Ιατρική ενημέρωση

Επιτρέπεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση άρθρων και ενημερώσεων της ιστοσελίδας αρκεί να αναφέρεται η πηγή τους.

ΤO ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

ΤO ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

Ενημερώθηκε στις 6/12/2017

Ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής ονομάζεται η διάτασή της που υπερβαίνει τα 3 εκατοστά στην διάμετρό της. Αυτό αφορά και στους τρεις χιτώνες της αορτής και οφείλεται σε απώλεια της ελαστικότητάς της λόγω εκφύλισης του κολλαγόνου, απώλειας ελαστικών και λείων μυϊκών ινών και διήθησής της από λευκοκύτταρα.

Συνήθως το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής (απλώς ανεύρυσμα) ανευρίσκεται τυχαία σε κλινική εξέταση ή σε ακτινολογικό ή σε υπερηχογραφικό έλεγχο της κοιλιάς και κυρίως συναντάται σε άντρες άνω των 65 ετών. Η ρήξη του ανευρύσματος αποτελεί καταστροφικό γεγονός με πολύ μεγάλη θνητότητα περίπου 85-90%. Όσοι καταφέρουν να φτάσουν στο νοσοκομείο και να χειρουργηθούν, παρουσιάζουν θνητότητα περίπου 40%.

abdominal-aortic-aneurysm-8-638

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Στους άντρες η συχνότητα του ανευρύσματος είναι περίπου 5.5% και στις γυναίκες περίπου 1.5%. Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται η συχνότητά του. Στις ηλικίες 75 ως 84 ετών, περίπου το 12.5% των αντρών και το 5.2% των γυναικών παρουσιάζουν ανεύρυσμα. Υπ’ όψιν ότι σε χώρες όπου μειώθηκε το κάπνισμα μειώθηκε και η συχνότητά του.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Οι πέντε κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για ανεύρυσμα είναι το αντρικό φύλο, η μεγάλη ηλικία, το κάπνισμα ακόμη και αν αυτό έχει διακοπεί από χρόνια, η ύπαρξη ανευρύσματος σε πρώτου βαθμού συγγενή (4πλάσια συχνότητα από τους άλλους) και η υπέρταση.

Δευτερεύοντες παράγοντες είναι η αυξημένη LDL χοληστερίνη, η παχυσαρκία, η αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσος και η ύπαρξη ανευρύσματος σε άλλη αρτηρία.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Το ανεύρυσμα σπάνια είναι συμπτωματικό, μέχρι να γίνει ρήξη του. Αν υπάρχουν συμπτώματα αυτά είναι πόνος στην κοιλιά ή χαμηλά πίσω στη ράχη, ή ευαισθησία στην ψηλάφηση της κοιλιάς.

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΡΟΥΤΙΝΑΣ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Η φυσική εξέταση δεν είναι ευαίσθητη μέθοδος για την ανακάλυψη του, γι’ αυτό οι Αμερικανικές οδηγίες συνιστούν έλεγχο με υπερηχογράφημα κοιλίας στους άντρες μεταξύ 65 και 75 ετών που είναι ή ήταν κάποτε καπνιστές, όπως και στους άντρες άνω των 60 που είναι παιδιά ή αδέλφια ασθενούς με ανεύρυσμα.

Όμως σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές οδηγίες όλοι οι άντρες άνω των 65 πρέπει να ελέγχονται προληπτικά, είτε κάπνισαν, είτε δεν κάπνισαν. Στις Αμερικανικές οδηγίες δεν γίνεται αναφορά για τους άντρες άνω των 75 ετών.

Οι γυναίκες που δεν κάπνισαν ποτέ, δεν χρειάζονται προληπτικό έλεγχο, εκτός και αν έχουν οικογενειακό ιστορικό ανευρύσματος. Οι γυναίκες άνω των 65 που κάπνισαν κάποτε, ίσως πρέπει να ελεγχθούν.

abd o-WOMAN-SMOKING-facebook

ΕΞΕΛΙΞΗ

Μερικές φορές το ανεύρυσμα παραμένει για χρόνια αμετάβλητο και ξαφνικά αρχίζει να μεγαλώνει. Γενικά όσο πιο μεγάλο το ανεύρυσμα, τόσο περισσότερο αυτό διατείνεται. Τα ανευρύσματα των 4 εκατοστών μεγαλώνουν με ρυθμό περίπου 2.5 χιλιοστών ανά έτος, ενώ των 5 εκατοστών μεγαλώνουν με ρυθμό περίπου 3.6 χιλιοστών ανά έτος. Να σημειωθεί ότι οι ανωτέρω αριθμοί αποτελούν μέσο όρο. Η διάταση μπορεί να κυμαίνεται από 0.5 ως 6 χιλιοστά/έτος. Σε ασθενείς με άπνοια ύπνου διατείνονται γρηγορότερα.

Ο ισχυρότερος πάντως παράγοντας για γρήγορη (με διπλάσιο ρυθμό!) διάταση του ανευρύσματος είναι η συνέχιση του καπνίσματος.

Επίσης η φλεγμονή στο τοίχωμα της αορτής στο Ανεύρυσμα της Κοιλιακής Αορτής (ΑΑΑ), προβλέπει τη διάταση του και τη ρήξη του.

Αυτή ανιχνεύεται σε Μαγνητική Τομογραφία (MRI) ταυτόχρονα με ενδοφλέβια χορήγηση Ferumoxytol [πάρα πολύ μικρά υπερπαραμαγνητικά σωματίδια οξειδίου του Σιδήρου (Ultrasmall superparamagnetic particles of iron oxide- USPIO)]

 http://circ.ahajournals.org/content/136/9/787.full?ijkey=k9HlIptYUab3Uqt&keytype=ref

ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΡΗΞΕΩΣ

Όσο μεγαλύτερο το ανεύρυσμα, τόσο πιο μεγάλος ο κίνδυνος για ρήξη του. Σε διάμετρο του μικρότερη από 4 εκατοστά ο κίνδυνος είναι σχεδόν μηδενικός. Σε διάμετρο 4 ως 4.9 εκατοστά ο κίνδυνος είναι περίπου 1- 1.5 % ανά έτος. Σε διάμετρο 5 ως 5.9 εκατοστών ο κίνδυνος είναι περίπου 6.5% ανά έτος.

Ο κίνδυνος ρήξεως είναι μεγαλύτερος στις γυναίκες συγκριτικά με τους άντρες για ανεύρυσμα ίδιας διαμέτρου. Επίσης ο κίνδυνος ρήξεως είναι μεγαλύτερος αν ο ασθενής καπνίζει ή έχει μη ρυθμιζόμενη υπέρταση.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

abd AAA1

Η παρακολούθηση του γίνεται με υπερηχογράφημα της κοιλιακής αορτής. Αν πλησιάζει στην διάμετρο που πρέπει να υποβληθεί σε εγχείρηση, η παρακολούθηση γίνεται με αξονική τομογραφία (CT).

abd ct_definition_dual_energy_abdominal_cta_2-00024388-8

Σε ανεύρυσμα 3 ως 3.9 εκατοστών γίνεται έλεγχος κάθε 2 χρόνια. Αν αυτό είναι 4 ως 4.9 εκατοστά ο έλεγχος γίνεται ανά 6 ως 12 μήνες. Το ανεύρυσμα που είναι μεγαλύτερο από 5 εκατοστά ελέγχεται ανά 3μηνο. Σε διάταση αορτής 2.6 ως 2.9 εκατοστών, γίνεται παρακολούθηση ανά 4ετία.

ΑΠΟΦΑΣΗ ΓΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Η επέμβαση θα γίνει όταν ο κίνδυνος ρήξεως του ανευρύσματος είναι μεγάλος. Αυτό το όριο τοποθετείται i) στα 5.5 εκατοστά για τους άντρες και στα 5 εκατοστά για τις γυναίκες στις τελευταίες οδηγίες τόσο της Ευρωπαϊκής (2014) όσο και της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας (2013).

Σύμφωνα με τα τελευταία (2015) δεδομένα 4 μελετών, η επιδιόρθωση (είτε με ενδο-αορτική τοποθέτηση stent είτε με ανοιχτή εγχείρηση) ασυμπτωματικού ανευρύσματος μικρότερου από 5.5 εκατοστά, ΔΕΝ συνιστάται.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0011217/

http://www.vascularsociety.co.za/wp-content/uploads/2017/02/AAA-Guidelines-2016-Final-Draft.pdf

 

Επέμβαση επίσης θα διενεργηθεί και σε ανεύρυσμα ii) με μικρότερη διάμετρο, είτε αν αυτό α) μεγαλώνει γρήγορα με ρυθμό μεγαλύτερο από 0.5 εκατοστό διαμέτρου στο 6μηνο, είτε αν υπάρχουν β) συμπτώματα όπως πόνος ή ευαισθησία στην κοιλιά ή την ράχη, ή εμβολή αρτηρίας περιφερικά, είτε γ) αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ανευρύσματος.

Βέβαια αναλόγως των συνυπαρχουσών παθήσεων του ασθενούς, ο κίνδυνος από την εγχείρηση και την αναισθησία μπορεί να είναι πολύ μεγάλος οπότε η απόφαση εξατομικεύεται.

Αφού ληφθεί υπ’ όψιν και το προσδόκιμο επιβιώσεως του ασθενούς, η τελική απόφαση για επέμβαση είναι δική του, αφού του γνωστοποιήσουμε όσα γνωρίζουμε.

ΑΝΟΙΚΤΗ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ή ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT;

Η επέμβαση θα διενεργηθεί είτε με ενδο-αορτική τοποθέτηση stent (endovascular aneurysm repair/ EVAR) είτε με ανοιχτή εγχείρηση. Οι ανωτέρω οδηγίες για την διάμετρο του ανευρύσματος, στην οποία θα διενεργηθεί η επέμβαση ισχύουν και για τα δύο είδη επεμβάσεων.

abd evar-2coljpg

Προτιμάται σαν πρώτη επιλογή η ενδο-αορτική τοποθέτηση stent. Για να διενεργηθεί όμως, απαιτείται να είναι κατάλληλη η ανατομία της αορτής. Αν αυτή δεν είναι κατάλληλη για τοποθέτηση stent, τότε θα διενεργηθεί η ανοιχτή εγχείρηση.

Για καλύτερα αποτελέσματα, στην αγγειοχειρουργική κλινική πρέπει να διενεργούνται τουλάχιστον 50 επεμβάσεις (αθροιστικά και με τις 2 μεθόδους) ανά έτος.

abd AAA_Open_Repair

Η ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Τα άμεσα αποτελέσματα δείχνουν σχεδόν 4 φορές λιγότερη (1.2% vs 4.6%) περιεγχειρητική θνητότητα των 30 ημερών με την ενδο-αορτική τοποθέτηση stent συγκριτικά με την ανοικτή εγχείρηση. Το όφελος αυτό στην θνητότητα είναι μεγαλύτερο όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία του ασθενούς.

Όμως το όφελος αυτό εξαφανίζεται αργότερα και πέντε χρόνια μετά από την επέμβαση η επιβίωση είναι ίδια και με τις δυο μεθόδους. Αυτή κυμαίνεται περίπου στο 87% για τους άντρες και στο 79% για τις γυναίκες.

Η εξαφάνιση του αρχικού πλεονεκτήματος με την ενδο-αορτική τοποθέτηση stent, οφείλεται είτε στην αποτυχία του stent σαν υλικού, είτε στην συνέχιση της φλεγμονής και περαιτέρω διάταση του ανευρύσματος, είτε στο ότι η ανατομία της κοιλιακής αορτής δεν ήταν η κατάλληλη για να τοποθετηθεί stent, είτε στο ότι το stent δεν τοποθετήθηκε σωστά είτε στο ότι τοποθετήθηκε λάθος stent.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Η παρακολούθηση γίνεται είτε με έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα είτε με αξονική τομογραφία.

Περίπου το 25% όσων έχουν υποβληθεί σε ενδο-αορτική τοποθέτηση stent, χρειάζονται δεύτερη επέμβαση στα επόμενα χρόνια. Συνεπώς χρειάζονται παρακολούθηση στον ένα μήνα και στη συνέχεια ανά έτος.

Στους χειρουργηθέντες με ανοικτή επέμβαση, η παρακολούθηση γίνεται ανά 5ετία.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΧΡΙ ΝΑ ΧΡΕΙΑΣΤΕΙ Η ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Αν ο ασθενής καπνίζει πρέπει να το σταματήσει άμεσα. Επίσης πρέπει να χάσει βάρος. Η αρτηριακή πίεση πρέπει επειγόντως να κατέβει κάτω από 140/90 mm Hg, με την χορήγηση αντι-υπερτασικών φαρμάκων κυρίως από την ομάδα των Σαρτανών, ή των α-ΜΕΑ. Ίσως οι ανταγωνιστές ασβεστίου πρέπει να αποφεύγονται. Επίσης καλό είναι να χορηγείται β-αναστολέας, όπου δεν αντενδείκνυται.

Επιπλέον πρέπει να χορηγείται Στατίνη σε αυξημένη LDL χοληστερίνη και ίσως στα ευμεγέθη ανευρύσματα πρέπει να χορηγείται Ασπιρίνη, 100 mg ημερησίως, για να μην δημιουργούνται θρόμβοι σ’ αυτά. Συνιστάται καθημερινό βάδισμα, περίπου 3 χιλιομέτρων.

Η ισομετρική (π.χ. άρση βαρών) όπως και η ανταγωνιστική άσκηση αποθαρρύνεται. Ίσως τα αντιβιοτικά roxithromycin και doxycycline όπως και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, μειώνουν τον ρυθμό διάτασης του ανευρύσματος.

Στο μέλλον με την μείωση των καπνιζόντων, με την χρησιμοποίηση βελτιωμένων stents και ενδεχομένως με νέα φάρμακα, ευελπιστούμε ότι το πρόβλημα θα μειωθεί.

Βιβλιογραφία

Abdominal-Aortic-Aneurysm

Print Friendly
Μοιραστείτε το άρθρο :