'Αρθρο

Επιτρέπεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση άρθρων και ενημερώσεων της ιστοσελίδας αρκεί να αναφέρεται η πηγή τους.

Ο ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΣΕ ΝΕΟΥΣ ΚΑΙ ΟΙ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΚΑΝΑΛΙΩΝ ΔΙΟΔΟΥ ΙΟΝΤΩΝ (CHANNELOPATHIES)

Ο ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΣΕ ΝΕΟΥΣ ΚΑΙ ΟΙ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΚΑΝΑΛΙΩΝ ΔΙΟΔΟΥ ΙΟΝΤΩΝ (CHANNELOPATHIES)

Ενημερώθηκε στις 10/7/2018

Ο ξαφνικός καρδιακός θάνατος (SCD) (αποτελεί το 85% των αιφνιδίων θανάτων- SD) και μπορεί να είναι και η πρώτη εκδήλωση των παθήσεων των καναλιών διόδου ιόντων των καρδιακών κυττάρων, σε ηλικίες κάτω των 35 ετών.

Στους νέους, τραγικός, αιφνίδιος καρδιακός θάνατος συμβαίνει σε περίπου 2/100.000/έτος και οι μισές περίπου περιπτώσεις είναι ανεξήγητες (προέρχονται κυρίως από channelopathies).

Η αναλογία αντρών προς γυναίκες είναι περίπου 4 : 1. Δυστυχώς οι μισές περιπτώσεις έρχονται χωρίς να έχει προηγηθεί κάποιο σύμπτωμα (π.χ. συγκοπτικό επεισόδιο) και συμβαίνουν κυρίως στην άσκηση ή λίγο μετά από αυτήν.

Οι παθήσεις των καναλιών διόδου ιόντων (Καλίου, Ασβεστίου, Νατρίου) στη μεμβράνη των καρδιακών κυττάρων αφορούν το ΜΗ φυσιολογικό κλείσιμο ή άνοιγμά τους (channelopathies).

(Ξαφνικός ή αιφνίδιος Θάνατος- SD, είναι ο μη αναμενόμενος, που προέρχεται από φυσικά αίτια)

Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (SCD) σε νεώτερους των 35 ετών μπορεί να συμβεί από channelopathies (σε καρδιά που μακρο-οπτικά είναι τελείως φυσιολογική), από  μυοκαρδιοπάθειες (ιδίως Αρρυθμιογόνο Μυοκαρδιοπάθεια Δεξιάς Κοιλίας-ARVC, Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια-HCM κλπ), από συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών, από συγγενείς καρδιοπάθειες (π.χ. τετραλογία Fallot), από μυοκαρδίτιδα, σπάνια από στεφανιαία νόσο κλπ.

Ενώ σε ανθρώπους πάνω από 40 ετών οι περισσότερες περιπτώσεις SCD, είναι αποτέλεσμα κυρίως στεφανιαίας νόσου.

Στις παθήσεις των καναλιών διόδου ιόντων μπορεί να υπάρχει αύξηση ή μείωση της λειτουργικότητας τους (να παραμένουν περισσότερο ή λιγότερο ανοιχτά) οπότε αυξάνεται η δίοδος Ιόντων στην πρώτη περίπτωση και μειώνεται η δίοδος Ιόντων στην δεύτερη περίπτωση.

Αυτές προκαλούνται από μεταλλάξεις γονιδίων και έχουν σαν αποτέλεσμα ηλεκτρική αστάθεια στην καρδιά και κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου, περισσότερο σε ηλικίες κάτω των 35 ετών.

Αλλιώς οι channelopathies μπορεί να μην παρουσιάζουν κανένα σύμπτωμα για χρόνια ή να εμφανιστούν με συγκοπτικό επεισόδιο (από επεισόδιο κοιλιακής ταχυκαρδίας).

Τα κανάλια διόδου ιόντων είναι υπεύθυνα για την παραγωγή και εξάπλωση του ηλεκτρισμού στην καρδιά (δυναμικό ενέργειας). Έτσι προκαλείται η σύσπαση της για να λειτουργήσει αυτή σαν αντλία διακίνησης του αίματος στο σώμα.

Η ηλεκτρική αστάθεια οφείλεται σε ανισορροπία των Ιόντων (Καλίου, Ασβεστίου, Νατρίου) μέσα και έξω από τα καρδιακά κύτταρα.

Τα συχνότερα σύνδρομα που σχετίζονται με βλάβες στα κανάλια διόδου ιόντων (channelopathies) είναι το σύνδρομο του μακρού (LQTS), το σύνδρομο Brugada (BrS), η Κατεχολαμινεργική Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία (CPVT), το σύνδρομο βραχέως QT (SQTS) και το σύνδρομο Πρώιμης Επαναπόλωσης (ERS).

Το κάθε σύνδρομο από αυτά έχει διαφορετικό, χαρακτηριστικό ΗΚΓμα και διαφορετικό κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου.

chann  f4_ackerman_nm0504-463-F1

Στο πάνω σχεδιάγραμμα, φαίνονται 3 συχνά γονίδια που σχετίζονται με channelopathies, τα SCN5A, KCNQ1, KCNH2. Ανάλογα με την αύξηση ή μείωση της λειτουργικότητας των καναλιών που σχηματίζονται από αυτά (περισσότερο ή λιγότερο ανοιχτά), έχουμε διαφορετικό σύνδρομο.

Η μετάλλαξη (οικογενής ή μη) των γονιδίων που προσφέρουν τις πληροφορίες για την κατασκευή των πρωτεϊνών που απαρτίζουν τα  κανάλια διόδου ιόντων Νατρίου, Καλίου και Ασβεστίου, που βρίσκονται στη μεμβράνη των καρδιακών κυττάρων προκαλεί μείωση ή αύξηση της λειτουργικότητας τους.

arrythm 1-s2.0-S1056871917300825-gr2

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα, φαίνονται τα δυναμικά ενέργειας και τα κανάλια Νατρίου, Ασβεστίου και Καλίου, στα μυικά κύτταρα αριστερά και στα κύτταρα των κόμβων δεξιά.

[Π.χ. Στο SQTS, αυξάνεται η λειτουργικότητα των καναλιών IKr  από μετάλλαξη του γονιδίου KCNH2. Το αποτέλεσμα είναι η μεγαλύτερη έξοδος Καλίου από τα κύτταρα, στη φάση 3 του δυναμικού ενέργειας.

Στο BrS, μειώνεται η λειτουργικότητα ή/και η δομή των καναλιών Νατρίου Nav 1.5 από μετάλλαξη του γονιδίου SCN5A (σίγουρη απόδειξη υπαιτιότητας του). Το αποτέλεσμα είναι η μικρότερη είσοδος Νατρίου στα κύτταρα, κατά τη φάση 0 του δυναμικού ενέργειας.]

arryt biology-06-00007-g002

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται ότι μερικές μεταλλάξεις γονιδίων είναι κοινές στις chanellopathies. Απλώς ανάλογα με το αν αυξάνεται ή μειώνεται η λειτουργικότητα των καναλιών που σχετίζονται με αυτά, έχουμε άλλο σύνδρομο.

chan  arryth-brugada-syndrome-and-lqts-the-evidence-4-638

Οι οικογενείς κληρονομικές παθήσεις που προκαλούν αιφνίδιο καρδιακό θάνατο- SCD (από Κοιλιακή Ταχυκαρδία- Μαρμαρυγή) σε ηλικίες κάτω των 40 ετών συνήθως είναι σύνδρομα που σχετίζονται με βλάβες στα κανάλια διόδου ιόντων ή με Μυοκαρδιοπάθειες.

# Σε άνθρωπο με channelopathie, ο έλεγχος των 1ου βαθμού συγγενών είναι βασικής σημασίας.

# Ο έλεγχος θα γίνει με ΗΚΓμα, όμως σε CPVT το ΗΚΓμα ηρεμίας δυστυχώς είναι φυσιολογικό και σε LQTS, δυστυχώς το 25% των ΗΚΓματων δείχνει φυσιολογικό QTc  ≤440 ms (δες πιο κάτω).

# Έτσι σε όλες τις channelopathies, εκτός του ERS, χρειάζεται ή είναι χρήσιμος ο γενετικός έλεγχος σε 1ου βαθμού συγγενείς και ιδίως των παιδιών.

# Σε όλους με channelopathie που υπάρχει πιθανότητα στεφανιαίας νόσου πρέπει να γίνεται έλεγχος για αυτήν λόγω αυξημένου κινδύνου κοιλιακής μαρμαρυγής- θανάτου, αν συμβεί ισχαιμία.

# Επίσης σε όσους έχουν channelopathie, όλες οι αιτίες ισχαιμίας ακόμη και χωρίς στεφανιαία νόσο, πρέπει να αποφεύγονται (δες έμφραγμα τύπου 2).

# Αν χρειαστεί τοποθέτηση συσκευής αυτόματης απινίδωσης- ICD, πρέπει να γνωρίζουμε ότι οι συσκευές ICD, δυστυχώς μερικές φορές χορηγούν ηλεκτρικό shock χωρίς λόγο και επιπλέον παρουσιάζουν επιπλοκές στο 8 ως 35% των ανθρώπων.

icd-GetImage

line Horiz-line

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΡΩΙΜΗΣ ΕΠΑΝΑΠΟΛΩΣΗΣ

EARLY REPOLARIZATIONJWAVE SYNDROME

ERS

Μορφολογία Πρώιμης Επαναπόλωσης στο ΗΚΓμα, υπάρχει όταν το σημείο j (το σημείο της ένωσης του κύματος QRS με το ST) είναι ανυψωμένο (παρουσιάζεται σαν οδόντωση) ≥ 1 mm σε ≥ 2 συνεχόμενες κατώτερες (II, III, aVF) ή/και πλάγιες (V 5-6) απαγωγές.

Μορφολογία Πρώιμης Επαναπόλωσης (ERΡ) υπάρχει στο 6% περίπου του γενικού πληθυσμού και ιδίως σε άντρες, < 40 ετών και σε αθλητές.

Σε νεαρούς άντρες που παρουσιάζουν το ERΡ, υπάρχει πιθανότητα >60% αυτό να εξαφανιστεί από το ΗΚΓφημα τους στα επόμενα 10 χρόνια.

Σύνδρομο Πρώιμης Επαναπόλωσης (ERS) λέγεται η συνύπαρξη Μορφολογίας Πρώιμης Επαναπόλωσης (ERΡ) και συγκοπτικού επεισοδίου ή Επιμένουσας Κοιλιακής Ταχυκαρδίας.

Δυστυχώς με τις σημερινές γνώσεις δεν μπορούμε να γνωρίζουμε ακριβώς ποιος κινδυνεύει από αιφνίδιο θάνατο, για να τον προστατεύσουμε.

Πάντως μεγαλύτερος κίνδυνος υπάρχει αν η μορφολογία ER δείχνει οδοντωμένο σημείο j που είναι ανυψωμένο >2 mm (0.2 mV) ή αν το ST ανυψώνεται < 1 mm (οριζόντιο ST) 100 ms μετά το σημείο j.

early repol ventricular-t-Early_Repolarization_Pattern_WJC2015

Αν είναι μόνο ανυψωμένο το διάστημα ST, χωρίς ανύψωση του σημείου j τότε το η πρώιμη επαναπόλωση θεωρείται καλοήθης.

early rep 1-s2.0-S0735109710027154-gr2

Η ύπαρξη μορφολογίας ER 3πλασιάζει τον κίνδυνο ξαφνικού θανάτου από κοιλιακή ταχυκαρδία- μαρμαρυγή (συνήθως σε ηλικία > 55 ετών) και τον ανεβάζει περίπου στο 1: 10.000.

Η Πρώιμη Επαναπόλωση οφείλεται είτε σε αύξηση της δράσης των διόδων Καλίου IKATP ή Ito (μετάλλαξη γονιδίου KCNE5) είτε σε μείωση της δράσης των καναλιών Νατρίου I Na  ή Ασβεστίου I Ca.L. Αυτό κάνει πιο αρνητική τη φάση 1 του δυναμικού ενέργειας και έτσι μειώνεται η ενεργοποίηση των διαύλων Ασβεστίου I Ca.L.

Η Quinidine και οι αναστολείς της Φωσφοδιεστεράσης 3 (PDE-3) (isoproterenol, cilostazol, and milrinone) μειώνουν τη δράση των καναλιών  Ito και έτσι βελτιώνουν το ERS.

CHANN x-DIFF-tidig-repolarisation-2

ΟΔΗΓΙΕΣ:

# Σε ασυμπτωματικό με μορφολογία ER στο ΗΚΓφημα, συνιστάται παρακολούθηση μόνο, χωρίς θεραπεία. (Οδηγία τύπου Ι)

# Συνιστάται τοποθέτηση ICD (αυτόματου απινιδωτή) σε μορφολογία ER στο ΗΚΓφημα και καρδιακή ανακοπή ή επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία. (Οδηγία τύπου Ι)

# Ίσως ωφελεί προληπτική τοποθέτηση ICD σε ασυμπτωματικούς με μορφολογία ER ψηλού κινδύνου (ψηλό κομβωμένο σημείο j και με οριζόντια ή κατιούσα φορά του ST) ή/και συγκοπτικό επεισόδιο από πιθανολογούμενη αρρυθμία, αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ER με ξαφνικό θάνατο. (Οδηγία τύπου ΙΙβ)

# Αποτρέπεται γιατί είναι επιβλαβής η Ηλεκτρο-Φυσιολογική Μελέτη (EPS) σε άνθρωπο με συγκοπτικό επεισόδιο που θα βρεθεί μορφολογία ER, χωρίς να υπάρχει άλλη ένδειξη. (Οδηγία τύπου ΙΙΙ)

 

ΣΥΝΔΡΟΜΟ BRUGADA (BrS)

Το σύνδρομο Brugada (εννοείται μόνο το τύπου 1) έχει χαρακτηριστικό ΗΚΓμα με ανάσπαση του ST ≥2 mm, ακολουθούμενο από αρνητικό Τ στις απαγωγές V1 ή/και V2 (μοιάζει με αποκλεισμό δεξιού σκέλους) και αυξημένο κίνδυνο ξαφνικού καρδιακού θανάτου (SCD).

chann arrythm-wc_140722_brugada_syndrome_1_800x600

Η μορφολογία του συνδρόμου Brugada μερικές φορές γίνεται εμφανής μετά από τοποθέτηση των ηλεκτροδίων V1 και V2 ψηλότερα ή μπορεί να προκληθεί με τη χρησιμοποίηση ορισμένων φαρμάκων- αναστολέων της διόδου Νατρίου.

Το σύνδρομο Brugada μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο θάνατο κυρίως νύκτα σε άντρες περίπου 40 ετών. Πιθανώς σ’ αυτό οφείλεται για το 20% των ανεξήγητων θανάτων (σε φυσιολογική δομικά καρδιά).

Υπάρχει σε 1:10.000 πληθυσμού στην Ευρώπη και μπορεί να φτάσει το στο 1% στην Ασία (παγκόσμια, παρατηρείται περίπου σε 1/800), κυρίως σε άντρες (3:1) και μεταφέρεται με αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα.

Η πρόκληση κοιλιακής μαρμαρυγής και θανάτου στο σύνδρομο Brugada ευνοείται από ορισμένα φάρμακα (π.χ. ψυχοτρόπα, αντιαρρυθμικά, αναισθητικά κλπ), ουσίες (π.χ. κοκαΐνη, πολύ αλκοόλ) και πυρετό. Συνεπώς όλα αυτά πρέπει να αποφεύγονται στο σύνδρομο Brugada και ο πυρετός να αντιμετωπίζεται άμεσα και δραστικά. Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στη ακόλουθη διεύθυνση:

https://www.brugadadrugs.org/avoid/

Συχνότερα το σύνδρομο Brugada (περίπου στο 25%) οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου SCN5A και μείωση της λειτουργικότητας των καναλιών Νατρίου Nav 1.5.

chann NaV 1.5  -s2.0-S1570963915002022-gr1

ΟΔΗΓΙΕΣ:

# Σε ασυμπτωματικό με μορφολογία BrS στο ΗΚΓφημα, συνιστάται παρακολούθηση μόνο, χωρίς θεραπεία. (Οδηγία τύπου Ι)

chan brs T29.medium

# Συνιστάται τοποθέτηση ICD (αυτόματου απινιδωτή) με μορφολογία (απρόκλητου) BrS στο ΗΚΓφημα και καρδιακή ανακοπή ή επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία ή πρόσφατη συγκοπή από πιθανολογούμενη κοιλιακή ταχυκαρδία. (Οδηγία τύπου Ι).

# Αν οι προηγούμενοι άνθρωποι δεν θέλουν ICD ή αναμένεται μην ζήσουν πάνω από 1 χρόνο, συνιστάται χορήγηση Quinidine ή Ablation. (Οδηγία τύπου Ι)

 # Σε ασθενείς με σύνδρομο Brugada και επαναλαμβανόμενες απινιδώσεις για πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία από ICD, συνιστάται εντατικοποίηση της Quinidine ή Ablation. (Οδηγία τύπου Ι)

# Τοποθέτηση ICD είναι λογική σε όσους έχουν μορφολογία BrS στο ΗΚΓφημα και συγκοπή με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας. (Οδηγία τύπου ΙΙα)

chan brs Prevention-of-SCD-in-Patients-With-Brugada-Syndrome

# [Αν η συγκοπή είναι αντανακλαστικής αιτιολογίας, η τοποθέτηση ICD απαγορεύεται (οδηγία τύπου ΙΙΙ- όχι όφελος).]

# Για διευκρίνιση, αν η συγκοπή είναι ή δεν είναι αντανακλαστικής αιτιολογίας, ίσως μπορεί να διενεργηθεί EPS (οδηγία IIb).

# Σε ασυμπτωματικούς με σύνδρομο Brugada (απρόκλητο- τύπου 1) ίσως μπορεί να διενεργηθεί EPS (οδηγία IIb).

chan brs αρχείο λήψης

line Horiz-line

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΒΡΑΧΕΩΣ QT (SQTS)

Το σύνδρομο βραχέως QT μπορεί να είναι συγγενές ή να εμφανιστεί αργότερα στη ζωή (επίκτητο) από ορισμένα φάρμακα (π.χ. αντιεπιληπτικά όπως Lamotrigine- LAMICTAL), από υπερ-ασβεστιαιμία, από υπερ-καλιαιμία, από οξέωση κλπ.

Το συγγενές σύνδρομο βραχέως QT από μετάλλαξη γονιδίων, σε ανθρώπους <21 ετών παρουσιάζεται σε συχνότητα ίσως 1:2000, κυρίως άντρες και μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο καρδιακό θάνατο (SCD) περισσότερο στην ηρεμία ή στον ύπνο.

# Αυτό το σύνδρομο αυξάνει επίσης την πιθανότητα κολπικής μαρμαρυγής

Στο ΗΚΓμα εμφανίζεται βραχύ το διάστημα QT και το QTc (δηλαδή το διορθωμένο ως προς την συχνότητα/λεπτό) είναι < 340 ms. Αυξημένο κίνδυνο SCD εμφανίζουν όσοι έχουν QTc < 300 ms. Το διάστημα ST συνήθως δεν είναι εμφανές στο ΗΚΓφημα.

chan ej-vol9n2-fig1

Η κυριότερη μετάλλαξη γονιδίου που το προκαλεί είναι στο γονίδιο KCNH2 που αυξάνει τη λειτουργία των καναλιών Καλίου  IKr (μέσω των πρωτεϊνών KCNH2 ή hERG1), οπότε βγαίνει περισσότερο Κάλιο από το κύτταρο στη φάση 3 της επαναπόλωσης. Έτσι η φάση 3 συμβαίνει σε συντομότερο χρόνο με αποτέλεσμα να βραχύνεται το διάστημα QT.

CHANN fphar-01-00137-g001

Πάνω φαίνεται κανάλι Καλίου IKr .

ΟΔΗΓΙΕΣ:

# Σε ασυμπτωματικό με βραχύ το διάστημα QTc στο ΗΚΓφημα, συνιστάται παρακολούθηση μόνο, χωρίς θεραπεία. (Οδηγία τύπου Ι)

# Συνιστάται τοποθέτηση ICD (αυτόματου απινιδωτή) σε βραχύ διάστημα QTc στο ΗΚΓφημα και καρδιακή ανακοπή ή επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία. (Οδηγία τύπου Ι)

# Θεραπεία με Quinidine είναι χρήσιμη σε βραχύ διάστημα QTc και επαναλαμβανόμενη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (Οδηγία τύπου ΙΙα)

# Ίσως μπορεί να γίνει τοποθέτηση ICD σε όσους έχουν βραχύ διάστημα QTc στο ΗΚΓφημα και συγκοπή με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας, ιδίως αν συνυπάρχει και οικογενειακό ιστορικό ξαφνικού θανάτου σε ηλικία < 40 ετών. (Οδηγία τύπου ΙΙβ)

chan sqts 7-Figure1-1

line Horiz-line

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΑΚΡΟΥ QT (LQTS)

Το σύνδρομο μακρού QT (LQTS) είναι μια σπάνια εκ γενετής, συνήθως κληρονομική, channelopathy που εμφανίζεται με επιμήκυνση του διαστήματος QT στο ΗΚΓφημα και που μπορεί να εμφανίσει συγκοπτικά επεισόδια (από κοιλιακή ταχυκαρδία torsades de pointes) ή και αιφνίδιο θάνατο σε νεαρές κυρίως ηλικίες.

CHANN lqts1ecg-24z8srz

Πέρα από το εκ γενετής LQTS, υπάρχει και επίκτητο LQTS που οφείλεται σε επίδραση ορισμένων φαρμάκων, ηλεκτρολυτικών ανωμαλιών και από βραδυαρρυθμία.

Α) Το εκ γενετής LQTS παρατηρείται περίπου σε 1 ανά 2.500 παιδιά και οφείλεται σε 20 μεταλλάξεις γονιδίων αλλά οι συχνότερες είναι τρεις, η τύπου 1, η τύπου 2 και η τύπου 3.

CHANNαρχείο λήψης

Για να τεθεί η διάγνωση απαιτείται το QTc να είναι >480 ms στα παιδιά και >500 ms σε ενήλικες. (Σε άντρες με QTc >470 ms και γυναίκες με QTc >480 ms και <500 ms, αυτό θεωρείται οριακό).

[QTc = διορθωμένο QT ανάλογα με τη συχνότητα. (Το QT αυξάνεται σε βραδυκαρδία). Οι φυσιολογικές τιμές είναι για άντρες <450 ms και για γυναίκες < 460 ms στις απαγωγές V2-V3 που έχουν το μακρύτερο QT.]

ARRYT longQT

1) Το LQTS τύπου 1 οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου KCNQ1 που αφορά την α-υποομάδα του καναλιού του Καλίου Kv7.1. Έτσι μειώνεται το κύμα IKs (οπότε βγαίνει λιγότερο Κάλιο έξω στη φάση 2 και 3 του δυναμικού ενέργειας). Σ’ αυτό, το Τ κύμα έχει ευρεία βάση.

Στο LQTS τύπου 1  μπορεί να συμβεί συγκοπτικό επεισόδιο ή αιφνίδιος θάνατος κυρίως κατά την άσκηση (ή σε ψυχικό stress).

2) Το LQTS τύπου 2 οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου KCNH2 που αφορά την α-υποομάδα του καναλιού του Καλίου KV11.1 (ή hERG1),  Έτσι μειώνεται η λειτουργικότητα του κύματος IKr (οπότε βγαίνει λιγότερο Κάλιο έξω στη φάση 3 του δυναμικού ενέργειας). Σ’ αυτό, το Τ κύμα είναι χαμηλό και οδοντωμένο.

chann KV11.1      5va2.pdb1-500

Τρισδιάστατη εικόνα καναλιού Καλίου KV11.1 (ή hERG1),  φαίνεται στη διεύθυνση:

https://www.rcsb.org/3d-view/5va2/1

Στο LQTS τύπου 2  μπορεί να συμβεί συγκοπτικό επεισόδιο ή αιφνίδιος θάνατος κυρίως σε ξαφνικό θόρυβο (ή σε ψυχικό stress).

3) Το LQTS τύπου 3 οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου SCN5A που αφορά την α-υποομάδα του καναλιού του Νατρίου Nav1.5. Έτσι αυξάνεται η λειτουργικότητα του κύματος INa της φάσης 0 και  του INaL της φάσης 2 και 3 (οπότε παρατείνεται η έξοδος Νατρίου σ’ αυτές τις φάσεις). Σ’ αυτό, το Τ κύμα εμφανίζεται περισσότερο καθυστερημένα.

chann F6.large

Στο LQTS τύπου 3 μπορεί να συμβεί αιφνίδιος θάνατος κυρίως στον ύπνο.

http://www.avidscience.com/wp-content/uploads/2017/07/update-on-the-genetic-basis-of-long-qt-syndrome.pdf

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1570963915002022#s0060

Β) Το επίκτητο LQTS οφείλεται σε φάρμακα, και σε υπο-καλιαιμία, υπο-νατριαιμία, υπο-μαγνησιαιμία.

Πληροφορίες για φάρμακα που παρατείνουν το QT μπορεί να βρεί κάποιος στη διεύθυνση:

 https://www.crediblemeds.org/index.php/drugsearch

[Τα συχνότερα φάρμακα που παρατείνουν το QT, είναι:

Αντιαρρυθμικά: Disopyramide (π.χ. Rytmodan), Procainamide (Biocoryl) Quinidine (Quinidine) Dofetilide, Dronedarone (Multaq) Ibutilide (Corvert) Sotalol (Sotalol) Amiodarone (Angoron)

Ψυχοτρόπα: Haloperidol (Aloperidin) Phenothiazines Citalopram (Ceropram) Tricyclic antidepressants (Clomipramine- Anafranil)

Αντιβιοτικά: Erythromycin, Pentamidine, Azithromycin, Chloroquine, Ciprofloxacin, Fluconazole, Levofloxacin, Moxifloxacin, Clarithromycin, Itraconazole, Ketoconazole

Άλλα: Methadone, Probucol, Droperidol, Ondansetron]

ΟΔΗΓΙΕΣ:

# Σε σύνδρομο LQTS απαγορεύεται η ανταγωνιστική άθληση και η λήψη φαρμάκων που παρατείνουν το QT. (οδηγία τύπου Ι)

chan lqts T31.medium

# Σε ασυμπτωματικούς (ή συμπτωματικούς με συγκοπτικό επεισόδιο) με LQTS και QTc ηρεμίας > 470 ms χορηγείται μόνιμη θεραπεία, σαν πρώτη ενέργεια, με β-αναστολέα (αν δεν υπάρχουν αντενδείξεις). (οδηγία τύπου Ι). (Ίσως β-αναστολέας μπορεί να χορηγηθεί και σεQTc ηρεμίας < 470 ms.)

# Τοποθέτηση ICD είναι λογική σε όσους με LQTS έχουν συγκοπή με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας, παρ’ όλο που λαμβάνουν β- αναστολέα ή δεν τον ανέχονται. (οδηγία τύπου ΙΙα)

# Αν συμβαίνουν απινιδώσεις σε όποιον έχει ICD, παρά τη μέγιστη ανεκτή δόση β-αναστολέα, προστίθεται επιπλέον φάρμακο (π.χ. Mexiletine ή και Ranolazine στο σύνδρομο LQT3) ή διενεργείται LCSD. (οδηγία τύπου Ι)

chan lqts Prevention-of-SCD-in-Patients-With-Long-QT-Syndrome

(Προσωπικά νομίζω ότι καλύτερα να αναφερόταν ότι αν και μετά το επιπλέον φάρμακο συμβαίνουν απινιδώσεις, τότε διενεργείται LCSD.)

# Αριστερή Καρδιακή Συμπαθητική Απονεύρωση (LCSD) είναι λογική σε όσους με LQTS έχουν επαναλαμβανόμενες συγκοπές με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας, παρ’ όλο που λαμβάνουν β- αναστολέα ή δεν τον ανέχονται. (οδηγία τύπου ΙΙα)

# Σε ασθενείς Υψηλού κινδύνου με συγκοπτικό επεισόδιο (με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας) παρ’ όλο που λαμβάνουν β- αναστολέα ή δεν τον ανέχονται, προστίθεται επιπλέον φάρμακο (π.χ. Mexiletine ή και Ranolazine στο σύνδρομο LQT3), διενεργείται LCSD ή/και τοποθετείται ICD. (οδηγία τύπου Ι)

[Αν είναι ασυμπτωματικοί, με QTc ηρεμίας > 500 ms, η ένδειξη για τα ανωτέρω γίνεται ΙΙb- ίσως είναι ωφέλιμα].

[Υψηλού κινδύνου σημαίνει: QTc >500 ms ή LQTS 3 ή LQTS 2 (ιδίως αν είναι γυναίκες), αν είναι < 40 ετών, αν υπάρχει ιστορικό συγκοπών (από αρρυθμία).]

chann lqtsgraph

line Horiz-line

ΚΑΤΕΧΟΛΑΜΙΝΕΡΓΙΚΗ ΠΟΛΥΜΟΡΦΗ ΚΟΙΛΙΑΚΗ

ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ- CPVT

http://circ.ahajournals.org/content/136/5/e60.full

Η CPVT παρουσιάζεται περίπου σε 1 ανά 10.000 παιδιά και συνήθως εμφανίζεται με συγκοπτικό επεισόδιο (ή αιφνίδιο θάνατο) σε σωματική κούραση ή συναισθηματική φόρτιση (από αυξημένες κατεχολαμίνες), στα πρώτα 20 χρόνια της ζωής.

Το συγκοπτικό επεισόδιο προκαλείται από μια ειδική κοιλιακή ταχυκαρδία την CPVT. Ο άξονας του QRS αλλάζει συνεχώς κατά 180 μοίρες, γιατί η εστία της εναλλάσσεται μεταξύ δεξιάς και αριστερής κοιλίας (από τις ίνες του Purkinje).

Το ΗΚΓφημα συνήθως είναι φυσιολογικό στην ηρεμία και η διάγνωση της βασίζεται σε δοκιμασία κοπώσεως ή σε Holter όπου σε κόπωση φαίνονται πολύμορφες (ή από δυο κατευθύνσεις) έκτακτες κοιλιακές συστολές, συχνά σε διδυμία και αν συνεχίσει η κόπωση μπορεί να συμβεί η CPVT.

Αν αυτή αφεθεί χωρίς θεραπεία, παρουσιάζεται αιφνίδιος καρδιακός θάνατος στο 30-40% μέχρι την ηλικία των 40 ετών.

Προκαλείται κυρίως (περίπου 50-60%) από μεταλλάξεις του γονιδίου RYR2 που δίνουν πληροφορίες για την κατασκευή της πρωτεΐνης των καναλιών της Ryanodin 2 (RyR2).

chann #################Figure-2-A-ventricular-cardiomyocyteIllustrated-are-the-protein-complexes

[Αυτά τα κανάλια βρίσκονται στο ενδοπλασματικό δίκτυο. Οι μεταλλάξεις του γονιδίου RYR2 κάνουν τα κανάλια RyR2 να παραμένουν ανοικτά και στη διαστολή με αποτέλεσμα να βγαίνει περισσότερο Ασβέστιο από το ενδοπλασματικό δίκτυο στο εσωτερικό του καρδιακού μυοκυττάρου.

Το επιπλέον Ασβέστιο στη διαστολή ενεργοποιεί την αντλία Να+/Ca++, για να βγεί το Ασβέστιο έξω από το κύτταρο, έτσι όμως εισέρχεται περισσότερο Νάτριο στη διαστολή του μυοκυττάρου που δημιουργεί την CPVT.]

chann######## F1.large

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/RYR2

ΟΔΗΓΙΕΣ:

# Σε ασθενείς με CPVT συνιστάται η χορήγηση β- αναστολέα (χωρίς ενδογενή συμπαθομιμηκή δράση) και να αποφεύγεται η σωματική κούραση, ιδίως αν έχει συμβεί συγκοπή στην προσπάθεια. (οδηγία τύπου Ι)

chan cpvt T32.medium

# Σε ασθενείς με CPVT που λαμβάνουν τη μέγιστη ανεκτή δόση β- αναστολέα, αν συμβεί συγκοπή από πιθανολογούμενη κοιλιακή αρρυθμία ή επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, προσθέτουμε Flecainide (αυτή αποκλείει τα κανάλια Ryanodin 2 ή/και μειώνει την είσοδο Να+). (οδηγία τύπου Ι)

# Αν τα ανωτέρω ξανασυμβούν είναι λογικό να τοποθετήσουμε ICD (οδηγία τύπου ΙΙα) ή/και να διενεργηθεί LCSD (left cardiac sympathetic denervation). (οδηγία ΙΙα)

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Print Friendly
Μοιραστείτε το άρθρο :