Ιατρική ενημέρωση

Επιτρέπεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση άρθρων και ενημερώσεων της ιστοσελίδας αρκεί να αναφέρεται η πηγή τους.

Η ΔΙΠΛΗ ΑΝΤΙ-ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ (ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΚΑΙ ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ-PLAVIX/ ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΚΑΙ BRILIQUE/ ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΚΑΙ EFIENT)

Η ΔΙΠΛΗ ΑΝΤΙ-ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ  ΣΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ (ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΚΑΙ ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ-PLAVIX/  ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΚΑΙ BRILIQUE/ ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΚΑΙ EFIENT)

Ενημερώθηκε στις 5/10/2020

Για την αποφυγή των θρομβώσεων, χρειαζόμαστε φάρμακα που να εμποδίζουν την συγκόλληση των αιμοπεταλίων, δηλαδή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα.

(Για λεπτομέρειες δες το άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ)

Ένα φάρμακο που όλοι γνωρίζουμε, η Ασπιρίνη σε μικρή δόση 75 ως 100 mg/ ημέρα, είναι ένα τέτοιο φάρμακο (αντιαιμοπεταλιακό).

[Αυτή δρα σταματώντας την παραγωγή θρομβοξάνης Α2 (ΤΧΑ2) από τα αιμοπετάλια. (Έτσι δεν ενεργοποιείται ο αντίστοιχος υποδοχέας στην επιφάνεια του αιμοπεταλίου).]

coag cyp-tmp4B46-1024x600

Η δημιουργία θρόμβωσης είναι η αφορμή για την δημιουργία των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων (έμφραγμα STEMI και NSTEMI) όπως και για την οξεία απόφραξη στα STENTS. Σ’ αυτές τις δύο περιπτώσεις χρειάζεται να μειωθεί η δημιουργία θρομβώσεων.

Όταν λοιπόν υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή όταν τοποθετηθεί Stent σε σταθερή στεφανιαία νόσο, δεν είναι αρκετή μόνο η αντιαιμοπεταλιακή δράση της Ασπιρίνης.

Έτσι χρειαζόμαστε και άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή) που να δρα εμποδίζοντας πάλι την συγκόλληση των αιμοπεταλίων αλλά με διαφορετικό τρόπο από αυτόν της Ασπιρίνης.

Έχουμε λοιπόν και άλλη ομάδα αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων που δρουν ανταγωνιστικά σε άλλους υποδοχείς (στους υποδοχείς ADP ή υποδοχείς P2Y12) των αιμοπεταλίων με αποτέλεσμα την επιπλέον μείωση της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων.

Στην ομάδα αυτή έχουμε την Κλοπιδογρέλη (π.χ. Plavix) και τους νεώτερους, ισχυρότερους ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων, την Πρασουγρέλη (Efient) και την Τικαγρελόρη (Brilique).

coag Platelet-agonists-involved-in-platelet-activation-and-site-of-action-of-inhibitory-drugs

 

Διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (DAPT) σημαίνει Ασπιρίνη, σε δόση 75 ως 100 mg και ταυτόχρονα ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων ADP (P2Y12) των αιμοπεταλίων.

Αυτοί είναι τρεις, η Clopidogrel Κλοπιδογρέλη  (Plavix), η Prasugrel Πρασουγρέλη (Efient)  και ηTicagrelor Τικαγρελόρη (Brilique).

Η Πρασουγρέλη απαγορεύεται αν υπάρχει ιστορικό εγκεφαλικού ή παροδικού ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Εξυπακούεται ότι όσον αφορά τη χορήγηση της Ασπιρίνης αυτή γίνεται είναι “εφ’ όρου ζωής”.

# Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία μπορεί να παραταθεί αν σε κάποιο άνθρωπο είναι αυξημένος ο κίνδυνος θρομβώσεων και ταυτόχρονα είναι μειωμένος ο κίνδυνος αιμορραγιών.

Για να πάρουμε την απόφαση για παράταση της DAPT στο ΤΕΛΟΣ της αρχικής θεραπείας, μας βοηθά ο δείκτης  DAPT score. Αυτός υπολογίζει το όφελος (μείωση πιθανότητας νέου εμφράγματος) και τον κίνδυνο (αύξηση πιθανότητας αιμορραγίας), αν παραταθεί η DAPT.

Ο κίνδυνος αιμορραγίας υπολογίζεται στην ΑΡΧΗ της θεραπείας (και στη διάρκεια της) με το PRECISE-DAPT score  και την ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR. Αυτός είναι ψηλός αν το PRECISE-DAPT score είναι  ≥25 και υπάρχουν κριτήρια του ARC-HBR**.

[Τριπλή αντιθρομβωτική θεραπεία σημαίνει αντιπηκτικό (π.χ. αν υπάρχει Κολπική Μαρμαρυγή) και δυο αντιαιμοπεταλιακά μαζί. Γι’ αυτήν, σε περίπτωση τοποθέτησης  STENT πατήστε εδώ.]

COAG HHehx419f3

ΠΟΤΕ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΔΙΠΛΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΑΛΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (DAPT)

Α) Σε ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ (χωρίς έμφραγμα το προηγούμενο 12μηνο):

1) Χωρίς αγγειοπλαστική: Δεν χορηγείται DAPT

2) Που έγινε εγχείρηση bypass: Δεν χορηγείται DAPT

 Ίσως χορηγείται, αν γίνει εγχείρηση off-pump  (μελέτη DACAB)

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2020/08/29/12/38/popular-cabg

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050749

3) Που έγινε ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ: Χορηγείται DAPT με Κλοπιδογρέλη

i) για 6 μήνες αν δεν υπάρχει μεγάλος κίνδυνος για αιμορραγία

Αν δεν υπάρχει σημαντική εμφανής αιμορραγία ή ψηλός κίνδυνος αιμορραγίας μπορεί να είναι λογικό να συνεχίσει η χορήγηση της και μετά το 6μηνο, άγνωστο για πόσο προς το παρόν (οδηγία ΙΙβ).

ii) για 3 μήνες αν υπάρχει μεγάλος κίνδυνος αιμορραγίας

iii) για 1 μήνα σε πολύ μεγάλο κίνδυνο αιμορραγίας.

coag-stable-pci-ehx419f3-427x1024

Β) Μετά από ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ STEMI ή NSTEMI:

1) ΑΝ ΧΟΡΗΓΗΘΗΚΕ ΜΟΝΟ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ:

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι ψηλός  (με το PRECISE-DAPT score ≥25 ή ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR) χορηγείται  διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και με Κλοπιδογρέλη για > 1 μήνα και ίσως ως 6 μήνες.

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός (PRECISE-DAPT score < 25 και μη ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR), χορηγείται για για 12 μήνεςδιπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη και μετά τους 12 μήνες μπορεί να συνεχίσει* (ΙΙβ) Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη (καλύτερα σε δόση 60 mg x2).

Σε έμφραγμα STEMI με θρομβόλυση :

i) Αν έγινε θρομβόλυση (ινοδώλυση) ΜΟΝΟ (Χωρίς αγγειοπλαστική): χορηγείται Κλοπιδογρέλη για 1 μήνα και ίσως και περισσότερο μέχρι 12 μήνες, αν δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας.

ii) Αν έγινε ινοδώλυση (θρομβόλυση) και ακολούθησε αγγειοπλαστική, χορηγείται Κλοπιδογρέλη για 12 μήνες (οι άλλοι 2 αναστολείς των υποδοχέων P2Y 12 δεν έχουν μελετηθεί σ’ αυτή την περίπτωση)

coag acs only drugs ehx419f6

2) Σε NSTEMI ή STEMI χωρίς θρομβόλυση,

ΜΕΤΑ από την ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ και ΧΩΡΙΣ κολπική μαρμαρυγή:

# Η συνήθης πρακτική αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός και ταυτόχρονα είναι μεγάλος ο κίνδυνος ισχαιμίας είναι να χορηγείται για 12 μήνες τουλάχιστονδιπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη ή Πρασουγρέλη.

(Η Κλοπιδογρέλη θα χορηγηθεί αν αντενδείκνυνται οι δυο προηγούμενοι αναστολείς των P2Y12)

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι ψηλός  (με το PRECISE-DAPT score ≥25 ή ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR) χορηγείται  διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και με Κλοπιδογρέλη για 3 – 6 μήνες και μετά Ασπιρίνη.

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι  ΠΟΛΥ ψηλός με αιμορραγία τον τελευταίο μήνα (ή αν σχεδιάζεται εγχείρηση bypass το επόμενο κοντινό διάστημα), χορηγείται  διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και με Κλοπιδογρέλη για 1 μήνα και μετά Κλοπιδογρέλη.

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός (PRECISE-DAPT score < 25 και μη ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR) και ταυτόχρονα είναι μικρός και ο κίνδυνος ισχαιμίας, χορηγείται για 3 μήνες Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη, και στη συνέχεια μόνο Τικαγρελόρη ίσως και για περισσότερο από 12 μήνες (!) (Καλύτερα σε δόση 60 mg x2)

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός (PRECISE-DAPT score < 25 και μη ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR) και ταυτόχρονα είναι μέτριος ο κίνδυνος ισχαιμίας, χορηγείται για για 12 μήνες τουλάχιστονδιπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη ή Πρασουγρέλη και μετά τους 12 μήνες μπορεί να συνεχίσει* (ΙΙβ) Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη  (Καλύτερα σε δόση 60 mg x2)

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός και ταυτόχρονα ο κίνδυνος ισχαιμίας είναι μεγάλος, χορηγείται για για 12 μήνες τουλάχιστονδιπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη ή Πρασουγρέλη και μετά τους 12 μήνες συνεχίζει* (ΙΙα) Ασπιρίνη και Ριβαροξαμπάνη σε μικρή δόση (2.5 mg x 2).

(*Αν δεν υπάρχει εγκεφαλικό επεισόδιο στο παρελθόν, ή πρόσφατη αιμορραγία από το γαστρεντερικό, ή αναιμία με πιθανή αιτία αιμορραγία από το γαστρεντερικό, ή αιμορραγική διάθεση, ή πολύ μεγάλη ηλικία, ή ηπατική ανεπάρκεια, ή νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <15 mL/min)

nstemi b ehaa575f7

3) Σε NSTEMI ή STEMI χωρίς θρομβόλυση,

ΜΕΤΑ από εγχείρηση BYPASS

Αν στο επόμενο 12 μηνο μετά το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο γίνει εγχείρηση bypass, συνεχίζει να χορηγείται, μέχρι να συμπληρωθεί το 12μηνο από το έμφραγμα, ο ανταγωνιστής των υποδοχέων ADP (P2Y12) των αιμοπεταλίων, που χορηγείτο πριν την εγχείρηση.

Αν όμως ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι ψηλός, η DAPT χορηγείται για 6 μήνες.

dapt -bypassΕικόνα1

Η ΓΑΣΤΡΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑ

# Σε περιπτώσεις διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας ή Τριπλής ή διπλής αντιθρομβωτική θεραπείας, θα χορηγηθεί γαστροπροστατευτικό φάρμακο είτε η Φαμοτιδίνη (π.χ. Peptan) είτε κάποια Πραζόλη π.χ. Παντοπραζόλη (ControlocPantium) ή Ραμπεπραζόλη (Pariet).

Η Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) και η Εσομεπραζόλη (π.χ. Nexium) μειώνουν τη μετατροπή της Κλοπιδογρέλης στους ενεργούς μεταβολίτες της, οπότε πρέπει να αποφεύγονται στην περίπτωση που λαμβάνεται αυτή.

ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

 Το 2017 η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία και το 2016 η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία/Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας (AHA/ ACC) εξέδωσαν ανακοίνωση- οδηγία για το ποιος από τους ασθενείς με ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ και για πόσο χρόνο, πρέπει να λαμβάνει διπλή αντι-αιμοπεταλιακή θεραπεία. (2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease)

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΣΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ

Οι θρόμβοι ξεκινούν με την συγκόλληση πάρα πολλών αιμοπεταλίων μεταξύ τους, (αλληλοενώνονται μέσω μορίων ινωδογόνου), για τη δημιουργία αρχικά του λευκού αιμοπεταλιακού θρόμβου. (Ακολούθως αυτός εξελίσσεται στον γνωστό μας κόκκινο θρόμβο με την προσθήκη ινώδους και ερυθροκυττάρων).

Για την αποφυγή των θρομβώσεων, χρειαζόμαστε φάρμακα που να εμποδίζουν την συγκόλληση των αιμοπεταλίων, δηλαδή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα.

Ένα φάρμακο που όλοι γνωρίζουμε, η Ασπιρίνη σε μικρή δόση 75 ως 100 mg/ ημέρα, είναι ένα τέτοιο φάρμακο (αντιαιμοπεταλιακό). Αυτή δρα σταματώντας την παραγωγή θρομβοξάνης Α2 (ΤΧΑ2) από τα αιμοπετάλια. (Έτσι δεν ενεργοποιείται ο αντίστοιχος υποδοχέας στην επιφάνεια του αιμοπεταλίου).

Όμως όταν υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή όταν τοποθετηθεί Stent, δεν είναι αρκετή μόνο η αντιαιμοπεταλιακή δράση της Ασπιρίνης. Έτσι χρειαζόμαστε και άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή) που να δρα εμποδίζοντας πάλι την συγκόλληση των αιμοπεταλίων αλλά με διαφορετικό τρόπο από αυτόν της Ασπιρίνης.

Έχουμε λοιπόν και άλλη ομάδα αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων που δρουν ανταγωνιστικά σε άλλους υποδοχείς (στους υποδοχείς ADP ή υποδοχείς P2Y12) των αιμοπεταλίων με αποτέλεσμα την επιπλέον μείωση της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων.

Στην ομάδα αυτή έχουμε την Κλοπιδογρέλη (π.χ. Plavix) και τους νεώτερους, ισχυρότερους ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων, την Πρασουγρέλη (Efient) και την Τικαγρελόρη (Brilique).

Εξυπακούεται ότι με τα φάρμακα που εμποδίζουν την δημιουργία των θρόμβων έχουμε αυξημένο κίνδυνο αιμορραγιών.

Έτσι δυστυχώς πρέπει να ισορροπούμε σε ένα τεντωμένο σχοινί, ΜΕΙΩΝΟΝΤΑΣ ΜΕΝ ΤΗΝ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΘΡΟΜΒΩΝ, ΑΛΛΑ ΟΧΙ ΤΟΣΟ ΠΟΛΥ ΩΣΤΕ ΝΑ ΕΧΟΥΜΕ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ.

Η ΔΙΠΛΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ

Αν η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή παραταθεί, μειώνεται ο κίνδυνος θρομβώσεων, αυξάνεται όμως ο κίνδυνος αιμορραγιών.

Αν σε έναν άνθρωπο ο κίνδυνος θρόμβωσης είναι αυξημένος και η πιθανότητα αιμορραγίας είναι μειωμένη, τότε ίσως είναι λογικό να παραταθεί η χορήγηση της διπλής αγωγής.

Αυξημένος ισχαιμικός- θρομβωτικός κίνδυνος υπάρχει σε: Μεγάλη ηλικία, πολλά παλιά εμφράγματα, εκτεταμένη στεφανιαία νόσο, αν πέρασαν λιγότεροι από 12 μήνες από το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, σε Σ. Διαβήτη και σε Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια.

Αυξημένος κίνδυνος θρόμβωσης στο stent υπάρχει επιπλέον των ανωτέρω, σε: Κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 40% και σε θέματα που αφορούν το stent όπως μικρή διάμετρος του, μεγάλο μήκος του κ.λ.π..

Αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας υπάρχει σε: Ιστορικό προηγούμενης αιμορραγίας, λήψη αντιπηκτικού, γυναικείο φύλο, μικρό σωματικό βάρος, αναιμία, χρόνια θεραπεία με κορτιζόνη ή αντιφλεγμονώδη, σε Σ. Διαβήτη και σε Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια.

Ψηλός κίνδυνος αιμορραγίας σημαίνει ή ότι έχει γίνει αιμορραγία λαμβάνοντας διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή ή ότι υπάρχουν άλλες καταστάσεις με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας (π.χ. λήψη αντιπηκτικού, ενεργό έλκος ή εγχείρηση στον εγκέφαλο).

ΝΕΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΕ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΗΣ ΑΓΩΓΗΣ

Σε ασθενείς που τοποθετήθηκε stent έχει επινοηθεί ένας νέος δείκτης για υπολογισμό του κινδύνου θρόμβωσης και αιμορραγίας αν παραταθεί η διπλή αγωγή, το DAPT score.

Αν το άθροισμα των βαθμών του DAPT score είναι ίσο ή μεγαλύτερο από ίσως μπορεί να παραταθεί η διπλή αγωγή.

Σε ηλικία πάνω από 75, αφαιρούνται 2 βαθμοί. Σε ηλικία 65 ως 74, αφαιρείται 1 βαθμός. Από 1 βαθμός προστίθεται σε κάθε μία από τις επόμενες περιπτώσεις: Καπνιστής, οξύ έμφραγμα, Σ. Διαβήτης, προηγούμενη αγγειοπλαστική ή προηγούμενο έμφραγμα, διάμετρος stent κάτω από 3 χιλιοστά. Από 2 βαθμοί προστίθενται σε καρδιακή ανεπάρκεια ή κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 30% και σε τοποθέτηση stent σε φλεβικό μόσχευμα προηγηθείσας εγχείρησης bypass.

dapt score Εικόνα1

Eπίσης ένας νεότερος δείκτης το precise-dapt score υπολογίζει τον κίνδυνο αιμορραγίας στους πρώτους 3-6 μήνες και στους 12-24 μήνες με τη διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία.

Υπ’ όψιν ότι και οι δυο δείκτες δεν έχουν ακόμη πλήρη σιγουριά (όπως και η Ιατρική).

ΠΟΤΕ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΗΣ ΤΩΝ P2Y12 ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ (ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΤΗΣ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ)

Οι συστάσεις αφορούν όσους ΔΕΝ παίρνουν αντιπηκτική θεραπεία και όσον αφορά τα stents, αναφέρονται ΜΟΝΟ στα τελευταίας γενιάς DE Stents.

Οποιοσδήποτε που παρουσίασε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, αν για ένα χρόνο τουλάχιστον δεν παρουσίασε αστάθεια (νέο οξύ στεφανιαίο ή ασταθή στηθάγχη) θεωρείται ότι παρουσιάζει σταθερή στεφανιαία νόσο.

Οδηγία τύπου Ι, σημαίνει πρέπει να χορηγηθεί (το όφελος είναι πολύ μεγαλύτερο από τον κίνδυνο). Οδηγία τύπου ΙΙα σημαίνει είναι λογικό να χορηγηθεί (το όφελος είναι μεγαλύτερο από τον κίνδυνο), τύπου ΙΙβ σημαίνει μπορεί να ληφθεί υπ’ όψιν (το όφελος είναι σχεδόν ίδιο με τον κίνδυνο) και τύπου ΙΙΙ σημαίνει ότι απαγορεύεται.

dapt new

Η ΓΑΣΤΡΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΣΤΗ ΔΙΠΛΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ  

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή αυξάνει ακόμη περισσότερο τις αιμορραγίες (συγκριτικά με την μονή αγωγή), κυρίως στο ανώτερο γαστρεντερικό σύστημα. Έτσι όπου την χορηγούμε χρειαζόμαστε συχνά φάρμακα για την μείωση της έκκρισης γαστρικού οξέος ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος γαστρορραγίας και αιμορραγίας από το δωδεκαδάκτυλο.

Η προληπτική χορήγηση φαρμάκων για γαστροπροστασία  κατά την διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, αναφέρεται σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας.

Γενικά τα φάρμακα για γαστροπροστασία πρέπει να χορηγούνται αν υπάρχει ιστορικό αιμορραγίας από το γαστρεντερικό ενώ εχορηγείτο διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία και είναι λογικό να χορηγούνται αν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για αιμορραγία του γαστρεντερικού (μεγάλη ηλικία, ταυτόχρονη χρήση Sintrom, κορτιζόνης, αντιφλεγμονωδών, ενεργό ελικοβακτηρίδιο). Απαγορεύεται η χορήγηση τους σαν ρουτίνα σε όλους τους υπόλοιπους ταυτόχρονα με τη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή.

# Σε περιπτώσεις διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας ή Τριπλής ή διπλής αντιθρομβωτική θεραπείας, θα χορηγηθεί γαστροπροστατευτικό φάρμακο είτε η Φαμοτιδίνη (π.χ. Peptan) είτε κάποια Πραζόλη π.χ. Παντοπραζόλη (ControlocPantium) ή Ραμπεπραζόλη (Pariet).

Η Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) και η Εσομεπραζόλη (π.χ. Nexium) μειώνουν τη μετατροπή της Κλοπιδογρέλης στους ενεργούς μεταβολίτες της, οπότε πρέπει να αποφεύγονται στην περίπτωση που λαμβάνεται αυτή.

dapt cc-nnnnn

ΑΝ ΧΡΕΙΑΣΤΕΙ ΜΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ, ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΝΕΑΣ ΓΕΝΙΑΣ STENT (DES)

Α) Ιδανικά περιμένουμε να περάσουν τουλάχιστον 6 ΜΗΝΕΣ από την τοποθέτηση του DES, (οδηγία τύπου Ι) για να γίνει η εγχείρηση και η διακοπή της Κλοπιδογρέλης. Αν είναι δυνατόν ΔΕΝ σταματούμε την Ασπιρίνη πριν την εγχείρηση. (Σε νευροχειρουργική ή οπισθοβολβική ή προστατική εγχείρηση καλύτερα να σταματά και η Ασπιρίνη). Η Κλοπιδογρέλη επαναχορηγείται όσο το δυνατό συντομότερα μετά την εγχείρηση με αρχική δόση εφόδου 300 mg, και μετά 75 mg ημερησίως.

Β) Η εγχείρηση πρέπει να καθυστερήσει ΟΠΩΣΔΗΠΟΤΕ 3 ΜΗΝΕΣ  από την τοποθέτηση του DES. (οδηγία τύπου ΙΙΙ)

Γ) Για το διάστημα μεταξύ 3 και 6 μηνών, πρέπει να συναποφασίσουν ο χειρούργος με τον καρδιολόγο, τον αναισθησιολόγο και τον ασθενή, αναλόγως του κινδύνου σε περίπτωση που αναβληθεί η εγχείρηση και του κινδύνου θρόμβωσης στο DES αν δεν αναβληθεί αυτή. (οδηγία τύπου ΙΙβ)

Θεραπεία γεφύρωσης με παρεντερικό αντιαιμοπεταλιακό ΙΙβ/ΙΙΙα (tirofiban ή eptifibatide) ή με αντιπηκτικό (ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους π.χ. Clexane), με τις υπάρχουσες γνώσεις, ΔΕΝ συστήνεται.

DAPT xx -NON-CARDIAC-1Εικόνα1

DAPT xxxxx-NON-CARDIAC2Εικόνα1

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043#108531416

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#207818666

https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehx419

http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/03/28/CIR.0000000000000404.full.pdf

http://circinterventions.ahajournals.org/content/8/10/e003208.full

http://europace.oxfordjournals.org/content/17/10/1467

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=2275675#tab1

http://circ.ahajournals.org/content/130/25/e344.full

  • ΝΣΤΕΜΙ acute_coronary_syndrome1

 

Print Friendly
Μοιραστείτε το άρθρο :