'Αρθρο

Επιτρέπεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση άρθρων και ενημερώσεων της ιστοσελίδας αρκεί να αναφέρεται η πηγή τους.

Ο ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (ΓΙΑ ΜΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΚΑΙ ΜΗ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ)

Ο ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (ΓΙΑ ΜΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΚΑΙ ΜΗ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ  ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ)

Ενημερώθηκε στις 5/1/2017

Δυστυχώς μερικές φορές χρειάζεται να υποβληθούμε σε εγχείρηση, άλλοτε για ασήμαντη αιτία και άλλοτε για σοβαρή πάθηση. Κατά τη διάρκεια μιας σοβαρής εγχειρήσεως πιθανόν να υπάρξουν σοβαρές επιπλοκές λόγω της επιβάρυνσης στην οποία υποβάλλεται ο οργανισμός και η καρδιά.

Κάθε χρόνο περίπου το 4% του πληθυσμού υποβάλλεται σε βαριά χειρουργική επέμβαση.

Στην βαριά εγχείρηση το άθροισμα των εμφραγμάτων και ισχαιμικών εγκεφαλικών και θανάτων είναι σχεδόν 3%.

Πριν μερικά χρόνια εξέδωσαν τις τελευταίες τους οδηγίες η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία/Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας (AHA/ACC) και η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία μαζί με την Ευρωπαϊκή Εταιρία Αναισθησιολογίας (ESC/ESA) που αφορούν στην προεγχειρητική εκτίμηση- έλεγχο του καρδιαγγειακού συστήματος σε όποιον ασθενή πρέπει να υποβληθεί σε μη καρδιακή εγχείρηση. Αυτό το άρθρο στηρίζεται κυρίως στις Αμερικανικές οδηγίες λόγω της απλότητας τους.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ

Η επιβάρυνση του οργανισμού οφείλεται κυρίως στην βλάβη των ιστών, στις μετακινήσεις υγρών, στην αύξηση της δράσης του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και την αύξηση της εκκρίσεως κορτιζόλης και κατεχολαμινών. Επιπλέον η απώλεια αίματος αυξάνει την θρομβογένεση με αποτέλεσμα την ευκολότερη δημιουργία θρόμβων στις στεφανιαίες αρτηρίες. Η όλη επιβάρυνση μπορεί να προκαλέσει έμφραγμα.

Το έμφραγμα δημιουργείται συνήθως από παρατεταμένη ισχαιμία στο μυοκάρδιο (λόγω ταχυκαρδίας, υπέρτασης, υπότασης, αναιμίας, υποξαιμίας) και συνύπαρξη κάποιου βαθμού στενώσεως σε στεφανιαία αρτηρία. Επίσης σπανιότερα, έμφραγμα γίνεται και από ρήξη “μαλακής”- ευάλωτης, ακόμη και μικρής, αθηροσκληρωτικής πλάκας, οπότε έχουμε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο δηλαδή έμφραγμα.

Η παρατεταμένη ισχαιμία στο μυοκάρδιο εκτός του εμφράγματος, μειώνει και την ικανότητά του για σύσπαση, οπότε έχουμε επιπλέον και αδυναμία της αριστερής κοιλίας να αναρροφήσει το αίμα από τους πνεύμονες και να το εκτοξεύσει στην αορτή, από όπου αυτό θα διανεμηθεί σε όλο τον οργανισμό.

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

Δεδομένα του 2008 από μεγάλα νοσοκομεία ενηλίκων σε 8 χώρες, έδειξαν ότι υπήρξαν επιπλοκές περίπου στο 9% η δε θνητότητα κυμάνθηκε περίπου στο 1,1% των χειρουργημένων για μη καρδιακές εγχειρήσεις.

Πρόσφατα, για τις σοβαρές εγχειρήσεις, στις ΗΠΑ, καταγράφηκε ο κίνδυνος θανάτου+εμφράγματος+ισχαιμικού εγκεφαλικού (MACCE) να είναι λίγο κάτω από 3% (τα ισχαιμικά εγκεφαλικά ήταν 0.77%). Ο MACCE ήταν σχεδόν τριπλάσιος σε αγγειακές και θωρακικές εγχειρήσεις .

Κάθε χρόνο περίπου το 4% του πληθυσμού παγκοσμίως υποβάλλεται σε μείζονα χειρουργική επέμβαση. Περίπου το 30% των ασθενών αυτών παρουσιάζει καρδιαγγειακή πάθηση και συνεπώς αυξάνεται ο κίνδυνος για επιπλοκές σε αυτούς.

Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΓΙΑ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΚΑΙ ΘΑΝΑΤΟ

Ο προεγχειρητικός έλεγχος αφορά κυρίως στον υπολογισμό του κινδύνου επιπλοκών όπως εμφράγματος του μυοκαρδίου και θανάτου του ασθενούς κατά και μετά την εγχείρηση και την αποκάλυψη ασυμπτωματικής στεφανιαίας νόσου ή την ύπαρξη άλλης αδιάγνωστης καρδιακής πάθησης.

Επίσης αν υπάρχει γνωστή στεφανιαία νόσος ή άλλη καρδιακή νόσος ή υπέρταση ή ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης ή νεφρική ανεπάρκεια ή προηγούμενο αγγειακό- ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή πνευμονοπάθεια θα πρέπει να επιλεγεί η βέλτιστη προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά θεραπεία.

Ο κίνδυνος κατά και μετά την εγχείρηση για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, για άλλη επιπλοκή ή και για θάνατο, εξαρτάται από:

α) Την προϋπάρχουσα κατάσταση του καρδιαγγειαγγειακού συστήματος του ασθενούς και τις τυχόν συνυπάρχουσες παθήσεις του,

β) το είδος- βαρύτητα και το επείγον ή μη της εγχείρησης και

γ) το ταλέντο και την εμπειρία (αριθμός των συγκεκριμένων εγχειρήσεων κάθε χρόνο) του χειρουργού, της ομάδας του και του αναισθησιολόγου που θα συντονίσει την προεγχειρητική αξιολόγηση.

Το επείγον (επείγουσα είναι η εγχείρηση που αν δεν διενεργηθεί εντός του 24ώρου υπάρχει κίνδυνος για την ζωή ή για απώλεια άκρου), η διάρκεια, η σοβαρότητα- επεμβατικότητα και ο τύπος της εγχειρήσεως καθορίζουν την βαρύτητά της.

surg v43a1a06t5

Οι εγχειρήσεις αναλόγως του κινδύνου καρδιαγγειακού θανάτου και εμφράγματος κατά την διάρκεια και 30 μέρες μετά την εγχείρηση (MACE), χωρίζονται σε χαμηλού κινδύνου, μικρότερου από 1% (π.χ. οι οδοντιατρικές, οι οφθαλμικές, του μαστού, οι πλαστικές, η διουρηθρική προστατεκτομή και άλλες), σε μεσαίου κινδύνου, 1% ως 5% (π.χ. η χολοκυστεκτομή, η εγχείρηση για κήλη, η ενδαγγειακή τοποθέτηση stent σε ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής και άλλες) και σε υψηλού κινδύνου, μεγαλύτερου από 5% (π.χ. οι εγχειρήσεις στην αορτή και σε άλλες μεγάλες αρτηρίες, η πνευμονεκτομή και άλλες).

ΥΠΑΡΧΕΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΘΗΣΗ; ΕΙΝΑΙ ΑΥΤΗ ΣΕ ΑΣΤΑΘΕΙΑ;

Ο προεγχειρητικός καρδιακός έλεγχος επικεντρώνεται στον έλεγχο υπάρξεως ισχαιμίας του μυοκαρδίου, καρδιακής ανεπάρκειας, σοβαρής βαλβιδοπάθειας και επικίνδυνων αρρυθμιών.

Αν διαγνωστεί κάποια από αυτές και αυτή βρίσκεται σε αστάθεια, δηλαδή υπάρχει ασταθής στηθάγχη ή οξεία καρδιακή ανεπάρκεια ή επικίνδυνες αρρυθμίες ή συμπτωματική βαλβιδοπάθεια ή έμφραγμα του μυοκαρδίου τις προηγούμενες 30 μέρες με υπολειπόμενη ισχαιμία, η εγχείρηση θα αναβληθεί μέχρι να θεραπευτεί και να σταθεροποιηθεί η καρδιακή πάθηση.

surg

Ο ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΜΕ ΤΗ ΒΟΗΘΕΙΑ ΤΟΥ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟΥ

Στους υποψηφίους για εγχείρηση υπολογίζουμε τον κίνδυνο τους για θάνατο ή έμφραγμα, χρησιμοποιώντας δύο διαφορετικά scores, που οι παράμετροι τους αφορούν τόσο στο είδος της εγχειρήσεως όσο και στην κατάσταση του ασθενούς. Το ένα είναι το RCRI ή Lee index http://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-for-pre-operative-risk/, και το άλλο είναι το NSQIP του Αμερικανικού Κολλεγίου Χειρουργών http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/

Δυστυχώς το κάθε ένα διαφέρει σε ορισμένες παραμέτρους που χρησιμοποιεί συγκριτικά με το άλλο, έτσι πρέπει να διενεργούνται και τα δύο, μέχρι να γίνει κάποιου είδους ενοποίησή τους, γιατί το ένα συμπληρώνει το άλλο.

Αν ο κίνδυνος υπολογίζεται μικρότερος από 1%, προχωρούμε στην προγραμματισμένη εγχείρηση χωρίς επιπλέον έλεγχο.

egx 07944_gr1

Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΕ ΓΝΩΣΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ (Σ.Ν.) ή ΣΕ ΥΠΑΡΞΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ Σ.Ν.

Αν ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από 1%, εκτιμούμε την ικανότητά του ασθενούς για σωματική εργασία. Αν ο ασθενής μπορεί να βαδίζει με ταχύτητα περίπου 6 χιλιόμετρων την ώρα ή να ανέβει 2 σκάλες, χωρίς διακοπή, σε λιγότερο από 2 λεπτά ή να βαδίσει 4 τετράγωνα (μεταβολικό ισοδύναμο μεγαλύτερο από 4 METS), προχωρούμε στην προγραμματισμένη εγχείρηση.

surg 5Εικόνα1

Αν ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από 1% και ο ασθενής δεν μπορεί να βαδίσει με ταχύτητα περίπου 5-6 χιλιομέτρων την ώρα, πρέπει να αποφασίσουμε αν η πρόθεση για την εγχείρηση και η περιεγχειρητική αγωγή για μείωση του κινδύνου, πρόκειται να αλλάξουν αν διενεργηθεί φαρμακολογική δοκιμασία κοπώσεως – Φ.Δ.Κ. (είτε με σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου είτε με echo stress).

Αν δεν πρόκειται να αλλάξουμε την απόφασή μας, ανεξαρτήτως του αποτελέσματος της Φ.Δ.Κ., τότε δεν χρειάζεται να διενεργηθεί αυτή και είτε θα προχωρήσουμε στην εγχείρηση με την βέλτιστη ταυτόχρονα φαρμακευτική θεραπεία, είτε αυτή θα ακυρωθεί και θα επιλεγεί συντηρητική θεραπεία (π.χ. ακτινοθεραπεία αντί εγχειρήσεως όγκου).

Αν υπάρχει πιθανότητα για αλλαγή είτε της περιεγχειρητικής θεραπείας είτε του χρόνου της εγχειρήσεως είτε του είδους της εγχειρήσεως, προχωρούμε στην Φ.Δ.Κ., για να ελέγξουμε αν υπάρχουν στενώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες και πόσο σοβαρές είναι αυτές.

Αν υπάρχουν σημαντικές στενώσεις θα ακολουθήσουμε την προβλεπόμενη θεραπεία για σταθερή στεφανιαία νόσο και σε επόμενο χρόνο θα ακολουθήσει η εγχείρηση.

Αν δεν υπάρχουν σημαντικές στενώσεις, προχωρούμε στην προγραμματισμένη εγχείρηση.

Αν ο υποψήφιος για εγχείρηση λαμβάνει αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα ακολουθούμε τις οδηγίες των αντίστοιχων άρθρων της ιστοσελίδας.

ΤΟ ΕΙΔΟΣ ΤΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΚΑΙ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ

Η πιθανότητα εμφράγματος του μυοκαρδίου και θανάτου ίσως είναι μειωμένη αν ο ασθενής υποβληθεί σε εισπνεόμενη γενική αναισθησία (ιδίως με sevoflurane), συγκριτικά με ενδοφλέβια ολική αναισθησία. Οι ειδικοί διαφωνούν για το αν η κεντρική νευροαξονική αναισθησία (σε όσους δεν υπάρχει αντένδειξη), παρουσιάζει λιγότερες επιπλοκές από την γενική αναισθησία. Πρόσφατη μετα-ανάλυση μελετών αναφέρει ότι ίσως η κεντρική νευροαξονική αναισθησία (μόνη της) παρουσιάζει μείωση του κινδύνου θανάτου κατά την εγχείρηση και τις επόμενες 30 ημέρες, σε ασθενείς με μέσο και υψηλό καρδιακό κίνδυνο. Τα εμφράγματα δεν μειώθηκαν, μειώθηκαν όμως οι περιπτώσεις πνευμονίας.

Συμπερασματικά, το βέλτιστο αποτέλεσμα για προγραμματισμένη εγχείρηση, επιτυγχάνεται μετά από συνεννόηση του χειρουργού με τον καρδιολόγο, τον αναισθησιολόγο (που θα έχει τον ρόλο του συντονιστή) και τον ασθενή, ακολουθώντας βεβαίως τις τελευταίες οδηγίες των Ιατρικών Εταιριών.

Surgery.

Surgery.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Print Friendly
Μοιραστείτε το άρθρο :