Ιατρική ενημέρωση

Επιτρέπεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση άρθρων και ενημερώσεων της ιστοσελίδας αρκεί να αναφέρεται η πηγή τους.

ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ NSTEMI (Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΚΑΙ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ)

ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ NSTEMI  (Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΚΑΙ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ)

Ενημερώθηκε στις 31/10/2018

ΛΙΓΑ ΓΙΑ  ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΚΑΙ ΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ

Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, είναι η νέκρωση κυττάρων του, σε κλινική κατάσταση όπου υπάρχει οξεία παρατεταμένη ισχαιμία του μυοκαρδίου από θρόμβωση στεφανιαίας αρτηρίας (ή από συνδυασμό θρόμβωσης και σπασμού). Ισχαιμία είναι η μειωμένη προσφορά οξυγόνου-αίματος συγκριτικά με τη ζήτηση του.

Αυτό συνήθως οφείλεται σε ρήξη αθηροσκληρωτικής πλάκας που είναι στο εσωτερικό στεφανιαίας αρτηρίας και επακόλουθη θρόμβωση. Η ύπαρξη αθηροσκληρωτικών πλακών στις στεφανιαίες αρτηρίες ονομάζεται Στεφανιαία Νόσος .

Τη δημιουργία αθηροσκλήρωσης- πλακών, ευνοούν ορισμένοι Παράγοντες Κινδύνου . Το κάπνισμα, η υπερχοληστεριναιμία (αύξηση LDL ή/και μείωση HDL), η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η μεγάλη ηλικία και τα γονίδια από τους γονείς, είναι οι κυριότεροι.

Αν βρεθεί Στεφανιαία Νόσος, πρέπει να χορηγείται έγκαιρα η βέλτιστη θεραπεία ανάλογα με την περίπτωση, για να μην δημιουργηθεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου που είναι επικίνδυνη και μη αναστρέψιμη κατάσταση.

 

ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ NSTEMI

Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι δυο ειδών. Το STEMI (παλιότερα ονομαζόταν διατοιχωματικό έμφραγμα ή με παρουσία κύματος Q αργότερα στο ΗΚΓφημα) και το N(on)-STEMI (παλιότερα ονομαζόταν υπενδοκάρδιο ή χωρίς κύμα Q αργότερα).

Το έμφραγμα NSTEMI,  συνήθως δημιουργείται από κερματισμό θρόμβου που έγινε σε πλάκα με διαβρωμένο ενδοθήλιο και εμβολική απόφραξη μικρότερης στεφανιαίας αρτηρίας περιφερικά, από κομμάτι του θρόμβου.

ΝΣΤΕΜΙ acute_coronary_syndrome1

Περίπου 22.000 άνθρωποι στην Ελλάδα παρουσιάζουν NSTEMI κάθε χρόνο. Αυτό αποτελεί περίπου το 70% των περιπτώσεων με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες.

Λέγεται N(on)-STEMI γιατί δεν υπάρχει επίμονη ανάσπαση του κύματος ST στο ΗΚΓφημα, αντίθετα με το STEMI όπου παρατηρείται ανάσπαση (ανύψωση) του ST διαρκείας μεγαλύτερης των 20 λεπτών.

Κατά την αρχική προσέλευση του ανθρώπου με πόνο στο θώρακα, το NSTEMI και η Ασταθής Στηθάγχη (UA), είναι δύσκολο να διαχωριστούν μόνο από το ΗΚΓφημα. Αντιλαμβανόμαστε ότι είναι NSTEMI αργότερα, όταν έχουμε το αποτέλεσμα της αιματολογικής εξέτασης Τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας .

Όταν εμφανιστεί στον καρδιολόγο ο άνθρωπος με πόνο στο στήθος, χρειάζεται άμεση αναγνώριση- διάγνωση του NSTEMI, άμεση κατάταξη του ανθρώπου που το παρουσιάζει σε ομάδα κινδύνου και άμεση θεραπεία του. Η διάγνωση του NSTEMI αναφέρεται στο προηγούμενο άρθρο για το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο .

Ο ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΘΑΝΑΤΟ ΣΤΟ NSTEMI

Ο άμεσος κίνδυνος του ανθρώπου με NSTEMI είναι μέγιστος στην αρχή και μειώνεται σημαντικά στις επόμενες μέρες. Ο άμεσος κίνδυνος εξαρτάται από την κλινική παρουσία, τις συνυπάρχουσες παθήσεις και την βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου. Η επικινδυνότητα της πάθησης πρέπει να γίνει γνωστή στην οικογένεια του ασθενούς και στον ίδιο όταν περάσουν μερικές μέρες.

Ο κίνδυνος για θάνατο ή νέο έμφραγμα του ανθρώπου με NSTEMI, παραμένει για μήνες. Ο μακροχρόνιος κίνδυνος εξαρτάται από τη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας, την βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου, την ύπαρξη αθηροσκλήρωσης σε άλλες αρτηρίες (π.χ. έσω καρωτίδες), την ύπαρξη ισχαιμίας σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου ή stress echo, την ύπαρξη κολπικής μαρμαρυγής και την ύπαρξη άλλων μη καρδιακών παθήσεων.

Στον 1 χρόνο η πιθανότητα θανάτου και νέου εμφράγματος είναι περίπου 10%.

Ο ΑΜΕΣΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ

Στο NSTEMI ο κίνδυνος είναι χαμηλός για θανατηφόρα αρρυθμία ή άλλες σοβαρές επιπλοκές όταν δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια (π.χ. καρδιογενές shock, οξεία καρδιακή κάμψη), ούτε σοβαρές αρρυθμίες, ούτε κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 40%, ούτε κριτικές στενώσεις επικαρδίων στεφανιαίων αρτηριών και επίσης εφ’ όσον δεν επιμένει ή επανέρχεται ο στηθαγχικός πόνος. 

Για να υπολογίσουμε τον κίνδυνο του ανθρώπου με NSTEMI έχουν δημιουργηθεί δύο εργαλεία στο διαδίκτυο. Ο υπολογισμός του κινδύνου βοηθά στη θεραπεία και στη πρόγνωση του ανθρώπου με πόνο και NSTEMI.

Το πρώτο και ακριβέστερο είναι το GRACE 2.0 risk calculator. Αυτό προβλέπει τόσο τη νοσοκομειακή θνητότητα όσο και τη θνητότητα αργότερα για έμφραγμα (NSTEMI και STEMI), μέχρι την 3ετία (επίσης την πιθανότητα θανάτου ή εμφράγματος στον 1 χρόνο) και εμφανίζεται στην εξής διεύθυνση:  

https://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-mortality-calculator

Το δεύτερο είναι το TIMI risk score που προβλέπει τον κίνδυνο θανάτου ή νέου εμφράγματος ή επείγουσας ανάγκης για επέμβαση επαναιμάτωσης στις επόμενες 14 ημέρες από την εισαγωγή στο Νοσοκομείο και μπορεί να το δει κάποιος στην εξής διεύθυνση:

http://www.timi.org/index.php?page=calculators

ΘΕΡΑΠΕΙΑ NSTEMI

Μόλις τεκμηριωθεί η διάγνωση του NSTEMI αρχίζουμε τη χορήγηση αντιαιμοπεταλιακής / αντιπηκτικής θεραπείας και επίσης αντιστηθαγχικής θεραπείας.

Η επιπλέον θεραπεία (αγγειοπλαστική με DEStent ή εγχείρηση Bypass) εξαρτάται από την επιμονή του στηθαγχικού πόνου, από τα ευρήματα στην στεφανιογραφία, από τον υπολογισμό του κινδύνου (με το GRACE 2.0 risk score), από τις διαδοχικές τιμές της Τροπονίνης υψηλής ευαισθησίας και από το κλάσμα εξωθήσεως (που φαίνεται στο υπερηχοκαρδιογράφημα).   

Α) Αντιαιμοπεταλιακή και Αντιπηκτική θεραπεία

Χορηγείται:

1) Ασπιρίνη 250 mg αρχικά και 75 ως 100 mgημερησίως επ’ αόριστον στη συνέχεια.

ΚΑΙ 2) από το στόμα Κλοπιδογρέλη 300 mg αρχικά και 75 mg ημερησίως στη συνέχεια για 12 μήνες τουλάχιστον (ή Τικαγρελόρη).

ΚΑΙ 3) υποδορίως fondaparinux (Arixtra) 2.5 mg την ημέρα (αποκλειστής του παράγοντα Χα, όπως το Xarelto), αλλιώς υποδόρια Ενοξαπαρίνη (Clexane) 1 mg/κιλό/ανά 12ωρο κατά τη νοσηλεία (ή ενδοφλέβια Ηπαρίνη) (δρα στον παράγοντα Χα και στην Θρομβίνη).

Η Τικαγρελόρη (σε αρχική δόση 180 mg μετά 90 mg δύο φορές ημερησίως για 12 μήνες τουλάχιστον) προτιμάται της Κλοπιδογρέλης (οδηγία τύπου ΙΙα- το όφελος είναι μεγαλύτερο του κινδύνου).

[Η Κλοπιδογρέλη είναι προ-φάρμακο, δηλαδή δεν δρα στην μορφή που την δίνουμε, αλλά μετατρέπεται στο ήπαρ, μετά από οξείδωση από το ένζυμο CYP2C19, στον ενεργό μεταβολίτη της και είναι αυτός που δρα στους υποδοχείς ADP των αιμοπεταλίων.

Υπ’ όψιν ότι σε ένα μεγάλο ποσοστό ανθρώπων (που κυμαίνεται ανάλογα με τον πληθυσμό) η δράση της Κλοπιδογρέλης δεν φτάνει σε επαρκή μείωση της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων λόγω μετάλλαξης του γονιδίου του υπεύθυνου για το CYP2C19.]

# Υπ’ όψιν ότι η θρομβολυτική θεραπεία ΑΠΑΓΟΡΕΥΕΤΑΙ στο NSTEMI.

Β) Υπόλοιπα αντι-ισχαιμικά και άλλα μέτρα.

1)      Χορηγείται Οξυγόνο μόνο αν ο κορεσμός του είναι λιγότερος από 90% στο αρτηριακό αίμα.

2)   Χορηγούνται Υπογλώσσια δισκία Νιτρογλυκερίνης (αν τις προηγούμενες 24 με 48 ώρες δεν έχει ληφθεί φάρμακο κατά της στυτικής δυσλειτουργίας (αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης π.χ. Viagra).

Σε υπέρταση ή επιμένουσα ισχαιμία ή καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να χορηγηθεί και ενδοφλέβια Νιτρογλυκερίνη.

3)      Χορηγείται Ενδοφλέβια ή υποδόρια Μορφίνη σε έντονο επιμένοντα στηθαγχικό πόνο, αν δεν υπάρχει αντένδειξη (οδηγία τύπου ΙΙβ, το όφελος είναι ίσο ή λίγο μεγαλύτερο του κινδύνου).

4)      Χορηγείται β- Αναστολέας αν δεν υπάρχει αντένδειξη (καρδιογενές shock ή οξύ πνευμονικό οίδημα). Αν δεν αποδώσει ή αν προκαλέσει μη αποδεκτές παρενέργειες ή αν αντενδείκνυται ο β- Αναστολέας, ή αν υπάρχει σπασμός στην στεφανιαία αρτηρία, χορηγείται Διλτιαζέμη.

5)      Χορηγείται Στατίνη.

6)      Χορηγείται α- ΜΕΑ (ή Σαρτάνη αν δεν είναι αυτός ανεκτός) σε υπερτασικούς ή διαβητικούς ή με νεφρική ανεπάρκεια ή με κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 40%.

Η ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ ΜΕ ΣΚΟΠΟ ΤΗΝ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΣΤΟ NSTEMI (και UA)

Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας, “2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization”, ακολουθούμε τα πιο κάτω αναγραφόμενα.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy394/5079120#123502249

Η στεφανιογραφία με σκοπό την πιθανή επαναγγείωση (αγγειοπλαστική με DEStent ή εγχείρηση bypass) αν υπάρχει ένδειξη (αναλόγως της ανατομίας των στενώσεων) διενεργείται στην μεγάλη πλειοψηφία των ανθρώπων με NSΤΕΜΙ στις χώρες με προχωρημένα συστήματα υγείας και βοηθά στη μείωση της έκτασης της νέκρωσης και στη μείωση των θανατηφόρων κοιλιακών αρρυθμιών.

Σε ένα μεγάλο ποσοστό ανθρώπων (μέχρι 20% ιδίως σε γυναίκες) με NSTEMI, στη στεφανιογραφία δεν υπάρχουν καθόλου στενώσεις ή δεν υπάρχουν σημαντικές στενώσεις.

Σε μια μεγάλη σειρά βρέθηκε ότι o συνδυασμός θανάτου- επανεμφράγματος στις 30 μέρες από το NSTEMI, ήταν πολύ μικρότερος σε όσους δεν είχαν σημαντικές στενώσεις συγκριτικά με όσους παρουσίαζαν σημαντικές στενώσεις (2.2% vs 13.3%).      

Από όσους έχουν σημαντική στένωση, περίπου το 40% έχει μόνο μια στένωση και το υπόλοιπο 60% παρουσιάζει περισσότερες στενώσεις στις 2 ή και στις 3 στεφανιαίες αρτηρίες.

Όταν διενεργηθεί η στεφανιογραφία και βρεθούν σημαντικές στενώσεις με FFR <0.8 ή πολύ ασταθείς στενώσεις ή που υπερβαίνουν το 90%, σε πολλές αρτηρίες προτιμάται η πλήρης, σε ένα στάδιο, τοποθέτηση DES σε όλες.

Αν υπάρχουν τα κριτήρια για εγχείρηση bypass (περίπου στο 5-10% των ανθρώπων με NSTEMI), γίνεται τοποθέτηση DES στην υπεύθυνη στένωση και αργότερα, όταν είναι σταθεροποιημένος (χωρίς πόνο, ΗΚΓφικές μεταβολές, αιμοδυναμικά και χωρίς επικίνδυνες αρρυθμίες) ο ασθενής διενεργείται η  εγχείρηση bypass (CABG).

Τα κριτήρια για το πια από τις δυο μεθόδους πρέπει να χρησιμοποιηθεί για επαναγγείωση είναι ίδια με τα κριτήρια της σταθερής στεφανιαίας νόσου.

nstemi ehy394f4

Το ποιος ασθενής με NSΤΕΜΙ θα υποβληθεί σε κατεπείγουσα (< 2 ώρες) ή επείγουσα (< 24 ώρες) ή μη επείγουσα (< 72 ώρες) κλασική στεφανιογραφία με σκοπό την επαναγγείωση, εξαρτάται από τον κίνδυνο που διατρέχει. Δηλαδή από την επιμονή της ισχαιμίας (άρα και την επιμονή του πόνου), από την ύπαρξη αιμοδυναμικής αστάθειας (π.χ. οξεία καρδιακή κάμψη, καρδιογενές shock) και από την ύπαρξη ηλεκτρικής αστάθειας (επικίνδυνων κοιλιακών αρρυθμιών). Γι’ αυτό γίνεται κατάταξη του σε ομάδες κινδύνου για ισχαιμικές κλινικές επιπλοκές:

1) Όσοι παρουσιάζουν τουλάχιστον ένα από κριτήρια πολύ υψηλού κινδύνου υποβάλλονται σε κατεπείγουσα, εντός 2ώρου στεφανιογραφία [ανεξάρτητα από τα ΗΚΓφικά ευρήματα και τις τιμές της Τροπονίνης και ακόμη και αν δεν λαμβάνουν ανταγωνιστή P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel)] και αν δεν υπάρχει αυτή η δυνατότητα γίνεται άμεση μεταφορά του σε Νοσοκομείο που μπορεί αυτή να διενεργηθεί εντός του 2ώρου. Αυτά είναι:

Ο επίμονος ή επαναλαμβανόμενος στηθαγχικός πόνος ηρεμίας, η ύπαρξη αιμοδυναμικής αστάθειας (π.χ. καρδιογενές shock, οξεία καρδιακή κάμψη), η ύπαρξη ηλεκτρικής αστάθειας (επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία ή αναταχθείσα κοιλιακή μαρμαρυγή) η ύπαρξη μηχανικών επιπλοκών (π.χ. νέα ή επιδεινούμενη ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας) και η ύπαρξη δυναμικών μεταβολών του κύματος ST-T και ιδιαιτέρως η διαλείπουσα ανάσπαση του κύματος ST του ΗΚΓφήματος.

2) Όσοι παρουσιάζουν τουλάχιστον ένα από κριτήρια υψηλού κινδύνου υποβάλλονται σε επείγουσα, εντός 24ώρου στεφανιογραφία. Αυτά είναι:

Ύπαρξη τιμής Τροπονίνης συμβατής με οξύ έμφραγμα, η ύπαρξη δυναμικών μεταβολών του κύματος ST-T (ακόμη και χωρίς πόνο), βαθμός στο GRACE score πάνω από 140.

3) Όσοι παρουσιάζουν τουλάχιστον ένα από κριτήρια μέσου- μέτριου κινδύνου ή επαναλαμβανόμενο πόνο ή γνωστή ισχαιμία σε προηγούμενη δοκιμασία, υποβάλλονται σε μη επείγουσα στεφανιογραφία μέχρι 72 ώρες από την εμφάνιση. Αυτά είναι:

Η ύπαρξη Σ. Διαβήτη, νεφρικής ανεπάρκειας (με κάθαρση κρεατινίνης < 60 ml/min), κλάσμα εξωθήσεως <40%, ύπαρξη προηγούμενης αγγειοπλαστικής (τελευταίου 6μήνου) ή παλαιότερης εγχείρησης bypass, ο επαναλαμβανόμενος στηθαγχικός πόνος νωρίς μετά από το NSTEMI έμφραγμα, βαθμός στο GRACE score 109 ως 140, ισχαιμία σε μη επεμβατική δοκιμασία, ή TIMI score ≥2.

4) Όσοι είναι χαμηλού κινδύνου δεν παρουσιάζουν κανένα από τα πιο πάνω κριτήρια κινδύνου. Αυτοί υποβάλλονται σε δοκιμασία κοπώσεως με σπινθηρογράφημα (ή σε αξονική στεφανιογραφία)  αφού περάσουν 12 με 24 ώρες χωρίς ισχαιμία και πόνο ηρεμίας, για να αποφασιστεί ποιος θα υποβληθεί σε κλασική στεφανιογραφία, αναλόγως των ευρημάτων.

Πάντως στεφανιογραφία με σκοπό την πιθανή επαναγγείωση (αγγειοπλαστική με stent ή εγχείρηση bypass), δεν διενεργείται αν συνυπάρχουν άλλες βαρειές παθήσεις, π.χ. καρκίνος ή ηπατική ανεπάρκεια ή βαρειά νεφρική ανεπάρκεια ή βαρειά πνευμονοπάθεια ή πολύ μεγάλη ηλικία ή άνοια ή παθήσεις που ευνοούν αιμορραγίες.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΞΙΤΗΡΙΟ

 Στο τέλος αφού πάρει εξιτήριο από το Νοσοκομείο ο ασθενής με NSTEMI και ασχέτως της μεθόδου θεραπείας δηλαδή μόνο φαρμακευτική ή αγγειοπλαστική με DEStent ή εγχείρηση bypass πρέπει να ακολουθείται μια βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία και υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές επ’ αόριστον, για να μειωθεί ο κίνδυνος για 2ο έμφραγμα στο μέλλον.

 Για 12 μήνες μετά χορηγείται διπλή αντιαιμοπεταλική αγωγή με Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη (ή Κλοπιδογρέλη), είτε έχει γίνει τοποθέτηση DEStent είτε έχει γίνει εγχείρηση Bypass είτε έχει παραμείνει μόνο σε φαρμακευτική θεραπεία.

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία μπορεί να παραταθεί πέραν του 12μήνου αν σε κάποιο άνθρωπο είναι αυξημένος ο κίνδυνος θρομβώσεων και μειωμένος ο κίνδυνος αιμορραγιών. Για να πάρουμε αυτήν την απόφαση μας βοηθά ο νέος δείκτης για υπολογισμό του κινδύνου αν παραταθεί η διπλή αγωγή, το DAPT score.

Η Ασπιρίνη χορηγείται επ’ αόριστον στη στεφανιαία νόσο (σε δόση 100 mg) και εφ’ όσον χορηγείται σε διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, μειώνουμε την δόση στα 7581 mg.

Η υπόλοιπη, μετά το εξιτήριο, φαρμακευτική θεραπεία είναι ίδια με της σταθερής στεφανιαίας νόσου .

Συμπερασματικά: Υιοθετείται και για το έμφραγμα NSTEMI, η επείγουσα διενέργεια στεφανιογραφίας εντός 72 ωρών το αργότερο και σε πολλές περιπτώσεις ακόμη γρηγορότερα, εντός 2ώρου ή εντός 24ώρου αναλόγως της βαρύτητας του ασθενούς.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

  • επιλογή θεραπευτικής αγωγής

 

Print Friendly
Μοιραστείτε το άρθρο :