Η πρωτεΐνη ANGPTL3, που παράγεται στο ήπαρ, δημιουργήθηκε από τη φύση – το Θεό, για να μπορούμε να επιβιώνουμε σε περιόδους πείνας.

Έτσι σε περιόδους που υπάρχει τροφή, με τη βοήθεια της ANGPTL3, η τροφή αποθηκεύεται σαν λίπος – ενέργεια, για τις περιόδους που δεν θα υπάρχει τροφή.

Η αποθήκευση της τροφής γίνεται επειδή η ANGPTL3 αναστέλλει λιπολυτικά ένζυμα, τη λιποπρωτεινική λιπάση (LPL) και τη ενδοθηλιακή λιπάση (EL).

[Η Λιποπρωτεϊνική Λιπάση (LPL) αφαιρεί τα Τριγλυκερίδια από τα Χυλομικρά (και προσφέρει τα λιπαρά οξέα τους στον λιπώδη ιστό για αποθήκευση) και από τις πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες –VLDL (και προσφέρει τα λιπαρά οξέα τους στην καρδιά και τους μυς για άμεση χρήση). Αυτή παράγεται σ’ αυτούς τους ιστούς.

https://www.mdpi.com/2077-0383/13/17/5229

H Ενδοθηλιακή Λιπάση (EL) δρα με παρόμοιο τρόπο με την LPL, αλλά κυρίως και επιπλέον διασπά τα Φοσφωλιπίδια στα σωματίδια των HDL, οπότε προκαλεί μείωση της HDL στο αίμα. Αυτή παράγεται στα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων]

Έτσι με τη δράση της ANGPTL3, δεν αποδομούνται τα Τριγλυκερίδια και συνεπώς και η Χοληστερίνη, αυτά αυξάνονται στο αίμα, και είναι διαθέσιμα για αποθήκευση.

Υπ’ όψιν ότι η εκ γενετής έλλειψη της ANGPTL3 προστατεύει από Στεφανιαία Νόσο.

>> Αν μειώσουμε τη δράση της ANGPTL3 με φάρμακα, αυξάνεται η δραστικότητα των δυο λιπολυτικών ενζύμων, οπότε αυξάνεται η ταχύτητα της μετατροπής των Τριγλυκεριδίων  (VLDL και χυλομικρά), σε ΙDL και αυτής σε LDL Χοληστερίνη. Τελικά αυξάνεται η πρόσληψη της τελευταίας από το ήπαρ, οπότε μειώνονται και οι τρεις αυτές Λιποπρωτείνες στο αίμα.

Όμως μειώνεται επιπλέον ελαφρά και η ΗDL λόγω της δράσης της EL.

Όπως βλέπουμε οι δράσεις αυτές δεν εξαρτώνται από τη λειτουργία του υποδοχέα LDL στα ηπατοκύτταρα.

[Η Λιποπρωτεΐνη a (Lp a) δεν προέρχεται από τον προηγούμενο κύκλο, οπότε δεν μειώνεται όπως οι προηγούμενες 4 λιποπρωτεΐνες]

Σήμερα όμως που πολλοί υπερκαταναλώνουμε φαγητό, η πρωτεΐνη ANGPTL3 βοηθά στη δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών που οδηγούν σε Έμφραγμα, Εγκεφαλικό, Αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων κλπ.

Έτσι αν αναστείλουμε τη δράση της με φάρμακα, μειώνονται στο αίμα οι Λιποπρωτείνες VLDL (πολύ χαμηλής πυκνότητας) και τα απομεινάρια τους. Αυτό οδηγεί σε μείωση των Τριγλυκεριδίων και της LDL Χοληστερίνης στο αίμα οπότε μειώνεται η δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών.

Η ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΤΗΣ ΠΡΩΤΕΙΝΗΣ ANGPTL3

Η πρωτεΐνη ANGPTL3 μπορεί να ανασταλεί με διάφορες νέες ιατρικές τεχνολογίες:

α) Με μονοκλωνικά αντισώματα: Είναι ήδη εγκεκριμένο το μονοκλωνικό αντίσωμα Evinacumab (Evkeeza) για όσους έχουν Ομόζυγο Οικογενή Υπερχοληστεριναιμία – HoFH (ενδοφλέβια χορήγηση ανά 30 μέρες).

Σε διαδικασία ελέγχου βρίσκεται το ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα LY3475766 κατά του συμπλέγματος ANGPTL3/8 που αναστέλλει μόνο την LPL, οπότε δεν μειώνεται η HDL.

β) Μέσω αδρανοποίησης του mRNA της πρωτεΐνης ANGPTL3:

i) Με τεχνολογία siRNA: Τα Ζodasiran και Solbinsiran.

ii) Με τεχνολογία συμπληρωματικού ολιγονουκλεοτιδίου – ASO: Το Vupanorsen (η Pfizer το διέκοψε).

γ) Με εμβόλιο που οδηγεί το ανοσοποιητικό σύστημα να παράγει αντισώματα που ενώνονται με την πρωτεΐνη ANGPTL3 και εξουδετερώσουν τη δράση της.

δ) Με απ’ ευθείας δράση στο DNA. Αναστέλλεται μόνιμα η παραγωγή λειτουργικής πρωτεΐνης ANGPTL3 μέσω της τεχνολογίας CRISPR/Cas9 με το ενδοφλέβιο CTX310™ που χορηγείται εφ’ άπαξ και μεταβάλλει το γονίδιο ANGPTL3.

Σιγά – σιγά αναπτύσσονται νέες τεχνολογίες – νέα φάρμακα, για να μειώνεται όπου χρειάζεται η LDL Χοληστερίνη και επιπλέον τα απομεινάρια των TRL (triglyceride-rich lipoproteins) ακόμη περισσότερο.

[Τα Τριγλυκερίδια  μεταφέρονται στο πλάσμα με τις TRL (triglyceride-rich lipoproteins). Αυτές είναι κυρίως οι VLDLs (very-low-density lipoproteins) και σε μικρότερο βαθμό οι IDLs (intermediate-density lipoproteins)]

>> Πρόσφατα βρέθηκε ότι το όφελος από τη μείωση της ANGPTL3 είναι μεγαλύτερο από τη μείωση της APOC3 πρωτεΐνης.

https://www.atherosclerosis-journal.com/article/S0021-9150(25)01369-3/fulltext

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://e-jla.org/DOIx.php?id=10.12997/jla.2025.14.e35

https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2025/05/27/10/55/Emerging-Gene-Therapies-For-Familial-Hypercholesterolemia

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2017.02.030

https://www.cambridge.org/core/journals/expert-reviews-in-molecular-medicine/article/advancing-crispr-genome-editing-into-gene-therapy-clinical-trials-progress-and-future-prospects/75DB28FCC5D678AF1EBE1D94639BA3C6

Η οικογενής συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία (Familial Combined Hyperlipidemia ή FCH ή FCHL) είναι μικτή, πολύπλοκη δυσλιπιδαιμία, είναι η συχνότερη πρωτοπαθής, γενετική δυσλιπιδαιμία (εμφανίζεται περίπου στο 0.5-2% του πληθυσμού) και προδιαθέτει σε πρόωρη καρδιαγγειακή πάθηση (και θάνατο από αυτήν).

Αυτή είναι υπεύθυνη για το 15% της πρόωρης (κάτω των 60 ετών) στεφανιαίας νόσου (στηθάγχη, έμφραγμα STEMI και έμφραγμα N-STEMI) και παρατηρείται στο 28% όσων έχουν περάσει έμφραγμα.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΣ ΥΠΕΡΛΙΠΙΔΑΙΜΙΕΣ

Τα λιπίδια στο αίμα καθορίζονται σε πολύ μεγάλο ποσοστό από γενετικούς παράγοντες.

Όταν τα λιπίδια στο αίμα είναι αυξημένα σε αρκετά μέλη των ιδίων οικογενειών, έχουμε τις λεγόμενες οικογενείς υπερλιπιδαιμίες που οφείλονται σε μεταλλαγμένα γονίδια του μεταβολισμού των λιπιδίων που κληρονομούνται στους απογόνους.

Συχνότερες μορφές τους είναι η οικογενής συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία (Familial combined hyperlipidaemia ή FCH) και η ετερόζυγος οικογενής υπερχοληστεριναιμία (Familial hypercholesterolemia ή FH).

(ετερόζυγος = το μεταλλαγμένο γονίδιο προέρχεται μόνο από τον ένα γονιό / ομόζυγος = τα μεταλλαγμένα γονίδια είναι δυο, ένα από κάθε γονιό)

Από αυτές προκαλείται πρόωρη αθηρωμάτωση και πρόωρη στεφανιαία νόσος σε όσα μέλη των οικογενειών παρουσιάζουν την υπερλιπιδαιμία.

Στην ΟΙΚΟΓΕΝΗ ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΥΠΕΡΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ (FCH) τα επίπεδα των λιπιδίων μπορεί να αυξομειώνονται στον ίδιο άνθρωπο κατά περιόδους, ανάλογα και με τη διατροφή και το επίπεδο της άσκησης, γι’ αυτό πολλές φορές δεν γίνεται αντιληπτή εύκολα και έτσι συχνά παραμένει αδιάγνωστη.

Η FCH είναι πολύ πιθανή όταν η απολιποπρωτεΐνη Β είναι περισσότερη από 120 mg/dL και τα Τριγλυκερίδια είναι περισσότερα από 133 mg/dL, μαζί με οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής πάθησης και μεικτής υπερλιπιδαιμίας σε πρώτου βαθμού συγγενή.

[Στα παιδιά με FCH και κανονικό βάρος μπορεί να μην φαίνονται ανωμαλίες των λιπιδίων και να φανούν αυτές αν πάρουν βάρος ή αργότερα στην ενήλικη ζωή τους.]

Η αιτιολογία της συνήθως είναι πολυγονιδιακή και μερικές φορές οι ανωμαλίες των λιπιδίων της μοιάζουν με τις ανωμαλίες των λιπιδίων που υπάρχουν στο Μεταβολικό Σύνδρομο ή στον Σ. Διαβήτη τύπου 2 ή στην οικογενή υπερχοληστεριναιμία (FH) ή στην οικογενή υπερτριγλυκεριδαιμία (FHTG).

Η FCH μπορεί να συνυπάρχει με Μεταβολικό Σύνδρομο (συμπεριλαμβανομένης και υπέρτασης) ή με Σ. Διαβήτη τύπου 2 ή με παχυσαρκία ή με λιπώδη διήθηση του ήπατος (Nonalcoholic Fatty Liver Disease ή NAFLD).

Η FCH είναι μικτή πολύπλοκη υπερλιπιδαιμία που εκδηλώνεται με αυξημένη Απολιποπρωτεΐνη Β 100 (> 120 mg/dL) και επιπλέον είτε με αυξημένα Τριγλυκερίδια (αυξημένη VLDL) με μειωμένη ΗDL Χοληστερίνη είτε/και με ελαφρώς αυξημένη LDL Χοληστερίνη και μικρά πυκνά σωματίδια LDL (sdLDL).

Αυτές οι διαταραχές των λιπιδίων εμφανίζονται σε 2 τουλάχιστον μέλη της ίδιας οικογένειας, με υπερλιπιδαιμίες πιθανώς διαφορετικών τύπων και επιπλέον υπάρχει ιστορικό πρόωρης αθηρωμάτωσης (ιδίως πρόωρης στεφανιαίας νόσου) στην οικογένεια.

Η FCH οφείλεται σε δυσλειτουργία του λιπώδους ιστού με αύξηση των ελεύθερων λιπαρών οξέων (FFA), συσσώρευση τους στο ήπαρ και αύξηση της παραγωγής της λιποπρωτεΐνης VLDL από αυτό. Επίσης στην μείωση της αποδόμησης των λιποπρωτεϊνών που έχουν την απολιποπρωτεΐνη Β.

Σ’ αυτήν υπάρχουν περισσότερα από ένα μεταλλαγμένα  γονίδια (πολυγονιδιακή αιτιολογία) ταυτόχρονα και κυρίως το γονίδιο USF1 (αύξηση της έκφρασης του).

[Το γονιδίο USF1 ρυθμίζει την αντιγραφή του DNA σε messenger RNA (transcription) για πάρα πολλά άλλα γονίδια που σχετίζονται με μεταβολισμό λιπιδίων (π.χ. CETP, LCAT), λιποπρωτεϊνών (π.χ. APOE), υδατανθράκων και επίσης γονίδια σχετικά με ανοσία.]

Επιπλέον η FCH μπορεί να σχετίζεται με μεταλλαγμένο γονίδιο της LPL (μείωση της έκφρασης της), της apoC-II, της  apoCIII, της ANGPTL3 (αύξηση της έκφρασης) και επιπλέον με γονίδια που αυξάνουν την LDL Χοληστερίνη (π.χ. μεταλλάξεις στα γονίδια LDLR ή PCSK9).

Για να φανούν τα μεταλλαγμένα γονίδια θα πρέπει να διενεργηθεί γονιδιακός έλεγχος. Ο έλεγχος των καρωτίδων πιθανώς χρειάζεται για να προβλέψει μελλοντικό αθηρωματικό καρδιαγγειακό επεισόδιο σ’ αυτήν.

[Η απολιποπρωτεΐνη Β είναι δυο μορφών: Η Apo Β 100 που παράγεται στα ηπατοκύτταρα και αντιπροσωπεύει τον αριθμό των σωματιδίων των αθηρογόνων Λιποπρωτεϊνών ( VLDL και IDL και LDL και Lp–a) και η Apo B 48 που παράγεται στα κύτταρα του εντέρου και είναι η δομική πρωτεΐνη των Χυλομικρών.]

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ο αρχικός στόχος είναι η εξάλειψη των άλλων παραγόντων κινδύνου (π.χ. κάπνισμα), η μείωση των λιπών στη διατροφή (<30% των θερμίδων) και ιδίως των κεκορεσμένων λιπών (<7% των θερμίδων), η αποφυγή των απλών υδατανθράκων, η ελαχιστοποίηση του αλκοόλ, η απώλεια βάρους, η άσκηση κλπ.

Στόχος της θεραπείας της είναι η μείωση της apoB σε λιγότερο από 80 mg/dL (< 65 mg/dL αν υπάρχει καρδιαγγειακή νόσος) και της μη HDL χοληστερίνης σε λιγότερο από 100-130 mg/dL (< 85 mg/dL αν υπάρχει καρδιαγγειακή νόσος)  και της LDL χοληστερίνης σε λιγότερο από 70-100 mg/dL (< 55 mg/dL αν υπάρχει καρδιαγγειακή νόσος).

Η φαρμακολογική θεραπεία της (ώστε να αποτραπούν καρδιαγγειακά επεισόδια) γίνεται με χορήγηση Στατίνης.

Αν αυτή δεν επαρκεί για την επίτευξη του στόχου, προστίθεται Εζετιμίμπη (π.χ. Ezetrol) και αν και αυτή δεν επαρκεί προστίθεται δεσμευτής χολικών αλάτων (π.χ. Questran, Colestipol, Cholestagel).

Σε παραμονή ψηλών τιμών apoB παρά τα προηγούμενα φάρμακα, ίσως μπορεί να προστεθεί και αναστολέας PCSK9.

Αν συνυπάρχουν ψηλά Τριγλυκερίδια (> 200 ? mg/dL) προστίθεται Φιμπράτη (π.χ. Lipidil) και Ω-3 λιπαρά οξέα.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz455/5556353

https://www.atherosclerosis-journal.com/article/S0021-9150(18)31468-0/fulltext

https://www.medigraphic.com/pdfs/revinvcli/nn-2018/nn185d.pdf

http://www.onlinejacc.org/content/73/24/e285?_ga=2.256238146.854536045.1572581586-6062988.1571806557

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/ATVBAHA.109.196550

Πρόσφατα η Αμερικανική Εταιρία Κλινικών Ενδοκρινολόγων (AACE) και το Αμερικανικό Κολέγιο Ενδοκρινολόγων (ACE) εξέδωσαν οδηγίες για τη θεραπεία των Διαβητικών τύπου 2.

Μεταξύ των άλλων συστάσεων, κάνουν συστάσεις και για τα Λιπίδια.

Α) Όσοι έχουν μόνο Διαβήτη χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου (δες πιο κάτω), θεωρούνται υψηλού κινδύνου και θα πρέπει να έχουν:

LDL Χοληστερίνη <100 mg/dL

Μη HDL Χοληστερίνη <130 mg/dL

Apo Β <90 mg/dL

(Σύμφωνα με την ADA, αν είναι <40 ετών, με LDL Χοληστερίνη <100 mg/dL και χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου, δεν αρχίζουμε Στατίνη.

https://diabetesed.net/wp-content/uploads/2017/12/2018-ADA-Standards-of-Care.pdf)

Β) Όσοι έχουν Διαβήτη και έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου, θεωρούνται πολύ υψηλού κινδύνου και θα πρέπει να έχουν:

 LDL Χοληστερίνη <70 mg/dL

Μη HDL Χοληστερίνη <100 mg/dL

Apo Β <80 mg/dL

Γ) Όσοι έχουν Διαβήτη και είχαν κλινικό επεισόδιο από ρήξη αθηρωματικής πλάκας (π.χ. Έμφραγμα τύπου Ι, Ισχαιμικό Εγκεφαλικό) ή χρόνια Νεφροπάθεια 3^ου-4^ου σταδίου, θεωρούνται εξαιρετικά υψηλού κινδύνου και θα πρέπει να έχουν:

LDL Χοληστερίνη <55 mg/dL

Μη HDL Χοληστερίνη <80 mg/dL

Apo Β <70 mg/dL

Και για τις 3 περιπτώσεις τα Τριγλυκερίδια πρέπει να είναι < 150 mg/dL

Οι άλλοι παράγοντες κινδύνου (εκτός του Διαβήτη) είναι το Κάπνισμα, η Υπέρταση (ή η λήψη αντι-υπερτασικών φαρμάκων), τιμή της HDL Χοληστερίνης < 40 mg/dL, οικογενειακό ιστορικό Στεφανιαίας Νόσου (σε Άντρα πρώτου βαθμού συγγενή <55 ετών ή σε Γυναίκα πρώτου βαθμού συγγενή <65 ετών) και η ηλικία > 45 ετών ο Άντρας, > 55 ετών η Γυναίκα.

Πέρα από τη χορήγηση Στατίνης και ενδεχομένως Εζετιμίμπης (και ίσως αναστολέα του ενζύμου PCSK9), προχωρούμε σε Υγιεινο-Διαιτητικές αλλαγές, όπως:

Απώλεια βάρους (αν χρειάζεται), αύξηση Άσκησης, μείωση Κεκορεσμένων και Τρανς Λιπαρών, μείωση Χοληστερίνης, αύξηση των Ω-3 λιπαρών οξέων (μέσω του φαγητού), αύξηση των διαλυτών ινών, αύξηση των φυτικών Στανολών/Στερολών.

https://www.aace.com/sites/all/files/diabetes-algorithm-executive-summary.pdf

The recommendations in Table 9.2 regarding statin and combination treatment in adults with diabetes have been revised for 2018 to stratify risk based on whether a patient is older or younger than 40 years of age and on whether a patient has ASCVD. For example, patients of any age with ASCVD should be placed on a high-intensity statin. [SLIDE]

Ενημερώθηκε στις 20/11/2019

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

H απολιποπρωτεΐνη C–III (apoC–III)  είναι μια από τις πολλές απο-λιποπρωτεΐνες που ενώνονται με τα σωματίδια των λιποπρωτεϊνών. Αυτή παράγεται από το ήπαρ και το λεπτό έντερο και βρίσκεται κυρίως στα χυλομικρά και τις VLDL λιποπρωτεΐνες.

Η Apo-CIII προωθεί την παραγωγή των VLDL λιποπρωτεϊνών και επιπλέον μειώνει την αποδόμηση τους.

# H apoC–III είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου Καρδιαγγειακών επεισοδίων, (x 147%), εντονότερος από τα Τριγλυκερίδια.

# Η apoC–III υπάρχει στον οργανισμό για να μην μειώνονται υπερβολικά τα Τριγλυκερίδια σε περιόδους που δεν υπάρχει φαγητό, αλλά δυστυχώς αυτή αυξάνει τα καρδιαγγειακά επεισόδια μέσω διαφόρων μηχανισμών, που καταλήγουν σε έμμεση και άμεση αθηρωμάτωση.

Η apoC-ΙΙΙ αυξάνει τα Τριγλυκερίδια, συμβάλλει στο μεταβολισμό των λιποπρωτεϊνών και επιπλέον προκαλεί και άμεσα φλεγμονή στο αρτηριακό τοίχωμα και στο πάγκρεας (σε τιμές Τριγλυκεριδίων πάνω από 500 mg/dL και ιδίως πάνω από 900 mg/dL προκαλείται παγκρεατίτιδα).

Η αύξηση των Τριγλυκεριδίων συμβαίνει εν μέρει γιατί εμποδίζει τη δράση της  Λιποπρωτεϊνικής Λιπάσης (LPL) που διασπά- προκαλεί λιπόλυση των Τριγλυκεριδίων σε Ελεύθερα Λιπαρά Οξέα (FFA) και Γλυκερίνη και επιπλέον και με τις άλλες δράσεις της. (δες πιο κάτω)

Τα FFA από τα Χυλομικρά προσφέρενται στον λιπώδη ιστό για αποθήκευση και από τις VLDL προσφέρονται στη καρδιά και τους μυς για ενέργεια.

Αν όμως τα FFA είναι σε περίσσεια, (έτσι όπως είναι ή αφού οξειδωθούν) διεισδύουν στο τοίχωμα των αρτηριών και συμμετέχουν στη δημιουργία της αθηροσκληρωτικής πλάκας.

[Τα Τριγλυκερίδια  μεταφέρονται στο πλάσμα με τις TRL (triglyceride-rich lipoproteins). Αυτές είναι κυρίως οι VLDLs (very-low-density lipoproteins) και σε μικρότερο βαθμό οι IDLs (intermediate-density lipoproteins).

# Τα Τριγλυκερίδια χρησιμεύουν για την προσφορά ενέργειας στους ιστούς και δεν προκαλούν άμεσα αθηρογένεση.]

# Η αθηρογένεση από την ApoC-III προκαλείται κυρίως μέσω των μικρών πυκνών LDL, των λιποπρωτεϊνών VLDL, των IDL και από τη φλεγμονή που προκαλεί αυτή.

# Αν είναι αυξημένα τα Τριγλυκερίδια και ταυτόχρονα μειωμένη η ApoC III, τότε δεν αυξάνονται τα Καρδιαγγειακά επεισόδια.

Fig 1

# Γενετικές μελέτες έχουν δείξει ότι όσοι έχουν μεταλλαγμένο το γονίδιο APOC3, ώστε να παράγεται μειωμένη apoC–III, έχουν λιγότερα καρδιαγγειακά επεισόδια όπως και λιγότερα Τριγλυκερίδια και VLDL και αυξημένη HDL.

# Σε όσους έχουν πάρα πολύ ψηλά Τριγλυκερίδια (π.χ. στο Σύνδρομο της  Οικογενούς Χυλομικροναιμίας- FCS) φαίνεται λογικός στόχος η apoC-III, αφού με τα υπάρχοντα φάρμακα, τις Φιμπράτες (π.χ. Lipidil) δεν έχουμε θεαματική μείωση τους.

Το Olezarsen (Tryngolza) είναι γονιδιακό φάρμακο που στρέφεται κατά της απολιποπρωτεΐνης C και χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του Συνδρόμου της Οικογενούς Χυλομικροναιμίας (FCS).Αυτό είναι ολιγονουκλεοτίδιο (ASO) που καταστρέφει το mRNA της apo C-III (πρώην AKCEA-APOCIII-L_Rx).

# Οι τιμές της apoC–III  καλύτερα να είναι < 7 mg/dL.

# Ίσως σύντομα να αρχίσουμε να χρησιμοποιούμε ένα νέο φάρμακο ASO, το Volanesorsen (Waylivra) όχι μόνο σε ανθρώπους με  familial chylomicronemia syndrome (FCS), αλλά και σε ανθρώπους με ψηλή apoC–III ή/και ψηλά Τριγλυκερίδια νηστείας > 500 mg/dL, που είναι ταυτόχρονα ψηλού κινδύνου για Καρδιαγγειακά επεισόδια παρά τις υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές και τη χρήση Στατίνης ή/και Φιμπράτης. Όμως αυτό δυστυχώς σε μερικούς προκαλεί μείωση των αιμοπεταλίων.

# Δοκιμάζονται ορισμένα ειδικά Ω-3 λιπαρά οξέα (μόνο με EPA) για τη μείωση των Τριγλυκεριδίων και ενδεχομένως και της apoC-III όπως το Icosapent Ethyl (VASCEPA) ή E-EPA Dr. Tolonen’s (4 gr/ημέρα).

# Επίσης δοκιμάζεται ένα νέο φάρμακο (ARO-APOC3  ή plozasiran) με τεχνολογία siRNA που δρα με παρόμοιο τρόπο με το Volanesorsen, καταστρέφοντας το mRNA του γονιδίου APOC3 ώστε να μην παράγεται η απολιποπρωτεΐνη apoC-III.

Αυτό είναι το ολιγονουκλεοτίδιο (ASO) που καταστρέφει το mRNA της apo C-III (AKCEA-APOCIII-L_Rx –

Olezarsen) και κατάφερε να μειώσει τα Τριγλυκερίδια κατά 65%.

Έτσι λόγω μείωσης της apoC–III, η Λιποπρωτεϊνική Λιπάση (LΡL) δρα εντονότερα με αποτέλεσμα τη μεγαλύτερη διάσπαση των Τριγλυκεριδίων (άρα μείωση τους στο αίμα) σε Γλυκερίνη και FFA. (δες πιο κάτω)

# Περιμένουμε ακόμη να δούμε αν μειώνοντας τα Τριγλυκερίδια ή/και την apoC–III, θα μειωθούν και τα Καρδιαγγειακά επεισόδια.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

# H απολιποπρωτεΐνη apoC–III είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου Καρδιαγγειακών επεισοδίων, πολύ εντονότερος από τα Τριγλυκερίδια.

# Τα Τριγλυκερίδια χρησιμεύουν για την προσφορά ενέργειας σε ιστούς και δεν προκαλούν άμεσα αθηρογένεση.

# Η αθηρογένεση από την ApoC-III προκαλείται κυρίως μέσω των μικρών πυκνών LDL, των λιποπρωτεϊνών VLDL, IDL και από τη φλεγμονή που προκαλεί αυτή.

# Αν είναι αυξημένα τα Τριγλυκερίδια και ταυτόχρονα μειωμένη η ApoC-III, τότε δεν αυξάνονται τα Καρδιαγγειακά επεισόδια.

# Σε όσους έχουν πάρα πολύ ψηλά Τριγλυκερίδια (π.χ. στο Σύνδρομο της  Οικογενούς Χυλομικροναιμίας- FCS) φαίνεται λογικός στόχος η apoC-III, αφού με τα υπάρχοντα φάρμακα, τις Φιμπράτες (π.χ. Lipidil) δεν έχουμε θεαματική μείωση τους.

# Ίσως σύντομα να αρχίσουμε να χρησιμοποιούμε ένα νέο φάρμακο ASO, το Volanesorsen όχι μόνο σε ανθρώπους με FCS, αλλά και σε ανθρώπους με ψηλή apoC–III ή/και ψηλά Τριγλυκερίδια νηστείας > 500 mg/dL, που είναι ταυτόχρονα ψηλού κινδύνου για Καρδιαγγειακά επεισόδια παρά τις υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές και τη χρήση Στατίνης ή/και Φιμπράτης.

# Δοκιμάζονται ορισμένα ειδικά Ω-3 λιπαρά οξέα για τη μείωση των Τριγλυκεριδίων και ενδεχομένως και της apoC-III [Icosapent Ethyl (VASCEPA), omega-3 carboxylic acids ( Epanova)].

# Περιμένουμε ακόμη να δούμε αν μειώνοντας τα Τριγλυκερίδια ή/και την apoC–III, θα μειωθούν και τα Καρδιαγγειακά επεισόδια.

ΜΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

Τελευταίως αρχίζει να ενοχοποιείται για Καρδιαγγειακά επεισόδια (π.χ. Έμφραγμα, Ισχαιμικό Εγκεφαλικό) και η απολιποπρωτεΐνη apoC–III (apoC3), πέρα από τους άλλους γνωστούς παράγοντες κινδύνου των καρδιαγγειακών επεισοδίων που είναι τα μικρά πυκνά σωματίδια LDL (sd-LDL), η λιποπρωτείνη-a Lp(a), η Φλεγμονή, το Κάπνισμα, η Υπέρταση, ο Σ. Διαβήτης, η Κληρονομικότητα, η Καθιστική ζωή, το Μεταβολικό Σύνδρομο, η εισπνοή ΡΜ 2.5 κ.λ.π.

H apoC–III επίσης σχετίζεται με τον Σ. Διαβήτη τύπου 2 (είναι αυξημένη σ’ αυτόν), με το Μεταβολικό Σύνδρομο (με τη βαρύτητα του και τη φλεγμονή από αυτό) και με κίνδυνο μη αλκοολικής λιπώδους διήθησης του ήπατος (non-alcoholic fatty liver disease).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28245894

H απολιποπρωτεΐνη apoC–III είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου Καρδιαγγειακών συμβαμάτων, πολύ εντονότερος από τα Τριγλυκερίδια. Αυτή σχετίζεται με διπλασιασμό των Καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Η apoC-ΙΙΙ αυξάνει τα Τριγλυκερίδια, συμβάλλει στο μεταβολισμό των λιποπρωτεϊνών και επιπλέον προκαλεί και άμεσα φλεγμονή στο αρτηριακό τοίχωμα και στο πάγκρεας (σε τιμές Τριγλυκεριδίων πάνω από 500 mg/dL και ιδίως πάνω από 900 mg/dL προκαλείται παγκρεατίτιδα).

Η αύξηση των Τριγλυκεριδίων συμβαίνει εν μέρει γιατί εμποδίζει τη δράση της  Λιποπρωτεϊνικής Λιπάσης (LPL) που διασπά- προκαλεί λιπόλυση των Τριγλυκεριδίων σε Ελεύθερα Λιπαρά Οξέα (FFA) και Γλυκερίνη και επιπλέον και με τις άλλες δράσεις της. (δες πιο κάτω)

Τα Τριγλυκερίδια σε τιμές πάνω από 200 και ιδίως πάνω από 300 mg/dL αυξάνουν πολύ τον Καρδιαγγειακό κίνδυνο και τους θανάτους από όλες τις αιτίες και όσο πιο αυξημένα είναι, τόσο πιο ψηλότερος ο κίνδυνος μακροχρόνια.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4264548/

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61177-6/abstract

H απολιποπρωτεΐνη apoC–III είναι μια από τις πολλές πρωτεΐνες-απολιποπρωτεΐνες που περιβάλλουν τα σωματίδια των λιπιδίων (ώστε να σχηματιστούν λιποπρωτεΐνες) για να μπορούν αυτά να μεταφέρονται μέσω του αίματος.

H apoC–III είναι απολιποπρωτεΐνη μικρού μεγέθους (79 αμινοξέων) που παράγεται κυρίως στο ήπαρ και δευτερευόντως στο έντερο και βρίσκεται κυρίως στις λιποπρωτεΐνες που είναι πλούσιες σε Τριγλυκερίδια- TRL (VLDL στη νηστεία και Χυλομικρά μετά το φαγητό) και στην HDL.

Σε μικρότερο βαθμό η apoC–III βρίσκεται στα απομεινάρια (Remnants) των VLDL (IDL και LDL) και στα απομεινάρια των Χυλομικρών.

(TRL= Triglycerides Reach Lipoproteins / VLDL= Very Low Density Lipoprotein= Πολύ Χαμηλής Πυκνότητας Λιποπρωτεΐνη / IDL= Intermediate Density Lipoprotein= Ενδιάμεσης Πυκνότητας Λιποπρωτεΐνη / LDL= Low Density Lipoprotein= Χαμηλής Πυκνότητας Λιποπρωτεΐνη / HDL= High Density Lipoprotein= Υψηλής Πυκνότητας Λιποπρωτεΐνη).

Fig 1

Η σπουδαιότερη δράση της apoC–III είναι η ρύθμιση του μεταβολισμού των Τριγλυκεριδίων και των Λιποπρωτεϊνών (υπάρχει στον οργανισμό για να μην μειώνονται υπερβολικά τα Τριγλυκερίδια σε περιόδους που δεν υπάρχει φαγητό) αλλά δυστυχώς αυτή αυξάνει τα καρδιαγγειακά επεισόδια μέσω διαφόρων μηχανισμών, που καταλήγουν σε έμμεση και άμεση αθηρωμάτωση.

Τα απομεινάρια των TRLs και τα ελεύθερα λιπαρά οξέα όπως και τα σωματίδια της LDL, εισχωρούν κάτω από το ενδοθήλιο των αρτηριών και δημιουργούν τις αθηροσκληρωτικές πλάκες.

# Γενετικές μελέτες έχουν δείξει ότι όσοι έχουν μεταλλαγμένο το γονίδιο APOC3, ώστε να παράγεται μειωμένη apoC–III, έχουν λιγότερα καρδιαγγειακά επεισόδια όπως και λιγότερα Τριγλυκερίδια και VLDL και αυξημένη HDL.

H αύξηση των Καρδιαγγειακών επεισοδίων από την apoC–III γίνεται εμμέσως μέσω των λιποπρωτεϊνών VLDL, IDL, sd LDL (μικρές-πυκνές LDL) και απευθείας από αύξηση της φλεγμονής (μέσω ενεργοποίησης του ΝF κB και τελικά των αθηρογόνων κυτοκινών IL-1β και IL-18 και επιπλέον μέσω ενεργοποίησης του μορίου VCAM-1 στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων για πρόσδεση των μονοκυττάρων).

Για κάθε 5 mg/dL που αυξάνεται η ολική apoC–III στο αίμα έχουμε αύξηση του Καρδιαγγειακού κινδύνου κατά 33% περίπου, ενώ για κάθε 5 mg/dL που αυξάνεται η apoC-III που υπάρχει στις μη-ΗDL Λιποπρωτεΐνες ο Καρδιαγγειακός κίνδυνος αυξάνεται κατά 2.5 φορές !

Πέρα από την τιμή της, πολύ καλός δείκτης αθηροσκλήρωσης είναι και το κλάσμα apoC-III/apo-B (η ποσότητα apoC–III στα αθηρογόνα σωματίδια που έχουν την apo–Β).

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1933287415002378

# Αν είναι αυξημένα τα Τριγλυκερίδια και ταυτόχρονα μειωμένη η ApoC-III, τότε δεν αυξάνονται τα Καρδιαγγειακά επεισόδια.

 # Η ύπαρξη apoC–III στα σωματίδια LDL σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος (γίνονται πιο αθηρογόνα), συγκριτικά με τα σωματίδια LDL που δεν έχουν apoC-III και ο κίνδυνος που προκαλεί η LDL, οφείλεται κατά μεγάλο μέρος στα σωματίδια LDL που περιέχουν apoC–III.

Περίπου το 12% του συνόλου των σωματιδίων LDL έχουν 10-20 μόρια apoC–III ανά 1 σωματίδιο LDL και το υπόλοιπο 88% των σωματιδίων LDL δεν έχει κανένα μόριο apoC–III.

http://circ.ahajournals.org/content/124/19/2065?ijkey=371063d511b0e94823142ab399f868884482c69b&keytype2=tf_ipsecsha

# Όσα σωματίδια HDL έχουν την απολιποπρωτεΐνη apo C–III (επιπλέον της apo Α-1), μάλλον προκαλούν αθηρωμάτωση, αντί να προστατεύουν από αυτήν.

Σε περιόδους χωρίς φαγητό, κατά τη διάσπαση των Τριγλυκεριδίων, που βρίσκονται στα σωματίδια VLDL από την LPL (σε FFA και γλυκερίνη), η apoC–III μεταφέρεται προσωρινά στα σωματίδια HDL (δρουν σαν αποθήκη της apoC-III), ώστε να μπορέσει να δράσει η LPL.

Όταν συντίθενται οι VLDL και τα Χυλομικρά μετά από φαγητό, η apo CIII ξαναεπιστρέφει σ’ αυτές από τα σωματίδια HDL.

# Μέσω του γονιδίου APOC3 η ινσουλίνη προκαλεί μείωση της apo C–III ενώ η γλυκόζη την αυξάνει.

Σε ανθρώπους με Σ. Διαβήτη τύπου 2 παρατηρείται αύξηση της apo C–III (και των Τριγλυκεριδίων).

Η apo C–III καταστρέφει τα β- κύτταρα του παγκρέατος ευνοώντας τη δημιουργία Σ. Διαβήτη.

ΤΑ ΛΙΠΙΔΙΑ ΚΑΙ ΟΙ ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΙΝΕΣ

Τα Τριγλυκερίδια, όπως και η Χοληστερίνη, δεν μπορούν να κυκλοφορήσουν στο αίμα στη μορφή που είναι, έτσι κυκλοφορούν συνδεδεμένα με απολιποπρωτεΐνες  κυρίως σε 5 μορφές Λιποπρωτεϊνών (Χυλομικρά, VLDL, IDL, LDL και HDL).

Το σύμπλεγμα της απολιποπρωτεΐνης (που περιβάλλει) και του σωματιδίου με τα λιπίδια λέγεται Λιποπρωτεΐνη.

Οι Λιποπρωτείνες είναι σφαιρικά σωματίδια (πολύπλοκες μακρομοριακές κατασκευές), που έχουν στο εσωτερικό τους εστεροποιημένη Χοληστερίνη και Τριγλυκερίδια και στο περίβλημα φωσφολιπίδια, ελεύθερη χοληστερίνη και μια ή περισσότερες απολιποπρωτείνες.

Οι Λιποπρωτείνες χρησιμεύουν για τη μεταφορά των Τριγλυκεριδίων από το λεπτό έντερο και το ήπαρ στους μυς για ενέργεια και για τη μεταφορά της Χοληστερίνης από το ήπαρ στα κύτταρα όπου χρησιμοποιείται σαν δομικό υλικό για την κατασκευή των μεμβρανών των κυττάρων (εξωτερικής και εσωτερικών), την σύνθεση ορισμένων ορμονών και τη δημιουργία χολικών οξέων.

Οι απολιποπρωτεΐνες πέρα από τη λειτουργία τους σαν αναγκαία συστατικά για τη μετακίνηση των λιπιδίων στο αίμα, ασκούν και άλλες δράσεις.

Χρησιμεύουν για τη σύνδεση των λιποπρωτεϊνών με τους υποδοχείς τους σε κύτταρα και επιπλέον μερικές χρειάζονται για τη δράση ορισμένων ενζύμων (συνένζυμα), π.χ. η apo Α-1 χρειάζεται για τη λειτουργία της LCAT και η C-II για τη λειτουργία της LPL.

ΟΙ ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ APOC–III

Η apoC–III αυξάνει στο αίμα τα Τριγλυκερίδια, την VLDL και τα απομεινάρια της, τα Χυλομικρά και τα απομεινάρια τους. Επίσης αυξάνει τις μικρές πυκνές LDL και επιπλέον αυξάνει άμεσα τη φλεγμονή στο αρτηριακό τοίχωμα.

Οι αυξήσεις στα Τριγλυκερίδια, την VLDL και τα απομεινάρια της, τα Χυλομικρά και τα απομεινάρια τους, γίνονται:

α) μέσω μείωσης της δράσης της Λιποπρωτεϊνικής Λιπάσης (LPL) και της ηπατικής Λιπάσης (HL),

β) μέσω αποκλεισμού των ηπατικών υποδοχέων LDL-R, που αφαιρούν τα απομεινάρια των λιποπρωτεϊνών TRL, οπότε αυτά αυξάνονται στο αίμα και

γ) μετά το φαγητό η apoC–III βοηθά στην παραγωγή μεγάλου μεγέθους σωματιδίων VLDL από το ήπαρ.

# Προκαλεί αύξηση στο αίμα των μικρών πυκνών LDL (sdLDL) που είναι έντονα αθηρογόνες. Όσα σωματίδια VLDL έχουν apoC–III (περίπου το 50% από αυτά) μετατρέπονται σε sdLDL.

# Προκαλεί αύξηση της φλεγμονής στο αρτηριακό τοίχωμα και την αθηρωματική πλάκα μέσω:

α) ενεργοποίησης του ΝF κB που διεγείρει το DNA του πυρήνα των μακροφάγων για τον σχηματισμό τελικά των έντονα αθηρογόνων κυτοκινών IL-1β και IL-18 και

β) ενεργοποιεί το μόριο VCAM-1 στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων όπου προσδένονται τα μονοκύτταρα του αίματος για να καταπολεμήσουν τελικά την οξειδωμένη LDL.

Η ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΙΝΙΚΗ ΛΙΠΑΣΗ

Η Λιποπρωτεϊνική Λιπάση (LPL) διασπά τα Τριγλυκερίδια σε Ελεύθερα Λιπαρά Οξέα (FFA) και Γλυκερίνη. (H Γλυκερίνη επιστρέφει στο ήπαρ για επαναχρησιμοποίηση.)

Τα FFA από τα Χυλομικρά προσφέρενται στον λιπώδη ιστό για αποθήκευση και από τις VLDL προσφέρονται στη καρδιά και τους μυς για ενέργεια.

Αν όμως τα FFA είναι σε περίσσεια, (έτσι όπως είναι ή αφού οξειδωθούν) διεισδύουν στο τοίχωμα των αρτηριών και συμμετέχουν στη δημιουργία της αθηροσκληρωτικής πλάκας.

Τα υπολείμματα των Χυλομικρών (chylomicron Remnants) και των VLDL (VLDL Remnants) απομακρύνονται από την κυκλοφορία αφαιρούμενα από υποδοχείς στα κύτταρα του ήπατος.

Όμως και αυτά αν είναι σε περίσσεια διεισδύουν στο τοίχωμα των αρτηριών και συμμετέχουν στη δημιουργία της αθηροσκληρωτικής πλάκας.

Η LPL παράγεται από τους ίδιους τους ιστούς που χρειάζονται τα FFA (λιπώδη, καρδιά, μυς) και εξάγεται στο ενδοθήλιο (στον αυλό) των τριχοειδών τους.

Για τη δράση της LPL χρειάζεται η απολιποπρωτεΐνη apo-C2, ενώ αντίθετα η apo-CΙΙΙ και η ANGPTL3 εμποδίζουν τη δράση της.

ΜΕΛΕΤΕΣ ΜΕ ΕΝΑ ΝΕΟ ΦΑΡΜΑΚΟ ASO, ΤΟ VOLANESORSEN

Για την μείωση της παραγωγής  της apoC–III δοκιμάζεται ένα νέο φάρμακο antisense ολιγονουκλεοτίδιο (ASO), το Volanesorsen (πρώην IONIS- ISIS- APOCIII Rx και πρώην ISIS 304801).

Το Volanesorsen είναι ένα μικρό-νουκλεοτίδιο που προσκολλάται στο APOC3 mRNA που θα προχωρήσει στο ριβόσωμα για να παραχθεί η αντίστοιχη πρωτεΐνη apoC–III.

Όμως με την προσκόλληση του Volanesorsen, το ένζυμο Ριβονουκλεάση Η1, καταστρέφει το APOC3 mRNA, οπότε δεν παράγεται η apoC–III.

Το APOC3 mRNA προέρχεται από το γονίδιο APOC3 του DNA που είναι στον πυρήνα του κυττάρου.

Αφού με το Volanesorsen, δεν παράγεται πια η apoC–III, δεν εξουδετερώνεται η LΡL από αυτήν, οπότε η LΡL δρα εντονότερα με αποτέλεσμα τη μεγαλύτερη διάσπαση των Τριγλυκεριδίων σε Γλυκερίνη και FFA.

Το Volanesorsen δοκιμάζεται για χρησιμοποίηση σε μια σπάνια (περίπου 4.000 άνθρωποι στη γη) γενετική πάθηση, το Σύνδρομο Οικογενούς Χυλομικροναιμίας (Familial Chylomicronemia Syndrome- FCS).

Αυτή χαρακτηρίζεται από μη δραστική LΡL, που οδηγεί σε πολύ αυξημένα Τριγλυκερίδια, πάνω από 2.000 mg/dL.

# Σε μελέτη του 2015 το Volanesorsen (σε εβδομαδιαίες ενέσεις 300 mg, για 13 εβδομάδες) κατάφερε να μειώσει την apoC–III κατά 80% (μέση αρχική τιμή 22 mg/dL) και τα Τριγλυκερίδια κατά 71% (μέση αρχική τιμή 600 mg/dL) την VLDL κατά 70% και τα Χυλομικρά κατά 60% και να αυξήσει την HDL κατά 45%. Η μη HDL Χοληστερίνη και τα apoB σωματίδια έμειναν τα ίδια.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1400283#t=articleBackground

Σε μια επόμενη μελέτη, την APPROACH, χορηγήθηκε το Volanesorsen για 52 εβδομάδες σε 66 ανθρώπους που είχαν FCS με παρόμοια αποτελέσματα, (77% μείωση Τρυγλυκεριδίων από αρχική τιμή πάνω από 2000 ) και μείωση επεισοδίων παγκρεατίτιδας αλλά σε αρκετούς μείωσε τα αιμοπετάλια και σε ελάχιστους διακόπηκαν οι ενέσεις Volanesorsen, λόγω μεγάλης μείωσης των αιμοπεταλίων (θρομβοκυτοπενία).

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02211209

Παρόμοια μελέτη με παρόμοια αποτελέσματα, σε ανθρώπους με ψηλά τριγλυκερίδια, χωρίς  FCS, ήταν η μελέτη COMPASS σε 113 ανθρώπους με Τριγλυκερίδια νηστείας ≥ 500 mg/dL.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

# H απολιποπρωτεΐνη apoC–III είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου Καρδιαγγειακών επεισοδίων, πολύ εντονότερος από τα Τριγλυκερίδια.

# Τα Τριγλυκερίδια χρησιμεύουν για την προσφορά ενέργειας σε ιστούς και δεν προκαλούν άμεσα αθηρογένεση.

# Η αθηρογένεση από την ApoC-III προκαλείται κυρίως μέσω των μικρών πυκνών LDL, των λιποπρωτεϊνών VLDL, IDL και από τη φλεγμονή που προκαλεί αυτή.

# Αν είναι αυξημένα τα Τριγλυκερίδια και ταυτόχρονα μειωμένη η ApoC-III, τότε δεν αυξάνονται τα Καρδιαγγειακά επεισόδια.

# Σε όσους έχουν πάρα πολύ ψηλά Τριγλυκερίδια (π.χ. στο Σύνδρομο της  Οικογενούς Χυλομικροναιμίας- FCS) φαίνεται λογικός στόχος η apoC-III, αφού με τα υπάρχοντα φάρμακα, τις Φιμπράτες (π.χ. Lipidil) δεν έχουμε θεαματική μείωση τους.

by activating lipoprotein lipase and  apo CIII production. PPARα also  synthesis of apoproteins AI & AII.  VLDL & LDL  HDL. photo.

# Ίσως σύντομα να αρχίσουμε να χρησιμοποιούμε ένα νέο φάρμακο ASO, το Volanesorsen όχι μόνο σε ανθρώπους με FCS, αλλά και σε ανθρώπους με ψηλή apoC–III ή/και ψηλά Τριγλυκερίδια νηστείας > 500 mg/dL, που είναι ταυτόχρονα ψηλού κινδύνου για Καρδιαγγειακά επεισόδια παρά τις υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές και τη χρήση Στατίνης ή/και Φιμπράτης.

# Δοκιμάζονται ορισμένα ειδικά Ω-3 λιπαρά οξέα για τη μείωση των Τριγλυκεριδίων και ενδεχομένως και της apoC-III [Icosapent Ethyl (VASCEPA), omega-3 carboxylic acids ( Epanova)].

# Περιμένουμε ακόμη να δούμε αν μειώνοντας τα Τριγλυκερίδια ή/και την apoC–III, θα μειωθούν και τα Καρδιαγγειακά επεισόδια.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• http://circ.ahajournals.org/content/136/7/618
• https://www.nature.com/articles/s41598-017-05163-w
• http://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.2217/clp.15.7
• http://care.diabetesjournals.org/content/40/3/346
• http://www.besjournal.com/Articles/Archive/2017/No1/201702/t20170224_138606.html
• https://www.lipid.org/sites/default/files/10-_sacks_frank.pdf
• http://www.onlinejacc.org/content/64/23/2525
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5517646/
• http://atvb.ahajournals.org/content/37/6/1013
• http://www.ajconline.org/article/S0002-9149(16)30484-2/fulltext
• 

Ενημερώθηκε στις 10/4/2017

Τα τελευταία χρόνια γίνεται μια επανάσταση όπου ο άνθρωπος παρεμβαίνει στη φύση σταματώντας τη ”μετάφραση” ορισμένων ανεπιθύμητων πρωτεϊνών από το DNA.

Τα φάρμακα συμπληρωματικά ολιγονουκλεοτίδια (anti-sense oligonucleotide- ASO), ενώνονται με το  m- RNA και σταματούν την μετάφραση- παραγωγή των αντίστοιχων πρωτεϊνών στα ριβοσώματα των κυττάρων.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΓΕΝΕΤΙΚΟ ΚΩΔΙΚΑ

Το DNA που μεταφέρει τον γενετικό μας κώδικα βρίσκεται στον πυρήνα των κυττάρων και αποτελείται από διπλή έλικα με διαδοχικά νουκλεοτίδια που τα απαρτίζουν 4 βάσεις (οι πουρίνες Αdenine- Α και Guanine-G και οι πυριμιδίνες Thymine-T και Cytosine-C, ) σε σειρά όπως περιγράφηκε από τους Watson–Crick.

transcription

Κάθε 3 νουκλεοτίδια- βάσεις έχουν τη γενετική πληροφορία για ένα αμινοξύ.

Το αγγελιοφόρο (messenger) m- RNA μεταφέρει τη γενετική πληροφορία, σε μονή έλικα, αφού την αντιγράψει από το DNA του πυρήνα του κυττάρου, στα ριβοσώματα ώστε να παραχθούν τα αμινοξέα και στη συνέχεια οι πρωτεΐνες από αυτά.

Το m- RNA έχει 3 βάσεις ίδιες (Adenine- Α, Cytosine-C, Guanine-G) με το DNA και αντί για την Θυμίνη (Thymine-T) έχει μια ελαφρώς διαφορετική βάση την Uracil- U.

Στο σχεδιάγραμμα φαίνεται η διόρθωση γενετικής πάθησης με μετάλλαξη μόνο μιας βάσης. Αφαιρείται η μεταλλαγμένη βάση U και αντικαθίσταται από την ορθή βάση C.

Τα γονίδια, που μεταφέρουν την κληρονομική πληροφορία για την κατασκευή και λειτουργία μας έχουν από 100δες ως πάνω από 1.000.000 νουκλεοτίδια- βάσεις.

Συνολικά το ανθρώπινο γονιδίωμα (DNA) έχει 20.000 ως 25.000 γονίδια. Το ανθρώπινο γονιδίωμα έχει περισσότερα από 3 δισεκατομμύρια νουκλεοτίδια.

https://www.dnalc.org/view/16933-3D-Animation-of-DNA-to-RNA-to-Protein.html

Έχουμε δύο αντίγραφα από κάθε ένα γονίδιο, ένα από τον πατέρα μας και ένα από τη μητέρα μας. Λιγότερο από το 1% των γονιδίων μας διαφέρουν ελαφρά από άνθρωπο σε άνθρωπο.

TO ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΟΛΙΓΟΝΟΥΚΛΕΟΤΙΔΙΟ ASO

Όταν το φαρμακευτικό ολιγονουκλεοτίδιο ενωθεί σε κάποιο σημείο του m- RNA, μέσω των συμπληρωματικών βάσεων (η Α ενώνεται με την Τ και την U / η C ενώνεται με την G), τότε καταστρέφεται το m- RNA από την Ριβονουκλεάση Η1 οπότε σταματά η παραγωγή της αντίστοιχης πρωτεΐνης από τα ριβοσώματα.

ΜΕΡΙΚΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ASO ΣΤΙΣ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΕΣ

Η θεραπεία με χορήγηση ολιγονουκλεοτιδίου (anti-sense oligonucleotide- ASO), έχει δοκιμαστεί για τη μείωση της αυξημένης Λιποπρωτεΐνης a (Lp- a), μέσω της μείωσης της παραγωγής της Αποπρωτεΐνης a (που ενώνεται με ένα σωματίδιο LDL), με το φάρμακο- ASO, ISIS Apo(a)_Rx.

Επίσης έχει δοκιμαστεί ένα φάρμακο- ASO, για τη μείωση της παραγωγής της Απολιποπρωτεΐνης Β 100 (apoB 100), το Μipomersen (Kynamro) ώστε να μειωθούν όλα τα αθηρογόνα σωματίδια που έχουν την  apoB 100. Αυτό χορηγείται για τη θεραπεία της ομόζυγης οικογενούς υπερχοληστεριναιμίας (homozygous familial hypercholesterolemia- HoFH).

Επιπλέον έχει δοκιμαστεί το φάρμακο ASO, ISIS 304801 για ανθρώπους με Τριγλυκερίδια πάνω από 350 mg/dL. Αυτό μειώνει την απολιποπρωτείνη C3, που σχετίζεται και με τον μεταβολισμό των πλούσιων σε Τριγλυκερίδια Λιποπρωτεινών.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1400283#t=articleBackground

Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΠΡΩΤΕΙΝΗΣ ANGPTL 3

Πρόσφατα, το Νοέμβριο 2016, ανακοινώθηκε σε συνέδριο της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας, η δοκιμή ενός άλλου φαρμάκου- ASO, του IONIS- ANGPTL3- L_Rx που δρα μειώνοντας την παραγωγή μιας πρωτεΐνης, της ANGPTL 3, ώστε να μειωθούν οι Λιποπρωτεΐνες στο αίμα (οπότε μειώνονται τόσο τα Τριγλυκερίδια, όσο και η LDL χοληστερίνη).

Αυτό δοκιμάστηκε σε εθελοντές με αυξημένα Τριγλυκερίδια και “αδρανοποίησε” το υπεύθυνο γονίδιο που δίνει εντολή για την παραγωγή της πρωτεΐνης ANGPTL 3 στο ήπαρ (selective antisense inhibition of ANGPTL3 expression).

Η αδρανοποίηση γίνεται δυνατή με τη χορήγηση, σαν φαρμάκου, ενός ολιγονουκλεοτιδίου (anti-sense oligonucleotide- ASO), ώστε να ενωθεί με το  m- RNA και  να σταματήσει η παραγωγή της πρωτεΐνης ANGPTL3, από τα ριβοσώματα των κυττάρων του ήπατος.

Με παρόμοιο τρόπο δρα και το ARO-ANG3 που είναι small interfering RNA (siRNA). Επίσης δοκιμάζεται το μονοκλωνικό αντίσωμα Εvinacumab για εξουδετέρωση της πρωτεΐνης ANGPTL 3.

 Η ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ANGPTL3

Ορισμένες πρωτεΐνες που μοιάζουν με την αγγειοποιητίνη (Angiopoietin-like protein 3,4,8 (ANGPTL 3,4,8) ρυθμίζουν τα λιπίδια του αίματος μέσω της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης (LPL) και της ενδοθηλιακής λιπάσης (EL).

Η λιποπρωτεϊνική λιπάση (LPL) αφαιρεί τα τριγλυκερίδια (και τελικά τα λιπαρά οξέα) κυρίως από τα Χυλομικρά (και τα προσφέρει στον λιπώδη ιστό) και από τις πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες –VLDL (και τα προσφέρει στη καρδιά και τους μυς).

Όταν η ANGPTL 3 λείπει, όπως για παράδειγμα σε μετάλλαξη του γονιδίου που δίνει εντολές για την παραγωγή της, έχουμε την οικογενή συνδυασμένη ΥΠΟ-βήτα-λιποπρωτεϊναιμία  (familial combined hypobetalipoproteinemia- FHBL 2) όπου είναι πολύ χαμηλή η τιμή όλων των λιποπρωτεϊνών.

Υπ’ όψιν ότι δεν παρατηρούνται προβλήματα στον οργανισμό από την έλλειψη της ANGPTL 3.

Μετά από φαγητό ενεργοποιείται η  ANGPTL3 (παράγεται στο ήπαρ), που εμποδίζει τη δράση της LPL στον καρδιακό και τους σκελετικούς μυς (και μειώνεται η δράση της ANGPTL4) οπότε υπάρχουν τριγλυκερίδια από τα Χυλομικρά (και τελικά λιπαρά οξέα) που προσφέρονται στον λευκό λιπώδη ιστό για αποθήκευση.

Κατά τη νηστεία συμβαίνει το ανάποδο δηλαδή ενεργοποιείται η ANGPTL4 που εμποδίζει τη δράση της LPL στο λιπώδη ιστό και μειώνεται η δράση της ANGPTL3, οπότε αυξάνεται η δράση της LPL που διασπά τα τριγλυκερίδια των πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνών –VLDL  σε λιπαρά οξέα  και τα προσφέρει στη καρδιά και τους μυς για ενέργεια.

Σε έλλειψη της ANGPTL3, αυξάνεται η δραστικότητα των δυο λιπολυτικών ενζύμων, οπότε αυξάνεται η ταχύτητα της μετατροπής της VLDL σε ΙDL και αυτής σε LDL και τελικά η πρόσληψη της τελευταίας από το ήπαρ, οπότε μειώνονται και οι τρεις στο αίμα. Μειώνεται επίσης και η ΗDL που εξαρτάται και από τις ΙDL και LDL.

Η λιποπρωτεΐνη a (Lp- a) δεν προέρχεται από τον προηγούμενο κύκλο, οπότε δεν μειώνεται όπως οι προηγούμενες 4 λιποπρωτεΐνες.

Όμως επειδή μειώνεται ταυτόχρονα και η ΗDL, δεν γνωρίζουμε τα μακροχρόνια αποτελέσματα στα καρδιαγγειακά συμβάματα.

Σε μια πρόσφατη δημοσίευση (Μάρτιος 2017) φάνηκε ότι η εκ γενετής έλλειψη της ANGPTL3 προστατεύει από Στεφανιαία Νόσο.

http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/03/28/j.jacc.2017.02.030

Συμπερασματικά: Βλέπουμε ότι άνοιξε ο θαυμαστός καινούργιος κόσμος όπου ο άνθρωπος παρεμβαίνει στη φύση και μέσω των anti-sense ολιγονουκλεοτιδίων (ASO) σταματά τη μετάφραση του γενετικού κώδικα σε πρωτεΐνες.

Μάλλον αυτού του είδους οι παρεμβάσεις με την καταστροφή συγκεκριμένων τμημάτων του m- RNA θα χρησιμοποιούνται στη θεραπεία ορισμένων σπάνιων παθήσεων, συμπεριλαμβανομένων των βαρειών (ομόζυγων) οικογενών Δυσλιπιδαιμιών για την αποτροπή Καρδιαγγειακών παθήσεων.

http://rsob.royalsocietypublishing.org/content/6/4/150272

http://professional.heart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@scon/documents/downloadable/ucm_489904.pdf

Ενημερώθηκε στις 29/5/2022

ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ

Τα Τριγλυκερίδια, μέσω των λιπαρών οξέων (FFA) που περιέχουν, χρησιμεύουν σαν άμεση πηγή ενέργειας τόσο για τις μυϊκές ίνες της  καρδιάς όσο και για τους σκελετικούς μυς, το δε περίσσευμα τους αποθηκεύεται στα λιποκύτταρα σαν μελλοντικό απόθεμα ενέργειας.

Όμως η αυξημένη πρόσληψη, παραγωγή και αποθήκευση των Τριγλυκεριδίων σχετίζονται τόσο με μεταβολικές νόσους, όπως το Μεταβολικό σύνδρομο, τον Σ. Διαβήτη, όσο και με Καρδιαγγειακές Παθήσεις.

Στο αίμα τα Τριγλυκερίδια κυκλοφορούν μέσα σε Λιποπρωτεΐνες, κυρίως τις VLDL (με αποπρωτεΐνη Β100) και σε Χυλομικρά από το έντερο (με αποπρωτεΐνη Β48).

Οι Λιποπρωτεΐνες που έχουν την περισσότερη ποσότητα Τριγλυκεριδίων είναι τα Χυλομικρά, οι VLDL και οι ΙDL. Αυτές λέγονται Λιποπρωτεΐνες πλούσιες σε Τριγλυκερίδια ή TRLs (Triglyceride-rich lipoproteins) 

[Τα Τριγλυκερίδια, όπως και η Χοληστερίνη, δεν μπορούν να κυκλοφορήσουν στο αίμα στη μορφή που είναι, έτσι κυκλοφορούν συνδεδεμένα με απολιποπρωτεΐνες  κυρίως σε 5 μορφές Λιποπρωτεϊνών (Χυλομικρά, VLDL, IDL, LDL και HDL)]

>> Αν είναι αυξημένη η παραγωγή (από το ήπαρ) ή είναι ανεπαρκής η λιπόλυση των μικρών VLDL (και των IDL) και των Χυλομικρών (από το έντερο, σε λιπαρό φαγητό) αυξάνονται τα απομεινάρια τους.

Τα απομεινάρια τους που έχουν Χοληστερίνη παραμένουν περισσότερο χρόνο στο αίμα, διεισδύουν κάτω από το ενδοθήλιο των αρτηριών και προκαλούν, μαζί με την LDL Χοληστερίνη, τη δημιουργία των αθηρωματικών πλακών.

Η δημιουργία των αθηρωματικών πλακών από τα απομεινάρια με Χοληστερίνη των TRL είναι ανεξάρτητη (και επιπρόσθετη) από αυτήν που δημιουργεί η LDL Χοληστερίνη και εν μέρει δικαιολογούν τον υπολειπόμενο αθηρωματικό καρδιαγγειακό κίνδυνο.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/ATVBAHA.120.315639

https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/47/4791/6362485

Τα αυξημένα Τριγλυκερίδια, πάνω από 106 mg/dL (1.2 mmol/l) (!!) και ιδίως πάνω από από 260 mg/dL, θεωρούνται παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια (έμφραγμα, ισχαιμικό εγκεφαλικό, στένωση καρωτίδων, αποφρακτική περιφερική αρτηριοπάθεια, στένωση αορτικής βαλβίδας κλπ.) και για θανάτους από όλες τις αιτίες.

[Τα απομεινάρια της Χοληστερίνης μπορεί να υπολογιστούν και σε αίμα μη νηστικού, όταν από την Ολική Χοληστερίνη αφαιρεθεί η LDL και η HDL χοληστερίνη. Τιμές πάνω από 37 mg/dL και ιδίως πάνω από 61 mg/dL, σχετίζονται με καρδιαγγειακά επεισόδια]

Όσο πιο αυξημένα είναι τα Τριγλυκερίδια, και ιδίως τα σωματίδια της απολιποπρωτεΐνης Β που τα περιέχουν (κυρίως τα απομεινάρια της VLDL, της ΙDL και των Χυλομικρών), τόσο πιο ψηλότερος ο κίνδυνος μακροχρόνια.

>> Οι τιμές των Τριγλυκεριδίων κάτω από 106 mg/dL θεωρούνται ιδανικές / 106 ως 150 mg/dL είναι οριακά αυξημένες / 150 ως 500 mg/dL είναι μέτρια αυξημένες / 500 ως 880 mg/dL είναι πολύ αυξημένες / πάνω από 880 mg/dL είναι εξαιρετικά αυξημένες.

https://www.nature.com/articles/s41569-022-00676-y

https://www.nature.com/articles/s41569-022-00676-y

Σε τιμές πάνω από 500 mg/dL και ιδίως πάνω από 900 mg/dL μπορεί να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα.

Ο κίνδυνος για Καρδιαγγειακά επεισόδια στα ψηλά Τριγλυκερίδια, αυξάνεται  κυρίως από τα σωματίδια VLDL, ΙDL και τα Χυλομικρά που περιέχουν απολιποπρωτεΐνη apoC–III (μια απολιποπρωτεΐνη που περιβάλλει τα σωματίδια των λιπιδίων).

[Η apoC–III, μειώνει τη δράση της λιποπρωτεινικής λιπάσης (LPL) οπότε η Λιπόλυση είναι ανεπαρκής.

Το κλάσμα apoC-III/apoB (η ποσότητα της apoC-ΙΙΙ στα σωματίδια που έχουν την apo-Β ) είναι πολύ καλός δείκτης αθηροσκλήρωσης]

>> Όταν τα Τριγλυκερίδια είναι αυξημένα πρέπει οπωσδήποτε να μετρούμε τη μη HDL Χοληστερίνη γιατί αυτή υπολογίζει ακριβέστερα από την LDL Χοληστερίνη την ποσότητα της βλαβερής Χοληστερίνης, δεν απαιτείται  να είναι νηστικός ο εξεταζόμενος και επιπλέον αυτήν θα έχουμε σαν κύριο θεραπευτικό στόχο.

Όταν τα Τριγλυκερίδια είναι σταθερά αυξημένα > 2 μήνες πρέπει οπωσδήποτε να ελέγχουμε αν υπάρχει κάποια άλλη αιτία που τα αυξάνει (π.χ. Υποθυρεοειδισμός, Σ. Διαβήτης μη ελεγχόμενος, Νεφρωσικό σύνδρομο, Ρευματοειδής Αρθρίτιδα, λήψη οιστρογόνων κλπ.).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Τα αυξημένα Τριγλυκερίδια μειώνονται κυρίως με αλλαγές στη διατροφή (μπορεί να μειωθούν τα Τριγλυκερίδια κατά 70% !), με αύξηση του βαδίσματος (μπορεί να μειωθούν τα Τριγλυκερίδια ως 30%) και με μείωση του σωματικού βάρους (μπορεί να μειωθούν τα Τριγλυκερίδια ως 70%). Σε ορισμένες περιπτώσεις χορηγείται και φαρμακευτική θεραπεία.

Αν είναι αυξημένα τα Τριγλυκερίδια μας μειώνουμε την ποσότητα του φαγητού, μειώνουμε το σωματικό μας βάρος στο φυσιολογικό (κάθε κιλό βάρους που χάνεται, μειώνει τα Τριγλυκερίδια κατά 8 mg/dL !!), ελαχιστοποιούμε ή μηδενίζουμε την κατανάλωση οινοπνευματωδών, σταματούμε τη λήψη Ζάχαρης και οποιουδήποτε άλλου τροφίμου περιέχει Φρουκτόζη, περπατούμε περισσότερο, σταματούμε τη κατανάλωση trans λιπαρών, μειώνουμε τα κεκορεσμένα λιπαρά και τα συνολικά λιπαρά (ώστε να προσφέρουν 30% ή το 20% ή το 10% των συνολικών θερμίδων που χρειάζονται, ανάλογα με την τιμή των Τριγλυκεριδίων) και αυξάνουμε την κατανάλωση φυτικών ινών και ψαριών τουλάχιστον 2 φορές τη βδομάδα (π.χ. γαύρος, σαρδέλα, σολωμός) σχάρας ή βραστών.

## Σε ανθρώπους με καρδιαγγειακή νόσο (Στεφανιαία νόσος, Έμφραγμα, Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο,  Στένωση καρωτίδων, Αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων) και Υπερτριγλυκεριδαιμία χορηγείται ισχυρή Στατίνη σαν πρώτη θεραπεία.

Αν αυτή δεν φτάσει, για μείωση της LDL Χοληστερίνης < 55 mg/dL, προστίθεται Εζετιμίμπη (π.χ. Εzetrol) και αν χρειαστεί προστίθεται επιπλέον και αναστολέας PCSK9 (π.χ. Evolocumab – Repatha).

## Οι Φιμπράτες δεν προσφέρουν κλινικό όφελος αν προστεθούν στη Στατίνη.

## Στόχος είναι η μείωση της μη HDL Χοληστερίνης (Ολική Χοληστερίνη – HDL Χοληστερίνη) στα συνιστώμενα (ανάλογα με τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια) επίπεδα της  LDL συν 30 mg/dL.

>> Πρόσφατα (Ιούλιος 2021) εξεδόθησαν νέες Αμερικανικές  οδηγίες που διαφοροποιούνται ελαφρώς από τις Ευρωπαϊκές. (δες πιο κάτω)

https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2021.06.011

Αυτές αναφέρουν τα εξής:

>> Σε ηλικία άνω των 20 ετών με Τριγλυκερίδια 175 ως 500 mg/dL (με ή χωρίς 10ωρη αποχή από φαγητό):

Αν ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι < 5%: Συνιστάται Δίαιτα, άσκηση, απώλεια βάρους και τακτική επανεκτίμηση.

Αν ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι > 5% ή υπάρχει Σ. Διαβήτης: χορηγείται Στατίνη.

Αν υπάρχει καρδιαγγειακή νόσος: Χορηγείται ισχυρή Στατίνη και αν η LDL Χοληστερίνη δεν είναι < 70 mg/dL, προστίθεται Εζετιμίμπη (π.χ. Εzetrol) και αν χρειαστεί και αναστολέας PCSK9 (π.χ. Evolocumab – Repatha).

>> Σε όσους άνω των 20 ετών και έχουν Τριγλυκερίδια 500 ως 1000 mg/dL:

Αν ο 10ετής κίνδυνος είναι < 5% και δεν υπάρχει Σ. Διαβήτης ή Καρδιαγγειακή νόσος: Χορηγείται IcosaPent Ethyl (VASCEPA) (2 γραμμάρια Χ 2 φορές ημερησίως) και Φιμπράτη (π.χ. Lipidil).

Σε όσους είναι 40 ως 75 ετών με 10ετή καρδιαγγειακό κίνδυνο > 5% ή αν έχουν Σ. Διαβήτη ή Καρδιαγγειακή νόσο: Χορηγείται Στατίνη και IcosaPent Ethyl (IPE) και ίσως Φιμπράτη.

>> Σε όσους άνω των 20 ετών με Τριγλυκερίδια > 1000 mg/dL χορηγείται IcosaPent Ethyl (IPE) και Φιμπράτη.

Ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος υπολογίζεται εδώ:  ASCVD Risk Calculator

>> Σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2019:

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/1/111/5556353

Όταν τα Τριγλυκερίδια εξακολουθούν να παραμένουν πάνω από 200 mg/dL, παρά τις έντονες Υγιεινοδιαιτητικές Αλλαγές σε ανθρώπους ψηλού και πολύ ψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, χορηγούμε Στατίνη.

Επίσης θα χορηγηθεί EPA μόνο (Ωμέγα 3 λιπαρό οξύ) του σαν icosapent ethyl (VASCEPA) σε δόση 2 γραμμάρια Χ 2 φορές ημερησίως.

Αν στους ανωτέρω ανθρώπους, παρά τη χορήγηση Στατίνης εξακολουθούν τα Τριγλυκερίδια να είναι περισσότερα από 200 mg/dL, προσθέτουμε και Φαινοφιμπράτη (Lipidil) [ή Μπεζαφιμπράτη (Bezalip)], ελέγχοντας για πιθανή μυοπάθεια ανά διαστήματα.

Σε τιμές πάνω από 500 και ιδίως πάνω από 900 mg/dL χορηγείται Φιμπράτη.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz785/5640489

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4264548/

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61177-6/abstract

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΑΥΞΗΜΕΝΩΝ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΩΝ ΕΚΤΕΝΕΣΤΕΡΑ

Το πρώτο βήμα, όταν βρεθούν ψηλά τα Τριγλυκερίδια, είναι να ελεγχθεί αν υπάρχει κάποια πάθηση ή φάρμακο ή κατάσταση που τα αυξάνει και επιπλέον να υπολογίσουμε τον καρδιαγγειακό κίνδυνο του ανθρώπου στην επόμενη 10ετία.

Τα αυξημένα Τριγλυκερίδια μειώνονται κυρίως με αλλαγές στη διατροφή, με αύξηση του βαδίσματος και με μείωση του σωματικού βάρους. Σε ορισμένες περιπτώσεις χορηγείται και φαρμακευτική θεραπεία.

Θεωρούνται αυξημένα ώστε να χορηγηθεί θεραπεία, αν η τιμή τους επιμένει πάνω από 200 mg/dL, παρά τη βέλτιστη υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση.

Η θεραπεία θα γίνει με Στατίνη, μόνο αν ο άνθρωπος είναι ψηλού ή πολύ ψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια.

Σε τιμές πάνω από 500 και ιδίως πάνω από 900 mg/dL μπορεί να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα, οπότε χορηγείται Φιμπράτη.

Σύμφωνα με τις AACE/ACE (2017) αν τα Τριγλυκερίδια είναι > 500 mg/ dL, από πλευράς δίαιτας τα λιπαρά και οι απλοί υδατάνθρακες πρέπει να είναι ελάχιστα και από πλευράς φαρμάκων χορηγείται Φιβράτη (π.χ. Lipidil) και Ω-3 συμπληρώματα (EPA and DHA) (δες πιο κάτω) και ενδεχομένως Νιασίνη (π.χ. Niacine).

Αν χορηγηθεί το EPA μόνο του σαν icosapent ethyl (VASCEPA) είναι καλύτερα, γιατί έχει και αντιφλεγμονώδη δράση και επιπλέον δεν αυξάνεται η LDL. (Μελέτη REDUCE-IT).

Α) ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ

Μείωση των Τριγλυκεριδίων επιτυγχάνεται με:

1) Μείωση του σωματικού βάρους στο φυσιολογικό (κάθε κιλό βάρους που χάνεται, μειώνει τα Τριγλυκερίδια κατά 8 mg/dL !!).

2) Μείωση της κατανάλωσης οινοπνευματωδών. Για παράδειγμα, επιτρέπεται η κατανάλωση μόνο μέχρι 2 ποτηράκια κρασί για τον άντρα και μέχρι 1 για την γυναίκα.

3) Αύξηση της σωματικής δραστηριότητας. (π.χ. βάδισμα 180 λεπτών ανά εβδομάδα)

4) Μείωσης της συνολικής πρόσληψης υδατανθράκων. Οι θερμίδες από αυτούς πρέπει να είναι κάτω από το 50% των συνολικά προσλαμβανόμενων θερμίδων.

5) Μείωση της λήψης μονο-σακχαριτών (γλυκόζης, φρουκτόζης, γαλακτόζης) και δι- σακχαριτών (π.χ η επιτραπέζια ζάχαρη) όπως και μείωση της κατανάλωσης τροφίμων με ψηλό γλυκαιμικό δείκτη.

6) Τα τρόφιμα με προσθήκη Φρουκτόζης πρέπει να αποφεύγονται και επιπλέον πρέπει να αποφεύγεται ότι έχει ζάχαρη (η ζάχαρη αποτελείται από γλυκόζη και φρουκτόζη).

7) Η λήψη συμπληρωμάτων Ω-3 πολυακόρεστων λιπών. (δες πιο κάτω)

8) με αντικατάσταση των κεκορεσμένων λιπαρών με μονοακόρεστα και πολυακόρεστα λιπαρά.

>> Όμως τα συνολικά λιπαρά πρέπει να προσφέρουν μόνο ένα ποσοστό των συνολικών θερμίδων που χρειάζονται, ανάλογα με την τιμή των Τριγλυκεριδίων. Για Τριγλυκερίδια < 500 mg/dL = το 30% των θερμίδων.  Για Τριγλυκερίδια 500 ως 1000 mg/dL = το 20% των θερμίδων. Για Τριγλυκερίδια >1000 mg/dL = το 10% των θερμίδων.

Όμως πέρα από τα προαναφερθέντα, πρέπει

9) να αυξηθεί η κατανάλωση λιπαρών ψαριών (σχάρας ή βραστών),

10) να μειωθεί η πρόσληψη χοληστερίνης και

11) να μηδενιστεί η πρόσληψη trans λιπαρών (υδρογονωμένα λάδια).

12) Επιπλέον χρειάζεται αύξηση της πρόσληψης φυτικών ινών (άπεπτοι υδατάνθρακες) σε τουλάχιστον 40 γραμμάρια ημερησίως, από τις οποίες οι μισές πρέπει να είναι διαλυτές.

Οι τελευταίες βρίσκονται κυρίως στα φασόλια, στις φακές, τα μπιζέλια, τον αρακά, τα κρεμμύδια, τους ξηρούς καρπούς, τα δαμάσκηνα, τα πορτοκάλια, τα μήλα, τα αχλάδια, τα μούρα, το καλαμπόκι και αλλού.

Β) ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

>> Πρόσφατα (2021) εξεδόθησαν νέες Αμερικανικές  οδηγίες που διαφοροποιούνται ελαφρώς από τις Ευρωπαϊκές.

https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2021.06.011

Αυτές αναφέρουν τα εξής:

Σε ηλικία άνω των 20 ετών με Τριγλυκερίδια 175 ως 500 mg/dL (με ή χωρίς 10ωρη αποχή από φαγητό):

Αν ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι < 5%: Συνιστάται Δίαιτα, άσκηση, απώλεια βάρους και τακτική επανεκτίμηση.

Αν ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι > 5% ή υπάρχει Σ. Διαβήτης: χορηγείται Στατίνη.

Αν υπάρχει καρδιαγγειακή νόσος: Χορηγείται ισχυρή Στατίνη και αν η LDL Χοληστερίνη δεν είναι < 70 mg/dL, προστίθεται Εζετιμίμπη (π.χ. Εzetrol) και αν χρειαστεί και αναστολέας PCSK9 (π.χ. Evolocumab – Repatha).

Σε όσους άνω των 20 ετών και έχουν Τριγλυκερίδια 500 ως 1000 mg/dL:

Αν ο 10ετής κίνδυνος είναι < 5% και δεν υπάρχει Σ. Διαβήτης ή Καρδιαγγειακή νόσος: Χορηγείται IcosaPent Ethyl (VASCEPA) (2 γραμμάρια Χ 2 φορές ημερησίως) και Φιμπράτη (π.χ. Lipidil).

Σε όσους είναι 40 ως 75 ετών με 10ετή καρδιαγγειακό κίνδυνο > 5% ή αν έχουν Σ. Διαβήτη ή Καρδιαγγειακή νόσο: Χορηγείται Στατίνη και IcosaPent Ethyl (IPE) και ίσως Φιμπράτη.

Σε όσους άνω των 20 ετών με Τριγλυκερίδια > 1000 mg/dL χορηγείται IcosaPent Ethyl (IPE) και Φιμπράτη.

Ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος υπολογίζεται εδώ:  ASCVD Risk Calculator

Print

>> Σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2019:

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/1/111/5556353

Όταν τα Τριγλυκερίδια εξακολουθούν να παραμένουν πάνω από 200 mg/dL, παρά τις έντονες Υγιεινοδιαιτητικές Αλλαγές σε ανθρώπους ψηλού και πολύ ψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, χορηγούμε Στατίνη (οδηγία τύπου Ι).

Επίσης θα χορηγηθεί EPA μόνο (Ωμέγα 3 λιπαρό οξύ) του σαν icosapent ethyl (VASCEPA) σε δόση 2 γραμμάρια Χ 2 φορές ημερησίως (οδηγία τύπου ΙΙα).

Ο στόχος είναι να μειωθεί η LDL Χοληστερίνη στα επίπεδα που συνιστά η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία, ανάλογα με το επίπεδο κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια του κάθε ανθρώπου.

Μάλλον όμως, καλύτερος στόχος να είναι η μείωση της μη HDL Χοληστερίνης, σε λήψη αίματος, χωρίς να είναι νηστικός ο άνθρωπος, στα προαναφερθέντα επίπεδα της  LDL συν 30 mg/dL.

Αν στους ανωτέρω ανθρώπους, παρά τη χορήγηση Στατίνης εξακολουθούν τα Τριγλυκερίδια να είναι περισσότερα από 200 mg/dL, προσθέτουμε και Φιμπράτη [Φαινοφιμπράτη (Lipidil) ή Μπεζαφιμπράτη (Bezalip)], ελέγχοντας για πιθανή μυοπάθεια ανά διαστήματα (οδηγία τύπου ΙΙβ στις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2019).

Πάντως σύμφωνα με μια παλιότερη μελέτη, μόνο σε Άντρες υψηλού κινδύνου με Σ. Διαβήτη και Τριγλυκερίδια πάνω από 204 mg/dL και ταυτόχρονα HDL κάτω από 34 mg/dL πιθανώς να υπάρχει όφελος από τη συγχορήγηση Στατίνης με Φιμπράτη.

Αν υπάρξει συγχορήγηση τους, αυξάνεται η πιθανότητα μυοπάθειας, έτσι πρέπει να έχουμε το νου μας για μυαλγίες. Σε συγχορήγηση είναι καλύτερα η Φιμπράτη να λαμβάνεται το πρωί και η Στατίνη το βράδυ.

Μια νέα υποσχόμενη Φιμπράτη είναι η Pemafibrate.

ΝΕΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

## Η μείωση της apo C-III μειώνει τα Τριγλυκερίδια.

Ένα φάρμακο ολιγονουκλεοτίδιο (ASO) που καταστρέφει το mRNA της apo C-III, το Volanesorsen (Waylivra) ίσως αρχίσει να χρησιμοποιείται όταν τα Τριγλυκερίδια νηστείας παραμένουν > 500 mg/dL παρά τη βέλτιστη θεραπεία. Όμως αυτό δυστυχώς σε μερικούς προκαλεί μείωση των αιμοπεταλίων.

Οι ίδιες εταιρίες δοκιμάζουν άλλο ολιγονουκλεοτίδιο (ASO) εξέλιξη του Volanesorsen, το AKCEA-APOCIII-L_Rx, που κατάφερε να μειώσει τα Τριγλυκερίδια κατά 65%.

Επίσης δοκιμάζεται ένα νέο φάρμακο (ARO-APOC3) με τεχνολογία siRNA που δρα με παρόμοιο τρόπο με το Volanesorsen, καταστρέφοντας το mRNA του γονιδίου APOC3 ώστε να μην παράγεται η απολιποπρωτεΐνη apoC-III.

## Η μείωση της πρωτεΐνης ANGPTL 3 μειώνει τις Λιποπρωτεΐνες στο αίμα (οπότε μειώνονται τόσο τα Τριγλυκερίδια, όσο και η LDL χοληστερίνη).

Με αυτό τον τρόπο δρα το φάρμακο ASO, IONIS- ANGPTL3- L_{Rx .} Με παρόμοιο τρόπο δρα και το ARO-ANG3 που είναι small interfering RNA (siRNA).

Επίσης δοκιμάζονται τα μονοκλωνικά αντισώματα Εvinacumab (Evkeeza) και LY3475766 για εξουδετέρωση της πρωτεΐνης ANGPTL 3.

[Το LY3475766 δρα εναντίον του συμπλέγματος ANGPTL 3/8 που είναι ισχυρός αναστολέας της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης, συνεπώς αυξάνει τη δράση της, με αποτέλεσμα να βελτιώνονται (μειώνονται) όλες οι λιποπρωτεΐνες.

Η  παρέμβαση RNA (RNA interference ή RNAi) είναι μηχανισμός των κυττάρων για μείωση κάποιας πρωτεΐνης.

Όμως η βιοτεχνολογία χρησιμοποιώντας small interfering RNA (siRNA) καταστρέφει το αντίστοιχο mRNA της ανεπιθύμητης πρωτεΐνης στο σύμπλεγμα του ενζύμου RISC (RNA-induced silencing complex).]

ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

Αν είναι αυξημένα τα Τριγλυκερίδια και ταυτόχρονα μειωμένη η ApoC-III, δεν αυξάνονται τα Καρδιαγγειακά επεισόδια.

Η απολιποπρωτεΐνη ApoC-III που είναι βασικός ρυθμιστής του μεταβολισμού των Τριγλυκεριδίων είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου Καρδιαγγειακών επεισοδίων, εντονότερος από τα Τριγλυκερίδια (διπλασιάζει τα καρδιαγγειακά επεισόδια).

Τα Τριγλυκερίδια αποτελούνται από ένα μόριο γλυκερίνης και 3 μόρια λιπαρών οξέων (FFA).

Τα Τριγλυκερίδια (TG) προέρχονται τόσο από την κατανάλωση λίπους (επίσης απλών ζαχάρων και οινοπνευματωδών), όσο και από την παραγωγή τους στο ήπαρ.

Το λίπος που καταναλώνουμε (όπως και το λίπος στα λιποκύτταρα μας), αποτελείται κυρίως από Τριγλυκερίδια.

Τα Τριγλυκερίδια του αίματος κυρίως βρίσκονται στις πλούσιες σε Τριγλυκερίδια Λιποπρωτεΐνες (triglyceride-rich lipoproteins- TRLs).

Τις TRLs αποτελούν τα Χυλομικρά που προέρχονται από το έντερο (διατροφικά τριγλυκερίδια) και τα απομεινάρια τους και επίσης τα σωματίδια της VLDL (πολύ χαμηλής πυκνότητας Λιποπρωτεΐνη) που παράγονται από το ήπαρ (γονιδιακά και διατροφικά τριγλυκερίδια) και τα απομεινάρια τους (δες πιο κάτω).

Όταν τα Τριγλυκερίδια είναι αυξημένα πρέπει οπωσδήποτε να μετρούμε την μη HDL Χοληστερίνη γιατί αυτή υπολογίζει ακριβέστερα από την LDL Χοληστερίνη την ποσότητα της βλαβερής Χοληστερίνης, δεν απαιτείται  να είναι νηστικός ο εξεταζόμενος και επιπλέον αυτήν θα έχουμε σαν κύριο θεραπευτικό στόχο.

Η ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΩΝ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΩΝ ΣΤΟ ΑΙΜΑ

Η μέτρηση των τριγλυκεριδίων στο αίμα γίνεται αφού προηγηθεί νηστεία 12 ωρών, όμως πρέπει γίνεται και μέτρηση τους χωρίς να έχει προηγηθεί νηστεία (αλλά και χωρίς κατανάλωση λιπαρού φαγητού προηγουμένως). Υπολογίζεται ότι χωρίς νηστεία αυτά είναι αυξημένα κατά 27 mg/dL.

Τα αυξημένα Τριγλυκερίδια στη δεύτερη περίπτωση σχετίζονται περισσότερο με τη δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών. Προσφέρουν πληροφορίες για τα απομεινάρια των Λιποπρωτεϊνών (VLDL και των Χυλομικρών) που σχετίζονται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Όσον αφορά τα Τριγλυκερίδια νηστείας:

Αυτά πρέπει να είναι λιγότερα από 150 mg/dL και ιδανικά πρέπει να είναι λιγότερα από 100 mg/dL.

Αυτά βρίσκονται αυξημένα, πάνω από 150 mg/dL, στο 33% των ενηλίκων.

 Θεωρούνται αυξημένα ώστε να χορηγηθεί θεραπεία, σε τιμές πάνω από 200 mg/dL.

Η θεραπεία θα γίνει με Στατίνη, αν ο άνθρωπος είναι ψηλού ή πολύ ψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια (Heart score).

Σε τιμές πάνω από 900 mg/dL μπορεί να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα, οπότε χορηγείται Φιμπράτη.

ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΟΙ ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΙΝΕΣ

Τα Τριγλυκερίδια, όπως και η Χοληστερίνη, δεν μπορούν να κυκλοφορήσουν στο αίμα στη μορφή που είναι, έτσι κυκλοφορούν συνδεδεμένα με Λιποπρωτεΐνες  κυρίως σε 5 μορφές (Χυλομικρά, VLDL, IDL, LDL και HDL).

Οι Λιποπρωτείνες είναι σφαιρικά σωματίδια (πολύπλοκες μακρομοριακές κατασκευές), που έχουν στο εσωτερικό τους εστεροποιημένη Χοληστερίνη και Τριγλυκερίδια και στο περίβλημα φωσφολιπίδια, ελεύθερη χοληστερίνη και μια απολιποπρωτείνη για να μπορούν να κυκλοφορούν στο αίμα.

Οι Λιποπρωτείνες χρησιμεύουν για τη μεταφορά των Τριγλυκεριδίων από το λεπτό έντερο και το ήπαρ στους μυς για ενέργεια και για τη μεταφορά της Χοληστερίνης από το ήπαρ στα κύτταρα όπου χρησιμοποιείται σαν δομικό υλικό για την κατασκευή των μεμβρανών των κυττάρων (εξωτερικής και εσωτερικών), την σύνθεση ορισμένων ορμονών και τη δημιουργία χολικών οξέων.

ΕΞΩΓΕΝΕΣ ΜΟΝΟΠΑΤΙ ΕΙΣΟΔΟΥ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΩΝ

Μετά από ένα φαγητό χρησιμοποιούνται τα Χυλομικρά για τη μεταφορά των διατροφικών Τριγλυκεριδίων από το λεπτό έντερο στο αίμα.

Το λίπος (φυτικό ή ζωικό) και η χοληστερίνη του φαγητού μετατρέπονται από τα κύτταρα του εντέρου σε Χυλομικρά για να μπορέσουν να κυκλοφορήσουν στο αίμα.

Αυτά αποτελούνται κατά 90% περίπου από Τριγλυκερίδια και κατά 10% από εστεροποιημένη Χοληστερίνη. Στο εξωτερικό τους έχουν φωσφολιπίδια, ελεύθερη χοληστερίνη και απολιποπρωτεΐνη Β48.

Όταν τα Χυλομικρά βρίσκονται στα τριχοειδή αγγεία, μετά το φαγητό, ένα ένζυμο η λιποπρωτεϊνική λιπάση– LPL (κυρίως στο λιπώδη ιστό), διασπά τα Τριγλυκερίδια τους σε γλυκερίνη και λιπαρά οξέα και τα υπολείμματα τους (chylomicron remnants) απομακρύνονται από την κυκλοφορία απορροφούμενα από τα κύτταρα του ήπατος.

ΕΝΔΟΓΕΝΕΣ ΜΟΝΟΠΑΤΙ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΩΝ

Για τη μετακίνηση στο αίμα των Τριγλυκεριδίων που παράγονται στο ήπαρ κατά τη νηστεία, χρησιμοποιούνται οι λιποπρωτείνες VLDL.

Τα κύτταρα του ήπατος συνθέτουν επίσης Τριγλυκερίδια (από ένα μόριο γλυκερίνης και 3 μόρια λιπαρών οξέων) και Χοληστερίνη που για να διακινηθούν στο αίμα χρειάζεται να ενσωματωθούν στην VLDL (μαζί με φωσφολιπίδια και απολιποπρωτείνη Β100).

Με τη δράση της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης (στα τριχοειδή των μυών και της καρδιάς) διασπούνται τα Τριγλυκερίδια (σε γλυκερίνη και λιπαρά οξέα) από τα σωματίδια της VLDL, οπότε αυτά μετατρέπονται σε ενδιάμεσης πυκνότητας λιποπρωτεΐνες- IDL (απομεινάρια των VLDL). (Οι τελευταίες περιέχουν περισσότερη χοληστερίνη, συγκριτικά με τριγλυκερίδια).

Τα σωματίδια της IDL αργότερα μετατρέπονται στα γνωστά μας σωματίδια χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης- LDL (αυτή που επικρατεί να ονομάζουμε κακή χοληστερίνη).

Η ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΙΝΙΚΗ ΛΙΠΑΣΗ

Η Λιποπρωτεϊνική Λιπάση (LPL) διασπά τα Τριγλυκερίδια σε Λιπαρά Οξέα (FFA) και Γλυκερίνη. H Γλυκερίνη επιστρέφει στο ήπαρ για επαναχρησιμοποίηση.

Τα λιπαρά οξέα από τα Χυλομικρά προσφέρονται στον λιπώδη ιστό για αποθήκευση και από τις VLDL (πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες) προσφέρονται στη καρδιά και τους μυς για ενέργεια.

Τα υπολείμματα των Χυλομικρών (chylomicron Remnants) και των VLDL (VLDL Remnants) απομακρύνονται από την κυκλοφορία απορροφούμενα από τα κύτταρα του ήπατος.

Όμως αν είναι σε περίσσεια διεισδύουν στο τοίχωμα των αρτηριών και συμμετέχουν στη δημιουργία της αθηροσκληρωτικής πλάκας.

Η LPL παράγεται από τον Λιπώδη ιστό, την Καρδιά και τους Μυς και εξάγεται στον αυλό των τριχοειδών τους.

Για τη δράση της LPL χρειάζεται η απολιποπρωτεΐνη apo-C2, ενώ αντίθετα η apo-C3 και η ANGPTL3 εμποδίζουν τη δράση της.

ΠΩΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΟΥΝ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ;

Υπ’ όψιν ότι η απολιποπρωτεΐνη ApoC-III είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου Καρδιαγγειακών συμβαμάτων, πολύ εντονότερος από τα Τριγλυκερίδια (x 2.3, vs x 1.3).   

Τα αυξημένα Τριγλυκερίδια δημιουργούν αθηροσκλήρωση μέσω της Χοληστερίνης που υπάρχει στα TRLs (Χυλομικρά και σωματίδια της VLDL) και στα απομεινάρια τους (RLPs).

Επίσης στη δημιουργία της αθηροσκλήρωσης συμμετέχουν και τα ελεύθερα λιπαρά οξέα από τη διάσπαση των Τριγλυκεριδίων.

Τα απομεινάρια των TRLs και τα ελεύθερα λιπαρά οξέα εισχωρούν κάτω από το ενδοθήλιο των αρτηριών και δημιουργούν τις αθηροσκληρωτικές πλάκες. Επίσης αυτά προκαλούν αύξηση της πηκτικότητας του αίματος και χρόνια ήπια φλεγμονή των αρτηριών.

ΠΟΤΕ ΑΥΞΑΝΟΝΤΑΙ ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ;

Όταν βρεθούν αυξημένα τα Τριγλυκερίδια,  πρώτα ελέγχουμε αν υπάρχουν διάφορες καταστάσεις ή φάρμακα που τα αυξάνουν.

Τα Τριγλυκερίδια αυξάνονται:

Ι) Μετά το φαγητό, μέσω τω Χυλομικρών και

ΙΙ) Όταν ο άνθρωπος είναι νηστικός, μέσω των λιποπρωτεινών VLDL.

Τα Τριγλυκερίδια νηστείας αυξάνονται:

Α) Όταν τα γονίδια από τους προγόνους δίνουν εντολή στο ήπαρ να παράγει μεγάλες ποσότητες των σωματιδίων VLDL και επίσης σε κληρονομικές περιπτώσεις, όπως η οικογενής υπερτριγλυκεριδαιμία.

Β) Διατροφικά:

1) Όταν η διατροφή περιέχει πολλούς Υδατάνθρακες σε μορφή απλών ζαχάρων (γλυκόζης, φρουκτόζης, γαλακτόζης) και ιδίως όσα από αυτά είναι επεξεργασμένα από τον άνθρωπο. Αυτά βρίσκονται στα γλυκά, τα σιρόπια, σε ορισμένα αναψυκτικά στην επιτραπέζια ζάχαρη κ.λ.π.

2) Όταν καταναλώνονται τρόφιμα με ψηλό γλυκαιμικό δείκτη.

3) Όταν καταναλώνονται τρόφιμα με προσθήκη φρουκτόζης (το ήπαρ μετατρέπει σε τριγλυκερίδια το περίσσευμά της).

4) Σε κατανάλωση αλκοόλ.

Γ) Σε ύπαρξη παχυσαρκίας (και καθιστικής ζωής), ιδίως σπλαχνικής, με περιφέρεια μέσης μεγαλύτερη από 94 εκατοστά στον άντρα και μεγαλύτερη από 80 εκατοστά στη γυναίκα.

Τότε τα ψηλά Τριγλυκερίδια αποτελούν μέρος του Μεταβολικού Συνδρόμου και της συνοδού αντίστασης στην Ινσουλίνη.

Δ) Όταν υπάρχει Σ. Διαβήτης ή Νεφρική ανεπάρκεια ή Υποθυρεοειδισμός ή αυτοάνοση πάθηση (π.χ. Ερυθηματώδης Λύκος).

Ε) Από ορισμένα φάρμακα, όπως κορτιζόνη, οιστρογόνα, ταμοξιφένη.

Ζ) Φυσιολογικά αυξάνονται στο 3^ο τρίμηνο της Εγκυμοσύνης.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΑΥΞΗΜΕΝΩΝ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΩΝ

Το πρώτο βήμα, όταν βρεθούν ψηλά τα Τριγλυκερίδια, είναι να ελεγχθεί αν υπάρχει κάποια πάθηση ή φάρμακο ή κατάσταση που τα αυξάνει και επιπλέον να υπολογίσουμε τον καρδιαγγειακό κίνδυνο του ανθρώπου στην επόμενη 10ετία.

Τα αυξημένα Τριγλυκερίδια μειώνονται κυρίως με αλλαγές στη διατροφή, με αύξηση του βαδίσματος και με μείωση του σωματικού βάρους. Σε ορισμένες περιπτώσεις χορηγείται και φαρμακευτική θεραπεία.

Θεωρούνται αυξημένα ώστε να χορηγηθεί θεραπεία, αν η τιμή τους επιμένει πάνω από 200 mg/dL, παρά τη βέλτιστη υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση.

Η θεραπεία θα γίνει με Στατίνη, μόνο αν ο άνθρωπος είναι ψηλού ή πολύ ψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια.

Σε τιμές πάνω από 500 και ιδίως πάνω από 900 mg/dL μπορεί να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα, οπότε χορηγείται Φιμπράτη.

Σύμφωνα με τις AACE/ACE (2017) αν τα Τριγλυκερίδια είναι > 500 mg/ dL, από πλευράς δίαιτας τα λιπαρά και οι απλοί υδατάνθρακες πρέπει να είναι ελάχιστα και από πλευράς φαρμάκων χορηγείται Φιβράτη (π.χ. Lipidil) και Ω-3 συμπληρώματα (EPA and DHA) και ενδεχομένως Νιασίνη (π.χ. Niacine).

Ίσως αν χορηγηθεί το EPA μόνο του σαν icosapent ethyl (VASCEPA) να είναι καλύτερα, γιατί έχει και αντιφλεγμονώδη δράση και επιπλέον δεν αυξάνεται η LDL. (Μελέτη REDUCE-IT).

http://www.ajconline.org/article/S0002-9149(16)30484-2/fulltext

Α) Υγιεινοδιαιτητικές Αλλαγές

Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες (2016) της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για τις Δυσλιπιδαιμίες, η μεγαλύτερη μείωση των Τριγλυκεριδίων επιτυγχάνεται με:

1)      τη μείωση του σωματικού βάρους στο φυσιολογικό.

Το βάρος δεν πρέπει να ξεπερνά το γινόμενο του Ύψους στο τετράγωνο, σε μέτρα, επί 25. Η μείωση του βάρους κατά 7.5% έχει σαν αποτέλεσμα την μείωση των Τριγλυκεριδίων κατά 20% (επίσης τη μείωση της LDL χοληστερίνης κατά 15% και την αύξηση της ΗDL χοληστερίνης κατά 8%). Το όφελος προέρχεται από τη βελτίωση της ευαισθησίας των κυττάρων στην Ινσουλίνη.

2)      τη μείωση της κατανάλωσης οινοπνευματωδών.

Για παράδειγμα, επιτρέπεται η κατανάλωση μόνο μέχρι 2 ποτηράκια κρασί για τον άντρα και μέχρι 1 για την γυναίκα.

3)      αύξηση της σωματικής δραστηριότητας.

Αυτή θα γίνει με αερόβια κυρίως άσκηση, ιδίως βάδισμα 180 λεπτών ανά εβδομάδα ή τουλάχιστον 15-20 χιλιομέτρων την εβδομάδα, με ταχύτητα περίπου 5 χιλιόμετρα/ώρα, μοιρασμένη σε 3 με 5 μέρες.

4)      μείωσης της συνολικής πρόσληψης υδατανθράκων.

Οι θερμίδες από αυτούς πρέπει να είναι κάτω από το 50-55% των συνολικά προσλαμβανόμενων θερμίδων.

5)      μείωση της λήψης μονο-σακχαριτών (γλυκόζης, φρουκτόζης, γαλακτόζης) και δι- σακχαριτών (π.χ η επιτραπέζια ζάχαρη) όπως και μείωση της κατανάλωσης τροφίμων με ψηλό γλυκαιμικό δείκτη.

6) Τα τρόφιμα με προσθήκη Φρουκτόζης πρέπει να αποφεύγονται και επιπλέον πρέπει να αποφεύγεται ότι έχει ζάχαρη (η ζάχαρη αποτελείται από γλυκόζη και φρουκτόζη).

7)      τη λήψη συμπληρωμάτων Ω-3 πολυακόρεστων λιπών.

Λήψη μέχρι 3 γραμμάρια/ημέρα. Πάντως δεν υπάρχει απόδειξη μειώσεως του καρδιαγγειακού κινδύνου από τη λήψη τους.

 Μικρότερη μείωση τους επιτυγχάνεται:

8) με αντικατάσταση των κεκορεσμένων λιπαρών με μονοακόρεστα και πολυακόρεστα λιπαρά.

Όμως πέρα από τα προαναφερθέντα, πρέπει

9) να αυξηθεί η κατανάλωση λιπαρών ψαριών (σχάρας ή βραστών),

10) να μειωθεί η πρόσληψη χοληστερίνης και

11) να μηδενιστεί η πρόσληψη trans λιπαρών ( υδρογονωμένα λάδια).

Επιπλέον χρειάζεται

12) αύξηση της πρόσληψης φυτικών ινών (άπεπτοι υδατάνθρακες) σε τουλάχιστον 40 γραμμάρια ημερησίως, από τις οποίες οι μισές πρέπει να είναι διαλυτές.

Οι τελευταίες βρίσκονται κυρίως στα φασόλια, στις φακές, τα μπιζέλια, τον αρακά, τα κρεμμύδια, τους ξηρούς καρπούς, τα δαμάσκηνα, τα πορτοκάλια, τα μήλα, τα αχλάδια, τα μούρα, το καλαμπόκι και αλλού.

Β) Φαρμακευτική θεραπεία

Όταν τα Τριγλυκερίδια εξακολουθούν να παραμένουν πάνω από 200 mg/dL, παρά τις έντονες Υγιεινοδιαιτητικές Αλλαγές σε ανθρώπους ψηλού και πολύ ψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, χορηγούμε Στατίνη (οδηγία τύπου ΙΙb).

Ο στόχος είναι να μειωθεί η LDL Χοληστερίνη στα επίπεδα που συνιστά η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία, ανάλογα με το επίπεδο κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια του κάθε ανθρώπου.

Μάλλον όμως, καλύτερος στόχος να είναι η μείωση της μη HDL Χοληστερίνης, σε λήψη αίματος, χωρίς να είναι νηστικός ο άνθρωπος, στα προαναφερθέντα επίπεδα συν 30 mg/dL.

Αν στους ανωτέρω ανθρώπους, παρά τη χορήγηση Στατίνης εξακολουθούν τα Τριγλυκερίδια να είναι περισσότερα από 200 mg/dL, προσθέτουμε και Φιμπράτη (Lipidil), ελέγχοντας για πιθανή μυοπάθεια ανά διαστήματα (οδηγία τύπου ΙΙβ στις Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2016- το όφελος είναι σχεδόν ίδιο με τη ζημιά).

Πάντως σύμφωνα με μια παλιότερη μελέτη, μόνο σε Άντρες υψηλού κινδύνου με Σ. Διαβήτη και Τριγλυκερίδια πάνω από 204 mg/dL και ταυτόχρονα HDL κάτω από 34 mg/dL πιθανώς να υπάρχει όφελος από τη συγχορήγηση Στατίνης με Φιμπράτη.

Αν υπάρξει συγχορήγηση τους, αυξάνεται η πιθανότητα μυοπάθειας, έτσι πρέπει να έχουμε το νου μας για μυαλγίες. Σε συγχορήγηση είναι καλύτερα η Φιμπράτη να λαμβάνεται το πρωί και η Στατίνη το βράδυ.

Επίσης καλό είναι να έχουμε υπ’ όψιν ότι αν χορηγηθεί και κάποιο άλλο φάρμακο που δρα στο κυτόχρωμα Ρ450 (CYP3A4 and CYP3A5) του ήπατος όπου μεταβολίζονται οι Στατίνες, Ατορβαστατίνη και Σιμβαστατίνη, ο κίνδυνος μυοπάθειας αυξάνεται πολύ.

Τα ακόλουθα αυξάνουν την δραστικότητα της Ατορβαστατίνης και της Σιμβαστατίνης:  Clarithromycin, Erythromycin, Telithromycin, Diltiazem, χυμός γκρέιπφρουτ, Itraconazole, Ketoconazole, Nefazodone κ.λ.π.

Επίσης πρέπει να γνωρίζουμε ότι οι Φιμπράτες αυξάνουν την Ομοκυστείνη στο αίμα. Αυτή μπορεί να μειώσει το προσδοκώμενο καρδιαγγειακό όφελος από τη χορήγηση των Φιμπρατών γιατί αυξάνει τις θρομβώσεις.

Πρόσφατα το FDA σε ανακοίνωση του αναφέρει ότι το όφελος της συγχορήγησης των δύο, δεν είναι πια μεγαλύτερο των κινδύνων.

Επίσης σύμφωνα με την Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία (ADA) στις οδηγίες του 2016, δεν συνιστάται η συγχορήγηση Στατίνης με Φιμπράτη.

Σύμφωνα με την ADA, επίσης δεν συνιστάται η συγχορήγηση Στατίνης με Νιασίνη.

Συμπερασματικά:

1) Τα Τριγλυκερίδια είναι πάροχος άμεσης ενέργειας για τις μυϊκές ίνες της καρδιάς και των σκελετικών μυών και επίσης αποτελούν την αποθήκη ενέργειας του οργανισμού όταν βρίσκονται στα λιποκύτταρα.

2) Όταν όμως αυτά είναι αυξημένα, αποτελούν μέρος του Μεταβολικού συνδρόμου και προδιαθέτουν σε Έμφραγμα, Ισχαιμικό Εγκεφαλικό και άλλες αθηροσκληρωτικές παθήσεις.

3) Πάντως ο κίνδυνος για Καρδιαγγειακά επεισόδια αυξάνεται κυρίως από τα σωματίδια VLDL και τα Χυλομικρά που περιέχουν apoC-ΙΙΙ και από τα απομεινάρια τους. Πολύ καλός δείκτης αθηροσκλήρωσης είναι το κλάσμα apoC-III/apoB (η ποσότητα apoC-ΙΙΙ στα σωματίδια που έχουν την apo-Β ).

4) Αν είναι αυξημένα τα Τριγλυκερίδια μας μειώνουμε την ποσότητα του φαγητού, μειώνουμε το σωματικό μας βάρος στο φυσιολογικό, ελαχιστοποιούμε την κατανάλωση οινοπνευματωδών, σταματούμε τη λήψη Ζάχαρης και οποιουδήποτε άλλου τροφίμου περιέχει Φρουκτόζη, περπατούμε περισσότερο, σταματούμε τη κατανάλωση trans λιπαρών, μειώνουμε τα κεκορεσμένα λιπαρά και αυξάνουμε την κατανάλωση ελαιολάδου, φυτικών ινών και ψαριών (σχάρας ή βραστών).

5) Αν τα Τριγλυκερίδια εξακολουθούν να είναι αυξημένα, πάνω από 200 mg/dL, παρά τα Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα και εφ’ όσον ο κίνδυνος για Καρδιαγγειακά Επεισόδια είναι ψηλός, στοχεύουμε στη μείωση της Χοληστερίνης με Στατίνη.

6) Φιμπράτη (Lipidil) θα χορηγηθεί σχεδόν μόνο αν τα Τριγλυκερίδια είναι πάνω από 500 και ιδίως πάνω από 900 mg/dL, για αποφυγή Παγκρεατίτιδας. (Ίσως ωφελεί και σε Τριγλυκερίδια >204 mg/dL και ταυτόχρονα HDL< 34 mg/dL)

7) Επίσης αν τα Τριγλυκερίδια είναι >200 mg/dL και ιδίως > 500 mg/dL χορηγoύνται και Ω-3 συμπληρώματα (EPA) 4 γραμμάρια/ ημέρα.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/08/26/eurheartj.ehw272
• http://circ.ahajournals.org/content/123/20/2292
• http://care.diabetesjournals.org/content/suppl/2015/12/21/39.Supplement_1.DC2/2016-Standards-of-Care.pdf
• 

Ενημερώθηκε στις 25/5/2017

Ο Διαβητικός πρέπει να ρυθμίζεται αυστηρότερα από τους μη διαβητικούς, τόσο όσον αφορά τις τιμές της αρτηριακής πίεσης, όσο και όσον αφορά τις μέγιστες επιτρεπόμενες τιμές της LDL χοληστερίνης.

Η ίδια αυστηρότητα ισχύει και για όσους έχουν IGT (προδιαβήτη) και καρδιαγγειακή νόσο.

Η ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Περισσότεροι από 60% των διαβητικών παρουσιάζουν υπέρταση.

Η υπέρταση 4πλασιάζει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων στους διαβητικούς, συνεπώς πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα, μειώνοντας την αρτηριακή πίεση (Α.Π.) σε επίπεδα λιγότερο από 140/85 mm Hg κατά την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία.

Σύμφωνα με την ADA (Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία) στις οδηγίες της του 2016, η Α.Π. πρέπει να είναι λιγότερο από 140/90 mm Hg. Αν όμως ο διαβητικός είναι νεότερος από 60 ετών ή παρουσιάζει πρωτεινουρία (περισσότερο από 30 mg/ 24ωρο) ή έχει ακόμη ένα παράγοντα κινδύνου (π.χ. κάπνισμα) τότε ίσως είναι καλύτερα η Α.Π. να είναι μικρότερη από 130/80 mm Hg.

Σύμφωνα με τις AACE/ACE (2017) o στόχος της Α.Π. < 130/ 80 mm Hg είναι κατάλληλος για τους περισσότερους.

Σε ανθρώπους άνω των 60 ετών, απαγορεύεται Α.Π. κάτω από 130/70 mm Hg. Σε εγκύους προτιμάται Α.Π. 110-130/65-80 mm Hg.

Οπωσδήποτε η διαστολική πίεση δεν πρέπει να είναι μικρότερη από 60 mm Hg.

Αυτό θα επιτευχθεί με συνδυασμό φαρμάκων, το δε ένα φάρμακο πρέπει να χορηγείται πριν τον ύπνο.

Μπορούν να χρησιμοποιηθούν φάρμακα από όλες τις ομάδες, οπωσδήποτε όμως πρέπει να χορηγείται σαν 1η επιλογή α-ΜΕΑ (π.χ. Enalapril) ή Σαρτάνη (π.χ. Irbesartan) και ίσως σαν 2η επιλογή ανταγωνιστής ασβεστίου (π.χ. Amlodipine).

Στον προ-διαβήτη πρέπει να αποφεύγονται σαν φάρμακα πρώτης επιλογής τα διουρητικά, (π.χ. hydrochlorothiazide – εκτός και αν υπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια) και επίσης οι β-αναστολείς (π.χ. Metoprolol, Carvedilol, Labetalol, Nebivolol – εκτός και αν υπάρχει στεφανιαία νόσος ή καρδιακή ανεπάρκεια), γιατί αυξάνουν τον κίνδυνο εκδηλώσεως Σ.Δ..

Στο Διαβητικό όμως παρά το ότι αυτά αυξάνουν ελαφρά τις τιμές της γλυκόζης στο αίμα, βαραίνει στην ζυγαριά το όφελος που προκαλούν στην πτώση της Α.Π. και συνεπώς στην μακροαγγειοπάθεια.

Για αυτό μπορούν να χρησιμοποιηθούν άνετα σε έκδηλο Διαβήτη. Ας σημειωθεί πάντως ότι δεν γνωρίζουμε αν αυτή η μικρή αύξηση της γλυκόζης έχει επίπτωση στην μικροαγγειοπάθεια.

Τα υπόλοιπα δεδομένα για τη θεραπεία της υπέρτασης είναι ίδια με των υπολοίπων υπερτασικών.

Η ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗ, Η LDL, Η ΜΗ HDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗ ΚΑΙ ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ

Στον Διαβητικό η LDL χοληστερίνη πρέπει να είναι μικρότερη από 100 mg/dL και η μη HDL χοληστερίνη (ολική χοληστερίνη μείον HDL) μικρότερη από 130 mg/dL.

Σε συνύπαρξη όμως στεφανιαίας νόσου, ή στενώσεως των καρωτίδων, ή αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων, ή βαριάς νεφρικής ανεπάρκειας, ή αν συνυπάρχει ακόμη ένας παράγοντας κινδύνου (υπέρταση ή κάπνισμα ή κληρονομικό ιστορικό), η LDL χοληστερίνη πρέπει να είναι μικρότερη από 70 mg/dL, η δε μη HDL χοληστερίνη, μικρότερη από 100 mg/dL.

Αν συνυπάρχει εξελισσόμενη καρδιαγγειακή νόσος παρά του ότι η LDL είναι <70 mg/dL ή αν εμφανίστηκε καρδιαγγειακή νόσος σε άντρες < 55 ή γυναίκες < 65 ετών, σύμφωνα με την Αμερικανική Ένωση Κλινικών Ενδοκρινολόγων και το Αμερικανικό Κολλέγιο Ενδοκρινολόγων (AACE/ACE)τα συνιστώμενα επίπεδα LDL < 55 mg/dL, μη HDL <80 mg/dL, Τριγλυκεριδίων <150 mg/dL  και Apo B < 70 mg/dL.

Ο στόχος θα επιτευχθεί με στατίνη (μειώνει την παραγωγή της LDL από το ήπαρ) στην μέγιστη δυνατή δόση και μόνο αν αυτή δεν επαρκεί, θα προστεθεί Ezetimibe (μειώνει την απορρόφηση της χοληστερίνης από το έντερο).

Η AHA/ACC (Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία/Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας) στις τελευταίες τους οδηγίες του 2013, συστήνουν για τους Διαβητικούς:

α) Για πρωτογενή πρόληψη (σε άνθρωπο που δεν έχει καρδιαγγειακή νόσο), αν είναι μεταξύ 40 και 75 ετών και η LDL χοληστερίνη του είναι μεγαλύτερη από 70 (!!) mg/dL, λήψη Στατίνης μέτριας ισχύος σε 10ετή καρδιαγγειακό κίνδυνο (εμφάνισης οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου ή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου) μικρότερο από 7,5%.

Αν όμως ο 10ετής κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από 7,5% συστήνουν Στατίνη μεγάλης ισχύος (πχ. Atorvastatin 40-80mg ή Rosuvastatin 20-40 mg).

Ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος μπορεί να υπολογιστεί εύκολα μέσω του διαδικτύου στη διεύθυνση http://www.cvriskcalculator.com

Για τους μικρότερους από 40 ή τους μεγαλύτερους των 75 ετών, συστήνει εκτίμηση του 10ετούς καρδιαγγειακού κινδύνου, “ζύγισμα” του οφέλους με τις πιθανές παρενέργειες της θεραπείας και συναπόφαση με τον ασθενή.

β) Για όσους έχουν καρδιαγγειακή νόσο, αν είναι μεγαλύτεροι από 75 ετών συστήνεται, αφού ληφθούν υπ’ όψιν τα υπέρ και τα κατά, η λήψη Στατίνης μέτριας ισχύος (Simvastatin 20–40 mg, Pravastatin 40 mg, Lovastatin 40 mg, Fluvastatin XL 80 mg, Pitavastatin 2–4 mg). Αν δε είναι μικρότεροι από 75 ετών συστήνεται Στατίνη μεγάλης ισχύος.

Μια μετα-ανάλυση έδειξε ότι περίπου 1 άτομο σε κάθε 255 που λαμβάνουν Στατίνη για 4 χρόνια πρωτοεμφανίζει Σ.Δ.. Άλλη μετα-ανάλυση έδειξε ότι 1 άτομο/500/έτος πρωτοεμφανίζει Σ.Δ. ιδίως σε μεγάλες ηλικίες και σε πολύ μεγάλες δόσεις (π.χ. Atorvastatin ή Simvastatin 80 mg).

Δεν σταματούμε όμως την Στατίνη, γιατί το όφελος που προκαλεί από την μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων, είναι πολύ μεγαλύτερο από τον κίνδυνο δημιουργίας Σ.Δ., από αυτήν.

Τα Τριγλυκερίδια πρέπει να είναι λιγότερα από 150 mg/dL.

Σε Τριγλυκερίδια πάνω από 200 mg/dL, χορηγούμε Στατίνη για αποτροπή καρδιαγγειακών παθήσεων. Αν όμως αυτά είναι περισσότερα από 500-900 mg/dL, χορηγούμε Φιμπράτη, για αποτροπή παγκρεατίτιδας.

Όσον αφορά τη δίαιτα ισχύουν τα ίδια με τους υπόλοιπους διαβητικούς.

Σε άλλα άρθρα της ιστοσελίδας αναφέρεται τόσο η θεραπεία όσο και η διάγνωση του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου ΙΙ.

Αν έχουμε πολύ αυξημένα τριγλυκερίδια αυξάνεται ο κίνδυνος για καρδιαγγειακά νοσήματα και για παγκρεατίτιδα………………….
Τα φυσιολογικά τριγλυκερίδια πρέπει να είναι κάτω από 150 mg/dL. Αυξημένα είναι τα πάνω από 200 και πολύ αυξημένα τα πάνω από 500 mg/dL………………….
Οι μέχρι σήμερα οδηγίες της Ευρωπαϊκής και Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας για τα τριγλυκερίδια, αναφέρουν ότι όταν η τιμή τους είναι μεταξύ 200 και 500 mg/dL, χορηγούμε στατίνη. Αν είναι περισσότερα από 500 χορηγούμε Φιμπράτη………………….
Σε τιμές Τριγλυκεριδίων πάνω από 204 mg/dL και τιμές HDL κάτω από 34 mg/dL, έχει βρεθεί ότι η συγχορήγηση Στατίνης και Φιμπράτης μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο κατά 30% περίπου……………….
Σε αυξημένα Τριγλυκερίδια συστήνεται χάσιμο βάρους, άσκηση και αύξηση της κατανάλωσης λιπαρών ψαριών (σχάρας ή βραστών). Τα συμπληρώματα ω- 3 λιπαρών οξέων μπορούν να χορηγηθούν (3 γραμμάρια/ημέρα), αλλά δεν υπάρχει απόδειξη μειώσεως του καρδιαγγειακού κινδύνου από αυτά. Επίσης συστήνεται δίαιτα ελάχιστων κεκορεσμένων λιπαρών, μείωση της κατανάλωσης γλυκών και οινοπνευματωδών και διακοπή του καπνίσματος…………….
Ένα νέο επαναστατικό φάρμακο, το ISIS 304801 μειώνει τα τριγλυκερίδια μέχρι 80%, μειώνοντας την σύνθεση της απολιποπρωτεΐνης C III………………………
Ελπίζουμε να το έχουμε σύντομα στην φαρέτρα μας!!
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1400283