Η δημιουργία θρόμβου σε αγγείο συμβαίνει σε καταστάσεις υπερπηκτικότητας του αίματος, σε καταστάσεις βραδείας ή στροβιλώδους ροής  (στάσης) του αίματος και σε τραυματισμό ή φλεγμονή του ενδοθηλίου του αγγείου (τριάδα Virchow).

Οι Θρομβοφιλίες είναι καταστάσεις υπερπηκτικότητας του αίματος και συνεπώς δημιουργίας θρόμβων στα αγγεία, χωρίς να υπάρχει αιτία (χωρίς να υπάρχει  αιμορραγία από τραυματισμό τους).

Αυτές εκτρέπουν τη συνεχή λεπτή ισορροπία μεταξύ της πρόκλησης θρόμβων και του περιορισμού τους, προς την πλευρά της θρομβογένεσης και των θρομβοεμβολικών επεισοδίων (VTE).

Οι Θρομβοφιλίες είναι είτε κληρονομικές είτε εμφανίζονται αργότερα οπότε λέγονται επίκτητες.

Οι Θρομβοφιλίες  δημιουργούν θρομβώσεις κυρίως σε φλέβες ποδιών ή χεριών (αν συμβεί εν τω βάθει θρομβοφλεβίδα, πιθανώς ακολουθεί πνευμονική εμβολή), αλλά και στον εγκέφαλο, στα μάτια, στο ήπαρ (σύνδρομο Budd-Chiari), στις μεσεντέριες φλέβες κλπ.

Επιπλέον βοηθούν μαζί με άλλους παράγοντες κινδύνου για θρομβώσεις στις αρτηρίες (ισχαιμικό εγκεφαλικό, έμφραγμα κλπ.)

Επίσης αυξάνουν τον κίνδυνο απώλειας του εμβρύου σε εγκυμοσύνη.

Όμως υπάρχουν και άλλοι παράγοντες – καταστάσεις (περιβαλλοντικές ή γονιδιακές) που ευνοούν τις θρομβώσεις, και αν συνδυαστούν με κάποια θρομβοφιλία αυξάνεται πολύ ο κίνδυνος θρόμβωσης.

Αυτοί οι παράγοντες ευνοούν τις θρομβώσεις σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό και διαχωρίζονται σε ισχυρής, μέτριας και ελαφράς πιθανότητας για θρόμβωση. (Δες πιο κάτω)

Επίσης μερικές φορές μπορεί να συνυπάρχει ένα είδος θρομβοφιλίας με ακόμη μια θρομβοφιλία είτε από γονιδιακή μετάλλαξη μακρινού προγόνου είτε από επίκτητη θρομβοφιλία, οπότε αυξάνεται κατά πολύ ο κίνδυνος θρομβώσεων.

[Οι επίκτητες θρομβοφιλίες έχουν χαρακτηριστικό παράδειγμα το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (antiphospholipid syndrome ή APS).]

ΟΙ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕΣ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΕΣ

Οι κληρονομικές θρομβοφιλίες οφείλονται σε μετάλλαξη γονιδίου που σχετίζεται με κάποια από τις πρωτεΐνες της πήξεως, και συνέβηκε σε έναν πρόγονο, στο παρελθόν. Αυτές ανιχνεύονται σήμερα περίπου στο 50% όσων παρουσιάσουν απρόκλητη θρόμβωση.

Οι μεταλλάξεις μπορεί να είναι δυο ειδών: Είτε μετάλλαξη που προκαλεί απώλεια της λειτουργίας ή της ποσότητας των πρωτεϊνών – φυσικών αναστολέων της πήξεως, είτε μετάλλαξη που προκαλεί αύξηση της λειτουργίας παράγοντα της πήξεως, όπως του παράγοντα της πήξεως V (Leiden), της Προθρομβίνης (παράγοντας πήξεως ΙΙ) και του παράγοντα VIII.

[Η Υπερομοκυστεΐναιμία θεωρείται ασθενής δείκτης αυξημένου κινδύνου για θρομβοεμβολικά επεισόδια (π.χ. πνευμονική εμβολή).

Υπ’ όψιν ότι αυξημένο (2πλάσιο) κίνδυνο θρομβώσεων παρουσιάζουν όσοι δεν έχουν ομάδα αίματος 0.]

Πάντως ακόμη και σήμερα, μεγάλο ποσοστό (περίπου 50%) των γονιδιακών αιτίων που προκαλούν τις κληρονομικές οικογενειακές θρομβοφιλίες, δεν είναι γνωστό.

Οι πιο επικίνδυνες μορφές θρομβοφιλίας με ψηλό κίνδυνο για θρομβοεμβολικό επεισόδιο, είναι κυρίως οι ομόζυγοι με μετάλλαξη Leiden στον παράγοντα της πήξεως V (70πλάσιος κίνδυνος*), οι ομόζυγοι με μετάλλαξη G20210A στην Προθρομβίνη ή FII G20210A (20πλάσιος κίνδυνος*), όσοι έχουν συνδυασμό θρομβοφιλιών (π.χ. ετερόζυγος παράγων V Leiden και ετερόζυγος μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης. Ο κίνδυνος είναι 20πλάσιος*) και όσοι έχουν  ετερόζυγο μείωση της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ (20πλάσιος κίνδυνος*).

Μικρότερη επικινδυνότητα παρουσιάζουν όσοι έχουν ετερόζυγο μείωση της πρωτεΐνης C (8πλάσιος κίνδυνος*) ή της πρωτεΐνης S (7πλάσιος κίνδυνος*).

Ακόμη μικρότερο κίνδυνο θρομβώσεως έχουν οι ετερόζυγοι με μετάλλαξη Leiden στον παράγοντα της πήξεως V (5πλάσιος κίνδυνος*) και οι ετερόζυγοι με μετάλλαξη G20210A στην Προθρομβίνη (4πλάσιος κίνδυνος*), η σπάνια αύξηση του παράγοντα VIII (2πλάσιος κίνδυνος*) κλπ.

[*Η πιθανότητα για πρώτη θρόμβωση σε φλέβα και θρομβοεμβολή (VTE) συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό που έχει πιθανότητα 1-1.5/1000/έτος.]

ΟΙ ΓΟΝΙΔΙΑΚΕΣ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΕΣ ΚΑΙ Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΟΥΣ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

ΚΑΙ ΣΕ ΘΡΟΜΒΟΕΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟ

>>> Η ετερόζυγος μείωση της πρωτεΐνης C εμφανίζεται περίπου σε 1:300 ανθρώπους και αυξάνει τον κίνδυνο για 1^η φλεβική θρόμβωση κατά 8 φορές.

(Περίπου το 3% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν αυτή τη μετάλλαξη)

Η ομόζυγος μείωση της πρωτεΐνης C είναι σπάνια, εμφανίζεται ίσως σε 1:750.000 ανθρώπους και εκδηλώνεται με βαρειά μορφή στο νεογνό (πορφύρα fulminans ή NPF)

>>> Η ετερόζυγος μείωση της πρωτεΐνης S εμφανίζεται περίπου σε 1:300 ανθρώπους στην Ευρώπη και αυξάνει τον κίνδυνο για 1^η φλεβική θρόμβωση κατά 7 φορές.

(Περίπου το 3% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν αυτή τη μετάλλαξη)

Η ομόζυγος μείωση της πρωτεΐνης S είναι σπάνια, εμφανίζεται ίσως σε 1:4.000.000 ανθρώπους και εκδηλώνεται με βαρειά μορφή στο νεογνό (πορφύρα fulminans ή NPF)

>>> Η ετερόζυγος μείωση της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ εμφανίζεται περίπου σε 1:2.000 ανθρώπους και αυξάνει τον κίνδυνο για 1^η φλεβική θρόμβωση κατά 20 φορές.

(Περίπου το 2% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν αυτή τη μετάλλαξη)

(Η ομόζυγος μορφή συνήθως είναι ασύμβατη με τη ζωή)

>>> Ο συνδυασμός θρομβοφιλιών (π.χ. ετερόζυγος παράγων V Leiden και ετερόζυγος μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης είναι σπάνιος και  αυξάνει τον κίνδυνο για 1^η φλεβική θρόμβωση κατά 20 φορές.

>>> Η ετερόζυγος μετάλλαξη στο γονίδιο G20210A της Προθρομβίνης (FII G20210A) εμφανίζεται περίπου σε 1:30 Έλληνες και αυξάνει τον κίνδυνο για 1^η φλεβική θρόμβωση κατά 5 φορές.

(Περίπου το 4% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν αυτή τη μετάλλαξη)

Η ομόζυγος μετάλλαξη της Προθρομβίνης εμφανίζεται περίπου σε 1:1000 Ευρωπαίους και αυξάνει τον κίνδυνο για 1^η φλεβική θρόμβωση κατά 20 φορές.

>>> Η ετερόζυγος μετάλλαξη του παράγοντα V Leiden είναι πολύ συχνή στους Ευρωπαίους, περίπου σε 1:12 και ο κίνδυνος για 1^η φλεβική θρόμβωση είναι 6πλάσιος από το γενικό πληθυσμό.

(Περίπου το 15-20% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν αυτή τη μετάλλαξη)

Η ομόζυγος μετάλλαξη του παράγοντα V Leiden εμφανίζεται περίπου σε 1: 650 Ευρωπαίους και ο κίνδυνος για 1^η φλεβική θρόμβωση είναι 70πλάσιος από το γενικό πληθυσμό.

>>> Η φρομβοφιλία από αύξηση του παράγοντα VIII (> 150%) παρατηρείται πολύ συχνά, στο 9% του πληθυσμού και ο κίνδυνος για 1^η φλεβική θρόμβωση από αυτήν είναι 2πλάσιος από το γενικό πληθυσμό.

Επιπλέον από αυτήν αυξάνεται ο κίνδυνος για ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο στο 2πλάσιο.

(Περίπου το 25% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν αυτή τη μετάλλαξη)

https://ejnpn.springeropen.com/articles/10.1186/s41983-021-00275-7

[*Η πιθανότητα για πρώτη θρόμβωση σε φλέβα και θρομβοεμβολή (VTE) συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό.

Στο γενικό πληθυσμό η πιθανότητα παθολογικής θρομβοεμβολής (VTE) είναι περίπου 1-1.5/1.000 ανά έτος.

# Τα στοιχεία ποικίλουν στη βιβλιογραφία.]

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΛΗΡΟΜΙΚΟΤΗΤΑ

Η γενετική πληροφορία, τα γονίδια στο DNA μας, έχουν κληρονομηθεί σε 23 ζεύγη χρωμοσωμάτων, το ένα του ζεύγους από τον πατέρα μας και το άλλο του ζεύγους από τη μητέρα μας.

Τα 22 ζεύγη χρωμοσωμάτων λέγονται αυτοσωματικά (ομόλογα) χρωμοσώματα και επιπλέον υπάρχει ένα ζεύγος χρωμοσωμάτων του φύλου (ΧΥ στον άντρα, ΧΧ στη γυναίκα).

Οι γονιδιακές θρομβοφιλίες κληρονομούνται με αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα. Αυτοσωματική γιατί η μετάλλαξη βρίσκεται στα αυτοσωματικά χρωμοσώματα και επικρατούσα γιατί αν το παιδί πάρει ένα μόνο ελαττωματικό γονίδιο (ετερόζυγος μορφή), είτε τη μητέρα είτε από τον πατέρας, θα παρουσιάσει τη “νόσο”.

Αν τύχει όμως να το έχουν και οι δύο γονείς και το παιδί δυστυχώς πέσει στο 25% και πάρει και τα δύο ελαττωματικά γονίδια (ομόζυγος μορφή), η νόσος θα είναι πολύ βαρύτερη.

Αν το ελαττωματικό γονίδιο το έχει ο ένας μόνο γονέας υπάρχει 50% πιθανότητα να το παρουσιάσει το κάθε παιδί (ετερόζυγος μορφή) και 50% πιθανότητα να μην υπάρχει καθόλου η μετάλλαξη στο παιδί.

Αν το ελαττωματικό γονίδιο το έχουν και οι δυο γονείς (εξαιρετικά σπάνια περίπτωση), υπάρχει 50% πιθανότητα το παιδί να πάρει το ένα μόνο ελαττωματικό γονίδιο (ετερόζυγος μορφή), 25% πιθανότητα να μην υπάρχει καθόλου η μετάλλαξη στο παιδί και 25% πιθανότητα το παιδί να πάρει και τα δύο ελαττωματικά γονίδια (ομόζυγος μορφή).

ΠΟΤΕ ΕΞΕΤΑΖΟΥΜΕ ΓΙΑ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΕΣ ?

Οι περισσότεροι ασθενείς με θρομβοεμβολή  δεν χρειάζεται να ελεγχθούν για γενετική θρομβοφιλία λόγω του ότι το αποτέλεσμα δεν επηρεάζει τη θεραπεία.

>>>  Πριν να αρχίσει έλεγχος πρέπει να αποκλειστούν το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, ο καρκίνος, τα αυτοάνοσα νοσήματα, η σπάνια παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία, η λήψη αντισυλληπτικών ή οιστρογόνων, η λήψη τεστοστερόνης, κοκαΐνης, ερυθροποιητίνης κλπ.

>>> Έλεγχος διενεργείται κυρίως αν υπάρχει θρόμβωση σε φλέβα, χωρίς αιτιολογικό παράγοντα (δες πιο κάτω) σε ηλικία κάτω των 40 ετών ή χωρίς ή ήπιο αιτιολογικό παράγοντα ιδίως σε άντρα, ηλικίας κάτω των 50 ετών.

>>> Η πιθανότητα υπάρξεως γενετικής θρομβοφιλίας ενισχύεται αν: α) Η θρόμβωση έγινε σε ασυνήθιστη θέση π.χ. εγκεφαλική φλέβα (CVST), σπλαχνική φλέβα κλπ., β) αν υπάρχει ιστορικό θρομβο-εμβολικών επεισοδίων  σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών και γ) αν έχει υπάρξει προηγούμενη θρόμβωση σε φλέβα.

>> Επίσης διενεργείται έλεγχος σε γυναίκες που είχαν θρομβοεμβολή στην εγκυμοσύνη ή μέχρι 2 μήνες μετά.

> Έλεγχος ίσως γίνεται επίσης σε γυναίκες με 3 τουλάχιστον ανεξήγητες αποβολές, ιδίως αν υπάρχει ιστορικό θρομβο-εμβολικών επεισοδίων  σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών.

Επίσης καλό είναι να ελέγχονται για θρομβοφιλία (και για το αντιφοσφωλιπιδικό σύνδρομο) νέα άτομα που έχουν Ανοικτό Ωοειδές Τρήμα (PFO) και παρουσίασαν εγκεφαλικό επεισόδιο από θρόμβο.

Επιπλέον ίσως πρέπει να ελέγχονται για θρομβοφιλία (και για το αντιφοσφωλιπιδικό σύνδρομο) νέα άτομα με έμφραγμα μυοκαρδίου, χωρίς στενώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες (MINOCA).

Για να ελεγχθεί το αίμα για θρομβοφιλία, χρειάζεται να γίνει διακοπή του Sintrom για τουλάχιστον 15-30 μέρες και των νέων αντιπηκτικών (NOACS) για τουλάχιστον 3-5 μέρες.

Επιπλέον τα επίπεδα της πρωτεΐνης C, της πρωτεΐνης S και της αντιθρομβίνης ΙΙΙ μειώνονται στην οξεία φάση της θρόμβωσης, συνεπώς δεν πρέπει να μετρούνται σ’ αυτή τη φάση.

Στους πρώτους μήνες μετά την θρομβοφλεβίτιδα, μόνο γονιδιακές εξετάσεις μπορούν να γίνουν.

>> Έλεγχος για θρομβοφιλία μπορεί να είναι χρήσιμος σε γυναίκες που είναι 1^ου βαθμού συγγενείς όσων έχουν γνωστή επικίνδυνη θρομβοφιλία και σκοπεύουν να τεκνοποιήσουν.

Η ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ VTE

Ο στόχος της χορήγησης θεραπείας μετά από 1^η θρόμβωση σε φλέβα είναι η πρόληψη πνευμονικής εμβολής.

Η χορήγηση παρατεταμένης αντιπηκτικής θεραπεία σε θρομβοφιλία εξαρτάται κυρίως από την ύπαρξη ή όχι απρόκλητης εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδας, από το αν έχει υπάρξει και άλλη θρομβοφλεβίτιδα στο παρελθόν, από τη θέση της θρόμβωσης, από την ύπαρξη ή όχι οικογενειακού ιστορικού θρομβοεμβολής, από τον κίνδυνο αιμορραγίας (score HAS-BLED), από τον τύπο της θρομβοφιλίας και από τις προτιμήσεις του ασθενούς.

Βάσει των οδηγιών, σε θρομβοεμβολική νόσο (VTE) η αντιπηκτική θεραπεία χορηγείται για απεριόριστη διάρκεια, χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής αν  η αιτία που την προκάλεσε, δεν μπορεί να βρεθεί, αν η αιτία επιμένει, αν είναι σε ασυνήθιστη θέση, αν έχει επαναληφθεί κλπ.

>> Η παρουσία μιας από τις επικίνδυνες θρομβοφιλίες, ιδίως αν ΔΕΝ υπήρξε μείζων αναστρέψιμος παράγοντας, δικαιολογεί την παρατεταμένη αντιπηκτική θεραπεία, παρ’ όλο που γνωρίζουμε ότι ο κίνδυνος δεύτερης θρομβοεμβολής δεν είναι τόσο μεγάλος όσο της πρώτης.

>>> Έτσι σε όσους έχουν εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα και είναι ομόζυγοι με V Leiden ή με FII G20210A, ή έχουν συνδυασμό θρομβοφιλιών ή έχουν μείωση της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ ή της πρωτεΐνης C ή της πρωτεΐνης S, χορηγείται ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗ δόση αντιπηκτικών με περιοδική επαναξιολόγηση.

Η παρατεταμένη χορήγηση αντιπηκτικών μειώνει την πιθανότητα επαναθρόμβωσης κατά 90% περίπου, αλλά αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας.

https://www.ejves.com/article/S1078-5884(20)30868-6/fulltext#secsectitle0705

Το αντιπηκτικό θα είναι είτε το  Sintrom (ή Warfarin) είτε τα νέα αντιπηκτικά NOACs (ή DOACs) π.χ. Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Dabigatran (Pradaxa) είτε οι Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

Μετά τους 6 μήνες μειώνεται η δόση του Eliquis στα 2.5 mg x 2 και του Xarelto στα 10 mg x 1 (Για τα άλλα 2 δεν υπάρχουν μελέτες)

>>> Στη μειωμένη δραστικότητα της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ,  σαν αντιπηκτική θεραπεία χορηγείται μόνο το Sintrom με στόχο το INR να είναι στο 2-2.5.

Υπ’ όψιν ότι στην αρχή της χορήγησης Sintrom, αν υπάρχει μείωση της πρωτεΐνης C ή της πρωτεΐνης S, μπορεί να προκληθεί νέκρωση στο δέρμα (warfarin–induced skin necrosis), λόγω προσωρινής υπερπηκτικότητας του αίματος (οι παράγοντες της πήξεως που εξαρτώνται από τη βιταμίνη Κ, αργούν περισσότερο να εξουδετερωθούν, συγκριτικά με την πρωτεΐνη C και S).

Η χορήγηση των NOACs βρέθηκε αποτελεσματική, όμως αυξήθηκαν οι μηνομητρορραγίες από αυτά, εκτός και αν λαμβανόταν η Dabigatran (Pradaxa).

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.018917

Για όσους έχουν νεφρική νόσο πρέπει να ελέγχεται προσεκτικά η δόση και το είδος του αντιπηκτικού.

Η δόση των ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) εξαρτάται και από σωματικό βάρος.

Η ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ 

Η ύπαρξη θρομβοφιλίας και το είδος της είναι μια μόνο από τις πολλές παραμέτρους που καθορίζει τον κίνδυνο θρομβοεμβολής.

Έτσι  όποιος έχει θρομβοφιλία (ή έχει έντονο οικογενειακό ιστορικό) προληπτικά πρέπει να αποφεύγει την ακινησία, να πίνει πολλά υγρά, να μην καπνίζει, να χάσει κιλά, να μην παίρνει αντισυλληπτικά (ούτε ερυθροποιητίνη, τεστοστερόνη, κοκαΐνη) κλπ.

Α) Σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου για θρόμβωση, π.χ. ακινησία λόγω εγχείρησης, τραύματος, νόσου, σε αεροπορικό ταξίδι > 4 ωρών κλπ. συνιστάται η προληπτική χορήγηση είτε Ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) είτε ενός νέου αντιπηκτικό (NOAC), είτε fondaparinux (Arixtra).

[Στην ανεπάρκεια της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ η αποτελεσματικότητα των LMWH είναι μειωμένη, οπότε πρέπει να χορηγηθεί NOAC (ή Sintrom).]

Β) Προληπτική μακροχρόνια χορήγηση αντιπηκτικού σε άνθρωπο με γνωστή θρομβοφιλία, χωρίς να υπάρχει επεισόδιο θρομβοεμβολής και χωρίς να υπάρχει περίπτωση υψηλού κινδύνου για θρόμβωση, δεν συστήνεται γιατί ο κίνδυνος αιμορραγίας από τα υπάρχοντα αντιπηκτικά είναι μεγαλύτερος από 1%/έτος, ενώ ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μικρότερος από 1%/έτος.

[Ο μεγαλύτερος κίνδυνος θρομβοεμβολής χωρίς τις ανωτέρω προϋποθέσεις προέρχεται από την ομόζυγο V Leiden και είναι περίπου 0.85%/έτος]

Γ) Σε εγκυμοσύνη

i) αν έχει υπάρξει προσωπικό ιστορικό θρομβοεμβολής χορηγείται σε όλες προφυλακτικά, στη διάρκεια της εγκυμοσύνης και για 6 εβδομάδες μετά, LMWH.

ii) ακόμη και αν δεν υπάρχει προσωπικό ιστορικό θρομβοεμβολής χορηγείται προφυλακτικά, στη διάρκεια και για 6 εβδομάδες μετά, LMWH, στις εξής περιπτώσεις:

Σε ομόζυγο V Leiden, σε ομόζυγο μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης, σε συνδυασμό θρομβοφιλίας (π.χ. ετερόζυγος παράγων V Leiden και ετερόζυγος μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης) ακόμη και αν δεν υπάρχει ιστορικό θρομβοεμβολής και σε ανεπάρκεια της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ με ιστορικό θρόμβωσης σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών.

iii) Στην ανεπάρκεια της πρωτεΐνης C και της πρωτεΐνης S χορηγείται LMWH για 6 εβδομάδες μόνο μετά τον τοκετό (ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι πολύ αυξημένος),  αν υπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολή ή ιστορικό θρόμβωσης σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών.

iv) σε ανεπάρκεια της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ πολλές επιστημονικές εταιρίες συνιστούν να χορηγείται LMWH και πριν τον τοκετό και μετά από αυτόν για 6 εβδομάδες, ακόμη και χωρίς ιστορικό θρόμβωσης σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών.

v) Δεν θα δοθεί θρομβοπροφύλαξη ούτε στη διάρκεια ούτε μετά: Σε ετερόζυγο V Leiden και σε ετερόζυγο μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης, ακόμη και αν υπάρχει ιστορικό θρόμβωσης σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών.

Αν θα δοθεί προληπτική χορήγηση LMWH, καλύτερα αυτή να ξεκινά από πριν την εγκυμοσύνη όταν αυτή αποφασιστεί.

ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ 1^ο ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙΔΑΣ

α) Iσχυροί παράγοντες κινδύνου, όπως κάταγμα ποδιού, μεγάλο τραύμα, αντικατάσταση του ισχίου ή του γόνατος, τραυματισμός σπονδυλικής στήλης, νοσηλεία (το προηγούμενο 3μηνο) για καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα ή κολπική μαρμαρυγή και ιστορικό προηγούμενης θρομβοεμβολικής νόσου (VTE).

β) Ενδιάμεσοι παράγοντες κινδύνου, όπως αυτοάνοσες παθήσεις, μετάγγιση αίματος, ύπαρξη κεντρικής φλεβικής γραμμής, χημειοθεραπεία, συμφορητική καρδιακή ή πνευμονική ανεπάρκεια, ερυθροποιητικοί παράγοντες, αντισυλληπτικά, ορμονική θεραπεία υποκατάστασης μετά την εμμηνόπαυση, καρκίνος (ιδίως μεταστατικός), ισχαιμικό εγκεφαλικό, αρθροσκοπική εγχείρηση γόνατος, λοίμωξη (π.χ. πνευμονία, ουρολοίμωξη), φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, θρόμβωση επιφανειακής φλέβας, 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό κλπ.

γ) Ήπιοι παράγοντες κινδύνου, όπως κατάκλιση πάνω από 3 μέρες, πολύωρη ακινησία σε λεωφορείο ή αεροπλάνο, μεγάλη ηλικία, λαπαροσκοπική εγχείρηση, παχυσαρκία, κύηση*, κιρσοί, κάπνισμα, Σ. Διαβήτης, υπέρταση κλπ.

ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΥΝΟΟΥΝ ΤΙΣ ΕΠΑΝΑΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ

Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία, οι παράγοντες κινδύνου για ΕΠΑΝΑΛΗΨΗ θρομβοεμβολικού επεισοδίου χωρίζονται σε μειωμένης πιθανότητας (< 3%/έτος), μέτριας πιθανότητας (3-8%/έτος) και αυξημένης πιθανότητας (> 8%/έτος).

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/4/543/5556136#211358911

α) Αυξημένη πιθανότητα, > 8%/έτος: καρκίνος (ιδίως μεταστατικός), αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, προηγούμενο επεισόδιο χωρίς αιτία, και ιδίως αν υπάρχουν οι εξής γενετικές θρομβοφιλίες: ομόζυγοι με V Leiden ή ομόζυγοι με FII G20210A, ή συνδυασμός θρομβοφιλιών ή η μείωση της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ, της πρωτεΐνης C, της πρωτεΐνης S κλπ.

β) Μέτρια πιθανότητα, 3-8%/έτος: γενική αναισθησία < 30 λεπτά, εισαγωγή σε νοσοκομείο για < 3 μέρες, θεραπεία με αντισυλληπτικά/ οιστρογόνα, κύηση* και 6 εβδομάδες μετά, παραμονή στο κρεβάτι στο σπίτι για > 3 μέρες, τραύμα στο πόδι που εμποδίζει την κίνηση > 3 μέρες, πτήση > 4 ωρών,  φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, ενεργή αυτοάνοση πάθηση, αν η αιτία της δεν μπορεί να βρεθεί κλπ.

γ) Μειωμένη πιθανότητα, < 3%/έτος: γενική αναισθησία > 30 λεπτά, εισαγωγή σε νοσοκομείο για > 3 μέρες, τραύμα με κάταγμα κλπ.

[* Στην εγκυμοσύνη αυξάνονται οι παράγοντες της πήξεως VIII και το Ινωδογόνο και μειώνεται η πρωτεΐνη S κλπ. Επιπλέον μειώνεται η ροή του αίματος στις φλέβες και επηρεάζεται το ενδοθήλιο από τις ορμονικές αλλαγές.]

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.ejves.com/article/S1078-5884(20)30868-6/fulltext

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/4/543/5556136#211358911

https://ashpublications.org/bloodadvances/article/5/4/927/475194/American-Society-of-Hematology-2021-guidelines-for

https://www.glowm.com/article/heading/vol-8–maternal-medical-health-and-disorders-in-pregnancy–prevention-of-thromboembolic-disease-and-thrombophilias-in-pregnancy/id/414623#

https://link.springer.com/article/10.1007/s11739-021-02656-5

https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02090-y

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.018917

https://www.heighpubs.org/cjog/cjog-aid1059.php

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/4/543/5556136#211358723

https://medlineplus.gov/genetics/condition/protein-s-deficiency

https://rarediseases.org/rare-diseases/protein-s-deficiency/

https://emedicine.medscape.com/article/205582

https://emedicine.medscape.com/article/205470

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.14667

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.14648

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.15109

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.13022

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11239-015-1197-3

https://ashpublications.org/blood/article/134/26/2346/422690/How-I-treat-patients-with-hereditary-antithrombin

https://ejnpn.springeropen.com/articles/10.1186/s41983-021-00275-7

Για την ανάπτυξη, επιδιόρθωση, διατήρηση και την καλή λειτουργία των κυττάρων και του σώματος χρειάζεται η συνεχής τροφοδοσία του με θρεπτικά συστατικά, μέσα από μια υγιεινή διατροφή.

Τα θρεπτικά συστατικά από τη διατροφή χωρίζονται σε αυτά που χρειάζονται σε μεγάλες ποσότητες τα μακροθρεπτικά συστατικά (macronutrients) και αυτά που χρειάζονται σε ελάχιστες μόνο ποσότητες, τα μικροθρεπτικά συστατικά (micronutrients).

Τα μακροθρεπτικά συστατικά είναι οι υδατάνθρακες, τα λίπη και οι πρωτεΐνες και επιπλέον το νερό. (Αυτά προσφέρουν κυρίως Υδρογόνο, Οξυγόνο, Άνθρακα και Άζωτο)

Τα μικροθρεπτικά συστατικά είναι βιταμίνες και ανόργανα χημικά στοιχεία, που το σώμα δεν μπορεί να τα κατασκευάσει ή δεν μπορεί να τα κατασκευάσει σε επαρκείς ποσότητες, οπότε είναι απαραίτητη η λήψη τους από μια ισορροπημένη διατροφή.

## Οι βιταμίνες χωρίζονται στις λιποδιαλυτές βιταμίνες που είναι η Α, D, E, και K  και στις υδατοδιαλυτές βιταμίνες.

Η ΒΙΟΤΙΝΗ

Η Βιοτίνη (Βιταμίνη Β7) είναι μια υδατοδιαλυτή βιταμίνη που (σαν συνένζυμο καρβοξυλασών) χρειάζεται για τον μεταβολισμό των πρωτεϊνών, των λιπιδίων και των υδατανθράκων και επίσης για την επιγενετική έκφραση γονιδίων (κυρίως μέσω επίδρασης στις ιστόνες).

Επιπλέον χρειάζεται για την κανονική ανάπτυξη του εμβρύου (π.χ. για αποφυγή συγγενών καρδιοπαθειών).

ΤΡΟΦΙΜΑ ΜΕ ΒΙΟΤΙΝΗ

Αυτή δεν μπορεί να συντεθεί από τα κύτταρα μας και πρέπει να ληφθεί από τα τρόφιμα.

Υπάρχει στον κρόκο και το ψημένο ασπράδι του αυγού, στο ήπαρ, στα ψάρια (π.χ. σολομός),  στο κρέας (π.χ. χοιρινό κρέας), στο γάλα, και σε ορισμένες φυτικές τροφές όπως τα δημητριακά ολικής αλέσεως, τους ηλιόσπορους, τα αμύγδαλα, τις γλυκοπατάτες κλπ.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΛΛΕΙΨΗ ΤΗΣ

Συμπτώματα που προκαλεί η έλλειψη της είναι η απώλεια μαλλιών, τα εύθραυστα νύχια, οι δερματίτιδες (κυρίως γύρω από το στόμα, μύτη, μάτια), επιπεφυκίτιδα.

Επίσης  η έλλειψη της δημιουργεί και ψυχο-νευρολογικά προβλήματα όπως κατάθλιψη, αταξία, έλλειψη συντονισμού, μαθησιακές διαταραχές, παραισθησίες, ψευδαισθήσεις, λήθαργο, καθυστέρηση ανάπτυξης, σπασμούς κλπ. Επιπλέον προκαλούνται μυϊκοί πόνοι,  αναιμία, γαλακτική οξέωση κλπ.

ΣΕ ΠΟΙΟΥΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΜΕΙΩΜΕΝΗ Η ΒΙΟΤΙΝΗ ?

Μείωση της Βιοτίνης στο σώμα μπορεί να εμφανιστεί κυρίως στις εξής περιπτώσεις:

α) Σε εγκύους και θηλάζουσες

β) Σε χρόνιο αλκοολισμό

γ) Σε συνεχή κατανάλωση άψητων ασπραδιών των αυγών (περιέχουν την ουσία avidin που ενώνεται με τη Βιοτίνη εμποδίζοντας τη δράση της)

δ) Σε μακροχρόνια λήψη αντιεπιληπτικών φαρμάκων [π.χ. primidone (Mysoline), phenytoin (Dilantin), carbamazepine (Tegretol)]

ε) Σε μείωση του ενζύμου Βιοτινιδάση.

Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΒΙΟΤΙΝΙΔΑΣΗΣ

Η Βιοτίνη εισέρχεται στο αίμα αφού απελευθερωθεί στο λεπτό έντερο από τα αμινοξέα που είναι συνδεδεμένη με τη βοήθεια του ενζύμου Βιοτινιδάση.

Σπάνια, 1 ανά 60.000 παιδιά, γεννιούνται με κληρονομική μείωση της Βιοτινιδάσης οπότε χρειάζεται να ελέγχονται όλα τα νεογνά γι’ αυτή την περίπτωση.

Αυτή κληρονομείται με αυτοσωματική υπολειπόμενη κληρονομικότητα, οπότε υπάρχει πιθανότητα νόσου 25% όταν και οι δυο γονείς είναι φορείς (1:120 ανθρώπους είναι φορέας) μετάλλαξης του γονιδίου BTD που κατασκευάζει τη Βιοτινιδάση.

[Υπάρχει 50% πιθανότητα να γεννηθεί παιδί φορέας, χωρίς τη νόσο και 25% πιθανότητα να μην είναι ούτε φορέας.]

Η έλλειψη της συνήθως γίνεται εμφανής από τις πρώτες μέρες της ζωής, σπάνια όμως μπορεί να φανεί στην ενήλικη ζωή.

Η ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΙΜΗ ΤΗΣ

Σε υγιείς ενήλικες η φυσιολογική συγκέντρωση της Βιοτίνης στο αίμα είναι 133–329 pmol/L και στα ούρα 24ώρου πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 18 nmol/24.

ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΕ ΛΗΨΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΩΝ ΒΙΟΤΙΝΗΣ

Η λήψη συμπληρωμάτων Βιοτίνης, αλλάζει το αποτέλεσμα διαφόρων εξετάσεων αίματος, όπως της Τ3 και Τ4 (όχι της TSH).

Η ΒΙΟΤΙΝΗ ΚΑΙ ΤΑ ΝΥΧΙΑ – ΜΑΛΛΙΑ

Και τι γίνεται με την προώθηση των συμπληρωμάτων της Βιοτίνης για την υγεία των μαλλιών, των νυχιών και του δέρματος ?

Δυστυχώς οι μελέτες  που την υποστηρίζουν είναι ανεπαρκείς σε αριθμό και σχεδίαση οπότε χρειάζονται νέες μελέτες με μεγάλο αριθμό συμμετεχόντων και χορήγηση ψευδοφαρμάκου στο άλλο σκέλος (placebo).

Προσωπική μου άποψη είναι ότι αν κάποιος έχει εύθραυστα νύχια ή μαλλιά να ελέγχει στο αίμα τη συγκέντρωση της Βιοτίνης, και αν αυτή είναι λιγότερη από 150 pmol/L, τότε μπορεί να πάρει συμπλήρωμα της (μέχρι να έχουμε τις νέες μελέτες).

ΠΟΣΗ ΒΙΟΤΙΝΗ ΧΡΕΙΑΖΟΜΑΣΤΕ ?

Η συνιστώμενη συνήθης ημερήσια δόση (RDI) της βιταμίνης Βιοτίνης είναι, σε μg (ή mcg), σε υγιείς ανθρώπους > 4 ετών: 30 μg.

[< 1 έτους: 6 μg / 1-4 ετών: 8 μg / εγκυμονούσες και θηλάζουσες: 35 μg].

# Μέγιστη επιτρεπόμενη δόση της (UL) δεν υπάρχει (δεν βρέθηκε να είναι τοξική σε μεγάλες δόσεις)

https://ods.od.nih.gov/factsheets/Biotin-HealthProfessional/

Η ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΓΙΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΒΙΤΑΜΙΝΩΝ ΚΑΙ ΙΧΝΟΣΤΟΙΧΕΙΩΝ

### Πάντα προτιμάται η λήψη των βιταμινών και των ιχνοστοιχείων από τα φαγητά, εκτός και αν υπάρχει ανεπάρκεια τους στο σώμα, οπότε μπορεί να ληφθούν και από συμπληρώματα.

# Παράδειγμα πολύ καλής δίαιτας είναι η παλιά Κρητική Μεσογειακή Δίαιτα με την προσθήκη περισσότερων ψαριών και του ήπατος τους όσον αφορά τη επαρκή λήψη βιταμίνης D.

Η ισορροπημένη υγιεινή διατροφή περιλαμβάνει φρούτα και λαχανικά (τουλάχιστον 400 γραμμάρια την ημέρα). Επίσης περιλαμβάνει όσπρια, δημητριακά και ρύζι, χωρίς αποφλοίωση (π.χ. σιτάρι, βρώμη, καστανό ρύζι, κινόα), ψάρια και θαλασσινά, αυγά (3-7 κρόκοι /εβδομάδα ανάλογα με τον άνθρωπο), γάλα και γιαούρτι με λίγα λιπαρά,  ξηρούς καρπούς (άψητους και ανάλατους), κολοκυθόσπορους και ηλιόσπορους (άψητους και ανάλατους), πουλερικά (χωρίς το δέρμα), ελαιόλαδο κλπ.

Τα γαλακτοκομικά πρέπει να έχουν ελάχιστα μόνο λιπαρά, ο δε καφές και το τσάι επιτρέπονται με μέτρο.

# Ταυτόχρονα η διατροφή πρέπει να περιλαμβάνει ΕΛΑΧΙΣΤΕΣ μόνο ποσότητες κόκκινου κρέατος, οινοπνευματωδών και επεξεργασμένων τροφίμων και καθόλου trans λιπαρά, επεξεργασμένους υδατάνθρακες, ζάχαρη και αλάτι.

Το Φολικό οξύ (folate ή βιταμίνη Β9) είναι μια υδατοδιαλυτή βιταμίνη, που χρειάζεται για τη σύνθεση του  DNA, συνεπώς και για τη διαίρεση και πολλαπλασιασμό των κυττάρων (ιδίως για τα κύτταρα που πολλαπλασιάζονται γρήγορα).

# Το φολικό οξύ (folate) είναι η βιταμίνη που υπάρχει φυσικά στις τροφές ενώ το φυλλικό οξύ (folic acid) είναι η ίδια βιταμίνη που συντίθεται στο εργαστήριο. [Η κύρια μορφή του φολικού οξέος στο πλάσμα είναι το 5-methyl-tetrahydrofolate ή 5-MTHF.]

Το Φολικό οξύ (βιταμίνη Β9) επιπλέον χρειάζεται για τη σύνθεση του RNA και για το μεταβολισμό αμινοξέων, π.χ. τη μετατροπή της Ομοκυστεΐνης σε Μεθειονίνη. Έτσι το φολικό οξύ συμμετέχει στην απενεργοποίηση γονιδίων με επιγενετικούς μηχανισμούς μεθυλίωσης του  DNA (μέσω της S-adenosyl-methionine).

# Η έλλειψη του φολικού οξέος μπορεί να συμβεί από σύνδρομα δυσαπορρόφησης (π.χ. κοιλιοκάκη, νόσο Crohn, ελκώδη κολίτιδα), από υποσιτισμό, σε αλκοολικούς κλπ.

# Η έλλειψη του φολικού οξέος προκαλεί μεγαλοβλαστική αναιμία (με τα συμπτώματα της αναιμίας, όπως δύσπνοια, εξάντληση κλπ).

[Στη μεγαλοβλαστική αναιμία τα ερυθρά αιμοσφαίρια είναι διογκωμένα, ο μέσος όγκος τους (MCV) είναι >100 fL (femtoliters ή 10⁻¹⁵L) / οι φυσιολογικές τιμές του MCV είναι 80-100 fL / Αν η αναιμία οφείλεται σε έλλειψη Σιδήρου ο MCV είναι < 80 fL]

Επίσης σε έλλειψη του φολικού οξέος δημιουργούνται συγγενείς ανωμαλίες στο κεντρικό νευρικό σύστημα του εμβρύου (π.χ. neural tube defects, ανεγκεφαλία), έτσι όσες σκοπεύουν να μείνουν έγκυες ή έστω μόλις αντιληφθούν την εγκυμοσύνη, πρέπει να λαμβάνουν συνθετικό φυλλικό οξύ. Επίσης δημιουργούνται συγγενείς καρδιοπάθειες.

Επιπλέον σε έλλειψη του φολικού οξέος, το αμινοξύ  Ομοκυστεΐνη αυξάνεται στο σώμα, οπότε αυξάνεται η πιθανότητα εμφράγματος και εγκεφαλικού, νόσου του Alzheimer, αποβολών, καταγμάτων σε ηλικιωμένους κλπ.

Επίσης η έλλειψη του μπορεί να προκαλέσει λεύκη, εκφύλιση ωχράς κηλίδας, έλκη στο στόμα, απώλεια μαλλιών  κλπ.

# Το φολικό οξύ υπάρχει κυρίως στη μαγιά της αρτοποιίας, στο ήπαρ πουλερικών και μοσχαριού, στο σπανάκι, στα μαυρομάτικα φασόλια, στο μαρούλι, στο μπρόκολο, στο αβοκάντο, στα σπαράγγια, στα λαχανάκια κλπ.

Συντίθεται όμως και από τα μικρόβια του μικροβιώματος του παχέως εντέρου, από όπου μπορεί να απορροφηθεί και επίσης υπάρχει και σε εμπλουτισμένα τρόφιμα.

# Η έλλειψη του φολικού οξέος, φαίνεται αν η τιμή του στο αίμα είναι <3 ng/mL. Όμως επειδή αυτή η τιμή επηρεάζεται πολύ από τη διατροφή των προηγούμενων ημερών, είναι προτιμότερος ο έλεγχος του στα ερυθρά αιμοσφαίρια (φυσιολογική τιμή > 140 ng/mL).

Σε έλλειψη του φολικού οξέος αυξάνεται η ομοκυστείνη (> 15 micromol/L) χωρίς να αυξάνεται το  methylmalonic acid. Επιπλέον δε, δεν υπάρχουν νευρολογικά συμπτώματα όπως στην έλλειψη της βιταμίνης Β12.

# Η συνιστώμενη συνήθης ημερήσια δόση (RDI) του φολικού οξέος, σε μg (mcg) σε υγιείς ανθρώπους > 4 ετών είναι 400 μg.

[< 1 έτους: 80 μg / 1-4 ετών: 150 μg / εγκυμονούσες και θηλάζουσες: 600 μg]

# Η μέγιστη επιτρεπόμενη δόση του φυλλικού οξέος (UL) είναι τα 1000 μg ή 1 mg (για ηλικίες > 19 ετών) και αφορά μόνο τα συμπληρώματα και τα εμπλουτισμένα προϊόντα. Δεν υπάρχει όριο για το φολικό οξύ της διατροφής.

Τα συμπληρώματα φυλλικού οξέος μπορεί να μειώσουν τη δράση της Μεθοτρεξάτης που χρησιμοποιείται σε αυτοάνοσες νόσους (π.χ. στη Ρευματοειδή αρθρίτιδα. Ίσως η χορήγηση συμπληρώματος να μειώσει τις παρενέργειες από το γαστρεντερικό) και σε καρκίνους.

Το σκεύασμα Filicine περιέχει 5 mg φυλλικό οξύ ανά χάπι, συνεπώς 1 χάπι Filicine επιτρέπεται κάθε 5 μέρες στους υγιείς.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://ods.od.nih.gov/factsheets/Folate-HealthProfessional/

https://www.fda.gov/media/99069/download

Η Βιταμίνη Β3 (Νιασίνη) είναι μια υδατοδιαλυτή βιταμίνη (σε μορφή Νικοτινικού οξέως και Νικοτιναμίδης), απαραίτητη για το ανθρώπινο σώμα.

# Η Βιταμίνη Β3 (Νιασίνη), σαν Νικοτινικό οξύ, πέρα από βιταμίνη είναι και φάρμακο (π.χ. ΝIACIN Ι.Φ.Ε.Τ. 50 mg), που σε μεγάλες – φαρμακολογικές δόσεις (π.χ. 2 γραμμαρίων) αυξάνει την HDL χοληστερίνη και μειώνει την LDL Χοληστερίνη, μειώνει τα Τριγλυκερίδια και μειώνει τη Λιποπρωτείνη α ή Lp(a), ωφελώντας σε μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων (έμφραγμα, εγκεφαλικό).

Δυστυχώς η Νικοτιναμίδη και η inositol hexanicotinate δεν προκαλεί ωφέλιμες δράσεις στα λιπίδια (!) παρ’ όλο που σαν βιταμίνες έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα με το Νικοτινικό οξύ.

Πάντως η χορήγηση του Νικοτινικού οξέως μαζί με Στατίνη, δεν βρέθηκε να ωφελεί περισσότερο από τη Στατίνη μόνη της.

# Η Νιασίνη είναι πρόδρομη βιταμίνη που μετατρέπεται στο σώμα στις ενεργές μορφές της, το NAD (Νicotinamide Αdenine Dinucleotide) και το παράγωγο του, το NADP (NAD Phosphate).

Επιπλέον η Τρυπτοφάνη (απαραίτητο αμινοξύ) μετατρέπεται σε NAD (60 mg Τρυπτοφάνης δημιουργούν 1 mg NAD), συνεπώς και αυτή είναι πρόδρομη μορφή της NAD και της NADP.

# Το NAD και το NADP χρειάζονται σαν συνένζυμα* σε περισσότερα από 400 (!!) ένζυμα του μεταβολισμού μας.

[*Συνένζυμο = μη πρωτεϊνικό οργανικό μόριο που συμμετέχει μαζί με το (απο)ένζυμο στη διευκόλυνση των βιοχημικών μετατροπών]

Η Νιασίνη βοηθά στην καλή λειτουργία των νευρώνων και καθυστερεί την εκφύλιση τους στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, βοηθά επίσης στην υγεία του γαστρεντερικού συστήματος και του δέρματος.

Το NAD χρησιμοποιείται κυρίως για τη μετατροπή (καταβολισμό) των υδατανθράκων, λιπών, πρωτεϊνών και αλκοόλ, σε ενέργεια (ΑΤΡ) και επιπλέον για την  ακεραιότητα – επιδιόρθωση του DNA (συνεπώς και στη μείωση της πιθανότητας καρκινογένεσης. Χρειάζεται για την παραγωγή της αντικαρκινικής πρωτεΐνης p53), στον κυτταρικό κύκλο, για τον έλεγχο της έκφρασης των γονιδίων και για την επικοινωνία μεταξύ των κυττάρων.

Το NADP χρησιμοποιείται κυρίως για τη σύνθεση (αναβολισμό) χοληστερίνης, λιπαρών οξέων, στεροειδών ορμονών (π.χ. κορτικοστεροειδών, οιστρογόνων, τεστοστερόνης) και άλλων μακρομορίων και επιπλέον για την αναγέννηση συστατικών του αντιοξειδωτικού συστήματος (και της αποτοξίνωσης).

# Έλλειψη της Νιασίνης παρατηρείται κυρίως σε όσους υποσιτίζονται (ιδίως σε μείωση λήψης ζωικής πρωτεΐνης), σε χρόνιο αλκολισμό, σε σύνδρομο δυσαπορρόφησης (π.χ. Νόσος Crohn), σε μειωμένη απορρόφηση Τρυπτοφάνης (π.χ. νόσος Hartnup ), σε μειωμένη μετατροπή της Τρυπτοφάνης σε NAD αν υπάρχει έλλειψη βιταμίνης Β6 ή βιταμίνης Β2 ή Σιδήρου, σε Καρκινοειδές σύνδρομο, σε παρατεταμένη λήψη Ισονιαζίδης (για φυματίωση), Αζαθειοπρίνης, ή 5-fluorouracil για καρκίνο, σε λήψη Λεβοντόπα / Καρβιντόπα (Sinemet) για νόσο Πάρκινσον, σε ανθρώπους που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση κλπ.

# Επιθυμητή τιμή της Lp (a) είναι η < 30mg/dL (ή < 62-75 nmol/l ). Άλλοι θεωρούν ότι το όριο πρέπει να είναι < 50 mg/dL (ή < 100-125 nmol/l ).

# Τα συμπτώματα από την έλλειψη της Νιασίνης, αφορούν κυρίως σε φωτοευαίσθητη δερματίτιδα, σε συμπτώματα του γαστρεντερικού (γλωσσίτιδα, εμετοί, κοιλιακός πόνος, διάρροια κλπ.) και σε νευρολογικά συμπτώματα (πονοκέφαλοι, κατάθλιψη, απάθεια, απώλεια μνήμης κλπ.), αναιμία κλπ.

Το τελικό στάδιο της έλλειψης της Νιασίνης λέγεται Πελάγρα και μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο, αν δεν αντιμετωπιστεί.

# Η Νιασίνη του αίματος δεν αντικατοπτρίζει αξιόπιστα τη Νιασίνη του αίματος. Έτσι προτιμάται η μέτρηση των μεθυλιωμένων μεταβολιτών της στα ούρα 24ώρου (τιμή > 17.5 micromol/24ωρο δείχνει επάρκεια της βιταμίνης και τιμή < 5.8 micromol/24ωρο δείχνει ανεπάρκεια της).

Άλλη μέθοδος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για εύρεση μειωμένης Νιασίνης στο σώμα είναι η μείωση της σχέσης του NAD προς το παράγωγο του NADP. Το NAD μειώνεται ενώ το παράγωγο του NADP παραμένει σχετικά αμετάβλητο σε μείωση της Νιασίνης στο σώμα.

# Από τα εξής κυρίως τρόφιμα προκύπτουν οι δραστικές μορφές NAD και NADP: Διατροφική Μαγιά, μοσχαρίσιο συκώτι, κοτόπουλο, γαλοπούλα (περιέχει Τρυπτοφάνη), τόνο, σολωμό, γαύρο, σκουμπρί, μοσχάρι, ψαρονέφρι, καστανό ρύζι, φιστίκια, όσπρια κλπ. Επιπλέον από τα εμπλουτισμένα προϊόντα (π.χ. δημητριακά).

Μικρότερες ποσότητες προκύπτουν από τα εξής: Πατάτες, φακές, ηλιόσποροι, κολοκυθόσποροι, μανιτάρια, αρακάς, αβοκάντο, καφές, τσάι, καστανό ρύζι, ταχίνι, ντομάτες κλπ.

# Η συνιστώμενη συνήθης ημερήσια δόση (RDI) της βιταμίνης Β3 (Νιασίνης), σε mg για υγιείς ανθρώπους > 4 ετών είναι 16 mg.

[< 1 έτους: 4 mg / 1-4 ετών: 6 mg / εγκυμονούσες και θηλάζουσες: 18 mg]

# Η μέγιστη καθημερινή επιτρεπόμενη δόση (UL) της βιταμίνης Β3 (Νιασίνης), δεν πρέπει να ξεπερνά τα 35 mg για τους > 18 ετών.

Αυτή είναι η δόση για αποτροπή δερματικής αγγειοδιαστολής με αίσθημα καψίματος ή Flushing, που όμως είναι ακίνδυνο.

Το flushing οφείλεται στο ότι το Νικοτινικό οξύ, προκαλεί παραγωγή της προσταγλανδίνης D2, και Σεροτονίνης που δημιουργεί τη διαστολή των αγγείων.

Η συγχορήγηση του Νικοτινικού οξέως με Laropiprant (ανταγωνιστής του υποδοχέα της προσταγλανδίνης D2) εμποδίζει το flushing. Επίσης η χορήγηση Ασπιρίνης μισή ώρα πριν, εμποδίζει το flushing.

Επιπλέον σκευάσματα που περιέχουν inositol hexanicotinate ή Νικοτιναμίδη δεν προκαλούν flushing (όμως αυτά δεν είναι αποτελεσματικά για δράση στα λιπίδια). 

# Η συγχορήγηση Νικοτινικού οξέως και ορισμένων φαρμάκων, όπως Στατίνης, Χολεστηραμίνης, Γεμφιμπροζίλης, αυξάνει τον κίνδυνο μυοπάθειας.

Η συγχορήγηση Νικοτινικού οξέως και Παρακεταμόλης, Αμιοδαρόνης, Καρβαμαζεπίνης, αυξάνει τον κίνδυνο ηπατοτοξικότητας.

Η χορήγηση Νικοτινικού οξέως σε μεγάλες δόσεις μπορεί να αυξήσει το ουρικό οξύ (μειώνει την αποβολή του), να προκαλέσει υπόταση, να αυξήσει τον κίνδυνο Σακχαρώδους Διαβήτη, να προκαλέσει οίδημα αμφιβληστροειδούς, έλκος στομάχου, θρομβοκυτοπενία (συνεπώς μπορεί να αυξήσει τη δράση αντιαιμοπεταλιακών και αντιπηκτικών φαρμάκων), αρρυθμίες κλπ.

Υπ’ όψιν ότι η Νιασίνη σε φαρμακολογικές δόσεις, απαγορεύεται στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://ods.od.nih.gov/factsheets/Niacin-HealthProfessional/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6412771/

Ενημερώθηκε στις 14/06/2020

Η υπέρταση, στις διάφορες μορφές της, εμφανίζεται στο 10-15% των κυήσεων και είναι από τις κυριότερες αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας τόσο της εγκύου όσο και του εμβρύου και επιπλέον συμβάλλει σε πρόωρους τοκετούς.

Στην έγκυο μπορεί να προκαλέσει αποκόλληση πλακούντα, αγγειακό εγκεφαλικό, ανεπάρκεια οργάνων, οξύ πνευμονικό οίδημα, διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, ακόμη και θάνατο.

Στο έμβρυο μπορεί να προκαλέσει επιβράδυνση της ανάπτυξης του ή ακόμη και θάνατο.

Οι μορφές της υπέρτασης στην έγκυο είναι η Προϋπάρχουσα Χρόνια Υπέρταση, η Υπέρταση της Εγκυμοσύνης, η Προεκλαμψία, η Υπέρταση της Εγκυμοσύνης πάνω σε προϋπάρχουσα χρόνια υπέρταση και πρωτεΐνουρία και η Υπέρταση που ξεκαθαρίζεται 6-7 εβδομάδες μετά τον τοκετό αν ήταν Προϋπάρχουσα Χρόνια Υπέρταση ή Υπέρταση της Εγκυμοσύνης.

Τον μεγαλύτερο κίνδυνο από τις υπερτασικές διαταραχές προκαλεί η Προεκλαμψία.

Υπέρταση Εγκυμοσύνης έχουμε όταν η συστολική ή η διαστολική πίεση βρεθεί τουλάχιστον 2 φορές, με μεσοδιάστημα 4 ωρών, πάνω από 140/ή 90 mm Hg αντίστοιχα (τιμές ιατρείου- καθιστή θέση).

Οι μετρήσεις στο σπίτι θεωρούνται καλύτερες και το όριο τότε αλλάζει. Έχουμε υπέρταση όταν ο μέσος όρος ημερών ξεπερνά τα 135/ή 85 mm Hg.

Όλα τα είδη της υπέρτασης στην εγκυμοσύνη χρειάζονται στενή παρακολούθηση με συχνό έλεγχο των συμπτωμάτων της εγκύου, των κινήσεων του εμβρύου και της πρωτεΐνης των ούρων, των τρανσαμινασών και των αιμοπεταλίων του αίματος.

Υπενθύμιση: Πρέπει να αποφεύγονται, σχεδόν όλα, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα στην εγκυμοσύνη, γιατί μπορεί να αυξήσουν την αρτηριακή πίεση, να προκαλέσουν καρδιακή ανεπάρκεια και επίσης έμφραγμα και ισχαιμικό εγκεφαλικό.

Η ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΟ

Ελαφρά Υπέρταση είναι: 140–149/90–99 mmHg (τιμές γραφείου).

Μέτρια Υπέρταση είναι: 150–159 ή/και 100–109 mmHg (τιμές γραφείου).

Βαριά Υπέρταση είναι: ≥160/110 mmHg (τιμές γραφείου).

ΜΟΡΦΕΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ

Η υπέρταση στην έγκυο μπορεί να παρουσιαστεί σε 4 μορφές:

α) Να είναι Προϋπάρχουσα Χρόνια Υπέρταση στο 3% περίπου των κυήσεων.

Αυτή εννοείται ότι επιπλέον επιμένει για περισσότερο από 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό.

Λόγω της φυσιολογικής μείωσης της αρτηριακής πίεσης στο 1^ο και 2^ο τρίμηνο κατά 5-10 mm Hg μπορεί να “κρυφτεί” μια αδιάγνωστη προϋπάρχουσα υπέρταση και να εκτιμηθεί εσφαλμένα σαν Υπέρταση της Εγκυμοσύνης αργότερα που η πίεση ξανα-αυξάνεται φυσιολογικά στο 3^ο τρίμηνο.

β) Υπέρταση της Εγκυμοσύνης (Gestational hypertension) στο 6-7% των κυήσεων.

Αυτή προκαλείται από την εγκυμοσύνη, πρωτο-εμφανίζεται μετά την 20^η εβδομάδα και υποχωρεί μέχρι την 42^η μέρα μετά τον τοκετό. Σ’ αυτήν δεν υπάρχει σημαντική πρωτεΐνουρία.

Η διάγνωση Υπέρταση της Εγκυμοσύνης μπορεί να είναι προσωρινή.

Αν αργότερα εμφανιστεί βλάβη οργάνων στόχων της προεκλαμψίας ή πρωτεΐνουρία, η διάγνωση αλλάζει σε Προ-εκλαμψία.

Αν αργότερα η υπέρταση επιμένει για περισσότερο από 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό, η διάγνωση αλλάζει σε Χρόνια Υπέρταση.

Σημαντική πρωτεΐνουρία είναι η ύπαρξη πάνω από 300 mg πρωτεΐνης σε ούρα 24ωρου ή αν σε τυχαίο δείγμα ούρων η σχέση πρωτεΐνης προς κρεατινίνη είναι μεγαλύτερη από 0.3 (και τα δύο σε mg/dL).

Με ταινίες αντιδραστηρίου μπορεί να εκτιμηθεί κυρίως ποιοτικά η περιεκτικότητα των ούρων σε πρωτεΐνη, έτσι αποθαρρύνεται η χρησιμοποίηση τους. Αν φανεί 1+ σταυρός πρέπει να ακολουθήσει εξέταση ούρων όπως περιγράφεται πιο πάνω.

γ) Προ-εκλαμψία είναι η προηγούμενη περίπτωση με επιπλέον σημαντική νεοεμφανιζόμενη πρωτεΐνουρία (λόγω βλάβης νεφρών) ή δυσλειτουργία άλλων οργάνων της εγκύου.

Προεκλαμψία εμφανίζεται περίπου στο 6% περίπου των κυήσεων. Αν μια γυναίκα είναι υπερτασική πριν να μείνει έγκυος, αυτή παρουσιάζει 25% πιθανότητα να πάθει προεκλαμψία.

Βαρειά προ-εκλαμψία εμφανίζεται σε 1 ανά 200 περίπου κυήσεις.

# Η προεκλαμψία μπορεί να επιδεινωθεί ή να εμφανιστεί για πρώτη φορά μετά τον τοκετό.

Η Εκλαμψία είναι προ-εκλαμψία με σπασμούς επιπλέον, λόγω έντονου εγκεφαλικού οιδήματος.

Οι σπασμοί μπορεί να εμφανιστούν στη διάρκεια του τοκετού ή και μετά τον τοκετό.

δ) Προεκλαμψία πάνω σε προϋπάρχουσα χρόνια υπέρταση (επιπλέον αύξηση των τιμών της υπέρτασης μετά την 20^η εβδομάδα συν πρωτεΐνουρία ή δυσλειτουργία άλλων οργάνων στόχων της προεκλαμψίας).

Σε όποια γυναίκα παρουσιάσει υπέρταση της εγκυμοσύνης ή προεκλαμψία- εκλαμψία, αργότερα χρειάζεται κάθε χρόνο καρδιολογικός έλεγχος.

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΣΕ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ

Οι εξετάσεις που πρέπει να γίνουν είναι αιματολογικές (Γ. αίματος με Αιμοπετάλια, Τρανσαμινάσες, Κρεατινίνη Ηλεκτρολύτες, ουρικό οξύ κ.λ.π.), ούρων (Γενική ούρων, 24ωρα ούρα για πρωτεΐνουρία και μετανεφρίνη κ.λ.π.), υπερηχογράφημα νεφρών – επινεφριδίων και επίσης Doppler υπερηχογράφημα των μητριαίων αρτηριών μετά την 16^η εβδομάδα για έλεγχο μειωμένης ροής στον πλακούντα. Επιπλέον μέτρηση της ροής του αίματος στις ομφαλικές αρτηρίες αν η ανάπτυξη του εμβρύου είναι μειωμένη. Επίσης βυθοσκόπηση.

Επιπλέον σε πιθανολογούμενη προεκλαμψία είναι χρήσιμη η αιματολογική εξέταση ΒΝΡ (Βήτα Νατριουριτικό Πεπτίδιο). Η αύξηση του συνήθως προηγείται της αύξησης των τρανσαμινασών και της κρεατινίνης.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΟΥΠΑΡΧΟΥΣΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Οι γυναίκες με υπέρταση πρέπει να ρυθμιστούν πριν μείνουν έγκυοι.

Θα ρυθμιστούν φαρμακευτικά και θα πρέπει να μειώσουν το αλάτι, να ασκούνται, να διακόψουν το τσιγάρο και το αλκοόλ, να τρώνε υγιεινότερα και αν είναι υπέρβαρες να χάσουν βάρος.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΟ

Το αλάτι πρέπει να μειωθεί, αλλά όχι κάτω από 5.75 γραμμάρια τη μέρα.

Η μέτρια άσκηση σε φυσιολογική εγκυμοσύνη χρειάζεται να γίνεται τουλάχιστον 3 φορές την εβδομάδα για μισή ώρα.

Παρακολουθείται συνεχώς η πίεση, το σωματικό βάρος και η πρωτεΐνη στα ούρα 2 φορές την εβδομάδα.

# Αν η υπέρταση > 170 mm Hg ή/και >110 mm Hg χρειάζεται επείγουσα εισαγωγή στο νοσοκομείο.

# Τοκετός χρειάζεται επειγόντως σε προεκλαμψία με διαταραχές οράσεως ή διαταραχές πήξεως. Σε ασυμπτωματικές εγκύους με υπέρταση της εγκυμοσύνης ή ελαφρά προεκλαμψία, ο τοκετός γίνεται στην 37 εβδομάδα.

ΠΟΤΕ ΞΕΚΙΝΑ Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ?

Το 2018 η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία στις οδηγίες της αναφέρει:

Η φαρμακευτική θεραπεία ξεκινά σε υπέρταση της εγκυμοσύνης, σε προϋπάρχουσα υπέρταση + υπέρταση εγκυμοσύνης ή υπέρταση με βλάβη οργάνου στόχου (ακόμη και υποκλινική) αν η συστολική πίεση είναι >140 mmHg ή η διαστολική πίεση είναι >90 mmHg.

Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις χωρίς βλάβη οργάνου στόχου, η θεραπεία ξεκινά αν η συστολική πίεση είναι >150 mmHg ή η διαστολική πίεση είναι >95 mmHg.

ΠΟΙΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΟ ?

### Αν μια γυναίκα μείνει έγκυος και ελάμβανε φαρμακευτική θεραπεία με ανταγωνιστές του Μετατρεπτικού ενζύμου (α-ΜΕΑ) ή Σαρτάνες, ανταγωνιστές Ρενίνης ή ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης λόγω προϋπάρχουσας Υπέρτασης, αυτά πρέπει να σταματήσουν (μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στο έμβρυο).

Επίσης τα διουρητικά και ιδίως η Χλωροθειαζίδη πρέπει να αποφεύγονται γιατί μειώνουν τη ροή του αίματος στον πλακούντα και μπορεί να προκληθεί βλάβη στο έμβρυο.

Αν λαμβανόταν β-αναστολέας καλύτερα αυτός να αλλάξει στον β-αναστολέα Labetalol (η Ατενολόλη πρέπει να αλλάξει οπωσδήποτε). Οι σφυγμοί του εμβρύου και της μητέρας πρέπει ελέγχονται συχνά.

### Τα φάρμακα που χορηγούνται στην εγκυμοσύνη είναι:  Labetalol ή/και Ανταγωνιστές Ασβεστίου (Διυδροπυριδίνες ή CCBS π.χ. Nifedipine) ή/και Methyldopa.

Υπ’ όψιν ότι η μελέτη που αναφέρει για τα φάρμακα που πρέπει να χορηγηθούν στην εγκυμοσύνη, έγινε πριν 40 χρόνια, που δεν υπήρχαν τα νέα φάρμακα.

Π.χ. αντί για Νifedipine (π.χ. Adalat, Μacorel) θα μπορούσε ίσως να δοθεί η Manidipine (π.χ. Manyper) και αντί για Labetalol (π.χ. Trandate) θα μπορούσε ίσως να δοθεί η Carventilol (π.χ. Dilatrend, π.χ. Carvepen).

#Ένα πρόσφατο άρθρο δείχνει ότι σε εγκυμοσύνη μετά την 28η εβδομάδα, η  Nifedipine είναι πιο αποτελεσματική από τη Labetalol και το Methyldopa.

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31282-6/fulltext

[Η Νifedipine και η Manidipine είναι Ανταγωνιστές Ασβεστίου – Διυδροπυριδίνες ή CCBS. Η Manidipine είναι 3^ης γενιάς Διυδροπυριδίνη που προκαλεί λιγότερες παρενέργειες). 

Η Labetalol και η Carventilol ανήκουν στην ίδια ομάδα. Είναι β- αναστολείς με αγγειοδιασταλτική δράση (αποκλείουν ταυτόχρονα και τους α1 υποδοχείς των αγγείων και του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος).]

Ο ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Στόχος της φαρμακευτικής θεραπείας είναι η συστολική πίεση να είναι μεταξύ 130 και 140 mm Hg, η δε διαστολική πίεση να είναι μεταξύ 80 και 90 mm Hg.

Μαζί με τη φαρμακευτική θεραπεία, ελέγχουμε την πίεση, το σωματικό βάρος και την πρωτεΐνη των ούρων 3-4 φορές την εβδομάδα.

Σε βαριά υπέρταση με τιμές πίεσης πάνω από 160 /ή 110 mmHg η θεραπεία και ο στόχος είναι όπως και στη μέτρια υπέρταση, ελέγχουμε όμως την πίεση 4-5 φορές την μέρα και μια φορά την μέρα την πρωτεΐνη στα ούρα και το σωματικό βάρος.

Η αντι-υπερτασική θεραπεία συνεχίζει και μετά τον τοκετό μέχρι η αρτηριακή πίεση να κατέβει στα 130-140 ή/και 80-90 mmHg, οπότε μειώνουμε (ή ενδεχομένως σταματούμε αργότερα) τα φάρμακα, ανάλογα με την πορεία της πίεσης.

Αν η πίεση αυξηθεί για πρώτη φορά μετά τον τοκετό και είναι ίση ή μεγαλύτερη από 140 ή/και 90 mmHg ξεκινούμε αντι-υπερτασική θεραπεία και ακολουθούμε τις οδηγίες για τη θεραπεία της υπέρτασης.

Αν κάποια έγκυος με υπέρταση σταματήσει να πηγαίνει στη δουλειά της, μειώνονται οι πιθανότητες άγχους της και κερδίζουμε το μέρος της υπέρτασης που οφείλεται στο άγχος της εργασίας.

Προς το τέλος της εγκυμοσύνης στην έγκυο με υπέρταση μερικές φορές συστήνεται κατάκλιση σε αριστερή πλάγια θέση (για να μην πιέζεται η κάτω κοίλη φλέβα). Αν και δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι αυτό ωφελεί, δεν υπάρχουν και αποδείξεις ότι πειράζει.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:

Η ψηλή πίεση (πάνω από 140/90 mmHg) βοηθά το αίμα να φτάσει ευκολότερα στο έμβρυο, προκαλεί όμως βλάβες στη μητέρα, ιδίως αν προϋπάρχουν βλάβες σε όργανα στόχους της πίεσης ή συνυπάρχει Σ. Διαβήτης (ή Καρδιαγγειακή Πάθηση ή Χρόνια Νεφροπάθεια).

Ελπίζουμε στο μέλλον να ξεκαθαριστεί ακριβώς το όριο της αρτηριακής πίεσης που πρέπει να ξεκινά η φαρμακευτική θεραπεία, ώστε να βρεθεί η χρυσή τομή ανάμεσα στο όφελος της μητέρας και του εμβρύου. 

Η υπέρταση στην πρώτη εγκυμοσύνη αρχίζει να θεωρείται παράγοντας μελλοντικού καρδιαγγειακού κινδύνου και τα καρδιαγγειακά επεισόδια εμφανίζονται σε μικρότερη ηλικία σε όσες γυναίκες την εμφανίσουν.

Ενδεικτική βιβλιογραφία

• https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119#186438203
• www.acog.org/~/media/Task%20Force%20and%20Work%20Group%20Reports/public/HypertensioninPregnancy.pdf
• http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/32/24/3147
• http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2013/07/04/eurheartj.eht151.full.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27554460
• https://www.nice.org.uk/guidance/qs35/chapter/Quality-statement-1-Pre-pregnancy-advice-for-women-with-treated-hypertension
• 

Ενημερώθηκε στις 24/06/2020

Η προεκλαμψία θεωρείται νόσος του πλακούντα που προκαλεί υπέρταση, μετά την 20^η εβδομάδα της κυήσεως και ταυτόχρονα βλάβη σε πολλά όργανα της εγκύου, όπως στον εγκέφαλο, στα νεφρά, στο ήπαρ, στους πνεύμονες, στην καρδιά.

Αυτή είναι  μια από τις κυριότερες αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας τόσο της εγκύου όσο και του εμβρύου και επιπλέον συμβάλλει σε πρόωρους τοκετούς.

Το 25% των περιπτώσεων πρόωρων νεογνών με βάρος κάτω του 1.5 κιλού οφείλεται στην προεκλαμψία.

Οι γυναίκες που παρουσίασαν προεκλαμψία έχουν στο μέλλον, 3πλάσιο κίνδυνο για εμφάνιση υπέρτασης, διπλάσιο κίνδυνο για έμφραγμα και εγκεφαλικό και αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση μεταβολικού συνδρόμου και σ. διαβήτη.

Η προεκλαμψία είναι συνεχώς επιδεινούμενη κατάσταση, με διαφορετικό όμως ρυθμό στην κάθε έγκυο.

Προεκλαμψία εμφανίζεται περίπου στο 6% περίπου των κυήσεων. Αν μια γυναίκα είναι υπερτασική πριν να μείνει έγκυος, αυτή παρουσιάζει 25% πιθανότητα να πάθει προεκλαμψία.

Γενικά όσο ψηλότερη είναι η πίεση πριν την 20^η εβδομάδα, τόσο αυξάνεται ο κίνδυνος προεκλαμψίας.

(Από 4.7% πιθανότητα προεκλαμψίας σε πίεση < 120/<80 mm Hg, αυτή αυξάνεται σε 30.2% σε πίεση > 140/> 90 mm Hg)

https://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/9000/Early_Pregnancy_Blood_Pressure_Elevations_and_Risk.97326.aspx

Βαρειά προ-εκλαμψία εμφανίζεται σε 1 ανά 200 περίπου κυήσεις.

Η προεκλαμψία μπορεί να επιδεινωθεί ή να εμφανιστεί για πρώτη φορά μετά τον τοκετό.

Η ΕΚΛΑΜΨΙΑ

Η Εκλαμψία είναι προ-εκλαμψία με σπασμούς επιπλέον, λόγω έντονου εγκεφαλικού οιδήματος.

Οι σπασμοί μπορεί να εμφανιστούν στη διάρκεια του τοκετού ή και μετά τον τοκετό (στο 45% των περιπτώσεων, με κορυφή στην 4^η μέρα μετά).

Αυτή εμφανίζεται σε 1 ανά 2000 περίπου κυήσεις. Θάνατος της μητέρας από εκλαμψία συμβαίνει σε 1 ανά 150.000 περίπου εγκυμοσύνες.

ΑΙΤΙΕΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ

Οι αιτίες και οι μηχανισμοί της προεκλαμψίας δεν είναι ακόμη ξεκαθαρισμένοι.

Στην προεκλαμψία υπάρχει γενικευμένη δυσλειτουργία του ενδοθηλίου με αυξημένη διαπερατότητα του και επιπλέον αγγειόσπασμος στις αρτηρίες της μητέρας.

Η επικρατέστερη θεωρία είναι ότι αυτές προκαλούνται από μη φυσιολογική δημιουργία- εξέλιξη του πλακούντα (placentation) και ισχαιμία του (μειωμένη αιμάτωση του).

Το τελικό αποτέλεσμα είναι η παραγωγή και απελευθέρωση από τον πλακούντα στην κυκλοφορία της μητέρας, διαφόρων ουσιών που της προκαλούν φλεγμονή και οξειδωτικό stress.

Η τελική δράση αυτών των ουσιών στις αρτηρίες της μητέρας εξαρτάται και από την προϋπάρχουσα κατάσταση τους. Αν αυτές είναι ήδη επηρεασμένες από υπέρταση, από σ. διαβήτη, από αυτοάνοσες παθήσεις (π.χ. ρευματοειδή αρθρίτιδα) κ.λ.π., η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και ο αγγειόσπασμος  δημιουργούνται ευκολότερα.

Ίσως σε ορισμένες περιπτώσεις το σώμα της εγκύου, μέσω αντισωμάτων, στρέφεται εναντίον του ιστού του πλακούντα και του εμβρύου.

Η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και ο αγγειόσπασμος δημιουργούν οίδημα, μικροθρομβώσεις και μικροαιμορραγίες σε διάφορα όργανα της μητέρας όπως στον εγκέφαλο, στα νεφρά, στο ήπαρ, στους πνεύμονες, στην καρδιά και επιπλέον στον πλακούντα.

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΒΛΑΒΗ ΤΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

Η βλάβη του οργάνου στόχου προκαλεί:

1) από το ήπαρ, πόνο στην άνω δεξιά κοιλιακή χώρα ή το επιγάστριο και αυξημένες τρανσαμινάσες πάνω από το 2πλάσιο.

2) από τον εγκέφαλο και τα μάτια, πονοκεφάλους, οπτικές διαταραχές, ναυτία και εμετούς (στο 2^ο μισό της κύησης) και επίσης προσωρινή “τύφλωση” από οίδημα του ινιακού λοβού.

3) από τα νεφρά, αυξημένη κρεατινίνη, πάνω από 1.1 mg/dL ή διπλασιασμός της τιμής της ή/και την πρωτεινουρία. (Η ποσότητα της πρωτεινουρίας, πάνω από τα 300 mg/ημέρα, δεν προβλέπει τον κίνδυνο της μητέρας ή του εμβρύου).

4) από το αίμα, μείωση των αιμοπεταλίων (κάτω από 100.000/μικρόλιτρο) και αιμόλυση.

5) από τους πνεύμονες και την καρδιά, δύσπνοια και πνευμονικό οίδημα.

6) από τα αγγεία όλου του σώματος, απότομη αύξηση του σωματικού βάρους (π.χ. ένα κιλό τη βδομάδα) και γενικευμένο οίδημα στο πρόσωπο τα χέρια και τα πόδια.

Μικρού βαθμού πρήξιμο των ποδιών είναι φυσιολογικό στην εγκυμοσύνη και δεν θεωρείται σημάδι προεκλαμψίας.

Μεγάλου βαθμού πρήξιμο και ιδίως γύρω από τα μάτια και στα χέρια οφείλεται σε προεκλαμψία.

Το γενικευμένο οίδημα όμως, δεν θεωρείται πια απαραίτητο για τη διάγνωση της προεκλαμψίας.

Πρωτεΐνουρία ή οποιαδήποτε από τις ανωτέρω δυσλειτουργίες των οργάνων (ακόμη και χωρίς πρωτεΐνουρία) συν υπέρταση μετά την 20^η εβδομάδα θεωρείται προ-εκλαμψία.

Βαρειά προεκλαμψία σημαίνει ότι συνυπάρχει αρτηριακή υπέρταση μεγαλύτερη από 160/ή και 110 mm Hg (μέτρηση 2 φορές με μεσοδιάστημα λεπτών) και κάποιο από τα ποιο πάνω συμπτώματα ή βιοχημικά ή αιματολογικά ευρήματα, οπότε επιβάλλεται άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο.

Το σύνδρομο HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) περιλαμβάνει τα δύο αιματολογικά ευρήματα συν την αύξηση των τρανσαμινασών. Αυτό εμφανίζεται περίπου στο 15% των περιπτώσεων προεκλαμψίας.

Αν τα αιμοπετάλια είναι κάτω από 50.000/μικρόλιτρο, το σύνδρομο είναι πολύ βαρύ.

ΠΟΙΑ ΚΙΝΔΥΝΕΥΕΙ ΑΠΟ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ

Για το ποια έγκυος θα παρουσιάσει προεκλαμψία δεν γνωρίζουμε με ακρίβεια, προς το παρόν.

Όμως γνωρίζουμε ότι έχει μεγάλη πιθανότητα να την παρουσιάσει αν:

Είχε παρουσιάσει στο παρελθόν προεκλαμψία (ή υπέρταση στην εγκυμοσύνη) ή αν προϋπάρχουν ορισμένες παθήσεις όπως Σ. Διαβήτης (1 ή 2), Χρόνια Υπέρταση, Νεφροπάθεια, ή Αυτοάνοσες παθήσεις (π.χ. ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, σκληροδερμία, Αντιφοσφωλιπιδαιμικό σύνδρομο).

Μέτρια πιθανότητα να παρουσιαστεί προεκλαμψία υπάρχει αν:

Είναι η πρώτη κύηση, αν η ηλικία είναι μεγαλύτερη των 40 ετών, αν πέρασαν πάνω από 10 χρόνια από την προηγούμενη κύηση, αν η κύηση αφορά πάνω από 1 έμβρυο, αν προϋπάρχει παχυσαρκία με δείκτη μάζας σώματος πάνω από 35 kg/m2 και αν η μητέρα ή η αδελφή είχαν παρουσιάσει προεκλαμψία.

Εννοείται ότι όποια έγκυος έχει αυξημένη πιθανότητα για προεκλαμψία, πρέπει να ελέγχεται συχνότερα για υπέρταση και για πρωτεΐνουρία.

ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ

Η ευκολότερη πρόληψη για την γυναίκα είναι να χάσει βάρος πριν να μείνει έγκυος, αν είναι υπέρβαρη, και να ρυθμίσει την αρτηριακή της πίεση όπως και τον σ. διαβήτη αν προϋπάρχουν.

Επίσης μεγάλη σημασία έχει η υγιεινή διατροφή πριν και αφού μείνει έγκυος.

Η ΑΣΠΙΡΙΝΗ

Προληπτικά, αφού μείνει έγκυος, όποια γυναίκα έχει αυξημένο κίνδυνο προεκλαμψίας, συνιστάται χορήγηση 81 mg Ασπιρίνης, μετά την 12^η εβδομάδα και μέχρι τον τοκετό.

Επίσης η ασπιρίνη συνιστάται αν παρουσιάζει περισσότερα από ένα ευρήματα που έχουν μέτριο κίνδυνο εμφάνισης προεκλαμψίας.

Σε τελευταία μελέτη, όπου σε εγκύους με αυξημένη πιθανότητα προεκλαμψίας, χορηγήθηκε Ασπιρίνη σε δόση 150 mg/ ημέρα, μειώθηκε η πιθανότητα της, κατά 38%.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1704559#t=article

ΤΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ

Στις περιπτώσεις που η έγκυος δεν προσλαμβάνει αρκετό Ασβέστιο με τη διατροφή της (και ιδίως αν παρουσιάζει κίνδυνο για προεκλαμψία) χορηγούνται συμπληρώματα Ασβεστίου από την 20^η εβδομάδα μέχρι το τέλος της εγκυμοσύνης.

Συνιστάται η χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου μόνο αν το ασβέστιο της διατροφής είναι λίγο και η δόση του συμπληρώματος θα είναι τόση ώστε μαζί με το διατροφικό ασβέστιο να μην ξεπερνούν το 1.5 ως 2 γραμμάρια στοιχειώδους ασβεστίου ημερησίως.

1 γραμμάριο στοιχειώδους ασβεστίου ισούται με 2.5 γραμμάρια carbonate ασβεστίου και 4 γραμμάρια ασβεστίου citrate.

Οδηγίες για το θέμα έχει εκδώσει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας το 2013.

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85120/1/9789241505376_eng.pdf

Όσον αφορά τις χορηγούμενες βιταμίνες C και Ε, αυτές δεν προσφέρουν κάποια βοήθεια στην πρόληψη της προεκλαμψίας.

Επίσης δεν υπάρχει απόδειξη ότι η μείωση του Νατρίου κάτω από 2.3 γραμμάρια (ίσο με 5.75 γραμμάρια αλάτι) και η κατάκλιση βοηθούν στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης της προεκλαμψίας ούτε ότι βοηθούν στις επιπλοκές της.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ

Οι έγκυοι με υπέρταση και υποψία προεκλαμψίας εισάγονται στο νοσοκομείο για διερεύνηση και παρακολούθηση.

Όσες βρεθούν ότι έχουν προεκλαμψία πρέπει να παρακολουθούνται στενά είτε στο νοσοκομείο είτε στο σπίτι από τον γυναικολόγο τους.

Η θεραπεία εξαρτάται από το ύψος της αρτηριακής πίεσης, την εβδομάδα της κυήσεως και την αιμάτωση του πλακούντα.

Για όλες τις περιπτώσεις συνιστάται μείωση δραστηριοτήτων, ξεκούραση στο σπίτι και στενή παρακολούθηση.

Αν η προεκλαμψία δεν είναι βαρειά  ο τοκετός θα γίνει κανονικά στην 37^η εβδομάδα.

Αν αυτή είναι βαρειά θα σχεδιαστεί πρόωρος τοκετός, στην 34^η εβδομάδα ή και νωρίτερα, με αυξημένο όμως κίνδυνο για το νεογνό.

Αν δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια (μητέρας και εμβρύου), διαταραχές πηκτικότητας και το σύνδρομο HELLP, μπορεί να περιμένει κανείς μέχρι την 34^η εβδομάδα για να προχωρήσει σε τοκετό.

Αν αντίθετα υπάρχουν τα ανωτέρω, η προεκλαμψία είναι πολύ βαρειά και διενεργείται άμεσος τοκετός, μετά την σταθεροποίηση της εγκύου σε ειδική μονάδα.

Ο άμεσος τοκετός στην πραγματικότητα είναι και η μόνη ουσιαστική θεραπεία για την βαρειά προεκλαμψία.

Η ποσότητα της πρωτεινουρίας δεν επηρεάζει την απόφαση για τοκετό.

Στην γυναίκα με προεκλαμψία, η απόφαση για το αν θα γίνει καισαρική τομή ή φυσιολογικός τοκετός, λαμβάνεται μόνο εκτιμώντας την ηλικία και κατάσταση του εμβρύου όπως και την κατάσταση της μητέρας.

(Συνήθως το ποσοστό είναι 31-38% καισαρικής τομής για την 32^η ως 34^η εβδομάδα. Όσο μικρότερη η εβδομάδα κυήσεως τόσο αυξάνεται η ανάγκη καισαρικής τομής.)

ΤΑ ΟΡΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

# Σε πίεση πάνω από 150-160 mm Hg ή/και πάνω από 100-110 mm Hg, ξεκινά Labetalol (από το στόμα ή ενδοφλέβια/αυτή απαγορεύεται αν υπάρχει άσθμα ή ορισμένες καρδιοπάθειες) ή/και Nifedipine (από το στόμα) και ενδεχομένως Hydralazine (ενδοφλέβια).

Σε βλάβη οργάνου στόχου της υπέρτασης ή/και συνύπαρξη Σ. Διαβήτη ή Καρδιαγγειακής Πάθησης ή Χρόνιας Νεφροπάθειας, η θεραπεία ξεκινά σε πίεση >140/90 mm Hg.

Το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων σε οδηγίες του το 2013 συνιστά φαρμακευτική θεραπεία αν η πίεση είναι > 160/110 mm Hg.

η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία στις οδηγίες της του 2013 για την υπέρταση, αναφέρει ότι η αντι-υπερτασική φαρμακευτική θεραπεία στην προεκλαμψία ξεκινά πάνω από 140/90 mm Hg.

Το Αγγλικό Ινστιτούτο NICE, συνιστά φαρμακευτική θεραπεία σε πίεση >150/100 mm Hg, ενώ αν η έγκυος έχει βλάβη οργάνου στόχου της υπέρτασης τότε η θεραπεία ξεκινά σε πίεση >140/90 mm Hg.

Το Μεθυλντόπα (Methyldopa) είναι δοκιμασμένο φάρμακο, αλλά είναι ήπιας αντι-υπερτασικής δράσης και επιπλέον αργεί να κατεβάσει την αρτηριακή πίεση.

Σε κατεπείγουσες περιπτώσεις χορηγείται Νιτροπρωσικό Νάτριο (για τον λιγότερο δυνατό χρόνο, ώστε να μην προκαλέσει βλάβη στη μητέρα και το έμβρυο).

Η αντι-υπερτασική θεραπεία συνεχίζει και μετά τον τοκετό μέχρι η αρτηριακή πίεση να κατέβει στα 130-140 ή/και 80-90 mmHg, οπότε μειώνουμε (ή και ενδεχομένως σταματούμε) τα φάρμακα, ανάλογα με την πορεία της πίεσης.

Για πρόληψη της εκλαμψίας (των σπασμών της) χορηγείται Μαγνήσιο που μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης της περισσότερο από 50%.

Επίσης για πρόληψη οξέως πνευμονικού οιδήματος και πιθανού θανάτου η πρόσληψη υγρών πρέπει να περιοριστεί στα 80 κυβικά εκατοστά ανά ώρα.

Αν η κύηση είναι μικρότερη των 34 εβδομάδων και ο τοκετός μπορεί να καθυστερήσει, χορηγούνται κορτικοειδή για να ωριμάσουν οι πνεύμονες του εμβρύου.

 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Η προεκλαμψία είναι σύνδρομο που προκαλείται από τον πλακούντα και σ’ αυτήν υπάρχει βλάβη σε πολλά όργανα της εγκύου με αυξημένη ταυτόχρονα την αρτηριακή πίεση της  (από σπασμό- βλάβη των αρτηριών της εγκύου).

Η προεκλαμψία μπορεί να επιδεινωθεί ή να εμφανιστεί για πρώτη φορά μετά τον τοκετό, οπότε πρέπει να παρακολουθείται στενά από το γυναικολόγο της, για 72 ώρες μετά τον τοκετό (ιδίως όποια είχε υπέρταση κατά ή πριν την εγκυμοσύνη).

Ελπίζουμε στο μέλλον να ξεκαθαριστεί ακριβώς το όριο της αρτηριακής πίεσης που πρέπει να ξεκινά η φαρμακευτική θεραπεία, ώστε να υπάρχει μόνο όφελος τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο.

Επίσης ελπίζουμε στο μέλλον να υπάρξουν φάρμακα που να στοχεύουν ακριβώς στη θεραπεία της αιτίας της προεκλαμψίας και όχι μόνο στην υπέρταση που υπάρχει σ’ αυτήν.

Ενδεικτική βιβλιογραφία

• www.acog.org/~/media/Task%20Force%20and%20Work%20Group%20Reports/public/HypertensioninPregnancy.pdf
• http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/32/24/3147
• http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2013/07/04/eurheartj.eht151.full.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27554460
• https://www.nice.org.uk/guidance/qs35/chapter/Quality-statement-1-Pre-pregnancy-advice-for-women-with-treated-hypertension
•