Πρόσφατα δημοσιεύτηκαν στο περιοδικό Circulation τα αποτελέσματα από τη μελέτη ISCHEMIA για τη χρόνια στεφανιαία νόσο, ως προς τον κίνδυνο για Έμφραγμα ή θάνατο (πρόγνωση) στην 4ετία, ανάλογα με την έκταση – βαρύτητα της αθηρωμάτωσης και ανάλογα με τη βαρύτητα της ισχαιμίας που υπήρχε.

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755

>> Στην ουσία απαντήθηκε το ερώτημα, ποιες αθηρωματικές πλάκες προκαλούν οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Τα συμπεράσματα της ανωτέρω μελέτης για τη σταθερή στεφανιαία νόσο:

ΣΗΜΑΣΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΕΧΕΙ ΤΟ ΠΛΗΘΟΣ  ΤΩΝ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΩΝ ΠΛΑΚΩΝ ΚΑΙ Η ΣΥΣΤΑΣΗ ΤΟΥΣ, ΟΧΙ Η ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΑΥΤΕΣ

Άσχετα από τη βαρύτητα της Ισχαιμίας, το συνολικό αθηρωματικό φορτίο, το είδος των αθηρωματικών πλακών και η ύπαρξη φλεγμονής σ’ αυτές προβλέπει έμφραγμα και θάνατο σε σταθερή στεφανιαία νόσο.

Ενώ η έκταση – βαρύτητα της Ισχαιμίας δυστυχώς ΔΕΝ μπορεί να προβλέψει το έμφραγμα και το θάνατο.

Συνεπώς οι άνθρωποι με σταθερή στεφανιαία νόσο θα γνωρίζουν αν κινδυνεύουν από έμφραγμα (πρόγνωση) από την αναίμακτη στεφανιογραφία και όχι από τις εξετάσεις που βρίσκουν Ισχαιμία.

Η ΑΝΑΙΜΑΚΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΙΝΑΙ ΑΝΩΤΕΡΗ ΑΠΟ ΤΙΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΥΝ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΟΣΟΝ ΑΦΟΡΑ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

>> Η Αναίμακτη Στεφανιογραφία υπερτερεί προγνωστικά των μεθόδων που βρίσκουν Ισχαιμία (ακόμη και βαρειά Ισχαιμία), γιατί το έμφραγμα δημιουργείται από ασταθή πλάκα (ακόμη και αν είναι μικρή) και όχι κατ’ ανάγκην από την πλάκα που δημιουργεί την Ισχαιμία.

Στην ανωτέρω εικόνα φαίνεται αξονική στεφανιογραφία που δείχνει στένωση και ο υπολογισμός του FFR-ct, (0.71) δείχνει ότι η στένωση προκαλεί ισχαιμία.

>> Πάντως οι δοκιμασίες που βρίσκουν ισχαιμία (δες στο τέλος) χρησιμοποιούνται και θα χρησιμοποιούνται στη διερεύνηση – διάγνωση πιθανού στηθαγχικού πόνου.

>> Επίσης οι δοκιμασίες που βρίσκουν ισχαιμία (π.χ. Δοκιμασία Κοπώσεως, Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου ή SPECT, stress echo, FFR, iFR κλπ.) θα χρησιμοποιούνται για την εύρεση της υπεύθυνης πλάκας που προκαλεί στηθαγχικό πόνο που δεν μπορεί να σταματήσει με τα φάρμακα, ώστε αυτή να αντιμετωπιστεί με διενέργεια αγγειοπλαστικής με stent (αν δεν χρειάζεται εγχείρηση Bypass).

Στην ανωτέρω εικόνα φαίνεται η αιμάτωση του μυοκαρδίου στην κόπωση και στην ηρεμία σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με ραδιενεργό Τεχνήτιο 99 m.

Η ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΙΩΝΕΙ ΤΗ ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ?

Στην αναφερόμενη πιο πάνω μελέτη βρέθηκε επιπλέον ότι η επεμβατική θεραπεία ΔΕΝ μείωσε τη συνολική θνητότητα στα 4 χρόνια ούτε στη χειρότερη ομάδα του συνολικού Αθηρωματικού φορτίου, ούτε στη χειρότερη ομάδα της Ισχαιμίας.

Όσοι είχαν το βαρύτερο συνολικό αθηρωματικό φορτίο (με το modified Duke Prognostic Index) ωφελήθηκαν στην 4ετία από την επεμβατική θεραπεία ως προς τα εμφράγματα και την καρδιαγγειακή θνητότητα, αλλά όχι ως προς τη συνολική θνητότητα.

[Βαρύτερη αθηρωματική νόσος ήταν η στένωση 3 αγγείων >70% ή η στένωση σε 2 αγγεία >70% που περιλάμβανε και την αρχή του προσθίου κατιόντος. Υπενθυμίζεται ότι όσοι είχαν νόσο του στελέχους αποκλείστηκαν από τη μελέτη]

Όμως οι συγγραφείς της μελέτης αναφέρουν ότι δεν μπορούν να αποφανθούν με σιγουριά αν όσοι είχαν το βαρύτερο συνολικό αθηρωματικό φορτίο ωφελήθηκαν ή όχι από την επεμβατική θεραπεία.

Όσον αφορά την αγγειοπλαστική με Stent, γνωρίζουμε και από άλλες μελέτες* ότι αυτή ΔΕΝ υπερτερεί της σύγχρονης φαρμακευτικής θεραπείας στη μείωση των εμφραγμάτων και των θανάτων.

[*Η μελέτη COURAGE, η  μελέτη DEFER, η Μελέτη FAME 2 / Ίσως υπάρχει στατιστικά σημαντική μείωση των εμφραγμάτων σε όσους είναι < 60 ετών και στους άντρες με την καθοδήγηση της αγγειοπλαστικής από το FFR]

Η διενέργεια αγγειοπλαστικής εξαλείφει την ισχαιμία και τον στηθαγχικό πόνο που προκαλεί η στενωτική πλάκα, όμως δυστυχώς παραμένει ο κίνδυνος ρήξης των άλλων, ΜΗ στενωτικών, ευάλωτων πλακών και η δημιουργία εμφράγματος.

Όσον αφορά την εγχείρηση Bypass, λόγω του ότι αποφασίστηκε αυτή (ή η αγγειοπλαστική) από τους γιατρούς του κάθε ενός από 320 κέντρα στις 37 χώρες που έγινε η μελέτη ISCHEMIA και συνεπώς δεν υπήρξε τυχαιοποίηση των ασθενών, δεν μπορεί να βγει συμπέρασμα.

ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΒΛΕΦΘΕΙ ΠΑΝΤΑ

>> Δυστυχώς οι εξετάσεις που βρίσκουν Ισχαιμία δεν μπορούν να προβλέψουν το έμφραγμα τύπου 1, που συμβαίνει από ρήξη ευάλωτης πλάκας που δεν προκαλεί ισχαιμία ή από διάβρωση του ενδοθηλίου πλάκας που δεν προκαλεί ισχαιμία (περίπου το 30% των εμφραγμάτων δημιουργείται από διάβρωση).

>> Επιπλέον πολλά εμφράγματα γίνονται και από ελάχιστη στένωση κάτω από 40%, κυρίως λόγω σπασμού της στεφανιαίας αρτηρίας ( έμφραγμα τύπου 2).

ΟΙ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Όμως έχουμε τις τελευταίες Αμερικανικές Οδηγίες (Δεκέμβριος 2021) για τη θεραπεία της Σταθερής Στεφανιαίας νόσου.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

Σύμφωνα με αυτές η Εγχείρηση Bypass και η αγγειοπλαστική με stent διενεργούνται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS

Η Εγχείρηση Bypass (ανάλογα και με το προσδόκιμο ζωής, τις νοητικές λειτουργίες και τις προτιμήσεις του κάθε ανθρώπου) προτιμάται στις περιπτώσεις που βρέθηκε ότι παρατείνεται η ζωή συγκριτικά με την φαρμακευτική θεραπεία. Οι κυριότερες είναι:

1) Νόσος Στελέχους >50%.

2) Νόσος 3 αγγείων και είτε Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (κλάσμα εξωθήσεως <50% και ιδίως αν αυτό είναι < 35%) είτε Σ. Διαβήτης είτε εκτεταμένη στεφανιαία νόσος (π.χ. SYNTAX score >33).

[Η έκταση (ανατομική βαρύτητα συν πολυπλοκότητα) της στεφανιαίας νόσου υπολογίζεται με το SYNTAX score Ι και το SYNTAX score II]

>> Η εγχείρηση by-pass (όπου χρειάζεται, βάσει των πιο πάνω οδηγιών) προσφέρει μεγαλύτερη προστασία στον ασθενή γιατί 1) προσφέρει επιπλέον αίμα στο μυοκάρδιο και 2) ακόμη και αν μελλοντικά σχηματισθούν νέες ή επιδεινωθούν οι υπάρχουσες στενώσεις ή συμβεί θρόμβωση, πριν από την ένωση των παρακαμπτηρίων μοσχευμάτων, θα λειτουργούν τα μοσχεύματα, προσφέροντας αίμα μετά τις στενώσεις ή αποφράξεις, που θα επιτρέπει στην καρδιά να επιβιώσει και να λειτουργεί. 

Η ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Αυτή διενεργείται για ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΗΘΑΓΧΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ή ΑΝ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΟΣ

Η αγγειοπλαστική διενεργείται:

1) Αν ΔΕΝ χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ Η ΣΤΗΘΑΓΧΗ, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

2) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας (με το  STS score) είναι > 5% και αν ΔΕΝ υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις (SYNTAX score <22).

3) Σε πολυαγγειακή νόσο (με ή χωρίς Σ. Διαβήτη) αν το  STS score δείχνει αυξημένο κίνδυνο θανάτου από την εγχείρηση, η αγγειοπλαστική είναι λογική επιλογή.

ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΟΝΤΑΙ ΟΙ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΠΛΑΚΕΣ ?

>> Οι Αθηρωματικές (Αθηροσκληρωτικές) Πλάκες οφείλονται στην φλεγμονή που προκαλεί η είσοδος LDL χοληστερίνης αμέσως κάτω από το ενδοθήλιο και η μετατροπή της τοπικά, σε οξειδωμένη LDL (ox-LDL).

Η είσοδος της LDL χοληστερίνης και άλλων λιποπρωτεϊνών που περιέχουν αποπρωτεΐνη apo- Β100 και της Λιποπρωτείνης a (Lp-a), κάτω από το ενδοθήλιο (το στρώμα των κυττάρων της αρτηρίας που έρχεται σε επαφή με το αίμα) οφείλεται κυρίως στην αυξημένη ποσότητα τους στο αίμα.

>> Επιπλέον η είσοδος της LDL χοληστερίνης  στο εσωτερικό τοίχωμα της αρτηρίας, οφείλεται και σε βλάβη του ενδοθηλίου από άλλους παράγοντες.

Η βλάβη του ενδοθηλίου δημιουργείται από την ίδια την αυξημένη LDL Χοληστερίνη, από Υπέρταση, από Κάπνισμα, από Σ. Διαβήτη, από τη δημιουργία ελευθέρων ριζών Ο2 (ROS) και οξειδωτικού stress κλπ.

>> Η φλεγμονή στην αρχή είναι προστατευτική ώστε να εξουδετερωθεί από τα μακροφάγα, ο “εισβολέας” ox LDL, όμως αργότερα στην πορεία μπορεί να εξελιχθεί σε συνεχή ήπια, χρόνια φλεγμονή του αρτηριακού τοιχώματος, όταν οι μηχανισμοί που την προκαλούν υπερισχύουν των προστατευτικών αντι-αθηρωματικών μηχανισμών.

>> Η Αθηροσκληρωτική Πλάκα συνήθως εξελίσσεται σε διάστημα πολλών ετών, μπορεί όμως να εξελιχθεί και σε σύντομο χρονικό διάστημα.

Συνηθέστερα υφίστανται ρήξη οι μαλακές ευάλωτες πλάκες μετρίου μεγέθους, αφού πρώτα μεγαλώσουν απότομα, σε διάστημα μηνών (8-12 ?).

https://www.jacc.org/doi/epdf/10.1016/j.jacc.2021.10.035

Η Αθηροσκληρωτική Πλάκα δημιουργείται, εξελίσσεται και τελικά “σπάει” (ρήγνυται) από την αλληλεπίδραση ox–LDL, δυσλειτουργικού ενδοθηλίου (και μεταβληθέντων λείων μυϊκών ινών) από τη μια, και κυττάρων τόσο της εγγενούς άμυνας- ανοσίας (π.χ. μονοκύτταρα, μακροφάγα) όσο και της επίκτητης άμυνας (π.χ. λεμφοκύτταρα Τ h1) από την άλλη.

Οι αθηροσκληρωτικές πλάκες αυξάνονται σε μέγεθος μέσω επαναλαμβανόμενων κύκλων νεκρώσεως των μακροφάγων και των αφρωδών κυττάρων.

Οι αθηρωματικές πλάκες δημιουργούνται και εξελίσσονται αν ο μηχανισμός της αντίστροφης μεταφοράς χοληστερίνης υπολειτουργεί ή αν συνεχίζεται η είσοδος LDL χοληστερίνης κάτω από το ενδοθήλιο ή αν συνεχίζεται η βλάβη του ενδοθηλίου ή αν αυτοδιαιωνίζεται η φλεγμονή από τα αμυντικά κύτταρα του οργανισμού.

Επιπλέον η επούλωση των αθηρωματικών πλακών που έχουν υποστεί ρήξη, συμμετέχει στη αύξηση τους.

# Οι αθηροσκληρωτικές πλάκες έχουν δυο πιθανές εξελίξεις:

1) είτε να μετατραπούν σε σκληρές πλάκες (που στενεύουν τον αυλό του αγγείου και μειώνουν την ροή του αίματος λίγο ή πολύ) με λίγη χοληστερίνη, πολλά λεία μυϊκά κύτταρα (και άλλα στοιχεία συνδετικού ιστού) και Ασβέστιο.

>> Οι Σκληρές πλάκες μπορεί να προέρχονται και από επαναλαμβανόμενους κύκλους ρήξης (ή διάβρωσης) με ή χωρίς συμπτώματα και επούλωσης μαλακής πλάκας.

2) είτε να μετατραπούν σε μαλακές πλάκες (ευάλωτες) με πολλή χοληστερίνη και λεπτή ινώδη κάψα με λίγα λεία μυϊκά κύτταρα. [Επίσης σ’ αυτές είναι πολύ αυξημένα τα μακροφάγα και τα μικροαγγεία μέσα στο αγγείο (vasa vasorum).]

>> Οι μαλακές πλάκες μπορεί να μετατραπούν σε σκληρές πλάκες ή να ραγούν και να προκαλέσουν έμφραγμα ή να ραγούν και να επουλωθούν, χωρίς έμφραγμα.

>> Η ρήξη και η επούλωση χωρίς έμφραγμα, συμβαίνει αν οι μηχανισμοί διάλυσης του θρόμβου υπερισχύσουν των μηχανισμών θρομβογένεσης και αν οι αντιφλεγμονώδεις παράγοντες (π.χ. Μ2 Μακροφάγα),υπερισχύσουν των παραγόντων που προκαλούν φλεγμονή (π.χ. Μ1 Μακροφάγα).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2000317

>> Η αθηροσκληρωτική πλάκα ασχέτως μεγέθους (ακόμη και < 50%) μπορεί να σπάσει- ραγεί προς τον αυλό της αρτηρίας, αν είναι μαλακή με μεγάλο λιπώδη πυρήνα και λεπτή προστατευτική ινώδη κάψα και αν υπάρχει έντονη φλεγμονή σ’ αυτήν.

Όταν οι μαλακές πλάκες υποστούν ρήξη, αιμορραγούν προς τον αυλό της αρτηρίας.

Τότε ο οργανισμός δημιουργεί θρόμβο πάνω στην πλάκα για να σταματήσει την αιμορραγία, όμως έτσι σταματά τη ροή του αίματος, οπότε μπορεί να συμβεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (αν η πλάκα βρίσκεται σε στεφανιαία αρτηρία) ή ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (αν η πλάκα βρίσκεται σε αρτηρία του εγκεφάλου ή στην έσω καρωτίδα).

Ο θρόμβος όμως μπορεί να αποφράξει τελείως τον αυλό της αρτηρίας και να σταματήσει τη ροή του αίματος.

# Αν ο οργανισμός καταφέρει να διαλύσει πλήρως το θρόμβο, σε λιγότερο από μισή ώρα, τα κύτταρα που αρδεύονταν από την αρτηρία επιβιώνουν και επανέρχονται στο φυσιολογικό.

# Αν καταφέρει να προκαλέσει κερματισμό του και τα μικρά κομμάτια θρόμβου αποφράξουν μικρά αρτηρίδια δημιουργείται το έμφραγμα NSTEMI μόνο στο εσωτερικό 1/3 του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας.

# Αν ο θρόμβος που αποφράσσει τελείως τον αυλό δεν διαλυθεί, τα κύτταρα που αρδεύονταν από την συγκεκριμένη αρτηρία νεκρώνονται λόγω του ότι δεν παίρνουν Οξυγόνο και δημιουργείται το έμφρακτο (= νέκρωση κυττάρων) του μυοκαρδίου (έμφραγμα STEMI σε όλο το πάχος του τοιχώματος).

Υπ’ όψιν ότι πολλές (>25%) πλάκες που έχουν υποστεί ρήξη δεν συνοδεύονται από έμφραγμα, είναι σιωπηλές ρήξεις.

Επίσης τα περισσότερα εμφράγματα προκαλούνται από πλάκες που ΔΕΝ προκαλούν σημαντική στένωση (< από 50-70%).

Στις μεγάλες ηλικίες οι περισσότεροι άνθρωποι (ιδίως οι άντρες) παρουσιάζουν αθηρωματικές πλάκες που δημιουργήθηκαν σιωπηλά και που δεν πρόκειται να προκαλέσουν έμφραγμα ή θάνατο στους περισσότερους.

Μια αθηρωματική πλάκα μπορεί να χωριστεί σε πολλές κατηγορίες ανάλογα με τη συνύπαρξη 3 στοιχείων: Του ποσοστού στένωσης του αυλού, της ισχαιμίας που προκαλεί αυτή και του κινδύνου ρήξης της (ευάλωτη πλάκα).

>> Υπ’ όψιν ότι όσο μεγαλύτερη είναι η έκταση της αθηροσκλήρωσης, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να υπάρχουν και ευάλωτες πλάκες.

Επίσης σε μια πλάκα μεγάλου μήκους, μπορεί να συνυπάρχουν σταθεροποιημένα και ευάλωτα τμήματα.

>> Το έμφραγμα δημιουργείται από ασταθή ευάλωτη πλάκα (ακόμη και αν είναι μικρή) και όχι αναγκαστικά από πλάκα που δημιουργεί Ισχαιμία.

Οι Αθηροσκληρωτικές Πλάκες στενεύουν τον αυλό των μεσαίου μεγέθους αρτηριών και προκαλούν τη σταθερή στεφανιαία νόσο, την αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, στενώσεις σε αρτηρίες του εγκεφάλου και τη στένωση των έσω καρωτίδων.

Από τη ρήξη ευάλωτης πλάκας  προκαλείται το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (STEMI ή NSTEMI), το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, ή και o θάνατος από αυτά.

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ (CAD)

Η Στεφανιαία Νόσος δηλαδή η ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας (αθηρωματικών πλακών) σε στεφανιαία αρτηρία μπορεί να προκαλέσει Έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Οι σημερινές αναίμακτες μέθοδοι της Καρδιολογίας δυστυχώς δεν είναι πολύ αξιόπιστες για τη διάγνωση και την πρόγνωση της στεφανιαίας νόσου.

Η δε σημερινή “αιματηρή” μέθοδος, η στεφανιογραφία, που θεωρείται η μέθοδος αναφοράς, μας πληροφορεί μεν για την ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία, όμως δεν μας πληροφορεί ούτε για τη μείωση της ροής του αίματος σε στένωση < 85% (ισχαιμία), ούτε αν η αθηρωματική πλάκα είναι επικίνδυνη για τη δημιουργία εμφράγματος.

Οι αναίμακτες μέθοδοι  χωρίζονται α) σε εξετάσεις που δείχνουν σύσταση της πλάκας, β) σε εξετάσεις που δείχνουν ποσοστό στένωσης του αυλού, γ) σε εξετάσεις που δείχνουν Ισχαιμία και δ) στο score Ασβεστίου (CAC).

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΣΥΣΤΑΣΗ ΠΛΑΚΑΣ

Όσον αφορά τις ευάλωτες πλάκες, αυτές μπορούν να βρεθούν αναίμακτα από CCTA (Coronary Computed Tomography Angiography, Αξονική στεφανιογραφία) ή καλύτερα, από συνδυασμό CCTA και PET (Positron Emission Tomography, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων) με ραδιοϊσότοπο το 18 F– NaF.

Με το 18 F-NaF ανιχνεύονται οι μικροεναποθέσεις ασβεστίου από τη συνεχιζόμενη φλεγμονή και τη νέκρωση των μακροφάγων και των λείων μυϊκών κυττάρων, οπότε μας πληροφορεί για την αρχική φάση της εξέλιξης της πλάκας. (Επιπλέον το 18 F-NaF μας πληροφορεί και για πλάκα που έχει υποστεί ρήξη)

Οι ανωτέρω εικόνες δείχνουν σε ασθενή με σταθερή στηθάγχη τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία:

[Αριστερά, Η: Το PET-CT scan δείχνει περιοχή με στένωση και αυξημένη πρόσληψη ¹⁸F-NaF (κόκκινη γραμμή) στη μέση της αρτηρίας και περιοχή με στένωση στην αρχή της αρτηρίας, χωρίς πρόσληψη ¹⁸F-NaF (κίτρινη γραμμή).

Δεξιά κάτω, J: Το Ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα δείχνει στο σημείο της αυξημένης πρόσληψης ¹⁸F-NaF, ευάλωτη πλάκα με μεγάλο νεκρωτικό πυρήνα (κόκκινο χρώμα) και στικτές μικροασβεστώσεις (λευκές τελείες).

Δεξιά πάνω, Ι: Το Ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα δείχνει στο σημείο της μη πρόσληψης ¹⁸F-NaF, σταθεροποιημένη πλάκα με ινολιπώδη ιστό (πράσινο χρώμα) και συρρέουσες περιοχές Ασβεστίου (λευκές περιοχές).

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)61754-7/fulltext]

Στην Αξονική Στεφανιογραφία (CCTA) οι πλάκες με μεγάλο κίνδυνο ρήξης και δημιουργίας εμφράγματος (ευάλωτες πλάκες) είναι:

Οι μεγαλύτερες από 1 mm², μαλακές, μη ασβεστωμένες πλάκες (νεκρωτικός πυρήνας), με χαμηλή ραδιοπυκνότητα, < 30 Hounsfield units. Αυτές λέγονται low-attenuation plaques (ή LAP).

Επίσης ευάλωτες πλάκες μπορεί να είναι όσες προεξέχουν από το εξωτερικό της αρτηρίας (positive remodeling) ή παρουσιάζουν λιπώδη ιστό στο εξωτερικό της αρτηρίας (λόγω φλεγμονής του τοιχώματος και εξωτερικά από την αρτηρία). Άλλα ύποπτα σημάδια είναι η στικτή εναπόθεση Ασβεστίου (spotty calcification) και το σημάδι napkin-ring.

https://bmjopen.bmj.com/content/12/2/e054698

Μια άλλη, επεμβατική όμως μέθοδος, η Optical Coherence Tomography (OCT ή Οπτική Τομογραφία Συνοχής) βασίζεται σε υπέρυθρο φως που εκπέμπει καθετήρας μέσα από τον αυλό της στεφανιαίας αρτηρίας για να ανιχνεύσει τις ευάλωτες πλάκες.

Στις ανωτέρω εικόνες στεφανιαίων αρτηριών με OCT, φαίνονται:

Α: Αθηρωματική πλάκα με παχύ ινώδες περίβλημα, 170 µm

Β: Μεγαλύτερη ευάλωτη Αθηρωματική πλάκα με λεπτό ινώδες περίβλημα, < 65 µm (30 µm)

C:  Ευάλωτη Αθηρωματική πλάκα με δημιουργία νέων αρτηριδίων (μικροκανάλια) μέσα στον έσω χιτώνα της στεφανιαίας αρτηρίας.

D: Ραγείσα Αθηρωματική πλάκα με κοιλότητα, λόγω εξόδου μέρους του λιπώδους πυρήνα στον αυλό της αρτηρίας,

Ε: Ευάλωτη Αθηρωματική πλάκα με πολλά μακροφάγα (φωτεινά στίγματα) στον έσω χιτώνα της στεφανιαίας αρτηρίας.

[Το αστέρι * και οι ομόκεντροι κύκλοι, δείχνει τον καθετήρα της OCT / Η αθηρωματική πλάκα σχεδιάστηκε κίτρινη / Ο αυλός της στεφανιαίας αρτηρίας φαίνεται ροζ]

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCIMAGING.116.005973

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΑΥΛΟΥ 

Όσες βλέπουν την ανατομία του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών και είναι η αξονική στεφανιογραφίαή CCTA (αναίμακτη) και η κλασσική στεφανιογραφία ή ICA (“αιματηρή”).

(Η ισχαιμία που προκαλείται από κάθε στένωση μπορεί να υπολογιστεί από την ταχύτητα ροής του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και ονομάζεται στην περίπτωση της CCTA, FFR ct  και στην περίπτωση της ICA, δείκτης FFR angio ή δείκτης QFR).

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΥΝ ΙΣΧΑΙΜΙΑ 

Οι εξετάσεις που βρίσκουν Ισχαιμία (μειωμένη προσφορά Οξυγόνου στο μυοκάρδιο συγκριτικά με τη ζήτηση του) είναι:

1) η Δοκιμασία Κοπώσεως

2) το Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου ή SPECT

3) το stress echo (διενεργείται από πολύ εξειδικευμένους καρδιολόγους για να είναι αξιόπιστο. Οι β-αναστολείς ή άλλα φάρμακα που μειώνουν τους παλμούς πρέπει να σταματούν 48 ώρες πριν).

Επίσης η Ισχαιμία ανιχνεύεται από δυο ακόμη εξετάσεις, καλύτερες από τις προηγούμενες, που δεν έχουν φτάσει στην Ελλάδα,

4) το stress ΡΕΤ  με ⁸²Rubidium ή ¹³N-ammonia ή [¹⁵O]H₂O (Τομογραφία εκπομπής Ποζιτρονίων)

Πιο πάνω εικόνες από PET με 82Rb: Αριστερά, φυσιολογικό / Δεξιά, Ισχαιμία στο πρόσθιο τοίχωμα

5) την stress CMR (Καρδιακή Τομογραφία Μαγνητικού Συντονισμού).

[Σε όσες από τις πιο πάνω εξετάσεις θα χορηγηθεί Αδενοσίνη ή Διπυριδαμόλη, η Καφεΐνη πρέπει να αποφεύγεται για 24 ώρες πριν.]

ΤΟ SCORE ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (CAC)

Το score Ασβεστίου (CAC) μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες (με αξονική τομογραφία Θώρακος, χωρίς σκιαγραφικό) και μας δείχνει τη συνολική, μέχρι πριν μερικούς μήνες (?), Αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες.

Το CAC δεν μας δείχνει το βαθμό στένωσης του αυλού τους ή την ισχαιμία που προκαλούν οι αθηρωματικές πλάκες, ούτε αν υπάρχουν τώρα αθηρωματικές πλάκες στην αρχή της εξέλιξης τους που είναι και οι πιο επικίνδυνες να σπάσουν και να προκαλέσουν έμφραγμα.

Το score Ασβεστίου μας οδηγεί, αν χρειάζεται, σε αξονική στεφανιογραφία και σε χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας.

>> Έτσι (ακόμη και σε ασυμπτωματικό άνθρωπο) αν υπάρχει Ασβέστιο στο στέλεχος (νόσος στελέχους) ή αν συνολική τιμή του Agatston score είναι πάνω από 100 (?) καλό είναι να διενεργηθεί αξονική στεφανιογραφία και αν χρειαστεί, σε επόμενο στάδιο και κλασική στεφανιογραφία ή σε πολύ ψηλές τιμές (> 1000 ?) CAC, να διενεργηθεί εξ’ αρχής κλασική στεφανιογραφία. (Σε πολύ ψηλή τιμή CAC, η αξονική τομογραφία δεν είναι σίγουρη)

>> Η γνώση του CAC βοηθά πέρα από τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου και στην απόφαση για χορήγηση ή μη Ασπιρίνης και Στατίνης για την αποτροπή μελλοντικού εμφράγματος.

Σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρία Καρδιαγγειακής Αξονικής Τομογραφίας, Στατίνη χορηγείται σε CAC > 0 και Ασπιρίνη σε CAC > 100.

https://www.ccjm.org/content/85/9/707

https://www.journalofcardiovascularct.com/article/S1934-5925(17)30046-1/fulltext

Στις τελευταίες Αμερικανικές Οδηγίες για τη θεραπεία της Χοληστερίνης αναφέρονται τα ακόλουθα:

Για Πρωτογενή πρόληψη (χωρίς να έχει συμβεί έμφραγμα ή εγκεφαλικό):

Σε ηλικίες 40 ως 75 ετών που έχουν LDL >70 (!!) mg/dL και 10ετή Καρδιαγγειακό κίνδυνο 7.5 – 20%:

>> Σε CAC score: “0”, δεν χορηγείται Στατίνη, εκτός και αν ο άνθρωπος Καπνίζει ή έχει Σ. Διαβήτη ή έχει Οικογενειακό ιστορικό πρόωρου εμφράγματος ή εγκεφαλικού (σε 1^ου βαθμού συγγενή, για άντρα < 55, για γυναίκα < 65 ετών).

>> Σε CAC score: 1-99, χορηγείται Στατίνη ιδίως αν > 55 ετών.

>> Σε CAC score: > 100, χορηγείται Στατίνη.

[Σε κίνδυνο > 20% χορηγείται πάντα Στατίνη

Ο 10ετής Καρδιαγγειακός Κίνδυνος αφορά έμφραγμα ή εγκεφαλικό για ηλικίες 40 ως 79 ετών και υπολογίζεται στην ακόλουθη διεύθυνση:

http://static.heart.org/riskcalc/app/index.html#!/baseline-risk]

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2021.797046/full

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.114.302721

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6182398/

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054102

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755

https://link.springer.com/article/10.1007/s12471-020-01445-7

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.10.044

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1920971

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046791

https://www.dicardiology.com/article/low-attenuation-coronary-plaque-burden-may-become-next-big-cardiac-risk-assessment

https://www.nature.com/articles/nrcardio.2014.60

https://heart.bmj.com/content/early/2022/01/12/heartjnl-2021-320265

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8710641/

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1050173821001249

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2020.00090/full

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109719339543

Η EYΑΛΩΤΗ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΠΛΑΚΑ

Αν κάποιος με γνωστή*¹ στεφανιαία νόσο παρουσιάσει σταθερό επαναλαμβανόμενο πόνο στο θώρακα (στηθάγχη*²) ενώ λαμβάνει την καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία, τι κάνουμε για να δούμε αν ο πόνος οφείλεται σε επιδείνωση της γνωστής στεφανιαίας νόσου ?

Σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες (Καρδιολογικές Εταιρίες ΑΗΑ και ACC) του 2021, προχωρούμε στα εξής βήματα:

>>> Σε γνωστή στεφανιαία νόσο ΜΗ υψηλού κινδύνου*⁵ και ΜΗ έντονη σταθερή στηθάγχη*², διενεργούνται οι δοκιμασίες κοπώσεως με προτίμηση στις απεικονιστικές μεθόδους.

>> Αν οι δοκιμασίες κοπώσεως δείξουν μέτρια ή βαρειά ισχαιμία διενεργείται κλασική στεφανιογραφία (ICA) με έλεγχο του FFR*³ ή του iFR*⁴.

>>> Σε Υψηλού*⁵ κινδύνου στεφανιαία νόσο ή έντονη στηθάγχη (συχνή ή με μικρή κούραση) διενεργείται κλασική στεφανιογραφία (ICA) με έλεγχο του FFR ή του iFR (οδηγία Ι) ή αν έχει προηγηθεί η τοποθέτηση stent (> 3 mm) ή εγχείρηση bypass, διενεργείται αξονική αναίμακτη στεφανιογραφία (CCTA) (οδηγία ΙΙα) και βελτιστοποιείται η φαρμακευτική θεραπεία.

>> Αν το FFR βρεθεί < 81% ή το iFR βρεθεί < 90%, διενεργείται επαναγγείωση.

>>> Σε γνωστή στεφανιαία νόσο, αλλά με στένωση < 50% και επίμονη σταθερή στηθάγχη, διενεργείται αξονική στεφανιογραφία (CCTA) με έλεγχο του FFR ct*⁶ (αν η στένωση είναι 40% – 85%) ή/και δοκιμασία κοπώσεως.

>> Αν το FFR ct βρεθεί < 81% ή αν βρεθεί μέτρια ή βαρειά ισχαιμία στη δοκιμασία κοπώσεως, διενεργείται κλασική στεφανιογραφία (ICA). Αν δεν βρεθεί κάποιο από τα προηγούμενα, γίνεται έλεγχος για INOCA*⁷.

https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2021.07.053

Συντομογραφίες:    

Γνωστή*¹ στεφανιαία νόσος = Προηγούμενο έμφραγμα ή επαναγγείωση ή στεφανιαία νόσος (αποφρακτική ή μη) που φάνηκε σε στεφανιογραφία (αναίμακτη ή μη).

Στηθάγχη*² = Πόνος στο θώρακα, επιγάστριο, λαιμό, χέρια ή τα ισοδύναμα του (π.χ. δύσπνοια, εξάντληση).

FFR*³ (Κλασματική Εφεδρεία Ροής) = το κλάσμα της πίεσης μετά την αθηρωματική πλάκα προς την πίεση στην αορτή (ταυτόχρονη μέτρηση σε μέγιστη υπεραιμία από Αδενοσίνη).

iFR*⁴ (“Στιγμιαία” Εφεδρεία Ροής) = το ίδιο κλάσμα που μετράται χωρίς πρόκληση υπεραιμίας και μόνο σε συγκεκριμένη φάση της διαστολής (wave free period).

Υψηλού*⁵ κινδύνου στεφανιαία νόσος = Στέλεχος με στένωση > 50% ή στένωση σε αναίμακτη στεφανιογραφία με FFR ct <0.81.

FFR ct*⁶ = Το FFR της CCTA (υπολογίζεται από τη ροή του σκιαγραφικού πριν και μετά τη στένωση).

INOCA*⁷ = Ισχαιμία και στηθαγχικός πόνος, με διάχυτη αθηρωμάτωση ή/και δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας (CMD), χωρίς αθηρωματική εστιακή στένωση (τοπική, σε μεγάλη αρτηρία).

Κοιλιακή ταχυκαρδία (Ventricular Tachycardia ή VT) λέγεται η ταχυκαρδία με περισσότερους  από 100 παλμούς ανά λεπτό (συνήθως 120 ως 250/ λεπτό) που ξεκινά από κάποια από τις δυο κοιλίες της καρδιάς και έχει περισσότερες από 3 συνεχόμενες συστολές. (Μοιάζουν με συνεχόμενες έκτακτες κοιλιακές συστολές με συχνότητα > 100/ λεπτό)

Στην πιο πάνω καταγραφή Holter φαίνεται κοιλιακή ταχυκαρδία με 5 διαδοχικές κοιλιακές συστολές σε συχνότητα 165 /λεπτό.

Η Κοιλιακή ταχυκαρδία, η κοιλιακή μαρμαρυγή και μια ειδική κοιλιακή ταχυαρρυθμία που λέγεται Torsades de pointes, ονομάζονται κοιλιακές ταχυαρρυθμίες. (Δες πιο κάτω)

Η γρήγορη Κοιλιακή ταχυκαρδία που επιμένει και δεν αντιμετωπίζεται άμεσα, εξελίσσεται σε κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Αν όμως αυτή σταματήσει έγκαιρα μόνη της, προκαλείται συγκοπτικό επεισόδιο ή μόνο ζάλη εξάντληση κλπ. (Δες πιο κάτω)

Τόσο στην Κοιλιακή ταχυκαρδία όσο και στην κοιλιακή μαρμαρυγή πρέπει γίνει άμεσα (εντός 2 λεπτών) ηλεκτρική απινίδωση και καρδιοαναπνευστική ανάνηψη, αλλιώς καταργείται η σύσπαση της καρδιάς και έρχεται ο θάνατος.

Η Κοιλιακή ταχυκαρδία είναι επικίνδυνη ιδίως αν διαρκεί πάνω από 30 δευτερόλεπτα οπότε ονομάζεται ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑ κοιλιακή ταχυκαρδία (SVT).

Όταν υπάρχουν 3 ή περισσότερες συνεχόμενες κοιλιακές συστολές (με ρυθμό πάνω από 100-120/ανά λεπτό) που διαρκούν λιγότερο από 30 δευτερόλεπτα και σταματούν μόνες τους, ονομάζεται ΜΗ επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (NonSVT ή NSVT). (Δες πιο κάτω)

Υπ’ όψιν ότι οι έκτακτες κοιλιακές συστολές, όπως και η μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία είναι συχνές τόσο σε όσους έχουν καρδιοπάθεια όσο και στους μη καρδιοπαθείς.

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Η κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να εμφανιστεί σε κατασκευαστική ανωμαλία ή και χωρίς κατασκευαστική βλάβη που να αναγνωρίζει προς το παρόν η ιατρική (ιδιοπαθής).

Η κατασκευαστική ανωμαλία (μακροσκοπική ή μικροσκοπική – μοριακή) μπορεί να οφείλεται σε ισχαιμία (οξύ έμφραγμα ή ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια) ή και σε ΜΗ ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια (NICM).

Περισσότεροι από τους μισούς με καρδιακή ανακοπή από κοιλιακή μαρμαρυγή που συνέβηκε εκτός του νοσοκομείου, παρουσιάζουν οξύ έμφραγμα ή/και σημαντική στεφανιαία νόσο.

Μια σημαντική αιτία κοιλιακής ταχυκαρδίας είναι η καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35%.

[Κλάσμα εξωθήσεως ή Ejection Fraction (EF) ονομάζεται το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της). Αυτό φυσιολογικά πρέπει να είναι μεγαλύτερο από 50%.]

Η ΜΗ ισχαιμικής αιτιολογίας κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να συμβεί από γονιδιακή νόσο, από φλεγμονή πχ. από μυοκαρδίτιδα, από βαλβιδοπάθεια (π.χ. στένωση αορτικής βαλβίδας), από συγγενή καρδιοπάθεια (π.χ. από συγγενή ανωμαλία των στεφανιαίων αρτηριών, τετραλογία Fallot), από καρδιακή ανεπάρκεια άσχετη με ισχαιμία, από ηλεκτρολυτικές διαταραχές (π.χ. υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία), από κατάχρηση ουσιών ή από φάρμακα (Δες πιο κάτω) κλπ.

Η γονιδιακή νόσος μπορεί να προκαλεί Διαυλοπάθεια (π.χ. εκ γενετής σύνδρομο μακρού QT), ή Μυοκαρδιοπάθεια (π.χ. Αρρυθμιογόνο Μυοκαρδιοπάθεια, Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια, Διατατική μυοκαρδιοπάθεια, Περιοριστική Μυοκαρδιοπάθεια), ή νευρομυϊκές παθήσεις ( π.χ. Μυϊκή Δυστροφία Duchenne) κλπ. (Δες στο τέλος)

Όταν η ιατρική δεν γνωρίζει ακόμη την αιτία της, αυτή ονομάζεται ιδιοπαθής (π.χ. ιδιοπαθής κοιλιακή ταχυκαρδία από το χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας στο 75% των περιπτώσεων ή της αριστερής κοιλίας στο 25% των περιπτώσεων) κλπ.

[Genetic risk for VA/SCD, typical triggers for VA/SCD, age at presentation with VA/SCD, sex predominance, and typical VA (PVT/VF vs. MVT) in different diseases associated with VA/SCD. ACS, acute coronary syndrome; ARVC, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy; BrS, Brugada syndrome; CAD, coronary artery disease; CPVT, catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia; DCM, dilated cardiomyopathy; HCM, hypertrophic cardiomyopathy; LQT, long QT syndrome; MVT, monomorphic ventricular tachycardia; PVT, polymorphic ventricular tachycardia; rTOF, repaired tetralogy of Fallot; SCD, sudden cardiac death; VA, ventricular arrhythmia; VF, ventricular fibrillation]

ΤΑ ΕΙΔΗ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ – ΤΑΧΥΑΡΡΥΘΜΙΑΣ

Η κοιλιακή ταχυκαρδία ανάλογα με τη μορφή της στο ΗΚΓμα, μπορεί να διαχωριστεί σε μονόμορφη (το QRS στο ΗΚΓφημα είναι ίδιας μορφολογίας) ή πολύμορφη (pleomorphic. Τα QRS είναι διαφορετικής μορφολογίας) ή bidirectional (από δυο διευθύνσεις, με εναλλάξ μεταβολή του άξονα του QRS).

[Η bidirectional μπορεί να παρατηρηθεί σε τοξικότητα από Δακτυλίτιδα (Digoxin) ή σε κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία]

Ένα είδος πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας που συμβαίνει σε ύπαρξη μακρού QT στο ΗΚΓμα, ονομάζεται  Torsades de pointes (TdP).

(Αυτή συνήθως σταματά μόνη της, αλλά μερικές φορές μπορεί εξελιχθεί σε κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο)

Ο Κοιλιακός Πτερυγισμός (Ventricular flutter) είναι μια ρυθμική μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία με 300 περίπου παλμούς/λεπτό.

Η Κοιλιακή μαρμαρυγή (Ventricular fibrillation) παρουσιάζει μεγάλη μεταβλητότητα στο ΗΚΓφημα με πολλές εστίες (> 300) στις κοιλίες να παράγουν ταυτόχρονα ηλεκτρισμό, με αποτέλεσμα να μην συγχρονίζεται η σύσπαση των μυϊκών κυττάρων των κοιλιών και έτσι σταματά να εκτοξεύει αίμα η καρδιά, οπότε επέρχεται ο θάνατος.

[Αιφνίδια καρδιακή ανακοπή (SCA) σημαίνει ξαφνική διακοπή της καρδιακής λειτουργίας. Αυτή δημιουργείται από κοιλιακή μαρμαρυγή, γρήγορη κοιλιακή ταχυκαρδία, έντονη βραδυαρρυθμία ή ασυστολία.

Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (SCD) είναι o μη αναμενόμενος που συμβαίνει στα πρώτα 60 λεπτά από την έναρξη συμπτωμάτων.

Καταιγίδα κοιλιακών ταχυκαρδιών, ονομάζονται τα περισσότερα από 2 επαναλαμβανόμενα επεισόδια επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας/μαρμαρυγής στο 24ωρο.]

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος συμβαίνει περίπου σε 1 ανά 1.300 ανθρώπους κάθε χρόνο στους μεγαλύτερους των 35 ετών και ιδίως στους άντρες. Αυτός οφείλεται κυρίως σε στεφανιαία νόσο (ισχαιμία, έμφραγμα), αλλά και σε άλλες παθήσεις όπως βαλβιδοπάθειες (π.χ. στένωση αορτικής βαλβίδας), καρδιακή ανεπάρκεια, ηλεκτρολυτικές διαταραχές κλπ.

Στους νέους κάτω των 35 ετών, αιφνίδιος καρδιακός θάνατος συμβαίνει περίπου σε 1/50.000 ανά έτος ιδίως σε άθληση και προκαλείται κυρίως από διαυλοπάθεια, μυοκαρδιοπάθεια (υπερτροφική, διατατική, αρρυθμιογόνο κλπ.), μυοκαρδίτιδα, συγγενή καρδιοπάθεια,  κατάχρηση ουσιών (π.χ. μεθαμφεταμίνη, κοκαΐνη) κλπ.

ΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΡΡΥΘΜΙΩΝ

Η κοιλιακή ταχυκαρδία ξεκινά και μπορεί να δημιουργηθεί και με τους 3 μηχανισμούς δημιουργίας αρρυθμιών.

Οι κοιλιακές αρρυθμίες δημιουργούνται είτε όταν αρχίζει να βηματοδοτεί ένα σημείο σε μια από τις δυο κοιλίες της καρδιάς (κάτω από το δεμάτιο του His), λόγω αυξημένου αυτοματισμού ή από πρώιμες και καθυστερημένες ξανα-εκπολώσεις, είτε από μηχανισμό επανεισόδου (RE–ENTRY).

Ο μηχανισμός επανεισόδου είναι ο συχνότερος σε κατασκευαστική ανωμαλία, ενώ οι ξανα-εκπολώσεις είναι ο κύριος μηχανισμός σε “φυσιολογική” καρδιά.     

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Η Κοιλιακή ταχυκαρδία προκαλεί αίσθημα επίμονων παλμών, δύσπνοια με ταχύπνοια, πόνο στο στήθος, ζάλη και μειωμένη αντίληψη, εξάντληση, υπόταση, ωχρότητα, εφίδρωση,  κλπ.

Η γρήγορη Κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να προκαλέσει συγκοπτικό επεισόδιο (αν σταματήσει μόνη της) αλλιώς αν επιμένει και δεν αντιμετωπιστεί άμεσα, προκαλεί κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.

Η μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία μειώνει λιγότερο την εκτοξευόμενη ποσότητα αίματος (όγκος παλμού), συγκριτικά με τις άλλες, αλλά και σ’ αυτήν αν η ταχυκαρδία είναι > 170-180 παλμούς/λεπτό, εκτοξεύεται ελάχιστο αίμα από την καρδιά.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051941

Η επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (SVT) και η μακράς διάρκειας (αλλά < 30 sec) μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (NSVT) παρουσιάζονται συχνότερα στους αθλητές από τους μη αθλητές, ενώ οι έκτακτες κοιλιακές συστολές παρουσιάζονται συχνότερα στους μη αθλητές.

Υπ’ όψιν ότι η ένταση των συμπτωμάτων συνήθως είναι άσχετη τόσο με τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου, όσο και με την έκταση της κατασκευαστικής βλάβης της καρδιάς.

Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΑΙΤΙΑΣ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Αν συμβεί κοιλιακή ταχυκαρδία πρέπει να βρεθεί αν υπάρχει βλάβη στην καρδιά που να την προκάλεσε και ποια είναι αυτή.

>> Έτσι λαμβάνεται ιστορικό (ατομικό και οικογενειακό), διενεργείται ΗΚΓμα, Υπερηχοκαρδιογράφημα, δοκιμασία κοπώσεως και τοποθέτηση Holter ρυθμού (αν τα συμπτώματα είναι σποραδικά αραιά θα τοποθετηθεί εμφυτεύσιμο Holter, ILR).

>> Επίσης διενεργείται αναίμακτη στεφανιογραφία για πιθανή ανεύρεση αποφρακτικής ισχαιμικής στένωσης ή ανώμαλης έκφυσης στεφανιαίας αρτηρίας.

>> Η διενέργεια καρδιακής μαγνητικής τομογραφίας (cMRI) με έλεγχο ανεύρεσης καθυστερημένης ενίσχυσης του σήματος μετά από χορήγηση Γαδολινίου (Late Gadolinium Enhancement ή LGE), είναι χρήσιμη, ιδίως για έλεγχο ουλής στο μυοκάρδιο, αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας, υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας κλπ.

>> Επιπλέον θα διενεργηθεί γονιδιακός έλεγχος ιδίως σε νέους <40 όπου δεν υπάρχει εμφανής καρδιακή βλάβη με ανεξήγητο συγκοπτικό επεισόδιο και με οικογενειακό ιστορικό βεβαιωμένης νόσου που μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο θάνατο (π.χ. αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια) ή αν υπάρχει ανεξήγητος αιφνίδιος θάνατος σε 1^ου βαθμού συγγενή, σε ηλικία κάτω των 35 -40 ετών.

[Οι οικογενείς κληρονομικές παθήσεις που προκαλούν Αιφνίδιο Θάνατο από Κοιλιακή Ταχυκαρδία – Μαρμαρυγή είναι κυρίως οι Μυοκαρδιοπάθειες και οι Διαυλοπάθειες (Παθήσεις των διόδων μεταφοράς – διακίνησης Ιόντων – Ηλεκτρολυτών).]

https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(20)30953-X/fulltext

>> Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (ΕΡS) με ηλεκτρική διέγερση, πιθανώς θα χρειαστεί σε όσους το κλάσμα εξωθήσεως είναι 35% ως 40% και είχαν μη εξηγήσιμη συγκοπή, για να φανεί αν προκαλείται κοιλιακή ταχυκαρδία.

Αυτή συνήθως διενεργείται για εύρεση της εστίας της κοιλιακής ταχυαρρυθμίας ώστε να ακολουθήσει κατάλυση της.

Επιπλέον θα χρειαστεί ΕΡS στο σύνδρομο Brugada (BrS) όπως και σε όσους πιθανολογείται ύπαρξη παραπληρωματικού  δεματίου.

Δεν διενεργείται ΕΡS σε όσους υπάρχουν τα κριτήρια για τοποθέτηση ICD (δες πιο κάτω) και στις διαυλοπάθειες (εκτός του συνδρόμου Brugada).

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Τόσο στην Κοιλιακή ταχυκαρδία όσο και στην κοιλιακή μαρμαρυγή πρέπει γίνει άμεσα (εντός 2 λεπτών) ηλεκτρική απινίδωση και καρδιοαναπνευστική ανάνηψη αλλιώς καταργείται η σύσπαση της καρδιάς και έρχεται ο θάνατος.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΜΟΝΟΜΟΡΦΗΣ ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Η ΑΜΕΣΗ θεραπεία της μονόμορφης επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας.

α) Αν υπάρχει αιμοδυναμική Αστάθεια, γίνεται συγχρονισμένη ηλεκτρική απινίδωση.

β1) Αν δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια και υπάρχει κατασκευαστική καρδιακή πάθηση γίνεται συγχρονισμένη ηλεκτρική απινίδωση και αν αυτή δεν είναι αποτελεσματική, χορηγείται iv Procainamide. Αν και αυτή δεν είναι αποτελεσματική, χορηγείται iv Αmiodarone [ή Sotalol (οδηγία ΙΙβ)].

β2) Αν δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια και δεν υπάρχει κατασκευαστική καρδιακή πάθηση αλλά υπάρχει τυπικό ΗΚΓφημα ιδιοπαθούς κοιλιακής ταχυκαρδίας, χορηγείται ανάλογα με το είδος της, είτε β-αναστολέας είτε Verapamil.

(Η Verapamil απαγορεύεται σε άγνωστης αιτιολογίας- προέλευσης ταχυκαρδία με ευρέα QRS).

γ) Στις πιο πάνω περιπτώσεις αν τα φάρμακα δεν αποδώσουν, γίνεται συγχρονισμένη ηλεκτρική απινίδωση.

ΓΙΑ ΝΑ ΜΗΝ ΔΗΜΙΟΥΡΓΗΘΕΙ ή ΕΠΑΝΑΛΗΦΘΕΙ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ

Για να μη συμβεί ή επαναληφθεί κοιλιακή ταχυκαρδία θεραπεύεται η υποκείμενη καρδιακή νόσος (ή βελτιστοποιείται η θεραπεία της π.χ. σε καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσο κλπ.), διορθώνονται οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ελαχιστοποιείται η λήψη καφεΐνης και συμπαθομιμητικών φαρμάκων, διορθώνεται η άπνοια ύπνου και χορηγείται β-αναστολέας (πιθανώς και άλλο αντιαρρυθμικό φάρμακο) και ίσως διενεργηθεί Ablation. (Δες πιο κάτω)

[Αν αυτά δεν επαρκούν, ίσως ωφελήσει η συμπαθεκτομή (κατάργηση της συμπαθητικής νεύρωσης της καρδιάς) κυρίως στο σύνδρομο του μακρού QΤ (LQTS) και στην Κατεχολαμινεργική Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία (CPVT).]

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η πρωτογενής πρόληψη κοιλιακών ταχυαρρυθμιών και αιφνιδίου θανάτου σε Ισχαιμική Καρδιακή Νόσο. (WCD = wearable cardioverter-defibrillator)

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η δευτερογενής πρόληψη κοιλιακών ταχυαρρυθμιών και αιφνιδίου θανάτου σε Ισχαιμική Καρδιακή Νόσο.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ MΕΤΑ

Για την άμεση ΔΙΑΚΟΠΗ της κοιλιακής ταχυκαρδίας – ταχυαρρυθμίας αν ξανασυμβεί μετά, χρειάζεται να έχει τοποθετηθεί εμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (Implantable Cardioverter Defibrillator ή ICD).

Ο ICD δεν προλαβαίνει τη δημιουργία κοιλιακής ταχυκαρδίας – ταχυαρρυθμίας, αλλά επεμβαίνει για τη διακοπή της αν αυτή συμβεί. Δες το άρθρο ο Εμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής.

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Γενικά τα μόνα από τα αντιαρρυθμικά φάρμακα που βρέθηκε ότι παρατείνουν τη ζωή για πρόληψη (πρωτογενή και δευτερογενή) αιφνίδιου καρδιακού θανάτου είναι οι β-αναστολείς π.χ. Βισοπρολόλη, Καρβεντιλόλη, Μετοπρολόλη κλπ.

Άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα που μπορεί να χρησιμοποιηθούν είναι η Αμιοδαρόνη – Angoron (για πρόληψη σε όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως < 40%), η Βεραπαμίλη – Isoptin (για την αντιμετώπιση σταθεροποιημένων ασθενών με Ιδιοπαθή κοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου σε δεμάτιο-α της αριστερής κοιλίας ή IFLVT), η Φλεκαϊνίδη – Tambocor (σε κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία ή CPVT) και άλλα αντιαρρυθμικά σε σπάνιες περιπτώσεις.

[>> Η  Βεραπαμίλη απαγορεύεται μαζί με β αναστολέα]

[Η IFLVT (Idiopathic fascicular left ventricular tachycardia) είναι σπάνια και μπορεί να συμβεί κυρίως σε άντρες 15 ως 40 ετών με αίσθημα παλμών, ζάλη και πιθανόν συγκοπτικό επεισόδιο.

https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-9/Idiopathic-fascicular-left-ventricular-tachycardia]

ΟΙ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ

>> Πέρα από τα φάρμακα πρέπει να ελέγχεται το Κάλιο, το Μαγνήσιο και το Ασβέστιο στο αίμα, τα οποία δεν πρέπει να είναι μειωμένα.

Για την αποτροπή κοιλιακής ταχυκαρδίας, το Κάλιο καλύτερα να είναι  4 – 5 mmol/L (mEq/L), το Μαγνήσιο καλύτερα να είναι 2 – 2.2 mg/dL (mEq/L) και το Ασβέστιο 9 – 10 mg/dL.

Η χορήγηση Μαγνησίου χρειάζεται ιδίως σε κοιλιακές αρρυθμίες που οφείλονται σε επίκτητο σύνδρομο μακρού QΤ. (δες πιο κάτω τα φάρμακα που το προκαλούν)

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη αιφνιδίου καρδιακού θανάτου σε ΜΗ Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (NICM) WCD = wearable cardioverter-defibrillator

ΚΑΤΑΛΥΣΗ (ABLATION) ΤΗΣ ΕΣΤΙΑΣ ΤΗΣ ΑΡΡΥΘΜΙΑΣ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ

Όταν τα φάρμακα (π.χ. Αμιοδαρόνη, β-αναστολέας) δεν είναι αποτελεσματικά (ή δεν είναι ανεκτά) στην επαναλαμβανόμενη συμπτωματική μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να γίνει καταστροφή (κατάλυση) της εστίας παραγωγής της μέσω καθετήρα.

Η ίδια ένδειξη ισχύει και για επεισόδια πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας ή κοιλιακής μαρμαρυγής που πυροδοτούνται από έκτακτη κοιλιακή συστολή, αν η εστία της μπορεί να ανιχνευθεί.

Η ίδια ένδειξη ισχύει και αν υπάρχει ICD, ώστε να μειωθούν οι ηλεκτρικές απινιδώσεις από αυτόν.

Η κατάλυση είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην περίπτωση που η εστία της είναι κάτω από το ενδοκάρδιο και στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, ενώ είναι δύσκολη σε ΜΗ ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια.

Η κατάλυση διενεργείται σε εξειδικευμένα κέντρα, με ανεύρεση της εστίας μετά από ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (EPS) με προγραμματισμένη ηλεκτρική διέγερση.

Πριν την κατάλυση γίνεται υπολογισμός του κινδύνου από αυτήν με δυο βοηθήματα, το PAINESD και το I-VT score.

Πάντως οι μελέτες δεν έδειξαν ότι η κατάλυση μειώνει τη θνητότητα, οπότε πρέπει να ζυγίζεται το όφελος και ο κίνδυνος από αυτήν.

https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(19)30210-3/fulltext

Σε περίπτωση ουλής από προηγούμενο έμφραγμα ή φλεγμονή, στόχος της είναι η καταστροφή επιζώντων μυϊκών ινών μέσα ή στις παρυφές ουλώδους ιστού συνήθως με καθετήρα ραδιοσυχνότητας (ή κρυοκατάλυσης), ώστε να σταματήσει ο μηχανισμός επανεισόδου.

Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της κατάλυσης στην κοιλιακή ταχυκαρδία από ισχαιμία, δυστυχώς στα δύο χρόνια οι μισοί ξαναπαρουσιάζουν κοιλιακή ταχυκαρδία.

Κατάλυση θα χρειαστεί επίσης στην περίπτωση που υπάρχει παραπληρωματικό δεμάτιο που επιτρέπει την κίνηση του ρεύματος προς την κοιλία, ώστε να μη συμβεί – ξανασυμβεί κοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιος θάνατος.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7779814/

Η ανωτέρω εικόνα δείχνει την ουλή (λευκή) στη περιοχή της βάσης του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και περιαορτικά, από ειδικό πρόγραμμα ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης. (η μοβ γραμμές είναι τα ηλεκτρόδια του ICD)

Η ΣΤΕΡΟΤΑΚΤΙΚΗ ΚΑΤΑΛΥΣΗ ΜΕ ΑΚΤΙΝΕΣ Χ ΥΨΗΛΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ

Τελευταία δοκιμάζεται η μέθοδος της στεροτακτικής κατάλυσης της εστίας της κοιλιακής ταχυκαρδίας με εξωτερική ακτινοβολία με ακτίνες Χ (stereotactic arrhythmia radioablation – STAR ή Stereotactic body radiotherapy – SBRT).

Αν αυτή εξελιχθεί, γίνει αποτελεσματικότερη και μειωθεί και η βλάβη από την ακτινοβολία (Radiation induced cardiac toxicity ή RICT), θα έχουμε ακόμη ένα όπλο στα χέρια μας για την καταστροφή της εστίας της αρρυθμίας.

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2020.00108/full

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7779814/

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΟΥΝ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ

Αρκετά φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν κοιλιακή ταχυκαρδία και πιθανώς αιφνίδιο θάνατο.

Αυτά είναι: Τα φάρμακα που παρατείνουν το QT (επίκτητο LQTS) και μπορεί να προκαλέσουν κοιλιακή ταχυκαρδία Torsades de pointes, τα φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν σύνδρομο Brugada, τα φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία και αντικαρκινικά φάρμακα.

Α) Το επίκτητο LQTS οφείλεται σε φάρμακα και σε υπο-καλιαιμία, υπο-νατριαιμία, υπο-μαγνησιαιμία.

Πληροφορίες για τα φάρμακα που παρατείνουν το QT μπορεί να βρει κάποιος στη διεύθυνση:

https://www.crediblemeds.org/index.php/drugsearch

Τα συχνότερα φάρμακα που παρατείνουν το QT, είναι:

Τα Αντιαρρυθμικά της ομάδας ΙΙΙ: (π.χ.  Dronedaron – Multaq, Sotalol – Sotalol) και τα Αντιαρρυθμικά της ομάδας Ια (π.χ.  Quinidine, Ρrocainamide, Δισοπυραμίδη – Rytmodan)

Ψυχοτρόπα: Haloperidol (Aloperidin) Phenothiazines Citalopram (Ceropram) τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (π.χ. Clomipramine- Anafranil)

Αντιβιοτικά: Erythromycin, Pentamidine, Azithromycin, Chloroquine, Ciprofloxacin, Fluconazole, Levofloxacin, Moxifloxacin, Clarithromycin, Itraconazole, Ketoconazole

Άλλα: Αντισυλληπτικά που περιέχουν μόνο προγεστερόνη κλπ.

Β) Το σύνδρομο Brugada μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο θάνατο κυρίως τη νύκτα σε άντρες περίπου 40 ετών.

Η πρόκληση κοιλιακής μαρμαρυγής και θανάτου ευνοείται από ορισμένα φάρμακα: Από τα αντιαρρυθμικά της ομάδας Ιc (π.χ. Προπαφαινόνη–Ρυθμονόρμ, Φλεκαϊνίδη–Flecarythm), από τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, από ουσίες (π.χ. κοκαΐνη, πολύ αλκοόλ).

Τα αντιαρρυθμικά της ομάδας Ιc, ΔΕΝ πρέπει να χορηγούνται σε όσους είχαν προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου, ούτε σε όσους έχουν μυοκαρδιοπάθεια. (Δες πιο κάτω)

Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στην ακόλουθη διεύθυνση:

https://www.brugadadrugs.org/avoid/

Γ) Η μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να ξεκινήσει και από φάρμακα.

Αυτά είναι: Τα αντιαρρυθμικά της ομάδας Ιc (π.χ. Προπαφαινόνη–Ρυθμονόρμ, Φλεκαϊνίδη–Flecarythm), η Δακτυλίτιδα, η Θεοφυλλίνη, η Αδρεναλίνη, η Εφεδρίνη, ορισμένα αντικαταθλιπτικά κλπ.

Η Δακτυλίτιδα δεν πρέπει ξεπερνά τα 1.2 ng/mL στο αίμα, η δε  Θεοφυλλίνη δεν πρέπει ξεπερνά τα 20 μg/mL.

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.12.060

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000905

Δ) Επιπλέον διάφορα αντικαρκινικά φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν κοιλιακές αρρυθμίες και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, π.χ.:

Ανθρακυκλίνες (π.χ. Daunorubicin, doxorubicin κλπ. ), Capecitabine (αντιμεταβολίτης), 5 Φθοριο-ουρακίλη ή 5-FU (αντιμεταβολίτης), Τριοξείδιο Αρσενικού, Cetuximab (μονοκλωνικό αντίσωμα), Necitumumab (μονοκλωνικό αντίσωμα), Vandetanib (αναστολέας VEGF), Romidepsin (αναστολέας ακετυλίωσης ιστονών) κλπ.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circep.117.005443

Η ΜΗ ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ (NSVT)

Η NSVT διαρκεί από 3 συνεχόμενες έκτακτες κοιλιακές συστολές ως συνεχόμενες έκτακτες κοιλιακές συστολές 30 δευτερολέπτων, είναι άνω των 100  παλμών ανά λεπτό και σταματά από μόνη της.

Η NSVT εμφανίζεται σε καρδιοπαθείς και μη, και είναι ασυμπτωματική ή προκαλεί αίσθημα παλμών.

Η ύπαρξη της προβλέπει αυξημένη καρδιαγγειακή θνητότητα, όχι όμως αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.

Η πρόγνωση της εξαρτάται από το αν υπάρχει υποκείμενη καρδιακή νόσος και πια είναι αυτή. Αν δεν υπάρχει υποκείμενη καρδιακή νόσος, η πρόγνωση είναι καλύτερη.

Αν η NSVT εμφανιστεί σε μη καρδιοπαθείς κατά την άσκηση και ιδίως μετά από αυτήν, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακών θανάτων στο μέλλον λόγω άγνωστης ακόμη καρδιαγγειακής πάθησης, ενώ σε όσους η NSVT μειώνεται στην άσκηση, αυτή έχει καλοήθη πρόγνωση.

Ο έλεγχος στους άνω των 35-40 ετών αφορά κυρίως τον αποκλεισμό στεφανιαίας νόσου, ενώ στους κάτω των 35 ετών πρέπει να αποκλειστούν οι μυοκαρδιοπάθειες, οι διαυλοπάθειες, οι βαλβιδοπάθειες, η κρυφή υπέρταση κλπ.

Η αντιμετώπιση της NSVT αφορά την αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου και τη χορήγηση ή αύξηση της δόσης β- αναστολέα, ιδίως αν αυτή προκαλεί συμπτώματα.

Σε όσους με συμπτώματα (π.χ. συγκοπτικά επεισόδια) ο β-αναστολέας δεν σταματά την NSVT, μπορεί να ακολουθήσει κατάλυση της εστίας της.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehac262/6675633

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000549

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/41/2793/2293363

https://cprguidelines.eu/assets/guidelines/RESUS-8903-ALS.pdf

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1608029

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1609758

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1211107

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7779814/

https://www.intechopen.com/online-first/74776

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109712042258?via%3Dihub

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5372000/

https://thoracickey.com/8-the-implantable-cardioverter-defibrillator/

https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(16)31005-4/fulltext

https://www.britishcardiovascularsociety.org/resources/editorials/articles/new-decade-ventricular-tachycardia-ablation

Ενημερώθηκε στις 3/9/2023

O αυτόματος διαχωρισμός της στεφανιαίας αρτηρίας (Spontaneous Coronary Artery Dissection ή SCAD) προκαλεί αιμάτωμα μέσα στο τοίχωμα της, που συμπιέζει τον πραγματικό αυλό και μειώνει τη ροή του αίματος.

 Η μειωμένη ροή του αίματος μετά το διαχωρισμό, προκαλεί ισχαιμία και οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (με έμφραγμα STEMI περίπου στο 55% και με έμφραγμα ΝSTEMI περίπου στο 40%).

Ο διαχωρισμός SCAD ευθύνεται για το 4% των εμφραγμάτων, όμως στις γυναίκες < 55 ετών ευθύνεται για το 1/3 των εμφραγμάτων.

O αυτόματος διαχωρισμός SCAD προκαλείται κυρίως από έντονο σωματικό ή ψυχικό stress και εμφανίζεται κυρίως σε γυναίκες κάτω των 60 ετών, σε ποσοστό >90%. Αυτές συνήθως δεν έχουν παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο.

Ο διαχωρισμός SCAD υπάγεται στα εμφράγματα τύπου 2, χωρίς ρήξη αθηρωματικής πλάκας και θρόμβωση.

Μερικές φορές ο διαχωρισμός SCAD μπορεί να συμβεί σε εγκυμονούσες του 3^ου τριμήνου και επίσης στις πρώτες μέρες μετά τον τοκετό.

Εννοείται ότι για τη διάγνωση του διαχωρισμού SCAD πρέπει να αποκλειστούν ο τραυματικός διαχωρισμός, ο διαχωρισμός λόγω αθηρωματικής πλάκας και ο διαχωρισμός από ιατρική επέμβαση.

Ο διαχωρισμός SCAD οφείλεται κυρίως σε αιμορραγία των αγγείων που βρίσκονται μέσα στο αγγειακό τοίχωμα και το τροφοδοτούν με αίμα (vasa vasorum), οπότε δημιουργείται αιμάτωμα μέσα στο τοίχωμα, όμως μπορεί να οφείλεται και σε σκίσιμο του έσω χιτώνα της στεφανιαίας αρτηρίας (intimal tear).

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνονται Vasa Vasorum στην αορτή, μερικά με ρήξη και αιμάτωμα στο τοίχωμα.

Μερικές φορές μπορεί να ευθύνεται συστηματική αρτηριοπάθεια και ιδίως η ινομυϊκή δυσπλασία (fibromuscular dysplasia) ή νόσος του συνδετικού ιστού (π.χ. σύνδρομο Marfan, σύνδρομο Ehlers-Danlos) οπότε ίσως χρειάζεται γονιδιακός έλεγχος γι’ αυτές.

Στην πιο πάνω αγγειογραφία φαίνεται Ινομυϊκή δυσπλασία (Fibromuscular dysplasia ή FMD) στην αριστερή έσω καρωτίδα

Επίσης για το διαχωρισμό μπορεί να ευθύνεται  γενικευμένη φλεγμονή (π.χ. Ερυθηματώδης λύκος, Σαρκοείδωση) ή σπασμός των στεφανιαίων αρτηριών κλπ.

Υπ’ όψιν ότι η θνητότητα στο διαχωρισμό SCAD είναι μικρότερη από τη θνητότητα των στεφανιαίων συνδρόμων που οφείλονται σε αθηρωμάτωση.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Ο διαχωρισμός SCAD εμφανίζεται κυρίως σε νέες και μεσήλικες γυναίκες, σε εγκυμονούσες, σε λεχώνες κλπ. και συχνά (περίπου στα 2/3 των περιπτώσεων) πυροδοτείται από έντονη σωματική προσπάθεια (ιδίως ισομετρική) ή έντονο ψυχικό stress ή και από δοκιμασία Valsava (έντονη εκπνοή με κλειστό στόμα και μύτη).

Αυτός προκαλεί κυρίως πόνο στο θώρακα, ναυτία, δύσπνοια και σπάνια αιφνίδιο θάνατο από κοιλιακή μαρμαρυγή.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση του διαχωρισμού SCAD τις περισσότερες φορές δεν γίνεται αντιληπτή, λόγω του ότι η εικόνα του εμφράγματος που προκαλεί, παραπέμπει σε έμφραγμα αθηρωματικής αιτιολογίας.

Δυστυχώς η μη αναζήτηση του από τους γιατρούς οδηγεί σε υποδιάγνωση του, οπότε είναι ζωτικής σημασίας η γρήγορη διάγνωση του για να δοθεί η κατάλληλη θεραπεία.

Έτσι τελικά η διάγνωση του διαχωρισμού SCAD θα γίνει από τη στεφανιογραφία (ICA) που θα εκτελεστεί για να διενεργηθεί η πρωτογενής αγγειοπλαστική στο έμφραγμα STEMI (και μερικές φορές στο έμφραγμα ΝSTEMI).

Όμως δυστυχώς ακόμη και με τη στεφανιογραφία ούτε στο 30% των περιπτώσεων δεν θα φανεί  ο διαχωρισμός, οπότε πάρα πολλές περιπτώσεις SCAD παραμένουν αδιάγνωστες.

Επιπλέον κατά τη διενέργεια της στεφανιογραφίας υπάρχει ο κίνδυνος αυτή να προκαλέσει νέο διαχωρισμό ή επέκταση του διαχωρισμού, ιατρογενή πια, στη στεφανιαία αρτηρία.

Αγγειογραφικά ο διαχωρισμός SCAD κατατάσσεται σε 3 κατηγορίες:

# Αν φανεί διπλός αυλός (από την είσοδο σκιαγραφικού στο τοίχωμα) και ίσως intimal tear (περίπου στο 30% των περιπτώσεων) ο SCAD ονομάζεται τύπου 1.

Στην πιο πάνω στεφανιογραφία φαίνεται SCAD τύπου 1.

# Αν υπάρχει επιμήκης ομαλή στένωση του αυλού (περίπου στα 2/3 των περιπτώσεων) ο SCAD ονομάζεται τύπου 2.

Στην πιο πάνω στεφανιογραφία φαίνεται SCAD τύπου 2 στον πρόσθιο κατιόντα.

# Αν ο SCAD μοιάζει με αθηρωματική πλάκα (περίπου στο 4% των περιπτώσεων), αυτός ονομάζεται τύπου 3.

Στην πιο πάνω στεφανιογραφία φαίνεται SCAD τύπου 3.

Υπ’ όψιν ότι οι περισσότερες περιπτώσεις  SCAD παρατηρούνται κυρίως στον πρόσθιο κατιόντα.

Η διάγνωση του διαχωρισμού SCAD θα επισφραγιστεί, κυρίως για τους διαχωρισμούς τύπου 2 και 3, από απεικονιστικές ενδοστεφανιαίες μεθόδους που θα δείξουν το αγγειακό τοίχωμα (εφ’ όσον η διάμετρος του αυλού είναι επαρκής για την διέλευση του ειδικού καθετήρα).

Οι απεικονιστικές ενδοστεφανιαίες εξετάσεις είναι το ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα (IVUS) και ιδίως η ακριβέστερη οπτική τομογραφία συνοχής (OCT) που χρησιμοποιεί οπτικά κύματα για τη διάγνωση.

Στην πιο πάνω  φαίνεται SCAD τύπου 3 με οπτική τομογραφία συνοχής (OCT). TL = αληθής αυλός / FL = ψευδής αυλός, δηλαδή το αιμάτωμα μέσα στο τοίχωμα / Με αστερίσκο* εμφανίζεται ο καθετήρας  

Η αξονική, ψηφιακή στεφανιογραφία (Cardiac Computed Tomography Angiography  ή CCTA) αναδύεται σαν χρήσιμη μέθοδος για τη διάγνωση του διαχωρισμού SCAD σε όσους παρουσιάζουν μικρή και μέτρια πιθανότητα εμφράγματος, γιατί συνιστάται κυρίως για αυτούς.

Όμως η CCTA είναι χρήσιμη και για παρακολούθηση της επούλωσης του διαχωρισμού αν αυτός βρίσκεται στα πρώτα 2 τριτημόρια της στεφανιαίας αρτηρίας (η CCTA δεν έχει επαρκή διαγνωστική ικανότητα στα μικρά αγγεία).

Το ανωτέρω σχεδιάγραμμα δείχνει την ακολουθούμενη τακτική για διάγνωση του διαχωρισμού SCAD

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ο διαχωρισμός SCAD επουλώνεται αυτόματα σε ποσοστό > 90% μέχρι τις 35 μέρες, οπότε η    θεραπεία του είναι συντηρητική.

Όμως σε ένα μικρό ποσοστό, περίπου 7.5%, ο διαχωρισμός επεκτείνεται στις πρώτες 7 μέρες οπότε αν συνεχίζεται η ισχαιμία, αν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια ή αν ο διαχωρισμός αφορά το στέλεχος, συνιστάται επαναγγείωση, είτε με τοποθέτηση stent είτε με εγχείρηση bypass, ανάλογα με την περίπτωση.

Υπ’ όψιν ότι η απόπειρα τοποθέτησης stent στο διαχωρισμό είναι πολύ δύσκολη με μικρή επιτυχία (περίπου 50%) και πολύ επικίνδυνη (μπορεί να επεκτείνει το διαχωρισμό και το αιμάτωμα στο τοίχωμα στο 1/3 των περιπτώσεων).

Η φαρμακευτική θεραπεία αποσκοπεί στη διακοπή του ισχαιμικού πόνου και στην αποφυγή επέκτασης του διαχωρισμού.

Για τον ισχαιμικό πόνο μπορούν να δοθούν, αν είναι ανεκτά, νιτρώδη ή ανταγωνιστές ασβεστίου (+- Ρανολαζίνη).

# Για την αποφυγή επέκτασης του διαχωρισμού χορηγούνται β αναστολείς και διακόπτεται η αντιπηκτική θεραπεία που είχε ξεκινήσει για το έμφραγμα. Επίσης δεν χορηγείται θρομβολυτική θεραπεία.

# Όσον αφορά τη χορήγηση της Ασπιρίνης, είναι ασαφές αν πρέπει να χορηγείται σε ανθρώπους χωρίς stent, όμως πολλοί ειδικοί τη συνεχίζουν, και μάλιστα για τουλάχιστον 12 μήνες και μετά επ’ αόριστον, ακόμη και μετά την εύρεση του διαχωρισμού.

# Όσον αφορά τη χορήγηση διπλής ανταιμοπεταλιακής θεραπείας, σε ανθρώπους χωρίς stent, μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι συγκριτικά με την Ασπιρίνη αυτή είναι επιβλαβής, έτσι πρέπει να σταματά το 2^ο αντιαιμοπεταλικό φάρμακο μετά την εύρεση του διαχωρισμού.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/33/3161/6334244?login=false

https://www.escardio.org/Working-groups/Working-Group-on-Thrombosis/Publications/Paper-of-the-Month/antiplatelet-therapy-in-conservatively-managed-spontaneous-coronary-artery-dissection-is-less-better

# Στις ελάχιστες περιπτώσεις που τοποθετείται stent, χορηγείται  διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και με Κλοπιδογρέλη για 3 – 6 μήνες και μετά Ασπιρίνη (Δες το άρθρο για το NSTEMI).

# Σε υπερτασικές νέες γυναίκες που θέλουν να τεκνοποιήσουν, δεν πρέπει να χορηγούνται φάρμακα ανταγωνιστές του RAAS (π.χ. Ramipril,  Losartan κλπ.), γιατί μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στο έμβρυο.

# Οι Στατίνες δεν ωφελούν στο διαχωρισμό SCAD, αλλά πρέπει να χορηγηθούν αν υπάρχει άλλη ένδειξη τους ανάλογα με τις οδηγίες, π.χ. σε συνύπαρξη Στεφανιαίας νόσου, Στένωσης των καρωτίδων, Αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων, Σ. Διαβήτη κλπ.

Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕΤΑ

Λόγω της σχέσης του διαχωρισμού SCAD με την ινομυϊκή δυσπλασία μπορεί να βρεθούν αρτηριακές ανωμαλίες (π.χ. ανευρύσματα) και σε άλλα σημεία του σώματος, από τον εγκέφαλο ως και τις νεφρικές αρτηρίες, οπότε καλό είναι να ελεγχθούν όσο είναι δυνατόν, όλες οι αρτηρίες.

Οι ασθενείς με διαχωρισμό SCAD μπορεί να ξαναεμφανίσουν διαχωρισμό στο μέλλον με πιθανότητα περίπου 20%, οπότε όσοι τον παρουσίασαν πρέπει να αποφεύγουν την έντονη προσπάθεια και το ψυχικό stress και να παρακολουθούνται τακτικά στη συνέχεια.

Επίσης χρειάζεται καλή ρύθμιση της υπέρτασης, αν υπάρχει, και κυρίως με τη χορήγηση β – αναστολέα γι’ αυτήν.

Μετά το διαχωρισμό SCAD πρέπει να αποθαρρύνεται η εγκυμοσύνη και θα βοηθήσει σ’ αυτό η υποδόρια εμφύτευση του αντισυλληπτικού Levonorgestrel.

Σε επανάληψη πόνου στο θώρακα συνιστάται έλεγχος με Τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας και αν χρειάζεται διενεργείται και CCTA ή και στεφανιογραφία.

 ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

http://cdt.amegroups.com/article/view/5668/6483

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2019/12/20/11/41/spontaneous-coronary-artery-dissection

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/cir.0000000000000564

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2020/08/19/12/09/spontaneous-coronary-artery-dissection

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#206976131

Ενημερώθηκε στις 9/12/24

ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ

Γνωρίζουμε ότι η Ισχαιμία και το σύμπτωμα της, ο στηθαγχικός πόνος, μπορεί να προκληθούν από μια αθηρωματική εστιακή στένωση (τοπική, σε μεγάλη αρτηρία) αλλά γνωρίζουμε ότι μπορεί να προκληθούν και από διάχυτη αθηρωμάτωση ή/και από δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας (CMD).

Περίπου το 50% των γυναικών και το 20% των αντρών που διερευνούνται για ύπαρξη ισχαιμίας του μυοκαρδίου και το αποτέλεσμα της, τον στηθαγχικό πόνο, δεν εμφανίζουν σημαντική αποφρακτική στένωση στη στεφανιογραφία.

Η διαφορά γυναικών – αντρών, οφείλεται σε γενετικές και σε ορμονικές διαφορές (π.χ. μείωση οιστρογόνων μετά την εμμηνόπαυση).

# Η ύπαρξη στηθαγχικού πόνου ή/και η ισχαιμίας σε διαγνωστική εξέταση, ΧΩΡΙΣ την ύπαρξη σημαντικών στενώσεων στις επικάρδιες στεφανιαίες αρτηρίες, λέγεται INOCA. (Παλιά η INOCA λεγόταν στεφανιαίο ή καρδιακό Σύνδρομο Χ).

[ANOCA λέγεται η ύπαρξη στηθάγχης ΧΩΡΙΣ την ύπαρξη σημαντικών στενώσεων στις επικάρδιες στεφανιαίες αρτηρίες]

Η INOCA μπορεί να οφείλεται κυρίως σε έναν ή περισσότερους μηχανισμούς: Σε διάχυτη, μη αποφρακτική, αθηρωμάτωση στεφανιαίας αρτηρίας, σε Δυσλειτουργία της Μικροκυκλοφορίας των στεφανιαίων αρτηριών, σε παροδικό Σπασμό επικάρδιων στεφανιαίων αρτηριών.

# Η δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας των στεφανιαίων αρτηριών (CMD) οφείλεται κυρίως σε συνδυασμό αύξησης των αντιστάσεων και μείωσης της διαστολής της μικροκυκλοφορίας της καρδιάς.

Αυτή συνυπάρχει συνήθως με στένωση των στεφανιαίων αρτηριών, κυρίως μη σημαντική και προκαλεί σχεδόν το 60% των περιπτώσεων της INOCA.

Η CMD πέρα από την ισχαιμία και την στηθάγχη που προκαλεί, αυξάνει την θνητότητα (διπλασιάζει τους καρδιακούς θανάτους στις γυναίκες) και φαίνεται ότι συμμετέχει στη δημιουργία της καρδιακής ανεπάρκειας με φυσιολογική σύσπαση της καρδιάς (κλάσμα εξωθήσεως > 50%).

# Αγγειοσυσπαστική στηθάγχη (VSA) είναι η στηθάγχη που οφείλεται σε παροδικό σπασμό των επικάρδιων στεφανιαίων αρτηριών.

Η VSA εμφανίζεται κυρίως σε νεότερους, ιδίως καπνιστές, στην ξεκούραση και περισσότερο στις πρώτες πρωινές ώρες.

Δυστυχώς στην καθημερινή πρακτική δεν χορηγούμε φαρμακευτική θεραπεία, αν δεν βρεθεί σημαντική στένωση σε στεφανιαία αρτηρία σε ανθρώπους με στηθάγχη ή/και ισχαιμία (INOCA), με αποτέλεσμα αυτοί να παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο καρδιακού θανάτου.

# Η θεραπεία της INOCA είναι:

i) οι αλλαγές στον τρόπο ζωής με διακοπή του καπνίσματος, απώλεια βάρους, άσκηση και υγιεινή διατροφή.

ii) αν βρεθεί μειωμένη η ικανότητα διαστολής των αρτηριολίων ή σπασμός των επικάρδιων στεφανιαίων αρτηριών (με παθολογική δοκιμασία ενδοστεφανιαίας Ακετυλχολίνης), χορηγούνται ανταγωνιστές Ασβεστίου (CCBs) και Νιτρώδη μακράς δράσεως.

iii)  αν βρεθεί αύξηση των μικροαγγειακών αντιστάσεων (και φυσιολογική δοκιμασία Ακετυλχολίνης), χορηγούνται β-αναστολέας, α-ΜΕΑ, Στατίνη και Ασπιρίνη.

https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2021.07.053

ΜΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

Η INOCA

INOCA ονομάζεται η ύπαρξη ξεκάθαρης στηθάγχης ή/και ευρημάτων ισχαιμίας σε διαγνωστική εξέταση, ΧΩΡΙΣ την ύπαρξη σημαντικών στενώσεων στις επικάρδιες στεφανιαίες αρτηρίες.

 [Σε αντιστοιχία MINOCA είναι η ύπαρξη εμφράγματος του μυοκαρδίου, ΧΩΡΙΣ την ύπαρξη σημαντικής στένωσης στην αντίστοιχη επικάρδια στεφανιαία αρτηρία

(INOCA = Ischemia and No Obstructive Coronary Artery disease / MINOCA = Myocardial Infarction and No Obstructive Coronary Artery disease)]

Σημαντικές στενώσεις σημαίνει ανατομικές στενώσεις > 50%, όμως πριν λίγους μήνες η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία πρόσθεσε, για διαγνωστικούς λόγους, στις μη σημαντικές στενώσεις και αυτές με στένωση <90% που έχουν φυσιολογικό FFR ή iFR  (= μη σημαντική μείωση της πίεσης μετά τη στένωση).

(Ισχαιμία =  μειωμένη προσφορά αίματος στα μυοκαρδιακά κύτταρα, συγκριτικά με τη ζήτηση του από αυτά)

Η INOCA μπορεί να οφείλεται σε μια ή περισσότερες από τις πιο κάτω αιτίες:

α) σε διάχυτη, μη αποφρακτική, αθηρωμάτωση στεφανιαίας αρτηρίας με μειωμένη ροή εξ’ αιτίας της, με μειωμένο CFR (δες πιο κάτω) με αυξημένο score Ασβεστίου και ευρήματα της σε ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα (IVUS).

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι μεταβολές του CFR ανάλογα με την ύπαρξη εστιακής στένωσης ή/και διάχυτης αθηρωμάτωσης, χωρίς και με θετικό remodeling (Artgm = Στεφανιογραφία).

β) σε στένωση μικρότερη από 50% με μειωμένη ροή μετά από αυτήν (μειωμένο CFR και μειωμένο FFR ή iFR).

γ) σε Δυσλειτουργία της Μικροκυκλοφορίας των στεφανιαίων αρτηριών (Coronary Microvascular Dysfunction – CMD), που προκαλεί μικροαγγειακή στηθάγχη (MicroVascular Angina – MVA).

δ) σε Λειτουργικές παροδικές στενώσεις  επικάρδιων στεφανιαίων αρτηριών από παροδικό σπασμό τους (VasoSpastic Angina – VSA) ή από ενδο-μυοκαρδιακή γέφυρα.

ε) Υπάρχει βέβαια και η περίπτωση της ψευδώς θετικής δοκιμασίας ισχαιμίας (αν δεν συνυπάρχει στηθαγχικός πόνος), αλλά το πιθανότερο είναι ότι υπάρχει μια ή περισσότερες από τις πιο πάνω αιτίες.

Οι ασθενείς με INOCA πρέπει να ελέγχονται για τις αιτίες της και να χορηγείται θεραπεία ανάλογα με την αιτία που την προκαλεί, όπως και να αρχίζουν Υγιεινο-διαιτητικά μέτρα.

Ο έλεγχος θα γίνει με μέτρηση της μέγιστης προς τη βασική ροή στις στεφανιαίες αρτηρίες (CFR ) και των μικροαγγειακών αντιστάσεων και όπου χρειάζεται και με δοκιμασία Ακετυλχολίνης (vasoreactivity testing). (Δες πιο κάτω)

Το CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα με ΡΕΤ ή με CMR ή με Stress CT myocardial perfusion imaging (CTCA/CTP) και ονομάζεται MFR (Myocardial Flow Reserve) και επιπλέον με διαθωρακικό Doppler στον LAD (πρόσθιο κατιόντα). (Δες πιο κάτω)

Για την αγγειοσυσπαστική στηθάγχη χρειάζεται να τοποθετηθεί Holter ΗΚΓφήματος. (Δες πιο κάτω)

Η ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΣΤΗΘΑΓΧΗ (MVA) ΚΑΙ

Η ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΜΙΚΡΟΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ (CMD)

Η δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας των στεφανιαίων αρτηριών, CMD, πέρα από την ισχαιμία και την στηθάγχη (πόνος ή ίσως δύσπνοια στην προσπάθεια) που προκαλεί, αυξάνει τη θνητότητα και φαίνεται ότι συμμετέχει στη δημιουργία της καρδιακής ανεπάρκειας με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως (preserved ejection fraction – HFpEF).

Η μικροαγγειακή στηθάγχη προκαλείται από τη μείωση της ποσότητας-ροής του αίματος που περνά από τη μικροκυκλοφορία.

Στο 70% περίπου των περιπτώσεων CMD συνυπάρχει διάχυτη, μη στενωτική αθηρωμάτωση των στεφανιαίων αρτηριών και μπορεί να συνυπάρχει και αποφρακτική στένωση τους.

Η CMD οφείλεται κυρίως:

είτε i) σε αύξηση των μικροαγγειακών αντιστάσεων (Micro Vascular Resistance – MVR) στη μικροκυκλοφορία (μείωση της microcirculatory conductance), λόγω μείωσης του αυλού των αρτηριολίων ή λόγω μείωσης του αριθμού των τριχοειδών αγγείων.

είτε ii) σε μείωση της ικανότητας διαστολής των αρτηριολίων (arteriolar dysregulation) ή και σύσπαση τους, λόγω δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου τους ή/και των λείων μυϊκών ινών τους.

είτε iii) είναι δευτεροπαθής από υπερτροφία της αριστερής κοιλίας (π.χ. σε βαριά στένωση αορτικής βαλβίδας, υπερτασική καρδιοπάθεια, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια) ή από φλεγμονή της μικροκυκλοφορίας (π.χ. σε μυοκαρδίτιδα, αγγειίτιδα).

i) Η ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΑΝΤΙΣΤΑΣΕΩΝ

Η αύξηση των μικροαγγειακών αντιστάσεων MVR, οφείλεται σε βλάβη της μικροκυκλοφορίας από την ηλικία και τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου.

[Αγγειακή αντίσταση είναι η αντίσταση που συναντά (και πρέπει να υπερνικήσει) το αίμα για να περάσει μέσα από τα αγγεία ώστε να δημιουργήσει ροή.]

Όταν αυξηθούν οι μικροαγγειακές αντιστάσεις MVR, δημιουργείται δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας των στεφανιαίων αρτηριών (CMD)

Όταν οι μικροαγγειακές αντιστάσεις MVR (Micro Vascular Resistance) είναι αυξημένες, μειώνεται η Στεφανιαία Εφεδρεία Ροής ή CFR (Coronary Flow Reserve) κάτω από 2 και δημιουργείται σχετική αύξηση (ή ψευδο-φυσιολογικοποίηση) του FFR (από αύξηση της πίεσης μετά από επικάρδια στένωση).

Oι MVR μετρούνται είτε με thermodilution σαν IMR (παθολογικές > 25 U) είτε με καθετήρα Doppler σαν hMR (παθολογικές >2.5 mmHg/cm/s).

(IMR = Index of Microcirculatory Resistance / hMR hyperemic Microvascular Resistance)

Το CFR είναι ο λόγος της μέγιστης ροής στο ΣΥΝΟΛΟ της στεφανιαίας κυκλοφορίας, που προκαλείται με Αδενοσίνη (ή Regadenoson), προς τη βασική ροή και μετράται με αισθητήρα Doppler σε ενδοστεφανιαίο καθετήρα.

Ένα βασικό πρόβλημα της είναι ότι λόγω άγχους η βασική ροή είναι αυξημένη, οπότε το CFR εμφανίζεται ψευδώς μειωμένο (ίσως η χορήγηση ηρεμιστικού πριν βοηθά).

Σε νέα άτομα το CFR είναι >3.5 αλλά όσο μεγαλώνει η ηλικία, τόσο μικραίνει αυτό. Στις ηλικίες που μας ενδιαφέρουν το CFR φυσιολογικά πρέπει να είναι > 2 – 2.5.

Το CFR μας πληροφορεί για τη ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΗ ισχαιμία, δηλαδή τη μείωση της ροής από τη CMD, αλλά ταυτόχρονα και για τη μείωση της ροής από τυχόν υπάρχουσα εστιακή στένωση ή/και από διάχυτη αθηρωμάτωση.

[Το  CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα με ΡΕΤ (με ⁸²Rubidium ή ¹³N-ammonia) ή με CMR και ονομάζεται MFR (Myocardial Flow Reserve).

Επιπλέον στο διαθωρακικό Doppler (TTDE) στον LAD μπορεί να φανεί αναίμακτα το CFR στον LAD (προσθία κατιούσα στεφανιαία αρτηρία).

(H θετική δοκιμασία κοπώσεως με πτώση ST ≥0.1 mV, δείχνει ισχαιμία σε κυτταρικό επίπεδο).

(Σε ανθρώπους με μη σημαντικές στενώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες και μειωμένο CFR με αυξημένες μικροαγγειακές αντιστάσεις, η πρόγνωση είναι ίδια με όσους έχουν σημαντικές στενώσεις, ιδίως αν συνυπάρχει Σ. Διαβήτης.)]

https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2021.07.053

# Η θεραπεία της μικροαγγειακής στηθάγχης με αύξηση των μικροαγγειακών αντιστάσεων (CFR <2-2.5 και IMR ≥25 units) και φυσιολογική δοκιμασία Ακετυλχολίνης είναι η συνήθης, με β-αναστολέα, α-ΜΕΑ, Στατίνη, Ασπιρίνη και αλλαγές στον τρόπο ζωής με διακοπή του καπνίσματος, απώλεια βάρους, άσκηση και υγιεινή διατροφή.

ii) Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΔΙΑΣΤΟΛΗΣ ΤΩΝ ΑΡΤΗΡΙΟΛΙΩΝ (ARTERIOLAR DYSREGULATION)

Η μείωση της ικανότητας διαστολής των αρτηριολίων προκαλεί μείωση του CFR και οφείλεται σε δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και μειωμένη χάλαση των λείων μυϊκών ινών των αρτηριολίων.

Προκαλείται δε, τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου: Υπέρταση, Σ. Διαβήτη, Κάπνισμα, Υπερχοληστεριναιμία, ηλικία, Μεταβολικό σύνδρομο, Νεφρική νόσος κλπ.

Σε μερικές περιπτώσεις αντί για μείωση της ικανότητας διαστολής των αρτηριολίων, έχουμε αγγειοσύσπαση τους.

Αυτή θα διαγνωστεί από το σπασμό (< 90% της διαμέτρου του αυλού επικάρδιας αρτηρίας), τον στηθαγχικό πόνο και και τις μεταβολές στο κύμα ST του ΗΚΓφήματος, που προκαλεί η χορήγηση ενδοστεφανιαίας Ακετυλχολίνης.

# Η θεραπεία της μειωμένης ικανότητας διαστολής των αρτηριολίων, είναι η χορήγηση ανταγωνιστών Ασβεστίου (CCBs) και/ή Νιτρωδών μακράς δράσεως (παρόμοια με της στηθάγχης που οφείλεται σε σπασμό των επικάρδιων στεφανιαίων αρτηριών) και με αλλαγές στον τρόπο ζωής με διακοπή του καπνίσματος, απώλεια βάρους, άσκηση και υγιεινή διατροφή.

Υπ’ όψιν ότι εξελίσσεται το Zibotentan ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων της Ενδοθηλίνης Α για να μην προκαλείται σπασμός στη μικροκυκλοφορία από την Ενδοθηλίνη.

Ο ΣΠΑΣΜΟΣ ΤΩΝ ΕΠΙΚΑΡΔΙΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ

ΚΑΙ Η ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΗ ΣΤΗΘΑΓΧΗ

Η στηθάγχη που οφείλεται σε παροδικό σπασμό επικάρδιων στεφανιαίων αρτηριών ονομάζεται αγγειοσυσπαστική στηθάγχη (VasoSpastic Angina – VSA)

Αυτή η στηθάγχη εμφανίζεται κυρίως σε νεότερους, ιδίως καπνιστές, στην ξεκούραση και περισσότερο στις πρώτες πρωινές ώρες.

Οι άνθρωποι αυτοί έχουν παροδικές μεταβολές του κύματος ST του ΗΚΓφήματος την ώρα του στηθαγχικού πόνου. Αν η μεταβολή είναι ανάσπαση του κύματος ST, τότε ονομάζεται στηθάγχη Prinzmetal.

Για τη διάγνωση της θα χρειαστεί τοποθέτηση καταγραφικού ΗΚΓφήματος (Holter), ενδεχομένως και > 7 ημέρες και θα επιβεβαιωθεί με ενδοστεφανιαία χορήγηση Ακετυλχολίνης (με > 90% σπασμό του αυλού) ή Εργονοβίνης κατά τη διάρκεια “φυσιολογικής” Στεφανιογραφίας (ICA).

# Η θεραπεία της, είτε ο σπασμός δημιουργείται σε επικάρδια αρτηρία είτε σε αρτηριόλια, είναι η χορήγηση ανταγωνιστών Ασβεστίου (CCBs) και/ή Νιτρωδών μακράς δράσεως.

ΕΝΔΕΙΚΤΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/36/3415/7743115

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.008126

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz425/5556137#168538026

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024534

http://www.onlinejacc.org/content/72/23_Part_A/2841.abstract

http://www.onlinejacc.org/content/67/10/1158.abstract

https://www.icrjournal.com/articles/Angina-Without-Obstructive-CAD-BHF-CorMicA-Trial

http://www.onlinejacc.org/content/74/19/2361

http://www.onlinejacc.org/content/72/21/2625

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041595

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043952

https://www.emjreviews.com/interventional-cardiology/article/microvascular-angina-diagnosis-assessment-and-treatment/

Ενημερώθηκε στις 25/12/2024

ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ 

Το score Ασβεστίου (CAC) μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες (με αξονική τομογραφία Θώρακος, χωρίς σκιαγραφικό) και μας δείχνει τη συνολική, μέχρι πριν μερικούς μήνες (?), Αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες.

Επιπλέον το CAC αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για έμφραγμα, συνεπώς έχει και προγνωστική σημασία για μελλοντικό έμφραγμα.

Σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας του 2023 το CAC σκορ είναι ένα αξιόπιστο απλό τεστ για την εύρεση πιθανής αθηροσκλήρωσης στις στεφανιαίες αρτηρίες.

Το CAC δεν μας δείχνει το βαθμό στένωσης του αυλού τους ή την Ισχαιμία που προκαλούν οι αθηρωματικές πλάκες, ούτε αν υπάρχουν τώρα αθηρωματικές πλάκες στην αρχή της εξέλιξης τους που είναι ίσως και οι πιο επικίνδυνες να σπάσουν και να προκαλέσουν έμφραγμα.

Το αυξημένο score Ασβεστίου μας οδηγεί, στη διενέργεια αξονικής στεφανιογραφίας και στη χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας.

>> Έτσι (ακόμη και σε ασυμπτωματικό άνθρωπο) αν υπάρχει Ασβέστιο στο στέλεχος (νόσος στελέχους) ή αν συνολική τιμή του Agatston score είναι πάνω από 100 (?) καλό είναι να διενεργηθεί αξονική στεφανιογραφία και αν χρειαστεί, σε επόμενο στάδιο και κλασική στεφανιογραφία ή σε πολύ ψηλές τιμές (> 1.000 ?) CAC, να διενεργηθεί εξ’ αρχής κλασική στεφανιογραφία (το υπερβολικό Ασβέστιο προκαλεί διαγνωστικά προβλήματα στην αξονική στεφανιογραφία).

>> Η γνώση του CAC βοηθά πέρα από τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου και στην απόφαση για χορήγηση ή μη Ασπιρίνης και Στατίνης για την αποτροπή μελλοντικού εμφράγματος. (Δες πιο κάτω)

Σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρία Καρδιαγγειακής Αξονικής Τομογραφίας, Στατίνη χορηγείται σε CAC > 0 και Ασπιρίνη σε CAC > 100.

https://www.ccjm.org/content/85/9/707

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4412516/

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

Το score Ασβεστίου (CAC) είναι μια διαγνωστική εξέταση που μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες με απλή αξονική τομογραφία Θώρακος, χωρίς σκιαγραφικό και με ελάχιστη δόση ακτινοβολίας.

Το Ασβέστιο αρχίζει να εναποτίθεται στην αθηρωματική πλάκα, στην προσπάθεια του οργανισμού για “θεραπεία” της και όταν αυτό αυξηθεί σε σημαντικό βαθμό (Macro-Calcification) μετριέται από το  score Ασβεστίου των στεφανιαίων αρτηριών (CAC).

Μπορούμε με το CAC να γνωρίζουμε τη συνολική Αθηροσκλήρωση (το σύνολο των αθηρωματικών πλακών) στις στεφανιαίες αρτηρίες, αλλά όχι τον βαθμό στένωσης του αυλού τους, ούτε και για το αν αυτές μειώνουν σημαντικά ή όχι τη ροή του αίματος (προκαλούν ισχαιμία).

>> Όμως το CAC ΔΕΝ μας πληροφορεί για τυχόν ύπαρξη αθηρωματικών πλακών στην αρχή τους, πριν εμφανίσουν επαρκές Ασβέστιο για τη διάγνωση τους με τη σημερινή τεχνολογία της αξονικής τομογραφίας.

Έτσι ακόμη και αν το CAC  είναι μηδέν (0) σε ασυμπτωματικό άνθρωπο, υπάρχει κίνδυνος ρήξης αθηρωματικής πλάκας (εμφράγματος) που κυμαίνεται από 1.1% ως 1.7% στην επόμενη 10ετία. (Δες πιο κάτω)

https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jcmg.2017.10.012

>> Αυτή η εξέταση μας προσφέρει τη γνώση της ύπαρξης αθηροσκλήρωσης στις στεφανιαίες αρτηρίες και συμπληρώνει τα ευρήματα των εξετάσεων που βρίσκουν ισχαιμία, όπως της Δοκιμασίας Κοπώσεως.

Υπ’ όψιν ότι πολλές περιπτώσεις οξέων εμφραγμάτων, δυστυχώς, συμβαίνουν σε πλάκες που δεν προκαλούν σημαντική στένωση, συνεπώς δεν μπορεί να ανιχνευθούν από εξετάσεις που βρίσκουν Ισχαιμία, όπως είναι η Δοκιμασίας Κοπώσεως ή άλλες απεικονιστικές εξετάσεις.

## Αν η τιμή του CAC, ΔΕΝ είναι μηδέν, ο μόνος τρόπος να δούμε τι είδους στενώσεις υπάρχουν, είναι η διενέργεια αναίμακτης στεφανιογραφίας και αν χρειαστεί, σε επόμενο στάδιο και κλασικής στεφανιογραφίας ή σε πολύ ψηλές τιμές CAC, να διενεργηθεί εξ’ αρχής κλασική στεφανιογραφία.

Ανάλογα με την ποσότητα Ασβεστίου (τιμή CAC, Agatston score), υπάρχουν διάφορες πιθανότητες στενώσεων: Να υπάρχει στένωση < 50% (κόκκινες στήλες), να υπάρχει στένωση > 50% σε ένα αγγείο (μαύρο), σε 2 αγγεία (μοβ), και στα 3 αγγεία (κίτρινο).

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.10.021

>> Η γνώση του CAC βοηθά πέρα από τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου και στην απόφαση για χορήγηση ή μη Ασπιρίνης και Στατίνης για την αποτροπή μελλοντικού εμφράγματος.

Σύμφωνα με τη Εταιρία Καρδιαγγειακής Αξονικής Τομογραφίας, Στατίνη χορηγείται σε CAC > 0 και Ασπιρίνη σε CAC > 100.

https://www.ccjm.org/content/85/9/707

>> Στις τελευταίες (2022) οδηγίες τους οι Αμερικανικές Καρδιολογικές Εταιρίες ΑΗΑ και ACC συνιστούν τη χρησιμοποίηση του CAC σε ορισμένες περιπτώσεις διερεύνησης ύπαρξης στεφανιαίας νόσου. (Δες πιο κάτω)

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.053?_ga=2.87744536.1065288056.1635568377-1958888151.1613891263

SCORE ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΚΑΙ ΕΜΦΡΑΓΜΑ 

Βρέθηκε ότι η πιθανότητα Εμφράγματος (θανατηφόρου και μη) σε Ασυμπτωματικούς στη 10ετία,  είναι ανάλογη του Agatston score:

Σε Agatston score 0: Η πιθανότητα είναι: 1.1% – 1.7%

Σε Agatston score 1-100: Η πιθανότητα είναι: 2.3% – 5.9%

Σε Agatston score 101-400: Η πιθανότητα είναι: 12.8% – 16.4%

Σε Agatston score > 400: Η πιθανότητα είναι: 22.5% – 28.6%

Σε Agatston score > 1000: Η πιθανότητα είναι: 37%

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X15001369

CAC SCORE ΚΑΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΣΤΑΤΙΝΗΣ

Στις τελευταίες Αμερικανικές Οδηγίες για τη θεραπεία της Χοληστερίνης αναφέρονται τα ακόλουθα:

Για Πρωτογενή πρόληψη (χωρίς να έχει συμβεί έμφραγμα ή εγκεφαλικό):

Σε ηλικίες 40 ως 75 ετών που έχουν LDL >70 (!!) mg/dL και 10ετή Καρδιαγγειακό κίνδυνο 7.5 – 20%:

>> Σε CAC score: “0”, δεν χορηγείται Στατίνη, εκτός και αν ο άνθρωπος Καπνίζει ή έχει Σ. Διαβήτη ή έχει Οικογενειακό ιστορικό πρόωρου εμφράγματος ή εγκεφαλικού (σε 1^ου βαθμού συγγενή, για άντρα < 55, για γυναίκα < 65 ετών).

>> Σε CAC score: 1-99, χορηγείται Στατίνη ιδίως αν > 55 ετών.

>> Σε CAC score: > 100, χορηγείται Στατίνη.

[Σε κίνδυνο > 20% χορηγείται πάντα Στατίνη

Ο 10ετής Καρδιαγγειακός Κίνδυνος αφορά έμφραγμα ή εγκεφαλικό για ηλικίες 40 ως 79 ετών και υπολογίζεται στην ακόλουθη διεύθυνση:

http://static.heart.org/riskcalc/app/index.html#!/baseline-risk]

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Το Έμφραγμα δημιουργείται από τη Στεφανιαία Νόσο (ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία).

Οι σημερινές αναίμακτες μέθοδοι της Καρδιολογίας δυστυχώς δεν είναι πολύ αξιόπιστες για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου.

Οι εξετάσεις που έχουμε στη διάθεση μας για ανεύρεση- διάγνωση σταθερής στεφανιαίας νόσου είναι 4 ειδών:

a) Όσες βρίσκουν Ισχαιμία (μειωμένη προσφορά Οξυγόνου στο μυοκάρδιο συγκριτικά με τη ζήτηση του):  Δοκιμασία Κοπώσεως, Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου, stress echo, stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο, stress CMR.

>> Πρόσφατα επιβεβαιώθηκε ότι η εύρεση Ανατομικής στένωσης (με αναίμακτη στεφανιογραφία) είναι ανώτερη της εύρεσης Ισχαιμίας (με οποιαδήποτε μέθοδο) ως προς την πρόγνωση σταθερής στεφανιαίας νόσου.

Ο λόγος είναι ότι το Έμφραγμα δημιουργείται κυρίως από ρήξη ασταθούς αθηρωματικής πλάκας και όχι κατ’ ανάγκην από πλάκα που προκαλεί Ισχαιμία (μείωση της ροής του αίματος, συγκριτικά με τη ζήτηση του).

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054102

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755

b) Όσες βλέπουν την ανατομία του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών και είναι η αξονική στεφανιογραφία και η κλασσική στεφανιογραφία.

Αυτό που δεν γνωρίζουμε όμως από τη στεφανιογραφία (αναίμακτη ή κλασική) είναι το αν μια στένωση (40% ως 85%) προκαλεί σημαντική ή όχι μείωση της ροής του αίματος μετά από αυτήν, που να προκαλεί ισχαιμία (δηλαδή μειωμένη προσφορά αίματος συγκριτικά με τη ζήτηση).

Όμως η αναίμακτη στεφανιογραφία, ασχέτως βαθμού στενώσεως, μας προσφέρει και την κρίσιμη απάντηση αν η αθηρωματική  πλάκα είναι ευάλωτη (επικίνδυνη για ρήξη και έμφραγμα), ή είναι σταθεροποιημένη και ακίνδυνη.

Πάνω: Αύξηση του λιπώδους νεκρωτικού πυρήνα σε ευάλωτη πλάκα. / Κάτω: Σταθεροποιημένη πλάκα με μεγαλύτερη στένωση του αυλού της αρτηρίας.

c) Οι εξετάσεις που δείχνουν σύσταση της πλάκας και τις ευάλωτες πλάκες. Αυτές είναι η Αναίμακτη Στεφανιογραφία, CCTA (Coronary Computed Tomography Angiography, Αξονική στεφανιογραφία) και καλύτερα ο συνδυασμός CCTA και PET (Positron Emission Tomography, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων) με ραδιοϊσότοπο το 18 F– NaF.

d) Το score Ασβεστίου (CAC) που μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες και μας οδηγεί, αν χρειάζεται, σε αξονική στεφανιογραφία.

Ο ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΥΠΑΡΞΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Πρώτα υπολογίζεται η αρχική πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος, βάσει ορισμένων στοιχείων.

Τα δεδομένα είναι: Η Ηλικία, το φύλο, η ύπαρξη και το είδος στηθαγχικού πόνου ή ισοδυνάμων του, η συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου (π.χ. Κάπνισμα, Υπέρταση, αυξημένη LDL Χοληστερίνη, Σ. Διαβήτης κλπ.).

Η  αρχική πιθανότητα για στεφανιαία νόσο υπολογίζεται στην εξής διεύθυνση ανάλογα και με το είδος του πόνου. Αν γνωρίζουμε και το score Ασβεστίου (CAC) αυξάνεται η ακρίβεια του υπολογισμού (Clinical + CCS Model):

https://qxmd.com/calculate/calculator_287/pre-test-probability-of-cad-cad-consortium

Το επόμενο βήμα είναι η διενέργεια Δοκιμασία Κοπώσεως (ιδίως για όσους έχουν αρχική πιθανότητα 15-65%), παρ’ όλο που γνωρίζουμε ότι αυτή δεν είναι τέλεια.

Όταν διενεργηθεί η Δοκιμασία Κοπώσεως η προηγούμενη πιθανότητα που βρέθηκε, αυξάνεται αν αυτή δείξει πρόβλημα και ΜΕΙΩΝΕΤΑΙ αν αυτή δείξει φυσιολογική (δεν μηδενίζεται).

ΟΙ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΠΛΑΚΕΣ 

Οι Αθηρωματικές (Αθηροσκληρωτικές) Πλάκες οφείλονται στην φλεγμονή που προκαλεί η είσοδος της αυξημένης LDL χοληστερίνης  (και άλλων λιποπρωτεϊνών που περιέχουν αποπρωτεΐνη apo- Β100) και της αυξημένης Λιποπρωτείνης a (Lp-a), αμέσως κάτω από το ενδοθήλιο των αρτηριών.

Επιπλέον η είσοδος της LDL χοληστερίνης  στο εσωτερικό τοίχωμα της αρτηρίας, οφείλεται και σε βλάβη του ενδοθηλίου από άλλους παράγοντες.

Η βλάβη του ενδοθηλίου δημιουργείται από την ίδια την αυξημένη LDL Χοληστερίνη, από Υπέρταση, από Κάπνισμα, από Σ. Διαβήτη, από τη δημιουργία ελευθέρων ριζών Ο2 (ROS) και οξειδωτικού stress, από βιολογικές αιτίες (π.χ. μικρόβια, ιοί), από τα ΡΜ 2,5 (αιωρούμενα μικροσωματίδια)  κ.λ.π

# Οι Αθηρωματικές πλάκες, αρχικά είναι  μαλακές πλάκες (ευάλωτες) που ασχέτως μεγέθους (ακόμη και < 50%) μπορεί να σπάσουν- ραγούν προς τον αυλό της αρτηρίας και να προκαλέσουν έμφραγμα. Αργότερα αυτές μετατρέπονται σε σκληρές πλάκες που στενεύουν τον αυλό του αγγείου και μειώνουν την ροή του αίματος, λίγο ή πολύ.

Οι Αθηρωματικές Πλάκες στενεύουν τον αυλό και προκαλούν τη σταθερή στεφανιαία νόσο και από την ρήξη τους προκαλείται το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (STEMI ή NSTEMI) και ίσως θάνατος.

ΕΚΤΕΝΕΣΤΕΡΑ

Το score Ασβεστίου (CAC) μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες με απλή αξονική τομογραφία Θώρακος, χωρίς σκιαγραφικό και με μικρή δόση ακτινοβολίας.

Μπορούμε με αυτό να γνωρίζουμε τη συνολική προηγούμενη αθηροσκλήρωση (δημιουργία αθηρωματικών πλακών) στις στεφανιαίες αρτηρίες, αλλά όχι τον βαθμό στένωσης του αυλού τους, ούτε και για το αν αυτές μειώνουν σημαντικά ή όχι τη ροή του αίματος (προκαλούν ισχαιμία).

Ανάλογα με την ποσότητα Ασβεστίου (τιμή CAC), υπάρχουν διάφορες πιθανότητες στενώσεων: Να υπάρχει στένωση < 50% (κόκκινες στήλες), να υπάρχει στένωση > 50% σε ένα αγγείο (μαύρο), σε 2 αγγεία (μοβ), και στα 3 αγγεία (κίτρινο).

>> Σε τιμή CAC ίση με “0”, η πιθανότητα πλήρους απουσίας στενώσεων (γαλάζιο) είναι 87%.

Η πιθανότητα απουσίας στενώσεων είναι μεγαλύτερη σε όσους είναι ασυμπτωματικοί και είναι μεγαλύτεροι των 60 ετών.

[Ενώ σε όσους έχουν συμπτώματα στηθάγχης και ιδίως αν είναι κάτω των 60 ετών, η πιθανότητα ύπαρξης στενώσεων είναι μεγάλη, ακόμη και αν η τιμή CAC είναι ίση με “0”]

Έτσι αν βρεθεί τιμή CAC 100-399 οι πιθανότητες είναι: 45%  να υπάρχει στένωση μικρότερη από 50% (κόκκινη στήλη), 37% να υπάρχει στένωση >50% σε μια μόνο στεφανιαία αρτηρία (μαύρη στήλη), 13% να υπάρχει στένωση >50% σε δύο στεφανιαίες αρτηρίες (μοβ στήλη) και 4% να υπάρχει στένωση >50% και στις τρεις στεφανιαίες αρτηρίες (κίτρινη στήλη).

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.10.021

## Αν ΔΕΝ βρεθεί τιμή CAC ίση με μηδέν, ο μόνος τρόπος να δούμε τι είδους στενώσεις υπάρχουν, είναι η διενέργεια αναίμακτης στεφανιογραφίας και αν χρειαστεί, σε επόμενο στάδιο και κλασικής στεφανιογραφίας ή σε ψηλές τιμές CAC, να διενεργηθεί εξ’ αρχής κλασική στεφανιογραφία.

## Αυτό που δεν γνωρίζουμε όμως από τη στεφανιογραφία (αναίμακτη ή κλασική) είναι το αν μια στένωση προκαλεί σημαντική ή όχι μείωση της ροής του αίματος μετά από αυτήν που να προκαλεί ισχαιμία (μειωμένη προσφορά αίματος συγκριτικά με τη ζήτηση).

Η αναίμακτη – αξονική στεφανιογραφία, δείχνει επιπλέον αν υπάρχουν μαλακές αθηρωματικές πλάκες χωρίς Ασβέστιο ακόμη, που είναι και οι πιο επικίνδυνες για ρήξη και δημιουργία εμφράγματος. (Αυτή η πληροφορία δεν προσφέρεται από την κλασική στεφανιογραφία)

>> Το score Ασβεστίου (CAC) έχει μπει δυναμικά στις τελευταίες (2022) Αμερικανικές οδηγίες για τη διάγνωση της σταθερής στεφανιαίας νόσου.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.053?_ga=2.87744536.1065288056.1635568377-1958888151.1613891263

(High-risk CAD = Στένωση στελέχους > 50% ή στένωση > 70% σε 3 αγγεία)

>> Δες και το άρθρο: Η ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ Η ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ (ΤΟ FFR, TO iFR, TO CFR ΚΑΙ ΟΙ ΑΝΑΙΜΑΚΤΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ)

[# Το Ασβέστιο αρχίζει να εναποτίθεται στην αθηρωματική πλάκα, στην προσπάθεια του οργανισμού για “θεραπεία” της, σαν μικροεναποθέσεις Ασβεστίου (0.5 ως 15.0 μm) (Micro-Calcification ή Spotty Calcification).

Αυτές ανιχνεύονται με PET (Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων) και ραδιοϊσότοπο το 18 F- NaF (σε συνδυασμό με αξονική στεφανιογραφία).

Αυτή η φάση είναι και η πιο επικίνδυνη για ρήξη της πλάκας και δημιουργία Εμφράγματος.]

# Τελικά στη σταθεροποιημένη πλάκα, αυξάνεται πολύ (Macro-Calcification) η εναπόθεση του Ασβεστίου  σε μεγάλα στρώματα (>3 mm) με το θάνατο των λείων μυϊκών ινών και των μακροφάγων σ’ αυτήν. Το Score Ασβεστίου μετρά την τελευταία φάση, της Macro-Calcification.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η εξέλιξη της αθηρωματικής πλάκας, είτε προς ρήξη (έμφραγμα) είτε προς σταθεροποίηση. Όσο πυκνότερο είναι το Ασβέστιο τόσο πιο σταθεροποιημένη είναι η πλάκα.

Η ποσότητα Ασβεστίου σχετίζεται με τη συνολική Αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες και όσο πυκνότερο φαίνεται το Ασβέστιο στην Αξονική Τομογραφία (>1000 HU ?), τόσο πιο σταθεροποιημένη είναι η πλάκα, ιδίως σε ηλικίες >65 ετών.

Οι πολύ σκληρές πλάκες μπορεί να δημιουργήσουν ισχαιμία από μειωμένη ροή αίματος μετά από αυτές, αλλά έχουν μικρότερο κίνδυνο ρήξης και συνεπώς εμφράγματος, από τις μαλακές πλάκες.

Αν το  score Ασβεστίου σε ασυμπτωματικό άνθρωπο δείξει 0, τότε η πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος είναι πολύ μικρή. Στην ουσία είναι η πιθανότητα να υπάρχουν αθηρωματικές πλάκες σε εξέλιξη, πριν να προλάβουν να αποκτήσουν Ασβέστιο (Macro-Calcification).

Από την άλλη, αν βρεθεί πολύ ψηλό score Ασβεστίου, δεν σημαίνει απαραίτητα ότι υπάρχει πολύ μεγάλος κίνδυνος εμφράγματος, λόγω του ότι αυτό έχει εναποτεθεί θεραπευτικά στην πλάκα, άρα υπάρχουν στενώσεις σταθεροποιημένες με εναπόθεση Ασβεστίου, οπότε ο κίνδυνος ρήξης τους είναι μικρός, ιδίως στις μεγαλύτερες ηλικίες.

Στην τελευταία περίπτωση, δεν ξέρουμε χωρίς τη διενέργεια αξονικής στεφανιογραφίας, αν υπάρχουν και άλλες νέες πλάκες χωρίς Ασβέστιο ακόμη, που είναι και οι πιο επικίνδυνες για ρήξη και δημιουργία εμφράγματος.

Πάντως σε πρόσφατη μελέτη (Δεκέμβριος 2020) από τη Δανία, φάνηκε ότι άνθρωποι (με συμπτώματα ύποπτα για στεφανιαία νόσο) με ίδιο score Ασβεστίου (ποσότητα της αθηροσκλήρωσης), έχουν τον ίδιο κίνδυνο για έμφραγμα, εγκεφαλικό και θάνατο, είτε έχουν στενώσεις πάνω από 50% είτε κάτω από 50%.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.10.021

ΑΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΔΥΣΦΟΡΙΑ ΣΤΟ ΘΩΡΑΚΑ (Η/ΚΑΙ ΔΥΣΠΝΟΙΑ)

Σε άνθρωπο που προσέρχεται με δυσφορία στο θώρακα (ή/και δύσπνοια) πρώτα πρέπει να αποκλειστεί το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και μετά να υπολογιστεί η αρχική πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος, βάσει ορισμένων πληροφοριών.

Το score Ασβεστίου (CAC)  βελτιώνει (αυξάνει ή μειώνει) την αρχική πιθανότητα να υπάρχει αποφρακτική  στεφανιαία νόσος, βάσει της ηλικίας, του φύλου, της ύπαρξης και του είδους στηθαγχικού πόνου ή ισοδυνάμων του και τη συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου (π.χ. Κάπνισμα, Υπέρταση, αυξημένη LDL Χοληστερίνη, Σ. Διαβήτη κλπ.).

Η χρησιμοποίηση του βοηθά ιδιαιτέρως όσους έχουν αρχική πιθανότητα αποφρακτικής  στεφανιαίας νόσου (PTP) 5–15%.

# Η  αρχική πιθανότητα για στεφανιαία νόσο υπολογίζεται στην εξής διεύθυνση ανάλογα και με το είδος του πόνου (ή και της μη ύπαρξης πόνου). Αν υπάρχει και το score Ασβεστίου (CAC) αυξάνεται η ακρίβεια του υπολογισμού (τροποποιητής κινδύνου):

https://qxmd.com/calculate/calculator_287/pre-test-probability-of-cad-cad-consortium

https://www.bmj.com/content/bmj/344/bmj.e3485.full.pdf

(Δες το άρθρο: Η διάγνωση της στεφανιαίας νόσου)

ΣΕ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟ ΑΝΘΡΩΠΟ

# Σε ασυμπτωματικούς ανθρώπους, το CAC ίσως είναι ο καλύτερος δείκτης πρόβλεψης μελλοντικών καρδιαγγειακών επεισοδίων, προσθέτοντας μια επιπλέον πληροφορία, πέρα από τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου.

Σε ασυμπτωματικούς 30-50 ετών αν το CAC score είναι 0, η πιθανότητα καρδιακού θανάτου στη 10ετία είναι 0.7% και 6πλασιάζεται αν αυτό είναι >100.

https://pace-cme.org/2019/08/08/high-cac-score-associated-with-increased-mortality-in-young-adults/

## Ο κίνδυνος μελλοντικής στεφανιαίας νόσου, ενός ασυμπτωματικού ανθρώπου 45 ως 84 ετών (με τη γνώση και του CAC), μπορεί να υπολογιστεί στην ακόλουθη διεύθυνση:

https://www.mesa-nhlbi.org/MESACHDRisk/MesaRiskScore/RiskScore.aspx

(Γενικά αυτού του είδους τα προγράμματα υπολογίζουν το ΜΕΣΟ ΟΡΟ πιθανότητας ενός ανθρώπου με τα συγκεκριμένα στοιχεία να πάθει έμφραγμα και εγκεφαλικό στην επόμενη 10ετία.)

# Κατά τη γνώμη μου, σε ασυμπτωματικό άνθρωπο με τιμή Agatston score πάνω από 100 (?) καλό είναι να διενεργηθεί αξονική στεφανιογραφία και αν αυτή δείξει νόσο του στελέχους, να ακολουθήσει κλασική στεφανιογραφία.

SCORE ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΚΑΙ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΑ – ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ

Πάντως βρέθηκε ότι η πιθανότητα καρδιαγγειακών επεισοδίων (θανατηφόρων και μη) σε Ασυμπτωματικούς και με συμπτώματα ύποπτα για στεφανιαία νόσο στη 10ετία,  είναι ανάλογη του Agatston score:

Σε Agatston score 0: Η πιθανότητα ανάλογα με την ηλικία είναι: 1.3%-5.6% // 6.2%

Σε Agatston score 1-100: Η πιθανότητα ανάλογα με την ηλικία είναι: 3.8%-14.3% // 11.2%

Σε Agatston score 101-300: Η πιθανότητα ανάλογα με την ηλικία είναι: 10.6%-18.1%

Σε Agatston score > 300: Η πιθανότητα ανάλογα με την ηλικία, είναι: 13.1%-25.6% 

Σε Agatston score 100-400: Η πιθανότητα είναι 17.5%

Σε Agatston score 400-1000: Η πιθανότητα είναι περίπου 29.1%

Σε Agatston score > 1000: Η πιθανότητα είναι περίπου 42.3%

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/25/2401/4982604

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.10.021

Τα ανωτέρω σχεδιαγράμματα δείχνουν τα αποτελέσματα 10ετίας για καρδιαγγειακά επεισόδια, (θανατηφόρα και μη) ανάλογα με το CAC score και ανάλογα με την ηλικία, σε ασυμπτωματικούς ανθρώπους χωρίς καρδιαγγειακή νόσο στην έναρξη της μελέτης.

SCORE ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΚΑΙ ΣΤΑΤΙΝΗ – ΑΣΠΙΡΙΝΗ

# Η γνώση του CAC βοηθά και στην απόφαση για χορήγηση ή μη Ασπιρίνης ή Στατίνης.

Σε κίνδυνο από 5% ως 20% με τον ASCVD Risk Calculator, σε ηλικίες 40-75 ετών και αν το CAC είναι 0, δεν χορηγείται Στατίνη, εκτός και αν ο άνθρωπος Καπνίζει ή έχει Σ. Διαβήτη ή έχει Οικογενειακό ιστορικό πρόωρου εμφράγματος ή εγκεφαλικού (σε 1^ου βαθμού συγγενή, για άντρα < 55, για γυναίκα < 65 ετών)

Ασπιρίνη πιθανώς χρειάζεται προληπτικά αν ο κίνδυνος είναι >10% με τον 10-year ASCVD risk estimator, και το CAC είναι >1, ή αν το CAC είναι >100, άσχετα από τον κίνδυνο.

http://www.onlinejacc.org/content/72/4/434

Στις πιο πάνω εικόνες φαίνονται: Αριστερά, στεφανιαίες αρτηρίες χωρίς Ασβέστιο (score 0). Δεξιά, στεφανιαία αρτηρία με Ασβέστιο και ψηλή τιμή Agatston score.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Το Έμφραγμα δημιουργείται συνήθως από τη Στεφανιαία Νόσο (ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία).

Οι σημερινές αναίμακτες μέθοδοι της Καρδιολογίας δυστυχώς δεν είναι πολύ αξιόπιστες για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου.

Η δε σημερινή αιματηρή μέθοδος, η στεφανιογραφία, μας πληροφορεί μεν για την ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία, όμως δεν μας πληροφορεί για τη μείωση της ροής του αίματος  (την ισχαιμία) που προκαλεί αυτή που έχει στένωση 40% ως 85%.

Οι εξετάσεις που έχουμε στη διάθεση μας για ανεύρεση- διάγνωση σταθερής στεφανιαίας νόσου είναι 3 ειδών:

a) Όσες βρίσκουν Ισχαιμία (μειωμένη προσφορά Οξυγόνου στο μυοκάρδιο συγκριτικά με τη ζήτηση του):  Δοκιμασία Κοπώσεως, Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου, stress echo, stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο, stress CMR. (δες λεπτομέρειες πιο κάτω)

b) Όσες βλέπουν την ανατομία του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών και είναι η αξονική στεφανιογραφία και η κλασσική στεφανιογραφία. (δες λεπτομέρειες πιο κάτω) 

c) Το score Ασβεστίου (CAC) που μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες με αξονική τομογραφία Θώρακος, χωρίς σκιαγραφικό.

Μπορούμε με αυτό να γνωρίζουμε τη συνολική προηγούμενη (όχι την εξελισσόμενη τώρα) Αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες, αλλά όχι τον βαθμό στένωσης του αυλού τους.

ΤΟ SCORE ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (CAC score)

ΜΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

# Το Ασβέστιο αρχίζει να εναποτίθεται στην αθηρωματική πλάκα, στην προσπάθεια του οργανισμού για “θεραπεία” της, σαν μικροεναποθέσεις Ασβεστίου (0.5 ως 15.0 μm) (Micro-Calcification ή Spotty Calcification).

Αυτές ανιχνεύονται με PET (Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων) και ραδιοϊσότοπο το 18 F- NaF (σε συνδυασμό με αξονική στεφανιογραφία).

http://cdt.amegroups.com/article/view/5970/6913

Αυτή η φάση είναι και η πιο επικίνδυνη για ρήξη της πλάκας και δημιουργία Εμφράγματος.

Στο πιο πάνω σχήμα φαίνονται Αριστερά: Στεφανιογραφία. Δεξιά: CCTA και PET. Ραγείσα πλάκα στον πρόσθιο κατιόντα με αυξημένη πρόσληψη στο ΡΕΤ με ραδιοϊσότοπο το 18 F- NaF λόγω ύπαρξης μικροεναποθέσεων Ασβεστίου (κόκκινο βέλος) και μη ραγείσα πλάκα στην περισπωμένη, χωρίς αυξημένη πρόσληψη (λευκό βέλος) μετά από PCI.

# Τελικά στη σταθεροποιημένη πλάκα, αυξάνεται πολύ (Macro-Calcification) η εναπόθεση του Ασβεστίου  σε μεγάλα στρώματα (>3 mm) με το θάνατο των λείων μυϊκών ινών και των μακροφάγων σ’ αυτήν.

Το Score Ασβεστίου μετρά την τελευταία φάση, της Macro-Calcification. Αυτή η φάση βρίσκεται με απλή Αξονική τομογραφία, χωρίς σκιαγραφικό και με λίγη ακτινοβολία.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η εξέλιξη της αθηρωματικής πλάκας, είτε προς ρήξη είτε προς σταθεροποίηση. Όσο πυκνότερο είναι το Ασβέστιο τόσο πιο σταθεροποιημένη είναι η πλάκα.

Η ποσότητα Ασβεστίου σχετίζεται με τη συνολική Αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες και όσο πυκνότερο φαίνεται το Ασβέστιο στην Αξονική Τομογραφία (>1000 HU ?), τόσο πιο σταθεροποιημένη είναι η πλάκα.

Οι πολύ σκληρές πλάκες μπορεί να δημιουργήσουν ισχαιμία από μειωμένη ροή αίματος μετά από αυτές, αλλά έχουν μικρότερο κίνδυνο ρήξης από τις μαλακές πλάκες.

Ο βαθμός του Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες μας λέει για παλαιότερη δημιουργία αθηρωματικών πλακών. Όμως δεν γνωρίζουμε αν συνεχίζουν να δημιουργούνται νέες πλάκες.

Επίσης η ύπαρξη Ασβεστίου δεν μας πληροφορεί για το βαθμό των στενώσεων του αυλού ή για το αν αυτές μειώνουν σημαντικά ή όχι τη ροή του αίματος.

Στην πιο πάνω εικόνα, φαίνεται ευάλωτη πλάκα (με κίνδυνο ρήξης) που παρουσιάζει μικροεναποθέσεις Ασβεστίου (Micro-Calcification ή Spotty Calcification)

Σε ανθρώπους με ενδιάμεσο κίνδυνο, αν το CAC score βρεθεί > 1, τότε ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος.

Αν το  score Ασβεστίου σε ασυμπτωματικό άνθρωπο δείξει 0, τότε η πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος είναι πολύ μικρή. Στην ουσία είναι η πιθανότητα να υπάρχουν αθηρωματικές πλάκες σε εξέλιξη, πριν να προλάβουν να αποκτήσουν Ασβέστιο (Macro-Calcification) .

Από την άλλη, αν βρεθεί πολύ ψηλό score Ασβεστίου (> 1000 ? Agatston) δεν σημαίνει απαραίτητα ότι υπάρχει πολύ μεγάλος κίνδυνος εμφράγματος, λόγω του ότι αυτό έχει εναποτεθεί θεραπευτικά στην πλάκα, άρα υπάρχουν στενώσεις σταθεροποιημένες με εναπόθεση Ασβεστίου, οπότε ο κίνδυνος ρήξης τους είναι μικρός.

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2759254

Στην τελευταία περίπτωση, δεν ξέρουμε χωρίς τη διενέργεια στεφανιογραφίας, αν υπάρχουν και άλλες νέες πλάκες χωρίς Ασβέστιο ακόμη, που είναι και οι πιο επικίνδυνες για ρήξη και δημιουργία εμφράγματος.

Στις πιο πάνω εικόνες φαίνονται: Αριστερά, στεφανιαίες αρτηρίες χωρίς Ασβέστιο (score 0). Δεξιά, στεφανιαία αρτηρία με Ασβέστιο και ψηλή τιμή Agatston score.

Η πιθανότητα εμφράγματος στη 10ετία, είναι ανάλογη του Agatston score:

Σε Agatston score 0: Η πιθανότητα είναι περίπου 1.4%

Σε Agatston score 1-100: Η πιθανότητα είναι περίπου 4%

Σε Agatston score 101-400: Η πιθανότητα είναι περίπου 14.6%

Σε Agatston score > 400: Η πιθανότητα είναι περίπου 25%

Σε Agatston score > 1000: Η πιθανότητα είναι περίπου 37% ?

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X15001369

Επιπλέον με την τιμή του Agatston score μπορεί κάποιος να δει σε πια θέση είναι σε σύγκριση με τους συνομήλικους του, στην πιο κάτω διεύθυνση:

https://www.mesa-nhlbi.org/Calcium/input.aspx

Πάντως η μεγάλη ποσότητα ασβεστίου σε ανθρώπους κάτω των 40 ετών σχετίζεται πιο πολύ με ύπαρξη ευάλωτων πλακών (επικίνδυνων για ρήξη), συγκριτικά με τους μεγαλύτερους ανθρώπους.

Σε ενδιάμεσες τιμές CAC, φαίνεται ότι η πιθανότητα ύπαρξης εξελισσόμενων και πιο ευάλωτων πλακών για ρήξη είναι μεγαλύτερη.

Αν σε αξονική στεφανιογραφία (CCT) βρεθούν μικροεναποθέσεις Ασβεστίου (spotty calcification) φαίνεται ότι αυτές σχετίζεται με ευάλωτη πλάκα και με μεγάλη πιθανότητα ρήξης της και δημιουργίας εμφράγματος.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X1731001X

Στον πιο πάνω πίνακα φαίνεται ότι σε ύπαρξη πολύ μεγάλης ποσότητας Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες υπάρχει μικρότερος κίνδυνος ρήξης και εμφράγματος (και καθόλου κίνδυνος διάβρωσης) συγκριτικά με την ύπαρξη ελαφράς ή μέτριας ποσότητας Ασβεστίου.

# Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία (2016) θεωρεί ότι ίσως το score Ασβεστίου είναι χρήσιμο για κατάταξη σε μεγαλύτερη ή μικρότερη πιθανότητα σε ενδιάμεσες πιθανότητες μελλοντικών Καρδιαγγειακών επεισοδίων.

[Σύμφωνα με τις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες για τη χοληστερίνη, θα χρησιμοποιείται το CAC score αν εξακολουθεί να υπάρχει αμφιβολία και μετά τους Ενισχυτικούς παράγοντες κινδύνου**, αν πρέπει να χορηγηθεί ή μη Στατίνη σε όσους έχουν 10ετή κίνδυνο 7.5 ως 20%, στην πρωτογενή πρόληψη.

[**Ενισχυτικοί παράγοντες κινδύνου = Οικογενειακό ιστορικό πρόωρου εμφράγματος ή εγκεφαλικού σε πρώτου βαθμού συγγενή  (άντρας <55 ετών, γυναίκα <65 ετών) / LDL >160 mg/dL / apoB ≥130 mg/dL / Lp(a) >50 mg/dL / Μεταβολικό σύνδρομο / Χρόνια Νεφρική νόσος (με eGFR <60 mL/min) / χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις όπως Ρευματοειδής Αρθρίτιδα, Ψωρίαση, ίωση HIV/AIDS / Προεκλαμψία, Πρόωρος τοκετός, Εμμηνόπαυση πριν τα 40 / Δυσχέρεια Στύσης / Τριγλυκερίδια > 175 mg/dL (χωρίς να είναι νηστικός) / hsCRP ≥2 mg/L / δείκτης ΑΒΙ < 0.9]

Ο 10ετής κίνδυνος  υπολογίζεται στην ακόλουθη διεύθυνση:

http://static.heart.org/riskcalc/app/index.html#!/baseline-risk

Σε CAC score: “0”, σε ηλικίες 40-75 ετών και σε πιθανότητα 5% ως 20%, δεν χορηγείται Στατίνη, εκτός και αν ο άνθρωπος Καπνίζει ή έχει Σ. Διαβήτη ή έχει Οικογενειακό ιστορικό πρόωρου εμφράγματος ή εγκεφαλικού (σε 1^ου βαθμού συγγενή, για άντρα < 55, για γυναίκα < 65 ετών).

Σε CAC score: 1-99, χορηγείται Στατίνη ιδίως αν > 55 ετών.

Σε CAC score: > 100, χορηγείται Στατίνη.]

Συνεπώς το score Ασβεστίου (CAC) δυστυχώς, δεν μας δίνει πληροφορία αν υπάρχουν αθηρωματικές πλάκες σε εξέλιξη (πριν να προλάβουν να αποκτήσουν Ασβέστιο), άρα και επικίνδυνες, έτσι στην ουσία μάλλον είναι χρήσιμο σε ασυμπτωματικούς, αν αυτό βρεθεί να έχει τιμή “0”.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Οι εξετάσεις που έχουμε στη διάθεση μας για ανεύρεση- διάγνωση σταθερής στεφανιαίας νόσου είναι 3 ειδών:

a) Όσες βρίσκουν Ισχαιμία (μειωμένη προσφορά Οξυγόνου στο μυοκάρδιο συγκριτικά με τη ζήτηση του): 1) η Δοκιμασία Κοπώσεως, 2) το Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου (κοπώσεως και ηρεμίας) και 3) το stress echo (διενεργείται από πολύ εξειδικευμένους καρδιολόγους για να είναι αξιόπιστο. Επίσης οι β-αναστολείς ή άλλα φάρμακα που μειώνουν τους παλμούς πρέπει να σταματούν 48 ώρες πριν).

Επίσης η Ισχαιμία ανιχνεύεται από δυο ακόμη εξετάσεις (καλύτερες από τις προηγούμενες) που δεν έχουν φτάσει στην Ελλάδα, 4) το stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο  (Τομογραφία εκπομπής Ποζιτρονίων) και 5) την stress CMR (Καρδιακή Τομογραφία Μαγνητικού Συντονισμού).

[Σε όσες από τις πιο πάνω εξετάσεις θα χορηγηθεί Αδενοσίνη ή Διπυριδαμόλη, η Καφεΐνη πρέπει να αποφεύγεται για 24 ώρες πριν.]

b) Όσες βλέπουν την ανατομία του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών και είναι η αξονική στεφανιογραφία ή CCTA (αναίμακτη) και η κλασσική στεφανιογραφία ή ICA (αιματηρή).

(Η ισχαιμία που προκαλείται από κάθε στένωση μπορεί να υπολογιστεί από την ταχύτητα ροής του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και ονομάζεται στην περίπτωση της CCTA, FFR ct  και στην περίπτωση της ICA, δείκτης FFR angio ή δείκτης QFR).

c) Το score Ασβεστίου (CAC).

Στο πιο πάνω σχήμα φαίνονται η ευαισθησία και η ειδικότητα διαγνωστικών εξετάσεων σε σύγκριση με την ύπαρξη στενώσεων με Ισχαιμία (FFR < 0.81).

Ευαισθησία 77% σημαίνει ότι μέθοδος βρίσκει τους 77 από τους 100 που έχουν πρόβλημα.

Ειδικότητα 75% σημαίνει ότι μέθοδος, σε κάθε 100 που δεν έχουν πρόβλημα, μας λέει ψέματα ότι οι 25 το έχουν.

ΟΙ ΚΑΛΥΤΕΡΕΣ ΑΝΑΙΜΑΚΤΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ

Ο καλύτερος συνδυασμός αναίμακτων μεθόδων για τη μέτρηση της ισχαιμίας μιας αθηρωματικής – στενωτικής πλάκας σε σταθερή στεφανιαία νόσο, θα μας κατευθύνει στη διενέργεια στεφανιογραφίας μόνο αν αυτή χρειάζεται και στη συνέχεια σε PCI ή CABG, μόνο όπου αυτές είναι αναγκαίες.

Αυτές, ασχέτως κόστους, είναι: H δοκιμασία κοπώσεως + το stress ΡΕΤ (ή το stress CMR) (προσφέρουν τη γνώση της μέγιστης προς τη βασική αιμάτωση του μυοκαρδίου ή MFR) + η Αξονική στεφανιογραφία (δείχνει επιπλέον αν η πλάκα είναι ευάλωτη) με το FFR ct (για να φανεί αν η αθηρωματική πλάκα προκαλεί ισχαιμία).

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟ ΤΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΥΠΑΡΞΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Το πρώτο είναι να αποκλεισθεί οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή ασταθής στηθάγχη (πρόσφατης έναρξης ή επιδεινούμενη ή ηρεμίας) και να διενεργηθεί ΗΚΓμα ηρεμίας.

Α) Ο ΑΡΧΙΚΟΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΠΡΙΝ ΤΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ)

Πρώτα υπολογίζεται η αρχική πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος, βάσει ορισμένων στοιχείων.

Τα δεδομένα είναι: Η Ηλικία, το φύλο, η ύπαρξη και το είδος στηθαγχικού πόνου ή ισοδυνάμων του, η συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου (π.χ. Κάπνισμα, Υπέρταση, αυξημένη LDL Χοληστερίνη, Σ. Διαβήτη κλπ.).

Η  αρχική πιθανότητα για στεφανιαία νόσο υπολογίζεται στην εξής διεύθυνση ανάλογα και με το είδος του πόνου. (Αν υπάρχει και score Ασβεστίου (CAC) αυξάνεται η ακρίβεια του υπολογισμού):

https://qxmd.com/calculate/calculator_287/pre-test-probability-of-cad-cad-consortium

[Ενώ ο 10ετής κίνδυνος κίνδυνος μελλοντικής στεφανιαίας νόσου, ενός ασυμπτωματικού ανθρώπου 45 ως 84 ετών (με τη γνώση και του CAC), μπορεί να υπολογιστεί στην ακόλουθη διεύθυνση:

https://www.mesa-nhlbi.org/MESACHDRisk/MesaRiskScore/RiskScore.aspx]

Στο πιο πάνω σχήμα φαίνεται ο αλγόριθμος της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για τη διάγνωση της χρόνιας – σταθερής στεφανιαίας νόσου. Αντί για σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, μπορεί να γίνει stress echo ή stress  CMR ή stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο.

Β) ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΤΑΙ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ ΚΑΙ ΥΠΟΛΟΓΙΖΕΤΑΙ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΥΤΗΝ

[Παρ’ όλο που οι Αγγλικές οδηγίες την αποτρέπουν για όσους δεν έχουν γνωστή στεφανιαία νόσο και προωθούν τη διενέργεια αξονικής στεφανιογραφίας σαν πρώτης διαγνωστικής εξέτασης.

Αν αυτή δείξει στένωση ή δεν είναι διαγνωστική, τότε προτείνουν τη διενέργεια απεικονιστικής δοκιμασίας της ισχαιμίας.

Αν η τελευταία δεν είναι διαγνωστική ή αν δείξει στένωση στην αρχή στεφανιαίας ή εκτεταμένη ισχαιμία ή αν επιμένουν τα συμπτώματα παρά τη καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία  τότε προτείνουν τη διενέργεια κλασικής στεφανιογραφίας.]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5863675/

Το 2^ο βήμα είναι η διενέργεια Δοκιμασία Κοπώσεως (ιδίως για όσους έχουν αρχική πιθανότητα 15-65%), παρ’ όλο που γνωρίζουμε ότι αυτή δεν είναι τέλεια.

[Σύμφωνα με τις οδηγίες, σε αρχική, προ του τεστ, πιθανότητα υπάρξεως στεφανιαίας νόσου μεταξύ 65 και 85%, προχωρούμε σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου (ή stress echo ή stress  CMR ή stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο). Όμως λόγω της ευκολίας, της οικονομίας και της αποφυγής ακτινοβολίας, συχνότατα διενεργείται Δοκιμασία Κοπώσεως και σε αυτούς.]

Η Δοκιμασία Κοπώσεως  έχει ευαισθησία περίπου 65% (μας βρίσκει τους 65 από τους 100 που έχουν πρόβλημα) και ειδικότητα περίπου 85% (σε κάθε 100 που δεν έχουν πρόβλημα, μας λέει ψέματα ότι οι 15 έχουν).

Παρ’ όλα αυτά λόγω της απλότητας της και της ασφάλειας της (αν δεν διενεργηθεί όπου αντενδείκνυται), την χρησιμοποιούμε για να υπολογίσουμε την πιθανότητα για στεφανιαία νόσο ΜΕΤΑ από αυτήν.

Όταν διενεργηθεί η Δοκιμασία Κοπώσεως η προηγούμενη πιθανότητα που βρέθηκε, αυξάνεται αν αυτή δείξει πρόβλημα και ΜΕΙΩΝΕΤΑΙ αν αυτή δείξει φυσιολογική (δεν μηδενίζεται).

[Αν η αρχική πιθανότητα για Στεφανιαία Νόσο είναι ελάχιστη, μια θετική (που δείχνει πρόβλημα) δοκιμασία λίγο θα αυξήσει αυτήν την ελάχιστη πιθανότητα.

Αντίστροφα, αν η αρχική πιθανότητα για Στεφανιαία Νόσο είναι κοντά στο 100%, μια αρνητική (φυσιολογική) δοκιμασία, ελάχιστα θα μειώσει αυτήν την πιθανότητα.]

Στο διαδίκτυο μπορεί να υπολογίσει κάποιος ανάλογα με τα ευρήματα στη δοκιμασία κοπώσεως την πιθανότητα θανάτου και τη βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου με το Duke treadmill score, στην διεύθυνση:

http://www.csecho.ca/wp-content/themes/twentyeleven-csecho/cardiomath/index.php?eqnHD=stress&eqnDisp=duketsc

Αν η μετά τη Δοκιμασία Κοπώσεως πιθανότητα, είναι:

α) Μεγαλύτερη από 85%, η ύπαρξη Στεφανιαίας Νόσου είναι πολύ πιθανή. (Προχωρούμε σε εκτίμηση του κινδύνου θανάτου του ασθενούς ανά έτος)

β) Αν αυτή είναι μεταξύ 65% και 85%, θα διενεργηθεί σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με ραδιενεργό Τεχνήτιο 99m ή stress echo ή stress  CMR ή stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο.

γ) Αν είναι μεταξύ 15 και 50-65% διενεργείται αξονική στεφανιογραφία.

δ) Αν είναι κάτω από 15%, η Ιατρική δεν συνιστά να διενεργηθεί κάποια άλλη εξέταση που να δείχνει ανατομία αυλού ή Ισχαιμία. Ελέγχουμε για άλλες αιτίες πόνου, ή για λειτουργική (κυρίως μικροαγγειακή – δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας) στηθάγχη και αποδεχόμαστε βαθμό αβεβαιότητας.

Στο ανωτέρω σχήμα φαίνεται η μετά το Σπινθηρογράφημα πιθανότητα. Αν αυτό δείξει Ισχαιμία, η πιθανότητα Στεφανιαίας Νόσου αυξάνεται. Αν δείξει φυσιολογικό, η πιθανότητα μειώνεται.

Στο ανωτέρω σχήμα φαίνεται η μετά το PET πιθανότητα. Αν αυτό δείξει Ισχαιμία, η πιθανότητα Στεφανιαίας Νόσου αυξάνεται. Αν δείξει φυσιολογικό, η πιθανότητα μειώνεται.

# Ένας πόνος στο στήθος μπορεί να οφείλεται σε  ισχαιμία από την ύπαρξη ή τη συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας (CMD) και δεν είναι απαραίτητο να οφείλεται σε εστιακή στένωση.

Η ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ 

Σταθερή στεφανιαία νόσος ονομάζεται η ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία που δεν βρίσκεται σε φάση δημιουργίας θρόμβου πάνω της (δηλαδή δεν έχει υποστεί ρήξη το περίβλημα της ούτε έχει καταστραφεί το ενδοθήλιο πάνω από αυτήν, ώστε να υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο).

Στεφανιαία νόσος ονομάζεται η δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών, στις στεφανιαίες αρτηρίες και οφείλεται στην φλεγμονή που προκαλεί η είσοδος LDL Χοληστερίνης αμέσως κάτω από το ενδοθήλιο και η μετατροπή της τοπικά, σε οξειδωμένη LDL (ox-LDL).

Στη δημιουργία των αθηροσκληρωτικών πλακών, εκτός από την αυξημένη LDL Χοληστερίνη, συμμετέχουν και οι άλλοι παράγοντες κινδύνου όπως το Κάπνισμα, η Υπέρταση, ο Σ. Διαβήτης. Επιπλέον παράγοντες κινδύνου είναι η μεγάλη ηλικία και τα γονίδια από τους προγόνους.

Το μέγεθος των αθηροσκληρωτικών πλακών αυξάνεται, αν ο μηχανισμός της αντίστροφης μεταφοράς χοληστερίνης (δηλαδή η δημιουργία της HDLχοληστερίνης) υπολειτουργεί ή αν συνεχίζεται η είσοδος LDL χοληστερίνης ή αν συνεχίζεται η βλάβη του ενδοθηλίου (π.χ. Κάπνισμα) ή αν αυτό-διαιωνίζεται η φλεγμονή από τα αμυντικά κύτταρα του οργανισμού.

Οι αθηρωματικές πλάκες έχουν δυο πιθανές εξελίξεις:

1) είτε να παραμείνουν μαλακές πλάκες (ευάλωτες) με πολλή χοληστερίνη και λεπτή ινώδη κάψα με λίγα λεία μυϊκά κύτταρα (και χωρίς Ασβέστιο ακόμη) και μεγάλο κίνδυνο ρήξης (οπότε δημιουργείται έμφραγμα).

2) είτε να μετατραπούν- εξελιχθούν σε σκληρές πλάκες (που στενεύουν τον αυλό του αγγείου και μειώνουν την ροή του αίματος λίγο ή πολύ) με λίγη χοληστερίνη, πολλά λεία μυϊκά κύτταρα (και άλλα στοιχεία συνδετικού ιστού) και Ασβέστιο. Αυτές οι πλάκες μπορεί να δημιουργήσουν ισχαιμία από μειωμένη ροή αίματος μετά, αλλά έχουν μικρότερο κίνδυνο ρήξης από τις μαλακές πλάκες.

ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΒΛΕΦΘΕΙ ΠΑΝΤΑ

Ορισμένα εμφράγματα είναι αδύνατον να προβλεφθούν.

Δυστυχώς οι εξετάσεις που βρίσκουν ισχαιμία δεν μπορούν να προβλέψουν το έμφραγμα τύπου 1, που συμβαίνει από ρήξη ευάλωτης ή από διάβρωση του ενδοθηλίου πλάκας που δεν προκαλεί ισχαιμία (το 25% των εμφραγμάτων τύπου Ι συμβαίνει από διάβρωση του ενδοθηλίου της πλακας).

Επιπλέον πολλά εμφράγματα γίνονται και από ελάχιστη στένωση κάτω από 30%, κυρίως λόγω σπασμού της στεφανιαίας αρτηρίας ( έμφραγμα τύπου 2).

Η ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΤΥΠΟΥ 1

Πολλές περιπτώσεις οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, δυστυχώς, συμβαίνουν σε πλάκες που δεν προκαλούν σημαντική στένωση, συνεπώς δεν μπορεί να ανιχνευθούν από εξετάσεις που βρίσκουν ισχαιμία.

# Οι μαλακές πλάκες ασχέτως μεγέθους (δηλαδή και κάτω από το 50% της διαμέτρου του αυλού) μπορεί να υποστούν ρήξη (ιδίως αν υπάρχει έντονη φλεγμονή σ’ αυτές), οπότε αιμορραγούν προς τον αυλό της αρτηρίας. Ο οργανισμός δημιουργεί θρόμβο πάνω στην πλάκα για να σταματήσει την αιμορραγία.

Ο θρόμβος όμως αποφράσει τελείως τον αυλό της αρτηρίας και σταματά τη ροή του αίματος.

# Αν ο οργανισμός καταφέρει να διαλύσει πλήρως το θρόμβο σε λιγότερο από μισή ώρα τα κύτταρα που αρδεύονταν από την αρτηρία επιβιώνουν και επανέρχονται στο φυσιολογικό.

# Αν καταφέρει να προκαλέσει κερματισμό του και τα μικρά κομμάτια θρόμβου αποφράξουν μικρά αρτηρίδια δημιουργείται το έμφραγμα NSTEMI μόνο στο εσωτερικό 1/3 του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας.

# Αν ο θρόμβος δεν διαλυθεί, τα κύτταρα που αρδεύονταν από την συγκεκριμένη αρτηρία νεκρώνονται λόγω του ότι δεν παίρνουν Οξυγόνο και δημιουργείται το έμφρακτο (= νέκρωση κυττάρων) του μυοκαρδίου (έμφραγμα STEMI σε όλο το πάχος του τοιχώματος).

Print

Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση της μελέτης DEFINE-FLAIR έδειξε ότι η ΜΗ τοποθέτηση stent σε όσους είχαν στένωση 40-70%  στον LAD (πρόσθιος κατιών) με οδηγό ισχαιμίας το φυσιολογικό iFR, ήταν καλύτερη από την μη τοποθέτηση stent με οδηγό ισχαιμίας το φυσιολογικό FFR.

Συγκεκριμένα τα εμφράγματα στον ένα χρόνο, ήταν 0.44% σε όσους δεν τοποθετήθηκε stent με οδηγό το φυσιολογικό (>0.89) iFR, ενώ ήταν 2.14% όσους δεν τοποθετήθηκε stent με οδηγό το φυσιολογικό (>0.80) FFR.

http://www.onlinejacc.org/content/accj/73/4/444.full.pdf

Στη μελέτη DEFINE-FLAIR (τυχαιοποιημένη και τυφλή) συγκρίθηκε το FFR με το iFR και βρέθηκε ότι με τη χρησιμοποίηση του iFR, αντί του FFR, σε στενώσεις 40 ως 70%, βρίσκονται λιγότερες σημαντικές στενώσεις, οπότε τοποθετούνται και λιγότερα – αχρείαστα Stents (28.6% vs 34.6%).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1700445

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΚΑΙ ΤΗΝ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ

Όταν σε μια στεφανιογραφία φανεί μια ενδιάμεση στένωση (συνήθως από 40% ως 85%), αυτή χρειάζεται τοποθέτηση stent ΜΟΝΟ αν προκαλεί ΙΣΧΑΙΜΙΑ (μειωμένη προσφορά αίματος συγκριτικά με την ζήτηση), δηλαδή αν υπάρχει σημαντική μείωση της ροής του αίματος μετά από αυτήν.

Οι στενώσεις πάνω από 85% θεωρείται ότι σίγουρα προκαλούν ισχαιμία και δεν χρειάζεται να ελεγχθούν πριν να τοποθετηθεί stent (εφ’ όσον δεν χρειάζεται εγχείρηση bypass για παράταση ζωής).

Αν η στένωση 40% ως 85%, ΔΕΝ προκαλεί ισχαιμία, η τοποθέτηση Stent δεν έχει νόημα, γιατί αυτό έχει τα ίδια αποτελέσματα συγκριτικά με την σημερινή φαρμακευτική θεραπεία (μελέτη COURAGE).

Η ισχαιμία μπορεί να φαίνεται σε αναίμακτη διαγνωστική εξέταση (π.χ. σε Δοκιμασία Κοπώσεως ή σε Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου ή σε stress echo κλπ.) ή σε δεδομένα από την ταχύτητα του σκιαγραφικού στην ίδια τη στεφανιογραφία (π.χ. FFR angio) ή σε επεμβατική- αιματηρή εξέταση (FFR, iFR) που μετρά με καθετήρα την πίεση πριν και μετά τη στένωση.

Η μέθοδος αναφοράς σήμερα, για την εύρεση ισχαιμίας σε στενώσεις 40-85%, είναι ο επεμβατικός δείκτης FFR [με μέτρηση της πίεσης πριν και μετά την στένωση, με ταυτόχρονη χορήγηση Αδενοσίνης (αγγειοδιασταλτική ουσία)].

Όμως τελευταία αρχίζει να προτιμάται ο δείκτης iFR λόγω της αποφυγής χορήγησης Αδενοσίνης και επιπλέον λόγω των αποτελεσμάτων της μελέτης DEFINE-FLAIR.

Στη μελέτη DEFINE-FLAIR βρέθηκε ότι με το iFR, αντί του FFR, σε στενώσεις 40 ως 70%, τοποθετούνται λιγότερα, αχρείαστα Stents (28.6% vs 34.6%).

Επιπλέον στη μετα-ανάλυση της φάνηκε ότι με τη ΜΗ τοποθέτηση stent στον LAD, με οδηγό ισχαιμίας το iFR, τα εμφράγματα στον ένα χρόνο ήταν λιγότερα συγκριτικά με τα εμφράγματα με τη ΜΗ τοποθέτηση stent με οδηγό ισχαιμίας το FFR (0.44% vs 2.14%).

Γνωρίζουμε ότι το ανατομικό ποσοστό μιας “ενδιάμεσης” στένωσης (συνήθως 40-90%) στεφανιαίας αρτηρίας, δεν μας πληροφορεί για το πόσο μειώνεται η ροή μετά από αυτήν και για το πόση ισχαιμία προκαλείται εξ’ αιτίας της.

(Ισχαιμία είναι η μειωμένη προσφορά αίματος στα κύτταρα του μυοκαρδίου, συγκριτικά με τη ζήτηση)

Επίσης γνωρίζουμε ότι είτε διενεργείται αγγειοπλαστική με Stent είτε χορηγείται μόνο φαρμακευτική θεραπεία, βάσει μόνο του ανατομικού βαθμού της στένωσης, η επιβίωση είναι ίδια.

Έτσι βάσει των οδηγιών η τοποθέτηση STENT σε μια αθηρωματική πλάκα πρέπει να γίνεται μόνο αν αυτή προκαλεί ισχαιμία (ή είναι >90%).

Οι μέθοδοι αναφοράς σήμερα, για την εύρεση ισχαιμίας σε στενώσεις 40-90%, είναι οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας FFR και iFR, που μετρούν την διαφορά της πίεσης πριν και μετά την πλάκα.

Η ισχαιμία που προκαλείται από μια στένωση 40-90%, μπορεί να υπολογιστεί όμως πιο εύκολα με τη μέτρηση της ταχύτητας του Ιωδιούχου σκιαγραφικού, κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας. Ο δείκτης αυτός ονομάζεται FFR angio και παρουσιάζει μεγάλη σιγουριά (94% ευαισθησία και 91% ειδικότητα ανά αγγείο), συγκριτικά με το δείκτη FFR.

Φαίνεται ότι στο μέλλον θα χρησιμοποιείται σε όλες τις στεφανιογραφίες και o υπολογισμός του FFR angio, πέρα από την οπτική εκτίμηση των στενώσεων (που είναι η σημερινή πρακτική), ώστε να εκτιμάται και η λειτουργική σημασία (η ισχαιμία που προκαλείται) της κάθε στένωσης 40-90%, χωρίς να χρειάζεται καθετήρας πιέσεως.

Έτσι θα λαμβάνεται απόφαση για τοποθέτηση ή όχι Stent στη στένωση 40-90% (εφ’ όσον δεν χρειάζεται να γίνει εγχείρηση Bypass για καλύτερη πρόγνωση).

https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037350

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037528

Ενημερώθηκε στις 4/2/2022

Οι ενδείξεις για διενέργεια Εγχείρησης Bypass ή για τοποθέτηση DEStent (PCI), για ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο (χωρίς έμφραγμα ή ασταθή στηθάγχη), είναι στην μεν εγχείρηση η παράταση της ζωής (καλύτερη πρόγνωση), στη δε τοποθέτηση DES, κυρίως η μείωση του στηθαγχικού πόνου.

>>> Επιτέλους ανακοινώθηκαν οι τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες για τη θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου (Δεκέμβριος 2021) που λαμβάνουν υπ’ όψιν τα αποτελέσματα της μελέτης ISCHEMIA.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

Σύμφωνα με αυτές η Εγχείρηση Bypass και η αγγειοπλαστική με stent διενεργούνται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS

Η Εγχείρηση Bypass (ανάλογα και με το προσδόκιμο ζωής, τις νοητικές λειτουργίες και τις προτιμήσεις του κάθε ανθρώπου) προτιμάται στις περιπτώσεις που βρέθηκε ότι παρατείνεται η ζωή συγκριτικά με την φαρμακευτική θεραπεία. Οι κυριότερες είναι:

1) Σε Νόσο Στελέχους >50%.

2) Σε νόσο 3 αγγείων και είτε Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (ιδίως αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι < 35%) είτε Σ. Διαβήτη είτε εκτεταμένη στεφανιαία νόσο (π.χ. SYNTAX score >33).

[Η έκταση (ανατομική βαρύτητα συν πολυπλοκότητα) της στεφανιαίας νόσου υπολογίζεται με το SYNTAX score Ι και το SYNTAX score II]

Η ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Αυτή διενεργείται για ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΗΘΑΓΧΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ή ΑΝ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΟΣ

Η αγγειοπλαστική διενεργείται:

1) Αν ΔΕΝ χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ Η ΣΤΗΘΑΓΧΗ, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

2) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας (με το  STS score) είναι > 5% και αν ΔΕΝ υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις (SYNTAX score <22).

3) Σε πολυαγγειακή νόσο (με ή χωρίς Σ. Διαβήτη) αν το  STS score δείχνει αυξημένο κίνδυνο θανάτου από την εγχείρηση, η αγγειοπλαστική είναι λογική επιλογή.

Περισσότερα υπάρχουν στο άρθρο η θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου.

ΜΕΡΙΚΕΣ ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (PCI)

Όσον αφορά την PCI, γνωρίζουμε ότι είτε διενεργείται PCI βάσει του ανατομικού βαθμού της στένωσης είτε χορηγείται μόνο φαρμακευτική θεραπεία, η επιβίωση είναι ίδια.

Έτσι βάσει των οδηγιών η τοποθέτηση DEStent σε μια αθηρωματική πλάκα πρέπει να γίνεται μόνο αν αυτή προκαλεί Ισχαιμία ή αν είναι μεγαλύτερη από το 90% της διαμέτρου του αυλού.

Η Ισχαιμία μιας αθηρωματικής πλάκας 40-90%, θα φανεί είτε σε ΜΗ επεμβατική απεικονιστική εξέταση (όπου πρέπει να αντιστοιχεί με την περιοχή άρδευσης της στεφανιαίας αρτηρίας μετά την στένωση) είτε σε επεμβατική μέτρηση του δείκτη ισχαιμίας FFR ή iFR, μαζί με τη στεφανιογραφία.

[Οι μέθοδοι αναφοράς σήμερα, για την εύρεση ισχαιμίας σε στενώσεις 40-90%, είναι οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας FFR και iFR, που μετρούν την διαφορά της πίεσης πριν και μετά την πλάκα.

Όμως μεγαλύτερη σημασία για τη δημιουργία ισχαιμίας έχει ο βαθμός της μείωσης της μέγιστης ροής και όχι η πτώση της πίεσης μετά την πλάκα.

Έτσι είναι καλύτερα να μετράται ο λόγος της μέγιστης ροής προς τη βασική ροή, μετά την στένωση. Αυτός ονομάζεται CFR και φυσιολογικά πρέπει να είναι > 2.

Το  CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα με ΡΕΤ (Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων) ή με CMR (Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία) και ονομάζεται MFR.

Ισχαιμία και στηθάγχη εκτός από την εστιακή στένωση, μπορεί να προκληθεί και από την ύπαρξη ή τη συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας (CMD).

Το CFR και το MFR μετρούν αθροιστικά την βαρύτητα της εστιακής στένωσης και της διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και της δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας- CMD (αν συνυπάρχουν).]

[Υπ’ όψιν ότι όλοι οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται πριν τη χορήγηση σκιαγραφικού για τον κίνδυνο πρόκλησης Νεφροπάθειας από το σκιαγραφικό υλικό]

Ενημερώθηκε στις 6/5/2022

Σταθερή στεφανιαία νόσος είναι οποιαδήποτε κατάσταση με αθηρωματική- ές πλάκα-ες στις στεφανιαίες αρτηρίες δεν είναι σε φάση αστάθειας είτε με οξύ έμφραγμα (STEMI ή N-STEMI) είτε με ασταθή στηθάγχη.

Συντομογραφίες

< : μικρότερο / > : μεγαλύτερο / vs = σε σύγκριση με / FFR  = Fractional Flow Reserve: Παθολογικό < 0.81, Φυσιολογικό > 0.8 / iFR  = instantaneus Flow Reserve: Παθολογικό < 0.9, Φυσιολογικό > 0.89 / CFR = Coronary Flow Reserve: Φυσιολογικό > 2 / MFR = Myocardial Flow Reserve (ή αναίμακτο CFR): Φυσιολογικό > 2 / MBF = myocardial blood flow

PCI = Percutaneous Coronary Intervention / CABG = Coronary Artery By-pass Grafting / ΟΜΤ = Optimal Medical Treatment / CMD = Coronary Microvascular Dysfunction / MVR = Micro Vascular Resistance / IMR = Index of Microcirculatory Resistance / hMR hyperemic Microvascular Resistance / BMS = Bare Metal Stents / DES = Drug Eluting Stent

Η ευάλωτη πλάκα.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Γνωρίζουμε ότι το ανατομικό ποσοστό μιας “ενδιάμεσης” εστιακής στένωσης (συνήθως 40-85%), δεν μας πληροφορεί για το πόσο μειώνεται η ροή μετά από αυτήν και για το πόση ισχαιμία προκαλείται εξ’ αιτίας της.

Επίσης γνωρίζουμε ότι είτε διενεργείται PCI είτε χορηγείται μόνο φαρμακευτική θεραπεία βάσει του ανατομικού βαθμού της στένωσης, η επιβίωση είναι ίδια.

Έτσι βάσει των οδηγιών η τοποθέτηση STENT σε μια αθηρωματική πλάκα πρέπει να γίνεται μόνο αν αυτή προκαλεί ισχαιμία.

Οι μέθοδοι αναφοράς σήμερα, για την εύρεση ισχαιμίας σε στενώσεις 40-85%, είναι οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας FFR και iFR, που μετρούν την διαφορά της πίεσης πριν και μετά την πλάκα.

Όμως μεγαλύτερη σημασία για τη δημιουργία ισχαιμίας έχει ο βαθμός της μείωσης της μέγιστης ροής και όχι η πτώση της πίεσης μετά την πλάκα.

Έτσι είναι καλύτερα να μετράται ο λόγος της μέγιστης ροής (με Αδενοσίνη) προς τη βασική ροή, μετά την στένωση. Αυτός ονομάζεται CFR και φυσιολογικά πρέπει να είναι > 2. Το  CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα με ΡΕΤ ή με CMR και ονομάζεται MFR.

[Η λειτουργική βαρύτητα των στενώσεων κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας, μπορεί να υπολογιστεί και με μέτρηση της ταχύτητας του Ιωδιούχου σκιαγραφικού, χωρίς καθετήρα πιέσεως, κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας, με τον δείκτη QFR (παρουσιάζει περίπου 87% ευαισθησία και 87% ειδικότητα συγκριτικά με FFR 0.8) ή με τον δείκτη FFR angio (παρουσιάζει 94% ευαισθησία και 91% ειδικότητα, ανά αγγείο, συγκριτικά με τον δείκτη FFR).]

Επιπλέον ισχαιμία και στηθάγχη εκτός από την εστιακή στένωση, μπορεί να προκληθεί και από την ύπαρξη ή τη συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας (CMD).

Το CFR (MFR) μετρά αθροιστικά την βαρύτητα της εστιακής στένωσης και της διάχυτης αθηρωμάτωσης και της CMD (αν συνυπάρχουν).

Ο καλύτερος συνδυασμός σήμερα των μη επεμβατικών εξετάσεων για τη διάγνωση και πρόγνωση της σταθερής CAD, ασχέτως κόστους, είναι: H δοκιμασία κοπώσεως + η Αξονική στεφανιογραφία – CCTA (ανατομική στένωση αυλού και είδος πλάκας) + η εύρεση της ισχαιμίας που προκαλείται από τη στένωση με FFR ct (το FFR της CCTA) + η γνώση της μέγιστης προς τη βασική αιμάτωση του μυοκαρδίου, MFR, από το ΡΕΤ (Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων) ή από την CMR (Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία).

Συμπερασματικά, αρχικά πρέπει να γνωρίζουμε το αναίμακτο MFR με ΡΕΤ ή με CMR, για εύρεση ύπαρξης ισχαιμίας στα κύτταρα του μυοκαρδίου και αν αυτό είναι παθολογικό, < 2, να διενεργείται Στεφανιογραφία όπου αν βρεθεί στένωση 40-85%, θα υπολογίζεται το iFR (ή το FFR angio ή το QFR) της και αν αυτό είναι παθολογικό, θα διενεργείται επαναγγείωση (PCI με STENT) στη συγκεκριμένη εστιακή στένωση.

Οι τρόποι δημιουργίας εμφράγματος.

Η ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΠΛΑΚΑ

Οι αθηρωματικές πλάκες δημιουργούνται και εξελίσσονται αν ο μηχανισμός της αντίστροφης μεταφοράς χοληστερίνης υπολειτουργεί ή αν συνεχίζεται η είσοδος LDL χοληστερίνης κάτω από το ενδοθήλιο ή αν συνεχίζεται η βλάβη του ενδοθηλίου ή αν αυτοδιαιωνίζεται η φλεγμονή από τα αμυντικά κύτταρα του οργανισμού.

Επιπλέον η επούλωση των αθηρωματικών πλακών που έχουν υποστεί ρήξη, συμμετέχει στη αύξηση τους. Υπ’ όψιν ότι η πλειοψηφία των πλακών με ρήξη δεν προκαλεί έμφραγμα.

Στις μεγάλες ηλικίες οι περισσότεροι άνθρωποι παρουσιάζουν αθηρωματικές πλάκες που δημιουργήθηκαν σιωπηλά και που δεν πρόκειται να προκαλέσουν έμφραγμα ή θάνατο στους περισσότερους.

Μια αθηρωματική πλάκα μπορεί να χωριστεί σε 7 κατηγορίες (σχήμα 1) ανάλογα με τη συνύπαρξη 3 στοιχείων: Το ποσοστό στένωσης του αυλού, της ισχαιμίας που προκαλεί αυτή (FFR, iFR, CFR) και του κινδύνου ρήξης της (ευάλωτη πλάκα).

Σχήμα 1. Οι 7 κατηγορίες αθηρωματικών πλακών, ανάλογα με το αν είναι στενωτικές ή ισχαιμικές ή ευάλωτες και οι συνδυασμοί τους.

Είναι γνωστό ότι η ροή ηρεμίας μειώνεται μόνο αν μια στένωση ξεπεράσει το 85% του αυλού, ενώ η μέγιστη ροή αρχίζει να μειώνεται όταν η στένωση ξεπερνά το 40% (Σχήμα 2).

Σχήμα 2. Η πρώτη αιμοδυναμική εκτίμηση στενώσεων των στεφανιαίων αρτηριών, σε πειραματόζωα, από τον K. Lance Gould και συν, το 1974.

Έτσι χρειάζεται να γνωρίζουμε πόση μείωση της μέγιστης ροής (= ισχαιμία στην προσπάθεια) προκαλείται από μια αθηρωματική πλάκα, ώστε να αποφασίσουμε αν χρειάζεται να διενεργήσουμε ή όχι PCI σ’ αυτήν και επιπλέον για να υπολογίσουμε αν υπάρχει νόσος 3 ή 2 ή 1 αγγείου για την περίπτωση πιθανής CABG.

Δυστυχώς οι εξετάσεις που βρίσκουν ισχαιμία δεν μπορούν να προβλέψουν το έμφραγμα τύπου Ι, που συμβαίνει είτε από ρήξη ευάλωτης πλάκας που δεν προκαλεί ισχαιμία είτε από τη διάβρωση του ενδοθηλίου της πλάκας (το 25% των εμφραγμάτων τύπου Ι), έτσι ορισμένα εμφράγματα είναι αδύνατον να προβλεφθούν.

Πως αποφασίζουμε σε έναν ασθενή με Σταθερή Στεφανιαία Νόσο αν μια αθηρωματική πλάκα με στένωση 40-85%, χρειάζεται PCI ή μόνο Φαρμακευτική θεραπεία (εφ’ όσον δεν χρειάζεται CABG);

[Όσον αφορά το στέλεχος οι στενώσεις πάνω από το 50% της διαμέτρου θεωρούνται ότι χρειάζονται CABG (ή εναλλακτικά PCI σε συγκεκριμένες περιπτώσεις), αν και πρόσφατα υποστηρίχθηκε ότι για ορισμένες στενώσεις του στελέχους μεταξύ 30% και 69% μπορεί να ληφθεί μόνο φαρμακευτική θεραπεία αν το FFR είναι > 0.8 και η μικρότερη επιφάνεια του αυλού (εκτιμώμενη με IVUS) είναι ίση ή μεγαλύτερη από 6 mm².]

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ CAD

Αυτές χωρίζονται α) σε εξετάσεις που δείχνουν σύσταση της πλάκας, β) σε εξετάσεις που δείχνουν ποσοστό στένωσης του αυλού και γ) σε εξετάσεις που δείχνουν ισχαιμία.

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΣΥΣΤΑΣΗ ΠΛΑΚΑΣ

Όσον αφορά τις ευάλωτες πλάκες, αυτές μπορούν να βρεθούν αναίμακτα από CCTA (Coronary Computed Tomography Angiography, Αξονική στεφανιογραφία) (Σχήμα 3) ή καλύτερα, από συνδυασμό CCTA και PET (Positron Emission Tomography, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων) με ραδιοϊσότοπο το 18 F- NaF (Σχήμα 4).

Σχήμα 3. CCTA. Μέτρια στένωση με θετικό (προς τα έξω) remodeling του αγγειακού τοιχώματος.

Σχήμα 4. Αριστερά: Στεφανιογραφία. Δεξιά: CCTA και PET. Ραγείσα πλάκα στον πρόσθιο κατιόντα με αυξημένη πρόσληψη 18 F-NaF (κόκκινο βέλος) και μη ραγείσα πλάκα στην περισπωμένη, χωρίς αυξημένη πρόσληψη (λευκό βέλος) μετά από PCI.

Με το 18 F-NaF ανιχνεύονται οι ενεργείς μικροεναποθέσεις ασβεστίου από τη συνεχιζόμενη φλεγμονή και τη νέκρωση των κυττάρων, οπότε μας πληροφορεί για την αρχική φάση της εξέλιξης της πλάκας και τις ευάλωτες πλάκες. (Επιπλέον το 18 F-NaF ανιχνεύει τη ραγείσα πλάκα)

Υπ’ όψιν ότι με τις σημερινές γνώσεις δεν γνωρίζουμε αν πρέπει να γίνει PCI σε μια ευάλωτη αθηρωματική πλάκα που δεν προκαλεί ισχαιμία, οπότε περιμένουμε τα αποτελέσματα της μελέτης PREVENT.

Το CAC (Coronary Artery Calcium, ο βαθμός Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες) μας πληροφορεί για παλαιότερη δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών.

Δυστυχώς δεν μας πληροφορεί για τις μικροεναποθέσεις ασβεστίου που δημιουργούνται λόγω της αρχικής φλεγμονής θεραπευτικά, έτσι δεν γνωρίζουμε αν υπάρχουν νέες ευάλωτες πλάκες σε εξέλιξη.

Στην ουσία το CAC είναι χρήσιμο μόνο αν βρεθεί “0” σε ασυμπτωματικό άνθρωπο, αλλά ακόμη και τότε δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα να υπάρχουν αθηρωματικές πλάκες σε εξέλιξη με κίνδυνο ρήξης περίπου 1.4% στην επόμενη 10ετία (Σχήμα 5).

Σχήμα 5. Η κατανομή των τύπων πλάκας σε ασθενείς, ανάλογα με την εναπόθεση Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος για ρήξη πλάκας βρίσκεται σε ελαφρά και μέτρια εναπόθεση Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες (CAC score).

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΑΥΛΟΥ

Οι εξετάσεις που δείχνουν ανατομία αυλού (ποσοστό στένωσης διαμέτρου στη χειρότερη προβολή) είναι η CCTA και η κλασική στεφανιογραφία (ΙCA, invasive coronary angiography).

Είναι γνωστό ότι όσο μεγαλύτερη είναι η έκταση και η βαρύτητα της CAD (θέση και ποσοστό στενώσεων – SYNTAX SCORE) τόσο μειώνεται η επιβίωση.

Επιπλέον είναι γνωστό ότι ακόμη και πλάκες μικρότερες από το 50% της διαμέτρου του αυλού, αυξάνουν τους θανάτους συγκριτικά με την μη ύπαρξη πλακών.

Γνωρίζουμε ότι το ανατομικό ποσοστό μιας “ενδιάμεσης” στένωσης (συνήθως 40-85%), δεν μας πληροφορεί για το πόσο μειώνεται η ροή μετά από αυτήν και για το πόση ισχαιμία προκαλείται εξ’ αιτίας της.

Επίσης γνωρίζουμε από τη μελέτη COURAGE ότι είτε διενεργείται PCI (κυρίως με BMS) είτε χορηγείται μόνο φαρμακευτική θεραπεία βάσει του ανατομικού βαθμού της στένωσης, η επιβίωση είναι ίδια (μέσος όρος παρακολούθησης 10.5 έτη).

Έτσι σήμερα βάσει των οδηγιών η τοποθέτηση STENT σε μια αθηρωματική πλάκα πρέπει να γίνεται μόνο αν αυτή προκαλεί ισχαιμία.

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΙΣΧΑΙΜΙΑ

Οι εξετάσεις που δείχνουν ισχαιμία είναι επεμβατικές και μη. Οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας είναι 3: Το FFR, το iFR και το CFR.

Οι μέθοδοι αναφοράς (gold standard) σήμερα, για την εύρεση ισχαιμίας σε στενώσεις 40-85%, είναι οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας FFR και iFR, που μετρούν την διαφορά της πίεσης πριν και μετά την πλάκα.

Από τη μελέτη FAME είναι γνωστό ότι οι πλάκες με στένωση 91% ως 99% της διαμέτρου του αυλού είναι σχεδόν σίγουρο, κατά 96%, ότι προκαλούν ισχαιμία (FFR <0. 81).

Το FFR (Κλασματική Εφεδρεία Ροής) είναι το κλάσμα της πίεσης μετά την πλάκα προς την πίεση στην αορτή (ταυτόχρονη μέτρηση σε μέγιστη υπεραιμία από Αδενοσίνη) Σχήμα 6.

το iFR (“Στιγμιαία” Εφεδρεία Ροής) είναι το ίδιο κλάσμα που μετράται χωρίς πρόκληση υπεραιμίας και μόνο σε συγκεκριμένη φάση της διαστολής (wave free period).

Το iFR θεωρείται καλύτερο και γιατί με την μέτρηση της πίεσης κατά το τράβηγμα του καθετήρα, μπορεί να διαχωρίσει πιες είναι οι σημαντικές (ώστε να τοποθετηθεί stent) από διαδοχικά εντοπισμένες στενώσεις και επιπλέον τις διάχυτες στενώσεις που θα λάβουν φαρμακευτική θεραπεία. Σχήμα 7.

Σχήμα 6. Η μέτρηση του FFR σε όλο τον καρδιακό κύκλο, με καθετήρα πιέσεως και χορήγηση Αδενοσίνης.

Σχήμα 7. Η μέτρηση του iFR στη διαστολή με καθετήρα πιέσεως.

ΤΟ FFR

Γνωρίζουμε ότι οι στενώσεις χωρίς ισχαιμία (FFR > 0.75), είναι ασφαλές και καλύτερο (λιγότερα εμφράγματα στη συγκεκριμένη στένωση, 1.1% χωρίς PCI vs 8.9% με PCI, p = 0.018) να θεραπεύονται μόνο με φαρμακευτική θεραπεία αντί με PCI (με BMS, μελέτη DEFER, 15ετή αποτελέσματα).

Δυστυχώς όμως και σε όσους έχουν ισχαιμία (με τα σημερινά όρια του παθολογικού FFR, < 0.81), ακόμη και με την τοποθέτηση DES, δεν φάνηκε να μειώνονται στατιστικώς σημαντικά οι καρδιακοί θάνατοι ούτε και τα εμφράγματα (συγκριτικά με όσους έχουν ισχαιμία και λαμβάνουν μόνο φαρμακευτική θεραπεία) στην 5ετία (Μελέτη FAME 2).

Στα εμφράγματα φάνηκε τάση μείωσης, 8.1% με την PCI vs 12.0% με τη φαρμακευτική θεραπεία, χωρίς να φτάνει την στατιστική σημαντικότητα (δεν γνωρίζουμε ακόμη, αν τα εμφράγματα έγιναν στην αρτηρία όπου μπήκε το DES ή σε άλλη αρτηρία).

Σε μια μετα-ανάλυση μετά (όπου μπήκαν και τα αποτελέσματα της Μελέτης FAME 2) φάνηκε στατιστικά σημαντική μείωση των εμφραγμάτων σε όσους ήταν < 60 ετών και στους άντρες.

Στην ίδια μελέτη (FAME 2) στην 5ετία μειώθηκε μόνο η ανάγκη επείγουσας επαναγγείωσης στο 6.3% με τα DES vs 21.1% με φάρμακα μόνο (p= 0.001).

Ατυχώς όμως η απόφαση για επείγουσα επαναγγείωση σε όσους παρέμειναν σε φαρμακευτική θεραπεία, ελήφθει μόνο βάσει ιστορικού οπισθοστερνικού άλγους (χωρίς ισχαιμία στο ΗΚΓμα) στο 51.8% των περιπτώσεων.

Επειδή η μελέτη δεν ήταν τυφλή, φαίνεται ότι πιθανότατα αυξήθηκε η ανάγκη επείγουσας επαναγγείωσης σε όσους υπήρχε στένωση που “δεν θεραπεύτηκε με DES”, λόγω του άγχους τόσο του ασθενή όσο και του γιατρού.

Από την ίδια μελέτη (FAME 2) επίσης φάνηκε ότι όπου υπήρξε διαβεβαίωση ότι η στένωση δεν ήταν σημαντική (registry, με FFR > 0.8), υπήρξε σχετική μείωση της στηθάγχης κατά 77% σε ένα μήνα (Σχήμα 8).

Σχήμα 8. Η διαβεβαίωση και η αυθυποβολή. Όταν υπήρξε διαβεβαίωση ότι υπήρχε μεν στένωση, αλλά δεν ήταν σημαντική (FFR > 0.8), μειώθηκε ο βαθμός της στηθάγχης (μελέτη (FAME 2, registry).

Στην ίδια μελέτη, FAME 2, το όφελος (λιγότερα MACE) από την PCI (vs OMT), εμφανίζεται κυρίως σε επικάρδιες στενώσεις με FFR μικρότερο από 0.65.

Πρόσφατα δε, ήρθε μια άλλη μελέτη, η ORBITA, να ταράξει τα νερά. Αυτή έδειξε ότι η ψευδοεπέμβαση προσέφερε το ίδιο όφελος (σε 6 εβδομάδες) στον χρόνο βαδίσματος και στη στηθάγχη, συγκριτικά με την PCI, σε ασθενείς με στένωση ενός αγγείου με ισχαιμία και στηθάγχη.

Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε επίσης ότι η χρησιμοποίηση σαν ορίου για το FFR το 0.75 (αντί του 0.8) και για το iFR το 0.86 (αντί του 0.9), προσφέρει μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30562079

Άλλη πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η διενέργεια αγγειοπλαστικής στη ζώνη 0.75 ως 0.8 για το FFR, αυξάνει τα εμφράγματα (κυρίως περιεπεμβατικά), συγκριτικά με τη μη διενέργεια αγγειοπλαστικής , κατά 2.5% σε απόλυτες τιμές.

https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/18/1610/4885398

Όμως το σπουδαιότερο εύρημα είναι ότι παρ’ όλο που δεν μειώνονται οι καρδιακοί θάνατοι ούτε και τα εμφράγματα, με τη χρησιμοποίηση του FFR αντί του ανατομικού βαθμού στένωσης, μειώνεται η ανάγκη για τοποθέτηση DES κατά 30%, στα 1.9 αντί για 2.7 (μέσος όρος ανά ασθενή- μελέτη FAME).

ΤΟ iFR ΚΑΙ ΤΟ FFR

Στις μελέτες DEFINE-FLAIR και iFR-SWEDEHEART, τα MACE (περίπου 6.45%) 1 χρόνο μετά από PCI , ήταν ίδια είτε η απόφαση για PCI ελήφθη με FFR < 0.81 είτε ελήφθη με iFR < 0.9.

Το iFR είναι πιο αξιόπιστο όταν υπάρχει δυσαρμονία (περίπου στο 15%) μεταξύ του iFR και του FFR, γιατί αυτό συμβαδίζει περισσότερο με τη μέγιστη ροή (Σχήμα 9) και με το CFR, επιπλέον δε, αποφεύγεται και η χορήγηση Αδενοσίνης.

Σχήμα 9. Η μέγιστη στεφανιαία ροή στις στενώσεις με παθολογικό FFR+ (0.77) και φυσιολογικό iFR- (0.92) ήταν παρόμοια με τη ροή στις στεφανιαίες χωρίς στένωση.

Στη δε μελέτη DEFINE-FLAIR (τυχαιοποιημένη και επιπλέον τυφλή) βρέθηκε ότι με τη χρησιμοποίηση του iFR, αντί του FFR, σε στενώσεις 40 ως 70% (σε μια τουλάχιστον στεφανιαία αρτηρία), ανευρίσκονται λιγότερες σημαντικές στενώσεις, οπότε τοποθετούνται και λιγότερα – αχρείαστα DES (28.6% vs 34.6%).

Πρόσφατη μετα-ανάλυση της DEFINE-FLAIR έδειξε ότι σε όσους είχαν στένωση στον LAD, η ΜΗ τοποθέτηση stent σε όσους είχαν φυσιολογικό iFR, ήταν καλύτερη, συγκριτικά με τη ΜΗ τοποθέτηση stent σε όσους είχαν φυσιολογικό FFR.

Συνεπώς στο μέλλον ίσως μειωθεί το όριο του παθολογικού FFR, σε τιμή < 0.75 (;) ή ίσως το iFR (σε τιμή < 0.85;) να αποτελεί μελλοντική μέθοδο αναφοράς καλύτερη και ασφαλέστερη από το FFR (λόγω αποφυγής της Αδενοσίνης).

ΤΟ CFR

Όμως μεγαλύτερη σημασία για τη δημιουργία ισχαιμίας έχει ο βαθμός της μείωσης της μέγιστης δυνατής ροής (κατάσταση κόπωσης) και όχι η πτώση της πίεσης μετά την πλάκα.

Η σημερινή μέθοδος αναφοράς, το FFR, αποτελεί στην καλύτερη περίπτωση έναν άτεχνο, αδρό δείκτη της μείωσης της κυκλοφορίας στα στεφανιαία τριχοειδή.

Επιπλέον ισχαιμία και στηθάγχη εκτός από την εστιακή στένωση, μπορεί να προκληθεί και από την ύπαρξη ή τη συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας (CMD).

Ο λόγος της μέγιστης ροής (με Αδενοσίνη) προς τη βασική ροή, μετά τη στένωση, μετράται επεμβατικά (Σχήμα 10) και ονομάζεται CFR (Coronary Flow Reserve ή Στεφανιαία Εφεδρεία Ροής).

Σχήμα 10. Η μέτρηση του CFR με αισθητήρα Doppler που μετρά τη ροή των ερυθρών σε μέγιστη υπεραιμία και σε ηρεμία.

Το CFR μας πληροφορεί για τη αθροιστική ισχαιμία, δηλαδή τη μείωση της ροής από τη συγκεκριμένη εστιακή στένωση αλλά ταυτόχρονα και για τη μείωση της ροής από τυχόν συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και πιθανής CMD (Σχήμα 11 και 12).

Σχήμα 11. Οι μεταβολές του CFR ανάλογα με την ύπαρξη εστιακής στένωσης ή/και διάχυτης αθηρωμάτωσης, χωρίς και με θετικό remodeling (Artgm = Στεφανιογραφία).

Η μέγιστη ροή σε νέους υγιείς ανθρώπους είναι πάνω από 3.5 φορές μεγαλύτερη από τη βασική ροή ηρεμίας (CFR > 3.5).

Με την πάροδο των ετών το CFR μειώνεται, λόγω διάχυτης αθηρωμάτωσης και βλάβης της μικροκυκλοφορίας (κυρίως των αρτηριολίων) από τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου (υπέρταση, σ. διαβήτης, κάπνισμα, υπερχοληστεριναιμία, ηλικία), την υπερτροφία της αριστερής κοιλίας κλπ.

Έτσι το CFR θεωρείται φυσιολογικό για τις ηλικίες που μας ενδιαφέρει αν είναι > 2.

Σχημα 12. Το FFR εκτιμά εστιακή στένωση σε επικάρδια στεφανιαία αρτηρία, ενώ το CFR (MFR) εκτιμά το σύνολο της στεφανιαίας κυκλοφορίας.

CFR ΚΑΙ FFR 

Σε στενώσεις 40-70% που έλαβαν μόνο φαρμακευτική θεραπεία, βρέθηκε ότι η χρησιμοποίηση του CFR υπερτερεί της χρησιμοποίηση του FFR (όπου υπήρχε δυσαρμονία μεταξύ τους) γιατί συμβαδίζει με τα MACE στα 10 χρόνια παρακολούθησης.

Από παλαιότερα έχει βρεθεί ότι σε στενώσεις 50-90% με ισχαιμία ή στηθάγχη, είναι ασφαλές να μην διενεργείται PCI αν το CFR είναι > 2.

Αντίθετα, σε “φυσιολογικό” FFR (> 0.8) αλλά μειωμένο CFR (< 2) που έλαβαν μόνο φαρμακευτική θεραπεία αρχικά, παρατηρήθηκαν πολύ αυξημένα MACE στη 10ετία (Σχήμα 13).

Σχήμα 13. Καμπύλες Kaplan Meier που δείχνουν ότι στη 10ετία το CFR συμβαδίζει καλύτερα από το FFR (σε δυσαρμονία μεταξύ τους) με τα μείζονα καρδιακά συμβάματα (η γαλάζια γραμμή δείχνει τα MACE όταν και τα δύο, FFR και CFR, είναι φυσιολογικά).

Το FFR μπορεί να φανεί ψευδώς φυσιολογικό (> 0.8), ενώ υπάρχει σημαντική ισχαιμία, είτε αν η πίεση στην αορτή είναι μειωμένη είτε αν η πίεση μετά την εστιακή στένωση είναι αυξημένη π.χ. από CMD, από διάχυτη αθηρωμάτωση κλπ.

Από τις πιο πάνω μελέτες φαίνεται ότι είναι ασφαλές να ΜΗ διενεργείται PCI (ακόμη και αν το FFR είναι < 0.81) εφ’ όσον το CFR είναι > 2, και το ίδιο επιβεβαίωσε η μελέτη DEFINE-FLOW.

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/10/15/02/34/fri-1140am-define-flow-tct-2020

Επιπλέον έχει βρεθεί ότι αν το CFR είναι < 2, πριν απo τη διενέργεια PCI (σε στενώσεις 30- 90%), προβλέπονται αυξημένα μελλοντικά καρδιακά επεισόδια και μειωμένη επιβίωση, στους 26.5 μήνες, μετά από την επιτυχή διενέργεια της PCI.

Το CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα (και ονομάζεται MFR – Myocardial Flow Reserve) με ΡΕΤ ή με CMR και ίσως μελλοντικά με τις αναδυόμενες μεθόδους RTMCE (Real-time myocardial contrast echocardiography) ή με CT (Computed Tomography) myocardial Perfusion (δες πιο κάτω).

CMD ΚΑΙ MVR

Η δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας (CMD) οφείλεται σε μείωση της ικανότητας διαστολής των αρτηριολίων είτε λειτουργική είτε από βλάβη τους από τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου και από φλεγμονή.

Η CMD πέρα από την ισχαιμία και την στηθάγχη που προκαλεί, αυξάνει τη θνητότητα και φαίνεται ότι συμμετέχει στη δημιουργία της καρδιακής ανεπάρκειας με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως.

Θεωρείται ότι υπάρχει CMD αν οι μικροαγγειακές αντιστάσεις MVR είναι αυξημένες. Η αύξηση των MVR προκαλεί μείωση του CFR και σχετική αύξηση του FFR (Σχήμα 14).

Σχήμα 14. Οι μεταβολές του FFR και του CFR, (Α) σε φυσιολογικές στεφανιαίες αρτηρίες, (Β) σε ύπαρξη κυρίως επικάρδιας στένωσης, (C) σε ύπαρξη κυρίως CMD και (D) σε ύπαρξη μικτής επικάρδιας στένωσης και CMD.

Σε απλουστευμένη μορφή οι MVR ισούνται με την πίεση διά της στεφανιαίας ροής σε μέγιστη υπεραιμία, μετά από μη σημαντική στένωση (με FFR > 0.8).

Οι MVR μετρούνται είτε με thermodilution σαν IMR (παθολογικό > 25 U) είτε με καθετήρα Doppler σαν hMR. Ο δεύτερος δείκτης έχει καλύτερη διαγνωστική ακρίβεια σε σχέση με το IMR αν συγκριθούν οι δύο μέθοδοι με το CFR.

Οι MVR μπορεί να εκτιμηθούν και αναίμακτα από CMR.

Βάσει των ανωτέρω, ίσως στο μέλλον gold standard να θεωρείται η γνώση του FFR (για διενέργεια επαναγγείωσης) και ταυτόχρονα η γνώση του CFR (για εύρεση της ισχαιμίας στα κύτταρα του μυοκαρδίου) ή ίσως και το iFR μόνο του.

ΠΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ ΜΕ ΤΗ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΙ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΤΗΣ ΣΤΕΝΩΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ ΣΕ ΣΤΑΘΕΡΗ CAD;

Ο καλύτερος συνδυασμός αναίμακτων μεθόδων για τη μέτρηση της ισχαιμίας στενωτικής πλάκας σε σταθερή CAD, με τη μεγαλύτερη δυνατή ευαισθησία και ειδικότητα σε σχέση με το FFR, θα μας κατευθύνουν στη διενέργεια στεφανιογραφίας και στη συνέχεια σε PCI ή CABG, μόνο όπου αυτές είναι αναγκαίες.

Θεωρώντας σαν gold standard των ισχαιμικών πλακών το FFR < 0.81, η Ευαισθησία και η Ειδικότητα διαγνωστικών απεικονιστικών εξετάσεων για τη διάγνωση της CAD, είναι, στρογγυλοποιημένα (Σχήμα 15 και Σχήμα 16) ως εξής :

Σχήμα 15. Καμπύλες SROC που δείχνουν την ακρίβεια (ευαισθησία και ειδικότητα) διαγνωστικών εξετάσεων σε σύγκριση με το FFR < 0.81, ανά ασθενή.

(CCTA = Αξονική Στεφανιογραφία, SE = Υπερηχοκαρδιογράφημα Κοπώσεως, FFRct = Το αναίμακτο FFR από την Αξονική Στεφανιογραφία, ICA = Κλασική Στεφανιογραφία, CMR ή MRI = Καρδιακή Τομογραφία Μαγνητικού Συντονισμού , SPECT = Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με Tc ^99m)

Σχήμα 16. Η ευαισθησία και ειδικότητα διαγνωστικών εξετάσεων σε σύγκριση με FFR < 0.81.

Α. Εξετάσεις που δείχνουν ισχαιμία στο μυοκάρδιο (MFR) ή σε κυτταρικό επίπεδο:

α) Σε θετική Δοκιμασία Κοπώσεως (Πτώση ST ≥0.1 mV), η ευαισθησία είναι 87% και η ειδικότητα επίσης 87%, σε FFR 0.66. Ενώ σε FFR 0.75, η ευαισθησία είναι 100% ! και η ειδικότητα περίπου 60%. (Σχήμα 17)

Σχήμα 17. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της δοκιμασίας κοπώσεως συγκριτικά με το FFR (myo).

β) Στο PET η Ευαισθησία είναι 87% και η Ειδικότητα 85% (Σχήμα 18α) με όριο μέγιστης μυοκαρδιακής ροής (hyperemic MBF) τα 2.3 ml/min/g, ανά αγγείο με [¹⁵O]H₂O. (Αποφρακτική στένωση θεωρήθηκε όποια είχε FFR < 0.81 ή ήταν στένωση > 90% / Μη Αποφρακτική στένωση θεωρήθηκε όποια είχε FFR > 0.8 ή ήταν στένωση < 30%)

Σχήμα 18α. ΡΕΤ με αναστρέψιμη ισχαιμία στην περιοχή άρδευσης στενωμένου LAD (με FFR = 0.43). [Stress MBF: 1.26 ml/min/g (φυσιολογική τιμή > 2.3 ml/min/g) και MFR – CFR: 1.61 (φυσιολογική τιμή > 2)]

Σχήμα 18β. Συνδυασμός PET και CCTA.  Η στένωση στον Ο.Μ. έχει μειωμένο FFR, 0.34 και MFR 1.75

γ1) Στην CMR (Adenosin stress perfusion με Γαδολίνιο) η Ευαισθησία είναι 90% και η Ειδικότητα 85% (ανά αγγείο, Σχήμα 19).

Σχήμα 19. Α) CMR stress (με Αδενοσίνη) perfusion με Γαδολίνιο στα 3Τ, που δείχνει προσθιοδιαφραγματικό έλλειμμα, από αντίστοιχη στένωση στον LAD (Β).

γ2) Σε CMR, χωρίς Γαδολίνιο: Σε stress- rest ΔT1 mapping < 1.5%, η Ευαισθησία είναι: 93% και η Ειδικότητα: 95% (Σχήμα 20).

Σχήμα 20. Αριστερά, 2 σημαντικές στενώσεις στη δεξιά στεφανιαία με συνδυαστικό FFR = 0.45 και ΔΤ1 μεταξύ stress και rest 0.7% (999 ms – 993 ms) στην επικράτεια της RCA. Δεξιά, μετά από PCI, το FFR έγινε 0.95 και βελτιώθηκε το ΔΤ1 μεταξύ stress και rest στο 4% (994 ms – 956 ms).

δ) Stress CT myocardial perfusion imaging (CTCA/CTP). H Ευαισθησία της είναι 88% και η Ειδικότητα 83%, ανά αγγείο (Σχήμα 21).

Η μέθοδος CTCA/CTP είναι πολλά υποσχόμενη και δείχνει την ροή του αίματος (από τη διέλευση του Ιωδίου) στο μυοκάρδιο (MBF) σε stress και rest, ώστε να υπολογιστεί το MFR (CFR) (Σχήμα 21 και 22).

Όσον αφορά την αιμάτωση του υπενδοκαρδίου, αυτή δείχνει μεγάλη διαγνωστική ακρίβεια (επιφάνεια κάτω από την καμπύλη ROC, 0.87) στην ανίχνευση στένωσης που προκαλεί ισχαιμία.

Σχήμα 21. a. CT perfusion (CCTA με 320 τομές). Φαίνεται μειωμένη αιμάτωση στην επικράτεια του LAD και της RCA κατά τη χορήγηση Αδενοσίνης. (Εγκάρσιες τομές βάσης, μέσης και κορυφής). Επίσης υπάρχει τρισδιάστατη απεικόνιση του Μυοκαρδιακού δείκτη αιμάτωσης (transmyocardial perfusion ratio – TPR).

c. Στον ίδιο ασθενή, στη στεφανιογραφία φαίνεται αποφραγμένος ο LAD και σημαντική στένωση της RCA με FFR < 0.80.

Σχήμα 22. CT perfusion. Αριστερά Μειωμένη αιμάτωση του υπενδοκαρδίου σε stress και δεξιά φυσιολογική αιμάτωση του μυοκαρδίου σε rest.

ε) Στην RTMCE (Real-time myocardial contrast echocardiography), η Ευαισθησία είναι: 93% και η Ειδικότητα: 57%.

Η RTMCE (Σχήμα 23) είναι αναδυόμενη μέθοδος μέτρησης της αιμάτωσης του μυοκαρδίου, με “σκιαστικό” μέσο μικροφυσαλίδες.

Οι Juefei Wu και συνεργάτες, ισχυρίζονται ότι η μειωμένη ειδικότητα της μεθόδου, (σε στενώσεις 50 – 80%) οφείλεται στο ότι η μέτρηση του MFR (CFR) είναι ανώτερη της μέτρησης του FFR για ανίχνευση της αιμάτωσης των κυττάρων του μυοκαρδίου.

Σχήμα 23. RTMCE. Μειωμένη αιμάτωση κορυφής σε stress με Δοβουταμίνη. Στένωση στην αρχή του LAD.

ζ) Στο Stress Echo η Ευαισθησία είναι 77% και η Ειδικότητα 75%, συγκριτικά με FFR < 0.81.

η) Στο SPECT, η Ευαισθησία είναι 57% ανά αγγείο (70% ανά ασθενή) και η Ειδικότητα 75% συγκριτικά με FFR < 0.81.

Όλες οι πιο πάνω εξετάσεις βασίζονται στη μειωμένη αιμάτωση και ισχαιμία (CFR -MFR) που δημιουργείται στα κύτταρα του μυοκαρδίου και όσες από αυτές ανιχνεύουν υπενδοκάρδια ισχαιμία έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία.

Η δε μειωμένη ειδικότητα (ψευδώς θετικά) των εξετάσεων που βασίζονται στην ισχαιμία σε σχέση με το FFR μπορεί να οφείλεται σε διάχυτη αθηρωμάτωση ή/και CMD, οπότε εν μέρει, στην πραγματικότητα είναι αληθώς θετική η ισχαιμία και ψευδώς αρνητικό το FFR.

Β. Εξέταση που δείχνει αναίμακτο CFR στον LAD

Στο TTDE (διαθωρακικό Doppler) στον LAD, η Ευαισθησία του αναίμακτου CFR είναι 77% και η Ειδικότητα του 89%, συγκριτικά με το FFR < 0.81, για στενώσεις 50- 70% (αφορά μόνο τον LAD). (Σχήμα 24)

Σχήμα 24. Η τεχνική της μέτρησης του αναίμακτου CFR με το TTDE στον LAD.

Γ. Εξέταση που δείχνει αναίμακτα το FFR

Στο FFR ct (FFR όπως προκύπτει από την CCTA), η Ευαισθησία είναι: 85% και η Ειδικότητα: 75%, συγκριτικά με FFR < 0.81.

Σχήμα 25. Το αναίμακτο FFR (FFR ct) υπολογίζεται με fluid dynamics σε εργαστήριο στην Καλιφόρνια των ΗΠΑ (https://www.heartflow.com/), με κόστος 1500 $.

Δ. Εξέταση που δείχνει αναίμακτα ανατομία αυλού, CCTA

Στην CCTA η Ευαισθησία είναι: 90% και η Ειδικότητα: 60%, συγκριτικά με FFR <0.81.

ICA ΚΑΙ FFR

Στην ICA (Επεμβατική Στεφανιογραφία), σύμφωνα με τη μελέτη FAME, υπάρχει ισχαιμία (FFR < 0.81), στο 35% των αγγειογραφικών στενώσεων 50% ως 70%. Αντίθετα, δεν υπάρχει ισχαιμία (FFR > 0.80) στο 20% των στενώσεων 71% ως 90% και στο 4% των στενώσεων 91% ως 99% (Σχήμα 26).

Σχήμα 26. Η αγγειογραφική βαρύτητα στενώσεων συγκριτικά με την λειτουργική βαρύτητα τους (την ισχαιμία που προκαλούν). Η κόκκινη γραμμή διαχωρίζει το FFR < 0.81 ή > 0.8.

Η ICA θα διενεργηθεί κυρίως σε ετήσιο κίνδυνο θανάτου > 3% ή σε ετήσιο κίνδυνο θανάτου 1% ως 3% και επιμονή της στηθάγχης (ή των ισοδυνάμων της) ή σε ΕF < 50% και στηθάγχη (εξ’ αρχής).

Η ICA ΚΑΙ Ο ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΟΥ FFR ΧΩΡΙΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΠΙΕΣΕΩΣ – ΤΟ QFR

Πρόσφατα δυο ανεξάρτητες μελέτες (FAVOR II Europe‐Japan και FAVOR II China) έδειξαν ότι μπορεί να υπολογιστεί η λειτουργική βαρύτητα των στενώσεων (30-90%) κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας, χωρίς καθετήρα πιέσεως (και χωρίς Αδενοσίνη) με πολύ καλή ευαισθησία (περίπου 87%) και ειδικότητα  (περίπου 87%) συγκριτικά με το θεωρούμενο gold standard FFR. 

Ο υπολογισμός γίνεται με τρισδιάστατη ανακατασκευή του αυλού και μέτρηση της ταχύτητας του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και ο δείκτης ονομάζεται QFR (Quantitative Flow Ratio). Σχήμα 27.

Σχήμα 27. Στένωση στον LAD με QFR= 0.72 και FFR= 0.72.

Πιθανώς στο μέλλον να χρησιμοποιείται σε όλες τις στεφανιογραφίες, πέρα από την οπτική εκτίμηση των στενώσεων και το QFR, (ώστε να εκτιμάται και η λειτουργική σημασία κάθε στένωσης) και να αποφεύγεται, περίπου στο 68% των στενώσεων, η δύσκολη τεχνικά (και αυξημένου κόστους) εισαγωγή του καθετήρα πιέσεως για τη μέτρηση του FFR ή του iFR.

Παρόμοια μέθοδος με το QFR είναι το FFR angio. Μπορείτε να δείτε γι’ αυτό, σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας, πατώντας εδώ.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Σύμφωνα με τα ανωτέρω, ο καλύτερος συνδυασμός σήμερα των μη επεμβατικών εξετάσεων για τη διάγνωση και πρόγνωση της σταθερής CAD, ασχέτως κόστους, είναι:

H δοκιμασία κοπώσεως + η CCTA (ανατομική στένωση αυλού και είδος πλάκας) + η εύρεση της ισχαιμίας που προκαλείται από τη στένωση με FFR ct + η γνώση της μέγιστης προς τη βασική αιμάτωση του μυοκαρδίου, MFR, από το ΡΕΤ ή από την CMR.

Αυτές οι μη επεμβατικές μέθοδοι, συνδυαστικά, θα αποτελούν το αναίμακτο gold standard που θα μας κατευθύνει στη σωστή θεραπεία (επεμβατική ή μόνο φαρμακευτική) με τελικό στόχο να μειωθούν τα μελλοντικά εμφράγματα και οι καρδιακοί θάνατοι.

Έτσι η διενέργεια PCI σε στενώσεις 40 ως 85%, με τα σημερινά δεδομένα, φαίνεται ότι πρέπει να διενεργείται:

α) Όπου δεν χρειάζεται εγχείρηση (ή δεν μπορεί να διενεργηθεί ή ο ασθενής δεν την θέλει) και επιπλέον: Είτε συνεχίζεται η στηθάγχη παρά την ΟΜΤ (δράση σαν placebo? Μελέτη ORBITA) είτε/και η στένωση έχει CFR <2 (με ή και χωρίς FFR < 0.81) ή ίσως σε iFR < 0.9 μόνο του.

Πάντως φαίνεται ότι όσο μεγαλύτερη είναι η ισχαιμία μιας στένωσης, δηλαδή έχει χαμηλότερο FFR, ή χαμηλότερο iFR, τόσο μεγαλύτερο θα είναι το όφελος από τη διενέργεια PCI σ’ αυτήν.

β) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν το STS SCORE είναι > 5% και ταυτόχρονα το SYNTAX SCORE είναι < 22 (οδηγία τύπου ΙΙα).

γ) Πιθανώς σε ευάλωτη πλάκα, χωρίς ισχαιμία. 

Στις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες του 2017 αναφέρεται ότι οι επικάρδιες στενώσεις θα ληφθούν υπ’ όψιν για επαναγγείωση αν είναι λειτουργικά σημαντικές, δηλαδή αν έχουν FFR < 0.81 ή iFR < 0.9.

[H εγχείρηση Bypass προτιμάται όπου αυτή βρέθηκε ότι παρατείνει τη ζωή συγκριτικά με ΟΜΤ (Optimal Medical Treatment): α) Σε Νόσο του Στελέχους, β) σε Νόσο 3 αγγείων, γ) σε Νόσο 2 αγγείων ΜΕ συμμετοχή της αρχής LAD (XΩΡΙΣ συμμετοχή της αρχής LAD, μόνο αν υπάρχει εκτεταμένη Ισχαιμία), δ) σε νόσο 1 αγγείου που είναι η αρχή του LAD εφ’ όσον τοποθετηθεί LIMA και ε) σε κλάσμα εξωθήσεως 35-50%.]

Η μελέτη ISCHEMIA

Τελικά προσδοκούμε τα αποτελέσματα της μελέτης ISCHEMIA για να ξεκαθαρίσει το τοπίο, πια είναι η βέλτιστη θεραπεία των αθηρωματικών πλακών με σταθερή CAD.

Σ’ αυτήν, σε ανθρώπους με ύπαρξη μέτριας ή βαρειάς ισχαιμίας σε μη επεμβατική διαγνωστική δοκιμασία, είτε γίνεται αρχικά στεφανιογραφία και αν η στένωση είναι > 50%, διενεργείται εγχείρηση BYPASS ή PCI (αν και όποια χρειάζεται) είτε αρχικά χορηγείται ΟΜΤ (Optimal Medical Treatment) και σε αποτυχία της, διενεργείται η κλασική στεφανιογραφία.

Τελικά ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της, στις 17/11/2019. Αυτή έδειξε ότι: ΔΕΝ υπάρχει καμιά διαφορά, ούτε σε καρδιαγγειακούς θανάτους, ούτε στην εμφάνιση εμφράγματος (εφ’ όσον δεν έχουν στένωση του στελέχους σε αξονική στεφανιογραφία και το κλάσμα εξωθήσεως είναι μεγαλύτερο από 35%).

https://professional.heart.org/professional/ScienceNews/UCM_505226_ISCHEMIA-Clinical-Trial-Details.jsp

##Πάντως καλό είναι θυμόμαστε, ότι η καλύτερη θεραπεία είναι η πρόληψη, γι’ αυτό δεν καπνίζουμε, τρώμε λίγο και ποιοτικό φαγητό, περπατούμε πολύ και χαιρόμαστε το δώρο της ζωής.