Ιατρική ενημέρωση

Επιτρέπεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση άρθρων και ενημερώσεων της ιστοσελίδας αρκεί να αναφέρεται η πηγή τους.

ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΚΑΙ Η ΤΡΟΠΟΝΙΝΗ (ΥΨΗΛΗΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ)

ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΚΑΙ Η ΤΡΟΠΟΝΙΝΗ (ΥΨΗΛΗΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ)

Ενημερώθηκε στις 31/8/2017

Όταν o καρδιολόγος ελέγχει κάποιον με πόνο στον θώρακα, πρέπει να αποκλείσει ή να βεβαιώσει το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Για να το κάνει αυτό, πρέπει να εκτιμήσει την κλινική του εικόνα, να διευκρινίσει τα χαρακτηριστικά του πόνου, να συνυπολογίσει ηλικία, φύλο και προδιαθεσικούς παράγοντες, ώστε να έχει μια πρώτη εικόνα για την πιθανότητά του να έχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, STEMI ή NSTEMI).

inf happyfaceVStombstone

Άμεσα θα διενεργήσει ΗΚΓφημα, το οποίο αν δείξει οξύ έμφραγμα-STEMI, τίθεται η διάγνωση, χωρίς επιπλέον διερεύνηση. Αν το ΗΚΓφημα δείξει φυσιολογικό ή αμφίβολο θα διενεργήσει διαδοχικά ΗΚΓφήματα και μια ειδική εξέταση του αίματος, που λέγεται Τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας (h.s.-Tn). Αυτή είναι βιοχημικός δείκτης της νεκρώσεως των μυϊκών κυττάρων της καρδιάς.

inf nstemi-vs-stemi-ECG

Αν το ΗΚΓφημα παρουσιάζει άλλα ευρήματα που εμποδίζουν τον καρδιολόγο να δει το έμφραγμα ακόμη και αν αυτό υπάρχει (π.χ. αποκλεισμός του αριστερού σκέλους, ύπαρξη τεχνητού βηματοδότη κλπ.), διενεργείται έλεγχος μόνο της h.s.-Tn και ίσως σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου χωρίς κόπωση.

tro 0614_cardiac_muscle_medical_images_for_powerpoint_Slide01Οι h.s-Tn., είναι δύο μορφών, η Ι και η Τ και θα χρησιμοποιηθεί η μία ή η άλλη για τη διάγνωση του οξέος εμφράγματος. Και οι δύο μορφές, είναι πρωτεϊνικά μόρια (διαφορετικά το ένα από το άλλο), που βρίσκονται μόνο στα μυοκαρδιακά κύτταρα (ίνες) και η κάθε μία συμμετέχει με διαφορετική αποστολή-λειτουργία, στη σύσπαση ή “χαλάρωση”, των μυϊκών ινών της καρδίας. Όταν τραυματιστούν οι μυϊκές ίνες της καρδιάς, οι h.s.-Tn απελευθερώνονται στην κυκλοφορία και όσο μεγαλύτερος ο τραυματισμός-νέκρωση, τόσο πιο αυξημένες οι τιμές τους στο αίμα.

tro Picture2

ινφ detail-muscle-physiology-tissue-showing-actin-myosin-troponin-complex-thin-filaments-thick-filaments-created-adobe-44282844

Παλιότερα είχαμε την απλή Τροπονίνη, η οποία εμφανιζόταν στο αίμα σε 6 ως 12 ώρες μετά από νέκρωση των μυοκαρδιακών ινών και η αύξηση της παρείχε σιγουριά σχεδόν 100% ότι υπήρχε οξύ έμφραγμα. Όμως η ανάγκη για όσο το δυνατόν πιο γρήγορη διάγνωση του οξέως εμφράγματος, ώστε να αρχίσει άμεσα η βέλτιστη θεραπεία, οδήγησε στην δημιουργία των h.s.-Tn. Αυτές αυξάνονται στο αίμα μετά από 1 ως 2 ώρες, ακόμη και με ελάχιστη νέκρωση ή τραυματισμό των μυοκαρδιακών ινών.

TropT

Ας σημειωθεί ότι στο αίμα σχεδόν όλων μας ανιχνεύονται οι καρδιακές h.s.-Tn σε απειροελάχιστες ποσότητες (είναι πιο αυξημένες στους ηλικιωμένους και στους άντρες), και η κατανομή των τιμών τους στον πληθυσμό, ακολουθεί την κωδωνοειδή καμπύλη (μορφή καμπάνας), όπως και οι υπόλοιπες βιολογικές παράμετροι. Αυτές θεωρούνται αυξημένες, αν υπερβαίνουν το τελευταίο δεξιό άκρο της καμπύλης όπου είναι το 1% του πληθυσμού που έχει τις υψηλότερες τιμές στο αίμα. (Πάνω από την 99η θέση από τους υπόλοιπους).

trop bell_curve1

Βεβαίως πρέπει να γνωρίζουμε ότι δυστυχώς, οι πληθυσμοί που λαμβάνονται υπ’ όψιν σαν δείγμα φυσιολογικών ατόμων, από τις εταιρίες που παρασκευάζουν τα αντιδραστήρια, περιλαμβάνουν μέχρι και 70χρονους, ενώ το δείγμα πρέπει να αποτελείται και από πληθυσμούς μικρότερων υγειών ανδρών και γυναικών και να γνωρίζουμε ανά 10ετία ηλικίας και φύλου την τιμή του 1%.

Η ύπαρξη μεταβολών στις τιμές των Τροπονινών είναι απαραίτητη γιατί δείχνει ότι εξελίσσεται οξύς τραυματισμός των μυϊκών ινών (είτε συνεχίζει η νέκρωση, οπότε αυξάνεται η h.s.-Tn, είτε αυτή έχει σταματήσει, οπότε μειώνεται η h.s.-Tn). Μικρού βαθμού μόνιμη αύξηση τους συχνά παρατηρείται σε χρόνια γνωστή ή άγνωστη στεφανιαία νόσο όπως και σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια.

Οι τιμές πάνω από τις οποίες θεωρούνται αυξημένες οι h.s-Tn, διαφέρουν ανάλογα με την εταιρία και το είδος του αντιδραστηρίου της. Π.χ. το αντιδραστήριο της Roche, Troponin T hs STAT έχει όριο, πάνω από το 99%, τα 14 ng/L.

Όμως μαζί με το όφελος της πολύ γρηγορότερης διάγνωσης, είχαμε και πολλά διαγνωστικά προβλήματα. Επειδή ανιχνεύονται απειροελάχιστες ποσότητες (μέχρι 1 ng/L) των h.s.-Tn, αυτές δείχνουν και καταστάσεις όπου δεν υπάρχει νέκρωση από οξύ έμφραγμα, αλλά είτε βλάβη-τραυματισμός των μυοκαρδιακών ινών, είτε νέκρωση ελαχίστων μόνο μυοκαρδιακών ινών, από παροδική ισχαιμία (λιγότερο οξυγόνο από όσο χρειάζονται), ή από φλεγμονή, ή από καρδιοτοξικές ουσίες, ή από άλλες αιτίες.

Έτσι αυξήθηκε μεν η ευαισθησία των h.s.-Tn , περισσότερο από 95% (ανιχνεύουν περισσότερους από 95, από τους 100 που έχουν οξύ έμφραγμα), αλλά μειώθηκε κατά πολύ η ειδικότητά τους, περίπου στο 80% (δηλαδή θα δείξουν ψέματα ότι υπάρχει οξύ έμφραγμα σε 20 από τους 100 που δεν το έχουν).

Βέβαια η αύξηση των τιμών των h.s.-Tn, που οφείλεται σε παροδική ισχαιμία των μυοκαρδιακών ινών, συχνά αποκαλύπτει-φανερώνει υποκείμενη άγνωστη χρονία στεφανιαία νόσο. Γι’ αυτό πρέπει να ελέγχεται αργότερα όποιος εμφανίσει αυξημένη h.s.-Tn, χωρίς να έχει οξύ έμφραγμα, για κρυφή στεφανιαία νόσο και για κρυφή καρδιακή ανεπάρκεια.

ινφ EA_2016Apr14_ACS_Meder_Figure3

Πάντα στην Ιατρική Επιστήμη εκτιμούμε-ερμηνεύουμε τις τιμές μιας διαγνωστικής εξέτασης, ανάλογα με την αρχική, πριν την εξέταση, πιθανότητα να υπάρχει η συγκεκριμένη πάθηση στον εξεταζόμενο. Έτσι οι τιμές των Τροπονινών, δεν πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν σαν απόλυτες, αλλά σε συνάρτηση και με την αρχική πιθανότητα (ανάλογα με τα συμπτώματα, την κλινική εικόνα, την ηλικία, το ΗΚΓφημα, κλπ.) του εξεταζόμενου να έχει οξύ έμφραγμα. Δηλαδή αν η αρχική πιθανότητα για οξύ έμφραγμα, από ρήξη αθηροσκληρωτικής πλάκας, είναι ελάχιστη, μια αυξημένη τροπονίνη, παρόλο που θα υποδεικνύει νέκρωση μυοκυττάρων, λίγο θα αυξήσει αυτήν την ελάχιστη πιθανότητα για αυτού του τύπου το οξύ έμφραγμα. Σε αυτήν την περίπτωση, πρέπει να ανευρεθεί η υποκείμενη αιτία-πάθηση που αυξάνει την h.s.-Tn. Αντίστροφα, αν η αρχική πιθανότητα είναι κοντά στο 100%, μια αρχική φυσιολογική τροπονίνη, ελάχιστα θα μειώσει αυτήν την πιθανότητα.

tro m_08969_gr3

Απαιτούνται ταυτόχρονα τρείς προϋποθέσεις για να διαγνωσθεί το οξύ NSTEMI έμφραγμα. Αυξημένη αρχική πιθανότητα να υπάρχει αυτό (κλινική εικόνα/χαρακτηριστικά πόνου/ΗΚΓφημα), τιμή της h.s.-Tn μεγαλύτερη της 99ης θέσης και μεταβολή της τιμής της μεγαλύτερη από 20%.

Η h.s.-Tn, αυξάνεται είτε από παρατεταμένη ισχαιμία, είτε από απευθείας βλάβη των ινών του μυοκαρδίου, είτε σπάνια και εξ’ αιτίας λάθους του εργαστηρίου (ή του αντιδραστηρίου).

tro m_08969_gr1

Σε ισχαιμία που οφείλεται σε ρήξη αθηροσκληρωτικής πλάκας, και δημιουργία θρόμβου, έχουμε το οξύ στεφανιαίο σύνδρομοοξύ έμφραγμα τύπου 1. (STEMI ή N-STEMI). Παρατεταμένη ισχαιμία, χωρίς οξύ έμφραγμα τύπου 1, δημιουργείται από οποιαδήποτε κατάσταση αυξάνει την ζήτηση οξυγόνου από τις ίνες του μυοκαρδίου (π.χ. ταχυαρρυθμία, υπερβολική σωματική κόπωση, μεγάλη αύξηση της πιέσεως, μεγάλη αύξηση αδρεναλίνης λόγω εγχειρήσεως κλπ.), ή/και μειώνει την προσφορά του οξυγόνου σ’ αυτές, είτε λόγω μειωμένης ροής αίματος μέσω των στεφανιαίων αρτηριών (π.χ. σταθερή αθηροσκληρωτική πλάκα, σπασμός στεφανιαίας αρτηρίας, πνευμονική εμβολή κλπ.), είτε λόγω μειωμένου οξυγόνου σε όλο το σώμα (π.χ. μεγάλη αναιμία, βαρειά χρόνια αναπνευστική πνευμονοπάθεια, δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα κλπ.). Αυτές οι περιπτώσεις ισχαιμίας και αυξήσεως της h.s.-Tn, θεωρούνται έμφραγμα τύπου 2, στην 3η παγκόσμια κατάταξη και ορισμό του εμφράγματος, του 2012.

Μη ισχαιμική, απευθείας βλάβη των ινών του μυοκαρδίου, συμβαίνει εξ’ αιτίας τοπικής βλάβης αυτών (π.χ. μυοκαρδίτιδα από ιούς, εξωτερικό τραύμα, αμυλοείδωση, καρδιοτοξικά αντικαρκινικά φάρμακα κλπ.) ή εξ’ αιτίας συστηματικής πάθησης (π.χ. νεφρικής ανεπάρκειας, υπαραχνοειδούς αιμορραγίας κλπ.).

Βλέπουμε λοιπόν ότι τότε που η πρώτη Τροπονίνη βρισκόταν αυξημένη, είχαμε την σιγουριά ότι υπήρχε οξύ έμφραγμα. Τώρα με την ευαισθησία της σημερινής 3ης γενιάς της h.s.-Tn, μπορεί να βρίσκουμε νωρίτερα ή αποκλείουμε γρηγορότερα το οξύ έμφραγμα, αλλά έχουμε και πολλές αμφιβολίες αν πράγματι αυτό είναι οξύ έμφραγμα.

Βέβαια, η ανεύρεση χρόνιας μικρού βαθμού αύξησή της, μας βοηθά στην διάγνωση άλλων καταστάσεων, όπως η σιωπηλή- κρυφή στεφανιαία νόσος και η κρυφή καρδιακή ανεπάρκεια.

trop F2.large

Επίσης όπως έδειξε μια πρόσφατη μελέτη, μάλλον θα χρησιμοποιούμε την Τροπονίνη από δω και πέρα και για πρόβλεψη του μελλοντικού κινδύνου εμφράγματος (όπως χρησιμοποιούμε την ύπαρξη υπέρτασης, σ. διαβήτη κλπ), πέρα από την μέχρι τώρα χρήση της που είναι για τη διάγνωση του εμφράγματος.

Επίσης πρέπει να θυμόμαστε ότι αυξημένη Τροπονίνη σημαίνει τραυματισμό-νέκρωση μυοκαρδιακών κυττάρων και όχι οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

tro F2.medium

Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία συστήνει επίσης τον κανόνα 0 h/1 h rule-in and rule-out algorithm για τον γρήγορο (σε 0-1 ώρα) αποκλεισμό  ή επιβεβαίωση του N-STEMI.

Σ’ αυτόν χρησιμοποιούνται ορισμένες απόλυτες τιμές στη παρουσίαση (0 ώρα) και μεταβολές τιμών (στη 1 ώρα) αν υπάρχουν διαθέσιμα 2 συγκεκριμένα αντιδραστήρια της h.s.-Tn, το hs-cTnT (Elecsys) ή το hs-cTnI (Architect).

Για παράδειγμα με το Elecsys αν εμφανιστεί κάποιος με < 12 ng/l και στη μια ώρα η μεταβολή είναι λιγότερη από 3 ng/l ή η αρχική τιμή είναι < από 5 ng/l, αποκλείεται το N-STEMI.

Αν η αρχική τιμή είναι > από 52 ng/l ή η μεταβολή στη 1 ώρα είναι μεγαλύτερη από 5 ng/l, επιβεβαιώνεται το N-STEMI.

Τον Αύγουστο του 2017 στο Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό συνέδριο ανακοινώθηκαν η ευαισθησία και η ειδικότητα των 2 αντιδραστηρίων.

Για το Elecsys  η ευαισθησία ήταν 99.3% (δεν βρίσκει το 0.7% των NSTEMI) και η ειδικότητα  94.5% (λέει “ψέματα” ότι έχουν NSTEMI οι 5.5 σε κάθε 100 που δεν το έχουν). Για το Architect η ευαισθησία ήταν 98.8% και η ειδικότητα 90.4%.

nstemi 2 CPsoZvfWIAABaTl

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:

# Αυξημένη Τροπονίνη ψηλής ευαισθησίας σημαίνει τραυματισμό-νέκρωση μυοκαρδιακών κυττάρων.

# Η νέκρωση (και η αύξηση της Τροπονίνης) μπορεί να οφείλεται:

Α) σε έλλειψη οξυγόνου στα μυοκύτταρα από:

1) οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου τύπου STEMI ή N-STEMI, λόγω θρόμβωσης σε ραγείσα αθηροσκληρωτική πλάκα ή από

2) παρατεταμένη ισχαιμία του μυοκαρδίου, από μείωση της προσφοράς ή/και από αύξηση της ζήτησης αίματος (έμφραγμα τύπου 2 – χωρίς θρόμβωση) ή από

3) μικρού βαθμού χρόνια ισχαιμία λόγω σιωπηλής- κρυφής στεφανιαίας νόσου ή κρυφής καρδιακής ανεπάρκειας.   

Β) σε Μη ισχαιμική, απευθείας βλάβη των ινών του μυοκαρδίου, εξ’ αιτίας:

1) τοπικής βλάβης τους, π.χ. από μυοκαρδίτιδα από ιούς, εξωτερικό τραύμα, αμυλοείδωση, καρδιοτοξικά αντικαρκινικά φάρμακα κλπ. ή

2) εξ’ αιτίας συστηματικής πάθησης (π.χ. νεφρικής ανεπάρκειας, υπαραχνοειδούς αιμορραγίας κλπ.).

# Η Τροπονίνη ψηλής ευαισθησίας χρησιμεύει για να:

Α) ανιχνεύουμε νωρίτερα το οξύ έμφραγμα, αλλά έχουμε και αμφιβολίες αν πράγματι αυτό είναι οξύ έμφραγμα,

Β) αποκλείουμε γρηγορότερα το οξύ έμφραγμα και

Γ) μπορεί αυτή να χρησιμοποιηθεί σαν ένας ακόμη δείκτης καρδιακού κινδύνου μαζί με τους άλλους παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, σ. διαβήτης, υπέρταση, υπερχοληστεριναιμία κλπ).

# Σε λίγο, όταν θα ξέρουμε ακριβώς σε κάθε πληθυσμό (ανά ηλικία και φύλο) την κατανομή των φυσιολογικών τιμών της Τροπονίνης ψηλής ευαισθησίας και επιπλέον υποχρεωθούν οι εταιρίες που την παράγουν να χρησιμοποιούν την ίδια ανοσολογική μέθοδο για την ανίχνευση της, τότε θα έχουμε μια μικρή επανάσταση στην καρδιολογία.

Ενδεικτική Βιβλιογραφία:
Print Friendly
Μοιραστείτε το άρθρο :