Ιατρική ενημέρωση

Επιτρέπεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση άρθρων και ενημερώσεων της ιστοσελίδας αρκεί να αναφέρεται η πηγή τους.

ΤΟ ΤΕΛΟΣ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ?

ΤΟ ΤΕΛΟΣ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ?

ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (+ ΦΑΡΜΑΚΑ) ή ΦΑΡΜΑΚΑ ΜΟΝΟ, ΓΙΑ ΤΟ ΜΕΣΟ ΟΡΟ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ: ΙΣΟΠΑΛΙΑ !!

Μια από τις σημαντικότερες μελέτες (μελέτη ISCHEMIA) της σύγχρονης καρδιολογίας ανακοινώθηκε χθες στην Αμερική.

Αυτή στην ουσία απάντησε στο ερώτημα αν χρειάζεται να γίνεται αγγειοπλαστική με stent ή εγχείρηση bypass στην πλειοψηφία των ανθρώπων με σταθερή στεφανιαία νόσο (χωρίς έμφραγμα ή ασταθή στηθάγχη) στη σημερινή εποχή που έχουμε καταπληκτικά νέα φάρμακα, όπως οι Στατίνες.

[Τα υπόλοιπα φάρμακα είναι κυρίως: Η Ασπιρίνη, η Κλοπιδογρέλη (ή η Τικαγρελόρη), οι β-Αναστολείς  και οι α-ΜΕΑ.

Βέβαια χρειάζονται και αλλαγές συμπεριφοράς, όπως η διακοπή του καπνίσματος, η υγιεινή διατροφή, το πολύ βάδισμα, η μείωση του σωματικού βάρους κλπ. και επιπλέον χρειάζεται καλός έλεγχος της Υπέρτασης και του Σ. Διαβήτη σε όσους τα παρουσιάζουν.]

Η ιατρική λοιπόν που βασίζεται σε αποδείξεις και όχι σε απόψεις, έδωσε την απάντηση της:

Φαίνεται ότι μάλλον έφτασε το τέλος της επεμβατικής αντιμετώπισης για τους περισσότερους με σταθερή στεφανιαία νόσο.

(Μάλλον οι επεμβατικοί καρδιολόγοι και οι καρδιο-χειρούργοι, θα αντιμετωπίζουν λιγότερους ασθενείς της κατηγορίας αυτής.)

Η ΜΕΛΕΤΗ ISCHEMIA

Η μελέτη ISCHEMIA, που ανακοινώθηκε χθες (16/11/2019) στο συνέδριο της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας (ΑΗΑ), έδειξε ότι σε ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο και μέτρια ή βαριά ισχαιμία, είτε ακολουθείται συντηρητική προσέγγιση είτε ακολουθείται επεμβατική προσέγγιση, ΔΕΝ υπάρχει καμιά διαφορά, ούτε σε καρδιαγγειακούς θανάτους, ούτε στην εμφάνιση εμφράγματος (εφ’ όσον δεν έχουν στένωση του στελέχους σε αξονική στεφανιογραφία και το κλάσμα εξωθήσεως είναι μεγαλύτερο από 35%).

https://professional.heart.org/professional/ScienceNews/UCM_505226_ISCHEMIA-Clinical-Trial-Details.jsp

Συντηρητική προσέγγιση = Φάρμακα, χωρίς διενέργεια κλασικής στεφανιογραφίας (διενέργεια στεφανιογραφίας έγινε σε μερικούς αργότερα, όπου δεν μπορούσε η βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία να σταματήσει επίμονο στηθαγχικό πόνο)

Επεμβατική προσέγγιση = Στεφανιογραφία και αν και όπου χρειάζεται, αγγειοπλαστική με stent ή εγχείρηση bypass.

Η μελέτη ISCHEMIA έγινε σε 5.179 ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο (και στο 90% με ύπαρξη σταθερής στηθάγχης) και με μέτρια ή βαριά ισχαιμία (χωρίς στένωση στελέχους σε αξονική στεφανιογραφία, χωρίς μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως <35%, χωρίς μη ανεκτή στηθάγχη) μέσης ηλικίας 64 ετών, 3,5 χρόνια παρακολούθησης, σε 320 κέντρα, σε 37 χώρες.

Η ισχαιμία διαπιστώθηκε με δοκιμασία κοπώσεως και με απεικονιστική δοκιμασία κοπώσεως στο 75%.

 [Σταθερή στεφανιαία νόσος ονομάζεται η ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας (πλακών) σε στεφανιαία αρτηρία που δεν βρίσκεται σε φάση δημιουργίας θρόμβου πάνω της.

Δηλαδή δεν έχει υποστεί ρήξη το περίβλημα της ούτε έχει καταστραφεί το ενδοθήλιο πάνω από αυτήν, ώστε να υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.]

Στο 75.5% των ανθρώπων με σταθερή στηθάγχη διενεργήθηκε αξονική στεφανιογραφία. Το 79% από αυτούς είχε στενώσεις σε περισσότερες από μια στεφανιαίες αρτηρίες και το 47% είχε στένωση στην αρχή του προσθίου κατιόντος.

 

# Βέβαια υπάρχουν διάφορα ερωτήματα:

# Ερώτημα 1ο : Αν το ισχαιμικό μυοκάρδιο ξεπερνά το 10% της αριστερής κοιλίας, χωρίς πόνο, τι κάνουμε ?

Μάλλον χρειάζεται καλύτερη διαγνωστική εξέταση από το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου (SPECT) και από το stress echo, για τη διάγνωση αυτή, π.χ. το stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο που δεν υπάρχει στην Ελλάδα.

# Ερώτημα 2ο : Είναι αυτή η μελέτη η οριστική ταφόπλακα της διενέργειας αγγειοπλαστικής με STENT-S, σε όποιον δεν έχει επίμονο στηθαγχικό πόνο (ή ισοδύναμο της στηθάγχης) ?

Πιθανώς ΝΑΙ ! Βεβαίως πρέπει να γνωρίζουμε αναίμακτα τη μείωση της ροής εξ’ αιτίας στένωσης, με το FFR ct (η μείωση της ροής όπως προκύπτει από την αξονική στεφανιογραφία).

Χρειάζεται να διενεργηθεί μια νέα μελέτη με την πληροφορία αυτή πριν να αποφασίζουμε ποιος θα πάει ή δεν θα πάει για κλασική στεφανιογραφία.

stem-h9991301_004_pi

# Ερώτημα 3ο : Τι γίνεται με όσους έδειξαν οι παλιές μελέτες (πριν την ύπαρξη των σημερινών φαρμάκων), ότι έχουν παράταση ζωής με την εγχείρηση bypass ?

Παράταση ζωής με την εγχείρηση bypass έδειξαν οι παλιές μελέτες (πριν τη σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία) σε Νόσο 3 αγγείων και σε Νόσο 2 αγγείωνΜΕ συμμετοχή της αρχής LAD (ιδίως αν συνυπάρχει Σ. Διαβήτης).

(Οι άλλες δυο περιπτώσεις παράτασης ζωής με την εγχείρηση bypass, δηλαδή η νόσος του στελέχους και η μεγάλη μείωση του κλάσματος εξωθήσεως εξαιρέθηκαν από τη μελέτη.)

Η απάντηση μέλλον βρίσκεται στις υποομάδες της μελέτης ISCHEMIA που θα ανακοινωθούν στο μέλλον.

# Ερώτημα 4ο : Καταργείται η κλασική στεφανιογραφία και προτιμάται η αξονική στεφανιογραφία ?

Από παλιότερα ισχύει ότι:

α) Κλασική στεφανιογραφία διενεργείται κυρίως αν επιμένει έντονη σταθερή στηθάγχη, παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία ή αν ο κίνδυνος θανάτου είναι μεγαλύτερος από 3% ανά έτος*. 

[* Ο Κίνδυνος θανάτου ή εμφράγματος είναι >3%/έτος, σε: LVEF <35% / >10% ισχαιμία σε σπινθηρογράφημα ηρεμίας (χωρίς να υπάρχει προηγούμενο έμφραγμα) / έντονη (>2 mm)πτώση ST στο πρώτο 6λεπτο ή να επιμένει και στην ηρεμία / ισχαιμία >10% σε σπινθηρογράφημα κοπώσεως ή ισχαιμία από διαφορετικές αρτηρίες ή διάταση της αριστερής κοιλίας / Ασβέστιο >400 μονάδες Agatston / >70% στενώσεις σε πολλές στεφανιαίες ή >50% στο στέλεχος σε Αξονική στεφανιογραφία κλπ.]

β) Η ανατομία των στεφανιαίων αρτηριών θα αξιολογηθεί με αξονική στεφανιογραφία (CCTA) για τον σκοπό της εκτίμησης του ετησίου κινδύνου θανάτου και δεν θα χρειαστεί η κλασική στεφανιογραφία για αυτήν την εκτίμηση.

Βέβαια υπάρχει η γνώση ότι αν η CCTA δείξει σημαντικές στενώσεις, υπάρχει πιθανότητα περίπου 25 – 30%, αυτές να μην είναι σημαντικές (να είναι ψευδώς θετικές), οπότε πάλι στην περίπτωση αυτή πρέπει να διενεργηθεί η Κλασική στεφανιογραφία.

Επίσης γνωρίζουμε ότι σε μερικούς ανθρώπους, όπως όσους έχουν πολλή ποσότητα Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες ή έχουν κολπική μαρμαρυγή αυτή δεν μπορεί να δώσει αποτελέσματα.

Πάντως βάσει των οδηγιών η τοποθέτηση STENT σε μια αθηρωματική πλάκα πρέπει να γίνεται μόνο αν αυτή προκαλεί ισχαιμία (ή είναι >90%).

Οι μέθοδοι αναφοράς σήμερα, για την εύρεση ισχαιμίας σε στενώσεις 40-90%, είναι οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας FFR και iFR, που μετρούν την διαφορά της πίεσης πριν και μετά την πλάκα.

Αναίμακτα μπορεί να εκτιμηθεί η μείωση της ροής του αίματος μιας στένωση από το FFR ct που είναι το FFR όπως προκύπτει από την αξονική στεφανιογραφία (με ευαισθησία 85-90% και ειδικότητα 75%, συγκριτικά με FFR < 0.8).

Περισσότερα θα γνωρίζουμε μόλις ανακοινωθούν οι λεπτομέρειες της μελέτης ISCHEMIA.

ΟΙ ΕΥΡΩΠΑΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΟΥ 2019

Σύμφωνα με τις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2019 για τη σταθερή στεφανιαία νόσο (πριν τα ευρήματα της μελέτης ISCHEMIA):

# Αν ο άνθρωπος έχει στηθαγχικό πόνο και επιπλέον έχει ισχαιμία, προχωρούμε σε επαναγγείωση.

Σε περίπτωση πολυαγγειακής νόσου ελέγχουμε πρώτα πια στένωση προκαλεί την ισχαιμία, με έλεγχο του FFR ή του iFR.

# Αν ΔΕΝ υπάρχει ισχαιμία (είτε πονά είτε όχι) προχωρούμε σε επαναγγείωση μόνο αν η στένωση έχει διάμετρο >90% ή αν το FFR είναι < 0.81 (ή το iFR <0.90) ή αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι <36% (εφ’ όσον η μείωση του οφείλεται στη στεφανιαία νόσο).

# Αν υπάρχει ισχαιμία χωρίς πόνο, προχωρούμε σε επαναγγείωση μόνο αν το ισχαιμικό μυοκάρδιο ξεπερνά το 10% της αριστερής κοιλίας.

cad-777ehz425f9

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα από τις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2019 για τη σταθερή στεφανιαία νόσο, δείχνει πότε προχωρούμε σε επαναγγείωση (εγχείρηση ή τοποθέτηση stent). MVD = πολυαγγειακή νόσος, LVEF = κλάσμα εξωθήσεως.

 cac-ACS-2-Εικόνα11

Print Friendly
Μοιραστείτε το άρθρο :