'Αρθρο

Επιτρέπεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση άρθρων και ενημερώσεων της ιστοσελίδας αρκεί να αναφέρεται η πηγή τους.

Η ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Η ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Ενημερώθηκε στις 14/10/2018

Στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι η χρόνια συνεχώς επιδεινούμενη εκφυλιστική πάθηση της, όπου η βαλβίδα στενεύει προοδευτικά όλο και περισσότερο.

Στην στένωση της βαλβίδας της αορτής, η αριστερή κοιλία δυσκολεύεται να εκτοξεύσει το αίμα προς την αορτή μέσω της αορτικής βαλβίδας. Αν η στένωση υπερβεί κάποιο όριο, αδυνατεί τελικά αυτή να εκτοξεύσει όσο αίμα χρειάζεται το σώμα.

as figure2-Inflammatory-Process

Για να καταφέρει να εκτοξεύει το αίμα η αριστερή κοιλία σταδιακά αυξάνει το πάχος του τοιχώματος της (υπερτροφία) και αργότερα μεγαλώνει επιπλέον.

st severe-aortic-stenosis

Η στένωση της αορτικής βαλβίδας (Σ.Α.Β.) είναι η συχνότερη βαλβιδοπάθεια στις αναπτυγμένες χώρες.

Το 2014 είχαμε τις τελευταίες οδηγίες για τις βαλβιδοπάθειες από την AHA/ACC (Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία/ Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας). Το άρθρο αυτό βασίζεται κυρίως σ’ αυτές τις οδηγίες. Η διεύθυνση των οδηγιών στο διαδίκτυο είναι:  http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1838843#sec3.5

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΟΡΤΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ

Η αορτική βαλβίδα παρεμβάλλεται ανάμεσα στην αριστερή κοιλία και στην αορτή και σκοπός της είναι επιτρέπει στο αίμα να κινείται μόνο προς την αορτή.

as 84c76cd258f21de39cc5060cb56d048f

Αυτή ανοίγει, όταν συσπάται η αριστερή κοιλία για να κινηθεί το αίμα προς τα μπρός στην αορτή και κλείνει, όταν διαστέλλεται η αριστερή κοιλία έτσι ώστε να μην αναρροφηθεί από αυτήν το αίμα που εκτοξεύθηκε προηγουμένως στην αορτή.

st HD004 aortic stenosis

Η αριστερή κοιλία διαστέλλεται για να υποδεχτεί το οξυγονωμένο αίμα από τους πνεύμονες, μέσω του αριστερού κόλπου και συσπάται για να το εκτοξεύσει στην αορτή ώστε να διανεμηθεί το οξυγονωμένο αίμα σε όλα τα κύτταρα τουατρ fig1_crosslg σώματος.

Η αορτή είναι η μεγαλύτερη αρτηρία του σώματος και μοιάζει με τον κορμό ενός δέντρου από όπου και διακλαδίζονται όλο και μικρότερες αρτηρίες, σαν τα κλαδιά του δέντρου.

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ – ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Αυτή παρουσιάζεται σχεδόν στο 5% των ανθρώπων άνω των 65 ετών λόγω εκφύλισης της βαλβίδας και αργότερα και εναπόθεσης ασβεστίου. Σε μικρότερες ηλικίες οφείλεται σε συγγενή (εκ γενετής) διγλώχινα αορτική βαλβίδα. Η οφειλόμενη σε ρευματικό πυρετό Σ.Α.Β., είναι σπάνια σήμερα στις αναπτυγμένες χώρες.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Η Σ.Α.Β. είναι μια χρόνια συνεχώς επιδεινούμενη πάθηση, όπου η βαλβίδα στενεύει προοδευτικά για πάρα πολλά χρόνια. Σ’ αυτήν δεν παρουσιάζεται κανένα σύμπτωμα μέχρις ότου σιγά- σιγά η επιφάνεια της βαλβίδας, στην φάση που ανοίγει, μειωθεί κάτω από το 1 τετραγωνικό εκατοστό, οπότε εμφανίζονται συμπτώματα συνήθως στο βάδισμα, όπως  λιποθυμία ή προ-λιποθυμία,  στηθάγχη,  εξάντληση και  δύσπνοια.

as aortic-stenosis

Η περίοδος που χρειάζεται για φτάσει η επιφάνεια της βαλβίδας να μειωθεί στο 1 τετραγωνικό εκατοστό λόγω της προοδευτικής ασβεστοποίησης, είναι μεγάλη αλλά διαφορετική για κάθε ασθενή και κυμαίνεται από 10 ως 20+ χρόνια.

Από την έναρξη των συμπτωμάτων μόνο το 33% περίπου των ασθενών ζεί για 5 χρόνια. Επίσης τότε ο κίνδυνος αιφνιδίου θανάτου αυξάνεται κατά πολύ ενώ πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων αυτός είναι λιγότερος από 1% ανά έτος (σε ασυμπτωματικούς με >3 και >4 μέτρα/sec είναι 2.5 ανά 1000 ανά έτος).

st symptoms-aortic-stenosis-medical-illustration-58383085

Η δύσπνοια πολλές φορές είναι δύσκολο να εκτιμηθεί αν οφείλεται στην Σ.Α.Β., είτε γιατί ο ασθενής δεν έχει καλή φυσική κατάσταση είτε γιατί αυτός μειώνει την σωματική του δραστηριότητα για να μην λαχανιάζει είτε γιατί είναι ηλικιωμένος είτε γιατί έχει και άλλες παθήσεις που προκαλούν δύσπνοια.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Συνήθως η διάγνωση της Σ.Α.Β. γίνεται τυχαία είτε σε ακρόαση του θώρακα από τον γιατρό που ακούει χαρακτηριστικό φύσημα (σαν να φυσά κάποιος) την ώρα που η καρδιά συσπάται είτε σε προληπτικό έλεγχο με υπερηχοκαρδιογράφημα.

as image2

Αν η στένωση της βαλβίδας είναι μεγάλου βαθμού συνήθως στην ακρόαση δεν ακούγεται ο ήχος κλεισίματος της βαλβίδας και στο υπερηχοκαρδιογράφημα η ταχύτητα με την οποία περνά το αίμα (Vmax – μέγιστη ταχύτητα ροής) μέσα από την στενεμένη βαλβίδα αυξάνεται και ξεπερνά τα 4 μέτρα ανά δευτερόλεπτο.

Όσο μεγαλύτερη είναι η στένωση τόσο αυξάνεται η Vmax. Όπως το ποτάμι που στο σημείο που στενεύει η κοίτη του, το νερό τρέχει με πολύ μεγαλύτερη ταχύτητα και όσο πιο στενή η κοίτη, τόσο μεγαλύτερη η ταχύτητα στο σημείο της στένωσης.

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα δείχνει υπερτροφία της αριστερής κοιλίας.

st ECG-Aortic-stenosis

Δύο νέες εξετάσεις μπορούν ενδεχομένως να βοηθήσουν στην πρόγνωση και στην απόφαση για εγχείρηση σε βαρειά στένωση της αορτικής βαλβίδας

Η Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων (ΡΕΤ), μπορεί να μας προσφέρει πληροφορίες για την φλεγμονή και την εναπόθεση ασβεστίου στην αορτική βαλβίδα και η Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία (CMR) μπορεί να μας πληροφορήσει για τη δημιουργία ίνωσης στο υπερτροφικό μυοκάρδιο (συνεπώς μπορούμε να δούμε αν η βαρειά στένωση της αορτικής βαλβίδας προχωρεί προς Καρδιακή Ανεπάρκεια).

http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/07/26/08/21/utility-of-pet-and-mri-in-as?w_nav=TI

Η τιμή του BNP του αίματος προσφέρει πληροφορία για το στρες που υφίσταται η αριστερή κοιλία προσπαθώντας να εκτοξεύσει το αίμα μέσα από την στενεμένη βαλβίδα.

Στις τελευταίες (2017) δε οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας η αύξηση του BNP στο 3πλάσιο θεωρείται ένδειξη για εγχείρηση σε ασυμπτωματικό με βαρειά Στένωση.

valv as bnp Εικόνα1

ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

 

as-Screen-Shot-2015-09-26-at-11.25.02-AM

Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες των AHA/ACC ελαφρά τροποποιημένες, τα στάδια είναι:

Στάδιο Α: Σε κίνδυνο για στένωση, όταν υπάρχει διγλώχιν αορτική βαλβίδα ή σκλήρυνση της βαλβίδας. Η Vmax (μέγιστη ταχύτητα ροής) είναι μέχρι 2 μέτρα ανά δευτερόλεπτο.

Στάδιο Β: Επιδεινούμενη στένωση. Αν η Vmax είναι μέχρι 3 μέτρα ανά δευτερόλεπτο υπάρχει ελαφρά στένωση (Β1) και αν αυτή είναι από 3 ως 4 μέτρα ανά δευτερόλεπτο υπάρχει μέτρια στένωση (Β2).

Στάδιο C: Ασυμπτωματική βαριά στένωση. Η επιφάνεια της βαλβίδας είναι μικρότερη από 1 τετραγωνικό εκατοστό (ή μικρότερη από 0,6 τετραγωνικά εκατοστά ανά τετραγωνικό μέτρο επιφάνειας σώματος).

Στο C1 στάδιο η Vmax είναι 4 ως 5 μέτρα ανά δευτερόλεπτο.

Στο C2 στάδιο η στένωση είναι πολύ βαριά οπότε η Vmax είναι πάνω από 5 μέτρα ανά δευτερόλεπτο.

Στο C3 στάδιο η Vmax είναι πάνω από 4 μέτρα /sec και είναι μειωμένο το κλάσμα εξωθήσεως.

 Στάδιο D: Συμπτωματική βαριά στένωση. Στο στάδιο D1 η Vmax είναι πάνω από 4 μέτρα ανά δευτερόλεπτο και υπάρχουν και συμπτώματα είτε στο ιστορικό είτε στην δοκιμασία κοπώσεως.

Αν επιπλέον υπάρχει και μειωμένο (κάτω από 50%) κλάσμα εξωθήσεως αυτή είναι ακόμη πιο βαριά και έχουμε το στάδιο D2.

Το στάδιο D3 είναι το τελικό στάδιο της ανεγχείρητης βαλβίδας, με διάταση της αριστερής κοιλίας και καρδιακή ανεπάρκεια.

Η ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ

Η δοκιμασία κοπώσεως είναι χρήσιμο να διενεργηθεί σε ασυμπτωματικό με βαριά στένωση σταδίου C, για να επιβεβαιωθεί ότι πράγματι είναι ασυμπτωματικός και απαγορεύεται σε συμπτωματικό με βαριά στένωση σταδίου D.

Print

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Δεν υπάρχει φάρμακο που να διορθώνει στενεμένη αορτική βαλβίδα. Αν συνυπάρχει υπέρταση σε οποιοδήποτε στάδιο της Σ.Α.Β., θα αντιμετωπιστεί αυτή οπωσδήποτε, με τα συνήθη φάρμακα της υπέρτασης. Τα διουρητικά όμως πρέπει να αποφεύγονται εκτός και αν η αριστερή κοιλία είναι διογκωμένη.

Ο ασθενής με Σ.Α.Β. πρέπει να μειώσει το βάρος του στο επιθυμητό (ύψος σε μέτρα στο τετράγωνο, επί 25), να μειώσει την πρόσληψη αλατιού, να διακόψει το κάπνισμα, να βαδίζει τουλάχιστον 15 χιλιόμετρα την βδομάδα (διαιρεμένο σε τουλάχιστον 3 διαφορετικές μέρες) και να αποφεύγει την ισομετρική (σήκωμα- σπρώξιμο- τράβηγμα βαρών) και την ανταγωνιστική άθληση.

Ίσως τα φάρμακα Διφωσφονικά με άζωτο (αντιοστεολυτικά,  αντιοστεοπορωτικά) (Alen- neri- iban- pami- rise dronate και zoledronic acid), μόνο σε γυναίκες άνω των 65 ετών μειώνουν την εναπόθεση ασβεστίου στην βαλβίδα.

Πιθανώς η βιταμίνη Κ2 μειώνει την εναπόθεση ασβεστίου στην αορτική βαλβίδα.

Όσον αφορά τις Στατίνες, αυτές δεν ωφελούν αν χορηγηθούν για μείωση του ρυθμού στένωσης της αορτικής βαλβίδας.

ΠΟΤΕ ΠΡΟΧΩΡΟΥΜΕ ΣΕ ΕΠΕΜΒΑΣΗ;

Α) Όταν βρεθεί βαρειά Σ.Α.Β. που υπάρχουν συμπτώματα διενεργείται επείγουσα εγχείρηση αντικατάστασης με τεχνητή βαλβίδα (SAVR) ή διαδερμική τοποθέτηση τεχνητής βαλβίδας μέσω καθετήρα (οι Αμερικανοί την ονομάζουν TAVR και οι Ευρωπαίοι την ονομάζουν TAVI).

Τα συμπτώματα αυτά είναι η λιποθυμία, η στηθάγχη, η εξάντληση και η δύσπνοια στο βάδισμα

Β) Σε αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας- AVR σε ασυμπτωματικό προχωρούμε όταν:

i) Έχουμε στάδιο C3 και περισσότερο (Vmax πάνω από 4 μέτρα /sec) και μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (< 50%)*.

Όμως μια πρόσφατη μελέτη υποστηρίζει ότι για τη βαρειά (Vmax πάνω από 4 μέτρα /sec) ασυμπτωματική στένωση της αορτικής βαλβίδας, πρέπει να αλλάξει το όριο του κλάσματος εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας που διενεργείται εγχείρηση και αντί για < 50% να γίνει < 60%*, συνεπώς πρέπει να διενεργείται αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας νωρίτερα από ότι συνιστούν οι σημερινές οδηγίες.

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2703125

as hoi180047f2

ii) σε στάδιο C2 (η Vmax είναι πάνω από 5 μέτρα ανά δευτερόλεπτο) αν ο χειρουργικός κίνδυνος είναι μικρός (ή ακόμη και αν δεν είναι μικρός ?).

iii) σε στάδιο C1 (η Vmax είναι 4 ως 5 μέτρα ανά δευτερόλεπτο) αν βρεθεί στην δοκιμασία κοπώσεως μειωμένη η αντοχή ή μειωθεί η αρτηριακή πίεση κατά την διάρκεια της.

iv) σε στάδιο Β2 και περισσότερο αν πρόκειται να διενεργηθεί στον ασθενή εγχείρηση By-pass.

Η χειρουργική θνητότητα είναι 1 ως 3% για μικρότερους των 70 ετών και 4 ως 8% για τους μεγαλύτερους των 70 ετών. Βεβαίως η θνητότητα δεν εξαρτάται μόνο από την ηλικία αλλά και από την βαρύτητα της στένωσης, τις άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις του ασθενούς και την ικανότητα του καρδιοχειρουργού. Η θνητότητα μπορεί να υπολογιστεί με το STS score της Ένωσης Αμερικάνων Θωρακοχειρουργών.

Στις τελευταίες οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας προχωρούμε σε εγχείρηση σύμφωνα με το πιο κάτω σχεδιάγραμμα.

as st-m_02537_gr1

AVR = Αντικατάσταση Αορτικής Βαλβίδας

Στις τελευταίες (Αύγουστος 2017) οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας προχωρούμε σε εγχείρηση σύμφωνα με το πιο κάτω σχεδιάγραμμα.

as valv-as-therapy-Εικόνα1

Πριν την επέμβαση ελέγχουμε την κατάσταση των στεφανιαίων αρτηριών, ώστε αν υπάρχει σοβαρή στένωση, αυτή να αντιμετωπιστεί (bypass) ταυτόχρονα με την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας.

st 02537_gr11

Μετά την επέμβαση χορηγούμε αντιπηκτική θεραπεία για να να μην δημιουργηθούν θρόμβοι στην τεχνητή βαλβίδα. (Μηχανική ή Βιολογική).

as 02537_gr6

 

TAVI ή TAVR (ΜΕΣΩ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΕΚΠΤΥΣΣΟΜΕΝΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ)

TAVR

Σε στάδιο D1 και πάνω (συμπτωματική βαριά στένωση), για να βελτιωθεί η ποιότητα της ζωής, αν η χειρουργική θνητότητα εκτιμάται ψηλή και το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς ξεπερνά τους 12 μήνες, αντί της εγχείρησης μπορεί να διενεργηθεί τοποθέτηση-εμφύτευση εκπτυσσόμενης τεχνητής αορτικής βαλβίδας, πάνω  στην στενεμένη αορτική βαλβίδα, μέσω καθετήρα. Αυτή ονομάζεται TAVI ή TAVR.

valv as taviΕικόνα1

Βάσει των τελευταίων μελετών φαίνεται ότι TAVR θα αρχίσει να χρησιμοποιείται και σε ασθενείς με βαρειά συμπτωματική στένωση της αορτικής βαλβίδας που ο χειρουργικός κίνδυνος θανάτου τους είναι ενδιάμεσος (μελέτη SAPIEN 3).

Τον Αύγουστο του 2016 το FDA, έδωσε επιπλέον ένδειξη για την χρησιμοποίηση των βαλβίδων που τοποθετούνται με καθετήρα, Sapien XT και Sapien 3 και σε όσους παρουσιάζουν ενδιάμεσο κίνδυνο θανάτου (>3% στον μήνα) με την εγχείρηση ανοικτής καρδιάς.

http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm517281.htm

Σύμφωνα με μια πρόσφατη μελέτη (SURTAVI trial) που επιδοτήθηκε από τη εταιρία Medtronic, η μέθοδος δοκιμάστηκε σε συμπτωματικούς ασθενείς (μέσου όρου ηλικίας 80 ετών) με υπολογιζόμενη ενδιάμεση (3-15%) χειρουργική θνητότητα στις 30 μέρες (η μέση  χειρουργική θνητότητα με το STS score ήταν 4.5%).

Τα αποτελέσματα της 2ετίας ήταν παρόμοια με της εγχείρησης ανοικτής καρδιάς (θάνατος + σημαντικό εγκεφαλικό, περίπου 13%).

as severeaorticstenosis_chart

Η χειρουργική θνητότητα θεωρείται πολύ ψηλή ή απαγορευτική αν είναι πάνω από 15% στις 30 μέρες ή αν το άθροισμα θνητότητας και νοσηρότητας είναι πάνω από 50% στις 30 μέρες. Η εκτίμηση γίνεται με το score STS των Αμερικάνων θωρακοχειρουργών http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/#/calculate.

Η θνητότητα κατά την TAVI κυμαίνεται από 5 ως 10% και οπωσδήποτε πρέπει στο ίδιο νοσοκομείο να υπάρχει έτοιμη καρδιοχειρουργική ομάδα γιατί 1 με 2% των υποβαλλομένων σ’ αυτήν θα χρειαστούν άμεση εγχείρηση λόγω επιπλοκών της.

Σε ψηλού κινδύνου ασθενείς που επιδέχονται και εγχείρηση, η θνητότητα σε 1 χρόνο είναι περίπου 25% τόσο για την TAVI όσο και για την εγχείρηση.

 Ο καθετήρας στην TAVI μπορεί να εισαχθεί είτε μέσω της μηριαίας αρτηρίας (είτε χειρουργικά μέσω της κορυφής της καρδιάς).   http://watchlearnlive.heart.org/CVML_Player.php?moduleSelect=replac

Αυτά γνωρίζουμε σήμερα για την στένωση της αορτικής βαλβίδας. Όταν έχουμε τις νέες Αμερικανικές οδηγίες θα ξέρουμε περισσότερα.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/4095039/2017-ESC-EACTS-Guidelines-for-the-management-of#supplementary-data

http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/129/23/2440.full.pdf

 

aortic_stenosis

Print Friendly
Μοιραστείτε το άρθρο :