'Αρθρο

Επιτρέπεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση άρθρων και ενημερώσεων της ιστοσελίδας αρκεί να αναφέρεται η πηγή τους.

ΠΟΙΟΣ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS ΚΑΙ ΠΟΙΟΣ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT, ΣΕ ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ

ΠΟΙΟΣ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS ΚΑΙ ΠΟΙΟΣ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT, ΣΕ ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ

 

Οι ενδείξεις για διενέργεια Εγχείρησης Bypass ή για τοποθέτηση DEStent (PCI), για ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο (χωρίς έμφραγμα ή ασταθή στηθάγχη), είναι στην μεν εγχείρηση η παράταση της ζωής (καλύτερη πρόγνωση), στη δε τοποθέτηση DES, κυρίως η μείωση του στηθαγχικού πόνου.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy394/5079120#120445224

Όσον αφορά την PCI, γνωρίζουμε ότι είτε διενεργείται PCI βάσει του ανατομικού βαθμού της στένωσης είτε χορηγείται μόνο φαρμακευτική θεραπεία, η επιβίωση είναι ίδια.

Έτσι βάσει των οδηγιών η τοποθέτηση DEStent σε μια αθηρωματική πλάκα πρέπει να γίνεται μόνο αν αυτή προκαλεί Ισχαιμία ή αν είναι μεγαλύτερη από το 90% της διαμέτρου του αυλού.

Η Ισχαιμία μιας αθηρωματικής πλάκας 40-90%, θα φανεί είτε σε ΜΗ επεμβατική απεικονιστική εξέταση (όπου πρέπει να αντιστοιχεί με την περιοχή άρδευσης της στεφανιαίας αρτηρίας μετά την στένωση) είτε σε επεμβατική μέτρηση του δείκτη ισχαιμίας FFR ή iFR, μαζί με τη στεφανιογραφία.

REV m_ehy394inline02

[Οι μέθοδοι αναφοράς σήμερα, για την εύρεση ισχαιμίας σε στενώσεις 40-90%, είναι οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας FFR και iFR, που μετρούν την διαφορά της πίεσης πριν και μετά την πλάκα.

Όμως μεγαλύτερη σημασία για τη δημιουργία ισχαιμίας έχει ο βαθμός της μείωσης της μέγιστης ροής και όχι η πτώση της πίεσης μετά την πλάκα.

Έτσι είναι καλύτερα να μετράται ο λόγος της μέγιστης ροής προς τη βασική ροή, μετά την στένωση. Αυτός ονομάζεται CFR και φυσιολογικά πρέπει να είναι > 2.

image023

Το  CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα με ΡΕΤ (Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων) ή με CMR (Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία) και ονομάζεται MFR.

Ισχαιμία και στηθάγχη εκτός από την εστιακή στένωση, μπορεί να προκληθεί και από την ύπαρξη ή τη συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας (CMD).

Το CFR και το MFR μετρούν αθροιστικά την βαρύτητα της εστιακής στένωσης και της διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και της δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας- CMD (αν συνυπάρχουν).]

 rev ehy394f3

Έτσι βάσει των μέχρι σήμερα γνώσεων,

Α) Η Εγχείρηση Bypass προτιμάται στις περιπτώσεις που βρέθηκε ότι παρατείνει τη ζωή (συγκριτικά με την καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία- ΟΜΤ), δηλαδή:

i) Σε Νόσο του Στελέχους,

ii) Σε Νόσο 3 αγγείων,

iii) Σε Νόσο 2 αγγείων ΜΕ στένωση της αρχής του LAD (προσθία κατιούσα στεφανιαία αρτηρία)

iv) Σε Νόσο 2 αγγείων ΧΩΡΙΣ στένωση στην αρχή του LAD, μόνο αν υπάρχει εκτεταμένη Ισχαιμία,

v) Σε νόσο 1 αγγείου που είναι η αρχή του LAD εφ’ όσον τοποθετηθεί LIMA,

vi) Σε κλάσμα εξωθήσεως 35-50%

vii) Σε Διαβητικούς.

http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/03/09/j.jacc.2017.02.001

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization.

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization.

rev 1-s2.0-S0263931914002646-fx1

Στις Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2018, όπου a = With documented ischaemia or a haemodynamically relevant lesion defined by FFR ≤0.80 or iwFR ≤0.89 (see section 3.2.1.1), or >90% stenosis in a major coronary vessel.

Β) Η διενέργεια PCI σε στενώσεις 40 ως 90%, με τα σημερινά δεδομένα, φαίνεται ότι πρέπει να διενεργείται:

1) Όπου ΔΕΝ χρειάζεται εγχείρηση (ή δεν μπορεί να διενεργηθεί ή ο ασθενής δεν την θέλει) ΚΑΙ επιπλέον:

α) Είτε συνεχίζεται η στηθάγχη παρά την ΟΜΤ.

β) Είτε η στένωση έχει CFR <2 [με παθολογικό FFR (< 0.81) ή με iFR (< 0.9)]

γ) Είτε σε μη επεμβατική απεικονιστική εξέταση υπάρχει Ισχαιμία που αντιστοιχεί στην περιοχή που αρδεύει η στεφανιαία αρτηρία, μετά την στένωση.

2) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος θανάτου από την εγχείρηση είναι μεγάλος (το STS SCORE είναι > 5%) και ταυτόχρονα δεν υπάρχει μεγάλη πολυπλοκότητα- βαρύτητα των στενώσεων στις στεφανιαίες αρτηρίες (το SYNTAX SCORE είναι < 22) (οδηγία τύπου ΙΙα).

3) Πιθανώς σε ευάλωτη πλάκα (έτοιμη να ραγεί), χωρίς να υπάρχει ισχαιμία από αυτήν (περιμένουμε τα αποτελέσματα της μελέτης PREVENT).

ehy394f1

Επίσης μερικές επισημάνσεις από τις τελευταίες οδηγίες των ESC/EACTS του 2018, για την επαναγγείωση του μυοκαρδίου
# H πλήρης (completeness) επαναγγείωση προηγείται αν σκεφτόμαστε μεταξύ CABG (Εγχείρηση Bypass) ή PCI (Αγγειοπλαστική με STENT) (οδηγία ΙΙα).

(Υπ’ όψιν ότι η πληρότητα της επαναγγείωσης επιτυγχάνεται περισσότερο με την Εγχείρηση.)

# Η στεφανιογραφία όπως και η PCI πρέπει να γίνονται από την κερκιδική αρτηρία (οδηγία Ι)

# Πρέπει να γίνεται συστηματική επανεκτίμηση του ασθενή μετά την επαναγγείωση (CABG ή PCI) (οδηγία Ι)

# Στην εγχείρηση (CABG) πρέπει να χρησιμοποιούνται μοσχεύματα από την κερκιδική αρτηρία και όχι από φλέβα (οδηγία Ι)

# Οι σταθεροποιημένοι ασθενείς μετά από οξύ έμφραγμα N-STEMI, πρέπει να επαναγγειώνονται βάσει των κανόνων για τη σταθερή στεφανιαία νόσο.

# Όλοι οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται πριν τη χορήγηση σκιαγραφικού για τον κίνδυνο πρόκλησης Νεφροπάθειας από το σκιαγραφικό υλικό.

 

 

rev m_ehy394inline06

 

Print Friendly
Μοιραστείτε το άρθρο :