Η πρωτεΐνη ANGPTL3, που παράγεται στο ήπαρ, δημιουργήθηκε από τη φύση – το Θεό, για να μπορούμε να επιβιώνουμε σε περιόδους πείνας.

Έτσι σε περιόδους που υπάρχει τροφή, με τη βοήθεια της ANGPTL3, η τροφή αποθηκεύεται σαν λίπος – ενέργεια, για τις περιόδους που δεν θα υπάρχει τροφή.

Η αποθήκευση της τροφής γίνεται επειδή η ANGPTL3 αναστέλλει λιπολυτικά ένζυμα, τη λιποπρωτεινική λιπάση (LPL) και τη ενδοθηλιακή λιπάση (EL).

[Η Λιποπρωτεϊνική Λιπάση (LPL) αφαιρεί τα Τριγλυκερίδια από τα Χυλομικρά (και προσφέρει τα λιπαρά οξέα τους στον λιπώδη ιστό για αποθήκευση) και από τις πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες –VLDL (και προσφέρει τα λιπαρά οξέα τους στην καρδιά και τους μυς για άμεση χρήση). Αυτή παράγεται σ’ αυτούς τους ιστούς.

https://www.mdpi.com/2077-0383/13/17/5229

H Ενδοθηλιακή Λιπάση (EL) δρα με παρόμοιο τρόπο με την LPL, αλλά κυρίως και επιπλέον διασπά τα Φοσφωλιπίδια στα σωματίδια των HDL, οπότε προκαλεί μείωση της HDL στο αίμα. Αυτή παράγεται στα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων]

Έτσι με τη δράση της ANGPTL3, δεν αποδομούνται τα Τριγλυκερίδια και συνεπώς και η Χοληστερίνη, αυτά αυξάνονται στο αίμα, και είναι διαθέσιμα για αποθήκευση.

Υπ’ όψιν ότι η εκ γενετής έλλειψη της ANGPTL3 προστατεύει από Στεφανιαία Νόσο.

>> Αν μειώσουμε τη δράση της ANGPTL3 με φάρμακα, αυξάνεται η δραστικότητα των δυο λιπολυτικών ενζύμων, οπότε αυξάνεται η ταχύτητα της μετατροπής των Τριγλυκεριδίων  (VLDL και χυλομικρά), σε ΙDL και αυτής σε LDL Χοληστερίνη. Τελικά αυξάνεται η πρόσληψη της τελευταίας από το ήπαρ, οπότε μειώνονται και οι τρεις αυτές Λιποπρωτείνες στο αίμα.

Όμως μειώνεται επιπλέον ελαφρά και η ΗDL λόγω της δράσης της EL.

Όπως βλέπουμε οι δράσεις αυτές δεν εξαρτώνται από τη λειτουργία του υποδοχέα LDL στα ηπατοκύτταρα.

[Η Λιποπρωτεΐνη a (Lp a) δεν προέρχεται από τον προηγούμενο κύκλο, οπότε δεν μειώνεται όπως οι προηγούμενες 4 λιποπρωτεΐνες]

Σήμερα όμως που πολλοί υπερκαταναλώνουμε φαγητό, η πρωτεΐνη ANGPTL3 βοηθά στη δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών που οδηγούν σε Έμφραγμα, Εγκεφαλικό, Αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων κλπ.

Έτσι αν αναστείλουμε τη δράση της με φάρμακα, μειώνονται στο αίμα οι Λιποπρωτείνες VLDL (πολύ χαμηλής πυκνότητας) και τα απομεινάρια τους. Αυτό οδηγεί σε μείωση των Τριγλυκεριδίων και της LDL Χοληστερίνης στο αίμα οπότε μειώνεται η δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών.

Η ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΤΗΣ ΠΡΩΤΕΙΝΗΣ ANGPTL3

Η πρωτεΐνη ANGPTL3 μπορεί να ανασταλεί με διάφορες νέες ιατρικές τεχνολογίες:

α) Με μονοκλωνικά αντισώματα: Είναι ήδη εγκεκριμένο το μονοκλωνικό αντίσωμα Evinacumab (Evkeeza) για όσους έχουν Ομόζυγο Οικογενή Υπερχοληστεριναιμία – HoFH (ενδοφλέβια χορήγηση ανά 30 μέρες).

Σε διαδικασία ελέγχου βρίσκεται το ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα LY3475766 κατά του συμπλέγματος ANGPTL3/8 που αναστέλλει μόνο την LPL, οπότε δεν μειώνεται η HDL.

β) Μέσω αδρανοποίησης του mRNA της πρωτεΐνης ANGPTL3:

i) Με τεχνολογία siRNA: Τα Ζodasiran και Solbinsiran.

ii) Με τεχνολογία συμπληρωματικού ολιγονουκλεοτιδίου – ASO: Το Vupanorsen (η Pfizer το διέκοψε).

γ) Με εμβόλιο που οδηγεί το ανοσοποιητικό σύστημα να παράγει αντισώματα που ενώνονται με την πρωτεΐνη ANGPTL3 και εξουδετερώσουν τη δράση της.

δ) Με απ’ ευθείας δράση στο DNA. Αναστέλλεται μόνιμα η παραγωγή λειτουργικής πρωτεΐνης ANGPTL3 μέσω της τεχνολογίας CRISPR/Cas9 με το ενδοφλέβιο CTX310™ που χορηγείται εφ’ άπαξ και μεταβάλλει το γονίδιο ANGPTL3.

Σιγά – σιγά αναπτύσσονται νέες τεχνολογίες – νέα φάρμακα, για να μειώνεται όπου χρειάζεται η LDL Χοληστερίνη και επιπλέον τα απομεινάρια των TRL (triglyceride-rich lipoproteins) ακόμη περισσότερο.

[Τα Τριγλυκερίδια  μεταφέρονται στο πλάσμα με τις TRL (triglyceride-rich lipoproteins). Αυτές είναι κυρίως οι VLDLs (very-low-density lipoproteins) και σε μικρότερο βαθμό οι IDLs (intermediate-density lipoproteins)]

>> Πρόσφατα βρέθηκε ότι το όφελος από τη μείωση της ANGPTL3 είναι μεγαλύτερο από τη μείωση της APOC3 πρωτεΐνης.

https://www.atherosclerosis-journal.com/article/S0021-9150(25)01369-3/fulltext

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://e-jla.org/DOIx.php?id=10.12997/jla.2025.14.e35

https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2025/05/27/10/55/Emerging-Gene-Therapies-For-Familial-Hypercholesterolemia

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2017.02.030

https://www.cambridge.org/core/journals/expert-reviews-in-molecular-medicine/article/advancing-crispr-genome-editing-into-gene-therapy-clinical-trials-progress-and-future-prospects/75DB28FCC5D678AF1EBE1D94639BA3C6

Περίπου το 25% των ανθρώπων άνω των 40 ετών λαμβάνει Στατίνες. Οι Στατίνες είναι τα σπουδαιότερα φάρμακα που έχουμε για τη μείωση της αυξημένης LDL Χοληστερίνης.

Η αυξημένη LDL Χοληστερίνη δημιουργεί αθηρωματικές πλάκες (στενώσεις) στις αρτηρίες μας, που προκαλούν στεφανιαία νόσο,  έμφραγμα, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, στένωση καρωτίδων, περιφερική αρτηριοπάθεια κλπ.

Βρέθηκε ότι για κάθε μείωση της LDL χοληστερίνης στο αίμα κατά 39 mg/dL, μειώνονται στα 5 χρόνια, οι θάνατοι από στεφανιαία νόσο κατά 20%, τα εγκεφαλικά κατά 17% και τα μεγάλα καρδιαγγειακά επεισόδια (έμφραγμα, εγκεφαλικό, επέμβαση επαναιμάτωσης στεφανιαίων, θάνατοι από στεφανιαία) κατά 22%.

Τα πιο πάνω οφέλη από τη μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων αφορούν και όσους είναι μεγαλύτεροι των 75 ετών.

Βέβαια ο θεμέλιος λίθος για την μείωση-θεραπεία της αυξημένης LDL χοληστερίνης είναι οι Υγιεινο- διαιτητικές αλλαγές που είναι οι αλλαγές στην διατροφή, η άσκηση και η μείωση του σωματικού βάρους.

Αν οι υγιεινο- διαιτητικές αλλαγές δεν είναι επαρκείς τότε προστίθεται και φαρμακευτική θεραπεία.

[Η φαρμακευτική θεραπεία της αυξημένης LDL Χοληστερίνης γίνεται κυρίως με την χορήγηση Στατινών. Αν αυτές δεν επαρκούν, προστίθεται και Εζετιμίμπη. Αν ο συνδυασμός  δεν επαρκεί, προστίθενται και νεότερα φάρμακα, όπως οι αναστολείς του ενζύμου PCSK9.

Υπάρχουν και άλλα, ακόμη πιο νέα φάρμακα για τη μείωση της αυξημένης LDL χοληστερίνης, όπως το Bempedoic acid και το Inclisiran.]

Οι Στατίνες μειώνουν τη σύνθεση χοληστερίνης στα ηπατοκύτταρα επειδή εμποδίζουν την δράση του ενζύμου HMG-CoA reductase. Η μείωση της σύνθεσης χοληστερίνης στα ηπατοκύτταρα, προκαλεί αυξημένη πρόσληψη της από το αίμα και συνεπακόλουθα μείωση της σ’ αυτό.

Πέρα από τη μείωση της LDL Χοληστερίνης στο αίμα, οι Στατίνες έχουν και άλλες δράσεις στον οργανισμό (πλειοτροπικές δράσεις), π.χ. αντιφλεγμονώδεις, αντιοξειδωτικές και αντιθρομβωτικές δράσεις.

ΤΑ ΕΙΔΗ ΤΩΝ ΣΤΑΤΙΝΩΝ

Οι Στατίνες είναι δύο ειδών, οι μεγάλης ισχύος (μειώνουν τη χοληστερίνη κατά 50% -60%) και οι μέτριας ισχύος (μειώνουν τη χοληστερίνη κατά 30-50%).

> Μεγάλης ισχύος είναι η Ατορβαστατίνη – Atorvastatin (π.χ. Lipitor) σε δόση 40-80mg και η Ροσουβαστατίνη – Rosuvastatin (π.χ. Crestor) σε δόση 20-40 mg.

> Μέτριας ισχύος είναι η Σιμβαστατίνη – Simvastatin (π.χ. Zocor) 20–40 mg, η Πραβαστατίνη – Pravastatin (π.χ. Pravachol) 40 mg, η Λοβαστατίνη – Lovastatin (π.χ. Mevacor) 40 mg, η Φλουβαστατίνη – Fluvastatin (π.χ. Lescol) XL 80 mg και η Πιταβαστατίνη – Pitavastatin (π.χ. Livazo) 2–4 mg.

>> Υπ’ όψιν ότι αν η βιταμίνη D είναι μειωμένη, η αποτελεσματικότητα των Στατινών και ιδίως της Ατορβαστατίνης είναι μειωμένη.

ΟΙ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΤΩΝ ΣΤΑΤΙΝΩΝ

Οι Στατίνες είναι από τα πιο σπουδαία φάρμακα της ιατρικής, όμως όπως όλα τα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν και παρενέργειες.

Οι Στατίνες μπορεί να προκαλέσουν κυρίως συμπτώματα από τους μυς, αύξηση των ηπατικών ενζύμων και σπάνια Σ. Διαβήτη.

Αυτές πιθανώς αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας στον εγκέφαλο, όμως επειδή μειώνουν πολύ τον κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, τα συνολικά εγκεφαλικά είναι πολύ μειωμένα.

Οι Στατίνες ΔΕΝ επηρεάζουν τις γνωστικές λειτουργίες (ίσως και να προστατεύουν από τη νόσο του Alzheimer), δεν επηρεάζουν τη νεφρική λειτουργία, δεν προκαλούν καταρράκτη, δεν προκαλούν βλάβη των τενόντων, δεν αυξάνουν τον κίνδυνο καρκίνου.

[Παρά την αναγγελία του FDA του 2012 για πιθανό κίνδυνο μείωσης των νοητικών- γνωστικών λειτουργιών σε ανθρώπους που λαμβάνουν Στατίνη, οι τελευταίες μελέτες για το θέμα αναφέρουν ότι παρά την ύπαρξη μερικών σπάνιων περιπτώσεων (case reports), οι Στατίνες συγκρινόμενες με ψευδοφάρμακο, ΔΕΝ προκαλούν αυτήν την παρενέργεια.

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2021.04.075

https://www.nature.com/articles/s41514-021-00071-w]

Α) ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ Σ. ΔΙΑΒΗΤΗΣ

Οι Στατίνες προκαλούν εμφάνιση νέου Σ. Διαβήτη σε 1 ως 2 ανά 1000 ανθρώπους ανά έτος (σε μεγαλύτερο ποσοστό αν υπάρχει προδιαβήτης ή μεταβολικό σύνδρομο).

Σε μεγάλες ηλικίες και σε πολύ μεγάλες δόσεις (π.χ. Atorvastatin ή Simvastatin 80 mg) μπορεί να εμφανιστεί Σ. Διαβήτης (Σ.Δ.)  σε 1 άτομο/500/έτος.

Η Πραβαστατίνη εμφανίζει τον μικρότερο κίνδυνο και η Ροσουβασττίνη τον μεγαλύτερο κίνδυνο Σ. Διαβήτη.

Χορηγούμε όμως τη Στατίνη, γιατί το όφελος που προκαλεί από την μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων, είναι πολύ μεγαλύτερο από τον κίνδυνο δημιουργίας Σ. Διαβήτη από αυτήν.

Β) ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ ΜΥΪΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Σοβαρή μυϊκή βλάβη, συμπεριλαμβανομένης και της Ραβδομυόλυσης, συμβαίνει σε λιγότερους από 1 ανά 1.000 ανθρώπους που λαμβάνουν μέγιστη δόση Στατίνης και ιδίως αν λαμβάνονται ορισμένα άλλα φάρμακα μαζί με τη Στατίνη.

Η επιβλαβής δράση των Στατινών στους μυς συνήθως εξαρτάται από τη χορηγούμενη δόση τους, από τη συγχορήγηση με άλλα φάρμακα, αλλά και από τα γονίδια του κάθε ανθρώπου που σχετίζονται με τα ένζυμα μεταβολισμού και εξουδετέρωσης της κάθε Στατίνης.

(Δες στο τέλος: Οι Στατίνες και άλλα φάρμακα)

>> ΤΑ ΜΥΪΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ Η CΡK ΚΑΤΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΤΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ μπορεί να εκδηλωθούν κυρίως με 5 τρόπους:

1) Με Ασυμπτωματική αύξηση της Κρεατίνης Κινάσης ή CK (λέγεται και CΡK = Κρεατίνη Φωσφοκινάση).

[Η CΡK είναι ένζυμο που υπάρχει κυρίως σε ιστούς που καταναλώνουν πολλή ενέργεια, όπως οι σκελετικοί μυς (ισοένζυμο CK-ΜΜ), η καρδιά (ισοένζυμο CK-ΜΒ) και ο εγκέφαλος (ισοένζυμο CK-ΒΒ).

Όταν υπάρξει βλάβη αυτών των ιστών η CΡK διαρρέει στο αίμα. Η ανώτερη φυσιολογική τιμή της στο αίμα αφορά την CK-ΜΜ των σκελετικών μυών, και είναι περίπου τα 300 U/L για άντρες και τα 200 U/L για γυναίκες, μετά από 7ήμερη αποχή από άσκηση.

(Σε ανθρώπους με Αφρικανικά γονίδια μπορεί να είναι πολύ ψηλότερη)]

2) Με συμπτώματα από τους μυς (μυαλγία, κράμπες, αδυναμία, εξάντληση κλπ.) που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της λήψης της Στατίνης, αλλά δεν είναι σίγουρο ότι οφείλονται στη Στατίνη (αυτά λέγονται SAMS – Statin Associated Muscle Symptoms) και εμφανίζονται περίπου στο 10% -20% όσων λαμβάνουν Στατίνη.

Τα SAMS εμφανίζονται σε μεγάλους μυς, είναι συνήθως αμφοτερόπλευρα, μπορεί να συνυπάρχει μικρή αύξηση της CK και πιθανολογείται ότι αυτά προκαλούνται με την ιδέα ότι θα συμβούν (nocebo effect).

Δυστυχώς δεν υπάρχει κάποια διαγνωστική δοκιμασία για την διάγνωση των SAMS. Αν μπορούσαμε στην καθημερινή μας πρακτική να χορηγήσουμε ψευδοφάρμακο ίδιας μορφής με τη λαμβανόμενη Στατίνη, ίσως θα μπορούσε να διευκρινιστεί η αιτία των SAMS.

Πάντως τα SAMS από Στατίνη είναι μόνο 0.5% ως 1% περισσότερα συγκριτικά με αυτά από ψευδοφάρμακο.

Αν η βιταμίνη D είναι χαμηλή (< 20 ng/mL) στο αίμα, αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης SAMS.

3) Μυαλγίες (πόνοι στους μυς) με αύξηση της CK, αλλά < 5πλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου. Αυτές εμφανίζονται περίπου σε 1 ανά 666 ανά έτος.

4) Μυοπάθεια (ανεξήγητοι πόνοι ή/και αδυναμία στους μυς) και αύξηση της CK > 10πλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου. Αυτή εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 7.500 ανά έτος.

Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο για μυοπάθεια και ραβδομυόλυση, είναι ο υποθυρεοειδισμός χωρίς θεραπεία, η νεφρική ανεπάρκεια, η προϋπάρχουσα μυϊκή νόσος,  η χαμηλή Βιταμίνη D κλπ.

Ο μικρότερος κίνδυνος για μυοπάθεια υπάρχει με τη χορήγηση Φλουβαστατίνης και Πραβαστατίνης.

5) Ραβδομυόλυση. Αυτή είναι βαρειά μυοπάθεια με αύξηση της CK > 40πλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου. Αυτή εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 50.000 ανά έτος και προκαλεί μυοσφαιρινουρία, οξεία νεφρική βλάβη (ΑΚΙ) και θάνατο.

Γ) ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ ΗΠΑΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ

Οι Στατίνες αυξάνουν ελαφρώς (κάτω από 120 U/L) τα ηπατικά ένζυμα (Τρανσαμινάσες SGPT, SGOT και γGT) σε ποσοστό περίπου 1.2%, χωρίς καμιά κλινική σημασία.

Σοβαρή ηπατοτοξικότητα συμβαίνει περίπου σε 1 ανά 100.000 ανθρώπους που λαμβάνουν Στατίνη.

>> Η Ιδιοσυγκρασιακή βλάβη του ήπατος (Idiosyncratic drug-induced liver injury ή IDILI) από τις Στατίνες είναι εξαιρετικά σπάνια, συμβαίνει σε 1/80.000 ως 1/500.000 ανά έτος σύμφωνα με διάφορες μελέτες και τότε εννοείται ότι  διακόπτουμε τη Στατίνη.

Πάντως μόνο η Ατορβαστατίνη έχει κάποια πιθανότητα Ιδιοσυγκρασιακής βλάβης (Most-DILI-Concern) ενώ οι άλλες Στατίνες έχουν ασήμαντη πιθανότητα (Less-DILI-Concern ή Ambiguous DILI-concern).

https://www.fda.gov/science-research/liver-toxicity-knowledge-base-ltkb/drug-induced-liver-injury-rank-dilirank-dataset

[Η IDILI είναι η καταστροφή ηπατικών κυττάρων από ανοσοαλλεργική αντίδραση φαρμάκου και πρωτεϊνών.

Η IDILI είναι άσχετη με τη δόση του φαρμάκου και εμφανίζεται ή όχι ανάλογα με τα γονίδια των ενζύμων που εξουδετερώνουν το συγκεκριμένο φάρμακο στο ήπαρ και τα γονίδια του συμπλέγματος μείζονος ιστοσυμβατότητας.

Υπ’ όψιν ότι το αντιβιοτικό Αμοξυκιλλίνη+ Κλαβουναλικό οξύ (π.χ. Augmentin) είναι το συχνότερο φάρμακο που μπορεί να προκαλέσει οξεία ηπατική βλάβη, περίπου 1/2.500 συνταγές.]

# Γενικά οι θάνατοι από οξεία ηπατική βλάβη σε ανθρώπους που λαμβάνουν Στατίνη, δεν διαφέρουν συγκριτικά με τους ανθρώπους που δεν λαμβάνουν Στατίνη.

ΗΠΑΤΙΚΑ ΕΝΖΥΜΑ ΚΑΙ ΗΠΑΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ

>> Η Τρανσαμινάση SGPT (λέγεται και ALT) είναι η πιο αξιόπιστη Τρανσαμινάση που είναι ειδική για τα ηπατικά κύτταρα. Αυτή αυξάνεται στο αίμα αν η μεμβράνη του ηπατικού κυττάρου παρουσιάζει αυξημένη διαπερατότητα ή νέκρωση, ενώ η γGT αυξάνεται σε βλάβη  κυρίως των χοληφόρων.

Οι Φυσιολογικές τιμές της SGPT (ALT) είναι για τους Άνδρες περίπου <45 IU/L, και για τις Γυναίκες περίπου <35 IU/L.

## Μετά την έναρξη της Στατίνης (συνήθως στο πρώτο 4μηνο) παρουσιάζεται αύξηση της SGPΤ, κάτω όμως από το 3πλάσιο της ανώτερης τιμής της (κάτω από 120 U/L περίπου για τους άντρες, κάτω από 100 U/L περίπου για τις γυναίκες) σε λιγότερο από το 2.5% των ανθρώπων.

Όσο αυξάνεται η δόση της Στατίνης, τόσο πιθανότερη είναι η αύξηση της SGPΤ.

>> Αυτή η μικρή αύξηση της SGPT από τη χορήγηση Στατίνης ΔΕΝ σημαίνει βλάβη των ηπατικών κυττάρων, γιατί δεν συνυπάρχουν ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις στο ήπαρ, ούτε και αύξηση άλλων δεικτών ηπατικής βλάβης.

Η αύξηση της SGPT (<120 U/L για τους άντρες, <100 U/L για τις γυναίκες) είναι συνήθως παροδική στο 70% των περιπτώσεων, χωρίς να διακοπεί η Στατίνη.

Πιθανώς αυτή η αύξηση οφείλεται σε αυξημένη διαπερατότητα της μεμβράνης του ηπατοκυττάρου από αλλαγή της σύνθεσης των λιπιδίων της και επακόλουθη διαρροή ηπατικών ενζύμων (και SGPT) στο αίμα.

Στην περίπτωση που επιμένει η αύξηση της SGPT (και αν δεν υπάρχει ταυτόχρονα αύξηση της ολικής χολερυθρίνης, ούτε και της γGT), ίσως θα μειώσουμε τη δόση της Στατίνης στο μισό ή θα χορηγήσουμε άλλη ηπιότερη Στατίνη και θα ξανα-ελέγξουμε σε μερικές μέρες.

## Λιγότερο από το 0.7% των ανθρώπων που λαμβάνουν Στατίνη εμφανίζουν αύξηση της SGPT που φτάνει το 3πλάσιο ως 5πλάσιο (>120 U/L για τους άντρες, >100 U/L για τις γυναίκες), οπότε πρέπει να διακόψουμε τη Στατίνη.

Η έντονη ηπατική βλάβη διαγιγνώσκεται αν: i) Η SGPT ξεπεράσει το 5πλάσιο (συνήθως > 200 U/L) ή ii) αν με την αύξηση της SGPT στο 3πλάσιο ως 5πλάσιο (συνήθως 120-200 U/L), αυξηθεί ταυτόχρονα η ολική χολερυθρίνη >2πλάσιο (>2.5 mg/dL) ή η γGT >2πλάσιο (>60 -100 U/L)

ΘΑ ΧΟΡΗΓΗΣΟΥΜΕ ΣΤΑΤΙΝΗ ΣΕ ΑΝΘΡΩΠΟΥΣ ΜΕ ΗΠΑΤΙΚΗ ΠΑΘΗΣΗ ?

# Σε οξεία ηπατική βλάβη (π.χ. ιογενή ή αλκοολική) απαγορεύεται η χορήγηση Στατίνης.

# Σε ανθρώπους που έχουν οπωσδήποτε ανάγκη τη Στατίνη και έχουν αντιρροπούμενη κίρρωση μπορεί να χορηγηθεί, με συχνή όμως παρακολούθηση.

# Σε ανθρώπους με ΜΗ αλκοολική λιπώδη διήθηση του ήπατος (non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD) ή με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (nonalcoholic steatohepatitis – NASH) οι Στατίνες ίσως και να ωφελούν.

ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Όταν συγχορηγείται Στατίνη με άλλα φάρμακα χρειάζεται προσοχή, γιατί αυξάνεται ο κίνδυνος παρενεργειών από αυτήν.

[Από την αλληλεπιδράση ενός φαρμάκου με ένα άλλο (drug-drug interaction ή DDI) μπορεί προκληθεί αύξηση ή μείωση της δραστικότητας ή τοξικότητα του ενός ή του άλλου ή και των δυο φαρμάκων.

Πέρα από το είδος, τη δόση, τη διάρκεια χορήγησης του κάθε φαρμάκου, η DDI εξαρτάται και από τα γονίδια, την ηλικία > 65 ετών, τις τυχόν συνυπάρχουσες παθήσεις του κάθε ανθρώπου (π.χ. ηπατική ή νεφρική βλάβη, καρδιακή ανεπάρκεια κλπ.)]

Α) Η συγχορήγηση Στατίνης και Φιμπράτης, π.χ. για όποιον έχει Στεφανιαία νόσο και ταυτόχρονα Τριγλυκερίδια > 500 mg/dL, παρουσιάζει αυξημένο κίνδυνο μυοπάθειας (και τα δυο είδη φαρμάκων μπορεί να την προκαλέσουν από μόνα τους).

Αν χρειάζεται οπωσδήποτε* η συγχορήγηση Στατίνης και Φιμπράτης, χορηγείται η Φενοφιμπράτη –  Fenofibrate (Lipidil) μαζί με μικρότερη δόση μιας από τις Στατίνες, τη Φλουβαστατίνη, ή την Ατορβαστατίνη, ή τη Ροσουβαστατίνη, ή την Πιταβαστατίνη, ή τη Σιμβαστατίνη, ώστε να είναι μικρότερος ο κίνδυνος μυοπάθειας.

(Η Γεμφιμπροζίλη –Gemfibrozil πρέπει να αποφεύγεται)

(*Κυρίως σε όσους έχουν Σ. Διαβήτη ή Καρδιαγγειακή νόσο + Τριγλυκερίδια > 500 mg/dL)

Β) Τα φάρμακα και οι Στατίνες όπως και διάφορες τοξικές ουσίες εισέρχονται – μεταβολίζονται – αποβάλλονται – εξουδετερώνονται κυρίως στο ήπαρ (επίσης στα νεφρά, στον γαστρεντερικό σωλήνα κλπ.):

α) από ορισμένα ένζυμα του κυτοχρώματος CYP450, όπως το CYP3A4, το CYP2C9, το CYP2C19  κλπ., β) από το ένζυμο Permeability glycoprotein ή P–gp (της οικογένειας των ενεργητικών μεταφορέων έξω από τη μεμβράνη), γ) από τα ένζυμα μεταφορείς φαρμάκων OATP (Organic Anion-Transporting Polyprotein) στα ηπατικά κύτταρα, το OATP1B1  και το OATP1B3.

>> Όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με ορισμένες Στατίνες και άλλα συγκεκριμένα φάρμακα, (διαφορετικά για κάθε Στατίνη) που αναστέλλουν αυτά τα ένζυμα, αυξάνεται η συγκέντρωση, η δράση και οι παρενέργειες των συγκεκριμένων Στατινών.

α1) Το ένζυμο 3A4 (CYP3A4) στο κυτοχρώμα  P450 εξουδετερώνει τις Στατίνες Σιμβαστατίνη, Λοβαστατίνη και Ατορβαστατίνη κυρίως στα ηπατικά κύτταρα.

Έτσι όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα (π.χ. το αντιβιοτικό Κλαριθρομυκίνη, ορισμένα αντιμυκητιασικά, ορισμένα αντι-ιικά κλπ.) που αναστέλλουν το ένζυμο CYP3A4, κυρίως μέσω άμεσου ανταγωνισμού, αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών.

(Λεπτομέρειες για τα φάρμακα υπάρχουν πιο κάτω)

α2) Το ένζυμο 2C9 (CYP2C9) στο κυτοχρώμα  P450 εξουδετερώνει τις Στατίνες Ροσουβαστατίνη, Φλουβαστατίνη, Πιταβαστατίνη κυρίως στα ηπατικά κύτταρα.

Έτσι όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα π.χ. Αμιοδαρόνη, το αντιβιοτικό Bactrimel ή Septrin, ορισμένα αντιμυκητιασικά όπως η metronidazole (Flagyl) και ότι τελειώνει σε azole, που αναστέλλουν το ένζυμο CYP2C9, κυρίως μέσω άμεσου ανταγωνισμού, αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών.

β) Το ένζυμο Permeability glycoprotein ή P–gp σχετίζεται με την εξουδετέρωση κυρίως των Στατινών Σιμβαστατίνη, Λοβαστατίνη, Ατορβαστατίνη και Πιταβαστατίνη.

Έτσι όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα (π.χ. τα καρδιολογικά Dipyridamole (π.χ. Plavix), Carvedilol (π.χ. Carvepen) και πολλά άλλα που αναστέλλουν το ένζυμο P–gp κυρίως μέσω άμεσου ανταγωνισμού, αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών, αλλά ΚΑΙ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΑΥΤΩΝ.

(Λεπτομέρειες για τα φάρμακα υπάρχουν στο τέλος)

γ) Τα ένζυμα μεταφορείς OATP (Organic Anion-Transporting Polyprotein) φαρμάκων στα ηπατικά κύτταρα:

γ1) Το OATP1B1  σχετίζεται με την εξουδετέρωση κυρίως των Στατινών Σιμβαστατίνη, Ατορβαστατίνη, Πιταβαστατίνη, Πραβαστατίνη, Ροσουβαστατίνη.

Έτσι όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα, αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών:

Gemfibrozil (π.χ. Lopid), Sildenafil (π.χ. Viagra), Sacubitril (Entresto), Carbamazepine (π.χ. Tegretol), Κλαριθρομυκίνη (π.χ. Klaricid), Erythromycin (π.χ. Erythrocin), Τελιθρομυκίνη (KETEK), Roxithromycin (π.χ. Rulid), Rifampin (π.χ. Rifampicin), ορισμένα αντι-ιικά αναστολείς πρωτεάσης, Cyclosporine κλπ.

γ2) Το OATP1B3 σχετίζεται με την εξουδετέρωση κυρίως των Στατινών Πραβαστατίνη, Ροσουβαστατίνη, Φλουβαστατίνη.

Έτσι όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα, αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών: Sacubitril (Entresto), Κλαριθρομυκίνη (π.χ. Klaricid), Erythromycin (π.χ. Erythrocin), Τελιθρομυκίνη (KETEK), Roxithromycin (π.χ. Rulid), Rifampin (π.χ. Rifampicin), Κυκλοσπορίνη κλπ.

ΤΟ ΕΝΖΥΜΟ CYP3A4 ΚΑΙ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Το ένζυμο 3A4 (CYP3A4) στο κυτοχρώμα  P450 εξουδετερώνει τις Στατίνες Σιμβαστατίνη, Λοβαστατίνη και Ατορβαστατίνη.

Τα άλλα  φάρμακα που αναστέλλουν το ένζυμο CYP3A4 είναι οι έντονοι αναστολείς και μέτριοι αναστολείς.

>> Έντονοι αναστολείς του CYP3A4 είναι: Τα αντιβιοτικά Κλαριθρομυκίνη (π.χ. Klaricid) και Τελιθρομυκίνη, τα αντιμυκητιασικά Ιτρακοναζόλη και Κετοκοναζόλη, τα αντι-ιικά αναστολείς της πρωτεάσης Atazanavir, Darunavir, Indinavir, Lopinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir, Tipranavir και το αντικαταθλιπτικό Nefazodone.

>> Μέτριοι αναστολείς του CYP3A4 είναι: Το αντιβιοτικό Ερυθρομυκίνη (π.χ. Erythrocin), τα αντιμυκητιασικά Φλουκοναζόλη και Μικοναζόλη, το αντιαρρυθμικό Αμιοδαρόνη (Angoron), οι αναστολείς του Ασβεστίου Διλτιαζέμη (π.χ. Tildiem) και Βεραπαμίλη (Isoptin), τα αντ-ιικά Delavirdine, Amprenavir, Fosamprenavir  και φυτικά, όπως το Γκρέιπφρουτ, η Εχινάτσεα, η Αγριοκερασιά, το Χαμομήλι, η Γλυκόριζα, Το Κράνμπερι κλπ.

ΤΟ ΕΝΖΥΜΟ P–gp ΚΑΙ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Το ένζυμο Permeability glycoprotein ή P–gp σχετίζεται με την εξουδετέρωση κυρίως των Στατινών: Σιμβαστατίνη, Λοβαστατίνη, Ατορβαστατίνη και Πιταβαστατίνη.

Χρειάζεται προσοχή όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αυτές τις Στατίνες και ορισμένα άλλα φάρμακα που αναστέλλουν το ένζυμο P–gp κυρίως μέσω άμεσου ανταγωνισμού γιατί αυξάνεται η συγκέντρωση και η δράση των πιο πάνω Στατινών, αλλά ΚΑΙ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΑΥΤΩΝ:

> Τα καρδιολογικά: Dipyridamole (π.χ. Plavix), Carvedilol (π.χ. Carvepen), οι αναστολείς του Ασβεστίου Felodipine (π.χ. Plendil), Nicardipine (π.χ. Cardene), Διλτιαζέμη (π.χ. Tildiem) και Βεραπαμίλη (Isoptin), Amiodarone (Angoron), Quinidine, Ranolazine (Ranexa) Captopril (π.χ. Capoten), Reserpine κλπ.

> Τα άλλα: η Κολχικίνη, η Σιμετιδίνη (π.χ. Tagamet) και η Ομεπραζόλη (π.χ. Losec), η Sertraline (π.χ. Zoloft), η Clarithromycin (π.χ. Κlaricid), η Azithromycin (π.χ. Zithromax), η Erythromycin (π.χ. Erythrocin), ορισμένα αντιμυκητιασικά, ορισμένα αντι-ιικά αναστολείς της πρωτεάσης κλπ.

Αυτό το ένζυμο αφαιρεί φάρμακα από τα εντερικά, ηπατικά, νεφρικά και άλλα κύτταρα  μέσω της μεμβράνης τους.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/ATV.0000000000000073

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000456

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/27/2526/4987130

http://www.onlinejacc.org/content/74/21/2554

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4483758/
https://alzres.biomedcentral.com/…/10.1186/s13195-017-0237-y
http://www.acc.org/…/sun-445pmet-hope-3-the-effect-of-bp-an…
https://www.aafp.org/afp/2017/0201/p151.html

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCRESAHA.118.312782

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.025

https://www.fda.gov/science-research/liver-toxicity-knowledge-base-ltkb/drug-induced-liver-injury-rank-dilirank-dataset

https://gut.bmj.com/content/66/6/1154

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5644425/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7572163/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8392689/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4766774/

https://www.ebmconsult.com/articles/medications-inhibitors-cyp3a4-enzyme

https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.136101?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/17/1012/2465952

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2018/12/12/07/23/statin-safety-and-adverse-events

https://thrombosisjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12959-021-00299-2

https://www.bmj.com/content/372/bmj.n135

https://www.bmj.com/content/374/bmj.n1537

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/journal-scans/2021/09/13/18/57/side-effect-patterns-in-a-crossover

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33895864/

Πριν λίγες μέρες (16/12/2019) η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία (AHA) ανακοίνωσε συμβουλές για τη χοληστερίνη της διατροφής, τα αυγά και τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Dietary Cholesterol and Cardiovascular Risk. A Science Advisory From the American Heart Association

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΡΟΚΟ ΤΟΥ ΑΥΓΟΥ (δες πιο κάτω)

# Στον υγιή πληθυσμό, η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία (ΑΗΑ), συνιστά μέχρι 7 κρόκους ανά εβδομάδα.

# Για όσους όμως έχουν Υπερχοληστεριναιμία, Στεφανιαία νόσο, Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο,  Στένωση καρωτίδων, Αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων ή Σ. Διαβήτη ή Καρδιακή ανεπάρκεια, επιτρέπονται μέχρι 3 κρόκοι ανά εβδομάδα.

# Για όσους είναι χορτοφάγοι ή είναι μεγαλύτερης ηλικίας με φυσιολογική χοληστερίνη επιτρέπονται μέχρι 2 κρόκοι/ημέρα.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Για πολλά χρόνια πιστευόταν ότι η χοληστερίνη της διατροφής αυξάνει τη χοληστερίνη του αίματος.

Η χοληστερίνη υπάρχει σε ζωικά τρόφιμα όπως στα κρέατα, στους κρόκους των αυγών, στα τυριά, στα πλήρη γαλακτοκομικά, στα εντόσθια και ιδίως στο μυαλό, στα θαλασσινά κλπ.

Φαίνεται όμως ότι η αύξηση της χοληστερίνης του αίματος γίνεται λόγω της συνύπαρξης στα ίδια τρόφιμα κεκορεσμένων λιπών και χοληστερίνης.

Τα θαλασσινά (ιδίως οι γαρίδες) και τα αυγά είναι εξαιρέσεις, περιέχουν σχεδόν μόνο χοληστερίνη με ελάχιστα κεκορεσμένα λίπη.

[Ανά 100 γραμμάρια άψητα: Χοληστερίνη, σε mg / Κεκορεσμένα λίπη, σε gr:

Γαρίδα: 150/0,  Καλαμάρι: 233/0.36,  Σουπιά: 110/0.2,  Χταπόδι: 45/0.2,  Μύδια: 47/1.2

Πηγή: Αμερικανική Κυβέρνηση: https://fdc.nal.usda.gov/fdc-app.html#/food-search]

Στα 2/3 των ανθρώπων η κατανάλωση φαγητών με χοληστερίνη (διατροφική) προκαλεί μείωση της απορρόφησης χοληστερίνης από το έντερο, μείωση της παραγωγής χοληστερίνης από το ήπαρ (ενδογενής) και αύξηση της αποβολή της μέσω της χολής, οπότε δεν υπάρχει μεταβολή της ολικής χοληστερίνης, της  LDL και της HDL στο αίμα.

Στο υπόλοιπο 1/3 των ανθρώπων, αυξάνονται ελαφρά τόσο η LDL όσο και η HDL στο αίμα, όμως ο  λόγος LDL/HDL (δείκτης δημιουργίας αθηρωματικών πλακών) παραμένει σχεδόν αμετάβλητος.(Δες πιο κάτω)

Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL

Ο θεμέλιος λίθος για την μείωση-θεραπεία της αυξημένης LDL χοληστερίνης (που προκαλεί τις αθηρωματικές καρδιαγγειακές παθήσεις) είναι οι αλλαγές στην διατροφή, η άσκηση και η μείωση του σωματικού βάρους (Υγιεινο- διαιτητικές αλλαγές) και οπωσδήποτε η διακοπή του καπνίσματος.

Η ΥΓΙΕΙΝΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ

Παραδείγματα πολύ καλής δίαιτας είναι η παλιά Κρητική Μεσογειακή Δίαιτα,  η Χορτοφαγική δίαιτα (με λήψη επιπλέον βιταμίνης Β12) και η εκκλησιαστική νηστεία.

# Μεγάλης σημασίας είναι η ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ των κεκορεσμένων ζωικών ΛΙΠΩΝ, με φυτικά λάδια και κυρίως με ελαιόλαδο.

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται ότι η αντικατάσταση του 5% της ενέργειας των Κεκορεσμένων Λιπαρών (SFA) με Μονοακόρεστα (MUFA) ή Πολυακόρεστα (PUFA) ή Υδατάνθρακες από Σπόρους ολικής αλέσεως (σιτηρά- καστανό ρύζι), μειώνει τις Καρδιαγγειακές παθήσεις.

# ΑΥΞΑΝΟΥΜΕ την κατανάλωση θαλασσινών (ιδίως λιπαρών ψαριών / Ω-3 λιπαρά), μη αμυλωδών λαχανικών, φρούτων (αντιοξειδωτικά και φυτικές ίνες), οσπρίων, σπόρων όπως π.χ. κολοκυθόσπορων (άψητων και ανάλατων), γαλακτοκομικών με λίγα λιπαρά και χρησιμοποιούμε αναποφλοίωτα  δημητριακά και ρύζι και πουλερικά χωρίς πέτσα.

Το ελαιόλαδο και τα μη τροπικά λάδια σε υγρή μορφή, η μαγιονέζα και τα αυγά και οι ξηροί καρποί (άψητοι και ανάλατοι) συστήνονται σε μέτριες ποσότητες για να μην αυξηθεί το σωματικό βάρος.

# Επίσης πρέπει να ΜΕΙΩΘΕΙ ΣΤΟ ΕΛΑΧΙΣΤΟ  η κατανάλωση:

α) ΚΕΚΟΡΕΣΜΕΝΩΝ ΛΙΠΑΡΩΝ (βρίσκονται στο μοσχάρι, αρνί, χοιρινό, πέτσα πουλερικών, τυρί και στα υπόλοιπα πλήρη γαλακτοκομικά, στο βούτυρο, σε ορισμένα τροπικά λάδια όπως coconut oil, palm oil κλπ) και

β) “εξευγενισμένων” απλών υδατανθράκων.

# Επιπλέον πρέπει να μηδενιστεί η κατανάλωση ΤΡΑΝΣ ΛΙΠΑΡΩΝ (κυρίως τα μερικώς υδρογονωμένα στερεοποιημένα λάδια). Τα τρανς λιπαρά πέρα από την αύξηση της LDL («κακή») προκαλούν και μείωση της HDL («καλή») χοληστερίνης.

Υπ’ όψιν ότι πολλά ΕΤΟΙΜΑ τρόφιμα όπως σνακς, τηγανιτά, κέικς, μπισκότα, πάστες, πίτες, κράκερς, ντόνατς, κρουασάνς, κλπ. περιέχουν τρανς και κεκορεσμένα λιπαρά, γι’ αυτό πρέπει να ελέγχουμε την ετικέτα τους. Τα τηγανητά (κυρίως έξω από το σπίτι) περιέχουν συνήθως τρανς λιπαρά γι’ το πρέπει να αποφεύγονται.

# Η Χοληστερίνη στη διατροφή πρέπει να είναι <300 mg/ημέρα ιδίως σε όσους έχουν αυξημένη LDL.

ΤΑ ΑΥΓΑ

Σε ένα μεσαίο αυγό (περίπου 50 γραμμαρίων) υπάρχουν περίπου 70 θερμίδες, 175 mg χοληστερίνης και λιγότερο από 2 γραμμάρια κεκορεσμένου λίπους.

Το αυγό στο ασπράδι του περιέχει υψηλής αξίας πρωτεΐνη στον δε κρόκο του περιέχει Χολίνη (χρειάζεται για τον μεταβολισμό και τους μυς), βιταμίνες D, Α και Β12, Lutein και Zeaxanthin (θεωρούνται καλές για μάτια) Σελήνιο κλπ.

Για τα ασπράδια χωρίς τον κρόκο, το όριο κατανάλωσης είναι όσο επιτρέπεται για τις πρωτεΐνες αν δεν γίνει κατανάλωση άλλης μορφής πρωτεϊνών.

Για παράδειγμα αν επιτρέπεται κατανάλωση 1800 θερμίδων, το 15% των ολικών θερμίδων από πρωτεΐνες = περίπου 270 θερμίδες = 67 γραμμάρια πρωτεΐνης/ ημέρα (4 θερμίδες ανά 1 γραμμάριο καθαρής πρωτεΐνης).

Όμως σε χρόνια Νεφρική νόσο, δεν επιτρέπονται περισσότερα από 40-50 γραμμάρια καθαρής πρωτεΐνης/ημέρα.

Το μέτριο αυγό περιέχει περίπου 3.5 γραμμάρια πρωτεΐνης στο ασπράδι και περίπου 2.5 γραμμάρια στον κρόκο. Έτσι αν δεν γίνει κατανάλωση άλλων πρωτεϊνών, επιτρέπονται μέχρι 15 ασπράδια και ένας κρόκος τη μέρα.

 Ένα εργαλείο στο διαδίκτυο βοηθά να υπολογιστούν οι ανάγκες σε θερμίδες, ανάλογα με την ηλικία το ύψος και το βάρος:

https://www.calculator.net/calorie-calculator.html# (Πατούμε το Metric Units)

ΑΥΓΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ

### Γενικά τα αυγά ΔΕΝ σχετίζονται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Όσον αφορά τα ισχαιμικά εγκεφαλικά είτε δεν αυξάνουν τον κίνδυνο (είτε και τον μειώνουν, σε δόση > 7 αυγά/εβδομάδα).

Όσον αφορά τα εμφράγματα, δεν αυξάνουν τον κίνδυνο.

# Αν αντικατασταθούν δε οι θερμίδες από το κόκκινο κρέας (του χοιρινού συμπεριλαμβανομένου) και από το επεξεργασμένο κρέας με ίσες θερμίδες από αυγά (ή λιπαρά ψάρια ή τυρί με λίγα λιπαρά ή γιαούρτι με λίγα λιπαρά),  μειώνεται ο κίνδυνος κατά 20% περίπου.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΚΡΟΚΩΝ

### Έτσι στον υγιή πληθυσμό, η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία (ΑΗΑ), συνιστά μέχρι 7 κρόκους ανά εβδομάδα.

### Για όσους όμως έχουν Υπερχοληστεριναιμία, Στεφανιαία νόσο, Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο,  Στένωση καρωτίδων, Αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων ή Σ. Διαβήτη ή Καρδιακή ανεπάρκεια, επιτρέπονται μέχρι 3 κρόκοι ανά εβδομάδα.

### Για όσους είναι χορτοφάγοι ή είναι μεγαλύτερης ηλικίας με φυσιολογική χοληστερίνη επιτρέπονται μέχρι 2 κρόκοι/ημέρα.

Το ίδιο ισχύει για 85 γραμμάρια γαρίδες που αντιστοιχούν σε ένα αυγό (αυτές έχουν περίπου 160 γραμμάρια χοληστερίνης και σχεδόν μηδέν κεκορεσμένα λιπαρά).

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗ ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗ

Η Χοληστερίνη (είδος λιπιδίου) είναι φίλος αν κυκλοφορεί στο αίμα σε χαμηλά επίπεδα, γιατί χρειάζεται για την καλή λειτουργία του οργανισμού και εχθρός αν κυκλοφορεί στο αίμα σε αυξημένες τιμές, γιατί δημιουργεί αθηρωματικές πλάκες στις αρτηρίες της καρδιάς που οδηγούν σε έμφραγμα.

Η χοληστερίνη χρειάζεται κυρίως για την κατασκευή και καλή λειτουργία της μεμβράνης που περιβάλλει τα κύτταρα μας και για την παραγωγή ορμονών όπως ανδρογόνων και οιστρογόνων, κορτιζόνης, αλδοστερόνης. Eπίσης χρειάζεται για την παραγωγή βιταμίνης D, για την παραγωγή χολής, για το σχηματισμό των περιβλημάτων των νευρικών κυττάρων κ.λ.π.

Η χοληστερίνη που κυκλοφορεί στο αίμα μας, προέρχεται σε μικρό μόνο ποσοστό, περίπου 25%, από τα φαγητά. Το υπόλοιπο 75% παράγεται κυρίως από τα κύτταρα του ήπατος.

Η χοληστερίνη (από το ήπαρ και το φαγητό) δεν μπορεί να κυκλοφορήσει στο αίμα μόνη της, έτσι κυκλοφορεί συνδεδεμένη σε λιποπρωτεΐνες σε 5 μορφές (χυλομικρά, VLDL, IDL, LDL και HDL).

Οι σπουδαιότερες από αυτές είναι η “καλή” χοληστερίνη ή HDL και η “κακή” χοληστερίνη ή LDL.

Οι Λιποπρωτεΐνες είναι σωματίδια, κυρίως σφαιρικά, που αποτελούνται από Χοληστερίνη (ελεύθερη και εστεροποιημένη), Τριγλυκερίδια, Φωσφολιπίδια και Πρωτεΐνες (Απo-πρωτεΐνες).

Η LDL εισχωρεί κάτω από το ενδοθήλιο των αγγείων (μαζί με τις άλλες που προέρχονται από το ήπαρ) και δημιουργεί τις αθηρωματικές πλάκες.

Η HDL χοληστερίνη είναι αυτή που απομακρύνεται από τις αθηρωματικές πλάκες και επιστρέφει στο ήπαρ (αντίστροφη μεταφορά χοληστερίνης).

Κυρίως η αυξημένη LDL Χοληστερίνη στο αίμα δημιουργεί τα Εμφράγματα (θανατηφόρα και μη), το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, τη  Στένωση καρωτίδων, την Αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων κλπ.

Έχει υπολογιστεί ότι κάθε 38 mg/dL μείωσης της LDL σχετίζεται 20–25%, μείωση της καρδιακής θνητότητας και των μη θανατηφόρων εμφραγμάτων.

Επίσης από το ήπαρ παράγεται η Λιποπρωτεΐνη α (Lp a) που είναι περισσότερο επιβλαβής από την LDL χοληστερίνη (πέρα από τη δημιουργία αθηρωματικών πλακών, αυξάνει επιπλέον τη δημιουργία θρόμβων).

ΟΙ ΟΜΑΔΕΣ ΤΩΝ ΤΡΟΦΙΜΩΝ

Οι ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ θα πρέπει να προσφέρουν περίπου το 50% των ολικών θερμίδων, καλύτερα δε να είναι χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη (δηλαδή να μην αυξάνουν απότομα τη γλυκόζη στο αίμα).

Προτιμούνται στα τρόφιμα με πολλές φυτικές ίνες, (άπεπτοι υδατάνθρακες) και θα πρέπει να λαμβάνονται τουλάχιστον 40 γραμμάρια ημερησίως, από τις οποίες οι μισές πρέπει να είναι διαλυτές ίνες.

Η β-γλυκάνη πρέπει να καταναλώνεται >3 γραμμάρια ημερησίως (φυτική ίνα από τη βρώμη και το κριθάρι).

Οι ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ θα πρέπει να προσφέρουν περίπου το 15% των ολικών θερμίδων (αν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια, το ποσοστό μειώνεται) και θα προέρχονται κυρίως από ψάρια και θαλασσινά, πουλερικά (χωρίς πέτσα), όσπρια, ξηρούς καρπούς, τυριά με χαμηλά λιπαρά, σόγια και αυγά.

Τα ΛΙΠΗ δεν πρέπει να προσφέρουν περισσότερο από το 35% των ολικών θερμίδων. Τα κεκορεσμένα (ζωικά λίπη), λιγότερο από το 7%, τα trans λιπαρά οξέα (κυρίως τα μερικώς υδρογονωμένα φυτικά λάδια) στο ΜΗΔΕΝ, τα πολυακόρεστα (π.χ. αραβοσιτέλαιο, λιπαρά ψάρια) το 12% και τα μονοακόρεστα (πχ. ελαιόλαδο) 16%.

Απαραίτητα πολυακόρεστα λιπαρά οξέα είναι τα ωμέγα-3 (α-Λινολεϊκό οξύ, ΕΡΑ, DHA / βρίσκονται κυρίως στα λιπαρά ψάρια, τα καρύδια, τους κολοκυθόσπορους, στα αυγά) και τα ωμέγα-6 (Λινολεϊκό οξύ > Αραχιδονικό οξύ / βρίσκονται κυρίως στο αραβοσιτέλαιο, στους ηλιόσπορους, στα αυγά).

Οι φυτικές στερόλες/στανόλες πρέπει να καταναλώνονται > 2 γραμμάρια/ημέρα (εμποδίζουν την απορρόφηση χοληστερίνης από το έντερο / βρίσκονται σε φυτικά λάδια, ξηρούς καρπούς, όσπρια κλπ).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000743

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz455/5556353#165442471

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000678

Ενημερώθηκε στις 18/8/2023

Η ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗ

Η Χοληστερίνη (είδος λιπιδίου) είναι φίλος αν κυκλοφορεί στο αίμα σε χαμηλά επίπεδα, γιατί χρειάζεται για την καλή λειτουργία του οργανισμού και εχθρός αν κυκλοφορεί στο αίμα σε αυξημένες τιμές, γιατί δημιουργεί αθηρωματικές πλάκες στις αρτηρίες της καρδιάς που οδηγούν σε έμφραγμα.

Η χοληστερίνη χρειάζεται κυρίως για την κατασκευή και καλή λειτουργία της μεμβράνης που περιβάλλει τα κύτταρα μας και για την παραγωγή ορμονών όπως ανδρογόνων και οιστρογόνων, κορτιζόνης, αλδοστερόνης. Eπίσης χρειάζεται για την παραγωγή βιταμίνης D, για την παραγωγή χολής, για το σχηματισμό των περιβλημάτων των νευρικών κυττάρων κ.λ.π.

Η χοληστερίνη που κυκλοφορεί στο αίμα μας, προέρχεται σε μικρό μόνο ποσοστό, περίπου 25%, από τα φαγητά. Το υπόλοιπο 75% παράγεται κυρίως από τα κύτταρα του ήπατος.

Όλα τα κύτταρα μας παράγουν χοληστερίνη για τις ανάγκες τους, αλλά μόνο τα κύτταρα του ήπατος παράγουν επιπλέον χοληστερίνη από αυτήν που χρειάζονται.

Η χοληστερίνη (από το ήπαρ και το φαγητό) δεν μπορεί να κυκλοφορήσει στο αίμα μόνη της, έτσι κυκλοφορεί συνδεδεμένη σε λιποπρωτεΐνες σε 5 μορφές (χυλομικρά, VLDL, IDL, LDL και HDL).

Οι σπουδαιότερες από αυτές είναι η “καλή” χοληστερίνη ή HDL και η “κακή” χοληστερίνη ή LDL.

# Στις αρχαίες εποχές που οι πρόγονοι όλο βάδιζαν και έτρωγαν όποτε έβρισκαν  φαγητό, έπρεπε να υπάρχουν αυξημένες ποσότητες VLDL, για την προσφορά Τριγλυκεριδίων (πηγή ενέργειας) στους ιστούς.

Όμως όταν η VLDL δώσει τα Τριγλυκερίδια στους  ιστούς, μετατρέπεται τελικά στην LDL Χοληστερίνη, που τότε δεν προκαλούσε αθηρωμάτωση, γιατί ήταν μειωμένη στο αίμα, λόγω της συνεχούς κίνησης και του σποραδικού φαγητού.

Στη σημερινή εποχή με τη διατροφή της αφθονίας και της μειωμένης κίνησης, η LDL Χοληστερίνη είναι υπερβολικά αυξημένη, οπότε εναποτίθεται στις αρτηρίες προκαλώντας τους στενώσεις.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗΣ

Ο θεμέλιος λίθος για την μείωση-θεραπεία της αυξημένης LDL χοληστερίνης είναι οι αλλαγές στην διατροφή, στην άσκηση και στην μείωση του σωματικού βάρους (Υγιεινο- διαιτητικές αλλαγές) και οπωσδήποτε η διακοπή του καπνίσματος.

Η ΔΙΑΤΡΟΦΗ

Άλλο άρθρο της ιστοσελίδας αναφέρεται ειδικά στη διατροφή των διαβητικών.

Παραδείγματα πολύ καλής δίαιτας είναι η παλιά Κρητική Μεσογειακή Δίαιτα,  η Χορτοφαγική δίαιτα (με λήψη επιπλέον βιταμίνης Β12) και η εκκλησιαστική νηστεία.

Μεγάλης σημασίας είναι η ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ των κεκορεσμένων ζωικών ΛΙΠΩΝ ΜΕ φυτικά λάδια και κυρίως με ελαιόλαδο.

ΑΥΞΑΝΟΥΜΕ την κατανάλωση θαλασσινών (Ω-3 λιπαρά), μη αμυλωδών λαχανικών και φρούτων (αντιοξειδωτικά και φυτικές ίνες), οσπρίων, ξηρών καρπών (άψητων και ανάλατων), γιαουρτιού (με λίγα λιπαρά) και ίσως η λήψη  ελάχιστης ποσότητας κρασιού και χρησιμοποιούμε αναποφλοίωτα  δημητριακά και ρύζι.

Επίσης πρέπει να ΜΕΙΩΘΕΙ ΣΤΟ ΕΛΑΧΙΣΤΟ η λήψη κόκκινων κρεάτων (περιλαμβάνεται και το χοιρινό), επεξεργασμένων κρεάτων και “εξευγενισμένων” απλών υδατανθράκων.

Επιπλέον η ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗ πρέπει να περιοριστεί στα 300 mg ημερησίως. Όσον αφορά στον κρόκο του αυγού, επιτρέπονται μέχρι 7/εβδομάδα, σε όσους όμως έχουν ψηλή χοληστερίνη ή καρδιαγγειακή πάθηση ή Σ. Διαβήτη επιτρέπονται 3/ εβδομάδα.

ΟΙ ΟΜΑΔΕΣ ΤΡΟΦΙΜΩΝ

Οι ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ θα πρέπει να προσφέρουν περίπου το 50% των ολικών θερμίδων, καλύτερα δε να είναι χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη (δηλαδή να μην αυξάνουν απότομα τη γλυκόζη στο αίμα).

Προτιμούνται στα τρόφιμα με πολλές φυτικές ινών, (άπεπτοι υδατάνθρακες) και θα πρέπει να λαμβάνονται τουλάχιστον 40 γραμμάρια ημερησίως, από τις οποίες οι μισές πρέπει να είναι διαλυτές ίνες.

Οι ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ θα πρέπει να προσφέρουν περίπου το 15% των ολικών θερμίδων (αν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια, το ποσοστό μειώνεται) και θα προέρχονται κυρίως από ψάρια και θαλασσινά, πουλερικά (χωρίς πέτσα), όσπρια, ξηρούς καρπούς, τυριά με χαμηλά λιπαρά, σόγια και αυγά.

Τα ΛΙΠΗ δεν πρέπει να προσφέρουν περισσότερο από το 35% των ολικών θερμίδων. Τα κεκορεσμένα (ζωικά λίπη), λιγότερο από το 7%, τα trans λιπαρά οξέα (κυρίως τα μερικώς υδρογονωμένα φυτικά λάδια) στο ΜΗΔΕΝ, τα πολυακόρεστα (π.χ. αραβοσιτέλαιο) το 11% και τα μονοακόρεστα (πχ. ελαιόλαδο) 17%.

Τα λίπη πρέπει να προέρχονται κυρίως από τα μονοακόρεστα όπως το ΕΛΑΙΟΛΑΔΟ και επίσης από τα ωμέγα-3 (ΘΑΛΑΣΣΙΝΑ) και ωμέγα-6 (π.χ. καρύδια) λιπαρά οξέα.

ΠΟΣΟ ΧΑΜΗΛΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΚΑΤΕΒΕΙ Η LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗ ?

Πριν να αποφασίσει ο γιατρός για τον κάθε άνθρωπο, πόσο πρέπει να κατέβει η LDL χοληστερίνη στο αίμα του πρέπει να υπολογίσει τον κίνδυνο που διατρέχει, για έμφραγμα μυοκαρδίου ή για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Σε έναν υγιή άνθρωπο ο υπολογισμός του κινδύνου εμφράγματος ή εγκεφαλικού στην επόμενη 10ετία, γίνεται συνυπολογίζοντας όλους τους παράγοντες κινδύνου.

Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία έχει δημιουργήσει ένα score on line, το HeartScore που  υπολογίζει τα θανατηφόρα καρδιαγγειακά επεισόδια της επόμενης 10ετίας και χρησιμοποιείται μόνο για ηλικίες 40 ως 65 ετών.

Αν όμως σε κάποιον ήδη υπάρχει Στεφανιαία νόσος ή έχει πάθει έμφραγμα ή θρομβωτικό εγκεφαλικό επεισόδιο (μόνιμο ή παροδικό) ή στένωση καρωτίδων ή περιφερική αρτηριοπάθεια ή ανεύρυσμα αορτής ή Σ. Διαβήτης (τύπου 1 ή 2), ή βαρειά Νεφρική ανεπάρκεια ή έχει οικογενή υπερχοληστεριναιμία, τότε δεν χρειάζεται να υπολογίσουμε τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, γιατί ήδη αυτός είναι πάρα πολύ ψηλός.

Οι τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες, του 2019 αναφέρουν για το στόχο μείωσης της LDL:

α1) Σε πολύ ψηλό κίνδυνο (είτε αν υπάρχει κάποια από τις καταστάσεις που αναφέρθηκαν πιο πάνω είτε σε κίνδυνο > 10% με το HeartScore) πρέπει να μειωθεί κάτω από 55 mg/dL

(ή  πρέπει να μειωθεί  περισσότερο από 50% η LDL χοληστερίνη, αν ο στόχος των 55 mg/ dL δεν μπορεί να επιτευχθεί).

α2) Αν ο κίνδυνος είναι >10% και επιπλέον συμβεί δεύτερο αγγειακό επεισόδιο (οποιοδήποτε) στα επόμενα 2 χρόνια, ενώ παίρνει τη μέγιστη ανεκτή δόση Στατίνης, η LDL πρέπει να μειωθεί κάτω από 40 mg/dL.

β) Σε ψηλό κίνδυνο (κίνδυνος από 5% ως 10% με το HeartScore ή πολύ αυξημένο έναν παράγοντα κινδύνου) πρέπει να μειωθεί κάτω από 70 mg/dL.

γ) Σε μέτριο κίνδυνο (κίνδυνος από 1% ως 5% με το HeartScore) πρέπει να μειωθεί κάτω από 100 mg/dL.

δ) Σε χαμηλό κίνδυνο (κίνδυνος < 1% με το HeartScore) πρέπει να μειωθεί  κάτω από 116 mg/dL !!

Η ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Ανάλογα με τον τον Κίνδυνο που διατρέχει ο άνθρωπος στην επόμενη 10ετία για έμφραγμα μυοκαρδίου και για έμφρακτο στον εγκέφαλο θα προστεθεί αργότερα (αν δεν φτάσουν οι υγιεινο- διαιτητικές αλλαγές) ή θα αρχίσει άμεσα (επιπλέον των υγιεινο- διαιτητικών αλλαγών)  και Φαρμακευτική θεραπεία.

Η φαρμακευτική θεραπεία γίνεται πρωτίστως και κυρίως με την χορήγηση Στατινών (εμποδίζουν την παραγωγή χοληστερίνης από το ήπαρ).

Αν αυτές δεν επαρκούν στην μέγιστη τους δόση, προστίθεται και Εζετιμίμπη (εμποδίζει την είσοδο χοληστερίνης από το έντερο στο αίμα).

Επίσης έχουμε τα παλιότερα φάρμακα δεσμευτές χολικών αλάτων (BAS), τη Νιασίνη και τα νεότερα φάρμακα, τους αναστολείς του ενζύμου PCSK9.

Οι αναστολείς του ενζύμου PCSK9 αυξάνουν τους διαθέσιμους υποδοχείς LDL χοληστερίνης (που ανακυκλώνονται) στην επιφάνεια των ηπατοκυττάρων, οπότε απομακρύνεται πολύ περισσότερη LDL χοληστερίνης από το αίμα.

ΝΕΩΤΕΡΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Αν υπάρχει μη ανοχή στις Στατίνες πιθανόν να χορηγηθεί το Bempedoic acid – Nexletol  (αυτό αναστέλλει τη σύνθεση χοληστερίνης) μαζί με Εζετιμίμπη.

Επίσης το φάρμακο ολιγονουκλεοτίδιο Inclisiran (Leqvio), (αυτό είναι small interfering RNA ή siRNA),  μειώνει την LDL Χοληστερίνη περισσότερο από 50%, συγκριτικά με την αρχική τιμή της, με δυο ενέσεις το χρόνο !!

Αυτό καταστρέφει εκλεκτικά το mRNA που οδηγεί στη δημιουργία του ενζύμου PCSK9, οπότε υπάρχει περίσσεια LDL υποδοχέων στην επιφάνεια των ηπατοκυττάρων, αυξημένη αφαίρεση της  LDL Χοληστερίνης και συνεπώς μείωση της  στο αίμα.

Το Inclisiran (Leqvio) έχει εγκριθεί από το FDA για χορήγηση σε αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο (που προκαλούν έμφραγμα ή ισχαιμικό εγκεφαλικό) ή ετερόζυγο οικογενή υπερχοληστεριναιμία, αν η δίαιτα και η μέγιστη ανεκτή δόση Στατίνης δεν είναι αρκετά για τη μείωση LDL της χοληστερίνης στο επιδιωκόμενο.

https://www.fda.gov/drugs/news-events-human-drugs/fda-approves-add-therapy-lower-cholesterol-among-certain-high-risk-adults

Λεπτομέρειες στο άρθρο “Η θεραπεία της αυξημένης Χοληστερίνης“.

Πριν 2 μέρες ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης ORION 10 στο συνέδριο της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας (AHA).

Αυτή έδειξε ότι με δυο ενέσεις το χρόνο, του συνθετικού φαρμάκου ολιγονουκλεοτιδίου Inclisiran (small interfering RNA ή siRNA),  μειώνεται η LDL Χοληστερίνη περισσότερο από 50%, συγκριτικά με την αρχική τιμή της.

Η μελέτη ήταν διπλή (vs ενέσεις ψευδοφαρμάκου) τυφλή τυχαιοποιημένη και έγινε σε ανθρώπους με αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο, που ήδη έπαιρναν τη μέγιστη ανεκτή δόση Στατίνης και η LDL τους παρέμενε πάνω από 70 mg/dL.

Στη μελέτη συμμετείχαν 1561 άνθρωποι με σταθερή αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο (> 90% με στεφανιαία νόσο),

Το φάρμακο δεν έδειξε παρενέργειες, μετά από 18 μήνες παρακολούθησης, παρά μόνο λίγες στο σημείο της ένεσης.

Το Inclisiran δρα καταστρέφοντας εκλεκτικά το mRNA που οδηγεί στη δημιουργία του ενζύμου PCSK9.

 ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟ ΕΝΖΥΜΟ PCSK9

Για να διατηρηθούν πάνω από κάποιο ελάχιστο όριο τα επίπεδα της LDL Χοληστερίνης στο αίμα στη μακρινή εποχή που οι άνθρωποι μπορεί να έτρωγαν κάθε μερικές μέρες, το ήπαρ αναγκάστηκε, άρχισε να παράγει το ένζυμο- πρωτεΐνη PCSK9.

Το ένζυμο PCSK9 καταστρέφει τους υποδοχείς της LDL στα ηπατοκύτταρα, για να μην ξαναχρησιμοποιηθούν. Έτσι η LDL Χοληστερίνη αυξάνεται στο αίμα γιατί μειώνεται η αφαίρεση της από αυτό, λόγω λιγότερων υποδοχέων LDL (LDLR).

Το Inclisiran εμποδίζει την παραγωγή του ενζύμου PCSK9, οπότε υπάρχει περίσσεια LDL υποδοχέων στην επιφάνεια των ηπατοκυττάρων, αυξημένη αφαίρεση της  LDL Χοληστερίνης και συνεπώς μείωση της  στο αίμα.

Πριν λίγα χρόνια εγκρίθηκαν 2 ενέσιμα (ανά 15ήμερο) πανάκριβα φάρμακα- μονοκλωνικά αντισώματα που μπλοκάρουν τη δράση του PCSK9.

Αυτά τα φάρμακα- μονοκλωνικά αντισώματα είναι η Alirocumab (Praluent της εταιρίας Sanofi) και η Evolocumab (Repatha της εταιρίας Amgen).

Το Inclisiran δρα και αυτό στο ένζυμο PCSK9 σταματώντας την παραγωγή του λόγω καταστροφής του mRNA του. (Το γονίδιο του  PCSK9 στο DNA, παράγει το mRNA, για να δημιουργηθεί από αυτό η πρωτεΐνη- ένζυμο PCSK9.

Είναι κοντά η εποχή που με 2 ενέσεις τον χρόνο θα μειώνουμε την LDL Χοληστερίνη στο αίμα, όταν δεν επαρκεί η μείωση της με τη μέγιστη δόση Στατίνης και Εζετιμίπμης.

https://professional.heart.org/professional/ScienceNews/UCM_505220_ORION-10-Phase-III-Trial-Details.jsp

Η ετερόζυγος οικογενής υπερχοληστεριναιμία (ή υπερχοληστερολαιμία) (Heterozygous Familial Hypercholesterolaemia  ή HeFH) είναι η εκ γενετής, μεγάλη αύξηση της LDL χοληστερίνης στο αίμα, λόγω μειωμένης αφαίρεσης της από αυτό.

# Η HeFH προκαλεί πρόωρη αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο και ιδίως πρόωρη στεφανιαία νόσο (Άντρες <55 ετών / Γυναίκες <60 ετών), αν δεν μειωθεί η LDL εγκαίρως, ξεκινώντας από την ηλικία των 2 ετών (δες πιο κάτω).

# Η HeFH οφείλεται σε μετάλλαξη ενός μόνο γονιδίου (μονογονιδιακή) που αφορά την αφαίρεση της LDL χοληστερίνης από το αίμα στο ήπαρ (για επεξεργασία ή αποβολή), και κληρονομείται από τον ένα γονιό στο παιδί, με πιθανότητα 50%.

# Η HeFH εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 200 ανθρώπους και στους ενήλικες η LDL χοληστερίνη είναι συνήθως 190 ως 450 mg/dL (η ολική χοληστερίνη είναι 350 ως 600 mg/dL) και στα παιδιά είναι συνήθως > 150 mg/dL.

[Αυτή λέγεται ετερόζυγος γιατί μόνο το ένα γονίδιο από 2 γονείς είναι ελαττωματικό. Αν είναι και τα 2 γονίδια είναι ελαττωματικά λέγεται ομόζυγος οικογενής υπερχοληστεριναιμία (HoFH).

Η ομόζυγος οικογενής υπερχοληστεριναιμία (HoFH) είναι εξαιρετικά σπάνια, περίπου 1 στους 250.000 ανθρώπους, αυξάνει την LDL χοληστερίνη > 500 mg/dL (την ολική χοληστερίνη > 650 mg/dL) και προκαλεί θάνατο μέχρι την ηλικία των 30 ετών από στεφανιαία νόσο (και στένωση της αορτικής βαλβίδας).]

Αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσος είναι: Η στεφανιαία νόσος (με αποτέλεσμα στηθάγχη ή έμφραγμα ή αιφνίδιο θάνατο) ή/και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή/και η στένωση των καρωτίδων ή/και η αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων.

# Αν κάποιος διαγνωστεί με HeFH (βάσει κλινικών κριτηρίων και της LDL) χρειάζεται για επιβεβαίωση να ελεγχθεί και το DNA του για μετάλλαξη σε συγκεκριμένα γονίδια (δες πιο κάτω) και επίσης να ελεγχθούν οι συγγενείς του για την τιμή της LDL τους ( τα παιδιά από ηλικία 2 ετών).

# Επίσης σε ανθρώπους με HeFH πρέπει να διενεργηθούν απεικονιστικές εξετάσεις (π.χ. triplex, καρωτίδων, σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου ή/και ψηφιακή στεφανιογραφία) για ανεύρεση πιθανής, ασυμπτωματικής αθηρωματικής νόσου.

[Γενικός έλεγχος της LDL χοληστερίνης ή της Μη-HDL χοληστερίνης ακόμη και χωρίς 12ωρη νηστεία, συνιστάται σε όλους τους ανθρώπους από την ηλικία των 18 ετών, έστω μια φορά στη ζωή τους (στα παιδιά στην ηλικία των 9 ετών).]

ΠΟΙΟΣ ΕΙΝΑΙ ΠΙΘΑΝΟ ΝΑ ΕΧΕΙ HeFH ?

Η διάγνωση της HeFH βασίζεται σε κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα, αφού αποκλειστούν οι δευτερογενείς αιτίες αυξημένης χοληστερίνης, π.χ. υποθυρεοειδισμός, ηπατοπάθεια, νεφρωσικό σύνδρομο κλπ.

Η διάγνωση της HeFH είναι πιθανή σε ανθρώπους:

α) Είτε με Ξανθώματα σε τένοντες (οι ορατές κάτω από το δέρμα εναποθέσεις χοληστερίνης, ιδίως στον αχίλλειο τένοντα, στα χέρια κλπ) ή/και Γεροντότοξο (λευκός ή γκρίζος ή μπλε θολός δακτύλιος ή τμήματα δακτυλίου από εναπόθεση λιπιδίων, στην περιφέρεια του κερατοειδούς του ματιού) πριν την ηλικία των 45 ετών.

Digital xanthomata Achilles tendon xanthomata

β) Είτε με πρόωρη στεφανιαία νόσο (Άντρες <55 ετών / Γυναίκες <60 ετών) που έχουν συγγενή με πρόωρη αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο ή με ξανθώματα σε τένοντες

γ) Είτε σε ενήλικες με LDL στο αίμα > 190 mg/dL (για παιδιά η LDL στο αίμα > 150 mg/dL)

δ) Είτε σε όσους έχουν πρώτου βαθμού συγγενή με γνωστή FH.

Ίσως τα διαγνωστικά κριτήρια της  Dutch Lipid Clinic Network είναι τα καλύτερα (δες πιο κάτω).

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ HeFH

Ο ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ HeFH

Όσοι με HeFH έχουν αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο ή έχουν ακόμη έναν παράγοντα κινδύνου, δηλαδή Καπνίζουν ή έχουν Σ. Διαβήτη ή έχουν Υπέρταση, θεωρούνται πολύ υψηλού κινδύνου και ο στόχος είναι να κατέβει η LDL κάτω από 55 mg/dL.

Όσοι με HeFH, δεν έχουν τα πιο πάνω, θεωρούνται υψηλού κινδύνου και ο στόχος είναι να κατέβει η LDL κάτω από 70 mg/dL.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ HeFH

# Η θεραπεία τους βασίζεται στις υγιεινο-διαιτητικές αλλαγές (κυρίως απώλεια βάρους, υγιεινή διατροφή, άσκηση) και οπωσδήποτε και στην άμεση χορήγηση ισχυρής Στατίνης (για τα παιδιά δες πιο κάτω) και αν χρειάζεται, επιπλέον και Εζετιμίμπης.

# Σε όσους η Στατίνη δεν είναι ανεκτή, χορηγείται αναστολέας PCSK9.

# Σε όσους πρέπει να έχουν LDL κάτω από 55 mg/dL (πολύ υψηλού κινδύνου), αν δεν επαρκούν η Στατίνη (στη μέγιστη ανεκτή δόση) και η Εζετιμίμπη, προστίθεται και αναστολέας PCSK9.

Επίσης το FDA έχει εγκρίνει το μονοκλωνικό αντίσωμα Εvinacumab για την ομόζυγη οικογενή υπερχοληστεριναιμία, και το Inclisiran (Small interfering ribonucleic acid (siRNA) για ενήλικες με HeFH.

[# Σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες: Σε ανθρώπους 25 ως 75 ετών που η LDL παραμένει > 100 mg/dL, με τη μέγιστη ανεκτή δόση Στατίνης και Εζετιμίμπη, μπορεί να προστεθεί και αναστολέας PCSK9.

(Στους πιο πάνω, ενδεχομένως να δοκιμαστεί αρχικά, δεσμευτής χολικών αλάτων (π.χ. Questran, Colestipol, Cholestagel), εφ’ όσον τα Τριγλυκερίδια νηστείας τους είναι < 300 mg/dL.)]

Σε όσους έχουν HeFH καλό είναι να ελέγχουμε και τη λιποπρωτεΐνη α (Lp a) για πιθανή συγχορήγηση Νιασίνης.

ΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ HeFH

# Το 25% των παιδιών με HeFH εμφανίζουν πρώιμη στεφανιαία νόσο από την ηλικία 11 ως 23 ετών.

# Ένα παιδί έχει 50% πιθανότητα να κληρονομήσει μετάλλαξη της HeFH, αν ο γονιός έχει HeFH (αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα).

Αν και οι δυο γονείς έχουν μετάλλαξη της HeFH τα παιδιά τους έχουν 25% πιθανότητα να κληρονομήσουν ομόζυγο FH (HoFH), 50% πιθανότητα να κληρονομήσουν ετερόζυγο FH (HeFH) και 25% να μην έχουν καμιά μετάλλαξη.

# Ο έλεγχος των λιπιδίων ξεκινά από ηλικία 2 ετών, αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό είτε πρόωρης αθηρωματικής καρδιαγγειακής πάθησης είτε κληρονομικής υπερχοληστεριναιμίας.

[# Παθολογικές είναι οι τιμές των λιπιδίων στα παιδία αν διαφέρουν από τα εξής όρια: Η LDL ≥130 mg/dL, η ΜΗ HDL Χοληστερίνη ≥145 mg/dL, η HDL <40 mg/dL, τα Τριγλυκερίδια > 130 mg/dL για όσους είναι 10-19 ετών (για όσους είναι 0-9 ετών >100 mg/dL.]

# Η διάγνωση της HeFH στα παιδιά βασίζεται σε κλινικά ευρήματα και αυξημένες τιμές LDL > 160 mg/dL και επιπλέον οικογενειακό ιστορικό ψηλής LDL ή/ και πρόωρης στεφανιαίας νόσου ή ύπαρξης μεταλλαγμένου γονιδίου.

(Αν υπάρχει μεταλλαγμένο γονίδιο σε γονιό, το όριο της LDL για τη διάγνωση είναι > 130 mg/dL).

“Οριστικά” (στο 70% των περιπτώσεων) επιβεβαιώνεται η HeFH με την ανεύρεση μεταλλαγμένου γονιδίου της.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ HeFH

# Σε παιδιά μεγαλύτερα των 2 ετών με HeFH ακολουθείται η Δίαιτα χαμηλής χοληστερίνης CHILD:

Μηδενίζεται η πρόσληψη trans λιπαρών, περιορίζεται το ολικό λίπος στο 25-30%, τα κεκορεσμένα λιπαρά στο 7%, (τα μονοακόρεστα λιπαρά 10% και τα  πολυακόρεστα λιπαρά 10%), περιορίζεται η πρόσληψη χοληστερίνης σε 200mg/ημερησίως και αυξάνεται η πρόσληψη φρούτων, λαχανικών, δημητριακών ολικής άλεσης, οσπρίων, ψαριών, άψητων και ανάλατων ξηρών καρπών, κοτόπουλο χωρίς δέρμα κλπ.

Η Στατίνη μπορεί να ξεκινήσει σε ηλικία:

# < 8 ετών: Αν η LDL είναι > 190 mg/dL KAI υπάρχει οικογενειακό ιστορικό πρόωρης στεφανιαίας νόσου.

# 8-10 ετών: Αν η LDL είναι > 155 mg/dL (ή > 3.5 mmol/l => 135 mg/dL ?) KAI υπάρχει οικογενειακό ιστορικό πρόωρης στεφανιαίας νόσου ή είναι αυξημένη η Lp (a). Στόχος: < 135 mg/dL.

# > 10 ετών: Αν η LDL είναι > 135 mg/dL.

Στόχος: < 135 mg/dL. (14 – 18 ετών Στόχος: < 95 mg/dL αν υπάρχει ιστορικό πρόωρης στεφανιαίας νόσου).

https://www.atherosclerosis-journal.com/article/S0021-9150(19)31479-0/fulltext

ΤΑ ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ HeFH

Η αύξηση της LDL στο αίμα προκαλείται από μείωση της κάθαρσης (αφαίρεσης) της από το αίμα, λόγω γενετικής μετάλλαξης σε ένα συνήθως γονίδιο από τα εξής 3:

Το συχνότερο γονίδιο (περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων της  HeFH), που βρίσκεται μεταλλαγμένο είναι του υποδοχέα της LDL χοληστερίνης (LDL-R) οπότε ο LDL-R είναι ελαττωματικός και έτσι η LDL δεν μπορεί να μπει στο ήπαρ για μεταβολισμό (επεξεργασία) και κυκλοφορεί στο αίμα σε μεγάλες ποσότητες.

Οι 5 πιθανότεροι τύποι μεταλλάξεων του υποδοχέα LDL-R

http://www.onlinejacc.org/content/63/19/1935/F3

Στο 5 ως 10% των περιπτώσεων είναι ελαττωματική η απολιποπρωτεΐνη Β 100 (λόγω γενετικής μετάλλαξης στο γονίδιο που την “παράγει”) οπότε δεν προσδένεται η LDL στον υποδοχέα της, LDL-R, ώστε να αφαιρεθεί από το αίμα για να μεταβολισθεί στο ήπαρ.

 Στο 1% περίπου, συμβαίνει μια μετάλλαξη που αυξάνει (gain-of-function)  την “παραγωγή” του ενζύμου PCSK9 που καταστρέφει  τους υποδοχείς της LDL χοληστερίνης, οπότε δεν μπαίνει στο ήπαρ πολλή LDL και αυξάνεται η ποσότητα της στο αίμα.

Όμως στο 30% περίπου των περιπτώσεων δεν βρίσκεται καμιά από τις 3 αυτές μεταλλάξεις, οπότε προκαλείται από άλλη σπάνια μετάλλαξη ή μεταλλάξεις (περισσότερες από 1000 γνωστές), συνεπώς δεν αποκλείεται η ύπαρξη HeFH σε ανθρώπους χωρίς κάποια από τις 3 μεταλλάξεις.

Όσο ψηλότερη είναι η LDL χοληστερίνη, τόσο πιθανότερο είναι να βρεθεί μετάλλαξη σε ένα από τα 3 γνωστά γονίδια.

ΤΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ DUTCH LIPID CLINIC NETWORK

Σ’ αυτά αν συγκεντρωθούν 9+ βαθμοί, η διάγνωση είναι σίγουρη. Σε 6-8 βαθμούς η διάγνωση είναι πιθανότατη. Σε 3 ως 5 βαθμούς η διάγνωση είναι πιθανή.

Α) Τιμές LDL Χοληστερίνης πριν την έναρξη θεραπείας: > 325 mg/dL: 8 βαθμοί / 251–325 mg/dL: 5 βαθμοί / 191-250 mg/dL: 3 βαθμοί / 155-190 mg/dL: 1 βαθμός.

Β)  Ατομικό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου (Άντρας <55 ετών Ή Γυναίκα < 60 ετών): Σε πρόωρη στεφανιαία νόσο: 2 βαθμοί / Σε πρόωρη περιφερική αγγειοπάθεια: 1 βαθμός

Γ) Ευρήματα φυσικής εξέτασης: Ξανθώματα σε τένοντες: 6 βαθμοί / Γεροντότοξο πριν τα 45 χρόνια: 4 βαθμοί

Δ) Κληρονομικό Ιστορικό σε πρώτου βαθμού συγγενή: Ύπαρξη τενόντιων ξανθωμάτων ή γεροντότοξου (ή LDL > 130 mg/dL σε ηλικία <18 ετών: 2 βαθμοί / Ύπαρξη πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου ή  LDL > 190 mg/dL σε ηλικία 30+ (> 160 mg/dL σε ηλικία 18-29 ετών): 1 βαθμός

Ε) Ανάλυση DNA: Μετάλλαξη στο γονίδιο LDLR ή apoB ή PCSK9: 8 βαθμοί

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΣ ΥΠΕΡΛΙΠΙΔΑΙΜΙΕΣ

Τα λιπίδια στο αίμα καθορίζονται σε πολύ μεγάλο ποσοστό από γενετικούς παράγοντες.

Όταν τα λιπίδια στο αίμα είναι αυξημένα σε αρκετά μέλη των ιδίων οικογενειών, έχουμε τις λεγόμενες οικογενείς υπερλιπιδαιμίες που οφείλονται σε μεταλλαγμένα γονίδια του μεταβολισμού των λιπιδίων που κληρονομούνται στους απογόνους.

Δυο από αυτές είναι η οικογενής συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία (Familial combined hyperlipidaemia ή FCH) και η ετερόζυγος οικογενής υπερχοληστεριναιμία (Familial hypercholesterolemia ή FH).

(ετερόζυγος = το μεταλλαγμένο γονίδιο προέρχεται μόνο από τον ένα γονιό / ομόζυγος = τα μεταλλαγμένα γονίδια είναι δυο, ένα από κάθε γονιό)

Από αυτές προκαλείται πρόωρη αθηρωμάτωση και πρόωρη στεφανιαία νόσος σε όσα μέλη των οικογενειών παρουσιάζουν την υπερλιπιδαιμία.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz455/5556353#165442366

https://academic.oup.com/eurheartj/article/34/45/3478/435928

https://academic.oup.com/eurheartj/article/35/32/2146/2481389

http://www.onlinejacc.org/content/72/6/662

http://www.onlinejacc.org/content/73/24/e285?_ga=2.120816904.1083676549.1572246503-6062988.1571806557

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/cir.0000000000000297

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6489753/

Η οικογενής συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία (Familial Combined Hyperlipidemia ή FCH ή FCHL) είναι μικτή, πολύπλοκη δυσλιπιδαιμία, είναι η συχνότερη πρωτοπαθής, γενετική δυσλιπιδαιμία (εμφανίζεται περίπου στο 0.5-2% του πληθυσμού) και προδιαθέτει σε πρόωρη καρδιαγγειακή πάθηση (και θάνατο από αυτήν).

Αυτή είναι υπεύθυνη για το 15% της πρόωρης (κάτω των 60 ετών) στεφανιαίας νόσου (στηθάγχη, έμφραγμα STEMI και έμφραγμα N-STEMI) και παρατηρείται στο 28% όσων έχουν περάσει έμφραγμα.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΣ ΥΠΕΡΛΙΠΙΔΑΙΜΙΕΣ

Τα λιπίδια στο αίμα καθορίζονται σε πολύ μεγάλο ποσοστό από γενετικούς παράγοντες.

Όταν τα λιπίδια στο αίμα είναι αυξημένα σε αρκετά μέλη των ιδίων οικογενειών, έχουμε τις λεγόμενες οικογενείς υπερλιπιδαιμίες που οφείλονται σε μεταλλαγμένα γονίδια του μεταβολισμού των λιπιδίων που κληρονομούνται στους απογόνους.

Συχνότερες μορφές τους είναι η οικογενής συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία (Familial combined hyperlipidaemia ή FCH) και η ετερόζυγος οικογενής υπερχοληστεριναιμία (Familial hypercholesterolemia ή FH).

(ετερόζυγος = το μεταλλαγμένο γονίδιο προέρχεται μόνο από τον ένα γονιό / ομόζυγος = τα μεταλλαγμένα γονίδια είναι δυο, ένα από κάθε γονιό)

Από αυτές προκαλείται πρόωρη αθηρωμάτωση και πρόωρη στεφανιαία νόσος σε όσα μέλη των οικογενειών παρουσιάζουν την υπερλιπιδαιμία.

Στην ΟΙΚΟΓΕΝΗ ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΥΠΕΡΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ (FCH) τα επίπεδα των λιπιδίων μπορεί να αυξομειώνονται στον ίδιο άνθρωπο κατά περιόδους, ανάλογα και με τη διατροφή και το επίπεδο της άσκησης, γι’ αυτό πολλές φορές δεν γίνεται αντιληπτή εύκολα και έτσι συχνά παραμένει αδιάγνωστη.

Η FCH είναι πολύ πιθανή όταν η απολιποπρωτεΐνη Β είναι περισσότερη από 120 mg/dL και τα Τριγλυκερίδια είναι περισσότερα από 133 mg/dL, μαζί με οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής πάθησης και μεικτής υπερλιπιδαιμίας σε πρώτου βαθμού συγγενή.

[Στα παιδιά με FCH και κανονικό βάρος μπορεί να μην φαίνονται ανωμαλίες των λιπιδίων και να φανούν αυτές αν πάρουν βάρος ή αργότερα στην ενήλικη ζωή τους.]

Η αιτιολογία της συνήθως είναι πολυγονιδιακή και μερικές φορές οι ανωμαλίες των λιπιδίων της μοιάζουν με τις ανωμαλίες των λιπιδίων που υπάρχουν στο Μεταβολικό Σύνδρομο ή στον Σ. Διαβήτη τύπου 2 ή στην οικογενή υπερχοληστεριναιμία (FH) ή στην οικογενή υπερτριγλυκεριδαιμία (FHTG).

Η FCH μπορεί να συνυπάρχει με Μεταβολικό Σύνδρομο (συμπεριλαμβανομένης και υπέρτασης) ή με Σ. Διαβήτη τύπου 2 ή με παχυσαρκία ή με λιπώδη διήθηση του ήπατος (Nonalcoholic Fatty Liver Disease ή NAFLD).

Η FCH είναι μικτή πολύπλοκη υπερλιπιδαιμία που εκδηλώνεται με αυξημένη Απολιποπρωτεΐνη Β 100 (> 120 mg/dL) και επιπλέον είτε με αυξημένα Τριγλυκερίδια (αυξημένη VLDL) με μειωμένη ΗDL Χοληστερίνη είτε/και με ελαφρώς αυξημένη LDL Χοληστερίνη και μικρά πυκνά σωματίδια LDL (sdLDL).

Αυτές οι διαταραχές των λιπιδίων εμφανίζονται σε 2 τουλάχιστον μέλη της ίδιας οικογένειας, με υπερλιπιδαιμίες πιθανώς διαφορετικών τύπων και επιπλέον υπάρχει ιστορικό πρόωρης αθηρωμάτωσης (ιδίως πρόωρης στεφανιαίας νόσου) στην οικογένεια.

Η FCH οφείλεται σε δυσλειτουργία του λιπώδους ιστού με αύξηση των ελεύθερων λιπαρών οξέων (FFA), συσσώρευση τους στο ήπαρ και αύξηση της παραγωγής της λιποπρωτεΐνης VLDL από αυτό. Επίσης στην μείωση της αποδόμησης των λιποπρωτεϊνών που έχουν την απολιποπρωτεΐνη Β.

Σ’ αυτήν υπάρχουν περισσότερα από ένα μεταλλαγμένα  γονίδια (πολυγονιδιακή αιτιολογία) ταυτόχρονα και κυρίως το γονίδιο USF1 (αύξηση της έκφρασης του).

[Το γονιδίο USF1 ρυθμίζει την αντιγραφή του DNA σε messenger RNA (transcription) για πάρα πολλά άλλα γονίδια που σχετίζονται με μεταβολισμό λιπιδίων (π.χ. CETP, LCAT), λιποπρωτεϊνών (π.χ. APOE), υδατανθράκων και επίσης γονίδια σχετικά με ανοσία.]

Επιπλέον η FCH μπορεί να σχετίζεται με μεταλλαγμένο γονίδιο της LPL (μείωση της έκφρασης της), της apoC-II, της  apoCIII, της ANGPTL3 (αύξηση της έκφρασης) και επιπλέον με γονίδια που αυξάνουν την LDL Χοληστερίνη (π.χ. μεταλλάξεις στα γονίδια LDLR ή PCSK9).

Για να φανούν τα μεταλλαγμένα γονίδια θα πρέπει να διενεργηθεί γονιδιακός έλεγχος. Ο έλεγχος των καρωτίδων πιθανώς χρειάζεται για να προβλέψει μελλοντικό αθηρωματικό καρδιαγγειακό επεισόδιο σ’ αυτήν.

[Η απολιποπρωτεΐνη Β είναι δυο μορφών: Η Apo Β 100 που παράγεται στα ηπατοκύτταρα και αντιπροσωπεύει τον αριθμό των σωματιδίων των αθηρογόνων Λιποπρωτεϊνών ( VLDL και IDL και LDL και Lp–a) και η Apo B 48 που παράγεται στα κύτταρα του εντέρου και είναι η δομική πρωτεΐνη των Χυλομικρών.]

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ο αρχικός στόχος είναι η εξάλειψη των άλλων παραγόντων κινδύνου (π.χ. κάπνισμα), η μείωση των λιπών στη διατροφή (<30% των θερμίδων) και ιδίως των κεκορεσμένων λιπών (<7% των θερμίδων), η αποφυγή των απλών υδατανθράκων, η ελαχιστοποίηση του αλκοόλ, η απώλεια βάρους, η άσκηση κλπ.

Στόχος της θεραπείας της είναι η μείωση της apoB σε λιγότερο από 80 mg/dL (< 65 mg/dL αν υπάρχει καρδιαγγειακή νόσος) και της μη HDL χοληστερίνης σε λιγότερο από 100-130 mg/dL (< 85 mg/dL αν υπάρχει καρδιαγγειακή νόσος)  και της LDL χοληστερίνης σε λιγότερο από 70-100 mg/dL (< 55 mg/dL αν υπάρχει καρδιαγγειακή νόσος).

Η φαρμακολογική θεραπεία της (ώστε να αποτραπούν καρδιαγγειακά επεισόδια) γίνεται με χορήγηση Στατίνης.

Αν αυτή δεν επαρκεί για την επίτευξη του στόχου, προστίθεται Εζετιμίμπη (π.χ. Ezetrol) και αν και αυτή δεν επαρκεί προστίθεται δεσμευτής χολικών αλάτων (π.χ. Questran, Colestipol, Cholestagel).

Σε παραμονή ψηλών τιμών apoB παρά τα προηγούμενα φάρμακα, ίσως μπορεί να προστεθεί και αναστολέας PCSK9.

Αν συνυπάρχουν ψηλά Τριγλυκερίδια (> 200 ? mg/dL) προστίθεται Φιμπράτη (π.χ. Lipidil) και Ω-3 λιπαρά οξέα.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz455/5556353

https://www.atherosclerosis-journal.com/article/S0021-9150(18)31468-0/fulltext

https://www.medigraphic.com/pdfs/revinvcli/nn-2018/nn185d.pdf

http://www.onlinejacc.org/content/73/24/e285?_ga=2.256238146.854536045.1572581586-6062988.1571806557

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/ATVBAHA.109.196550

Η τιμή της LDL Χοληστερίνης στο αίμα μας, εξαρτάται από τον κίνδυνο για καρδιαγγειακό θάνατο που διατρέχουμε στην επόμενη 10ετία.

Σύμφωνα με τις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες στις 31/8/2019:

# Αν ο κίνδυνος είναι <1%, η LDL πρέπει να είναι <116 mg/dL

(Οδηγία τύπου ΙΙβ)

# Αν ο κίνδυνος είναι 1-5%, η LDL πρέπει να είναι <100 mg/dL

(Οδηγία τύπου ΙΙα)

# Αν ο κίνδυνος είναι 5-10%, η LDL πρέπει να είναι <70 mg/dL

(Οδηγία τύπου ΙΙβ)

# Αν ο κίνδυνος είναι >10%, η LDL πρέπει να είναι <55 mg/dL

(Οδηγία τύπου Ι)

# Αν ο κίνδυνος είναι >10% και επιπλέον συμβεί δεύτερο αγγειακό επεισόδιο τα επόμενα 2 χρόνια, ενώ παίρνει τη μέγιστη ανεκτή δόση Στατίνης, η LDL πρέπει να είναι <40 mg/dL

(Οδηγία τύπου ΙΙβ)

## Ο κίνδυνος της επόμενης 10ετίας υπολογίζεται από τον πιο κάτω πίνακα και από έναν υπολογιστή κινδύνου της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας, το HeartScore (δείχνει τα θανατηφόρα καρδιαγγειακά επεισόδια της επόμενης 10ετίας / Χρησιμοποιείται μόνο για ηλικίες 40 ως 65 ετών).

ASCVD = Αθηρωματική καρδιαγγειακή πάθηση, ACS = Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, BP = Αρτηριακή πίεση, CABG = Εγχείρηση bypass καρδιάς, CKD = Χρόνια νεφρική νόσος, CT= αξονική τομογραφία, CVD = Καρδιαγγειακή πάθηση, DM = Σ. Διαβήτης, eGFR = Κάθαρση κρεατινίνης (υπολογιζόμενη) FH = Οικογενής υπερχοληστεριναιμία, LDL-C = Χοληστερίνη στη χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη, MI = Έμφραγμα μυοκαρδίου, PCI = Αγγειοπλαστική στεφανιαίας αρτηρίας, SCORE = Υπολογιζόμενος καρδιαγγειακός κίνδυνος, T1DM = Σ. Διαβήτης τύπου 1, T2DM = Σ. Διαβήτης τύπου 2, TC = Ολική χοληστερίνη, TIA = παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

a: Μικροπρωτεινουρία ή αμφιβληστροειδοπάθεια ή νευροπάθεια

Σε ένα συνέδριο της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας, πριν 3 μέρες, ανακοινώθηκε μια πρωτοποριακή μέθοδος για τη γρήγορη μείωση των αθηρωματικών πλακών των στεφανιαίων αρτηριών (μείωση 18% σε 7 εβδομαδιαίες συνεδρίες).

Μια πρόσφατη μελέτη, αναφέρει ότι σε ενήλικες Αμερικανούς η κατανάλωση χοληστερίνης ή αυγών, σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων και θανάτων από όλες τις αιτίες (17.5 χρόνια παρακολούθησης).

Όσον αφορά τα αυγά αναφέρουν:

1 αυγό /ημέρα αυξάνει τον απόλυτο κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια κατά: 1.27/1000/έτος

1 αυγό /ημέρα αυξάνει τον απόλυτο κίνδυνο για θανάτους κατά: 2.2/1000/έτος

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2728487

Σε ένα σχόλιο του ο εκδότης του ίδιου περιοδικού (JAMA), αναφέρει ευγενικά, ότι σε αντίθεση με τυχαιοποιημένες μελέτες όπου συγκρίνεται ένα φάρμακο με ψευδοφάρμακο, οι μελέτες διατροφής είναι πολύ δυσκολότερες για διάφορους λόγους, όπως π.χ. είναι η ορθή συμπλήρωση των ερωτηματολογίων και όπως είναι η αλλαγή διατροφικών συνηθειών στην πορεία.

Επιπλέον δε, άλλο να υπάρχει συνύπαρξη δύο πραγμάτων (εν προκειμένω αυγών και καρδιαγγειακών επεισοδίων) και άλλο να αποδοθεί το ένα στο άλλο.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2728465

Σε σχόλιο του για την ίδια μελέτη, στο Medscape, ο F. Perry Wilson από την ιατρική σχολή του Yale αναφέρει επιθετικά, ότι οι μελέτες που χρησιμοποιούν ένα ερωτηματολόγιο για φαγητά ώστε να τα συνδέσουν με κάποιο αποτέλεσμα στην υγεία, ΔΕΝ αξίζουν ούτε το χαρτί όπου είναι γραμμένες.

https://www.medscape.com/viewarticle/910436?src=soc_fb_190321_mscpedt_news_endo_eggs&faf=1#vp_1

Να θυμίσω ότι στις Η.Π.Α. το όριο για ημερήσια κατανάλωση Χοληστερίνης ήταν στα 300 mg, αλλά καταργήθηκε, με τη συμπλήρωση ότι για πρόληψη, η διατροφή πρέπει να περιέχει μειωμένες ποσότητες χοληστερίνης για μείωση του Καρδιαγγειακού κινδύνου.

(2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease)

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000678

Η ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗ

Η χοληστερίνη (από το ήπαρ και το φαγητό) δεν μπορεί να κυκλοφορήσει στο αίμα μόνη της, έτσι κυκλοφορεί συνδεδεμένη σε λιποπρωτεΐνες σε 5 μορφές (χυλομικρά, VLDL, IDL, LDL και HDL).

Οι σπουδαιότερες από αυτές είναι η “καλή” χοληστερίνη ή HDL και η “κακή” χοληστερίνη ή LDL.

Κυρίως η αυξημένη LDL Χοληστερίνη στο αίμα δημιουργεί τα εμφράγματα (θανατηφόρα και μη), συνεπώς η μείωση της τα μειώνει.

Έχει υπολογιστεί ότι κάθε 38 mg/dL μείωσης της LDL σχετίζεται 20–25%, μείωση της καρδιακής θνητότητας και των μη θανατηφόρων εμφραγμάτων.

Η LDL χοληστερίνη στο αίμα αυξάνεται από την κατανάλωση ΚΕΚΟΡΕΣΜΕΝΩΝ ΛΙΠΑΡΩΝ ( μοσχάρι, αρνί, χοιρινό, πέτσα πουλερικών, τυρί και στα υπόλοιπα πλήρη γαλακτοκομικά, στο βούτυρο, σε ορισμένα τροπικά λάδια όπως coconut oil, palm oil κλπ) και ΤΡΑΝΣ ΛΙΠΑΡΩΝ (κυρίως τα υδρογονωμένα στερεοποιημένα λάδια).

Τα τρανς λιπαρά πέρα από την αύξηση της LDL («κακή») προκαλούν και μείωση της HDL («καλή») χοληστερίνης.

Για πολλά χρόνια πιστευόταν ότι η χοληστερίνη της διατροφής αυξάνει τη χοληστερίνη του αίματος. Φαίνεται όμως ότι η αύξηση της χοληστερίνης του αίματος γινόταν λόγω της συνύπαρξης στα ίδια τρόφιμα κεκορεσμένων λιπών και χοληστερίνης.

Οι γαρίδες και τα αυγά είναι εξαιρέσεις, περιέχουν μόνο χοληστερίνη και ελάχιστα κεκορεσμένα λίπη.

Έχει βρεθεί ότι σε μερικούς ανθρώπους αυξάνονται και η LDL και η HDL, ο λόγος όμως LDL/HDL, που είναι δείκτης δημιουργίας αθηρωματικών πλακών, παραμένει σχεδόν αμετάβλητος, αν καταναλωθεί μόνο χοληστερίνη χωρίς κεκορεσμένα λιπαρά.

Σε ένα μεσαίο αυγό (περίπου 50 γραμμαρίων) υπάρχουν περίπου 70 θερμίδες, 170 mg χοληστερίνης και λιγότερο από 2 γραμμάρια κεκορεσμένου λίπους.

Το αυγό στο ασπράδι του περιέχει υψηλής αξίας πρωτεΐνη στον δε κρόκο του περιέχει Χολίνη (χρειάζεται για τον μεταβολισμό και τους μυς), βιταμίνες D, Α και Β12, Lutein και Zeaxanthin (θεωρούνται καλές για μάτια) Σελήνιο κλπ.

ΑΥΓΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ

### Γενικά τα αυγά δεν σχετίζονται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Όσον αφορά τα ισχαιμικά εγκεφαλικά είτε δεν αυξάνουν τον κίνδυνο, είτε και τον μειώνουν, σε δόση > 7 αυγά/εβδομάδα.

Όσον αφορά τα εμφράγματα δεν αυξάνουν τον κίνδυνο.

Αν αντικατασταθούν δε οι θερμίδες από το κόκκινο κρέας (του χοιρινού συμπεριλαμβανομένου) και το επεξεργασμένο κρέας με ίσες θερμίδες από αυγά (ή λιπαρά ψάρια ή τυρί ή γιαούρτι),  μειώνεται ο κίνδυνος κατά 20% περίπου.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΚΡΟΚΩΝ

### Έτσι στον υγιή πληθυσμό, η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία (ΑΗΑ), συνιστά μέχρι 7 κρόκους ανά εβδομάδα.

### Για όσους όμως έχουν Υπερχοληστεριναιμία, Στεφανιαία νόσο, Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο,  Στένωση καρωτίδων, Αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων ή Σ. Διαβήτη ή Καρδιακή ανεπάρκεια, επιτρέπονται μέχρι 3 κρόκοι ανά εβδομάδα.

### Για όσους είναι χορτοφάγοι ή είναι μεγαλύτερης ηλικίας με φυσιολογική χοληστερίνη επιτρέπονται μέχρι 2 κρόκοι/ημέρα.

Το ίδιο ισχύει για 85 γραμμάρια γαρίδες που αντιστοιχούν σε ένα αυγό (αυτές έχουν περίπου 160 γραμμάρια χοληστερίνης και σχεδόν μηδέν κεκορεσμένα λιπαρά).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000743

https://www.heart.org/en/healthy-living/healthy-eating/eat-smart/nutrition-basics/suggested-servings-from-each-food-group

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6024687/

https://www.nature.com/articles/ejcn2017153

https://www.mdpi.com/2072-6643/9/2/89/htm

https://www.mdpi.com/2072-6643/10/6/780/htm

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6126094/