'Αρθρο

Επιτρέπεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση άρθρων και ενημερώσεων της ιστοσελίδας αρκεί να αναφέρεται η πηγή τους.

ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΕΣΩ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ

ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ  ΕΣΩ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ

Ενημερώθηκε στις 27/8/2017

Η στένωση της έσω καρωτίδας, από αθηροσκληρωτική πλάκα, ευθύνεται περίπου για το 10% των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων

Η πλάκα μπορεί να είναι σταθερή και ασυμπτωματική ή μπορεί να γίνει πηγή εμβόλων προς την πρόσθια και μέση εγκεφαλική αρτηρία ή και προς μικρότερες αρτηρίες.

Τα έμβολα μπορεί να είναι θρόμβοι που δημιουργούνται στην επιφάνεια της ή και κομμάτια της πλάκας που αποσπώνται από αυτήν.

Η πιθανότητα η πλάκα να γίνει πηγή εμβόλου που να προκαλέσει εμβολικό ισχαιμικό εγκεφαλικό ήταν 1 με 2% τον χρόνο.

ica Carotid-Stenosis-small

Όμως με την σημερινή φαρμακευτική θεραπεία (που κατεβάζει την LDL κάτω από 70 mg/dL και με την προσθήκη ασπιρίνης) η επίπτωση ισχαιμικού εγκεφαλικού κατέβηκε περίπου στο 0.8% ανά έτος.

Η αθηροσκληρωτική πλάκα συνήθως δημιουργείται στην αρχή της έσω καρωτίδας και στο διχασμό της κοινής καρωτίδας.

Αυτή δημιουργείται από τους ίδιους παράγοντες κινδύνου που ευθύνονται και για την στεφανιαία νόσο, δηλαδή το κάπνισμα, την υπέρταση, τον σ. διαβήτη, την υπερχοληστεριναιμία, την κληρονομικότητα, τη μεγάλη ηλικία, το αντρικό φύλο, κλπ.

Στένωση της έσω καρωτίδας, σε ποσοστό πάνω από 50% της διαμέτρου του αυλού, παρατηρείται περίπου στο 7.5% των αντρών και στο 5% των γυναικών, άνω των 65 ετών. Σε μικρά ποσοστά παρατηρείται και σε μικρότερες ηλικίες. Παρατηρείται επίσης περίπου στο 20% όσων έχουν στεφανιαία νόσο και περίπου στο 35% όσων έχουν αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων.

Ένα μικρό μόνο ποσοστό από όσους παρουσιάζουν ασυμπτωματική στένωση της έσω καρωτίδας, ίσως το 15%, θα χρειαστεί να υποβληθεί σε εγχείρηση αφαίρεσης της αθηροσκληρωτικής πλάκας (ενδαρτηρεκτομή) και ίσως ένα ελάχιστο ποσοστό θα υποβληθεί σε διαδερμική τοποθέτηση stent.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της ασυμπτωματικής στένωσης με ενδαρτηρεκτομή, βρέθηκε να προσφέρει καθαρό όφελος περίπου 4.5 εγκεφαλικών ανά 100, σε βάθος 10ετίας εφ’ όσον χρησιμοποιηθούν άριστοι αγγειοχειρούργοι (μελέτη ACST).

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ

Η αριστερή κοινή καρωτίδα εκφύεται από το αορτικό τόξο, η δε δεξιά από την ανώνυμο αρτηρία που εκφύεται από το αορτικό τόξο.

Η κοινές καρωτίδες χωρίζονται σε έξω και έσω καρωτίδες. Οι έξω καρωτίδες χορηγούν αίμα στο πρόσωπο και το έξω μέρος του κεφαλιού και οι έσω καρωτίδες είναι οι κύριες αρτηρίες που τροφοδοτούν τον εγκέφαλο με αίμα βοηθούμενες από τις σπονδυλικές αρτηρίες.

Οι έσω καρωτίδες, αφού από το λαιμό μπουν στο κρανίο, καταλήγουν στους τελικούς κλάδους τους που είναι οι πρόσθιες και οι μέσες εγκεφαλικές αρτηρίες και σε άλλους κλάδους τους που ενώνονται με τις σπονδυλικές αρτηρίες σε ένα κοινό δίκτυο αρτηριών που λέγεται αρτηριακός κύκλος του Willis.

The brain is supplied by: Two internal carotid arteries. Two vertebral arteries. They lie within subarachnoid space. Their branches anastomose on inferior surface of brain to form Circle of Willis.

The brain is supplied by: Two internal carotid arteries. Two vertebral arteries. They lie within subarachnoid space. Their branches anastomose on inferior surface of brain to form Circle of Willis.

Έτσι ακόμη και να στενέψουν ή ακόμη και αν αποφραχθούν οι έσω καρωτίδες, το αίμα μπορεί να πάει στις πρόσθιες και στις μέσες εγκεφαλικές αρτηρίες από τις σπονδυλικές αρτηρίες, μέσω του κύκλου του Willis.

Όταν μιλούμε για στένωση της έσω καρωτίδας, εννοούμε το τμήμα πριν την είσοδο της στο κρανίο.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Η παρακολούθηση γίνεται ανά 6 ή 12 μήνες, αναλόγως της βαρύτητας της στένωσης, και της σύστασης της στενωτικής πλάκας κ.λ.π., με Duplex υπερηχογράφημα αρτηριών, από εξειδικευμένο γιατρό όταν η στένωση είναι μεγαλύτερη από 50%.

ica p1a2t1rt14aq7sd83uqotguk6

ica figure2

Αν προγραμματίζεται εγχείρηση ή τοποθέτηση stent, η στένωση ελέγχεται με αγγειογραφία ή αγγειογραφία αξονικού τομογράφου (CTΑ) ή αγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRΑ).

ICA_stenosis1c

Ο γενικός έλεγχος του πληθυσμού δεν συνιστάται, εκτός και αν υπάρχει στεφανιαία νόσος ή αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων ή πολλοί παράγοντες κινδύνου σε ηλικίες άνω των 65 ετών.

ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Με τη σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία, σε ασυμπτωματική στένωση μέχρι 79%, η ετήσια επίπτωση ισχαιμικού ή παροδικού εγκεφαλικού κατέβηκε στο 0.8% όταν η LDL ήταν κάτω από 70 mg/dL.

Όλοι όσοι παρουσιάζουν ασυμπτωματική στένωση της καρωτίδας, για να μειωθεί ο κίνδυνος τους για ισχαιμικό εγκεφαλικό πρέπει να λαμβάνουν 1) Ασπιρίνη 100 mg ημερησίως και 2) Στατίνη με στόχο η LDL να μειωθεί κάτω από 70 mg/dL.

Επίσης πρέπει να σταματήσει το κάπνισμα, να μειωθεί η αρτηριακή πίεση κάτω από 140/85 mm Hg, να ρυθμιστεί ο σ.διαβήτης με την γλυκοζυλιωμένη Hb (Hb A1c) να κυμαίνεται μεταξύ 6.5 και 7%.

Η ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ

Το όφελος από την ενδαρτηρεκτομή, συγκριτικά με τη φαρμακευτική θεραπεία (σχετική μείωση περίπου κατά 50% και απόλυτη μείωση περίπου 5% των ισχαιμικών εγκεφαλικών στην 5ετία) φάνηκε από δύο παλιές μελέτες που ξεκίνησαν το 1987 η μία (ACAS) και το 1993 η άλλη (ACST).

Όμως τότε δεν υπήρχε η σύγχρονη αγωγή με τις Στατίνες για τη μείωση της LDL χοληστερίνης και επιπλέον είχαν επιλεγεί οι άριστοι αγγειοχειρούργοι.

ica 2carotidarterydisease-diagram-procedure

Οπότε μπαίνει το ερώτημα μήπως δεν υπάρχει το ίδιο όφελος από την εγχείρηση, αν συγκριθεί με το όφελος της σημερινής φαρμακευτικής θεραπείας, λαμβάνοντας υπ’ όψιν και τους κινδύνους της εγχείρησης (περίπου 3% εγκεφαλικά ή θάνατοι στις πρώτες 30 μέρες).

Το όφελος παρατηρείται σε όσους υποβάλλονται στην εγχείρηση σε ηλικία μικρότερη των 75 ετών (ACST) και αυτό παρατηρείται μετά την διετία από την εγχείρηση.

Επίσης το όφελος παρατηρείται κυρίως στους άντρες, γιατί οι γυναίκες με ασυμπτωματική στένωση καρωτίδας παθαίνουν λιγότερα ισχαιμικά εγκεφαλικά σε βάθος χρόνου με μόνη τη φαρμακευτική θεραπεία και επιπλέον αυτές παρουσιάζουν μεγαλύτερη συχνότητα εγκεφαλικού ή θανάτου στις 30 μέρες μετά από ενδαρτηρεκτομή.

Στις τελευταίες οδηγίες από την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία και την Αμερικανική Εταιρία Εγκεφαλικών (AHA/ASA – Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. A Statement for Healthcare Professionals) του 2014 αναφέρεται ότι:

*Είναι λογικό (το όφελος είναι μεγαλύτερο του κινδύνου- οδηγία τύπου ΙΙα) να σκεφτεί ο γιατρός το ενδεχόμενο ενδαρτηρεκτομής σε όσους έχουν ασυμπτωματική στένωση 70-99% (60-99% σύμφωνα με τις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες) στην εξωκρανιακή έσω καρωτίδα, με την προϋπόθεση ότι ο εγχειρητικός κίνδυνος (εγκεφαλικού, εμφράγματος και θανάτου στις 30 μέρες) δεν ξεπερνά το 3%. Οδηγία τύπου ΙΙα.

Και συμπληρώνει αμέσως ότι η αποτελεσματικότητα της δεν έχει εκτιμηθεί συγκριτικά με τη σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία.

Journal of the American College of Cardiology, Uncorrected proof. doi:10.1016/j.jacc.2014.12.045

Journal of the American College of Cardiology, Uncorrected proof. doi:10.1016/j.jacc.2014.12.045

Σ’ αυτές δεν αναφέρεται ότι η εγχείρηση διενεργείται μόνο σε άντρες κάτω των 75-79 ετών με προσδόκιμο επιβίωσης πάνω από 5 χρόνια, χωρίς ασταθή καρδιακή πάθηση και σε εξειδικευμένο κέντρο, αλλά νομίζω ότι είναι απαραίτητες προϋποθέσεις βάσει των μεγαλύτερων μελετών.

Η τοποθέτηση stent είναι οδηγία τύπου ΙΙβ.

Θα σκεφτούμε την ενδαρτηρεκτομή σε όσους έχουν σιωπηλά έμφρακτα στην αντίστοιχη περιοχή του εγκεφάλου με την στενωμένη καρωτίδα, σε μαλακή ή εξελκωμένη πλάκα, σε ταχεία αύξηση της στένωσης, σε ανεπαρκή παράπλευρη κυκλοφορία από τις σπονδυλικές αρτηρίες κ.λ.π..

Η ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΑ

Αν κάποιος με ασυμπτωματική στένωση της έσω καρωτίδας πρέπει να υποβληθεί σε ενδαρτηρεκτομή αλλά παρουσιάζει περιεγχειρητικό κίνδυνο μεγαλύτερο από 3% (π.χ. σε ηλικία μεγαλύτερη των 80 ετών, σε βαρειές συνυπάρχουσες παθήσεις του ασθενούς ή σε ανατομία στένωσης δύσκολη για την εγχείρηση), μπορεί ενδεχομένως να στραφεί προς την τοποθέτηση του stent.

ica carotid-stenosis-stent-placement

Σύγκριση τοποθέτησης stent με τη σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία δεν έχει γίνει, αλλά συγκρίθηκε η τοποθέτηση του με την εγχείρηση, όπου βρέθηκε να υπερέχει η εγχείρηση, τόσο στις επιπλοκές των 30 ημερών, όσο και στη μείωση των ισχαιμικών εγκεφαλικών μετά τον 1ο χρόνο σύγκρισης.

Στις τελευταίες οδηγίες από την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία και την Αμερικανική Εταιρία Εγκεφαλικών, όσον αφορά την τοποθέτηση stent, αναφέρεται ότι:

*Ίσως πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν η τοποθέτηση stent (το όφελος είναι ίσο την πιθανή ζημιά- οδηγία τύπου ΙΙβ) σε πολύ λίγους ασυμπτωματικούς με αγγειογραφική στένωση πάνω από 60% (ή με στένωση πάνω από 70% με υπερηχογραφία, εκτελεσμένη από ικανό διαγνώστη).

Και συμπληρώνει αμέσως και γι’ αυτήν, ότι η αποτελεσματικότητα της δεν έχει εκτιμηθεί συγκριτικά με τη σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία.

Εννοείται ότι και μετά την ενδαρτηρεκτομή ή την τοποθέτηση stent, συνεχίζεται η ίδια εντατική φαρμακευτική θεραπεία.

Σύμφωνα με τις τελευταίες (Αύγουστος 2017) οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας, η θεραπεία είναι σύμφωνη με τα πιο κάτω σχεδιαγράμματα.

CAROT 1Εικόνα1

CAROT 2Εικόνα1
BMT = η Καλύτερη Φαρμακευτική Θεραπεία /// CAS = carotid artery stenting (Τοποθέτηση STENT)/// CEA = carotid endarterectomy (Χειρουργική Ενδαρτηρεκτομή)
ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΕΣΩ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ

Αν έχει συμβεί το προηγούμενο 6μηνο ισχαιμικό ή παροδικό εγκεφαλικό, η στένωση της καρωτίδας θεωρείται συμπτωματική.

Σ’ αυτή την περίπτωση ενδαρτηρεκτομή διενεργείται σε όσους έχουν στένωση 70% ως 99% με οδηγία τύπου Ι και επιπλέον σε μερικούς που έχουν στένωση μεταξύ 50 και 69% (οδηγία τύπου ΙΙα). Αν θα είναι αυξημένος ο περιεγχειρητικός κίνδυνος πάνω από 3%, μπορεί να τοποθετηθεί stent.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Αρχίζει σιγά, σιγά να ξεκαθαρίζει το τοπίο για το τι πρέπει να κάνουμε σε περίπτωση ασυμπτωματικής στένωσης της έσω καρωτίδας.

Η λήψη Στατίνης και Ασπιρίνης θεωρείται σωτήρια και σχεδόν μόνο αυτά τα φάρμακα φτάνουν για τους περισσότερους που έχουν ασυμπτωματική στένωση της έσω καρωτίδας. Η ενδαρτηρεκτομή θα χρειαστεί σε πολύ λίγους και η τοποθέτηση stent θα χρειαστεί σε ελάχιστους.

Για να απαντηθεί πάντως τελεσίδικα το ερώτημα ποια από τις 3 θεραπευτικές μεθόδους είναι καλύτερη και για ποιόν άνθρωπο, με τις σημερινές πάντα προόδους της ιατρικής, διεξάγεται τώρα η μελέτη SPACE-2 και αναμένεται να ξεκινήσει η μελέτη CREST-2.

Καλύτερα πάντως είναι να προλαμβάνουμε μια πάθηση, σαν την στένωση της έσω καρωτίδας, με ορισμένες αλλαγές στην ζωή μας, όπως να μην καπνίζουμε, να τρώμε υγιεινά χωρίς ζωικά λίπη, να περπατούμε πολύ, να μην έχουμε αυξημένο σωματικό βάρος, να ελαχιστοποιήσουμε τη λήψη του αλατιού και να περιοριστούμε σε πολύ λίγο αλκοόλ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

καροτίδα

ασθένεια καροτίδων

Journal of the American College of Cardiology, Uncorrected proof. doi:10.1016/j.jacc.2014.12.045

Print Friendly
Μοιραστείτε το άρθρο :