Ιατρική ενημέρωση

Επιτρέπεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση άρθρων και ενημερώσεων της ιστοσελίδας αρκεί να αναφέρεται η πηγή τους.

ΤΟ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ- STEMI

ΤΟ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ- STEMI

Ενημερώθηκε στις 27/8/2017

Το οξύ έμφραγμα STEMI είναι η νέκρωση τμήματος του μυοκαρδίου (σε ολόκληρο του πάχος του), εξ’ αιτίας ξαφνικής διακοπής της ροής του αίματος σε επικάρδια στεφανιαία αρτηρία από θρόμβο. Αυτός δημιουργείται πάνω σε ραγείσα (ή διαβρωμένη) αθηροσκληρωτική πλάκα (σημαντική ή όχι).

ινφ esps-Pub-10.4330-v6-i9-WJC-6-929-g001

Το μέγεθος της νέκρωσης στο έμφραγμα εξαρτάται από 3 παράγοντες. Τη θέση δημιουργίας του θρόμβου στην στεφανιαία αρτηρία (όσο πιο κοντά στην έκφυση της, τόσο μεγαλύτερη η έκταση του), το χρόνο που διαρκεί η απόφραξη (όσο περισσότερος, τόσο μεγαλύτερη η έκταση του) και από την ύπαρξη ή όχι, παράπλευρης κυκλοφορίας (επιπλέον αιμάτωση του μυοκαρδίου και από άλλη στεφανιαία αρτηρία).

Τον Αύγουστο του 2017 είχαμε τις νέες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για το STEMI.

https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehx393

stemi 2017ehx393f1

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ STEMI

Παγκοσμίως 7 εκατομμύρια άνθρωποι πεθαίνουν κάθε χρόνο από στεφανιαία νόσο (η πάθηση που προκαλεί τις αθηροσκληρωτικές πλάκες) και αυτή προκαλεί το 13% των συνολικών θανάτων. Ένας σε κάθε 6-7 ανθρώπους (περίπου το 15%) θα πεθάνει από έμφραγμα μυοκαρδίου στην Ευρώπη.

Περίπου ένας ανά 1500 ανθρώπους παρουσιάζει έμφραγμα STEMI κάθε χρόνο ενώ το έμφραγμα ΝSTEMI  παρουσιάζεται σε διπλάσιους, περίπου σε 1 ανά 750 ανθρώπους.

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ

Τα συμπτώματα του εμφράγματος κυμαίνονται από το σχεδόν τίποτα (συνήθως σε διαβητικούς) ως ξαφνικό θάνατο. Στους μισούς ανθρώπους με έμφραγμα αναφέρονται προειδοποιητικά συμπτώματα, όπως στηθάγχη ή ισοδύναμα της ενώ στους άλλους μισούς το οξύ έμφραγμα αποτελεί και την πρώτη εκδήλωση της στεφανιαίας  νόσου .

Το σύνηθες σύμπτωμα του οξέως εμφράγματος STEMI  είναι πόνος ή σφίξιμο ή κάψιμο ή βάρος, που διαρκεί πάνω από 20 λεπτά, στον θώρακα πίσω από το στέρνο ή/ και στο αριστερό χέρι ή στα χέρια ή στο επιγάστριο ή στο λαιμό ή στην κάτω σιαγώνα ή στον ώμο ή στους ώμους ή στη ράχη.

ινφ untitled1340242138275

Στο οξύ έμφραγμα ο πόνος στο 80% των περιπτώσεων εμφανίζεται στην ηρεμία και μπορεί να συνυπάρχει μαζί με τον πόνο ιδρώτας, ναυτία, δύσπνοια ή συγκοπτικό επεισόδιο.

Όμως το 30% των ανθρώπων με οξύ έμφραγμα STEMI, ιδίως οι διαβητικοί, οι γυναίκες και οι ηλικιωμένοι, παρουσιάζουν άτυπα συμπτώματα, ΧΩΡΙΣ ή με ελάχιστο πόνο. Αυτά είναι ιδρώτας, ναυτία- εμετός, δύσπνοια, εξάντληση, αίσθημα παλμών, συγκοπή ή και άλλα.

ινφ Heart

 

ΤΟ ΗΚΓΦημα ΣΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ STEMI

Λέγεται έμφραγμα  STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction) γιατί σχεδόν πάντα υπάρχει ανάσπαση του κύματος ST του ΗΚΓφήματος που διαρκεί περισσότερο από 20 λεπτά. (Όμως μπορεί αυτή να μην φανεί ποτέ ή να μην φανούν αργότερα νέα κύματα Q).

inf 2

Αν υπάρχει αμφιβολία, πρέπει να γίνει υπερηχοκαρδιογράφημα. Σ’ αυτό φαίνεται άμεσα υποκινησία του τοιχώματος που τροφοδοτείται από την φραγμένη με το θρόμβο αρτηρία. Η νέκρωση συμβαίνει αργότερα (η Τροπονίνη συνήθως εμφανίζεται αυξημένη 2+ ώρες από την έναρξη του πόνου).

Μερικές φορές μπορεί να φανεί στο ΗΚΓφημα ΝΕΟΣ αποκλεισμός του αριστερού σκέλους του δεματίου του His (LBBB) που οφείλεται σε διακοπή της τροφοδοσίας με αίμα των νευρικών ινών του. Αυτό θεωρείται ισοδύναμο της ανάσπασης του κύματος ST.

Όμως στην περίπτωση που ΔΕΝ υπάρχει κάποιο προηγούμενο, κοντινό χρονικά, ΗΚΓφημα για σύγκριση, δεν γνωρίζουμε αν το LBBB είναι νέο (με την έναρξη του πόνου) ή αν αυτό προϋπήρχε (λόγω εκφύλισης των νευρικών ινών του αριστερού δεματίου του His).

Σ’ αυτή την περίπτωση, δεν μπορεί το LBBB να θεωρηθεί από μόνο του (μαζί με τον πόνο στον θώρακα), τελεσίδικα διαγνωστικό για οξύ έμφραγμα STEMI, παρά μόνο αν αργότερα αυξηθεί η Τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας όπως περιγράφεται στο άρθρο για το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο .

Για τη διάγνωση του STEMI όταν υπάρχει LBBB μπορείτε να δείτε άλλο άρθρο στην ιστοσελίδα πατώντας εδώ.

ινφ EA_2016Apr14_ACS_Meder_Figure3

Ο αποκλεισμός του αριστερού δεματίου του His (LBBB) είναι η διακοπή της μεταφοράς του ηλεκτρικού ρεύματος από τον κολποκοιλιακό κόμβο  στην αριστερή κοιλία. Η διέγερση της αριστερής κοιλίας με ηλεκτρικό ρεύμα (και η σύσπαση της) σ’ αυτή την περίπτωση γίνεται αφού προηγηθεί η διέγερση και σύσπαση της δεξιάς κοιλίας.

Ο ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΑΡΟΔΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ TAKOTSUBO

Μερικές φορές προσέρχονται με πόνο, κυρίως γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση, και σ’ αυτές ανευρίσκεται μικρή ανάσπαση του κύματος SΤ και μικρή αύξηση της Τροπονίνης, που δημιουργούν την υπόνοια ότι υπάρχει οξύ έμφραγμα STEMI.

Όμως υπάρχει ένα νεο- αναγνωρισμένο σύνδρομο που μιμείται το οξύ έμφραγμα STEMI και πρέπει να διαχωριστεί από αυτό. Το νέο σύνδρομο είναι μια παροδική μυοκαρδιοπάθεια που προκαλείται από έντονο, επίμονο stress (κυρίως ψυχικό) και ονομάζεται Takotsubo.

Η ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΝΗΨΗ ΚΑΙ Η ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΑΥΤΟΜΑΤΩΝ ΑΠΙΝΙΔΩΤΩΝ

Τα 2/3 των θανάτων από στεφανιαία νόσο συμβαίνουν έξω από το νοσοκομείο, τις πρώτες ώρες του εμφράγματος, από κοιλιακή μαρμαρυγή και συνήθως αναφέρονται σαν αιφνίδιος θάνατος από καρδιακή ανακοπή.

CPR 1 not-too-fast-not-too-hard

Συνεπώς είναι επιτακτική ανάγκη:

1) Nα εκπαιδευτούμε όλοι για καρδιοαναπνευστική ανάνηψη και επιπλέον στη χρήση του αυτόματου απινιδωτή και ιδίως οι αστυνομικοί και οι πυροσβέστες. Εξυπακούεται ότι το παραϊατρικό και ιατρικό προσωπικό πρέπει να εκπαιδεύεται ανά 6μηνο σ’ αυτά.

2) Να τοποθετηθούν σε όλους τους χώρους που έχουν πολυκοσμία, συστήματα αυτόματης απινίδωσης (AED).

 

Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ STEMI

Η θνητότητα στο έμφραγμα STEMI εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως η ηλικία, η ύπαρξη οξέως πνευμονικού οιδήματος ή καρδιογενούς shock (Killip classification), ο χρόνος μέχρι την επανάληψη της ροής του αίματος στη φραγμένη στεφανιαία αρτηρία, αν συνέβη καρδιακή ανακοπή, αν υπάρχει ταχυκαρδία ή βαρειά κοιλιακή αρρυθμία ή υπόταση (κάτω από 90 mm Hg), αν το έμφραγμα είναι πρόσθιο, αν έχει ξαναγίνει έμφραγμα στο παρελθόν, ανάλογα με το πόσες αρτηρίες έχουν στενώσεις, ανάλογα με το κλάσμα εξωθήσεως, αν υπάρχει σ. διαβήτης ή νεφρική ανεπάρκεια, αν είναι καπνιστής και επίσης ανάλογα με τις τιμές της Τροπονίνης.

Η Νοσοκομειακή θνητότητα στις Ευρωπαϊκές χώρες κυμαίνεται από 6 ως 14%. Περίπου το 13% των ανθρώπων με έμφραγμα πεθαίνει στους 6 μήνες με 1 χρόνο από το STEMI.

Για τον υπολογισμό του κινδύνου υπάρχει το ΤΙΜΙ Risk Score ειδικά για το STEMI. Μπορεί κάποιος να το δει στη διεύθυνση: http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-stemi/

Επίσης υπάρχει το GRACE score που αφορά το έμφραγμα STEMI και ΝSTEMI, στη διεύθυνση:  http://www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx

O υπολογισμός του κινδύνου πρέπει να επαναλαμβάνεται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και κατά τη χορήγηση του εξιτηρίου.

Πρόσφατα βρέθηκε ότι η αύξηση ορισμένων Κεραμιδίων στο αίμα προβλέπει αυξημένη θνητότητα.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ STEMI

Δυστυχώς οι ασθενείς με έμφραγμα καθυστερούν, μερικές φορές ακόμη και 1.5 με 2 ώρες, από το ξεκίνημα των συμπτωμάτων τους μέχρι να αναζητήσουν ιατρική βοήθεια.

Οι ασθενείς με πιθανά συμπτώματα εμφράγματος είναι καλύτερα να μεταφέρονται στο Νοσοκομείο με ασθενοφόρο και όχι με το αυτοκίνητο συγγενή ή φίλου.

Η διάγνωση του (από την κλινική εμφάνιση, τη λήψη ΗΚΓφήματος σε λιγότερο από 10 λεπτά και τη λήψη Τροπονίνης) όπως και η θεραπεία αρχίζουν από την πρώτη στιγμή της ιατρικής επαφής.

Βάσει των τελευταίων οδηγιών υπάρχουν μερικοί κανόνες που πρέπει να τους τηρούμε όσον αφορά τη θεραπεία του εμφράγματος STEMI. Αυτοί είναι:

# Πρέπει να ΕΛΑΧΙΣΤΟΠΟΙΗΘΟΥΝ όλες οι καθυστερήσεις ώστε να έχουμε γρηγορότερη επανάληψη της ροής του αίματος προς την περιοχή του εμφράγματος. Έτσι μειώνεται η έκταση του, όπως και ο κίνδυνος για καρδιακή ανακοπή (αιφνίδιο θάνατο από κοιλιακή μαρμαρυγή).

# Σε επιζώντες καρδιακής ανακοπής διενεργείται άμεσα στεφανιογραφία, αν υπήρχε πόνος στον θώρακα πριν, αν υπάρχει ιστορικό γνωστής στεφανιαίας νόσου ή αν το ΗΚΓφημα είναι παθολογικό ή αμφίβολο.

Η θρομβόλυση έχει σχετική αντένδειξη μετά από επιτυχή καρδιακή ανάνηψη, γιατί αυξάνονται οι αιμορραγίες.

# Ο στόχος της θεραπείας μόλις διαγνωστεί το έμφραγμα STEMI, είναι η διενέργεια άμεσης (πρωτογενούς) αγγειοπλαστικής με DEStent, σε όσο το δυνατόν περισσότερους ασθενείς.

Αυτή μπορεί να διενεργηθεί μέχρι και 12 ώρες από την έναρξη του πόνου και μέχρι και 24 ώρες αν συνεχίζει η ισχαιμία (πόνος ή/και αλλοιώσεις στο ΗΚΓφημα).

# Η τοποθέτηση DEStent ΠΡΟΤΙΜΑΤΑΙ συγκριτικά με την ινοδώλυση- θρομβόλυση.

stemi_smaller

Η τελευταία μπορεί να προκαλέσει, κυρίως στο πρώτο 24ωρο, ενδοκρανιακές αιμορραγίες περίπου στο 1% των ασθενών που χορηγείται και άλλες μεγάλες αιμορραγίες σε ποσοστό περίπου 8%.

# Τα Νοσοκομεία που προσφέρουν την αγγειοπλαστική, πρέπει να την διενεργούν άμεσα, σε λιγότερο από 90 λεπτά και αν είναι δυνατόν και σε λιγότερο από 60 λεπτά και τις 24 ώρες του 24ώρου και τις 7 μέρες της εβδομάδας.

Ο χρόνος αυτός αφορά το χρόνο που περνά από την στιγμή της πρώτης ιατρικής επαφής (FMC) μέχρι να φτάσει στην υπεύθυνη στένωση ο καθετήρας της αγγειοπλαστικής.

# Η θρομβόλυση με tPA (προτιμάται η tenecteplase), εφ’ όσον δεν υπάρχει αντένδειξη, πρέπει να χορηγείται σε λιγότερο από 30 λεπτά, ΠΡΙΝ την άφιξη στο Νοσοκομείο, αν αναμένεται χρόνος περισσότερος από 2 ώρες μέχρι να γίνει πρωτογενής αγγειοπλαστική.

Το tPA ή ενεργοποιητής του ιστικού πλασμινογόνου (tissue Plasminogen Activator) είναι μια πρωτεΐνη– ένζυμο που μετατρέπει μόνο το πλασμινογόνο που είναι στον θρόμβο σε πλασμίνη. Αυτή διαλύει το ινώδες που υπάρχει στον θρόμβο και έτσι γίνεται η ινωδόλυση- θρομβόλυση.

stemi img-cathflo-in-action

# Η αγγειοπλαστική με DEStent θα γίνει εφ’ όσον μπορεί να ληφθεί διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή για 1 χρόνο, αλλιώς προτιμάται η τοποθέτηση BMStent (μόνο μεταλλικό Stent, χωρίς αντιμιτωτική ουσία).

# Η  αγγειοπλαστική με DEStent θα γίνει στην αθηροσκληρωτική πλάκα που έχει τον θρόμβο.

# H αντιμετώπιση των άλλων σημαντικών στενώσεων στις άλλες 2 στεφανιαίες αρτηρίες (αν υπάρχουν), πέρα από την υπεύθυνη για το έμφραγμα, θα γίνει είτε ταυτόχρονα (σε αιμοδυναμικά σταθερό ασθενή) με την πρωτογενή αγγειοπλαστική είτε μετά, πριν από το εξιτήριο του ασθενούς.

# Επίσης η θρομβεκτομή με αναρρόφηση ΔΕΝ συνιστάται πια, πριν από την τοποθέτηση DEStent (οδηγία τύπου ΙΙΙ).

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=2463473

# Η επείγουσα εγχείρηση bypass (CABG) έχει περιορισμένο ρόλο στην οξεία φάση του εμφράγματος STEMI και διενεργείται μόνο αν υπάρχει καρδιογενές shock (ή βαρειά καρδιακή ανεπάρκεια ή συνεχιζόμενη ισχαιμία) και ταυτόχρονα η ανατομία των στεφανιαίων αρτηριών δεν επιτρέπει την αγγειοπλαστική.

stemi 2017ehx393f5

Πάνω σχεδιάγραμμα. Σε πρωτογενή αγγειοπλαστική.

stemi 2017 fibrinol  ehx393f6

Πάνω σχεδιάγραμμα. Σε Θρομβόλυση.

Βάσει των ανωτέρω κανόνων ακολουθεί ο γιατρός τις ακόλουθες ενέργειες, αναλόγως του αν το κοντινό νοσοκομείο (ή το νοσοκομείο της πόλης για πολλούς που ζούν σε μικρές πόλεις) διαθέτει ή όχι, τμήμα διενέργειας στεφανιογραφιών και αγγειοπλαστικών.

Α) Αν το έμφραγμα STEMI συμβεί σε περιοχή όπου στο κοντινό νοσοκομείο ΔΕΝ υπάρχει η δυνατότητα άμεσης διενέργειας αγγειοπλαστικής.

1) Προσπαθούμε να γίνει στεφανιογραφία και αγγειοπλαστική σε άλλο νοσοκομείο (ή σε κοντινή διπλανή πόλη), όμως σε λιγότερο από 2 ώρες (προτιμότερο σε λιγότερο από 90 λεπτά).

2) Αν δεν μπορεί να γίνει αγγειοπλαστική σε λιγότερο από 2 ώρες σε άλλο κοντινό νοσοκομείο, χορηγείται θρομβόλυση σε λιγότερο από 30 λεπτά και ακολούθως γίνεται

3) Άμεση μεταφορά σε νοσοκομείο με δυνατότητα αγγειοπλαστικής.

3α) Αν μεν η θρομβόλυση είναι επιτυχής, διενεργείται στεφανιογραφία σε 3 ως 24 ώρες.

3β) Αν όμως η θρομβόλυση είναι ανεπιτυχής, διενεργείται άμεσα, αγγειοπλαστική διάσωσης.

Β) Αν το έμφραγμα STEMI συμβεί σε περιοχή όπου στο κοντινό νοσοκομείο υπάρχει η δυνατότητα άμεσης διενέργειας αγγειοπλαστικής, αυτή διενεργείται επειγόντως, προτιμότερο σε λιγότερο από 90 λεπτά και σε λιγότερο από 60 λεπτά αν το έμφραγμα είναι πρόσθιο.

stemi 2017 ehx393f2

Πέρα από τις ανωτέρω ενέργειες ο γιατρός πρέπει άμεσα να σταματήσει τον πόνο, όχι μόνο για λόγους ανθρωπιάς αλλά κυρίως γιατί ο πόνος προκαλεί αύξηση της αδρεναλίνης και μεγαλύτερη βλάβη στο μυοκάρδιο. Αυτό θα γίνει με Μορφίνη ενδοφλεβίως.

# Επιπλέον θα χορηγηθεί Aντιθρομβωτική θεραπεία (Αντιαιμοπεταλιακή και Αντιπηκτική θεραπεία) με στόχο την αποτροπή της δημιουργίας νέου θρόμβου (ή την επέκταση του παλιού).

# Η Αντιθρομβωτική αγωγή σε πρωτογενή αγγειοπλαστική:

Ενδοφλέβια Ηπαρίνη-UFH σε δόση εφόδου 70 IU/κιλό (ή Εnoxaparin σε δόση εφόδου ενδοφλέβια 0.5 mg/κιλό βάρους) + Ασπιρίνη (αρχικά 300 mg και μετά 100 mg) + Τicagrelor (αρχική δόση 180 mg και 90mg x2 στη συνέχεια) (ή Ρrasugrel).

# Η Αντιθρομβωτική αγωγή σε θρομβόλυση:

Εnoxaparin (ή Ενδοφλέβια Ηπαρίνη-UFH) + Ασπιρίνη (300 mg αρχικά και μετά 100 mg) + Clopidogrel 300 mg και μετά 75 mg/ημέρα.

(Enoxaparin: <75 ετών: 30 mg iv σε 15 λεπτά, μετά 1mg/κιλό ανά 12ωρο υποδορίως // > 75 ετών: 0.75 mg/κιλό ανά 12ωρο υποδορίως).

# Μετά από 48 ώρες και για ένα χρόνο τουλάχιστον, διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με Ασπιρίνη 100 mg + Τicagrelor (ή Ρrasugrel).

stemi 2017 ινφ-F4.large_

Η υπόλοιπη φαρμακευτική θεραπεία του STEMI είναι παρόμοια με του ΝSTEMI , με τη διαφορά ότι τα υπογλώσσια δισκία νιτρογλυκερίνης δεν χρησιμοποιούνται (εκτός και αν συνυπάρχει μαζί με τη θρόμβωση σημαντικός σπασμός).

Μετά το οξύ έμφραγμα και άσχετα από την θεραπεία που ακολούθησε (αγγειοπλαστική ή εγχείρηση ή φαρμακευτική) χορηγούμε για 12 μήνες και ίσως περισσότερο, διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία. 

Συμπερασματικά:

Σε οξύ έμφραγμα STEMI χρειάζονται ταχύτατες ενέργειες ώστε να μειωθεί η έκταση της νέκρωσης του μυοκαρδίου και η πιθανότητα αιφνιδίου θανάτου.

α) Προτιμάται η άμεση (πρωτογενής) αγγειοπλαστική εντός 90 λεπτών (προτιμότερο εντός 60 λεπτών).

β) Αν αυτή δεν μπορεί να διενεργηθεί εντός 2ώρου, τότε χορηγείται θρομβολυτική θεραπεία (εφ’ όσον δεν υπάρχει αντένδειξη) άμεσα, εντός 30 λεπτών και σε επιτυχία της ακολουθεί στεφανιογραφία αφού περάσουν 3 ώρες (και ως 24 ώρες). Αν όμως η θρομβολυτική θεραπεία είναι ανεπιτυχής, χρειάζεται άμεση αγγειοπλαστική (διάσωσης).

γ) Πρέπει να θυμόμαστε ότι η στεφανιαία νόσος είναι χρόνια κατάσταση και όσοι θεραπεύονται από έμφραγμα, έχουν αυξημένο κίνδυνο για νέο έμφραγμα και πρόωρο θάνατο.

κινδ HeartDiseaseRiskFactors

Συνεπώς δεν καπνίζουν, τρέφονται υγιεινά  και βαδίζουν τουλάχιστον 20 χιλιόμετρα τη βδομάδα, διορθώνουμε τους παράγοντες κινδύνου που μπορεί να τροποποιηθούν. Επιπλέον λαμβάνουν επ’ αόριστον Ασπιρίνη και Στατίνη με στόχο η LDL χοληστερίνη τους να παραμένει κάτω από τα 70 mg/dL και αν χρειάζεται, χορηγείται β- αναστολέας και α-ΜΕΑ.

healthy-heart

 

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

 

 

Print Friendly
Μοιραστείτε το άρθρο :