'Αρθρο

Επιτρέπεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση άρθρων και ενημερώσεων της ιστοσελίδας αρκεί να αναφέρεται η πηγή τους.

Η ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

Η ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

Ενημερώθηκε στις 4/9/2020

Η Κολπική Μαρμαρυγή (AF= Atrial Fibrillation) είναι μια Αρρυθμία Χαοτική, χωρίς καμία απολύτως ρυθμικότητα στη σύσπαση των δυο κοιλιών και με απουσία σύσπασης των δυο κόλπων (λόγω ασυντόνιστης σύσπασης των μυικών κυττάρων τους).

Αυτή είναι αποτέλεσμα των αιτίων που προκαλούν ηλεκτρική και δομική πάθηση στους κόλπους και μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλικό και καρδιακή ανεπάρκεια.

Αυτή σχεδόν πάντα εκδηλώνεται σαν ταχυαρρυθμία (περισσότεροι από 100 παλμοί ανά λεπτό) και σπάνια σαν βραδυαρρυθμία.

atrial fibrill af-v-normal

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα με το μπλε βέλος φαίνεται το κύμα Ρ στο φυσιολογικό ΗΚΓμα.

Σ’ αυτήν οι κόλποι δεν συσπώνται γιατί οι μυικές τους ίνες συσπώνται-ινιδίζουν χαοτικά, χωρίς να συγχρονίζονται, λόγω “καταιγίδας” ηλεκτρικής δραστηριότητας (δεν υπάρχει κύμα Ρ στο ΗΚΓμα), οι δε κοιλίες συσπώνται (κύμα QRS στο ΗΚΓμα) χωρίς καμία απολύτως ρυθμικότητα (πλήρης αρρυθμία).

Η διάγνωση της γίνεται με το ΗΚΓφημα ή με τοποθέτηση Holter (24ωρο ΗΚΓφημα).

af ehaa612f3

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι αιτίες που προκαλούν Κ.Μ.

H ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ

# Η Κολπική Μαρμαρυγή 5πλασιάζει τον κίνδυνο εγκεφαλικού  και 2πλασιάζει τον κίνδυνο θανάτου.

# Η Κολπική Μαρμαρυγή  μπορεί να δημιουργήσει εμβολή σε αρτηρία του εγκεφάλου (εμβολικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιοή εμβολή σε άλλη αρτηρία του σώματος, άνοια, καρδιακή ανεπάρκεια και ακόμη και θάνατο.

atrial fibrill 6789

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η πορεία θρόμβου από τον αριστερό κόλπο προς τον εγκέφαλο.

# Το 2% του γενικού πληθυσμού παρουσιάζει Κολπική Μαρμαρυγή (Κ.Μ.). Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται και η συχνότητα της. Το 25% των μεσήλικων θα αποκτήσει στο μέλλον Κολπική Μαρμαρυγή.

atrial fibrill b88-61

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η συχνότητα της Κολπικής Μαρμαρυγής ανά ηλικία και φύλο.

# Ο άνθρωπος που έχει Κ.Μ. μπορεί να μην αισθάνεται τίποτα (οπότε η κολπική μαρμαρυγή είναι σιωπηλή) ή να παρουσιάζει καταβολή, αίσθημα παλμών, δύσπνοια, υπόταση, στηθάγχη, λήθαργο, λιποθυμία, ζάλη.

atrial fibrill 456

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα, δεξιά φαίνεται η χαοτική “καταιγίδα” ηλεκτρικής δραστηριότητας στους δυο κόλπους στην κολπική μαρμαρυγή και αριστερά η φυσιολογική διαδρομή του ηλεκτρικού ρεύματος στην καρδιά.

# Η Κ.Μ. οφείλεται είτε σε καρδιαγγειακές παθήσεις είτε σε εξωκαρδιακές αιτίες.

Καρδιαγγειακές παθήσεις είναι οι βαλβιδοπάθειες, η στεφανιαία νόσος, η καρδιακή ανεπάρκεια, η μυοκαρδιοπάθεια, η υπέρταση, διάφορες γενετικές παραλλαγές που συνήθως αφορούν τα κανάλια διόδου ιόντων (Καλίου- Νατρίου) στη μεμβράνη των κυττάρων των κόλπων οικογενείς ή μη κλπ.

 

Εξωκαρδιακές αιτίες είναι το αυξημένο σωματικό βάρος, η νεφρική ανεπάρκεια, ο υπερθυρεοειδισμός, η αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ, το κάπνισμα, ορισμένα φάρμακα,(π.χ. πνευμονολογικά, αντικαρκινικά, αντιφλεγμονώδη) η δυσπεψία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η άπνοια ύπνου, η υπερβολική σωματική κόπωση, η χρόνια αναπνευστική πνευμονοπάθεια, το άγχος (συμπαθητικό αυτόνομο νευρικό σύστημα) και άλλες.

Πολλές φορές δεν είναι πλήρως κατανοητοί οι μηχανισμοί και οι αιτίες που την προκαλούν.

 

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

Η θεραπεία της Κολπικής Μαρμαρυγής έχει δυο στόχους:

a) Τη βελτίωση της πρόγνωσης με Αντιπηκτική θεραπεία και με τη διόρθωση όλων των Αιτίων που την προκαλούν.

b) Τη μείωση των Συμπτωμάτων είτε με την αποκατάσταση στον φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό (Rhythm control) είτε με τη μείωση των παλμών σε λιγότερους από 100/λεπτό (ιδανικότερα κάτω από 80 ανά λεπτό), χωρίς να εξαλειφθεί η Κολπική Μαρμαρυγή (Rate control).

Η θεραπεία της Κολπικής Μαρμαρυγής έχει 4 σκέλη:

1) Τη μείωση του σωματικού βάρους στο φυσιολογικό, συχνή άσκηση όπως βάδισμα 20 χιλιομέτρων την εβδομάδα, διακοπή του αλκοόλ τη διακοπή του καπνίσματος.

af ehaa612f18  

2) Την αντιμετώπιση των αιτίων που την προκαλούν, είτε είναι καρδιαγγειακά, είτε είναι εξωκαρδιακά, π.χ. η Υπέρταση (αυτή αυξάνει τον κίνδυνο της Κ.Μ. κατά 1.7 φορές), η Άπνοια Ύπνου κλπ.

3) Τη χορήγηση αντιπηκτικών για πρόληψη εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

4) Υπάρχουν δύο στρατηγικές ως προς την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της.

α) Είτε με αποκατάσταση στον φυσιολογικό, φλεβοκομβικό ρυθμό (Rhythm control), με φάρμακα ή με ηλεκτρική απινίδωση

β) Είτε με μείωση των παλμών,  χωρίς να εξαλειφθεί η Κολπική Μαρμαρυγή (Rate control).

# ΔΕΝ έχει βρεθεί στατιστικώς σημαντική διαφορά ως προς τη θνητότητα ή τις καρδιαγγειακές επιπλοκές ανάμεσα στις δύο στρατηγικές.

* Μάλιστα, βρέθηκε αυξημένος κίνδυνος για εμβολικό επεισόδιο (ιδίως αν συνυπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια) και αυξημένες εισαγωγές στο νοσοκομείο στην περίπτωση Rhythm control.

af atrial-fibrill-figure1-cumulative-mortality-from-any-cause

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται ότι ο κίνδυνος θανάτου (στον πληθυσμό που μελετήθηκε), είναι ίδιος είτε ακολουθήσουμε τη μία είτε ακολουθήσουμε την άλλη στρατηγική (Rhythm control vs Rate control).

Στην περίπτωση που επιδιώκουμε Rhythm control, πρέπει να ζυγίσουμε το όφελος από τη μείωση των συμπτωμάτων με τη ζημιά που προκαλούν τα φάρμακα (π.χ. πρόκληση επικίνδυνων κοιλιακών αρρυθμιών) ή η Ablation (δες πιο κάτω).

af hhhehaa612f15

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η ακολουθούμενη τακτική για Rhythm ή Rate control ανάλογα με τα συμπτώματα. (AAD = Φαρμακευτική θεραπεία / PVI = ablation για ηλεκτρική απομόνωση των πνευμονικών φλεβών από τον αριστερό κόλπο)

Η ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Στην κολπική μαρμαρυγή ενεργοποιείται ο μηχανισμός πήξεως τόσο τοπικά στους κόλπους όσο και γενικότερα στον οργανισμό. Έτσι δημιουργούνται θρόμβοι στον αριστερό κόλπο που προκαλούν κυρίως εμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

atrial fibrill clot

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται θρόμβος αίματος (καλλιτεχνική άποψη)

Α) Η ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

Ανάλογα με το αν υπάρχουν ή όχι ορισμένοι παράγοντες στον άνθρωπο με κολπική μαρμαρυγή ο κίνδυνος εμβολικού επεισοδίου είναι μικρός, μέτριος ή μεγάλος.

Το καλύτερο μέχρι στιγμής εργαλείο για το υπολογισμό του εμβολικού κινδύνου είναι το  score CHA2DS2-VASc. Βάσει αυτού αποφασίζουμε αν πρέπει να δοθεί αντιπηκτική θεραπεία, για πρόληψη εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

>> Μακροχρόνια αντιπηκτική θεραπείαάσχετα από την υποομάδα της Κολπικής Μαρμαρυγήςχορηγείται:

α) Αν έχει προηγηθεί αγγειακό ή παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

β) Αν στο εργαλείο CHA2DS2-VASc ο Άντρας έχει βαθμό 1 ή περισσότερο και η Γυναίκα βαθμό 2 ή περισσότερο.

# Σε βαθμό εμβολικού κινδύνου 0, σύμφωνα με το πιο πάνω score, ΔΕΝ χορηγείται κανένα αντιπηκτικό φάρμακο ούτε και Αντιαιμοπεταλιακό.

# Ο δείκτης αιμορραγίας score HAS-BLEDχρησιμεύει περισσότερο για ανίχνευση και διόρθωση (αν είναι δυνατό) των παραγόντων που ευνοούν αιμορραγία.

http://www.ucr.uu.se/en/calc.php?step=1&calc=stroke_bleeding

Απόλυτες αντενδείξεις για χορήγηση αντιπηκτικών είναι: Η μείωση των αιμοπεταλίων < 50.000/μL, η βαρειά αναιμία υπό διερεύνηση, η πρόσφατη ενδοκράνια αιμορραγία κλπ.

af ggehaa612f12

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η ακολουθούμενη μακροχρόνια αντιπηκτική θεραπεία, στην Κολπική Μαρμαρυγή.

# Η αντιπηκτική θεραπεία θα είναι είτε με Acenocoumarol (Sintrom) (ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ – μπλοκάρει την μεταβολή της βιταμίνης Κ σε παράγοντες πήξεως) είτε με τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs ή DOACsDabigatran (Pradaxa) ή Rivaroxaban (Xarelto) ή Apixaban (Eliquis) ή Εdoxaban (Lixiana).

Όταν δίνουμε το Sintron πρέπει να ελέγχουμε την πηκτικότητα συνεχώς με μια εξέταση που λέγεται χρόνος προθρομβίνης (το INR πρέπει να διατηρείται μεταξύ 2-3, καλύτερα 2-2.5).

# Στις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες αναφέρεται ότι προτιμάται ένα από τα NOACs (αν δεν υπάρχει αντένδειξη) αντί για το Sintrom.

atrial fibrill F2.large

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η πορεία της δημιουργίας του θρόμβου και τα σημεία δράσης των Αντιπηκτικών.

[Αρχικά έχουμε συγκόλληση- αλληλοένωση πολλών αιμοπεταλίων (μέσω μορίων ινωδογόνου) οπότε δημιουργείται ο λευκός αιμοπεταλιακός θρόμβος.

Στη συνέχεια δημιουργείται πλέγμα Ινώδους (το τελικό αποτέλεσμα των παραγόντων της πήξης) και προστίθενται ερυθροκύτταρα οπότε δημιουργείται ο γνωστός τελικός κόκκινος θρόμβος.

Τα Αντιπηκτικά φάρμακα εμποδίζουν τη δημιουργία του πλέγματος του Ινώδους και τα Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα εμποδίζουν τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων.]

Β) Η ΑΜΕΣΗ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΑΝΑΤΑΞΗ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

i) Σε Κολπική Μαρμαρυγή, πρόσφατης έναρξης, λιγότερο από 48 ώρες, σε ασθενή που δεν λαμβάνει ήδη Αντιπηκτικό, χορηγούνται τα νεότερα αντιπηκτικά από το στόμα (NOACs), ή γίνεται υποδορίως ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, ταυτόχρονα με την ανάταξη.

ii) Σε Κολπική Μαρμαρυγή άγνωστης διάρκειας ή πάνω από 48 ωρών, σε ασθενή που δεν λαμβάνει ήδη αντιπηκτικό, θα ξεκινήσουμε με τα NOACsγια περισσότερο από 3 εβδομάδες και μετά θα ανατάξουμε. (λεπτομέρειες στο πιο εκτεταμένο κείμενο)

af ehaa612f16

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η ακολουθούμενη άμεση Αντιπηκτική θεραπεία σε ανάταξη της Κολπικής Μαρμαρυγής.

H ΑΝΑΤΑΞΗ ΣΕ ΦΛΕΒΟΚΟΜΒΙΚΟ ΡΥΘΜΟ- RYTHM CONTROL

(ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ – ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ)

Η αποκατάσταση σε φλεβοκομβικό ρυθμό (Rythm Control) πρέπει να γίνεται ΜΟΝΟ σε όσους εξακολουθούν να έχουν συμπτώματα, παρά την επαρκή μείωση των παλμών (Rate Control).

# Αυτή δεν πρέπει να γίνεται σε Ασυμπτωματικούς ή σε μόνιμη Κ.Μ..

Η αποκατάσταση σε φλεβοκομβικό ρυθμό (Rythm Control) μπορεί να γίνει είτε με φάρμακα είτε με ηλεκτρική απινίδωση.

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΠΙΝΙΔΩΣΗ

Σ’ αυτήν προτιμάται η Amiodarone ενδοφλεβίως αν συνυπάρχεια) Καρδιακή Ανεπάρκεια β) Στεφανιαία Νόσος γ) Βαριά στένωση αορτικής βαλβίδας.

Αν ΔΕΝ συνυπάρχει καρδιακή βλάβη προτιμάται ενδοφλέβια Propafenone (αφού χορηγηθεί β-αναστολέας μισή τουλάχιστον ώρα πριν) ή Vernakalant.

atrial fibrill Figure16-Rhythm-control-management-of-recent-onset-atrial-fibrillation

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η ακολουθούμενη πορεία για ανάταξη πρόσφατης Κολπικής Μαρμαρυγής.

Η ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΑΠΙΝΙΔΩΣΗ  

Η ηλεκτρική απινίδωση συνιστάται: Σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια (υπόταση ή καρδιακή ανεπάρκεια) ή Ισχαιμία ή αν υπάρχει παραπληρωματικό δεμάτιο.

ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ (RYTHM CONTROL)

ΓΙΑ ΝΑ ΜΗΝ ΞΑΝΑΣΥΜΒΕΙ ΑΥΤΗ

Αν θέλουμε οπωσδήποτε να διατηρήσουμε μακροχρόνια τον φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό μετά την εξάλειψη της Κολπικής Μαρμαρυγής, θα χορηγήσουμε κατά προτίμηση Φάρμακα (οδηγία τύπου Ι) ή θα προχωρήσουμε σε Ablation.

Η απόφαση θα εξαρτηθεί και από την προτίμηση του ασθενούς (αφού του εξηγηθούν τα υπέρ και τα κατά κάθε μεθόδου).

Α) Τα ΦΑΡΜΑΚΑ

Συγκριτικά με τη ΜΗ φαρμακευτική θεραπεία, η φαρμακευτική θεραπεία διπλασιάζει τη διατήρηση του φυσιολογικού φλεβοκομβικού ρυθμού.

# Τα φάρμακα, χορηγούνται αναλόγως των παρενεργειών τους και των συνυπαρχουσών παθήσεων της καρδιάς.

1) Σε Καρδιακή Ανεπάρκεια Καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως < 40% προτιμάται η Amiodarone.

2) Σε Στεφανιαία Νόσο ή βαριά βαλβιδοπάθεια ή υπερτασική καρδιοπάθεια προτιμάται η Amiodarone ή η Dronedranone (και δευτερευόντως η Sotalol).

3) Αν δεν συνυπάρχει καρδιακή βλάβη, προτιμούνται η Propafenon (+ β- Αναστολέας) ή η Dronedranone ή η Flecainide (και δευτερευόντως η  Sotalol).

af long rythm ehaa612f19

 Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η ακολουθούμενη πορεία META την ανάταξη της Κολπικής Μαρμαρυγής, για τη μακροχρόνια διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού (Rythm control).

Β) Η ABLATION

Επειδή ΔΕΝ υπάρχει όφελος ως προς τη μείωση θανάτων ή εμβολικών εγκεφαλικών επεισοδίων ή μεγάλων αιμορραγιών, από την ablation (συγκριτικά με τη φαρμακευτική θεραπεία) αυτή συστήνεται μόνο σε ανθρώπους που η κολπική μαρμαρυγή (Κ.Μ.) τους προκαλεί έντονα συμπτώματα (όχι ψυχικά).

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ (2020)

Βάσει των τελευταίων Ευρωπαϊκών οδηγιών, στις (29 Αυγούστου 2020) ισχύουν τα εξής:

Σε Συμπτωματικό άνθρωπο η ablation:

>>> Ενδείκνυται (οδηγία τύπου Ι) αν αποτύχει (ή προκαλεί παρενέργειες) η φαρμακευτική θεραπεία ή αν υπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως και εφ’ όσον το αποφασίσει ο ασθενής*1.

>> Πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν (οδηγία τύπου ΙΙα) και πριν να δοκιμαστούν τα αντιαρρυθμικά φάρμακα σε Παροξυσμική Κ.Μ. (διάρκεια 30 δευτερόλεπτα ως 7 μέρες) ανάλογα με την απόφαση του ασθενούς*1.

> Μπορεί να ληφθεί υπ’ όψιν (οδηγία τύπου ΙΙβ) σε Επίμονη Κ.Μ. (> 7 μέρες) αν δεν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου*2 για νέο επεισόδιο Κ.Μ., ανάλογα με την απόφαση του ασθενούς*1. (Αν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου, b στο πιο κάτω σχεδιάγραμμα, ίσως ΣΠΑΝΙΑ να διενεργηθεί ablation)

*1 Αφού του εξηγηθεί ότι το όφελος από την ablation αφορά μόνο τα λιγότερα επεισόδια Κ.Μ. και αφού του γνωστοποιηθεί ο κίνδυνος από την αυτήν.

Η ablation παρουσιάζει επιπλοκές στο 4 − 14% από τις οποίες το 2-3% είναι επικίνδυνες για τη ζωή και ο κίνδυνος θανάτου είναι < 1:500. Επιπλέον παρουσιάζονται σε ποσοστό 5-15% επεισόδια ασυμπτωματικού εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

*2 Παράγοντες κινδύνου επανεμφάνισης Κ.Μ. = μεγάλη διόγκωση του αριστερού κόλπου, η μεγάλη διάρκεια της Κ.Μ., η μεγάλη ηλικία του ασθενούς (> 65 ετών), η ύπαρξη νεφρικής ανεπάρκειας, η ύπαρξη ίνωσης στον αριστερό κόλπο (ύπαρξη LGE σε CMR) και η ύπαρξη άλλων καρδιαγγειακών επιβαρυντικών παραγόντων.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa612/5899003#207085644

af ccehaa612f17

# Για τη διενέργεια Αblation χρειάζονται τέλειες προϋποθέσεις που αφορούν τόσο τον ασθενή όσο και τον γιατρό. Αυτές είναι:

α) Η διενέργεια της Ablation στην αρχή της εμφάνισης της παροξυσμικής Κ.Μ., η ηλικία του ασθενούς να είναι κάτω των 65 –70 ετών, να υπάρχει ελάχιστη μόνο κατασκευαστική βλάβη της καρδιάς, με τον αριστερό κόλπο φυσιολογικό ή ελάχιστα διογκωμένο και με καθόλου ή ελάχιστη μόνο ίνωση σ’αυτόν.

β) Ο επεμβατικός καρδιολόγος πρέπει να έχει στο ενεργητικό του τουλάχιστον 25 ablations τον χρόνο, η δε ablation να διενεργηθεί σε ειδικό κέντρο με μεγάλο όγκο ασθενών.

Η επιτυχία της πρώτης Ablation με τις τέλειες προϋποθέσεις φτάνει στο 70% όσον αφορά την παροξυσμική Κ.Μ. (30 sec ως 7 ημέρες) και στο 50% όσον αφορά την επίμονη Κ.Μ. (7 μέρες ως 1 χρόνο).

Πάντως βάσει των αποτελεσμάτων της μελέτης CABANA, η Ablation ΔΕΝ υπερτερεί της φαρμακευτικής θεραπείας, όσον αφορά τα καρδιαγγειακά συμβάματα (κυρίως θάνατος + σημαντικό εγκεφαλικό) μετά από 5 χρόνια παρακολούθησης.

atrial fibrill cardiac_catheter_ablation

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η τεχνική της Αblation.

atrial fibrillation ablation

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται το αποτέλεσμα της Αblation.

Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΠΑΛΜΩΝ ΧΩΡΙΣ ΕΞΑΛΕΙΨΗ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ – RATE CONTROL

Η rate control (ΧΩΡΙΣ εξάλειψη της Κ.Μ.) είναι αποδεκτή αρχική προσέγγιση, εκτός και αν υπάρχει μυοκαρδιοπάθεια που προκλήθηκε από την Κ.Μ.

Ο ιδανικός στόχος της είναι η μείωση των παλμών σε λιγότερους από 80/λεπτό στην ηρεμία και σε λιγότερους από 110/ανά λεπτό σε σε μέτρια άσκηση.

af rate ehaa612f14

Η επιλογή των φαρμάκων για rate controlCOPD = Χρονία Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια / HFpEF = Καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως > 50% / HFrEF = Καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως < 40% / NDCC = Diltiazem ή Verapamil

# Στην έναρξη οξείας κολπικής μαρμαρυγής ο γιατρός πρέπει να ελέγξει αν συνυπάρχει κάποια οξεία πάθηση, όπως πυρετός, λοίμωξη, αναιμία κλπ.

Τα φάρμακα που θα χρησιμοποιηθούν για την άμεση μείωση των παλμών εξαρτώνται από το πόσο καλά συσπάται η αριστερή κοιλία του ασθενούς και είναι κυρίως β-Αναστολέας ή Diltiazem ή Verapamil.

Αν αυτά δεν επαρκούν προσθέτουμε Digoxin  Amiodarone σε Καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως < 35% ).

Η Digoxin μπορεί ενδεχομένως να χορηγηθεί από την αρχή σε κλάσμα εξωθήσεως < 40%.

af cccccm_ehaa612tableilf40a

# ΤΕΛΙΚΑ για τη θεραπεία της Κολπικής Μαρμαρυγής χρειαζόμαστε οπωσδήποτε νέα ασφαλέστερα φάρμακα εξειδικευμένα για τους κόλπους  και νέες ασφαλέστερες τεχνικές Ablation.

AF atrial-fibrill-ατρ-fig1_crosslg

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται το εσωτερικό της καρδιάς, με την πορεία του αίματος σ’ αυτήν.

redline

Η ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΜΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

Η Κολπική Μαρμαρυγή (AF= Atrial Fibrillation) είναι μια Αρρυθμία Χαοτική, χωρίς καμία απολύτως ρυθμικότητα στη σύσπαση των δυο κοιλιών και με απουσία σύσπασης των δυο κόλπων (λόγω μη συντονισμού στη σύσπαση των μυικών κυττάρων τους). 

Αυτή σχεδόν πάντα εκδηλώνεται σαν ταχυαρρυθμία (περισσότεροι από 100 παλμοί ανά λεπτό) και σπάνια σαν βραδυαρρυθμία.

atrial fibrill af-v-normal

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα με το μπλε βέλος φαίνεται το κύμα Ρ στο φυσιολογικό ΗΚΓμα.

Σ’ αυτήν οι κόλποι δεν συσπώνται γιατί οι μυικές τους ίνες συσπώνται-ινιδίζουν χαοτικά, χωρίς να συγχρονίζονται, λόγω “καταιγίδας” ηλεκτρικής δραστηριότητος (δεν υπάρχει κύμα Ρ στο ΗΚΓμα), οι δε κοιλίες συσπώνται (κύμα QRS στο ΗΚΓμα) χωρίς καμία απολύτως ρυθμικότητα (πλήρης αρρυθμία).

Η διάγνωση της γίνεται με το ΗΚΓφημα ή με τοποθέτηση Holter (24ωρο ΗΚΓφημα).

[Οι ινιδισμοί των κόλπων είναι περισσότεροι από 300-500 το λεπτό, ευτυχώς όμως, ο κολποκοιλιακός κόμβος δεν αφήνει να περάσουν όλα τα ηλεκτρικά ερεθίσματα στις κοιλίες, αλλιώς θα συνέβαινε θάνατος.]

Η Κολπική Μαρμαρυγή 5πλασιάζει τον κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου και 2πλασιάζει τον κίνδυνο θανάτου.

Η Κολπική Μαρμαρυγή  μπορεί να δημιουργήσει εμβολή σε αρτηρία του εγκεφάλου (εμβολικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) ή εμβολή σε άλλη αρτηρία του σώματος, άνοια, καρδιακή ανεπάρκεια και ακόμη και θάνατο.

atrial fibrilation af-inline-graphic-3

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι συνέπειες της Κολπικής Μαρμαρυγής (AF)

ΟΙ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

Λόγω του ότι δεν συσπώνται οι δύο κόλποι στην κολπική μαρμαρυγή (Κ.Μ.), έχουμε μερικές συνέπειες:

α) Μειώνεται η ισχύς της σύσπασης της καρδιάς και του όγκου παλμού (η ποσότητα αίματος που εκτοξεύει η καρδιά σε κάθε σύσπαση της) κατά 20% περίπου.

[Σε περιπτώσεις μειωμένης ενδοτικότητας της αριστερής κοιλίας, όπως σε υπερτασική καρδιοπάθεια ή σε μεγάλη ηλικία, η μείωση της ισχύος είναι πολύ μεγαλύτερη, μέχρι και 50% ! (χάνεται η τελοδιαστολική αύξηση του όγκου της αριστερής και δεξιάς κοιλίας, λόγω της μη ύπαρξης κολπικής σύσπασης).]

β) Μειώνεται η αρτηριακή πίεση σαν αποτέλεσμα της ταχυαρρυθμίας και της μειώσεως της ισχύος της καρδιάς.

γ) Το αίμα που βρίσκεται στην εσωτερική επιφάνεια των κόλπων παραμένει σχετικά “στάσιμο”, (ιδίως στο ωτίο του αριστερού κόλπου) και έτσι μπορεί να πήξει, να δημιουργηθεί θρόμβος.

Ο θρόμβος αυτός μπορεί να μεταφερθεί μέσω των αρτηριών οπουδήποτε, να “σφηνώσει” σε μια μικρή αρτηρία και να διακόψει τη ροή του αίματος. Συχνότερα μεταφέρεται στον εγκέφαλο λόγω του ότι οι αρτηρίες που προσφέρουν αίμα στον εγκέφαλο είναι πιο κοντά στην καρδιά. Πενταπλασιάζεται, έτσι η πιθανότητα Εμβολικού Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου (ΕΑΕΕ).

δ) εάν η Κ.Μ. παραμείνει μακροχρόνια, σε μορφή ταχυαρρυθμίας, αυξάνεται ο κίνδυνος συμφορητικής Καρδιακής Ανεπάρκειας.

ε) Γενικά η Κ.Μ. διπλασιάζει τον κίνδυνο θανάτου.

ζ) Επίσης η Κ.Μ. σχετίζεται με μείωση της αντίληψης και Άνοια.

atrial fibrillation stroke

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η πορεία θρόμβου από τον αριστερό κόλπο σε αρτηρία του εγκεφάλου όπου δημιουργεί εμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο (σε κολπική μαρμαρυγή).

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Το 2% του γενικού πληθυσμού παρουσιάζει Κ.Μ. Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται και η συχνότητα της. Το 25% των μεσήλικων θα αποκτήσει στο μέλλον Κολπική Μαρμαρυγή.

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

Ο άνθρωπος που έχει Κ.Μ. μπορεί να μην αισθάνεται τίποτα (οπότε η κολπική μαρμαρυγή είναι σιωπηλή) ή να παρουσιάζει καταβολή, αίσθημα παλμών, δύσπνοια, υπόταση, στηθάγχη, λήθαργο, λιποθυμία, ζάλη.

atrial fibrill af-sintomi2

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

Η Κ.Μ. οφείλεται είτε σε καρδιαγγειακές παθήσεις είτε σε εξωκαρδιακές αιτίες

Καρδιαγγειακές παθήσεις είναι οι βαλβιδοπάθειες, η στεφανιαία νόσος, η καρδιακή ανεπάρκεια, η μυοκαρδιοπάθεια, η υπέρταση, διάφορες γενετικές παραλλαγές που συνήθως αφορούν τα κανάλια διόδου ιόντων (Καλίου- Νατρίου) στη μεμβράνη των κυττάρων των κόλπων (συχνά μετάλλαξη ενός μόνο νουκλεοτιδίου) οικογενείς ή μη κλπ.

af ehaa612f3

atrial fibrill genes mahida_1-2

Εξωκαρδιακές αιτίες είναι το αυξημένο σωματικό βάρος, η νεφρική ανεπάρκεια, ο υπερθυρεοειδισμός, η αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ, το κάπνισμα, ορισμένα φάρμακα,(π.χ. πνευμονολογικά, αντικαρκινικά, αντιφλεγμονώδη) η δυσπεψία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η άπνοια ύπνου, η υπερβολική σωματική κόπωση, η χρόνια αναπνευστική πνευμονοπάθεια, το άγχος (συμπαθητικό αυτόνομο νευρικό σύστημα) και άλλες.

Συνήθως χρειάζεται ανατομικό/ηλεκτρικό υπόστρωμα και μια αιτία που την πυροδοτεί, για να προκληθεί. Πολλές φορές δεν είναι πλήρως κατανοητοί οι μηχανισμοί και οι αιτίες που την προκαλούν.

[ΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

Η αλλαγή του σχήματος- διάταση του αριστερού κόλπου (μαζί με ενεργοποίηση των ινοβλαστών, αυξημένη εναπόθεση συνδετικού ιστού και λίπους, φλεγμονή, ίνωση και υπερτροφία των μυϊκών ινών του κόλπου), δημιουργούν συνθήκες μικρο-επανεισόδου (> 350/λεπτό) σε πολλά σημεία (multiple small wandering wavelets) είτε πολλά σπειροειδή κύματα (rotors).

ATRIAL FIBRILLATION CAUSES 1-s2.0-S0735109714043344-gr2

Ο άλλος μηχανισμός δημιουργίας της κολπικής μαρμαρυγής είναι από ένα σημείο (Focal activation) συνήθως στις πνευμονικές φλέβες (από αυξημένο αυτοματισμό ή τοπική μικρο-επανείσοδο).

ATRIAL FIBRILL CAUSES ehw20804

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι μηχανισμοί δημιουργίας της Κολπικής Μαρμαρυγής.

http://www.heartlungcirc.org/article/S1443-9506(17)30344-X/fulltext

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/22/1717/3056916 ]

ΤΑ ΕΙΔΗ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

# Η Κολπική Μαρμαρυγή αναλόγως του χρόνου διαρκείας της και της συχνότητάς της, χωρίζεται σε υποομάδες:

α) παροξυσμική, διαρκεί λιγότερο από επτά ημέρες (δύο ή περισσότερα επεισόδια διαρκείας άνω των 30 δευτερολέπτων).

β) επίμονη, από οχτώ μέρες έως ένα χρόνο.

γ) μακροχρόνια επίμονη, διαρκεί περισσότερο από ένα χρόνο.

δ) μόνιμη, εφ’ όσον διαρκεί περισσότερο από ένα χρόνο και έχει συναποφασισθεί από γιατρό και ασθενή ότι δεν θα γίνουν άλλες προσπάθειες ανάταξής της.

# Επίσης η Κολπική Μαρμαρυγή χωρίζεται σε Βαλβιδική (κυρίως ρευματική στένωση μιτροειδούς βαλβίδος ή τεχνητή βαλβίδα οπουδήποτε) και σε ΜΗ βαλβιδική.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

Εξυπακούεται ότι χωρίς Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓμα) ή Holter (24ωρη καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφήματος), δεν μπορεί να τεθεί η διάγνωση της Κ.Μ..

Συχνός έλεγχος με ΗΚΓμα χρειάζεται σε ηλικιωμένους μήπως παρουσιάζουν σιωπηλή Κ.Μ..

Μετά από θρομβωτικό εγκεφαλικό επεισόδιο χρειάζεται να τοποθετηθεί Holter τουλάχιστον για 72 ώρες μήπως και αυτό προήλθε από σιωπηλή παροξυσμική Κ.Μ.. Αν αυτό είναι άγνωστης αιτιολογίας (κρυπτογενές), τότε ίσως χρειαστεί να τοποθετηθεί υποδορίως μακροχρόνιο Holter (ILR).

ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ

Όταν διαγνωσθεί η Κ.Μ. χρειάζεται να διενεργηθεί υπερηχοκαρδιογράφημα και έλεγχος των στεφανιαίων αρτηριών. Επίσης μπορεί να χρειαστεί τοποθέτηση Holter για να ελεγχθεί η καρδιακή συχνότητα στο 24ωρο.

Οι αιματολογικοί δείκτες NT-proBNP και η Τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας (Tn-hs) σχετίζονται με εμβολικό επεισόδιο και ο δείκτης GDF-15 (growth-differentiation factor) προβλέπει αιμορραγία.

Η ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

Στην κολπική μαρμαρυγή ενεργοποιείται ο μηχανισμός πήξεως τόσο τοπικά στους κόλπους όσο και γενικότερα στον οργανισμό (έτσι εξηγείται γιατί μικρής διάρκειας κολπική μαρμαρυγή μπορεί να προκαλέσει εμβολικό επεισόδιο).

AF ATRIAL-FIBRILL-gr1_lrg-1024x1006

Α) Η ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

Ανάλογα με το αν υπάρχουν ή όχι ορισμένοι παράγοντες στον άνθρωπο με κολπική μαρμαρυγή ο κίνδυνος εμβολικού επεισοδίου είναι μικρός, μέτριος ή μεγάλος.

Το καλύτερο μέχρι στιγμής εργαλείο για το υπολογισμό του εμβολικού κινδύνου είναι το  score CHA2DS2-VASc). Βάσει αυτού αποφασίζουμε αν πρέπει να δοθεί αντιπηκτική θεραπεία, για πρόληψη εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

http://jaha.ahajournals.org/content/6/7/e006490

atrial fibrill table1-the-cha2ds2-vasc-score

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι παράγοντες (Καρδιακή Ανεπάρκεια, Υπέρταση, Ηλικία> 75, Σ. Διαβήτης, Εγκεφαλικό ή Θρομβοεμβολή, Αγγειακή Νόσος, Ηλικία 65-74, Γυναίκα) που ευνοούν εμβολικό επεισόδιο στην Κολπική Μαρμαρυγή σύμφωνα με το  score CHA2DS2-VASc και η βαθμολογία- σημασία τους.

Ο κίνδυνος για ΕΑΕΕ κυμαίνεται από 0 ως 15.2% ανά έτος, ανάλογα με το αν υπάρχουν και ποιες, ορισμένες από τις πιο πάνω καταστάσεις.

atrial fibrill 2014-ahaacc-atrial-fibrillation-guidelines-10-638

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται ο ετήσιος κίνδυνος εμβολής ανάλογα με τη βαθμολογία στο score CHA2DS2-VASc.

Μακροχρόνια αντιπηκτική θεραπεία, άσχετα από την υποομάδα της Κολπικής Μαρμαρυγής, χορηγείται:

α) Αν έχει προηγηθεί αγγειακό ή παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

β) Αν στο εργαλείο CHA2DS2-VASc ο Άντρας έχει βαθμό 1 ή περισσότερο και η Γυναίκα βαθμό 2 ή περισσότερο.

atrial fibrill af-F8.large_

atrial fibrill-1-s2.0-S0002934317302516-gr2

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα, φαίνεται η χορήγηση αντιπηκτικού μακροχρόνια, σε άνθρωπο με κολπική μαρμαρυγή. (ΟΑC= Αντιπηκτικό/ NOAC= Νέα Αντιπηκτικά / VKA= Sintrom / LAAO= Σύγκλιση ωτίου αριστερού κόλπου / AP= Αντιαιμοπεταλιακό //// ΙΑ και ΙΙa= Χορηγείται / IIb= Ίσως χορηγείται /ΙΙΙΒ= Aπαγορεύεται)

# Χορήγηση αντιπηκτικού δεν θα γίνει μόνο σε ανθρώπους με βαριές ανεξέλεγκτες πτώσεις (π.χ. σε επιληψία). Σε ανθρώπους με άνοια πρέπει κάποιος να φροντίζει να χορηγεί το αντιπηκτικό.

# Σε βαθμό εμβολικού κινδύνου 0, σύμφωνα με το πιο πάνω score, δεν χορηγείται κανένα αντιπηκτικό φάρμακο ούτε και Αντιαιμοπεταλιακό.

Ο κίνδυνος του ανθρώπου για αιμορραγία υπολογίζεται με το score HAS-BLED, όμως ακόμη και αν αυτός είναι ψηλός > 2, συνήθως θα δώσουμε αντιπηκτική θεραπεία.

Ο δείκτης αιμορραγίας score HAS-BLED, χρησιμεύει περισσότερο για ανίχνευση και διόρθωση (αν είναι δυνατό) των παραγόντων που ευνοούν αιμορραγία.

http://www.ucr.uu.se/en/calc.php?step=1&calc=stroke_bleeding

Απόλυτες αντενδείξεις για χορήγηση αντιπηκτικών είναι: Η μείωση των αιμοπεταλίων < 50.000/μL, η βαρειά αναιμία υπό διερεύνηση, η πρόσφατη ενδοκράνια αιμορραγία κλπ.

atrial fibrill slide_37

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι παράγοντες (Υπέρταση, Ηπατοπάθεια ή Νεφροπάθεια, Εγκεφαλικό, Αιμορραγία, Ασταθές INR σε όσους λαμβάνουν Sintrom, Ηλικία> 65, Φάρμακα που ευνοούν αιμορραγία, π.χ. αντιαιμοπεταλιακά ή Κατάχρηση Αλκοόλ) που ευνοούν αιμορραγία στο score HAS-BLED.

Η αντιπηκτική θεραπεία θα είναι είτε με Acenocoumarol (Sintrom) (ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ – μπλοκάρει την μεταβολή της βιταμίνης Κ σε παράγοντες πήξεως) είτε με τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs ή DOACs) Dabigatran (Pradaxa) ή Rivaroxaban (Xarelto) ή Apixaban (Eliquis) ή Εdoxaban (Lixiana).

Όταν δίνουμε το Sintron πρέπει να ελέγχουμε την πηκτικότητα συνεχώς με μια εξέταση που λέγεται χρόνος προθρομβίνης (το INR πρέπει να διατηρείται μεταξύ 2-3, καλύτερα 2-2.5).

# Στις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες αναφέρεται ότι προτιμάται ένα από τα NOAC (αν δεν υπάρχει αντένδειξη) αντί για το Sintrom.

# Τα NOACs ΔΕΝ χορηγούνται σε Βαλβιδική Κολπική Μαρμαρυγή (δηλαδή σε ρευματική μέτρια ή βαριά στένωση μιτροειδούς βαλβίδας ή σε τεχνητή βαλβίδα οπουδήποτε), όπου χορηγείται μόνο το Sintrom.

# Σε ασθενείς με βαριά νεφρική ανεπάρκεια (G4 – κάθαρση κρεατινίνης από 15 ως 30 ml/min), μπορούν να δοθούν και τα NOACs σε μικρότερες δόσεις (ΟΧΙ η Dabigatran), ενώ σε ασθενείς με eGFR < 15 mL/min (G5), που έχουν τελικό στάδιο Νεφρικής βλάβης, χορηγείται μόνο Sintrom.

af triple-Εικόνα11

Β) Η ΑΜΕΣΗ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΑΝΑΤΑΞΗ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

i) Σε Κολπική Μαρμαρυγή, πρόσφατης έναρξης, λιγότερο από 48 ώρες, σε ασθενή που δεν λαμβάνει ήδη Αντιπηκτικό, χορηγούνται τα νεότερα αντιπηκτικά από το στόμα (NOACs), ή γίνεται υποδορίως ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, ταυτόχρονα με την ανάταξη.

ii) Σε Κολπική Μαρμαρυγή άγνωστης διάρκειας ή πάνω από 48 ωρών, σε ασθενή που δεν λαμβάνει ήδη αντιπηκτικό, θα ξεκινήσουμε με τα NOACs για περισσότερο από 3 εβδομάδες και μετά θα ανατάξουμε.

Εναλλακτικά θα προβούμε σε διοισοφάγειο υπερηχογράφημα και αν δεν βρεθεί θρόμβος στον αριστερό κόλπο, θα προχωρήσουμε σε άμεση ανάταξη με ταυτόχρονη χορήγηση αντιπηκτικών όπως στην Κολπική Μαρμαρυγή πρόσφατης έναρξης.

# Και στις δυο περιπτώσεις μετά την ανάταξη τα  NOACs θα συνεχισθούν για 1 μήνα τουλάχιστον.

# Στη συνέχεια, μετά το μήνα, θα χορηγηθεί ή όχι μακροχρόνια αντιπηκτική θεραπεία ανάλογα με τα αναγραφόμενα πιο πάνω (στο Α).

af ehaa612f16

ATRIAL FIBRIL-@@@@@@atrial@@Figure8-Cardioversion-work-flow-in-AF-patients-treated-with-NOAC-depending-on-the

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η ακολουθούμενη αντιπηκτική θεραπεία- τακτική σε προσπάθεια ανάταξης (Rythm Control) Κολπικής Μαρμαρυγής, σύμφωνα με το πιο πάνω κείμενο.

# Πληροφορίες για την Τριπλή αντιπηκτική θεραπεία (προσθήκη Ασπιρίνης 81 mg και Κλοπιδογρέλης 75 mg) στον άνθρωπο με Κολπική Μαρμαρυγή που λαμβάνει NOAC ή Sintrom και παρουσιάσει Οξύ Έμφραγμα του μυοκαρδίου ή χρειαστεί τοποθέτηση Stent, υπάρχουν σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

Α) Η θεραπεία της Κολπικής Μαρμαρυγής έχει δυο στόχους:

a) Τη βελτίωση της πρόγνωσης με Αντιπηκτική θεραπεία και με τη διόρθωση όλων των Αιτίων που την προκαλούν.

b) Τη μείωση των Συμπτωμάτων είτε με την αποκατάσταση στον φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό (Rhythm control) είτε με τη μείωση των παλμών σε λιγότερους από 100/λεπτό (ιδανικότερα κάτω από 80 ανά λεπτό), χωρίς να εξαλειφθεί η Κολπική Μαρμαρυγή (Rate control).

# ΔΕΝ έχει βρεθεί στατιστικώς σημαντική διαφορά ως προς τη θνητότητα ή τις καρδιαγγειακές επιπλοκές ανάμεσα στις δύο στρατηγικές.

* Μάλιστα, βρέθηκε αυξημένος κίνδυνος για εμβολικό επεισόδιο (ιδίως αν συνυπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια) και αυξημένες εισαγωγές στο νοσοκομείο στην περίπτωση Rhythm control.

# Στην περίπτωση που επιδιώκουμε Rhythm control, πρέπει να ζυγίσουμε το όφελος από τη μείωση των συμπτωμάτων με τη ζημιά που προκαλούν τα φάρμακα (π.χ. πρόκληση επικίνδυνων κοιλιακών αρρυθμιών) ή η Ablation (δες πιο κάτω).

atrial fibrill af-F5.large_    

Β) Η θεραπεία της Κολπικής Μαρμαρυγής έχει 4 σκέλη:

1) Τη μείωση του σωματικού βάρους στο φυσιολογικό, συχνή άσκηση όπως βάδισμα 20 χιλιομέτρων την εβδομάδα, διακοπή του αλκοόλ και διακοπή του καπνίσματος 

2) Την αντιμετώπιση των αιτίων που την προκαλούν, είτε είναι καρδιαγγειακά, είτε είναι εξωκαρδιακά.

3) Τη χορήγηση αντιπηκτικών για πρόληψη εμβολικού επεισοδίου.

4) Υπάρχουν δύο στρατηγικές ως προς την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της.

α) Είτε με αποκατάσταση στον φυσιολογικό, φλεβοκομβικό ρυθμό (Rhythm control), με φάρμακα ή με ηλεκτρική απινίδωση

β) Είτε με μείωση των παλμών,  χωρίς να εξαλειφθεί η Κολπική Μαρμαρυγή (Rate control).

# Αν υπάρχει παραπληρωματικό δεμάτιο ή εγκυμοσύνη προτιμάται η στρατηγική της Rhythm control.

atrial fibrill-afib_2015_table2

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται πότε είναι προτιμότερη η Rythm control και πότε η Rate control.

Το σπουδαιότερο κριτήριο για Rythm control είναι η ύπαρξη πραγματικών έντονων συμπτωμάτων (π.χ. δύσπνοιας).

H ΑΝΑΤΑΞΗ ΣΕ ΦΛΕΒΟΚΟΜΒΙΚΟ ΡΥΘΜΟ- RYTHM CONTROL

(ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ – ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ)

Η αποκατάσταση σε φλεβοκομβικό ρυθμό (Rythm Control) πρέπει να γίνεται ΜΟΝΟ σε όσους εξακολουθούν να έχουν συμπτώματα, παρά την επαρκή μείωση των παλμών (Rate Control).

# Αυτή δεν πρέπει να γίνεται σε Ασυμπτωματικούς ή σε μόνιμη Κ.Μ..

Η αποκατάσταση σε φλεβοκομβικό ρυθμό (Rythm Control) μπορεί να γίνει είτε με φάρμακα είτε με ηλεκτρική απινίδωση.

Η ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΑΠΙΝΙΔΩΣΗ  

Η ηλεκτρική απινίδωση συνιστάται: Σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια (υπόταση ή καρδιακή ανεπάρκεια) ή Ισχαιμία ή αν υπάρχει παραπληρωματικό δεμάτιο.

Αν δεν υπάρχουν οι πιο πάνω προϋποθέσεις, μπορεί και να διενεργηθεί άμεσα ή μετά από δοκιμή και αποτυχία των φαρμάκων, ανάλογα με την επιθυμία του ασθενούς (και αφού του εξηγηθούν τα υπέρ και τα κατά κάθε μεθόδου).

atrial fibrillation-s16-coverting-afib-to-normal-rhythm

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η Ηλεκτρική Απινίδωση.

# Υπ’ όψιν ότι αν ο στόχος είναι να παραμείνει ο ασθενής σε φλεβοκομβικό ρυθμό (Rhythm Control) και μετά την ηλεκτρική απινίδωση τότε πρέπει να ξεκινήσει η φαρμακευτική θεραπεία (που χορηγείται μετά την εξάλειψη της Κολπικής Μαρμαρυγής- δες πιο κάτω) πιο νωρίς ώστε να δρουν τα φάρμακα την ώρα της απινίδωσης.

Για την Αmiodarone, χρειάζεται 1 μήνας πριν (!) και για τα υπόλοιπα (π.χ. SotalolPropafenon) 2-3 μέρες πριν.

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΠΙΝΙΔΩΣΗ

Σ’ αυτήν προτιμάται η Amiodarone ενδοφλεβίως αν συνυπάρχει: α) Καρδιακή Ανεπάρκεια β) Στεφανιαία Νόσος γ) Βαριά στένωση αορτικής βαλβίδας. (Αυτή καλύτερα να μην χορηγείται σε ύπαρξη παραπληρωματικού δεματίου).

Αν ΔΕΝ συνυπάρχει καρδιακή βλάβη προτιμάται ενδοφλέβια Propafenone (ή Flecainide) (αφού χορηγηθεί β-αναστολέας μισή τουλάχιστον ώρα πριν) ή Vernakalant Ibutilide ή Dofetilide).

Σε Σύνδρομο Νοσούντος Φλεβοκόμβου, σε Κολποκοιλιακό αποκλεισμό, σε παράταση QTc > 500 ms, αποφεύγεται η φαρμακευτική ανάταξη.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΧΑΠΙΑ ΣΤΗΝ ΤΣΕΠΗ ‘PILL IN THE POCKET’

Ορισμένοι ασθενείς με αραιούς παροξυσμούς ταχυαρρυθμίας από Κ.Μ., που έχουν ενοχλητικά συμπτώματα και αρτηριακή πίεση πάνω από 100 mm Hg, μπορούν να έχουν ορισμένα αντιαρρυθμικά χάπια στη τσέπη (Metoprolol 100 mg και Propafenone 450 mg) και να τα πάρουν μόνοι τους.

Αφού πάρουν πρώτα τη Metoprolol, σε μισή ως μια ώρα θα πάρουν και την Propafenone. (Η ασφάλεια τους πρέπει αρχικά να δοκιμαστεί σε νοσοκομείο).

# Η δακτυλίτιδα (Digoxin), δεν προτιμάται για φαρμακευτική απινίδωση.

af m_ehaa612tableilf45a

af F16.large

Τα ανωτέρω σχεδιαγράμματα είναι σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές οδηγίες (επεξηγήσεις στο κείμενο)

ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ (RYTHM CONTROL)

ΓΙΑ ΝΑ ΜΗΝ ΞΑΝΑΣΥΜΒΕΙ ΑΥΤΗ

Αν θέλουμε οπωσδήποτε να διατηρήσουμε μακροχρόνια τον φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό μετά την εξάλειψη της Κολπικής Μαρμαρυγής, προληπτικά, θα χορηγήσουμε κατά προτίμηση Φάρμακα (οδηγία τύπου Ι) ή δευτερευόντως (οδηγία τύπου ΙΙa) θα προχωρήσουμε σε Ablation (καταστροφή ορισμένων κυττάρων του αριστερού κόλπου με ενέργεια ραδιοσυχνότητας, μέσω ειδικού καθετήρα), ανάλογα και με την προτίμηση του ασθενούς (αφού του εξηγηθούν τα υπέρ και τα κατά κάθε μεθόδου).

af m_ehaa612tableilf9a

Α) Τα ΦΑΡΜΑΚΑ

Συγκριτικά με τη ΜΗ φαρμακευτική θεραπεία, η φαρμακευτική θεραπεία διπλασιάζει τη διατήρηση του φυσιολογικού φλεβοκομβικού ρυθμού.

# Τα φάρμακα, χορηγούνται αναλόγως των παρενεργειών τους και των συνυπαρχουσών παθήσεων της καρδιάς.

1) Σε Καρδιακή Ανεπάρκεια Καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως < 40% προτιμάται η Amiodarone.

2) Σε Στεφανιαία Νόσο ή βαριά βαλβιδοπάθεια ή υπερτασική καρδιοπάθεια προτιμάται η Amiodarone ή η Dronedranone (και δευτερευόντως η Sotalol).

3) Αν δεν συνυπάρχει καρδιακή βλάβη, προτιμούνται η Propafenon (+ β- Αναστολέας) ή η Dronedranone ή η Flecainide (και δευτερευόντως η  Sotalol).

 

# Αν η Κ.Μ. γίνει μόνιμη, τα ανωτέρω φάρμακα διακόπτονται (οδηγία τύπου ΙΙΙ- προκαλούν βλάβη).

af long rythm ehaa612f19

af m_ehaa612tableilf57a

atrial fibrill Figure20-Choice-of-rhythm-control-therapy-following-treatment-failure

Σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές οδηγίες (πιο πάνω σχεδιάγραμμα), αν αποτύχουν τα προηγούμενα μέτρα που περιγράφηκαν, είτε χορηγούμε Amiodarone είτε χορηγούμε κάποιο από τα άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα (που αναφέρονται πιο πάνω) είτε προχωρούμε σε Ablationδεύτερο ή 3ο Ablation) είτε σταματούμε την προσπάθεια ανάταξης σε φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό και παραμένουμε σε Κολπική Μαρμαρυγή με χαμηλούς παλμούς (Rate Contol).

Β) ABLATION

*Η αντιμετώπιση της Κ.Μ. με ablation, είναι χρήσιμη, αν αυτή είναι συμπτωματική, παροξυσμική (πιθανώς και σε επίμονη αν δεν υπάρχουν προϋποθέσεις να ξαναεμφανιστεί), είτε σαν πρώτη επιλογή (οδηγία τύπου ΙΙα), είτε αν αυτή είναι ανθεκτική στα προηγούμενα φάρμακα, ή αν αυτά δημιουργούν παρενέργειες και εφ’όσον είναι απαραίτητη η στρατηγική διατήρησης φλεβοκομβικού ρυθμού. (οδηγία τύπου Ι).

Η ablation θα αφορά την πλήρη ηλεκτρική απομόνωση των πνευμονικών φλεβών.

Μετά την ablation θα χορηγηθούν για 2 μήνες αντιπηκτικά και στη συνέχεια ανάλογα με τον κίνδυνο εμβολής όπως προκύπτει από το score CHA2DS2-VASc. (ΟΧΙ ανάλογα με την επιτυχία της ablation).

Πριν την απόφαση για ablation, πρέπει να συνεκτιμηθούν οι επιπλοκές από αυτήν και ο κίνδυνος από τα φάρμακα. (οδηγία τύπου Ι).

Οπωσδήποτε αν αποφασιστεί διενέργεια ablation, αυτή θα διενεργηθεί από άκρως εξειδικευμένο καρδιολόγο σε ειδικό κέντρο.

atrial fibrill κολπική-μαρμαρυγή-και-ablation (1)

Κατά τη διενέργεια της ablation μπορεί να συμβούν σοβαρές επιπλοκές περίπου στο 5% των ασθενών. (καρδιακός επιπωματισμός από αίμα, αγγειακό εγκεφαλικό, θάνατος σε 3 ανά 2000 ασθενείς). Επίσης αυτή αυξάνει την ανάγκη για εισαγωγή στο νοσοκομείο σχεδόν κατά 40%, στον 1ο χρόνο. Επιπλέον παρατηρούνται από αυτήν σιωπηλά ισχαιμικά εγκεφαλικά σε 4 ως 35% των ασθενών, ανάλογα με την τεχνολογία του καθετήρα και την εμπειρία του ειδικού γιατρού !

Βάσει των αποτελεσμάτων της μελέτης CABANA, η Ablation ΔΕΝ υπερτερεί της φαρμακευτικής θεραπείας στην κολπική μαρμαρυγή όσον αφορά τα καρδιαγγειακά συμβάματα (κυρίως θάνατος, σημαντικό εγκεφαλικό) μετά από 5 χρόνια παρακολούθησης (Intention To Treat – ITT).

http://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2018/05/10/15/57/cabana

Αναμένονται επίσης τα αποτελέσματα της μελέτης EAST, που συγκρίνει τα αποτελέσματα της φαρμακευτικής αγωγής, με την ablation.

Η ablation σε κολπική μαρμαρυγή (μόνιμη ή παροξυσμική) μειώνει στο μισό τους καρδιαγγειακούς θανάτους στην 5ετία, σε όσους είναι περίπου 64 ετών, αν 1) έχουν καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35% και 2) έχουν ήδη ICD.

(Μελέτη CASTLE-AF στο Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο- Αύγουστος 2017)

** Πάντως, μέχρι να αναπτυχθεί ασφαλέστερη τεχνολογία ablation, πρέπει να ζυγίζονται προσεκτικά οι κίνδυνοι από αυτήν, συγκριτικά με το όφελος από τη μείωση των συμπτωμάτων του ασθενούς.

Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΠΑΛΜΩΝ ΧΩΡΙΣ ΕΞΑΛΕΙΨΗ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ – RATE CONTROL

Τα φάρμακα που θα χρησιμοποιηθούν για την άμεση μείωση των παλμών εξαρτώνται από το πόσο καλά συσπάται η αριστερή κοιλία του ασθενούς.

Η σύσπαση μετράται με το υπερηχοκαρδιογράφημα και λέγεται Κλάσμα εξωθήσεως (Ejection FractionEF). Φυσιολογικά αυτό πρέπει να ξεπερνά το 50% (το ποσοστό του εκτοξευόμενου αίματος από την Αριστερή Κοιλία).

af rate ehaa612f14

Η επιλογή των φαρμάκων για rate controlCOPD = Χρονία Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια / HFpEF = Καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως > 50% / HFrEF = Καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως < 40% / NDCC = Diltiazem ή Verapamil

# Στην έναρξη οξείας κολπικής μαρμαρυγής ο γιατρός πρέπει να ελέγξει αν συνυπάρχει κάποια οξεία πάθηση, όπως πυρετός, λοίμωξη, αναιμία κλπ.

1) Αν το EF είναι πάνω από 40%, χορηγούνται β-Αναστολέας (π.χ. Lopresor) ή Diltiazem ή Verapamil. (Οι δύο τελευταίες, απαγορεύονται σε μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια και σε σύνδρομο WPW).

Αν οι παλμοί δεν μειωθούν αρχικά κάτω από 110/λεπτό προστίθεται Digoxin. (Η στάθμη της στο αίμα να μην ξεπερνά τα 0.9 ng/mL).

2) Αν το EF είναι κάτω από 40%, χορηγείται β-Αναστολέας ή/και Digoxin. 

# Αν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια (π.χ. πολύ χαμηλή αρτηριακή πίεση) ή αν το  EF είναι πολύ χαμηλό (π.χ. <35%) μπορεί να χορηγηθεί Angoron.

# Απαγορεύεται η συγχορήγηση β-Αναστολέα με Diltiazem ή με Verapamil (ή σπάνια συγχορηγούνται με έλεγχο Holter).

# Ιδανικότερα, ο στόχος πρέπει να είναι οι παλμοί ηρεμίας, να είναι λιγότεροι από 80/λεπτό.

## Σε ασταθείς ασθενείς πιθανώς να χρειαστεί επείγουσα ηλεκτρική απινίδωση.

af cccccm_ehaa612tableilf40a

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

* Τελικά, φαίνεται ότι χρειαζόμαστε νέα ασφαλέστερα φάρμακα εξειδικευμένα για τους κόλπους και νέες ασφαλέστερες τεχνικές, για καταστροφή των έκτοπων εστιών παραγωγής ηλεκτρισμού ή των βραχυκυκλωμάτων που συμβαίνουν στους κόλπους, για την αντιμετώπιση και κυρίως την πρόληψη της Κολπικής Μαρμαρυγής. Επίσης περιμένουμε τα αποτελέσματα της υπό εξέλιξη μελέτης EAST.

atrial fibrill 1-s2.0-S0163725816301814-gr1

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

# Οι τελευταίες (2020) οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για την Κολπική Μαρμαρυγή: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa612/5899003#207085783

# Οι τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για την Κολπική Μαρμαρυγή (Αύγουστος 2016).

# Οι οδηγίες της Αμερικάνικης Καρδιολογικής Εταιρίας, του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας και της Αμερικάνικης Εταιρίας Καρδιακού Ρυθμού (AHA/ACC/HRS) (Μάρτιος 2014).

atrial-fibrillation

af images (17)

Print Friendly
Μοιραστείτε το άρθρο :