'Αρθρο

Επιτρέπεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση άρθρων και ενημερώσεων της ιστοσελίδας αρκεί να αναφέρεται η πηγή τους.

Ο ΤΕΧΝΗΤΟΣ ΜΟΝΙΜΟΣ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣ

Ο ΤΕΧΝΗΤΟΣ ΜΟΝΙΜΟΣ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣ

Ενημερώθηκε στις 12/11/2018

Ο μόνιμος τεχνητός βηματοδότης είναι μια πολύ μικρή ιατρική συσκευή, που χορηγεί ηλεκτρικό ρεύμα στην καρδιά κυρίως όταν υπάρχει απαράδεκτη βραδυκαρδία ή παύση, ώστε να γίνει η σύσπαση της και να διατηρηθεί η ζωή. (βραδυκαρδία = < 40 παλμοί ανά λεπτό/ παύση = > 3 δευτερόλεπτα και τα δύο στην διάρκεια που δεν κοιμάται ο άνθρωπος).

Ο βηματοδότης χορηγεί το ηλεκτρικό ρεύμα, όταν ανιχνεύσει ότι για περισσότερο από κάποιο χρονικό διάστημα η καρδιά δεν διεγέρθηκε από το δικό της ηλεκτρικό ρεύμα.

Pacemaker-Anatomy

Αυτός τοποθετείται κάτω από το δέρμα και συνδέεται με την εσωτερική επιφάνεια του μυοκαρδίου της καρδιάς μέσω ενός ή περισσοτέρων ηλεκτροδίων.

Οι περιπτώσεις που χρειάζεται η τοποθέτηση μόνιμου τεχνητού βηματοδότη είναι είτε η Νόσος του Φλεβοκόμβου είτε ο Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός 2ου ή 3ου βαθμού.

pauses bradycardia-7-638

Η νόσος του Φλεβοκόμβου  (Μερικές φορές αναφέρεται στην βιβλιογραφία σαν Sick Sinus Syndrome- SSS), οφείλεται κυρίως σε εκφύλιση και εναπόθεση κολλαγόνου στην περιοχή του φλεβοκόμβου και περιλαμβάνει διάφορες παθολογικές καταστάσεις που αφορούν την δημιουργία του ηλεκτρικού ρεύματος στον φλεβόκομβο και την εξάπλωση του στους κόλπους.

Αυτές οι παθολογικές καταστάσεις αφορούν φλεβοκομβική βραδυκαρδία, φλεβοκομβική παύση, βραδυ-ταχύ σύνδρομο κλπ.

                Οι Κολποκοιλιακοί Αποκλεισμοί 2ου ή 3ου βαθμού οφείλονται κυρίως σε ιδιοπαθή εκφύλιση- ίνωση της μεγάλης ηλικίας ή σε ισχαιμία (ή σπανιότερα σε βλάβη από λοιμώξεις ή νόσους του συνδετικού ιστού κλπ.) των ειδικών κυττάρων που μεταφέρουν το ηλεκτρικό ρεύμα από τον κολποκοιλιακό κόμβο μέχρι και το μυοκάρδιο των κοιλιών.

Στον Κολποκοιλιακό Αποκλεισμό 2ου βαθμού το ηλεκτρικό ρεύμα δεν φτάνει στο μυοκάρδιο των κοιλιών μερικές φορές, ενώ στον 3ου βαθμού αυτό δεν φτάνει μόνιμα.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Σε επίμονη “βαρειά” βραδυκαρδία υπάρχει μείωση της τροφοδοσίας όλων των οργάνων με αίμα και οξυγόνο, οπότε έχουμε εύκολη εξάντληση, μειωμένη ικανότητα άσκησης και δύσπνοια (ιδίως στο βάδισμα) και επίσης μπορεί να υπάρχει θολή όραση, στηθαγχικός πόνος,  αίσθημα παλμών, σύγχυση, απάθεια, ευερεθιστότητα, μείωση αντίληψης, ίλιγγος κλπ.

Σε διαλείπουσες “βαρειές”  βραδυκαρδίες, λόγω ξαφνικής παροδικής μείωσης της αιμάτωσης του εγκεφάλου, παρατηρείται ζάλη ή προσυγκοπή ή συγκοπή και επιπλέον υπάρχει ο κίνδυνος ξαφνικού θανάτου είτε λόγω πολλών δευτερολέπτων ασυστολίας (χωρίς σύσπαση) είτε λόγω κοιλιακής μαρμαρυγής.

Αν τα συμπτώματα οφείλονται στον φλεβόκομβο η τοποθέτηση του βηματοδότη γίνεται για να αποτραπούν οι συγκοπές και οι τραυματισμοί από αυτές.

Αν τα συμπτώματα οφείλονται σε καθυστέρηση χαμηλότερα από τον κολποκοιλιακό κόμβο, με την τοποθέτηση του βηματοδότη, επιπλέον έχουμε και παράταση της ζωής.

ΓΕΝΙΚΑ ΜΟΝΙΜΟΣ ΤΕΧΝΗΤΟΣ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣ ΤΟΠΟΘΕΤΕΙΤΑΙ

Κυρίως σε:

α) Άνθρωπο με ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ όπως εύκολη εξάντληση, δύσπνοια, συγκοπή, προσυγκοπή, πτώσεις κλπ. και ΕΥΡΗΜΑΤΑ όπως βραδυκαρδία κάτω των 40 παλμών/ λεπτό ή παύση πάνω από 3 δευτερόλεπτα (στη διάρκεια που είναι ξύπνιος και εφ’ όσον έχουν αποκλειστεί οι αναστρέψιμες αιτίες, όπως φάρμακα και η αυξημένη δράση του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος).

β) Όσους αυτά τα ευρήματα οφείλονται σε αποκλεισμό στη διέλευση του ηλεκτρικού ρεύματος σε σημείο χαμηλότερα από τον κολποκοιλιακό κόμβο (ακόμη και αν είναι χωρίς συμπτώματα).

γ) Σε κολπική μαρμαρυγή (χωρίς να λαμβάνονται φάρμακα που δημιουργούν παύσεις) αν υπάρχει παύση πάνω από 5 sec, σε άνθρωπο που είναι ξύπνιος, ακόμη και αν αυτή είναι ασυμπτωματική (χωρίς να λαμβάνονται φάρμακα που δημιουργούν παύσεις).

δ) Σε ύπαρξη συγκοπής ανεξήγητης- άγνωστης αιτίας στο ιστορικό και εύρεση ασυμπτωματικής παύσης > 6 δευτερολέπτων.

ε) Ανάλογα με τον κάθε ασθενή και τη δραστηριότητα του, σε ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ (δύσπνοια, εξάντληση κλπ.) αδυναμία αύξησης των παλμών πάνω από 100 στη μέγιστη κόπωση ή πάνω από το 70% της μέγιστης αναμενόμενης για την ηλικία (220-ηλικία), χωρίς φταίει κάποιο φάρμακο.

Ο ΤΕΧΝΗΤΟΣ ΜΟΝΙΜΟΣ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣ

Ο τεχνητός βηματοδότης έχει μέγεθος λίγο μικρότερο από σπιρτόκουτο και τοποθετείται κάτω από το δέρμα, στον θώρακα, κάτω από την κλείδα.

Αυτός περιέχει μια γεννήτρια παραγωγής ηλεκτρικού ρεύματος, μια μπαταρία  (συνήθως lithium-iodide) και ένα ηλεκτρονικό σύστημα που παρακολουθεί συνεχώς τις ηλεκτρικές διεγέρσεις του μυοκαρδίου.

Όποτε η συσκευή του βηματοδότη ανιχνεύσει ότι για ένα, συνήθως, δευτερόλεπτο δεν συσπάστηκε η καρδιά από το δικό της ηλεκτρικό ρεύμα, διοχετεύει ηλεκτρικό ρεύμα που προκαλεί τη σύσπαση της, μέσω του σημείου της αγκύρωσης του ηλεκτροδίου.

pacemaker

Αυτός περιέχει μια γεννήτρια παραγωγής ηλεκτρικού ρεύματος, μια μπαταρία και ένα ηλεκτρονικό σύστημα που παρακολουθεί συνεχώς τις ηλεκτρικές διεγέρσεις του μυοκαρδίου και ανάλογα με τον προγραμματισμό του χορηγεί ηλεκτρικό ρεύμα στην καρδιά.

Το ηλεκτρικό ρεύμα το χορηγεί μέσω ενός ηλεκτροδίου (καλώδιο) που περνά μέσα από την υποκλείδιο φλέβα και καταλήγει είτε στον δεξιό κόλπο είτε στην κορυφή της δεξιάς κοιλίας είτε και στους δυο χώρους.

Ο τεχνητός βηματοδότης προσφέρει μέσω της άκρης του ηλεκτροδίου του ένα μικρό ηλεκτρικό ερέθισμα (<1.5 V για 0.5 ms) που εκπολώνει τα παρακείμενα μυϊκά κύτταρα της καρδιάς.

Σε ορισμένες περιπτώσεις καρδιακής ανεπάρκειας τοποθετείται και επιπλέον ηλεκτρόδιο στην αριστερή κοιλία για να συμβεί ταυτόχρονη σύσπαση αριστερής και δεξιάς κοιλίας ώστε η αριστερή κοιλία να εκτοξεύει περισσότερο αίμα  σε κάθε σύσπαση της (Αμφικοιλιακή βηματοδότηση- CRT).

Σε όσους έχουν ανάγκη βηματοδότη σε Κολποκοιλιακό αποκλεισμό και Κλάσμα εξωθήσεως 36-50% αν αναμένεται βηματοδότηση >40% του χρόνου, προτιμάται CRT ή βηματοδότηση του δεματίου του His. Αν αναμένεται βηματοδότηση <40% μπορεί να γίνει βηματοδότηση της δεξιάς κοιλίας.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000627

Η CRT συνιστάται σε καρδιακή ανεπάρκεια αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι κάτω από 35% παρά την βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία και υπάρχει φλεβοκομβικός ρυθμός σε: Συμπτωματικούς ΙΙ ή ΙΙΙ σταδίου με QRS > 150 ms ή με QRS > 130 ms και LBBB. 

pace Sudden4

Σε άλλες περιπτώσεις μαζί με τον βηματοδότη συνυπάρχει ηλεκτρικός απινιδωτής (ICD) για όσους κινδυνεύουν να παρουσιάσουν κοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή (στην ουσία αιφνίδιο θάνατο).

pace prevention-of-sudden-cardiac-death-with-implantable-cardiac-defibrillators-in-children-and-adolescents-with-hypertrophic-cardio-myopathy-6-638

Πρέπει να τονιστεί ότι δεν επαρκεί οι παλμοί να μην είναι λιγότεροι από κάποιο όριο, για τη σωστή λειτουργία της καρδιάς, αλλά χρειάζεται και να διατηρείται η φυσιολογική σειρά της σύσπασης των κόλπων και των κοιλιών και επιπλέον οι δύο κοιλίες να συσπώνται ταυτόχρονα.

Η φυσιολογική σειρά συσπάσεως κόλπων- κοιλιών μπορεί να επιτευχθεί με μονοεστιακό βηματοδότη στον δεξιό κόλπο αν ο κολποκοιλιακός κόμβος και το δεμάτιο του His λειτουργούν φυσιολογικά, αλλιώς με διεστιακό βηματοδότη που χορηγεί το ρεύμα πρώτα στον δεξιό κόλπο και μετά από κάποια καθυστέρηση, στην δεξιά κοιλία.

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1302057

Υπάρχουν πάρα πολλές εταιρίες και τύποι βηματοδοτών και γι’ αυτό ο ασθενής με τον βηματοδότη πρέπει να έχει πάντα μαζί του μια ειδική ταυτότητα που περιέχει πληροφορίες για τον βηματοδότη του.

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΙΘΑΝΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗ

Η διάγνωση για την ανάγκη τοποθέτησης βηματοδότη τίθεται με Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓμα) ή με Holter (24ωρο ή και περισσότερο ΗΚΓμα) ή με Ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο (μέτρηση της ταχύτητας κινήσεως του ηλεκτρικού ρεύματος εσωτερικά στην καρδιά με ειδικό καθετήρα- ηλεκτρόδιο) ή ενδεχομένως με  Implantable Loop Recorder (ILR). Αυτό τοποθετείται υποδόρια και καταγράφει για χρόνια το ΗΚΓμα, μέχρι να διαπιστώσει παύση ή απαράδεκτη βραδυκαρδία.

 Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗ

Η μπαταρία του επαρκεί για 6-10 χρόνια ίσως και περισσότερο αν λειτουργεί σποραδικά και που.

Ο έλεγχος του γίνεται με ειδική συσκευή της κατασκευάστριας εταιρίας  στην αρχή σε 1-3 μήνες μετά την τοποθέτηση, στα πρώτα χρόνια κάθε χρόνο ή 6μηνο και μετά ανά 3μηνο ή και 1 μήνα αν πλησιάζει στη λήξη της η μπαταρία.

pace Device_2220

Σε ορισμένους σύγχρονους βηματοδότες ο έλεγχος μπορεί να γίνει και μέσω του διαδικτύου σε σύνδεση με τον καρδιολόγο που τον τοποθέτησε.

pace HowRemoteMonitoringWorks1575x840

https://www.bcs.com/abstracts3/marker_view.asp?AbstractID=1969

 Ο έλεγχος αφορά τόσο τη στάθμη της μπαταρίας όσο και άλλες παραμέτρους, όπως τα εξερχόμενα Volts και τη διάρκεια τους (<1.5 V για 0.5 ms), την σωστή αίσθηση των αυτοχθόνων εκπολώσεων της καρδιάς κλπ.

pace crm-02-07-381-f1

 

ΠΡΟΣΟΧΗ ΑΠΟ ΙΣΧΥΡΑ ΗΛΕΚΤΡΟΜΑΓΝΗΤΙΚΑ ΠΕΔΙΑ

Υπ’ όψιν ότι σε ύπαρξη βηματοδότη, χρειάζεται προσοχή από ισχυρά ηλεκτρομαγνητικά πεδία κοντά στο στήθος, ώστε να μην παρεμβάλλονται στη λειτουργία του βηματοδότη. 

Το κινητό τηλέφωνο πρέπει να έχει ισχύ λιγότερο από 3 watts και πρέπει να απέχει τουλάχιστον 10 εκατοστά από τον βηματοδότη.

pace ucm106382

Ο άνθρωπος με βηματοδότη δεν πρέπει να πλησιάζει ισχυρά μηχανήματα με ηλεκτρικό μοτέρ, να μην πλησιάζει ηλεκτροσυγκόλληση σε λειτουργία ή ισχυρές πηγές μικροκυμάτων όπως τα ραντάρ, να μένει μακριά από κεραίες ραδιοτηλεοπτικών σταθμών.

Να μην διέρχεται μέσα από μηχανήματα ελέγχων σε αεροδρόμιο, να μην υποβάλλεται σε διαθερμίες με μικροκύματα ή βραχέα κύματα, να μην πλησιάζει μαγνητικό τομογράφο, να μην υποβάλλεται σε θεραπευτική ακτινοβολία για καρκίνο κ.λ.π.

 Υπάρχουν όμως ορισμένες περιπτώσεις που θα υπάρξει ηλεκτρομαγνητική παρεμβολή στον βηματοδότη και που δεν μπορούν να αποφευχθούν.

Αυτές είναι η εγχείρηση με ηλεκτροκαυτηρίαση και η διενέργεια τομογραφίας μαγνητικού συντονισμού (MRI). Τι γίνεται τότε;

ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΜΕ ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΥΤΗΡΙΑΣΗ ΚΑΙ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣ

Σε εγχείρηση με ηλεκτροκαυτηρίαση, πάνω από το ισχίο, ο βηματοδότης πρέπει να μετατραπεί προσωρινά σε ασύγχρονο- fixed-rate, δηλαδή να χορηγεί σταθερά ηλεκτρικές εκκενώσεις, άσχετα από το ποιος είναι ο ηλεκτρικός ρυθμός της καρδιάς (DOO, VOO, AOO: δες πιο κάτω), ώστε να μην ανιχνεύει καμία ηλεκτρομαγνητική παρεμβολή. (Αυτό μπορεί σε ανάγκη, να γίνει και με ειδικό μαγνήτη).

PACEMA 874760-fig17

Υπ’ όψιν ότι η μετατροπή του σε ασύγχρονο έχει ένα ελάχιστο κίνδυνο θανατηφόρου αρρυθμίας αν συμπέσει η εκπόλωση του βηματοδότη με ευάλωτη περίοδο της προηγούμενης φυσιολογικής εκπόλωσης (R on T).

pace 874760-fig16

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (MRI) ΚΑΙ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣ

Τι γίνεται όμως αν ένας άνθρωπος με βηματοδότη χρειαστεί να υποβληθεί σε MRI;

Τα τελευταία χρόνια οι βηματοδότες και τα ηλεκτρόδια, κατασκευάζονται να είναι εγκεκριμένοι (δεν σημαίνει και ασφαλείς) για MRI (MRI conditional pacemaker).

Περισσότερα για το θέμα μπορεί να δει κάποιος σε πρόσφατη ενημέρωση από την Αμερική:

http://www.onlinejacc.org/content/69/2/189?_ga=1.134370168.863746538.1421564178

pace new-technology-mri-standard-of-care-for-pacemaker20131019-1-638

Οι κίνδυνοι σε περίπτωση ανάγκης διενέργειας τομογραφίας μαγνητικού συντονισμού (MRI), σε άνθρωπο που έχει παλαιότερο βηματοδότη που δεν είναι εγκεκριμένος για MRI (MRI-not conditional pacemaker) εκτιμήθηκαν σε μια πρόσφατη μελέτη (Magnasafe registry).

https://professional.heart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@scon/documents/downloadable/ucm_469654.pdf

Σ’ αυτήν βρέθηκε ότι δεν υπήρξε καμία βλάβη του βηματοδότη ή του ηλεκτροδίου του, ούτε και θάνατος στους 1000 που ελέγχθηκαν, (υπήρξαν 5 επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής) με 3 προϋποθέσεις όμως:

1) η MRI δεν διενεργείται στον θώρακα.

2) ο βηματοδότης μετατρέπεται προσωρινά σε ασύγχρονο- fixed-rate (DΟΟ, VΟΟ, AΟΟ) ώστε να μην ανιχνεύει καμία ηλεκτρομαγνητική παρεμβολή και επιπλέον απενεργοποιείται προσωρινά η ανταπόκριση του σε μαγνήτη.

3) να χρησιμοποιείται ειδικό πρόγραμμα της συσκευής ΜRΙ στα 1.5 Tesla.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603265?af=R&rss=currentIssueCopyright

PACE 874760-fig18

 

ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΑ

Τελευταίως γίνονται προσπάθειες βελτίωσης της βηματοδότησης.

pace F1.medium

pace F1.large

α) Γίνεται προσπάθεια να χορηγείται η ηλεκτρική εκκένωση του τεχνητού βηματοδότη στο υπάρχον ηλεκτρικό σύστημα της καρδιάς, στο δεμάτιο του His ειδικότερα, για να υπάρχει η φυσιολογική εκπόλωση και σύσπαση της.

pace F11.medium

Έτσι θα αποφεύγεται η βηματοδότηση στην κορυφή της δεξιάς κοιλίας (σημερινή πρακτική) που προκαλεί ασυγχρονισμό της σύσπασης της δεξιάς και της αριστερής κοιλίας.

β) Γίνεται προσπάθεια να τοποθετείται μικροσκοπικός βηματοδότης στο εσωτερικό της κορυφής της αριστερής κοιλίας, χωρίς ηλεκτρόδιο.

γ) Δοκιμάζεται η κατάργηση της μπαταρίας του βηματοδότη και ο βηματοδότης να λειτουργεί από τη μετατροπή της κινητικής ενέργειας της καρδιάς σε ηλεκτρική.

pace clockwork_heart

http://www.onlinejacc.org/content/69/2/211

Στο μέλλον ίσως επιτευχθεί γονιδιακή θεραπεία ή θεραπεία με βλαστοκύτταρα που θα βηματοδοτούν, αντί για τοποθέτηση τεχνητού μόνιμου βηματοδότη.

stem-cell-technology-be-harnessed-to-generate-biological-pacemakers-healthinnovations

http://www.cell.com/trends/molecular-medicine/abstract/S1471-4914(15)00192-6

pace 874760-fig2 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Ο βηματοδότης είναι μια μικροσκοπική ιατρική συσκευή που παρατείνει τη ζωή ή/και αποτρέπει τα συγκοπτικά επεισόδια και τις πτώσεις από αυτά.

Τοποθετείται κυρίως σε ανθρώπους με συμπτώματα (όπως συγκοπτικές πτώσεις ή αδυναμία βαδίσεως), σε ύπαρξη καρδιακών παύσεων ή σε απαράδεκτη βραδυκαρδία.

Επίσης χρησιμοποιείται και σε ανθρώπους χωρίς συμπτώματα αν η καρδιακή παύση ή η απαράδεκτη βραδυκαρδία οφείλεται σε αδυναμία διέλευσης (μόνιμη ή παροδική) του ηλεκτρισμού σε σημείο χαμηλότερα από τον κολποκοιλιακό κόμβο.

Δυστυχώς μερικές φορές υπάρχει αβεβαιότητα αν χρειάζεται ή όχι η τοποθέτηση μόνιμου τεχνητού βηματοδότη (γκρίζες ζώνες).

Μελλοντικά περιμένουμε πολλές νέες εξελίξεις στην βηματοδότηση, με αποκορύφωμα την δημιουργία- προσθήκη νέων βηματοδοτικών κυττάρων στην θέση αυτών που δεν λειτουργούν.

 

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

 pace 1a35270ed6bc35dc7976c279d7b80d29
 ΕΙΔΙΚΟΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΓΙΑΤΡΟΥΣ
Η ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΜΟΝΙΜΟΥ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗ ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ Η ΧΡΗΣΙΜΗ

(Όπου αναφέρεται Βραδυκαρδία = κάτω από 40 παλμοί/λεπτό, σε άνθρωπο που δεν κοιμάται / Όπου αναφέρεται Παύση = περισσότερο από 3 δευτερόλεπτα, σε άνθρωπο που δεν κοιμάται).

Σύμφωνα με την Αμερικανική και Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία η τοποθέτηση βηματοδότη  είναι απαραίτητη (οδηγία τύπου Ι) ή χρήσιμη (οδηγία τύπου ΙΙα):

Α) ΣΕ ΝΟΣΟ ΤΟΥ ΦΛΕΒΟΚΟΜΒΟΥ:

1) Όταν υπάρχει ΣΥΜΠΤΩΜΑ (συγκοπτικό επεισόδιο ή απρόκλητη πτώση) και ΚΑΤΑΓΡΑΦΕΙ είτε βραδυκαρδία είτε φλεβοκομβική παύση. Τα ανωτέρω δεν είναι απαραίτητο να αποδειχτεί ότι συνυπάρχουν την ίδια στιγμή.

2) Σε ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ (δύσπνοια, εξάντληση κλπ.) αδυναμία αύξησης των παλμών πάνω από 100 στη μέγιστη κόπωση ή πάνω από το 70% της μέγιστης αναμενόμενης για την ηλικία (220-ηλικία), χωρίς φταίει κάποιο φάρμακο.

Κατά την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία δεν είναι σίγουρη η χρησιμότητα της τοποθέτησης μόνιμου βηματοδότη σ’ αυτή την περίπτωση, οπότε αποφασίζουμε ανάλογα με τον κάθε ασθενή και τη δραστηριότητα του.

3) Σε συμπτωματική (συγκοπτικό επεισόδιο ή απρόκλητη πτώση, δύσπνοια κλπ.) βραδυκαρδία ή παύση αν χρειάζεται οπωσδήποτε κάποιο φάρμακο που προκαλεί στον άνθρωπο τη βραδυκαρδία ή την παύση.

(π.χ. σε βραδυ-ταχύ σύνδρομο χρειάζεται φάρμακο που να αποτρέπει την ταχυαρρυθμία όμως χρειάζεται και ο βηματοδότης για να μην αφήνει τους παλμούς να πέσουν κάτω από κάποιο όριο).

4) Σε ύπαρξη συγκοπής ανεξήγητης- άγνωστης αιτίας στο ιστορικό και εύρεση ή πρόκληση σημαντικών ανωμαλιών στη λειτουργία του φλεβόκομβου (βραδυκαρδίας ή παύσης) σε ηλεκτροφυσιολογική μελέτη.

5) Σε ύπαρξη εξωτερικής αιτιολογίας αντανακλαστικής (Reflex) συγκοπής στο ιστορικό ανθρώπων άνω των 40 ετών και εύρεση συμπτωματικής παύσης.

6) Σε ύπαρξη συγκοπής ανεξήγητης– άγνωστης αιτίας και εύρεση ασυμπτωματικής παύσης > 6 δευτερολέπτων.

7) Σε ΕΛΑΦΡΩΣ συμπτωματικούς ανθρώπους (χωρίς συγκοπή, προσυγκοπή, πτώσεις κλπ.) με μόνιμους παλμούς < 40/ λεπτό (στη διάρκεια που είναι ξύπνιος) μπορεί να σκεφτούμε την τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη (οδηγία τύπου ΙΙβ- το όφελος είναι σχεδόν ίδιο με την πιθανή ζημιά).

Β) ΣΕ ΝΟΣΟ ΤΟΥ ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΚΟΜΒΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΔΕΜΑΤΙΟΥ ΤΟΥ HIS 

Για κολποκοιλιακό αποκλεισμό σε άνθρωπο που δεν κοιμάται (3ου βαθμού και υψηλού βαθμού 2ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό):

α1) αν σε ύπαρξη φλεβοκομβικού ρυθμού υπάρχει παύση > 3 δευτερολέπτων

α2) αν υπάρχει ρυθμός διαφυγής < 40 παλμών ανά λεπτό ή

α3) αν ο ρυθμός διαφυγής προέρχεται κάτω από τον κολποκοιλιακό κόμβο.

β) σε ασυμπτωματικό που στην ηλεκτροφυσιολογική μελέτη φαίνεται ότι η διακοπή προέρχεται από το δεμάτιο του His, κάτω από τον κολποκοιλιακό κόμβο

γ) Σε ύπαρξη συγκοπής εξωτερικής αιτιολογίας (Reflex) στο ιστορικό ανθρώπων άνω των 40 ετών και εύρεση συμπτωματικής παύσης >3 δευτερολέπτων.

δ) Σε ύπαρξη συγκοπής ανεξήγητης- άγνωστης αιτίας στο ιστορικό και εύρεση ασυμπτωματικής παύσης > 6 δευτερολέπτων.

ε) Σε κολπική μαρμαρυγή (χωρίς να λαμβάνονται φάρμακα που δημιουργούν παύσεις) αν υπάρχει παύση πάνω από 5 sec, σε άνθρωπο που είναι ξύπνιος, ακόμη και αν αυτή είναι ασυμπτωματική.

 ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΕΙΔΟΣ ΤΟΥ ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ:

Τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη χρειάζεται:

α) σε 3ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό, σε άνθρωπο που δεν κοιμάται.

β) σε 2ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό (AV block)

1) σε υψηλού βαθμού- high-grade (advanced) 2ου βαθμού AV block σε άνθρωπο που δεν κοιμάται.

2) σε Mobitz IΙ σε άνθρωπο που δεν κοιμάται (ακόμη και αν είναι ασυμπτωματικός με στενά QRS).

3) Σε Mobitz I – Wenkebach:

i) με συμπτώματα, (όπως δύσπνοια, συγκοπή κλπ.). Η ένδειξη είναι αμφιλεγόμενη αν δεν υπάρχει επίσημο συγκοπτικό επεισόδιο.

ii) σε ασυμπτωματικό που στην ηλεκτροφυσιολογική μελέτη φαίνεται ότι η διακοπή προέρχεται από το δεμάτιο του His, κάτω από τον κολποκοιλιακό κόμβο (σπάνια περίπτωση).

γ) Σε 1ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό με ΡQ >300 ms, με συμπτώματα παρόμοια με του συνδρόμου του βηματοδότη (εξάντληση, δύσπνοια, πόνος στο θώρακα, βήχας, αίσθημα παλμών, σύγχυση, ζάλη, προσυγκοπή ή συγκοπή) σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες του 2012  και τις Ευρωπαϊκές του 2013.

pace 20Εικόνα1

Όμως στην τελευταία περίπτωση είναι χρήσιμο να διενεργηθεί ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και αναλόγως των ευρημάτων, ίσως γίνει τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη (χωρίς να ληφθούν υπ’ όψιν μόνο τα συμπτώματα).

Γ) ΣΕ ΧΡΟΝΙΟ ΔΙΔΕΣΜΙΚΟ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ

Αν συνυπάρχει:

α) Σε οποιαδήποτε από τις περιπτώσεις κολποκοιλιακού αποκλεισμού αναφέρονται πιο πάνω, ιδίως σε Mobitz IΙ, σε υψηλού βαθμού 2ου βαθμού ή σε 3ου βαθμού  κολποκοιλιακό αποκλεισμό.

β) σε εναλλαγή δεξιού (RBBB) με αριστερό αποκλεισμό (LBBB), ακόμη και χωρίς συμπτώματα (ή εναλλαγή RBBB με αριστερό πρόσθιο ημιαποκλεισμό, με RBBB με αριστερό οπίσθιο ημιαποκλεισμό, άλλη φορά).

γ) Αν υπάρχει συγκοπτικό επεισόδιο και έχουν αποκλειστεί οι άλλες αιτιολογίες του (και ειδικότερα η Κοιλιακή Ταχυκαρδία).

δ) σε ασυμπτωματικό αν βρεθεί σε ηλεκτροφυσιολογική μελέτη παράταση του HV > 100 ms

Απαγορεύεται η τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη σε δεσμικό αποκλεισμό και 1ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό αν δεν υπάρχουν συμπτώματα.

ΤΟ ΕΙΔΟΣ ΤΗΣ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ

Το είδος της βηματοδότησης μπορεί να ποικίλει και περιγράφεται από έναν κωδικό 4 γραμμάτων.

Το πρώτο γράμμα μας λέει σε πια κοιλότητα της καρδιάς γίνεται- ξεκινά η βηματοδότηση (η χορήγηση του ηλεκτρικού ρεύματος). Αν ξεκινά στον δεξιό κόλπο αναγράφεται το Α (Atrium), αν ξεκινά στη δεξιά κοιλία αναγράφεται το V (Ventricle) και αν γίνεται και στα δύο (με δυο διαφορετικά ηλεκτρόδια) αναγράφεται το D (Dual).

Το δεύτερο γράμμα μας λέει σε πια κοιλότητα ο βηματοδότης παρακολουθεί και ανιχνεύει- αισθάνεται αντιλαμβάνεται (sensing) συνεχώς τις ηλεκτρικές διεγέρσεις του μυοκαρδίου. Και πάλι μπορεί να έχουμε κάποιο από τα προηγούμενα τρία γράμματα A, V, D.

To τρίτο γράμμα μας λέει αν ο βηματοδότης ανταποκρίνεται στις ηλεκτρικές διεγέρσεις του μυοκαρδίου με αναστολή (I- Ιnhibit), με πυροδότηση (T- Τrigger) ή και με τα δύο (D).

To τέταρτο γράμμα R (rate response ή rate-adaptive) μας λέει ότι υπάρχει η δυνατότητα (κυρίως μέσω επιταχυνσιόμετρου) σε περίπτωση άσκησης ή πνευματικής εργασίας, να αυξάνεται η συχνότητα (δηλαδή οι παλμοί ανά λεπτό) των ηλεκτρικών διεγέρσεων που προσφέρει ο βηματοδότης.

Χρειάζεται να είναι rate-adaptive ο βηματοδότης κυρίως σε περιπτώσεις με ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ (δύσπνοια, εξάντληση κλπ.) αδυναμία αύξησης των ίδιων παλμών της καρδιάς πάνω από 100 (συνήθως) στη μέγιστη κόπωση χωρίς φταίει κάποιο φάρμακο.

pace2Εικόνα1

Μερικά παραδείγματα του κώδικα των 4 γραμμάτων:

AAIR: Χρησιμοποιείται κυρίως για νόσο του φλεβοκόμβου και φυσιολογική αγωγή από τον κολποκοιλιακό κόμβο και κάτω. Επειδή όμως μελλοντικά δημιουργείται σε αρκετούς και πρόβλημα στον κοπλοκοιλιακό κόμβο, προτιμάται η DDDR μέθοδος.

VVIR: Χρησιμοποιείται σε κολπική μαρμαρυγή με βραδεία ανταπόκριση, για περισσότερο από 1 χρόνο, εφ’ όσον δεν σχεδιάζεται η ανάταξη της και εφ’ όσον δεν υπάρχει δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.

DDDR: H τελευταία συνήθως χρησιμοποιείται σε φυσιολογικό φλεβόκομβο και πρόβλημα στον κολποκοιλιακό κόμβο. Είναι το συχνότερα χρησιμοποιούμενο είδος βηματοδότησης.

Στις περισσότερες περιπτώσεις προτιμούνται οι διπλο-εστιακοί βηματοδότες DDD που χορηγούν ηλεκτρικό ερέθισμα πρώτα στον δεξιό κόλπο και μετά στη δεξιά κοιλία με κάποια χρονοκαθυστέρηση.

Σε νόσο του φλεβοκόμβου KAI φυσιολογική αγωγή από τον κολποκοιλιακό κόμβο και κάτω, σαν δεύτερη επιλογή μπορεί να χρησιμοποιηθεί μονοεστιακός βηματοδότης ΑΑΙR.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως σε διενέργεια MRI ή προεγχειρητικά σε ηλεκτροκαυτηρίαση χρειάζεται να ρυθμιστεί σε ασύγχρονο ο βηματοδότης ώστε να μην υποστεί βλάβη.

Ασύγχρονος σημαίνει να χορηγεί σταθερά ηλεκτρικές εκκενώσεις, άσχετα με τον ηλεκτρισμό της καρδιάς και παρά την ύπαρξη του.

Η ΜΟΝΟΕΣΤΙΑΚΗ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΗΣ ΔΕΞΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ (VVI)

Η Μονοεστιακή βηματοδότηση της δεξιάς κοιλίας (VVI) μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο: Εφ’ όσον δεν υπάρχει συστολική ή διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, οποιουδήποτε βαθμού, (γιατί χρειάζεται να έχουμε βέλτιστα αιμοδυναμικά αποτελέσματα με την σύσπαση πρώτα των κόλπων και μετά των κοιλιών) και αν:

1) Υπάρχει κολπική μαρμαρυγή (με βραδεία ανταπόκριση) για περισσότερο από 1 χρόνο, εφ’ όσον δεν σχεδιάζεται η ανάταξη της.

2) Σαν εναλλακτική λύση στην διεστιακή βηματοδότηση, αν ο ηλικιωμένος ασθενής δεν μπορεί να κινείται και επιπλέον αναμένεται αραιή λειτουργία του βηματοδότη ή αυτός παρουσιάζει άλλες σοβαρές παθήσεις που μειώνουν το προσδόκιμο επιβίωσης του ή αν δεν μπορεί τεχνικά να τοποθετηθεί ηλεκτρόδιο στον κόλπο.

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΜΟΝΟΕΣΤΙΑΚΗΣ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΔΕΞΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

Η μονοεστιακή βηματοδότηση της δεξιάς κοιλίας αυξάνει την πιθανότητα δημιουργίας Κολπικής Μαρμαρυγής και επιπλέον σε περισσότερο από το 25% των περιπτώσεων προκαλεί το Σύνδρομο του Βηματοδότη με έντονα συμπτώματα όπως εξάντληση, δύσπνοια, πόνο στο θώρακα, βήχα, αίσθημα παλμών, σύγχυση, ζάλη, προσυγκοπή ή συγκοπή.

Το Σύνδρομο του Βηματοδότη οφείλεται, είτε στο ότι η διέγερση των κόλπων γίνεται μετά τις κοιλίες (αντί το ανάποδο που είναι το φυσιολογικό) είτε λόγω του ότι η σύσπαση των κόλπων συμβαίνει την ίδια ώρα που συσπώνται οι κοιλίες.

Στην ουσία το Σύνδρομο του Βηματοδότη είναι “AV – dyssynchrony syndrome”.

Έτσι η καρδιά δεν αποδίδει επαρκώς, οπότε σε κάθε σύσπαση της αριστερής κοιλίας εκτοξεύεται λιγότερο αίμα (όγκος παλμού) για τις ανάγκες του σώματος.

Η θεραπεία του είναι η προσθήκη ενός ακόμη ηλεκτροδίου στον δεξιό κόλπο και κατάργηση της VVI βηματοδότησης.

http://emedicine.medscape.com/article/159706-overview

“Ρseudo pacemaker syndrome” μπορεί να συμβεί, χωρίς να υπάρχει βηματοδότης,  σε πολύ μεγάλη παράταση του ΡQ, δηλαδή σε πολύ μεγάλη καθυστέρηση της σύσπασης της αριστερής κοιλίας μετά τη σύσπαση του αριστερού κόλπου.

Δυστυχώς τα ίδια προβλήματα, της μονοεστιακή βηματοδότηση της δεξιάς κοιλίας (και άλλα) παρουσιάζουν και οι νέοι βηματοδότες χωρίς καλώδιο που τοποθετούνται διαδερμικά, μέσω καθετήρα, στην δεξιά κοιλία.

pace leadless-pacemaker

ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΑΠΟ ΣΥΧΝΗ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΗΣ ΔΕΞΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ (PICM)

Παρόμοια με το Σύνδρομο του Βηματοδότη  είναι η μυοκαρδιοπάθεια (δηλαδή η μείωση του κλάσματος εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας) μετά από συχνή βηματοδότηση της δεξιάς κοιλίας (pacing-induced cardiomyopathy- PICM).

Η PICM δημιουργείται πιθανόν στο 10-15% των περιπτώσεων συχνής βηματοδότησης της δεξιάς κοιλίας, συνήθως πάνω από το 20% του χρόνου βηματοδότησης και γίνεται και σε DDD βηματοδότηση.

Αυτή οφείλεται στη μη φυσιολογική σύσπαση της αριστερής κοιλίας (αργεί να συσπαστεί το πλάγιο τοίχωμα της) και επιπλέον στο ότι η δεξιά κοιλία συσπάται νωρίτερα (αντί ταυτόχρονα) από την αριστερή κοιλία. Το αποτέλεσμα είναι η μείωση του κλάσματος εξωθήσεως και του εκτοξευόμενου αίματος από την αριστερή κοιλία (όγκος παλμού).

http://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(16)30877-3/fulltext

Μπορεί να προληφθεί η PICM, αν υπάρξει μέριμνα να βηματοδοτείται ο κόλπος (ΑΑΙ), αλλά αν υπάρξει κολποκοιλιακός αποκλεισμός να μετατρέπεται αυτόματα η βηματοδότηση σε DDD.

Αν συμβεί η PICM και μειωθεί το κλάσμα εξωθήσεως, πιθανόν χρειάζεται τοποθέτηση αμφικοιλιακού βηματοδότη (CRT).

pace 3F1.large

http://circep.ahajournals.org/content/1/2/127

 

 

pace F20.large

Print Friendly
Μοιραστείτε το άρθρο :