή ελαφριά).

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1505532#t=article

https://www.youtube.com/watch?v=5DXhJfsP6dc

Μια ακόμη μελέτη η FAME 2 ανακοινώθηκε πρόσφατα (2/11/2017), όπου διενεργήθηκε αγγειοπλαστική με stents τελευταίας γενιάς (DES 2^ης γενιάς) και μόνο όπου το FFR ήταν λιγότερο από 80% (447 ασθενείς). Αυτή έδειξε ότι στα 3 χρόνια οι θάνατοι και τα εμφράγματα ΔΕΝ ήταν στατιστικά σημαντικά λιγότερα, συγκριτικά με τη Φαρμακευτική θεραπεία μόνη της (441 ασθενείς).

(FFR μικρότερο από 80% σημαίνει ότι: Η μείωση της πίεσης μετά τη στένωση είναι μεγαλύτερη από 20%, συγκρινόμενη με την πίεση πριν τη στένωση).

http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/10/31/CIRCULATIONAHA.117.031907

Δηλαδή όσον αφορά τα εμφράγματα και τους θανάτους, επιβεβαίωσε τη μελέτη Courage.

[Πριν μερικές μέρες ήρθε μια άλλη μελέτη από το Imperial College στο Λονδίνο, η ORBITA, να ταράξει τα νερά. Αυτή έδειξε ότι η αγγειοπλαστική με stent, πιθανώς δρα με την ιδέα. Δεν προσέφερε περισσότερο όφελος στον χρόνο βαδίσματος και στη στηθάγχη, συγκριτικά με ψευδοεπέμβαση.]

β) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας είναι > 5% και αν δεν υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις .

γ) Όταν ο ασθενής δεν θέλει την Εγχείρηση, αλλά επιθυμεί stent, αφού του εξηγηθεί ότι ΔΕΝ υπάρχει όφελος παράτασης ζωής με τα Stents, συγκριτικά με την Φαρμακευτική θεραπεία.

### Πάντως λαμβάνοντας υπ’ όψιν ότι οι περισσότερες περιπτώσεις Εμφράγματος και/ή Καρδιακού θανάτου προέρχονται από ελαφρές στενώσεις όπου δεν τοποθετείται stent, είναι αμφίβολο ότι τα 2^ης γενιάς, DES προσφέρουν περισσότερη επιβίωση συγκριτικά με τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5545795/

Όμως φαίνεται ότι μάλλον έφτασε το τέλος της επεμβατικής αντιμετώπισης για τους ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟΥΣ (που δεν έχουν νόσο στελέχους, δεν έχουν κλάσμα εξωθήσεως < 35% και δεν συνεχίζεται η στηθάγχη τους) με σταθερή στεφανιαία νόσο βάσει της μελέτης ISCHEMIA (Φάρμακα μόνο ή Φάρμακα και Stent ή Φάρμακα και Εγχείρηση Bypass).

Πάντα η εγχείρηση by-pass θα προσφέρει μεγαλύτερη προστασία στον ασθενή γιατί 1) προσφέρει επιπλέον αίμα στο μυοκάρδιο και 2) ακόμη και αν μελλοντικά σχηματισθούν νέες ή επιδεινωθούν οι υπάρχουσες στενώσεις πριν την ένωση των παρακαμπτηρίων μοσχευμάτων, θα λειτουργούν τα μοσχεύματα, προσφέροντας αίμα μετά τις στενώσεις ή αποφράξεις, που θα επιτρέπει στην καρδιά να επιβιώσει και να λειτουργεί.

ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ OFF-PUMP ή ON PUMP

Η εγχείρηση by-pass μερικές φορές γίνεται off-pump (χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία), με πάλλουσα καρδιά. Αυτή δεν προσφέρει όφελος στη μείωση του θανάτου περιεγχειρητικά, αυξάνει δε την ανάγκη για επαναγγείωση αργότερα, σύμφωνα με τις τυχαιοποιημένες μελέτες.

Η off-pump εγχείρηση μειώνει ελαφρώς τα εμβολικά εγκεφαλικά αλλά δυστυχώς συνήθως οι καρδιοχειρούργοι δεν τοποθετούν παρακαμπτήριο μόσχευμα σε όλες τις αρτηρίες που έχουν σημαντική στένωση, λόγω φόρτου εργασίας.

Έτσι μακροχρόνια μπορεί να συμβεί έμφραγμα (ή και θάνατος από αυτό) στην αρτηρία που δεν τοποθετήθηκε μόσχευμα, ή να χρειαστεί να τοποθετηθεί stent σ’ αυτήν.

Πάντως τα 5ετή αποτελέσματα της μελέτης CORONARY, όπου συγκρίνονται η off-pump και η on-pump εγχείρηση δεν έδειξαν καμία διαφορά μεταξύ των δυο εγχειρήσεων.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1601564#t=article

Αντίθετα στη μελέτη ROOBY-FS, τα 5ετή αποτελέσματα έδειξαν 3.3% σε απόλυτες τιμές, αύξηση των θανάτων με την off-pump εγχείρηση (συγκριτικά με την on-pump).

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1614341?query=featured_home

Μια νέα μελέτη έδειξε ότι όσοι υποβλήθηκαν σε εγχείρηση bypass  με πάλλουσα καρδιά (off-pump) είχαν μεγαλύτερη θνητότητα στα 10 χρόνια (33.4% vs 29.6%) συγκριτικά με όσους χειρουργήθηκαν με εξωσωματική κυκλοφορία (on- pump).

Στην περίπτωση της off-pump εγχείρησης είχαν τοποθετηθεί λιγότερα μοσχεύματα (ατελής επαναγγείωση) συγκριτικά με την on- pump εγχείρηση (15.7% vs. 8.8%).

(Και οι δύο διενεργήθηκαν από τους καλύτερους καρδιοχειρούργους με >100 εγχειρήσεις στο ιστορικό τους).

http://www.onlinejacc.org/content/72/13/1478

Έτσι ίσως η off-pump εγχείρηση bypass πρέπει να χρησιμοποιείται σε όσους έχουν πολύ εύθραυστη την αορτή (π.χ. με πολύ ασβέστωση) ή σε όσους είναι πολύ ηλικιωμένοι με εύθραυστη υγεία ή αν δεν υπάρχουν στενώσεις και στις τρεις στεφανιαίες αρτηρίες, από άκρως εξειδικευμένο καρδιοχειρουργό, λόγω της δυσκολίας να εργασθεί αυτός σε πάλλουσα καρδιά.

ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΣΕ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS

Σε εγχείρηση by-pass προτιμώνται σαν παρακαμπτήρια μοσχεύματα αρτηρίες, με την εξής σειρά προτίμησης:

α) η αριστερή έσω μαστική αρτηρία (LIMA),

β) η δεξιά έσω μαστική αρτηρία (RIMA) και

γ) η κερκιδική αρτηρία

Οι έσω μαστικές αρτηρίες αποχωρίζονται από το οστό του στέρνου και ενώνονται στις στεφανιαίες αρτηρίες, μετά την αθηροσκληρωτική στένωση.

Έχει βρεθεί ότι σε βάθος χρόνου τα φλεβικά μοσχεύματα (SVG) παραμένουν λιγότερο βατά.

15 χρόνια μετά την εγχείρηση εξακολουθεί να είναι βατό το 88-90% των μοσχευμάτων της αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας και μόνο το 32% των φλεβικών μοσχευμάτων (SVG).

Η RIMA παρουσιάζει ίδια ποσοστά βατότητας με τη LIMA.

Η κερκιδική αρτηρία, υπερέχει (κυρίως ως προς την ανάγκη νέας επαναγγείωσης και εμφράγματος) των SVG στην 5ετία.

Πρόσφατα, βρέθηκε ότι 1 χρόνο μετά από εγχείρηση Bypass η χορήγηση Ασπιρίνης και Ticagrelor (Brilique) είναι καλύτερη από την Ασπιρίνη μόνη της για τα φλεβικά μοσχεύματα. [Αύξηση βατότητας  κατά 12.2% (88.7% vs 76.5%). Μεγάλη αιμορραγία συνέβη σε 0.62% στο συνδυασμό, συγκριτικά με 0 στους 485 στην Ασπιρίνη μόνη της.]

EΠΙΛΟΓΟΣ

Πολλά θέματα έχουν ξεκαθαριστεί όσον αφορά τη θεραπεία της σταθερής Σ.Ν. και πολλά μένει να ξεκαθαριστούν.

Η Ιατρική επιστήμη προχωρά, νέες μέθοδοι, υλικά και φάρμακα ανακαλύπτονται, μένει όμως να δοκιμαστούν σε βάθος χρόνου, σε τυχαιοποιημένες, πολυκεντρικές μελέτες με μεγάλο αριθμό ασθενών για να αξιολογηθούν επακριβώς τα οφέλη και οι ζημίες κάθε μεθόδου.

Όμως φαίνεται ότι μάλλον έφτασε το τέλος της επεμβατικής αντιμετώπισης για τους ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟΥΣ (που δεν έχουν νόσο στελέχους, δεν έχουν κλάσμα εξωθήσεως < 35% και δεν συνεχίζεται η στηθάγχη τους) με σταθερή στεφανιαία νόσο βάσει της μελέτης ISCHEMIA (Φάρμακα μόνο ή Φάρμακα και Stent ή Φάρμακα και Εγχείρηση Bypass).

Η καλύτερη θεραπεία είναι η πρόληψη, γι’ αυτό δεν καπνίζουμε, τρώμε λίγο και ποιοτικό φαγητό και περπατούμε πολύ.

Για τη διάγνωση της σταθερής στεφανιαίας νόσου πατήστε εδώ.

BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz425/5556137

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy394/5079120#120445278

http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/03/09/j.jacc.2017.02.001?_ga=1.171219497.863746538.1421564178

2013 ESC guidelines on the management of stable C.A.D.

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization