'Αρθρο

Επιτρέπεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση άρθρων και ενημερώσεων της ιστοσελίδας αρκεί να αναφέρεται η πηγή τους.

Η ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Η ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Ενημερώθηκε στις 1/6/2020

Ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας λέγεται η μη στεγανή σύγκληση των δυο φύλλων (γλωχίνων) της, οπότε όταν συσπάται η αριστερή κοιλία το αίμα που βρίσκεται σ’ αυτήν εκτοξεύεται δυστυχώς και προς τα πίσω στον αριστερό κόλπο.

Έτσι στην Ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας αφ’ ενός μεν εκτοξεύεται λιγότερο αίμα προς την αορτή, αφ’ ετέρου δε, δεν μπορεί να αναρροφηθεί εύκολα το αίμα από τους πνεύμονες.

mr-Mitral-Regurgitation

ΣΤΗΝ ΑΡΧΗ ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑ

Η καρδιά αποτελείται από δυο ενωμένες μυϊκές αντλίες, με κοινό ηλεκτρικό σύστημα και κοινό σύστημα παροχής αίματος στον μυ της. Η δεξιά αντλία αναρροφά το αίμα από τις φλέβες και το εκτοξεύει στους πνεύμονες για να παραλάβει οξυγόνο. Η αριστερή αντλία αναρροφά το οξυγονωμένο πια αίμα από τους πνεύμονες και το εκτοξεύει στις αρτηρίες, μέσω της αορτής, για να προσφέρει το οξυγόνο και τα υπόλοιπα θρεπτικά συστατικά σε όλα τα κύτταρα του οργανισμού.

ατρ fig1_crosslg

Η δεξιά και η αριστερή αντλία αποτελούνται από δυο χώρους η κάθε μία, τον κόλπο και την κοιλία. Η αριστερή κοιλία είναι ο σπουδαιότερος από τους τέσσερις χώρους της καρδιάς.

Για να κινείται το αίμα μόνο προς τα μπρός, υπάρχουν 4 βαλβίδες στην καρδιά. Δύο βαλβίδες στην δεξιά αντλία και δυο βαλβίδες στην αριστερή αντλία.

mr images (17)

Δεξιά υπάρχει η τριγλώχιν βαλβίδα στην είσοδο της δεξιάς κοιλίας, ανάμεσα στον κόλπο και την κοιλία και η πνευμονική βαλβίδα στην έξοδο της δεξιάς κοιλίας προς την αρτηρία που μεταφέρει το αίμα στους πνεύμονες (πνευμονική αρτηρία).

Αριστερά υπάρχει η μιτροειδής βαλβίδα στην είσοδο της αριστερής κοιλίας, ανάμεσα στον αριστερό κόλπο και την αριστερή κοιλία, και η αορτική βαλβίδα στην έξοδο της αριστερής κοιλίας προς την αορτή.

Όταν δεν κλείνουν τελείως στεγανά οι βαλβίδες και μένει “χαραμάδα” ανάμεσα στα φύλλα- γλωχίνες τους, επιστρέφει αίμα προς τα πίσω οπότε έχουμε ανεπάρκεια βαλβίδας. Όσο μεγαλύτερη η “χαραμάδα” τόσο μεγαλύτερη η ποσότητα του αίματος που επιστρέφει προς τα πίσω και τόσο βαρύτερη η βαλβιδική ανεπάρκεια.

Όταν υπάρχει ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας (Α.Μ.Β.), κατά την σύσπαση-συστολή της αριστερής κοιλίας, το αίμα που βρίσκεται σ’ αυτήν εκτοξεύεται ταυτόχρονα στην αορτή όπως είναι το σωστό, αλλά δυστυχώς και προς τα πίσω στον αριστερό κόλπο. Έτσι μια ποσότητα αίματος διακινείται συνεχώς μπρός – πίσω ανάμεσα στον αριστερό κόλπο και την αριστερή κοιλία. Αυτό το αίμα προκαλεί διόγκωση των δύο κοιλοτήτων λόγω υπερφόρτωσης όγκου αίματος.

Για να μην αναστρέφονται οι δύο γλωχίνες της μιτροειδούς βαλβίδας (Μ.Β.) προς τους κόλπους όταν συσπάται η αριστερή κοιλία, υπάρχουν οι τενόντιες χορδές που τις συγκρατούν. Αυτές ξεκινούν από μικρούς μυς στο εσωτερικό της κοιλίας, τους θηλοειδείς μυς και καταλήγουν στην άκρη των γλωχίνων (η κατασκευή θυμίζει αλεξίπτωτο).

Η ΛΕΞΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ

Επειδή η λέξη ανεπάρκεια χρησιμοποιείται (δυστυχώς) εκτός από την βαλβιδική ανεπάρκεια και για την καρδιακή ανεπάρκεια και για την στεφανιαία ανεπάρκεια, οι μη γιατροί μπερδεύονται. Νομίζουν ότι είναι η ίδια κατάσταση, ενώ είναι διαφορετικές παθήσεις.

Καρδιακή ανεπάρκεια ονομάζεται η μείωση της ικανότητας της καρδιάς να στέλνει όση ποσότητα αίματος χρειάζεται το σώμα. Εννοείται ότι η σοβαρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, είναι μια από τις αιτίες που οδηγούν σε καρδιακή ανεπάρκεια.

valv-mrHD005-mitral-regurgitation

295-2950233_straight-red-line-transparent

Η ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ Μ.Β.

Στην ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, επιστρέφει αίμα προς τα πίσω, ως μη όφειλε, από την αριστερή κοιλία προς τον αριστερό κόλπο, λόγω “χαραμάδας” ανάμεσα στα δυο φύλλα της βαλβίδας, όπως αναφέρεται πιο πάνω.

Η σημερινή συνηθέστερη αιτία της Α.Μ.Β. είναι η μυξωματώδης εκφύλιση της βαλβίδας (εκβλαστήσεις κολλαγόνου ιστού, πάχυνση και επιμήκυνση των γλωχίνων), ενώ παλιότερα ήταν η βλάβη της από ρευματικό πυρετό.

Ας σημειωθεί ότι ελάχιστη, άνευ σημασίας, διαφυγή από την μιτροειδή βαλβίδα, που εμφανίζεται στο έγχρωμο Doppler, υπάρχει περίπου στον μισό πληθυσμό της γης και δεν έχει σχέση με την ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας.

Στοιχεία συχνότητας στον γενικό πληθυσμό (επιπολασμός) των βαλβιδοπαθειών για την Ελλάδα δεν έχουμε. Στις Η.Π.Α. περίπου το 2.5% του πληθυσμού παρουσιάζει μέτρια προς βαρειά βαλβιδοπάθεια. Όσο αυξάνεται η ηλικία, τόσο αυξάνεται ο επιπολασμός. Οι άνω των 75 ετών παρουσιάζουν μέτρια προς βαρειά βαβιδοπάθεια σε ποσοστό 12.5%.

Στην Ευρώπη η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας είναι η δεύτερη συχνότερη βαλβιδοπάθεια που απαιτεί εγχείρηση.

ΤΟ ΕΓΧΡΩΜΟ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

Όταν κάποιος γιατρός ακούσει με τα ακουστικά του ένα φύσημα (ονομάζεται φύσημα γιατί ακούγεται σαν κάποιος να φυσά) στο στήθος του εξεταζομένου ανθρώπου, πρέπει αυτός να ελεγχθεί με έγχρωμο υπερηχοκαρδιογράφημα και ηλεκτροκαρδιογράφημα από καρδιολόγο.

mr mitral-regurgitation-cath

Το έγχρωμο υπερηχοκαρδιογράφημα αποτελεί την εξέταση-κλειδί για την διάγνωση και παρακολούθηση της Α.Μ.Β., όπως και των υπόλοιπων βαλβιδοπαθειών. Βεβαίως δεν πρέπει να ξεχνούμε το ιστορικό και τη φυσική εξέταση του ασθενούς.

valv mr7

Με το έγχρωμο υπερηχοκαρδιογράφημα θα διευκρινισθεί η αιτία της Α.Μ.Β. και η βαρύτητα της. Επίσης με αυτό θα ελέγχεται ανά διαστήματα η εξέλιξη της. Σε ελαφρά Α.Μ.Β. ο έλεγχος γίνεται ανά 3ετία και σε μέτρια ανά έτος. Αν υπάρξουν συμπτώματα ή επιδείνωση συμπτωμάτων, όπως δύσπνοια ή εξάντληση, χρειάζεται άμεσος επανέλεγχος. Επιπλέον με αυτό θα παρακολουθείται η μηχανική ή η βιολογική βαλβίδα μετά από επέμβαση.

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Η χρόνια ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας οφείλεται είτε σε πρωτοπαθή πάθηση-βλάβη των γλωχίνων της βαλβίδας ή των τενοντίων χορδών ή των θηλοειδών μυών είτε σε διάταση της αριστερής κοιλίας (remodeling) με φυσιολογική όμως βαλβίδα που ονομάζεται δευτεροπαθής Α.Μ.Β..

mr images

Η πρωτοπαθής Α.Μ.Β., προκαλείται στις ανεπτυγμένες χώρες κυρίως από πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας.

Η πρόπτωση της Μ.Β. παρατηρείται περίπου στο 3% του πληθυσμού. Σε αυτήν η μία ή και οι δύο γλωχίνες αναστρέφονται προσπίπτοντας στον αριστερό κόλπο κατά την σύσπαση της αριστερής κοιλίας (μοιάζει με την αναστροφή ομπρέλας από τον αέρα).

Αυτή οφείλεται σε μυξωματώδη εκφύλιση της βαλβίδας στα νεότερα άτομα, ενώ σε μεγαλύτερες ηλικίες οφείλεται σε εκφύλιση λόγω μείωσης των συνδετικών και ελαστικών στοιχείων στην βαλβίδα.

Η πρόγνωση της πρόπτωσης της Μ.Β. γενικά είναι άριστη εκτός ενός μικρού ποσοστού που εξελίσσεται σε βαρειά Α.Μ.Β.. Η διάγνωση της πρόπτωσης της Μ.Β. πρέπει να γίνεται όπως καθορίζουν οι οδηγίες, ώστε να αποφεύγεται η “υπερδιάγνωση” της.

Στις φτωχές χώρες η πρωτοπαθής Α.Μ.Β. προκαλείται κυρίως από βλάβη της βαλβίδας από παλαιό ρευματικό πυρετό που έγινε συνήθως σε παιδική ηλικία λόγω στρεπτοκοκκικής λοιμώξεως.

Επίσης αυτή μπορεί να προκληθεί από βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα (βλάβη από κάποιο μικρόβιο στην βαλβίδα), ή από παρατεταμένη χρήση εργοταμίνης ή ακόμη και από τραύμα στον θώρακα, ή από ακτινοβολία στον θώρακα ή από αυτοάνοσες νόσους.

mr-Screen-Shot-2015-09-26-at-11.34.17-AM-1024x779

Η δευτεροπαθής Α.Μ.Β., μπορεί να δημιουργηθεί από οποιαδήποτε πάθηση προκαλεί διάταση της αριστερής κοιλίας. Αυτή προκαλεί παρεκτόπιση των θηλοειδών μυών και διάταση της βάσης (μιτροειδικός δακτύλιος) από όπου εκφύονται οι γλωχίνες της μιτροειδούς βαλβίδας. Έτσι απομακρύνονται η μία από την άλλη και δεν εφάπτονται πλήρως μεταξύ τους. Τέτοιες καταστάσεις είναι η διατατική μυοκαρδιοπάθεια και η στεφανιαία νόσος.

mr-Screen-Shot-2015-09-26-at-11.34.24-AM-1024x761

Για την διερεύνηση της αιτίας της δευτεροπαθούς Α.Μ.Β., συνήθως απαιτείται διενέργεια στεφανιογραφίας (αξονικής ή κλασσικής).

 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Συνήθως αρχικά η ανεπάρκεια της Μ.Β. είναι ελαφρά και ασυμπτωματική, αργότερα δε μετά από δεκαετίες, εξελίσσεται σε βαρειά ανεπάρκεια με συμπτώματα.

mr-04caa10c72eb4d5eeb38a6351f42add2

Στην βαρειά Α.Μ.Β., η αριστερή κοιλία εκτοξεύει λιγότερο αίμα προς τα μπρός στην αορτή, λόγω της απώλειας που έχει εκτοξεύοντας το και προς τα πίσω στον αριστερό κόλπο. Έτσι ο ασθενής αισθάνεται εξάντληση λόγω του μειωμένου αίματος που προσφέρεται στα όργανα του σώματος του.

Αν η ποσότητα του αίματος που επιστρέφει προς τα πίσω, ξεπερνά κάποιο όριο, μεγαλώνει ο αριστερός κόλπος και έτσι δεν μπορεί να αναρροφηθεί από τους πνεύμονες όλη η ποσότητα του αίματος που εκτόξευσε σ’ αυτούς η δεξιά κοιλία, οπότε έχουμε συμφόρηση των πνευμόνων και δύσπνοια.

mr-image006

Επίσης στην βαρειά ανεπάρκεια, αργότερα, αυξάνεται πολύ η πίεση του αίματος στους πνεύμονες. Αυτή με την σειρά της επιβαρύνει την δεξιά πλευρά της καρδιάς προκαλώντας πνευμονική υπέρταση και αδυναμία της να αναρροφήσει το αίμα από τις φλέβες, λόγω δημιουργίας δευτεροπαθούς ανεπάρκειας στην τριγλώχινα βαλβίδα. Το τελικό αποτέλεσμα είναι ασκίτης, δηλαδή πρήξιμο της κοιλιάς από υγρά και οίδημα στα σφυρά, δηλαδή πρήξιμο των ποδιών από υγρά.

Επιπλέον λόγω της διάτασης του αριστερού κόλπου δημιουργούνται συχνά αρρυθμίες με συχνότερη την κολπική μαρμαρυγή.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΒΑΡΕΙΑΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ Α.Μ.Β.

Φάρμακα που να διορθώνουν το μηχανικό πρόβλημα της βαλβίδας, δηλαδή να εξαλείψουν την “χαραμάδα” ανάμεσα στα φύλλα της, δεν υπάρχουν.

Η έναρξη συμπτωμάτων ειδοποιεί για άμεση επέμβαση.

Όμως επέμβαση γίνεται και σε ασυμπτωματικούς με στόχο, εφ’ όσον γίνει έγκαιρα, να προλάβει την δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας στην Α.Μ.Β., έχουμε όταν η αριστερή κοιλία δεν καταφέρνει να εκτοξεύει με κάθε σύσπαση της περισσότερο από το 60% του αίματος που εισρέει σ’ αυτήν (κλάσμα εξωθήσεως). Το 60% λόγω του ότι ένα μέρος του αίματος εκτοξεύεται και προς τα πίσω στον αριστερό κόλπο.

ΠΟΤΕ ΓΙΝΕΤΑΙ ΕΠΕΜΒΑΣΗ;

Η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία και το Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας στις τελευταίες τους οδηγίες (2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease/ Circulation 2014;129:e521-e643) συνιστούν επέμβαση για την θεραπεία της βαρειάς πρωτοπαθούς Α.Μ.Β.:

mr-02536_gr4-1024x718

α) Σε συμπτωματικούς ασθενείς, αντικατάσταση της βαλβίδας αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι μεγαλύτερο από 30%. (οδηγία τύπου Ι- απόλυτη ομοφωνία- το όφελος είναι πολύ μεγαλύτερο από τον κίνδυνο).

β) Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς:

i) Επέμβαση αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι 30% ως 60% (C2), είτε αν η τελοσυστολική (μικρότερη) διάμετρος κατά την σύσπαση της αριστερής κοιλίας είναι μεγαλύτερη από 4 εκατοστά. (Προτιμάται επιδιόρθωση αν η βλάβη είναι μόνο στην μία ιδίως την οπίσθια ή και τις δυο γλωχίνες της Μ.Β. και εφ’ όσον το αποτέλεσμα αναμένεται να είναι επιτυχές και διαρκείας). (οδηγία τύπου Ι).

ii) Επιδιόρθωση (βαλβιδοπλαστική) αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι μεγαλύτερο από 60% και η τελοσυστολική διάμετρος της αριστερής κοιλίας μικρότερη από 4 εκατοστά (C1), εφ’ όσον αναμένεται επιτυχία μεγαλύτερη από 95% και θνητότητα μικρότερη από 1%. (οδηγία τύπου ΙΙα-καλό είναι να γίνει-το όφελος είναι μεγαλύτερο από τον κίνδυνο).

iii) Επιδιόρθωση αν είναι μη ρευματική η Α.Μ.Β., με κλάσμα εξωθήσεως μεγαλύτερο από 60% και τελοσυστολική διάμετρο μικρότερη από 4 εκατοστά (C1) και επιπλέον συνυπάρχει είτε πρόσφατης έναρξης κολπική μαρμαρυγή είτε πνευμονική υπέρταση μεγαλύτερη από 50 mm Hg, εφ’ όσον αναμένεται επιτυχία μεγαλύτερη από 95% και θνητότητα μικρότερη από 1%. (οδηγία τύπου ΙΙα).

iv) Αντικατάσταση ή επιδιόρθωση αν κάποιος υποβάλλεται σε εγχείρηση by-pass. (οδηγία τύπου Ι).

Τον Αύγουστο του 2017 η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία εξέδωσε νέες οδηγίες για τις Βαλβιδοπάθειες. Η θεραπεία της Ανεπάρκειας της Μιτροειδούς βαλβίδας φαίνεται στο πιο κάτω σχήμα.

 VALV-MR-Εικόνα1

mr F9.large (1)

https://www.onlinejacc.org/content/75/17/2236

EF = ejection fraction; ESD = end-systolic dimension; F/U = follow-up; GDMT = guideline-directed management and therapy; LV = left ventricle; MDT = multidisciplinary team; MR = mitral regurgitation; MV = mitral valve; MVRR = mitral valve repair or replacement; PASP = pulmonary artery systolic pressure; SDM = shared decision-making; TMVr = transcatheter mitral valve repair; TTE = transthoracic echocardiography.

mr F10.large

https://www.onlinejacc.org/content/75/17/2236

AAD = antiarrhythmic drug; AF, atrial fibrillation; CABG = coronary artery bypass graft; CRT = cardiac resynchronization therapy; GDMT = guideline-directed management and therapy; HF = heart failure; LVEF = left ventricular ejection fraction; MDT = multidisciplinary team; MR = mitral regurgitation; MV = mitral valve; MVRR = mitral valve repair or replacement; PCI = percutaneous coronary intervention; TMVr = transcatheter mitral valve repair.

Γενικά προτιμάται η επιδιόρθωση (βαλβιδοπλαστική) της βαλβίδας αντί της αντικατάστασης της, αν η ανατομία της βαλβίδας είναι κατάλληλη (ιδίως αν χρειάζεται επιδιόρθωση μόνο η οπίσθια γλωχίνα και ο μιτροειδικός δακτύλιος) και αν η επιδιόρθωση διενεργηθεί από πεπειραμένο χειρούργο σε κέντρο με μεγάλο όγκο επεμβάσεων στην Μ.Β. (περισσότερες από 140 τον χρόνο).

mr medium

Αν χρειάζεται αντικατάσταση της Μ.Β., αυτή μπορεί να γίνει είτε με μηχανική είτε με βιολογική βαλβίδα (ανθρώπινη, χοιρινή ή βόεια). Η μηχανική βαλβίδα προτιμάται σε μικρότερους των 60 ετών, η δε βιολογική βαλβίδα σε μεγαλύτερους των 70 ετών αλλά και σε όσους δεν μπορεί να χορηγηθεί αντιπηκτική θεραπεία. Η διάρκεια ζωής της βιολογικής βαλβίδας είναι μικρότερη από της μηχανικής βαλβίδας.

mv pcardio20140401v0005.300x300

Η χειρουργική θνητότητα είναι περίπου διπλάσια με την αντικατάσταση συγκριτικά με την επιδιόρθωση.

Μπορεί να υπολογιστεί η χειρουργική θνητότητα με ένα εργαλείο της Αμερικανικής Εταιρίας Θωρακοχειρούργων, το STS score.

Η μηχανική βαλβίδα απαιτεί την χορήγηση αντιπηκτικού Sintrom, εφ’ όρου ζωής με διατήρηση του INR γύρω στο 3 και ταυτόχρονα την συγχορήγηση ασπιρίνης 75 mg.

Η βιολογική βαλβίδα, απαιτεί Sintrom μόνο για 3 μήνες και μετά ασπιρίνη 100 mg εφ’ όρου ζωής.

Πριν την εγχείρηση, συνιστάται η διενέργεια στεφανιογραφίας, κυρίως σε άντρες μεγαλύτερους των 40 ετών ή σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση γιατί αν συνυπάρχει στεφανιαία νόσος, αυτή πρέπει να διορθωθεί ταυτόχρονα με την επέμβαση στην βαλβίδα.

ΟΙ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ (ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΑ) (ΤMVR)

Αυτές γίνονται με καθετήρα που εισάγεται από φλέβα (διαδερμικά), τρυπά το μεσοκολπικό διάφραγμα και φτάνει στην “χαλασμένη” μιτροειδή βαλβίδα είτε για να την επιδιορθώσει είτε για να την αντικαταστήσει. (Transcatheter MV repair- ΤMVR)

(Η απόφαση για το αν είναι εφικτή μια διαδερμική τεχνική και επιπλέον η καθοδήγηση κατά τη διάρκεια της, γίνεται με τη χρησιμοποίηση διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήματος και τρισδιάστατης απεικόνισης της μιτροειδούς βαλβίδας.)

 Α) Τα συστήματα διαδερμικής “επιδιόρθωσης” που μικραίνουν τη χαραμάδα ανάμεσα στα φύλλα της βαλβίδας και είναι 3 ειδών: Η επιδιόρθωση με συσκευή που “συρράπτει ” (ενώνει) τα δυο φύλλα της βαλβίδας, η άμεση βαλβιδοπλαστική και η έμμεση βαλβιδοπλαστική.

1) Για την “ένωση των φύλλων της βαλβίδας (edge-to-edge) υπάρχουν δυο συσκευές μέχρι σήμερα, το MitraClip σύστημα της Abbott (δες πιο κάτω), με > 80.000 τοποθετήσεις σε όλη τη γη και το νέο σύστημα PASCAL της Edward.

2) Με τη διαδερμική άμεση βαλβιδοπλαστική τοποθετείται συνθετικός ενισχυτικός δακτύλιος που υποστηρίζει τον ανατομικό μιτροειδικό δακτύλιο (annulus) από όπου εκφύονται τα δυο φύλλα της βαλβίδας, οπότε μικραίνει το κενό ανάμεσα τους σε περίπτωση δευτεροπαθούς ανεπάρκειας της βαλβίδας (π.χ. Edwards Cardioband mitral reconstruction system, Millipede IRIS complete annuloplasty ring).

3) Για τη διαδερμική έμμεση βαλβιδοπλαστική τοποθετούνται συσκευές που ασκούν εξωτερικά περιμετρική δύναμη στο δακτύλιο (annulus) από όπου εκφύονται τα δυο φύλλα της βαλβίδας, οπότε μικραίνει το κενό ανάμεσα τους (π.χ. Carillon Mitral Contour System και MVRx ARTO System).

Β) Τα συστήματα διαδερμικής “αντικατάστασης” της μιτροειδούς βαλβίδας (Transcatheter mitral valve implantation ή TMVI)είναι δυο ειδών:

i) Αυτά που χρησιμοποιούν παράτυπα συσκευές που προορίζονται για TAVI (TAVR = διαδερμική αντικατάσταση της στενωμένης αορτικής βαλβίδας)

ii) Συσκευές εξειδικευμένες για τη μιτροειδή βαλβίδα, που προς το παρόν δεν έχουν πάρει πράσινο φως για χρησιμοποίηση σε ανθρώπους.

 ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ MITRACLIP ΤΗΣ ABBOTT

Το MitraClip είναι ένα διαδερμικό σύστημα (εισάγεται από τη μηριαία φλέβα) με καθετήρα που πιάνει μαζί, χείλος με χείλος και φέρνει σε επαφή, στο κέντρο, τις δύο γλωχίνες της μιτροειδούς βαλβίδας, οπότε δημιουργούνται δυο μικρότερες επιφάνειες μη επαφής- ανοίγματα αντί για μια μεγάλη.

Έτσι αντί να επιστρέφει μεγάλη ποσότητα αίματος (3+) από την αριστερή κοιλία στον αριστερό κόλπο, επιστρέφει λιγότερη (< 2+).

Υπ’ όψιν ότι με τη μέθοδο δεν παρατείνεται η ζωή (προς το παρόν) αλλά μειώνεται μόνο η δύσπνοια και η εξάντληση.

mr-4-images-17 mr-2

Το σύστημα MITRACLIP είναι το πρώτο διαδερμικό σύστημα που χρησιμοποιήθηκε.

Έχει εγκριθεί από το FDA για δυο περιπτώσεις συγκεκριμένων ασθενών με βαρειά ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας:

# Σαν παρηγορητική θεραπεία σε βαρειά χρόνια εκφυλιστική (όχι ρευματική) πρωτοπαθή ανεπάρκεια της, που έχουν λογικό προσδόκιμο επιβίωσης, αλλά μεγάλη πιθανότητα χειρουργικού θανάτου (> 6% αν θα γινόταν βαλβιδοπλαστική, > 8% αν θα γινόταν αντικατάσταση της βαλβίδας).

# Σαν θεραπεία δευτεροπαθούς ανεπάρκειας της από καρδιακή ανεπάρκεια, όταν η μέγιστη ανεκτή υπάρχουσα θεραπεία, φαρμακευτική κυρίως, δεν επαρκεί.

Σ’ αυτήν, το MITRACLIP προσφέρει επιπλέον της μείωσης των συμπτωμάτων και όφελος επιβίωσης. Αυτή η ένδειξη έγινε πρόσφατα δεκτή από το FDA. (Η εγχείρηση δεν προσφέρει όφελος επιβίωσης στη δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας.)

MITRA-CLIP (1)

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Τα φάρμακα δίνονται όταν υπάρχουν συμπτώματα, δηλαδή στην ουσία όταν έχει δημιουργηθεί καρδιακή ανεπάρκεια και δίνονται αναμένοντας την εγχείρηση ή σε όποιον ασθενή δεν θέλει εγχείρηση. Συμπτώματα στην πρωτοπαθή Α.Μ.Β., ίσον εγχείρηση.

α) φάρμακα για μείωση της δύσπνοιας και αποφυγή οξέως πνευμονικού οιδήματος όπως τα διουρητικά.

β) φάρμακα που επιπλέον της μειώσεως της δύσπνοιας προσφέρουν και παράταση ζωής στον ασθενή όπως i) οι α-ΜΕΑ και αν αυτοί δεν είναι ανεκτοί οι σαρτάνες, ii) η σπιρονολακτόνη (ή η επλερενόνη) σε κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο από 35% και εφ’ όσον δεν υπάρχει βαρειά νεφρική ανεπάρκεια iii) οι β- αναστολείς (bisoprolol, ή carvedilol, ή metoprolol), iv) τα αντιπηκτικά σε συνύπαρξη κολπικής μαρμαρυγής και v) ίσως η δακτυλίτιδα αν συνυπάρχει ταχυαρρυθμία.

Επίσης συστήνεται καθημερινό βάδισμα, μείωση της πρόσληψης αλατιού και Νατρίου, μείωση του σωματικού βάρους στο επιθυμητό αναλόγως του ύψους, μείωση της αρτηριακής πίεσης αν αυτή ξεπερνά τα 140/90 mm Hg, διακοπή του καπνίσματος και εμβολιασμός κατά της γρίπης και του πνευμονιόκοκκου.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ Α.Μ.Β.

Για την θεραπεία της δευτεροπαθούς Α.Μ.Β., θεραπεύουμε την αιτία που την προκαλεί και ακολουθούμε τα γενικά μέτρα φαρμακευτικά και μη.

ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΑΠΟ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

Για να μην εισχωρήσει στο αίμα κάποιο μικρόβιο και προκαλέσει επιπλέον βλάβη στην βαλβίδα συστήνεται άριστη στοματική υγιεινή.

Προφύλαξη από βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα με αντιβίωση συστήνεται τώρα, μόνο για συγκεκριμένες οδοντιατρικές πράξεις και μόνο αν υπάρχει τεχνητή βαλβίδα ή αν έχει προηγηθεί ενδοκαρδίτιδα ή για ορισμένες συγγενείς καρδιοπάθειες.

Για μη οδοντιατρικές παρεμβάσεις όπως ουρολογικές ή γαστρεντερολογικές, δεν συστήνεται προφύλαξη, εκτός και αν υπάρχει ενεργή λοίμωξη.

Η ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΟΥ ΠΥΡΕΤΟΥ

Προφύλαξη από νέο επεισόδιο ρευματικού πυρετού, με πενικιλίνη, συστήνεται κυρίως μέχρι την ηλικία των 40 ετών ή για τουλάχιστον 10 χρόνια μετά το τελευταίο επεισόδιο του ρευματικού πυρετού.

Αυτά γνωρίζουμε σήμερα για την Α.Μ.Β.. Σε μερικά χρόνια θα έχουμε τις νέες Αμερικανικές οδηγίες για αυτήν, με ότι νεώτερο βρεθεί στο μεταξύ.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/4095039/2017-ESC-EACTS-Guidelines-for-the-management-of#supplementary-data

http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/early/2014/02/27/CIR.0000000000000029.full.pdf

mr mitral-regurgitation-american-guidlines-2014-2-638

Print Friendly
Μοιραστείτε το άρθρο :