'Αρθρο

Επιτρέπεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση άρθρων και ενημερώσεων της ιστοσελίδας αρκεί να αναφέρεται η πηγή τους.

ΤΟ SCORE (Η ΠΟΣΟΤΗΤΑ) ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (CAC) ΣΤΙΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΚΑΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

ΤΟ SCORE (Η ΠΟΣΟΤΗΤΑ) ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (CAC) ΣΤΙΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΚΑΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Το Έμφραγμα δημιουργείται συνήθως από τη Στεφανιαία Νόσο (ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία).

Οι σημερινές αναίμακτες μέθοδοι της Καρδιολογίας δυστυχώς δεν είναι πολύ αξιόπιστες για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου.

Η δε σημερινή αιματηρή μέθοδος, η στεφανιογραφία, μας πληροφορεί μεν για την ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία, όμως δεν μας πληροφορεί για τη μείωση της ροής του αίματος  (την ισχαιμία) που προκαλεί αυτή που έχει στένωση 40% ως 85%.

Οι εξετάσεις που έχουμε στη διάθεση μας για ανεύρεση- διάγνωση σταθερής στεφανιαίας νόσου είναι 3 ειδών:

a) Όσες βρίσκουν Ισχαιμία (μειωμένη προσφορά Οξυγόνου στο μυοκάρδιο συγκριτικά με τη ζήτηση του):  Δοκιμασία ΚοπώσεωςΣπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου, stress echo, stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο, stress CMR. (δες λεπτομέρειες πιο κάτω)

b) Όσες βλέπουν την ανατομία του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών και είναι η αξονική στεφανιογραφία και η κλασσική στεφανιογραφία. (δες λεπτομέρειες πιο κάτω) 

c) Το score Ασβεστίου (CAC) που μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες με αξονική τομογραφία Θώρακος, χωρίς σκιαγραφικό.

Μπορούμε με αυτό να γνωρίζουμε τη συνολική προηγούμενη (όχι την εξελισσόμενη τώρα) Αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες, αλλά όχι τον βαθμό στένωσης του αυλού τους.

 

heart 240_F_60166821_TNFHXR5iJFpaugXV0Tt9QTEd1Yxyz9kI

ΤΟ SCORE ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (CAC score)

# Το Ασβέστιο αρχίζει να εναποτίθεται στην αθηρωματική πλάκα, στην προσπάθεια του οργανισμού για “θεραπεία” της, σαν μικροεναποθέσεις Ασβεστίου (0.5 ως 15.0 μm) (Micro-Calcification ή Spotty Calcification).

Αυτές ανιχνεύονται με PET (Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων) και ραδιοϊσότοπο το 18 F- NaF (σε συνδυασμό με αξονική στεφανιογραφία).

http://cdt.amegroups.com/article/view/5970/6913

Αυτή η φάση είναι και η πιο επικίνδυνη για ρήξη της πλάκας και δημιουργία Εμφράγματος.

 

 

cac image007

Στο πιο πάνω σχήμα φαίνονται Αριστερά: Στεφανιογραφία. Δεξιά: CCTA και PET. Ραγείσα πλάκα στον πρόσθιο κατιόντα με αυξημένη πρόσληψη στο ΡΕΤ με ραδιοϊσότοπο το 18 F- NaF λόγω ύπαρξης μικροεναποθέσεων Ασβεστίου (κόκκινο βέλος) και μη ραγείσα πλάκα στην περισπωμένη, χωρίς αυξημένη πρόσληψη (λευκό βέλος) μετά από PCI.

 

# Τελικά στη σταθεροποιημένη πλάκα, αυξάνεται πολύ (Macro-Calcification) η εναπόθεση του Ασβεστίου  σε μεγάλα στρώματα (>3 mm) με το θάνατο των λείων μυϊκών ινών και των μακροφάγων σ’ αυτήν.

Το Score Ασβεστίου μετρά την τελευταία φάση, της Macro-Calcification. Αυτή η φάση βρίσκεται με απλή Αξονική τομογραφία, χωρίς σκιαγραφικό και με λίγη ακτινοβολία.

cac The-relationship-between-inflammation-biphasic-calcific-response-and-adverse

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η εξέλιξη της αθηρωματικής πλάκας, είτε προς ρήξη είτε προς σταθεροποίηση. Όσο πυκνότερο είναι το Ασβέστιο τόσο πιο σταθεροποιημένη είναι η πλάκα.

Η ποσότητα Ασβεστίου σχετίζεται με τη συνολική Αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες και όσο πυκνότερο φαίνεται το Ασβέστιο στην Αξονική Τομογραφία (>400 HU), τόσο πιο σταθεροποιημένη είναι η πλάκα.

Οι πολύ σκληρές πλάκες μπορεί να δημιουργήσουν ισχαιμία από μειωμένη ροή αίματος μετά από αυτές, αλλά έχουν μικρότερο κίνδυνο ρήξης από τις μαλακές πλάκες.

Ο βαθμός του Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες μας λέει για παλαιότερη δημιουργία αθηρωματικών πλακών. Όμως δεν γνωρίζουμε αν συνεχίζουν να δημιουργούνται νέες πλάκες.

Επίσης η ύπαρξη Ασβεστίου δεν μας πληροφορεί για το βαθμό των στενώσεων του αυλού ή για το αν αυτές μειώνουν σημαντικά ή όχι τη ροή του αίματος.

cac ACS-2-Εικόνα11

Στην πιο πάνω εικόνα, φαίνεται ευάλωτη πλάκα (με κίνδυνο ρήξης) που παρουσιάζει μικροεναποθέσεις Ασβεστίου (Micro-Calcification ή Spotty Calcification)

Σε ανθρώπους με ενδιάμεσο κίνδυνο, αν το CAC score βρεθεί > 1, τότε ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος.

Αν το  score Ασβεστίου σε ασυμπτωματικό άνθρωπο δείξει 0, τότε η πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος είναι πολύ μικρή. Στην ουσία είναι η πιθανότητα να υπάρχουν αθηρωματικές πλάκες σε εξέλιξη, πριν να προλάβουν να αποκτήσουν Ασβέστιο (Macro-Calcification) .

Από την άλλη, αν βρεθεί πολύ ψηλό score Ασβεστίου (> 400 Agatston) δεν σημαίνει απαραίτητα ότι υπάρχει πολύ μεγάλος κίνδυνος εμφράγματος, λόγω του ότι αυτό έχει εναποτεθεί θεραπευτικά στην πλάκα, άρα υπάρχουν στενώσεις σταθεροποιημένες με εναπόθεση Ασβεστίου, οπότε ο κίνδυνος ρήξης τους είναι μικρός.

Στην τελευταία περίπτωση, δεν ξέρουμε χωρίς τη διενέργεια αξονικής στεφανιογραφίας, αν υπάρχουν και άλλες νέες πλάκες χωρίς Ασβέστιο ακόμη, που είναι και οι πιο επικίνδυνες για ρήξη και δημιουργία εμφράγματος.

CAC-score-ZERO-1

Στις πιο πάνω εικόνες φαίνονται: Αριστερά, στεφανιαίες αρτηρίες χωρίς Ασβέστιο (score 0). Δεξιά, στεφανιαία αρτηρία με Ασβέστιο και ψηλή τιμή Agatston score.

Η πιθανότητα εμφράγματος στη 10ετία, είναι ανάλογη του Agatston score:

Σε Agatston score 0: Η πιθανότητα είναι περίπου 1.4%

Σε Agatston score 1-100: Η πιθανότητα είναι περίπου 4%

Σε Agatston score 101-400: Η πιθανότητα είναι περίπου 14.6%

Σε Agatston score > 400: Η πιθανότητα είναι περίπου 25%

Σε Agatston score > 1000: Η πιθανότητα είναι περίπου 37%.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X15001369

Επιπλέον με την τιμή του Agatston score μπορεί κάποιος να δει σε πια θέση είναι σε σύγκριση με τους συνομήλικους του, στην πιο κάτω διεύθυνση:

https://www.mesa-nhlbi.org/Calcium/input.aspx

Πάντως η μεγάλη ποσότητα ασβεστίου σε ανθρώπους κάτω των 40 ετών σχετίζεται πιο πολύ με ύπαρξη ευάλωτων πλακών (επικίνδυνων για ρήξη), συγκριτικά με τους μεγαλύτερους ανθρώπους.

Σε ενδιάμεσες τιμές CAC, φαίνεται ότι η πιθανότητα ύπαρξης εξελισσόμενων και πιο ευάλωτων πλακών για ρήξη είναι μεγαλύτερη.

Αν σε αξονική στεφανιογραφία (CCT) βρεθούν μικροεναποθέσεις Ασβεστίου (spotty calcification) φαίνεται ότι αυτές σχετίζεται με ευάλωτη πλάκα και με μεγάλη πιθανότητα ρήξης της και δημιουργίας εμφράγματος.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X1731001X

cad-cac-1111F6.large_-1024x936

Στον πιο πάνω πίνακα φαίνεται ότι σε ύπαρξη πολύ μεγάλης ποσότητας Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες υπάρχει μικρότερος κίνδυνος ρήξης και εμφράγματος (και καθόλου κίνδυνος διάβρωσης) συγκριτικά με την ύπαρξη ελαφράς ή μέτριας ποσότητας Ασβεστίου.

 

# Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία (2016) θεωρεί ότι ίσως το score Ασβεστίου είναι χρήσιμο για κατάταξη σε μεγαλύτερη ή μικρότερη πιθανότητα σε ενδιάμεσες πιθανότητες μελλοντικών Καρδιαγγειακών επεισοδίων.

[Σύμφωνα με τις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες για τη χοληστερίνη, θα χρησιμοποιείται το CAC score αν εξακολουθεί να υπάρχει αμφιβολία και μετά τους Ενισχυτικούς παράγοντες κινδύνου**, αν πρέπει να χορηγηθεί ή μη Στατίνη σε όσους έχουν 10ετή κίνδυνο 7.5 ως 20%, στην πρωτογενή πρόληψη.

[**Ενισχυτικοί παράγοντες κινδύνου = Οικογενειακό ιστορικό πρόωρου εμφράγματος ή εγκεφαλικού σε πρώτου βαθμού συγγενή  (άντρας <55 ετών, γυναίκα <65 ετών) LDL >160 mg/dL / apoB ≥130 mg/dL / Lp(a) >50 mg/dL / Μεταβολικό σύνδρομο / Χρόνια Νεφρική νόσος (με eGFR <60 mL/min) / χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις όπως Ρευματοειδής Αρθρίτιδα, Ψωρίαση, ίωση HIV/AIDS / Προεκλαμψία, Πρόωρος τοκετός, Εμμηνόπαυση πριν τα 40 / Δυσχέρεια Στύσης / Τριγλυκερίδια > 175 mg/dL (χωρίς να είναι νηστικός) / hsCRP ≥2 mg/L / δείκτης ΑΒΙ < 0.9]

Ο 10ετής κίνδυνος  υπολογίζεται στην ακόλουθη διεύθυνση:

http://static.heart.org/riskcalc/app/index.html#!/baseline-risk

Σε CAC score: “0”, δεν χορηγείται Στατίνη, εκτός και αν ο άνθρωπος Καπνίζει ή έχει Σ. Διαβήτη ή έχει Οικογενειακό ιστορικό πρόωρου εμφράγματος ή εγκεφαλικού (σε 1ου βαθμού συγγενή, για άντρα < 55, για γυναίκα < 65 ετών).

Σε CAC score: 1-99, χορηγείται Στατίνη ιδίως αν > 55 ετών.

Σε CAC score: > 100, χορηγείται Στατίνη.]

cac cholest-primary_prevention

Συνεπώς το score Ασβεστίου (CAC) δυστυχώς, δεν μας δίνει πληροφορία αν υπάρχουν αθηρωματικές πλάκες σε εξέλιξη (πριν να προλάβουν να αποκτήσουν Ασβέστιο), άρα και επικίνδυνες, έτσι στην ουσία μάλλον είναι χρήσιμο σε ασυμπτωματικούς, αν αυτό βρεθεί να έχει τιμή “0”.

 heart 240_F_60166821_TNFHXR5iJFpaugXV0Tt9QTEd1Yxyz9kI

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Οι εξετάσεις που έχουμε στη διάθεση μας για ανεύρεση- διάγνωση σταθερής στεφανιαίας νόσου είναι 3 ειδών:

a) Όσες βρίσκουν Ισχαιμία (μειωμένη προσφορά Οξυγόνου στο μυοκάρδιο συγκριτικά με τη ζήτηση του): 1) η Δοκιμασία Κοπώσεως, 2) το Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου (κοπώσεως και ηρεμίας) και 3) το stress echo (διενεργείται από πολύ εξειδικευμένους καρδιολόγους για να είναι αξιόπιστο. Επίσης οι β-αναστολείς ή άλλα φάρμακα που μειώνουν τους παλμούς πρέπει να σταματούν 48 ώρες πριν).

Επίσης η Ισχαιμία ανιχνεύεται από δυο ακόμη εξετάσεις (καλύτερες από τις προηγούμενες) που δεν έχουν φτάσει στην Ελλάδα, 4) το stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο  (Τομογραφία εκπομπής Ποζιτρονίων) και 5) την stress CMR (Καρδιακή Τομογραφία Μαγνητικού Συντονισμού).

[Σε όσες από τις πιο πάνω εξετάσεις θα χορηγηθεί Αδενοσίνη ή Διπυριδαμόλη, η Καφεΐνη πρέπει να αποφεύγεται για 24 ώρες πριν.]

b) Όσες βλέπουν την ανατομία του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών και είναι η αξονική στεφανιογραφία ή CCTA (αναίμακτη) και η κλασσική στεφανιογραφία ή ICA (αιματηρή).

(Η ισχαιμία που προκαλείται από κάθε στένωση μπορεί να υπολογιστεί από την ταχύτητα ροής του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και ονομάζεται στην περίπτωση της CCTA, FFR ct  και στην περίπτωση της ICA, δείκτης FFR angio ή δείκτης QFR).

c) Το score Ασβεστίου (CAC).

cac OMILIA2Καταγραφή

Στο πιο πάνω σχήμα φαίνονται η ευαισθησία και η ειδικότητα διαγνωστικών εξετάσεων σε σύγκριση με την ύπαρξη στενώσεων με Ισχαιμία (FFR < 0.81).

Ευαισθησία 77% σημαίνει ότι μέθοδος βρίσκει τους 77 από τους 100 που έχουν πρόβλημα.

Ειδικότητα 75% σημαίνει ότι μέθοδος, σε κάθε 100 που δεν έχουν πρόβλημα, μας λέει ψέματα ότι οι 25 το έχουν.

ΟΙ ΚΑΛΥΤΕΡΕΣ ΑΝΑΙΜΑΚΤΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ

Ο καλύτερος συνδυασμός αναίμακτων μεθόδων για τη μέτρηση της ισχαιμίας μιας αθηρωματικής – στενωτικής πλάκας σε σταθερή στεφανιαία νόσο, θα μας κατευθύνει στη διενέργεια στεφανιογραφίας μόνο αν αυτή χρειάζεται και στη συνέχεια σε PCI ή CABGμόνο όπου αυτές είναι αναγκαίες.

Αυτές, ασχέτως κόστους, είναι: H δοκιμασία κοπώσεως + το stress ΡΕΤ (ή το stress CMR) (προσφέρουν τη γνώση της μέγιστης προς τη βασική αιμάτωση του μυοκαρδίου ή MFR) + η Αξονική στεφανιογραφία (δείχνει επιπλέον αν η πλάκα είναι ευάλωτη) με το FFR ct (για να φανεί αν η αθηρωματική πλάκα προκαλεί ισχαιμία).

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟ ΤΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΥΠΑΡΞΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Το πρώτο είναι να αποκλεισθεί οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή ασταθής στηθάγχη (πρόσφατης έναρξης ή επιδεινούμενη ή ηρεμίας) και να διενεργηθεί ΗΚΓμα ηρεμίας.

Α) Ο ΑΡΧΙΚΟΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΠΡΙΝ ΤΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ)

Πρώτα υπολογίζεται η αρχική πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος, βάσει ορισμένων στοιχείων.

Τα δεδομένα είναι: Η Ηλικία, το φύλο, η ύπαρξη και το είδος στηθαγχικού πόνου ή ισοδυνάμων του, η συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου (π.χ. Κάπνισμα, Υπέρταση, αυξημένη LDL Χοληστερίνη, Σ. Διαβήτη κλπ.).

Η  αρχική πιθανότητα για στεφανιαία νόσο υπολογίζεται στην εξής διεύθυνση ανάλογα και με το είδος του πόνου. (Αν υπάρχει και score Ασβεστίου (CAC) αυξάνεται η ακρίβεια του υπολογισμού):

https://qxmd.com/calculate/calculator_287/pre-test-probability-of-cad-cad-consortium

[Ενώ ο 10ετής κίνδυνος για έμφραγμα ή εγκεφαλικό γενικότερα, υπολογίζεται στην ακόλουθη διεύθυνση:

http://static.heart.org/riskcalc/app/index.html#!/baseline-risk]

cac εμφρ-υποψία

Στο πιο πάνω σχήμα φαίνεται ο αλγόριθμος της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για τη διάγνωση της χρόνιας – σταθερής στεφανιαίας νόσου. Αντί για σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, μπορεί να γίνει stress echo ή stress  CMR ή stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο.

Β) ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΤΑΙ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ ΚΑΙ ΥΠΟΛΟΓΙΖΕΤΑΙ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΥΤΗΝ

[Παρ’ όλο που οι Αγγλικές οδηγίες την αποτρέπουν για όσους δεν έχουν γνωστή στεφανιαία νόσο και προωθούν τη διενέργεια αξονικής στεφανιογραφίας σαν πρώτης διαγνωστικής εξέτασης.

Αν αυτή δείξει στένωση ή δεν είναι διαγνωστική, τότε προτείνουν τη διενέργεια απεικονιστικής δοκιμασίας της ισχαιμίας.

Αν η τελευταία δεν είναι διαγνωστική ή αν δείξει στένωση στην αρχή στεφανιαίας ή εκτεταμένη ισχαιμία ή αν επιμένουν τα συμπτώματα παρά τη καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία  τότε προτείνουν τη διενέργεια κλασικής στεφανιογραφίας.]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5863675/

Το 2ο βήμα είναι η διενέργεια Δοκιμασία Κοπώσεως (ιδίως για όσους έχουν αρχική πιθανότητα 15-65%), παρ’ όλο που γνωρίζουμε ότι αυτή δεν είναι τέλεια.

[Σύμφωνα με τις οδηγίες, σε αρχική, προ του τεστ, πιθανότητα υπάρξεως στεφανιαίας νόσου μεταξύ 65 και 85%, προχωρούμε σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου (ή stress echo ή stress  CMR ή stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο). Όμως λόγω της ευκολίας, της οικονομίας και της αποφυγής ακτινοβολίας, συχνότατα διενεργείται Δοκιμασία Κοπώσεως και σε αυτούς.]

Η Δοκιμασία Κοπώσεως  έχει ευαισθησία περίπου 65% (μας βρίσκει τους 65 από τους 100 που έχουν πρόβλημα) και ειδικότητα περίπου 85% (σε κάθε 100 που δεν έχουν πρόβλημα, μας λέει ψέματα ότι οι 15 έχουν).

Παρ’ όλα αυτά λόγω της απλότητας της και της ασφάλειας της (αν δεν διενεργηθεί όπου αντενδείκνυται), την χρησιμοποιούμε για να υπολογίσουμε την πιθανότητα για στεφανιαία νόσο ΜΕΤΑ από αυτήν.

Όταν διενεργηθεί η Δοκιμασία Κοπώσεως η προηγούμενη πιθανότητα που βρέθηκε, αυξάνεται αν αυτή δείξει πρόβλημα και ΜΕΙΩΝΕΤΑΙ αν αυτή δείξει φυσιολογική (δεν μηδενίζεται).

cac 2222

[Αν η αρχική πιθανότητα για Στεφανιαία Νόσο είναι ελάχιστη, μια θετική (που δείχνει πρόβλημα) δοκιμασία λίγο θα αυξήσει αυτήν την ελάχιστη πιθανότητα.

Αντίστροφα, αν η αρχική πιθανότητα για Στεφανιαία Νόσο είναι κοντά στο 100%, μια αρνητική (φυσιολογική) δοκιμασία, ελάχιστα θα μειώσει αυτήν την πιθανότητα.]

Στο διαδίκτυο μπορεί να υπολογίσει κάποιος ανάλογα με τα ευρήματα στη δοκιμασία κοπώσεως την πιθανότητα θανάτου και τη βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου με το Duke treadmill score, στην διεύθυνση:

http://www.csecho.ca/wp-content/themes/twentyeleven-csecho/cardiomath/index.php?eqnHD=stress&eqnDisp=duketsc

Αν η μετά τη Δοκιμασία Κοπώσεως πιθανότητα, είναι:

α) Μεγαλύτερη από 85%, η ύπαρξη Στεφανιαίας Νόσου είναι πολύ πιθανή. (Προχωρούμε σε εκτίμηση του κινδύνου θανάτου του ασθενούς ανά έτος)

β) Αν αυτή είναι μεταξύ 65% και 85%, θα διενεργηθεί σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με ραδιενεργό Τεχνήτιο 99m ή stress echo ή stress  CMR ή stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο.

γ) Αν είναι μεταξύ 15 και 50-65% διενεργείται αξονική στεφανιογραφία.

δ) Αν είναι κάτω από 15%, η Ιατρική δεν συνιστά να διενεργηθεί κάποια άλλη εξέταση που να δείχνει ανατομία αυλού ή Ισχαιμία. Ελέγχουμε για άλλες αιτίες πόνου, ή για λειτουργική (κυρίως μικροαγγειακή – δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας) στηθάγχη και αποδεχόμαστε βαθμό αβεβαιότητας.

 

cac 3333θαλλιο

Στο ανωτέρω σχήμα φαίνεται η μετά το Σπινθηρογράφημα πιθανότητα. Αν αυτό δείξει Ισχαιμία, η πιθανότητα Στεφανιαίας Νόσου αυξάνεται. Αν δείξει φυσιολογικό, η πιθανότητα μειώνεται.

 

cad pet Timeline-of-signal-and-detector-advances-in-the-history-of-nuclear-cardiac-stress-testing

Στο ανωτέρω σχήμα φαίνεται η μετά το PET πιθανότητα. Αν αυτό δείξει Ισχαιμία, η πιθανότητα Στεφανιαίας Νόσου αυξάνεται. Αν δείξει φυσιολογικό, η πιθανότητα μειώνεται.

# Ένας πόνος στο στήθος μπορεί να οφείλεται σε  ισχαιμία από την ύπαρξη ή τη συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας (CMD) και δεν είναι απαραίτητο να οφείλεται σε εστιακή στένωση.

cac ej-vol12n18-figure2

 

Η ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ 

Σταθερή στεφανιαία νόσος ονομάζεται η ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία που δεν βρίσκεται σε φάση δημιουργίας θρόμβου πάνω της (δηλαδή δεν έχει υποστεί ρήξη το περίβλημα της ούτε έχει καταστραφεί το ενδοθήλιο πάνω από αυτήν, ώστε να υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο).

Στεφανιαία νόσος ονομάζεται η δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών, στις στεφανιαίες αρτηρίες και οφείλεται στην φλεγμονή που προκαλεί η είσοδος LDL Χοληστερίνης αμέσως κάτω από το ενδοθήλιο και η μετατροπή της τοπικά, σε οξειδωμένη LDL (ox-LDL).

Στη δημιουργία των αθηροσκληρωτικών πλακών, εκτός από την αυξημένη LDL Χοληστερίνη, συμμετέχουν και οι άλλοι παράγοντες κινδύνου όπως το Κάπνισμα, η Υπέρταση, ο Σ. Διαβήτης. Επιπλέον παράγοντες κινδύνου είναι η μεγάλη ηλικία και τα γονίδια από τους προγόνους.

Το μέγεθος των αθηροσκληρωτικών πλακών αυξάνεται, αν ο μηχανισμός της αντίστροφης μεταφοράς χοληστερίνης (δηλαδή η δημιουργία της HDLχοληστερίνης) υπολειτουργεί ή αν συνεχίζεται η είσοδος LDL χοληστερίνης ή αν συνεχίζεται η βλάβη του ενδοθηλίου (π.χ. Κάπνισμα) ή αν αυτό-διαιωνίζεται η φλεγμονή από τα αμυντικά κύτταρα του οργανισμού.

Οι αθηρωματικές πλάκες έχουν δυο πιθανές εξελίξεις:

1) είτε να παραμείνουν μαλακές πλάκες (ευάλωτες) με πολλή χοληστερίνη και λεπτή ινώδη κάψα με λίγα λεία μυϊκά κύτταρα (και χωρίς Ασβέστιο ακόμη) και μεγάλο κίνδυνο ρήξης (οπότε δημιουργείται έμφραγμα).

2) είτε να μετατραπούν- εξελιχθούν σε σκληρές πλάκες (που στενεύουν τον αυλό του αγγείου και μειώνουν την ροή του αίματος λίγο ή πολύ) με λίγη χοληστερίνη, πολλά λεία μυϊκά κύτταρα (και άλλα στοιχεία συνδετικού ιστού) και Ασβέστιο. Αυτές οι πλάκες μπορεί να δημιουργήσουν ισχαιμία από μειωμένη ροή αίματος μετά, αλλά έχουν μικρότερο κίνδυνο ρήξης από τις μαλακές πλάκες.

 

cac jah33294-fig-0001

ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΒΛΕΦΘΕΙ ΠΑΝΤΑ

Ορισμένα εμφράγματα είναι αδύνατον να προβλεφθούν.

Δυστυχώς οι εξετάσεις που βρίσκουν ισχαιμία δεν μπορούν να προβλέψουν το έμφραγμα τύπου 1, που συμβαίνει από ρήξη ευάλωτης ή από διάβρωση του ενδοθηλίου πλάκας που δεν προκαλεί ισχαιμία (το 25% των εμφραγμάτων τύπου Ι συμβαίνει από διάβρωση του ενδοθηλίου της πλακας).

Επιπλέον πολλά εμφράγματα γίνονται και από ελάχιστη στένωση κάτω από 30%, κυρίως λόγω σπασμού της στεφανιαίας αρτηρίας ( έμφραγμα τύπου 2).

Η ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΤΥΠΟΥ 1

Πολλές περιπτώσεις οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, δυστυχώς, συμβαίνουν σε πλάκες που δεν προκαλούν σημαντική στένωση, συνεπώς δεν μπορεί να ανιχνευθούν από εξετάσεις που βρίσκουν ισχαιμία.

# Οι μαλακές πλάκες ασχέτως μεγέθους (δηλαδή και κάτω από το 50% της διαμέτρου του αυλού) μπορεί να υποστούν ρήξη (ιδίως αν υπάρχει έντονη φλεγμονή σ’ αυτές), οπότε αιμορραγούν προς τον αυλό της αρτηρίας. Ο οργανισμός δημιουργεί θρόμβο πάνω στην πλάκα για να σταματήσει την αιμορραγία.

Ο θρόμβος όμως αποφράσει τελείως τον αυλό της αρτηρίας και σταματά τη ροή του αίματος.

# Αν ο οργανισμός καταφέρει να διαλύσει πλήρως το θρόμβο σε λιγότερο από μισή ώρα τα κύτταρα που αρδεύονταν από την αρτηρία επιβιώνουν και επανέρχονται στο φυσιολογικό.

# Αν καταφέρει να προκαλέσει κερματισμό του και τα μικρά κομμάτια θρόμβου αποφράξουν μικρά αρτηρίδια δημιουργείται το έμφραγμα NSTEMI μόνο στο εσωτερικό 1/3 του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας.

# Αν ο θρόμβος δεν διαλυθεί, τα κύτταρα που αρδεύονταν από την συγκεκριμένη αρτηρία νεκρώνονται λόγω του ότι δεν παίρνουν Οξυγόνο και δημιουργείται το έμφρακτο (= νέκρωση κυττάρων) του μυοκαρδίου (έμφραγμα STEMI σε όλο το πάχος του τοιχώματος).

Print

Print

Print Friendly
Μοιραστείτε το άρθρο :