Ιατρική ενημέρωση

Επιτρέπεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση άρθρων και ενημερώσεων της ιστοσελίδας αρκεί να αναφέρεται η πηγή τους.

ΠΡΟΤΙΜΟΤΕΡΗ Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ, ΤΟ STENT ή ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΕ ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ ?

ΠΡΟΤΙΜΟΤΕΡΗ Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ, ΤΟ STENT ή ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ  ΣΕ ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ ?

Η Στεφανιαία Νόσος (Σ.Ν.) δηλαδή η δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών, που στενεύουν τις στεφανιαίες αρτηρίες αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου, τόσο στους άντρες, όσο και στις γυναίκες, στις ‘’ανεπτυγμένες” χώρες.

cad images_259

 

Οι σημαντικές στενώσεις, δηλαδή στένωση σε περισσότερο από το 70% του αυλού μιας από τις 3 στεφανιαίες αρτηρίες ή > 50% στο στέλεχος,

1) μπορεί να δημιουργούν συμπτώματα, όπως στηθαγχικό πόνο, (συνήθως οπισθοστερνικό), ή να προκαλούν δύσπνοια ή εξάντληση, ή αίσθημα παλμών, ή συγκοπτικό επεισόδιο, χωρίς πόνο (ισοδύναμα στηθάγχης) ή

2) μπορεί να μην δημιουργούν κανένα σύμπτωμα για αρκετό καιρό και

3) μετά ξαφνικά, να εκδηλωθούν σαν οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (έμφραγμα STEMI, ή NSTEMI, ή ασταθής στηθάγχη).

Αν δεν υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή επιδείνωση στηθάγχης ή πρωτοεμφανιζόμενη στηθάγχη, η κατάσταση θεωρείται σταθερή χρόνια στεφανιαία νόσος.

Όταν βρεθεί σταθερή χρόνια στεφανιαία νόσος πρέπει να ληφθεί απόφαση πια είναι η καταλληλότερη θεραπεία για τον συγκεκριμένο άνθρωπο.

Αυτή μπορεί να είναι εγχείρηση bypas ή αγγειοπλαστική με stent ή φαρμακευτική θεραπεία μόνο.

cin Angiography_coronary_stenosis_01

Η απόφαση για επαναγγείωση (δηλαδή εγχείρηση bypas ή αγγειοπλαστική με stent) θα ληφθεί με γνώμονα την παράταση ζωής ή/και την εξάλειψη του στηθαγχικού πόνου, αν υπάρχουν σημαντικές στενώσεις που προκαλούν έντονη ισχαιμία.

Εννοείται ότι η φαρμακευτική θεραπεία συνεχίζει και μετά από επαναγγείωση.

Αν δεν θα υπάρχει παράταση ζωής και δεν υπάρχει έντονη ισχαιμία, ούτε και στηθαγχικός πόνος, ο ασθενής παραμένει σε φαρμακευτική θεραπεία, χωρίς τη διενέργεια εγχείρησης ή τοποθέτησης stent.

 Heart-Bypass-Surgery

Γενικά όσο αυξάνεται η έκταση-βαρύτητα της Σ.Ν. τόσο συστήνεται η διενέργεια εγχειρήσεως by-pass, λόγω της παρατάσεως ζωής και της μειώσεως των μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων (έμφραγμα, εγκεφαλικό, θάνατος από αυτά) (MACCE) που προσφέρει αυτή.

stent h9991269_001

Πρόσφατα, Μάρτιος 2017, είχαμε νέες οδηγίες από την Αμερική, για την επαναγγείωση σε ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο.

 

http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/03/09/j.jacc.2017.02.001?_ga=1.171219497.863746538.1421564178

 

Σύμφωνα με αυτές, για να ΠΑΡΑΤΑΘΕΙ Η ΖΩΗ, ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ, σε ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο (η ταξινόμηση είναι με ανατομικά κριτήρια στένωσης σε στεφανιογραφία):

 

Α) Σε Νόσο Στελέχους >

1) Εγχείρηση (οδηγία Ι = ενδείκνυται)

2) Αγγειοπλαστική με DEStent > Αν συνυπάρχουν χαμηλό SYNTAX score < 22 ΚΑΙ ψηλό STS score χειρουργικής θνητότητας > 5% (οδηγία ΙΙα = είναι λογικό να διενεργηθεί)

 

Β) Σε νόσο 3 αγγείων (με ή χωρίς συμμετοχή στην αρχή LAD) >

Εγχείρηση (οδηγία Ι ή ΙΙα).

Η Αγγειοπλαστική με DEStent, προσφέρει αβέβαιο όφελος (οδηγία ΙΙβ = το όφελος είναι παρόμοιο με τη φαρμακευτική θεραπεία).

 

Γ) Σε νόσο 2 αγγείων

ΜΕ συμμετοχή της αρχής LAD >

Εγχείρηση (οδηγία Ι).

Η Αγγειοπλαστική με DEStent, προσφέρει αβέβαιο όφελος (οδηγία ΙΙβ).

XΩΡΙΣ συμμετοχή της αρχής LAD >

 Εγχείρηση μόνο αν υπάρχει εκτεταμένη Ισχαιμία (οδηγία ΙΙα).

Αν δεν υπάρχει εκτεταμένη Ισχαιμία είναι αβέβαιο το όφελος της εγχείρησης (οδηγία ΙΙβ)

Η Αγγειοπλαστική με DEStent, προσφέρει αβέβαιο όφελος (οδηγία ΙΙβ).

 

Δ) Σε νόσο 1 αγγείου

i) που είναι η αρχή του LAD >

Εγχείρηση αν μπεί LIMA = αριστερή έσω μαστική αρτηρία (οδηγία ΙΙα)

ii) που δεν είναι στην αρχή του LAD >

ΑΠΑΓΟΡΕΥΟΝΤΑΙ και η εγχείρηση και η Αγγειοπλαστική με DEStent (οδηγία ΙΙΙ- ζημιά)

 

Ε) Σε μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως 35-50% >

Εγχείρηση (οδηγία ΙΙα).

 

Ζ) Σε επιζώντες αιφνιδίου ισχαιμικού θανάτουΕγχείρηση (Ι) ή Αγγειοπλαστική με DEStent (οδηγία Ι).

 

Η) Αν συνυπάρχει Σ. Διαβήτης > Εγχείρηση

 

Η αγγειοπλαστική με stent μπορεί να διενεργηθεί, εφ’ όσον εξακολουθεί η στηθάγχη παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία για να σταματήσει ο στηθαγχικός πόνος, ιδίως σε αυξημένο κίνδυνο εγχειρητικού θανάτου ή σε αντένδειξη για εγχείρηση, όπως και σε ηλικιωμένους πάνω από 80 ετών.

Yπ’ όψιν ότι μετά την αγγειοπλαστική υπάρχει αυξημένη πιθανότητα ανάγκης νέας επαναγγείωσης (νέας αγγειοπλαστικής ή εγχείρησης bypass).

Με τα νέα, 2ης γενιάς, DES (περισσότερο βιοσυμβατά, με λιγότερη φλεγμονή στο εσωτερικό της αρτηρίας και καλύτερο πολυμερές για αυξημένη απελευθέρωση φαρμακευτικής ουσίας κατά της επαναστένωσης) everolimus και zotarolimus (Resolute) ίσως υπάρχει βελτίωση της επιβίωσης συγκριτικά με τη φαρμακευτική θεραπεία, στη σταθερή στεφανιαία νόσο. (BMJ 2014; 348g 3859 S.Windecker et al. Meta analysis of Medical therapy vs PCI with 2nd generation DES).

Βεβαίως αυτή η βελτίωση της επιβίωσης με τα νέα, 2ης γενιάς, DES μένει να αποδειχθεί σε βάθος 15ετίας.

Πάντα όμως η εγχείρηση by-pass θα προσφέρει μεγαλύτερη προστασία στον ασθενή γιατί

1) προσφέρει επιπλέον αίμα στο μυοκάρδιο και

2) ακόμη και αν μελλοντικά σχηματισθούν νέες ή επιδεινωθούν οι υπάρχουσες στενώσεις πριν την ένωση των παρακαμπτηρίων μοσχευμάτων, θα λειτουργούν τα μοσχεύματα, προσφέροντας αίμα μετά τις στενώσεις ή αποφράξεις, που θα επιτρέπει στην καρδιά να επιβιώσει και να λειτουργεί.

healthy-heart (1)

 

Print Friendly
Μοιραστείτε το άρθρο :