'Αρθρο

Επιτρέπεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση άρθρων και ενημερώσεων της ιστοσελίδας αρκεί να αναφέρεται η πηγή τους.

Η ΕΤΕΡΟΖΥΓΟΣ ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΑΙΜΙΑ

Η ΕΤΕΡΟΖΥΓΟΣ ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΑΙΜΙΑ

Η ετερόζυγος οικογενής υπερχοληστεριναιμία (Heterozygous Familial Hypercholesterolaemia  ή HeFH) είναι η εκ γενετής, μεγάλη αύξηση της LDL χοληστερίνης στο αίμα, λόγω μειωμένης αφαίρεσης της από αυτό.

# Η HeFH προκαλεί πρόωρη αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο και ιδίως πρόωρη στεφανιαία νόσο (Άντρες <55 ετών / Γυναίκες <60 ετών), αν δεν μειωθεί η LDL εγκαίρως, ξεκινώντας από την ηλικία των 2 ετών (δες πιο κάτω).

# Η HeFH οφείλεται σε μετάλλαξη ενός μόνο γονιδίου (μονογονιδιακή) που αφορά την αφαίρεση της LDL χοληστερίνης από το αίμα στο ήπαρ (για επεξεργασία ή αποβολή), και κληρονομείται από το ένα γονιό σε παιδί, με πιθανότητα 50%.

# Η HeFH εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 200 ανθρώπους και στους ενήλικες η LDL χοληστερίνη είναι συνήθως 190 ως 450 mg/dL (η ολική χοληστερίνη είναι 350 ως 600 mg/dL) και στα παιδιά είναι συνήθως > 150 mg/dL.

fh Mechanism-of-action-of-PCSK9-LDL-low-density-lipoprotein-LDL-C-low-density-lipoprotein_Q320

[Αυτή λέγεται ετερόζυγος γιατί μόνο το ένα γονίδιο από 2 γονείς είναι ελαττωματικό. Αν είναι και τα 2 γονίδια ελαττωματικά λέγεται ομόζυγος οικογενής υπερχοληστεριναιμία (HoFH).

Η ομόζυγος οικογενής υπερχοληστεριναιμία (HoFH) είναι εξαιρετικά σπάνια, περίπου 1 στους 250.000 ανθρώπους, αυξάνει την LDL χοληστερίνη > 500 mg/dL (την ολική χοληστερίνη > 650 mg/dL) και προκαλεί θάνατο μέχρι την ηλικία των 30 ετών από στεφανιαία νόσο (και στένωση της αορτικής βαλβίδας).]

Αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσος είναι: Η στεφανιαία νόσος (με αποτέλεσμα στηθάγχη ή έμφραγμα ή αιφνίδιο θάνατο) ή/και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή/και η στένωση των καρωτίδων ή/και η αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων.

fh 302px-Atheroma

# Αν κάποιος διαγνωστεί με HeFH (βάσει κλινικών κριτηρίων και της LDL) χρειάζεται για επιβεβαίωση να ελεγχθεί και το DNA του για μετάλλαξη σε συγκεκριμένα γονίδια (δες πιο κάτω) και επίσης να ελεγχθούν οι συγγενείς του για την τιμή της LDL τους ( τα παιδιά από ηλικία 2 ετών).

# Επίσης σε ανθρώπους με HeFH πρέπει να διενεργηθούν απεικονιστικές εξετάσεις (π.χ. triplex, καρωτίδων, σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου ή/και ψηφιακή στεφανιογραφία) για ανεύρεση πιθανής, ασυμπτωματικής αθηρωματικής νόσου.

fh 62b72fdfd650195c3bd3032208f4ca_big_galleryfh gggimages

[Γενικός έλεγχος της LDL χοληστερίνης ή της Μη-HDL χοληστερίνης ακόμη και χωρίς 12ωρη νηστεία, συνιστάται σε όλους τους ανθρώπους από την ηλικία των 18 ετών, έστω μια φορά στη ζωή τους (στα παιδιά στην ηλικία των 9 ετών).]

ΠΟΙΟΣ ΕΙΝΑΙ ΠΙΘΑΝΟ ΝΑ ΕΧΕΙ HeFH ?

Η διάγνωση της HeFH βασίζεται σε κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα, αφού αποκλειστούν οι δευτερογενείς αιτίες αυξημένης χοληστερίνης, π.χ. υποθυρεοειδισμός, ηπατοπάθεια, νεφρωσικό σύνδρομο κλπ.

Η διάγνωση της HeFH είναι πιθανή σε ανθρώπους:

α) Είτε με Ξανθώματα σε τένοντες (οι ορατές κάτω από το δέρμα εναποθέσεις χοληστερίνης, ιδίως στον αχίλλειο τένοντα, στα χέρια κλπ) ή/και Γεροντότοξο (λευκός ή γκρίζος ή μπλε θολός δακτύλιος ή τμήματα δακτυλίου από εναπόθεση λιπιδίων, στην περιφέρεια του κερατοειδούς του ματιού) πριν την ηλικία των 45 ετών.

Digital xanthomata Achilles tendon xanthomata

Digital xanthomata Achilles tendon xanthomata

fh arc_corneen

β) Είτε με πρόωρη στεφανιαία νόσο (Άντρες <55 ετών / Γυναίκες <60 ετών) που έχουν συγγενή με πρόωρη αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο ή με ξανθώματα σε τένοντες

γ) Είτε σε ενήλικες με LDL στο αίμα > 190 mg/dL (για παιδιά η LDL στο αίμα > 150 mg/dL)

δ) Είτε σε όσους έχουν πρώτου βαθμού συγγενή με γνωστή FH.

FH m_ehz455ilf455inline7

Ίσως τα διαγνωστικά κριτήρια της  Dutch Lipid Clinic Network είναι τα καλύτερα (δες πιο κάτω).

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ HeFH

Ο ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ HeFH

Όσοι με HeFH έχουν αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο ή έχουν ακόμη έναν παράγοντα κινδύνου, δηλαδή Καπνίζουν ή έχουν Σ. Διαβήτη ή έχουν Υπέρταση, θεωρούνται πολύ υψηλού κινδύνου και ο στόχος είναι να κατέβει η LDL κάτω από 55 mg/dL.

Όσοι με HeFH, δεν έχουν τα πιο πάνω, θεωρούνται υψηλού κινδύνου και ο στόχος είναι να κατέβει η LDL κάτω από 70 mg/dL.

fh m_ehz455ilf455t4

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ HeFH

# Η θεραπεία τους βασίζεται στις υγιεινο-διαιτητικές αλλαγές (κυρίως απώλεια βάρους, υγιεινή διατροφή, άσκηση) και οπωσδήποτε και στην άμεση χορήγηση ισχυρής Στατίνης (για τα παιδιά δες πιο κάτω) και αν χρειάζεται, επιπλέον και Εζετιμίμπης.

# Σε όσους η Στατίνη δεν είναι ανεκτή, χορηγείται αναστολέας PCSK9.

# Σε όσους πρέπει να έχουν LDL κάτω από 55 mg/dL (πολύ υψηλού κινδύνου), αν δεν επαρκούν η Στατίνη (στη μέγιστη ανεκτή δόση) και η Εζετιμίμπη, προστίθεται και αναστολέας PCSK9.

FH 1 m_ehz455ilf455inline7

[# Σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες: Σε ανθρώπους 25 ως 75 ετών που η LDL παραμένει > 100 mg/dL, με τη μέγιστη ανεκτή δόση Στατίνης και Εζετιμίμπη, μπορεί να προστεθεί και αναστολέας PCSK9.

(Στους πιο πάνω, ενδεχομένως να δοκιμαστεί αρχικά, δεσμευτής χολικών αλάτων (π.χ. Questran, Colestipol, Cholestagel), εφ’ όσον τα Τριγλυκερίδια νηστείας τους είναι < 300 mg/dL.)]

fh nrendo.2016.69-f2

Σε όσους έχουν HeFH καλό είναι να ελέγχουμε και τη λιποπρωτεΐνη α (Lp a) για πιθανή συγχορήγηση Νιασίνης.

fh lipoprotein-a

 

ΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ HeFH

# Το 25% των παιδιών με HeFH εμφανίζουν πρώιμη στεφανιαία νόσο από την ηλικία 11 ως 23 ετών.

# Ένα παιδί έχει 50% πιθανότητα να κληρονομήσει μετάλλαξη της HeFH, αν ο γονιός έχει HeFH (αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα).

fh images

Αν και οι δυο γονείς έχουν μετάλλαξη της HeFH τα παιδιά τους έχουν 25% πιθανότητα να κληρονομήσουν ομόζυγο FH (HoFH), 50% πιθανότητα να κληρονομήσουν ετερόζυγο FH (HeFH) και 25% να μην έχουν καμιά μετάλλαξη.

fh automosal-sm

 

# Ο έλεγχος των λιπιδίων ξεκινά από ηλικία 2 ετών, αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό είτε πρόωρης αθηρωματικής καρδιαγγειακής πάθησης είτε κληρονομικής υπερχοληστεριναιμίας.

[# Παθολογικές είναι οι τιμές των λιπιδίων στα παιδία αν διαφέρουν από τα εξής όρια: Η LDL ≥130 mg/dL, η ΜΗ HDL Χοληστερίνη ≥145 mg/dL, η HDL <40 mg/dL, τα Τριγλυκερίδια > 130 mg/dL για όσους είναι 10-19 ετών (για όσους είναι 0-9 ετών >100 mg/dL.]

# Η διάγνωση της HeFH στα παιδιά βασίζεται σε κλινικά ευρήματα και αυξημένες τιμές LDL > 160 mg/dL και επιπλέον οικογενειακό ιστορικό ψηλής LDL ή/ και πρόωρης στεφανιαίας νόσου ή ύπαρξης μεταλλαγμένου γονιδίου.

(Αν υπάρχει μεταλλαγμένο γονίδιο σε γονιό, το όριο της LDL για τη διάγνωση είναι > 130 mg/dL).

“Οριστικά” (στο 70% των περιπτώσεων) επιβεβαιώνεται η HeFH με την ανεύρεση μεταλλαγμένου γονιδίου της.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ HeFH

# Σε παιδιά μεγαλύτερα των 2 ετών με HeFH ακολουθείται η Δίαιτα χαμηλής χοληστερίνης CHILD:

Μηδενίζεται η πρόσληψη trans λιπαρών, περιορίζεται το ολικό λίπος στο 25-30%, τα κεκορεσμένα λιπαρά στο 7%, (τα μονοακόρεστα λιπαρά 10% και τα  πολυακόρεστα λιπαρά 10%), περιορίζεται η πρόσληψη χοληστερίνης σε 200mg/ημερησίως και αυξάνεται η πρόσληψη φρούτων, λαχανικών, δημητριακών ολικής άλεσης, οσπρίων, ψαριών, άψητων και ανάλατων ξηρών καρπών, κοτόπουλο χωρίς δέρμα κλπ.

Η Στατίνη μπορεί να ξεκινήσει σε ηλικία:

< 8 ετών: Αν η LDL είναι > 190 mg/dL KAI υπάρχει οικογενειακό ιστορικό πρόωρης στεφανιαίας νόσου.

# 8-10 ετών: Αν η LDL είναι > 155 mg/dL (ή > 3.5 mmol/l => 135 mg/dL ?) KAI υπάρχει οικογενειακό ιστορικό πρόωρης στεφανιαίας νόσου ή είναι αυξημένη η Lp (a). Στόχος: < 135 mg/dL.

# > 10 ετών: Αν η LDL είναι > 135 mg/dL.

Στόχος: < 135 mg/dL. (14 – 18 ετών Στόχος: < 95 mg/dL αν υπάρχει ιστορικό πρόωρης στεφανιαίας νόσου).

 

PowerPoint Presentation

https://www.atherosclerosis-journal.com/article/S0021-9150(19)31479-0/fulltext

ΤΑ ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ HeFH

Η αύξηση της LDL στο αίμα προκαλείται από μείωση της κάθαρσης (αφαίρεσης) της από το αίμα, λόγω γενετικής μετάλλαξης σε ένα συνήθως γονίδιο από τα εξής 3:

Το συχνότερο γονίδιο (περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων της  HeFH), που βρίσκεται μεταλλαγμένο είναι του υποδοχέα της LDL χοληστερίνης (LDL-R) οπότε ο LDL-R είναι ελαττωματικός και έτσι η LDL δεν μπορεί να μπει στο ήπαρ για μεταβολισμό (επεξεργασία) και κυκλοφορεί στο αίμα σε μεγάλες ποσότητες.

fh F3.large

Οι 5 πιθανότεροι τύποι μεταλλάξεων του υποδοχέα LDL-R

http://www.onlinejacc.org/content/63/19/1935/F3

Στο 5 ως 10% των περιπτώσεων είναι ελαττωματική η απολιποπρωτεΐνη Β 100 (λόγω γενετικής μετάλλαξης στο γονίδιο που την “παράγει”) οπότε δεν προσδένεται η LDL στον υποδοχέα της, LDL-R, ώστε να αφαιρεθεί από το αίμα για να μεταβολισθεί στο ήπαρ.

 Στο 1% περίπου, συμβαίνει μια μετάλλαξη που αυξάνει (gain-of-function)  την “παραγωγή” του ενζύμου PCSK9 που καταστρέφει  τους υποδοχείς της LDL χοληστερίνης, οπότε δεν μπαίνει στο ήπαρ πολλή LDL και αυξάνεται η ποσότητα της στο αίμα.

Όμως στο 30% περίπου των περιπτώσεων δεν βρίσκεται καμιά από τις 3 αυτές μεταλλάξεις, οπότε προκαλείται από άλλη σπάνια μετάλλαξη ή μεταλλάξεις (περισσότερες από 1000 γνωστές), συνεπώς δεν αποκλείεται η ύπαρξη HeFH σε ανθρώπους χωρίς κάποια από τις 3 μεταλλάξεις.

Όσο ψηλότερη είναι η LDL χοληστερίνη, τόσο πιθανότερο είναι να βρεθεί μετάλλαξη σε ένα από τα 3 γνωστά γονίδια.

ΤΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ DUTCH LIPID CLINIC NETWORK

Σ’ αυτά αν συγκεντρωθούν 9+ βαθμοί, η διάγνωση είναι σίγουρη. Σε 6-8 βαθμούς η διάγνωση είναι πιθανότατη. Σε 3 ως 5 βαθμούς η διάγνωση είναι πιθανή.

Α) Τιμές LDL Χοληστερίνης πριν την έναρξη θεραπείας: > 325 mg/dL: 8 βαθμοί / 251–325 mg/dL: 5 βαθμοί / 191-250 mg/dL: 3 βαθμοί / 155-190 mg/dL: 1 βαθμός.

Β)  Ατομικό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου (Άντρας <55 ετών Ή Γυναίκα < 60 ετών): Σε πρόωρη στεφανιαία νόσο: 2 βαθμοί / Σε πρόωρη περιφερική αγγειοπάθεια: 1 βαθμός

Γ) Ευρήματα φυσικής εξέτασης: Ξανθώματα σε τένοντες: 6 βαθμοί / Γεροντότοξο πριν τα 45 χρόνια: 4 βαθμοί

Δ) Κληρονομικό Ιστορικό σε πρώτου βαθμού συγγενή: Ύπαρξη τενόντιων ξανθωμάτων ή γεροντότοξου (ή LDL > 130 mg/dL σε ηλικία <18 ετών: 2 βαθμοί / Ύπαρξη πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου ή  LDL > 190 mg/dL σε ηλικία 30+ (> 160 mg/dL σε ηλικία 18-29 ετών): 1 βαθμός

Ε) Ανάλυση DNA: Μετάλλαξη στο γονίδιο LDLR ή apoB ή PCSK9: 8 βαθμοί

fh FHF_Web_DiagnosticCriteria_Table2_v3_1.2017-e1485820537283

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΣ ΥΠΕΡΛΙΠΙΔΑΙΜΙΕΣ

Τα λιπίδια στο αίμα καθορίζονται σε πολύ μεγάλο ποσοστό από γενετικούς παράγοντες.

Όταν τα λιπίδια στο αίμα είναι αυξημένα σε αρκετά μέλη των ιδίων οικογενειών, έχουμε τις λεγόμενες οικογενείς υπερλιπιδαιμίες που οφείλονται σε μεταλλαγμένα γονίδια του μεταβολισμού των λιπιδίων που κληρονομούνται στους απογόνους.

Δυο από αυτές είναι η οικογενής συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία (Familial combined hyperlipidaemia ή FCH) και η ετερόζυγος οικογενής υπερχοληστεριναιμία (Familial hypercholesterolemia ή FH).

(ετερόζυγος = το μεταλλαγμένο γονίδιο προέρχεται μόνο από τον ένα γονιό / ομόζυγος = τα μεταλλαγμένα γονίδια είναι δυο, ένα από κάθε γονιό)

Από αυτές προκαλείται πρόωρη αθηρωμάτωση και πρόωρη στεφανιαία νόσος σε όσα μέλη των οικογενειών παρουσιάζουν την υπερλιπιδαιμία.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz455/5556353#165442366

https://academic.oup.com/eurheartj/article/34/45/3478/435928

https://academic.oup.com/eurheartj/article/35/32/2146/2481389

http://www.onlinejacc.org/content/72/6/662

http://www.onlinejacc.org/content/73/24/e285?_ga=2.120816904.1083676549.1572246503-6062988.1571806557

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/cir.0000000000000297

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6489753/

fh 1000x270_family_003

Print Friendly
Μοιραστείτε το άρθρο :