'Αρθρο

Επιτρέπεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση άρθρων και ενημερώσεων της ιστοσελίδας αρκεί να αναφέρεται η πηγή τους.

ΝΕΟΙ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΕΣ ΠΟΥ ΤΟΠΟΘΕΤΟΥΝΤΑΙ ΜΕΣΩ ΚΑΘΕΤΗΡΑ

Ενημερώθηκε στις 10/3/2017

Το 2015 και 2016 δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα δύο μελετών με νέους βηματοδότες μινιατούρες που τοποθετούνται και αγκυρώνονται απ’ ευθείας μέσα στην κορυφή της κοιλότητας της δεξιάς κοιλίας, με ειδικό καθετήρα που μπαίνει μέσω της μηριαίας φλέβας.

Τον Απρίλιο του 2016 ο Αμερικανός Οργανισμός Φαρμάκων (FDA) έδωσε έγκριση για τον βηματοδότη της Medtronic.

http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm494417.htm

Στη μία μελέτη τοποθετήθηκε ο βηματοδότης μινιατούρα της Medtronic (Micra TPS) με μήκος 2.5 cm, διάμετρο σχεδόν 0.7 cm (σχήμα κυλίνδρου) και βάρος 2 γραμμαρίων, στους 719 ασθενείς από τους 725 που επιχειρήθηκε, σε 19 χώρες από όλες τις Ηπείρους. Στο 6μηνο 25 ασθενείς (3.5%) είχαν σοβαρές επιπλοκές.

BHMATOD nejmoa1511643_f1

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511643#t=article

Στην άλλη μελέτη τοποθετήθηκε ο βηματοδότης μινιατούρα της St. Jude Medical (NanoStim LP), που είναι λίγο μεγαλύτερος από τον αντίστοιχο της Medtronic, στους 504 από τους 526 που επιχειρήθηκε στις Η.Π.Α. τον Καναδά και την Αυστραλία. Αυτός παρουσίασε σοβαρές επιπλοκές στο 6.7% των ασθενών στο 6μηνο.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1507192

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΕΣ

Ο γνωστός μας σήμερα βηματοδότης έχει μέγεθος λίγο μικρότερο από σπιρτόκουτο και τοποθετείται  υποδορίως στην περιοχή κάτω από την κλείδα με μια μικρή τομή στο δέρμα. Από αυτόν ξεκινά το ηλεκτρόδιο (καλώδιο), περνά μέσα από την υποκλείδιο φλέβα και καταλήγει είτε στον δεξιό κόλπο είτε στην κορυφή της δεξιάς κοιλίας, όπου αγκυρώνεται στις δοκίδες της (Μονοεστιακός βηματοδότης). Η συνηθέστερη περίπτωση όμως, είναι να υπάρχει ένα ηλεκτρόδιο για τη δεξιά κοιλία και ένα δεύτερο ηλεκτρόδιο που καταλήγει στον δεξιό κόλπο – Διεστιακός βηματοδότης.

pace natural-pacemaker-10144-1-orig

Ξέρουμε ότι με την πρόοδο της τεχνολογίας οι συσκευές μικραίνουν και ταυτόχρονα γίνονται ισχυρότερες. Έτσι είναι πολύ πιθανόν σε λίγα χρόνια, στις περιπτώσεις που χρειάζεται τοποθέτηση μονοεστιακού βηματοδότη που η ηλεκτρική διέγερση να χορηγείται μόνο στη δεξιά κοιλία (ελάχιστο μέρος μόνο των βηματοδοτήσεων), αυτή να γίνεται με αυτού τους νέου τύπου βηματοδότες μινιατούρες.

Τόσο ο κλασικός βηματοδότης όσο και ο βηματοδότης μινιατούρα, περιέχουν μια γεννήτρια παραγωγής ηλεκτρικού ρεύματος, μια μπαταρία και ένα ηλεκτρονικό σύστημα που παρακολουθεί συνεχώς τις αυτόχθονες ηλεκτρικές διεγέρσεις.

Όποτε η συσκευή του βηματοδότη ανιχνεύσει ότι για ένα, συνήθως, δευτερόλεπτο δεν συσπάστηκε η καρδιά από το δικό της ηλεκτρικό ρεύμα, διοχετεύει ηλεκτρικό ρεύμα που προκαλεί τη σύσπαση της καρδιάς, μέσω του σημείου της αγκύρωσης είτε του ηλεκτροδίου του σημερινού βηματοδότη είτε του βηματοδότη μινιατούρα.

Η διαφορά τους είναι η έλλειψη ηλεκτροδίου στην περίπτωση του βηματοδότη μινιατούρα και ο τρόπος τοποθέτησης τους, με καθετήρα ο ένας, με μικρή τομή ο άλλος.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΜΟΝΙΜΟΥ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗ

Η καρδιά μας αποτελείται από δύο μυϊκές αντλίες ενωμένες μεταξύ τους, με κοινό ηλεκτρικό σύστημα και κοινό σύστημα τροφοδοσίας τους, τις στεφανιαίες αρτηρίες. Η δεξιά αντλία αναρροφά το αίμα από τις φλέβες και το εκτοξεύει στους πνεύμονες. Από εκεί, αφού αυτό παραλαμβάνει οξυγόνο, το αναρροφά η αριστερή αντλία και το εκτοξεύει στις αρτηρίες, για να τροφοδοτηθούν όλα τα όργανα του σώματος με το οξυγόνο και τα άλλα θρεπτικά συστατικά του αίματος.

Για να συσπασθεί και να εκτοξεύσει το αίμα ο καρδιακός μυς, πρέπει να διεγερθεί από ηλεκτρικό ρεύμα. Το ηλεκτρικό ρεύμα, η καρδιά το παράγει μόνη της, στον φλεβόκομβο (“εργοστάσιο παραγωγής ηλεκτρισμού”), οποίος βρίσκεται στον δεξιό κόλπο.

BHMATOD images (16)

Το ρεύμα αφού αρχικά προκαλέσει τη σύσπαση των δυο κόλπων, μετά φτάνει σε έναν ¨υποσταθμό¨ που λέγεται κολποκοιλιακός κόμβος. Από εκεί συνεχίζει μέσω ειδικών νευρικών ινών (δεμάτια His) και καταλήγει στον μυ των δύο κοιλιών ώστε αυτές να συσπασθούν σε δεύτερο χρόνο, μετά τους κόλπους.

ΠΟΤΕ ΤΟΠΟΘΕΤΕΙΤΑΙ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣ

Μόνιμος Βηματοδότης χρειάζεται κυρίως σε:

α) σε άνθρωπο με ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ (συγκοπή, προσυγκοπή, πτώσεις κλπ.) και ευρήματα όπως βραδυκαρδία κάτω των 40/ λεπτό ή παύση πάνω από 3 δευτερόλεπτα (στη διάρκεια που είναι ξύπνιος και εφ’ όσον έχουν αποκλειστεί οι αναστρέψιμες αιτίες και η αυξημένη δράση του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος).

λιποθυμία άνδρα

β) σε όσους αυτά τα ευρήματα οφείλονται σε καθυστέρηση ή αποκλεισμό στη διέλευση του ηλεκτρικού ρεύματος σε σημείο χαμηλότερα από τον κολποκοιλιακό κόμβο (ακόμη και αν είναι χωρίς συμπτώματα).

γ) Σε κολπική μαρμαρυγή (χωρίς να λαμβάνονται φάρμακα που δημιουργούν παύσεις) αν υπάρχει παύση πάνω από 5 sec, σε άνθρωπο που είναι ξύπνιος, ακόμη και αν αυτή είναι ασυμπτωματική.

δ) Σε ύπαρξη συγκοπής ανεξήγητης- άγνωστης αιτίας στο ιστορικό και εύρεση Ασυμπτωματικής παύσης > 6 δευτερολέπτων.

ε) Ανάλογα με τον κάθε ασθενή και τη δραστηριότητα του, σε ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ (δύσπνοια, εξάντληση κλπ.) αδυναμία αύξησης των παλμών πάνω από 100 στη μέγιστη κόπωση ή πάνω από το 80% της μέγιστης αναμενόμενης για την ηλικία (220-ηλικία), χωρίς φταίει κάποιο φάρμακο.

Αν τα συμπτώματα οφείλονται στον φλεβόκομβο η τοποθέτηση του βηματοδότη γίνεται για να μην υπάρξει τραυματική πτώση.

Αν οφείλονται σε καθυστέρηση χαμηλότερα από τον κολποκοιλιακό κόμβο επιπλέον έχουμε και παράταση ζωής.

(για την κοινή λιποθυμία, οι προϋποθέσεις βηματοδότησης αναφέρονται σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας)

ΠΟΤΕ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΜΟΝΟ ΣΤΗΝ ΔΕΞΙΑ ΚΟΙΛΙΑ

Πρέπει να τονιστεί ότι αυτοί οι βηματοδότες μινιατούρες μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο σε λίγες από τις περιπτώσεις που χρειάζονται μόνιμη βηματοδότηση, όπως αναφέρουν οι οδηγίες για τη μονοεστιακή βηματοδότηση της δεξιάς κοιλίας.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1513625

pace big_410219_1459575321

Η μονοεστιακή βηματοδότηση της δεξιάς κοιλίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί κυρίως αν:

1) Υπάρχει κολπική μαρμαρυγή (με βραδεία ανταπόκριση) για περισσότερο από 1 χρόνο, εφ’ όσον δεν σχεδιάζεται η ανάταξη της.

2) Σαν εναλλακτική λύση στην διεστιακή βηματοδότηση, αν ο ηλικιωμένος ασθενής δεν μπορεί να κινείται και επιπλέον αναμένεται αραιή λειτουργία του βηματοδότη ή αυτός παρουσιάζει άλλες σοβαρές παθήσεις που μειώνουν το προσδόκιμο επιβίωσης του ή αν δεν μπορεί τεχνικά να τοποθετηθεί ηλεκτρόδιο στον κόλπο.

3) Δεν πρέπει να υπάρχει συστολική ή διαστολική δυσλειτουργία οποιουδήποτε βαθμού, γιατί χρειάζεται να έχουμε βέλτιστα αιμοδυναμικά αποτελέσματα με την σύσπαση πρώτα των κόλπων και μετά των κοιλιών.

Πρέπει να τονιστεί ότι δεν επαρκεί οι παλμοί να μην είναι λιγότεροι από κάποιο όριο, αλλά χρειάζεται και να διατηρείται η φυσιολογική σειρά συσπάσεως κόλπων και κοιλιών και επιπλέον οι δύο κοιλίες να συσπώνται ταυτόχρονα, όπως μας δημιούργησε ο Ύψιστος.

Η φυσιολογική σειρά συσπάσεως κόλπων- κοιλιών μπορεί να επιτευχθεί με μονοεστιακό βηματοδότη στον δεξιό κόλπο αν ο κολποκοιλιακός κόμβος λειτουργεί φυσιολογικά, αλλιώς με διεστιακό βηματοδότη που χορηγεί το ρεύμα πρώτα στον δεξιό κόλπο και μετά στην δεξιά κοιλία.

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1302057

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΜΟΝΟΕΣΤΙΑΚΗΣ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΔΕΞΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

Η μονοεστιακή βηματοδότηση της δεξιάς κοιλίας αυξάνει την πιθανότητα δημιουργίας κολπικής μαρμαρυγής και σε περισσότερους από το 25% των περιπτώσεων προκαλεί το Σύνδρομο του Βηματοδότη με έντονα συμπτώματα όπως εξάντληση, δύσπνοια, πόνο στο θώρακα, βήχα, αίσθημα παλμών, σύγχυση, ζάλη, προσυγκοπή ή συγκοπή.

 Το Σύνδρομο του Βηματοδότη οφείλεται, είτε στο ότι η διέγερση των κόλπων γίνεται μετά τις κοιλίες (αντί το ανάποδο που είναι το φυσιολογικό) είτε λόγω του ότι η σύσπαση των κόλπων συμβαίνει την ίδια ώρα που συσπώνται οι κοιλίες.

Έτσι η καρδιά δεν αποδίδει επαρκώς αιμοδυναμικά, οπότε σε κάθε σύσπαση της αριστερής κοιλίας εκτοξεύεται λιγότερο αίμα (όγκος παλμού) για τις ανάγκες του σώματος.

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΠΟΥ ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΕΙ ΚΑΠΟΙΟΣ ΠΟΥ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗ

Τα συμπτώματα σ’ αυτή την περίπτωση είναι εξάντληση, δυσκολία βαδίσματος, δύσπνοια, ζάλη, συγκοπή, ακόμη και θάνατος.

ΟΙ ΜΕΘΟΔΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΓΚΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗ

Η διάγνωση για την ανάγκη τοποθέτησης βηματοδότη τίθεται με Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓμα) ή Holter (24ωρο ΗΚΓμα) ή Ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο (μέτρηση της ταχύτητας κινήσεως του ηλεκτρικού ρεύματος εσωτερικά στην καρδιά με ειδικό καθετήρα- ηλεκτρόδιο) ή ενδεχομένως με  Implantable Loop Recorder (ILR) μπαίνει υποδόρια και καταγράφει για χρόνια το ΗΚΓμα.

ΠΡΟΣΟΧΗ ΑΠΟ ΙΣΧΥΡΑ ΗΛΕΚΤΡΟΜΑΓΝΗΤΙΚΑ ΠΕΔΙΑ

Υπ’ όψιν ότι σε ύπαρξη βηματοδότη, χρειάζεται προσοχή από ισχυρά ηλεκτρομαγνητικά πεδία κοντά στο στήθος. 

Το κινητό τηλέφωνο δεν πρέπει να τοποθετείται στην τσέπη κοντά στον βηματοδότη, ο άνθρωπος με βηματοδότη δεν πρέπει να πλησιάζει ισχυρά μηχανήματα με ηλεκτρικό μοτέρ ή ισχυρές πηγές μικροκυμάτων όπως τα ραντάρ, να μένει μακριά από κεραίες ραδιοτηλεοπτικών σταθμών, να μην διέρχεται μέσα από μηχανήματα ελέγχων σε αεροδρόμιο, να μην υποβάλλεται σε διαθερμίες με μικροκύματα ή βραχέα κύματα, να μην πλησιάζει μαγνητικό τομογράφο, να μην υποβάλλεται σε θεραπευτική ακτινοβολία για καρκίνο κ.λ.π.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ:

Τελικά χρειάζεται πολύ περισσότερη αξιολόγηση για τους διαδερμικά τοποθετούμενους βηματοδότες μινιατούρες, ως προς την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια τους σε βάθος 10ετίας. Επίσης ακόμη και αν κριθούν αποτελεσματικοί και ασφαλείς μακροχρόνια, αυτοί θα μπορούν να τοποθετηθούν σε λίγες περιπτώσεις (όπως αναφέρθηκαν πιο πάνω).

Πάντως το πρώτο βήμα έγινε και μακάρι να βελτιωθούν αυτοί περισσότερο στο μέλλον για να έχουμε και δεύτερη θεραπευτική επιλογή, για τις λίγες περιπτώσεις που θα χρειαστούν.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

http://www.onlinejacc.org/content/accj/69/2/189.full.pdf

Print Friendly
Μοιραστείτε το άρθρο :