Η συστολική αποσύνδεση του δακτυλίου της οπισθίας γλωχίνας της μιτροειδούς από το αντίστοιχο μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας και η σύνδεση του στον αριστερό κόλπο ονομάζεται MAD.  (MAD = Mitral Annular Disjunction).

Πιο πάνω φαίνεται MAD (κόκκινες τελείες αριστερά) και ψευδο-MAD

[Η “συσκευή” της Μιτροειδικής βαλβίδας αποτελείται την “κυκλική” βάση (μιτροειδικός δακτύλιος) από όπου εκφύονται οι γλωχίνες, από δυο φύλλα- γλωχίνες, από δυο θηλοειδείς μυς που εκφύονται από το εσωτερικό της αριστερής κοιλίας και από τις τενόντιες χορδές που ξεκινούν από τους θηλοειδείς μυς και καταλήγουν στην ελεύθερη άκρη των γλωχίνων. Οι τενόντιες χορδές μαζί με τους θηλοειδείς μυς χρειάζονται για να μην αναστρέφονται οι δύο γλωχίνες της μιτροειδούς βαλβίδας προς τους κόλπους όταν συσπάται η αριστερή κοιλία]

Τα τελευταία χρόνια άρχισε να αναγνωρίζεται η MAD κυρίως με την καρδιακή μαγνητική τομογραφία, και μπορεί να βρεθεί στην πλειοψηφία των φυσιολογικών καρδιών, με απόσταση αποσύνδεσης του μιτροειδικού δακτυλίου από το μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας < 5 (?) mm, οπότε και είναι αθώο εύρημα.

MAD σε Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία (το κενό στον κίτρινο κύκλο)

MAD σε Cine Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία όπου φαίνεται αυξημένη καμπύλη κίνηση του κατωτεροπλάγιου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας.

Η κλινική σημασία της MAD ακόμη διερευνάται γιατί μερικές καταστάσεις που συνδέονται με αυτήν σχετίζονται με αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Δεν γνωρίζουμε ακόμη αν η MAD υπάρχει εκ γενετής, ούτε αν εξελίσσεται με την πάροδο του χρόνου.

[H MAD συνοδεύεται από υπερτροφία του οπισθοπλαγίου τοιχώματος της αριστεράς κοιλίας και υπάρχουν δυο μορφές του, η ΨευδοMAD, που είναι το συχνότερο, και η Αληθής MAD]

Πιο πάνω φαίνεται MAD (C δεξιά), ψευδο-MAD (C κέντρο) και φυσιολογική σύνδεση του μιτροειδικού δακτυλίου (C αριστερά)

>> Μεμονωμένα η MAD παρατηρείται* σε περισσότερες από το  80% των δομικά φυσιολογικών καρδιών με απόσταση αποσύνδεσης 3-5 mm, οπότε και θεωρείται αθώο εύρημα, φυσιολογική παραλλαγή χωρίς κλινική σημασία.

*[Με καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR) που είναι η μέθοδος αναφοράς ή με καρδιακή ψηφιακή τομογραφία (CCT) ή με 3σδιάστατο Υπερηχοκαρδιογράφημα]

Καρδιακή ψηφιακή τομογραφία (CCT) όπου φαίνεται MAD: Κίτρινο βέλος

Υπερηχοκαρδιογράφημα όπου φαίνεται MAD

Αριστερά MAD σε δυσδιάτατο Υπερηχοκαρδιογράφημα και δεξιά το ίδιο MAD σε τρισδιάστατο Υπερηχοκαρδιογράφημα

>> Επιπλέον η MAD παρατηρείται περίπου στο 33% των ανθρώπων με πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας – MVP (Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας παρατηρείται περίπου στο 2.5% των ανθρώπων).

Ειδικότερα η MAD παρατηρείται περίπου στο 51% όσων παρουσιάζουν μυξωματώδη πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας.

[Η συχνότερη μορφή της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας είναι αυτή με τη μείωση των ινοελαστικών στοιχείων στις τενόντιες χορδές. Αντίθετα στη μυξωματώδη εκφύλιση υπάρχει περίσσεια ιστού.

Υπ’ όψιν ότι μερικές φορές η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας συνυπάρχει με μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια – NICM

Μερικές φορές ανιχνεύονται μεταλλαγμένα γονίδια (π.χ. τα DCHS1, DZIP1, FLNA) σε κληρονομικές μορφές της)]

Αν η MAD συνυπάρχει με μυξωματώδη πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, μπορεί να συμμετέχει σε πρόκληση αιφνιδίου καρδιακού θανάτου και όσο μεγαλύτερη η απόσταση αποσύνδεσης και η ίνωση στον πλάγιο θηλοειδή μυ, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου.

Υπ’ όψιν ότι και στην πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας (με ή χωρίς MAD) με βαριά ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, αυξάνεται ο κίνδυνος θανάτου και διπλασιάζεται ο κίνδυνος του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου. Η εγχείρηση στη βαλβίδα σ’ αυτή την περίπτωση ξαναμειώνει τον κίνδυνο του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου.

>> Η MAD, ιδίως αν η απόσταση αποσύνδεσης είναι μεγάλη, θεωρείται παράγοντας κινδύνου επικίνδυνων κοιλιακών αρρυθμιών σε όσους έχουν αρρυθμογόνο μυξωματώδη πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας.

>> Σε μεμονωμένη MAD, αν η απόσταση αποσύνδεσης είναι μεγάλη, πάνω από 8.5 (?) mm, τόσο αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου, η ίνωση στον πλάγιο θηλοειδή μυ και στο οπισθοβασικό μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας, οπότε πιθανόν να υπάρξουν επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες και ίσως αιφνίδιος θάνατος.

[Φαίνεται ότι οι επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες και ο αιφνίδιος θάνατος αυξάνονται με την πάροδο των ετών.

Στην πρώτη 5-10ετία μετά τη διάγνωση δεν είναι αυξημένη η θνητότητα, αλλά αν παρουσιαστούν επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες πιθανόν αυτή να αυξηθεί μετά την 5-10ετία, λόγω αύξησης της ίνωσης.

>> Προς το παρόν δεν έχουμε δεδομένα για προληπτική τοποθέτηση ICD σε μεμονωμένη MAD που υπάρχει μεγάλη απόσταση αποσύνδεσης και ίνωση στους θηλοειδείς μυς.

Σαν επικίνδυνες καταστάσεις για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, η μεγάλη απόσταση αποσύνδεσης και η ίνωση ισχύουν και στη συνύπαρξη της MAD με μυξωματώδη πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας.

[Η ίνωση είναι υπόστρωμα για κοιλιακές αρρυθμίες, από επανεισόδο και από πρώιμες μετεκπολώσεις.

Της ίνωσης προηγείται φλεγμονή από τις εντονότερες μηχανικές δυνάμεις που ασκούνται στους θηλοειδείς μυς, λόγω της μεγαλύτερης έλξης από τη μετακίνηση του μιτροειδικού δακτυλίου στον αριστερό κόλπο (MAD). Έτσι αν διενεργηθεί τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) αυτή δείχνει ύπαρξη φλεγμονής αρχικά και αργότερα και συνύπαρξη της με ίνωση.

Η ίνωση στο μυοκάρδιο φαίνεται αν στην CMR υπάρχει καθυστερημένη ενίσχυση του Γαδολινίου (LGE+)]

Πιο πάνω φαίνεται σε καρδιακή μαγνητική τομογραφία ίνωση (LGE+) στον θηλοειδή μυ

ΠΟΙΟΣ ΚΙΝΔΥΝΕΥΕΙ ΑΠΟ ΑΙΦΝΙΔΙΟΥ ΚΑΡΔΙΑΚΟ ΘΑΝΑΤΟ ΣΕ MAD ΚΑΙ ΜΥΞΩΜΑΤΩΔΗ ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ ?

Αν υπάρχει ιστορικό μη αιτιολογημένης αιφνίδιας απώλειας συνειδήσεως ή/και αν φανεί σε ΗΚΓφημα ή σε Holter (ή σε εμφυτεύσιμο καταγραφικό ΗΚΓφήματος – ILR) επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία ή μη επιμένουσα που είτε έχει συχνότητα μεγαλύτερη από 180 παλμούς/λεπτό είτε είναι πολυμορφική, θεωρείται ότι υπάρχει αυξημένη πιθανότητα αιφνιδίου καρδιακού θανάτου.

Στις πιο πάνω περιπτώσεις πιθανώς θα χρειαστεί η προληπτική τοποθέτηση ICD (δες πιο κάτω).

Έλεγχος με ηλεκτροφυσιολογική μελέτη προς το παρόν δεν συστήνεται.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΦΑΡΜΑΚΑ: Όσον αφορά τις επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες αρχικά χορηγείται β – αναστολέας (π.χ. Lopresor). Αν δεν έχουμε επαρκή μείωση τους, ίσως βοηθά και η συγχορήγηση Φλεκαϊνίδης.

# Αν η MAD συνυπάρχει με βαριά ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας (με κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας < 50%) θα γίνει εγχείρηση της, που μειώνει και τον κίνδυνο αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.

# Ίσως να υπάρχει όφελος σε μεγάλη MAD, χωρίς ένδειξη εγχείρησης ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας, από την τοποθέτηση προσθετικού δακτυλίου για επανασύνδεση του μιτροειδικού δακτυλίου στο μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας.

ΚΑΤΑΛΥΣΗ (ABLATION) με καθετήρα των εστιών των επικίνδυνων κοιλιακών αρρυθμιών:

Δυστυχώς δεν είναι γνωστό ακόμη αν υπάρχει όφελος από την κατάλυση όσον αφορά τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο και επιπλέον αν η εστία είναι στον θηλοειδή μυ αυτή είναι δύσκολη και επικίνδυνη.

Η κατάλυση (σε εξειδικευμένο κέντρο) της εστίας ίσως μπορεί να συμβουλευθεί σε περίπτωση που οι πολλές έκτακτες κοιλιακές συστολές (> 10.000/24ωρο ?) δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με τα φάρμακα ή αν τα φάρμακα δεν είναι ανεκτά, για την αποτροπή δημιουργίας μυοκαρδιοπάθειας από έκτακτες κοιλιακές συστολές.

Επιπλέον η κατάλυση ίσως ωφελήσει σε περίπτωση που έχει ήδη τοποθετηθεί ICD, αλλά αυτός αναγκάζεται να προκαλεί συχνά απινιδώσεις.

ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΑΥΤΟΜΑΤΟΥ ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟΥ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗ ΣΕ ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ

# Σε ανθρώπους με πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας και κλάσμα εξωθήσεως < 35% και συμπτωματική Καρδιακή Ανεπάρκεια παρά την 3μηνη χορήγηση βέλτιστης φαρμακευτικής θεραπείας θα χρειαστεί προληπτική τοποθέτηση ICD.

# Σε ανθρώπους με αρρυθμιογόνο πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, για να μην συμβεί αιφνίδιος καρδιακός θάνατος, θα χρειαστεί προληπτική τοποθέτηση ICD:

α) Σε καταγραμμένη κοιλιακή μαρμαρυγή ή κοιλιακή ταχυκαρδία μη ανεκτή αιμοδυναμικά (εφ’ όσον δεν υπάρχει κάποιος αναστρέψιμος παράγοντας πρόκλησης τους).

β) Σε ύπαρξη ανεξήγητης συγκοπής και επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας που πιθανότατα προέρχεται από τη συσκευή της μιτροειδούς βαλβίδας.

γ) Αν η κοιλιακή ταχυκαρδία είναι ΜΗ επιμένουσα και είτε έχει συχνότητα μεγαλύτερη από 180 παλμούς/λεπτό είτε είναι πολυμορφική, η τοποθέτηση ICD μπορεί να είναι λογική.

δ) Η τοποθέτηση ICD πιθανώς μπορεί να είναι λογική σε 1 μείζονα* παράγοντα κινδύνου και 2 ελάσσονες** παράγοντες κινδύνου.

*Επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, ΜΗ επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, Ανεξήγητο συγκοπτικό επεισόδιο

** Ύπαρξη MAD, Ύπαρξη ίνωσης στη συσκευή της Μιτροειδούς βαλβίδας (LGE+), Αρνητικά Τ στις κατώτερες απαγωγές, πολυμορφικές έκτακτες κοιλιακές συστολές, κλάσμα εξωθήσεως < 50% κλπ.

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Τελικά η MAD μπορεί να δημιουργήσει αχρείαστο άγχος στον καρδιολόγο και στον άνθρωπο που την παρουσιάζει και να αυξήσει τις αχρείαστες διαγνωστικές εξετάσεις και τις αχρείαστες θεραπείες.

Για να μην συμβούν αυτά χρειάζονται νέες προοπτικές μελέτες για τη MAD, που δυστυχώς θα δώσουν τα αποτελέσματα τους μετά από χρόνια. Μέχρι τότε θα κινούμαστε σε θολό τοπίο.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2024/06/18/13/02/Have-We-All-Gone-MAD

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcmg.2024.03.006

https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/ryct.230131

https://www.escardio.org/Councils/Council-for-Cardiology-Practice-(CCP)/Cardiopractice/identifying-mitral-valve-prolapse-at-risk-for-ventricular-arrhythmia-and-sudden

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0894731721007057

https://www.youtube.com/watch?v=1oVG1-5QXc0

https://academic.oup.com/europace/article/24/12/1981/6661340

Ο εμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (ICD) είναι μια μικρή συσκευή που παρακολουθεί συνεχώς το ΗΚΓφημα, ανιχνεύει, βρίσκει και σταματά (με ηλεκτρική εκκένωση) στην έναρξη της την κοιλιακή ταχυκαρδία* και την κοιλιακή μαρμαρυγή, οπότε αποτρέπει τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.

(* με συχνότητα πάνω από 200/ λεπτό, αν αυτή διαρκεί περισσότερο από 2.5 δευτερόλεπτα)

Ο ICD μπαίνει κάτω από το δέρμα στο θώρακα και περιέχει μια μπαταρία, ένα ηλεκτρονικό κύκλωμα με μνήμη και έναν πυκνωτή που χορηγεί ηλεκτρική εκκένωση. Από αυτόν ξεκινά ένα καλώδιο (ηλεκτρόδιο) που καταλήγει μέσω φλεβών στο ενδοκάρδιο της δεξιάς κοιλίας.

Αυτή η ηλεκτρική εκκένωση, εκπολώνει τα καρδιακά μυοκύτταρα, οπότε σταματά η κοιλιακή ταχυαρρυθμία. Μετά, ευτυχώς τα κύτταρα του φλεβοκόμβου (“εργοστάσιο” παραγωγής ηλεκτρισμού), αναλαμβάνουν να ξαναλειτουργήσουν, δημιουργώντας τον φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό.

Τα κύτταρα του φλεβοκόμβου έχουν την ιδιότητα να εκπολώνονται αυτόματα, χωρίς να υπάρχει εξωτερικό ηλεκτρικό ερέθισμα.

[Σε περίπτωση ασυστολίας (πλήρης παύση ηλεκτρικής δραστηριότητας και σύσπασης του μυ) η ηλεκτρική εκκένωση δυστυχώς όχι μόνο δεν ωφελεί αλλά είναι και βλαπτική.

Η ασυστολία είναι η επόμενη φάση μετά από κοιλιακή μαρμαρυγή, βρίσκεται περίπου στο 25% των περιπτώσεων καρδιακής ανακοπής και γίνεται προσπάθεια για αντιμετώπιση της με καρδιοαναπνευστική ανάνηψη (CPR) και χορήγηση Αδρεναλίνης.]

>> Ο ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator) αρχικά χορηγεί αντιταχυκαρδική βηματοδότηση (antitachycardia pacing ή ATP) και αν αυτή δεν διακόψει την κοιλιακή ταχυκαρδία, μετά χορηγεί ηλεκτρική απινίδωση – εκκένωση σε κοιλιακή ταχυκαρδία με ρυθμό πάνω από 200/ λεπτό, αν αυτή διαρκεί περισσότερο από 2.5 δευτερόλεπτα.

>> Όμως επειδή όλα στην ιατρική έχουν και κίνδυνο, πριν την τοποθέτηση του ICD πρέπει να διασφαλιστεί ότι δεν θα γίνονται συχνά επεισόδια κοιλιακών ταχυαρρυθμιών, αλλιώς με την υπερβολική χρήση του αυξάνεται η θνητότητα* και καταστρέφεται η ψυχολογία από τις συχνές ηλεκτρικές απινιδώσεις.

* Η θνητότητα αυξάνεται κυρίως από το πρόβλημα της καρδιάς που δημιουργεί τις κοιλιακές ταχυαρρυθμίες αλλά και από τις ηλεκτρικές απινιδώσεις.

(Ο κίνδυνος θανάτου στην 3ετία, μετά από απαραίτητη ηλεκτρική απινίδωση ήταν 38%, ενώ ήταν 10% σε όσους δεν χρειάστηκε απινίδωση)

>> Για να μην δημιουργούνται επεισόδια κοιλιακών ταχυαρρυθμιών πρέπει να χορηγείται η καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία (π.χ. β-αναστολέας +- Αμιοδαρόνη) για την πρόληψη τους ή/και να καταστρέφεται η εστία (ablation) παραγωγής τους.

Επιπλέον πρέπει να εξαλειφθούν με φάρμακα ή/και να καταστροφή η εστία (ablation) παραγωγής και στις υπερκοιλιακές αρρυθμίες (π.χ. κολπική μαρμαρυγή) και πρέπει να υπάρχει καλύτερο πρόγραμμα στον ICD, ώστε να μην χορηγούνται αχρείαστες απινιδώσεις (inappropriate ICD activations).

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.04.019

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2021.03.329

>> Ο κίνδυνος επιπλοκών από τον ICD είναι περίπου 10%.

Ο κίνδυνος στην τοποθέτηση ICD φαίνεται στο άρθρο: 

https://academic.oup.com/europace/article/23/7/983/6240171

Οι επιπλοκές του ICD στους πρώτους 28 μήνες, φαίνονται στο άρθρο:

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.018063

ΠΟΤΕ ΤΟΠΟΘΕΤΕΙΤΑΙ ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟΣ ΑΥΤΟΜΑΤΟΣ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗΣ (ICD) ?

>> Ο  ICD τοποθετείται σε όσους έχουν ψηλό κίνδυνο αιφνιδίου καρδιακού θανάτου :

Α) Σε όσους επιβίωσαν από αιφνίδιο καρδιακό θάνατο*, εφ’ όσον αναμένεται αξιοπρεπής ζωή πάνω από 1 χρόνο.

(* Αυτός συμβαίνει από επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή)

Β) Προληπτικά τοποθετείται σε ανθρώπους με μεγάλο κίνδυνο να εμφανίσουν επικίνδυνες κοιλιακές ταχυαρρυθμίες: 

1) Σε καρδιακή ανεπάρκεια (ιδίως λόγω στεφανιαίας νόσου) με κλάσμα εξωθήσεως** < 35%, με συμπτώματα σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ κατά NYHA), εφ’ όσον έχει προηγηθεί η καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία τουλάχιστον για 3 μήνες και εφ’ όσον αναμένεται αξιοπρεπής ζωή πάνω από 1 χρόνο.

[** Κλάσμα εξωθήσεως ονομάζεται το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της). Αυτό φυσιολογικά πρέπει να είναι μεγαλύτερο από 50%.]

2) Όμως μπορεί να τοποθετηθεί ICD σε ορισμένες μυοκαρδιοπάθειες ή σε ορισμένες διαυλοπάθειες, αν υπάρχουν συγκεκριμένες μεταλλάξεις σε γονίδια που προκαλούν συχνά επικίνδυνες κοιλιακές ταχυαρρυθμίες, ΠΡΙΝ να μειωθεί το κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35% (π.χ. < 45%) και ιδίως αν συνυπάρχει οικογενειακό ιστορικό ξαφνικού θανάτου σε ηλικία < 40 ετών.

[Οι μεταλλάξεις που προκαλούν συχνότερα κοιλιακές ταχυαρρυθμίες και κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου, αφορούν κυρίως τα γονίδια των Λαμινών (LMNA), της Φωσφολαμπάνης (PLN) και της Φιλαμίνης C (FLNC) και ίσως τα γονίδια RBM20, BAG3, TMEM43, το γονίδιο DSP των Δεσμοσωμάτων και το γονίδιο SCN5Aτων διαύλων Νατρίου]

(Σε ορισμένες μυοκαρδιοπάθειες, όπως η υπερτροφική υπάρχουν και άλλες ενδείξεις, π.χ. αν υπάρχει κάποιο σημείο της αριστερής κοιλίας που έχει πάχος > 29 mm)

3) Ίσως στο μέλλον τοποθετείται ICD και αν βρεθεί ότι υπάρχει μεγάλη έκταση ίνωσης στο μυοκάρδιο (LGE+ σε καρδιακή μαγνητική τομογραφία), ακόμη και αν δεν υπάρχει μεγάλη μείωση του κλάσματος εξωθήσεως.

>> Ο ICD ΔΕΝ πρέπει να τοποθετείται σε όσους οι επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες οφείλονται σε αναστρέψιμες αιτίες ή αν αυτές μπορούν να κατασταλούν επαρκώς με φάρμακα ή/και με καταστροφή (catheter ablation) της εστίας που τις δημιουργεί.

Α) Ο ICD ΤΟΠΟΘΕΤΕΙΤΑΙ ΓΙΑ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗ ΠΡΟΛΗΨΗ:

Αν έχει συμβεί ήδη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή και ο ασθενής επιβίωσε, τότε χρειάζεται να τοποθετηθεί ICD οπωσδήποτε (δευτερογενής πρόληψη), εφ’ όσον αναμένεται να ζήσει αξιοπρεπώς πάνω από 1 χρόνο.

Στο ανωτέρω ΗΚΓμα φαίνεται η έναρξη Κοιλιακής μαρμαρυγής

Β) Ο ICD ΤΟΠΟΘΕΤΕΙΤΑΙ ΓΙΑ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗ ΠΡΟΛΗΨΗ:

Για πρωτογενή πρόληψη ο ICD τοποθετείται κυρίως σε ισχαιμική καρδιοπάθεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (ICM), σε καρδιακή ανεπάρκεια που ΔΕΝ οφείλεται σε ισχαιμία (αν είναι νεώτεροι των 59 χρονών ή/και αν έχουν ίνωση στο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας), σε Μυοκαρδιοπάθειες, σε Διαυλοπάθειες κλπ.

https://thoracickey.com/8-the-implantable-cardioverter-defibrillator/

i) ΣΕ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΜΕ ΜΕΙΩΜΕΝΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΕΩΣ(ICM)

Βάσει των οδηγιών ο ICD, για την ανάταξη κοιλιακής ταχυκαρδίας/μαρμαρυγής για πρόληψη ξαφνικού θανάτου  ή πρωτογενή πρόληψη, τοποθετείται σε όποιον αναμένεται να ζήσει αξιοπρεπώς περισσότερο από 1 χρόνο, αν παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία τουλάχιστον για περισσότερο από 3 μήνες και επιπλέον:

1) Το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 35%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ (κατά NYHA).

2) το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 30%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια σταδίου Ι (κατά NYHA).

3) το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 40%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια και παρατηρήθηκε μετά από προηγούμενο έμφραγμα μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (NSVT).

Στις ανωτέρω περιπτώσεις πρέπει να έχουν περάσει > 40 μέρες από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου.

ii) ΣΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΧΩΡΙΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑ (NICM)

Σε όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως < 35% και λειτουργική κλάση ΙΙ ή ΙΙΙ, που ΔΕΝ οφείλεται σε ισχαιμία (NICM), μπορεί να ληφθεί υπ’ όψιν (οδηγία ΙΙα) τοποθέτηση ICD, εφ’ όσον αναμένεται να ζήσουν αξιοπρεπώς > 1 χρόνο. (Αν η σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία** μετά από >3 μήνες, δεν καταφέρει να αυξήσει το κλάσμα εξωθήσεως > 35% )

Όμως φαίνεται ότι με την τοποθέτηση ICD, ΔΕΝ μειώνονται οι ΣΥΝΟΛΙΚΟΙ θάνατοι, παρ’ όλο που ο κίνδυνος αιφνιδίου θανάτου μειώνεται στο 50%, οπότε αρχίζει να αμφισβητείται η χρησιμότητα της προληπτικής τοποθέτησης εμφυτεύσιμου αυτόματου απινιδωτή (ICD), σε όσους ΔΕΝ έχουν ισχαιμία.

(Αυτό οφείλεται στο ότι η καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία (ARNI+BB+MRA+ SGLT2 i)** σε καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως, μειώνει τον κίνδυνο θανάτου κατά 63%.)

**(Valsartan με Sacubitril – Entresto + β-αναστολείς + Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη) + αναστολείς SGLT2.

>> Με μείωση των συνολικών θανάτων με ICD σε αυτή την περίπτωση (NICM), ωφελούνται μόνο οι νεώτεροι των 59 χρονών (συνολικοί θάνατοι 10% vs 19%) και όσοι έχουν ίνωση στο μέσο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας (ΜWF) με CRT-D (Defibrillation) vs CRT-P (Pacing).

iii) Επίσης προληπτική τοποθέτηση ICD, μπορεί να χρειαστεί σε Μυοκαρδιοπάθειες (χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια), όπως η Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια, η Αρρυθμιογόνος Μυοκαρδιοπάθεια, η Διατατική μυοκαρδιοπάθεια, η μυοκαρδιοπάθεια ΜΗ συμπαγούς αριστερής κοιλίας κλπ. (Δες τα αντίστοιχα άρθρα)

iv) Επιπλέον προληπτική τοποθέτηση ICD, μπορεί να χρειαστεί σε σύνδρομα που σχετίζονται με Διαυλοπάθειες (βλάβες στα κανάλια διόδου ιόντων) όπως το  σύνδρομο του μακρού QΤ, το σύνδρομο Brugada, η Κατεχολαμινεργική Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία , το σύνδρομο βραχέoς QT,  και το σύνδρομο Πρώιμης Επαναπόλωσης. (Δες τα αντίστοιχα άρθρα)

https://youtu.be/WIarmnfADmw

Η ΑΜΦΙΚΟΙΛΙΑΚΗ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΜΕ ΑΥΤΟΜΑΤΟ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗ (CRT-D)

Σε ορισμένους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια χρειάζεται η τοποθέτηση αμφικοιλιακής βηματοδότησης, CRT-Ρ (P= Pace = Βηματοδότης). (Δες το άρθρο η Καρδιακή ανεπάρκεια)

>> Αν υπάρχουν ταυτόχρονα και οι προϋποθέσεις για αυτόματο απινιδωτή (ICD) τότε τοποθετείται CRT-D (D= Defibrillator = Απινιδωτής), δηλαδή αμφικοιλιακός βηματοδότης (CRT) + απινιδωτής (ICD).

>> Γενικά ο CRT–D ωφελεί σε μυοκαρδιοπάθεια ισχαιμικής αιτιολογίας, σε νεώτερους με καλό προσδόκιμο επιβίωσης και σε ύπαρξη ίνωσης στο μυοκάρδιο (LGE+).

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab364/6358547

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#298271607

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab364/6358547#296610738

https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(21)01930-5/pdf

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000548

https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(16)31005-4/fulltext

Η Διατατική μυοκαρδιοπάθεια (Dilated cardiomyopathy ή DCM) είναι ένας όρος που χρησιμοποιείται για πολλές διαφορετικές αιτίες που προκαλούν πρωτοπαθή βλάβη του καρδιακού μυ και έχουν τελικό αποτέλεσμα τη διάταση της αριστερής κοιλίας (ή και των δυο κοιλιών) και καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένη σύσπαση του καρδιακού μυ.

(Πρωτοπαθής βλάβη του καρδιακού μυ = ΔΕΝ οφείλεται σε στεφανιαία νόσο, βαλβιδοπάθεια, υπερτασική ή συγγενή καρδιοπάθεια)

Η Διατατική μυοκαρδιοπάθεια οφείλεται κυρίως σε γονιδιακές οικογενείς (περίπου 30% των περιπτώσεων) ή σποραδικές μεταλλάξεις, σε  περιβαλλοντικούς παράγοντες (π.χ. κατανάλωση αλκοόλ, μυοκαρδίτιδα από ίωση κλπ.), σε συστηματικές παθήσεις (π.χ. Υποθυρεοειδισμός και Υπερθυρεοειδισμός, Ρευματοειδής αρθρίτιδα κλπ.), και σε άγνωστες ακόμη αιτίες, οπότε αυτή λέγεται ιδιοπαθής. (Δες πιο κάτω)

Η Διατατική μυοκαρδιοπάθεια αυξάνει τον κίνδυνο του αιφνιδίου θανάτου από επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες και καταλήγει τελικά σε σφαιρική διάταση της αριστερής (ή και των δυο κοιλιών) με λέπτυνση του τοιχώματος, μειωμένη συσπαστικότητα και συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας.

Η Διατατική μυοκαρδιοπάθεια εμφανίζεται σε περίπου 1 ανά 250 – 500 ανθρώπους, με τα συμπτώματα (επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες, δύσπνοια, εξάντληση) να πρωτοεμφανίζονται κυρίως σε ηλικίες 20-60 ετών και έχει διαφορετικό ρυθμό επιδείνωσης ανάλογα με την αιτιολογία της.

(Στα παιδιά εμφανίζεται περίπου 1 περίπτωση ανά 200.000/έτος)

Η πρωτοπαθής βλάβη του καρδιακού μυ οφείλεται σε βλάβη των μυοκαρδιακών κυττάρων που αφορούν τις πρωτεΐνες που σχετίζονται με τη σύσπαση (και τη χάλαση) της καρδιάς και τη δομική ακεραιότητα των κοιλιών.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Τα  συμπτώματα της Διατατικής μυοκαρδιοπάθειας είναι τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας: Δύσπνοια, εξάντληση, βήχας, οίδημα, πόνος στο θώρακα κλπ. (Αυτά μπορεί να εμφανιστούν ξαφνικά ή να είναι χρόνια.)

Επίσης μπορεί να υπάρχει αίσθημα παλμών από τις αρρυθμίες, συγκοπτικό επεισόδιο και αιφνίδιος θάνατος.

Η ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΤΑΤΙΚΗΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑΣ

Η Διατατική μυοκαρδιοπάθεια είναι το τελικό εμφανές αποτέλεσμα γονιδιακών οικογενών ή σποραδικών μεταλλάξεων (προκαλούν κατασκευαστικές, μεταβολικές και λειτουργικές δυσλειτουργίες), περιβαλλοντικών παραγόντων, συστηματικών παθήσεων, ταχυμυοπάθειας και άγνωστων ακόμη αιτίων, οπότε αυτή λέγεται ιδιοπαθής.

Πολλές φορές η Διατατική μυοκαρδιοπάθεια οφείλεται σε συνδυασμό γενετικής προδιάθεσης και επιγενετικών περιβαλλοντικών παραγόντων.

>> Οι μεταλλάξεις αφορούν κυρίως σε γονίδια των σαρκομεριδίων (π.χ. TTN, MYH7), του κυτταροσκελετού (πχ. FLNC), των δεσμοσωμάτων (DSP), της εσωτερικής πυρηνικής μεμβράνης (LMNA), των διαύλων Νατρίου SCN5A κλπ.

Οι συχνότερες μεταλλάξεις γονιδίων που την προκαλούν είναι του γονιδίου TTN σε ποσοστό σχεδόν 20%, του γονιδίου  LMNA σε ποσοστό 5% (αυτό προκαλεί συχνά αρρυθμίες) και του γονιδίου MYH7 σε ποσοστό 3% (αυτό προκαλεί και υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια). (Δες πιο κάτω)

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.053033

>> Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες είναι λοιμώξεις – μυοκαρδίτιδες,** τοξικές ουσίες π.χ. αλκοόλ, κοκαΐνη, αμφεταμίνες, άλλα ναρκωτικά, βαρέα μέταλλα (π.χ. Κοβάλτιο, Υδράργυρος, Μόλυβδος), Μονοξείδιο του Άνθρακα,  φάρμακα (π.χ. αντικαρκινικά όπως οι Ανθρακυκλίνες όπως η doxorubicin, η 5-fluorouracil, ψυχιατρικά π.χ. Λίθιο κλπ.), ελλείψεις στη διατροφή (π.χ. στη βιταμίνη Β1 ή Θειαμίνη, στην Καρνιτίνη, στο Σελήνιο) κλπ.

[** Διάφοροι ιοί, με συχνότερους τους εντεροϊούς (π.χ. ιός Coxsackie Β2), αποτελούν συχνή αιτία της διατατικής μυοκαρδιοπάθειας. Όμως υπάρχουν και άλλοι μικροοργανισμοί που την προκαλούν π.χ. το παράσιτο Τρυπανόσωμα cruzi (νόσος Chaga) κλπ.]

>> Οι συστηματικές παθήσεις είναι ενδοκρινολογικές παθήσεις (π.χ. νόσος του Cushing, Φαιοχρωμοκύττωμα,  Υπόθυρεοειδισμός, Υπερθυρεοειδισμός κλπ.), αυτοάνοσες παθήσεις (π.χ. ρευματοειδής αρθρίτιδα, νεανικός διαβήτης, θυρεοειδοπάθειες κλπ.), νευρομυϊκές νόσοι κλπ.

>> Η  μυοκαρδιοπάθεια από επιμένουσες ταχυκαρδίες – ταχυαρρυθμίες (ή ταχυμυοπάθεια ή TIC ή AiCM) είναι μια δυνητικά αναστρέψιμη αιτία Διατατικής μυοκαρδιοπάθειας. Αυτή μπορεί να γίνει από επιμένουσα Ταχυκαρδία από οποιαδήποτε περιοχή της καρδιάς, από επιμένουσα γρήγορη κολπική μαρμαρυγή και από συχνές έκτακτες κοιλιακές συστολές, πάνω από 10.000/ 24ωρο (ή πάνω από το 10% των συστολών του 24ώρου).

https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-7/Tachycardia-induced-cardiomyopathy

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2019/05/06/14/40/arrhythmia-induced-cardiomyopathy-jacc

https://www.nature.com/articles/s41572-019-0084-1

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της βασίζεται κυρίως στο Ιστορικό (οικογενειακό 3 γενεών και ατομικό), στη φυσική εξέταση, στο Υπερηχοκαρδιογράφημα και σε γονιδιακό έλεγχο (δες πιο κάτω) με next-generation sequencing (NGS).

Το Υπερηχοκαρδιογράφημα θα δείξει τη σφαιρική διάταση της αριστερής κοιλίας και τη μείωση του κλάσματος εξωθήσεως κάτω από 45%.

[Κλάσμα εξωθήσεως ή Ejection Fraction (EF) ονομάζεται το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της). Αυτό φυσιολογικά πρέπει να είναι μεγαλύτερο από 50%.]

Άλλες εξετάσεις που θα χρειαστούν είναι το ΗΚΓφημα, βιοχημικός έλεγχος (π.χ. BNP ή pro-NT-BNP κλπ.), το συνεχόμενο ΗΚΓφημα Holter (για ανεύρεση επικίνδυνων αρρυθμιών) και η καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR) με σκιαγραφικό και τεχνική καθυστερημένης ενίσχυσης Γαδολινίου (Late Gadolinium Enhancement LGE) όπου ανιχνεύεται ινώδης ιστός περίπου στο 30% των ασθενών.

Στις πιο πάνω καρδιακές μαγνητικές τομογραφίες ανθρώπων με Διατατική μυοκαρδιοπάθεια, στην Α εικόνα δεν υπάρχει καθυστερημένη ενίσχυση Γαδολινίου (LGE -), ενώ στη C εικόνα φαίνεται καθυστερημένη ενίσχυση Γαδολινίου (LGE +), δηλαδή ίνωση, στο μέσον του μυϊκού τοιχώματος.

Επιπλέον σε όσους είναι > 35 ετών θα χρειαστεί να αποκλειστεί η στεφανιαία νόσος κυρίως με αναίμακτη στεφανιογραφία.

Αν υπάρχει υποψία φλεγμονής – μυοκαρδίτιδας θα γίνει και ενδομυοκαρδιακή βιοψία για ανεύρεση του υπεύθυνου αιτίου.

[Οι ιστολογικές αλλοιώσεις που παρατηρούνται στη Διατατική μυοκαρδιοπάθεια είναι μη ειδικές και συνήθως είναι η εύρεση κυττάρων του ανοσοποιητικού που επιστρατεύτηκαν για επιδιόρθωση της βλάβης – φλεγμονής, η απώλεια της παράλληλης διάταξης των μυοκυττάρων, η εκφύλιση και η νέκρωση τους, η εναπόθεση κολλαγόνου και ινώδους ιστού ανάμεσα στα κύτταρα]

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29323059/

Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση της Διατατικής μυοκαρδιοπάθειας εξαρτάται από την αιτιολογία της, από το πόσο μειωμένο είναι το κλάσμα εξωθήσεως της, από την ύπαρξη και έκταση του ινώδη ιστού, από τη συνύπαρξη και άλλων παθήσεων κλπ.

Η πρόγνωση για τους ανθρώπους με καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να υπολογιστεί και στο διαδίκτυο με τα σκορ της Βαρκελώνης και του Σιάτλ.

http://ww2.bcnbiohfcalculator.org/web/calculations

https://depts.washington.edu/shfm/?width=1280&height=800

Η 5ετής θνητότητα από αυτήν ήταν 50%, μειώθηκε όμως στο 20-25% σήμερα με τις τελευταίες προόδους τις Ιατρικής.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ

>> Η θεραπεία της Διατατικής μυοκαρδιοπάθειας είναι στην ουσία η θεραπεία της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας.

>> Όμως υπάρχουν και περιπτώσεις που μπορεί να αποφευχθεί η Διατατική μυοκαρδιοπάθεια (π.χ. κατανάλωση αλκοόλ, ναρκωτικά, με αποφυγή ορισμένων φαρμάκων π.χ. για τον καρκίνο κλπ.) ή να καταπολεμηθεί η αιτία (π.χ. με φάρμακα κατά των ιών) ή να χορηγηθεί η ουσία που η έλλειψη της την προκάλεσε (π.χ. βιταμίνη Β1).

>> Επιπλέον πρέπει το σωματικό βάρος να μην υπερβαίνει το προβλεπόμενο από το ύψος (ύψος, σε μέτρα, στο τετράγωνο επί 25), και να γίνεται κάποια ελαφρά άσκηση όπως το βάδισμα (π.χ. > 15 χιλιόμετρα τη βδομάδα).

>> Επίσης πρέπει να προληφθούν οι κοιλιακές αρρυθμίες που είναι επικίνδυνες για τη ζωή.

Αυτές εμφανίζονται στους ανθρώπους με Διατατική μυοκαρδιοπάθεια σε ποσοστό 4-5% ανά έτος και μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις η προληπτική τοποθέτηση αυτόματου εμφυτεύσιμου απινιδωτή (ICD) ή αμφικοιλιακού βηματοδότη με ICD (CRT-D) να τις σταματήσει πριν να συμβεί αιφνίδιος θάνατος.

Πάντως με τη σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία φαίνεται ότι σε όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια που ΔΕΝ οφείλεται σε ισχαιμία, η τοποθέτηση ICD, ΔΕΝ μειώνει τους ΣΥΝΟΛΙΚΟΥΣ θανάτους, παρ’ όλο που ο κίνδυνος αιφνιδίου θανάτου μειώνεται στο 50%.

Με μείωση των συνολικών θανάτων με ICD σε αυτή την περίπτωση (NICM), ωφελούνται μόνο οι νεώτεροι των 59 χρονών (συνολικοί θάνατοι 10% vs 19%), όσοι έχουν ίνωση στο μέσο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας (ΜWF) και γενικά όσο περισσότερη η ίνωση, τόσο αυξάνεται ο κίνδυνος αιφνιδίου θανάτου.

# Ίσως στο μέλλον να χρησιμοποιείται περισσότερο η ύπαρξη και έκταση της ίνωσης (LGE) για την εύρεση όσων κινδυνεύουν περισσότερο με αιφνίδιο θάνατο, άσχετα με τη μείωση του κλάσματος εξωθήσεως.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28017348/

# Αν έχει συμβεί ήδη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή και ο ασθενής επιβίωσε, τότε χρειάζεται να τοποθετηθεί ICD οπωσδήποτε (δευτερογενής πρόληψη), εφ’ όσον αναμένεται αξιοπρεπής ζωή πάνω από 1 χρόνο.

# Πρωτογενώς σύμφωνα με τις υπάρχουσες οδηγίες ο ICD τοποθετείται σε ανθρώπους με Διατατική μυοκαρδιοπάθεια αν έχει συμπτώματα σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ (κατά NYHA) και κλάσμα εξωθήσεως < 35% (εφ’ όσον έχει προηγηθεί  βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία τουλάχιστον για 3 μήνες και εφ’ όσον αναμένεται να ζήσει αξιοπρεπώς περισσότερο από 1 χρόνο).

# Όμως αν υπάρχουν ορισμένες μεταλλάξεις σε γονίδια που προκαλούν συχνά επικίνδυνες κοιλιακές ταχυαρρυθμίες πριν να μειωθεί το κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35%, μπορεί να τοποθετηθεί σε ύπαρξη τους ICD ακόμη και με ψηλότερο κλάσμα εξωθήσεως.

Αυτές οι συγκεκριμένες μεταλλάξεις αφορούν τα γονίδια LMNA, DSP, PLN, FLNC και το SCN5A. (Επίσης τα γονίδια BAG3, TMEM43 και RBM20).

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΑ ΜΕΤΑΛΛΑΓΜΕΝΑ ΓΟΝΙΔΙΑ ΣΤΗΝ ΔΙΑΤΑΤΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ

> Γονιδιακός έλεγχος θα χρειαστεί σε όλες τις περιπτώσεις με Διατατική μυοκαρδιοπάθεια.

Η μη ανεύρεση μεταλλαγμένου γονιδίου δεν αποκλείει την ύπαρξη άλλου, άγνωστου ακόμη μεταλλαγμένου γονιδίου.

Η κληρονομικότητα της DCM είναι σχεδόν πάντα  αυτοσωματική επικρατούσα με μειωμένη διεισδυτικότητα (δεν υπάρχει σε όλους τους απογόνους η νόσος).

Η μειωμένη διεισδυτικότητα οφείλεται σε επιγενετικούς παράγοντες και πιθανόν σε άλλα τροποποιητικά γονίδια.

> Αν βρεθεί μεταλλαγμένο γονίδιο, θα διενεργηθεί γονιδιακός έλεγχος και στους συγγενείς ακόμη και αν είναι ασυμπτωματικοί, ώστε είτε να τεθούν υπό στενή παρακολούθηση αν βρεθεί και σε αυτούς το μεταλλαγμένο γονίδιο είτε να απαλλαγούν από μελλοντική παρακολούθηση αν δεν  βρεθεί και σε αυτούς μεταλλαγμένο γονίδιο.

Το γονίδιο που έχει μεταλλαχθεί, συνηθέστερα σε κάποιο πρόγονο, αφορά στη δημιουργία κάποιας παθολογικής ή μειωμένης πρωτεΐνης.

Οι μεταλλάξεις αφορούν κυρίως σε γονίδια των σαρκομεριδίων (π.χ. TTN, MYH7), του κυτταροσκελετού (πχ. FLNC), των δεσμοσωμάτων (DSP), της εσωτερικής πυρηνικής μεμβράνης (LMNA), των διαύλων Νατρίου SCN5A κλπ.

Επίσης η Μυοκαρδιοπάθεια πριν και μετά τον τοκετό (PPCM) θεωρείται ότι έχει και γενετικό υπόβαθρο.

Πάνω από 60 γονίδια έχουν ενοχοποιηθεί ότι προκαλούν Διατατική μυοκαρδιοπάθεια (DCM). Όμως πρόσφατα μια επιτροπή ειδικών έλεγξε πια γονίδια πραγματικά προκαλούν DCM και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι μόνο 19 από αυτά (από 10 διαφορετικές οντότητες) σχετίζονται με αυτήν αξιόπιστα.

>> Οι συχνότερες μεταλλάξεις γονιδίων που την προκαλούν είναι του γονιδίου TTN σε ποσοστό περίπου 20%, του γονιδίου  LMNA σε ποσοστό περίπου 5% (αυτό προκαλεί συχνά αρρυθμίες) και του γονιδίου MYH7 σε ποσοστό περίπου 3% (αυτό προκαλεί και υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια).

Και οι 3 αυτές μεταλλάξεις μεταφέρονται με αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα (το 50% των απογόνων μπορεί να εκδηλώσει τη νόσο).

Άλλα γονίδια που σίγουρα προκαλούν Διατατική μυοκαρδιοπάθεια είναι τα: BAG3, DES, FLNC, PLN, RBM20, SCN5A, TNNC1, TNNT2, DSP και με μέτρια σιγουριά είναι τα γονίδια ACTC1, ACTN2, JPH2, NEXN, TNNI3, TPM1, VCL.

Υπ’ όψιν ότι πέρα από αυτά τα 19 γονίδια που γνωρίζουμε σήμερα ότι σίγουρα προκαλούν Διατατική μυοκαρδιοπάθεια υπάρχουν και άλλα άγνωστα ακόμη γονίδια.

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.053033

Αν μεταλλαχθούν, πολλά από αυτά προκαλούν και υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, τα 3 από αυτά προκαλούν και αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια και το γονίδιο SCN5A που σχετίζεται με τον δίαυλο ιόντων Νατρίου SCN5A, προκαλεί και σύνδρομο Brugada (μείωση της λειτουργικότητας του διαύλου) ή σύνδρομο μακρού QT (αύξηση της λειτουργικότητας του διαύλου).

Το γονίδιο TTN δίνει την οδηγία για την κατασκευή της πρωτεΐνης Τιτίνης*, το γονίδιο  LMNA δίνει οδηγία για την κατασκευή των πρωτεϊνών Λαμινών** A/C και το γονίδιο MYH7 δίνει οδηγία για την κατασκευή της πρωτεΐνης Μυοσίνης*** του σαρκομεριδίου και σχετίζεται με την ομαλή σύνδεση – αποσύνδεση της Μυοσίνης με την Ακτίνη.

>> Οι μεταλλάξεις που προκαλούν συχνότερα κοιλιακές ταχυαρρυθμίες και κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου, αφορούν κυρίως τα γονίδια LMNA**, DSP****, PLN*****, FLNC****** και το γονίδιο SCN5A. Επίσης τα γονίδια BAG3, TMEM43 και RBM20.

[* Η πρωτεΐνη Τιτίνη παρεμβάλλεται ανάμεσα στη Μυοσίνη και τους δίσκους Ζ. Αυτή είναι ένα τεράστιο μοριακό “ελατήριο” που αποτελείται από > 30.000 αμινοξέα και σχετίζεται με ελαστικές και ιξώδεις ιδιότητες του σαρκομεριδίου (η μικρότερη μονάδα σύσπασης των μυοκυττάρων).

** Μεταλλάξεις του γονιδίου  LMNA (που δημιουργεί τη Λαμίνη Α/C) προκαλούν Διατατική μυοκαρδιοπάθεια, μυϊκές δυστροφίες και νευροπάθειες.

Η Διατατική μυοκαρδιοπάθεια από μετάλλαξη στο γονίδιο  LMNA παρουσιάζει συχνά κολποκοιλιακό αποκλεισμό, κολπική μαρμαρυγή και κοιλιακές ταχυαρρυθμίες με πιθανό αιφνίδιο θάνατο.

Οι πρωτεΐνες Λαμίνες (Β και Α με ισομορφές Α/C) είναι κυρίως δομικές πρωτεΐνες για την εσωτερική πυρηνική μεμβράνη και τον πυρήνα.

Επίσης βοηθούν στην οργάνωση και επιδιόρθωση του DNA, στην δημιουργία του mRNA από το DNA (transcription) και στην ενεργοποίηση (έκφραση) ορισμένων γονιδίων.

Επιπλέον βοηθούν στη μίτωση και τον προγραμματισμένο θάνατο του κυττάρου (απόπτωση).

*** Οι Κεφαλές της Μυοσίνης τραβούν τα ινίδια της Ακτίνης προς το κέντρο και αρχίζει η σύσπαση του σαρκομεριδίου.

**** Το μεταλλαγμένο γονίδιο DSP (Δεσμοπλακίνη) μπορεί να προκαλέσει και καθ’ υπεροχήν αριστερή αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια (π.χ. το σύνδρομο Carvajal). Σ’ αυτή τη ματάλλαξη βρίσκεται καθυστερημένη ενίσχυση γαδολινίου (LGE) στο κοιλιακό τοίχωμα, πριν να δημιουργηθεί τελικά η καρδιακή ανεπάρκεια.

***** Το γονίδιο PLN εκφράζει την πρωτεΐνη Φωσφολαμπάνη που βρίσκεται στη μεμβράνη του σαρκοπλασματικού δικτύου και έχει κεντρικό ρόλο στη διαχείριση του Ασβεστίου, ώστε να ρυθμίζεται η σύσπαση και η χάλαση της καρδιάς.

****** Το γονίδιο FLNC εκφράζει τη δομική πρωτεΐνη Φιλαμίνη C. Αυτή συνδέεται με την Ακτίνη, τον Ζ δίσκο των σαρκομεριδίων, την κυτταρική μεμβράνη και τον παρεμβαλλόμενο δίσκο.

Έτσι η Φιλαμίνη C πέρα από τη μηχανική σταθερότητα που προσφέρει, φαίνεται ότι χρησιμεύει και σαν μηχανικός αισθητήρας για τη συγχρονισμένη σύσπαση γειτονικών σαρκομεριδίων και κυττάρων του μυοκαρδίου.]

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://link.springer.com/article/10.1007/s10741-021-10139-0

https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(19)30438-2/fulltext

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.053033

https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/42/24/2384/6307392

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2021/06/28/18/23/understanding-the-genetics-of-adult

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ehf2.12809\

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32853471/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7956169/

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/joim.12944

https://www.nature.com/articles/s41572-019-0084-1

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7216277/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34174465/

https://www.mdpi.com/2077-0383/10/4/577/htm

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2016.09.927

https://medlineplus.gov/genetics/gene/ttn/

https://medlineplus.gov/genetics/gene/lmna/

https://medlineplus.gov/genetics/gene/myh7/

Κοιλιακή ταχυκαρδία (Ventricular Tachycardia ή VT) λέγεται η ταχυκαρδία με περισσότερους  από 100 παλμούς ανά λεπτό (συνήθως 120 ως 250/ λεπτό) που ξεκινά από κάποια από τις δυο κοιλίες της καρδιάς και έχει περισσότερες από 3 συνεχόμενες συστολές. (Μοιάζουν με συνεχόμενες έκτακτες κοιλιακές συστολές με συχνότητα > 100/ λεπτό)

Στην πιο πάνω καταγραφή Holter φαίνεται κοιλιακή ταχυκαρδία με 5 διαδοχικές κοιλιακές συστολές σε συχνότητα 165 /λεπτό.

Η Κοιλιακή ταχυκαρδία, η κοιλιακή μαρμαρυγή και μια ειδική κοιλιακή ταχυαρρυθμία που λέγεται Torsades de pointes, ονομάζονται κοιλιακές ταχυαρρυθμίες. (Δες πιο κάτω)

Η γρήγορη Κοιλιακή ταχυκαρδία που επιμένει και δεν αντιμετωπίζεται άμεσα, εξελίσσεται σε κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Αν όμως αυτή σταματήσει έγκαιρα μόνη της, προκαλείται συγκοπτικό επεισόδιο ή μόνο ζάλη εξάντληση κλπ. (Δες πιο κάτω)

Τόσο στην Κοιλιακή ταχυκαρδία όσο και στην κοιλιακή μαρμαρυγή πρέπει γίνει άμεσα (εντός 2 λεπτών) ηλεκτρική απινίδωση και καρδιοαναπνευστική ανάνηψη, αλλιώς καταργείται η σύσπαση της καρδιάς και έρχεται ο θάνατος.

Η Κοιλιακή ταχυκαρδία είναι επικίνδυνη ιδίως αν διαρκεί πάνω από 30 δευτερόλεπτα οπότε ονομάζεται ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑ κοιλιακή ταχυκαρδία (SVT).

Όταν υπάρχουν 3 ή περισσότερες συνεχόμενες κοιλιακές συστολές (με ρυθμό πάνω από 100-120/ανά λεπτό) που διαρκούν λιγότερο από 30 δευτερόλεπτα και σταματούν μόνες τους, ονομάζεται ΜΗ επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (NonSVT ή NSVT). (Δες πιο κάτω)

Υπ’ όψιν ότι οι έκτακτες κοιλιακές συστολές, όπως και η μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία είναι συχνές τόσο σε όσους έχουν καρδιοπάθεια όσο και στους μη καρδιοπαθείς.

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Η κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να εμφανιστεί σε κατασκευαστική ανωμαλία ή και χωρίς κατασκευαστική βλάβη που να αναγνωρίζει προς το παρόν η ιατρική (ιδιοπαθής).

Η κατασκευαστική ανωμαλία (μακροσκοπική ή μικροσκοπική – μοριακή) μπορεί να οφείλεται σε ισχαιμία (οξύ έμφραγμα ή ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια) ή και σε ΜΗ ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια (NICM).

Περισσότεροι από τους μισούς με καρδιακή ανακοπή από κοιλιακή μαρμαρυγή που συνέβηκε εκτός του νοσοκομείου, παρουσιάζουν οξύ έμφραγμα ή/και σημαντική στεφανιαία νόσο.

Μια σημαντική αιτία κοιλιακής ταχυκαρδίας είναι η καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35%.

[Κλάσμα εξωθήσεως ή Ejection Fraction (EF) ονομάζεται το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της). Αυτό φυσιολογικά πρέπει να είναι μεγαλύτερο από 50%.]

Η ΜΗ ισχαιμικής αιτιολογίας κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να συμβεί από γονιδιακή νόσο, από φλεγμονή πχ. από μυοκαρδίτιδα, από βαλβιδοπάθεια (π.χ. στένωση αορτικής βαλβίδας), από συγγενή καρδιοπάθεια (π.χ. από συγγενή ανωμαλία των στεφανιαίων αρτηριών, τετραλογία Fallot), από καρδιακή ανεπάρκεια άσχετη με ισχαιμία, από ηλεκτρολυτικές διαταραχές (π.χ. υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία), από κατάχρηση ουσιών ή από φάρμακα (Δες πιο κάτω) κλπ.

Η γονιδιακή νόσος μπορεί να προκαλεί Διαυλοπάθεια (π.χ. εκ γενετής σύνδρομο μακρού QT), ή Μυοκαρδιοπάθεια (π.χ. Αρρυθμιογόνο Μυοκαρδιοπάθεια, Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια, Διατατική μυοκαρδιοπάθεια, Περιοριστική Μυοκαρδιοπάθεια), ή νευρομυϊκές παθήσεις ( π.χ. Μυϊκή Δυστροφία Duchenne) κλπ. (Δες στο τέλος)

Όταν η ιατρική δεν γνωρίζει ακόμη την αιτία της, αυτή ονομάζεται ιδιοπαθής (π.χ. ιδιοπαθής κοιλιακή ταχυκαρδία από το χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας στο 75% των περιπτώσεων ή της αριστερής κοιλίας στο 25% των περιπτώσεων) κλπ.

[Genetic risk for VA/SCD, typical triggers for VA/SCD, age at presentation with VA/SCD, sex predominance, and typical VA (PVT/VF vs. MVT) in different diseases associated with VA/SCD. ACS, acute coronary syndrome; ARVC, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy; BrS, Brugada syndrome; CAD, coronary artery disease; CPVT, catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia; DCM, dilated cardiomyopathy; HCM, hypertrophic cardiomyopathy; LQT, long QT syndrome; MVT, monomorphic ventricular tachycardia; PVT, polymorphic ventricular tachycardia; rTOF, repaired tetralogy of Fallot; SCD, sudden cardiac death; VA, ventricular arrhythmia; VF, ventricular fibrillation]

ΤΑ ΕΙΔΗ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ – ΤΑΧΥΑΡΡΥΘΜΙΑΣ

Η κοιλιακή ταχυκαρδία ανάλογα με τη μορφή της στο ΗΚΓμα, μπορεί να διαχωριστεί σε μονόμορφη (το QRS στο ΗΚΓφημα είναι ίδιας μορφολογίας) ή πολύμορφη (pleomorphic. Τα QRS είναι διαφορετικής μορφολογίας) ή bidirectional (από δυο διευθύνσεις, με εναλλάξ μεταβολή του άξονα του QRS).

[Η bidirectional μπορεί να παρατηρηθεί σε τοξικότητα από Δακτυλίτιδα (Digoxin) ή σε κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία]

Ένα είδος πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας που συμβαίνει σε ύπαρξη μακρού QT στο ΗΚΓμα, ονομάζεται  Torsades de pointes (TdP).

(Αυτή συνήθως σταματά μόνη της, αλλά μερικές φορές μπορεί εξελιχθεί σε κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο)

Ο Κοιλιακός Πτερυγισμός (Ventricular flutter) είναι μια ρυθμική μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία με 300 περίπου παλμούς/λεπτό.

Η Κοιλιακή μαρμαρυγή (Ventricular fibrillation) παρουσιάζει μεγάλη μεταβλητότητα στο ΗΚΓφημα με πολλές εστίες (> 300) στις κοιλίες να παράγουν ταυτόχρονα ηλεκτρισμό, με αποτέλεσμα να μην συγχρονίζεται η σύσπαση των μυϊκών κυττάρων των κοιλιών και έτσι σταματά να εκτοξεύει αίμα η καρδιά, οπότε επέρχεται ο θάνατος.

[Αιφνίδια καρδιακή ανακοπή (SCA) σημαίνει ξαφνική διακοπή της καρδιακής λειτουργίας. Αυτή δημιουργείται από κοιλιακή μαρμαρυγή, γρήγορη κοιλιακή ταχυκαρδία, έντονη βραδυαρρυθμία ή ασυστολία.

Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (SCD) είναι o μη αναμενόμενος που συμβαίνει στα πρώτα 60 λεπτά από την έναρξη συμπτωμάτων.

Καταιγίδα κοιλιακών ταχυκαρδιών, ονομάζονται τα περισσότερα από 2 επαναλαμβανόμενα επεισόδια επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας/μαρμαρυγής στο 24ωρο.]

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος συμβαίνει περίπου σε 1 ανά 1.300 ανθρώπους κάθε χρόνο στους μεγαλύτερους των 35 ετών και ιδίως στους άντρες. Αυτός οφείλεται κυρίως σε στεφανιαία νόσο (ισχαιμία, έμφραγμα), αλλά και σε άλλες παθήσεις όπως βαλβιδοπάθειες (π.χ. στένωση αορτικής βαλβίδας), καρδιακή ανεπάρκεια, ηλεκτρολυτικές διαταραχές κλπ.

Στους νέους κάτω των 35 ετών, αιφνίδιος καρδιακός θάνατος συμβαίνει περίπου σε 1/50.000 ανά έτος ιδίως σε άθληση και προκαλείται κυρίως από διαυλοπάθεια, μυοκαρδιοπάθεια (υπερτροφική, διατατική, αρρυθμιογόνο κλπ.), μυοκαρδίτιδα, συγγενή καρδιοπάθεια,  κατάχρηση ουσιών (π.χ. μεθαμφεταμίνη, κοκαΐνη) κλπ.

ΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΡΡΥΘΜΙΩΝ

Η κοιλιακή ταχυκαρδία ξεκινά και μπορεί να δημιουργηθεί και με τους 3 μηχανισμούς δημιουργίας αρρυθμιών.

Οι κοιλιακές αρρυθμίες δημιουργούνται είτε όταν αρχίζει να βηματοδοτεί ένα σημείο σε μια από τις δυο κοιλίες της καρδιάς (κάτω από το δεμάτιο του His), λόγω αυξημένου αυτοματισμού ή από πρώιμες και καθυστερημένες ξανα-εκπολώσεις, είτε από μηχανισμό επανεισόδου (RE–ENTRY).

Ο μηχανισμός επανεισόδου είναι ο συχνότερος σε κατασκευαστική ανωμαλία, ενώ οι ξανα-εκπολώσεις είναι ο κύριος μηχανισμός σε “φυσιολογική” καρδιά.     

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Η Κοιλιακή ταχυκαρδία προκαλεί αίσθημα επίμονων παλμών, δύσπνοια με ταχύπνοια, πόνο στο στήθος, ζάλη και μειωμένη αντίληψη, εξάντληση, υπόταση, ωχρότητα, εφίδρωση,  κλπ.

Η γρήγορη Κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να προκαλέσει συγκοπτικό επεισόδιο (αν σταματήσει μόνη της) αλλιώς αν επιμένει και δεν αντιμετωπιστεί άμεσα, προκαλεί κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.

Η μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία μειώνει λιγότερο την εκτοξευόμενη ποσότητα αίματος (όγκος παλμού), συγκριτικά με τις άλλες, αλλά και σ’ αυτήν αν η ταχυκαρδία είναι > 170-180 παλμούς/λεπτό, εκτοξεύεται ελάχιστο αίμα από την καρδιά.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051941

Η επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (SVT) και η μακράς διάρκειας (αλλά < 30 sec) μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (NSVT) παρουσιάζονται συχνότερα στους αθλητές από τους μη αθλητές, ενώ οι έκτακτες κοιλιακές συστολές παρουσιάζονται συχνότερα στους μη αθλητές.

Υπ’ όψιν ότι η ένταση των συμπτωμάτων συνήθως είναι άσχετη τόσο με τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου, όσο και με την έκταση της κατασκευαστικής βλάβης της καρδιάς.

Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΑΙΤΙΑΣ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Αν συμβεί κοιλιακή ταχυκαρδία πρέπει να βρεθεί αν υπάρχει βλάβη στην καρδιά που να την προκάλεσε και ποια είναι αυτή.

>> Έτσι λαμβάνεται ιστορικό (ατομικό και οικογενειακό), διενεργείται ΗΚΓμα, Υπερηχοκαρδιογράφημα, δοκιμασία κοπώσεως και τοποθέτηση Holter ρυθμού (αν τα συμπτώματα είναι σποραδικά αραιά θα τοποθετηθεί εμφυτεύσιμο Holter, ILR).

>> Επίσης διενεργείται αναίμακτη στεφανιογραφία για πιθανή ανεύρεση αποφρακτικής ισχαιμικής στένωσης ή ανώμαλης έκφυσης στεφανιαίας αρτηρίας.

>> Η διενέργεια καρδιακής μαγνητικής τομογραφίας (cMRI) με έλεγχο ανεύρεσης καθυστερημένης ενίσχυσης του σήματος μετά από χορήγηση Γαδολινίου (Late Gadolinium Enhancement ή LGE), είναι χρήσιμη, ιδίως για έλεγχο ουλής στο μυοκάρδιο, αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας, υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας κλπ.

>> Επιπλέον θα διενεργηθεί γονιδιακός έλεγχος ιδίως σε νέους <40 όπου δεν υπάρχει εμφανής καρδιακή βλάβη με ανεξήγητο συγκοπτικό επεισόδιο και με οικογενειακό ιστορικό βεβαιωμένης νόσου που μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο θάνατο (π.χ. αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια) ή αν υπάρχει ανεξήγητος αιφνίδιος θάνατος σε 1^ου βαθμού συγγενή, σε ηλικία κάτω των 35 -40 ετών.

[Οι οικογενείς κληρονομικές παθήσεις που προκαλούν Αιφνίδιο Θάνατο από Κοιλιακή Ταχυκαρδία – Μαρμαρυγή είναι κυρίως οι Μυοκαρδιοπάθειες και οι Διαυλοπάθειες (Παθήσεις των διόδων μεταφοράς – διακίνησης Ιόντων – Ηλεκτρολυτών).]

https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(20)30953-X/fulltext

>> Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (ΕΡS) με ηλεκτρική διέγερση, πιθανώς θα χρειαστεί σε όσους το κλάσμα εξωθήσεως είναι 35% ως 40% και είχαν μη εξηγήσιμη συγκοπή, για να φανεί αν προκαλείται κοιλιακή ταχυκαρδία.

Αυτή συνήθως διενεργείται για εύρεση της εστίας της κοιλιακής ταχυαρρυθμίας ώστε να ακολουθήσει κατάλυση της.

Επιπλέον θα χρειαστεί ΕΡS στο σύνδρομο Brugada (BrS) όπως και σε όσους πιθανολογείται ύπαρξη παραπληρωματικού  δεματίου.

Δεν διενεργείται ΕΡS σε όσους υπάρχουν τα κριτήρια για τοποθέτηση ICD (δες πιο κάτω) και στις διαυλοπάθειες (εκτός του συνδρόμου Brugada).

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Τόσο στην Κοιλιακή ταχυκαρδία όσο και στην κοιλιακή μαρμαρυγή πρέπει γίνει άμεσα (εντός 2 λεπτών) ηλεκτρική απινίδωση και καρδιοαναπνευστική ανάνηψη αλλιώς καταργείται η σύσπαση της καρδιάς και έρχεται ο θάνατος.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΜΟΝΟΜΟΡΦΗΣ ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Η ΑΜΕΣΗ θεραπεία της μονόμορφης επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας.

α) Αν υπάρχει αιμοδυναμική Αστάθεια, γίνεται συγχρονισμένη ηλεκτρική απινίδωση.

β1) Αν δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια και υπάρχει κατασκευαστική καρδιακή πάθηση γίνεται συγχρονισμένη ηλεκτρική απινίδωση και αν αυτή δεν είναι αποτελεσματική, χορηγείται iv Procainamide. Αν και αυτή δεν είναι αποτελεσματική, χορηγείται iv Αmiodarone [ή Sotalol (οδηγία ΙΙβ)].

β2) Αν δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια και δεν υπάρχει κατασκευαστική καρδιακή πάθηση αλλά υπάρχει τυπικό ΗΚΓφημα ιδιοπαθούς κοιλιακής ταχυκαρδίας, χορηγείται ανάλογα με το είδος της, είτε β-αναστολέας είτε Verapamil.

(Η Verapamil απαγορεύεται σε άγνωστης αιτιολογίας- προέλευσης ταχυκαρδία με ευρέα QRS).

γ) Στις πιο πάνω περιπτώσεις αν τα φάρμακα δεν αποδώσουν, γίνεται συγχρονισμένη ηλεκτρική απινίδωση.

ΓΙΑ ΝΑ ΜΗΝ ΔΗΜΙΟΥΡΓΗΘΕΙ ή ΕΠΑΝΑΛΗΦΘΕΙ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ

Για να μη συμβεί ή επαναληφθεί κοιλιακή ταχυκαρδία θεραπεύεται η υποκείμενη καρδιακή νόσος (ή βελτιστοποιείται η θεραπεία της π.χ. σε καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσο κλπ.), διορθώνονται οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ελαχιστοποιείται η λήψη καφεΐνης και συμπαθομιμητικών φαρμάκων, διορθώνεται η άπνοια ύπνου και χορηγείται β-αναστολέας (πιθανώς και άλλο αντιαρρυθμικό φάρμακο) και ίσως διενεργηθεί Ablation. (Δες πιο κάτω)

[Αν αυτά δεν επαρκούν, ίσως ωφελήσει η συμπαθεκτομή (κατάργηση της συμπαθητικής νεύρωσης της καρδιάς) κυρίως στο σύνδρομο του μακρού QΤ (LQTS) και στην Κατεχολαμινεργική Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία (CPVT).]

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η πρωτογενής πρόληψη κοιλιακών ταχυαρρυθμιών και αιφνιδίου θανάτου σε Ισχαιμική Καρδιακή Νόσο. (WCD = wearable cardioverter-defibrillator)

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η δευτερογενής πρόληψη κοιλιακών ταχυαρρυθμιών και αιφνιδίου θανάτου σε Ισχαιμική Καρδιακή Νόσο.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ MΕΤΑ

Για την άμεση ΔΙΑΚΟΠΗ της κοιλιακής ταχυκαρδίας – ταχυαρρυθμίας αν ξανασυμβεί μετά, χρειάζεται να έχει τοποθετηθεί εμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (Implantable Cardioverter Defibrillator ή ICD).

Ο ICD δεν προλαβαίνει τη δημιουργία κοιλιακής ταχυκαρδίας – ταχυαρρυθμίας, αλλά επεμβαίνει για τη διακοπή της αν αυτή συμβεί. Δες το άρθρο ο Εμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής.

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Γενικά τα μόνα από τα αντιαρρυθμικά φάρμακα που βρέθηκε ότι παρατείνουν τη ζωή για πρόληψη (πρωτογενή και δευτερογενή) αιφνίδιου καρδιακού θανάτου είναι οι β-αναστολείς π.χ. Βισοπρολόλη, Καρβεντιλόλη, Μετοπρολόλη κλπ.

Άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα που μπορεί να χρησιμοποιηθούν είναι η Αμιοδαρόνη – Angoron (για πρόληψη σε όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως < 40%), η Βεραπαμίλη – Isoptin (για την αντιμετώπιση σταθεροποιημένων ασθενών με Ιδιοπαθή κοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου σε δεμάτιο-α της αριστερής κοιλίας ή IFLVT), η Φλεκαϊνίδη – Tambocor (σε κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία ή CPVT) και άλλα αντιαρρυθμικά σε σπάνιες περιπτώσεις.

[>> Η  Βεραπαμίλη απαγορεύεται μαζί με β αναστολέα]

[Η IFLVT (Idiopathic fascicular left ventricular tachycardia) είναι σπάνια και μπορεί να συμβεί κυρίως σε άντρες 15 ως 40 ετών με αίσθημα παλμών, ζάλη και πιθανόν συγκοπτικό επεισόδιο.

https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-9/Idiopathic-fascicular-left-ventricular-tachycardia]

ΟΙ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ

>> Πέρα από τα φάρμακα πρέπει να ελέγχεται το Κάλιο, το Μαγνήσιο και το Ασβέστιο στο αίμα, τα οποία δεν πρέπει να είναι μειωμένα.

Για την αποτροπή κοιλιακής ταχυκαρδίας, το Κάλιο καλύτερα να είναι  4 – 5 mmol/L (mEq/L), το Μαγνήσιο καλύτερα να είναι 2 – 2.2 mg/dL (mEq/L) και το Ασβέστιο 9 – 10 mg/dL.

Η χορήγηση Μαγνησίου χρειάζεται ιδίως σε κοιλιακές αρρυθμίες που οφείλονται σε επίκτητο σύνδρομο μακρού QΤ. (δες πιο κάτω τα φάρμακα που το προκαλούν)

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη αιφνιδίου καρδιακού θανάτου σε ΜΗ Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (NICM) WCD = wearable cardioverter-defibrillator

ΚΑΤΑΛΥΣΗ (ABLATION) ΤΗΣ ΕΣΤΙΑΣ ΤΗΣ ΑΡΡΥΘΜΙΑΣ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ

Όταν τα φάρμακα (π.χ. Αμιοδαρόνη, β-αναστολέας) δεν είναι αποτελεσματικά (ή δεν είναι ανεκτά) στην επαναλαμβανόμενη συμπτωματική μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να γίνει καταστροφή (κατάλυση) της εστίας παραγωγής της μέσω καθετήρα.

Η ίδια ένδειξη ισχύει και για επεισόδια πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας ή κοιλιακής μαρμαρυγής που πυροδοτούνται από έκτακτη κοιλιακή συστολή, αν η εστία της μπορεί να ανιχνευθεί.

Η ίδια ένδειξη ισχύει και αν υπάρχει ICD, ώστε να μειωθούν οι ηλεκτρικές απινιδώσεις από αυτόν.

Η κατάλυση είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην περίπτωση που η εστία της είναι κάτω από το ενδοκάρδιο και στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, ενώ είναι δύσκολη σε ΜΗ ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια.

Η κατάλυση διενεργείται σε εξειδικευμένα κέντρα, με ανεύρεση της εστίας μετά από ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (EPS) με προγραμματισμένη ηλεκτρική διέγερση.

Πριν την κατάλυση γίνεται υπολογισμός του κινδύνου από αυτήν με δυο βοηθήματα, το PAINESD και το I-VT score.

Πάντως οι μελέτες δεν έδειξαν ότι η κατάλυση μειώνει τη θνητότητα, οπότε πρέπει να ζυγίζεται το όφελος και ο κίνδυνος από αυτήν.

https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(19)30210-3/fulltext

Σε περίπτωση ουλής από προηγούμενο έμφραγμα ή φλεγμονή, στόχος της είναι η καταστροφή επιζώντων μυϊκών ινών μέσα ή στις παρυφές ουλώδους ιστού συνήθως με καθετήρα ραδιοσυχνότητας (ή κρυοκατάλυσης), ώστε να σταματήσει ο μηχανισμός επανεισόδου.

Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της κατάλυσης στην κοιλιακή ταχυκαρδία από ισχαιμία, δυστυχώς στα δύο χρόνια οι μισοί ξαναπαρουσιάζουν κοιλιακή ταχυκαρδία.

Κατάλυση θα χρειαστεί επίσης στην περίπτωση που υπάρχει παραπληρωματικό δεμάτιο που επιτρέπει την κίνηση του ρεύματος προς την κοιλία, ώστε να μη συμβεί – ξανασυμβεί κοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιος θάνατος.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7779814/

Η ανωτέρω εικόνα δείχνει την ουλή (λευκή) στη περιοχή της βάσης του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και περιαορτικά, από ειδικό πρόγραμμα ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης. (η μοβ γραμμές είναι τα ηλεκτρόδια του ICD)

Η ΣΤΕΡΟΤΑΚΤΙΚΗ ΚΑΤΑΛΥΣΗ ΜΕ ΑΚΤΙΝΕΣ Χ ΥΨΗΛΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ

Τελευταία δοκιμάζεται η μέθοδος της στεροτακτικής κατάλυσης της εστίας της κοιλιακής ταχυκαρδίας με εξωτερική ακτινοβολία με ακτίνες Χ (stereotactic arrhythmia radioablation – STAR ή Stereotactic body radiotherapy – SBRT).

Αν αυτή εξελιχθεί, γίνει αποτελεσματικότερη και μειωθεί και η βλάβη από την ακτινοβολία (Radiation induced cardiac toxicity ή RICT), θα έχουμε ακόμη ένα όπλο στα χέρια μας για την καταστροφή της εστίας της αρρυθμίας.

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2020.00108/full

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7779814/

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΟΥΝ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ

Αρκετά φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν κοιλιακή ταχυκαρδία και πιθανώς αιφνίδιο θάνατο.

Αυτά είναι: Τα φάρμακα που παρατείνουν το QT (επίκτητο LQTS) και μπορεί να προκαλέσουν κοιλιακή ταχυκαρδία Torsades de pointes, τα φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν σύνδρομο Brugada, τα φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία και αντικαρκινικά φάρμακα.

Α) Το επίκτητο LQTS οφείλεται σε φάρμακα και σε υπο-καλιαιμία, υπο-νατριαιμία, υπο-μαγνησιαιμία.

Πληροφορίες για τα φάρμακα που παρατείνουν το QT μπορεί να βρει κάποιος στη διεύθυνση:

https://www.crediblemeds.org/index.php/drugsearch

Τα συχνότερα φάρμακα που παρατείνουν το QT, είναι:

Τα Αντιαρρυθμικά της ομάδας ΙΙΙ: (π.χ.  Dronedaron – Multaq, Sotalol – Sotalol) και τα Αντιαρρυθμικά της ομάδας Ια (π.χ.  Quinidine, Ρrocainamide, Δισοπυραμίδη – Rytmodan)

Ψυχοτρόπα: Haloperidol (Aloperidin) Phenothiazines Citalopram (Ceropram) τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (π.χ. Clomipramine- Anafranil)

Αντιβιοτικά: Erythromycin, Pentamidine, Azithromycin, Chloroquine, Ciprofloxacin, Fluconazole, Levofloxacin, Moxifloxacin, Clarithromycin, Itraconazole, Ketoconazole

Άλλα: Αντισυλληπτικά που περιέχουν μόνο προγεστερόνη κλπ.

Β) Το σύνδρομο Brugada μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο θάνατο κυρίως τη νύκτα σε άντρες περίπου 40 ετών.

Η πρόκληση κοιλιακής μαρμαρυγής και θανάτου ευνοείται από ορισμένα φάρμακα: Από τα αντιαρρυθμικά της ομάδας Ιc (π.χ. Προπαφαινόνη–Ρυθμονόρμ, Φλεκαϊνίδη–Flecarythm), από τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, από ουσίες (π.χ. κοκαΐνη, πολύ αλκοόλ).

Τα αντιαρρυθμικά της ομάδας Ιc, ΔΕΝ πρέπει να χορηγούνται σε όσους είχαν προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου, ούτε σε όσους έχουν μυοκαρδιοπάθεια. (Δες πιο κάτω)

Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στην ακόλουθη διεύθυνση:

https://www.brugadadrugs.org/avoid/

Γ) Η μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να ξεκινήσει και από φάρμακα.

Αυτά είναι: Τα αντιαρρυθμικά της ομάδας Ιc (π.χ. Προπαφαινόνη–Ρυθμονόρμ, Φλεκαϊνίδη–Flecarythm), η Δακτυλίτιδα, η Θεοφυλλίνη, η Αδρεναλίνη, η Εφεδρίνη, ορισμένα αντικαταθλιπτικά κλπ.

Η Δακτυλίτιδα δεν πρέπει ξεπερνά τα 1.2 ng/mL στο αίμα, η δε  Θεοφυλλίνη δεν πρέπει ξεπερνά τα 20 μg/mL.

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.12.060

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000905

Δ) Επιπλέον διάφορα αντικαρκινικά φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν κοιλιακές αρρυθμίες και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, π.χ.:

Ανθρακυκλίνες (π.χ. Daunorubicin, doxorubicin κλπ. ), Capecitabine (αντιμεταβολίτης), 5 Φθοριο-ουρακίλη ή 5-FU (αντιμεταβολίτης), Τριοξείδιο Αρσενικού, Cetuximab (μονοκλωνικό αντίσωμα), Necitumumab (μονοκλωνικό αντίσωμα), Vandetanib (αναστολέας VEGF), Romidepsin (αναστολέας ακετυλίωσης ιστονών) κλπ.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circep.117.005443

Η ΜΗ ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ (NSVT)

Η NSVT διαρκεί από 3 συνεχόμενες έκτακτες κοιλιακές συστολές ως συνεχόμενες έκτακτες κοιλιακές συστολές 30 δευτερολέπτων, είναι άνω των 100  παλμών ανά λεπτό και σταματά από μόνη της.

Η NSVT εμφανίζεται σε καρδιοπαθείς και μη, και είναι ασυμπτωματική ή προκαλεί αίσθημα παλμών.

Η ύπαρξη της προβλέπει αυξημένη καρδιαγγειακή θνητότητα, όχι όμως αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.

Η πρόγνωση της εξαρτάται από το αν υπάρχει υποκείμενη καρδιακή νόσος και πια είναι αυτή. Αν δεν υπάρχει υποκείμενη καρδιακή νόσος, η πρόγνωση είναι καλύτερη.

Αν η NSVT εμφανιστεί σε μη καρδιοπαθείς κατά την άσκηση και ιδίως μετά από αυτήν, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακών θανάτων στο μέλλον λόγω άγνωστης ακόμη καρδιαγγειακής πάθησης, ενώ σε όσους η NSVT μειώνεται στην άσκηση, αυτή έχει καλοήθη πρόγνωση.

Ο έλεγχος στους άνω των 35-40 ετών αφορά κυρίως τον αποκλεισμό στεφανιαίας νόσου, ενώ στους κάτω των 35 ετών πρέπει να αποκλειστούν οι μυοκαρδιοπάθειες, οι διαυλοπάθειες, οι βαλβιδοπάθειες, η κρυφή υπέρταση κλπ.

Η αντιμετώπιση της NSVT αφορά την αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου και τη χορήγηση ή αύξηση της δόσης β- αναστολέα, ιδίως αν αυτή προκαλεί συμπτώματα.

Σε όσους με συμπτώματα (π.χ. συγκοπτικά επεισόδια) ο β-αναστολέας δεν σταματά την NSVT, μπορεί να ακολουθήσει κατάλυση της εστίας της.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehac262/6675633

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000549

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/41/2793/2293363

https://cprguidelines.eu/assets/guidelines/RESUS-8903-ALS.pdf

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1608029

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1609758

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1211107

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7779814/

https://www.intechopen.com/online-first/74776

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109712042258?via%3Dihub

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5372000/

https://thoracickey.com/8-the-implantable-cardioverter-defibrillator/

https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(16)31005-4/fulltext

https://www.britishcardiovascularsociety.org/resources/editorials/articles/new-decade-ventricular-tachycardia-ablation

Ενημερώθηκε στις 4/10/2023

Η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια (Arrhythmogenic CardioMyopathy ή ACM) είναι μια πολύπλοκη γονιδιακή – κληρονομική πρωτοπαθής νόσος του καρδιακού μυ όπου τα μυοκαρδιακά κύτταρα προοδευτικά απομακρύνονται το ένα από άλλο και αργότερα πεθαίνουν (απόπτωση), οπότε στη θέση τους δημιουργείται ουλή από ινώδη και ινολιπώδη ιστό.

Το αποτέλεσμα είναι ότι στην αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια (ACM) προκαλούνται μετά την ηλικία των 10 ετών κακοήθεις κοιλιακές αρρυθμίες που οδηγούν σε συγκοπτικά επεισόδια ή αιφνιδίο θανάτο κυρίως σε ανθρώπους κάτω των 40 ετών, ιδίως σε άθληση, ενώ αργότερα εμφανίζεται ο ινολιπώδης ιστός και δημιουργείται τοπική ή/και σφαιρική δυσλειτουργία της κοιλίας και τελικά καρδιακή ανεπάρκεια (> 40% των ασθενών).

[πρωτοπαθής = δεν οφείλεται σε βλάβη από άλλη αιτία π.χ. από ισχαιμία, βαλβιδοπάθεια, υπέρταση κλπ.]

Η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια (ACM)   οφείλεται σε γονιδιακή μετάλλαξη, συνηθέστερα σε κάποιο πρόγονο και σπανιότερα σποραδική, που αφορά τη δημιουργία παθολογικής ή μειωμένης κάποιας από τις πρωτεΐνες που συνδέουν δυο γειτονικά κύτταρα του μυοκαρδίου μεταξύ τους και κυρίως των δεσμοσωμάτων και σπάνια αφορά άλλες πρωτεΐνες των παρεμβαλλόμενων δίσκων. (Δες πιο κάτω)

>> Πάντως ακόμη δεν έχει βρεθεί το υπεύθυνο γονίδιο σε ποσοστό περίπου 40% των ασθενών.

(Περίπου στο 5% των περιπτώσεων ACM υπάρχουν περισσότερες από μια παθολογικές συνδετικές πρωτεΐνες.)

Η επίπτωση της ACM στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται από 1/1.000 έως 1/2.000, ανάλογα με την περιοχή. (Για τη νόσο της Νάξου δες πιο κάτω)

Λόγω του ότι τα μυοκαρδιακά κύτταρα απομακρύνονται το ένα από άλλο (από βλάβη σε κάποια από τις πρωτεΐνες που τα συνδέουν), σε πρώτη φάση σταματά η συντονισμένη διάδοση του ηλεκτρικού ρεύματος στο μυοκάρδιο (οπότε δημιουργούνται κοιλιακές αρρυθμίες) και η συντονισμένη καρδιακή σύσπαση (με τοπική δυσλειτουργία*) και σε επόμενη φάση τα μυοκαρδιακά κύτταρα πεθαίνουν (απόπτωση) και στη θέση τους δημιουργείται ινώδης και ινολιπώδης ιστός (ουλή). (Δες πιο κάτω)

Η ACM στο τέλος προκαλεί καρδιακή ανεπάρκεια με μείωση του κλάσματος εξωθήσεως.

(Η *τοπική δυσλειτουργία σε κοιλία εκδηλώνεται με ακινησία, υποκινησία ή παράδοξη κίνηση κυρίως του ελεύθερου τοιχώματος (ή/και του μεσοκοιλιακού διαφράγματος).

Η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια (ACM) εντοπίζεται συνήθως στο μυοκάρδιο και των δυο κοιλιών και αποτελεί εξέλιξη του προηγούμενου όρου της Αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας της δεξιάς κοιλίας (Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy ή ARVC). Υπ’ όψιν ότι η ARVC στο 60% της έχει αμφικοιλιακή εντόπιση.

[Παλιότερα η νόσος ονομαζόταν Αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας (Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia ή ARVD)

Στις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2023 προτείνεται ένας νέος υπότυπος Μυοκαρδιοπάθειας, η Μη διατεταμένη μυοκαρδιοπάθεια της Αριστερής κοιλίας (Non-Dilated Left Ventricular Cardiomyopathy ή NDLVC).

https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/37/3503/7246608

Αυτή περιλαμβάνει τον φαινότυπο της αντικατάστασης μυοκαρδιακού ιστού στην αριστερή κοιλία από ουλή ή/και λίπος, χωρίς όμως να υπάρχει διάταση της.

Αυτός ο φαινότυπος περιλαμβάνει κυρίως  την καθ’ υπεροχήν (dominant) Αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια της αριστερής κοιλίας (ALVC).

Έτσι διαχωρίζεται (και καταργείται) η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια (ACM), στην Αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια της αριστερής κοιλίας (ALVC) και στην Αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας (ARVC Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy ή ARVC)]

>> Έτσι ο όρος ACM περιλαμβάνει τώρα την καθ’ υπεροχήν (dominant) ARVC, την καθ’ υπεροχήν (dominant) Αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια της αριστερής κοιλίας (ALVC) και την αμφικοιλιακή ACM (biVentricular ACM).

Επιπλέον στην ACM μπορεί να υπάρχει και επικάλυψη με την αρρυθμιογόνο διατατική μυοκαρδιοπάθεια (arrhythmogenic Dilated CardioMyopathy ή aDCM) που είναι υπότυπος της DCM, όπως και με ορισμένες διαυλοπάθειες (π.χ. σε ασθενείς με σύνδρομο Brugada έχουν βρεθεί μεταλλάξεις και στο γονίδιο PKP2 ή με το γονίδιο SCN5A της εισόδου του Νατρίου στο κύτταρο κατά την εκπόλωση του, που σχετίζεται με το σύνδρομο LQTS τύπου 3 και με το σύνδρομο Brugada).

Σε ARVC, αντικατάσταση του μυϊκού ιστού από ινώδη και ινολιπώδη ιστό στο πρόσθιο τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας (RV) και στο δεξιό μεσοκοιλιακό διάφραγμα (IVS). (EF = Επικάρδιο λίπος / Ο αστερίσκος δείχνει τη στεφανιαία αρτηρία)

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/joa3.12021

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Εκδηλώνεται συνήθως μεταξύ 12 και 45 ετών με αίσθημα παλμών, συγκοπή ή και αιφνιδίο θανάτο (ο οποίος μπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της νόσου).

Σε προχωρημένα στάδια μπορεί να οδηγήσει σε δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια και στο τέλος πιθανά και καρδιακή ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της ACM  είναι ιδιαίτερα δύσκολη.

## Θα την υποπτευθεί ο γιατρός σε ηλικίες > 10 ετών με κοιλιακές κυρίως αρρυθμίες, ιδίως αν δημιουργούνται σε σωματική κόπωση (πρώτη εκδήλωση της νόσου) ή με ανεξήγητη δυσλειτουργία της δεξιάς ή/και αριστερής κοιλίας (εκδηλώνεται αργότερα) και  ύποπτο ΗΚΓφημα. (δες πιο κάτω)

[Οι κοιλιακές αρρυθμίες μπορεί να είναι έκτακτες κοιλιακές συστολές (πάνω από 500 – 1000/24ωρο) ή κοιλιακή ταχυκαρδία επιμένουσα ή μη, χωρίς να υπάρχει άλλη αιτία που να τις δημιουργεί (αυτές αποτελούν αρχική εκδήλωση της νόσου). Επίσης μπορεί να υπάρχουν κολπικές αρρυθμίες, ή κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί.]

## Επίσης θα  την υποπτευθεί ο γιατρός αν υπάρχει ιστορικό συγκοπτικού επεισοδίου και τα πιο πάνω ευρήματα.

## Η υποψία θα είναι έντονη, ιδίως αν υπάρχει συγγενής με βεβαιωμένη αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια (ACM) ή ανεξήγητο αιφνίδιο θάνατο (σε 1^ου βαθμού συγγενή) σε ηλικία κάτω των 35 ετών.

Θα ληφθεί ατομικό και οικογενειακό (3 γενεών) ιστορικό και θα διενεργηθεί ΗΚΓμα, υπερηχοκαρδιογράφημα, δοκιμασία κοπώσεως (για έλεγχο δημιουργίας κοιλιακών αρρυθμιών), Holter ΗΚΓφήματος.

Όμως οι σπουδαιότερες εξετάσεις για επιβεβαίωση της νόσου είναι η καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR) με σκιαγραφικό και τεχνική καθυστερημένης ενίσχυσης (Late Gadolinium Enhancement LGE) όπου ανιχνεύεται ο ινώδης ιστός και τελικά ο γονιδιακός έλεγχος.

** Περισσότερες πληροφορίες για τη διάγνωση υπάρχουν πιο κάτω.

ARVC: Σε καρδιακή μαγνητική τομογραφία υπάρχει διάχυτη LGE στο ελεύθερο τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας (Επιμήκης τομή)

https://jcmr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12968-014-0050-8/figures/5

ALVC: Σε καρδιακή μαγνητική τομογραφία υπάρχει διάχυτη LGE στο πλάγιο τοίχωμα και κορυφή της αριστερής κοιλίας (Επιμήκης τομή)

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCEP.111.962779

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Σε ήπιες μορφές ARVC χωρίς σαφείς δομικές διαταραχές της δεξιάς κοιλίας, απαιτείται διαφορική διάγνωση από άλλες αρρυθμιογόνες καταστάσεις με δομικά φυσιολογική καρδιά, όπως η κοιλιακή ταχυκαρδία από το χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, η κατεχολαμινεργική κοιλιακή ταχυκαρδία και το σύνδρομο Brugada.

Για τη διάγνωση της Αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας μόνο της αριστερής κοιλίας (ALVC) χρειάζεται να αποκλειστούν άλλες παθήσεις που προσβάλλουν το μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας, όπως η διατατική μυοκαρδιοπάθεια (DCM), η Μυοκαρδίτιδα, η Σαρκοείδωση, η Αμυλοείδωση, η νόσος του Chaga, ορισμένες νευρομυϊκές γονιδιακές νόσοι κλπ.]

ΤΑ ΜΕΤΑΛΛΑΓΜΕΝΑ ΓΟΝΙΔΙΑ

Το γονίδιο που έχει μεταλλαχθεί, συνηθέστερα σε κάποιο πρόγονο, αφορά κυρίως τη δημιουργία κάποιας παθολογικής ή μειωμένης πρωτεΐνης των δεσμοσωμάτων και λιγότερο συχνά από άλλες πρωτεΐνες που δεν σχετίζονται με τα δεσμοσώματα.

Στο 42% περίπου των ασθενών με ACM δεν ανευρίσκεται κάποιο από τα γνωστά μέχρι στιγμής γονίδια.

Η κληρονομικότητα της ARVC είναι κυρίως αυτοσωματική επικρατούσα με μειωμένη διεισδυτικότητα (δεν υπάρχει σε όλους τους απογόνους η νόσος*), εκτός της Νόσου της Νάξου (δες πιο κάτω) όπου η μετάλλαξη του γονιδίου JUP  κληρονομείται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο τρόπο και διεισδυτικότητα >90%.

Η μειωμένη διεισδυτικότητα οφείλεται σε επιγενετικούς παράγοντες και πιθανόν σε άλλα τροποποιητικά γονίδια.

Η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια (ACM) μπορεί να οφείλεται σε μετάλλαξη διαφόρων γονιδίων των δεσμοσωμάτων, το δε γονίδιο που βρίσκεται συχνότερα (περίπου στο 65%) μεταλλαγμένο είναι το PKP2 (πλακοφυλλίνη 2) στη δεξιά και αμφικοιλιακή ACM και ακολουθούν το DSG2 (δεσμογλεΐνη 2), το DSP (δεσμοπλακίνη) και πιο σπάνια το DSC2 (δεσμοκολλίνη 2) και το JUP ( πλακοσφαιρίνη) π.χ. στη νόσο της Νάξου.

** Περισσότερες πληροφορίες για τα μεταλλαγμένα γονίδια υπάρχουν πιο κάτω.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ο στόχος της θεραπείας της ACM είναι η μείωση του κινδύνου του αιφνιδίου θανάτου, η μείωση των αρρυθμιών και η αποτροπή της εξέλιξη της ACM σε καρδιακή ανεπάρκεια.

1) Η πρόληψη σε όσους έχουν μόνο μεταλλαγμένο γονίδιο, χωρίς εμφανή νόσο, αφορά μόνο στη μείωση της σωματικής άσκησης.

2) Όσοι έχουν εμφανίσει τη νόσο αντιμετωπίζονται ανάλογα με τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου που διατρέχουν. Ο κίνδυνος για σοβαρές κοιλιακές αρρυθμίες βασίζεται σε προηγούμενα συμβάντα και συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου.

Η “θεραπεία” περιλαμβάνει:

α) Μείωση της σωματικής άσκησης, β-αναστολείς και πιθανώς αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

[>> Συνιστάται μείωση της σωματικής άσκησης ακόμη και αν βρεθεί μόνο μεταλλαγμένο γονίδιο χωρίς εμφανή νόσο = ΟΧΙ ανταγωνιστική ή υψηλής έντασης και διάρκειας άσκηση.

## Η έντονη άσκηση προδιαθέτει σε κοιλιακές αρρυθμίες και επιπλέον γρηγορότερη και βαρύτερη εκδήλωση ACM.

>> Τα αντιφλεγμονώδη πιθανώς μειώνουν τη βλάβη του μυοκαρδίου και τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου.

(Βρέθηκε ότι καρδιακά μυϊκά κύτταρα λόγω της απομάκρυνσης μεταξύ τους, εκκρίνουν κυτταροκίνες που δημιουργούν φλεγμονή και προσέλκυση κυρίως Τ λεμφοκυττάρων.)

>> Οι β-αναστολείς σε όσους έχουν εκδηλώσει τη νόσο, μειώνουν τον κίνδυνο αρρυθμιών, μειώνουν τη συσπαστικότητα της κοιλίας και πιθανώς μειώνουν τον αιφνίδιο θάνατο.]

β) Αν οι κοιλιακές αρρυθμίες προκαλούν συμπτώματα και ο β-αναστολέας (π.χ. Μετοπρολόλη) δεν επαρκεί, μπορεί να συγχορηγηθεί Αμιοδαρόνη – Angoron (οδηγία ΙΙβ) ή Flecainide – Flecarythm, αν είναι φυσιολογικό το κλάσμα εξωθήσεως (οδηγία ΙΙβ) ή ίσως Σοταλόλη μόνη της (οδηγιά ΙΙβ).

γ) Αblation (κατάλυση της αρρυθμιογόνου εστίας) διενεργείται (μόνο για καλύτερη ποιότητα ζωής) κυρίως αν υπάρχει επαναλαμβανόμενη επιμένουσα ΜΟΝΟΜΟΡΦΗ κοιλιακή ταχυκαρδία (ή ακόμη και μη επιμένουσα) που δεν ανταποκρίνεται στη λήψη β-αναστολέα ή/και Αμιωδαρόνης (οδηγία ΙΙα).

[Η Αblation θα διενεργηθεί με συνδυασμένη επικάρδια και ενδοκάρδια προσέγγιση και με τη βοήθεια ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης.]

δ) Αυτόματος απινιδωτής (ICD) τοποθετείται σε όσους συμπτωματικούς έχουν ψηλό κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου, δηλαδή κυρίως σε όσους είχαν καρδιακή ανακοπή ή είχαν επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία ή παρουσίασαν συγκοπτικό αρρυθμιολογικό επεισόδιο ή έχουν μεγάλη μείωση της σύσπασης της δεξιάς ή της αριστερής κοιλίας με κλάσμα εξωθήσεως < από 35%, ιδίως αν είναι άρρενες ηλικίας < 35 ετών.

## Για όσους με ARVC έχουν εμφανίσει τη νόσο υπάρχει ένα βοήθημα στο διαδίκτυο που υπολογίζει τον 5ετή πρωτογενή κίνδυνο, για αιφνίδιο θάνατο ή συγκοπτικό επεισόδιο (κοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή μαρμαρυγή), στη διεύθυνση: https://arvcrisk.com/

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/23/1850/5419784

[>> Πρόσφατα δημοσιεύτηκε μια μελέτη για την εμφάνιση του αιφνιδίου θανάτου σε ARVC, όπου παραδόξως το μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως και η προηγούμενη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία δεν βρέθηκε να αυξάνουν τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου.

Στη μελέτη βρέθηκαν μόνο 4 κλινικοί παράγοντες για εμφάνιση αιφνιδίου θανάτου σε ARVC: Η μικρή ηλικία, το αντρικό φύλο, η έκταση των αρνητικών Τ στο ΗΚΓφημα και ο αριθμός των εκτάκτων κοιλιακών συστολών.

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCEP.120.008509

>> Έτσι αρχίζει να έχει κανείς αμφιβολίες για το πότε πραγματικά είναι χρήσιμος ο αυτόματος απινιδωτής (ICD) στην πρωτογενή πρόληψη.]

ε) Για να μειωθεί ο αριθμός των αχρείαστων απινιδώσεων από υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες θα υπάρξει περιορισμός σωματικής άσκησης και θα χορηγηθεί ταυτόχρονα και β-αναστολέας (π.χ. Καρβεντιλόλη) με ή χωρίς άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα (π.χ. Αμιοδαρόνη ή Φλεκαινίδη). Για τον ίδιο λόγο μπορεί να χρειαστεί Αblation.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4521905/

ζ) Σε ύπαρξη ανευρύσματος της κοιλίας (ακόμη και χωρίς κολπική μαρμαρυγή) χρειάζεται μακροχρόνια αντιπηκτική θεραπεία, αν βρεθεί θρόμβος στην κοιλία ή αν υπήρξε θρομβοεμβολικό επεισόδιο (αρτηριακό ή φλεβικό).

η) Σε ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας χορηγείται η ανάλογη θεραπεία, στη δε ARVC χορηγούνται πιθανώς και Νιτρώδη επιπλέον, για μείωση του προφορτίου της δεξιάς κοιλίας.

ΝΟΣΟΣ ΤΗΣ ΝΑΞΟΥ

Μια μορφή της αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας της δεξιάς κοιλίας εντοπίστηκε στη Νάξο και ονομάστηκε νόσος της Νάξου από τον καρδιολόγο κ. Ν. Πρωτονοτάριο και την Α. Τσατσοπούλου που την πρωτοπαρατήρησαν.

Η νόσος της Νάξου είναι μια μορφή ARVC που πέρα από την αντικατάσταση του μυϊκού με ινολιπώδη ιστό, παρουσιάζει ορισμένα εμφανή χαρακτηριστικά, όπως κερατόδερμα παλαμών και πελμάτων και κατσαρά μαλλιά και επιπλέον μεγαλύτερη διάταση της δεξιάς κοιλίας από τις άλλες μορφές της ARVC.

Τα κατσαρά μαλλιά εμφανίζονται με τη γέννηση, το κερατόδερμα των παλαμών και των πελμάτων εμφανίζεται αργότερα, στον 1^ο χρόνο της ζωής και η μυοκαρδιοπάθεια γίνεται εμφανής με την ενηλικίωση, με πρώτο σύμπτωμα στους περισσότερους συγκοπτικό επεισόδιο.

Η πρόγνωση της δεν είναι καλή και παρατηρείται αιφνίδιος θάνατος στους νέους σε ποσοστό 2.3% ανά έτος.

Υπ’ όψιν ότι στο 25% των περιπτώσεων η νόσος έχει αμφικοιλιακή εντόπιση.

Η νόσος της Νάξου οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου JUP της πρωτεΐνης Πλακοσφαιρίνης (παλιότερα ονομαζόταν γ-Κατενίνη).

Αυτή κληρονομείται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο τρόπο (και διεισδυτικότητα πάνω από 90%), δηλαδή αν είναι και οι δύο γονείς ετεροζυγώτες φορείς (έχουν από ένα μεταλλαγμένο γονίδιο JUP), υπάρχει πιθανότητα 25% να γεννηθεί παιδί με τη νόσο, 50% πιθανότητα να γεννηθεί το παιδί σαν φορέας και 25% πιθανότητα το παιδί να μην έχει κανένα παθολογικό γονίδιο JUP.

Οι ετεροζυγώτες φορείς γονείς ίσως παρουσιάζουν μόνο κατσαρά μαλλιά.

Η συχνότητα των φορέων του μεταλλαγμένου γονιδίου στη Νάξο, είναι για τους ετεροζυγώτες 1 ανά 20 κατοίκους και για τους νοσούντες ομοζυγώτες (και τα δύο γονίδια, ένα από τον πατέρα και ένα από τη μητέρα είναι μεταλλαγμένα) είναι 1 ανά 600 κατοίκους.

Γενικά στις Κυκλάδες η νόσος παρατηρείται σε 1/1000 κατοίκους. Επίσης παρατηρείται στην Τουρκία, στο Ισραήλ κλπ.

[Το σύνδρομο Carvajal είναι παρόμοιο εμφανισιακά και κληρονομικά με τη νόσο της Νάξου, με τη διαφορά ότι το μεταλλαγμένο γονίδιο (DSP) αφορά τη δεσμοπλακίνη και αφορά περισσότερο τη αριστερή κοιλία (ALVC) με μεγάλη διάταση της από την παιδική ηλικία.]

ΟΙ ΠΑΡΕΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΙ ΔΙΣΚΟΙ ΚΑΙ ΤΑ ΔΕΣΜΟΣΩΜΑΤΑ ΑΝΑΜΕΣΑ ΣΤΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ

Ο *παρεμβαλλόμενος δίσκος (intercalated disc) συνδέει δυο γειτονικά καρδιακά κύτταρα του μυοκαρδίου και αποτελείται από τα δεσμοσώματα, τους χασμα-συνδέσμους (gap junctions) και τους συνδέσμους πρόσδεσης(adherens junctions). Επιπλέον βρίσκονται σ’ αυτούς δίαυλοι διέλευσης ιόντων.

(Τα δεσμοσώματα, οι χασμα-σύνδεσμοι (gap junctions) και οι δίαυλοι διέλευσης ιόντων Νατρίου (Nav 1.5) αποτελούν το συνδεσμόσωμα (connexome) που συνδέει μηχανικά, μεταβολικά και ηλεκτρικά δυο γειτονικά καρδιακά μυϊκά κύτταρα.)

# Τα **δεσμοσώματα είναι σχηματισμοί που συνδέουν δυο γειτονικά κύτταρα μεταξύ τους, μέσω των ενδιάμεσων ινιδίων του κυτταροσκελετού του κάθε κυττάρου, ώστε να διατηρείται η μηχανική ακεραιότητα του ιστού.

Αυτά βρίσκονται στα κύτταρα οργάνων και ιστών που υφίστανται μεγάλη μηχανική καταπόνηση, όπως στην καρδιά, την ουροδόχο κύστη, το δέρμα, τον γαστρεντερικό βλεννογόνο κλπ.

Η κλασική καθ’ υπεροχήν (dominant) ARVC οφείλεται κυρίως σε μεταλλάξεις των γονιδίων των πρωτεϊνών των δεσμοσωμάτων.

# Οι χασμα-σύνδεσμοι ή gap junctions (απαρτίζονται από την πρωτεΐνη κοννεξίνη 43) συνδέουν το κυτταρόπλασμα δυο γειτονικών κυττάρων χημικά – μεταβολικά και ηλεκτρικά.

# Οι σύνδεσμοι πρόσδεσης (adherens junctions) συνδέουν δυο γειτονικά κύτταρα μεταξύ τους μέσω της Ακτίνης τους.

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ACM

Σε όσους δεν βρίσκεται συγγενής με τη νόσο (σποραδική νόσος) και επίσης δεν βρίσκεται και υπεύθυνο γονίδιο που να την προκαλεί, αλλά η υποψία για σποραδική ACM συνεχίζει να υπάρχει, θα γίνει ενδομυοκαρδιακή βιοψία ή οποία αν δείξει τη νόσο τίθεται η διάγνωση (ενώ αν είναι φυσιολογική δεν αποκλείεται η ACM). Επιπλέον η βιοψία θα αποκλείσει άλλες μυϊκές παθήσεις π.χ. τη σαρκοείδωση, τη μυοκαρδίτιδα κλπ

Για τη διάγνωση της δεξιάς, της αριστερής και της αμφικοιλιακής ACM έχουν προταθεί πρόσφατα τα κριτήρια της Πάδουα (Padua) στα οποία δίνεται μεγάλη βαρύτητα στον τελικό φαινότυπο της ανεύρεσης ινώδους ή ινολιπώδους ιστού στο μυοκάρδιο (κυρίως με LGE σε CMR).

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ θα τεθεί σύμφωνα με τα απαραίτητα και ειδικά (μείζονα) κριτήρια της Πάδουα:

>> Είτε με ανεύρεση του μεταλλαγμένου γονιδίου.

Δυστυχώς στο 40-45% των περιπτώσεων της νόσου, δεν ανευρίσκεται γνωστό μεταλλαγμένο γονίδιο, όμως η εύρεση υπεύθυνου γονιδίου με σιγουριά μεγαλύτερη από 90% επιβεβαιώνει την κλινική διάγνωση.

Αν το μεταλλαγμένο γονίδιο βρεθεί, θα διενεργηθεί γονιδιακός έλεγχος και στους συγγενείς, όμως όσον αφορά τα παιδιά χρειάζεται προσεκτική απόφαση, για το καλύτερο συμφέρον τους.

>> Eίτε αν σε ενδομυοκαρδιακή βιοψία (ΕΜΒ) βρεθεί ουλώδης ιστός σε αντικατάσταση μυϊκού ιστού.

>> Είτε με ύπαρξη βεβαιωμένης ACM σε πρώτου βαθμού συγγενή, ΚΑΙ:

> Σε Δεξιά εντόπιση (ARVC):

α) Μπορεί να βρεθεί ινολιπώδης ιστός σε καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR) με σκιαγραφικό και Late Gadolinium Enhancement (LGE) με γραμμοειδή μορφή σε τουλάχιστον 1 περιοχή του προσθίου τοιχώματος του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας (διατοιχωματικά).

β) Σε υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη μπορεί να φανεί η ανεύρεση ανευρύσματος, ακινησίας, δυσκινησίας + σφαιρική διάταση της δεξιάς κοιλίας ή μείωση του κλάσματος εξωθήσεως της (<35%).

> Σε Αριστερή μόνο εντόπιση (ALVC):

Μπορεί να βρεθεί ινολιπώδης ιστός σε καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR) με σκιαγραφικό και Late Gadolinium Enhancement (LGE) με γραμμοειδή μορφή σε τουλάχιστον 1 περιοχή του μυοκαρδίου (υποεπικάρδια και πλαγιοκατώτερα).

[Για τη διάγνωση της ALVC μάλλον χρειάζεται επιπλέον, και η ανεύρεση γονιδίου που την προκαλεί. Επίσης πρέπει να αποκλειστεί η Διατατική μυοκαρδιοπάθεια.]

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527320332939

Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία το 2010 εξέδωσε οδηγίες για την ARVC. Η διάγνωση θεωρήθηκε σίγουρη, αν υπήρχαν είτε 2 μείζονα, είτε 1 μείζων και 2 ελάσσονα, είτε 4 ελάσσονα κριτήρια, από διαφορετικές κατηγορίες.

. https://www.escardio.org/Working-groups/Working-Group-on-Myocardial-and-Pericardial-Diseases/Publications/Paper-of-the-Month/Diagnosis-of-arrhythmogenic-right-ventricular-cardiomyopathy-dysplasia

ΤΟ ΗΚΓμα

Σε ARVC:

Μπορεί να υπάρχουν αρνητικά Τ κύματα στις V1- V3, χωρίς να υπάρχει πλήρης αποκλεισμός του δεξιού σκέλους (QRS >120 ms), σε ηλικία > 14 ετών (μείζον κριτήριο).

Μπορεί να φαίνεται κύμα Έψιλον στο 13% των περιπτώσεων (έλασσον κριτήριο).

Μπορεί να υπάρχει παράταση του διαστήματος TAD ≥55 ms (από το ναδίρ του S ως το τέλος της εκπόλωσης , δηλαδή την ισοηλεκτρική γραμμή), στις απαγωγές V1- V3 (έλασσον κριτήριο).

Σε ALVC:

Μπορεί να υπάρχουν χαμηλά QRS (<0.5 mV) στις απαγωγές των άκρων, χωρίς όμως να υπάρχει παχυσαρκία ή περικαρδίτιδα ή εμφύσημα (έλασσον κριτήριο).

Μπορεί να υπάρχουν αρνητικά Τ κύματα στις V4- V6, χωρίς να υπάρχει πλήρης αποκλεισμός του αριστερού σκέλους (έλασσον κριτήριο).

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΑ ΜΕΤΑΛΛΑΓΜΕΝΑ ΓΟΝΙΔΙΑ

Η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια (ACM) μπορεί να οφείλεται σε μετάλλαξη διαφόρων γονιδίων των δεσμοσωμάτων, το δε γονίδιο που βρίσκεται συχνότερα (περίπου στο 65%) μεταλλαγμένο είναι το PKP2 (πλακοφυλλίνη 2) στη δεξιά και αμφικοιλιακή ACM και ακολουθούν το DSG2 (δεσμογλεΐνη 2), το DSP (δεσμοπλακίνη) και πιο σπάνια το DSC2 (δεσμοκολλίνη 2) και το JUP ( πλακοσφαιρίνη) π.χ. στη νόσο της Νάξου.

Το μεταλλαγμένο γονίδιο DSP  μπορεί να προκαλέσει αριστερή και αμφικοιλιακή ACM (π.χ. το σύνδρομο Carvajal), το μεταλλαγμένο γονίδιο DSG2 μπορεί να προκαλέσει και τις 3 μορφές, ενώ οι άλλες μεταλλαγμένες πρωτεΐνες των δεσμοσωμάτων προκαλούν δεξιά και αμφικοιλιακή ACM.

Οι μεταλλαγμένες ΜΗ δεσμοσωματικές πρωτεΐνες κληρονομούνται με αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα και προκαλούν αμφικοιλιακή ACM και ταυτόχρονα οι περισσότερες αριστερή ACM, π.χ. η lamin A/C (LMNA), η desmin (DES), οι δίαυλοι Νατρίου (SCN5A)  (και σύνδρομο Brugada ή μακρού QT ή οικογενή κολπική μαρμαρυγή), η phospholamban (PLN), η filamin C (FLNC) κλπ.

Η μεταλλαγμένη Τιτίνη (TTN) προκαλεί δεξιά και αριστερή ACM, ενώ η μεταλλαγμένη Alpha T-catenin (CTNNA3), ο transforming grow factor beta-3 (TGFβ-3) η N-cadherin (CDH2), και η transmembrane protein 43 (TMEM 43) προκαλούν δεξιά ACM.

Ο μεταλλαγμένος cardiac ryanodine receptor-2 (RYR2) προκαλεί CPVT και διατατική μυοκαρδιοπάθεια.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphys.2020.568535/full

Arrhythmogenic Cardiomyopathy—Current Treatment … – MDPI

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.017944

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/23/1850/5419784

https://www.intechopen.com/online-first/naxos-disease-current-knowledge-and-future-advances

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/14/1414/5602183

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5946438/

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109701015686?via%3Dihub

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCEP.120.008509

https://www.mdpi.com/1422-0067/21/17/6320/htm

https://www.mdpi.com/1422-0067/21/18/6615/htm

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527320332939

https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(19)30438-2/fulltext

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2018.05.065

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/14/1414/5602183

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjd.19342

https://www.cell.com/current-biology/comments/S0960-9822(11)00477-5

https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2014.04.035

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527320332939

https://www.aerjournal.com/articles/risk-stratification-arrhythmogenic-right-ventricular-cardiomyopathy

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8268983/

Ενημερώθηκε στις 5/5/2022

ΕΠΙΓΡΑΜΜΑΤΙΚΑ

Η Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια (Hypertrophic Cardiomyopathy ή HCM) είναι μια πολύπλοκη γονιδιακή νόσος με ανεξήγητη πάχυνση σε τμήμα του μυϊκού τοιχώματος της αριστερής κοιλίας, συνήθως στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα, τουλάχιστον 15 χιλιοστών.

# Αυτή παρουσιάζεται περίπου σε 1 ανά 400 ανθρώπους στο γενικό πληθυσμό.

# Η πάχυνση μπορεί να φανεί με υπερηχοκαρδιογράφημα ή με αξονική τομογραφία θώρακα, αλλά η καλύτερη απεικονιστική εξέταση είναι η Καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR).

# Αυτή συνήθως οφείλεται σε γνωστή μετάλλαξη γονιδίου που δημιουργεί ελαττωματική κάποια από τις πρωτεΐνες που απαρτίζουν τα σαρκομερίδια των μυϊκών κυττάρων της καρδιάς. Όμως σε πολλές περιπτώσεις δεν ανιχνεύεται η υπεύθυνη μετάλλαξη. [Το σαρκομερίδιο είναι η μικρότερη μονάδα σύσπασης του μυοκυττάρου.]

# Στα 2/3 των περιπτώσεων της HCM συνυπάρχει δυναμική παρεμπόδιση της ροής του αίματος προς την αορτή, στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας (Left Ventricular Outflow Track Obstruction ή LVOTO), οπότε η HCM λέγεται αποφρακτική HCM και παρουσιάζει χειρότερη πρόγνωση.

# Η HCM παρουσιάζει μεγάλη ποικιλομορφία στην αιτία της και στα συμπτώματα που προκαλεί, λόγω γονιδιακής και φαινοτυπικής  ετερογένειας.

Στην πραγματικότητα η HCM είναι ένας όρος “ομπρέλα” με πολλούς υποτύπους.

# Η HCM είναι η συχνότερη αιτία αιφνιδίου καρδιακού θανάτου (SCD) στους νέους κάτω των 40 ετών και δυστυχώς ο SCD μπορεί να είναι και το πρώτο σύμπτωμα της.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

# Η διάγνωση της γίνεται κυρίως σε ηλικίες 10 ως 30 ετών, αλλά αυτή μπορεί να γίνει σε οποιαδήποτε ηλικία.

# Η HCM παρουσιάζεται με μεγάλη ποικιλομορφία στα συμπτώματα της και συνήθως είναι ασυμπτωματική ή ελαφρώς συμπτωματική.

# Αν υπάρχουν συμπτώματα, αυτά εμφανίζονται συνήθως στην προσπάθεια ή αμέσως μετά από αυτήν και είναι δύσπνοια, βάρος στο θώρακα, αίσθημα παλμών, ζάλη, συγκοπή και αιφνίδιος καρδιακός θάνατος.

# Οι συχνότερες εκδηλώσεις (περίπου στο 21%) της HCM είναι η κολπική μαρμαρυγή και η καρδιακή ανεπάρκεια που εμφανίζονται αργότερα, κυρίως σε ηλικίες >50 ετών και οι κακοήθεις κοιλιακές αρρυθμίες, με αυξημένο κίνδυνο SCD, κυρίως σε όσους η διάγνωση γίνεται σε ηλικία μικρότερη των 40 ετών.

# Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ της HCM έχει δύο στόχους:

α) την εξάλειψη των συμπτωμάτων με φαρμακευτική θεραπεία, κυρίως με β-αναστολείς χωρίς αγγειοδιασταλτική δράση, όπως η Metoprolol (π.χ. Lopresor).

Αν αυτοί δεν είναι αποτελεσματικοί από μόνοι τους, προστίθεται και Δισοπυραμίδη (π.χ. Rytmodan).

>> Το FDA ενέκρινε πρόσφατα (Μάιο 2022) το Mavacamten (Camzyos) για όσους συμπτωματικούς έχουν κλάσμα εξωθήσεως > 55%.

Το Mavacamten μειώνει τη διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, με μείωση του αριθμού των ενεργών συνδέσεων της μυοσίνης με την ακτίνη.

β) την αντιμετώπιση του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου, με προληπτική τοποθέτηση αυτόματου απινιδωτή (ICD).

ICD τοποθετείται:

Α) Για δευτερογενή πρόληψη

# Σε όσους έχουν επιβιώσει από αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.

#  Σε όσους παρουσιάζουν επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (> 30 secs).

Β) Για Πρωτογενή πρόληψη

# Σε υπερτροφία οποιουδήποτε σημείου της αριστερής κοιλίας που είναι > 29 mm,  σε ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού ξαφνικού θανάτου που προκλήθηκε από HCM σε 1^ου (ή και 2^ου βαθμού ?) συγγενή που ήταν < 50 ετών. (Για περισσότερα δες πιο κάτω)

# Αν παραμένουν συμπτώματα, παρά την βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία όπως έντονη δύσπνοια ή αν υπάρχουν επαναλαμβανόμενα συγκοπτικά επεισόδια σε προσπάθεια τότε πρέπει να μειωθεί το πάχος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (Septal Reduction Therapy ή SRT) και συνυπάρχει LVOTO (με διαφορά πιέσεως > 50 mm Hg ηρεμίας ή προκλητή).

# Η Septal Reduction Therapy προτιμάται με μυεκτομή του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (septal myectomy) και αν αυτή δεν είναι εφικτή διενεργείται μερική καταστροφή του μεσοκοιλιακού διαφράγματος με αλκοόλ (Alcohol Septal Ablation ή ASA).

ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

Η Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια (Hypertrophic Cardiomyopathy ή HCM) είναι μια πολύπλοκη γονιδιακή νόσος με ανεξήγητη πρωτοπαθή πάχυνση σε τμήμα του μυϊκού τοιχώματος της αριστερής κοιλίας, συνήθως στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα, τουλάχιστον 15 χιλιοστών, με επακόλουθη μειωμένη διατασιμότητα της.

Αυτή παρουσιάζεται περίπου σε 1 ανά 400 ανθρώπους στο γενικό πληθυσμό.

(Λόγω της αύξησης της εμφάνισης της  ανεξήγητη πάχυνσης με την αύξηση της ηλικίας, σε όσους έχουν το μεταλλαγμένο γονίδιο, αυτή ανιχνεύεται συχνότερα σε μεγάλη ηλικία >55 ετών και σπανιότερα σε μικρές ηλικίες).

Η πάχυνση του μυϊκού τοιχώματος είναι ανεξήγητη όταν δεν υπάρχει άλλη καρδιαγγειακή νόσος (όπως η υπέρταση ή η στένωση της αορτικής βαλβίδας) ή διηθητική μυοκαρδιοπάθεια (π.χ. Αμυλοείδωση) ή έντονη άθληση που να την προκαλεί.

Η πάχυνση μπορεί να φανεί με υπερηχοκαρδιογράφημα ή με αξονική τομογραφία θώρακα, αλλά η καλύτερη απεικονιστική εξέταση είναι η Καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR).

# Αυτή συνήθως οφείλεται σε γνωστή μετάλλαξη (περίπου στο 50-60%) γονιδίου που δημιουργεί ελαττωματική κάποια από τις πρωτεΐνες που απαρτίζουν τα σαρκομερίδια των μυϊκών κυττάρων της καρδιάς. Όμως σε πολλές περιπτώσεις δεν ανιχνεύεται η υπεύθυνη μετάλλαξη.

[Το σαρκομερίδιο είναι η μικρότερη μονάδα σύσπασης του μυοκυττάρου.]

Η μετάλλαξη μπορεί να είναι σποραδική αλλά πολλές φορές είναι κληρονομική οικογενής και συνήθως μεταφέρεται στους απογόνους συχνότερα με αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα με ατελή διεισδυτικότητα και 50% πιθανότητα μεταφοράς του ελαττωματικού γονιδίου στους απογόνους (δεν εμφανίζεται η νόσος πάντα, ακόμη και αν μεταφερθεί το μεταλλαγμένο γονίδιο στο παιδί).

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα  φαίνεται μια σποραδική πρώτη μετάλλαξη HCM, και ακολουθεί μεταφορά του μεταλλαγμένου γονιδίου σε απογόνους, με ή χωρίς υπερτροφία της αριστερής κοιλίας (LVH)

# Στα 2/3 περίπου των περιπτώσεων της HCM συνυπάρχει δυναμική παρεμπόδιση της ροής του αίματος προς την αορτή (με gradient > 30 mm Hg), στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας (λόγω τραβήγματος της προσθίας γλωχίνος της μιτροειδούς βαλβίδας προς το μεσοκοιλιακό διάφραγμα), κατά τη συστολή της (Left Ventricular Outflow Track Obstruction ή LVOTO), οπότε η HCM λέγεται αποφρακτική HCM και παρουσιάζει χειρότερη πρόγνωση. Επιπλέον συνυπάρχει και ανεπάρκεια της μιτρειδούς βαλβίδας σ’ αυτήν.

# Η HCM παρουσιάζει μεγάλη ποικιλομορφία στην αιτία της και στα συμπτώματα που προκαλεί, λόγω γονιδιακής και φαινοτυπικής  ετερογένειας.

Στην πραγματικότητα η HCM είναι ένας όρος “ομπρέλα” με πολλούς υποτύπους.

Η HCM είναι η συχνότερη αιτία αιφνιδίου καρδιακού θανάτου (SCD) στους νέους κάτω των 40 ετών και ιδίως στα παιδιά τα μικρότερα των 15 ετών και δυστυχώς ο SCD μπορεί να είναι και το πρώτο σύμπτωμα της.

Η πάχυνση του μυϊκού τοιχώματος της αριστερής κοιλίας (Α.Κ.) οφείλεται σε υπερτροφία και αποδιοργάνωση των μυοκυττάρων και επιπλέον σε ίνωση σ’ αυτό και πιθανώς συνυπάρχει δυσλειτουργία των διαύλων Ασβεστίου και Νατρίου.

Έτσι προκαλείται δυσλειτουργία της Α.Κ., κυρίως στη διαστολή (από μειωμένη χάλαση της και μειωμένη ενδοτικότητα της) και λιγότερο στη συστολή (με αυξημένη συσπαστικότητα στην αρχή της νόσου) και επιπλέον για κάθε σύσπαση χρειάζεται αυξημένη κατανάλωση ενέργειας.

Επιπλέον υπάρχει δυσλειτουργία των μικρών αγγείων της (από συμπίεση) και ισχαιμία λόγω αυξημένης ζήτησης και μειωμένης προσφοράς αίματος.

Πιο πάνω φαίνονται τομές του μυικού τοιχώματος της αριστερής κοιλίας Α: Φυσιολογικά μυοκύτταρα, C: Μυοκύτταρα με HCM.

Ο ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ

Σύμφωνα με παλιότερες μελέτες ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (SCD) από την HCM, παρατηρείται σε συχνότητα 10/1000/έτος (ή 1% ανά έτος).

Όμως σύμφωνα με μια τελευταία μελέτη, ο SCD δεν είναι τόσο συχνός στην HCM και παρατηρείται σε 1/1200/έτος για τις ηλικίες 10 ως 45 ετών και περίπου σε 1/1600/έτος για τις ηλικίες 45 ως 65 ετών.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.040271

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ HCM

Η διάγνωση της γίνεται κυρίως σε ηλικίες 10 ως 30 ετών, αλλά αυτή μπορεί να γίνει σε οποιαδήποτε ηλικία.

Η HCM παρουσιάζεται με μεγάλη ποικιλομορφία στα συμπτώματα της και συνήθως είναι ασυμπτωματική ή ελαφρώς συμπτωματική.

Αν υπάρχουν συμπτώματα, αυτά εμφανίζονται συνήθως στην προσπάθεια ή αμέσως μετά από αυτήν (ή και σε αφυδάτωση π.χ. από πυρετό) και είναι δύσπνοια, βάρος στο θώρακα, αίσθημα παλμών, ζάλη, συγκοπή και αιφνίδιος καρδιακός θάνατος.

Πολλά παιδιά είναι ασυμπτωματικά ή ελαφρώς συμπτωματικά ανάλογα και με το ποιο γονίδιο παρουσιάζει μετάλλαξη και σαν πρώτη εκδήλωση της μπορεί δυστυχώς να είναι ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος.

Ο κίνδυνος θανάτου από αυτήν συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό, είναι περίπου 3πλάσιος σε ηλικίες 50-70 ετών και 4πλάσιος σε ηλικίες 20-30 ετών.

Οι συχνότερες εκδηλώσεις (περίπου στο 21%) της HCM είναι η κολπική μαρμαρυγή και η καρδιακή ανεπάρκεια που εμφανίζονται αργότερα, κυρίως σε ηλικίες >50 ετών και οι κακοήθεις κοιλιακές αρρυθμίες (περίπου στο 32%), με αυξημένο κίνδυνο SCD, κυρίως σε όσους η διάγνωση γίνεται σε ηλικία μικρότερη των 40 ετών.

[Οι κακοήθεις κοιλιακές αρρυθμίες είναι σπάνιες, μόνο 1%, σε όσους η διάγνωση της HCM γίνει μετά την ηλικία των 60 ετών.]

Σε ενήλικες με HCM η ετήσια θνητότητα (οφείλεται κυρίως σε αιφνίδιο θάνατο και καρδιακή ανεπάρκεια) έχει μειωθεί περίπου στο 0.5% λόγω των προόδων της σύγχρονης ιατρικής.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ HCM

Η διάγνωση της HCM γίνεται όταν υπάρχει ανεξήγητη πάχυνση σε περιοχή του τοιχώματος της Α.Κ. τουλάχιστον 15 χιλιοστών.

Όμως φτάνει για τη διάγνωση της ανεξήγητη πάχυνση σε περιοχή του τοιχώματος της Α.Κ. τουλάχιστον 13 χιλιοστών, αν αυτή βρεθεί είτε σε συγγενή ανθρώπου με γνωστή HCM είτε σε άνθρωπο που έχει μεταλλαγμένο γονίδιο της πρωτεΐνης του σαρκομεριδίου.

# Η πάχυνση του τοιχώματος , συνήθως παρατηρείται σε περιοχή του μεσοκοιλιακού διαφράγματος κοντά στην αορτική βαλβίδα, μπορεί όμως να παρατηρηθεί σε οποιοδήποτε άλλο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας.

# Πρέπει να γίνει ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ της από δευτεροπαθείς αιτίες πάχυνσης του του μυικού τοιχώματος: Από  Υπερτασική καρδιοπάθεια, από αορτική στένωση, από διηθητική μυοκαρδιοπάθεια (π.χ. Αμυλοείδωση, Σαρκοείδωση), από την έντονα αθλητική καρδιά κλπ.

Το ΗΚΓ παρουσιάζει αλλοιώσεις που δεν είναι ειδικές για την HCM (δείχνει υπερτροφία της αριστερής κοιλίας με διαταραχές επαναπολώσεως και ίσως Q στις κατώτερες ή πλάγιες απαγωγές) χρειάζεται όμως η τοποθέτηση Holter για πιθανή ανεύρεση κοιλιακής ταχυκαρδίας (επιμένουσας > 30 sec ή μη < 30 sec).

Η διάγνωση της θα γίνει εύκολα με υπερηχοκαρδιογράφημα αλλά η Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία (CMR) δίνει πολύ περισσότερες πληροφορίες, ιδίως αν σχεδιάζεται θεραπεία για μείωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (septal reduction therapy ή SRT).

Στην πιο πάνω εικόνα φαίνεται ότι η CMR δείχνει το πραγματικό, μεγαλύτερο πάχος του μεσοκοιλιακού τοιχώματος, συγκριτικά με το υπερηχοκαρδιογράφημα.

Το υπερηχοκαρδιογράφημα εκτός από την τοπική υπερτροφία, δείχνει μικρή την κοιλότητα της αριστερής κοιλίας, διάταση του αριστερού κόλπου και σημεία διαστολικής δυσλειτουργίας (μειωμένης ενδοτικότητας) της αριστερής κοιλίας.

ΟΙ ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ ΣΤΗΝ HCM ΚΑΙ Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΩΝ ΣΥΓΓΕΝΩΝ

Στην HCM συνήθως (περίπου στο 50-60%) βρίσκεται γνωστή μετάλλαξη σε γονίδιο κάποιας από τις πρωτεΐνες που απαρτίζουν τα σαρκομερίδια των μυϊκών κυττάρων της καρδιάς.

[Το υπόλοιπο ποσοστό φαίνεται ότι οφείλεται σε άγνωστα μεταλλαγμένα γονίδια που την προκαλούν ή την τροποποιούν (π.χ. του μιτοχονδριακού DNA ή του συστήματος RAAS) και επιπλέον υπάρχει η πιθανότητα επιγενετικών επιδράσεων.]

Οι ασθενείς που σίγουρα ή πιθανώς έχουν HCM, πρέπει να υποβάλλονται και σε γονιδιακό έλεγχο και αν βρεθεί μεταλλαγμένο γονίδιο που σίγουρα ή πιθανώς την προκαλεί, τότε πρέπει να ελέγχονται γονιδιακά (και με υπερηχοκαρδιογράφημα) και οι πρώτου βαθμού συγγενείς και ίσως και τα εγγόνια.

# Υπ’ όψιν ότι λόγω μειωμένης διεισδυτικότητας ακόμη και σε ανεύρεση του μεταλλαγμένου γονιδίου στον απόγονο, η υπερτροφία (> 130 χιλιοστά) ίσως φανεί μόνο σε μεγάλη ηλικία και με καρδιακή μαγνητική τομογραφία.

# Πολλές μεταλλάξεις είναι νέες σποραδικές και περιορίζονται στους απογόνους της συγκεκριμένης οικογένειας. (Υπ’ όψιν ότι και οι γνωστές μεταλλάξεις, δημιουργήθηκαν πριν από εκατοντάδες ή χιλιάδες χρόνια και τότε ήταν και αυτές νέες σποραδικές.)

# Αν η HCM διαγνωστεί σε ηλικία μικρότερη των 40 ετών και αν υπάρχει μετάλλαξη σε γονίδιο του σαρκομεριδίου τότε υπάρχει δυσμενέστερη πρόγνωση με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα.

# Αντίθετα η θνησιμότητα της HCM στην οποία δεν βρίσκεται γνωστή μετάλλαξη γονιδίου του σαρκομεριδίου και επιπλέον δεν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό HCM, είναι σχεδόν ίδια με του γενικού πληθυσμού.

Οι μεταλλάξεις που προκαλούν HCM (έχουν ενοχοποιηθεί περισσότερες από 1500) είναι διαφορετικές σε κάθε άνθρωπο και αφορούν τη μείωση της λειτουργικότητας των πρωτεϊνών των μυοκυττάρων και κυρίως της μυοσίνης, κατά 60% περίπου (περισσότερο από μεταλλάξεις συνήθως στο γονίδιο MYH7 και δευτερευόντως στο γονίδιο MYBPC3).

[Το γονίδιο MYH7 δίνει οδηγία για την κατασκευή της πρωτεΐνης Μυοσίνης*** του σαρκομεριδίου και σχετίζεται με την ομαλή σύνδεση – αποσύνδεση της Μυοσίνης με την Ακτίνη.

Το γονίδιο MYBPC3 εκφράζει (δημιουργεί) τη δεσμευτική πρωτεΐνη C της καρδιακής μυοσίνης (cardiac myosin binding protein C) η οποία μειώνει τη δύναμη της σύσπασης της καρδιάς και βοηθά στην πλήρη χάλαση της στη διαστολή]

Άλλες μεταλλάξεις αφορούν την ακτίνη (γονίδιο ACTC1) ή την τροπομυοσίνη (γονίδιο TPM1) ή την τιτίνη – connectin (γονίδιο ΤΤΝ) ή τις τροπονινίνες (γονίδια TNNT2, TNNI3) ή τις ελαφρές αλύσους της μυοσίνης (γονίδιο MYL2 και MYL3).

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/HCG.0000000000000067

[Οι πιο πάνω πρωτεΐνες απαρτίζουν το σαρκομερίδιο που είναι η μικρότερη μονάδα σύσπασης του μυοκυττάρου, συνεπώς η HCM είναι νόσος των σαρκομεριδίων των μυοκυττάρων.]

# Προς το παρόν ο έλεγχος των υπεύθυνων γονιδίων χρησιμοποιείται μόνο για διαγνωστικούς και όχι για προγνωστικούς λόγους, παρ’ όλο που ανάλογα και με το γονίδιο που παρουσιάζει τη μετάλλαξη, πιθανώς να υπάρχει διαφορετική εκδήλωση και πορεία σε βάθος χρόνου.

Πάντως δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά στη θνητότητα ή στον SCD, μεταξύ των μεταλλάξεων στη μυοσίνη και των μεταλλάξεων στις υπόλοιπες πρωτεΐνες.

Επιπλέον, περίπου στο 5% όσων έχουν HCM, υπάρχουν 2 ή περισσότερα γονίδια με μετάλλαξη και αυτοί έχουν τη χειρότερη πρόγνωση.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ HCM

## Αρχικά πρέπει να μειωθεί το σωματικό βάρος στο επιθυμητό (βάσει του ύψους) και να γίνεται καθημερινά ελαφρά άσκηση όπως το βάδισμα σε όποιον παρουσιάζει HCM, η δε παρακολούθηση του θα είναι συνεχής και εφ’ όρου ζωής.

Η θεραπεία της HCM έχει δύο στόχους, α) την εξάλειψη των συμπτωμάτων και β) την αντιμετώπιση του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου, με προληπτική τοποθέτηση αυτόματου απινιδωτή (ICD).

 ΦΑΡΜΑΚΑ

Για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων χρησιμοποιούνται κυρίως β-αναστολείς χωρίς αγγειοδιασταλτική δράση, όπως η Atenolol (π.χ. Tenormin), η Metoprolol (π.χ. Lopresor), η Bisoprolol (π.χ. Concor) κλπ.

Αν αυτοί δεν είναι αποτελεσματικοί από μόνοι τους προστίθεται και Δισοπυραμίδη (Disopyramide, π.χ. Rytmodan).

Αν οι β-αναστολείς δεν είναι ανεκτοί χορηγούνται Βραδυκαρδιακοί ανταγωνιστές Ασβεστίου όπως η Diltiazem (π.χ. Tildiem) και η Verapamil (π.χ. Isoptin).

# Τα διουρητικά καλύτερα να αποφεύγονται στην HCM.

ΑΝ ΣΥΝΥΠΑΡΧΕΙ LVOTO

Σε ύπαρξη LVOTO (μέγιστη διαφορά πιέσεως στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας, gradient ≥30 mm Hg): ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΑΙ η κατανάλωση αλκοόλ, η αφυδάτωση και η χορήγηση αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων, όπως τα Νιτρώδη (π.χ. Nitrong, Nitrodyl, Monosordil) και οι αναστολείς της Phosphodiesterase 5, π.χ. Tadalafil (Cialis), Sildenafil (Viagra).

Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΠΑΧΟΣ ΤΟΥ ΜΕΣΟΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ (SEPTAL REDUCTION THERAPY)

Σε ύπαρξη LVOTO (με διαφορά πιέσεως > 50 mm Hg ηρεμίας ή προκλητή) και ύπαρξη είτε συμπτωμάτων, παρά την βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία όπως έντονη δύσπνοια (στάδιο τύπου ΙΙΙ και περισσότερο, δηλαδή μεγάλου βαθμού περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας) είτε επαναλαμβανόμενων συγκοπτικών επεισοδίων σε προσπάθεια τότε πρέπει να μειωθεί το πάχος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (Septal Reduction Therapy ή SRT).

Η Septal Reduction Therapy προτιμάται με μυεκτομή του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (septal myectomy) και αν αυτή δεν είναι εφικτή διενεργείται μερική καταστροφή του μεσοκοιλιακού διαφράγματος με αλκοόλ (Alcohol Septal Ablation ή ASA).

Αυτές οι επεμβάσεις προτιμάται να διενεργηθούν από γιατρό που εκτελεί τουλάχιστον 10 μυεκτομές και τουλάχιστον 10 ASA το χρόνο.

ΣΕ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

Σε κολπική μαρμαρυγή, χορηγείται ΟΠΩΣΔΗΠΟΤΕ αντιπηκτική θεραπεία επ’ αόριστον, ακόμη και αν έχει επανέλθει ο φυσιολογικός φλεβοκομβικός ρυθμός, και δεν συνιστάται η χρησιμοποίηση του score CHA2DS2-VASc .

ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Δοκιμάζονται ορισμένοι αναστολείς της μυοσίνης όπως το Mavacamten (MYK- 461) (EXPLORER-HCM and MAVERICK-HCM) και το CK-3773274 (REDWOOD-HCM). Επίσης στο μέλλον ίσως φανούν θεραπείες με συμπληρωματικά ολιγονουκλεοτίδια (ΑSO), για τη μη δημιουργία της ελαττωματικής πρωτεΐνης.

Το Mavacamten μειώνει τη διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, με μείωση του αριθμού των ενεργών συνδέσεων της μυοσίνης με την ακτίνη.

Η ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΞΑΦΝΙΚΟΥ ΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ (SCD) ΚΑΙ Η ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ICD

Η HCM είναι η πρώτη αιτία αιφνιδίου καρδιακού θανάτου (SCD) ιδίως σε ανθρώπους < 45 ετών.

Έτσι πρέπει να γνωρίζουμε αυτούς που κινδυνεύουν περισσότερο, ώστε να τοποθετηθεί σ’ αυτούς συσκευή αυτόματου απινιδωτή ICD. Έτσι ICD τοποθετείται:

Α) Για δευτερογενή πρόληψη

# Σε όσους έχουν επιβιώσει από αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.

#  Σε όσους παρουσιάζουν επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (> 30 secs).

Β) Για Πρωτογενή πρόληψη

# Σε υπερτροφία οποιουδήποτε σημείου της αριστερής κοιλίας που είναι > 29 mm.

# Σε ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού ξαφνικού θανάτου που προκλήθηκε από HCM σε 1^ου (ή και 2^ου βαθμού ?) συγγενή που ήταν < 50 ετών.

# Όταν το κλάσμα εξωθήσεως μειωθεί τελικά κάτω από 50%.

# Σε ύπαρξη ανευρύσματος κορυφής.

# Σε 1 τουλάχιστον συγκοπτικό επεισόδιο του τελευταίου 6μήνου, που αποδίδεται σε αρρυθμία. (Πρέπει πρώτα να αποκλειστεί η νευροαγγειακή συγκοπή και η συγκοπή λόγω LVOTO).

# Σε ύπαρξη ΜΗ επιμένουσας (< 30 secs) κοιλιακής ταχυκαρδίας (NSVT) σε Holter, ιδίως σε νέους < 30 ετών, αν συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου, όπως η ύπαρξη ίνωσης >15% στο μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας, όπως φαίνεται σε MRI (Late Gadolinium Enhancement ή LGE) ή σημαντική LVOTO (LV Outflow Obstruction) με gradient > 50 mm Hg σε ηρεμία ή πρόκληση.

# Σε ΜΗ αύξηση της συστολικής πίεσης σε κόπωση, αν συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου, όπως η LGE, σημαντική LVOTO, ηλικία είναι κάτω των 30 ετών.

# Σε ύπαρξη LGE μαζί με NSVT ή μαζί με μη αύξηση της συστολικής πίεσης σε κόπωση.

Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στις οδηγίες: 2021 PACES Expert Consensus Statement: https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(21)01930-5/pdf

# Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία έχει δημιουργήσει ένα εργαλείο που υπολογίζει τον 5ετή κίνδυνο αιφνιδίου καρδιακού θανάτου (SCD). Αν αυτός ξεπερνά το 4% και ιδίως το 6%, τοποθετείται ICD.

https://qxmd.com/calculate/calculator_303/hcm-risk-scd

Όμως μια μελέτη θεωρεί ότι η Ευρωπαϊκή προσέγγιση έχει χαμηλή ευαισθησία, μόνο 34% για να ανιχνεύσει τον SCD, αλλά ψηλή ειδικότητα, οπότε μειώνεται η αχρείαστη τοποθέτηση ICD (σε χαμηλή πιθανότητα SCD).

# Αν κάποιος από τους πιο πάνω δεν θέλει τοποθέτηση του ICD, ή αν έχει μικρό προσδόκιμο ζωής, μπορεί να λαμβάνει Αμιοδαρόνη (Angoron).

# Η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη δεν χρησιμοποιείται για εύρεση όσων κινδυνεύουν από SCD.

# Δεν τοποθετείται ICD σε απόγονο που παρουσιάζει το μεταλλαγμένο γονίδιο αλλά δεν έχει τα χαρακτηριστικά ευρήματα της HCM (ανεξήγητη πάχυνση σε περιοχή του τοιχώματος της Α.Κ. τουλάχιστον 13 χιλιοστών και δεν έχει τα πιο πάνω ευρήματα).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/37/3503/7246608

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0b013e318223e230

https://academic.oup.com/eurheartj/article/35/39/2733/853385

https://www.onlinejacc.org/content/75/21/2649

https://www.onlinejacc.org/content/70/4/481

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000499

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.119.313569

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/41/2793/2293363#108769432

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/02/25/06/34/diagnosis-of-hypertrophic-cardiomyopathy#sort=%40fcommonsortdate90022%20descending

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/02/19/18/19/treatment-of-hypertrophic-cardiomyopathy#sort=%40fcommonsortdate90022%20descending

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109715014175

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.033200

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000549

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2733139

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.119.015473

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213177918301525#bib26

https://www.revespcardiol.org/es-insights-into-hypertrophic-cardiomyopathy-evaluation-articulo-S1885585718300537?redirect=true

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circresaha.117.311059

Η κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία (CPVT)  είναι μια σπάνια, κληρονομική γονιδιακή αρρυθμία που μπορεί να προκαλέσει  συγκοπτικά επεισόδια και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο (SCD) σε σωματική κούραση ή σε συναισθηματική φόρτιση, (από αυξημένες κατεχολαμίνες), κυρίως στις ηλικίες 5 ως 21 ετών.

Η CPVT προκαλεί περίπου το 15% των ξαφνικών ανεξήγητων καρδιακών θανάτων σε νέους και οφείλεται σε διαυλοπάθεια (channelopathy) που προκαλείται από σποραδική ή κληρονομική μετάλλαξη γονιδίων (κυρίως του γονιδίου RYR2 και σπάνια του γονιδίου CASQ2) που αυξάνουν το ενδοκυττάριο Ασβέστιο των καρδιακών μυοκυττάρων στη φάση της διαστολής.

Το συγκοπτικό επεισόδιο ή ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος  προκαλείται από μια πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία την CPVT που προέρχεται από δυο διαφορετικές εστίες.

Οι εστίες της προέρχονται από τις ίνες του Purkinje και εναλλάσσονται από τη δεξιά και την αριστερή κοιλία διαδοχικά, έτσι σ’ αυτήν ο άξονας του QRS αλλάζει συνεχώς κατά 180 μοίρες.

Η CPVT παρουσιάζεται περίπου σε 1 ανά 7.000 παιδιά, κληρονομείται με αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα (με ατελή διεισδυτικότητα, δηλαδή δεν την παρουσιάζουν όλοι όσοι έχουν το μεταλλαγμένο γονίδιο) και δυστυχώς, το ΗΚΓμα ηρεμίας, το Υπερηχοκαρδιαγράφημα όπως και η Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία, είναι φυσιολογικά.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/HCG.0000000000000067

Αν η CPVT δεν αναγνωριστεί και αντιμετωπιστεί, θα συμβεί αιφνίδιος καρδιακός θάνατος στο 40% περίπου όσων την έχουν, μέχρι την ηλικία των 40 ετών.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ CPVT

Ο καρδιολόγος θα υποψιαστεί την CPVT αν ο νέος ή το παιδί αναφέρουν συγκοπή ή αίσθημα παλμών σε κούραση ή ψυχική φόρτιση και ταυτόχρονα υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ξαφνικού πρόωρου θανάτου.

Επειδή το ΗΚΓφημα συνήθως είναι φυσιολογικό στην ηρεμία, η διάγνωση της βασίζεται σε δοκιμασία κοπώσεως ή σε Holter ή σε δοκιμασία με φόρτιση Αδρεναλίνης, όπου εμφανίζονται πολύμορφες ή από δυο κατευθύνσεις, έκτακτες κοιλιακές συστολές, συχνά σε διδυμία και αν συνεχιστεί το stress, μπορεί να συμβεί η CPVT.

Όμως δυστυχώς και αυτές οι μέθοδοι δεν έχουν σιγουριά 100% για τη διάγνωση της, η ευαισθησία τους είναι περίπου 75%, οπότε μπορεί να χρειαστεί μακροχρόνιο Holter ή και τοποθέτηση υποδορίως Implanted Loop Recorder (ILR) για να φανεί η CPVT.

## Τελικά θα χρειαστεί να διενεργηθεί γονιδιακός έλεγχος για τη σίγουρη διάγνωση της και αν βρεθεί μετάλλαξη του γονιδίου RYR2, θα ακολουθήσει έλεγχος και των άλλων μελών της οικογένειας.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/HCG.0000000000000067

Η ΕΝΗΛΙΚΗ ΜΟΡΦΗ ΤΗΣ CPVT ή CPVT 2 

Σπάνια (περίπου στο 2%) η CPVT συμβαίνει   από μετάλλαξη σε άλλο γονίδιο που σχετίζεται και αυτό με το ενδοκυττάριο Ασβέστιο των καρδιακών μυοκυττάρων, το CASQ2, οπότε ονομάζεται CPVT 2 και συνήθως εκδηλώνεται σε ηλικίες 30 ως 50 ετών, κυρίως σε γυναίκες και έχει λιγότερο κίνδυνο για αιφνίδιο θάνατο.

Το γονίδιο CASQ2 δίνει εντολή για την παραγωγή της καρδιακής calsequestrin2 η οποία είναι πρωτεΐνη στο ενδοπλασματικό δίκτυο που συμμετέχει στην αποθήκευση (και μεταφορά) του ενδοκυττάριου Ασβεστίου. Αν η calsequestrin2 είναι μειωμένη ή ελαττωματική έχουμε διαρροή Ασβεστίου προς το κυτταρόπλασμα.

Η CPVT 2 μεταφέρεται με αυτοσωματική υπολειπόμενη κληρονομικότητα δηλαδή πρέπει να υπάρχει η μετάλλαξη και στο γονίδιο από τον πατέρα, και στο γονίδιο από τη μητέρα για να εκδηλωθεί η νόσος στο παιδί.

ΟΙ ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ ΠΟΥ ΑΥΞΑΝΟΥΝ ΤΟ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ

Οι μεταλλάξεις του γονιδίου RYR2 και του γονιδίου CASQ2 προκαλούν αύξηση του ενδοκυτταρίου Ασβεστίου (Ca⁺⁺) στα μυοκύτταρα της καρδιάς.

Στη “νεανική” CPVT (ονομάζεται και CPVT 1) παρατηρείται μετάλλαξη σποραδική ή κληρονομική του γονιδίου RYR2  (περίπου στο 65% των περιπτώσεων) που δίνει πληροφορίες για την κατασκευή της πρωτεΐνης των καναλιών της Ryanodin 2 (RyR2).

Αυτά τα κανάλια βρίσκονται στο ενδοπλασματικό δίκτυο. Οι μεταλλάξεις του γονιδίου RYR2 (περισσότερες από 150) αλλάζουν τη δομή και λειτουργία της πρωτεΐνης ryanodine receptor 2 και κάνουν τα κανάλια RyR2 να παραμένουν ανοικτά και στη διαστολή (gain-of-function).

Έτσι βγαίνει περισσότερο Ασβέστιο από το ενδοπλασματικό δίκτυο προς το εσωτερικό του καρδιακού μυοκυττάρου στο κυτταρόπλασμα, κατά τη διαστολή.

https://ghr.nlm.nih.gov/condition/catecholaminergic-polymorphic-ventricular-tachycardia#inheritance

Το επιπλέον Ασβέστιο στη φάση 4 της διαστολής ενεργοποιεί την αντλία Να+/Ca++, για να βγεί το Ασβέστιο έξω από το κύτταρο, έτσι όμως εισέρχεται περισσότερο Νάτριο (έξοδος 1 ιόντος Ca⁺⁺ και είσοδος 3 ιόντων Na+) στο μυοκύτταρο στην ίδια φάση, οπότε δημιουργείται νέα εκπόλωση.

Η νέα εκπόλωση σε συνδυασμό με αυξημένες κατεχολαμίνες από σωματικό ή ψυχικό stress ευνοεί τη δημιουργία  CPVT με μηχανισμούς  καθυστερημένων μετ-εκπολώσεων (delayed after depolarizations– DADs).

[Οι κατεχολαμίνες διεγείρουν β αδρενεργικούς υποδοχείς στην επιφάνεια του καρδιακού μυοκυττάρου που δίνουν εντολή για αύξηση του Ασβεστίου σε κάθε σύσπαση, ώστε να δημιουργηθεί ισχυρότερη σύσπαση της καρδιάς.]

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/RYR2

ΟΔΗΓΙΕΣ:

# Σε 1^ου βαθμού συγγενείς ανθρώπου με CPVT, συνιστάται διενέργεια δοκιμασίας κοπώσεως και γονιδιακός έλεγχος. Αν βρεθεί να υπάρχει το μεταλλαγμένο γονίδιο τότε χορηγείται β αναστολέας προληπτικά (οδηγία τύπου ΙΙα)

# Δεν συνιστάται ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (EPS) για τη διάγνωση της.

# Σε ασθενείς με CPVT συνιστάται η χορήγηση β- αναστολέα (χωρίς ενδογενή συμπαθομιμηκή δράση) και να αποφεύγεται η σωματική κούραση και οποιαδήποτε κατάσταση ψυχικού stress, ιδίως αν έχει συμβεί συγκοπή στην προσπάθεια. (οδηγία τύπου Ι)

# Σε ασθενείς με CPVT που λαμβάνουν τη μέγιστη ανεκτή δόση β- αναστολέα, προσθέτουμε Flecainide αν συμβεί συγκοπή από πιθανολογούμενη κοιλιακή αρρυθμία ή αν συμβεί επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (οδηγία τύπου Ι).

[Επίσης προστίθεται Flecainide αν συμβαίνουν έκτακτες κοιλιακές συστολές πολύμορφες στη δοκιμασία κοπώσεως παρά τη  μέγιστη ανεκτή δόση β- αναστολέα.]

# Αν παρά τη χορήγηση β- αναστολέα και Flecainide, ξανασυμβεί συγκοπή από πιθανολογούμενη κοιλιακή αρρυθμία ή ξανασυμβεί επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, είναι λογικό να τοποθετήσουμε αυτόματο απινιδωτή, ICD (με καθυστερημένη χορήγηση ηλεκτρικής εκκένωσης) με ταυτόχρονη χορήγηση β αναστολέα (οδηγία τύπου ΙΙα).

# Αν ξανασυμβεί συγκοπή από πιθανολογούμενη κοιλιακή αρρυθμία ή ξανασυμβεί επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, παρά τη χρησιμοποίηση ICD και β- αναστολέα (ή αν δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν αυτά), διενεργείται εκλεκτική συμπαθητική απονεύρωση της αριστερής κοιλίας (LCSD ή left cardiac sympathetic denervation) σε εξειδικευμένο κέντρο. (οδηγία ΙΙβ)

Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στις οδηγίες: 2021 PACES Expert Consensus Statement: https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(21)01930-5/pdf

# Επιπλέον δοκιμάζονται πειραματικές θεραπείες για διακοπή της παραγωγής της ελαττωματικής πρωτεΐνης των καναλιών RyR2, π.χ. με siRNA (short-interfering RNA) ώστε να δημιουργούνται μόνο φυσιολογικά κανάλια RyR2 (από το φυσιολογικό γονίδιο που προέρχεται από τον άλλο γονέα).

# Άλλες πειραματικές θεραπείες αφορούν τη μεταφορά φυσιολογικού θεραπευτικού γονιδίου (μέσω αδενο-ιού) π.χ. για το γονίδιο CASQ2.

# Ίσως στο μέλλον να φανεί χρήσιμη και η διαδερμική μαγνητική διέγερση (Transcutaneous Magnetic Stimulation ή TCMS), του αριστερού αστεροειδούς γαγγλίου για τη μείωση της συμπαθητικής διέγερσης της καρδιάς.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2765760

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphar.2020.00072/full

https://www.mdpi.com/1422-0067/20/21/5304/htm

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/41/2793/2293363

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000549

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000499

https://www.nature.com/articles/s41569-019-0266-2

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2017/07/27/07/49/the-athlete-with-catecholaminergic-polymorphic-ventricular-tachycardia

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1880427615001349#f0010

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038514

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/41/2793/2293363#108769517

Το σύνδρομο μακρού QT (LQTS) υπάγεται στις παθήσεις των καναλιών διόδου ιόντων (Καλίου, Ασβεστίου, Νατρίου) στη μεμβράνη των καρδιακών κυττάρων που αφορούν το ΜΗ φυσιολογικό κλείσιμο ή άνοιγμά τους (channelopathies).

[Το διάστημα QT στο ΗΚΓμα αντιπροσωπεύει το χρόνο της εκπόλωσης και επαναπόλωσης των κοιλιών και περίπου αντιστοιχεί στο χρόνο που χρειάζεται για τη σύσπαση και χαλάρωση του μυοκαρδίου των κοιλιών]

Το LQTS είναι μια σπάνια εκ γενετής, συνήθως κληρονομική, channelopathy που εμφανίζεται με επιμήκυνση του διαστήματος QT στο ΗΚΓφημα και που μπορεί να εμφανίσει συγκοπτικά επεισόδια (από κοιλιακή ταχυκαρδία torsades de pointes) ή και αιφνίδιο θάνατο σε νεαρές κυρίως ηλικίες.

Πέρα από το εκ γενετής LQTS, υπάρχει και επίκτητο LQTS που οφείλεται σε επίδραση ορισμένων φαρμάκων, ηλεκτρολυτικών ανωμαλιών και από βραδυαρρυθμία.

Α) Το εκ γενετής LQTS παρατηρείται περίπου σε 1 ανά 2.500 παιδιά και οφείλεται σε 20 μεταλλάξεις γονιδίων αλλά οι συχνότερες είναι τρεις, η τύπου 1, η τύπου 2 και η τύπου 3.

Για να τεθεί η διάγνωση απαιτείται το QTc να είναι >480 ms στα παιδιά και >500 ms σε ενήλικες. (Σε άντρες με QTc >470 ms και γυναίκες με QTc >480 ms και <500 ms, αυτό θεωρείται οριακό).

[QTc = διορθωμένο QT ανάλογα με τη συχνότητα. (Το QT αυξάνεται σε βραδυκαρδία). Οι φυσιολογικές τιμές είναι για άντρες <450 ms και για γυναίκες < 460 ms στις απαγωγές V2-V3 που έχουν το μακρύτερο QT.]

1) Το LQTS τύπου 1 οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου KCNQ1 που αφορά την α-υποομάδα του καναλιού του Καλίου Kv7.1. Έτσι μειώνεται το κύμα IKs (οπότε βγαίνει λιγότερο Κάλιο έξω στη φάση 2 και 3 του δυναμικού ενέργειας). Σ’ αυτό, το Τ κύμα έχει ευρεία βάση.

Στο LQTS τύπου 1  μπορεί να συμβεί συγκοπτικό επεισόδιο ή αιφνίδιος θάνατος κυρίως κατά την άσκηση (ή σε ψυχικό stress).

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/HCG.0000000000000067

2) Το LQTS τύπου 2 οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου KCNH2 που αφορά την α-υποομάδα του καναλιού του Καλίου KV11.1 (ή hERG1),  Έτσι μειώνεται η λειτουργικότητα του κύματος IKr (οπότε βγαίνει λιγότερο Κάλιο έξω στη φάση 3 του δυναμικού ενέργειας). Σ’ αυτό, το Τ κύμα είναι χαμηλό και οδοντωμένο.

Τρισδιάστατη εικόνα καναλιού Καλίου KV11.1 (ή hERG1),  φαίνεται στη διεύθυνση:

https://www.rcsb.org/3d-view/5va2/1

Στο LQTS τύπου 2  μπορεί να συμβεί συγκοπτικό επεισόδιο ή αιφνίδιος θάνατος κυρίως σε ξαφνικό θόρυβο (ή σε ψυχικό stress).

3) Το LQTS τύπου 3 οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου SCN5A που αφορά την α-υποομάδα του καναλιού του Νατρίου Nav1.5. Έτσι αυξάνεται η λειτουργικότητα του κύματος INa της φάσης 0 και  του INaL της φάσης 2 και 3 (οπότε παρατείνεται η είσοδος Νατρίου σ’ αυτές τις φάσεις). Σ’ αυτό, το Τ κύμα εμφανίζεται περισσότερο καθυστερημένα.

Στο LQTS τύπου 3 μπορεί να συμβεί αιφνίδιος θάνατος κυρίως στον ύπνο.

http://www.avidscience.com/wp-content/uploads/2017/07/update-on-the-genetic-basis-of-long-qt-syndrome.pdf

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1570963915002022#s0060

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5840852/

Β) Το επίκτητο LQTS οφείλεται σε φάρμακα, και σε υπο-καλιαιμία, υπο-νατριαιμία, υπο-μαγνησιαιμία.

Πληροφορίες για φάρμακα που παρατείνουν το QT μπορεί να βρεί κάποιος στη διεύθυνση:

https://www.crediblemeds.org/index.php/drugsearch

[Τα συχνότερα φάρμακα που παρατείνουν το QT, είναι:

Αντιαρρυθμικά: Disopyramide (π.χ. Rytmodan), Procainamide (Biocoryl) Quinidine (Quinidine) Dofetilide, Dronedarone (Multaq) Ibutilide (Corvert) Sotalol (Sotalol) Amiodarone (Angoron)

Ψυχοτρόπα: Haloperidol (Aloperidin) Phenothiazines Citalopram (Ceropram) Tricyclic antidepressants (Clomipramine- Anafranil)

Αντιβιοτικά: Erythromycin, Pentamidine, Azithromycin, Chloroquine, Ciprofloxacin, Fluconazole, Levofloxacin, Moxifloxacin, Clarithromycin, Itraconazole, Ketoconazole

Άλλα: Αντισυλληπτικά που περιέχουν μόνο προγεστερόνη, Methadone, Probucol, Droperidol, Ondansetron]

ΟΔΗΓΙΕΣ:

# Σε σύνδρομο LQTS απαγορεύεται η ανταγωνιστική άθληση και η λήψη φαρμάκων που παρατείνουν το QT. (οδηγία τύπου Ι)

# Σε ασυμπτωματικούς (ή συμπτωματικούς με συγκοπτικό επεισόδιο) με LQTS και QTc ηρεμίας > 470 ms χορηγείται μόνιμη θεραπεία, σαν πρώτη ενέργεια, με β-αναστολέα (αν δεν υπάρχουν αντενδείξεις). (οδηγία τύπου Ι). (Ίσως β-αναστολέας μπορεί να χορηγηθεί και σεQTc ηρεμίας < 470 ms.)

# Τοποθέτηση ICD είναι λογική σε όσους με LQTS έχουν συγκοπή με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας, παρ’ όλο που λαμβάνουν β- αναστολέα ή δεν τον ανέχονται. (οδηγία τύπου ΙΙα)

# Αν συμβαίνουν απινιδώσεις σε όποιον έχει ICD, παρά τη μέγιστη ανεκτή δόση β-αναστολέα, προστίθεται επιπλέον φάρμακο (π.χ. Mexiletine ή και Ranolazine στο σύνδρομο LQT3) ή διενεργείται LCSD. (οδηγία τύπου Ι)

Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στις οδηγίες: 2021 PACES Expert Consensus Statement: https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(21)01930-5/pdf

(Προσωπικά νομίζω ότι καλύτερα να αναφερόταν ότι αν και μετά το επιπλέον φάρμακο συμβαίνουν απινιδώσεις, τότε διενεργείται LCSD.)

# Αριστερή Καρδιακή Συμπαθητική Απονεύρωση (LCSD) είναι λογική σε όσους με LQTS έχουν επαναλαμβανόμενες συγκοπές με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας, παρ’ όλο που λαμβάνουν β- αναστολέα ή δεν τον ανέχονται. (οδηγία τύπου ΙΙα)

# Σε ασθενείς Υψηλού κινδύνου με συγκοπτικό επεισόδιο (με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας) παρ’ όλο που λαμβάνουν β- αναστολέα ή δεν τον ανέχονται, προστίθεται επιπλέον φάρμακο (π.χ. Mexiletine ή και Ranolazine στο σύνδρομο LQT3), διενεργείται LCSD ή/και τοποθετείται ICD. (οδηγία τύπου Ι)

[Αν είναι ασυμπτωματικοί, με QTc ηρεμίας > 500 ms, η ένδειξη για τα ανωτέρω γίνεται ΙΙb- ίσως είναι ωφέλιμα].

[Υψηλού κινδύνου σημαίνει: QTc >500 ms ή LQTS 3 ή LQTS 2 (ιδίως αν είναι γυναίκες), αν είναι < 40 ετών, αν υπάρχει ιστορικό συγκοπών (από αρρυθμία).]

Η προληπτική τοποθέτηση εμφυτεύσιμου αυτόματου απινιδωτή (ICD)* σε Καρδιακή Ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (Heart Failure with reduced Ejection Fraction ή HFrEF), πιθανώς δεν χρειάζεται πια όπως παλιότερα.

https://www.medscape.com/viewarticle/913136?src=soc_fb_190524_mscpedt_news_mdscp_icd&faf=1

>> Δες το άρθρο: Ο ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟΣ ΑΥΤΟΜΑΤΟΣ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗΣ

Με τις εξελίξεις της φαρμακευτικής και άλλης θεραπείας στην HFrEF, ο κίνδυνος ξαφνικού θανάτου από κοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή έχει μειωθεί σε μεγάλο ποσοστό (περίπου 44% μείωση μεταξύ παλαιών και νέων μελετών).

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1609758

Έτσι παρ’ όλο που οι οδηγίες συνιστούν σε ορισμένες περιπτώσεις την προληπτική τοποθέτηση ICD, αυτός μπορεί να μην χρειάζεται πια, λόγω και του κινδύνου επιπλοκών του (περίπου στο 10%).

Στις επιπλοκές συμπεριλαμβάνονται και οι χορηγήσεις ηλεκτρικών εκκενώσεων χωρίς να χρειάζεται (inappropriate ICD activations). Αυτές συνήθως οφείλονται σε υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες, προκαλούν βλάβη στο μυοκάρδιο και συμβαίνουν στο 8 ως 40% των ασθενών με ICD.

Επίσης πολλές φορές δεν χρειάζεται χορήγηση ηλεκτρικής εκκένωσης γιατί η κοιλιακή ταχυκαρδία σταματά από μόνη της.

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1211107

Η καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία (ARNI+BB+MRA)** σε καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (μειωμένη σύσπαση της αριστερής κοιλίας) μειώνει τον κίνδυνο θανάτου κατά 63%.

Σε ορισμένους δε που χρειάζονται αμφικοιλιακό βηματοδότη, CRT-Ρ ***, μειώνεται ο κίνδυνος θανάτου ακόμη περισσότερο (κατά 41% συγκριτικά με τη φαρμακευτική θεραπεία μόνο)

Βάσει των πιο πάνω βελτιώσεων αρχίζει να αμφισβητείται η χρησιμότητα της πρωτογενούς (προληπτικής) τοποθέτησης εμφυτεύσιμου αυτόματου απινιδωτή (ICD) είτε μόνου του είτε σε συνδυασμό με αμφικοιλιακό βηματοδότη (ονομάζεται  CRT-D).

ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΗΝ HFrEF **

φάρμακα που επιπλέον της μειώσεως της δύσπνοιας προσφέρουν και παράταση ζωής στον ασθενή με HFrEF είναι:

i) οι α-ΜΕΑ και αν αυτοί δεν είναι ανεκτοί οι σαρτάνες (ARBs).

ii) οι β- αναστολείς ή ΒΒs (bisoprolol, ή carvedilol, ή metoprolol). 

iii) η σπιρονολακτόνη (ή η επλερενόνη) ή MRAs σε κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο από 35% και εφ’ όσον δεν υπάρχει βαρειά νεφρική ανεπάρκεια.

iv) Μια νέα κατηγορία φαρμάκων προστέθηκε πρόσφατα και ονομάζεται ARNI. Αυτή έχει έτοιμο συνδυασμό της Σαρτάνης (ARB) Valsartan με Sacubitril. Ο τελευταίος είναι αναστολέας του ενζύμου  neprilysin (που διασπά τα νατριουρητικά πεπτίδια, την βραδυκινίνη και άλλα αγγειοκινητικά πεπτίδια). Η δόση στόχος των valsartan/sacubitril (Entresto) είναι  97/103 mg δυο φορές την μέρα.

ΑΜΦΙΚΟΙΛΙΑΚΗ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ (CRT-Ρ) *** 

Όταν το κλάσμα εξωθήσεως παραμένει κάτω από 35% (δηλαδή η αριστερή κοιλία εκτοξεύει με κάθε σύσπαση της, λιγότερο από του 35% του αίματος που μπήκε σ’ αυτήν) και επιπλέον αργεί σημαντικά να συσπασθεί η αριστερή κοιλία συγκριτικά με τη δεξιά κοιλία, τοποθετείται αμφικοιλιακός βηματοδότης CRT- Ρ (P= Pace).

Η αμφικοιλιακή βηματοδότηση CRT- Ρ βοηθά στην ταυτόχρονη σύσπαση της αριστερής με τη δεξιά κοιλία, όπου αυτή έχει αποσυγχρονιστεί. Έτσι η αριστερή κοιλία εκτοξεύει περισσότερο αίμα  σε κάθε σύσπαση της.

Ο αμφικοιλιακός βηματοδότης CRT- Ρ βρέθηκε να μειώνει τον κίνδυνο θανάτου κατά 41%, συγκριτικά με τη φαρμακευτική θεραπεία, μόνο αν η αριστερή κοιλία έχει μεγαλώσει στη διαστολή πάνω από κάποιο όριο (LVEDDI ≥35 mm/m²).

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213177918308382

Βάσει των οδηγιών η CRT-Ρ συνιστάται αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι κάτω από 35% παρά την βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία, σε Συμπτωματικούς ΙΙ ή ΙΙΙ σταδίου και αν δεν υπάρχει Κολπική Μαρμαρυγή, κυρίως:

1) Σε όσους έχουν LBBB με εύρος QRS πάνω από 130 ms (για τους άντρες καλύτερα > 140 ms).

2) Σε όσους το QRS είναι πάνω από 150 ms.

Όμως οι ασθενείς χωρίς LBBB, δεν ωφελούνται σημαντικά από αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT), όπως δεν ωφελούνται και όσοι έχουν αποκλεισμό του δεξιού σκέλους (RBBB).

3) Επίσης αν πρέπει να τοποθετηθεί βηματοδότης για άλλους λόγους και το QRS είναι > 130 ms.

# Ίσως μελλοντικά να χρησιμοποιείται η μόνιμη βηματοδότηση στο δεμάτιο του His (HBP) από άκρως εξειδικευμένους καρδιολόγους σ’ αυτήν, αντί για την αμφικοιλιακή βηματοδότηση.

# Αν υπάρχουν ταυτόχρονα και οι προϋποθέσεις για αυτόματο απινιδωτή (ICD) τότε τοποθετείται CRT-D (D= Defibrillator =Απινιδωτής)

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ICD *

Ο ICD ανιχνεύει θανατηφόρες κοιλιακές ταχυκαρδίες – ταχυαρρυθμίες και αρχικά χορηγεί αντιταχυκαρδική βηματοδότηση (antitachycardia pacing ή ATP). Αν αυτή δεν διακόψει την κοιλιακή ταχυκαρδία, τότε ο ICD χορηγεί ηλεκτρική εκκένωση-απινίδωση.

Αν έχει συμβεί ήδη κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή και ο ασθενής επιβίωσε, τότε χρειάζεται να τοποθετηθεί ICD οπωσδήποτε (δευτερογενής πρόληψη), εφ’ όσον αναμένεται αξιοπρεπής ζωή πάνω από 1 χρόνο.

Βάσει των οδηγιών ο εμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (ICD), για ανάταξη κοιλιακής ταχυκαρδίας/μαρμαρυγής (για πρόληψη ξαφνικού θανάτου  ή πρωτογενή πρόληψη), τοποθετείται σε όποιον αναμένεται να ζήσει αξιοπρεπώς περισσότερο από 1 χρόνο, αν παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία τουλάχιστον για 3 μήνες (πρέπει να έχουν περάσει > 40 μέρες από έμφραγμα) και:

1) Το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 35%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ (κατά NYHA).

2) το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 30%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια σταδίου Ι (κατά NYHA).

3) το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 40%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια και παρατηρήθηκε μετά από προηγούμενο έμφραγμα μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (NSVT).

 # Από όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια που ΔΕΝ οφείλεται σε ισχαιμία, φαίνεται ότι ωφελούνται (μείωση συνολικών θανάτων) με ICD, μόνο οι νεώτεροι των 59 χρονών (συνολικοί θάνατοι 10% vs 19%) και όσοι έχουν ίνωση στο μέσο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας (ΜWF) με CRT-D (Defibrillation) vs CRT-P (Pacing).

[Πρόσφατα παρουσιάστηκε νέος εμφυτεύσιμος Απινιδωτής (και αντι-ταχυκαρδικός βηματοδότης) που το ηλεκτρόδιο του τοποθετείται πίσω από το στέρνο με ειδικό εργαλείο. (και όχι μέσω αγγείου). Αυτός δοκιμάστηκε στην Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία για 3 μήνες.

https://www.abstractsonline.com/pp8/#!/5753/presentation/31255]

https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-14/Overview-of-devices-in-advanced-heart-failure

Ενημερώθηκε στις 3/8/2021

Η ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ  

Χρόνια Καρδιακή ανεπάρκεια ονομάζεται η μείωση της ικανότητας της καρδιάς να στέλνει όση ποσότητα αίματος χρειάζεται το σώμα (αρχικά στην προσπάθεια και αργότερα και στην ηρεμία).

Αυτή οφείλεται σε μείωση της ικανότητας της αριστερής κοιλίας για σύσπαση-συστολή ή/και για διάταση-διαστολή.

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα χρόνιο κλινικό σύνδρομο που συνοδεύεται από συμπτώματα όπως εύκολη κούραση και δύσπνοια και προέρχεται από κατασκευαστική ή λειτουργική καρδιακή ανωμαλία (μυοκάρδιο, βαλβιδοπάθειες, αρρυθμίες κ.λ.π.), με αργή εξέλιξη και τελικό στάδιο το οξύ πνευμονικό οίδημα.

Η εύκολη κούραση και η ελαφρά δύσπνοια της καρδιακής ανεπάρκειας, συχνά αποδίδονται λανθασμένα από τον ασθενή στην μεγαλύτερη ηλικία του και θεωρούνται δυστυχώς φυσιολογικά από αυτόν.

Πριν την εκδήλωση των συμπτωμάτων υπάρχει μεγάλη περίοδος με ελαφρύτερη συστολική ή/και διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας χωρίς συμπτώματα.

Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας είναι ζωτικής σημασίας. Αν ο ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια ενημερωθεί και εφαρμόσει τις τελευταίες ιατρικές οδηγίες μπορεί να ζήσει αρκετά φυσιολογικά και για περισσότερα χρόνια.

Η σημερινή θεραπεία της Καρδιακής Ανεπάρκειας, παρατείνει την ζωή.

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (K.A.)

Η Κ.Α. εμφανίζεται στο 1 ως 2% του ενήλικου πληθυσμού, ενώ στους άνω των 70 ετών εμφανίζεται στο 10% περίπου από αυτούς. Περίπου οι μισοί ασθενείς πεθαίνουν σε 5 χρόνια από την διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας.

ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Διάφορες παθήσεις μπορεί να προκαλέσουν Κ.Α..

Οι συνηθέστερες είναι η στεφανιαία νόσος (προκαλεί συστολική Κ.Α.) το έμφραγμα και η υπέρταση (προκαλεί διαστολική Κ.Α.) και ακολουθούν ο σακχαρώδης διαβήτης, οι βαρειές βαλβιδοπάθειες, οι μυοκαρδιοπάθειες, η μυοκαρδίτιδα, ορισμένες παθήσεις του θυρεοειδούς, η αμυλοείδωση, η αιμοχρωμάτωση, η άπνοια ύπνου, ορισμένα χημειοθεραπευτικά φάρμακα και οι επιμένουσες ταχυαρρυθμίες.

Επίσης η μεγάλη κοιλιακή παχυσαρκία προδιαθέτει για Κ.Α.

ΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η καρδιακή ανεπάρκεια προκαλείται με δυο διαφορετικούς μηχανισμούς:

α) Είτε οφείλεται σε μειωμένη ικανότητα για σύσπαση της αριστερής κοιλίας από διάφορες αιτίες.

Ονομάζεται Καρδιακή ανεπάρκεια (Heart Failure- HF) με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως < 40% – HFreducedEF.

β) Είτε προκαλείται από μείωση της ικανότητας της αριστερής κοιλίας για διάταση λόγω ακαμψίας-σκληρίας του μυοκαρδίου, από διάφορες πάλι αιτίες, οπότε εισρέει λιγότερη ποσότητα αίματος σ’ αυτήν ανάμεσα στις συσπάσεις της.

Ονομάζεται Καρδιακή ανεπάρκεια  με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως >50% –  HFpreservedEF.

γ) Υπάρχει και η ενδιάμεση κατηγορία που συνυπάρχουν ταυτόχρονα η μείωση στην σύσπαση με τη μείωση στη ικανότητα για διάταση.

Ονομάζεται Καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως 40-50% – HFmid-rangeEF).

# Κλάσμα εξωθήσεως ή Ejection Fraction (EF) ονομάζεται το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της).

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια παρουσιάζουν:

α) Εξάντληση-καταβολή και ίσως μείωση νοητικών ικανοτήτων λόγω της μειωμένης εκτόξευσης-προσφοράς αίματος στα όργανα του σώματος.

β) Δύσπνοια και ίσως και βήχα, λόγω της συμφόρησης των πνευμόνων με αίμα, αρχικά στο βάδισμα και αργότερα όταν επιδεινωθεί η Κ.Α. και στην οριζόντια θέση. Η συμφόρηση στους πνεύμονες γίνεται λόγω της αδυναμίας της Α.Κ. να αναρροφήσει το αίμα από αυτούς για να το εκτοξεύσει στις αρτηρίες.

γ) Όταν αργότερα επηρεαστεί και η δεξιά κοιλία εμφανίζεται υγρό στην κοιλιά (ασκίτης) και τους αστραγάλους (οίδημα) με ταυτόχρονη αύξηση του σωματικού βάρους από κατακράτηση υγρών, λόγω της αδυναμίας της δεξιάς κοιλίας να αναρροφήσει το αίμα από τις φλέβες.

δ) Επιπλέον υπάρχει ταχυκαρδία και ίσως αρρυθμία.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η διάγνωση της Κ.Α. μερικές φορές είναι δύσκολη ιδίως στα αρχικά στάδια, γιατί τα ίδια συμπτώματα μπορεί να προκληθούν και από μη καρδιακές παθήσεις, γι’ αυτό είναι απαραίτητο να βρεθεί η αιτία που την προκαλεί.

A) Η διάγνωση της Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως είναι εύκολη γιατί φαίνεται αμέσως στο υπερηχοκαρδιογράφημα.

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας το 2021

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214089

B) Η διάγνωση της Κ.Α. με το φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως είναι δύσκολη. Για την δεύτερη απαιτείται να συνυπάρχουν:

1) Συμπτώματα και ευρήματα Κ.Α. στην φυσική εξέταση,

2) φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως, χωρίς διάταση της αριστερής κοιλίας,

3) εύρεση στο υπερηχοκαρδιογράφημα είτε σημείων διαστολικής δυσλειτουργίας είτε υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας με ταυτόχρονη διάταση του αριστερού κόλπου και

4) BNP σε φάση ηρεμίας (χωρίς δύσπνοια) περισσότερο από 35 – 50 pg/mL (ή NT-proBNP περισσότερο από 125 pg/mL).

[Σε φάση οξείας δύσπνοιας έχουμε άλλα όρια: Τιμή του ΒΝΡ κάτω από τα 100 pg/mL (ή του NT-proBNP κάτω από 300 pg/mL), σχεδόν αποκλείει σαν αιτία της δύσπνοιας την Κ.Α..

Το ΒΝΡ ή το NT-proBNP είναι καρδιακές νευρο-ορμόνες που βρίσκονται στα μυϊκά κύτταρα της καρδίας.

Όταν ο μυς διατείνεται στην διαστολή, λόγω αυξημένης πίεσης και όγκου αίματος στην αριστερή ή την δεξιά κοιλία, αυτές εκκρίνονται στο αίμα και ασκούν κυρίως διουρητική, νατριουρητική και αγγειοδιασταλτική δράση, για να αποσυμφορηθούν οι κοιλίες.]

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η θεραπεία της Κ.Α. στοχεύει στην μείωση των συμπτωμάτων, στην μείωση των εισαγωγών στο νοσοκομείο και στην μείωση της θνητότητας. Η έγκαιρη λοιπόν διάγνωση και θεραπεία της Κ.Α. παρατείνει την ζωή και βελτιώνει την ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Η θεραπεία αποτελείται από:

α) Υγιεινοδιαιτικά μέτρα όπως καθημερινή αεροβική άσκηση (βάδισμα καλύτερα), μείωση της πρόσληψης αλατιού και Νατρίου, μείωση του σωματικού βάρους στο επιθυμητό αναλόγως του ύψους, διακοπή του καπνίσματος κλπ..

β) Φάρμακα (δες πιο κάτω)

γ) Πρέπει να διορθώνεται η τυχόν υπάρχουσα αναιμία (ή μείωση της Φεριτίνης κάτω από 100 ng/mL) και η υπέρταση αν ξεπερνά τα 130/80 mm Hg σύμφωνα με τις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες (2017-2018).

Επίσης χρειάζεται καλή ρύθμιση του σ. διαβήτη αν αυτός υπάρχει (η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη πρέπει να κυμαίνεται από 6,5% ως 7%).

δ) Οπωσδήποτε να θεραπεύεται η αιτία που προκάλεσε την Κ.Α.

ε) Αν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή προτιμάται η ανάταξη της (Rythm Control)

ζ) Πιθανώς, θα χρειαστεί Αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT– Ρ ή D)

η) Πιθανώς, να χρειαστεί Eμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (ICD) (Δες το άρθρο Ο ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟΣ ΑΥΤΟΜΑΤΟΣ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗΣ)

θ) Ίσως διαδερμική επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας σε βαρειά δευτεροπαθή συμπτωματική ανεπάρκεια της από την καρδιακή ανεπάρκεια, όταν η μέγιστη ανεκτή υπάρχουσα φαρμακευτική θεραπεία δεν επαρκεί (π.χ. σύστημα MITRACLIP).

θ) Επίσης, δεν πρέπει να αμελείται ο εμβολιασμός κατά της γρίπης τον Οκτώβριο.

ι) Επιπλέον δεν πρέπει να αμελείται το εμβόλιο για τον πνευμονιόκοκκο.

κ) Αν όλα αποτύχουν, υπάρχουν συσκευές μηχανικής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας και σαν τελευταία επιλογή είναι η μεταμόσχευση καρδιάς.

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ Κ.Α.

Όταν αρχίζει η Κ.Α., ενεργοποιούνται δύο νευρο-ορμονικά συστήματα (συμπαθητικό νευρικό σύστημα και σύστημα RAAS) στην προσπάθεια του οργανισμού να διατηρήσει επαρκή τροφοδοσία αίματος προς όλα τα όργανα και ιδίως προς τον εγκέφαλο.

Αυτή η ενεργοποίηση ενώ βοηθά αρχικά, αργότερα προκαλεί επιδείνωση της Κ.Α. και βλάβη σε άλλα όργανα όπως στα νεφρά, στο ήπαρ και αλλού.

Γι’ αυτό φάρμακα που μειώνουν την δράση των δύο αυτών συστημάτων παρατείνουν την ζωή. Την δράση του συμπαθητικού μειώνουν οι β-αναστολείς και την δράση του συστήματος RAAS μειώνουν τα φάρμακα της ομάδα ARNI, οι α-ΜΕΑ (ή οι Σαρτάνες) και η Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη).

Ι) Τα φάρμακα για την Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (HF reduced EF)

Α) Φάρμακα για μείωση της δύσπνοιας και αποφυγή οξέως πνευμονικού οιδήματος όπως τα διουρητικά.

Β) Άλλα φάρμακα κυρίως για παράταση της ζωής:

i) Προτιμάται η ομάδα ARNI. Αυτή έχει έτοιμο συνδυασμό της Σαρτάνης (ARB) Valsartan με Sacubitril (Entresto). Αλλιώς οι α-ΜΕΑκαι αν αυτοί δεν είναι ανεκτοί οι σαρτάνες (ARBs).

ii) Οι β- αναστολείς (bisoprolol ή carvedilol ή metoprolol).

iii) Η Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη) σε κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο από 35% και εφ’ όσον δεν υπάρχει βαρειά νεφρική ανεπάρκεια.

iv) Τα φάρμακα της ομάδας των SGLT2i, η Dapagliflozin (Δαπαγλιφλοζίνη – Forxiga) και η Empagliflozin (Εμπαγλιφλοζίνη – Jardiance) χορηγούνται σε ενήλικες με δύσπνοια από καρδιακή ανεπάρκεια (functional class II-IV)  με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως, ακόμη και αν ΔΕΝ είναι διαβητικοί.

ν) Η Ιβαπραδίνη (Procoralan), για μείωση των εισαγωγών σε νοσοκομείο, αν υπάρχει φυσιολογικός φλεβοκομβικός ρυθμός με παλμούς περισσότερους από 70 ανά λεπτό, παρά την μέγιστη ανεκτή δόση β-αναστολέα και ταυτόχρονα με αυτόν, εφ’ όσον το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 35%.

>> Η θεραπεία συνεχίζεται και όταν το κλάσμα εξωθήσεως αυξηθεί πάνω από 40% (εκτός και αν διορθώθηκε η αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας).

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις τελευταίες οδηγίες του Αμερικανικού Κολεγίου Καρδιολογίας το 2021 https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.11.022

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας το 2021

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214089

ΝΕΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕ ΜΕΙΩΜΕΝΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΕΩΣ

i) Πρόσφατα αναδείχθηκε μια νέα ομάδα φαρμάκων για την καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως, οι ενεργοποιητές της μυοσίνης, που αυξάνουν τη συσπαστικότητα (κλάσμα εξωθήσεως) του μυοκαρδίου.

Οι πρώτοι δυο ενεργοποιητές της μυοσίνης είναι η Omecamtiv mecarbil και η Danicamtiv.

ii) Άλλο είδος φαρμάκου που βελτιώνει την απόδοση της καρδιάς σε καρδιακή ανεπάρκεια είναι το Vericiguat (Verquvo) που διεγείρει τη soluble guanylate cyclase (sGC) στην παραγωγή cGMP οπότε αποκαθίσταται η ευαισθησία των αρτηριών στην αγγειοδιασταλτική δράση του Μονοξειδίου του Αζώτου (ΝΟ).

Αυτό μειώνει το σπασμό και τη σκληρότητα (stiffness) των αρτηριών οπότε το μυοκάρδιο συναντά λιγότερη αντίσταση κατά τη διάρκεια της εκτόξευσης του αίματος.

Περισσότερα για τα νέα φάρμακα για την καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως μπορείτε να δείτε πατώντας: εδώ

ΙΙ) Τα φάρμακα για την Κ.Α. με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως (HF preserved EF)

Δυστυχώς καμιά θεραπεία δεν έχει αποδείξει ότι μειώνει την θνητότητα και τη νοσηρότητα σε καρδιακή ανεπάρκεια διατηρημένου κλάσματος εξωθήσεως (η Empagliflozin μειώνει τις εισαγωγές στο νοσοκομείο).

Συνεπώς θεραπεύεται η πάθηση που την προκαλεί (αιτιολογική θεραπεία). Έτσι χορηγούνται:

i) τα φάρμακα για την πάθηση που προκάλεσε την διαστολική Κ.Α.

ii) τα διουρητικά για την δύσπνοια και

iii) όπου χρειάζεται αντι-υπερτασικό προτιμούνται οι α-ΜΕΑ ή η  Candesartan (Atacand) από τις Σαρτάνες. Επίσης προτιμάται η Nebivolol (π.χ. Lobivon) από τους β- αναστολείς.

iv) Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη) αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι >45% και αν δεν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <30 ml/min (ούτε υπερκαλιαιμία) σύμφωνα με τις Αμερικάνικες οδηγίες του 2017  (οδηγία ΙΙβ).

v) Οι Σαρτάνες (ARBs), ίσως βοηθούν στη μείωση των εισαγωγών στο Νοσοκομείο (οδηγία ΙΙβ).

vi) Ίσως βοηθούν τα φάρμακα της ομάδας των SGLT2i, π.χ. Dapagliflozin (Δαπαγλιφλοζίνη- Forxiga) ή Empagliflozin (Jardiance), ακόμη και αν δεν υπάρχει Σ. Διαβήτης, ιδίως σε παχύσαρκους ασθενείς (παρ’ όλο που δεν δοκιμάστηκαν σ’ αυτή την κατηγορία ασθενών).

vii) Επίσης ίσως βοηθούν τα ωμέγα 3 πολυακόρεστα λιπαρά.

Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Είναι πολύ βασικό το καθημερινό ζύγισμα την ίδια ώρα και με τις ίδιες συνθήκες. Αν αυξηθεί το σωματικό βάρος σε λίγες μέρες (π.χ. 1360 γραμμάρια σε 7 μέρες), αυτό είναι μόνο από κατακράτηση υγρών και πρέπει να αυξήσουμε την δόση της φουροσεμίδης(Lasix) (διουρητικό).

Χρειάζεται επίσης συχνή παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών στο αίμα, δηλαδή του Νατρίου, του Καλίου του Μαγνησίου (και του Ασβεστίου), γιατί τα διουρητικά μπορεί να τους μειώσουν και η νεφρική ανεπάρκεια να τους αυξήσει. Επίσης χρειάζεται συχνός έλεγχος της κρεατινίνης και του αιματοκρίτη.

Επιπλέον πρέπει να ελέγχεται συχνά ο ασθενής με διενέργεια Ηλεκτροκαρδιογραφήματος και Υπερηχοκαρδιογραφήματος.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ

Ορισμένα φάρμακα πρέπει να αποφεύγονται στην Κ.Α., όπως αυτά που προκαλούν κατακράτηση Νατρίου όπως τα αντιφλεγμονώδη, η κορτιζόνη, ορισμένα αντιδιαβητικά (glitazones) και άλλα. Επίσης απαγορεύεται η Διλτιαζέμη, η Βεραπαμίλη και η Φλεκαϊνίδη, Προπαφαινόνη λόγω του ότι προκαλούν μείωση της συσπάσεως του μυοκαρδίου.

Πρόσφατα, η Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρία εξέδωσε ένα πίνακα με τα φάρμακα που επιδεινώνουν ή προκαλούν Κ.Α.

Η ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

Χρόνια Καρδιακή ανεπάρκεια ονομάζεται η μείωση της ικανότητας της καρδιάς να στέλνει όση ποσότητα αίματος χρειάζεται το σώμα (αρχικά στην προσπάθεια και αργότερα και στην ηρεμία).

Αυτή οφείλεται σε μείωση της ικανότητας της αριστερής κοιλίας για σύσπαση-συστολή ή/και για διάταση-διαστολή.

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα χρόνιο κλινικό σύνδρομο που συνοδεύεται από συμπτώματα όπως εύκολη κούραση και δύσπνοια και προέρχεται από κατασκευαστική ή λειτουργική καρδιακή ανωμαλία (μυοκάρδιο, βαλβιδοπάθειες, περικάρδιο, αρρυθμίες κ.λ.π.), με αργή εξέλιξη και τελικό στάδιο το οξύ πνευμονικό οίδημα.

(Σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως στην οξεία ιογενή μυοκαρδίτιδα, στην μυοκαρδιοπάθεια takotsubo και στην ταχυμυοπάθεια ή την μυοκαρδιοπάθεια από συχνές έκτακτες κοιλιακές συστολές, η καρδιακή ανεπάρκεια συνήθως είναι προσωρινή μέχρι την διόρθωση της αιτίας που την προκάλεσε).

Η εύκολη κούραση και η ελαφρά δύσπνοια της καρδιακής ανεπάρκειας, συχνά αποδίδονται λανθασμένα από τον ασθενή στην μεγαλύτερη ηλικία του και θεωρούνται δυστυχώς φυσιολογικά από αυτόν.

Πριν την εκδήλωση των συμπτωμάτων υπάρχει μεγάλη περίοδος με ελαφρύτερη συστολική ή/και διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας χωρίς συμπτώματα.

Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας είναι ζωτικής σημασίας. Αν ο ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια ενημερωθεί και εφαρμόσει τις τελευταίες ιατρικές οδηγίες μπορεί να ζήσει αρκετά φυσιολογικά και για περισσότερα χρόνια. Η σημερινή φαρμακευτική θεραπεία παρατείνει την ζωή.

ΣΤΗΝ ΑΡΧΗ ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑ

Η καρδιά αποτελείται από 2 ενωμένες μυϊκές αντλίες, με κοινό ηλεκτρικό σύστημα και κοινό σύστημα παροχής αίματος στον μυ της (μυοκάρδιο). Η δεξιά αντλία αναρροφά το αίμα από τις φλέβες και το εκτοξεύει στους πνεύμονες για να παραλάβει οξυγόνο. Η αριστερή αντλία αναρροφά το οξυγονωμένο πια αίμα από τους πνεύμονες και το εκτοξεύει στις αρτηρίες για να προσφέρει το οξυγόνο και τα υπόλοιπα θρεπτικά συστατικά σε όλα τα κύτταρα του οργανισμού.

Η δεξιά και η αριστερή αντλία αποτελούνται από 2 χώρους, τον κόλπο και την κοιλία. Η αριστερή κοιλία (Α.Κ.) είναι ο σπουδαιότερος από τους 4 χώρους της καρδιάς.

Ανάμεσα στους κόλπους και τις κοιλίες βρίσκονται βαλβίδες που επιτρέπουν την ροή του αίματος μόνο από τους κόλπους προς τις κοιλίες (η μιτροειδής στην Α.Κ. και η τριγλώχινα στην δεξιά κοιλία).

Το κλάσμα εξωθήσεως φυσιολογικά πρέπει να ξεπερνά το 50%, δηλαδή η Α.Κ. πρέπει να καταφέρνει να εκτοξεύει (όγκος παλμού) με κάθε σύσπαση της, περισσότερο από το 50% του αίματος που εισρέει σ’ αυτήν, στην φάση της διαστολής.

Ο όγκος παλμού (η ποσότητα του αίματος που εκτοξεύεται σε κάθε σύσπαση της αριστερής κοιλίας), επηρεάζεται από το προ-φορτίο (η πίεση- wall stress που υπάρχει στο τοίχωμα της  αριστερής κοιλίας την στιγμή που έχει γεμίσει τελείως με αίμα, στο τέλος της διαστολής, αμέσως πριν τη σύσπαση της), από το μετα-φορτίο (την αντίσταση- πίεση- wall stress που συναντά και πρέπει να υπερνικήσει η αριστερή κοιλία καθ’ όλη τη διάρκεια της σύσπασης της) και από τη ικανότητα του μυ της αριστερής κοιλίας για σύσπαση.

 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Στην Ελλάδα υπολογίζονται στις 200.000 οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (Κ.Α.). Αυτοί συνήθως είναι άνω των 65 ετών και το ετήσιο κόστος της θεραπείας τους ανέρχεται περίπου στο 1,2 δις ευρώ. Οι εισαγωγές στο νοσοκομείο εξ’ αιτίας της καρδιακής ανεπάρκειας είναι περισσότερες από τις εισαγωγές για όλους τους καρκίνους μαζί.

Η Κ.Α. εμφανίζεται στο 1 ως 2% του ενήλικου πληθυσμού, ενώ στους άνω των 70 ετών εμφανίζεται στο 10% περίπου από αυτούς. Περίπου οι μισοί ασθενείς πεθαίνουν σε 5 χρόνια από την διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας.

ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η καρδιακή ανεπάρκεια προκαλείται με δυο διαφορετικούς μηχανισμούς τελικά:

α) Είτε οφείλεται σε μειωμένη ικανότητα για σύσπαση (συστολική δυσλειτουργία) της αριστερής κοιλίας, λόγω εξασθενήσεως του μυοκαρδίου από διάφορες αιτίες οπότε ονομάζεται συστολική καρδιακή ανεπάρκεια ή Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (HF reduced EF). Το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 40%. Γενικά όσο χαμηλότερο το κλάσμα εξωθήσεως, τόσο βαρύτερη η Κ.Α. και τόσο μειωμένο το προσδόκιμο ζωής.

β) Είτε προκαλείται από μείωση της ικανότητας της αριστερής κοιλίας για διάταση (διαστολική δυσλειτουργία) λόγω ακαμψίας-σκληρίας του μυοκαρδίου, από διάφορες πάλι αιτίες, οπότε εισρέει λιγότερη ποσότητα αίματος σ’ αυτήν ανάμεσα στις συσπάσεις της. Το αποτέλεσμα είναι να εκτοξεύει η αριστερή κοιλία μόνο αυτό το λιγότερο αίμα προς τις αρτηρίες. Αυτή ονομάζεται διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια ή Κ.Α. με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως (HF preserved EF). Το κλάσμα εξωθήσεως είναι μεγαλύτερο από 50%.

γ) Με τις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες προστέθηκε μια νέα κατηγορία με κλάσμα εξωθήσεως μεταξύ 40 και 49% (HF mid-range EF). Σ’ αυτήν συνυπάρχει συστολική και διαστολική δυσλειτουργία.

Στους ασθενείς άνω των 70 ετών η αναλογία συστολικής και διαστολικής Κ.Α. είναι περίπου ίδια.

Τα συμπτώματα και τα κλινικά ευρήματα είναι ίδια και στις 3 κατηγορίες κλάσματος εξωθήσεως της καρδιακής ανεπάρκειας, όπως αυτές αναφέρονται πιο πάνω.

Διάφορες παθήσεις μπορεί να προκαλέσουν Κ.Α..

Οι συνηθέστερες είναι η στεφανιαία νόσος (προκαλεί συστολική Κ.Α.) το έμφραγμα και η υπέρταση (προκαλεί διαστολική Κ.Α.) και ακολουθούν ο σακχαρώδης διαβήτης, οι βαρειές βαλβιδοπάθειες, οι μυοκαρδιοπάθειες, η μυοκαρδίτιδα, ορισμένες παθήσεις του θυρεοειδούς, η αμυλοείδωση, η αιμοχρωμάτωση, η άπνοια ύπνου, ορισμένα χημειοθεραπευτικά φάρμακα και οι επιμένουσες ταχυαρρυθμίες. Επίσης η μεγάλη κοιλιακή παχυσαρκία προδιαθέτει για Κ.Α.

ΟΙ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ Κ.Α.

Στην Κ.Α. λόγω της μειωμένης προσφοράς αίματος στα όργανα εμφανίζεται αργότερα και νεφρική ανεπάρκεια. Επίσης εμφανίζεται ηπατική ανεπάρκεια κυρίως λόγω συμφορήσεως του αίματος σ’ αυτό και επιπλέον αρρυθμίες κυρίως λόγω του ότι και τα κύτταρα της καρδιάς τροφοδοτούνται με λιγότερο οξυγόνο από όσο χρειάζονται. Επιπλέον εμφανίζεται λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς και της τριγλώχινος βαλβίδας, λόγω διάτασης της αριστερής κοιλίας αρχικά και της δεξιάς κοιλίας αργότερα. Αυτή η διάταση διαστέλλει την βάση από όπου εκφύονται οι βαλβίδες, οπότε όταν κλείνουν αυτές δεν εφάπτονται πλήρως τα φύλλα (γλωχίνες) τους και από την χαραμάδα που παραμένει, επιστρέφει αίμα από τις κοιλίες προς τα πίσω στους κόλπους. Βλέπουμε ότι έτσι δυστυχώς δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος που επιδεινώνει την Κ.Α..

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια παρουσιάζουν:

α) Εξάντληση-καταβολή και ίσως μείωση νοητικών ικανοτήτων λόγω της μειωμένης εκτόξευσης-προσφοράς αίματος στα όργανα του σώματος.

β) Δύσπνοια και ίσως και βήχα, λόγω της συμφόρησης των πνευμόνων με αίμα, αρχικά στο βάδισμα και αργότερα όταν επιδεινωθεί η Κ.Α. και στην οριζόντια θέση. Η συμφόρηση στους πνεύμονες γίνεται λόγω της αδυναμίας της Α.Κ. να αναρροφήσει το αίμα από αυτούς για να το εκτοξεύσει στις αρτηρίες.

γ) Όταν αργότερα επηρεαστεί και η δεξιά κοιλία, λόγω πνευμονικής υπέρτασης, εμφανίζεται υγρό στην κοιλιά (ασκίτης) και τους αστραγάλους (οίδημα) με ταυτόχρονη αύξηση του σωματικού βάρους από κατακράτηση υγρών, λόγω της αδυναμίας της δεξιάς κοιλίας να αναρροφήσει το αίμα από τις φλέβες.

δ) Επιπλέον υπάρχει ταχυκαρδία και ίσως αρρυθμία.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η διάγνωση της Κ.Α. μερικές φορές είναι δύσκολη ιδίως στα αρχικά στάδια, γιατί τα ίδια συμπτώματα μπορεί να προκληθούν και από μη καρδιακές παθήσεις, γι’ αυτό είναι απαραίτητο να βρεθεί η αιτία που την προκαλεί.

A) Η διάγνωση της Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως είναι εύκολη γιατί φαίνεται αμέσως στο υπερηχοκαρδιογράφημα.

B) Η διάγνωση της Κ.Α. με το φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως είναι δύσκολη. Για την δεύτερη απαιτείται να συνυπάρχουν:

1) Συμπτώματα και ευρήματα Κ.Α. στην φυσική εξέταση,

2) φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως, χωρίς διάταση της αριστερής κοιλίας,

3) εύρεση στο υπερηχοκαρδιογράφημα είτε σημείων διαστολικής δυσλειτουργίας είτε υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας με ταυτόχρονη διάταση του αριστερού κόλπου και

4) BNP σε φάση ηρεμίας περισσότερο από 35 pg/mL (ή NT-proBNP περισσότερο από 125pg/mL).

Για την διάγνωση της Κ.Α. θα διενεργηθεί ακτινογραφία θώρακος, ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπερηχοκαρδιογράφημα (η σπουδαιότερη εξέταση για την διάγνωση της Κ.Α.), δοκιμασία κοπώσεως και ίσως σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου για ανεύρεση κρυφής στεφανιαίας νόσου όπως και εξετάσεις αίματος για έλεγχο των νεφρών, του ήπατος του θυρεοειδούς, πιθανής αναιμίας και έλεγχος του β-νατριουρητικού πεπτιδίου (BNP) ή του NT-proBNP, αν είναι δύσκολη για τον γιατρό η διαφορική διάγνωση της αιτίας της δύσπνοιας δηλαδή αν αυτή οφείλεται στους πνεύμονες, σε άλλη αιτία ή στην καρδιά.

ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ Κ.Α. ΜΕΣΩ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΑΙΜΑΤΟΣ – ΤΟ ΒΝΡ

Το ΒΝΡ ή το NT-proBNP είναι πεπτίδια, καρδιακές νευρο-ορμόνες που βρίσκονται στα μυοκύτταρα της καρδίας. Όταν ο μυς διατείνεται στην διαστολή, λόγω αυξημένης πίεσης στην αριστερή ή την δεξιά κοιλία ανάμεσα στις συσπάσεις τους, αυτές εκκρίνονται στο αίμα και ασκούν κυρίως διουρητική και νατριουρητική δράση, για αποσυμφόρηση των κοιλιών.

Γενικά σε οξεία δύσπνοια ή σε επιδείνωση της δύσπνοιας, τιμή του ΒΝΡ κάτω από τα 100 pg/mL (NT-proBNP κάτω από 300 pg/mL), σχεδόν αποκλείει την Κ.Α..

Όταν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με υπολογιζόμενη σπειραματική διήθηση (e-GFR) μικρότερη από 60 ml/min το προηγούμενο όριο του ΒΝΡ αυξάνεται στα 200 pg/mL, ενώ αντίθετα όταν υπάρχει μεγάλη παχυσαρκία το όριο των 80-100 pg/mL μειώνεται.

Tιμή μεγαλύτερη από 500 pg/mL σχεδόν επιβεβαιώνει την καρδιακή ανεπάρκεια εφ’ όσον αποκλειστούν άλλες αιτίες που αυξάνουν την τιμή του ΒΝΡ.

Σε εξέταση σε ασθενή με μικρού βαθμού χρόνια δύσπνοια, χωρίς πρόσφατη επιδείνωση της, η τιμή αποκλεισμού της καρδιακής ανεπάρκειας για το ΒΝΡ “πέφτει” στα 35 pg/mL (ή γιά το NT-proBNP λιγότερο από 125 pg/mL).

Οι ανωτέρω τιμές ισχύουν τόσο για την συστολική όσο και για την διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια.

Όσο πιο αυξημένη είναι η τιμή του ΒΝΡ ή του NT-proBNP τόσο βαρύτερη η Κ.Α. και η πρόγνωση της.

Με την Καρδιακή ανεπάρκεια που έχει φυσιολογικό το κλάσμα εξωθήσεως (HFpEF), πέρα από το BNP, σχετίζεται ακόμη ένας δείκτης, η μικρού βαθμού λευκωματινουρία (> 30 mg/24ωρο).

[Αυτή, πέρα από δείκτης νεφρικής ανεπάρκειας, φαίνεται ότι είναι και δείκτης δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου και της διαστολικής δυσλειτουργίας της καρδιάς.

Η λευκωματινουρία υπολογίζεται εύκολα με το κλάσμα Λευκωματίνης/Κρεατινίνης ούρων (UACR) σε απλή εξέταση δείγματος ούρων,  χωρίς την ανάγκη ούρων 24ώρου.

Λευκωματίνη ούρων (mg/dL)/Κρεατινίνη ούρων (g/dL)= UACR (mg/g) = η Λευκωματίνη σε mg, που αποβάλλεται στα ούρα σε ένα 24ωρο (περίπου).

Τιμή μεταξύ 30 και 300 mg θεωρείται μικρολευκωματινουρία και τιμή πάνω από 300 mg θεωρείται κανονική λευκωματινουρία.]

Η ΒΑΡΥΤΗΤΑΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η Κ.Α. ταξινομείται σε 4 στάδια αναλόγως της βαρύτητας της, σύμφωνα με την Καρδιολογική Εταιρία της Νέας Υόρκης : Ι) Με καρδιακή βλάβη, χωρίς συμπτώματα (κυρίως δύσπνοια και καταβολή). ΙΙ) Υπάρχει μικρού βαθμού περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας. Συμπτώματα υπάρχουν μόνο σε έντονες καθημερινές δραστηριότητες. ΙΙΙ) Υπάρχει μεγάλου βαθμού περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας. Τα συμπτώματα εμφανίζονται και στις απλές εύκολες καθημερινές δραστηριότητες. ΙV) Τα συμπτώματα εμφανίζονται ακόμη και σε ξαπλωμένο ή καθιστό ασθενή.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η θεραπεία της Κ.Α. στοχεύει στην μείωση των συμπτωμάτων, στην μείωση των εισαγωγών στο νοσοκομείο και στην μείωση της θνητότητας. Η έγκαιρη λοιπόν διάγνωση και θεραπεία της Κ.Α. παρατείνει την ζωή και βελτιώνει την ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Η θεραπεία αποτελείται από:

α) Φάρμακα,

β) Αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT)

γ) Υγιεινοδιαιτικά μέτρα όπως καθημερινή αεροβική άσκηση (βάδισμα καλύτερα), μείωση της πρόσληψης αλατιού και Νατρίου, μείωση του σωματικού βάρους στο επιθυμητό αναλόγως του ύψους (ύψος στο τετράγωνο, σε μέτρα, επί 25), διακοπή του καπνίσματος, σε βαρειά Κ.Α. μείωση των προσλαμβανομένων υγρών στα 1.5-2 λίτρα το 24ωρο, ιδίως αν υπάρχει υπονατριαιμία (δυστυχώς μερικοί αυξάνουν την λήψη υγρών όταν αυξηθεί η ουρία στο αίμα τους με αποτέλεσμα να παθαίνουν οξύ πνευμονικό οίδημα).

δ) Πρέπει να διορθώνεται η τυχόν υπάρχουσα αναιμία (ή μείωση της Φεριτίνης κάτω από 100 ng/mL) και η υπέρταση αν ξεπερνά τα 130/80 mm Hg σύμφωνα με τις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες (2017-2018). Επίσης χρειάζεται καλή ρύθμιση του σ. διαβήτη αν αυτός υπάρχει (η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη πρέπει να κυμαίνεται από 6,5% ως 7%).

ε) Οπωσδήποτε να θεραπεύεται η αιτία που προκάλεσε την Κ.Α..

ζ) Επίσης, δεν πρέπει επίσης να αμελείται ο εμβολιασμός κατά της γρίπης τον Οκτώβριο.

η) Επιπλέον δεν πρέπει να αμελείται το εμβόλιο για τον πνευμονιόκοκκο με τα 23 στελέχη (Pneumo 23). Συστήνεται μόνο μία δόση του, χωρίς επανάληψη του στην 5ετία. Αν είναι άνω των 65 ετών ο ασθενής, διενεργείται επιπλέον και το εμβόλιο κατά των 13 στελεχών (Prevenar 13) και 2^η δόση το Pneumo 23 αν αυτό είχε γίνει πριν την ηλικία των 65 και αν πέρασαν 5 χρόνια από την προηγούμενη χορήγηση του.

θ) Αν όλα αποτύχουν, υπάρχουν συσκευές μηχανικής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας και σαν τελευταία επιλογή είναι η μεταμόσχευση καρδιάς.

# Πρόσφατα, όσον αφορά την  καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξωθήσεως (HFpEF), όπου δεν έχουμε κάποια σπουδαία θεραπεία, δοκιμάστηκε μια επαναστατική προσέγγιση για τη μείωση της δύσπνοιας.

Αυτή  αφορά τη δημιουργία μικρού τεχνητού μεσοκολπικού ελλείμματος (τρύπας όπου επικοινωνούν οι δυο κόλποι) μέσω διαδερμικού καθετήρα με τη συσκευή interatrial septal shunt device (IASD), ώστε να μειωθεί η πίεση στον αριστερό κόλπο.

# Σε καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35% και ύπαρξη Κολπικής Μαρμαρυγής (μόνιμης ή παροξυσμικής), η διενέργεια Αblation συγκριτικά με φαρμακευτική θεραπεία, μειώνει περίπου στο μισό τους καρδιαγγειακούς θανάτους στην 5ετία σε όσους είναι περίπου 64 ετών, ο αριστερός τους κόλπος είναι < 5 cm και έχουν ήδη ICD.

(Μελέτη CASTLE-AF στο Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο- Αύγουστος 2017)

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ Κ.Α.

Όταν αρχίζει η Κ.Α., ενεργοποιούνται δύο νευρο-ορμονικά συστήματα, στην προσπάθεια του οργανισμού να διατηρήσει επαρκή τροφοδοσία αίματος προς τα όργανα του και ιδίως προς τον εγκέφαλο, τα νεφρά και προς την ίδια την καρδιά. Το ένα είναι το συμπαθητικό νευρικό σύστημα και το άλλο είναι το σύστημα ρενίνης–αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης (Ρ.Α.Α.).

Αυτή η ενεργοποίηση ενώ βοηθά αρχικά, αργότερα προκαλεί επιδείνωση της Κ.Α. και βλάβη σε άλλα όργανα όπως στα νεφρά, στο ήπαρ και αλλού.

Γι’ αυτό φάρμακα που μειώνουν την δράση των δύο αυτών συστημάτων παρατείνουν την ζωή. Την δράση του συμπαθητικού μειώνουν οι β-αναστολείς και την δράση του συστήματος Ρ.Α.Α. μειώνουν οι α-ΜΕΑ (ή οι σαρτάνες) και η σπιρονολακτόνη (ή η επλερενόνη).

Ι) Τα φάρμακα για την Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (HF reduced EF) είναι:

Α) φάρμακα για μείωση της δύσπνοιας και αποφυγή οξέως πνευμονικού οιδήματος όπως τα διουρητικά.

Β) φάρμακα που επιπλέον της μειώσεως της δύσπνοιας προσφέρουν και παράταση ζωής στον ασθενή όπως:

i) οι α-ΜΕΑ και αν αυτοί δεν είναι ανεκτοί οι σαρτάνες (ARBs).

ii) οι β- αναστολείς (bisoprolol, ή carvedilol, ή metoprolol). 

iii) η σπιρονολακτόνη (ή η επλερενόνη) σε κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο από 35% και εφ’ όσον δεν υπάρχει βαρειά νεφρική ανεπάρκεια.

iv) Μια νέα κατηγορία φαρμάκων προστέθηκε πρόσφατα και ονομάζεται ARNI. Αυτή έχει έτοιμο συνδυασμό της Σαρτάνης (ARB) Valsartan με Sacubitril. Ο τελευταίος είναι αναστολέας του ενζύμου  neprilysin (που διασπά τα νατριουρητικά πεπτίδια, την βραδυκινίνη και άλλα αγγειοκινητικά πεπτίδια). Η δόση στόχος των valsartan/sacubitril (Entresto) είναι  97/103 mg δυο φορές την μέρα.

Σε όσους παρουσιάζουν κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο από 35% και δύσπνοια παρά την ανωτέρω βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία (καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ), που ανέχονται τη χορήγηση α-ΜΕΑ ή Σαρτάνης, συνιστάται η αντικατάσταση του α-ΜΕΑ ή της Σαρτάνης, με ARNI, για να μειωθεί ακόμη περισσότερο η νοσηρότητα και η θνητότητα τους.

Όποιος λάμβανε α-ΜΕΑ πρέπει να περάσουν τουλάχιστον 36 ώρες από την τελευταία δόση του πριν τη χορήγηση του ARNI.

ν) η ιβαπραδίνη (Procoralan), για μείωση των εισαγωγών σε νοσοκομείο, αν υπάρχει φυσιολογικός φλεβοκομβικός ρυθμός με παλμούς περισσότερους από 70 ανά λεπτό, παρά την μέγιστη ανεκτή δόση β-αναστολέα και ταυτόχρονα με αυτόν, εφ’ όσον το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 35% .

ΙΙ) Τα φάρμακα για την Κ.Α. με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως (HF preserved EF):

Δυστυχώς καμιά θεραπεία δεν έχει αποδείξει ότι μειώνει την θνητότητα και τη νοσηρότητα σε καρδιακή ανεπάρκεια διατηρημένου κλάσματος εξωθήσεως.

Συνεπώς θεραπεύεται η πάθηση που την προκαλεί (αιτιολογική θεραπεία). Έτσι χορηγούνται:

i) τα φάρμακα για την πάθηση που προκάλεσε την διαστολική Κ.Α.

ii) τα διουρητικά για την δύσπνοια και

iii) όπου χρειάζεται αντι-υπερτασικό προτιμούνται οι α-ΜΕΑ ή η  Candesartan (Atacand) από τις Σαρτάνες. Επίσης προτιμάται η Nebivolol (π.χ. Lobivon) από τους β- αναστολείς.

iv) Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη) αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι >45% και αν δεν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <30 ml/min (ούτε υπερκαλιαιμία) σύμφωνα με τις Αμερικάνικες οδηγίες του 2017  (οδηγία ΙΙβ).

Για τους διαβητικούς προτιμάται η Metformin (Glucophage) και η Empagliflozin (Jardiance). Επίσης ίσως βοηθούν τα ωμέγα 3 πολυακόρεστα λιπαρά (λιπαρά ψάρια).

H ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΑΜΦΙΚΟΙΛΙΑΚΗ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ (CRT= Cardiac Resynchronization Therapy)

Η αμφικοιλιακή βηματοδότηση CRT- Ρ (P= Pace) βοηθά στην ταυτόχρονη σύσπαση της αριστερής με τη δεξιά κοιλία, όπου αυτή έχει αποσυγχρονιστεί. Έτσι η αριστερή κοιλία εκτοξεύει περισσότερο αίμα  σε κάθε σύσπαση της.

Η CRT συνιστάται αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι κάτω από 35% παρά την βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία, σε Συμπτωματικούς ΙΙ ή ΙΙΙ σταδίου και υπάρχει φλεβοκομβικός ρυθμός σε:

1) Σε όσους έχουν LBBB με εύρος QRS πάνω από 130 ms (για τους άντρες καλύτερα > 140 ms).

2) Σε όσους το QRS είναι πάνω από 150 ms.

Όμως οι ασθενείς χωρίς LBBB, δεν ωφελούνται σημαντικά από αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT), όπως δεν ωφελούνται και όσοι έχουν αποκλεισμό του δεξιού σκέλους (RBBB).

3) Επίσης αν πρέπει να τοποθετηθεί βηματοδότης για άλλους λόγους και το QRS είναι > 130 ms.

# Ίσως μελλοντικά να χρησιμοποιείται η μόνιμη βηματοδότηση στο δεμάτιο του His (HBP) από άκρως εξειδικευμένους καρδιολόγους σ’ αυτήν, αντί για την αμφικοιλιακή βηματοδότηση.

# Αν υπάρχουν ταυτόχρονα και οι προϋποθέσεις για αυτόματο απινιδωτή (ICD) τότε τοποθετείται CRT-D (D= Defibrillator =Απινιδωτής)

ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟΙ ΑΥΤΟΜΑΤΟΙ ΑΠΙΝΙΔΩΤΕΣ ΣΤΗΝ Κ.Α -(ICD= Ιmplantable Cardioverter Defibrillator).

# Eμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (ICD), για άμεση ανάταξη κοιλιακής ταχυκαρδίας, δηλαδή πρόληψη ξαφνικού θανάτου (πρωτογενής πρόληψη), τοποθετείται σε όποιον αναμένεται να ζήσει αξιοπρεπώς περισσότερο από 1 χρόνο, αν παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία τουλάχιστον για 3 μήνες (πρέπει να έχουν περάσει > 40 μέρες από έμφραγμα):

1) Το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 35%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ (κατά NYHA).

2) το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 30%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια σταδίου Ι (κατά NYHA).

3) το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 40%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια και παρατηρήθηκε μετά από προηγούμενο έμφραγμα μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (NSVT).  

# Από όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια που ΔΕΝ οφείλεται σε ισχαιμία, φαίνεται ότι ωφελούνται (μείωση συνολικών θανάτων) με ICD, μόνο οι νεώτεροι των 59 χρονών (συνολικοί θάνατοι 10% vs 19%) και όσοι έχουν ίνωση στο μέσο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας (ΜWF) με CRT-D (Defibrillation) vs CRT-P (Pacing).

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι καρδιαγγειακοί θάνατοι (όλων των ηλικιών) με και χωρίς ICD, σε ΜΗ ισχαιμική διατατική μυοκαρδιοπάθεια στη μελέτη DANISH.

# Eμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (ICD) τοποθετείται επίσης αν έχει προηγηθεί κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή (δευτερογενής πρόληψη) και εφ’ όσον αναμένεται να ζήσει αξιοπρεπώς πάνω από 1 χρόνο.

Η ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ MITRA-CLIP

Σε καρδιακή ανεπάρκεια που εξακολουθεί η δύσπνοια (παρά τη βέλτιστη θεραπεία) και βαρειά δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, η τοποθέτηση MitraClip (μέσω διαδερμικού καθετήρα) φαίνεται ότι μειώνει τον κίνδυνο θανάτου κατά 17% (απόλυτος αριθμός) στη 2ετία (μελέτη COAPT). Περιμένουμε τη μελέτη RESHAPE-HF2 για επιβεβαίωση.

Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Είναι πολύ βασικό το καθημερινό ζύγισμα την ίδια ώρα και με τις ίδιες συνθήκες. Αν αυξηθεί το σωματικό βάρος σε λίγες μέρες, αυτό είναι μόνο από κατακράτηση υγρών και πρέπει να αυξήσουμε την δόση της φουροσεμίδης (διουρητικό).

Χρειάζεται επίσης συχνή παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών στο αίμα, δηλαδή του Νατρίου, του Καλίου και του Μαγνησίου γιατί τα διουρητικά μπορεί να τους μειώσουν και η νεφρική ανεπάρκεια να τους αυξήσει. Επίσης χρειάζεται συχνός έλεγχος της κρεατινίνης και του αιματοκρίτη.

Επίσης πρέπει να ελέγχεται συχνά ο ασθενής με διενέργεια ηλεκτροκαρδιογραφήματος , για πιθανή ανεύρεση αρρυθμιών όπως κολπικής μαρμαρυγής, ή αποκλεισμού του αριστερού σκέλους.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ

Ορισμένα φάρμακα πρέπει να αποφεύγονται στην Κ.Α., όπως αυτά που προκαλούν κατακράτηση Νατρίου όπως τα αντιφλεγμονώδη, η κορτιζόνη, ορισμένα αντιδιαβητικά (glitazones) και άλλα. Επίσης απαγορεύεται η διλτιαζέμη και η βεραπαμίλη λόγω του ότι προκαλούν μείωση της συσπάσεως του μυοκαρδίου.

Πρόσφατα, η Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρία εξέδωσε ένα πίνακα με τα φάρμακα που επιδεινώνουν ή προκαλούν Κ.Α.

 Αυτά για την καρδιακή ανεπάρκεια μέχρι να εκδοθούν οι επόμενες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας.

Ενδεικτική βιβλιογραφία:

• https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/27/2129/1748921/2016-ESC-Guidelines-for-the-diagnosis-and
• https://circ.ahajournals.org/content/128/16/e240.full.pdf
• http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/04/20/j.jacc.2017.04.025?_ga=2.92403103.387714941.1503630741-863746538.1421564178
• https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/30/2780/5037246